GirişKayıt

Epistaksis

Önemli Başlıklar

  • Epistaksis, burun mukozası ve ilişkili damar yapısının bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan burun kanamasıdır.
  • Epistaksis; mukoza ve/veya ilişkili damar yapısına hasar veren inflamatuar, enfeksiyöz, travmatik, neoplastik ve vasküler durumları içeren lokal (nazal veya paranazal) hastalıklardan ya da koagülopatiler, hiperviskozite, enfeksiyöz hastalıklar ve neoplastik hastalıklar gibi kanama eğilimini artıran sistemik hastalıklardan kaynaklanabilir.
  • Epistaksis, acil kliniklerde oldukça yaygın bir başvuru şikayetidir; akademik bir veteriner referans hastanesinde 6 yıllık dönemde köpek acil başvurularının %0,3'ünü oluşturmuştur.
  • Tanısal araştırmanın başlangıç odağı, epistaksisin lokal mi yoksa sistemik hastalıktan mı kaynaklandığını belirlemektir; bu, ileri tanı ve tedaviyi yönlendirir.
  • Epistaksis pet sahipleri için endişe verici olabilir ancak nadiren gerçek bir acil durumu temsil eder; yine de şiddetli kanamada anemi ve hipovolemi gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve acil müdahale gerektirir.
  • Kesin tedavi ve prognoz oldukça değişkendir ve altta yatan etyolojiye bağlıdır.

Klinik Patofizyoloji

Epistaksis Mekanizması

  • Epistaksis, burun mukozası ve ilişkili damar yapısının bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan burun kanamasıdır .
  • Nazal kavite maksiller arter dalları tarafından beslenir ve subepitelyal kapillerlerin yoğun ağı, kapasitans damarları veya sinüsler sistemi ve arteriyovenöz anastomozlardan oluşan güçlü bir vasküler arağa sahiptir.
    • Bu özelleşmiş dolaşım ağı, hava filtrasyonu, nemlendirme ve soğutmanın yanı sıra koku alma ve immün savunma için esastır.
    • Nazal kavite, bu kapsamlı vasküler ağ nedeniyle kanamaya anatomik yatkınlığa sahiptir.
  • Epistaksis; mukoza ve/veya ilişkili damar yapısına hasar veren inflamatuar, enfeksiyöz, travmatik, neoplastik ve vasküler durumları içeren lokal (nazal veya paranazal) hastalıklardan ya da kanama eğilimini artıran sistemik hastalıklardan kaynaklanabilir.
  • Epistaksis unilateral veya bilateral olabilir.
    • Lokal epistaksis nedenleri başlangıçta unilateral epistaksise daha yatkın olabilir ve geleneksel olarak sistemik hastalığın bilateral epistaksise daha yatkın olduğu düşünülmüştür; ancak çalışmalar unilateral veya bilateral epistaksis varlığının hastalık kaynağını ayırt etmede güvenilir olmadığını göstermiştir .
      • Bir çalışmada, sistemik bozuklukları olan köpeklerin %52'sinde unilateral epistaksis mevcuttu.
  • Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar
  • Nazal pasajları tıkayan kan pıhtıları nedeniyle hava akımı azalabilir ; bu stertoröz solunum, azalmış iştah (yiyeceği koklayamama nedeniyle olduğu öne sürülür) ve şiddetli olgularda burundan nefes alamama ile sonuçlanabilir.
  • Yutulan kan bazı hastalarda bulantı ve kusmaya yol açabilir. Ayrıca, kan yutan hastalar melena ile başvurabilir , bu da hasta değerlendirmesini karıştırabilir.
  • Nadiren, kan kaybı anemi ve hipovolemiye neden olacak kadar şiddetli olabilir ve kan transfüzyonu ve/veya sıvı resüsitasyonu gerektirir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

  • Epistaksis, intranazal (lokal) veya sistemik hastalığa bağlı olabilir. Köpeklerde en büyük retrospektif çalışmalar, altta yatan etiyolojinin belirlendiği köpeklerin ≈%80'inde en sık nedenin intranazal hastalık olduğunu göstermiştir. Ancak bu oranlar sapmalı olabilir çünkü çalışmalar sevk kurumlarında yapılmıştır; sistemik nedenler (ör. trombositopeni, antikoagülan rodentisit toksikozu, vektör kaynaklı hastalık) birinci basamak veteriner hekimler tarafından daha sık tanı almış olabilir ve bu da nazal tanısal inceleme için sevk edilen olgulara yönelik bir yanlılığa yol açmış olabilir. İntranazal hastalığı olan köpeklerde en sık neoplazi saptanmıştır (olguların %30-%66'sı). Kedilerde epistaksisi benzer şekilde karakterize eden büyük retrospektif çalışma yoktur.
  • İnsan hekimliğinde, olguların %85'ine kadarında spesifik bir epistaksis nedeni belirlenemeyebilir ve bu durum spontan veya idiyopatik epistaksis tanısına yol açabilir. Epistaksisli köpeklerde en büyük retrospektif çalışmada (n = 176), 67 köpekte (%38) altta yatan neden belirlenememiştir. Yazarlar, bu durumun hastaların çoğunda eksik tanısal testlere bağlı olabileceğini, ancak bu köpeklerin 3'ünde (%1,7) kapsamlı tanısal incelemeye rağmen nedenin belirlenemediğini belirtmiştir.
  • Epistaksis Nedenlerinin Ayırıcı Tanıları
  • Nazal Hastalık
  • Neoplazi (İntranazal ve Paranazal)
  • Köpeklerde epistaksisin en sık lokal nedeni
  • Epitelyal neoplazmlar
    • Köpeklerde en sık nazal tümörler; kedilerde de sık veya (çalışmaya bağlı olarak) en sık
    • Nazal karsinom
    • Nazal adenokarsinom
    • Nazal skuamöz hücreli karsinom
    • Nazal adenom
    • Olfaktör nöroepitelyoma
    • İntranazal geçiş hücreli karsinom
  • Mezenkimal neoplazmlar
    • Anjiyosarkom, anjiyofibrom, anjiyoleiyomiyosarkom
    • Fibrosarkom
    • Hamartom
    • Hemanjiyosarkom
    • İnflamatuar miyofibroblastik tümör
    • Leiyomiyom
    • Melanom
    • Miksomatöz sarkom
    • Olfaktör nöroblastik tümörler (örn. nöroblastom, gangliyonöroblastom, gangliyonörom)
    • Osteosarkom, kondrosarkom, osteokondrosarkom
    • Rabdomiyosarkom
    • Sarkom; az diferansiye sarkom
    • Paranazal meningiom
  • Yuvarlak hücreli neoplazmlar
    • Lenfosarkom
      • Bazı çalışmalarda kedilerde en sık görülen intranazal/paranazal tümör
    • Intranazal mast hücre tümörü
    • Bulaşıcı veneryal tümör
  • Araç travması
  • Başa doğrudan konküsif travma
  • Yüksekten düşme
  • Köpek saldırısı, ısırık yaraları
  • Bilinmeyen travma
  • İdiyopatik (İnflamatuar) Rinit
  • Lenfoplazmasitik rinit
  • Karakterize edilmemiş “alerjik rinit”
  • Eozinofilik rinit
  • Nötrofilik rinit
  • Nazal polipli rinit
  • Ağız Boşluğu Hastalığının Yayılımı
  • Periodontal hastalık, periapikal apse
  • Şiddetli periodontal hastalığa sekonder Entamoeba gingivalis riniti
  • Enfeksiyöz Rinit
  • Fungal rinit
    • Aspergillus veya Penicillium spp
    • Blastomyces dermatitidis
    • Cladophialophera spp
    • Conidiobolus spp
    • Cryptococcus spp
    • Histoplasma capsulatum
    • Pseudallescheria boydii
    • Rhinosporidium seeberi
  • Paraziter rinit
    • Capillaria (Eucoleus) boehmi
    • Cuterebra spp
    • Nazal sülük enfestasyonu
  • Primer bakteriyel rinit
  • Amebik rinit
    • Şiddetli periodontal hastalığa sekonder Entamoeba gingivalis
  • Yabancı Cisim
  • İyatrojenik Neden
  • Nazoenteral besleme tüpü yerleştirilmesi
  • Maksillektomi sonrası komplikasyon
  • İnsanlarda bildirilmiş : topikal nazal kortikosteroid veya antihistamin spreyler
  • Vasküler Malformasyon
  • İnsanlarda bildirilmiş : herediter hemorajik telanjiektazi
  • Sistemik Hastalık
  • Koagülopati
  • Trombositopeni ( epistaksisin yaygın sistemik nedeni )
    • İmmün aracılı trombositopeni
    • İlaç kaynaklı (örn., kemoterapi, östrojenler)
  • Trombositopati (trombosit işlev bozukluğu)
    • İlaç kaynaklı (örn., aspirin veya diğer NSAID'ler, klopidogrel)
    • Glanzmann trombastenisi
    • Scott sendromu (trombosit prokoagülan aktivite defekti)
    • Kalsiyum-diasilgliserol guanin nükleotid değişim faktörü I mutasyonu
    • P2Y12 trombosit reseptör mutasyonu (Greater Swiss mountain dog)
  • von Willebrand hastalığı
  • Pıhtılaşma faktörü eksikliği, antagonizması, inhibisyonu
    • Antikoagülan rodentisit maruziyeti
    • Faktör XI eksikliği (kediler)
    • Rivaroksaban (bir kedide klopidogrel ile birlikte uygulanan)
    • İnsanlarda bildirilmiş : varfarin, heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparinler
  • Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)
    • Trombosit tüketimi (trombositopeni) ve pıhtılaşma faktörleri ile birlikte düzensiz fibrinoliz ile ilişkili olabilir
    • Sıklıkla altta yatan neoplazi, özellikle solid tümörler ile birlikte
  • Enfeksiyöz Hastalık
  • Not edilmelidir ki, aşağıda atıfta bulunulan bazı çalışmalar epistaksis veya artmış epistaksis olasılığını hastalık seropozitifliği ile ilişkilendirir; bu nedensellik anlamına gelmez. Enfeksiyöz hastalığın epistaksise yol açma mekanizması karmaşık olabilir ve trombositopeni, trombositopati, vaskülit veya hiperglobulinemi indüksiyonunun bir kombinasyonunu içerebilir; hiperglobulinemi hiperviskoziteye ve kanama diyatezine yol açabilir.
  • Ehrlichia canis
  • Leyşmanyoz
  • Rickettsia rickettsii
  • Anaplasma phagocytophilum
  • Leptospiroz
  • Bartonella spp
  • Babesia spp
  • Angiostrongylus vasorum
  • Rangelia vitalii (piroplazm; Güney Amerika)
  • Neoplastik hastalıklar hiperglobulinemi/hiperviskozite ve kanama diyatezi ve/veya koagülopati indüksiyonu (örn. DIC, hiperfibrinoliz) ile birlikte diğer mekanizmalar yoluyla epistaksise yol açabilir.
  • Dalak malign fibröz histiyositoma (mekanizmanın ilişkili hipertansiyon olduğu düşünülmektedir)
  • Lenfositik veya plazmasitik neoplaziler (örn. multipl miyelom, plazmasitom, makroglobulinemi, lenfoma, lenfositik lösemi)
  • Hiperglobulinemi
  • Ehrlichia canis
  • Leyşmanyoz
  • Lenfositik veya plazmasitik neoplazilerde monoklonal gamopati (örn. multipl miyelom, plazmasitom, makroglobulinemi, lenfoma, lenfositik lösemi)
    • Multipl miyelom ile ilişkili monoklonal kriyoglobulinemi ve Waldenström makroglobulinemisi bazı hastalarda epistaksis ile ilişkilendirilmiştir.
  • Vaskülit, Diğer Sistemik Enflamatuar Durumlar
  • Nötrofilik vaskülit (muhtemelen sepsise sekonder)
  • Bilinmeyen etiyolojili vaskülit
  • İdiyopatik piyogranülomatöz lenfadenit
  • Hipertansiyon
  • İnsanlarda hipertansiyonun epistaksiste nedensel rolü tartışmalıdır ve epistaksis ile ilişki köpeklerde ve kedilerde nadir görünmektedir; ancak aşağıdaki durumlarda hipertansiyon ile ilişkili olarak epistaksis bildirilmiştir.
    • Böbrek hastalığı (örn. kronik böbrek hastalığı, protein kaybettiren nefropati)
    • Feokromositoma
    • Splenik malign fibröz histiyositoma
  • Komorbiditeler ve Predispozisyonlar
  • Büyük bir retrospektif çalışmada idiyopatik rinitli köpeklerin, epistaksisin diğer nedenlerine sahip köpeklere göre eşzamanlı dermatolojik hastalığa sahip olma olasılığı daha yüksekti.
  • Periodontal hastalık, periapikal apse ve oronazal fistüllerden kaynaklanan epistaksis riskini artırabilir.
  • Trombopatiler ve von Willebrand hastalığı için ırk yatkınlıkları vardır.
  • Belirli coğrafi bölgelerde ikamet veya seyahat, vektör kaynaklı hastalıklar (örn. ehrlichiosis, leishmaniosis) ve fungal rinit dahil enfeksiyöz hastalıklar için artmış risk oluşturabilir. Kene maruziyeti öyküsü veya düzenli koruyucu uygulama eksikliği de kene kaynaklı hastalık riskini artırabilir.
  • Açık alanda veya serbest dolaşan hastaların travmatik veya enfeksiyöz epistaksis nedenine sahip olma olasılığı daha yüksek olabilir.
  • Aspirin veya diğer NSAID'ler, klopidogrel ve rivaroksaban gibi ilaçlar kanama eğilimini artırabilir.

