Enterokok spp Enfeksiyonu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Enterococcus spp bakterileri gram pozitif, fakültatif anaerob koklardır.
  • Streptokoklara yakın akraba olan enterokoklar, 1980'lerin ortalarına kadar D grubu streptokoklar olarak sınıflandırılmış, ardından ayrı bir cinse atanmıştır.
• Enterokoklar insan ve hayvanların kommensal GI mikrobiyotasının bir parçasıdır ve çevrede yaygın olarak dağılmıştır.
• Tedavi gerekip gerekmediğinin belirlenmesi, enterokok enfeksiyonlarının en zorlu yönüdür (bkz. Klinik Zorluklar).
  • Enterokokların sınırlı virülansa sahip olması ve hayvanlarda ve çevrede yaygın dağılması nedeniyle, enfekte bölgelerden kontaminant veya minimal düzeyde anlamlı koenfeksiyon olarak izole edilebilirler.

Nedenler ve Etyolojiler

Patojen Olarak Enterokoklar

• Bazı Enterococcus spp, çeşitli vücut bölgelerinde hastalık oluşturabilen fırsatçı patojenlerdir; en sık UTI ve yara enfeksiyonları görülür; daha az yaygın enfeksiyonlar bakteriyemi, intraabdominal enfeksiyonlar (örn. kolanjit, kolanjiyohepatit) ve endokarditi içerir.
  • Kommensal mikrobiyotada evrensel varlıklarına rağmen enterokoklar enfeksiyonların yalnızca küçük bir yüzdesinden sorumludur; bu, normal konaklarda görece sınırlı virülanslarının göstergesidir.
• Enterokoklar insanlarda önemli hastane ilişkili patojenler olsa da hayvanlarda hastane ilişkili enfeksiyonlarda daha sınırlı bir rol oynar; bu kısmen veteriner hastanelerinde insan hastanelerine kıyasla ileri derecede kompromize hasta popülasyonunun genelde daha küçük olmasından kaynaklanabilir.
• En az 50 tanınmış Enterococcus spp vardır, ancak enfeksiyonların büyük çoğunluğundan E faecalis ve E faecium sorumludur.
  • E faecalis hastalığın en yaygın nedenidir, ancak E faecium enfeksiyonları çoklu ilaç direnci insidansının daha yüksek olması nedeniyle özellikle sorunlu olabilir.
  • Diğer klinik açıdan ilgili türler arasında E hirae , E avium , E gallinarum ve E durans yer alır.
  • Diğer türlerin klinik önemi daha zor belirlenmiştir.

Probiyotik Olarak Enterokoklar

• Enterokoklar kommensal ve fırsatçı patojenler olsa da bazı enterokok suşları probiyotik formülasyonlarda kullanılır.
  • Çeşitli enterokok formülasyonları ticari olarak mevcuttur, ancak çoğu ürün E faecium veya E faecalis suşlarını kullanır.
  • Ticari probiyotikler ilaç değil besin takviyesi olarak pazarlandıkları için sıklıkla sınırlı denetime tabi tutulur.
• Probiyotiklerin etkinliğini destekleyen klinik kanıt sınırlıdır.
  • Bazı veteriner çalışmalar GI hastalık veya laboratuvar parametreleri üzerinde olumlu (gerçi oldukça küçük) etkiler bildirirken diğer çalışmalar etki göstermemiştir.
  • Ayrıca önemli yayın yanlılığı vardır; etki göstermeyen ek çalışmalar özet olarak sunulmuş ancak hiç yayımlanmamıştır.
  • Bu nedenle hastaların Enterococcus spp ± diğer probiyotik türler veya prebiyotiklerden (her ikisi de ticari ürünlerde sıklıkla bulunur) yarar görüp görmeyeceğini belirlemek zordur.
• Enterokok probiyotiklerinin güvenliği konusunda hem enfeksiyon potansiyeli hem de antimikrobiyal direnç genlerinin kazanımı ve aktarımı nedeniyle endişe dile getirilmiştir; ancak bu endişeler doğrulanmamış ve enterokok probiyotikler tipik olarak güvenli kabul edilir.
  • Doğru geliştirilmiş probiyotikler virülans veya antimikrobiyal direnç genleri taşımaz ve ideal olarak direnç genlerini kazanma ve aktarma yeteneklerinin sınırlı olduğunu göstermiş olmalıdır.
  • Çeşitli diğer probiyotik organizmaların aksine enterokoklara FDA tarafından “genel olarak güvenli kabul edilen” sınıflandırması verilmemiştir.

