Eritrositoz (Polisitemi)

Önemli Başlıklar

• Eritrositoz, periferik kırmızı kan hücre (RBC) sayısının, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun ve paket hücre hacminin (PCV) veya hesaplanmış hematokritin (HCT) referans aralıklarının üzerine çıkması olarak tanımlanır.
  • “Polisitemi” terimi sıklıkla birbirinin yerine kullanılır; ancak bu terim teknik olarak kandaki herhangi bir hücre tipinin artışını ifade eder ve bu nedenle özellikle RBC artışlarından söz edilirken “eritrositoz” terimi tercih edilir.
• Veteriner hastalarda eritrositozun en sık görülen biçimi göreli eritrositozdur; bu, kanın sıvı bileşenindeki azalmaya (ör. dehidratasyona) ikincil RBC artışını tanımlar. Bu hastalarda gerçek bir RBC kütlesi artışı yoktur.
• Mutlak eritrositoz, altta yatan bir patolojiye bağlı RBC kütlesi artışını tanımlar.
  • Primer eritrositoz (kronik eritroid lösemi; daha sık polisitemia vera olarak adlandırılır), eritroid öncülerinin otonom çoğalmasına yol açan bir kemik iliği bozukluğundan kaynaklanır.
  • Sekonder eritrositoz, hipoksiye yol açan hastalıklarda eritropoietin (EPO) salgısının uygun artışıyla veya EPO'nun uygunsuz salgılanmasıyla ya da diğer hastalıklarda eritropoezi uyaran sitokinler veya hormonlarla ortaya çıkabilir.
• Eritrositoz hipervolemi ve hiperviskoziteye yol açabilir; ardından poliüri ve polidipsi, nörolojik anomaliler ve tromboz veya mukozal hemoraji bulguları gibi hastalık belirtileri görülebilir.
• Göreli eritrositoz, dehidratasyon ve ilişkili hastalığın tedavisiyle hızla düzelir ve bu nedenle prognozu oldukça iyidir.
• Mutlak eritrositozda tedavi ve prognoz altta yatan nedene ve hastalık şiddetine göre değişir; genel olarak hiperviskoziteyi ve ilişkili klinik belirtileri azaltmak için flebotomi veya hydroxyurea gibi ilaçlarla medikal yönetim kullanılır.

Klinik Patofizyoloji

Terminoloji Notları

• Eritrositoz, periferik kırmızı kan hücre (RBC) sayısının, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun ve paket hücre hacminin (PCV) veya hesaplanmış hematokritin (HCT) referans aralıklarının üzerine çıkması olarak tanımlanır.
• Polisitemi, sıklıkla eritrositoz ile birbirinin yerine kullanılan bir terimdir. Ancak bu terimin teknik olarak kandaki herhangi bir hematopoetik hücre sayısının artışını (trombositler ve lökositler dahil) ifade ettiğini not etmek önemlidir. Terim bazen insan hekimliğinde beyaz kan hücre ve trombosit sayılarının eşzamanlı artışıyla birlikte eritrositozu belirtmek için kullanılır.

Göreli Eritrositoz

• Kanın plazma veya sıvı bileşenindeki azalma, RBC'lerde göreli artışa veya göreli eritrositoza yol açar. Bu, köpek ve kedilerde eritrositozun en sık görülen biçimidir.
  • Dehidratasyonun klinik bulguları sıklıkla not edilir.

Mutlak Eritrositoz

• Mutlak eritrositoz, kan içinde RBC kitlesinde gerçek bir artışı tanımlar ve altta yatan bir patolojiyi yansıtır.
• Primer eritrositoz, eritroid öncüllerin otonom proliferasyonuna yol açan bir kemik iliği bozukluğunu tanımlar (yani miyeloproliferatif bir bozukluk).
  • Primer eritrositozlu hastalarda EPO konsantrasyonları, artmış RBC kitlesinin saptanmasını takiben böbrekler tarafından başlatılan negatif geri bildirim nedeniyle tipik olarak azalmıştır.
  • İnsanlarda hem konjenital hem de edinsel primer eritrositoz formları tanımlanmıştır, ancak veteriner hastalarda yalnızca edinsel formlar tanımlanmıştır.
    • İnsanlarda en iyi karakterize edilmiş edinsel primer eritrositoz polisitemia veradır.
      • Eritroid öncüllerde hücre sinyal moleküllerini kodlayan genlerdeki aktive edici mutasyonlar (örn. Janus kinaz 2 [JAK2]) insanlarda polisitemia vera ile ilişkilidir; ancak bir köpek dışında, polisitemia veralı veteriner hastalarda bu tür mutasyonlar saptanmamıştır. Bu ve klinik belirtilerdeki diğer farklılıklar, hastalığın veteriner hastalarda farklı olabileceğini düşündürmektedir; ek bilgi için ilişkili monografa bakınız.
• Sekonder eritrositoz genellikle böbrekler tarafından EPO üretiminin artmasından kaynaklanır.
  • Bu, hipoksiye uygun bir yanıt olarak veya belirli hastalık durumlarında uygunsuz şekilde ortaya çıkabilir.
  • Sekonder eritrositoz ayrıca hastalıkla ilişkili sitokinler veya hormonlar ile EPO üretimini artıran ya da diğer yollarla eritropoezi doğrudan uyaran ilaçlar veya çeşitli durumlara sekonder olarak da ortaya çıkabilir; Didaktik Fizyoloji bölümünde özetlendiği gibi.
• Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar
• Genişlemiş RBC kitlesi kan hacminde (hipervolemi) ve viskozitede (hiperviskozite) artışa neden olur. Hem hipervolemi hem de hiperviskozite yavaş kan akımına katkıda bulunur ve kapillerler ile küçük damarların genişlemesi aşağıdaki klinik sonuçlara ve yaygın hastalık belirtilerine yol açar.
• Not: Hastalık patofizyolojisine ilişkin bilgiler büyük ölçüde insan çalışmalarından elde edilmiştir; bu çalışmalardaki hastalıklar, özellikle polisitemia vera, veteriner hastalardakilerden farklı olabilir ve sıklıkla diğer hücre tiplerinde eşzamanlı artışları da içerir (yani trombositoz, lökositoz). Bu, farklı bir patofizyolojiye işaret edebilir; ancak eritrositozlu veteriner hastalarda aynı komplikasyonların birçoğu gözlenir.
• Mikrodolaşım bozuklukları
  • İnsan hastalarda (en sık eşzamanlı trombositoz gösterenlerde) en yaygın belirtiler görme ve işitme semptomları, Raynaud fenomeni (ekstremitelerde [parmaklar ve ayak parmakları] geçici vazokonstriksiyon), inatçı baş ağrısı ve eritromelaljidir (ekstremiteleri tutan konjesyon, kızarıklık ve yanıcı ağrı).
  • Mikrodolaşım bozuklukları dokulara oksijen iletiminin bozulmasına da yol açabilir.
• Büyük damar trombozu (hem arteriyel hem venöz)
  • İskemik inme, polisitemia veralı insan hastalardaki tüm trombotik olayların %30 ila %40'ını oluşturur.
    • İntraabdominal damarların atipik venöz trombozu bazı hastalarda ilk başvuru bulguları olabilir.
  • Trombozun öncelikle hiperviskozite ile ilişkili olduğu görünmektedir; çünkü hiperviskozite tedavisi insan hastalarda tromboz insidansını dramatik olarak azaltmaktadır.
  • Şüphelenilen tromboz mekanizmaları:
    • Venöz dolaşımda düşük kayma koşullarında yüksek HCT kan viskozitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve akımda önemli azalmalara yol açabilir.
    • Yüksek kaymada (örn. arterler) akım bozulması daha azdır, ancak RBC'lerin aksiyal migrasyonu trombositleri damar duvarına doğru yer değiştirerek kayma kaynaklı trombosit aktivasyonunu kolaylaştırır.
  • Primer eritrositozlu bir köpekte aort trombozu bildirilmiştir.
• Hemoraji
  • İnsan hastalarda hemoraji tipik olarak mukokutanözdür ve kolay morarma, epistaksis ve diş eti kanaması şeklinde ortaya çıkar.
    • Mekanizmalar yeterince anlaşılmamıştır ancak trombosit yapısal ve işlevsel anormallikleri ile kazanılmış von Willebrand sendromunu içerebilir.
    • Ayrıca bozulmuş mikrovasküler bütünlük de mukozal kanamaya katkıda bulunabilir.
  • Veteriner hastalarda benzer mukozal hemoraji bulguları gözlenebilir; bunlara epistaksis, hematemez, hematokezya, melena ve hematüri dahildir.
  • Şekil 1, eritrositozlu bir hastada hem tromboz hem de hemoraji riskinin nasıl oluşabileceğini göstermektedir.
• Şekil 1 Eritrositozlu hastalarda eşzamanlı tromboz ve hemoraji riski paradoksu. vWF, von Willebrand faktörü
• Nörolojik belirtiler
  • Belirtiler letarji, davranış değişikliği, güçsüzlük, ataksi, seğirme, nöbetler ve körlüğü içerebilir.
  • Hiperviskoziteye ek olarak, bu belirtiler CNS hipoksisi veya vasküler bozuklukların (yukarıda tanımlandığı gibi tromboz ve/veya hemoraji) belirtileri olabilir ve/veya beyindeki inflamasyon ile artmış vasküler permeabiliteyi yansıtabilir.
    • Fare modellerinde kronik eritrositozun beyinde endotel hasarı, inflamasyon ve artmış vasküler permeabiliteye yol açtığı gösterilmiştir.
• Poliüri ve polidipsi
  • Hipervolemi vazopressin salınımının azalmasına yol açar.
  • Ayrıca eritrositoz, özellikle renal medullada azalmış renal kan akımı yoluyla idrar konsantre etme yeteneğini bozabilir; bu durum kortikomedüller osmotik gradiyentin bozulmasına ve antidiüretik hormon (ADH) düzeylerinden bağımsız olarak toplayıcı kanalda su reabsorpsiyonunun bozulmasına yol açar.
• Dilate ve kıvrımlı retinal damarlar; retinal hemoraji
• Artmış pulmoner vasküler direnç
  • Deneysel bir köpek modeli, yalnızca eritrositozun pulmoner vasküler direnci artırabileceğini göstermiştir. Hipoksi indüklendiğinde, pulmoner vasküler dirençteki artış yalnızca eritrositoz veya yalnızca hipoksiden daha fazla olmuş; bu da kombinasyonun hipoksi ve sekonder polisitemili hastalarda kor pulmonale gelişimine katkıda bulunduğunu düşündürmüştür.
• Artmış sistemik vasküler direnç
  • Hiperviskozitenin doğrudan vasküler dirence katkıda bulunmasına (Poiseuille denklemi) ek olarak, eritrositoz vasküler kayma geriliminde değişikliklere, endotel nitrik oksit sentaz sinyalizasyonunda bozulmalara ve sonuç olarak nitrik oksit düzeylerinde azalmaya yol açar.

