GirişKayıt

Gastrik Yabancı Cisimler

Önemli Başlıklar

  • Gastrik yabancı cisimler tanık olunan yutma sonrasında veya GI rahatsızlık için tanısal görüntüleme değerlendirmesi sırasında tanı konabilir. Nadiren gastrik yabancı cisimler rastlantısal olarak saptanabilir.
  • Radyografi ve ultrasonografi, gastrik yabancı cisim tanısını desteklemek için en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir; ancak her yöntemin kendine özgü sınırlılıkları vardır.
  • Tedavi, yabancı maddenin geçişinin gözleminden endoskopi veya cerrahi ile kesin çıkarmaya kadar değişir.
  • Gastrik yabancı cisim yutmanın komplikasyonları nadirdir ve prognoz mükemmeldir.
  • Özofageal ve ince bağırsak yabancı cisim tıkanıklıklarıyla karşılaştırıldığında gastrik yabancı cisimleri değerlendiren çalışmalar çok daha azdır; bu da kanıta dayalı rehberlik ve prognoz belirleme olanağını sınırlar.

Geçmiş

  • Gastrointestinal yabancı cisimler (GIFB), sindirilemeyen veya yavaş sindirilen herhangi bir yutulmuş nesneyi kapsar. GIFB'ler tam veya kısmi mekanik tıkanmaya yol açabilir ve özofagus, mide veya ince bağırsakta bulunabilir. Yabancı materyal kolona geçtikten sonra çıkarılması endike değildir; dışkıyla atıldığı varsayılır.
  • Yönetim ve sonuç farklılıklarına göre GIFB'ler genellikle yerleşime ve lineer bileşenin varlığına göre sınıflandırılır. Bu monografinin vurgusu lineer olmayan gastrik yabancı cisimlerin yönetimidir. GIFB'nin diğer görünümleri (Özofageal Yabancı Cisimler, Lineer GI Yabancı Cisim Obstrüksiyonu, Lineer Olmayan Intestinal Yabancı Cisim Obstrüksiyonu) veya bağırsak rüptürü sonucu septik peritonite ilerleme için ilgili monografilere bakınız.
  • Midenin Anatomisi
  • Köpek ve kedilerde mide anatomisi benzerdir; mide 5 anatomik bölgeye ayrılır.
    • Kardia
      • Materyalin özofagustan alt özofagus sfinkteri yoluyla çıktıktan sonra girdiği bölge
      • Kardiyak bezler adı verilen mukus salgılayan hücreler içerir
    • Fundus
      • İngestayı barındırmak için genişleyebilir
      • Asit ve mukus salgısını düzenleyen müköz hücreler, esas hücreler, parietal hücreler (oksintik), enterokromaffin benzeri hücreler ve somatostatin üreten hücreler (D hücreleri) içeren fundik bezler bulundurur
        • Müköz hücreler mukus, gastrik lipaz ve hidroklorik asit (HCl) varlığında peptidaz pepsin'e aktive olan pepsinojen üretir.
        • Esas hücreler pepsinojen üretir.
        • Parietal hücreler proton (H + ), pepsinojen, intrinsik faktör (yalnızca köpekler) ve R-proteini üretir.
      • Bu bölgedeki epitel hücreleri tarafından üretilen ghrelin (yani “açlık hormonu”)
        • İştah uyarımına ek olarak ghrelin büyüme hormonu salınımını ve gastrik asit salgısını da uyarır ve gastrik motiliteyi artırır.
    • Korpus (gövde)
      • İngestayı barındırmak için genişleyebilir
      • Fundik (oksintik) bezler içerir
    • Antrum
      • Duodenuma geçişe izin vermek üzere gıdanın daha küçük ingestaya öğütülmesine yardımcı olur
    • Pilorus
      • Mukus ve gastrin salgısında rol alan pilorik bezler içerir
        • Gastrin mide asidi üretimini uyarır ve mide mukozası için trofik faktör olarak etki eder.
      • İnce bağırsağa mide boşalması pilor sfinkteri aracılığıyla gerçekleşir
        • Bu sfinkter “kapı bekçisi” gibi davranarak 2 mm'den büyük partiküllerin duodenuma girmesini engeller. Çok büyük partiküller daha fazla mekanik parçalanma ve karıştırma için antruma geri itilir.
  • Mide duvarı 4 tabakadan oluşur.
    • Mukoza
