Etilen Glikol Toksisitesi

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Etilen glikol toksisitesi, perakut nörolojik belirtiler, asidoz ve akut böbrek hasarı ile karakterizedir.
• Toksisite, en sık otomobil antifrizi olmak üzere etilen glikol ürünlerinin yutulmasına ikincil olarak gelişebilir.
  • Glikol bazlı antifriz çoğu zaman floresan yeşil renktedir (ancak pembe, mavi, kırmızı veya turuncu da olabilir), viskozdur (hafif şurup gibi) ve uçucu bir kokusu yoktur.
    • Kap içindeki antifriz %95 etilen glikol olabilir veya %50'ye önceden seyreltilmiş olabilir.
    • Bir otomobilden çıkan antifriz su ile 50:50 seyreltilmiştir.
• Boya, mastik, macun ve mürekkepler diğer olası glikol bazlı ürünlerdir; ancak düşük konsantrasyon veya hacim toksisiteyi olası kılmaz.
• Klinisyenler, ayrıntılı olgu danışmanlığı için bir hayvan zehir kontrol merkezine başvurmaya teşvik edilir. Günde 24 saat açık olan hayvan zehir kontrol merkezleri şunlardır: ASPCA Animal Poison Control Center (888-426-4435) ve Pet Poison Helpline (855-764-7661). Bu hizmetler için danışmanlık ücreti alınabilir.

Nedenler ve Etyolojiler

• Etilen glikol yutulması
  • Otomobil antifrizi en yaygın kaynaktır.
  • Diğer kaynaklar arasında uçak buz çözücüleri, ev tipi güneş enerjisi üniteleri, kozmetikler, deterjanlar, laklar, cilalar, boya ve plastiklerdeki çözücüler, kondenserler/ısı değiştiriciler, kışa hazırlanmış tuvaletler ve taşınabilir basketbol potası tabanları yer alır.
• %95 etilen glikolün letal dozu köpeklerde 4,4 mL/kg ve kedilerde 1,4 mL/kg'dır.
  • Yaklaşık 1 çay kaşığı (5 mL) etilen glikol erişkin bir kedi için potansiyel olarak letaldir.
• Çoğu araçta etilen glikol ve suyun 50:50 karışımı kullanılır; bu, letal dozu köpeklerde yaklaşık 9 mL/kg ve kedilerde 3 mL/kg'a yükseltir.