Etiyolojiler ve Ayırıcı Tanılar

• Şekil 2, eritrositoz sınıflandırmasını ve ilişkili etiyolojileri özetler. Ayırıcı tanıların kapsamlı listesi daha aşağıda verilmiştir.
• Şekil 2 Eritrositozu sınıflandırma yaklaşımı. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır

Relatif Eritrositoz

• İntravasküler su kaybı veya yeniden dağılımı (“ hemokonsantrasyon ”)
  • Ağır dehidratasyon
  • Artmış vasküler permeabilite (örn. endotoksemi, vaskülit, hipoalbuminemi)
• Egzersiz, heyecan veya korku ile dalak kontraksiyonu (köpekler; nadir)

Primer Eritrositoz

• Kemik iliği bozukluğu
  • Kazanılmış
    • Primer eritrositoz (aynı zamanda “kronik eritroid lösemi” olarak da bilinir ve yaygın olarak “polisitemia vera” olarak adlandırılır)
      • Primer eritrositoz, bir köpekte multipl miyelom ile eşzamanlı olarak bildirilmiştir.
• Sekonder Eritrositoz

Uygun sekonder eritrositoz

• Merkezi hipoksiye neden olan durumlar:
  • Sağdan sola şanta neden olan kardiyovasküler hastalık
    • Fallot tetralojisi
    • Ters patent duktus arteriyozus (rPDA)
    • Persistan trunkus arteriyozus
    • Pulmonik stenoz, triküspid kapak displazisi, pulmoner hipertansiyon veya eşzamanlı septal defekt ya da patent foramen ovale (PFO) ile birlikte çift odacıklı sağ ventrikül gibi anomaliler
  • Solunum hastalığı (kalp hastalıklarından daha az yaygın neden)
    • Kronik hipoksik pulmoner hastalıklar (örn. pulmoner fibrozis, kronik bronşit, diğer interstisyel akciğer hastalıkları)
    • Diffüz parankimal tutulumlu atipik bronkoalveolar karsinom
    • Pulmoner vasküler amiloidoz
    • Organize pnömonili bronşiolitis obliterans
    • Pickwickian sendromu (obezite)
    • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu
      • Değerler her zaman referans aralığının üzerinde olmasa veya anlamlı bir eritrositozu temsil etmese de, brakisefalik köpeklerde brakisefalik olmayan köpeklere kıyasla daha yüksek PCV ile birlikte daha yüksek retikülosit sayıları, immatür retikülositler ve ortalama korpüsküler hemoglobin gösterilmiştir. Bu çalışmalarda EPO ölçülmediğinden, bunun bu ırklarda belgelenen hipokseminin bir göstergesi mi yoksa solunum yoluyla vücut suyu kaybından kaynaklanan hemokonsantrasyon mu olduğu belirsizdir.
      • Not: Veteriner hastalarda uyku apnesini eritrositozla ilişkilendiren doğrudan çalışmalar olmasa da, brakisefalik hastalar, özellikle fazla kilolu köpekler, uykuyla ilişkili solunum bozukluğu gösterir. Bu ırklarda kontrollere kıyasla daha yüksek PCV kaydedildiğinden, bu bağlantı veteriner hekimlikte de mevcut olabilir.
  • Yüksek irtifada yaşama
  • Kronik karbon monoksit zehirlenmesi (karboksihemoglobinemi)
  • Konjenital methemoglobinemi
    • Methemoglobinin hemoglobine geri indirgenmesinde yer alan enzimlerde eksiklikler (örn. methemoglobin redüktaz, sitokrom b5 ve sitokrom b5 redüktaz).
  • Edinsel methemoglobinemi teorik olarak eritrositoza da neden olabilir.
    • Acetaminophen toksikozu
    • Hydroxyurea