Patofizyoloji

• Enterokok enfeksiyonları, yaralar, invaziv cihaz yerleştirilmesi (örn. üriner veya IV kateter), anatomik genitoüriner sistem anormallikleri veya immün yetmezlik yoluyla vücudun doğal savunmalarının bozulduğu durumlarda ortaya çıkan fırsatçı enfeksiyonlardır.
• Enfeksiyon, hastalığın olduğu bölgede bir Enterococcus türünün çoğalması sonucu gelişir.
  • Organizmanın kökeni nadiren belirgindir; etken suş hastanın kendi mikrobiyotasından, diğer bireylerden veya çevreden gelmiş olabilir.
  • Hastalık olasılığı, Enterococcus türüne ve suşa özgü virülans faktörlerinden ve muhtemelen bireyin maruz kaldığı bakteri dozundan etkilenir.
• Enterokoklar çok sayıda virülans faktörüne sahip olabilir; bunlar evcil hayvanlarda sınırlı çalışılmıştır.
  • Virülans faktörleri şunları içerir:
    • Doku kolonizasyonu olasılığını artıran özellikler (örn. agregasyon maddesinin varlığı, yüzey adezyon özellikleri)
    • Hücre dışı süperoksit üretimi
    • Biyofilm oluşumu
    • Toksinler (örn. sitolizin)
    • Litik enzimler (örn. jelatinaz, hiyalüronidaz)
• Antimikrobiyal direnç önemli bir sorundur; çünkü enterokoklar birçok yaygın antimikrobiyale intrinsik olarak dirençlidir (örn. sefalosporinler, aminoglikozidler, klindamisin, fusidik asit, makrolidler, trimetoprim, penisilin).
  • Kazanılmış direnç de gelişebilir; bu durum bazı enfeksiyonları, az sayıda seçenek kalması nedeniyle tedavisi zor hale getirir.
  • İnsanlarda vankomisine dirençli enterokoklar önemli bir kaygıdır ve köpeklerde ve kedilerde, bazen yüksek sıklıkta ve muhtemelen önemli bölgesel varyasyonla bildirilmiştir.
    • Yüksek profillerine rağmen, vankomisine dirençli enterokoklar veteriner hekimlikte daha az klinik kaygı oluşturur; çünkü vankomisin nadiren kullanılır ve yüksek düzeyde bozulmuş hastanede yatan hastalar veteriner hekimlikte daha az yaygındır.
    • Günümüzde ampisiline dirençli suşlar veteriner hekimlikte daha büyük klinik kaygı oluşturur; ancak vankomisine dirençli enterokoklar tamamen göz ardı edilemez, çünkü bunlar tipik olarak çoğu antimikrobiyale dirençlidir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Geniş bir spektrumda fırsatçı enfeksiyonlar görülebilmesine rağmen, alt UTI en yaygındır.
• Yara enfeksiyonları, bakteriyemi, endokardit, kolanjiyohepatit ve menenjit diğer olası tablolar arasındadır.

Epidemiyoloji

• Enterokoklar hem hayvanlarda hem de çevrede bulunan her yerde yaygın bakterilerdir.
  • Normal habitatları neredeyse tüm hayvanların (insanlar dahil) GI sistemidir; ancak fekal saçılım ve çevresel tolerans, enterokokların toprak, su ve gıdalarda yaygın bulunmasına yol açar.
  • Başlıca bağırsak kolonizatörleri olmalarına rağmen, enterokoklar deride ve diğer mukozal bölgelerde de (örn. üst solunum yolu) bulunur.

