GirişKayıt

Feokromositoma

Önemli Başlıklar

  • Feokromositoma (PCC), adrenerjik reseptörleri (alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2) uyararak epizodik ve potansiyel olarak şiddetli hipertansiyon ile kardiyak aritmilere yol açan katekolaminler salgılayan, adrenal medullanın bir nöroendokrin tümörüdür.
  • PCC köpeklerde daha sık tanınır; kedilerde ise ara sıra bildirilmiştir.
  • PCC sıklıkla lokal invazivdir ve daha az sıklıkla metastatiktir. Bölgesel vaskülatüre invazyon yaygındır ve vena kavada tümör trombüsü oluşumuna yol açabilir. Uzak metastaz hastalarda <%25 oranında bildirilir; yayılım en sık bölgesel lenf nodları, karaciğer, böbrek, dalak ve akciğerlere olur.
  • Feokromositomanın klinik prezentasyonu oldukça değişkendir ve ünlü biçimde nonspesifiktir; sıklıkla primer kardiyovasküler ve/veya nörolojik hastalığı taklit eder. Katekolamin salınımının öngörülemez doğası nedeniyle klinik bulgular epizodik veya kalıcı olabilir ve bazı tümörler rastlantısal olarak saptanabilir; bu da klinik tanınmayı daha da zorlaştırır.
  • PCC’nin klinik tanısı genellikle abdominal görüntülemede adrenal kitle varlığı ile sitolojide medüller tutulum kanıtı veya yüksek normetanefrin konsantrasyonlarının birlikteliğine dayanır; ancak her iki test de her zaman kesin değildir. PCC’nin kesin tanısı histopatoloji gerektirir.
  • Abdominal BT tercih edilen görüntüleme yöntemidir; ultrasonografiye kıyasla lokal invazyonu daha doğru tanımlamaya olanak sağlar, ayrıca metastaz taraması yapar ve PCC’yi diğer adrenal tümörlerden ayırt etmek için ek destekleyici veri sağlar.
  • PCC için adrenektomi önerilir ve küratif olabilir. Ancak PCC’nin lokal invaziv doğası (köpeklerin ≤%50’sinde venotomi ve trombektomi gerektirir) ile katekolamin salınımının kardiyovasküler stabilite ve anestezi üzerindeki etkisi nedeniyle anlamlı perioperatif komplikasyonlar oluşabilir. Çıkarımın karmaşık doğası ve ileri anestezik yönetim ile postoperatif YBÜ bakımı gereksinimi nedeniyle cerrahi için uzmanlık merkezine sevk önerilir.
  • Cerrahi girişim öncesi, özellikle hipertansiyon belgelenmişse, bir alfa-adrenerjik bloker (örn. phenoxybenzamine) ile tedavi sıklıkla önerilir. Ancak rutin preoperatif adrenerjik blokajın gerekliliği konusunda fikir birliği yoktur; çünkü köpeklerdeki mevcut retrospektif raporlarda değişken etkiler bildirilmiştir.
  • Hipertansiyon kalıcı veya şiddetli kalırsa amlodipine gibi ek veya alternatif antihipertansif ajanlara geçiş gerekli olabilir.
  • Adrenektomi yokluğunda tedavi seçenekleri arasında reseptör tirozin kinaz inhibitörleri (örn. toceranib) ve stereotaktik radyoterapi yer alır. Alfa-adrenerjik bloker ile uzun süreli tedavi genellikle önerilir; ancak kanıt sınırlıdır ve açık veteriner kılavuzları yoktur.
  • Feokromositoma için adrenektomi anlamlı perioperatif risk taşır; bildirilen mortalite oranları %2 ile %17 arasındadır, ancak taburcu olacak kadar sağ kalan köpeklerde uzun dönem sonuçlar genellikle mükemmeldir ve medyan sağkalım süreleri yaklaşık 2,5 ile 3 yıla yaklaşır. Buna karşılık yalnız alfa-adrenerjik blokaj ile medikal yönetilen köpeklerde medyan sağkalım süreleri belirgin şekilde daha kısadır (≈8 ay).

Geçmiş

  • Feokromositoma (PCC), epinefrin, norepinefrin ve dopamin dahil katekolaminleri sentezleyen, depolayan ve salgılayan adrenal medullanın bir nöroendokrin tümörüdür.
  • PCC köpeklerde daha sık tanınır; kedilerde ise ara sıra bildirilmiştir.
  • PCC insanlarda iyi tanımlanmıştır ve sıklıkla herediter tümör sendromlarının (örn. multipl endokrin neoplazi) bir bileşeni olarak ortaya çıkar.
  • Köpeklerde herediter tümör sendromlarına ilişkin bilgi sınırlı kalmıştır; ancak bazı araştırmacılar benzer genetik ilişkilerin var olabileceğinden kuşkulanmaktadır.
    • Belirli ırklar (örn. German pointer, miniature schnauzer) PCC gelişimi açısından artmış risk altında görünür ve hipofiz adenomları ile insulinomalar dahil diğer endokrin tümörlere de predispozedir.
    • Birden fazla retrospektif kohort ve nekropsi çalışmasında PCC eşzamanlı başka bir neoplazi ile birlikte saptanmış; köpeklerin kayda değer bir oranında insulinoma, kemodektoma veya hipofiz ya da kortizol salgılayan adrenal neoplazi gibi ek endokrin tümörler görülmüştür.
    • İzole olgu bildirimleri bireysel köpeklerde multipl endokrin neoplazi benzeri prezentasyonları da tanımlamaktadır. Toplu olarak bu gözlemler potansiyel ortak bir genetik veya sendromik temeli destekler; ancak kesin herediter mekanizmalar henüz ortaya konmamıştır.

Etyopatogenez

  • Feokromositoma, katekolaminleri sentezleyen, depolayan ve salgılayan adrenal medullanın kromaffin hücrelerinden köken alır.
    • PCC’ler ekstra-adrenal yerleşimlerde sempatik veya parasempatik gangliyonlardan da köken alabilir; bunlar paraganglioma olarak bilinir.
  • Çoğu PCC fonksiyoneldir ve katekolaminlerin epizodik ve öngörülemez bir örüntüde aşırı salgılanmasına yol açar. Ancak bazı PCC’ler nonfonksiyoneldir; klinik bulgular tümörün yer kaplayan ve invaziv etkileriyle sınırlıdır.
  • Fonksiyonel PCC’lerden aşırı katekolamin salınımı adrenerjik reseptörlerin (yani alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2) aşırı uyarılmasına yol açar. Reseptöre göre değişken etkiler oluşur ( Tablo 1 ):
  • Tablo 1. Adrenerjik Reseptörler, Karşılık Gelen Fizyolojik Etkiler ve Aşırı Uyarılmanın Potansiyel Sonuçları Tablo 1
  • Aşırı katekolaminlerin zararlı etkileri vazokonstriksiyon ve kronik inotropik/kronotropik stimülasyon nedeniyle birden fazla organda gözlenebilir; en belirgin klinik etkiler şunlardır:
    • Azalmış efektif dolaşan hacim
      • Kronik hipertansiyona yanıt olarak ortaya çıkar; artmış sistemik vasküler direnç nedeniyle bozulmuş doku perfüzyonuna yol açar. Kronisiteyle artmış renal perfüzyon basınçları böbrekleri sodyum reabsorpsiyonunu azaltmaya tetikler; bu da artmış sodyum ve su atılımına (basınç natriürezi) yol açarak hacim deplesyonuna katkıda bulunur.
      • Kronik katekolamin fazlalığı adrenerjik reseptörlerde desensitizasyona yol açabilir. Katekolamin kaynağının uzaklaştırılmasıyla (yani adrenektomi) derin vazodilatasyon ve hipotansiyon oluşabilir.
    • Kardiyomiyopati
      • Sistemik hipertansiyon basınç yüklenmesine yol açarak kardiyomiyosit hipertrofisini ve sekonder hipertrofik kardiyomiyopatiyi teşvik eder.
        • PCC’li köpeklerde yapılan 2 çalışmada ventriküler hipertrofi tutarlı bir bulgu olmuştur. Etkilenen köpeklerde nekropsi ve kardiyak histopatoloji kardiyomiyosit nekrozu, miyokardiyal dejenerasyon, fibrozis ve inflamasyon ortaya koymuştur.
      • Aşırı katekolamin salınımı vazokonstriksiyon ve koroner vazospazma yol açarak relatif miyokardiyal hipoksi veya infarktüs ve geri dönüşsüz kardiyomiyosit hasarıyla sonuçlanır.
        • Yüksek katekolamin konsantrasyonları, bozulmuş kalsiyum yönetimi ve oksidatif kardiyomiyosit hasarından kaynaklanan doğrudan miyokardiyal toksisiteye de yol açabilir.
        • İlginç olarak, feokromositomaların salgıladığı maddeler eşdeğer norepinefrin dozlarından daha şiddetli kardiyomiyopati indükleyebilir; bu da ek kardiyotoksik faktörlerin salgılandığını düşündürür.
    • Aritmiler
      • β1 stimülasyonuna sekonder taşiaritmiler (örn. atriyal prematüre kontraksiyonlar, ventriküler prematüre kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi) en sık not edilen aritmidir.
      • Yüksek dereceli ikinci ve üçüncü derece atriyoventriküler (AV) blok dahil bradiaritmiler de bildirilmiştir. Bunların hipertansiyona yanıt olarak refleks bradikardiden ve AV blok senaryosunda kronik katekolamin maruziyetine bağlı miyokardiyal hasar ile AV nodal fibrozisten kaynaklandığı düşünülür.
    • Akut solunum sıkıntısı
      • PCC’de solunum sıkıntısı hipertansiyon veya nonkardiyojenik pulmoner ödem nedeniyle oluşabilir.
      • İnsanlarda PCC’nin indüklediği hipertrofik kardiyomiyopatinin sonucu olarak kardiyojenik pulmoner ödem bildirilmiştir; ancak bu etki veteriner hastalarda tanımlanmamıştır.
      • Solunum yetmezliği, insanlarda PCC’nin indüklediği hipertansif krizin bildirilmiş bir komplikasyonudur ve PCC’li 2 köpekte olgu bildirimlerinde akut dispne ve nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tanımlanmıştır.
      • PCC’ye sekonder nonkardiyojenik pulmoner ödemin, masif vazokonstriksiyon ve bozulmuş kapiller geçirgenliğe yol açan katekolamin dalgalanmalarından kaynaklandığı düşünülür.
    • Hipertansif ensefalopati
      • Kan basıncındaki hızlı ve akut yükselmeler serebral kan akımının otoregülasyonunu aşarak beyne giden kan akımında artışa yol açabilir. Bu, kafa içi basıncı artırır, serebral vasküler endoteli hasarlandırır ve kan-beyin bariyeri geçirgenliğini artırarak serebral ödem gelişimine katkıda bulunur.
      • Serebral ödem ilerledikçe kafa içi basınç daha da artar; serebral perfüzyon bozulur ve akut nörolojik defisitler şeklinde kendini gösterir.
    • Retina dekolmanı ve akut körlük
      • Sistemik hipertansiyon koroidal vazokonstriksiyon ve vasküler yaralanmaya yol açarak dış kan-retina bariyerinin bozulmasına ve subretinal aralığa sıvı sızıntısına neden olur.
      • Subretinal sıvı birikimi retina dekolmanına yol açar; eşlik eden hemoraji veya ödem fotoreseptör işlevini bozarak akut görme kaybıyla sonuçlanır.
  • PCC sıklıkla lokal invazivdir ve daha az sıklıkla metastatiktir.
    • Bölgesel vaskülatüre invazyon PCC’li köpeklerin %33 ile %82’sinde bildirilmiştir.
      • Tümör uzanımı vasküler endoteli bozar ve neoplastik hücrelerden oluşan bir intravasküler kitle ile ilişkili trombüs oluşumuna yol açar.
      • Tümör uzanımı genellikle frenikoabdominal ven lümeninde başlar ve kaudal vena kavaya ilerler. Renal vene, böbreğe ve bölgesel kaslara daha ileri uzanım da bildirilmiştir.
      • Damar duvarlarının erozyonu yoluyla vasküler invazyon da bildirilmiştir; ancak intraluminal tümör uzanımına kıyasla daha az yaygındır.
    • Metastazlar hastalarda <%25 oranında bildirilir; yayılım en sık bölgesel lenf nodları, karaciğer, böbrek, dalak ve akciğerlere olur.
      • Nadir metastaz bölgelerine ekstremiteler, omurga, prostat ve pulmoner lenf nodları dahildir.

Epidemiyoloji

  • Feokromositoma nadir bir tümördür; bir çalışma yılda yalnızca 100.000 köpekte 1 insidans bildirmiş, diğer çalışmalar ise PCC’lerin tüm köpek tümörlerinin yaklaşık %0,01 ile %0,13’ünü oluşturduğunu tahmin etmiştir; ancak bazı tümörler nonfonksiyonel olduğundan saptanamayabilir veya tanı konulamayabilir ve bu prevalans büyük olasılıkla olduğundan düşük tahmin edilmektedir.
  • Kedilerde insidans son derece düşüktür ve literatürde bildirilen 7 olguyla sınırlıdır. Kedilerde adrenal tümörlere ilişkin bir raporda PCC adrenal kitlelerin %9’unu oluşturmuştur.

Klinik Değerlendirme

  • Feokromositomanın klinik prezentasyonu, aşırı katekolaminin çeşitli etkilerini yansıtarak oldukça değişken olabilir ve sıklıkla primer kardiyovasküler veya nörolojik hastalığı taklit eder. Bazı olgularda, özellikle nonsekretuvar tümörlü hastalarda, feokromositoma rastlantısal olarak saptanır; bu da klinik tanınmayı daha da zorlaştırır.