Uygunsuz sekonder eritrositoz

• Neoplazi: Mekanizma, neoplastik lezyon tarafından artmış EPO üretimi veya EPO'yu artıran ya da doğrudan eritropoezi uyaran sitokinlerin oluşumudur.
  • Renal neoplaziler
    • Renal karsinom
    • Renal sarkom
    • Renal lenfosarkom
    • Renal fibrosarkom
    • Renal nefroblastom
    • Renal interstisyel hücre tümörü
  • Renal olmayan neoplaziler
    • Nazal fibrosarkom
    • Çekal leiomyosarkom
    • Schwannoma
    • Splenik hemanjiyosarkom (kediler)
• Non-neoplastik renal hastalıklar (Not: Aşağıda listelenen durumların bazılarında EPO salgısı, lokalize renal hipoksiye uygun fizyolojik bir yanıt olarak kabul edilebilir; ancak bu bozukluklar, sistemik hipoksi yokluğu nedeniyle genellikle uygunsuz olarak sınıflandırılır.)
  • Renal kriptokokkoz
  • Piyelonefrit
  • Teorik olarak, lokalize hipoksiye yol açan herhangi bir renal patoloji eritrositoza neden olma potansiyeline sahiptir; ancak bu klinik olarak nadiren belgelenmiştir.
• Endokrinopatiler (tipik olarak hormonla uyarılmış eritropoez yoluyla hafif, subklinik eritrositoza neden olur)
  • Hipertiroidizm
    • Tiroid hormonu ile uyarılmış eritropoez
  • Akromegali
    • Büyüme hormonu ve insulin-benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) ile uyarılmış eritropoez
  • Hiperadrenokortisizm 79
    • Glukokortikoidle uyarılmış eritropoez
  • Androjen fazlalığı
    • Androjenler EPO üretimini doğrudan uyarır.

• İlaç kaynaklı
  • Eritropoezi uyarıcı ajanlar (örn. epoetin, darbepoetin, methoxy polyethylene glycol-epoetin beta)
    • Molidustat
      • Molidustat alan sağlıklı kedilerde eritrositoz gözlendi; kronik böbrek hastalığı olan anemik kedilerde ise 28 gün tedavi sonrası gözlenmedi.
• Irk varyasyonu
• Standart referans aralıkları kullanıldığında bazı ırklar eritrositoz gösterebilir; bunlar arasında:
• Greyhound gibi tazılar
• Dogue de Bordeaux
• Dachshund
• Norwegian forest, Siberian ve Holy Birman kedileri

İnsanlarda etiyolojiler

• Aşağıdaki ayırıcı tanılar yalnızca mutlak eritrositozu olan insanlarda bildirilmiştir; ancak veteriner hastalar için de geçerli olabilir.

Primer eritrositoz (insanlar)

• Kemik iliği bozukluğu
  • Konjenital
• Sekonder eritrositoz (insanlar)

Uygun sekonder eritrositoz

• Santral hipoksiye yol açan durumlar:
  • Solunum hastalığı (kardiyak hastalıklardan daha az yaygın neden)
    • Sigara kullanımı
    • Obstrüktif uyku apnesi
  • Kalıtsal yüksek oksijen afiniteli hemoglobinopatiler
  • Oksijen algılama yollarındaki kalıtsal gen mutasyonları (algılanan hipoksi)

Uygunsuz sekonder eritrositoz

• Renal olmayan neoplaziler
  • Serebellar hemanjiyoblastom
  • Hepatoselüler karsinom
  • Uterin leyomiyom
  • Feokromositoma
  • Meningiom
• Non-neoplastik renal hastalık
  • Renal arter stenozu
  • Son dönem böbrek hastalığı
  • Hidronefroz
  • Polikistik böbrek hastalığı
  • Glomerülonefrit

• İlaç kaynaklı
  • Testosteron, androjen preparatları
  • Diüretikler
  • Sodyum-glikoz kotransporter 2 inhibitörleri
• Diğer/çeşitli
  • Aşırı alkol
  • Renal transplant sonrası
  • TEMPI sendromu (telanjiektaziler, yüksek eritropoietin ve eritrositoz, monoklonal gamopati, perirenik sıvı birikimleri ve intrapulmoner şant)
  • EPO geninde fonksiyon kazanımı mutasyonları dahil olmak üzere insanlarda bildirilen çeşitli konjenital nedenler

Hasta Değerlendirmesi

• Hem hasta değerlendirmesi hem de tanısal inceleme, relatif eritrositozu (veteriner hastalarda en sık) ve sekonder eritrositoza yol açabilecek hastalıkları dışlamaya odaklanır. Primer eritrositoz (“polisitemia vera”) tanısı, bunlar dışlandıktan sonra tipik olarak dışlama tanısıdır.

Öykü

• Klinik öykü, eritrositozun altta yatan etiyolojisine bağlı olarak oldukça değişken olabilir. Göz önünde bulundurulacak öykü parametreleri şunları içerebilir:
• Dehidratasyona yatkınlık oluşturabilecek yakın dönemdeki herhangi bir hastalık (örn. kusma, ishal, poliüri, hipodipsi, iştahsızlık)
• Solunum hastalığı öyküsü (yani kronik öksürük, artmış solunum eforu, brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu)
• Sağdan sola şantlı kalp hastalığını düşündürebilecek egzersiz intoleransı, simetrik eforla ilişkili pelvik ekstremite güçsüzlüğü, senkop veya siyanoz öyküsü
• Endokrinopatilerle uyumlu öykü bulguları; adrenal hormon, büyüme hormonu veya tiroid hormonu fazlalığı gibi (örn. poliüri, polidipsi, tüy örtüsü değişiklikleri, kilo değişiklikleri)
• İlaç öyküsü, özellikle EPO uyarıcı ilaçların (örn. darbepoetin, molidustat), diüretiklerin veya sodyum-glukoz-kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörlerinin (örn. bexagliflozin, velaglifozin) kullanımı

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları da altta yatan etiyolojiye göre değişir ancak aşağıdakileri içerebilir:
• Genel değerlendirme
  • Rölatif eritrositozu olan hastalarda kuru mukozalar ve azalmış deri turgoru dahil dehidratasyon klinik belirtileri görülebilir. Ağır olgularda taşikardi dahil hipovolemi belirtileri görülebilir.
  • Değişmiş mukoza rengi:
    • Eritrositoz hiperemik mukozalara yol açabilir.
    • Siyanoz, ağır solunum hastalığı olan hastalarda veya sağdan sola şantlı konjenital kalp hastalığı olan hastalarda görülebilir.
      • Diferansiyel siyanoz (pembe kraniyal mukozalar ve kaudal mukozalarda siyanoz), rPDA'dan sağdan sola şantı olan hastaların karakteristik bulgusudur ancak geçici olabilir. Tespit egzersiz sonrası artırılabilir.
      • Sağdan sola şanta yol açan durumlarda siyanoz tipik olarak dispne ile ilişkili değildir ve oksijene yanıt vermez.
      • Methemoglobinemisi olan hastalarda kahverengi mukozalar görülür.
  • Kilo kaybı veya zayıf kas kondisyonu kronik hastalık (neoplazi) veya diyabet ve hipertiroidizm gibi endokrinopatilerde görülebilir.
• Oftalmik muayene
  • Dilate ve kıvrımlı retinal damarlar ile retinal hemoraji hiperviskoziteye sekonder olarak oluşabilir.
• Kardiyovasküler muayene
  • Konjenital kalp hastalığı olan hastaların oskültasyonunda üfürümler, aritmiler veya anormal kalp sesleri duyulabilir. Klinisyen, PDA ile ilişkili üfürümü değerlendirmek için sol kraniodorsal kardiyak bazı ve triküspit yetersizliğini değerlendirmek için triküspit bölgesini yakından oskülte etmeye özen göstermelidir.
    • Bununla birlikte, ağır pulmoner hipertansiyon olgularında (ör. rPDA ile), üfürümler tamamen yok olabilir ve bazı olgularda yalnızca çiftleşmiş ikinci kalp sesi (S2) duyulabilir.
    • Ayrıca, sağdan sola şanttan kaynaklanan sekonder eritrositoz (ve hiperviskozite) üfürümlerle ilişkili türbülans olasılığını azaltabilir.
  • Çeşitli konjenital durumlara özgü belirgin bulgular Tablo 1'de özetlenmiştir.
• Nörolojik muayene
  • Değişmiş mental durum, körlük ve ataksi gibi nörolojik belirtiler görülebilir.
• Diğer
  • Baş ağrıları polisitemia vera olan insanlarda sık bildirilir ve veteriner hastalarda da olasıdır.
    • Baş çekingenliği, gürültü veya ışığa duyarlılık ve algılanan ağrı veya rahatsızlık sahipler tarafından bildirilebilir.
  • Splenomegali, primer eritrositozu olan insanlarda sıklıkla bildirilir ancak köpeklerde ve kedilerde seyrek bildirildiği görülmektedir.