Bulaşma

• Bulaşma muhtemelen doğrudan temas yoluyla gerçekleşir; en sık enfekte bireyler ve kontamine ortamlarla.
• Enfeksiyonlar bireyin kendi yerleşik enterokoklarından da gelişebilir.
• Bireyler arası bulaşma hayvanlarda iyi tanımlanmamıştır ancak gerçekleştiği düşünülmektedir.

Risk Faktörleri

• Enterokoklar yaygın kolonizatörlerdir ve esasen tüm hayvanlarda saçılım beklenir.
  • Saçılım ile ilişkili spesifik risk faktörleri yoktur.
• Köpeklerde klinik enterokok enfeksiyonu ve antimikrobiyal direnç ile ilişkili risk faktörleri bildirilmiştir:
  • Alt üriner sistem anatomik anormallikleri, ürolitiyazis ve alt üriner sistem neoplazisi, enterokok bakteriürisi için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.
  • Antimikrobiyal tedavi ve çiğ diyet ile beslenme, çoklu ilaca dirençli Enterococcus spp kolonizasyonu için risk faktörleri olarak bildirilmiştir.
    • Çiğ evcil hayvan mamalarında çoklu ilaca dirençli enterokoklara maruziyet konusunda endişe dile getirilmiştir, ancak gerçek risk belirsizdir.
  • Önceki florokinolon tedavisinin kloramfenikol-, florokinolon- veya azitromisine dirençli enterokok kolonizasyonu için bir risk faktörü olduğu bulunmuştur.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Enterokok enfeksiyonları fırsatçıdır ve çeşitli predispozan faktörler rol oynayabilir (bkz. Risk Faktörleri).

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

• Klinik öykü altta yatan hastalığa bağlıdır.
• Enterokok enfeksiyonları yüksek olasılıkla ağır şekilde kompromize hastalarda ve invaziv cihazı olanlarda (örn. kalıcı üriner kateterler) daha olası olsa da, enterokok enfeksiyonunu diğer fırsatçı patojenlerle enfeksiyondan ayırt etmek için kullanılabilecek az klinik kanıt vardır.

Klinik Prezentasyon

• Diğer fırsatçı enfeksiyonlara kıyasla doğrudan enterokok enfeksiyonuna atfedilebilen spesifik klinik prezentasyonlar yoktur.
  • Enterokok enfeksiyonunun klinik belirtileri enfeksiyonun yerleşimine ve şiddetine bağlıdır.
• Yaygın enterokok enfeksiyonları UTI'leri ve yara enfeksiyonlarını içerir.
  • Bakteriyemi, intra-abdominal enfeksiyonlar ve endokardit daha az yaygındır ancak iyi tanınan enterokok enfeksiyonlarıdır. Neredeyse herhangi bir vücut bölgesinin fırsatçı enfeksiyonları mümkündür.
  • Enterokoklar ayrıca kalıcı üriner kateterleri ve ürolojik cihazları (örn. subkutan üreteral bypass sistemleri, üreteral stentler) olan hastalarda da sıklıkla tanımlanır.
• Enterokoklar sıklıkla klinik belirtilerin yokluğunda bulunur ve klinik açıdan önemsiz olabilir.
• Antimikrobiyal direnç enterokoklarda önemli bir endişedir ancak klinik veya subklinik prezentasyonu etkilemez.
  • Çoklu ilaca dirençli enterokoklar, duyarlı karşılıklarından doğası gereği daha virülan değildir.
  • Antimikrobiyal direncin klinik sonuç üzerindeki etkisi tedavi başarısızlığından kaynaklanır, doğal bakteriyel virülans özelliklerinden değil; dolayısıyla yalnızca klinik prezentasyon antimikrobiyal dirençli bir enfeksiyonun var olup olmadığını göstermez.
• Enterokoklara etkisiz olan ampirik antimikrobiyallere (örn. sefalosporinler) hastalık yanıt vermediğinde enterokok enfeksiyonu düşünülmelidir.
  • Ancak bu senaryo diğer (ve daha yaygın) dirençli fırsatçılar tarafından da neden olabilir (örn. metisiline dirençli stafilokoklar, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten Enterobacterales veya Pseudomonas spp).