Sinyalman

  • En sık orta ve büyük ırk köpeklerde bildirilir; ırk predispozisyonları tanımlanmıştır:
    • Soft-coated wheaten terrier
    • German pointer
    • Miniature schnauzer
  • Bir çalışma kısırlaştırılmış erkeklerde daha yüksek insidans bildirmiştir; ancak bu tutarlı biçimde not edilmemiştir.
  • En sık yaşlı köpeklerde (9–15 yaş) saptanır
  • Kedilerde seyrek bildirilmiştir

Öykü

  • Klinik bulgular akut veya kronik olabilir ve sıklıkla epizodik niteliktedir.
  • Tedaviye dirençli hipertansiyon PCC’nin düşünülmesini gerektirmelidir.

Klinik Bulgular

  • Klinik bulgular ünlü biçimde nonspesifiktir ve sıklıkla kardiyovasküler ve/veya nörolojik durumları taklit eder. Katekolamin salınımının öngörülemez doğası göz önüne alındığında klinik bulgular epizodik veya sürekli olabilir.
  • En sık bildirilen klinik bulgular şunlardır:
    • Letarji veya güçsüzlük
    • Sinkop
    • Solunum hızlanması (panting)
    • Anksiyete
    • Poliüri
    • Polidipsi
      • Anoreksi
      • Kilo kaybı
  • Gözlenebilecek diğer klinik bulgular şunlardır:
    • Kusma
    • İshal
    • Taşipne
    • Değişmiş mental durum, oryantasyon bozukluğu
    • Dönme (circling)
    • Ataksi
    • Baş basma
    • Epistaksis
  • Vena kava invazyonunun klinik bulguları şunları içerebilir:
    • Distandü abdomen
    • Pelvik ekstremite ödemi
    • Güçsüzlük
  • PCC’li kedilerde aşağıdaki klinik bulgular bildirilmiştir:
    • Normal iştahla kilo kaybı
    • Poliüri/polidipsi
    • Kusma
    • Yaygın güçsüzlük
    • Şiddetli hipertansiyon
  • Fizik Muayene Bulguları

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene olağanüstü bulgu vermeyebilir; çünkü tümör boyutu sıklıkla küçüktür (yani palpabl değildir) ve katekolamin salınımı sıklıkla epizodiktir.
  • Taşiaritmi veya üçüncü derece AV blok dahil diğer kardiyak aritmiler bulunabilir.
  • Hipertansiyona bağlı uç organ hasarı not edilebilir; bunlar arasında:
    • Retinal hemoraji
    • Retina dekolmanı
    • Hifema
    • Değişmiş mental durum
    • Vestibüler bulgular
    • Ataksi
    • Baş basma
  • Abdominal ağrı
  • Tümör rüptürü olmuşsa hemoabdomen bulguları (örn. abdominal distansiyon, şok, solukluk) bulunabilir.
  • Pelvik ekstremite ödemi, venöz dönüşü engelleyen vena kava infiltrasyonunu gösterebilir.
  • Abdominal distansiyon, hepatomegali ve asit varlığı, posthepatik vena kavaya uzanımla Budd-Chiari benzeri sendroma yol açan vena kava infiltrasyonu açısından endişe uyandırmalıdır.

Tanısal Yaklaşım

  • Feokromositoma, değişken klinik belirtiler ve diğer adrenal tümörlerle tanısal örtüşme nedeniyle tanısı güç olabilir. PCC’nin ayırıcı tanıda yer alması gereken klinik senaryoların belirlenmesi, başarılı tanının ilk adımıdır. Feokromositoma için tanıların düşünülmesini gerektiren klinik ölçütler şunları içerir:
  • Başka altta yatan etiyolojisi olmayan hipertansiyon (örn. kronik böbrek hastalığı)
  • Anksiyete, güçsüzlük, letarji, poliüri/polidipsi, kusma veya ishal gibi epizodik klinik belirtiler
  • Aritmiler
  • Bilinen etiyolojisi olmayan akut solunum distresi
  • Adrenal kitle varlığı
  • PCC’nin klinik tanısı genellikle adrenal kitle varlığı ile birlikte sitolojide medüller tutulum kanıtı veya yüksek normetanefrin konsantrasyonuna dayanarak konur. CT kullanımı idealdir; çünkü ultrasonografiye kıyasla lokal invazyonu daha doğru belirlemeye olanak sağlar, ayrıca metastaz taraması yapar ve PCC’yi diğer adrenal tümörlerden ayırt etmeye yardımcı ek veriler sunar. PCC’nin kesin tanısı histopatoloji gerektirir; tanı doğrulaması için adrenalektomi sonrası rutin olarak yapılmalıdır.
  • Adrenalektomi tüm fonksiyonel adrenal kitleler için tercih edilen tedavidir; ancak belirgin anestezi riski ve PCC varlığında modifiye perioperatif yönetim gereksinimi nedeniyle anestezi indüksiyonundan önce PCC’nin doğrulanması veya dışlanması kuvvetle önerilir.

Önerilen tanılar:

  • CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
  • Kan basıncı ölçümü
  • ECG
  • Abdominal ultrasonografi
  • Adrenal kitle saptanırsa düşünülecek tanılar:
  • Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu ve sitoloji
  • Normetanefrin testi (idrar veya plazma)
  • İdrar vanilmandelik asit:kreatinin oranı
  • Abdominal CT
  • Hiperadrenokortisizmi düşündüren klinik belirtiler varsa düşük doz deksametazon baskılama testi (LDDST)
  • Adrenalektomi sonrası histopatoloji
  • Şüpheli PCC için adrenalektomi öncesi düşünülecek preoperatif tanılar:
  • Viskoelastik testler
  • Kan grubu ± çapraz karşılaştırma
  • Torasik radyografi veya CT

Tanısal Testler

CBC

  • CBC, klinik belirtilerin diğer nedenlerini dışlamak için önerilir; ancak PCC’de spesifik anormallikler beklenmez.
  • Anemi varlığı, hemoabdomen veya hemoretroperitoneum açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir. Belirgin hemoraji ayrıca tüketim trombositopenisine de yol açabilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Serum biyokimya profili, PCC’yi düşündüren belirtileri olan hastalarda diğer olası nedenleri dışlamak için önerilir; ancak PCC’de spesifik anormallikler beklenmez.
  • Olası bulgular şunları içerir:
    • Yükselmiş ALT, ALP aktiviteleri
    • Hiperglisemi, genellikle hafif (<300 mg/dL)
    • Hiperkolesterolemi

İdrar Tahlili

  • İdrar tahlili, PCC’yi düşündüren belirtileri olan hastalarda, özellikle poliüri/polidipsi varsa, diğer olası nedenleri dışlamak için önerilir.
  • Olası bulgular şunları içerir:
    • Azalmış idrar dansitesi
    • Proteinüri, özellikle hipertansiyonla birlikte

Kan Basıncı

  • Açıklanamayan hipertansiyonu olan hastalarda PCC düşünülmelidir; ancak katekolamin salınımının epizodik doğası nedeniyle normal bir kan basıncı okuması PCC’yi dışlamaz.

ECG

  • ECG ideal olarak şüpheli PCC’li tüm hastalarda yapılmalı; senkop, bradikardi, taşikardi ve/veya nabız açığı olan hastalarda kuvvetle önerilir.
  • PCC ile bildirilen aritmiler şunları içerir:
    • Atriyal ve ventriküler prematüre kontraksiyonlar
    • Ventriküler taşikardi
    • Akselere idiyoventriküler ritim
    • Yüksek dereceli ikinci derece AV blok
    • Üçüncü derece AV blok

Abdominal Radyografi

  • Alternatif abdominal görüntüleme teknikleri yoksa abdominal radyografi düşünülebilir; ancak adrenal kitlelerin saptanmasında duyarlılık çok düşüktür.
  • Mineralizasyon, mevcut olduğunda adrenal kitle saptanmasını iyileştirebilir; ancak PCC’de mineralizasyon nadirdir.

Abdominal Ultrasonografi

  • Abdominal ultrasonografi, şüpheli PCC’li köpeklerde adrenal kitleleri değerlendirmek için önerilir; ancak adrenal kitle saptanması PCC için tanısal değildir. PCC’yi adrenal hiperplaziden ve diğer adrenal neoplazilerden (örn. adrenokortikal karsinom) ayırt etmek için ek tanılar gerekir.
    • Ultrasonografinin adrenal kitleleri saptamadaki duyarlılığı değişkendir ve yüksek ölçüde operatöre bağımlıdır; bildirilen aralık %64 ile %100 arasındadır; bu nedenle adrenal kitlenin görüntülenememesi adrenal patolojiyi dışlamaz.
    • Yaşlı köpeklerde adrenal hiperplazi ve kitlelerin diğer nedenleri sık olduğundan yorum ihtiyatlı olmalıdır.
      • Adrenokortikal hiperplazi ≥8 yaş köpeklerde ve kronik hastalığı olan köpeklerde yaygındır ve rastlantısal adrenal lezyonlar nadir değildir.
      • Bir çalışmada, bir veteriner öğretim hastanesinde rutin abdominal ultrasonografi uygulanan köpeklerin yaklaşık %4’ünde rastlantısal adrenal anormallikler saptanmıştır.
  • Bilateral adrenal kitleler bilateral PCC’leri veya farklı tümör tiplerini temsil edebilir; her iki senaryo da bildirilmiştir.
  • Dopplerli ultrasonografi ayrıca vasküler invazyonun değerlendirilmesine olanak sağlar; bir çalışmada iyi duyarlılık (%80) ve özgüllük (%90) bildirilmiştir.
  • Ultrasonografik bulgular kullanılarak PCC’nin diğer neoplazilerden ve benign lezyonlardan ayırt edilmesi ( Tablo 2 ):
  • Boyut : Birkaç çalışma, adrenal kitleler >20 mm çapında olduğunda maligniteden şüphelenilmesi gerektiğini ve >40 mm kitlelerde malignitenin yüksek olasılıklı olduğunu göstermiştir; çünkü daha büyük boyut malign neoplazi için yüksek özgüllüğe sahiptir.
    • Ancak <20 mm lezyon boyutuna dayanılarak malignite dışlanamaz. Bir çalışmada malign adrenal tümörlerin >%50’si <20 mm idi ve başka bir çalışma PCC’nin medyan çapının 13 mm olduğunu, aralığın 7 ile 62 mm arasında değiştiğini bildirmiştir.
    • Bir çalışma, <3 mm ölçülen lezyonların yüksek olasılıkla benign olduğunu ve en sık adrenal hiperplaziyi temsil ettiğini bildirmiştir.
    • 3 ile 20 mm arasında ölçülen adrenal kitleler için ek tanılar (örn. sitoloji, normetanefrin testi) yapılmalıdır. Alternatif olarak, konservatif yaklaşım tercih edilirse boyut progresyonunu izlemek için seri ultrasonografi makuldür.
  • Vena kava invazyonu : Vena kava invazyonu hem PCC hem adrenal adenokarsinomda ortaya çıkabilir, ancak benign adrenal kitlelerde (örn. adenom) olası değildir. Bazı çalışmalar, vasküler invazyonun adrenokortikal tümörlere kıyasla PCC’de daha sık olduğunu bildirmektedir.
    • Bir çalışma, PCC’lerin adrenal adenokarsinomlara kıyasla daha büyük ve daha uzun tümör trombüsleriyle ilişkili olduğunu not etmiştir.
  • Kitle konturu: PCC ve diğer malign adrenal neoplaziler düzensiz kenarlara ayrıca normal şekil ve parankim yapısının kaybına daha yatkındır; buna karşılık nodüler şekil kortikal hiperplaziyle ilişkilidir ancak PCC dahil malign lezyonları güvenilir biçimde dışlayamaz.
  • Kontrastlı ultrasonografi (CEUS): IV kontrast (yani perfluorobutane) uygulaması, köpeklerde farklı adrenal tümör tiplerinin ayırt edilmesinde umut verici sonuçlar göstermiştir ancak yaygın olarak mevcut değildir. Hem kantitatif perfüzyon parametreleri hem kalitatif kontrastlanma paternleri tanımlanmıştır.
    • Kantitatif analiz, doku perfüzyonunu ve vasküler davranışı objektif olarak karakterize etmek için kontrast kinetiğinin zaman-yoğunluk eğrisi parametrelerini (örn. wash-in hızı, tepeye ulaşma zamanı, tepe kontrastlanma ve wash-out veya ortalama geçiş süresi) değerlendirir. Kantitatif CEUS, kodlanmış kontrastlı ultrasonografi ve kontrasta özgü yazılım kullanımını gerektirir.
      • Ortalama geçiş süresi (MTT ): En anlamlı ayırt edicidir. PCC’ler hem kortikal adenomlara hem adenokarsinomlara göre anlamlı olarak daha kısa MTT’ye sahiptir. Bir çalışma, MTT <6,2 saniyenin PCC’yi kortikal tümörlerden ayırt etmede yüksek özgüllüğe (%94) sahip olduğunu bulmuştur.
      • Tepe yoğunluğa ulaşma zamanı : PCC’ler anlamlı olarak daha hızlı wash-in gösterir ve tepe sinyal yoğunluğuna kortikal tümörlerden çok daha hızlı ulaşır.
      • Wash-out dinamikleri : PCC’ler, kortikal tümörlere kıyasla anlamlı olarak daha büyük bir "downslope" (yani kontrastın dokudan ayrılma hızı) ile hızlı wash-out ile karakterizedir.
      • Bölgesel kan hacmi : PCC’ler ve adenokarsinomlar, adenomlara kıyasla anlamlı olarak daha düşük bölgesel kan hacmine eğilimlidir; bu muhtemelen toplam perfüze hacmi azaltan geniş santral nekroz veya hemoraji alanlarından kaynaklanır.
    • Kalitatif analiz, kontrastlanma derecesini, wash-in ve wash-out fazlarında kontrast dağılımını, vaskülarize olmayan alanların varlığını ve spesifik vasküler paternleri değerlendirir. Kantitatif analizden daha az doğru olsa da, küçük çalışmalar adrenokortikal adenom, adenokarsinom ve PCC’yi ayırt etmede %92 doğruluk göstermiştir.
      • Heterojenite : Hem PCC hem adrenokortikal karsinom, benign lezyonlara kıyasla arteriyel ve venöz fazlarda neredeyse yalnızca heterojen kontrastlanma gösterir.
      • Perfüzyon dağılımı : PCC’ler sıklıkla düzensiz lezyon içi mikrosirkülasyon ve hipoperfüze nekrotik alanlarla seyreder. Adenokarsinomlar da bu özellikleri gösterse de, benign adenomlar daha çok homojen görünme eğilimindedir.

