Önemli Başlıklar

Erlişiyoz, kenelerle bulaşan ve köpek, kedi, insan ile çeşitli yaban hayvanı konaklarını enfekte edebilen gram negatif bakteriler olan Ehrlichia spp'nin neden olduğu enfeksiyöz bir hastalıktır.
Ehrlichia spp belirli lökosit tiplerini hedef alarak subklinik, akut veya kronik hastalığa yol açar.
Subklinik tablolar, orta dereceden yaşamı tehdit eden hastalığa ve hatta ölüme kadar erlişiyozun klinik spektrumunu oluşturur.
Kedilerde erlişiyoz zayıflamış patojeniteye yol açıyor gibi görünür; subklinik hastalık daha sık görülür.
Diğer vektör kaynaklı hastalıklar önemli ayırıcı tanılardır; koenfeksiyonlar sık görülebilir.
Klinik hastalığı olan hastalarda tetracycline'ler tercih edilen tedavidir.
Hastalık önleme için yıl boyu kene koruması önerilir.

Geçmiş

Ehrlichia spp ile enfekte kenelerin coğrafi dağılımı genişledikçe, hem subklinik hem de belirgin klinik erlişiyal seropozitiflik prevalansı artmıştır. Erlişiyozun geniş klinik belirti yelpazesi tanı sürecini karmaşıklaştırır; bireysel hastalarda bağlama özgü yaklaşım gerektirir.

Etyopatogenez

Etkenler
Köpek erlişiyozunun başlıca etiyolojik etkenleri, Anaplasmataceae familyasının üyeleri olan hücre içi gram negatif bakteriler Ehrlichia canis, Ehrlichia ewingii ve Ehrlichia chaffeensis'tir.
Köpeklerde bildirilen etken türler şunlardır:
- Ehrlichia canis: köpek monositik erlişiyozu
  - Hem monositleri hem makrofajları etkiler
  - En sık suçlanan tür
- E chaffeensis: köpek monositik erlişiyozu
- E ewingii: köpek granülositik erlişiyozu
- Anaplasma platys (eski adıyla E platys): köpek enfeksiyöz siklik trombositopenisi
- E muris: köpeklerde hücre tropizmi henüz belirlenmemiştir
- Panola Mountain Ehrlichia sp: köpeklerde hücre tropizmi henüz belirlenmemiştir
Kedilerde E canis, E chaffeensis ve E ewingii enfeksiyonu belgelenmiştir.
- Enfeksiyon sıklıkla subkliniktir; enfekte kediler sıklıkla kene maruziyetinin sentinelidir.

Bulaşma

Her Ehrlichia türü tercihli bir vektörle ilişkilidir; diğer keneler bulaşmada daha küçük rol oynayabilir.
- E canis kahverengi köpek kenesi ( Rhipicephalus sanguineus ) ile bulaşır.
  - R sanguineus 'un morfolojik olarak benzer ancak genetik olarak farklı 2 soyu vardır: ılıman ve tropikal. Tropikal soy E canis için muhtemelen daha yetkin bir vektördür.
  - Enfekte olduktan sonra R sanguineus herhangi bir yaşam evresinde (nimf veya erişkin) E canis 'i köpeklere bulaştırır ve yaşam evreleri boyunca enfekte kalır.
  - Dişi R sanguineus 'tan yavrulara E canis dikey bulaşması için kanıt yoktur.
- E chaffeensis ve E ewingii yalnız yıldız kenesi ( Amblyomma americanum ) ile bulaşır.
- E muris kara bacaklı kene ( Ixodes scapularis ) ile bulaşır.
- Panola Mountain Ehrlichia sp yalnız yıldız kenesi ( A americanum ) ve Körfez Kıyısı kenesi ( A maculatum ) ile bulaşır.
- Bu kene vektörlerinin coğrafi dağılım haritaları CDC'den edinilebilir.
Moleküler olarak doğrulanmış enfeksiyonu olan annelerden yavru köpeklere E canis dikey bulaşması saptanmamıştır.
Ehrlichia spp köpeklerde kan transfüzyonlarıyla kolayca bulaşabilir; bu nedenle köpek kan donörlerinin bu patojenler açısından taranması, kan donörü taramasına ilişkin ACVIM uzlaşı bildirgesinde önerilir.