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları enfeksiyonun Enterococcus sp mi yoksa başka bir fırsatçı bakteriyel patojen mi neden olduğuna değil, enfeksiyon yerine ilişkindir.
  • Enterokok UTI'si (örn. dizüri, strangüri, pollaküri) veya yara enfeksiyonu (örn. inflamasyon, pürülan eksüda) olan hastalardaki klinik belirtiler, diğer fırsatçıların neden olduklarından ayırt edilemez olacaktır.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Ayırıcı tanılar enfeksiyonun yerine bağlıdır.
• Genel olarak, stafilokoklar ve Enterobacterales fırsatçı enfeksiyonlar için başlıca bakteriyel ayırıcı tanılardır.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Kültür ana tanı yöntemidir.
• Enterokoklar yaygın kommensaller olduğundan, kontaminasyon riskini azaltmak için uygun örnek alımı kritiktir.
  • Yüzeyel sürüntüler, özellikle iyice debride edilmemiş ve yıkanmamış bölgelerden alınanlar, kontaminasyona oldukça yatkındır (bkz. Kültür ve Sitoloji için Yara Örneklemesi).
• İdrar kültürleri yorumlanırken özel dikkat gösterilmelidir; enterokoklar bakteriyel sistitin iyi bilinen nedenleri olsa da, tedavi nadiren endike olan subklinik bakteriürili bireylerde de sık bulunur.
  • İdrarda Enterococcus sp varlığı (sistosentez örneğinde bile) tek başına klinik anlamlılığı veya tedavi ihtiyacını göstermez.
  • Üriner kateterler sıklıkla enterokoklarla kolonize olur ve bunlar kalıcı kateteri olan hastaların idrarında sıklıkla saptanır. Tedavinin gerekip gerekmediğini klinik belirtilerin varlığı yönlendirir.
    • Hastalık kanıtı yokken kalıcı kateterlerin veya üriner kateter yerleştirilmesi ya da çıkarılması sırasında veya sonrasında idrarın kültürü önerilmez.
• Mümkün olduğunda hastalık (varsa) karakterize edilmesine ve kültür ile sitoloji uyumunun doğrulanmasına yardımcı olmak için sitoloji kültürle paralel yapılmalıdır.
  • Enterokoklar klasik olarak gram-pozitif diplokoklar (yani kok çiftleri) veya kısa zincirler şeklinde görünür.
  • Enterokokları streptokoklardan ve stafilokoklardan güvenle ayırt etmek her zaman mümkün olmayabilir.
  • Hematüri ve/veya piyüri subklinik enfeksiyonlu hastalarda da bulunabileceğinden, yalnızca idrar sitolojisi tedavinin gerekli olup olmadığını göstermez.
• Birçok Enterococcus spp sınırlı virülansa sahip olduğundan, klinik anlamlılığı değerlendirmek için enterokokların tür düzeyinde tanımlanması önemlidir.
  • En azından, laboratuvarların E faecalis ve E faecium'u diğer enterokoklardan ayırt etmesi önemlidir; çünkü bunlar klinik olarak en anlamlı türlerdir. Ancak mevcut tekniklerle tür tayininin kolaylığı göz önüne alındığında, tüm enterokoklar tür düzeyinde raporlanmalıdır.
• İzole edilen Enterococcus sp'nin rolünü belirlemek zor olabilir; enterokoklar koenfeksiyon, kommensal veya kontaminan olarak bulunabilir ve sıklıkla klinik olarak anlamsız olsalar da belirli durumlarda hastalık oluşturabilirler. İzole edilen Enterococcus sp'nin anlamlılığı belirlenirken aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
  • Örnek tipi (örn. fekal veya çevresel kontaminasyon potansiyeli)
  • Tür (E faecalis ve E faecium diğer Enterococcus spp'den daha anlamlıdır)
  • Hastalık tipi ve enterokokların sıklıkla suçlanıp suçlanmadığı
  • Eşzamanlı test sonuçları (örn. sitoloji)
  • Başka bakterilerin izole edilip edilmediği
    • Diğer bakterilerin izolasyonu özellikle önemlidir; enterokoklar karışık enfeksiyonlarda izole edildiklerinde sıklıkla klinik olarak anlamsızdır; çünkü ya kontaminandırlar ya da minimal klinik rol oynarlar (yani hastalığa diğer organizma sorumludur).
    • Enterococcus sp yaygın bir patojenle birlikte izole edildiğinde (örn. septik peritonitte hem E coli hem Enterococcus sp izolasyonu), Enterococcus sp sıklıkla klinik olarak anlamsızdır ve tedavi gerektirmez.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