Adrenal İnce İğne Aspirasyonu ve Sitoloji

  • Adrenal ince iğne aspirasyonu (FNA) ve sitoloji, PCC’nin diğer adrenal lezyonlardan ayırt edilmesine yardımcı olmak için düşünülebilir.
  • Tanısal kalitede örnekler hastaların %71 ila %88’inde elde edilir. Genel anestezi altında örnek almanın tanısal kaliteyi iyileştirdiği bildirilmiştir.
  • Tanısal kalitedeki örneklerin bir çalışmada %86’sında doğru sitolojik tanı elde edilmiştir. Başka bir çalışma, kortikal ve medüller kökeni ayırt etmede %90 ila %100 doğruluk bildirmiştir.
  • Adrenal lezyonların ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu, katekolamin salınımı yoluyla aritmi ve/veya hipertansif kriz indüksiyonu potansiyel riski nedeniyle tartışmalıdır. Ancak FNA ilişkili hipertansif kriz olguları insan hekimliğiyle sınırlıdır ve bu komplikasyon veteriner hastalarda bildirilmemiştir. Buna karşın, işlem sırasında ve hemen sonrasında kan basıncı ve ECG’nin yakından izlenmesi kuvvetle önerilir.
    • Adrenal aspirasyon uygulanan köpeklerdeki 2 küçük çalışmada (toplam 59 köpek), hastaların %5 ila %16’sında kendini sınırlayan komplikasyonlar bildirilmiştir.
  • Veteriner hastalarda bildirilen komplikasyonlar şunları içerir:
    • Hemoraji
    • Ventriküler taşikardi
    • Bradikardi
    • Hipotermi
    • Geçici apne

Normetanefrin

  • Normetanefrin ölçümü, fonksiyonel bir PCC’yi diğer adrenal tümörlerden ayırt etmeye çalışırken adrenal lezyonlu köpeklerde düşünülebilir; hem plazma hem idrar analizleri tanımlanmıştır.
    • Normetanefrin sürekli üretilen bir katekolamin metabolitidir ve analitik olarak katekolaminlerden daha stabildir; bu da PCC tanısında doğrudan epinefrin/norepinefrin ölçümüne tercih edilmesini destekler.
    • Metanefrin de değerlendirilmiştir ancak PCC’yi diğer adrenal lezyonlardan ve sağlıklı kontrollerden ayırt etmede tutarlı olarak normetanefrinden daha az doğrudur.
  • İdrar normetanefrin:kreatinin oranı
    • Spot idrar normetanefrin:kreatinin oranı PCC için klinik olarak yararlı bir tarama testidir; bildirilen performans, PCC’yi diğer adrenal tümörlerden ayırt etmede %79 duyarlılık, %77 özgüllük, %83 pozitif prediktif değer ve %71 negatif prediktif değer içerir.
    • Mümkün olduğunda evde idrar toplanması tercih edilir; çünkü hastane ilişkili stres, özellikle alışkın olmayan köpeklerde, idrar katekolamin ve normetanefrin atılımını artırabilir. Tek örnekler gönderilebilir; havuzlama gerekli değildir.
    • Köpeğe özgü analizler valide edilmemiştir; ancak bazı veteriner laboratuvarlar insan referans laboratuvarları aracılığıyla test sunmaktadır. Gönderim gereksinimleri laboratuvara göre değişir ve idrarı asitleştirmek için sülfamik asit içeren tüplerde özel toplama gerektirebilir; ancak asitleştirme tüm metodolojiler için gerekli değildir.
    • Yorumlama
      • Katekolamin sekresyonu normal köpeklerde önemli ölçüde değişkenlik gösterdiğinden referans aralıkları geniştir ve bazı PCC’li köpeklerde değerler referans aralığında kalabilir.
      • Laboratuvar üst referans limitinin üzerindeki herhangi bir idrar normetanefrin değeri PCC şüphesini artırmalı ve adrenalektomi planlanıyorsa perioperatif risk azaltımını gerektirmelidir. Ancak belirgin yükselmeler (örn. normale göre ≥4 kat) PCC için yüksek düzeyde düşündürücüdür.
      • Hiperadrenokortisizm artmış idrar normetanefrin ile ilişkili olabilir ancak genellikle hafif artışlara (yani referans limitinin <4 katı) yol açar.
      • Bir çalışma, idrar normetanefrin oranlarının vücut ağırlığıyla negatif korele olduğunu bulmuştur; daha küçük köpekler daha düşük kas kitlesi ve kreatinin atılımı nedeniyle daha yüksek oranlara eğilimlidir; bu da ağırlığa özgü referans aralıklarının en doğru olabileceğini düşündürür.
  • Plazma serbest normetanefrin
    • Sıvı kromatografi-tandem kütle spektrometrisi ile ölçülen plazma serbest normetanefrin, PCC için mükemmel tanısal doğruluk sağlar.
    • Bildirilen tanısal eşikler, analitik analizler, laboratuvar kalibrasyonu ve referans popülasyon seçimindeki farklılıklar nedeniyle çalışmalar arasında değişir.
      • 5,52 nmol/L’lik üst referans limiti, PCC’li 8 köpeklik küçük bir çalışmada sırasıyla yaklaşık %100 ve %98 duyarlılık ve özgüllükle ilişkilendirilmiştir.
      • Farklı bir analiz ve referans popülasyon kullanan sonraki bir çalışmada 3,1 nmol/L’lik üst referans limiti belirlenmiştir; daha yüksek plazma kesim değerlerinin özgüllükte minimal kazanımlarla duyarlılığı önemli ölçüde azalttığı ve yanlış negatif sonuç riskini artırdığı not edilmiştir.
      • Bu farklılıklar, tek bir evrensel kesim değerine dayanmak yerine analiz ve laboratuvara özgü yorumlamanın önemini vurgular.
    • Test sıklıkla köpek EDTA plazmasını kabul eden insan laboratuvarlarında yapılır. Analitik metodoloji köpek PCC araştırmalarında kullanılanla aynı olsa da, bu analizler veteriner kullanım için resmi olarak valide edilmemiştir. Gönderimden önce laboratuvarın köpek EDTA plazmasını kabul edeceğini ve köpeğe özgü referans aralıkları sağlayacağını doğrulayın.
  • Sınırlılıklar ve interferans
    • Katekolamin sekresyonu normal köpeklerde önemli ölçüde değişkenlik gösterdiğinden referans aralıkları geniştir ve bazı PCC’li köpeklerde değerler referans aralığında olabilir; ayrıca feokromositomaların ≈%20’si nonfonksiyoneldir (yani biyokimyasal olarak sessiz), bu nedenle normal normetanefrin konsantrasyonları tanıyı kesin olarak dışlamaz.
    • Sistemik hastalık idrar normetanefrinlerini artırabilir; bu da test özgüllüğünü azaltır ve hospitalize veya sistemik hastalıklı köpeklerde ihtiyatlı yorum gerektirir.
    • Phenoxybenzamine ve kortikosteroid uygulaması normetanefrin konsantrasyonlarını artırabilir ve yanlış pozitif yoruma katkıda bulunabilir.
    • Normetanefrin konsantrasyonları tümör boyutu, vasküler invazyon veya intraoperatif katekolamin ilişkili komplikasyonlarla güvenilir biçimde korele değildir.

İdrar Vanilmandelik Asit:Kreatinin Oranı

  • İdrar vanilmandelik asit (VMA), katekolamin metabolizmasının bir ürünüdür ve küçük bir çalışmada PCC’li köpekleri sağlıklı kontrollerden ve hiperadrenokortisizmli köpeklerden ayırt etmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Ancak bu test henüz yaygın olarak mevcut değildir.
  • Bu çalışmada, VMA:kreatinin oranı >58,2 × 10 3 PCC tanısı için %86 duyarlı ve %88 özgül iken, >135 × 10 3 eşik değeri PCC için %100 özgül bulunmuştur.

Abdominal BT

  • Abdominal BT, radyografi ve ultrasonografiye kıyasla en yüksek duyarlılık ve doğruluğa sahip tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Ancak erişilebilirliğin sınırlı olması nedeniyle her olguda BT uygulanamayabilir.
  • BT’nin yararları şunları içerir:
    • Metastaz taraması
    • Prognoz belirleme ve cerrahi planlamaya yardımcı olmak üzere vasküler invazyonun saptanması
      • Vasküler invazyonu saptamada BT duyarlılığı bildirildiğine göre %92’dir; ancak tümörün bölgesel damarlarla teması veya bunları komprese etmesi, özellikle büyük tümörlerde vasküler invazyonun görüntülenmesini güçleştirebilir.
      • Vasküler invazyon veya adezyonun yaygınlığı cerrahi planlamayı değiştirir; yaygın tutulumda alternatif yaklaşımlar (yani sternotomi) veya ek işlemler (örn. nefrektomi) gerekebilir.
    • PCC, adrenokortikal karsinom ve adenomların üstün ayırımı Ultrasonografiye kıyasla BT, adrenal neoplazi tiplerini ayırt etmede üstün yeteneğe sahiptir; ancak kriterlerin hiçbiri PCC için patognomonik değildir. PCC’yi düşündüren BT özellikleri şunları içerir:
      • Daha yüksek atenüasyon değerleri (>48 Hounsfield ünitesi [HU]). Adrenal tümörlü köpeklerde BT kullanımını değerlendiren bir çalışmaya göre, kontrast öncesi atenüasyon >48 HU olduğunda PCC olma olasılığı %95’tir.
      • Daha büyük ve daha uzun tümör trombüsü
      • Adrenokortikal karsinoma kıyasla daha seyrek mineralizasyon
      • Karşı taraf adrenal bezinin daha büyük boyutu (>6 mm)
      • Tümör rüptürü
    • BT kriterlerine dayalı olarak PCC’yi adrenokortikal karsinomdan ayırt etmeye yardımcı karar ağacı için Akış Şeması 1’e bakınız.
    • Ultrasonografik ve BT bulgularına dayalı olarak PCC’yi diğer neoplazmlardan ve benign lezyonlardan ayırt etme rehberliği için Tablo 2’ye bakınız.
  • Tablo 2. Tanısal ayırımı yönlendirmek üzere birden fazla çalışmada bildirilen feokromositoma, adrenokortikal karsinom ve adrenokortikal adenomun tipik ultrasonografik ve BT özellikleri Tablo 2

Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi

  • Düşük doz deksametazon supresyon testi (LDDST), adrenal tümörü olan ve hiperadrenokortisizmle uyumlu klinik belirtileri bulunan hastalarda düşünülmelidir. LDDST’nin yararı, fonksiyonel bir adrenokortikal tümörü tanılamak ve PCC’yi dışlamaya yardımcı olmaktır. Ancak nadir olgularda eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC tanımlanmıştır; bu nedenle tek başına anormal bir LDDST sonucu PCC’yi kesin olarak dışlamak için kullanılamaz. Yönetim hususları için Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC’ye bakınız.
  • Sağlıklı köpeklerde deksametazon, hipotalamik kortikotropin salıcı hormonu ve hipofizer ACTH’yi baskılar; adrenal kortizol ihmal edilebilir düzeylere iner ve supresyon ≤24 ila 48 saat sürer. Hiperadrenokortisizmli köpekler deksametazon supresyonuna dirençlidir ve böylece kortizolde anlamlı düşüş göstermez.
    • Tipik protokol şöyledir: Bazal kortizol düzeyi için kan alındıktan sonra deksametazon (0,01 mg/kg deksametazon sodyum fosfat veya 0,015 mg/kg deksametazon propilen glikol) IV uygulanmalı ve kortizol ölçümü için 4. ve 8. saatlerde ek kan örnekleri alınmalıdır.
      • Klinisyen yalnızca bir adrenal kitlenin aşırı kortikosteroid salgılayıp salgılamadığını (yani adrenal bağımlı hiperadrenokortisizm) belirlemeye çalışıyorsa, yalnızca doz sonrası 8. saat örneği almak makuldür ve test maliyetini azaltabilir.
      • Bilateral adrenomegali veya kitleler varsa ve hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm dışlanamıyorsa, hem 4. hem 8. saatte örnek alınması önerilir.
    • 8. saat zaman noktasında kortizol supresyonunun olmaması, uyumlu klinik tablo eşlik ediyorsa hiperadrenokortisizmle tutarlıdır.
      • Fonksiyonel adrenal tümörlü köpeklerde endojen ACTH düzeyleri zaten tümörün aşırı kortizol üretimine bağlı baskılanmıştır; bu nedenle otonom kortizol sekresyonu deksametazon uygulamasından bağımsız olarak devam eder.
  • LDDST’nin genel duyarlılığı ≈%95’tir ve adrenal tümörlü hastalarda sıklıkla %100’dür; yani bu test fonksiyonel adrenokortikal kitlesi olan hastaların neredeyse tümünü saptayacaktır.
    • Ancak LDDST’nin özgüllüğü daha düşüktür ve %44 ile %73 arasında değişir; özellikle eşzamanlı adrenal dışı hastalığı olan hastalarda; bu alt grupta köpeklerin ≤%56’sında doz sonrası 8. saat kortizol düzeyleri referans aralığın üzerinde olabilir (yani yanlış pozitifler). Belirgin eşzamanlı hastalığı olan hastalarda sonuçlar her zaman dikkatle yorumlanmalıdır.
      • Bu özgüllük eksikliği nedeniyle LDDST, hiperadrenokortisizme güçlü klinik şüphe olduğunda en iyi performans gösterir; bu tür hastalarda kullanılması böylece yanlış pozitif sonuçların oluşumunu en aza indirir.
      • Adrenal dışı hastalığı olan hastalarda alternatif olarak ACTH stimülasyon testi düşünülebilir; çünkü bu test bu hasta popülasyonunda yanlış pozitif sonuç üretme olasılığı daha düşüktür; ancak ACTH stimülasyon testi adrenal bağımlı hiperadrenokortisizmi saptamada LDDST’den daha az duyarlıdır; çalışmalar ACTH stimülasyon testinin olguların %57 ile %64’ünü, LDDST’nin ise %100’ünü saptadığını bildirmiştir.
  • Hiperadrenokortisizm tanısına ilişkin kapsamlı rehberlik burada bulunabilir.

