Enfeksiyöz Endokardit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Enfeksiyöz endokardit (IE), kalp içinde en sık bir veya daha fazla kapağı etkileyen enfeksiyonu tanımlar. Köpeklerde nadiren, kedilerde ise çok nadiren saptanır.
  • Köpek ve kedilerde en sık etkilenen kapaklar mitral ve aort kapaklarıdır.
  • Pulmoner ve triküspid endokardit küçük hayvanlarda nadiren saptanır.
• Çoğunlukla nedeni bilinmeyen endotel hasarı, enfeksiyöz organizmaların (en sık bakteriler) etkilenen bölgeyi kolonize etmesine izin verir; bu durum proliferatif veya eroziv lezyonlara yol açar.
  • Endotele ilk hasar trombüs oluşumuna olanak tanır; bakterilerin kolay bağlanmasını sağlar.
  • İlerleyen trombosit agregasyonu kolonize bakterilerin çevresinde koruyucu bir kalkan oluşturur; konak bağışıklık sisteminin bakterilere ulaşmasını engeller ve antibiyotik penetrasyonuna önemli bir bariyer sağlar.
  • Bazı bakteriler (örn. Staphylococcus aureus, Bartonella spp) endotel hücreleri içine girebilir; bağışıklık sistemi ve antibiyotik tedavisinden kaçınmanın başka bir yoludur.
• Hastalar oldukça değişken ve özgül olmayan klinik bulgularla başvurabilir; bu durum tanıyı zorlaştırır (bkz. Klinik Prezentasyon).

Nedenler ve Etyolojiler

• Köpek ve kedilerde IE için en sık bildirilen etken organizmalar şunlardır:
  • Staphylococcus spp
  • Streptococcus spp
  • Escherichia coli
  • Bartonella spp
  • Corynebacterium spp
  • Pseudomonas spp
• Başka birçok bakteri türü bildirilmiştir; bunlarla sınırlı olmamak üzere Erysipelothrix rhusiopathiae, Pasteurella canis, Actinomyces spp ve Enterococcus spp. Yazar literatürde daha önce bildirilmemiş ek bakteri türleriyle de karşılaşmıştır.
• Fungal endokardit son derece nadirdir ve literatürde yalnızca iki kez köpeklerde bildirilmiştir.

Patofizyoloji

• Sağlıklı endotel bakteriyel kolonizasyona dirençlidir.
• Valvüler veya endokardiyal endotel hasarı koagülasyonu tetikler; fibrinojen, fibrin ve trombosit birikimine yol açarak bakterilerin tutunup kolonize olabileceği bir yüzey oluşturur.
  • Kapak yaprakçıklarını, korda tendineaları veya kalp ile büyük damarların mural yüzeylerini etkileyebilir.
  • Bu lezyonlara vejetasyon (veya vejetatif lezyon) denir.
    • Lezyonlar tipik olarak yaprakçığın akım yüzünde bulunur. Aort kapağını etkileyen lezyonlar tipik olarak yaprakçığın ventriküler yüzünde, mitral kapağı etkileyen lezyonlar ise atriyal yüzeyde saptanır.
    • Vejetatif lezyonlar yaşlandıkça granülasyon dokusu, skar dokusu ve hatta mineralizasyon geliştirebilir.
  • Enfeksiyon kötüleştikçe çevre dokulara yayılım oluşabilir.
    • Yayılım bölgesi progresyonun nasıl ortaya çıkacağını etkiler; atriyoventriküler blok veya intrakaviter rüptür buna dahil olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Kalp
• Diğer etkilenen organ sistemleri hastalığın seyrine bağlıdır ve hastalar arasında değişkenlik gösterir. Bunlar şunları içerebilir:
  • MSS (embolik olaylar)
  • Eklemler (poliartrit)
  • Böbrekler (glomerülonefrit)
  • Akciğerler (konjestif kalp yetmezliği, pulmoner tromboemboli)

Epidemiyoloji

• IE köpeklerde nadirdir; prevalans tipik olarak <%1 bildirilir; yakın tarihli bir retrospektif çalışmada %0,09 prevalans belgelenmiştir.
• Nadirlği nedeniyle kedilerde IE insidansı hakkında az literatür vardır. Bir retrospektif çalışma %0,007 prevalans bildirmiş; Bartonella spp daha sık tanımlanmıştır.
• İki çalışmada (biri Kaliforniya'daki köpekler, diğeri ABD askeri çalışma köpekleri) IE nedeni olarak Bartonella spp diğer organizmalardan daha sık izole edilmiştir.

Bulaşma

• Rhipicephalus sanguineus gibi keneler Bartonella spp için vektör işlevi görebilir.
  • Yüksek kene yoğunluğuna sahip coğrafi bölgelerdeki hastalar bu enfeksiyöz ajanı kapma açısından daha yüksek risk altında olabilir.
• Bartonella spp-endemik bölgelerde koyotlar rezervuar konak görevi görebilir.