Hasta Değerlendirmesi

  • Hasta öyküsü ve fizik muayenenin amacı, epistaksisin kaynağını daraltmak (yani lokal ve sistemik hastalık) ve ileri tanısal testleri yönlendirmektir.

Öykü

  • Tıbbi öyküde aşağıdakilerin açıklığa kavuşturulması epistaksisin etiyolojisini daraltmaya yardımcı olabilir:
    • Nazal bulguların süresi ve tipi
      • Kronik nazal bulgular, özellikle neoplastik nedenler olmak üzere, epistaksisin intranazal nedenleri olan köpeklerde daha olası olabilir.
        • Travmaya bağlı epistaksisi olan köpeklerde bulguların akut başlangıçlı olma olasılığı daha yüksektir.
        • Nazal yabancı cisimler akut klinik bulgu başlangıcına yol açabilir ancak ardından kronik bulgulara da neden olabilir.
      • Hapşırma, stertor, mukopürülan burun akıntısı, unilateral epifora, nazal planum depigmentasyonu ve nazal ağrı bulguları (örn. yüz ovalama) gibi diğer nazal traktus bulguları, hastalığın intranazal nedenleriyle daha sık görülür.
        • Epistaksisin nedeni olarak sistemik hastalığı olan köpeklerde nadiren mukoid/mukopürülan burun akıntısı öyküsü vardır.
    • İlaç öyküsü
      • Kanama eğilimini artırabilecek ilaçlara (örn. aspirin veya diğer NSAID'ler, klopidogrel, rivaroksaban) ve nazal mukozada lokal irritasyona yol açabilecek herhangi bir topikal burun spreyi veya inhale ilaçlara özel dikkat gösterilmelidir.
    • Sistemik bulgular
      • Letarji, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi bulguların, epistaksisin sistemik nedenleri olan köpeklerde daha yaygın olduğu bulunmuştur.
    • Diğer (ekstranazal) bölgelerde kanama
      • Bunun da epistaksisin sistemik nedenleri olan köpeklerde daha yaygın olduğu gösterilmiştir.
      • Özellikle genç hastalarda öyküde kanama eğilimi, kalıtsal bir koagülasyon bozukluğu endişesini artırabilir.
      • Diğer hemoraji bulguları gösteren hastalarda rodentisit maruziyeti potansiyeli değerlendirilmelidir.
    • Kene maruziyeti öyküsü, kene önleyici uygulaması, coğrafi konum, seyahat öyküsü
      • Bu bilgiler vektör kaynaklı hastalık riskinin değerlendirilmesi için kilit öneme sahiptir.
    • Seyahat öyküsü; iç mekân/dış mekân durumu
      • Dış mekânda yaşayan veya serbest dolaşan hastalarda epistaksisin travmatik veya enfeksiyöz bir nedeni olma olasılığı daha yüksek olabilir.
      • Belirli enfeksiyöz etiyolojiler (örn. fungal hastalık) belirli coğrafi konumlarda daha olası olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Fundoskopik ve rektal muayene dahil olmak üzere tam bir fizik muayene zorunludur.
  • Aşağıdakilere özel dikkat gösterilmelidir:
    • Epistaksisin niteliği
      • Epistaksis tek taraflı veya iki taraflı olabilir; bu, hastalığın lokal veya sistemik olup olmadığını mutlaka öngörmez.
        • Lokal nazal hastalık başlangıçta tek taraflı epistaksis oluşturmaya daha yatkın olsa da, bu mutlak bir ayırt edici özellik değildir; bir çalışmada sistemik hastalığı olan köpeklerin %52'sine kadarında tek taraflı epistaksis görülmüştür.
    • Diğer nazal traktus bulguları
      • Hapşırma, stertor, mukopürülan burun akıntısı, tek taraflı epifora, nazal planum depigmentasyonu, azalmış oküler retropulsiyon ve burun ağrısı bulguları (örn. yüz ovalama) gibi belirtiler intranazal hastalıkta daha yaygındır.
        • Epistaksisin nedeni olarak sistemik hastalığı olan köpeklerde nadiren mukoid/mukopürülan burun akıntısı öyküsü vardır.
      • Burnun veya frontal sinüsün makroskopik anormallikleri veya damak deformiteleri tipik olarak intranazal hastalığı olan hastalarla sınırlıdır.
      • Azalmış nazal hava akımı intranazal hastalığın bir göstergesi olabilir; ancak epistaksisi olan herhangi bir köpek, burun boşluğu kan pıhtılarıyla tıkanmışsa bu klinik bulguyu gösterebilir.
    • Diğer hemoraji bulguları
      • Ekstranazal bölgelerde kanama, epistaksisin sistemik nedenleri olan köpeklerde daha yaygın bulunmuş ve şiddetli trombositopenisi olan köpeklerde en olası olmuştur.
      • Klinik bulgular şunları içerebilir:
        • Primer hemostatik defekti düşündüren kutanöz veya mukozal kanama, örneğin:
          • Peteşi, ekimoz
          • Melena
            • Not olarak, melena epistaksisi olan hastalarda kan yutulmasına bağlı görülebilir ve sistemik bir koagülopatiyi göstermeyebilir.
          • Dişeti hemorajisi
          • Venöz girişim bölgelerinde artmış morarma
        • Sekonder hemostatik defektleri düşündüren bulgular; kavite kanaması (örn. hemoperitoneum, hemotoraks, hemarthroz) ve hematomlar dahil
        • Hifema ve retinal hemorajiler
          • Ehrlichiozis gibi vektör kaynaklı hastalıklara sekonder olanlar dahil sistemik kanama bozukluklarında görülebilir
    • Yaygın veya bölgesel (submandibular) lenfadenopati
      • Bir çalışmada, bölgesel submandibular lenfadenopati yalnızca intranazal hastalığı olan köpeklerde kaydedilmiştir.
    • Diş hastalığı, özellikle şiddetli periodontal hastalık
      • Hastalar dişle ilişkili enfeksiyon veya diğer oral lezyonlar (örn. damak erozyonu) açısından yakından değerlendirilmelidir.
    • Oftalmik muayenede anormallikler
      • Üveit
        • Aköz flare, köpeklerde anterior üveitin yaygın bir göstergesidir.
        • Üveit, fungal hastalık ve leishmaniosis dahil neoplastik ve enfeksiyöz hastalıkların bir belirtisi olabilir.
      • Retinal kanamanın fokal alanı
        • Vaskülit, vektör kaynaklı hastalık, fungal hastalık, sistemik hipertansiyon ve kanama eğiliminin diğer sistemik nedenleri ile görülebilir.
      • Hafif papilödem
        • İntranazal neoplazili bir köpekte kaydedilmiştir
      • Retina dekolmanı
        • Bir çalışmada eksüdatif retina dekolmanı ehrlichiosisin en yaygın oküler belirtisiydi (retinal kanama ve optik nörit de görüldü)
        • Seröz retina dekolmanı köpeklerde panüveitin en yaygın posterior segment belirtisidir ve lenfoma ile sistemik fungal hastalıklarla görülebilir.
    • Nörolojik anormallikler
      • Bu anormallikler nazal hastalığın intrakraniyal yayılımına veya sistemik hastalığa bağlı olabilir.
      • Bir çalışma, eşzamanlı nörolojik hastalığın sistemik epistaksis nedeni olan köpeklerde daha yaygın olduğunu bulmuştur; nörolojik belirtilerin eşzamanlı intrakraniyal kanamaya bağlı olduğu varsayılmıştır.

Tanısal Yaklaşım

  • Hafif, kendini sınırlayan epistaksisi olan tüm hastalarda kapsamlı bir tanısal inceleme gerekmez (Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberi'ne bakınız), ancak şiddetli veya tekrarlayan epistaksis gösteren hastalarda, özellikle nazal hastalığın diğer belirtileri veya kanamanın diğer eşzamanlı ya da öyküsel sistemik belirtileri varsa, tanısal inceleme yapılmalıdır.
  • Epistaksisin yaygın bir nedeni olan trombositopeniyi dışlamak ve kanama eğilimine katkıda bulunabilecek sistemik hastalık belirtilerini değerlendirmek için minimum veri tabanı yapılmalıdır. Hipertansiyonun epistakside nedensel rolü tartışmalıdır; ancak hipertansiyon diğer nedenlerden kaynaklanan kanamayı kötüleştirebilir ve bu hastalarda değerlendirilmelidir. Ek tanısal testler hasta signalmenti, öykü, fizik muayene bulguları, kanamanın diğer belirtilerinin varlığı veya yokluğu ve lokalize ya da sistemik hastalık şüphesine göre seçilmelidir.

Önerilen tanı testleri:

  • Minimum veri tabanı
    • CBC
    • Serum biyokimya profili
    • İdrar analizi
  • Kan basıncı ölçümü

Düşünülebilecek tanı testleri:

  • Endike olduğu durumlarda koagülasyon testleri
    • Protrombin zamanı/aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PT/aPTT)
    • von Willebrand faktör antijeni (vWF:Ag) testi
    • Trombosit fonksiyon testleri
    • Viskoelastik testler
    • D-dimerler veya fibrin yıkım ürünleri
  • Nazal kavitenin görüntülemesi
    • CT
    • Rinoskopi
    • MRI
    • Radyografi
  • Sitoloji ve/veya histopatoloji
  • Protein elektroforezi
  • Endike olduğu durumlarda enfeksiyöz hastalık testleri
    • Vektör kaynaklı hastalık testleri
    • Fungal testler
    • Parazit testleri
  • Anjiyografi