Preoperatif Tanılar

  • Viskoelastik test (örn. TEG, ROTEM): PCC’de hiperkoagülabilite yaygındır; küçük bir çalışmada köpeklerin yaklaşık yarısı hiperkoagülabl viskoelastik izler göstermiştir. Hiperkoagülabilite kanıtı, tromboembolik komplikasyonları önlemek için postoperatif dönemde tromboprofilaksi kullanımını destekleyebilir.
  • Kan grubu ± çapraz karşılaştırma: Önceden kan kaybı olan (örn. hemoabdomen) veya beklenen intraoperatif kan kaybı olan (örn. vena kava invazyonu) hastalarda, hızlı kan ürünü seçimi ve uygulamasına olanak sağlamak için cerrahi öncesi kan grubunun belirlenmesi önerilir. Daha önce transfüzyon almış köpekler ile tüm kediler için çapraz karşılaştırma önerilir.
  • Torasik görüntüleme (radyografi veya BT): Cerrahi yaklaşımı ve prognozu bilgilendirebilecek metastatik hastalık taraması için önerilir.

Histopatoloji

  • PCC tanısını doğrulamak ve PCC ile eşzamanlı bulunabilecek diğer adrenal hastalıkları taramak için adrenalektomi sonrası histopatoloji önerilir.
  • Ultrason rehberliğinde perkütan iğne kor biyopsi teknikleri, hemoraji ve hipertansiyon ile aritmilere yol açma potansiyeli olan katekolamin sekresyonu riski nedeniyle önerilmez (bkz. Adrenal İnce İğne Aspirasyonu ve Sitoloji).

Gelecek Tanılar

Pozitron Emisyon Tomografisi/BT (PET/CT)

  • 3,4-dihidroksi-6-[18F]-floro-L-fenilalanin ( 18 F-FDOPA) PET/CT, katekolamin üreten hücrelerin fonksiyonel değerlendirmesini sağlar ve adrenokortikal tümörler ile PCC’nin ayırt edilmesine olanak tanır.
  • 2 köpeklik bir olgu serisinde, konvansiyonel tanılar sonuçsuz kaldığında 18 F-FDOPA PET/CT, PCC’yi diğer adrenal neoplazi tiplerinden ayırt etmede etkili olmuştur.

Metabolomik

  • Metabolomik, özellikle Krebs/TCA döngüsü genlerindeki mutasyonlarla ilişkili olarak tümör genotipi ve fenotipine bağlı belirgin metabolik imzaların tanımlanmasına yardımcı olur.
  • İnsanlarda metabolomik profilleme, metabolit paternlerine göre tümörleri ayırt edebilir ve genotipik sınıflandırmaya yardımcı olur. Bu, bireyselleştirilmiş tümör profillerine dayalı kişiselleştirilmiş izlem ve cerrahi planlama için potansiyel çıkarımlar taşır.
  • Adrenalektomi uygulanan 21 PCC’li köpekte adrenal dokunun metabolomik profillemesi, PCC’lerin belirgin bir metabolik profile sahip olduğunu ortaya koymuştur.
  • Gelecekte metabolomik profilleme, genlerin patojenik varyantlarının tanımlanmasına olanak tanıyarak bireyselleştirilmiş tedavi seçenekleri sağlayabilir ve spesifik genetik özelliklere sahip tümörleri belirleyebilir.

Nükleer Sintigrafi

  • 123 I işaretli metaiyodobenzilguanidin ( 123 I-MIBG) tutulumu, PCC’li bir köpeğin olgu sunumunda tanımlanmıştır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Paragangliomalar, ekstra-adrenal yerleşimli sempatik veya parasempatik gangliyonlardan köken alan kromaffin hücre tümörleridir; köpeklerde bildirilen paraganglioma yerleşimleri şunları içerir:
    • Kalp tabanı/aortik cisim
    • Safra kesesi
    • Akciğerler
    • Orbita
    • Retroperitoneum
    • Dil
    • İdrar kesesi
  • Aritmojenik hastalık
  • İntrakraniyal hastalık
  • Hipertansiyonun diğer nedenleri
    • Kronik böbrek hastalığı
    • Akut böbrek hasarı
    • Hipertiroidizm (kediler)
    • Hiperadrenokortisizm
    • Diabetes mellitus
    • Hiperaldosteronizm
    • İlaçlar (örn. glukokortikoidler, fenilpropanolamin)
    • Toksinler (örn. metamfetaminler, kokain, 5-hidroksitriptofan)
  • Senkopun diğer nedenleri (örn. kardiyak hastalık, solunum hastalığı)
  • Adrenal lezyonlar
    • Adrenal hiperplazi, kistler, granülom veya hematom
    • Diğer adrenal tümörler
      • Adenom
      • Adenokarsinom
      • Miyelolipom
      • Aldosteronom
      • Kortizol salgılayan tümör
      • Cinsiyet hormonu salgılayan tümör
      • Hemanjiyosarkom
    • Adrenal fibrozis
  • PU/PD’nin diğer nedenleri
  • Nadiren eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC tanımlanmıştır. Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC’ye bakınız.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Feokromositoma için optimal tedavi adrenalektomidir. Cerrahi öncesinde, özellikle hipertansiyon veya aritmiler belgelenmişse, bir alfa antagonist (örn. fenoksibenzamin) ile medikal yönetim sıklıkla önerilir. Cerrahiye erişim yoksa alternatif tedavi seçenekleri arasında uzun süreli alfa-adrenerjik blokaj, hipertansiyonun medikal yönetimi, stereotaktik radyasyon ve reseptör tirozin kinaz inhibitörleri (örn. toceranib) yer alır.

Değerlendirmeler

  • Spesifik vaka değerlendirmeleri için Klinik Prezantasyonlara Uzman Rehberliği’ne bakınız:
  • PCC’ye bağlı hipertansiyon yönetimi
  • Bilateral adrenal hastalık ve adrenalektomi yönetimi değerlendirmeleri
  • İnsidental olarak tanı konmuş adrenal kitle/PCC
  • Eşzamanlı hemoretroperitoneum ± hemoabdomen ile şüpheli PCC
  • Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC

Vena Kava Invazyonu

  • Vena kava invazyonu, PCC ile ilişkili en yaygın ve ciddi komplikasyonlardan biridir ve cerrahi yaklaşımı, uygulanabilirliği ve prognozu etkileyebilir.
  • Bazı çalışmalar, venotomi yapma konusunda güven ve deneyime sahip bir cerrah tarafından cerrahi yapıldığında vena kava invazyonu mevcut olsa bile prognozda fark olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte, vena kava invazyonu ve yayılımının preoperatif bilinmesi cerrahi yaklaşımı önemli ölçüde değiştirebilir.
    • Torasik vena kavaya kranial yönde vasküler invazyon varlığı sıklıkla eşzamanlı torakotomi ve seliyotomi gerektirir.
    • Diğer organların tutulumu, PCC’nin ve vena kavanın etkilenen bölgesinin en blok rezeksiyonunu gerektirebilir.
    • Renal vene invazyon nefrektomiyi zorunlu kılabilir.

Medikal

  • Medikal tedaviler alfa-adrenerjik blokaj, toceranib ve kalıcı sistemik hipertansiyonun kalsiyum kanal blokerleriyle (örn. amlodipin) yönetimini içerir. Kapsamlı rehberlik için PCC’ye bağlı hipertansiyon yönetimi bölümüne bakınız.

PCC’ye bağlı hipertansiyon yönetimi

Alfa-Adrenerjik Blokaj

  • Alfa-adrenerjik blokerler (örn. fenoksibenzamin, prazosin) katekolamin kaynaklı vazokonstriksiyonu azaltarak intravasküler hacmin genişlemesini kolaylaştırır ve hipertansiyonu düzeltir. Hipertansiyonun preoperatif yönetimi bradiaritmi riskini de azaltabilir.
  • Alfa-adrenerjik bloker tedavisi aşağıdaki senaryolarda önerilir:
    • Belgelenmiş sistemik hipertansiyonu ve/veya hipertansiyon ilişkili son organ hasarı kanıtı olan köpeklerde preoperatif olarak
    • Cerrahi uygulanmayacak köpeklerde medikal yönetimin bir parçası olarak
  • PCC’li tüm köpeklerde rutin preoperatif adrenerjik blokaj gerekliliği konusunda tartışma vardır. Mevcut kanıtların özeti Tablo 3’te bulunabilir.
    • Köpeklerdeki bazı çalışmalar, ön tedavi alanlarda daha düşük perioperatif mortalite bildirirken, diğerleri fark bulmamış veya preoperatif adrenerjik blokaj kullanılmadan düşük komplikasyon ve mortalite bildirmiştir.
    • İki retrospektif çalışma, preoperatif fenoksibenzamin alan köpeklerde daha fazla intraoperatif hipertansiyon bildirmiştir. Ancak yorumlama, retrospektif tasarımın getirdiği olası seçim yanlılığıyla sınırlıdır; çünkü daha şiddetli veya dirençli hipertansiyonu olan köpekler cerrahi öncesi tercihen alfa-adrenerjik blokajla tedavi edilmiş olabilir.
    • Yayımlanmış tüm çalışmalar retrospektiftir; bu monografinin yayın tarihinde prospektif, plasebo kontrollü veriler eksiktir.
  • Fenoksibenzamin: 0,3-0,6 mg/kg PO her 12 saatte bir
    • Preoperatif uygulamanın optimal süresi veteriner hekimlikte belirlenmemiştir. 2 haftalık preoperatif kür insan kılavuzlarından ekstrapolasyon edilmiştir, ancak destekleyici veteriner kanıt eksiktir.
    • Doz artışı tedaviye yanıta (örn. hipertansiyonun düzelmesi) göre önerilir; bazı çalışmalar alfa-adrenerjik blokajı sağlamak için 2,5 mg/kg PO her 12 saatte bir gibi anlamlı ölçüde daha yüksek dozlar kullanıldığını bildirmiştir.
    • Fenoksibenzamin, kompetitif olmayan, irreversibl bir alfa-adrenerjik antagonisttir. Vasküler tonusun geri kazanımı ilaç klerensine değil yeni reseptör sentezine bağlıdır; bu da tümör çıkarılmasından sonra katekolamin uyarısının aniden düşmesiyle postoperatif hipotansiyon riskini artırabilir. Ayrıca birçok reseptör zaten inaktive olduğundan vazopressörlerin etkinliği azalabilir.
  • Prazosin: 0,1 mg/kg PO her 12 saatte bir, fenoksibenzamine alternatif olarak düşünülebilir.
    • Yüksek katekolamin konsantrasyonları etkinliği aşabileceğinden prazosin daha az etkili olabilir.
    • Fenoksibenzaminin aksine prazosin, görece kısa yarılanma ömrüne sahip kompetitif, reversibl bir α1 antagonistidir. Kesildiğinde plazma ilaç konsantrasyonu düştükçe reseptör fonksiyonu geri döner. Hipotansiyon oluşursa genellikle daha kısa sürelidir ve vazopressörlere daha iyi yanıt verir.
  • Adrenalektomi uygulanmayan köpeklerde alfa-adrenerjik bloker ile kronik tedavi genel olarak önerilir; ancak kanıt sınırlıdır ve açık kılavuzlar yoktur.
  • Bir çalışma, tek tedavi olarak alfa-adrenerjik blokaj alan köpeklerde medyan sağkalım süresini 247 gün, adrenalektomi sonrası sağkalım süresini ise 927 gün olarak bildirmiştir.
  • Tablo 3. Alfa-Adrenerjik Blokajın Etkinliği ve PCC Sonuçları Üzerine Mevcut Retrospektif Çalışmaların Özeti
  • Herrera, 2008
  • Enright, 2022
  • Piegols, 2023
  • Willette, 2024
  • Steele, 2025
  • PCC’li köpek sayısı
  • Alfa-blokaj alan köpek sayısı
  • Medyan doz ve süre (bildirilmişse)
  • 0,6 mg/kg PO her 12 saatte bir × 20 gün
  • 0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir × 2 hafta
  • 0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Başlangıç dozu olarak 0,3 mg/kg PO her 12 saatte bir

Sonuçlar

  • Fenoksibenzaminle tedavi edilen köpeklerde anlamlı ölçüde daha yüksek sağkalım oranı (%87’ye karşı %52)
  • Alfa-blokaj ile kısa veya uzun dönem sonuçlarda fark yok
  • Alfa-blokaj ile taburculuğa kadar sağkalımda fark yok
  • İntraoperatif kardiyovasküler yarar yok‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Alfa-blokaj alan köpeklerde daha fazla intraoperatif hipertansiyon olgusu
  • Fenoksibenzaminle tedavi edilen köpeklerde anlamlı ölçüde daha yüksek sağkalım oranı (%98’e karşı %85)

Notlar

  • Preoperatif alfa-blokaj alan köpeklerde daha şiddetli intraoperatif hipertansiyon kaydedildi
  • Perioperatif komplikasyonlar değerlendirilmedi
  • Mortalite değerlendirilmedi
  • Doz, tedaviye yanıta göre köpeklerin %16’sında artırıldı
  • PCC’li köpek sayısı
  • Alfa-blokaj alan köpek sayısı
  • Medyan doz ve süre (bildirilmişse)

Toceranib

  • Bir reseptör tirozin kinaz inhibitörü olan toceranib, inopere, metastatik veya nüks PCC’li köpeklerde kullanım için düşünülebilir. Biyolojik aktiviteyi düşündüren umut verici etkiler iki küçük çalışmada bildirilmiştir; ancak sonuçlar adrenalektomiye göre daha düşüktür.
  • Klinik yarar, 15 çalışma köpeğinin 13’ünde bildirilmiş olup kısmi yanıttan hastalık stabilitesine kadar değişmiştir.
    • Kısmi yanıtlı 3 köpekte progresyonsuz interval 26 ile 61 hafta arasında değişmiştir.
    • Stabil hastalık elde edilen köpeklerde progresyonsuz interval 25 ile 36 hafta arasında değişmiştir.
  • Toceranib genel olarak iyi tolere edilmiş; advers etkiler GI belirtiler, artmış karaciğer enzim aktiviteleri ve nötropeniyle sınırlı kalmıştır. 15 köpekten 3’ünde doz azaltımı, 2’sinde advers etkiler nedeniyle kesme gerekmiştir.
  • Doz: 2,75 mg/kg PO (en yakın tablet boyutuna yuvarlanarak) gün aşırı.