Tanısal Yaklaşım

• Eritrositozu olan hastalara yönelik basitleştirilmiş tanısal yaklaşım aşağıdaki gibidir:
• Dehidratasyon veya vasküler sıvı kaybı bulgularını değerlendirerek relatif eritrositozu dışlayın.
• Pulse oksimetri (SpO 2 <%95) veya arteriyel kan gazı analizi (PaO 2 <%80) ile hipoksemiyi dışlayın.
  • Hipoksemi mevcutsa, tanısal inceleme kardiyak ve solunum hastalıklarını tarayarak nedeni belirlemeye odaklanmalıdır (ör. toraks radyografisi, EKG, ekokardiyografi, kontrast ekokardiyografi).
• Hipoksemi saptanmazsa, abdominal ultrasonografi gibi ek görüntüleme ile hastayı sekonder eritrositozun diğer nedenleri açısından değerlendirin (yani renal veya diğer neoplazi, yukarıda listelenen diğer ayırıcı tanılar).
• Hipoksemi veya uygunsuz sekonder eritrositoza yol açan hastalık bulunamazsa, primer eritrositoz (“polycythemia vera”) tipik olarak dışlama tanısıdır.
  • İnsan hekimliğinde sık uygulanan ek testler (kemik iliği aspirasyonu, eritropoietin ölçümü ve mutasyon testi) biyopside hastalık prezentasyonundaki tür farklılıkları ve testlerin yaygın bulunmaması nedeniyle veteriner hekimlikte nadiren kullanılır.

Önerilen tanısal testler:

• Minimum veritabanı
  • Retikülosit sayımı ve patoloji incelemesi ile CBC
  • Serum biyokimya profili
  • İdrar analizi
• Kan basıncı ölçümü
• Hipoksemi değerlendirmesi
  • Pulse oksimetri
  • Arteriyel kan gazı analizi

Düşünülen tanı testleri:

• Toraks radyografisi
• EKG
• Ekokardiyografi ± ekokardiyografik kontrast çalışması, anjiyografi
• Abdominal ultrasonografi > abdominal radyografi
• Endokrin testler (örn. total tiroksin [T 4 ] ± serbest T 4 , adrenal eksen testleri, androjen düzeyleri, IGF-1)
• Eritropoietin ölçümü ( veteriner hekimlikte yaygın olarak mevcut değil )
• Mutasyon testi (örn. JAK2 mutasyonu; veteriner hekimlikte yaygın olarak mevcut değil )
• Kemik iliği örneklemesi
• Minimum Veri Seti
• CBC, Retikülosit Sayımı ve Patoloji İncelemesi
• Eritrositozun ayırt edici özelliği, periferik kırmızı kan hücresi (RBC) sayısında, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunda ve paket hücre hacmi (PCV) veya hesaplanan hematokritte (HCT) referans aralıklarının üzerinde artış olmasıdır.
  • Klinisyen, RBC kitlesinin en güvenilir göstergesi olarak RBC sayısını dikkate almalıdır. Mikrositoz eritrositoza eşlik edebilir; bu durum HCT'yi düşürerek eritrositozu maskeleyebilir.
    • HCT'nin laboratuvar analizörlerinde hesaplanan bir değer olduğu ve RBC ile ortalama korpüsküler hacmin (MCV) çarpımını temsil ettiği unutulmamalıdır.
  • Daha yüksek PCV (örn. >%65), mutlak eritrositoz olasılığını artırabilir. Rölatif eritrositozu olan hastalarda tipik olarak hafif bir PCV artışı görülür ve nadiren %60 ile %65'i aşar; ancak akut hemorajik ishal sendromu (eski adıyla hemorajik gastroenterit) gibi bazı durumlarda daha yüksek PCV değerleri (%76'ya kadar) görülebilir.
• Mutlak eritrositozu olan hastaların kan yaymalarında sıklıkla artmış eritroid üretim kanıtları vardır; örneğin retikülositoz veya anizositoz, polikromazi ve metarubrisitoz (artmış nRBC).
• Diğer bulgular (örn. lökositoz), klinisyenin sekonder eritrositoza yol açabilecek hastalıklara ait belirtileri değerlendirmesine yardımcı olabilir.
• Trombositoz dikkat çekicidir; çünkü polisitemia vera'lı insan hastalarında artmış tromboembolik komplikasyon riskiyle ilişkili olabilir.
• Çikolata kahverengisi renkte kan, methemoglobinemide görülebilir.

Serum Biyokimya Profili

• Göreli eritrositoz olgularında (intravasküler su kaybı veya yeniden dağılımı nedeniyle artmış RBC sayısı ya da “hemokonsantrasyon”):
  • Total protein, albümin ve globulin genellikle artmış olur.
  • Orta-şiddetli dehidratasyonda hipernatremi ve azotemi gibi diğer anormallikler de beklenir.
• Eritrositozlu hastalarda hipoglisemi, in vivo veya in vitro artmış eritrosit glukoz tüketimi nedeniyle gelişebilir.
  • Kan glukozunun (glukometre ile) alımdan hemen sonra ölçülmesi, örnek alımı sırasında hemolizden kaçınılması ve serumun pihtıdan ayrılması için zamanında santrifüj, artifaktüel in vitro hipoglisemi ile gerçek in vivo hipogliseminin ayırt edilmesine yardımcı olabilir.
    • Taşınabilir kan glukoz ölçerlerin eritrositozlu köpeklerde referans laboratuvar biyokimya analizörleriyle uyumsuz olabildiği unutulmamalıdır. Taşınabilir kan glukoz ölçerde saptanan hipoglisemi, yukarıda önerildiği gibi in vitro artifaktı azaltacak örnek işlemeden sonra bir biyokimya analizöründe doğrulanmalıdır.
• Kreatin kinaz, özellikle kedilerde, iskemik miyopati nedeniyle artmış olabilir.
• Azotemi, klinisyeni dehidratasyona (göreli eritrositoz) veya mutlak eritrositoza neden olabilecek böbrek hastalığına (örn. neoplazi, piyelonefrit) yönlendirebilir.
• Hafif eritrositoz olgularında serum biyokimya anormallikleri, hiperadrenokortisizm (ALP yüksekliği), hipertiroidizm (ALT yüksekliği) veya akromegali (eşlik eden diabetes mellitus nedeniyle hiperglisemi; sık bir komorbidite) gibi altta yatan bir endokrinopatiye de ipucu verebilir.