      • En içteki, lümene bakan tabaka
      • Epitel hücreleri, glandüler hücreler ve lamina propria içerir
        • Fundus ve korpustaki mukoza, kardiya ve pilor mukozasından daha kalın olup daha fazla bez içerir.
    • Submukoza
      • Kollajen, elastin, kan damarları ve glandüler hücreler içerir
    • Muskularis
      • Mideden içeriklerin mekanik öğütülmesi ve dışarı itilmesine yardımcı olan 3 düz kas tabakasından oluşur
    • Seroza
      • En dış tabaka
  • Midenin başlıca işlevleri içeriklerin enzimatik ve mekanik sindirimi ile ince bağırsağa geçişinin kolaylaştırılmasını kapsar.
    • Midenin proksimal kısmı esas olarak mide asidi üretiminden sorumlu iken distal mide öncelikle mekanik sindirimde yer alır.
      • Sindirimin gerçekleşmesi için lüminal mide suyu pH'sının 1-2 olması gerekir ve bu, fundus ve korpustaki parietal hücrelerden HCl salgılanmasıyla sürdürülür.
        • Midenin düşük pH'sı ayrıca pepsinöjen aktivasyonuna olanak tanır; bu da protein sindirimine yardımcı olur.
        • pH <3 olduğunda D hücrelerinden somatostatin salınır; bu, daha fazla gastrin salgısını engelleyen negatif geri bildirim mekanizmasına yol açar.
  • Mide mukozal bariyeri, mide mukozasının sindirim enzimlerinden ve yüksek asitli mide sularından korunmasında önemli rol oynar.
    • Bikarbonat ve mukus salgısı, mide otodigesyonu ve hasarına karşı ilk savunma katmanıdır ve mide epitel yüzey pH'sının 7'de tutulmasına katkıda bulunur.
    • Mide epitel hücreleri ayrıca asidik lüminal mide suyunun epitel yüzeyini geçmesini engelleyerek mukozal korumaya yardımcı olur.
      • Epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar HCl'nin paraselüler difüzyonunu da önler.
      • Bu epitel hücreleri ayrıca yüksek hücresel yenilenme hızına sahiptir; gastrik mukozal bariyer yetmezliği yaralanmaya yol açarsa hızlı rejenerasyon sağlar.
    • Prostaglandinler mukus ve bikarbonat salgısını uyararak, gastrik mukozal kan akımını artırarak ve epitel hücre rejenerasyonunu destekleyerek gastrik mukozal bariyer bütünlüğünü korur.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • Köpek ve kedilerde orofarenks ve üst özofagustan geçen yabancı cisimler, GI yoldaki anatomik daralma bölgelerine (ör. torasik giriş, kalp tabanı, özofageal hiyatus, pilorus, kaudal duodenal fleksura, ileokolik bileşke) ulaştığında klinik obstürksiyon oluşturabilir.
    • Alternatif olarak, küçük yabancı madde parçaları bağırsak geçişi sırasında geçilemez boyutta bir cisim oluşturacak şekilde sıkışabilir.
  • Gastrik yabancı cisimler, madde pilorik çıkış yolu düzeyinde obstürksiyon oluşturmadıkça klasik obstürktif patolojiye yol açmamaları bakımından özgündür.
  • Yabancı cisimler herhangi bir yabancı maddenin yutulmasından kaynaklanabilir; aşağıdakiler en sık bildirilir:
    • Plastik, kauçuk, lateks veya metalik cisimler
    • Kayalar, taşlar
    • Oyuncaklar, toplar
    • Giysi, kumaş
    • Bezler
    • Organik madde (ör. deri, kemikler, meyve çekirdekleri, ahşap cisimler, mısır koçanları, patates)
  • Kedilerde aşağıdaki gastrik yabancı cisimler bildirilmiştir:
    • İğneler
    • İplik
    • Ayakkabı bağcıkları
    • Peluş oyuncaklar
  • Bazı maddeler GI yolda dönüşebilir. Örneğin poliüretan yapıştırıcı gastrik lümende genleşmiş katı yapıya dönüşür; domuz kemiği ince bağırsakta kompakt konkresyon oluşturabilir.
  • Bir çalışmada mide gövdesinin gastrik yabancı cisimlerin en sık yerleşim yeri olduğu, bunu antrum ve fundusun izlediği bulunmuştur.