Genetik Sonuçlar

• Köpeklerde subaortik stenoz kalıtsal bir hastalık olup IE için potansiyel predispozan faktördür. Bunun dışında bilinen genetik sonuç yoktur.

Risk Faktörleri

• IE gelişiminde temel bir faktör dolaşımdaki bakterilerin varlığıdır; bu nedenle bakteriyemiye yol açabilen herhangi bir hastalık IE gelişimine yatkınlık oluşturabilir, bunlar arasında:
  • Diskospondilit
  • İdrar yolu enfeksiyonları/piyelonefrit
  • Prostatit
  • Pnömoni
  • Kalıcı santral kateter gerektiren hastalıklar
• Subaortik stenoz köpeklerde aortik IE gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmiştir; ancak daha yakın tarihli retrospektif bir çalışma subaortik stenoz ile aortik IE arasında bağlantı bulmamıştır.
  • Bu durum, klinisyenlerin subaortik stenozlu hastalara proaktif olarak antibiyotik reçete etmesi sonucunda endokardit prevalansının düşmesine yol açan klinik uygulama değişikliklerini yansıtabilir.
• İmmünosupresyonun IE için risk faktörü olup olmadığı tartışmalıdır.
  • Daha eski çalışmalarda IE tanısı sırasında immünosupresif ilaç alan köpeklerin oranı %5 ile %38 arasında değişmiştir.
  • Yakın tarihli bir çalışma, tanı sırasında köpeklerin ≈%25'inin immünosupresif ilaç aldığını belgelemiştir.
  • İmmünosupresyon ile IE gelişimi arasındaki ilişki daha fazla araştırmayla belirlenene kadar, belirgin nedeni olmayan yeni ateş gelişen immünosuprese hastada IE taraması yapmak ihtiyatlıdır.
• Endokardit riskini artırmadığı gösterilmiş hastalıkları da tanımak önemlidir.
  • Subaortik stenoz dışında, köpeklerde IE gelişimine yatkınlık oluşturduğu gösterilmiş başka kardiyak hastalık yoktur. Örneğin, dejeneratif kapak hastalığının (köpeklerde son derece yaygın) IE'ye yatkınlık oluşturduğuna dair kanıt yoktur.
  • Anektodal olarak IE'ye yatkınlık oluşturduğu düşünülen bir diğer yaygın durum dental hastalıktır; ancak bu, güncel literatürle desteklenmemektedir.
• Kedilerde literatür sınırlı olsa da, bir çalışma bakteriyemi risk faktörleri arasında apse oluşumu, yakın tarihli cerrahi girişim ve sepsisi bildirmiştir. Kedilerde IE'ye ilişkin diğer bildiriler arasında valvüler aort stenozu olan bir hasta ve soldan sağa şantlı ventriküler septal defekti olan bir hasta yer alır.
  • Son çalışmaya ilişkin olarak yazarlar, soldan sağa şantlı ventriküler septal defektin hastayı pulmoner kapağı etkileyen lezyon geliştirmeye yatkınlaştırmış olabileceğini öne sürmüştür.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Bakteriyemiye yol açan herhangi bir hastalık IE ile birlikte bulunabilir (ayrıca yukarıdaki Risk Faktörlerine bakınız).
• Subaortik stenoz tarihsel olarak köpeklerde aortik IE gelişimi için predispozan faktör olarak kabul edilmiştir.
• İmmünosuprese olan ve/veya immünomodülatör ilaç alan köpekler IE gelişimi açısından risk altında olabilir; ancak IE ile immünosupresyon arasında bağlantı henüz kanıtlanmamıştır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• Orta yaşlı-yaşlı büyük ırk erkek köpekler fazla temsil edilir; bu durum prognoz için öngörücü değildir.
• Av/sportif ve çoban ırkları (örn. Labrador retriever, border collie) da fazla temsil edilir.
• Kedilerde bilinen bir ırk yatkınlığı yoktur.

Klinik Öykü

• Köpeklerde klinik öykü oldukça değişken olabilir.
  • Birçok köpekte letarji, güçsüzlük ve kilo kaybı gibi nonspesifik belirtiler görülür.
  • Bir çalışmada hastaların yaklaşık yarısında eşlik eden hastalık veya tetikleyici olay olmadığı bildirilmiştir.
• Kedilerde literatür sınırlı olsa da, retrospektif bir çalışmada kedilerin köpeklere göre eşzamanlı sol taraflı konjestif kalp yetmezliğine bağlı solunum distresi ile başvurma olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ayrıca kedilerde tromboembolik olaylar veya inflamatuar artrit ile uyumlu topallık veya parezi sık görülmüştür.