Tanısal Testler

  • Minimum Veri Tabanı

CBC

  • Epistaksisin nedeni olarak trombositopeniyi dışlamak için trombosit sayısı değerlendirilmelidir.
    • Kanama klinik belirtileri tipik olarak ciddi trombositopeni (yani trombositler <30-50 × 10 3 /µl) olmadıkça gözlenmez.
    • Hafif-orta trombositopeni vektör kaynaklı hastalık ile ve hemoraji, neoplazi ve DIC gibi durumlardan kaynaklanan tüketim koagülopatisi ile görülebilir.
    • Analizör trombosit sayıları kötü kaliteli örnekleme, trombosit agregasyonu veya “kümeleşme,” dev trombositler, mikrosferositler ve eritrosit veya lökosit fragmentlerinden etkilenebilir.
      • Trombositopeni, tüpte pıhtı bulunmayan taze alınmış bir örnekte kan smear incelemesi ve manuel trombosit tahmini ile doğrulanmalıdır.
        • Manuel trombosit tahmini, yüksek güç (100×) alanında trombosit sayısı sayılarak yapılır. En az 5 alan sayılmalı ve ortalama alınmalıdır. Ortalama, trombosit tahmini elde etmek için 15 × 10 3 ile çarpılmalıdır.
        • Smear gövdesindeki tahmini trombosit sayısını düşürebilen trombosit kümeleşmesini dışlamak için smearın tüy kenarı değerlendirilmelidir.
    • Trombosit sayısı intranazal ve sistemik hastalığı ayırt etmeyebilir.
      • Epistaksisi olan 35 köpekte yapılan retrospektif bir çalışmada, trombosit sayısı sistemik hastalığı olan köpekler ile intranazal hastalığı olanlar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.
  • Anemi not edilebilir.
    • Epistaksisi olan köpeklerde yapılan geniş bir retrospektif çalışma, hastaların %3,4'ünün başlangıç PCV'sinin <%25 olduğunu ve hastaların ≈%6'sının hospitalizasyon sırasında PCV'de >%10 düşüş gösterdiğini bulmuştur.
    • Kan kaybına (epistaksis) bağlı anemi rejeneratif anemi olması beklenir. Bu nedenle laboratuvar sonuçlarında makrositoz, hipokromi ve retikülositoz görülebilir; ayrıca kan smear değerlendirmesinde anizositoz ve polikromazi de görülebilir.
      • Dikkat edilmelidir ki, perakut hemoraji olgularında henüz rejeneratif yanıt belirtileri (yani pre-rejeneratif anemi) görülmeyebilir.
    • Epistaksisi olan köpeklerde başka bir çalışma, sistemik hastalığı olan köpeklerin PCV'sinin (ortalama %31,8) intranazal hastalığı olanlardan (%42,7) daha düşük olduğunu bulmuştur; ancak hastalık grupları arasında örtüşme yaygındır ve bu ayırım bireysel hastaların değerlendirilmesinde sınırlı yarar sağlar.
  • Lökositoz görülebilir; bir çalışma travma ilişkili epistaksisi olan köpeklerin diğer bozuklukları olan köpeklere göre daha sık lökositoz gösterdiğini ortaya koymuştur.

Serum Biyokimya Profili

  • Serum biyokimya profili sonuçları sistemik hastalık bulguları (örn. azotemi, yüksek karaciğer enzimleri, hiperkalsemi) açısından değerlendirilebilir.
  • Hiperglobulinemi, varsa, dikkat çekicidir.
    • Orta-şiddetli hiperglobulinemi ehrlichiosis, leishmaniosis ve lenfositik veya plazmasitik neoplazmlar (örn. multipl miyelom) gibi durumlarda görülebilir.
    • Hafif hiperglobulinemi rinit gibi inflamatuar durumları olan hastalarda görülebilir.
    • Protein elektroforezi (aşağıya bakınız) poliklonal gamopatıyı monoklonal gamopatiden ve inflamatuar durumları neoplastik durumlardan ayırt etmeye yardımcı olabilir.
    • Multipl miyelom ve Waldenström makroglobulinemisi ile ilişkili monoklonal kriyoglobulinemi, epistaksisi olan bazı veteriner hastalarda bildirilmiştir.
      • Bu, insan ve veteriner hastalarda nadir bir olgudur. Kriyoglobulinler, serum sıcaklıkları <37°C (98,6°F) olduğunda çöken ve ısınma üzerine yeniden çözünen immünoglobulinlerdir.
      • Tanı, serumda kriyopresipitatın gözlenmesini içerir. İnsanlarda tanı kılavuzları, kan örneğinin alma, taşıma, pıhtılaşma ve santrifüj sırasında 37°C (98,6°F) tutulmasını, ardından serumun bir alikotunun ≈7 gün boyunca 4°C (39,2°F) saklanarak kriyopresipitat oluşumunun gözlenmesini içerir.
      • Çökmüş kriyoglobulinlerin varlığı hastada globulin ölçümünü artefakt olarak düşürebilir.
        • Bir veteriner olgu bildirisinde kriyoglobulinemi, oda sıcaklığındaki bir örnekten yapılan kan yaymasında amorf bazofilik materyal agregatlarının varlığı ile tesadüfen saptanmıştır. Ardından hastanın serumu ayrılmış, bir örnek 37°C (98,6°F) saklanmış ve diğeri 4°C (39,2°F) soğutulmuştur. 4°C (39,2°F) saklanan örnekte bulutlu bir kriyopresipitat gelişirken, 37°C (98,6°F) saklanan örnek berrak kalmıştır. Her iki örnek biyokimya analizörü ile analiz edildiğinde, oda sıcaklığındaki örnekte (7 g/dL) soğutulmuş örneğe (4,6 g/dL) kıyasla belirgin hiperglobulinemi not edilmiştir.
  • Kan kaybına ikincil hipoproteinemi bazı hastalarda gözlenebilir; büyük bir retrospektif çalışmada epistaksis ile başvuran köpeklerin ≈%14'ünde saptanmıştır.