Patofizyoloji

  • Mideye giren birçok yabancı cisim, GI kanalın geri kalanını sorunsuz geçer. Büyük, esnek olmayan ve/veya keskin cisimler, pilordan geçemeyecek kadar büyükse veya keskin kenarlar mukozaya saplanırsa geçemez.
  • Yabancı materyal, fiziksel özelliklerinden ziyade gastrik motilite bozukluğu nedeniyle midede de tutulabilir.
    • Bu klinik tablonun klasik örneği, tübüler tüy yumağı (yani trikobezoar) olan kedidir.
  • Yabancı materyal pilorik antrumda takılırsa kısmi veya tam gastrik çıkış tıkanıklığına yol açabilir.
  • GI kanalın mekanik tıkanıklığı şunlara yol açabilir:
    • Tıkanıklığın oral tarafında bağırsakta sıvı ve gaz dilatasyonu
    • Emilim bozulması
    • GI staz
    • Kusma
    • Regürjitasyon
    • Dehidratasyon
    • Elektrolit ve asit-baz bozuklukları
      • Gastrik HCl kaybına bağlı proksimal tıkanıklıklarda hipokloremik metabolik alkaloz
    • Bakteriyel translokasyona izin veren mukozal bariyer hasarı
  • Tam tıkanıklığa yol açan GIFB'ler akut kusma, iştah azalması veya anoreksi, letarji ve belirgin abdominal ağrıya neden olabilir. İshal daha az yaygındır.
  • Kısmi tıkanıklığa yol açan GIFB'ler aralıklı kusma, aralıklı iştah azalması ve değişken derecelerde letarji ile kilo kaybı dahil kronik klinik bulgulara yol açabilir (Şekil 1).
  • Yabancı materyal kalın bağırsak/kolona geçtikten sonra büyük olasılıkla dışkıyla atılır.

Epidemiyoloji

  • Gastrik yabancı cisimlerin gerçek insidansı bilinmemektedir; muhtemelen eksik raporlanmaktadır.
  • GIFB'li >200 köpek ve kediyi kapsayan bir çalışmada gastrik yabancı cisim insidansı %16 olarak bildirilmiştir. İnce bağırsak (özellikle jejunal) yabancı cisimleri daha yaygındı.

Risk Faktörleri

  • Kedilere kıyasla köpekler yabancı materyal yutmaya daha yatkın olabilir ve non-lineer yabancı materyal yutma olasılıkları daha yüksektir.
  • Genç köpek ve kediler yaşlı hastalara göre yabancı cisim yutmaya daha yatkın olabilir.
  • Steroidler
  • Eşzamanlı kronik enteropati

Klinik Değerlendirme

  • Gastrik yabancı cisimli köpek ve kedilerin klinik prezentasyonu sıklıkla değişkendir ve süre, boyut, cisim tipi ile tıkanıklık derecesine yüksek oranda bağlıdır. Diğer yabancı materyal lokalizasyonlarına (örn. özofagus, ince bağırsak) kıyasla gastrik yabancı materyal daha sık rastlantısal tanı alabilir, çünkü hastalarda gözlemlenebilir klinik belirtiler olmayabilir.

Sinyalment

  • Köpekler, daha seçimsiz yeme alışkanlıkları ile oyuncaklara ve daha büyük ödüllere ve çiğneme ürünlerine maruziyet nedeniyle kedilere kıyasla gastrik yabancı cisimlerle daha sık başvurabilir.
  • Orta-büyük ırk köpekler yabancı cisim yutma açısından daha yüksek risk altında olabilir.
  • Irk veya cinsiyet predispozisyonu tanımlanmamıştır.
  • Daha genç hayvanlar oyuncaklara maruziyet ve seçimsiz yeme alışkanlıkları nedeniyle yabancı materyal yutmaya daha yatkın olabilir.
  • Köpeklerde tanı anındaki ortalama yaş 4 yıldır; kedilerde ortalama yaş 1-2,7 yıldır.