Patofizyoloji

Ehrlichia spp memelilerin kan dolaşımına genellikle kene ısırığı yoluyla invaze olur.
Hedef hücreler türe göre değişir:
- E canis ve E chaffeensis tercihen monositlerde çoğalır.
  - Monositler en sık enfekte hücreler olsa da lenfositler, metamilositler ve promilositler gibi diğer bağışıklık hücreleri de enfekte olabilir; bu durum patolojiye katkıda bulunur.
  - Organizmalar doku makrofajlarında da yerleşebilir; bu durum patojeniteye katkıda bulunur ve monosit/makrofaj soyu içinde bir tür çift tropizm ortaya çıkarır.
- E ewingii tercihen nötrofillerde çoğalır.
- Nadiren Ehrlichia spp morulaları içeren lenfositler saptanabilir.
Ehrlichia spp bağışıklık sisteminden başlangıçta kaçmak için çeşitli mekanizmalar kullanır:
- Fagositozun inhibisyonu
- Konak hücre sağkalımının artırılması
- Doğuştan bağışıklık yanıtının baskılanması
- Dış membran proteinlerinin antijenik varyasyonu
- Hücre duvarında peptidoglikan ve lipopolisakkarit (LPS) yokluğu; hücre duvarı esnekliğini artırır ve antikor saldırısından kaçınmayı sağlar
- Karmaşık iç organellerin yokluğu
- Enfekte hücre içinde replikasyon sırasında konaktan korunmayı sağlayan membranla çevrili bir bölmenin (yani endozom) oluşumu
Hedef hücreler enfekte olduktan sonra Ehrlichia spp karaciğer ve dalak dahil tüm lenfatik sisteme yayılır; hiperplaziye bağlı hepatosplenomegali ortaya çıkar.
Hücre bölünmesi ve replikasyon sonuçta bakteriyemi ve hücre lizisine (ör. hemoliz) yol açar; tipik olarak hastalığın şiddetli klinik belirtileri (ör. ateş, anemi, trombositopeni) eşlik eder.
- Konak bağışıklık yanıtı abartılı hale gelir; poliklonal veya monoklonal hipergamaglobulinemi, trombositlerin immün aracılı yıkımı ve çeşitli dokularda immün kompleks birikimi ile sonuçlanan sistemik inflamasyon ortaya çıkar.
Köpeklerde E canis cinsin en patojenik türüdür; E chaffeensis genellikle hafif-orta belirtilere yol açar. E ewingii enfeksiyonu sıklıkla akut topallık veya poliartrit yapar; granülositik anaplazmoz ve Lyme hastalığının klinik belirtilerine oldukça benzer.
Yaklaşık 1-3 haftalık inkübasyon döneminin ardından E canis enfeksiyonu genellikle aşağıdaki hastalık evrelerine ayrılır; ancak belirgin evreler klinik açıdan her zaman ayırt edilemez:
- Akut (2-4 hafta)
  - Akut enfeksiyonun ardından hastalar kendiliğinden iyileşebilir.
  - İyileşme sonrası organizmayı temizleyebilir veya subklinik enfekte kalabilirler.
- Subklinik (aylardan yıllara)
  - Köpekler yıllarca subklinik taşıyıcı olabilir; klinik bulgu yokluğu veya hafif aralıklı klinik bulgular (örn. ateş, splenomegali) ya da klinikopatolojik anormallikler (örn. trombositopeni, anemi) görülebilir.
  - Antijenik varyasyon, organizmaların dalakta sekestre olurken konak immün yanıtından kaçmaya devam etmesini sağlar.
- Kronik
  - Kronik enfeksiyon yalnızca bir köpek alt grubunda gelişir ve büyük olasılıkla konak ile patojen faktörleri arasındaki karmaşık etkileşimle ilişkilidir.
  - Bu enfeksiyon evresi, tüm kemik iliği hücre soylarının hipoplazisine bağlı pansitopeninin fenotipik görünümüyle karakterizedir.
  - Klinik şiddet hafiften yaşamı tehdit edene kadar değişir.
    - Hemorajik komplikasyonlar (örn. kutanöz ve mukozal peteşi veya ekimoz, epistaksis, melena, hematokezya) enfeksiyonun hem akut hem kronik fazında görülebilir; ancak kronik hastalığı olan hastalarda daha sık ve klinik olarak daha şiddetli saptanır.
    - Pelvik ekstremite ödemi, SSS bulguları (örn. nöbetler, ataksi, vestibüler anormallikler, servikal ağrı) ve ülseratif stomatit en sık kronik hastalıkta bildirilir.
    - Septisemi ve şiddetli kanama, kronik hastalığı olan hastalarda yüksek mortalite oranına katkıda bulunur.
  - E canis ile kronik enfeksiyon sırasında köpeklerde aralıklı veya düşük düzey bakteriyemi olabilir; patojen kemik iliği, karaciğer, dalak ve lenf nodları gibi dokularda kalır.
    - E canis ile enfekte ancak kan PCR'ı negatif olan klinik olarak normal köpeklerin >%60'ında dokularda E canis DNA'sı tanımlanabilir; bu, subklinik ve kronik enfeksiyon sırasında birkaç organda niş oluşturma yeteneğini gösterir.
Sınırlı raporlardan elde edilen veriler, kedilerin klinik erlişiyal hastalığa köpeklerden daha düşük duyarlılık gösterdiğini düşündürür.
Bir Ehrlichia türüne karşı doğal antikorlar, aynı tür veya cinsin farklı bir türüyle reenfeksiyondan korumaz.
Erlişiyozda neredeyse her organ sistemi etkilenebilir; birincil patogenez, ikincil sistemik inflamasyona yol açan abartılı immün aracılı yanıta sekonder gelişir.
Hematolojik sistem
- Trombositopeni erlişiyozlu köpeklerde en sık klinikopatolojik bulgu olsa da, bu anormalliğin kesin patogenezi belirsizdir ve büyük olasılıkla multifaktöriyeldir; hem immün hem immün olmayan süreçleri içerir. Ayrıca anlamlı trombositopeniye rağmen hemoraji klinik bulguları her hastada tutarlı biçimde bulunmaz; bu da karmaşık bir patofizyolojiyi düşündürür.
  - Trombositopeni için önerilen patomekanizmalar şunlardır:
    - Dalakta sekestrasyon
    - İmmün aracılı yıkım
      - Anti-trombosit antikorlar birden fazla çalışmada gösterilmiştir.
    - Trombosit tüketimine yol açan vaskülit
    - Sekestrasyon ve stazı artıran trombosit göç inhibisyon faktörü (PIMF) üretimi
      - Bu faktör trombosit psödopodlarını inhibe ederek trombosit göçünü bozar; trombositler yuvarlak şekillerini korur ve birbirine kümeleşir.
    - Eşzamanlı dissemine intravasküler koagülopati (DIC)
    - Kemik iliği aplazisine bağlı pansitopeni
  - Ağır trombositopeniden iyileşen köpeklerde hâlâ kanama görülebildiği için trombositopati de öne sürülmüştür; ancak deneysel enfeksiyonlu köpeklerde trombosit fonksiyon testleri normal bulunmuştur.
  - Deneysel enfekte hastalarda tromboelastografi (TEG) çalışmaları hipofibrinolizle birlikte hiperkoagülabl durum kanıtı göstermiştir; bu, bazı hastalarda trombositopeniye rağmen klinik kanama olmamasını açıklayabilir.
- Anemi trombositopeniye kıyasla daha tutarsız şekilde gözlenir; yine de ikinci en sık klinikopatolojik anormalliktir.
  - Hastalık ve inflamasyona bağlanan normositik, normokromik, non-rejeneratif anemi en sık bildirilir.
  - Daha seyrek olarak hemolize bağlı olduğu düşünülen rejeneratif anemi gelişebilir.
- Kemik iliği hipoplazisine ikincil pansitopeni kronik erlişiyozun klasik hematolojik bulgusudur.
  - Trombositopeni ve non-rejeneratif anemi tipik özellikler olsa da lenfositoz (genellikle ≤17.000/µL) görülebilir.
İmmün sistem
- İmmün sistem patogenezde önemli rol oynasa da kronik hastalık evresinde erlişiyoz, klasik olarak E canis, doğrudan kemik iliğine saldırarak pansitopeni ve konak immün sisteminin yıkımına yol açar.
- Bu immün sistem patolojisinin spesifik sekelleri şunları içerebilir:
  - Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)
  - İmmün aracılı hemolitik anemi (IMHA) ile immün aracılı trombositopeni (ITP)
  - Fırsatçı enfeksiyonlar
SSS
- Eşzamanlı nörolojik anormallikler yalnızca E canis ve E ewingii ile ilişkilendirilmiştir.
- Bildirilen anormalliklerin, SSS içinde vaskülit, hemoraji ve inflamatuar hücre infiltrasyonuna yol açan immün aracılı patolojilere ikincil olduğu ve şu klinik belirtilere yol açtığı düşünülür:
  - Meningeal kanama ve/veya meningoensefalit
  - Vestibüler hastalık
  - Nöbetler
Oküler sistem
- Ehrlichiosis ile ilişkili oküler lezyonların, immün aracılı vaskülit ve/veya hemorajik patolojiye sekonder göz içi inflamasyondan kaynaklandığı düşünülmektedir. En sık bildirilen lezyonlar şunlardır:
  - Anterior, posterior veya panüveit
  - Koryoretinit
  - Retinal hemoraji
  - Retina dekolmanı
Kardiyovasküler sistem
- Kardiyovasküler patoloji, enfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıta sekonder gelişir:
  - Miyokardit
  - Aritmiler
  - İletim bozuklukları
Hepatik sistem
- Akut ehrlichiosise bağlanan ağır bir hepatit bildirilmiştir; ancak hepatobiliyer sistemin primer ehrlichial hedef organ olması son derece nadirdir.
- Nadiren, kronik ehrlichiosisli pansitopenik köpeklerde ağır hepatopati kaydedilmiş olup; aneminin yol açtığı hipoksik karaciğer hasarı, intrahepatik hemoraji ve potansiyel olarak bakteriyel sepsise sekonder geliştiği düşünülmektedir.
Renal sistem
- İmmün aracılı glomerülonefrit
  - Subklinik ehrlichiosis tanılı köpeklerin histopatolojisinde hastaların %90'ından fazlasında mezangiyal proliferasyon ve sineşi dahil yapısal renal anomaliler saptanmış; böbreklerin %100'ünde immünoglobulin boyaması pozitif bulunmuştur.
  - Bildirilen ek histopatolojik bulgular arasında subepitelyal ve mezangiyal immün kompleks birikimi ile podosit ayaksı çıkıntılarının segmental silinmesi; ayrıca fokal segmental glomerüloskleroz, iskemik glomerüller ve hafif-orta derecede interstisyel fibrozis ile tübüler atrofi yer alır.
- İnterstisyel nefrit
GI sistem
- Erlişiyozlu köpeklerde anoreksi, kusma ve ishal sık bildirilir; ancak kesin altta yatan patofizyoloji tam olarak anlaşılamamıştır ve olasılıkla bağırsak inflamasyonu ve/veya bakteriyel sepsis kombinasyonuyla ilişkilidir.
- Eşzamanlı hafif pankreatit de bildirilmiştir.
Kas-iskelet sistemi
- Poliartrit
  - Erlişiyoz pozitif test edilen köpeklerde poliartrit bulguları sık bildirilir; ancak diğer eşzamanlı riketsiyal hastalıkların başlıca kas-iskelet patolojilerine yol açabileceğini (ör. Borrelia burgdorferi) dikkate almak önemlidir.
  - Köpeklerde E ewingii enfeksiyonu sıklıkla akut topallık veya poliartrite yol açar; bu tablo granülositik anaplazmoz ve Lyme hastalığının klinik belirtilerine çok benzerdir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