Cerrahi Girişim

  • Adrenalektomi PCC için tercih edilen tedavidir ve küratif olabilir. Bununla birlikte, PCC’nin lokal invaziv doğası ve katekolamin salınımının kardiyovasküler stabilite ile anestezi üzerindeki etkisi nedeniyle önemli perioperatif komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
    • Hem laparoskopik hem açık yaklaşımlar tanımlanmıştır. Laparoskopi genellikle vasküler invazyonu olmayan küçük adrenal tümörler için ayrılır.
    • Çalışmalar genel sonuçların yaklaşımlar arasında farklı olmadığını gösterse de, hastanede kalış süresi laparoskopik adrenalektomi sonrasında daha kısa olabilir.
  • Çıkarmanın karmaşık doğası ile ileri anestezik yönetim ve postoperatif YBÜ bakımı gereksinimi nedeniyle cerrahi için bir uzmanlık merkezine sevk önerilir.
    • PCC sıklıkla yoğun vaskülarize olup vena kava, aorta ve böbrek dahil çevre yapılarla yakın ilişkili olabilir. Titiz diseksiyon ve koter ile hemostaz sıklıkla gereklidir.
  • Vasküler invazyon
    • PCC’nin damar yapısına invazyonu, adrenalektomi sırasında tümör trombüsünün çıkarılmasını gerektirir. Çıkarma genellikle vasküler oklüzyon, venotomi ve nazik traksiyonla trombektomi yoluyla gerçekleştirilir.
    • Trombektomi, PCC’li köpeklerin %50’sine kadarında gerekli bildirilmiştir ve bir çalışma PCC için adrenalektomi uygulanan köpeklerin %7’sinde eşzamanlı nefrektomi ihtiyacı belgelemiştir.
    • Tümör trombüsünün torasik vena kavaya uzandığı hastalarda eşzamanlı median sternotomi gerekli olabilir.
      • Geleneksel trombektomi tekniklerinin başarısız olduğu, tümör trombüsünün torasik vena kavaya uzandığı bir köpekte balon kateter destekli kaudal vena kava trombektomisi tanımlanmıştır.
    • Nadiren, PCC’nin ve vena kavanın etkilenen kısımlarının en blok rezeksiyonu gerekli olabilir.
  • İntraoperatif hemoraji, kan ürünlerine erişimi gerektiren yaygın bir komplikasyondur. Kan kaybına yanıt olarak hızlı uygulamayı kolaylaştırmak için preoperatif kan gruplaması ± çapraz karşılaştırma önerilir. Hemoraji tümörün kendisinden kanama, kavotomi/venotomi yerinden sızıntı veya vena kavaya hasar nedeniyle oluşabilir.
  • Aşağıdakiler hakkında daha fazla ayrıntı için aşağıya bakınız:
    • Anestezik değerlendirmeler
    • İntraoperatif komplikasyon yönetimi
      • Şiddetli intraoperatif hipertansiyon yönetimi
      • Kardiyak aritmi yönetimi
      • İntraoperatif hemoraji yönetimi
      • Hipotansiyon yönetimi
    • Postoperatif bakım
    • Postoperatif yatan hasta izlemi

Anestezik Değerlendirmeler

  • Adrenalektomi uygulanan PCC’li hastalar; adrenal manipülasyon sırasında ani katekolamin salınımları, aritmiler, önemli hemoraji ve PCC çıkarılması sonrası şiddetli hipotansiyon potansiyeli nedeniyle yüksek riskli anestezi adaylarıdır.
  • Katekolamin salınımını artırabilecek faktörlerin en aza indirilmesi önerilir; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Korku, anksiyete ve stres
    • Ağrı
    • Hipotermi
    • Titreme
    • Hipoksi
    • Hiperkapni
  • Preoperatif hazırlık şunları içermelidir:
    • Cerrahi gününde EKG, kan basıncı ve PCV/TP
    • Kan gruplaması ± çapraz karşılaştırma (henüz yapılmamışsa)
    • Birden fazla IV kateter yerleştirilmesi; santral venöz erişim düşünülmesi
    • Kronik sempatik stimülasyona bağlı intravasküler hacim depleksiyonunun düzeltilmesi
    • Direkt kan basıncı izlemi için arteriyel kateter yerleştirilmesi
    • Acil ilaçların hesaplanması ve hazırlanması
  • Önerilen intraoperatif izlem:
    • Sürekli EKG
    • Direkt kan basıncı; yoksa indirekt kan basıncı alternatif olarak kullanılabilir ancak daha az doğru olabilir
    • Kapnografi
    • Pulse oksimetri
  • Anesteziye bireyselleştirilmiş hasta yaklaşımı gereklidir. Önerilen dengeli anestezi protokolü şunları içerir:
    • Bir opioid (örn. fentanil, metadon, hidromorfon) ile bir benzodiazepinin (örn. midazolam, diazepam) kombine premedikasyonu
    • Propofol, alfaxalone veya etomidat ile indüksiyon
    • İzofluran veya sevofluran inhalan anestezik ile anestezi idamesi
    • Opioid ve/veya lidokain CRI’leriyle intraoperatif analjezi, inhalan anestezik ihtiyacını azaltmaya yardımcı olabilir.
    • Epidural veya transversus abdominis plane (TAP) blok ile lokal anestezi, inhalan anestezik ihtiyacını en aza indirmeye yardımcı olabilir.
  • Genel olarak kaçınılan ilaçlar şunlardır:
    • Sempatomimetik etkileri nedeniyle ketamin
    • Vagolitik etkileri nedeniyle antikolinerjikler (örn. atropin, glikopirrolat)
    • Potansiyel histamin salınımı nedeniyle morfin
    • Asepromazin, alfa-adrenerjik reseptör bloke edici etkileri nedeniyle—özellikle ön tedavi için fenoksibenzamin kullanıldıysa—adrenalektomi sonrası hipotansiyon yönetimini karmaşıklaştırabilir.
  • İntraoperatif deksmedetomidin CRI, presinaptik alfa-2-adrenerjik reseptörlere bağlanarak katekolamin salınımını köreltmek suretiyle hipertansif atakların kontrolüne yardımcı ek bir tedavi olarak önerilmiştir. Olgu sunumları ve anekdotal deneyim, kurtarma antihipertansif ihtiyacının azalması nedeniyle kullanımını destekler.
    • Dozaj: 0,5-1 mikrogram/kg/saat IV CRI
    • Önceden mevcut bradikardisi olan hastalarda, özellikle ikinci veya üçüncü derece AV blokta dikkatli kullanın.

İntraoperatif Komplikasyon Yönetimi

  • Feokromositoma nedeniyle yapılan adrenalektomi sırasında belirgin kan basıncı dalgalanmaları sık gözlenir. 113 Tümör manipülasyonu akut katekolamin salınımını tetikleyerek şiddetli hipertansiyona (sistolik arteriyel basınç >180 mm Hg) ve kardiyak aritmilere yol açabilir. Katekolaminler dolaşımdan dakikalar içinde hızla temizlenir; bu nedenle tümör çıkarılmasının ardından katekolamin fazlalığının ani kesilmesi, vasküler tonusta ani azalmaya ve klinik olarak anlamlı hipotansiyona yol açabilir. Bu hipotansiyon, alfa adrenerjik blokaj, kronik vazokonstriksiyona ikincil etkili dolaşım hacminin azalması ve feokromositomaların yüksek damarlanmalı yapısı ile sık vasküler invazyon varlığı nedeniyle intraoperatif kan kaybı ile kötüleşebilir. 113,121,122

Şiddetli İntraoperatif Hipertansiyon Yönetimi

  • Tümör manipülasyonu, belirgin vazokonstriksiyon, hipertansiyon ve aritmilere yol açan katekolamin dalgalanmalarına neden olabilir. 113,121,128,129
  • Ortalama arteriyel basınç 140 mm Hg'yi veya sistolik arteriyel basınç 180 mm Hg'yi aştığında genellikle müdahale önerilir; ancak bunlar kesin kılavuzlar değildir, çünkü intraoperatif hipertansiyonun tanımı ve tedaviye ne zaman başlanacağı konusunda fikir birliği yoktur. Müdahalenin risk ve yararları değerlendirilirken şunlar dikkate alınmalıdır 113 :
    • Ölçümün güvenilirliği ve tekrarlanabilirliği
    • Hipertansiyonun süresi ve şiddeti
    • Önerilen tedavinin olası advers etkileri
  • İntraoperatif hipertansiyon gelişirse, erişilebilirlik ve deneyime göre aşağıdaki antihipertansifler düşünülebilir (dozlar için Tablo 4'e bakınız):
    • Nitroprusside 113,121,129
      • Direkt vazodilatör: katekolaminlerden bağımsız olarak arteriyolleri ve venleri genişletir
      • Advers etkiler arasında hipotansiyon, refleks taşikardi, kusma ve ishal yer alır.
      • Siyanür toksisitesi riski nedeniyle kullanımı 24 ila 48 saat ile sınırlandırın.
    • Phentolamine 11,25,30,122,125
      • Kısa etkili alfa-adrenerjik bloker ve direkt vazodilatör
      • Advers etkiler arasında hipotansiyon, refleks taşikardi, kusma ve ishal yer alır.
    • Magnesium sulfate 113,121,128-130
      • Magnesium sulfate, uygun güvenlik profili, geniş erişilebilirlik ve birleşik antiaritmik ile antihipertansif etkileri sayesinde uygulamada sıklıkla tercih edilir.
      • Magnesium sulfate, hipertansiyonu hem direkt vazodilatasyon yoluyla hem de adrenal medulladan ve periferik sinir uçlarından katekolamin salınımını inhibe ederek, alfa-adrenerjik reseptörlerin katekolaminlere duyarlılığını azaltarak düşürebilir. 129
      • Magnesium sulfate ayrıca antiaritmik etkilere sahiptir; eşlik eden ventriküler aritmiler varsa tercih edilen bir seçenek haline getirir. 129
      • Veteriner hekimlikte kanıtlar anekdotal deneyim ve olgu bildirimleriyle sınırlıdır, 128,130 ancak insanlarda feokromositoma ilişkili hipertansif krizlerin yönetiminde yaygın olarak kullanılır. 131,132
    • Labetalol hydrochloride
      • Hem alfa- hem de beta-adrenerjik stimülasyonu kompetitif olarak antagonize eder; böylece özellikle PCC'ye bağlı akut hipertansiyon tedavisinde önemli bir avantaj sağlar.
      • Veteriner hekimlikte kanıtlar, hipertansiyonlu 20 köpeği kapsayan ve PCC nedeniyle adrenalektomi yapılan 4 köpeği içeren küçük bir çalışmayla sınırlıdır; tüm köpeklerde olumlu sonuçlar belgelenmiştir. Labetalol, kalp hızında anlamlı artış olmaksızın kan basıncında güvenilir düşüşler sağlamıştır. 133
    • Kalsiyum kanal blokerleri (nicardipine, clevidipine) 102,130,134
      • Erişilebilir olduğunda, enjekte edilebilir kalsiyum kanal blokerleri (clevidipine, nicardipine) hipertansif kriz yönetiminde oldukça etkili olabilir.
      • PCC'li bir köpeğin olgu bildirimine göre, clevidipine laparoskopik adrenalektomi sırasında intraoperatif hipertansiyonu başarıyla tedavi etmiştir. 130
      • İki olgu bildiriminde, PCC nedeniyle adrenalektomi sırasında intraoperatif hipertansif kriz tedavisinde nicardipine kullanımı tanımlanmıştır. 102,134
    • Acepromazine
      • Yukarıdaki ajanların hiçbiri yoksa düşünülebilir. Ancak kan basıncı üzerindeki etkileri öngörülemez ve ilaç, vasküler tonusu desteklemek için ek müdahaleler gerektirebilecek derin ve uzun süreli hipotansiyona yol açma potansiyeline sahiptir. 38,124,135