Öykü

  • Evcil hayvan sahipleri yabancı materyal yutmanın tanık olunduğunu veya hastanın yabancı materyali çiğneme eğilimini bildirebilir; ancak gastrik yabancı cisimli hastalarda tanık olunan diyet indiscretion öyküsü olmayabilir.
    • Bir çalışmada kemik gastrik yabancı cisim tanısı konulan köpeklerin %45'inin rastlantısal tanı aldığı bulunmuştur.

Klinik Belirtiler

  • Kusma, anoreksi veya azalmış iştah ve letarji en sık klinik belirtilerdir ve cisim serbest hareket edebiliyorsa veya küçükse aralıklı görülebilir.
    • Kemik gastrik yabancı cisimli 84 köpeğin incelendiği bir çalışmada, hastaların yalnızca %29'unda başvuru anında klinik belirti vardı; en sık kusma kaydedilmiştir.
  • Abdominal ağrı belirgin olabilir.
  • İshal daha az yaygındır.
  • Gastrik yabancı cisimli köpeklerde öğürme veya gagging bildirilmiştir, ancak bu nadirdir ve özofageal yabancı materyal açısından endişe uyandırmalıdır.
  • Belirti süresi yabancı cisim tipine ve lokalizasyonuna ve tıkanıklık derecesine bağlı olarak değişir.
    • Medyan süre 5 gündür, ancak belirtiler 2 aya kadar sürebilir.
    • Kusma tam tıkanıklıkta akut ve sık, kısmi tıkanıklıkta daha kronik ve aralıklı olabilir.
  • Klinik belirti yokluğu (rastlantısal tanı) olabilir, özellikle yabancı materyal obstrüktif patolojiye yol açmıyorsa.
  • Nadiren toksik yabancı cisimler (örn. kurşun veya çinko içeren materyal) nöbetler veya hemoliz ve buna bağlı anemi ile ilişkili belirtiler gibi ek klinik belirtilere yol açabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Klinik belirtiler olmayabilir (tesadüfi tanı), özellikle yabancı madde obstriktif patolojiye yol açmıyorsa.
  • Ateş, taşikardi ve belirgin karın ağrısı, perforasyon ve buna bağlı peritonit şüphesini artırmalıdır.
  • Nörolojik durum değişiklikleri ve/veya nöbetler, kurşun içeren gastrik yabancı cisimlerde görülebilir.
  • Çinko gastrik yabancı cisminin neden olduğu hemolizde soluk mukozalar, taşikardi, sıçrayıcı nabızlar ve/veya kalp üfürümü görülebilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Birçok hastada yabancı cisim yutma şüphesi yalnızca öyküyle güçlü biçimde desteklenebilir; ancak tanıyı doğrulamak için genellikle görüntüleme önerilir. Radyografi ve ultrasonografi tanıyı desteklemek için en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir; her ikisinin de avantaj ve dezavantajları vardır. Kan sonuçları, özellikle yabancı cisim yutmasından hemen sonra başvuran hastalarda genellikle dikkat çekici değildir; ancak kesin tedavi endoskopik veya cerrahi çıkarım için genel anestezi gerektirebileceğinden bazal klinikopatolojik verilerin alınması sıkça önerilir. Hasta sinyalmanı, klinik belirtiler, komorbid hastalık ve yutulan yabancı maddenin özellikleri, yapılacak kan ve idrar testlerinin kapsamını belirlemek için kullanılabilir.