Patofizyoloji

• Etilen glikol, yutma veya soluma sonrası GI sistemden hızla emilir ve metabolizma maruziyetten sonraki 2-4 saat içinde, başlıca karaciğer ve böbrekte başlar.
• Etilen glikol, toksisitenin I. evresinde (<12 saat yutma sonrası) başlangıçta entoksikasyona neden olan bir alkoldür (örn. kusma, hipersalivasyon, letarji, stupor, ataksi). Ana alkol daha sonra metabolize edilir.
  • Artmış serum osmolalitesi
    • Hiperosmolalite, suda çözünen etilen glikol moleküllerinin birikmesine ikincil olarak gelişir. Bu durum, artmış susama ve osmotik diüretik etkiye ikincil olarak yutmadan sonraki 1-3 saat içinde poliüri ve polidipsiye yol açar.
    • Etilen glikol ayrıca antidiüretik hormon salınımını da inhibe edebilir.
  • Hiperlaktatemi
    • Etilen glikolün oksidasyonu sitoplazmik indirgenmiş NADH:NAD oranını artırır ve laktik asit metabolizması NAD-bağımlı dehidrojenazlar tarafından katalize edilir.
    • Etilen glikol, bazı analizörlerde plazma laktat ölçümüne müdahale edebilen toksik metabolit glikolat nedeniyle laktatta yalancı yükselme oluşturabilir.
  • Hiperfosfatemi
    • Oksidatif fosforilasyonun ayrılmasına, azalmış renal atılıma veya antifrizde bulunan fosfor içeren pas inhibitörlerinin yutulmasına ikincildir.
  • Hiperglisemi veya Hipoglisemi
    • Hiperglisemi genellikle erken dönemde, köpeklerin ve kedilerin yaklaşık %50'sinde gözlenir ve aldehitler ile stres (artmış epinefrin ve kortikosteroid) nedeniyle azalmış glukoz metabolizmasına bağlı olduğu düşünülür.
    • Hipogliseminin, aldehitler tarafından glikoliz ve Krebs siklusunun inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülür.
• Metabolizma, etilen glikolün alkol dehidrojenaz ile glikoaldehite oksidasyonuyla başlar.
  • Bu, satüre edilebilir, hız kısıtlayıcı bir basamaktır.
  • Alkol dehidrojenaz aktivitesi, glikoaldehite dönüşümü durdurmak için fomepizole (yani 4-metilpirazol) veya etanol ile bloke edilebilir.
• Glikoaldehit çok toksiktir ancak entoksikasyonun II. evresinde (yutma sonrası 12-24 saat) aldehit dehidrojenaz tarafından hızla glikolik aside dönüştürülür. Glikolik asit ve diğer metabolitler gelişen derin metabolik asidoza yol açarak bozulmuş kardiyak işleve neden olur. Kalsiyum sekestrasyonu II. evre boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ve kardiyovasküler disfonksiyona katkıda bulunur.
• Glikolik asit oldukça stabildir ve daha ileri oksidasyonla glioksilik aside dönüşür; bu da oksalik asit, glisin, format, hippurat, karbondioksit ve diğer bileşiklere dönüştürülebilir.
  • Kalsiyum, oksalik asitle bağlanarak mikrovaskülatürde ve renal tübüllerde çöken kalsiyum oksalat kristalleri oluşturur.
    • Kalsiyum oksalat renal tübül epiteline sitotoksiktir.
    • Hipokalsemi de bozulmuş kardiyovasküler işleve katkıda bulunur.
• Aldehit ve asit metabolitleri yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz oluşturur.
  • Bu metabolitler sitrik asit döngüsünü ve substrat düzeyinde fosforilasyonu inhibe eder, serotonin ve pirüvat metabolizmasını baskılar ve CNS amin düzeylerini değiştirir.
  • Renal toksisite, evre III sırasında kısmen kalsiyum oksalat kristal oluşumuna ve kısmen metabolitlerin (yani glikolik asit ve glioksilik asit) toksik etkilerine bağlı olarak gelişir. Yüksek anyon açığı ve hücreler arasında osmolal açığın artması renal ödeme ve bozulmuş intrarenal kan akımına yol açarak böbrek yetmezliğine neden olur.
  • Hipoperfüzyon ve ikincil laktat birikimi oluşur.
    • Hipoperfüzyon, hacim kaybına ikincildir (yani alkoller alkol dehidrojenazı inhibe eder ve poliüriye yol açar).
• Diğer metabolik komplikasyonlar

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Nörolojik (MSS disfonksiyonu)
• Metabolik (asidoz, hiperfosfatemi, hiper/hipoglisemi, hiperlaktatemi)
• Kardiyovasküler (hipovolemi, taşikardi, hipotansiyon)
• Solunum (pulmoner ödem, taşipne)
• Renal (tübül lümenlerinde kalsiyum oksalat kristalleri ile renal tübüler epitel nekrozu)
• GI (üremi, gastrik ülserler, gastroparezi)
  • Alkol gastrik bir irritandır.

Epidemiyoloji

• Köpekler kedilerden daha sık maruz kalır, ancak kediler etilen glikol intoksikasyonuna en duyarlı türdür. Saf etilen glikol tatlıdır, bu da yutma riskini artırabilir.
  • Köpekler etkilenen türler arasında orta düzeyde duyarlılığa sahiptir.
• Toksisite yıl boyunca görülebilir.
  • Olgu sayısı tipik olarak, soğuk iklimlerde insanların otomobil radyatörlerini boşaltıp doldurduğu geç sonbahar/erken kış döneminde artar. Kışa hazırlanmış tesisat da bir faktör olabilir; evcil hayvanlar kışın boruların donmasını önlemek için etilen glikol içeren tuvaletlerden su içebilir.
• Donma sıcaklıkları, özellikle güvenli su kaynakları donduğunda artmış yutma fırsatları sağlar (antifriz düşük donma noktasına sahiptir ve sıvı halde kalır).
• Sıcak iklimlerde arabalar aşırı ısınabilir ve motor soğutma sıvısı (yani antifriz) sızdırabilir.