Klinik Prezentasyon

• Klinik prezentasyondaki aşırı çeşitlilik ve birçok klinik bulgunun nonspesifik niteliği önemli bir tanısal zorluk yaratır. Ayrıca hastalık şiddeti gözlenen klinik bulguları etkiler.
• Köpekler:
  • En sık klinik bulgular tipik olarak nonspesifiktir; şunları içerir:
    • Letarji/güçsüzlük
    • Topallık/eklem ağrısı
    • İştah azalması
  • Daha az yaygın şikayetler şunlardır:
    • Nörolojik değişiklikler (künt mentasyon, baş eğikliği, nistagmus)
    • Kollaps
    • Kusma
    • İshal
    • Kilo kaybı
    • Poliüri/polidipsi
    • Öksürük
    • Belirgin abdominal ağrı
    • Solunum güçlüğü
  • Bartonella spp-endemik bölgelerde pire ve/veya kene maruziyeti öyküsü olabilir.
• Kediler:
  • Kediler köpeklere göre solunum güçlüğü klinik bulgularıyla başvurmaya daha yatkındır. Ayrıca inflamatuar artrit veya tromboemboli sonucu topallık veya parezi de gösterebilirler.
  • Daha az yaygın klinik bulgular letarji ve kilo kaybını içerir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayenede yeni veya değişen kalp üfürümü sık görülür.
  • Bu kalp üfürümü, vejetatif lezyonun kapak yetmezliğine yol açmasından kaynaklanır (yani lezyon nedeniyle kapak düzgün kapanamaz ve sızdırır).
  • Kalp üfürümünün tipi etkilenen kapağa bağlıdır.
    • Mitral ve triküspid kapak IE'sinde sırasıyla sol ve sağ apeksde en yüksek sistolik üfürüm bulunur.
    • Aortik ve pulmonik IE'de sol baziler diyastolik üfürüm bulunur. Bu tip üfürüm sıklıkla hafiftir ve özellikle solunum distresi olan hastalarda saptanması zor olabilir.
    • Vejetatif lezyon etkilenen kapakta edinsel stenoz oluşturabilir. Bu durum aortik ve pulmonik kapak tutulumunda sol baziler sistolik üfürüm, mitral kapakta sol apikal diyastolik üfürüm, triküspid kapakta sağ apikal diyastolik üfürüm ile sonuçlanabilir.
    • Subaortik stenozu olan hastalarda da sol baziler sistolik üfürüm bulunur.
    • Ateşli hastalarda fizyolojik üfürüm sık gelişebilir; vejetatif lezyona bağlı üfürümden ayırt edilmesi zor olabilir.
• Türlere özgü bulgular hastalık şiddetine göre geniş ölçüde değişebilir.
  • Köpekler:
    • IE'li birçok köpekte üfürüm vardır; yakın tarihli retrospektif bir çalışmada köpeklerin ≈%73'ünde yeni veya kötüleşen üfürüm saptanmıştır.
    • Ateş sık klinik bulgudur (köpeklerin %50-%60'ı) ve aralıklı olabilir.
      • Ateşin yokluğu veya aralıklı oluşunun olası nedenleri arasında yakın zamanda antimikrobiyal tedavi, konjestif kalp yetmezliği veya uzamış enfeksiyon yer alabilir.
    • Aortik IE'li köpeklerde belirgin aort yetersizliğine bağlı diyastolik kaçış nedeniyle genellikle sıçrayıcı femoral nabızlar (hiperdinamik, sert veya water-hammer nabızlar olarak da tanımlanır) bulunur.
    • Mukoza rengi değişken olabilir; sepsise bağlı enjekte veya konjestif kalp yetmezliğine bağlı soluk görünebilir.
    • Aritmiler köpeklerin %20-%35'inde bildirilmiştir.
    • Hastalığın geç evrelerinde köpeklerde konjestif kalp yetmezliği klinik belirtileri gelişir (örn. artmış solunum hızı ve efor, öksürük).
  • Kediler:
    • Kedilerde köpeklere kıyasla sol taraflı konjestif kalp yetmezliğine ikincil solunum distresi bulguları daha olasıdır ve sıklıkla topallık veya parezi gösterirler.
    • Çoğu kedide duyulabilir kalp üfürümü vardır; aritmiler nadirdir.
      • Nadir olmakla birlikte nabız açığı olan aritmiler bulunabilir.
    • Pire infestasyonu bulguları Bartonella spp aracılı IE şüphesini artırabilir.
    • Ateş yaygın bir bulgu gibi görünmemektedir (bir küçük olgu serisinde kedilerin yaklaşık %25'inde kaydedilmiştir).