İdrar Analizi

  • İdrar analizi, altta yatan hastalık belirtilerini (örn. böbrek hastalığı) ve ayrıca daha yaygın mukozal kanamayı düşündürebilecek hematüriyi değerlendirmeye yardımcı olabilir.
  • Kan Basıncı Ölçümü
  • İnsanlarda hipertansiyonun epistaksiste nedensel rolü tartışmalıdır ve epistaksis ile ilişki köpeklerde ve kedilerde nadir görünmektedir. Bununla birlikte, hipertansiyonun insanlarda diğer bozukluklara bağlı semptomatik epistaksis riskini artırdığı düşünülmektedir; aynı durumun veteriner hastalarda da geçerli olması olasıdır.
  • Epistaksis ile başvuran hastalarda, özellikle retinal kanama veya hipertansiyonun diğer klinik belirtilerinin (örn. güçsüzlük, nörolojik anormallikler) saptandığı hastalarda, kan basıncı ölçümü (ideal olarak Doppler ile) yapılmalıdır.
  • Koagülasyon Testleri
  • Epistaksis, primer hemostaz defektlerinde (yani primer trombosit tıkacı oluşumundaki değişiklikler; trombosit sayısı, trombosit işlevi ve von Willebrand faktöründen [vWF] etkilenebilir) beklenen bir mukozal kanama biçimidir. Epistaksis ayrıca sekonder veya tersiyer hemostatik bozuklukların ya da daha global koagülasyon sorunlarının (örn. DIC) bir belirtisi de olabilir.
  • Belirgin epistaksisi olan hastalarda trombosit sayısının CBC ile değerlendirilmesine ek olarak PT/aPTT değerlendirmesi düşünülmelidir.
  • Ek koagülasyon testleri (örn. trombosit işlev testleri, vWF:Ag testi, spesifik faktör testleri, viskoelastik testler, D-dimerler) klinik belirtiler, kanama öyküsünün varlığı veya yokluğu, ırk ve yaşa göre seçilmelidir.
  • Birçok laboratuvar koagülasyon testi, kan alma ve saklama yöntemi ile örneğin lipemi ve hemolizi gibi durumlar dahil olmak üzere preanalitik faktörlerden güçlü biçimde etkilenir.
  • Bazı testler özel tüpler ve/veya örnek işlemeyi gerektirebilir. Gönderimden önce laboratuvar ile iletişime geçilmesi önerilir ve Cornell University College Veterinary Medicine Comparative Coagulation Laboratory gibi web sitelerindeki örnek alma ve işleme kılavuzlarının gözden geçirilmesi düşünülmelidir.
  • Primer Hemostaz Testleri
  • Trombosit sayısı
    • CBC'ye bakınız.
  • Trombosit işlev testleri
    • Trombositopatı (trombosit işlev bozukluğu), normal trombosit sayısı olan ve hematüri, melena, hematokezya, diş eti kanaması, epistaksis, peteşi ve ekimoz gibi mukozal veya kutanöz kanama bulguları gösteren hastalarda düşünülebilir.
    • Trombosit işlev testlerinin ayrıntılı gözden geçirilmesi bu monografın kapsamı dışındadır (daha fazla bilgi için Trombositopati'ye bakınız). Testler yatakbaşı trombosit işlev testlerini, laboratuvar trombosit agregometri testlerini (başlıca akademik veya araştırma laboratuvarları aracılığıyla mevcut), akış sitometrisi ve viskoelastik testleri içerebilir.
    • Bukkal mukoza kanama zamanı, trombosit işlevinin hızlı bir yatakbaşı tarama testi olarak kullanılabilir; ancak oldukça özneldir ve standardize edilmemiştir, sonuçların kesi boyutuna göre değiştiği gösterilmiştir. Saptanan herhangi bir anomali daha spesifik işlev testlerini gerektirir.
      • Bukkal mukoza kanama zamanı, bir kesi sonrası trombosit tıkacının oluşma süresini ölçer ve dolayısıyla primer hemostazın bir ölçütüdür.
      • Bu işlem sıklıkla uyanık hastalarda yapılabilir, ancak bazıları, özellikle kediler, sedasyon gerektirebilir.
      • Üst dudak dışa çevrilir ve gazlı bez ile hafifçe bağlanabilir; aşırı gerginlikten kaçınılmalıdır. Skalpelle veya özel yaylı bir cihazla bukkal mukozada küçük bir kesi yapılır ve kesi yapılır yapılmaz zamanlayıcı başlatılır. Kan, kesinin ventralinden hafifçe emdirilerek uzaklaştırılmalıdır, ancak trombosit tıkacını bozabileceğinden doğrudan kesiye emdirme yapılmamasına dikkat edilmelidir. Kesiden daha fazla kanama gözlenmediğinde test sonlandırılır.
      • Normal bukkal mukoza kanama zamanı sağlıklı köpeklerde tipik olarak <3 dakikadır (aralık, 1,68-4,75 dakika); benzer bir kılavuz sağlıklı kedilerde de muhtemelen geçerlidir; bunlarda ortalama kanama zamanının ≈1 ile 1,9 dakika arasında değiştiği bulunmuştur (aralık, 0,56-2,4 dakika).
      • Uzamış bukkal mukoza kanama zamanı trombositopeni, trombositopatı veya von Willebrand hastalığında görülebilir.
      • Uzatılmış bukkal mukozal kanama süresi, şiddetli azotemisi olan köpeklerde ve aspirin veya NSAID uygulananlarda da görülebilir.
  • von Willebrand faktör antijeni (vWF:Ag) testi
    • vWF:Ag testi, açıklanamayan mukozal veya kutanöz kanama gösteren normal trombosit sayımlı hastalarda, özellikle von Willebrand hastalığına yatkın ırklarda (Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer gibi) düşünülmelidir.
    • vWF, trombositleri ve vasküler subendoteli bağlayan bir glikoproteindir; bu, başlangıç trombosit tıkacı oluşumunda önemli bir adımdır.
    • von Willebrand hastalığı, köpeklerde vWF'de kantitatif ve/veya kalitatif defektlere yol açan kalıtsal bir durumdur; 3 tip tanımlanmıştır ve değişken klinik belirtiler gösterebilir.
    • Hastalar, kanda von Willebrand faktör antijeni (vWF:Ag) ölçümü ile von Willebrand hastalığı açısından değerlendirilebilir.
      • Sonuçlar, standart olarak %100'e göre vWF:Ag yüzdesi olarak ifade edilir.
      • vWF:Ag >%70 normal kabul edilir.
      • vWF:Ag <%50 olan köpekler, von Willebrand hastalığı özelliğini aktarma veya ifade etme açısından riskli kabul edilir.
      • En şiddetli etkilenen köpekler tipik olarak vWF:Ag <%25 gösterir.
      • Düzeyler normal köpeklerde günlük dalgalanma gösterebilir; bu, gebelik, östrus ve sistemik hastalıkla, özellikle hepatik veya inflamatuar bozukluklarla abartılabilir.
    • von Willebrand hastalığının çeşitli tipleriyle ilişkili birkaç genetik mutasyon tanımlanmıştır ve bazı genetik testler mevcuttur. Daha fazla bilgi için ilişkili klinik monografa bakınız.
  • Sekonder Hemostaz Testleri
  • PT/aPTT
    • PT, ekstrensek ve ortak koagülasyon yolunu, özellikle faktör V, VII, X, protrombin (II) ve fibrinojeni (I) değerlendirir.
    • aPTT, intrinsik koagülasyon yolunu (faktör VIII, IX, XI, XII, prekallikrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen) ve ortak koagülasyon yolunu (fibrinojen, protrombin, faktör V ve X) değerlendirir.
    • PT ve aPTT, primer hemostatik bozukluklardan etkilenmez.
    • Hem PT hem aPTT uzaması, çoklu faktör eksikliklerini veya ortak yoldaki faktör eksikliklerini düşündürür ve tipik olarak K vitamini eksikliği veya antagonizmi, karaciğer hastalığı, hipofibrinojenemi veya disfibrinojenemi ve DIC ile görülür.
    • Normal PT ile aPTT uzaması, hemofili A (faktör VIII), B (faktör IX) ve C'nin (faktör XI) ayırt edici bulgusudur; kontakt yol eksiklikleriyle (faktör XII, prekallikrein, yüksek molekül ağırlıklı kininojen) görülebilir ve ara sıra hepatoselüler hastalık veya DIC belirtisi olabilir.
    • Normal aPTT ile PT uzaması tipik olarak faktör VII bozukluğunu yansıtır; kalıtsal eksiklik veya K vitaminine bağımlı koagülopatinin erken belirtisi (bu faktörün kısa yarılanma ömrüne bağlı). Bu patern ara sıra karaciğer hastalığı veya DIC belirtisi olabilir.
    • Pıhtılaşma faktörü bozuklukları sekonder hemostazı etkiler; bulgular daha sık mukozal kanama yerine vücut boşluklarına hemoraji (yani hemoperitoneum, hemotoraks), subkutan kanama ve hematomları içerir, ancak bu mutlak bir ayrım değildir.
    • Epistaksisi olan 35 köpekte yapılan bir retrospektif çalışmada, tüm köpeklerde PT/aPTT testi normaldi.
  • Bireysel faktör testleri
    • Hemofili A (faktör VIII) veya hemofili B (faktör IX) gibi kalıtsal faktör eksikliklerinden şüphelenilen hastalarda bireysel faktör testleri yapılabilir. Daha fazla bilgi için Hemofili A, Hemofili B ve Diğer Kalıtsal Faktör Eksiklikleri'ne bakınız.
  • Tersiyer Hemostaz Testleri (Fibrinoliz)
  • Tersiyer hemostaz, fibrinolizi, yani fibrin pıhtısının yıkımını ifade eder; bu süreç hastada normal kan akımının ve hemostazın korunması için de esastır.
  • Hiperfibrinoliz (erken veya hızlanmış pıhtı yıkımı) kanama eğilimlerine yol açabilir.
  • Hiperfibrinoliz doğuştan durumlardan (ör. hemofili, fibrinojen bozuklukları, faktör XIII eksikliği, gri tazılarda postoperatif kanama ile şüphelenilen durum) ve edinsel durumlardan (ör. DIC, kavite efüzyonları, karaciğer yetmezliği, Angiostrongylus vasorum enfeksiyonu, akut travmatik koagülopati) kaynaklanabilir.
    • İlerleyici ve tekrarlayan epistaksis ile başvuran, metastatik nazal adenokarsinom öyküsü olan bir köpekte DIC ve sekonder hiperfibrinoliz tanısı konmuştur.
  • Hiperfibrinolizi değerlendirmek için testler fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer ölçümünü ve tromboelastografi gibi viskoelastik testleri içerir.
    • Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimerler özgüllükten yoksun olabilir; bu nedenle hiperfibrinoliz saptanmasında viskoelastik test tercih edilir, ancak aşağıda belirtildiği gibi bunun da sınırlılıkları vardır.
  • Fibrin yıkım ürünleri veya D-dimerler
    • Hem fibrin yıkım ürünleri hem de D-dimerler, pıhtı erimesi (fibrinolitik) sürecinde pıhtıdaki çapraz bağlı fibrinin plazmin tarafından yıkılmasıyla üretilir.
      • Fibrin yıkım ürünleri ayrıca, pıhtı oluşumu olsun veya olmasın dolaşımda bulunan bir protein olan fibrinojenin yıkımıyla da üretilir. Sonuç olarak, fibrin yıkım ürünleri pıhtı oluşumu ve lizisinin daha az özgül bir belirtecidir.
    • D-dimer veya fibrin yıkım ürünlerinin yükselmesi artmış fibrinolitik aktiviteyi gösterir, ancak artışlar patolojik hiperfibrinolize özgü değildir.
      • Düzeyler hem fizyolojik (ör. postoperatif iyileşme) hem de patolojik fibrinolizde artar.
      • Düzeyler ayrıca DIC ve tromboembolik hastalıkta da artabilir; bu durumlarda fibrinoliz başlangıçta uygun bir mekanizma olabilir.
    • İnsan D-dimerine karşı antikor kullanan ticari D-dimer testleri, özellikle kedilerde değişken performans göstermiştir.
    • Özel örnek toplama ve işleme gerekebilir; öneriler gönderim öncesinde laboratuvar ile doğrulanmalıdır.
  • Viskoelastik testler
    • Viskoelastik testler, koagülasyon aşamaları sırasında kan viskozitesindeki değişiklikleri ölçerek koagülasyonun global değerlendirilmesine olanak tanır.
    • Tromboelastografi ve rotasyonel tromboelastometri hiper- ve hipokoagülabiliteyi ve artmış veya azalmış fibrinolizi değerlendirmek için kullanılabilir.
    • Bu işlemlerde antikoagüle (sodyum sitrat) kan örneği, kalsiyum ve bir aktive edici ajan (ör. doku faktörü) ile cihaza yerleştirilir. Tromboelastografide, bir torsiyon telinine bağlı bir pin örneğe daldırılır. Kan pıhtılaştıkça tel üzerindeki gerilim, y-ekseninde tel salınım genliği ve x-ekseninde zaman olan grafiksel bir görüntü oluşturan elektrik sinyaline dönüştürülür. Genlik, pıhtının gücünü temsil eden fiziksel birimlere çevrilir.
    • Raporlama terminolojisi yönteme göre değişir ancak Tablo 1'deki parametreleri içerir.
    • Viskoelastik testlerin artmış fibrinolizi tespit etmede sınırlılıkları olabilir.
      • Bu tekniklerin bazı insan travma hastalarında hiperfibrinolizi tespit edemediği gösterilmiştir ve tromboelastografi fibrinolitik değişkenleri DIC'li köpeklerde veya DIC'li ya da DIC'siz ağır sepsisli insan hastalarında D-dimer konsantrasyonu ile ilişkili bulunmamıştır.
      • Alternatif olarak, viskoelastik testler görünüşte sağlıklı hastalarda hiperfibrinolizi tespit edebilir. Bu nedenle sonuçlar her zaman klinik tablo ışığında ve diğer koagülasyon test sonuçlarıyla birlikte yorumlanmalıdır.
    • Viskoelastik testler tipik olarak uzman sevk hastanelerinde mevcuttur ve köpeklerde ve kedilerde valide edilmiş portatif el tipi analizörleri içerir.
  • Tablo 1. Tromboelastografi Parametreleri
  • Ne Ölçülür
  • Pıhtılaşma süresi; pıhtı başlamasından ilk fibrin polimerlerinin oluşmasına ve amplitüdün 2 mm'ye ulaşmasına kadar geçen süre (dakika)