Risk Faktörleri

• Dışarıya erişim
• Temiz su eksikliği (özellikle ortam sıcaklığı donma noktasının altındayken)
• Etilen glikol kaynaklarına erişim (örn. garaj)
• Köpekler yutma nedeniyle kedilerden daha sık başvurur. Erkekler ve dişiler eşit risk altındadır, ancak kısırlaştırılmamış hayvanlar kısırlaştırılmışlara göre daha sık zehirlenir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Tüm yaşlar, türler, ırklar ve cinsiyetler etkilenebilir.

Klinik Öykü

• Yutmanın sahibi tarafından görülmesi (yani evcil hayvanın etilen glikol yaladığını görmesi) kedilere göre köpeklerde daha yaygındır.
• Maruziyetin dolaylı kanıtları:
  • Evcil hayvanın konumu (yani floresan yeşil sıvıyla aynı alanda bulunması veya etilen glikolün bulunduğu alanda serbest dolaşması)
  • Uyumlu klinik belirtilerin gelişmesi

Klinik Prezentasyon

• Klinik tablo maruziyetten bu yana geçen süreye bağlıdır.
• Toksisitenin 3 evresi vardır: CNS ve gastrointestinal (entoksikasyon/stupor), asidoz (kardiyopulmoner) ve böbrek hasarı.
• Evre 1: CNS/Gastrointestinal, <12 saat
• Sarhoşluk (örn. depresiften stuporöze uzanan bilinç durumu, narkoz, ataksi, inkoordinasyon), kusma, hipersalivasyon, karın ağrısı, PU/PD, kas fasikülasyonları ve hipotermi (kediler) alımdan sonraki 1-2 saat içinde ortaya çıkar.
  • Köpeklerde kedilere göre tanıklı maruziyet daha olasıdır ve bu nedenle evre 1'de getirilme olasılıkları daha yüksektir.
  • Bu evrede polidipsi yaygındır, ancak CNS depresyonu kötüleştikçe köpekler daha az içer; yine de osmotik diüreze ikincil poliürik kalırlar, bu da dehidratasyon ve hipovoleminin kötüleşmesine yol açar.
  • Büyük miktarlar alınırsa vazodilatasyon, refleks taşikardi ile hipotansiyon ve diüretik etkiler bu evrede gelişebilir.
• Hastalar bu evrede ölebilir veya kardiyopulmoner evreye ilerleyebilir.
• Evre 1 birkaç saat içinde giderek geriler.
  • Sahibi hayvanın düzeldiğini düşünebilir ve bu nedenle veteriner tedavisini geciktirebilir.
  • Stupor, özellikle dışarıda yaşayan hayvanlarda fark edilmeyebilir.
  • Kediler genellikle depresif kalır.
• Evre 2: Asidoz/Kardiyopulmoner
• Asidoz geliştikçe kardiyopulmoner evre başlar; bu evre taşikardi, taşipne, belirgin depresyon ile olası nöbetler ve pulmoner ödem ile karakterizedir.
• Bu evrede ölüm nadirdir.
• Evre 3: Böbrek Hasarı
• Hasta böbrek hasarı evresine ilerledikçe (yani alımdan 24-72 saat sonra) güçsüzlük, depresyon, ataksi, anoreksi, kusma ve oligüri/anüri gelişir.
• İçeride ve dışarıda yaşayan kedilerde genellikle tanık olunmayan maruziyetler olduğundan, birçok kedi klinisyenlere evre 3 sırasında getirilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Bulgular zehirlenmenin evresine bağlıdır (sarhoşluk, kardiyopulmoner, renal).
• Ataksi, CNS depresyonu
• Taşipne, taşikardi
• Kusma, oligüri/anüri, ağrılı böbrekler (olası renomegali)
• Oligüri/anüri nedeniyle palpasyonda idrar kesesi boş olabilir.
• Güçsüzlük, hiporefleksi, hipotermi, yavaş kapiller dolum süresi
• Nöbetler, nistagmus, tremorlar