İdrar Analizi

• İdrar analizi, rölatif eritrositoz değerlendirmesinde yararlı olabilir; dehidratasyon olgularında konsantre idrar beklenir.
• Azotemik hastalarda uygunsuz dilüe idrar (yani idrar spesifik gravitesi [USG] köpeklerde <1,030 ve kedilerde <1,035) altta yatan nefropatiyi düşündürür; ancak eritrositoza sekonder poliüri/polidipsi olan hastalarda da görülebilir.
• İdrar analizi, sekonder eritrositoza yol açan renal hastalık (neoplazi, piyelonefrit) taramasında hematüri, piyüri, bakteriyüri ve anormal hücrelerin değerlendirilmesi için de kullanılabilir.
• Kan Basıncı Ölçümü
• Eritrositozlu hastalarda tanısal değerlendirmede kan basıncı ölçümü (ideal olarak Doppler ile) düşünülmelidir; özellikle altta yatan kardiyovasküler veya renal hastalık şüphesinde.
• Kan basıncı ölçümü, nörolojik bulgular veya mukokutanöz hemoraji gibi bazı başvuru bulgularının ayırıcı tanısında hipertansiyonun dışlanması açısından da önemlidir.
• Eritrositoz tedavisine (örn. terapötik flebotomi) başlamadan önce bazal kan basıncı ölçümü alınması düşünülmelidir.
• Pulse Oksimetri
• Pulse oksimetri, periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) ölçümü olup arteryel kandaki oksijen parsiyel basıncının (PaO 2 ) dolaylı belirteci olarak kullanılır. Ancak SpO 2 ile PaO 2 arasındaki ilişkinin yaklaşımı normal pH, sıcaklık ve PaCO 2 'ye bağlıdır ( Tablo 2 ).
• Tablo 2 . PaO 2 ile SpO 2 arasındaki ilişkinin tahmini
• Yaklaşık PaO 2 (mm Hg)
• Yorum
• Normal ile sınırda hipoksemi
• Hafif hipoksemi
• Şiddetli hipoksemi
• Kritik hipoksemi
• Yaşamı tehdit eden hipoksemi
• Pulse oksimetri, hipokseminin varlığı ve şiddeti hakkında önemli bilgi sağlayabilir; ancak ayırıcı tanıları daraltmaya veya nedeni belirlemeye yardımcı olmaz.
• Pulse oksimetri yorumu :
  • %95 - %100 : Normal
  • %90 - %94 : Hipoksemi. Solunum işini azaltmak için artmış solunum eforu varsa ek oksijen veya oksijen tedavisinin artırılması düşünülür.
  • <%90 : Şiddetli hipoksemi. Ek oksijen veya oksijen tedavisinin artırılması önerilir.
• Pulse oksimetri okumaları, oksijenasyon etkinliğini daha iyi anlamak için hastanın soluduğu FiO 2 (inspire edilen oksijen fraksiyonu) bağlamında yorumlanmalıdır. Yorumlamayı güçlendirmek için okuma anındaki FiO 2'nin belgelenmesi önerilir.
• Pulse oksimetri yaygın olarak bulunsa da kullanım sırasında dikkate alınması gereken sınırlılıklar vardır:
  • Pulse oksimetre pulsatil kan akımının varlığına bağımlıdır; bu nedenle doğruluk hipotansiyon, vazokonstriksiyon, pigment, ödem ve hareketten etkilenir.
  • Pulse oksimetri oksihemoglobini dishemoglobinden ayırt edemez; karbon monoksit zehirlenmesi veya methemoglobinemide görülebileceği gibi disfonksiyonel hemoglobin durumlarında doğruluğu azaltır.
• Pulse oksimetri okuması değerlendirilirken pulse oksimetredeki nabız hızı hastanın kalp hızı ile eşleşmelidir. Bir dalga formu (pletismograf) sağlanmışsa, tutarlı bir izle kalp hızı ile korele olmalıdır. Eşleşen dalga formu veya kalp hızı olmayan okumalar hatalı olabilir ve dikkatle yorumlanmalı veya atılmalıdır.
• Arteriyel Kan Gazı Analizi
• Arteriyel kan gazı analizi hipoksemi değerlendirmesinde tercih edilen yöntemdir; ancak kullanım, erişilebilirlik ve arteriyel örnek almak için gereken teknik beceri ile sınırlıdır.
  • Eritrositozu olan hastalarda hiperviskozite arteriyel kan örneklerinin alınmasını daha da zorlaştırabilir; bu durumda dikkatli flebotomi tedavisinden sonra tekrar örnekleme denenebilir.
• Oksijenasyon değerlendirmesi
  • Arteriyel kan gazı hipoksemi şiddetini değerlendirmek için kullanılır.
    • Hipoksemi: PaO 2 <80 mm Hg
    • Ağır hipoksemi: PaO 2 <60 mm Hg
  • Reverse PDA (rPDA) olan köpeklerde diferansiyel hipoksemi not edilebilir (yani kuyruk veya pelvik ekstremitelerde baş veya torasik ekstremitelere kıyasla daha düşük PaO 2 değerleri).
• Pulse oksimetre oksijen saturasyonunun arteriyel kan gazı saturasyonu ile karşılaştırılması ("saturasyon farkı") karbon monoksit zehirlenmesinden kaynaklanan karboksihemoglobinemi veya methemoglobinemi gibi dishemoglobinemilerin tanısına yardımcı olabilir.
  • Saturasyon farkı >%5 ise dishemoglobinemiden şüphelenilmelidir.
  • Karboksihemoglobin veya methemoglobin düzeylerinin kesin tanısı ve nicelleştirilmesi ko-oksimetre assayi ile doğrudan ölçüm gerektirir.
• Arteriyel kan gazı analizi ve yorumu hakkında daha kapsamlı bilgi için köpeklerde ve kedilerde dispne monograflarına bakınız.
• Toraks Radyografisi
• Toraks radyografisi hipoksemik hastalarda altta yatan kardiyak veya solunum hastalığını değerlendirmek için endikedir. Bununla birlikte, sekonder eritrositozdan şüphelenilen hipoksemik olmayan hastalarda metastaz taraması (ör. renal karsinom veya diğer neoplazilerde pulmoner metastaz) için de radyografi düşünülmelidir.
• Konjenital kardiyak hastalığı ve/veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda tipik radyografik bulgular Tablo 3'te özetlenmiştir.
• ECG, oskültasyonda aritmi saptanan hastalarda ve altta yatan kardiyak hastalık şüphesi olanlarda endikedir. ECG ayrıca herhangi bir hipoksemik hastada da düşünülmelidir.
• Sağdan sola şant ve sekonder eritrositoza yol açabilen konjenital kardiyak durumlara tipik ECG bulguları Tablo 4'te özetlenmiştir. Dikkat edilmelidir ki bu olgularda sağ kalp büyümesi paternleri baskındır.
• Ekokardiyografi
• Ekokardiyografi, sağdan sola şant ve/veya pulmoner hipertansiyonlu konjenital kalp hastalıklarından şüphelenilen hastalarda endikedir; karakteristik bulgular Tablo 5'te özetlenmiştir.
  • Pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz veya triküspit kapak displazisi olan hastalarda, arteriyel venöz karışıma ve böylece sistemik hipoksiye yol açan sağdan sola şant varsa eritrositoz görüleceğini unutmayın. Bu, eşlik eden septal defekt veya patent foramen ovale varlığını gerektirir; bunlar da ekokardiyografi sırasında değerlendirilebilir.
• Sağdan sola şant ekokardiyografi ile doğrulanamazsa anjiyografi veya kontrast ekokardiyografi gibi ek incelemeler kullanılabilir. Kontrast ekokardiyografi (“baloncuk çalışması”), sefalik veya safen vene hava ile çalkalanmış serum fizyolojik enjekte edilerek sağ kalp, pulmoner arter ve inen aortanın opasifiye edilmesiyle yapılır.