  • Pıhtı oluşum süresi; R'nin bitişinden amplitüdün 20 mm'ye ulaşmasına kadar geçen süre (dakika); pıhtı oluşum hızını temsil eder
  • K'ya ulaşıldığında eğriye teğet olan açı (derece); fibrin oluşumu ve çapraz bağlanmanın ivmesini/kinetiğini temsil eder
  • Maksimal pıhtı gücü; maksimum amplitüd (mm)
  • MA'nın fiziksel birimlere dönüştürülmesi
  • LY30/60 veya CL30/60
  • MA'ya ulaşıldıktan 30 ve 60 dakika sonra tespit edilen yüzde pıhtı lizisi
  • Nazal Kavitenin Görüntülenmesi
  • Nazal kavite görüntülemesi, intranazal hastalık şüphesi olan hastalarda endikedir.
  • İntranazal hastalığın en kapsamlı değerlendirilmesi tipik olarak hem CT hem de rinoskopiyi içerir; bunlar tamamlayıcı görüntüleme teknikleridir.
  • Nazal pasajların içinin rinoskopik değerlendirilmesi, nazal mukozanın kapsamlı değerlendirilmesine, fokal lezyonların tespitine ve lezyonlardan örnek alınmasına (biyopsi) olanak tanır; ancak rinoskopi kemik tutulumunu veya hastalığın yaygınlığını değerlendiremez.
  • Radyografinin geniş erişilebilirliğine rağmen, nazal kavite içindeki kemik yapıların süperpozisyonu bu görüntüleme yönteminin yararını sınırlar ve bu olgularda CT gibi kesitsel görüntüleme tercih edilir.
    • Görüntülemede radyoopaklık, kemik lizisi ve frontal sinüs tutulumu gibi bulgular hem malign hem de non-malign (örn. fungal rinit, yabancı cisim riniti, lenfoplazmasitik rinit) hastalıklarda görülebilir ve bu nedenle bu hastalıkları ayırt etmek için kullanılamaz.
  • CT, radyografiye göre kesitsel görüntüleme ve daha ince anatomik detay sağlama avantajına sahiptir ve bu nedenle intranazal patolojinin değerlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
    • Ayrıca, nazal kavitenin taranması için gereken süre tipik olarak kafatası radyografisinin tamamlanması için gerekenden daha azdır.
    • CT'nin sağladığı daha ince anatomik detay, endoskopik yabancı cisim çıkarılması, biyopsiler veya cerrahi girişimler gibi sonraki prosedürlere yardımcı olabilir.
  • Nazal kavitenin tanısal BT'si için hastanın genel anestezi altına alınması gerekir. Diğer tanısal veya tedavi edici işlemler (örn. rinoskopi, rinoskopik yabancı cisim çıkarımı) sıklıkla aynı anestezi döneminde yapılabilir.
    • Görüntüleme, işlemlerden kaynaklanan kanamanın görüntü kalitesini ve yorumlamayı etkileyebileceği için her zaman skopi işlemlerinden önce yapılmalıdır.
  • Nazal kavitenin BT değerlendirmesi sıklıkla IV iyotlu kontrast ajanlarının uygulanmasından önce ve sonra yapılır.
    • Non-iyonik kontrast ajanları (örn. iohexol), advers etkilerle daha az ilişkili oldukları için iyonik kontrast ajanlarına tercih edilir.
    • Kontrast ajanları anatomik ayrıntıyı artırabilir ve kan akımı ile vasküler geçirgenliğin değerlendirilmesine olanak sağlar.
    • Sinonazal neoplazilerin tanısı için kontrast uygulanması tipik olarak gerekli değildir, ancak tipik olarak görülen orta ile şiddetli kontrastlanma, kitlenin çevreleyen sıvı veya inflamatuar lezyonlardan ayırt edilmesine yardımcı olabilir.
    • İyotlu kontrast ajanları dehidrate hastalarda kontrendikedir ve nefrotoksik olabilir. Renal yetmezliği olan hastalarda kullanımında dikkat edilmelidir.
  • BT'nin kronik nazal belirtileri olan köpeklerde neoplazi tanısında %89 duyarlı ve %98 ile %100 özgül olduğu gösterilmiştir (Şekil 1).
    • Nazal neoplazili hastalarda BT bulguları orta ile şiddetli turbinat yıkımı, retrobulber bölge tutulumu, nazal kaviteleri çevreleyen kemiklerde lizis veya diğer değişiklikler, kribriform plağın yıkımı, frontal sinüslerde sıvı veya yumuşak doku ve frontal kemikte litik veya diğer değişiklikleri içerebilir.
    • Bir çalışma, orbital bozulma, periorbital ve nazo-orbital kemik lizisi ve kribriform plak bozulmasının malign bir lezyonu güçlü biçimde düşündürdüğünü göstermiştir.
  • Şekil 1 Bir köpekte BT, sağ nazal kavite içinde frontal ve lakrimal kemiklerin yıkımı ( beyaz ok ) ile sağ orbita ( sarı ok ) ve frontal sinüse ( mavi ok ucu ) uzanım gösteren büyük ekspansil bir kitle ortaya koymaktadır. Kitlenin sağ nazofarenkse uzanımı ( beyaz ok ucu ) da görülebilir. Yaygın turbinat yıkımı mevcuttur. Bu hastaya nazal adenokarsinom tanısı konmuştur. Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • BT'nin aspergilloz saptanmasında radyografiden daha duyarlı olduğu gösterilmiştir; aynı durum mantar rinitinin diğer nedenleri için de muhtemelen geçerlidir.
    • BT, nazal aspergillozu düşündüren değişiklikleri göstermede radyografiden üstündü; buna nazal kaviteler ve frontal sinüslerin mukozal kalınlaşma ile çevreleyen kemikte hiperostoz veya lizis açısından değerlendirilmesi ve kavitasyon benzeri bir süreç ile kitle benzeri bir sürecin ayırt edilmesi dahildir.
    • Nazal aspergillozlu köpeklerde en yaygın BT bulguları şunları içerir:
      • Nazal pasajlarda değişken miktarda anormal yumuşak doku ile birlikte turbinatların orta ile şiddetli kavitasyonlu yıkımı
      • Frontal sinüs, maksiller reses ve nazal kavite kemiklerinin iç yüzeyine komşu mukozanın nonspesifik kalınlaşması
      • Kalınlaşmış ve reaktif kemik
    • Nazal kriptokokkoz üzerine BT çalışmaları, hastalık prezentasyonunun kediler ve köpekler arasında farklı olduğunu ve coğrafi bölgeye/enfekte eden organizmaya göre de değişebildiğini ortaya koymuştur.
      • Bir Kuzey Amerika çalışmasında, nazal kriptokokkozlu kedilerin çoğunluğunda (%80) nazal lezyonlar vardı; olguların %88'i destrüktif olmayan rinit olarak tanımlanmış ve kedilerin yalnızca %30'unda nazal kitle saptanmıştır. Bir Avustralya çalışması, kedilerin köpeklere göre fokal hastalığa daha yatkın olduğunu bulmuştur. Nazofaringeal kitleler kedilerde köpeklere göre daha yaygındı; bir çalışmada tüm kedilerde nazofaringeal kitle bulunduğu gösterilmiştir. Hiçbir kedide kribriform plak lizisi veya meningeal kontrastlanma yoktu.
      • Tüm köpeklerde lezyonlar vardı; çok sayıda nazal bölgeyi ve sinüsleri etkileyen diffüz hastalık kedilere göre köpeklerde daha yaygındı. Bir Kuzey Amerika çalışması, %92'sinde nazal konkaların lizisi ile destrüktif rinit, %67'sinde nazal kitle ( %75'inde kribriform plak lizisi ) ve %44'ünde kranyuma uzanım olduğunu göstermiştir.
  • BT'nin kronik nazal belirtileri olan köpeklerde nonspesifik rinit saptanmasında %91 ile %100 duyarlı ve %97 ile %98 özgül olduğu gösterilmiştir.
    • Nonspesifik rinitli köpeklerdeki bulgular, tüm nazal kaviteleri etkileyen bilateral destrüktif olmayan süreçler, frontal sinüslerde minimal ile orta düzeyde sıvı ile sıvı ve epitel ödemi içermekteydi.
    • Bazı köpeklerde hafif ila orta derecede konka yıkımı bulunabilir.
  • CT nazal yabancı cisimlerin saptanmasında yararlı olabilir; ancak CT'de yabancı cisim görülmemesi varlığını dışlamaz.
    • Bir çalışmada, köpek ve kedi olgularının %42'sinde yabancı cisimler CT ile güvenle saptanmış; olguların ek %19'unda yabancı cisim şüphelenilmiş ancak saptanamamıştır. Bu olguların %96'sında burun boşluğunda ek anomaliler mevcuttu; konka yıkımı ve mukozal kalınlaşma kronik nazal yabancı cisimlerle anlamlı şekilde ilişkiliydi.
  • CT, kraniomaksillofasiyal travmalı köpeklerde lezyonların yaygınlığını belirlemeye yardımcı olabilir.
  • Rijit ve/veya fleksibl endoskop kullanılarak yapılan rinoskopi, burun boşluğu ve nazofarenks bölgesinin hem görüntülenmesi hem de örneklenmesi için yararlı bir yardımcı işlem olabilir.
  • Bu işlem sıklıkla CT ile aynı anestezi seansında yapılır. Rinoskopi ve CT tamamlayıcı tanı yöntemleri olarak değerlendirilmelidir; çünkü rinoskopi lezyonların yakından incelenmesine ve hedefli örneklenmesine olanak tanırken CT, sinüs veya kemik tutulumunu da içeren hastalık yaygınlığının daha iyi karakterizasyonunu sağlar.
    • Örneğin, sinonazal aspergillozlu bir köpekte kesitsel görüntüleme ile saptanan nazal septum yıkımı ve lezyonların kontralateral medial frontal sinüse uzanımı rinoskopi ile ortaya konmamıştır. Bu tür bulguların önemli tedavi sonuçları olabilir.
    • CT'de görülen belirsiz yumuşak doku opasiteleri rinoskopi ile nazal kitleler, polipler veya mukus tıkaçları olarak ayırt edilebilir.
  • Rinoskopinin köpeklerde neoplazi (Şekil 2), inflamatuar rinit, aspergilloz ve yabancı cisimlerin tanısında radyografiden daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir (Şekil 3).
  • Şekil 2 Köpekte nazal karsinomun rinoskopik görünümü. Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • Şekil 3 Çimen tohumu nazal yabancı cismin rinoskopik görünümü. Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • Rinoskopi ve CT ile birlikte rinoskopinin köpeklerde nazal ve paranazal malign lezyonların saptanmasında duyarlı tanı yöntemleri olduğu gösterilmiştir.
  • Malign lezyonlu köpeklerde birincil rinoskopik bulgunun doku proliferasyonu olduğu bulunmuştur; ancak histopatolojik doğrulama gereklidir.
  • Nazal aspergillozlu köpeklerin çoğunda burun boşluğunda fungal plaklar saptanır (Şekil 4, Şekil 5); ancak bazı hastalarda frontal sinüs sinuskopi ile araştırılmadıkça plaklar görülmez.
  • Şekil 4 Nazal aspergillozun rinoskopik görünümü. Merkezdeki nispeten küçük fungal plak, üzerindeki mukus (ok) ve konka yıkımının genel izlenimine dikkat edin. Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • Şekil 5 Nazal aspergillozun rinoskopik görünümü. Beyaz alan fungal plağı temsil eder; bu bulgu fungal rinit için esasen patognomoniktir. Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • İnflamatuar rinitli köpeklerde en sık rinoskopik bulgular arasında mukoid veya mukopürülan akıntı, hafif konka atrofisi veya yıkımı ile hiperemik, ödematöz ve/veya frajil nazal mukoza yer alır.
  • Kronik nazal hastalık ve/veya epistaksisi olan hastalarda burun boşluğunda yapısal değişiklikler ile fibrin depozitleri, nekroz ve inflamasyon içerebilen obstriktif kitle lezyonları bulunabilir. Bunların tümü burun boşluğunun tam endoskopik değerlendirilmesini ve çoklu ve/veya temsili tanısal biyopsilerin alınmasını engelleyebilir.
  • Daha ileri tanısal değerlendirme sağlamanın yanı sıra rinoskopi eşzamanlı terapötik girişime de olanak tanıyabilir.
    • Nazal kitlelerin debulking işlemi endoskopik rehberlik altında gerçekleştirilebilir.
    • Fungal plakların debulking işlemi ve ardından topikal antifungal tedavi infüzyonu, bu plakların görüntülenmesinden sonra sinusoskopi ile veya sinusoskopi olmaksızın rinoskopi sırasında yapılabilir.
    • Yabancı cisimler epistaksisin nadir bir etiyolojisi olsa da endoskopik çıkarma nazal yabancı cisimlerin kesin tedavisini sağlayabilir.
  • CT'ye benzer şekilde, MRI kesitsel görüntüleme sağlama ve radyografiden daha ince anatomik ayrıntı sunma avantajına sahiptir.
    • MRI'nın sağladığı daha ince anatomik ayrıntı, endoskopik yabancı cisim çıkarılması, biyopsiler veya cerrahi girişimler gibi sonraki işlemlere yardımcı olabilir.
  • Nazal kavitenin tanısal MRI'sı, hastanın genel anestezi altına alınmasını gerektirir. Aynı anestezi seansı sırasında diğer tanısal veya terapötik işlemler yapılabilir; ancak MRI, CT'den daha zaman alıcıdır ve tipik olarak daha maliyetlidir.
  • Görüntü edinimi için gereken daha uzun süre ve MRI'nın çoğu olguda CT'ye göre özgül avantajlar sunmayabileceği dikkate alındığında, nazal hastalığı olan hastaların değerlendirilmesinde tercih edilen kesitsel görüntüleme yöntemi büyük olasılıkla CT'dir. Bir istisna, hastalığın intrakraniyal yayılımına ilişkin kaygı bulunan hastalardır (yani muayenede nörolojik anormalliklerin varlığı); bu olgularda intrakraniyal hastalığı en iyi karakterize etmek için MRI tercih edilebilir.