IMHA
ITP
Böbrek hastalığı
- Özellikle proteinürik böbrek hastalığı E ewingii enfeksiyonlarında daha sık görülür; diğer Ehrlichia türlerinde de ortaya çıkabilir.
- Kronik böbrek hastalığı üzerine akut
- Kronik böbrek hastalığı
- Protein kaybettiren nefropatiler (PLN)
Yaygın olmasa da diğer vektör kaynaklı patojenlerle koenfeksiyon görülebilir; bunlarla sınırlı olmamak üzere:
- Anaplasma spp
- Babesia spp
- Bartonella spp
- Borrelia burgdorferi sensu lato
- Dirofilaria immitis
- Hemotropik Mycoplasma spp
- Hepatozoon spp
- Leishmania spp
- Rickettsia spp

Epidemiyoloji

E canis, köpeklerde dünya çapında en sık tanı konulan türdür. ABD'de E ewingii enfeksiyonu da köpeklerde yaygındır. Son yıllarda ABD'de hem endemik hem endemik olmayan bölgelerde köpeklerde Ehrlichia spp maruziyeti artmıştır.
E canis dünya çapında dağılım gösterir; tropikal ve subtropikal bölgelerde daha yüksek sıklıkta görülür. Prevalans coğrafi bölgeye, kenelere maruziyete ve saptama yöntemine göre değişir.
- ABD'de Ehrlichia spp seroprevalansı, yaklaşık 9 milyon test edilen köpekte %2,5'tir. Başka bir geniş tarama ABD'de yaklaşık %5,2 seroprevalans göstermiş; önceki yıllara göre katmanlandığında pozitif test sonuçlarında artış saptanmıştır.
- Doğu ABD'den 3.750 barınak köpeğinden test edilen örneklerde Ehrlichia spp seroprevalansı %8,0 bulunmuştur.
- Tropikal bölgelerde R sanguineus kenelerinde E canis prevalansı %2,5 ile %6 arasında değişebilir.
- Kanada'da köpeklerde Ehrlichia spp seroprevalansı geniş değerlendirmelerde %0,19 ile %0,8 arasında değişmiştir.
- Avrupa'da güney ülkelerindeki köpekler daha sık etkilenir; seroprevalanslar test edilen köpeklerin %0,3 ile %50'si arasında değişir.
- Asya ve Orta Doğu'da seroprevalanslar:
  - Çin: %2,2 ile %4,7
  - Güney Kore: %4,7 ile %10,3
  - Japonya: %1,5 ile %10
  - Hindistan: %19
  - İran: %10
  - Tayland: %6,3
- Güney Amerika'da seroprevalanslar:
  - Brezilya: %0,7 ile %92
  - Kolombiya: %62
  - Ekvador: %78
  - Peru: %17
Bir ABD çalışmasında E chaffeensis ve E ewingii seroprevalansı sırasıyla %2,8 ve %5,1 olup en yüksek prevalans Orta ve Güneydoğu bölgelerdedir.
- E chaffeensis, Venezuela'da enfekte bir köpekte PCR ile muhtemelen çoğaltılmış; Kamerun'da barındırılan köpeklerden toplanan kenelerden de çoğaltılmıştır. Tür ayrıca Güney Kore kenelerinde saptanmıştır.
- E ewingii, Kamerunlu köpeklerden çoğaltılmıştır.
E muris yalnızca Minnesota'dan bir köpekte bildirilmiştir; insan olguları hem Minnesota hem Wisconsin'de bildirilmiştir.
Panola Mountain Ehrlichia sp yalnızca North Carolina'dan bir köpekte bildirilmiştir; ancak bu organizma güney ABD, Karayipler ve Afrika'daki kenelerde saptanmıştır.
E muris ve Panola Mountain Ehrlichia sp henüz ABD dışında köpeklerde DNA dizileme ile doğrulanmamıştır.
Sınırlı sayıda bildirime göre kediler Ehrlichia spp enfeksiyonuna daha az duyarlıdır.
2025 yılında yapılan bir çalışmada evcil kedilerden toplanan A americanum kenelerinin %3,2'sinde E ewingii DNA'sı çoğaltılmış; ABD'de kedi barınağı örneklerinin %0,09'unda Ehrlichia spp antikoru saptanmıştır.
Brezilya'da evcil kedilerin küçük bir kısmında E canis'e karşı antikorlar saptanmış; benzer şekilde diğer Brezilya popülasyonlarında taranan kedilerin azınlığında Ehrlichia spp DNA'sı tanımlanmıştır. Ayrıca yakın tarihli bir tarama, Brezilya'daki kedilerde olası yeni bir ehrlichial türün varlığını düşündürmüştür.
Orta İtalya'da sağlıklı kedilerden alınan örneklerin %6,4'ünde Anti-E canis antikorları saptanmıştır.
Pakistan'da barınak ve evcil kedilerde yapılan bir çalışma PCR ile %3,65 E canis prevalansı ortaya koymuştur.

Risk Faktörleri

Kenelere maruziyet (örn. ormanlık alanlara, tarlalara, parklara erişim; yüksek endemik bölgelere seyahat)
Kene önleminin yokluğu
Anekdotal kanıtlara göre immün baskılanma ağır hastalık tablosu riskini artırabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

Enfeksiyon ve hastalık için yaş veya cinsiyet yatkınlığı yoktur
Tüm ırklar köpek monositik erlişiyozuna duyarlıdır.
- Alman çoban köpekleri ve Sibirya huskyleri daha ağır klinik belirtilere ve dolayısıyla kötü prognoza yatkın olabilir.

Klinik Öykü

Köpeklerde ilk başvuru, ehrlichial türe ve enfeksiyon süresine göre değişebilir.
- E canis enfeksiyonu akut, subklinik veya kronik seyir gösterebilir.
  - Klinik bulgular mevcut olduğunda, diğer ehrlichial türlere göre genellikle daha ağırdır.
  - Akut enfeksiyon, ciddi kanama bozuklukları, nörolojik bulgular, sistemik inflamasyon ve kardiyak aritmiler nedeniyle ölüme yol açabilir.
  - Kronik hastalık genellikle kemik iliği baskılanmasına bağlı pansitopeni ile seyreder; ağır anemi ve ölüme yol açabilir.
- E chaffeensis veya E ewingii enfeksiyonu genellikle daha hafif bulgularla akut seyirlidir (bkz. Klinik Bulgular).
  - Bazı köpeklerde enfeksiyon bulgusu görülmez.
Kedilerde E canis enfeksiyonu sıklıkla klinik bulgu oluşturmaz; hasta kedi sayısı azdır.
- Klinik bulgular mevcut olduğunda ateş, letarji, anoreksi ve eklem ağrısı görülebilir.
İnkübasyon süresi kene yoluyla inokülasyondan sonra 1-3 hafta olsa da sahipler keneleri hatırlamayabilir; bu nedenle kene ısırığı öyküsünün olmaması erlişiyoz veya diğer kene kaynaklı hastalıkları dışlamamalıdır.
ABD'de Orta Güney, dağlar arası Batı ve Güneydoğu bölgelerine seyahat öyküsü E canis , E chaffeensis veya E ewingii enfeksiyonu açısından anlamlıdır; üst Orta Batı'ya seyahat ise E muris enfeksiyonu açısından anlamlı olabilir.
Tropikal veya subtropikal ülkelere seyahat öyküsü, E canis maruziyeti olasılığını artırır.
Klinik bulgular mevcutsa, enfeksiyondan yaklaşık 8-20 gün sonra inkübasyon dönemini izleyerek ortaya çıkar.
Akut fazın en sık klinik tablosu letarji , depresyon , anoreksi , ateş , lenfadenomegali , splenomegali , epistaksis ve peteşi/ekimoz lezyonlarını içerir. Oküler lezyonlar da yaygındır; bir çalışmada hastaların %33'ünde tek başvuru yakınması olarak oküler anormallikler bildirilmiştir.
Kronik faz daha ağır klinik patoloji ile seyreder; anemi , paralizi , güçsüzlük ve ölüm bulgularını içerir.
Hem maruz kalan hem enfekte köpeklerde çeşitli Ehrlichia spp için uzun süreli riketsemi ve uzun süreli antikor kalıcılığına ilişkin kanıt vardır. Riketsemi, özellikle subklinik ve kronik olgularda aralıklı olabilir ve saptama eşiğinin altında kalabilir.
Köpeklerde sık klinik bulgular veya fizik muayene bulguları Tablo 1'de listelenmiştir.
E muris enfeksiyonlu bir köpek ateş, letarji ve topallama ile başvururken, Panola Mountain Ehrlichia sp enfeksiyonlu başka bir köpek subklinikti.
Ehrlichia spp enfeksiyonlu kediler:
- Sıklıkla subklinik, nadir ve gizemli bir hastalık süreci
- E canis , E ewingii ve E chaffeensis enfeksiyonlarının tümü öne sürülmüştür.
- Klinik E canis enfeksiyonlu kediler köpeklerdekine benzer bulgularla başvurur; letarji, anoreksi, tutukluk, topallama ve üçüncü göz kapağı prolapsusu görülür. Ek bulgular şunlardır:
  - Anemi/solukluk 8
  - Trombositopeni 8
  - Artropati
  - Hiperestezi
  - Dispne
  - Kusma
  - İshal
  - Anterior ve posterior oküler hastalık