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Nörolojik bulgular
  • Ensefalit
  • Kafa travması
  • İntrakranial neoplazi
  • Diyabetik ketoasidoz
  • Hipoadrenokortisizm
  • Barbitüratlar, aspirin, metanol, etanol, izopropanol, propilen glikol, glikol eterleri veya kannabis ile entoksikasyon
• Akut böbrek hasarı
  • Leptospiroz
  • Piyelonefrit
  • Vitamin D 3 toksisitesi
  • Aminoglikozid antibiyotikler
  • Lilium spp ve Hemerocallis spp (kediler)
  • NSAID'ler, üzüm veya kuru üzüm ile entoksikasyon (köpekler)
• Yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz
  • Salisilat toksisitesi
  • Üremi
  • Diyabetik ketoasidoz
  • Hiperlaktatemi
• Artmış Osmolal Açık
  • Etanol
  • Metanol
  • Mannitol
  • Hiperproteinemi
  • Propilen glikol
  • Asetilsalisilik asitler

Dikkate Alınacaklar

• Etilen glikol oral alımdan sonra hızla emilir ve kan düzeyleri 30 dakika içinde saptanabilir.
• Etilen glikol serum konsantrasyonu alımdan 1 ila 6 saat sonra zirveye ulaşır ve alımdan 48 ila 72 saat sonra serumda artık saptanamaz.
• Tanı, alımdan >12 ila 24 saat sonra, belirgin klinik belirtiler daha öne çıktığında daha kolaydır (ancak prognoz önemli ölçüde daha kötüdür).
• Etilen Glikol Kan Düzeyleri
• İnsan Hastanesi Laboratuvarı
• Gaz kromatografisi etilen glikol tanısında altın standart kabul edilir, ancak tedaviye başlamadan önce sonuçları beklemek için genellikle yeterli zaman yoktur.
• Mümkün ve zamanında ise (yani sonuçların ≈1 saat içinde dönmesi), bir insan hastanesi laboratuvarı etilen glikolü saptayabilir, diğer alkollerden hızla ayırt edebilir ve düzeyleri nicel olarak belirleyebilir.
  • Köpeklerde sonuçlar > 50 mg/dL veya kedilerde > 20 mg/dL ise tedavi gerekir.
  • Örnek maruziyetten ≥1 saat sonra alındıysa ve sonuçlar bu düzeylerin altındaysa tedavi gerekmez.
• Yatakbaşı Etilen Glikol Testi
• Yatakbaşı etilen glikol testi yapılmadan önce enjekte edilebilir ilaçların (örn. diazepam) veya aktif kömürün uygulanması, propilen glikol, gliserol ve/veya sorbitol içerikleri nedeniyle yalancı pozitif sonuca yol açabilir.
• Kacey Etilen Glikol Tanı Testi
  • Köpekler ve kediler için kantitatif test
  • Metanol ve ksilitol dahil herhangi bir alkol nedeniyle yalancı pozitif sonuçlar mümkündür
  • Maruziyet sonrası 1 ila 12 saat güvenilirdir
  • Kediler, test kitindeki saptanabilir düzeyin altında ölümcül bir etilen glikol dozuyla zehirlenmiş olabilir. Bu nedenle klinik belirtiler ve öykü etilen glikol toksisitesi ile uyumluysa tedaviye başlanması önerilir.
• Etilen glikol reaktif test kiti
  • Köpekler ve kediler için kalitatif test
  • Propilen glikol, gliserol, dietilen glikol (veya diğer cis -1,2-dioller), mannitol ve sorbitol nedeniyle yalancı pozitif sonuçlar mümkündür. Etanol veya fomepizol interferansı yoktur.
  • Maruziyet sonrası 1 ila 12 saat güvenilirdir