• Enterokok enfeksiyonlarında tedavinin gerekli olup olmadığını belirlemek en zorlu yönüdür (bkz. Klinik Zorluklar).
  • Enterokokların sınırlı virülansa sahip olması ve hayvanlar ile çevrede yaygın bulunması nedeniyle, enfekte bölgelerden kontaminan veya klinik olarak minimal düzeyde ilgili koenfeksiyon olarak izole edilebilirler.
• Tedavi, enfeksiyon bölgesine, hastalığın şiddetine ve komplike edici faktörlere (örn. yabancı cisim, invaziv cihaz) bağlı olacaktır.
• Tedavinin temeli primer hastalık sürecini hedeflemelidir (örn. cerrahi, sıvılar, antiinflamatuar ilaçlar); enterokokların varlığı esas olarak antimikrobiyal seçimini etkiler (sistemik antimikrobiyaller endike olduğunda).
  • Yüzeyel enfeksiyonlarda lokal tedavi mümkün olabilir.
    • Seçenekler arasında biyosidler (örn. deri için %2-%4 klorheksidin, yaralar için %0,05 klorheksidin) ve diğer topikal antibakteriyel ajanlar (örn. bal) yer alır.
    • Lokal antimikrobiyaller (örn. antimikrobiyal emdirilmiş boncuklar veya jeller) enfeksiyon bölgesinde yüksek antimikrobiyal düzeyler sağlamak için bazı durumlarda yararlı olabilir.
  • Sistemik antimikrobiyaller endike olduğunda, seçim ideal olarak kültür ve duyarlılık testine göre yönlendirilir.
    • Tüm enterokoklar, sefalosporinler, klindamisin, fusidik asit, makrolidler, trimetoprim ve penisilin dahil olmak üzere çok sayıda antibiyotiğe intrinsik olarak dirençlidir.
    • Bazı laboratuvarlar enterokoklar için küçük duyarlılık panelleri sağlar; çünkü intrinsik direnç bulunan ilaçları uygun şekilde test etmezler; ideal olarak bu sonuçlar, tedavi seçenekleri olarak dışlanabilecek dirençle ilişkili ilaçları belirtecektir.
• Çok ilaca dirençli enterokoklarla bakteriyel sistit olgularında, izolat dirençli olarak bildirilmiş olsa bile, idrarda ulaşılan çok yüksek ilaç düzeyleri nedeniyle amoksisilin kürüne (22 mg/kg PO her 8 saatte bir) denemek makuldür.
  • Başarı potansiyeli izolatın minimum inhibitör konsantrasyonuna (MIC) bağlıdır ve laboratuvarlar nadiren yeterince kesin MIC verisi sağlar.
  • Bazı durumlarda, tedavi başarısızlığının sınırlı olumsuz etkileri, gereken daha üst basamak ilaçların (örn. linezolid, vankomisin) kullanımıyla ilişkili potansiyel komplikasyonlar ve risklerden daha az zararlı olabilir.
• Enfeksiyon bölgesinde bir cihaz varsa (örn. üriner veya IV kateter, cerrahi implant), cihazın enfekte olduğu varsayılmalıdır.
  • Mümkün olduğunda bu cihazlar çıkarılmalıdır.
  • Bir cihaz gerekliyse (örn. üriner kateter), değiştirilmelidir; aksi halde cihaz kolonizasyonu ve biyofilmde olası kalıcılık nedeniyle enfeksiyonu ortadan kaldırmak zor olabilir.