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• IE sıklıkla sinsidir ve klinik bulgular ile prezentasyonların geniş çeşitliliği nedeniyle tanısı zordur. Ayrıca bakteremiye yol açabilen ve endokardit riskini artıran hastalıklardaki belirgin çeşitlilik, olası ayırıcı tanıları daha da karmaşıklaştırır.
• Bakteremiye yol açabilen hastalıklar şunlardır:
  • Diskospondylitis
  • İdrar yolu enfeksiyonları/piyelonefrit
  • Prostatit
  • Pnömoni
  • Yerleşik santral kateter gerektiren hastalıklar
• Anormal kapak görünümü için önemli ayırıcılar şunlardır:
  • Dejeneratif kapak hastalığı
    • Köpeklerde sinyalment, kapak değişikliklerinin nedenini değerlendirmede yararlı olabilir.
    • Dejeneratif kapak hastalığından kaynaklanan şiddetli kalınlaşma yaşlı küçük ırk köpeklerde daha yaygındır; buna karşılık IE orta yaşlı-yaşlı büyük ırk köpeklerde gelişmeye daha yatkındır.
  • Trombüs (örn. nonseptik endokardit)

Tanı Yöntemleri ve İşlemleri

• Kapağın histopatolojisi kesin postmortem tanı sağlayabilir.
• Modifiye Duke kriterleri (Tablo 1) köpeklerde IE tanısına yardımcı olmak üzere insan tıbbından uyarlanmıştır ve bu kriterlerin birçoğu diğer türlere de uygulanabilir.
  • Kesin antemortem tanı en az 2 major kriter veya 1 major ve 2 minor kriter gerektirir.
  • Olası IE tanısı 1 major ve 1 minor kriter veya 3 minor kriter bulunduğunda konabilir.
• Tablo 1. Küçük hayvanlarda IE tanısı için modifiye Duke kriterleri; hançer (†) ile işaretlenen kriterler yalnızca kediler için önerilmiştir.

Major kriterler

Minör kriterler

• Pozitif ekokardiyogram: vejetatif veya eroziv lezyon veya apse görünür
• Yeni valvüler yetersizlik
• Orta-büyük ırk köpek (>15 kg)
• Pozitif kan kültürleri: ≥2 veya yaygın deri kontaminanı üremişse ≥3
• Subaortik stenoz
• Bartonella spp tedavisine yanıt †
• Tromboembolik hastalık bulgusu
• İmmün aracılı hastalık bulgusu (örn. immün aracılı poliartrit, glomerülonefrit)
• Pozitif kan kültürü, ancak majör kriterleri karşılamayan
• ± Bartonella spp serolojisi ≥1:1.024 †
• Primer miyokard hastalığı ve/veya sistolik anterior hareket yokluğunda kronisitesi bilinmeyen orta-ağır valvüler yetersizlik †

Ekokardiyografi

• Ekokardiyografi IE tanısında temel bir araçtır ve modifiye Duke kriterlerinin çoğunluğu tarafından gereklidir.
• Vejetatif lezyonun klasik görünümü, kapak veya endokardiyal yüzeye yapışık osile/mobil bir kitledir.
  • Bu kitleler uygun kapak kapanmasını engelleyerek valvüler yetersizliğe yol açar.
• Ekokardiyografi eşlik eden hastalığı (örn. subaortik stenoz) yanı sıra kalp boyutunu ve konjestif kalp yetmezliği riskini değerlendirmek için de kullanılabilir.
• Nadiren vejetatif lezyon kardiyak odacıklar veya damar duvarından erozyonla fistül oluşturabilir veya septal defektle ilişkili olabilir.

Kan kültürleri

• Kan kültürleri IE tanısını desteklemede kritik bir araçtır; ideal olarak antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alınan örneklerle.
  • Önceki antibiyotik tedavisi pozitif kültür sonuçları elde etme şansını azaltabilir. Bu, klinisyenin spesifik bir mikroorganizmaya yönelik tedavi hedefini önemli ölçüde engelleyebilir ve antimikrobiyal yönetişimi zorlaştırır. Yine de birçok köpek kan örneği alınmadan önce antibiyotik alır (bir çalışmada ≤%78) ve kan kültürü bulguları hastaların ≤%75'inde negatiftir.
• Kan kültürü örnekleri toplama önerileri değişkenlik gösterebilir.
  • İdeal olarak klinisyenler 3 farklı damardan, 30-60 dakika arayla (mümkün olduğunda, hasta boyutuna bağlı olarak) 5 mL-10 mL steril örnek toplamalıdır.
  • Örnekler hem aerob hem anaerob kültür ve antimikrobiyal duyarlılık testi için gönderilmelidir.
• Modifiye Duke kriterleriyle IE olasılığı belirlenirken majör kriter karşılanması ≥2 pozitif kan kültürünü (organizma yaygın deri kontaminanıysa 3) içerir. Majör kriteri karşılamayan pozitif kan kültürleri (örn. yaygın deri kontaminanı için pozitif 2 kültür veya yalnızca 1 örnekte üreme) IE tanısı için minör kriter sayılır.