Fizik Muayene Bulguları

E canis enfeksiyonunun bulguları etkilenen organ ve sistemlere bağlıdır (Şekil 1, Şekil 2, Şekil 3).
- Akut enfeksiyon:
  - Ateş
  - Lenfadenopati
  - Splenomegali, hepatomegali
  - Solukluk
  - Epistaksis
  - Peteşi, ekimoz, purpura
  - Oküler ve nazal akıntı
  - Skleral konjesyon
  - Hifema
  - Üveit (başlıca bilateral anterior üveit)
  - Korneal ülserasyon
  - Retinal kanama
  - Vestibüler belirtiler
  - Periferik ödem
  - Kardiyak aritmiler
  - Pnömoni
- Kronik enfeksiyonda gözlenen ek fizik muayene bulguları:
  - Şiddetli kanama eğilimleri
  - Retina dekolmanı
  - Kas atrofisi
  - Şiddetli solukluk
  - Periferik ödem
  - Kilo kaybı
E chaffeensis veya E ewingii enfeksiyonu bulguları sıklıkla ateş, lenfadenopati, eklem palpasyonunda ağrı ve eklem efüzyonu içerir.
- Nadiren köpekler kusma, ishal ve nörolojik belirtilerle başvurabilir.
- Birçok köpekte klinik belirti olmayabilir.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen ve düşünülen testler klinik prezentasyona göre katmanlandırılır. Önceden pozitifliği olan hastalarda önceki enfeksiyonu düşündüren kalıcı antikorlar olabilir. Ancak ehrlichial bağışıklık sterilize edici DEĞİLDİR ve yeniden enfeksiyon veya nüks mümkündür.
Yatakbaşı veya referans laboratuvar kalitatif tanı testlerinde (örn. lateral akış veya multipleks ELISA) pozitif olan sağlıklı hastalar veya ehrlichial hastalık için düşük klinik şüphesi olan hastalar
- Önerilen tanısal testler :
  - Dolaşımdaki paraziteminin klinikopatolojik sonuçlarını değerlendirmek için Ehrlichia spp PCR VEYA CBC/serum biyokimya profili/idrar tahlili (örn. trombositopeni, anemi, nötropeni, hiperproteinemi, hiperglobulinemi, proteinüri, yükselmiş ALT ve ALP aktivitesi)
    - Klinikopatolojik anormallikler enfekte eden türe göre değişir (bkz. Etyopatogenez ve Klinik Değerlendirme ).
- Düşünülen tanısal testler :
  - Tedavi gerekliliğine rehberlik etmek için Ehrlichia spp PCR VEYA CBC/serum biyokimya profili/idrar tahlili (başlangıçta yapılmayan test hangisiyse).
    - Her iki test katmanını yapmak gerekli değildir ancak her birinin sonuçları tedaviyi haklı çıkarmak için ek kanıt sağlayabilir.
  - Sağlıklı, subklinik hastalarda ek ileri tanısal test önerilmez.
Ehrlichial veya diğer riketsiyal hastalık için orta-yüksek şüphesi olan klinik olarak hasta hastalarda hedefli test
- Önerilen tanısal testler :
  - Yatakbaşı veya referans laboratuvar kalitatif tanı testleri (örn. lateral akış veya multipleks ELISA)
    - Antikor pozitifliği kullanılan teste bağlı olarak E canis , E ewingii veya E chaffeensis ile aktif veya önceki enfeksiyonu düşündürebilir.
  - Referans laboratuvarda klinik patoloğla doğrulama
  - Ehrlichia spp PCR
  - Dolaşımdaki paraziteminin klinikopatolojik sonuçlarını değerlendirmek için CBC/serum biyokimya profili/idrar tahlili (örn. trombositopeni, anemi, nötropeni, hiperproteinemi, hiperglobulinemi, proteinüri, yükselmiş ALT ve ALP aktivitesi)
    - Klinikopatolojik anormallikler enfekte eden türe göre değişir (bkz. Etyopatogenez ve Klinik Değerlendirme ).
- Düşünülen tanısal testler :
  - Lenfadenopati, hepatosplenomegali veya hastalıkla ilişkili diğer görüntüleme anormalliklerini değerlendirmek için görüntüleme (örn. radyografi, ultrasonografi)
  - Derin kan diskrazileri kesin anti-riketsiyal tedaviye yanıt vermiyorsa kemik iliği aspirasyonu ve kor biyopsi
  - Hastalıkla ilişkili hemostaz kusurlarını değerlendirmek için koagülasyon testleri (örn. bukkal mukoza kanama zamanı, PT/PTT)
  - İndirekt floresan antikor testi (IFA)
  - Western immünoblot
  - ECG
  - Ekokardiyografi
Klinik olarak hasta veya subklinik hastada kan yaymasında olası ehrlichial morulanın rastlantısal saptanması
- Önerilen tanı testleri :
  - Referans laboratuvarda klinik patolog onayı
  - Patolog onayı varsa:
    - Ehrlichia spp için PCR
    - Dolaşımdaki paraziteminin klinikopatolojik sonuçlarını değerlendirmek için CBC/serum biyokimya profili/idrar analizi (örn. trombositopeni, anemi, nötropeni, hiperproteinemi, hiperglobulinemi, proteinüri, yüksek ALT ve ALP aktivitesi); klinikopatolojik anormallikler enfekte eden türe göre değişir (bkz. Etiyopatogenez ve Klinik Değerlendirme )
- Düşünülebilecek tanı testleri (patolog onayı varsa) :
  - Lenfadenopati, hepatosplenomegali veya hastalıkla ilişkili diğer görüntüleme anormalliklerini değerlendirmek için görüntüleme (örn. radyografi, ultrasonografi)
  - Derin kan diskrazileri kesin anti-riketsiyal tedaviye yanıt vermezse kemik iliği aspirasyonu ve kor biyopsi
  - Hastalıkla ilişkili hemostaz kusurlarını değerlendirmek için koagülasyon testleri (örn. bukkal mukoza kanama zamanı, PT/PTT)
  - IFA
  - Western immünoblot
  - ECG
  - Ekokardiyografi
İlk Tanı Testleri
Klinikopatoloji
CBC ± kan yaymasının patoloji incelemesi
- Trombositopeni özellikle enfeksiyonun akut fazında en sık ve en tutarlı CBC anormalliğidir.
- Hafif-orta derecede normositik, normokrom, non-rejeneratif anemi sık görülür.
  - Rejeneratif anemi daha az sıklıkla görülür; bazı hastalarda hemolize ikincil geliştiği öne sürülmüştür.
- Hastaların yaklaşık %50'sinde nötrofili ve monositoz bildirilmiştir.
  - Buna karşın hafif lökopeni de bildirilmiştir.
- Subklinik faz :
  - Trombositopeni
  - Artmış ortalama trombosit hacmi
- Kronik faz :
  - Non-rejeneratif anemi
  - Lökositoz
  - Lenfositoz veya lenfopeni
  - Monositoz
  - Pansitopeni
- Kan yaymasında monositler içinde morula görülebilir; bu monositik erlişiyoz için tanı koydurucudur ancak dolaşımdaki organizma miktarına bağlıdır (aşağıda Morulaların Sitolojik Saptanması bölümüne bakınız).
  - Ayrıca farklı ehrlichial türler sitolojik olarak ayırt edilemez.
Serum biyokimya profili
- Hiperproteinemi
- Hipoalbüminemi
- Hiperglobulinemi
  - En sık poliklonal gammopati görülür; monoklonal gammopatiler de köpek ve kedilerde bildirilmiştir.
  - Açıklanamayan monoklonal gammopati ve/veya hafif-orta lenfositozu olan köpekler Ehrlichia spp. açısından test edilmelidir.
- Artmış ALT ve ALP
- Simetrik dimetilarginin (SDMA), BUN ve/veya kreatinin yükselmeleri bulunabilir; eşzamanlı immün aracılı protein kaybettiren nefropati ile birlikte görülebilir.
İdrar tahlili ± idrar protein:kreatinin oranı (UPC)
- Artmış SDMA
- Proteinüri
Pankreatik lipaz testi
- Artmış serum köpek pankreatik lipaz immünoreaktivitesi (cPLI)
Akut faz proteinleri
- Küçük bir taramada akut faz protein düzeyleri (C-reaktif protein, serum amiloid A ve haptoglobin) miyelosupresif erlişiyozlu köpeklerde miyelosupresif olmayan erlişiyozlu veya sağlıklı kontrol köpeklerine göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuş; başvuru anında artmış akut faz proteinlerinin enfeksiyonun klinik evresini düşündürebileceği belirtilmiştir.
Koagülasyon testleri
- Uzatılmış bukkal mukoza kanama zamanı
- Azalmış trombosit agregasyonu (yani trombositopati)
- Uzatılmış tek aşamalı protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
- Olası hiperkoagülabilite ve hipofibrinoliz