İdrar Tahlili

• Kristaller, idrar özgül ağırlığı, glukoz ve hücresel döküntü değerlendirmesini içerebilir
• Kalsiyum oksalat monohidrat kristalleri yassı altıgenler şeklinde görünür (yani, tabut kapağı ve çit tahtasına benzer şekiller) ve etilen glikol alımından >3 saat sonra gözlenebilir.
  • Bu kristaller, diğer nedenlerle oluşabilen ancak etilen glikol zehirlenmesinde de görülebilen kalsiyum oksalat dihidrat kristallerinden (yani, Malta haçı veya kare zarf görünümü) etilen glikol zehirlenmesine daha özgüdür.
  • Olguların yalnızca yaklaşık %40'ında kristalüri vardır.
  • Kristalüri maruziyet sonrası gelişmesi için >3 ila 6 saat sürer.
• İzostenüri ve hipostenüri, ozmotik diürez ve başlangıçtaki polidipsi nedeniyle alımdan 3 saat sonra gelişir. Hayvanlar, böbrek hasarı ve idrarı konsantre edememe nedeniyle ilerleyen fazda izostenürik kalır. Dehidrasyona ikincil artmış idrar konsantrasyonu nadirdir.
  • İdrarda proteinüri, glikozüri, hematüri, hücresel silendirler ve beyaz kan hücreleri de görülebilir.
• ASPCA Animal Poison Control Center'dan (yayımlanmamış) veriler
• Serum Osmolar Açığı
• Kolloid osmometre veya STAT laboratuvar gerektirir
  • Yaygın olarak bulunmaz
• Yalnızca hesaplanan ozmolalite tanısal değildir.
• Köpek ve kedilerde normal osmolar açıklık: 5-10 mOsm/kg
  • Formül: osmolar açıklık = ölçülen ozmolalite - hesaplanan ozmolalite
  • Ölçülen ozmolalite kolloid osmometre ile elde edilir ve hesaplanan ozmolalite serum kimya profilindeki değerler kullanılarak aşağıdaki denklemden elde edilir: Plazma ozmolalitesi (mOsm/kg) = 2(Na + [mEq/L] + K + [mEq/L]) + [BUN (mg/dL)/2,8] + [glukoz (mg/dL)/18]
• >20 mOsm/kg değerler güçlü biçimde etilen glikol zehirlenmesini düşündürür.
  • Değerler maruziyet sonrası 1 saat içinde artar.
• Serum kimya profilinden hesaplanır: ([Na + ] + [K + ]) - ([Cl - ] + [HCO 3 - ])
  • Normal anyon açığı: 10-25 mEq/L (köpek ve kediler)
• >25 mEq/L değerler etilen glikol zehirlenmesinde görülebilir.
• Değişiklik 3 saat içinde fark edilebilse de, 6 saate kadar izlem gerekebilir; bu nedenle anyon açığı erken tanı aracı olarak daha az tercih edilebilir.
• Ultrasonografi
• Artmış renal kortikal ekojenite 4 ila 6 saatte; hastalık ilerlemesinin geç döneminde
• Halo işareti (yani, böbreğin kortikomedüller bileşkesinde hipoekoik kenar) anüri ve kötü prognoz göstergesidir.
• Birçok normal, sağlıklı kedide renal kortekslerin diffüz hiperekojenitesi vardır; aşırı yorumlamadan kaçının.
• Ek Tanısal İncelemeler ve Bulgular
• Asit/baz
  • Azalmış kan pH'sı (yani, asidoz)
  • Azalmış PCO 2
  • Azalmış PO 2
  • Azalmış serum bikarbonat
• Serum kimya profili
  • Hipokalsemi (yani, kalsiyum oksalat kristallerinin oluşumunda kalsiyum bağlanmasına bağlı) yaygındır.
  • BUN ve kreatininin yükselmesi en az 12 saat sürer; bu değerler bir kez yükseldiğinde hasar ilerlemiştir ve prognoz kötüdür.
• Wood lambası incelemesi (antifrizde fluorescein boyasını saptar)
  • Maruziyeti subjektif olarak destekleyen floresans için burun/yüz, patiler, kusmuk ve idrarı (insanlarda <3-6 saatte atılır) tarayın.