  • Köpeklerde T1-ağırlıklı görüntülerde turbinat yıkımının sinonazal aspergilloz ile anlamlı düzeyde ilişkili olduğu bulunmuştur; yıkım turbinat hiperintensitesi ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgu, bu köpekleri T1-ağırlıklı görüntülerde hipointensite ile anlamlı düzeyde ilişkili olan lenfoplazmasitik rinitli köpeklerden ayırt etmeye yardımcı olmuştur. CT'ye benzer şekilde, MRI'nın sinonazal aspergilloz lezyonlarını kafatası radyografisinden daha sık saptadığı bulunmuştur.
  • İntranazal neoplazili köpeklerde MRI bulguları CT bulgularına benzerdi; ancak çevreleyen kemik lizisi ve mukozal kalınlaşma CT ile MRI'dan daha sık saptandı. Nazal kavite içindeki küçük miktardaki sıvı MRI ile daha sık görüldü, fakat frontal sinüslerdeki sıvı her iki yöntemle eşit derecede iyi görüldü.
  • Nazal hastalığın değerlendirilmesinde ileri görüntüleme (örn. CT ± rinoskopi) tercih edilir; ancak radyografi, özellikle nazal neoplazi olgularında etyolojiye ilişkin bilgi sağlayabilir.
    • Periodontal hastalığa bağlı epistaksis bulunan hastalarda dental radyografi tanı için yeterli olabilir.
  • Nazal kavite ve paranazal sinüslerin yeterli pozisyonlandırılması ve tanı kalitesinde radyografilerinin elde edilmesi için genel anestezi önerilir (gereklidir). Genel anestezi gereksinimi nedeniyle, endike ise nazal biyopsi ile eşzamanlı olarak CT gibi kesitsel görüntüleme yapılması tercih edilebilir.
  • Radyografi yapılırsa, tüm hastalarda nazal kavitenin dorsoventral intraoral görünümü ile nazal kavite ve frontal sinüslerin frontal (rostrokudal) görünümü dahil edilmelidir. Nazal ve sinüs hastalığının değerlendirilmesinde kullanılan ek görünümler dorsoventral, ventrodorsal, ağız açık ventrodorsal ve lateraldir. Lezyonları netleştirmek için gerekirse bu görünümlerin oblik görüntüleri eklenebilir.
  • Rinitli köpekleri nazal neoplazili köpeklerle karşılaştıran bir retrospektif çalışma, lezyonun nazal kavite içindeki konumunun, unilateral veya bilateral hastalık varlığının, kalsifiye lezyonların ve diş yokluğunun gruplar arasında anlamlı farklılık göstermediğini ortaya koymuştur.
    • Rinit, fokal veya multifokal lezyonların, lokalize yumuşak doku opasitelerinin, lüsen odakların ve frontal sinüs tutulumunun olmamasının daha yüksek insidansı ile ilişkiliydi. Frontal sinüs lezyonlarının yokluğu ve nazal kavitedeki lüsen odakların her biri rinit için %82 pozitif prediktif değere sahipti.
    • Neoplazi, tüm ipsilateral nazal kaviteyi etkileyen yumuşak doku opasiteleri ve turbinat ayrıntı kaybı, nazal kaviteyi çevreleyen kemiklerin invazyon bulguları ve ipsilateral frontal sinüs içindeki yumuşak doku/sıvı opasiteleri ile ilişkiliydi. Çevreleyen kemiklerin invazyonunun neoplazi için %88 pozitif prediktif değere sahip olduğu gösterilmiştir.
    • Belirtmek gerekir ki, hem destrüktif rinit hem de intranazal neoplazi turbinat kemiklerinin yıkımına ve normal intranazal trabeküler paternin kaybına yol açabilir.
  • Fungal rinit (örn. nazal aspergilloz) normal turbinat mimarisinin kaybı, nazal septumun kemik kısmının yıkımı, nazal kavite içinde yumuşak doku opasitesi ve frontal kemiğin kalınlaşması gibi bulgulara yol açabilir. Bu hastalarda frontal sinüs tutulumu (tipik olarak frontal sinüsler içinde artmış yumuşak doku dansitesi olarak kendini gösterir) değişkendir.
    • Bir çalışmada CT ve MRI, nazal aspergillozu düşündüren lezyonları radyografiden daha sık ortaya çıkarmıştır.
  • Radyoopak yabancı cisimler ve travmatik yaralanmalar (örn. kırıklar) da nazal radyografi ile kolayca saptanabilir. Ahşap, ot veya diğer non-radyoopak yabancı cisimler doğrudan tanımlanamaz; bu hastalarda radyografik bulgular minimal olabilir.
  • Sitoloji ve/veya Histopatoloji
  • Sitolojik yaymaların hazırlanması, aspergilloz gibi bazı nazal hastalıkların tanısına olanak verebilir; bu hastalıkta doğrudan endoskopik görüntüleme altında alınan örnekler kör örneklere veya nazal akıntıdan hazırlanan örneklere üstündür, ancak yabancı cisimler dışında diğer intranazal hastalıkların çoğunun kesin tanısı için histopatoloji gereklidir.
  • Biyopsiler endoskopik rehberlikle alınabilir veya kör olarak yapılabilir; hedef biyopsi konumunu yönlendirmek için sıklıkla nazal kavite görüntülemesi (örn. CT) kullanılır.
  • Epistaksisli hastalarda uygun koagülasyon testleri yapılana kadar biyopsi yapılmamalıdır. En azından trombosit sayısının yeterli olduğunun doğrulanması ve PT/aPTT testinin yapılması gerekir. Hastanın klinik tablosuna göre ek testler gerekebilir.
  • İlişkili fibrin, nekroz ve enflamasyonun varlığı, temsil edici biyopsilerin alınabilmesini etkileyebilir ve özellikle nazal kavitedeki fokal kitlelerde biyopsi yorumunu karmaşıklaştırabilir. Mümkün olduğunda birden fazla derin örneğin alınması önerilir, ancak belirgin epistaksis, özellikle endoskopik rehberlik kullanılıyorsa birden fazla biyopsi alma yeteneğini etkileyebilir.
    • Bir çalışmada, burun hastalığı olan köpeklerde gross rinoskopi ile rinoskopi yardımlı biyopsilerin tanısal başarı oranının %83 olduğu bulunmuştur.
    • Başka bir çalışma, burun kitleleri olan köpeklerde CT rehberliğinde stereotaktik biyopsi sisteminin kullanılmasının rinoskopik veya kör biyopsi tekniklerine kıyasla tanısal örnek alımını iyileştirdiğini göstermiştir.
  • Hemoraji burun biyopsilerinin bir komplikasyonudur; ancak rinoskopi yardımlı biyopsi yapılan 109 köpeklik geniş bir çalışmada uzamış hemoraji nadir bir komplikasyon olmuş ve olguların <%2'sinde görülmüştür.
    • Biyopsi sonrası hemoraji, buz paketleri uygulanması, burnun soğuk salinle yıkanması veya aşağıda epistaksis acil tedavisinde açıklandığı üzere diğer tekniklerle azaltılabilir.
  • Protein Elektroforezi
  • Serum protein elektroforezi, hiperglobulinemisi olan hastaların ileri değerlendirilmesi için kullanılabilir. Bu işlem proteinleri boyut ve yüke göre albümin, alfa globulinler, beta globulinler ve gama globulinlere ayırır; sonuçlar her fraksiyonun göreli miktarlarını gösteren bir izde görüntülenir.
  • Protein elektroforezi sonuçları tipik olarak poliklonal veya monoklonal gammopati olarak raporlanır.
    • Poliklonal gammopati, tipik olarak akut faz proteinlerinde yükselmeleri veya inflamatuar, enfeksiyöz, neoplastik ya da immün aracılı süreçleri gösteren, beta ve gama globulinlerden oluşan geniş bir tepeyi ifade eder.
    • Monoklonal gammopati, beta veya gama bölgesinde bir “spike” veya dar tepeyi ifade eder. Bu patern en sık multipl miyelom, makroglobulinemi, lenfoma ve kronik lenfositik lösemi gibi lenfositik veya plazmasitik neoplazilerle ilişkilidir.
  • Ehrlichiosis ve leishmaniosis dahil bazı enfeksiyöz etiyolojiler ara sıra monoklonal veya poliklonal gammopatiye yol açabilir. Sonuç olarak bu test ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olmayabilir ve her zaman hasta öyküsü, risk faktörleri ve diğer tanısal test sonuçlarıyla birlikte yorumlanmalıdır.
  • Enfeksiyöz Hastalık Testleri
  • Vektör Kaynaklı Hastalık Taraması
  • Ehrlichiosis, anaplasmoz, bartonelloz ve riketsiyoz gibi kene kaynaklı hastalıklar için coğrafi veya maruziyet riski olan hastalar bu etkenler açısından test edilmelidir. Testler seroloji veya PCR testini içerebilir; her yöntemin hastalık etkenine ve klinik duruma bağlı olarak avantajları veya dezavantajları olabilir. Özellikle vektör kaynaklı hastalık için seropozitiflik belirli coğrafi bölgelerde yüksek olabilir ve mutlaka aktif enfeksiyonu veya epistaksiste nedensel bir rolü göstermez; ancak mukozal veya kutanöz kanama, trombositopeni, hiperglobulinemi veya ateş ve halsizlik/miyalji gibi sistemik bulgular dahil enfeksiyonun diğer bulgularıyla eşzamanlı seropozitifliği olan hastalarda tedavi düşünülebilir.
  • Leishmania spp'nin endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olan hastalar, özellikle rejeneratif olmayan anemi, trombositopeni ve hiperglobulinemi gibi diğer laboratuvar anormallikleri varsa leishmaniosis açısından tarama almalıdır.
    • Hastalık epidemiyolojisi ve tanı yöntemleri hakkında en güncel bilgi için leishvet.org adresine bakınız.
  • Fungal Testler
  • Sinonazal aspergilloz en iyi, endoskopik rehberlikle burun boşluğundan alınan örneklerin sitolojisi veya histopatolojisi ile tanı alır.
    • Kültür duyarlılık ve özgüllük açısından yetersiz kalabilir; çünkü başka primer burun boşluğu hastalıkları olan köpeklerde yalancı pozitifler görülebilir.
    • Aspergilloz için serolojik test de değişken duyarlılık ve özgüllük nedeniyle tipik olarak güvenilir değildir. Genel olarak test yüksek özgüllük ancak düşük duyarlılık gösterir; yani negatif sonuçlar enfeksiyonu dışlamaz.
      • Biyopsi pet sahibi tarafından yapılamıyorsa alternatif olarak serolojik test düşünülebilir. Seroloji yapılıyorsa, köpeklerde zayıf duyarlılık ve özgüllük göstermiş serum galaktomannan saptayan testlere kıyasla üstün performans nedeniyle Aspergillus spp'ye özgü antikorlar için agar jel immünodifüzyon (AGID) veya ELISA testi kullanılmalıdır.
  • Diğer sistemik fungal organizmalarla intranazal enfeksiyon için klinik veya coğrafi şüphe varsa antijen (örn. Cryptococcus spp, Histoplasma spp, blastomikoz) veya antikor (Coccidioides spp) titreleri yapılmalıdır. Lokalize (burun) enfeksiyonlarda yalancı negatifler görülebilir; bu nedenle bu test fungal enfeksiyonu dışlamak için tek tanı aracı olarak kullanılmamalı ve fungal rinit şüphesi yüksekse biyopsi ile birleştirilmelidir.
  • Parazit Testleri
  • Parazitik riniti olan köpeklerin gaitasında veya burun akıntısında nazal kapillarid Eucoleus (Capillaria) boehmi yumurtaları saptanabilir.
  • Veteriner hastalarda bildirilen diğer parazitik rinit olguları (örn. sülükler, cuterebra) tanıyı desteklemek için organizmayı veya ilişkili bulguları görüntülemek amacıyla görüntüleme (örn. rinoskopi, CT) gerektirecektir.
  • Epistaksisi olan hastaların değerlendirilmesinde vasküler anomalileri veya diğer lezyonları araştırmak ya da tedavi için arteriyel embolizasyon planlanan refrakter olgularda anjiyografi kullanılabilir.
  • Spontan posterior epistaksisi olan insanlarda anjiyografi tipik olarak normaldir. Nadir anjiyografik bulgular tümör boyanması, telanjiektazi, anevrizma ve/veya ekstravazasyonu içerebilir ve ara sıra travmatik veya mikotik anevrizmalar gibi bir epistaksis nedenini ortaya koyabilir.
  • Epistaksisi olan veteriner hastalarda tanısal anjiyografi kullanımı yaygın olarak tanımlanmamıştır. Dirençli epistaksis tedavisi için perkütan arteriyel embolizasyon işlemleri sırasında 3 köpekte anjiyografi kullanılmıştır.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • Hafif ve kendini sınırlayan epistaksisi olan tüm hastalar tedavi gerektirmez. İnsan hastalarının çoğunda epistaksis atakları hafif ve kendini sınırlayıcıdır. Epistaksis popülasyonun %60'ında görülmesine karşın, yalnızca ≈%10'u tıbbi yardım arar ve %0,16'sı hastaneye yatış gerektirir.
  • Stabilizasyon ve Sevk Rehberi
  • Epistaksis evcil hayvan sahipleri için sıkıntı verici olabilir ancak nadiren gerçek bir tıbbi acil durumu temsil eder; yine de şiddetli epistaksis üst hava yolu tıkanıklığına veya hemodinamik instabiliteye yol açabilir.
  • Şiddetli epistaksis ve sekonder anemisi olan hastalar, özellikle genel anestezi gerektiren tanısal veya terapötik işlemlerden önce stabilizasyon için kan transfüzyonu gerektirebilir. Hipovolemik hastalarda sıvı resüsitasyonu da gerekebilir.
  • Hemofili veya antikoagülan rodentisit toksikozu gibi pıhtılaşma faktörü eksiklikleri veya antagonizması olduğundan şüphelenilen şiddetli hemorajili hastalarda plazma transfüzyonu gerekebilir.
  • Şiddetli kanamaya bağlı üst hava yolu tıkanıklığı veya aspirasyon riski kaygı oluşturuyorsa endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Belirgin veya refrakter epistaksisi olan nadir hastalarda hemorajiyi durdurmak için girişimsel işlemler uygulanabilir; bu işlemlerin tümü ideal olarak anestezi altındaki, entübe bir hastada gerçekleştirilir.