• Abdominal Ultrasonografi
• Abdominal ultrasonografi, kardiyak veya solunum hastalığını düşündüren hipoksemi bulunmayan hastalarda uygunsuz sekonder eritrositoz nedenlerini belirlemede yararlı olabilir.
• Ultrasonografi başlıca potansiyel neoplastik etiyolojilerin yanı sıra renal patolojinin değerlendirilmesinde yardımcıdır.
• İntra-abdominal tromboz ve/veya majör abdominal damarlarda yavaşlamış kan akımı bulguları gözlenebilir.
• Abdominal Radyografi
• Abdominal neoplastik hastalık ve/veya renal patoloji kanıtı taramasında radyografiye tercih edilen abdominal ultrasonografidir; ancak ultrasonografi mevcut değilse radyografi düşünülebilir.
• Endokrin Testler
• Hipertiroidizm, hiperadrenokortisizm, akromegali ve androjen fazlalığı hafif eritrositoza yol açabilir. Bu durumlar için ilgili endokrin testler düşünülebilir.
• Nadiren Uygulanan Tanısal İncelemeler ve Gelecek Yönelimler
• Eritropoietin Konsantrasyonu
• Eritropoietin (EPO) konsantrasyonu ölçümü insan hastalarda eritrositozun tanısal değerlendirilmesinde rutin kullanılır, ancak bu test veteriner hastalarda yaygın olarak mevcut değildir.
  • Genel olarak düşük EPO konsantrasyonu primer eritrositozu düşündürürken, normal veya artmış konsantrasyonlar sekonder eritrositozu düşündürür.
• Erişilebilirlik eksikliğine ek olarak, bu testin klinik yararlılığı normal hayvanlar, primer eritrositozlu olanlar ve sekonder eritrositozlu olanlar arasında EPO konsantrasyonlarında gösterilmiş örtüşme nedeniyle daha da sınırlıdır.
  • Dikkat çekici olarak, şüpheli primer eritrositoz (“polisitemia vera”) olan bazı hastalarda beklenen düşük EPO konsantrasyonları görülmez.
    • Bu durum, EPO salgısındaki dalgalanmalar, flebotomiye göre örnekleme zamanlaması veya hiperviskoziteye sekonder renal hipoksi ile açıklanabilir; özellikle beklenmeyen sonuçlar en yüksek PCV'li hastalarda kaydedilmiştir.
• Ayrıca, sekonder eritrositozlu bazı hastalarda hastalığın EPO ölçümlerinde değerlendirilmeyen diğer hormon veya sitokinlerdeki artışlardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Bir çalışmada renal adenokarsinom ve eritrositozlu iki kedide normal EPO konsantrasyonları bulunurken, başka bir çalışmada sekonder eritrositozlu dört kedide EPO konsantrasyonları düşük veya normal aralıktaydı.
• Bu sınırlamalar nedeniyle EPO ölçümü veteriner hastalarda eritrositozun tanısal değerlendirilmesinde rutin yapılmaz; ancak erişilebilirlik ve klinik yararlılığı destekleyen ek verilerle gelecekte düşünülebilir.
• Mutasyon Testi
• İnsanlarda JAK2 mutasyon testi, primer eritrositozun (polisitemi vera) araştırılması ve doğrulanmasında standart bir bileşendir.
• Bu test köpekler için sınırlı sayıda üniversite tanı laboratuvarında mevcuttur; ancak bu mutasyon, insanlardan farklı olarak, polisitemi veralı veteriner hastalarda nadir görünmektedir.
• Kemik İliği Örneklemesi
• Kemik iliği örneklemesi (biyopsi), JAK2 mutasyonu bulunmayan insan hastalarda polisitemi vera tanısını doğrulamak için kullanılır; çünkü polisitemi verayı sekonder polisitemiden (eritrositoz) ayırmada yüksek öngörü değerine sahip olduğu gösterilmiştir.
  • İnsanlarda polisitemi vera sıklıkla lökositoz ve trombositoz ile ilişkilidir; bu nedenle kemik iliği, eritroid, granülositik ve megakaryositik proliferasyonla birlikte üç soylu büyüme (panmiyeloz) gösteren hiperselülarite gösterir. Ayrıca kemik iliği biyopsisi, hastaların %20'sine kadarında görülen ve miyelofibroza ilerleme riskini artıran fibrozisin değerlendirilmesi için kullanılabilir.
  • Bununla birlikte, bu özellikler primer eritrositozlu (“polisitemi vera”) köpek ve kedilerde sıklıkla yoktur; bu hastalarda izole eritrositoz görülebilir. Bu nedenle yalnızca eritroid hiperplazi gösteren kemik iliği örneklemesi primer eritrositozu sekonder eritrositozdan ayırmaya yaramaz ve miyeloproliferatif neoplazi klinik şüphesi yoksa sınırlı değere sahiptir.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Tedavi önerileri, rölatif veya mutlak eritrositoz belgelenmesine göre değişir ve altta yatan etiyolojiye göre daha da bağlama oturtulur.
• Dehidratasyona bağlı rölatif eritrositozu olan hastalar sıvı tedavisi ve altta yatan bozukluğun düzeltilmesiyle yönetilir.
• Mutlak eritrositozu olan hastalarda birincil hedef hiperviskoziteyi ve ilişkili klinik belirtileri azaltmaktır. Tedavi, hastalığın primer veya sekonder olmasına ve altta yatan etiyolojiye göre değişir; ancak eritrositoz için genel yönetim stratejileri aşağıda gözden geçirilmektedir. Ayrıntılı tedavi önerileri için okuyucu şu monograflara yönlendirilir:
• Primer eritrositoz/“polisitemia vera”
• Sekonder eritrositoz:
  • Patent duktus arteriyozus
  • Pulmonik stenoz
  • Bronşit
  • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu
  • Köpek idiopatik pulmoner fibrozisi
  • Köpek ve kedilerde dispne
• Stabilizasyon ve Sevk Rehberi
• Hipoksemik hastalar, özellikle dispneik olanlar, oksijen tedavisiyle stabilizasyon gerektirir. Stabilizasyon rehberi için köpek ve kedilerde dispne monograflarına bakınız.
  • Solunum hastalığına bağlı hipoksemi veya sağdan sola şantı olan hastalar siyanozla başvurabileceğinden ve etiyoloji henüz bilinmediğinden, eritrositoz ve siyanozla başvuran herhangi bir hastaya oksijen tedavisi vermek makul varsayılan yaklaşımdır.
    • Oksijen desteğine belirgin yanıt alınamaması, özellikle genç bir hastada, konjenital kalp hastalığına bağlı sağdan sola şant şüphesini artırmalıdır.
  • Bu hastalarda belirtiler egzersiz veya heyecanla kötüleşebilir; bu nedenle hasta sakin tutulmalıdır. Anksiyöz hastaları sakinleştirmek için hafif sedasyon (ör. butorfanol) düşünülebilir.
  • Dispne, altta yatan solunum hastalığı şüphesini artırmalıdır; çünkü eşlik eden bir solunum bozukluğu olmadıkça sağdan sola şantı olan hastalarda tipik olarak gözlenmez.
• Nörolojik belirtilerle (ör. nöbetler) ve anlamlı eritrositozla başvuran hastalarda başlangıç stabilizasyonu hiperviskoziteyi azaltmaya yöneliktir ve terapötik flebotomi (aşağıdaki Cerrahi/İşlemsel Girişim bölümüne bakınız) ile izotonik sıvı tedavisini ve antinöbet ilaçları içerir.