Tedavi ve Yönetim

• Etilen glikol toksisitesi acil bir durumdur (hızlı başlangıç, hızlı ilerleme, potansiyel olarak ölümcül). Etilen glikol tüketmiş olmasından şüphelenilen hastalar, maruziyet dışlanana kadar agresif şekilde test edilmeli ve tedavi edilmelidir.
• Şüphe indeksi yüksekse ve doğrulayıcı test mevcut değilse fomepizol veya etanol ile ampirik tedavi başlatılmalıdır (bkz. Tıbbi ).
• En iyi prognoz, müdahalenin köpeklerde maruziyet sonrası <8-12 saat ve kedilerde maruziyet sonrası <2 saat içinde başlatılmasıyla elde edilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Tanısı doğrulanmış hastalar fomepizol veya etanol almalı ve böbrek koruması için ve ana bileşiğin atılımını artırmak amacıyla agresif sıvı tedavisi altında izlenmelidir; asit/baz anormallikleri düzeltilmeli ve destekleyici bakım sağlanmalıdır.
• Hasta subklinikse, alımdan sonraki 15-30 dakika içinde emezis indüksiyonu yararlı olabilir.
  • Emezis indüksiyonu diğer tedavileri geciktirmemelidir.
  • Hasta klinik belirtiler gösterdiğinde (örn. mental değişiklik, ataksi), etilen glikol mideden emilmiş olur ve aspirasyon riski artar.
• Aktif kömür önerilmez çünkü zayıf bağlanır, tedaviyi geciktirir, aspirasyon riskini artırır ve yanlış pozitif yatakbaşı test sonuçlarına yol açabilir.

Medikal

• Kristaloidler: dehidratasyon ve hipoperfüzyonu düzeltmek ve ana bileşiğin atılımını artırmak için diüretik IV infüzyon hızları gerekir.
  • Toplam sıvı girişi ve çıkışı ile vücut ağırlığını izleyin
• Ana bileşiğin atılımına izin vermek için etilen glikol metabolizmasının bloke edilmesi tedavinin en önemli parçasıdır ve fomepizole veya ethanol ile sağlanabilir.
  • Hem köpekler hem kediler (özellikle kediler) ethanol yerine fomepizole ile en iyi şekilde tedavi edilir; fomepizole hemen bulunamıyorsa ethanol tedavisi geciktirilmemelidir.
  • Fomepizole
    • Alkol dehidrogenazın kompetitif inhibitörü
    • Artık ticari olarak üretilmemektedir; majistral olarak hazırlanmalıdır
    • Köpekler: 20 mg/kg yavaş IV infüzyon (15-20 dakika içinde) bir kez, ardından 12 ve 24. saatlerde 15 mg/kg yavaş IV, ardından 36. saatte 5 mg/kg IV
    • Kediler (yutmadan <3 saat sonra): 125 mg/kg yavaş IV infüzyon (15-30 dakika içinde), ardından 12, 24 ve 36. saatlerde 31,25 mg/kg yavaş IV
  • Alternatif: alkol dehidrogenaz enzimlerini %7 ethanol çözeltisi ile doyurarak toksik metabolitlere dönüşümü kesmek
    • Yükleme dozu: 8,6 mL/kg 30 dakika içinde yavaş IV (köpekler, kediler)
    • İdame dozu: 1,43-2,86 mL/kg/saat CRI etki sağlanana kadar (köpekler, kediler)
    • Süre: ≈48 saat
    • Ethanol glikoneogenezi bozduğundan ethanol uygulaması sırasında kan glukoz konsantrasyonu dikkatle izlenmelidir.
  • Hem fomepizole hem ethanol dozlaması sırasında diüretik sıvı hızını sürdürün.
• Hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz, etilen glikol ve metabolitlerini dolaşımdan uzaklaştırarak sağkalım olasılığını artırabilir; ayrıca asidoz yönetimine yardımcı olur.
• Asit/baz değişiklikleri izlenmeli ve metabolik asidozu düzeltmek için gerektiğinde sodyum bikarbonat uygulanmalıdır.
  • Etilen glikol metabolize edildikçe asidoz ortaya çıkar.
  • pH'yi düzeltmek için sodyum bikarbonat aşağıdaki formüle göre uygulanmalıdır: bikarbonat açığı = 0,3 × vücut ağırlığı (kg) × (24 - hastanın bikarbonatı).
    • Bu miktarın yarısını 30 dakika içinde yavaş IV uygulayın.
• Oligürik veya anürik böbrek yetmezliği sonucu hiperkalemi gelişebilir. Bu hızlı ve agresif şekilde tedavi edilmelidir.
  • %10 calcium gluconate: 0,5 - 1 ml/kg 10-20 dakika içinde yavaş IV. Bu ilacın potasyumun kardiyotoksik etkilerini antagonize ettiği ancak potasyum düzeylerini düşürmediği unutulmamalıdır. Uygulama sırasında ECG monitorizasyonu yapılmalıdır.
  • Potasyum düzeyini düşürmeye yönelik tedaviler şunları içerir: albuterol 1-2 püf, terbutalin 0,01 mg/kg IM/SQ, regular insulin (Humulin R) 1 ünite IM veya IV, öncesinde dekstroz bolusu (steril sıvıda 1:2 - 1:4 dilüe edilmiş 0,5-1 ml/kg), ardından %2,5 veya %5 dekstroz sabit hızda infüzyon.
    • Endojen insulin salınımını uyarmak için insulin uygulanmasa bile dekstroz bolusu verilebilir.
• Toksik bileşiklerin metabolizması için kofaktörler sağlayın (glikoksilik asitten oksalat üretimini azaltır).
  • Piridoksin: 1-2 mg/kg IV her 6 saatte bir
  • Tiyamin: 50 mg yavaş IV veya IM her 6 saatte bir
• Gerektiğinde destekleyici bakım
  • Maropitant (kusma için): 1 mg/kg IV veya SC (köpekler, kediler)
  • Diazepam (nöbetler için): 0,5-2 mg/kg IV (köpekler, kediler)