Medikal

  • Epistaksisli hastalarda medikal tedavi, hastalığın altta yatan etiyolojisine göre önemli ölçüde değişir; ancak şunları içerebilir:
    • Trombositopeni veya koagülopati tedavisi
      • İmmün aracılı trombositopeni için immünosupresif tedavi
      • Liyofilize trombosit ürünleri
        • Trombosit işlev bozukluğuna yol açan trombosit reseptör mutasyonu olan bir köpekte aspergillozun rinoskopik tanı ve tedavisine olanak sağlamak üzere kanamayı kontrol etmek için profilaktik olarak kullanılmıştır
        • Şiddetli trombositopeni ve şiddetli, dirençli epistaksisi olan hastalarda diğer tedavilerin (ör. immün aracılı trombositopeni için immünosupresif tedavi) etki göstermesini beklerken bir seçenek olarak düşünülebilir.
      • vWF salınımını uyarmak ve primer hemostazı desteklemek için desmopressin (vazopressinin sentetik analoğu)
      • Şüphelenilen vitamin K eksikliği veya antagonizmi için plazma transfüzyonu ve/veya vitamin K 1
    • Enfeksiyöz hastalık tedavisi
      • Vektör kaynaklı veya diğer enfeksiyöz hastalıklar için antimikrobiyaller
      • Paraziter rinit için antiparaziterler
      • Fungal rinit tedavisi için sistemik ve/veya topikal antifungaller
        • Sinonazal aspergilloz olgularında topikal (intranazal) tedavi tercih edilir ve genellikle sinüs trephinasyonu ile kombine edilir (aşağıya bakınız).
    • Kronik inflamatuar rinit için antiinflamatuar veya immünomodülatör tedavi
    • Neoplastik hastalık için kemoterapötikler
    • Sistemik hipertansiyon için antihipertansifler
  • Ayrıca, aspirin veya diğer NSAID'ler, clopidogrel ve rivaroxaban gibi kanama eğilimini artırabilecek ilaçların kesilmesi de dikkate alınmalıdır.
  • Epistaksisin kontrolü için aşağıdakiler de düşünülebilir; ancak veteriner literatüründe olgu-kontrollü çalışma bulunmamaktadır:
    • Sentetik amino asit türevleri ( aminocaproic acid , tranexamic acid )
      • Aminocaproic acid ve tranexamic acid, antifibrinolitik ajanlar olarak bilinen sentetik amino asit türevleridir. Bunlar, plazminojenin lizin-bağlanma bölgesini kompetitif olarak bloke eden lizin analoglarıdır; böylece fibrin bağlanmasını ve plazminojenin plazmine dönüşümünü engelleyerek fibrinolizi (pıhtı yıkımını) inhibe ederler. Bu ilaçlar bu nedenle kanama nedeni olarak hiperfibrinoliz şüphesi olan hastalarda yararlı olabilir.
      • Aminocaproic acid ve tranexamic acid insan hekimliğinde postoperatif kanamayı, üst GI kanamasını ve aşırı postpartum veya menstrüel kanamayı azaltmak için kullanılır. Veteriner hastalarda en sık postoperatif, travmaya bağlı ve neoplaziye bağlı (ör. hemanjiyosarkom) kanama için uygulanmıştır.
      • İnsan literatürünün bir Cochrane incelemesi, tranexamic acid uygulanmasının yeniden kanama riskini azalttığına ve epistaksisli hastalarda ilk 10 dakika içinde kanamayı durdurmada diğer topikal ajanlardan daha iyi olduğuna dair orta kalitede kanıt göstermiştir.
    • Yunnan Baiyao, iddia edilen prokoagülan özellikleri nedeniyle travmatik yaralanmalarda kanamayı durdurmak için kullanılan bir Çin bitkisel tıbbi tozudur.
      • Topikal Yunnan Baiyao, kontrolsüz kanama gösteren ileri evre kanserli adölesan insanlarda (kontrol edilemeyen epistaksisi olan 2 hasta dahil) diğer tedavilere (RBC ve trombosit transfüzyonları, topikal trombin ve oral aminoaproik asit dahil) eklendiğinde kanama kontrolünü iyileştirmiştir.
      • Oral Yunnan Baiyao, köpeklerde tromboelastografi, PT/aPTT, fibrinojen ve D-dimerleri veya kedilerde tromboelastografiyi ölçen çalışmalarda hemostatik parametrelerde anlamlı bir iyileşme sağlamamıştır. Ancak sağlıklı köpeklerde yapılan başka bir çalışmada oral Yunnan Baiyao'nun tromboelastografi ile ölçülen pıhtı gücünü artırdığı bulunmuştur.
  • Cerrahi/Prosedürel Girişim
  • Epistaksisin Acil Tedavisi
  • Aşağıdaki birinci basamak tedaviler, en az invazivden en çok invazive doğru yükselen basamaklı bir yaklaşım izlenerek epistaksisi olan insanlarda kullanılır ve veteriner hastalar için de düşünülebilir.
    • Burnun yumuşak alt üçte birinin septuma karşı 5 ila 15 dakika basılması, insanlarda sıklıkla ilk uygulanan başlangıçta noninvaziv düşük maliyetli bir girişimdir. İnsanlarda yetersiz bası süresi tedavi başarısızlığının yaygın bir nedenidir; bu nedenle zamanlayıcı kullanımı önerilir. Anatomi ve hasta toleransındaki farklılıklar bu tekniği veteriner hastalarda daha az etkili kılabilir, ancak uysal veya sedasyonlu/anestezi altındaki hastalarda denenebilir.
    • Oksimetazolin, fenilefrin veya epinefrin gibi vazokonstriktörlerin topikal uygulanması
      • İnsanlarda bu tedaviler tipik olarak anterior rinoskopik rehberlik ile kanama yerine uygulanır. Acil veteriner hastalarda pamuk uçlu aplikatör veya paketleme materyalleri (ör. pamuk rulolar veya toplar, gazlı bez süngerleri/rulo gazlı bez, tamponlar) kullanılarak kör uygulama düşünülebilir.
        • İnsan sinonazal cerrahisinde tipik olarak "konsantre epinefrin" (1:1.000-1:100.000 konsantrasyonu) kullanılır.
        • Veteriner hekimlikte anekdotal öneriler
          • Epinefrin: 0,1 mL epinefrinin 0,9 mL salin ile birleştirilerek topikal olarak etki edene kadar uygulanabilen veya paketleme materyallerini ıslatmak için kullanılabilen 1:10.000 dilüsyon oluşturulması
          • Fenilefrin: salin veya lidokain ile dilüe edilerek topikal olarak etki edene kadar uygulanabilen veya paketleme materyallerini ıslatmak için kullanılabilen 1 mg/mL çözelti oluşturulması
      • İntranazal epinefrin sistemik olarak emildiğinden (veteriner hastalarda anafilaksinin acil tedavisinde kullanılan bir strateji), yukarıda tanımlanan düşük dilüe dozların kullanımı esastır. Bu tedavi, kardiyak sorun veya hipertansiyon öyküsü olan hastalarda veya diğer topikal ya da enjekte edilebilir vazokonstriktörler kullanılıyorsa dikkatle kullanılmalıdır.
      • Anekdotal olarak, veteriner hekimlikte burnun kemerine 5 ila 10 dakika buz paketi yerleştirilmesi veya burun boşluğunun soğutulmuş salin ile yıkanması (ikincisi, nazofarenks bölgesi gazlı bez ile paketlenmiş anestezi altındaki, entübe bir hastada) lokalize vazokonstriksiyonu uyarabilir ve kanamayı azaltabilir. Bu, burun biyopsisi alınmasından sonra ortaya çıkan hemoraji için yararlı olabilir.
    • Anterior rinoskopi ile görüntülenen kanama yerine koter ajanlarının (ör. gümüş nitrat) topikal uygulanması
      • İnsanlarda gümüş nitrat lokal anestezik ile uygulanır. Bu, veteriner hastalarda da yapılmalı veya ideal olarak uygulama anestezi altındaki bir hastada gerçekleştirilmelidir.
    • Kanama yerlerinin doğrudan görselleştirme ile elektrokoterizasyonu
      • Bu teknik etkilidir ancak özel ekipman ve teknik uzmanlık gerektirir. Yalnızca deneyimli personel tarafından doğrudan (endoskopik) görselleştirme altında yapılmalı ve tanımlanmış kanama yerleriyle sınırlandırılmalıdır.
      • Diyot lazer koagülasyonu, bir Scottish fold kedisinde dirençli tekrarlayan epistaksis tedavisinde başarıyla kullanılmıştır.
    • Yeniden kanama riskine göre belirlenmiş rezorbe edilebilir veya edilemeyen materyal ile burun paketleme
      • Rezorbe edilebilir paketleme materyalleri, intraoperatif hemostaz için yaygın olarak kullanılan okside rejenere selüloz veya saflaştırılmış domuz derisi ve jelatin USP granülleri (ör. SURGICEL TM , Gelfoam®) gibi maddeleri içerir. İnsanlarda rezorbe edilebilir materyaller, şüpheli kanama bozukluğu olan veya antikoagülan ya da antiplatelet ilaç kullanan hastalar için önerilir.
      • Emilemeyen tampon malzemeleri gazlı bez şeritleri, Foley idrar kateterleri, polivinil asetat süngerler ve diğer özel olarak tasarlanmış balon kateterleri içerir.
      • Nazal tampon, basıya rağmen kanama devam ederse veya muayenede kanama odağı görünmezse düşünülür.
      • İnsanlarda tampon tipik olarak 48 ila 72 saat veya en fazla 5 gün yerinde bırakılır. Bu kadar uzun bir tedavi veteriner hastalarda tolere edilmeyebilir; ancak nazal tampon anestezi altındaki hastalarda epistaksisin geçici tedavisinde düşünülebilir; yine de tampon malzemelerinin çıkarılması pıhtıları yerinden oynatabilir ve tekrarlayan kanamaya yol açabilir.
    • Antifibrinolitik ajanların topikal veya oral uygulanması (örn. traneksamik asit)
      • Bir insan çalışmasında, enjekte edilebilir formdaki traneksamik asitle (5 mL içinde 500 mg) ıslatılmış 15 cm pamuk tamponun etkilenen burun deliğine yerleştirilmesi, anterior nazal tampona kıyasla daha hızlı kanama durması ve 1. haftada daha az yeniden kanama sağlamıştır.
      • Yunnan Baiyao'nun topikal uygulaması, insan hastalarda kontrol edilemeyen epistaksis tedavisi için tanımlanmıştır ve veteriner hastalarda da anekdotal olarak kullanılmıştır.
  • İkinci basamak tedaviler insanlarda nadiren gerekir ve kalıcı veya tekrarlayan epistaksis atakları için saklanır. Kulak burun boğaz sevki yoluyla uygulanan bu tedaviler şunları içerir:
    • Endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu
    • Endovasküler embolizasyon
      • Maksiller arterin terminal kısmının embolizasyonu, dirençli epistaksisi olan 3 köpekte tanımlanmıştır; 1 köpekte cerrahiden 8 ay sonra hafif kendini sınırlayan kanama nüksü olmuş, diğer 2 köpekte ise 10 aylık izlem döneminde komplikasyon veya nüks görülmemiştir.
  • Nazal kaviteye Foley kateter yerleştirilmesi ve balonun dikkatli şişirilmesi, masif kontrol edilemeyen lokal hemorajisi olan bir veteriner hastada kesin tedavi uygulanana kadar kanamayı kontrol etmeye çalışmak için yapılabilir.
  • Karotis arter ligasyonu, yaşamı tehdit eden dirençli epistaksis olgularında düşünülebilir.
    • Bu teknik, yukarıda tanımlanan daha az invaziv endovasküler tekniklerin varlığı nedeniyle artık tercih edilmemektedir.
    • Ayrıca, karotis arter ligasyonunu takiben yaygın kollateralizasyon gelişir, bu nedenle yararlar geçici olabilir.
  • Belirli Hastalıklar İçin Hedefe Yönelik Girişim
  • Radyasyon terapisi nazal tümörler için standart önerilen tedavidir; ancak başka cerrahi ve kemoterapötik seçenekler de tanımlanmıştır, CT rehberliğinde radyofrekans ablasyon ve palyatif endoskopik debulking dahil diğer işlemler de bunlar arasındadır.
  • Klotrimazolün topikal (intranazal) damlatılması, sinonazal aspergilloz için tercih edilen tedavidir. Frontal sinüslerin eşzamanlı tedavisi önerilir; sinüslere sıklıkla belirgin hastalığın cerrahi debulkingi ile birleştirilen trepanasyon işlemleri veya minimal invaziv retrograd tekniklerle ulaşılabilir. Küretaj ve antifungal ajanların lokal damlatılması için cerrahi rinotomi de tanımlanmıştır ancak daha invaziv bir işlemdir.
  • Diş çekimi ve/veya oronazal fistül onarımı dahil dental işlemlerin, köpeklerde periapikal abseler ve/veya periodontal hastalığa ikincil epistaksisi düzelttiği gösterilmiştir.
  • Maksillofasiyal travmanın cerrahi onarımı, travmatik nedenli epistaksisi olan hastalarda gerekebilir.
  • Nazal yabancı cisimler sıklıkla endoskopik olarak çıkarılabilir.
  • Plazmaferez, hiperviskozite sendromuna bağlı komplikasyonlara yol açan hiperglobulinemisi olan hastalarda, altta yatan hastalığın tedavisi mümkün değilse veya hasta refrakterse tanımlanmıştır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Kanayan hastaya genel yaklaşım