Primer Eritrositoz

• Kapsamlı tedavi bilgisi için primer eritrositoz (“polisitemi vera”) klinik monografına bakınız.
• Genel olarak bu hastalarda hedef, klinik belirtileri hafifletmek ve trombotik ile hemorajik komplikasyonları önlemek için PCV'yi referans aralığı içinde azaltmak ve sürdürmektir.
• Primer eritrositoz tipik olarak flebotomi (aşağıya bakınız) ile tek başına veya diğer yöntemlerle (örn. sülük uygulaması) ya da hydroxyurea gibi sitoredüktif ajanlarla kombine yönetilir.
• Hydroxyurea, köpek ve kedilerde polisitemi vera tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır.
  • Hydroxyurea, DNA sentezini inhibe eden ribonükleotid redüktaz enzimini inaktive ederek hücresel çoğalmayı inhibe eder.
  • Hydroxyurea ayrıca methemoglobinin hemoglobine geri dönüşümünü de inhibe eder ve methemoglobin düzeylerinde anlamlı artışa yol açabilir.
• Hydroxyurea etkileri, flebotomi ve eşzamanlı sıvı replasmanı ile PCV önce ≈%50-%60'a düşürülerek artırılabilir.
• Advers etkiler anoreksi, kusma, reversibl kemik iliği baskılanması, makrositoz, hafif alopesi ve tırnakların dökülmesini içerebilir.
  • Kedilerde özellikle yüksek dozlarda methemoglobinemi ve Heinz cisimcikli hemolitik anemi de gelişebilir ve bir olgu sunumunda terapötik dozların uygulanmasından sonra bir köpekte methemoglobineminin tekrarlayan şekilde görüldüğü bildirilmiştir.
• Literatürde köpekler için dozaj stratejileri değişkendir ancak şunları içerir:
  • 7-10 gün boyunca 30 mg/kg/gün yükleme dozu, ardından 15 mg/kg/gün idame; nükslerde yükleme dozuna geçici artış (7-10 gün) düşünülebilir
  • rPDA'ya sekonder eritrositozu olan köpeklerde 48 saatte bir 50 mg/kg PO doz iyi tolere edilmiştir.
• Kedilerde bildirilen dozaj stratejileri de oldukça değişkendir.
  • Kediler için bir öneri, klinik methemoglobinemi insidansını azaltmak üzere hastayı daha düzenli sıklıkta daha düşük dozlarda tutmaktır. Bu yaklaşımda günlük veya gün aşırı dozlamaya başlanması ve uzun dönem dozun günde (veya gün aşırı) 20-30 mg/kg PO'nun altında tutulması önerilir.
• Hydroxyurea alan hastalarda PCV normalize olana kadar CBC 7-14 günlük aralıklarla, ardından her 1-3 ayda bir izlenmelidir.
  • Lökopeni, trombositopeni veya anemi gelişirse ilaç, hücre sayıları normale dönene kadar kesilmeli, ardından daha düşük idame dozunda veya sıklığında yeniden başlanmalıdır.

Sekonder Eritrositoz

• Uygunsuz sekonder eritrositoz olgularında tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Neoplazi olgularında bu, kemoterapi, cerrahi (aşağıya bakınız) veya radyoterapiyi içerebilir.
  • Kemoterapinin, renal lenfomaya sekonder eritrositozu olan bir köpekte uygunsuz EPO konsantrasyonlarını azalttığı gösterilmiştir.
• Endokrinopatiye sekonder hafif eritrositozda, altta yatan bozukluğun ele alınması dışında spesifik tedavi nadiren gereklidir. Benzer şekilde, hafif ilaç kaynaklı eritrositoz muhtemelen müdahale gerektirmez; şiddetli eritrositozun şüpheli bir ilaç advers etkisi olması durumunda ilacın kesilmesi ve yeniden değerlendirme endikedir.
• Uygun sekonder eritrositoz olgularında (hipoksiye sekonder EPO salgılanması), yukarıda bağlantı verilen klinik monograflarda belirtildiği gibi altta yatan kardiyak veya solunum hastalığının medikal yönetimi endikedir.
  • Bazı istisnalar dışında, bu hastaların çoğunluğu cerrahi müdahale adayı değildir ve bu nedenle primer eritrositozlu hastalara benzer şekilde dikkatli flebotomi ve hydroxyurea tedavisi veya yalnızca hydroxyurea tedavisi ile yönetilir.
• Cerrahi/Girişimsel Müdahale
• Terapötik Flebotomi
• Genel terapötik flebotomi kılavuzları aşağıda verilmiştir.
• Flebotomi için en sık vena jugularis kullanılır ve hastaların çoğunluğu sedasyon gerektirir.
• Klinik bulgular düzelene kadar 10-20 mL/kg seri flebotomiler uygulanır.
  • Not: Hipoksiden kaynaklanan sekonder eritrositozlu hastalarda daha dikkatli flebotomi (yani 5-10 mL/kg) düşünülmelidir. rPDA'lı köpeklerde yapılan çalışmalarda çıkarılan kanın medyan miktarı genellikle ≈10 mL/kg'dır (aralık, 8,75-21 mL/kg).
  • Genel bir kılavuz, hipotansiyon riskinden kaçınmak için 1 gün içinde hastanın hesaplanan kan hacminin %28'inden fazlasının çıkarılmamasıdır.
    • Hesaplanan kan hacmi ≈85 mL/kg olarak tahmin edilebilir.
• Kan hacminin izotonik kristaloid sıvılarla eşzamanlı yerine konması genellikle önerilir ancak hipovolemi endişesi yoksa gerekli olmayabilir (bu hastaların çoğunun hipervolemik olduğu hatırlanmalıdır).
  • IV sıvı uygulanmaması, flebotomi için hospitalizasyonu daha az karmaşık ve maliyetli hale getirebilir.
• Flebotomi ile tedavi hedefi net olarak tanımlanmamıştır.
  • Primer eritrositozlu hastalarda bazıları PCV'yi normale getirmeyi önerirken, diğerleri PCV <%60 hedeflemektedir; çünkü bu düzeyde hastalarda hiperviskozite bulgularının daha az görülmesinin beklendiği varsayılır.
  • Hipoksiden kaynaklanan sekonder eritrositozlu hastalarda PCV %55 ile %60 arasında tutulmalıdır; çünkü bu hem sistemik hipoksi bulgularını en aza indirmeli hem de eritrositoza bağlı hiperviskozite komplikasyonlarını azaltmalıdır. Diğerleri bu hastaları daha yüksek PCV'de tutmayı (örn. %62-%68) veya belirli bir PCV'ye ulaşma endişesi olmadan yalnızca klinik bulguları rahatlatmak için gerektiği kadar flebotomi uygulamayı önermektedir.
    • Bu son öneri, kedilerde primer eritrositoza ilişkin çok merkezli bir çalışma ile desteklenebilir. Bu çalışmada, flebotomi ve/veya medikal tedavi ile ulaşılan devam eden stabil PCV, devam eden klinik bulgusu olmayan kedilerde klinik bulgusu olanlara göre gerçekten daha yüksekti; bu da hedef PCV'nin hastaya göre kişiselleştirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
• PCV'yi istenen aralıkta tutmak için flebotominin düzenli olarak tekrarlanması gerekir. Gerekli sıklık hastalar arasında değişir ve PCV ve/veya klinik bulguların düzenli değerlendirilmesiyle belirlenir.
  • Bir çalışma, primer eritrositozlu kedilerde taburculuk sonrası uygulanan flebotomi sayısının medyanının 7 (aralık, 1-37) olduğunu, ortalama aralığın 6,5 hafta (aralık, 1,5-16 hafta) olduğunu göstermiştir.
  • Primer eritrositozlu köpeklerden oluşan bir olgu serisinde, hydroxyurea tedavisi eklenene kadar 2 ila 4 haftalık aralıklarla flebotomi (20 mL/kg) uygulanmıştır.
  • rPDA'lı köpeklerde pelvik ekstremite güçsüzlüğü, nefes darlığı veya letarji gibi klinik belirtilerin tekrarı, flebotominin ne zaman yapılacağının belirlenmesinde kullanılmıştır.
• Tekrarlayan flebotominin advers etkileri demir eksikliği, hipoproteinemi, sedasyona bağlı advers etkiler, venöz tromboz ve juguler ven sklerozu (özellikle kedilerde) olabilir.
• Sık flebotomi gerektiren hastalar, pet sahipleri için yaşam kalitesi ve mali kaygılar doğurabilir. Ayrıca hastalar flebotomi işlemlerine karşı isteksiz hale gelebilir ve sedasyon gerektirebilir (bu da maliyeti artırır); tekrarlayan flebotomi hipoproteinemi ve demir eksikliğine yol açabilir. Bu durumlarda hydroxyurea, adjuvan tedavi veya monoterapi olarak kullanılmalıdır.
  • Bu hastalar için medikal seçeneklerin kapsamlı incelemesi için primer eritrositoz (“polisitemia vera”) monografına bakınız.
• Cerrahi Tedaviler
• PCV'yi normalize etmek için preoperatif flebotomi, cerrahi girişim gerektiren hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmaya yardımcı olabilir.
• Renal karsinomlar gibi neoplazilerden kaynaklanan uygunsuz sekonder eritrositoz olgularında cerrahi önerilen tedavidir.
  • Renal adenokarsinomlarda nefrektominin köpek ve kedilerde sekonder eritrositozu düzelttiği gösterilmiştir.
• rPDA ve Fallot tetralojisi gibi konjenital kalp hastalıklarından kaynaklanan uygun sekonder eritrositoz olguları cerrahi düzeltmeye uygun değildir veya denenen cerrahi onarımda yüksek mortalite oranları taşır (sırasıyla).
• Girişimsel prosedürler (örn. balon valvuloplasti, sağ ventrikül çıkış yolu stentlemesi) pulmonik stenozlu hastalarda bir seçenek olabilir.
• Brakisefalik bir hastada hipoksemi ve eritrositozun şüpheli nedeni brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu ise düzeltici hava yolu cerrahisi düşünülmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Eritrositoz ne zaman endişe vericidir?