Önerilen tanısal testler:

  • Abdominal radyografi ve/veya ultrasonografi
  • Preanestezik kan tahlili (en azından hematokrit/total solidler, elektrolitler, böbrek değerleri)

Düşünülen tanısal testler:

  • Pozitif kontrastlı gastroagrafi
  • Yatakbaşı ultrason (POCUS)
  • Video kapsül endoskopi
  • Abdominal CT
  • CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili

Tanısal Görüntüleme

Abdominal Radyografi

  • Birçok gastrik yabancı cisim abdominal radyografide görülebilir (bkz. Şekil 1).
  • Potansiyel intestinal yabancı materyal ve/veya obstrüksiyonun taranması için tüm abdomenin (yalnızca mide değil) dahil edilmesi önerilir; bu, kesin tedavi önerisini değiştirebilir (yani cerrahiye karşı endoskopi).
    • Klinik bulgulara göre ek servikal radyografiler düşünülebilir. Bir çalışmada köpeklerin ≈%9'unda eşzamanlı gastrik ve özofageal yabancı cisimler saptanmıştır.
  • Yabancı materyalin radyografik tanınması, materyalin komşu dokulardan farklı opasiteye sahip olmasına dayanır.
  • Radyoopak yabancı materyal gastrik lümen içinde kolayca tanımlanırken, tanıyı doğrulamak için her zaman ortogonal görüntüler önerilir.
    • Havada opak olan bazı cisimler su ile çevrildiğinde daha lüsent hale gelir; bu, hasta pozisyonunun değiştirilmesinden sonra saptamada anlamlı farklara yol açar. Bu durum, doğru tanı için birden fazla yatış pozisyonunda görüntü alınmasını destekler.
    • Pilorik antrumdaki yerçekimine bağımlı gastrik sıvı, sağ lateral abdominal projeksiyonda yabancı cisme benzer görünebilir ve yabancı cisim olarak yanlış yorumlanmamalıdır.
  • Yumuşak doku opasitesine sahip (ör. kauçuk, kumaş, oyuncaklar) veya radyolüsent yabancı cisimler radyografik olarak tanısı daha zordur; çünkü gastrik lümen içindeki yiyecek ve sıvı tarafından daha kolay gizlenirler.
    • Gastrik yiyecek ile yabancı materyalin ayrımı olanaksızdır.
  • Bir çalışmada gastrik yabancı cisimli köpeklerin %96'sında abdominal radyografi tanı koydurucu bulunmuştur.
    • Tanı koydurucu olmayan radyografileri olan köpekler endoskopi ile kesin tanı almış; bu sırada odun ve diğer organik yabancı materyaller görülmüştür.
  • Yabancı materyal radyografik olarak belirgin biçimde tanımlanamıyorsa, gastrik yabancı cismi destekleyen bulgular arasında gastrik distansiyon (özellikle daha kronik yabancı materyalde) ve midenin tam olarak kollabe olamamasına bağlı gastrik duvar kalınlığında fokal artış yer alabilir.
  • Tekrar radyografi, aksi halde yabancı materyal olarak ayırt edilemeyen lüminal gastrik içeriğin sindirilebilirliğinin değerlendirilmesine olanak verebilir.
  • Gastrik çıkış yolu (antrum, pilorus, duodenum) abdomenin sağ tarafında olduğundan, sol lateral radyografi bu bölgedeki yabancı materyalin daha iyi saptanmasına olanak verebilir; çünkü midedeki gaz bağımlı olmayan sağ tarafa yükselerek materyali belirginleştirir.
  • Parsiyel çıkış yolu obstrüksiyonu olan hastalarda sıklıkla klasik “gravel işareti” görülür; bu, distandü midede ince, mineral opak materyal birikimini temsil eder.
    • Aşırı distandü mide, ince ve kalın bağırsakların kaudal yer değiştirmesine yol açabilir.
  • Kontrast eklenmesi intraluminal dolum defektlerinin tanımlanmasına yardımcı olabilir; ancak yabancı materyalin şiddetli inflamatuar hastalık, neoplazi veya benign kitle lezyonlarından (yani polipler) ayırt edilmesi zor olabilir.