Kardiyak Aritmi Yönetimi

  • Hipotansiyona yol açan herhangi bir aritmi ile ventriküler taşikardi için müdahale önerilir; çünkü miyokardiyal iskeminin kötüleşme ve ventriküler fibrilasyona ilerleme riski vardır. PCC ile bildirilen aritmiler şunları içerir:
    • Atriyal ve ventriküler erken kasılmalar
    • Ventriküler taşikardi
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritim
    • Yüksek dereceli ikinci derece AV blok
    • Üçüncü derece AV blok
  • PCC kaynaklı taşiaritmilerin yönetiminde beta-adrenerjik reseptör blokerleri (örn. propranolol, esmolol) düşünülebilir; ancak PCC’li hastalarda etkili alfa-adrenerjik blokaj (yani phentolamine, phenoxybenzamine ön tedavisi) sağlanana dek beta blokajdan kaçınılmalıdır.
    • Alfa blokaj olmaksızın beta-bloker tedavisi beta-2 aracılı vazodilatasyonu ortadan kaldırır; sonuçta engellenmemiş alfa-1 vazokonstriksiyonu sistemik vasküler direnci ani yükseltebilir, hipertansiyonu ve aritmileri kötüleştirir.
    • Artmış afterload karşısında beta-1 aracılı kronotropi ve inotropide azalma pulmoner ödem veya miyokardiyal iskemiyi tetikleyebilir.
  • Taşiaritmiler (ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi)
    • Lidocaine
      • Dozaj: 2 mg/kg IV; etkili olursa 50-80 mikrogram/kg/DAKİKA CRI.
      • Hipertansiyon olmaksızın ventriküler taşikardi için tercih edilir; supraventriküler taşikardide kullanımı düşünülebilir.
    • Esmolol
      • Dozaj: 2 ila 5 dakika içinde 0,25-0,5 mg/kg (250-500 mikrogram/kg) IV yükleme dozu, ardından 10-200 mikrogram/kg/dakika IV CRI
      • Hipertansiyonlu ventriküler taşikardi için tercih edilir
      • Phenoxybenzamine ön tedavisi uygulanmamışsa engellenmemiş alfa-1 vazokonstriksiyonunu önlemek için phentolamine ile birlikte kullanın.
      • Hızlı başlangıç, kısa etki süresi ve kalp hızını kolayca kontrol eder
    • Amiodarone
      • Dozaj: 10 ila 15 dakika içinde 2-5 mg/kg IV, ardından 6 ila 8 saat 0,8 mg/kg/SAAT IV CRI ve sonra 18 saat 0,4 mg/kg/SAAT.
        • Bildirilen dozajlar 3-12 mg/kg IV bolus ardından 0,05-18 mg/kg/SAAT IV CRI aralığındadır.
      • Beta-bloker etkileri olan sınıf III antiaritmik
      • Lidocaine ve beta-bloker tedavisine rağmen refrakter ventriküler taşikardi için kullanılır
  • Bradiaritmiler
    • Bradiaritmi hipertansiyona refleks yanıt olabilir veya sinüs ya da AV düğüm işlevini bozan fibrozise bağlı patolojik olabilir.
    • Hipertansiyonla birlikte bradiaritmi tedavisinde hipertansiyonun düzeltilmesine odaklanılmalıdır. Refleks bradikardi için antikolinerjiklerin (örn. atropine) kullanımı, artmış afterload’a rağmen kalp hızını yükselterek miyokardiyal iskemiyi kötüleştirme riski nedeniyle önerilmez.
    • Hipotansiyonlu bradiaritmilerin tedavisi antikolinerjik kullanımını (yani atropine, glycopyrrolate) gerektirebilir.

İntraoperatif Kanama Yönetimi

  • Venotomi gerekliyse, işlem sırasında kanamayı sınırlamak için kaval akım oklüzyonu (örn. Rumel turnikeleri, Satinsky klempeleri) gerekir.
  • Belirgin kanama olursa transfüzyon tedavisi gerekebilir. Taze tam kan (bulunabilirse) veya eritrosit süspansiyonu (pRBC) genellikle tercih edilir.
    • Çoklu transfüzyon gerektiren şiddetli kanama: Kaybedilen pıhtılaşma faktörlerini yerine koyarak dilüsyonel koagülopati gelişimine karşı korumak amacıyla eritrosit ürünleri (pRBC), plazma ürünleri (taze veya taze donmuş plazma) ve trombosit ürünlerinin (bulunabilirse) 1:1:1 oranında uygulanması önerilir.
    • Otolog transfüzyon: Özellikle yeterli kan ürünlerine kolay erişim yoksa makul bir alternatif olarak düşünün.
  • Tam kan mevcutsa 15-20 mL/kg (kediler) veya 20-25 mL/kg (köpekler) uygulayın.
    • Taze tam kan tüm aktif kan bileşenlerini sağlar ve hasta hipotermisini önlemeye yardımcı olan sıcak bir ürün olma avantajına sahiptir.
    • Saklanmış tam kan, saklamanın ilk 14 günü boyunca güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur; böylece eritrositleri, pıhtılaşma faktörlerini ve trombosit işlevini restore etme hedefine ulaşılır.
    • Saklanmış veya taze tam kan uygulanıyorsa ek plazma transfüzyonuna gerek yoktur; çünkü plazma kısmı tam kan içinde bulunur.
  • Tam kan mevcut değilse:
    • pRBC 10 mL/kg (kediler) veya 10-15 mL/kg (köpekler) uygulayın
    • Çoklu pRBC transfüzyonu gerekliyse 1:1 oranında taze donmuş plazma transfüzyonu idealdir.
    • Bulunabilirse, çoklu pRBC veya saklanmış tam kan transfüzyonu gerektiğinde trombosit transfüzyon ürünü (örn. lökoredükte köpek dondurulmuş trombosit konsantresi, liyofilize trombosit ürünleri) 1:1 oranında eklenebilir.
  • Otolog transfüzyon (yani ototransfüzyon) alternatif olarak düşünülebilir.
    • Otolog kan transfüzyonunun yararları arasında anında bulunabilirlik, düşük maliyet, kan uyumluluğu (ve böylece immün aracılı transfüzyon reaksiyonu riskinin ortadan kalkması), normotermik transfüzyon, dolaşım yüklenmesi riskinin azalması ve yeni kan kaynaklı enfeksiyöz ajanların bulaşma riskinin olmaması yer alır.
    • Ototransfüze kan eritrositleri ve plazmanın doğal kolloidlerini sağlar ancak pıhtılaşma faktörlerini veya trombositleri yerine koymaz. Hemostatik resusitasyonda ideal 1:1:1 oranını sağlamak için dökülmüş kanın ototransfüzyonu sırasında donör plazma ve trombosit ürünleri gerekir.
    • Olası advers etkiler arasında malignitelerin yayılması, bakteriyel kontaminasyon, mikroemboliler, hava embolileri ve sitrat içeren antikoagülan kullanılırsa hipokalsemi yer alır.
      • Hava kontaminasyonundan kaçınmak hemoliz riskini azaltır.
      • Kan idrar, safra veya intestinal materyalle kontamineyse ototransfüzyon kontrendikedir.
    • Kan peritoneal boşluktan şırıngaya toplanır, ardından inline filtreyle uygulama için kan toplama setine aktarılır veya uygun bir kan filtresi yoluyla doğrudan şırıngadan transfüze edilir.
    • Aktif cerrahi kanamada sitrat fosfat dekstroz adenin-1 (CPDA-1) gibi bir antikoagülan önerilir. Toplanan her 7 mL kan için pıhtılaşmayı önlemek üzere 1 mL CPDA-1 gerekir.
      • Abdomende >1 saat kalmış peritoneal kanın otolog transfüzyonları, bu sürede defibrinasyon gerçekleştiği için antikoagülan gerektirmeyebilir.
      • Ancak aktif cerrahi kanamada defibrinasyon gerçekleşmemiş olabilir; bu da transfüzyon setinde pıhtı oluşumu riskini artırır.
    • Bulunabilirse, eritrositleri konsantre etmek ve kontaminasyon riskini en aza indirmek için hücre kurtarma cihazı kullanılabilir.
  • Kalsiyum suplementasyonu
    • Hipokalsemi, sitrat içeren antikoagülanların kalsiyumu şelate etmesi nedeniyle yüksek hacimli transfüzyonlarda yaygındır.
    • Sonraki transfüzyonlardan önce iyonize kalsiyumu izleyin.
    • İyonize kalsiyum <0,9 mmol/L ise veya hipokalsemi klinik belirtileri varsa, %10 kalsiyum glukonat’ı 1 mL/kg dozunda 1:4 sulandırarak 20 dakikada uygulayın.
    • İyonize kalsiyum ölçümü yoksa, ilk 2 sitrat içeren ünite transfüzyonundan sonra ve ardından her 4 ünitede bir yukarıdaki gibi kalsiyum glukonat uygulamayı düşünün.

Hipotansiyon Yönetimi

  • Adrenektomi sonrası intraoperatif ve postoperatif hipotansiyon yaygındır. Hipotansiyona katkıda bulunan çeşitli faktörler şunları içerir:
    • Katekolaminlerin kısa yarı ömrü ve konsantrasyonların hızla azalması
    • Kronik vazokonstriksiyonun sonucu olarak etkili dolaşan hacmin azalması
    • Phenoxybenzamine’e bağlı residual alfa-adrenerjik reseptör blokajından kaynaklanan vazodilatasyon
    • Bozulmuş sempatik refleksler
  • Tedavi önerileri şunları içerir:
    • Vazodilatasyonu sınırlamak için inhalan konsantrasyonunun azaltılması
    • Magnezyum, nitroprusside veya phentolamine’in kesilmesi
    • Aritmi yönetimi (bkz. Kardiyak Aritmi Yönetimi)
    • Sıvı bolus uygulaması
      • İzotonik kristaloid (örn. laktatlı Ringer solüsyonu): 15 dakikada 10-20 mL/kg IV
      • Hipertonik salin (%7,2): 5 dakikada 4 mL/kg IV
      • Sentetik kolloid: 15 dakikada 5-10 mL/kg IV
    • Vazopressör tedavisi
      • Genel olarak yukarıdaki müdahalelere rağmen residual hipotansiyonu olan hastalara saklanır
      • Phenoxybenzamine ile ön tedavi uygulanmış hastalarda, residual adrenerjik blokaj adrenerjik pressörlerin (örn. norepinephrine, phenylephrine) etkinliğini bozabileceğinden vasopressin gibi katekolamin olmayan bir vazopressör tercih edilebilir.
      • Norepinephrine: 0,05-2 mikrogram/kg/DAKİKA IV CRI; aralığın düşük ucundan başlayıp etkiye göre artırın.
      • Phenylephrine: 0,1 mg/kg IV yükleme dozu, 50 ila 70 mikrogram/kg/dakika CRI
      • Vasopressin: 1-4 miliünite/kg/DAKİKA IV CRI
      • Belirgin kan kaybı varsa transfüzyon tedavisi önerilir (bkz. İntraoperatif Kanama Yönetimi).

Postoperatif Bakım

  • Kan basıncı yönetimi
    • Adrenektomi sonrası ilk 24 ila 48 saat boyunca vazopressör tedavisine devam gerekebilir.

Analjezi

  • Standart postoperatif analjezi önerilir; çoğu hasta erken postoperatif dönemde opioidlere gereksinim duyar.
  • Hipotansiyon veya şiddetli hipertansiyon olmuşsa intraoperatif renal hasarı artırma riski nedeniyle NSAID’lerden genellikle postoperatif ilk 24 saatte kaçınılır.
  • Alfa-adrenerjik blokaj
    • Alfa-adrenerjik blokaj adrenektomi sonrasında kesilebilir.
  • Tromboprofilaksi
    • Tromboemboliyi önlemek için postoperatif dönemde antikoagülan ve/veya antitrombosit ajan kullanımı düşünülebilir. Standartlaştırılmış kılavuzlar eksiktir; bu nedenle her hasta için risk ve yararları dikkate alan bireyselleştirilmiş bir yaklaşım gerekir. Tromboprofilaksi kullanımını destekleyebilecek kriterler şunları içerir:
      • Viskoelastik testte hiperkoagülabilite kanıtı veya yükselmiş preoperatif D-dimer düzeyleri
      • Hiperkoagülabiliteye katkıda bulunan komorbiditeler (örn. hiperadrenokortisizm, protein kaybettiren nefropati)
      • Vasküler invazyon veya tromboz kanıtı
    • Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH; örn. enoxaparin, dalteparin) veya doğrudan oral antikoagülan (DOAC; örn. rivaroxaban) genellikle tercih edilir.
    • LMWH veya DOAC erişilebilir değilse alternatif olarak antitrombosit tedavi (örn. clopidogrel, aspirin) kullanılabilir ancak daha az etkili olabilir.
    • Tromboprofilaksi kanama riskini artırır; bu nedenle özellikle perioperatif kanama olmuşsa ihtiyatlı kullanım gerekir.

Postoperatif Yatarak İzlem

  • Postoperatif ilk 12 ila 24 saat boyunca sürekli EKG önerilir; özellikle pre- veya intraoperatif aritmiler varsa.
  • Kan basıncı hasta stabilitesine göre her 1 ila 8 saatte bir izlenmelidir; kan basıncı değişiklikleri olan, özellikle hipotansiyonlu hastalarda sık izlem önerilir.
  • Kan glukozu, katekolamin konsantrasyonlarının tükenmesini takiben oluşabilen hipoglisemi açısından izlenmelidir.
  • Renal tutulum olan veya nefrektomi gerektiren hastalarda renal değerler cerrahiden 12 ila 24 saat sonra ölçülmelidir.
  • Bilateral adrenektomi gereken hastalarda elektrolitler ilk 24 ila 48 saat boyunca her 6 ila 12 saatte bir izlenmelidir.
  • İntraoperatif kanama olduysa PCV/TS izlemi önerilir.