• Klinikopatolojik anormallikler inflamasyon ve enfeksiyon yaşayan hastalardakileri yansıtır.
  • CBC:
    • Lökositoz (köpeklerin %70-%89'u; kedilerin %70'i)
    • Sıklıkla matür nötrofili; yakın tarihli retrospektif bir çalışmada köpeklerin %53'ünde sola kayma belgelenmiştir
    • Anemi (köpeklerin %50-%60'ı; kedilerin %60'ı), tipik olarak hafif ve nonrejeneratif, olasılıkla kronik hastalığın sonucu
  • Serum biyokimya profili:
    • Hipoalbuminemi (köpeklerin %85-%95'i; kedilerin %30'u)
      • Antikor-antijen kompleksi birikimine bağlı glomerülonefrit nedeniyle böbrek yoluyla kayba veya albuminin negatif akut faz proteini olmasına bağlı olabilir.
    • Artmış karaciğer enzim aktiviteleri; tromboembolik hastalığa ve/veya konjestif kalp yetmezliğinden kaynaklanan hipoksiye sekonder olabilir
    • Azotemi (köpeklerin %31'i; kedilerin %40'ı)
    • Hipoglisemi (köpeklerin %32'si), olasılıkla sepsise sekonder
    • Hiperbilirubinemi (köpeklerin %40'ı; kedilerin %20'si), olasılıkla sepsise sekonder
  • İdrar analizi:
    • Antikor-antijen kompleksi birikimine bağlı glomerülonefritten proteinüri (köpeklerin %84'ü)
    • Bakteriüri (köpeklerin %14'ü)
  • Diğer:
    • Bazı hastalarda hiperkoagülabilite durumu bulunabilir; şu özelliklerle karakterizedir:
      • Artmış D-dimerler
      • Fibrin yıkım ürünleri
      • Hiperfibrinojenemi
    • İdrar analizinde belirgin bakteriüri saptanmasa bile enfeksiyon değerlendirmesi için idrar kültürleri yapılmalıdır.
      • Aynı bakteriler kandan ve idrardan izole edilebilir; IE'nin nasıl geliştiği hakkında bilgi verebilir (örn. asendan piyelonefrit, kan dolaşımına translokasyon ve ardından kapak kolonizasyonu).
    • İdrar analizinde proteinüri saptanırsa, proteinüri derecesini değerlendirmek için idrar protein:kreatinin oranı (UPC) ölçülmelidir. UPC ayrıca antitrombin kaybına bağlı hiperkoagülabilite durumu olup olmadığı hakkında da bilgi verebilir.
    • Kardiyak troponin I düzeylerinin ölçümü, köpeklerde IE taramasında yararlı olabilir. >0,625 ng/mL değerler IE lehine destekleyicidir; dejeneratif kapak hastalığı ile immün aracılı hastalıklar ise artışa yol açmaz veya minimal artış yapar (genellikle dejeneratif kapak hastalığında <0,11 ng/mL, immün aracılı hastalıklarda <0,57 ng/mL). Önemli olarak, normal kardiyak troponin I düzeyi IE'yi dışlamaz.
    • Bartonella spp endemik bölgelerde seroloji, zenginleştirme kültür ortamı kullanılarak kan kültürleri ve/veya PCR ile test önerilir.
• Toraks radyografisi
  • Solunum değişiklikleri olan hastalarda toraks radyografisi, kardiyojenik pulmoner ödem veya pnömoni varlığını belirlemeye yardımcı olabilir.
    • Akut ve şiddetli kapak yetersizliği olan hastalarda, belirgin sol atriyum büyümesi olmaksızın kardiyojenik pulmoner ödem gelişebilir.

Yardımcı tanı testleri

• Aritmileri saptamak için ECG önerilir.
• Topallık veya eklem efüzyonu olan hastalarda eklem sıvısı analizi düşünülebilir. Köpeklerin çoğunda nonseptik poliartrit vardır; azınlıkta septik inflamasyon saptanır.

Tedavi ve Yönetim

• IE tedavisi kapsamlı ve uzun sürelidir; uzun dönem antibiyotik tedavisi ile sık kontrol değerlendirmeleri gerektirir.
  • Yalnızca tedavi maliyeti, özellikle büyük ırk köpeklerde önemli ölçüde yüksektir.
  • Tedaviye başlanıp başlanmayacağı değerlendirilirken, beklenen maliyet ve zaman yatırımı ile prognoz konusunda sahiplerle ciddi bir görüşme gereklidir.