Pozitif Kontrastlı Gastrografi

  • Kontrast, lümen içi dolum defektlerini tanımlamaya yardımcı olabilir; ancak yabancı materyali şiddetli enflamatuar hastalıktan, neoplaziden veya benign kitle lezyonlarından (ör. polipler) ayırt etmek zor olabilir.
  • Bu işlemin komplikasyon potansiyeli vardır (ör. aspirasyon); bu nedenle klinik belirtileri hafif veya hiç olmayan ve/veya ultrasonografi ve/veya gastroskopi için uzmanlık merkezine sevk edilemeyen hastalarda tercih edilir. Kontrast uygulaması endoskopik bulguları da örtebilir; bu nedenle endoskopi planlanıyorsa mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
    • Kusma ve/veya regurgitasyonu olan hastalarda işlem aşırı dikkatle kullanılmalıdır.
    • Aspire edilen küçük hacimli baryum silyer aktivite ve öksürük ile temizlenebilir, ancak baryum pulmoner parankim için özellikle kostiktir ve şiddetli enflamatuar yanıta yol açabilir.
      • İyotlu kontrast maddeler (özellikle yüksek osmolaliteli olanlar) akciğerlere aspire edilirse şiddetli pulmoner ödem oluşturabilir.
  • Kontrast çalışmasından önce her zaman survey radyografi yapılmalıdır.
  • Mide ve bağırsakların boş olmasını sağlamak için hasta kontrast çalışmasından önce ideal olarak en az 12-24 saat aç bırakılmalıdır.
  • Normal mide boşalma süresi köpeklerde ≈4 saat, kedilerde 2 saattir.
  • Olası kontrast ajanları şunlardır:
    • Baryum
      • Pasta veya krem: yüksek viskoziteli; lümen içi lezyonların çevresinde iyi akmayabilir
      • Sıvı (%60 ağırlık-hacim)
        • Küçük-orta boy köpek veya kediler: 15 mL PO bolus
        • Daha büyük köpekler: 20-30 mL PO bolus
      • Örnek ürünler: baryum sülfat oral süspansiyon, BIPS (baryum emdirilmiş polietilen küreler)
    • İyotlu kontrast ajanları (iyonik, non-iyonik)
      • Steril su ile 50:50 sulandırılmalı ve 10-15 mL PO bolus olarak uygulanmalıdır
      • İyonik iyotlu kontrast madde (ör. diatrizoat) hiperosmolaritesi nedeniyle yavrularda, yavru kedilerde ve dehidrate hastalarda kontrendikedir.
      • Non-iyonik iyotlu kontrast madde (ör. ioheksol, iopromid) daha düşük osmolariteye sahiptir ancak düşük viskozitesi GI sistem değerlendirmesini zorlaştırır.
      • Mukoza yüzeylerine yapışmamaları, GI yüzeylerin değerlendirilmesi için zayıf seçenek olmalarına yol açar.
  • Adım adım kılavuz
    • Hasta sağ lateral yatış pozisyonunda tespit edilir ve sıvı kontrast ajanı kateter uçlu enjektör ile PO uygulanır.
    • Artan hacimde kontrast yutulurken seri radyografiler alın ve şunları değerlendir:
      • Yer kaplayan lezyon
      • Lümen veya kontrast kolonunda fokal daralma
      • Rugae kıvrımlarında anormallikler
      • Uygun pilorik boşalma/geçirgenlik
      • Gastrik boşalmada gecikmeler

Abdominal Yatakbaşı Ultrason

  • Abdominal ultrasonografiye benzer şekilde, POCUS duyarlılığı büyük ölçüde operatöre ve ekipmana bağlıdır.
  • POCUS gastrik lümen içindeki yabancı materyalin doğrudan tanımlanmasına izin vermese de, şüpheli gastrik yabancı materyali olan hastalarda bu tanı önerilir çünkü şunları kolaylaştırır:
    • Kusma ve/veya abdominal ağrı ile başvuran hastalarda akut karın diğer nedenlerinin değerlendirilmesi
    • Septik süreci dışlamak için, varsa efüzyonun tanımlanması ve örneklenmesi
      • Abdominal efüzyon gastrik yabancı cisimli hastalarda klasik olarak bulunmaz, ancak diğer eşzamanlı patoloji (örn. intestinal obstrüksiyon ve/veya perforasyon, diyet indisikresyonuna bağlı pankreatit) efüzyona yol açabilir.
    • Belirgin gastrik ve/veya intestinal distansiyonun tanımlanması
      • Belirgin intestinal distansiyon intestinal obstrüksiyon endişesi uyandırır.
      • Belirgin gastrik distansiyon, pilorik çıkışa obstrüksiyon oluşturan bir gastrik yabancı cismi gösterebilir; ancak gastrik distansiyon intestinal obstrüksiyonda da gözlenebilir ve komorbid hastalıktan (örn. pankreatit) kaynaklanan fonksiyonel ileusa sekonder oluşabilir.
  • Deneyimli operatörler gastrik yabancı cisim varlığını fark edebilir, ancak bu tipik olarak diğer modalitelerle (abdominal ultrasonografi, abdominal radyografi) doğrulanır.