Radyasyon Tedavisi

Stereotaktik Vücut Radyoterapisi

  • Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT), özellikle zayıf cerrahi adayları olan, lokal invaziv hastalığı bulunan veya hemoabdomen ile başvuran köpeklerde PCC için cerrahi dışı tedavi alternatifi olarak bildirilmiştir.
    • SBRT ile tedavi edilen PCC’li 8 köpeklik ilk olgu serisinde çoğu olguda objektif tümör yanıtı gözlendi; bunlar arasında tümör çapında %52 ila %83 azalma ile kısmi yanıtlar ve izlem ultrasonografisinde tümörün artık görünmediği 2 köpekte tam rezolüsyon yer aldı.
      • Advers etkiler minimaldi ve 8 köpeğin 3’ünde grade 1 radyasyon toksisitesiyle sınırlıydı. Perianestezik komplikasyon bildirilmedi.
      • SBRT, aktif kanamalı 2 köpekte cerrahi veya kan ürünü uygulaması gerekmeksizin hemoabdomeni başarıyla kontrol etti. Ancak eşzamanlı hemoabdomenli hastalarda genel anestezi indükleyerek hemodinamik instabiliteyi kötüleştirme riski nedeniyle ihtiyat kuvvetle önerilir.
    • Adrenal tümörlü 21 köpekte (10’u PCC’li) SBRT’yi değerlendiren sonraki bir çalışmada çoğu köpek kısmi yanıt veya hastalık stabilizasyonu yaşadı; bildirilen medyan progresyonsuz sağkalım yaklaşık 17 aydı.
      • Ancak tedaviye bağlı toksisite yaygındı; köpeklerin %57’sinde akut advers olaylar görüldü ve bazıları şiddetliydi; köpeklerin %24’ünde radyasyonla ilişkili mortalite vardı.
  • Topluca bu bulgular, SBRT’nin PCC’de lokal tümör kontrolü sağlayabileceğini ancak tedavi protokolü ve olgu seçimine bağlı olarak değişken ve potansiyel olarak önemli morbiditeyle ilişkili olduğunu gösterir.
  • Feokromositomalı köpeklerde bu modalitenin rutin klinik kullanım için geniş çapta önerilebilmesinden önce SBRT protokollerinin daha fazla iyileştirilmesi gerekir.

Deneysel Tedaviler

Metaiyodobenzilguanidin (MIBG)

  • Metaiyodobenzilguanidin (MIBG), norepinefrin taşıyıcıları eksprese eden hücreler (PCC dahil) tarafından aktif olarak alınan radyoişaretli bir norepinefrin analoğudur.
  • Tanısal görüntüleme için (yani MIBG sintigrafisi) MIBG radyoaktif iyot (I-123) ile işaretlenerek [123I]MIBG oluşturulur. IV uygulamadan sonra [123I]MIBG katekolamin üreten dokular tarafından seçici olarak alınır. Nükleer görüntüleme ardından tutulum alanlarını saptayarak PCC’nin tanımlanmasına olanak sağlar.
  • MIBG, bileşiği konsantre eden tümörlere hedefli radyasyon vermek üzere I-131 ile işaretlendiğinde ([131I]MIBG) terapötik olarak da kullanılabilir.
  • [123I]MIBG ile görüntüleme bir köpekte bildirilmiştir ve bir olgu sunumu, cerrahi eksizyonu engelleyecek şekilde birden çok organı saran çok büyük adrenal kitlesi olan bir köpekte [131I]MIBG kullanımını tanımlamıştır. Tedavi klinik belirtilerde düzelme ve 5 ay stabil hastalık sağladı. Köpek kötüleşen klinik belirtilerle geri döndüğünde ikinci tedavi uygulandı; ancak kitleye bağlı bası kaynaklı bağırsak iskemisinin neden olduğu şiddetli GI kan kaybı yaşadı ve ikinci tedaviden 3 hafta sonra ötenazi edildi.

Prognoz ve İzlem

  • Cerrahiye gitme kararının sıklıkla kesin tanıdan önce verildiği göz önüne alındığında, feokromositomaya (PCC) ilişkin spesifik verilere ek olarak adrenal kitleler ve adrenalektomi için genel prognostik bilgiler de dahil edilmiştir.

Prognoz

Adrenal Kitle

  • Cerrahi ile adrenalektomi sonrası perioperatif mortalite köpeklerin %2 ila %26’sında bildirilmiştir.
  • İlk perioperatif dönemi atlatan hastalarda 900 ila 1445 günlük medyan sağkalım süreleri bildirilmiştir.
  • Feokromositoma
  • Cerrahi, perioperatif mortalite ve komplikasyon riski ile ilişkilidir; perioperatif mortalite oranları %2 ila %17 arasında değişir.
  • Taburcu olana dek sağ kalan köpeklerde uzun dönem sonuçlar mükemmeldir; adrenalektomi sonrası medyan sağkalım süreleri 927 ila 1169 gün arasında değişir.
  • Cerrahi olmaksızın, tek tedavi olarak alfa-adrenerjik blokaj alan köpeklerde 247 günlük medyan sağkalım süresi bildirilmiştir.
  • Hem tümör nüksü hem de metastatik hastalık ortaya çıkabilir; ancak genel insidans görece düşüktür.
    • Bir çalışma, cerrahi sonrası 75 ila 1653 gün arasında değişen sürelerde köpeklerin %6’sında nüks bildirmiştir.
    • Metastazın hastalarda <%25 oranında oluştuğu ve en sık bölgesel lenf nodları, karaciğer, böbrek, dalak ve akciğerlere yayıldığı bildirilmiştir.

Negatif Prognostik Göstergeler

  • Kanin feokromositoma için bildirilen negatif prognostik göstergeler çalışmalar arasında farklılık gösterir. Daha kötü sonuçlarla en tutarlı biçimde ilişkilendirilen faktörler şunlardır:
    • Hemorajiden dolayı acil cerrahi gereksinimi; ileri hastalığı veya akut instabiliteyi yansıtır
    • Kilo kaybı öyküsü; hem cerrahi hem cerrahi olmayan yönetilen köpeklerde negatif prognostik gösterge olarak tanımlanmıştır ve genel hastalık yükünü yansıttığı varsayılır
    • Postoperatif komplikasyon gelişimi; ölüm hazardında yaklaşık 3 kat artışla ilişkilendirilmiştir
    • Bilateral adrenalektomi, unilateral adrenalektomiye kıyasla daha kısa sağkalım süreleriyle sonuçlanır
  • Bazı çalışmalarda potansiyel negatif prognostik gösterge olarak tanımlanan ancak literatürde tutarlı biçimde doğrulanmayan ek faktörler şunlardır:
    • Vasküler invazyon; bazı çalışmalarda risk faktörü olarak bildirilmiş, diğerlerinde bildirilmemiştir
      • Bazı çalışmalar, trombüsün diyaframın ötesine uzanmasının daha yüksek ölüm riskiyle ilişkili olduğunu belirtir
    • Eşzamanlı nefrektomi; lokal invaziv hastalığı yansıtabilir ancak tutarsız prognostik önem göstermiştir
    • Daha büyük tümör boyutu; değişken biçimde tanımlanır (örn. >3–5 cm) ve sonuçla tutarsız korelasyon gösterir
    • Metastatik hastalık varlığı; bazı çalışmalarda negatif prognostik gösterge olarak bildirilmiş, ancak tekdüze biçimde desteklenmemiştir

Olası Komplikasyonlar

Genel Komplikasyonlar

  • PCC’nin genel komplikasyonları şunları içerir:
  • Vena kava invazyonu (yani tümör trombüsü), PCC’nin en yaygın komplikasyonlarından biridir ve etkilenen köpeklerin %33 ila %82’sinde bildirilmiştir. İnvazyon genel olarak damar duvarlarının erozyonuyla değil, frenikoabdominal ven lümeninden kaudal vena kavaya uzanma şeklinde tanımlanır; ancak erozyon da bildirilmiştir.
    • Nadiren torasik vena kavaya ve ayrıca sağ atriyum ile ventriküle kraniyal uzanma bildirilmiştir. Bu olgu sunumlarından birinde sağ atriyal tümör trombüsü mevcuttu ve obstrüktif şoka yol açtı. Tümör trombüsünün kalbe uzandığı her iki köpek de refrakter şok sonucu öldü. Bununla birlikte, torasik vena kavaya uzanması olan 2 köpekte başarılı cerrahi uzaklaştırma bildirilmiştir.
    • Bölgesel kaslara (örn. epaksiyal) ve böbreklere uzanma da oluşabilir.
  • Kitlenin veya bölgesel vaskülatürün rüptürüne bağlı hemoretroperitoneum veya hemoabdomen
  • Venöz dönüş, post-hepatik kava düzeyine kadar anlamlı vasküler invazyonla engellendiğinde Budd-Chiari benzeri sendrom oluşabilir. Karakteristik klinik değişiklikler portal hipertansiyon, hepatomegali, asit, pelvik ekstremite ödemi ve güçsüzlüğü içerir.
  • Tromboembolik hastalık (örn. pulmoner veya aortik tromboemboli) hiperkoagülabilite ve azalmış fibrinolizden kaynaklanabilir.
    • Feokromositoma ve eşzamanlı vena kava invazyonu olan bir köpekte aortik tromboemboli bildirilmiştir. Nekropsi, aortik trombüsün doğrudan neoplastik infiltrasyondan kaynaklanmadığını doğrulamıştır. Bunun yerine gelişimi, muhtemelen sürekli sistemik hipertansiyona sekonder hiperkoagülabl durum ile koagülasyon kaskadının endotelyal aktivasyonunun birleşimine atfedilmiştir.
  • Diabetes mellitus, artmış katekolaminlerin insulin sekresyonunun downregülasyonunu ve artmış glukoneogenez ile glikojenolizi indüklemesi sonucu oluşabilir. PCC’li insanlarda yaygın bildirilmesine karşın veteriner bildiriler, PCC, diabetes mellitus ve atipik hiperadrenokortisizmli bir köpeğe ait izole bir olgu sunumuyla sınırlıdır.
  • Feokromositoma multisistem krizi, hemodinamik instabilite ve son organ hasarına yol açan akut katekolamin dalgalanmalarının bir sonucudur. Bu sendrom insanlarda iyi belgelenmiştir ancak köpeklerde nadiren bildirilir. Feokromositoma multisistem krizi kriterleri şunları içerir:
    • Hipertansiyon veya hipotansiyon
    • Hipertermi
    • Ensefalopati
    • Çoklu organ yetmezliği veya disfonksiyonu
      • Kardiyak: aritmiler, kardiyomiyopati, kardiyojenik şok
      • Solunum: pulmoner ödem, akut solunum sıkıntısı sendromu
      • Renal: akut böbrek hasarı
      • Hepatik: akut karaciğer hasarı
      • Gastrointestinal: ileus, bağırsak iskemisi, perforasyon
      • Metabolik: asidoz, hipo/hiperglisemi
      • Vasküler: tromboz, adrenal hemoraji
  • Birkaç dokuda küçük ve orta boy damarları tutan lökositoklastik vaskülite (yani poliserözit) sekonder perikardiyal efüzyon, PCC’li bir köpeğin olgu sunumunda belgelenmiştir. Bu olguda perikardiyal efüzyonun, PCC’li insanlarda da bildirilen vaskülite bağlı efüzif perikarditten kaynaklandığı düşünülmüştür. Patogenez tam olarak anlaşılmamış olsa da, vaskülit katekolamin kaynaklı hemodinamik yaralanmanın vasküler endotele etkisiyle oluşabilir ve potansiyel olarak altta yatan immün-aracılı bir mekanizma ile birleşebilir.

Perioperatif Komplikasyonlar

  • İntraoperatif komplikasyonlar iyi belgelenmiştir ve genel olarak aşırı katekolaminler ile adrenalektomi sonrası ardından gelen hızlı azalmalarla ilişkilidir. Yaygın intraoperatif komplikasyonlar şunları içerir:
    • Hemoraji; vena kava invazyonu ile artmış risk
    • Hipotansiyon
    • Aritmiler
  • Postoperatif komplikasyonlar yaygındır; adrenalektomi sonrası köpeklerin ≤%31’inde oluştuğu bildirilir ve şunları içerir:
    • Aspirasyon pnömonisi
    • Akut solunum sıkıntısı sendromu
    • Tromboembolik hastalık (örn. pulmoner veya aortik tromboemboli)
    • Akut böbrek hasarı
    • Aritmiler
    • Koagülopatiler ve abdominal hemoraji
    • Pankreatit
    • Refrakter hipotansiyon
      • Adrenalektomi sonrası endojen katekolamin düzeylerindeki ani düşüşten kaynaklanabilir ve vazomotor tonus kaybına yol açar. Bu durum sıklıkla kronik katekolamin aracılı vazokonstriksiyon ve potansiyel intraoperatif hemorajiye bağlı rölatif hipovolemi ile kötüleşir; etkili dolaşım hacmini ve vasküler yanıtı bozar.

Devam Eden Veteriner Bakımı

Cerrahi olmayan yönetim

  • Rutin kan basıncı izlemi önerilir; kalıcı hipertansiyon varsa tedavi artırılmalıdır. İzlem konusunda ek rehberlik için Sistemik Hipertansiyon’a bakınız.