Türe Özgü Rehberlik

• Mümkün olduğunda duyarlılık testi tedavi kararlarına yön vermelidir; belirli türler için genel rehberlik de dikkate alınabilir.

Enterococcus faecalis

• E faecalis genellikle ampisilin , amoksisilin ve kloramfenikole duyarlıdır .
• Nitrofurantoin bakteriyel sistitte yararlı olabilir.
• Fosfomisin köpeklerde bir seçenek olabilir (ancak kedilerde kullanılmamalıdır çünkü yüksek derecede nefrotoksiktir).
• Doksisiklin de etkili olabilir.
• Ciddi olgularda (örn. endokardit), izolat amoksisilin ve ampisiline duyarlıysa amoksisilin veya ampisilin + bir aminoglikozid ( gentamisin , amikasin ) kullanılabilir.
  • Bu sinerjik bir kombinasyondur, çünkü amoksisilin veya ampisilinin hücre duvarını bozan etkileri aminoglikozidin daha iyi penetre olmasını sağlar.
  • İnsanlarda, aminoglikozidlerin kontrendike olduğu bazı E faecalis endokarditi hastalarında ampisilin + seftriakson kullanılmıştır; bu yaklaşım hayvanlarda da uygulanabilir olabilir.
• Karbapenemler, linezolid ve vankomisin, sistemik antimikrobiyaller gerekli olduğunda ve bu ilaçlar hayvanlarda yasal olarak kullanılabiliyorsa çoklu ilaca dirençli enfeksiyonlarda endike olabilir.
  • İdeal olarak, tedavi gerekmeyebileceği veya ek olgu değerlendirmeleri olabileceği için bu ilaçlarla tedaviye başlamadan önce bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılmalıdır.

Enterococcus faecium

• E faecium sıklıkla çoklu ilaca dirençlidir ve ampisilin ile amoksisiline direnç yaygındır.
• Nitrofurantoin bakteriyel sistitte yararlı olabilir (E faecalis ile olduğu gibi).
• Fosfomisin köpeklerde sistit ve sistemik enfeksiyonlar için bir seçenek olabilir (E faecalis ile olduğu gibi) ancak nefrotoksisite nedeniyle kedilerde kullanılmamalıdır.
• E faecium doksisiklin ve karbapenemlere dirençlidir.
• Ciddi olgularda (örn. endokardit), izolat amoksisilin ve ampisiline duyarlıysa amoksisilin veya ampisilin + bir aminoglikozid ( gentamisin , amikasin ) kullanılabilir.
  • E faecalis 'in aksine, ampisilin + seftriaksonun etkili olması olası değildir.
• Çoğu izolat linezolid ve vankomisine duyarlı olacaktır; ancak bu ilaçların kullanımı düşünülürken bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılması önerilir.

Enterokoklar için Genel Kılavuz

• Amoksisilin/klavulanat, enterokoklarda beta-laktamaz üretimi nadir olduğundan amoksisiline göre az ek yarar sağlar.
• Florokinolonlara duyarlılık sınırlı olsa da, idrarda ulaşılan yüksek ilaç düzeyleri nedeniyle bu sınıf alt üriner sistem hastalığında potansiyel olarak etkilidir. Ancak genellikle daha iyi seçenekler mevcuttur.
• E faecalis ve E faecium dışındaki enterokok türlerinin duyarlılığı hakkında daha az bilgi mevcuttur.
  • Bu türlerin görece düşük virülansı göz önüne alındığında, klinisyenler tedavinin endike olup olmadığını dikkatle değerlendirmelidir.
  • Çoğu izolat ampisilin ve amoksisiline duyarlı olacaktır, ancak tedaviye in vitro duyarlılık sonuçları yön vermelidir.

Medikal

• Altta yatan nedenler veya komorbiditeler ele alınmalıdır.

Cerrahi

• Kaynak kontrolü, yabancı cisim çıkarılması veya enfekte doku ya da cihazların çıkarılması için cerrahi endike olabilir.