  • Hasta klinik kanama belirtileriyle geldiğinde, ilk değerlendirme kanamanın lokalize mi yoksa yaygın mı göründüğüne odaklanmalıdır; bu, ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
  • Lokalize kanama tipik olarak 1 kanama bölgesini ifade eder; örneğin yara, neoplazi veya anatomik bir bölge (örn. epistaksis, hematüri [üriner sistem]). Bazı olgularda (örn. yara, lokalize travma) hastalık açıkça lokal olabilir. Diğer olgularda (örn. epistaksis) kanama lokal veya sistemik hastalıktan kaynaklanabilir; bu da klinik tabloyu karmaşıklaştırabilir.
  • Yaygın kanama genel olarak >1 bölgede kanama belirtilerini ifade eder; örneğin ekimozlarla eşzamanlı gingival kanama, çoklu hematomlar veya birden fazla vücut boşluğuna kanama.
  • Kanama lokalize görünüyorsa, tanısal inceleme kanamanın lokal kaynağını belirlemeye odaklanmalıdır. Bu tipik olarak görüntülemeyi içerir; örneğin tümör açısından burun boşluğunun CT'si veya tümör, ürolit veya diğer anormallikler açısından idrar kesesinin ultrasonografisi. Hastalık lokalize görünse bile, yaygın sistemik kanama nedenlerini dışlamak için minimum veritabanı yapılmalıdır. CBC, yeterli trombosit sayısını doğrulamak ve anemi gibi komplikasyonları değerlendirmek için yararlıdır. Serum kimya profili, şiddetli olduğunda hiperviskozite ve kanama diyatezine yol açabilen hiperglobulinemi ile sistemik hastalığın diğer belirtilerini değerlendirmek için kullanılabilir. Kanayan hastalarda minimum veritabanının bir parçası olarak PT/aPTT testinin dahil edilmesi de düşünülmelidir; ancak bu klinik prezentasyona bağlı olabilir (aşağıya bakınız).
  • Hasta yaygın kanama belirtileri gösteriyorsa, belirtilerin primer, sekonder veya tersiyer hemostaz kusurlarıyla en tutarlı olup olmadığını değerlendirmek, aşağıda özetlendiği gibi ileri tanısal testleri yönlendirmeye yardımcı olabilir. Artmış kanama eğilimine yol açabilen ilaçlara (örn. aspirin veya diğer NSAID'ler, klopidogrel, rivaroksaban), toksinlere (örn. antikoagülan rodentisitler) veya enfeksiyonlara (örn. vektör kaynaklı hastalık) maruziyet dahil olmak üzere ayrıntılı hasta öyküsü alınmalıdır. Kanama öyküsü özellikle önemlidir; özellikle travma veya cerrahi ile ilişkili kanama öyküsü olan genç bir hastada, bu kalıtsal koagülopati şüphesini artırabilir.
  • Primer Hemostaz Primer hemostaz, damar duvarı içindeki trombositler, vWF, integrinler ve ekstrasellüler matriks proteinleri arasında etkileşim gerektiren trombosit tıkaçının başlangıç oluşumunu ifade eder. Trombositopeni, trombositopati (trombosit işlev bozukluğu) ve von Willebrand hastalığı gibi bozukluklar bu nedenle en olası primer hemostatik kusurlara yol açar. Bu kusurların klinik belirtileri mukozal kanama (örn. hematüri, melena, hematokezya, gingival kanama, epistaksis) ve kutanöz kanama (örn. peteşi, ekimoz, venöz girişim yerlerinde aşırı kanama) içerir.

Primer Hemostaz

  • Şüpheli primer hemostatik bozukluğu olan hastaların tanısal incelemesi trombosit sayısı, trombosit işlevi (örn. yatakbaşı trombosit işlev testi, trombosit agregometri, akım sitometrisi; tam inceleme için Trombositopati'ye bakınız) ve özellikle von Willebrand hastalığına yatkın ırklarda (Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer dahil) vWF:Ag aktivitesi değerlendirmesini içerebilir. Trombositopeni ve/veya trombositopati nedeni olabilen vektör kaynaklı hastalıklar için test, risk altındaki hastalarda düşünülmelidir. Aşağıda tersiyer hemostazda tanımlandığı üzere viskoelastik test, primer hemostaz dahil olmak üzere hemostazın global değerlendirmesi için de kullanılabilir.
  • Sekonder Hemostaz Sekonder hemostaz, pıhtılaşma faktörü kaskadı yoluyla fibrin pıhtı oluşumunu ifade eder. Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri olan hastalarda kanama en sık boşluk kanamasını (örn. hemotoraks, hemoperitoneum, hemarthrosis) ve/veya hematomları içerir. Konjenital faktör eksiklikleri (örn. hemofili) veya edinilmiş faktör eksiklikleri (örn. antikoagülan rodentisit toksikozu, DIC [çoğunlukla neoplazi gibi altta yatan hastalığa sekonder]) boşluk kanaması olan hastalarda ayırıcı tanı listesine dahil edilebilir.

Sekonder Hemostaz

  • Sekonder hemostatik kusurların değerlendirilmesi pıhtılaşma zamanı testlerini (örn. PT/aPTT) içerir ve hemofili gibi konjenital durumlardan şüpheleniliyorsa spesifik faktör eksiklikleri için testleri içerebilir. Aşağıda tersiyer hemostazda tanımlandığı üzere viskoelastik test, sekonder hemostaz dahil olmak üzere hemostazın global değerlendirmesi için de kullanılabilir.
  • Tersiyer Hemostaz (Fibrinoliz) Fibrinoliz, normal hemostazın sürdürülmesi için de önemli olan fibrin pıhtısının çözünmesini (pıhtı yıkımı) ifade eder. Doku plazminojen aktivatörü, aktive faktör XII ve kallikrein, plazminojeni fibrin lizisine yol açan güçlü bir litik enzim olan plazmine aktive eder. Hiperfibrinolizi olan hastalar, hızlanmış pıhtı yıkımı nedeniyle kanama eğilimleri gösterir. Hiperfibrinoliz konjenital durumlardan (örn. hemofili, fibrinojen bozuklukları, faktör XIII eksikliği, greyhound'larda postoperatif kanamada şüphelenilen durum) ve edinilmiş durumlardan (örn. DIC, boşluk efüzyonları, hepatik yetmezlik, Angiostrongylus vasorum enfeksiyonu, akut travmatik koagülopati) kaynaklanabilir. Hiperfibrinoliz stabil olmayan kan pıhtılarına yol açar ve greyhound'larda şiddetli postoperatif kanamada görülen gibi gecikmiş hemorajiye neden olabilir.

Tersiyer Hemostaz (Fibrinoliz)

  • Hastalar fibrin yıkım ürünleri veya D-dimer ölçümü ya da tromboelastografi ile hiperfibrinoliz açısından değerlendirilebilir. Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimerler özgüllükten yoksun olabilir; bu nedenle hiperfibrinoliz saptanması için viskoelastik test tercih edilir, ancak görünüşte sağlıklı hastalarda fibrinoliz saptanması dahil olmak üzere sınırlılıkları da vardır.

Epistaksis her zaman bir patolojiyi mi gösterir?

  • Epistaksis pet sahipleri için endişe verici olduğundan veteriner kliniklerine veya acil merkezlere başvuru için yaygın bir neden olsa da, her zaman altta yatan bir patolojiyi göstermeyebilir.
  • İnsan hekimliğinde, olguların %85'ine kadarında spesifik bir epistaksis nedeni tanımlanamayabilir; bu da spontan veya idiyopatik epistaksis tanısına yol açar. Epistaksisli köpeklerdeki en büyük retrospektif çalışmada (n = 176), 67 köpekte (%38) altta yatan bir neden tanımlanmamıştır. Yazarlar, bunun bu hastaların çoğunda eksik tanısal testten kaynaklanmış olabileceğini belirtmişlerdir; ancak bu köpeklerin 3'ünde (%1,7) kapsamlı tanısal incelemeye rağmen neden tanımlanmamıştır. Dikkat edilmelidir ki, köpeklerdeki retrospektif çalışmalar sevk merkezlerinde yapılmakta ve dolayısıyla daha şiddetli, dirençli ve/veya daha kapsamlı tanısal inceleme gerektiren olgulara yönelik yanlılığı temsil etme olasılığı yüksektir. Hafif, kendini sınırlayan ve/veya spontan veya idiyopatik epistaksis veteriner hastalarda da olasılıkla görülür, ancak bu hastalar değerlendirme için sıklıkla veteriner kliniklerine getirilmez.
  • İnsan hastalarının çoğunda epistaksis atakları hafif ve kendini sınırlayıcıdır. İnsan popülasyonunun %60'ında epistaksis görülmesine rağmen, yalnızca ≈%10 tıbbi yardım arar ve %0,16 hospitalizasyon gerektirir. Mevsimsel varyasyon iyi belgelenmiştir; coğrafi bölgeler genelinde kış aylarında artışlar görülür; muhtemelen burun mukozasını kurutup yaralanma yatkınlığını artırabilen düşük nem ve daha soğuk sıcaklıklardan kaynaklanır. Benzer bir mevsimsellik veteriner hastalarda belgelenmemiş olsa da, oluşabileceğini varsaymak makul dışı değildir. Ayrıca, şiddetli hapşırma atakları, geçici yabancı cisim inhalasyonu (sonradan hapşırma ile çıkarılabilir) veya travma (örn. aşırı heyecanlı bir köpeğin kafasını sehpa kenarına çarpması) sonrasında veteriner hastalarda geçici epistaksis beklenebilir. Bu atakların oldukça hafif, kendini sınırlayan ve tekrarlamayan olması beklenir; bu nedenle ek veya kapsamlı tanısal inceleme endike olmaz.
  • İnsanlarda spontan epistaksis tekrarlayabilir; bir çalışma, hafif burun kanaması yaşayan hastaların (yani değerlendirme aramayanların) yılda yaklaşık 9 atak yaşadığını göstermiştir. Kliniklere başvuran insan hastalarda (dolayısıyla olasılıkla daha şiddetli olguları temsil eden) nüks risk faktörlerini değerlendiren bir çalışma konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, hipertansiyon ile anemi ve varfarin kullanım öyküsünü faktör olarak tanımlamıştır.
  • Veteriner bir hastada tek bir hafif veya geçici epistaksis atağı kendini sınırlayıcı olabilir ve tanısal inceleme gerektirmeyebilir; ancak şiddetli (yani dirençli) veya tekrarlayan epistaksisli hastalarda değerlendirme ve inceleme yapılmalıdır. Nazal hastalık veya rahatsızlık belirtileri (örn. yüze patileme, yüz veya burun kemiklerinde gross anormallikler, kronik burun akıntısı) veya diğer mevcut veya geçmiş kanama belirtileri gösteren hastalarda da tanısal inceleme yapılmalıdır.