Tanısal Görüntüleme

Abdominal ve torasik radyografi
- Torasik radyografide interstisyel pnömoniye bağlı bronkointerstisyel infiltrasyonlar görülebilir.
- Abdominal radyografide hepatosplenomegali saptanabilir.
Abdominal ultrasonografi
- Köpek erlişiyozunda ortaya çıkabilen klinik tabloların spektrumu nedeniyle abdominal ultrason sıklıkla önerilir.
- Yaygın ultrasonografik bulgular:
  - Splenomegali
  - Hepatomegali
  - Peritoneal efüzyon
  - Glomerülonefrite bağlı azalmış kortikomedüller ayrım
MRI
- Erlişiyozlu hastalarda MRI nadiren uygulanır ancak belirgin nörolojik bulguları olan hastalarda düşünülebilir.
- MRI bulguları şunları içerebilir:
  - Meningeal kontrastlanma
  - Laküner infarktlar
  - Gri maddeyi tutan multifokal lezyonlar

Sitoloji

Eklem sıvısının sitolojik değerlendirilmesi (Şekil 4)
- Özellikle E ewingii enfeksiyonunda eklem sıvısı granülositlerinde nötrofilik eksüda ve morulalar saptanabilir.
Kemik iliği analizi
- Akut enfeksiyonda hiperselülarite
- Kronik E canis enfeksiyonunda tüm hücre soylarında hipoplazi veya aplazi
- İzole bildirimlere dayalı olarak olası ancak beklenmeyen mastositoz ve miyelofibroz

Görüntüleme

Toraks radyografisi interstisyel pnömoniye bağlı bronkointerstisyel infiltratlar gösterebilir.
Abdominal ultrasonografi splenomegali, hepatomegali, peritoneal efüzyon ve glomerülonefrite bağlı azalmış kortikomedüller ayrım ortaya koyabilir.

ECG
- Akut dönemde en sık görülen kalp ritmi sinüs taşikardisidir.
- Ağır olgularda aritmiler ve iletim bozuklukları da görülebilir.

Kesin Tanı

Özel veya üniversite laboratuvarlarında çeşitli tanı panelleri mevcuttur. Antikorlar ilk enfeksiyondan 7-28 gün sonraya kadar saptanamadığından klinik duyarlılığı artırmak için birden fazla vektör kaynaklı patojene yönelik hem PCR hem seroloji testleri içeren paneller kullanılabilir. Serokonversiyonu göstermek için ilk sonuçtan 2-3 hafta sonra serolojinin tekrarlanması önerilir.