Tıbbi

• Optimal tedavi süresi henüz belirlenmemiş olsa da birçok kardiyolog 5-7 gün IV antibiyotik tedavisini, ardından en az 6-8 hafta oral antibiyotiği önerir (kontroller doğrultusunda sıklıkla daha uzun; bkz. Klinik İzlem ve Monitoring).
  • Yazar, sahipler IV antibiyotik için hospitalizasyonu reddettiğinde IE olgularını yalnızca oral antibiyotik tedavisiyle ayaktan tedavi etmiştir. Ancak bu karar hastanın klinik bulguları ve stabilitesi dikkate alınarak verilmelidir (örn. septik şoktaki hastaya ayaktan tedavi seçeneği sunulmamalıdır).
• Spesifik antibiyotik tedavisi kan kültüründe tanımlanan mikroorganizmalara bağlıdır; başlangıçta geniş spektrumlu antibiyotikler önerilir.
• Sık kullanılan antibiyotik rejimleri şunlardır:
  • Köpekler
    • IV
      • Ampicillin/sulbactam (22-30 mg/kg IV her 6-8 saatte; dozun üst sınırı septik/kritik hastalarda önerilir), enrofloxacin (10-20 mg/kg IV her 24 saatte), ± doxycycline (5 mg/kg IV her 24 saatte; Bartonella spp için endemik bölgelerde), VEYA
      • Amikacin (15-30 mg/kg IV her 24 saatte), enrofloxacin (10-20 mg/kg IV her 24 saatte)
    • PO
      • Amoxicillin/clavulanate (13,75 mg/kg PO her 12 saatte), enrofloxacin (10-20 mg/kg PO her 24 saatte), ± doxycycline (5-10 mg/kg PO her 12 saatte)
  • Kedilerde antibiyotik dozları hakkında sınırlı literatür vardır; aşağıdaki dozlar bildirilmiştir:
    • IV
      • Ampicillin/sulbactam (22-30 mg/kg IV her 6-8 saatte), enrofloxacin (5 mg/kg IV her 24 saatte), VEYA
      • Amikacin (10-15 mg/kg IV her 24 saatte; kritik hastalarda 20 mg/kg kullanılabilir), enrofloxacin (5 mg/kg IV her 24 saatte)
    • PO
      • Amoxicillin/clavulanate (62,5 mg/KEDİ PO her 12 saatte), marbofloxacin (2,75-5,5 mg/kg PO her 24 saatte), ± azithromycin (5 mg/kg PO her 24 saatte; Bartonella spp için endemik bölgelerde)
• Önerilen doz aralığının üst sınırı tercih edilir.
• Mümkün olduğunda antibiyotik tedavisi her zaman antimikrobiyal duyarlılık testine göre ayarlanmalıdır.
• Doğrulanmış Bartonella spp enfeksiyonu olan hastalarda optimal antimikrobiyal rejimler belirlenmemiştir. Örnekler aşağıda verilmiştir.
  • Bartonella henselae endokarditi olan kediler: marbofloxacin (6 hafta boyunca 5 mg/kg PO her 24 saatte) ve azithromycin (7 gün boyunca 10 mg/kg PO her 24 saatte, ardından 6 hafta boyunca gün aşırıya düşürülerek) kombinasyonu
  • Köpekler: Yazar, kültür sonuçları beklenirken şüpheli Bartonella spp endokarditi olan köpeklere sıklıkla doxycycline (6-8 hafta boyunca 5-10 mg/kg PO her 12 saatte) reçete eder. Diğer bildirilen seçenekler enrofloxacin ve amoxicillin/clavulanate olup, bu durum sorumlu klinisyenin takdirine göre değişebilir.
  • Önemle, Bartonella spp’ye ikincil endokardit tedavisi göz, kemik veya beyin gibi diğer organ sistemlerindeki Bartonella spp enfeksiyonlarında kullanılan protokollerden farklı olabilir. Okuyucuların sistemik bartonelloz hakkında daha fazla bilgi için ilişkili monograflara (Köpeklerde Bartonelloz, Kedilerde Bartonelloz) veya diğer kaynaklara başvurması önerilir.
• Konjestif kalp yetmezliği varsa tedavi edilmelidir.
  • IE ve oda genişlemesi olup konjestif kalp yetmezliği olmayan hastalarda pimobendan veya ACE inhibitörleri gibi kardiyak ilaçların kullanımında fikir birliği yoktur. Bu ilaçların kullanımı klinisyen ve olguya bağlıdır.
• Tarihsel olarak, IE tedavisinde antitrombotik ilaç önerilmemiştir.
  • IE'li köpeklerde yapılan yakın tarihli bir retrospektif çalışmada tromboembolik olaylarla ilişkili anlamlı mortalite artışı ve antitrombotik ilaç (örn. klopidogrel, enoksaparin, rivaroksaban) alanlarda sağkalım yararı saptanmıştır.
    • Bu yarar başka bir yakın tarihli retrospektif çalışmada doğrulanmamıştır.
    • Klinisyenler ağır trombositopeni ve aktif kanama endişesi olan hastalarda antitrombotik ilaç kullanımını da tartışabilir.