• Laboratuvar çalışmalarında eritrositoz saptanması hastalık nedeniyle başvuran hastalarda nadir değildir. Eritrositozun ne zaman anlamlı olduğunu ve daha ileri tanısal araştırmayı gerektirecek altta yatan bir patolojiyi gösterdiğini belirlemek zor olabilir. Eritrositozu yorumlarken ırkın (ör. greyhound, dachshund) dikkate alınması yerindedir.
• Veteriner hekimlikte en sık göreli eritrositozun görüldüğü hatırlanmalıdır; burada plazma veya kanın sıvı bileşeninde azalma RBC'lerde göreli artışa yol açar. Bu nedenle sıvı kaybı veya dehidratasyona yol açabilecek durum(lar)la başvuran herhangi bir hasta (ör. kusma, ishal, kompansatuvar polidipsi olmaksızın poliüri, vaskülit, endotoksemi veya hipoalbuminemide görülebilen "sızıntılı" damarlar) göreli eritrositoz gösterebilir. Bu olgularda tıbbi öykü, başvuru şikayeti ve/veya fizik muayene bulguları (dehidratasyon ve/veya hipovolemiyi yansıtmalıdır) değerlendirmeye yardımcı olmalıdır. Genel olarak göreli eritrositoz olgularının çoğu hafiftir (yani PCV ≥ %65) ve bu nedenle PCV >%65 mutlak (patolojik) eritrositozu daha fazla düşündürür; ancak istisnalar olabilir. Bazı durumlarda (akut hemorajik ishal sendromu gibi; eskiden hemorajik gastroenterit olarak adlandırılırdı) daha yüksek PCV'ler ( %76'ya kadar) görülebilir. Ancak bu senaryoda hasta dehidratasyon klinik belirtileri göstermelidir ve hem akut hemorajik ishal sendromu hem de PCV uygun sıvı tedavisini izleyerek düzelmelidir.
• Başka zamanlarda sağlıklı hastalarda genel sağlık muayeneleri dahil laboratuvar çalışmasında "sınırda" artmış HCT not edilebilir. Bu senaryoda klinisyen hastada hemokonsantrasyonun diğer göstergelerini (artmış total protein ve çok konsantre idrar gibi) yeniden değerlendirmelidir. Ayrıca bazı ırklar, örneğin sight hound'lar (yukarıda ayırıcı tanılar bölümüne bakınız), referans aralığının üzerinde RBC parametreleri gösterebilir ve/veya biraz daha yüksek HCT belirli bir hasta için normal olabilir. Önceki laboratuvar çalışmalarını gözden geçirmek ve hasta için eğilimleri değerlendirmek yararlı olabilir. Bir hasta tarihsel olarak %60 HCT gösteriyor ve yukarı yönlü eğilim yoksa, bu özellikle RBC üretiminde uygunsuz artışın başka belirtileri yoksa (ör. retikülositoz, metarubrisitoz) hasta için muhtemelen normaldir. Şüphede kalındığında veya önceki laboratuvar verileri mevcut değilse değeri trendlemek yararlı olabilir. Sistemik olarak iyi durumda bir hastada 1 ay içinde CBC'yi yeniden kontrol etmeyi düşünün. Genel olarak mutlak retikülositoz olguları zamanla RBC'lerde artışa yol açar; RBC sayısı veya HCT'de seri artış daha ileri araştırmayı tetiklemelidir. Benzer şekilde HCT >%65 sistemik olarak iyi, hidrate bir hastada tipik olarak beklenmez. Bu veya artmış eritropoezin diğer belirtileri (ör. retikülositoz, metarubrisitoz) gözlenirse daha ileri araştırma sürdürülmelidir.
• Benzer şekilde, nörolojik belirtiler, tromboembolik hastalık belirtileri (akut nörolojik belirtiler veya pulmoner tromboemboli ile akut dispne içerebilir) veya poliüri ve polidipsi ile başvuran bir hastada eritrositoza dikkat etmek klinisyen için önemlidir. Bu klinik senaryolarda neden-sonuç ilişkisini belirlemek zor olabilir. Nörolojik olan veya nöbet geçiren hastalar normal yiyip içmiyor olabilir ve bu nedenle eritrositozun nedeni olarak hemokonsantrasyon olabilir. Primer poliürisi olan ve böylece kompansatuvar polidipsi olmaksızın serbest su kaybı olan hastalarda hemokonsantrasyon gelişebilir. Ancak eritrositoz sıvı tedavisine kolay yanıt vermezse veya anlamlıysa (yani PCV >%65), patolojik eritrositoz (ve ilişkili hiperviskozite veya hipervolemi) hastanın klinik belirtilerinin nedeni için ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.
• Hastaların hiperviskozite ve ilişkili belirtiler geliştirdiği eşik iyi tanımlanmamıştır. Kan viskozitesi HCT, plazma proteinleri, RBC deformabilitesi, beyaz kan hücreleri, fibrinojen, trombositler, kan pH'sı ve kan damarı boyutu (shear rate'e katkıda bulunur) dahil çeşitli faktörlerden etkilenir. İnsan yenidoğanlarında polisitemi ve hiperviskozite HCT ≥%65 ve normdan >2 standart sapma yüksek bir viskozite değeri olarak tanımlanır. Kan viskozitesi veteriner hekimlikte rutin olarak ölçülmez; ancak HCT ≥%65 gösteren hastalarda bir derece hiperviskozite ve ilişkili belirti riski varsaymak makuldür.