Enfeksiyon Kontrolü

• İnsanlar veya diğer hastanede yatan hastalar için risk sınırlıdır; enterokoklar her yerde bulunan organizmalardır ve hemen hemen tüm hastalarda mevcuttur.

Veteriner hastanelerinde:

• Düşük risk nedeniyle çoğu durumda izolasyon ve güçlendirilmiş enfeksiyon kontrol uygulamalarının kullanımı gerekli değildir.
• Çoklu ilaca dirençli enfeksiyonlar mevcut olduğunda (vankomisine dirençli enterokoklar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere), yüksek riskli hastalara bulaşma riskini ve personelin maruziyetini azaltmak için izolasyon ve güçlendirilmiş enfeksiyon kontrol önlemleri endikedir.
  • Önlemler; hastayı tutarken veya hastanın çevresiyle etkileşimde bulunurken kişisel koruyucu ekipman (eldiven, önlük) giymeyi, iyi el hijyeni uygulamayı ve sıçrama riski varsa maske ve göz koruması kullanmayı içerir.
• Enfekte yaralar mümkün olduğunda bariyer pansumanlarla kapatılmalıdır.

Evde:

• Yüksek biyoyük alanlarıyla (örn. enfekte yaralar) temastan kaçınmak muhtemelen en önemli önlemdir.
• Enfekte yaralar, evcil hayvan sahibinin enfekte bölgelere temasını sınırlamak için ideal olarak bariyer pansumanlarla kapatılmalıdır.
• El hijyeninin önemi vurgulanmalıdır.
• Aile üyelerinden izolasyon nadiren endikedir.

• UTI'li hastalardan gelen idrarla çevresel kontaminasyon sınırlandırılmalıdır; ancak bu pratik olmayabilir ve riskler düşüktür.
  • İdeal olarak, enfekte köpekler insanlar veya hayvanlarla potansiyel temasın sınırlı olduğu alanlarda idrar yapmalıdır; ancak köpeklerin dışarıda idrar yapmasını engellemek pratik veya gerekli değildir.
• Enterokoklar çevrede nispeten dayanıklı organizmalardır ve birçok diğer vejetatif bakteriden daha fazla çevresel aşırılıklara toleranslıdır. Ancak rutin tıbbi dezenfektanların uygun kullanımıyla (örn. minimal organik kalıntı, uygun konsantrasyonlar ve temas süreleri) etkili şekilde ortadan kaldırılabilirler.

Bakım Spektrumu

• Diğer gerekli önlemlerin yokluğunda (örn. ileri tanısal testler, cerrahi müdahale) antimikrobiyal tedavi bazen gereklidir.
  • Ancak yalnızca antimikrobiyal tedavinin yararsız olduğu açıksa, antimikrobiyallerin sürekli kullanımında etik kaygılar olabilir.
    • Bu özellikle son çare ilaçlar (örn. linezolid, vankomisin) için geçerlidir; sahiplerin diğer tüm gerekli tedavilere başvurmayacağı durumlarda bu ilaçların kullanımı son derece sorgulanabilirdir.
• Bazı durumlarda, enfeksiyon mevcutken ve kesin tedaviler mümkün değilken palyatif bakım için antimikrobiyaller gerekli olabilir.
  • Bu durumlardan mümkün olduğunda kaçınılmalıdır.
  • Palyatif bakım için son çare ilaçların kullanımından da kaçınılmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Ev bakımı önerileri spesifik hastalığa ve tedavi rejimine bağlıdır.
• Enterococcus sp'nin başka bir fırsatçı bakteriyel patojene kıyasla varlığı bakım önerilerini nadiren etkiler.
  • İstisna, vankomisine dirençli ve diğer çoklu ilaca dirençli enterokoklar için temel enfeksiyon kontrolü ve hijyen uygulamalarının kullanımı olabilir (bkz. Tedavi ve Yönetim).