Bakım Spektrumu

• IV antibiyotik uygulaması için hospitalizasyon idealdir ancak tüm sahipler için mali olarak olanaklı olmayabilir.
  • Sahibinin maddi olanakları sınırlıysa ve hospitalizasyon ile 8 haftalık oral antibiyotik arasında seçim yapmak zorundaysa, yazar (yukarıda anlatıldığı gibi) oral antibiyotikle tedavi eder; ancak sahibinin bu tedavinin suboptimal olduğunun bilincinde olması koşuluyla.
  • Belirli klinik durumlar (örn. septik şok) yoğun destekleyici bakımla hospitalizasyon gerektirebilir.
• Uzun süreli tedavi ve izlem olanaklı değilse, insancıl ötenazi makul bir alternatiftir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Yoğun bakım, maliyetler, olası hastalık sekelleri ve devam eden takip hakkında kapsamlı bir görüşme kritiktir.
• Subaortik stenozu olan hastalarda aortik IE riski olası olduğundan, bakteriyemi riski arttığında bu hastalar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
  • Spesifik antibiyotikler enfeksiyöz etkene göre seçilmelidir; örneğin:
    • Derideki mikroorganizmalarla enfeksiyon riski nedeniyle, kısırlaştırma sonrası en uygun antibiyotik büyük olasılıkla bir beta-laktam veya sefalosporindir.
    • Diş temizliği yapılan bir köpekte clindamycin daha uygun olabilir.
• IE gelişen hastalarda predispozan faktörler nadiren saptandığından, çoğu kardiyolog bakteriyemi riski arttığında bu hastalarda hastalık nüksü riski olduğunu kabul eder.

Klinik İzlem ve Takip

• Takip sıklıkla klinisyen ve olguya bağlıdır. Genel kılavuzlar aşağıda verilmiştir ancak her olgunun seyrine göre değiştirilmesi gerekebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tedaviye iyi yanıt veren hastalarda, yazar tedavi başlangıcından 1-2 hafta sonra kan kültürlerinin ve ekokardiyografinin tekrarlanmasını önerir; devam eden veya yeni bakteriyel üreme olmadığını doğrulamak ve vejetatif lezyonun iyileşmeye başlayıp başlamadığını değerlendirmek için.
• Yazar, antibiyotik tedavisini kesmeden önce etkilenen kapağın iyileşmiş göründüğünden emin olmak için ilk kontrolden 6-8 hafta sonra ve antibiyotik tedavisi kesildikten 1-2 hafta sonra kan kültürleri ve ekokardiyografiye dayalı re-enfeksiyon kanıtı olmadığını doğrulamak için hastaları yeniden değerlendirmeyi tercih eder.
  • Takip kan kültürleri pozitifse ve/veya vejetatif lezyon ekokardiyografide devam ediyorsa, tekrarlayan kontrol değerlendirmeleri gerekli olacaktır.
• Bartonella spp enfeksiyonlu hastalarda, titrelerin düzeldiğini doğrulamak için tedavi başlangıcından 1 ay sonra serolojinin tekrarlanması önerilir.

İzlem Süresi

• İzlem, her hastaya, enfeksiyonun ne kadar hızlı temizlendiğine ve kalp yapısı ile işlevindeki hasarın derecesine yüksek ölçüde bağlıdır.
• Yazarın deneyiminde, bazı hastalar kontaminasyona bağlı olduğu düşünülmeyen kalıcı pozitif kan kültürleri nedeniyle 6 ila 8 ay antibiyotik kullanmaya devam eder.
• Anekdotal olarak, bazı kardiyologlar antimikrobiyal tedavinin ne zaman kesilebileceğini belirlemek için kapakçığın ekokardiyografik görünümünü kullanır (örn. ekokardiyografik düzelme ve/veya kapakçığın görünümünün stabilizasyonundan birkaç hafta sonra).
• Belirgin kapak yetmezliği ve progresif kardiyomegali gelişen hastalar, ömür boyu izlem gerektiren konjestif kalp yetmezliği riski altındadır.