Seroloji

Multiplex veya yatakbaşı ELISA'da antikor pozitifliği, kullanılan teste bağlı olarak E canis , E ewingii veya E chaffeensis ile aktif veya önceki enfeksiyonu gösterebilir. Bu nedenle seroloji, klinik bulgular ve diğer tanısal test sonuçları bağlamında yorumlanmalıdır (örn. diğer komorbid riketsiyal enfeksiyonlar için test).
En yüksek titreler sıklıkla kronik enfeksiyonlu klinik köpeklerde gözlenir; ancak test sonuçları hastalık şiddetiyle doğrudan korele değildir. Antikorlar tedavi sonrası da devam edebilir (pozitif seroloji sonucuyla); bu, terapötik müdahaleye rağmen organizmanın devamını düşündürür.
Yatakbaşı ELISA'lar
- SNAP tabanlı assay kullanan lateral akış hızlı test †
  - Avantajlar :
    - Klinikte hızlı, ucuz ve kolay uygulanır
    - Serum, plazma veya antikoagüle edilmiş tam kan kullanılabilir
    - E canis , E ewingii ve daha az ölçüde potansiyel olarak E chaffeensis'e karşı antikorları saptayabilir (E canis analiti ile çapraz reaktivite)
    - Ayrıca A phagocytophilum , A platys ve B burgdorferi'nin C6 peptidinin antikorlarını ve D immitis (kalp kurdu) antijenlerini de test eder
    - En yeni nesil test, önceki nesle göre hem Ehrlichia spp hem Anaplasma spp için daha güçlü saptama göstermiştir.
  - Sınırlılıklar :
    - Antikor kantifikasyonu olmadığı için 4 kat titre artışını saptayamaz
    - Tarama testi olarak tasarlanmıştır; yalnızca patojen(ler)e maruziyeti gösterebilir
- Kolloidal altın tabanlı assay kullanan lateral akış hızlı test ‡
  - Avantajlar :
    - Klinikte uygulanabilir
    - Oda sıcaklığında saklama
    - Üretici, A phagocytophilum , A platys , B burgdorferi , E canis , E chaffeensis ve E ewingii'ye karşı antikorların ve D immitis antijenlerinin kan, serum veya plazmada tek bir hızlı testte saptanabileceğini iddia etmektedir.
  - Sınırlılıklar :
    - Antikor kantifikasyonu olmadığı için 4 kat titre artışını saptayamaz
    - Tarama testi olarak tasarlanmıştır; yalnızca patojen(ler)e maruziyeti gösterebilir
    - 844 köpek örneğiyle yan yana çalışmada SNAP tabanlı assay †, E canis , A phagocytophilum , A platys , B burgdorferi , D immitis , E chaffeensis ve E ewingii için kolloidal altın tabanlı assay ‡'dan daha yüksek duyarlılık göstermiştir. Özgüllük testler arasında benzer bulunmuştur.
Referans laboratuvarda geliştirilmiş tarama multipleks ELISA §
- Avantajlar :
  - Serum veya plazma kullanılabilir
  - E canis , E ewingii ve E chaffeensis'e karşı antikorları saptayabilir
  - Anaplasma phagocytophilum ile B burgdorferi C6 peptidine karşı antikorları ve D immitis (kalp kurdu) antijenlerini de test eder
  - Benzer özel teknolojiye dayanan lateral akış yatakbaşı test yakın zamanda ticari olarak kullanıma sunulmuştur. ¶
- Sınırlılıklar :
  - Antikor nicelleştirmesi olmadığı için 4 kat titre artışını saptayamaz
  - Tarama testi olarak tasarlanmıştır; yalnızca patojen(ler)e maruziyeti gösterebilir
İndirekt floresan antikor testi (IFA)
- Avantajlar :
  - Akut ve konvalesan örnekler arasında 4 kat titre artışı saptanırsa kesin tanı konabilir.
  - Birkaç hafta veya ay boyunca tekrarlanan testlerde titreler artarsa veya yüksek kalırsa subklinik hastalarda aktif enfeksiyon kuvvetle şüphelenilir.
  - Titrelerde azalma tedavi başarısını gösterir; bazı olgularda titrelerin düşmesi aylar sürebilir.
- Sınırlılıklar :
  - Erken enfeksiyonda yalancı negatifler görülebilir.
  - Tanı laboratuvarına örnek gönderimi gerektirir
  - Akut ve konvalesan örnekler arasında 4 kat titre artışının saptanması genellikle 2-3 hafta gerektirir.
  - Yalnızca laboratuvarda kültür edilebilen Ehrlichia spp için kullanılabilir ( E ewingii henüz in vitro kültür edilmemiştir)
  - Ehrlichia türleri arasında çapraz reaktivite görülebilir.
Western immunoblotting
- Avantajlar :
  - IFA ile karşılaştırıldığında türler arasında daha az çapraz reaktivite
- Sınırlılıklar :
  - Zaman alıcı
  - Teknik olarak zor
  - Klinikte yapılamaz
  - Genellikle yalnızca araştırmada kullanılır
† SNAP 4Dx Plus, IDEXX ‡ VetScan FLEX4, Zoetis § Accuplex, Antech Diagnostics ¶ trūRapid FOUR, Antech Diagnostics
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)
PCR testleri çeşitli tanı laboratuvarlarında sunulan çok sayıda “vektör kaynaklı patojen” panelinde yaygın olarak mevcuttur. PCR kan, ince iğne aspiratı (lenf nodu veya dalak) veya kemik iliğinde yapılabilir.
PCR, serolojinin sıklıkla negatif olduğu hastalığın ilk haftasında enfeksiyonu doğrulamada klinik olarak en yararlıdır.
Avantajlar :
- Akut enfeksiyon için mükemmel tanı aracı
- Test edilen örnekte patojen DNA'sının varlığını doğrular
- PCR panelleri mevcut türü ve diğer vektör kaynaklı patojenlerle koenfeksiyonları tanımlayabilir.
- Tür/suş belirlemek için DNA dizileme ile birleştirilebilir
Sınırlılıklar :
- Negatif PCR sonucu enfeksiyonu dışlamaz; düşük düzeyde parazitemi yanlış negatif sonuca yol açabilir.
- Tanı laboratuvarına örnek gönderimi gerekir; laboratuvarlar arasında duyarlılık ve özgüllük farklılık gösterir
- Kronik enfeksiyonda düşük veya aralıklı parazitemi nedeniyle saptama olasılığı daha düşüktür.
Morulaların Sitolojik Saptanması
Ehrlichia organizmaları içeren zarla çevrili vakuoller olan morulalar, Giemsa ile boyanmış periferik kan yaymalarında veya daha iyi duyarlılık için buffy coat ya da lenf nodu aspiratında tanımlanabilir.
- Bu saptama tekniği enfeksiyonun akut evresinde ve dolaşımdaki parazitemide en etkilidir; E canis saptanması buffy coat yayması incelemesinde en olasıdır.
Avantajlar :
- Maliyet etkin
- Klinikte yapılabilir
Sınırlılıklar :
- Morulaların doğru saptanması için eğitim gerekir.
- Akut evrede PCR ile karşılaştırıldığında yüksek özgüllük ancak düşük duyarlılık (pozitif olguların %4-%10'unda morula saptanır)
Hücre Kültürü
Avantajlar :
- Güçlü kesin tanı
- Tür ve suş izolasyonu
- Antimikrobiyal duyarlılık belirlenebilir
Sınırlılıklar :
- İnkübasyon ve kültür için birkaç hafta gerekir
- Teknik olarak zor
- Özel laboratuvar olanakları gerekir
- Türe özgü antikor değişkenliğini ayırt etmede güçlük olabilir

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

Anaplazmoz ( Anaplasma phagocytophilum veya A platys )
Bartonelloz (köpek ve kediler için ayrı monograflara bakınız )
Lyme hastalığı
Benekli ateş grubu riketsiyoz
Hemotropik mikoplazmoz
Leptospiroz
Leishmaniyoz
Vadi ateşi (koksidioidomikoz)
İmmün aracılı hemolitik anemi (IMHA)
Primer immün aracılı trombositopeni (ITP)
Multipl miyelom †
Lenfositik lösemi †
† Multipl miyelom veya lenfositik lösemi şüphesi olan köpekler, E canis ile enfekte köpeklerde belirgin monoklonal gamopati gelişebileceği için E canis açısından seroloji ve PCR ile test edilmelidir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Medikal