Klinik İzlem ve Takip

• Takip ve izlem spesifik hastalığa ve yönetim planına bağlıdır.
  • Klinik yanıt beklendiği gibiyse tedavi sırası veya sonrası kültür yapmaya pratikte gerek yoktur.
  • Klinik iyileşme genellikle hedeftir.
  • Mikrobiyolojik iyileşme (yani bakterinin eliminasyonu), hastalığın yokluğunda bakterilerin ara sıra veya normal olarak bulunduğu bölgelerdeki enfeksiyonlar için mutlaka gerekli değildir (örn. alt üriner sistem).

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Prognoz bakteriye değil, hastalığa bağlıdır.

Korunma ve Aşılama

• Enterokok enfeksiyonlarını önlemeye yönelik spesifik önlemler yoktur.
• Fırsatçı enfeksiyonları azaltmaya yönelik önlemler (örn. yara bakımı, tekrarlayan üriner sistem hastalığının altta yatan nedenlerinin ele alınması) önemli genel uygulamalardır.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Enterokoklar insanlarda, hayvanlarda ve çevrede yaygın olarak dağılmıştır.
• Zoonotik riskler iyi araştırılmamıştır ancak muhtemelen minimaldir.
  • Evcil hayvanlardan insanlara enterokokların doğrudan bulaşması net olarak belgelenmemiştir; ancak köpek, kedi ve insan kaynaklı enterokoklar arasında genetik soyların örtüşmesi, çoklu ilaca dirençli suşlar dahil, tanımlanmıştır.
    • Bu örtüşme bulaşma potansiyelini destekler, ancak insanlarda ve onların evcil hayvanlarında aynı enterokok suşu ile eşzamanlı kolonizasyon bulunmadığını gösteren büyük bir çalışmada kanıtlandığı üzere insidans muhtemelen düşüktür.
  • Pratik kaygılar esas olarak çoklu ilaca dirençli enterokokları içerir, ancak genel zoonotik etkiler muhtemelen çok sınırlıdır.
    • Dirençli enterokoklar insanlarda, gıdada ve çevrede bulunabildiğinden, evcil hayvanlar birçok potansiyel kaynaktan yalnızca biridir.
• Enterokoklarla ilgili başlıca halk sağlığı kaygısı, avoparsinin (vankomisinle ilişkili bir ilaç) büyüme teşviki için kullanıldığı bölgelerde vankomisine dirençli enterokoklar ile gıda hayvanları arasındaki bağlantıdır.

Klinik Zorluklar

Enterokok enfeksiyonlarının tedavisinde 2 ana zorluk vardır:

Tedavinin gerekli olup olmadığının belirlenmesi

• Enterokokların sınırlı virülansa sahip olması ve hayvanlarda ve çevrede yaygın dağılmaları nedeniyle, enfekte bölgelerden kontaminan veya minimal düzeyde ilgili koenfeksiyon olarak izole edilebilirler.
• Enterokoklar yaygın fırsatçı patojenlerle (örn. E coli) birlikte izole edildiğinde, Enterococcus sp göz ardı edilerek diğer patojenin tedavisi sıklıkla geçerli bir seçenektir.
• Enterokoklar kesinlikle hastalık yapabilmekle birlikte, tedaviye karar verirken kültür sonuçlarını eleştirel değerlendirmek (yani hastalığı, örnek tipini ve diğer organizmaların da izole edilip edilmediğini dikkate almak) önemlidir.

Sistemik tedavi gerektiren hastalarda antimikrobiyal seçimi

• Enterokoklar yaygın kullanılan birçok antibiyotiğe intrinsik dirençli olduğundan, mevcut rutin antimikrobiyal seçenekler az olabilir.
• İzolatlar sıklıkla tüm rutin ruhsatlı veteriner antimikrobiyallere dirençlidir; bu nedenle bazı olgularda linezolid gibi ilaçların kullanımı konusunda karar verilmelidir.
  • Linezolid potansiyel olarak etkili ve bazı durumlarda endike olmakla birlikte, bakterinin klinik olarak ilgili olduğuna ve hastalığın yalnızca topikal, lokal veya diğer (örn. cerrahi) yaklaşımlarla tedavi edilemeyeceğine dair ikna edici kanıtlara dayalı olarak ilacın gerekliliğini ortaya koymak önemlidir.