İzlem Önerileri

• Kontrol ekokardiyografisi ve kan kültürleri en önemli klinik içi izlem parametreleri olduğundan, bir kardiyologla ortak yönetim idealdir.
• Ek izlem, gelişen sekele bağlıdır.
  • Örneğin, immün aracılı glomerülonefrit ve böbrekler yoluyla belirgin protein kaybı olan bir hasta, bu sekel gelişmeyen bir hastaya kıyasla ek tedavi ve izlem gerektirir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Köpekler
  • Uygun tedaviyle mitral IE'li köpekler oldukça iyi seyredebilir.
    • Yakın tarihli bir retrospektif çalışmada, mitral IE'li köpeklerin yetersiz sayısı medyan sağkalım süresine ulaştı (yani bu bilgiyi sağlamak için hastalıktan yeterince köpek ölmedi).
    • Başka bir yakın tarihli retrospektif çalışma, mitral IE'li köpekler için 440 günlük medyan sağkalım süresi belgelemiştir.
  • Aortik IE konusunda literatürde çelişkili bilgiler vardır.
    • Aortik IE'li köpekleri değerlendiren iki retrospektif çalışmada medyan sağkalım süreleri 102 gün ve 480 gündü.
    • Ayrıca, sonraki çalışma aortik IE ile mitral IE'li köpekler arasında sağkalım sürelerinde istatistiksel fark bulmamıştır.
  • Çoklu kapak enfeksiyonları daha kötü prognoz verebilir; bildirilen medyan sağkalım süreleri 43 ile 121 gün arasındadır.
  • Tanıda konjestif kalp yetmezliği varlığı kötü prognostik göstergedir; medyan sağkalım süresi 5 ila 21,5 gündür.
  • Köpeklerde Bartonella spp'ye bağlı IE, diğer patojenlere kıyasla aort kapağını etkilemeye ve konjestif kalp yetmezliğine yol açmaya daha eğilimlidir.
    • Aort kapağı endokarditi ile konjestif kalp yetmezliği birlikteliği, Bartonella spp endokarditli hastalarda daha kötü prognoz verebilir; ancak bu ilişki IE'li köpeklerin yakın tarihli bir retrospektif çalışmasında bildirilmemiştir.
• Kediler
  • IE'li kedilerin bildirilen tek olgu serisinde uzun dönem izlem yalnızca 13 kediden 9'u için mevcuttu; kalan kediler izlemden düştü. Sağkalım süreleri kötüydü; medyan sağkalım 31 gündü ve kedilerin %66'sı tanıdan sonraki 2 ay içinde öldü veya ötenazi edildi.

Olası Komplikasyonlar

• IE ciddi klinik sekeller oluşturabilir; bunlar arasında şunlar yer alır:
  • Tromboembolik hastalık
  • İmmün aracılı poliartrit
  • İmmün aracılı glomerülonefrit
  • Aritmiler
  • Konjestif kalp yetmezliği
• Bu sekeller ek müdahale ve/veya destekleyici bakım gerektirebilir; hastalar arasında değişkenlik gösterir.
  • Örneğin yazar, tromboembolik hastalık nedeniyle yürüyemez hale gelen hastalar tedavi etmiştir. Bu durum hastanede gereken hemşirelik bakımını artırır (ör. bası yaralarını önlemek için sık pozisyon değişikliği, masaj, ekstremite kontraktürünü önlemek için pasif eklem hareket açıklığı, mesane ekspresyonu); sahiplerin çoğu zaman bu destekleyici bakımı evde sürdürmesi gerekir.

Korunma ve Aşılama

• Subaortik stenozu olan köpeklerde hasta bakteriyemi riski taşıdığında (ör. ısırık yaraları, diş temizliği) profilaktik antimikrobiyal tedavi önerilir.

Klinik Zorluklar

• IE birçok açıdan zorlu bir hastalıktır.
  • Tanı, belirsiz ve değişken prezentasyonu nedeniyle zordur.
    • Silik, özgül olmayan klinik bulgular (ör. letarji, hiporeksi, topallık) ilk bakışta IE düşünülmesini tetiklemeyebilir; özellikle ilk muayenede kalp üfürümü duyulmuyorsa.
  • İlk tedavi ile uzun süreli olgu yönetimi, klinisyenler ve danışanlar için önemli zorluklar oluşturabilir.
• IE tanısında majör kriter ekokardiyografik bulgulara dayandığından kardiyolog konsültasyonu güçlü biçimde önerilir. Mümkün olduğunda sevk en uygun yaklaşımdır.
  • Modifiye Duke kriterlerinin kullanımı (bkz. Tanı) ekokardiyografi yokluğunda klinisyenlerin IE tanısı için en yüksek şüphe düzeyine ulaşmasına yardımcı olabilir.
• Tanı öncesi antibiyotik tedavisi de önemli bir klinik zorluk oluşturur; pozitif kan kültürü sonucu olasılığını azaltır.
  • Antibiyotik alan IE'li köpeklerin %40 ile %60'ında negatif kan kültürü sonuçları belgelenmiştir.
  • Pozitif kan kültürü sonuçları bireyselleştirilmiş antimikrobiyal tedaviye ve daha iyi antibiyotik yönetimine olanak sağlar; pozitif sonuç yokluğunda antimikrobiyal tedavi geniş spektrumlu olmak zorundadır ve duyarlılık testine göre bireyselleştirilemez. Bu durum, daha hedefli bir rejime kıyasla ek yarar sağlamayan, aşırı geniş bir antimikrobiyal rejime yol açabilir; advers etki, ilaç etkileşimi, antimikrobiyal direnç riskini ve tedavi maliyetini artırır.
  • Nadir fungal endokardit olgularında antibiyotik tedavisi etkili olmaz.
  • Öykü ve fizik muayene bulguları IE şüphesini artıran hastalarda, ampirik/geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi başlanırken mümkünse kültür için örnek alınmalıdır. Kültür ve duyarlılık sonuçları enfeksiyöz etiyolojiyi gösterdiğinde tedavi sonradan optimize edilebilir.