Unilateral Adrenalektomi

  • Adrenalektomi sonrası rutin kan basıncı izlemi önerilir. Hipertansiyon PCC’nin çıkarılmasından sonra düzelmelidir; ancak sürmesi komorbid veya metastatik hastalığı gösterebilir.
  • İdeal olarak metastatik hastalık taraması, ilk yıl her 3 ila 6 ayda bir, ardından her 6 ila 12 ayda bir adrenal yatak, bölgesel lenf nodları, karaciğer ve böbrekleri değerlendirmek üzere abdominal ultrasonografi ve torasik görüntülemeyi içerir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • PCC aralıklı ve öngörülemeyen klinik belirtilere yol açabilir; evde belirti yokluğu hastalık aktivitesini veya nüksü dışlamaz.
  • Sahiplere, katekolamin dalgalanmalarını yansıtabilecek epizodik güçsüzlük, kollaps, huzursuzluk, taşikardi veya ani davranış değişikliklerini izlemeleri talimatı verilmelidir.
  • Akut abdominal distansiyon, ağrı veya kollaps acil durum olarak ele alınmalıdır; çünkü spontan hemoraji postoperatif dönemde bile oluşabilir.
  • Stres, PCC’li köpeklerde klinik belirtileri tetikleyebilir; yoğun fiziksel eforun ve stresli durumların en aza indirilmesi katekolamin salınımı riskini azaltabilir.
  • Yeni veya kötüleşen hipertansiyon ilişkili belirtiler (örn. görme değişiklikleri, nöbetler, mentasyon değişiklikleri) hemen yeniden değerlendirmeyi gerektirmelidir.
  • Nüks veya metastaz adrenalektomiden aylar–yıllar sonra oluşabilir; ilk postoperatif iyileşme komplikasyonsuz olsa bile uzun dönem izlem gereklidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

PCC'ye bağlı hipertansiyon yönetimi

  • PCC'ye bağlı hipertansiyon yönetimi, hipertansiyona bağlı organ hasarını önlemek için tedavinin temel bir bileşenidir. Klinik belirtiler birçok hastada epizodik olsa da, sistemik hipertansiyonu düşündüren belirtiler mevcutsa tıbbi müdahale önerilir.
  • Sistemik hipertansiyonun klinik belirtileri genellikle hedef organ hasarının bir göstergesidir; bunlar arasında şunlar yer alır 136 :
    • Nörolojik : Dezoryantasyon, nöbetler, ataksi, depresyon, bozulmuş mental durum, vestibüler belirtiler
    • Oftalmik : Akut görme defisitleri/körlük, midriyazis, retinal dekolmanlar, intraoküler hemoraji, hifema, papilödem, sekonder glokom
    • Kardiyak ve vasküler : Disritmiler, gallop sesleri, sistolik üfürüm, sol ventrikül hipertrofisi, sol taraflı konjestif kalp yetmezliği, epistaksis
    • Müsküloskeletal : Güçsüzlük, letarji
  • Şiddetli hipertansiyonu (>180 mm Hg) olan veya sistolik BP >160 mm Hg ve hedef organ hasarı kanıtı bulunan hastalarda antihipertansif tedavi başlanmalıdır. Terapötik hedef, sistolik BP'yi birkaç hafta içinde kademeli olarak 120–160 mm Hg'ye (ideal olarak 120–140 mm Hg) indirmektir. 136
  • Fenoksibenzamin, PCC'li hastalarda genellikle tercih edilen antihipertansif ajandır. 12,14
    • Fenoksibenzamin sıklıkla tercih edilir; çünkü etki mekanizması katekolamin kaynaklı vazokonstriksiyonun blokajını hedefler ve böylece PCC etkilerini doğrudan inhibe eder.
    • Diğer alfa-adrenerjik antagonistlerle (örn. prazosin) karşılaştırıldığında fenoksibenzamin, katekolamin dalgalanmalarıyla aşılamayan irreversibl blokaj sağlar.
    • Fenoksibenzaminin rutin preoperatif kullanımı tartışmalı olsa da, 5,12,14,16 PCC'ye atfedilebilir belgelenmiş hipertansiyonu olan hastalarda kullanımı makul kabul edilir.
    • Fenoksibenzamin kullanımına rağmen hipertansiyon devam ederse aşağıdakiler düşünülmelidir:
      • Fenoksibenzamin dozunun 12 saatte bir 2,5 mg/kg PO'ya kadar artırılması 11
      • Amlodipin eklenmesi
  • Amlodipin, PCC'ye bağlı hipertansiyonda tercih edilen ikinci basamak ajandır ve şiddetli hipertansiyon ile hedef organ hasarı olan hastalarda fenoksibenzamin ile aynı anda başlanabilir. 13,161-163
    • Dozlama aralığın düşük ucundan başlamalıdır (24 saatte bir 0,2–0,4 mg/kg PO) ve etkiye göre titre edilmelidir. 24 saatte bir 0,6 mg/kg PO'ya kadar dozlar kullanılabilir, ancak yakın izlem gereklidir. 164,165
  • Belirgin anksiyetesi olan hastalarda katekolamin dalgalanmalarını en aza indirmek için sedatif (örn. gabapentin, trazodon, asepromazin) eklenmesi de düşünülebilir. 38,124,135
  • Hipertansiyon yönetimi konusunda ek rehberlik için Sistemik Hipertansiyon bölümüne bakınız.

Bilateral adrenal hastalık ve adrenalektomi yönetim değerlendirmeleri

  • Bilateral adrenalektomi nadiren uygulanır; ancak bilateral adrenal hastalığı olan hastalarda gerekli olabilir. Bilateral adrenal hastalık, her iki adrenal bezi etkileyen PCC'yi veya her adrenal bezde farklı tümör tiplerini temsil edebilir. 5,17,18,92 Bildirilen bilateral adrenalektomi endikasyonları şunlardır 54 :
    • Şüpheli fonksiyonel adrenal hastalık (yani hiperadrenokortisizm, PCC) ve bilateral asimetrik adrenomegali.
      • Not: Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizme bağlı adrenomegali gösteren hastalarda bilateral adrenalektomi ÖNERİLMEZ; çünkü bu hastalar en sık medikal olarak yönetilir. Bunun yerine, PCC ve başka bir neoplazmı temsil eden bilateral adrenal tümörlerden şüphelenilen hastalarda bir değerlendirme konusu olabilir.
    • Vasküler invazyonlu bilateral asimetrik adrenomegali
    • >3 aylık seri izlemde boyut artışı gösteren bilateral adrenal kitleler
  • Bilateral adrenalektomi uygulanan hastalarda, altta yatan adrenal hastalık tipinden bağımsız olarak glukokortikoid ve mineralokortikoid suplementasyonu gereklidir. Uygulama intraoperatif olarak başlamalı ve uzun süreli devam etmelidir. 54
  • Bilateral adrenalektomi için perioperatif değerlendirmeler:
    • Preoperatif
      • Hiperadrenokortisizm klinik belirtileri mevcutsa, eşzamanlı fonksiyonel adrenokortikal tümör ve PCC'yi dışlamak için düşük doz deksametazon baskılama testi (LDDST) önerilir.
      • Hiperadrenokortisizm doğrulanırsa, perioperatif riskleri en aza indirmek için genellikle trilostan veya mitotan ile preoperatif tedavi önerilir; ancak bu yaklaşımın yararı değerlendirilmemiştir. 118 Cerrahi müdahaleden önce klinik belirtilerde düzelme sağlanmalıdır. Eşzamanlı hiperadrenokortisizmde tromboembolik hastalık riskinin artmış olması nedeniyle tromboprofilaksi de düşünülmelidir. 11,50,59,152,166,167
    • İntraoperatif
      • İntraoperatif olarak hidrokortizon sodyum süksinat tercih edilir; çünkü eşit glukokortikoid ve mineralokortikoid aktiviteye sahiptir. 168
        • Doz: 0,5–1 mg/kg/saat CRI
      • Hidrokortizon mevcut değilse, deksametazon sodyum fosfat (SP) ve dezoksikortikosteron pivalat (DOCP) kombinasyonu kullanılabilir. 54
        • Deksametazon SP: 24 saatte bir 0,1–0,2 mg/kg IV 54
        • DOCP: bir kez 2,2 mg/kg IM
    • Postoperatif
      • En sık DOCP ile birlikte prednizon kullanılır; hem glukokortikoid hem mineralokortikoid suplementasyonu sağlayan oral bir formülasyon olan fludrokortizon alternatif olarak kullanılabilir; ancak bazı köpeklerde, özellikle erken postoperatif dönemde ek prednizon suplementasyonu gerekebilir. 54
      • Dozlama ve izlem, hipoadrenokortisizmli köpekler için önerilenlerle aynıdır; elektrolit izlemi ve stres dönemlerinde glukokortikoid suplementasyonunun artırılması dahildir. Genel başlangıç doz önerileri:
        • Prednizon 7–14 gün boyunca 12 saatte bir 0,25 mg/kg PO, ardından klinik belirtilere göre 24 saatte bir 0,1–0,25 mg/kg PO'ya azaltılır
        • DOCP, elektrolit ölçümlerine göre 21–30 günde bir 1,1–2,2 mg/kg IM veya SC; doz ve sıklıkta sonraki ayarlamalar devam eden izleme göre yapılır 169
      • Trilostan/mitotan kesilmelidir.
    • Uzun dönem
      • 11,54,166,170,171 Bilateral adrenalektomi uygulanan köpeklerde uzun dönem glukokortikoid ve mineralokortikoid suplementasyonu ve izlem gereklidir.
        • DOCP alan köpeklerde elektrolitler, ilk DOCP uygulamasını izleyen 7., 14., 21., 23. ve 25. günlerde ölçülmelidir. 54
        • Sonraki 2–3 ay boyunca ideal doz sıklığını belirlemek için elektrolitler DOCP uygulamasını izleyen 21., 23. ve 25. günlerde izlenmelidir. Potasyum düzeyleri >6 mEq/L olduğunda DOCP'nin yeniden uygulanması önerilir. Sabit bir patern belirlendikten sonra DOCP doz aralıkları sürdürülebilir ve genellikle önemli ayarlamalar gerektirmez. 54
  • Uzun dönem yönetim konusunda kapsamlı rehberlik için Hipoadrenokortisizm bölümüne bakınız.
  • Prognoz unilateral adrenalektomi için belgelenenle benzerdir; ancak bilateral adrenalektomiye ilişkin veriler sınırlıdır ve bildirilen perioperatif mortalite oranları %11–%29 arasında değişir. 11,54,166,170,171

Rastlantısal tanı konmuş adrenal kitle/PCC

  • Bir veteriner öğretim hastanesindeki köpeklerde yapılan bir çalışma, rastlantısal adrenal bez lezyonlarının daha yaşlı köpeklerde daha sık bulunduğunu ve rutin abdominal ultrasonografik değerlendirme yapılan köpeklerde prevalansın %4 olduğunu bildirmiştir. 53 PCC, nonfonksiyonel tümörleri olan hastalarda rastlantısal olarak saptanabilir; bunlar PCC'lerin ≤%20'sini temsil edebilir. 21,25,29
  • Rastlantısal bir adrenal kitlenin saptanması, intermittan hormonal aktiviteyi düşündüren klinik belirtiler açısından dikkatli değerlendirmeyi gerektirir. PCC'nin klinik belirtileri belirsiz, epizodik veya daha önce fark edilmemiş olabileceğinden, fonksiyonellik kanıtının gözden kaçırılmaması için sahipyle retrospektif bir gözden geçirme önerilir. İlişkili klinik belirtiler mevcutsa hiperadrenokortisizm tanısı düşünülmelidir. Normetanefrin ve/veya üriner vanililmandelik asit ile biyokimyasal testler aşırı katekolamin sekresyonunu değerlendirmek için kullanılabilir; ancak yalancı negatif potansiyeli nedeniyle klinik tablo ışığında yorumlanmalıdır. Fonksiyonellik dışlanırsa, lokal invazyon veya vasküler tutulum kanıtı olmadıkça cerrahi müdahale genellikle önerilmez ve ultrasonografi ile progresyon açısından seri izlem tavsiye edilir.

Eşzamanlı hemoretroperitoneum ± hemoabdomen ile şüpheli PCC

  • Hemoretroperitoneum/hemoperitoneum ile başvuran ve PCC öyküsü veya klinik belirtileri olan hastalar ek klinik zorluklar oluşturur; çünkü acil adrenalektomi, planlı prosedürlere kıyasla daha yüksek perioperatif mortalite ile ilişkilidir. 166 Sıvı tedavisi ve/veya kan transfüzyonu ile kardiyovasküler olarak stabilize edilebilen köpeklerde cerrahinin ertelenmesi genellikle önerilir. 108 Retroperitoneal boşlukla sınırlı hemoraji, bu kapalı kompartmanın tamponad etkisi nedeniyle konservatif stabilizasyona daha elverişli olabilir. Optimal cerrahi zamanlama net olarak tanımlanmamış olsa da, birçok klinisyen mümkün olduğunda hemodinamik stabilizasyon, alfa-adrenerjik blokajın başlanması ve uygun anestezik ile cerrahi uzmanlığın koordinasyonu için müdahaleyi birkaç gün ile ≤1 hafta arasında ertelemeyi önerir. 108
  • Pratikte hemoperitoneum kaynağı explorasyon öncesinde sıklıkla bilinmez ve adrenal kitle altta yatan neden olarak tanımlanmadan önce acil cerrahiye başvurulabilir. İntraoperatif olarak adrenal kitle saptanırsa agresif manipülasyon en aza indirilmeli ve adrenalektomiye devam etme kararı hastanın stabilitesi, mevcut kaynaklar ve şüphelenilen tümör tipi açısından dikkatle tartılmalıdır. PCC adrenal hemorajiye neden olabilse de, adrenal hemoraji nedeni olarak adrenokortikal tümörler daha sık bildirilmiştir. 108,166

Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC

  • Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve feokromositoma (PCC) birkaç hastada belgelenmiştir; bunlara köpeklerde çok sayıda olgu sunumu 5,92-95 ve bir kedide tek bir rapor dahildir. 3
  • Eşzamanlı hiperadrenokortisizm ve PCC ile sonuçlanan bildirilmiş patofizyolojik senaryolar şunlardır:
    • Bir veya her iki adrenal bezde eşzamanlı adrenokortikal karsinom ve PCC. 5,92
    • Eşzamanlı PCC ve hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm 172
    • Ektopik Cushing sendromu; burada PCC adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve/veya kortikotropin salgılatıcı hormon üretir 95,173
    • Eşzamanlı PCC ile primer bilateral makronodüler adrenokortikal hiperplazi 93
    • Androstenedion, estradiol, progesteron ve 17-OH progesteron üretiminden kaynaklanan eşzamanlı PCC ve atipik Cushing hastalığı 94
  • Hiperadrenokortisizm semptomları olan ve aşağıdakileri gösteren bir hastada çift adrenal hastalık düşünülmelidir:
    • Hiperadrenokortisizmin medikal yönetimine rağmen kalıcı hipertansiyon
    • Eşzamanlı aritmiler ve/veya senkop
    • Hiperadrenokortisizmli bir köpekte epizodik klinik belirtiler
  • PCC'nin neden olduğu ektopik Cushing sendromlu bir köpekte adrenalektomi sonrası Cushing semptomlarının düzeldiği belgelenmiştir. 95 Adrenalektomi uygulanamazsa, hem trilostan/mitotan hem fenoksibenzamin ile medikal yönetimde 2 köpekte olumlu kısa dönem sonuçlar (9–10 ay) bildirilmiştir. 94,173