Antimikrobiyal tedavi erlişiyoz tedavisinin temelidir; ancak yalnızca klinik bulgular veya enfeksiyonla uyumlu klinikopatolojik anormallikler bulunan hastalarda önerilir. Klinik iyileşme en sık tedavinin 72 saati içinde fark edilir; klinikopatolojik anormalliklerdeki düzelme ise genellikle klinik bulguların gerisinde kalır.
Yatan hasta veya ayaktan yönetim hangisinin daha uygun olduğu bireysel hasta faktörlerine, esas olarak klinik bulguların şiddetine bağlıdır. Klinikopatolojik anormallikler (örn. trombositopeni) şiddetli olsa da, bu anormallikler tek başına hastanın yatan veya ayaktan tedavi edilip edilmeyeceğini belirlememelidir. Buna karşılık, şiddetli kanama, GI kayıplar, anoreksi ve/veya kas-iskelet patolojisi (örn. ayağa kalkamama) olan hastalarda hospitalizasyon önerilmelidir.
Yatan Hasta Yönetimi
Yatan hasta tedavisi genellikle dikkatli IV sıvılar, IV antimikrobiyaller (hasta anoreksik veya hiporeksikse) ve destekleyici bakımdan oluşur.
Eşzamanlı vaskülit ve tipik hipoalbuminemi nedeniyle, sıvı yüklenmesini önlemek için dikkatli IV sıvı tedavisi esastır; sıvı yüklenmesi klinik sonucu kötüleştirebilir.
- IV sıvılara intoleransı olan ve/veya halihazırda sıvı yüklenmesi bulguları gösteren hastalarda, nazogastrik tüp yerleştirilerek enteral su ve beslenme optimize edilmelidir.
- Güvenilir şekilde yiyen ve GI kayıpları minimal olan hastalarda, IV sıvı tedavisi kademeli olarak azaltılmalı ve uygun olduğunda kesilmelidir.
Şiddetli kanama ve buna bağlı anemi olan hastalarda kan transfüzyonu (tercihen eritrosit süspansiyonu, alternatif olarak tam kan) endike olabilir.
- Yalnızca şiddetli trombositopeni kan transfüzyonu endikasyonu değildir.
Anoreksi, kusma ve/veya regurgitasyonu olan hastalarda IV antimikrobiyal tedavi endikedir.
- IV doxycycline ekstravazasyon durumunda önemli doku nekrozu potansiyeli taşır; bu nedenle enjekte edilebilir formun uygulanmasında dikkat önerilir.
Eşzamanlı poliartropati ve/veya GI ağrısı olan hastalarda analjezikler düşünülebilir.
Antiemetikler ve/veya GI prokinetik tedaviler sıklıkla klinik bulgulara göre endikedir.
Enjekte edilebilir glukokortikoid tedavisi bireysel olarak, özellikle sekonder immün aracılı hastalık klinik şüphesi güçlü olgularda düşünülebilir.
Ayaktan Yönetim
Antimikrobiyal Tedavi
Antimikrobiyaller aşağıdaki durumlarda uygulanmalıdır:
- Klinik bulgular ve/veya laboratuvar anormallikleri ile başvuran hastada PCR ve/veya seroloji pozitiftir.
- Hasta Ehrlichia spp için endemik bir bölgedendir ve erlişiyoz ile uyumlu klinik belirtiler ve laboratuvar bulgularıyla başvurur; seroloji negatif olsa bile (olası akut enfeksiyon nedeniyle).
  - Hastalık doğrulaması için akut örneğin PCR'ı veya konvalesan örneğin serolojisi yapılmalıdır.
Pozitif seroloji testi olan ancak klinik bulgu veya laboratuvar anormalliği olmayan hastalarda, geçmişe ait maruziyet veya enfeksiyonun düzelmiş olma olasılığı nedeniyle antimikrobiyal tedavi önerilmez.
Doxycycline (5 mg/kg PO her 12 saatte bir veya 10 mg/kg PO her 24 saatte bir) erlişiyoz için tercih edilen tedavi olmaya devam eder; ancak optimal tedavi süresi büyük ölçüde bilinmemektedir.
- E canis : En az 28 gün kesintisiz tedavi önerilir; klinik yanıta göre uzatılabilir.
  - Akut fazdaki çoğu köpekte 28 gün doxycycline tedavisi oksidatif stresi azaltır, klinik ve hematolojik anormalliklerin düzelmesini sağlar.
  - Bir çalışmada 4 haftalık doxycycline tedavisi kan, kemik iliği, dalak, karaciğer ve akciğerlerden E canis DNA'sını temizlemiştir.
  - 4 haftalık doxycycline tedavisini tamamlayan bir köpekte 6 haftalık prednizolon ve siklosporin ile immunosupresyon sonrası E canis enfeksiyonunun nüksetmediği saptanmıştır.
 Klinik iyileşmeye rağmen doxycycline her olguda E canis enfeksiyonunu temizlemeyebilir. Bu durum farklı E canis suşları, konak bağışıklığı, farklı doz rejimleri veya olası yeniden enfeksiyonla ilişkili olabilir.
- Kronik enfeksiyonda kemik iliği baskılanmasına bağlı pansitopeni uygun tedaviye rağmen yanıt vermeyebilir; köpekler aralıklı PCR pozitif kalabilir.
- E chaffeensis ve E ewingii : Tedavi önceden en az 14 gün uygulanırdı; antibiyotik direnci gelişimini önlemek için 4 hafta veya daha uzun süre uygun olabilir. Bu türler için yeterli tedavi süresini belirlemek üzere ek veri gerekir.
- Kedilerde özofagus hasarını önlemek için sıvı formülasyonlar önerilir.
  - Tablet kullanılırsa ilaç sonrası en az 6 mL su veya başka bir sıvı PO verilmelidir.
    - Süt, süt ürünleri ve kalsiyum bazlı oral antiasitlerden kaçınılmalıdır; kalsiyum tetrasiklinleri şelatlayarak emilim ve plazma konsantrasyonlarını azaltabilir.
- Gözlemsel olarak, günde iki kez doxycycline uygulaması günde tek doza göre daha az GI yan etkiyle ilişkili olabilir.
Alternatif rejimler:
- Hasta kusuyorsa ve oral antibiyotikleri tolere edemiyorsa, oral doxycycline alabilecek duruma gelene kadar enjektabl doxycycline (5 mg/kg IV her 12 saatte bir veya 10 mg/kg IV her 24 saatte bir) veya oksitetrasiklin (7,5-10 mg/kg IV her 12 saatte bir) kullanılabilir.
  - Doxycycline tedavisi maliyet nedeniyle uygulanamadığında yazarlar tarafından uzun etkili oksitetrasiklin IM başarıyla kullanılmıştır; ancak enjeksiyon sonrası ağrı sınırlayıcı bir faktördür.
- Doxycycline bulunamazsa veya tolere edilemezse minosiklin (10 mg/kg PO her 12 saatte bir, 28 gün) kullanılabilir. Ancak kullanımı (veya tetracycline kullanımı) için kanıt kısıtlıdır.
- Rifampin alternatif olarak 10 mg/kg her 24 saatte bir, 21 gün düşünülmüştür; ancak hastalık temizliği sağlamayabilir.
- Kloramfenikol kullanımını destekleyen kanıt kısıtlıdır.
- Köpek erlişiyozu için daha önce önerilmiş olsa da imidokarb dipropiyonat belgelenmiş etkinlik yokluğu nedeniyle artık önerilmez.
- Ehrlichia spp florokinolonlara doğal direnç gösterir.
Akut enfeksiyonlu çoğu köpek antibiyotik tedavisinin ilk 72 saatinde belirgin iyileşme gösterir. Yine de temizlik şansını artırmak ve antibiyotik direnci gelişim riskini azaltmak için tedavi kesintisiz sürdürülmelidir.
Küçük sayıda olguda kendi kendini sınırlayan enfeksiyon belgelenmiş olsa da erlişiyozun çözümü için antibiyotik tedavisine alternatif yoktur. Tedavi edilmeyen akut erlişiyozlu hastalar subklinik veya kronik hastalığa ilerleyebilir.
Doxycycline monoterapisi, eşlik eden babeziyoz ve anaplazmozlu erlişiyoz hastalarında klinikopatolojik tedavi ve organizma eliminasyonu açısından oldukça etkili kabul edilmiştir.
Glukokortikoidler
doxycycline ile eşzamanlı glukokortikoid tedavisinin yararı tartışmalıdır ancak şu klinik senaryolarda düşünülebilir:
Şüpheli eşzamanlı IMHA veya ITP
- Not: Riketsiyal hastalığı olan hastaların çoğunda tüketim trombositopenisi görülür; uygun antimikrobiyal tedaviyle düzelmesi beklenir. Eşzamanlı ITP yalnızca trombosit sayısı pratikte 0 veya belki <30.000 olan hastalarda şüphelenilmelidir.
- Primer immün aracılı patolojilere kıyasla, erlişiyoz ve sekonder IMHA veya ITP olan hastalarda yalnızca kısa süreli immünosupresif glukokortikoidler gerekir; çünkü primer patolojinin (erlişiyoz) tedavisi sekonder immün aracılı hastalığın gerilemesine yol açar.
Eşzamanlı üveit veya poliartrit
- Sistemik inflamasyonla ilişkili klinik belirtileri hafifletmek için kısa süre antiinflamatuar dozda glukokortikoidler (ör. prednizon, prednisolon) kullanılabilir.
- Yalnızca doxycycline yanıt vermezse, süregelen doxycycline tedavisine ek olarak 7 güne kadar daha yüksek immünosupresif dozda glukokortikoidler kullanılabilir.
Kronik Erlişiyoz için Ek Tedaviler
Köpeklerde E canis ile kronik enfeksiyona bağlı miyelosupresyon tedavisi zor olmaya devam eder ve prognoz kötüdür. Sınırlı olgularda tanımlanan alternatif tedaviler şunlardır:
WBC sayısını artırmak için:
- Filgrastim (50 µg/kg SC 48 saatte bir, en fazla 3 doz)
RBC sayısını artırmak için:
- Folat (5 mg/kg PO 24 saatte bir)
- Feröz sülfat (100 mg/kg PO 24 saatte bir)
- Eritropoietin (100 IU/kg SC 3 günde bir)
Kanama bozukluklarını azaltmak için:
- Desmopressin (1 µg/kg SC 24 saatte bir, 3 gün)
İlişkili olgu bildirimleri sınırlı olduğundan, filgrastim, folat ve feröz sülfat ilaç monograflarına bakılması önerilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

Ölüm öngörücüleri arasında ağır lökopeni, ağır anemi, hipokalemi ve uzamış aPTT yer alır.
Akut enfekte hastaların bir kısmı kronik enfeksiyona ilerleyebilir. Kronik enfeksiyonu olan hastalarda uygulanan tedaviden bağımsız olarak prognoz kötüdür.
Uygun tedavi gören akut klinik hastalarda klinik yönetim iyi prognozu destekler; ancak organizmanın eradikasyonu garanti değildir.