Hemşirelik Bakımı

• İzleyin:
  • İdrar çıkışı
  • Kan glukozu
  • Asit/baz durumu
  • Solunum hızı
  • Vücut sıcaklığı
• Hasta yatıyorsa çevirin.
• Hasta kendi havayolunu koruyamıyorsa aspirasyon riskini azaltmak için başı yükseltin.
• Üriner kateter bakımı.
• Yatan Hasta Değerlendirmeleri
• Kalp hızı, kan basıncı, vücut sıcaklığı ve idrar çıkışını izleyin.

Bakım Spektrumu

• Tedavinin reddedilmesi kötü prognoza yol açabilir.
• Oral etanol (%40 alkol, 2,25 mL/kg PO, 4 doz) ideal değildir ancak IV tedavi mevcut olmadığında insanlarda kullanılmıştır.
  • Bu nazogastrik veya gastrik tüp ile sağlanabilir; etanolün GI kanal üzerindeki doğrudan etkisine bağlı artmış kusma riskine dikkat edilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme

• Tüm etilen glikol ürünlerini evcil hayvanlardan uzak tutun.
• Evcil hayvanları özellikle donma sıcaklıklarında içeride tutun, garajda bırakmayın (su donar ancak antifriz sıvı kalır).
• Dökülenleri temizleyin; emdirilemeyen dökülmelerde su ile seyreltme uygulanmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Kronik böbrek hastalığı, akut böbrek hasarının derecesine ve tedaviye yanıta bağlı olarak gelişebilir. Hasarlı tübüler bazal membranın rejenerasyonunu desteklemek için gerektiğinde (ör. IV sıvılara yanıt yoksa) 2 ila 3 hafta boyunca diyaliz uygulanabilir.
  • Renal tübüler hücrelerin rejenerasyonu ≈14 gün sürer.

İzlem Süresi

• İdrar çıkışını izleyin.
• Serum kalsiyumunu başlangıçta ve ilk 24 saat boyunca her 4 saatte bir izleyin.
• Kan gazlarını (örn. pH, baz açığı, PCO 2) en az 24 saat boyunca her 4-6 saatte bir izleyin.
• Böbrek değerlerini başlangıçta ve ardından değerler en az 24 saat normal olana kadar her 24 saatte bir değerlendirin.
  • İlk 48 saatlik tedavi döneminde akut böbrek hasarı kanıtı yoksa ek izlem gerekmez.
  • Akut böbrek hasarı gelişirse hastalık stabilize olana kadar (günler-aylar) izleyin.