Abdominal Ultrasonografi

  • Ultrasonografi, GI yumuşak doku değişiklikleri ve intraluminal yabancı materyal varlığı açısından POCUS ve/veya radyografiden daha fazla detay sağlama eğiliminde olsa da, olası gastrik yabancı cisim tanımlanması için ultrasonografi önerilirken aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır.
    • Hasta boyutu ve konformasyonu
      • Büyük ve/veya derin göğüslü ırklar
        • Daha fazla doku derinliği ultrason demetini zayıflatabilir ve görüntü kalitesini düşürebilir.
        • Derin göğüslü köpeklerde piloroduodenal bileşkenin görüntülenmesini iyileştirmek için sağ dorsal interkostal yaklaşım gerekebilir. Bu görüntünün elde edilmesi deneyimsiz operatörler için zorlayıcı olabilir.
      • Obez hastalar
        • Artmış subkutan yağ da ultrason demetini zayıflatır ve görüntü kalitesini düşürebilir.
    • Operatör deneyimi
      • Operatör deneyiminin görüntü elde etme ve yorumlama üzerinde önemli etkisi vardır.
      • Sabit görüntülerin ve/veya sine döngülerin radyoloğa gönderilmesi yorum güvenini artırabilir.
  • Yabancı materyal ile uyumlu belki en önemli ultrasonografik lezyon, sıklıkla “sert gölgelenme” olarak adlandırılan akustik gölgelenmedir.
    • Yabancı materyal, daha etkili ses dalgası yansımasına yol açan artmış yoğunluğu nedeniyle vücut dokularından farklı akustik impedansa sahiptir.
    • Ne yazık ki, gıda/ingesta ve kapsül veya tablet ilaçlar da gölgelenmeye yol açabilir.
      • Aç karna abdominal görüntülemenin tercih edilmesinin nedenlerinden biri budur. Hasta sahibine son yemek zamanını sormak yerindedir.
  • Yabancı cisimler, etkili ses dalgası yansıması sonucu sıklıkla şekillerine uyan belirgin hiperekojen bir çizgi ile görünür.
  • Sentetik yabancı materyal tipik olarak inorganik bir şekle sahiptir (örn. tamamen düz veya yuvarlak); bu, vücut dokularında gözlenmez.
  • Midede sıvı, yabancı materyali belirginleştirmeye yardımcı olabilir; mevcut sıvı miktarına bağlı olarak hareket edebilir.
  • Deneyimsiz operatörler için yabancı cisim gölgelenmesini gaz gölgelenmesinden ayırt etmek zorlayıcı olabilir.
    • Hem yabancı materyal hem gaz hiperekojen bir çizgi görünümüne yol açabilse de, yabancı cisimler koyu akustik gölgeler oluştururken gaz ekranın altına uzanan hiperekojen çizgilere yol açabilir (yani “kuyruklu yıldız kuyrukları”).
    • Bir diğer ayırt edici özellik, yabancı materyale kıyasla gazın hareketliliğidir. Gaz daha hareketli olma eğilimindedir; hasta yeniden konumlandırıldığında midedeki gaz kabarcıklarının yer değiştirmesine yol açar.
    • Gastrik lümende fazla miktarda gaz bulunduğunda, intraluminal yapılar maskelendiği için ultrasonografi yabancı materyal varlığını dışlayamaz.
      • Bu klinik senaryoda radyografi önerilir.
  • Mide değerlendirilirken hastanın farklı pozisyonlara veya yatış şekillerine alınması hem gaz hem sıvı dağılımını değiştirebilir; bu da yabancı cisim tanısına yardımcı olabilir.
    • Hasta ayaktayken görüntü alınması, yerçekimine bağımlı yabancı cismin varlığını doğrulamada yararlı olabilir.
  • 3D ultrasonografi, çeşitli gastrik lezyonlar için 2D ultrasonografi ile karşılaştırılmış olup gastrik yabancı cisim tanısının doğruluğunu artırmıyor gibi görünmektedir.