Olası Komplikasyonlar

Kemik iliği hipoplazisi veya aplazisi
Kanama bozuklukları
Üveit, göz içi kanama veya retina dekolmanı nedeniyle körlük
Kalıcı nörolojik defisitler
Süregelen Veteriner Bakım ve İzlem
Laboratuvar anormallikleri antibiyotik tedavisi sırasında ve sonrasında izlenmelidir. Klinik belirtilerin ve laboratuvar anormalliklerinin düzelmesi ana tedavi hedefi olmalıdır.
Antikor titrelerinde azalma klinik enfeksiyonun başarılı çözümünü gösterebilir ancak organizmanın temizlendiğini kesin olarak göstermez.
- Antibiyotik tedavisi hasta seronegatif olana kadar sürdürülmemelidir çünkü antikorlar dolaşımda birkaç aydan yıllara kadar kalabilir. Bu durum takiplerde veya endemik bölgelerde seroloji sonuçlarının değerlendirilmesini zorlaştırabilir.
- Doku örneklerinde (ör. dalak, lenf düğümleri, kemik iliği) PCR testi antibiyotik tedavisi sonrası Ehrlichia spp saptamada daha duyarlı bir yöntemdir ancak negatif PCR sonucu kalıcı enfeksiyonu dışlamaz.
Şüpheli veya doğrulanmış kronik enfeksiyonu olan hastalar, kemik iliği baskılanmasına bağlı anemi, lökopeni ve/veya trombositopeni ile kanama bozukluklarının kötüleşmesi açısından yakından izlenmelidir.
Özellikle endemik bölgelerde yıllık yatakbaşı seroloji taraması önerilir.
- Daha önce enfekte köpekler tedaviden sonra >1 yıl antikor pozitif kalabilir.
Sahip İzlemi ve Eğitimi
Sahipler kene ve pire kontrolünün önemi konusunda bilgilendirilmelidir; özellikle kahverengi köpek kenelerinin ( R sanguineus ) insan konutlarında yaşamaya yüksek düzeyde uyum sağladığı ve yalnızca tropikal ve subtropikal bölgelerde değil bazı ılıman bölgelerde de yıl boyunca aktif olduğu belirtilmelidir.
Yüksek sıcaklıklara maruz kaldığında R sanguineus insanlara daha hızlı tutunur ve beslenir.
- Bu kene türü Arizona'da insanlarda Rocky Mountain benekli ateşi salgınından sorumluydu; bu durum insanlara vektör yeterliliğini göstermektedir.
- Bu dinamiklerin köpek erlişiyozuna yansıyıp yansımadığı bilinmemektedir.
Özellikle E chaffeensis veya E ewingii enfeksiyonlarında sahipler aynı patojenlere potansiyel maruziyetleri konusunda uyarılmalıdır çünkü köpekler insanlarla aynı çevreyi ve açık hava etkinliklerini paylaşır.
İnsanlara doğrudan bulaş belgelenmemiş olsa da Ehrlichia spp kan yoluyla ve kene yoluyla bulaşan patojenlerdir.
- Sahipler ve klinisyenler enfekte köpeklerin ektoparazitlerine veya vücut sıvılarına çıplak elle dokunmaktan kaçınmalıdır.
- Herhangi bir köpek ısırığı yarası hemen sabun ve suyla veya antiseptik solüsyonla (ör. iyot veya klorheksidin bazlı antiseptikler) temizlenmelidir.

Korunma ve Aşılama

Ektoparazitlere maruziyetin önlenmesi, erlişiyozdan korunmada en etkili yaklaşım olmaya devam etmektedir.
- Özellikle endemik bölgelerde ve hastanın dışarı erişimi olmasa bile yıl boyu ektoparazit koruması uygulanmalıdır; çünkü R sanguineus kentsel ortamlarda gelişir.
Erlişiyoz için şu anda aşı bulunmamaktadır; ancak çok epitop içeren aşılar üzerinde çalışmalar devam etmektedir.

Zoonotik Değerlendirmeler

Köpeklerden veya kedilerden insanlara Ehrlichia spp'nin doğrudan bulaşması hiç belgelenmemiştir; ancak evcil hayvanlar insanlara vektör aracılı bulaş için enfeksiyon rezervuarı olabilir.
İnsanlar E canis için rastlantısal konak kabul edilir; dünya çapında az sayıda olgu bildirilmiş olup çoğunluğu asemptomatiktir.
E chaffeensis ve E ewingii iyi belgelenmiş insan patojenleridir ve ABD'de son yirmi yılda insidansları artmıştır.
Evcil hayvanlarda antikor saptanması, insan enfeksiyonu için sentinel görevi görebilir.

Bildirim Zorunluluğu

İnsan erlişiyozu ABD'de bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve insidans verileri CDC'nin Ulusal Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Sürveyans Sisteminin bir parçası olarak mevcuttur.
Köpek erlişiyozu Avustralya'da bildirimi zorunlu bir hastalıktır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Epistaksisli hasta

Epistaksis akut erlişiyozlu köpeklerde sık bildirilir; klinisyen eşzamanlı riketsiyal ve enfeksiyöz patolojileri de değerlendirmelidir. Akut stabilizasyon önerilir ve tipik olarak IV sıvı tedavisinden, trombositopeni şiddetliyse nadiren kan ürünlerinden (örn. eritrosit süspansiyonu) oluşur. Yaşamı tehdit eden aktif kanama varsa (örn. akciğerlere veya beyne kanama), tam kan veya trombosit kan ürünleri düşünülebilir; ancak trombosit kan ürünlerinin yarı ömrü son derece kısadır, bu nedenle bu ürünler yalnızca aktif yaşamı tehdit eden kanamada endikedir. Sıvı yüklenmesini önlemek için dikkatli sıvı tedavisi önerilir; çünkü bu hastalarda eşzamanlı sistemik vaskülit ve/veya hipoalbuminemi bulunabilir ve IV sıvı ekstravazasyonu riski artar. Doxycycline tedavinin temel taşı olmaya devam eder; oral formu alamayan hastalarda IV uygulama düşünülebilir. Ekstravazasyondan kaçınılmalıdır; çünkü IV doxycycline lokal dokuya son derece kostiktir. Ek bakım klinik bulgulara göre hastaya özgü düzenlenmelidir.

Antikor pozitif sağlıklı, subklinik hasta

Yaygın kene kaynaklı hastalıklar için güçlü antikor taramasının, vektör dinamiklerinin ve yoğun eyaletler arası kurtarma taşımacılığının yaygınlaşması, klinik olarak etkilenmemiş birçok hastada Ehrlichia spp pozitifliğinin daha sık saptanmasına yol açmıştır. Bu hastaların çoğu genel pratikte sağlık muayeneleri sırasında tanımlanır. Pozitif sonuç çıkarsa takip testleri CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi ve/veya Ehrlichia spp PCR içermelidir. Aktif parazitemiye genel kanıt varsa (örn. trombositopeni, anemi, nötropeni, hiperproteinemi, hiperglobulinemi, proteinüri, artmış ALT ve ALP aktivitesi, pozitif PCR), tedavi başlanmalıdır. Aksi halde hasta büyük olasılıkla aktif enfekte değildir ve antikor pozitifliği yıllarca sürebilir.

Erlişiyoz