İzlem Önerileri

• Böbrek işlevi (idrar analizi, serum biyokimya profili) gerektiği gibi izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Anürik akut böbrek yetmezliğine ilerleyen küçük hayvanlarda prognoz kötüdür.
• Köpekler
  • Alımdan sonraki 8-12 saat içinde yoğun müdahale ile orta-iyi prognoz
  • Başvuruda klinik bulgular belirginse veya akut böbrek hasarı gelişirse prognoz kötüleşir.
• Kediler
  • Klinik bulgu gösteren her hastada ihtiyatlı-kötü prognoz
  • Maruziyetten sonraki 3 saat içinde agresif müdahale başarılı olabilir.

Olası Komplikasyonlar

• Kronik böbrek hastalığı
• Nöbetler (genellikle MSS'de kalsiyum oksalat kristal oluşumuna ikincil)
• Anürik böbrek yetmezliği
• Ölüm

Korunma ve Aşılama

• Antifriz kaplarını kilitleyin ve evcil hayvanlardan uzak tutun.
• Dökülenleri temizlemek için kedi kumu kullanın ve hemen atın.
• Etilen glikolden daha az toksik olan propilen glikol içeren güvenli antifriz kullanın.
  • Köpeklerde klinik belirtilerin gelişmesi için propilen glikolün etilen glikole göre 3 ila 4 kat daha fazla alınması gerekir.
  • Benzer şekilde kedilerde propilen glikol alımında endişe eşiği 5 mL/kg'dır (etilen glikol alımında 1,5 mL/kg'ye karşılık).

Klinik Zorluklar

• Zamanlama
  • Etilen glikol alımından saatler içinde geri dönüşsüz, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden etkilerin hızlı ilerlemesi nedeniyle, belirgin klinik belirtileri olmayan hastalarda bile değerlendirme ve tedavi acildir.
  • Tedavinin yalnızca birkaç saat geciktirilmesi (özellikle kedilerde) ölümcül olabilir.
• Tanısal yatakbaşı testler
  • Diğer maddelerden kaynaklanan yalancı pozitif sonuçlar nedeniyle sorunlu olabilir
  • Bu testler, tanıklı maruziyetlerde endişe verici bir dozun alınıp alınmadığını belirlemek için iyi sonuç verir; ancak etilen glikol toksisitesine benzer klinik belirtileri olan ve maruziyet öyküsü bulunmayan hastalarda aşırı tedaviye yol açabilir.
• Tedavi
  • Fomepizol magistrel olarak hazırlanmalıdır ve bir ölçüde pahalıdır.
  • Etanol uygulaması sarhoşluğa yol açar ve hastanın nörolojik durumu yeniden değerlendirilirken dikkate alınmalıdır. Sonuç olarak bu hastalarda aspirasyon pnömonisi riski de artmış olabilir.
• Hiperkalemi tedavisi kararı potasyum düzeyine dayanmalı, aritmi varlığına DEĞİL. Hiperkalemiye ikincil aritmiler tedavi için kesin endikasyondur; ancak aritmi olmaksızın hiperkalemi yine de yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir ve tedavi edilmelidir.
  • Kalsiyum glukonat ve terbutalin/albuterol, hafif hiperkalemide uygulanabilecek basit, potansiyel olarak yaşam kurtarıcı ve görece güvenli tedavilerdir. İnsülin tedavisi daha belirgin potasyum yükselmeleri için saklanabilir; ancak bu karar bireysel hastaya göre verilmelidir.
  • İnsülin nadiren IV bolus olarak uygulanır; ancak yaşamı tehdit eden hiperkalemi, potasyum düzeyini hızla düşürmek için Humulin-R insülinin IV bolus olarak düşünülebileceği klinik bir durumdur. Buna dekstroz bolusu öncülük etmeli ve hemen ardından dekstroz infüzyonu uygulanmalıdır.