Video Kapsül Endoskopi

  • Video kapsül endoskopi, GI lümenin görsel incelemesi için GI traktusun görüntülerini elde etmek üzere kamera donanımlı oral yolla verilen bir kapsül kullanır.
  • Geleneksel endoskopiye kıyasla video kapsül endoskopi distal ince bağırsağın görüntülenmesine olanak tanır ve genel anestezi veya sedasyon gerektirmez.
  • Bu yöntem insan hekimliğinde GI kanama kaynakları, Crohn hastalığı ve tümörlerin tanısında yaygın kullanılır.
  • Veteriner hekimlikte video kapsül endoskopi daha az kullanılır; yine de GI geçiş süresi değerlendirmesi, antelmintik tedavi etkinliği ve şüpheli GI kanama olgularında mukozal lezyon saptanması bildirilmiştir.
  • Video kapsül endoskopi, tanısal görüntülemeye alternatif olarak hem deneysel hem in vivo köpek modellerinde gastrik yabancı cisimleri başarıyla tanımış; ancak midedeki görüntüleme kalitesi sınırlıdır.
    • Bu teknik <4,5 kg ağırlığındaki köpekler için önerilmez.

Abdominal BT

  • Abdominal BT, geleneksel görüntüleme yöntemlerine kıyasla üstün anatomik ayrıntı sağlar; insan hekimliğinde yabancı cisim yutma tanısında ve yabancı maddenin kesin yerleşimi ile yayılımı hakkında bilgi vermede yaygın kullanılır.
  • CT, >25 kg ağırlığındaki köpeklerde abdominal hastalığa yönelik tarama testi olarak abdominal ultrasonografiden daha iyi bulunmuştur; bu nedenle özellikle ultrason cihazı operatörünün deneyim düzeyine bağlı olarak iri ırk köpeklerde tercih edilen yöntem olabilir.
  • GIFB obstrüksiyonlu köpeklerde yapılan bir çalışmada CT ile eksploratif cerrahi sonuçları %100 uyumlu bulunmuş; obstrüktif yabancı cisim tanısında CT için pozitif prediktif değer %100 olarak hesaplanmıştır.
  • CT özellikle bezoar yabancı cisimlerde üstün tanısal yarar göstermiştir; çünkü bu tip yabancı madde tipik olarak net akustik gölgelenme göstermez.
  • Abdominal BT'nin önemli bir yararı, görüntülerin ultrasonografiye kıyasla hızlı elde edilmesidir; ultrasonografi tipik olarak hastaların daha uzun süre dorsal yatışta kalmasını gerektirir ve kusma olan hastalarda aspirasyon riskini artırabilir.
  • CT'nin dezavantajları arasında sınırlı erişilebilirlik, diğer yöntemlere göre daha yüksek maliyet ve ağır sedasyon gereksinimi yer alır.

Klinikopatoloji

  • Bazal testlerin gastrik yabancı cisimler için tanısal olması olası değildir; ancak komorbiditeleri değerlendirmek ve diğer ayırıcı tanıları dışlamak için idealdir.
  • Yabancı cisim yutmaya katkıda bulunduğu düşünülen eşlik eden hastalığı olan hastalarda (örn. pika, hiperadrenokortisizm) kan ve idrar testleri komorbid hastalığa ilişkin kanıt sağlayabilir.

CBC

  • CBC sistemik sağlık ve/veya olası sistemik komplikasyonları değerlendirmek için yapılabilir; sonuçlar genellikle normaldir.
  • Spesifik olmayan değişiklikler görülebilir:
    • Nötrofili ± sola kayma
    • Lökopeni
    • Hemokonsantrasyon (dehidratasyonu gösterebilir)

Serum Biyokimya Profili

  • Sistemik sağlık ve/veya olası sistemik komplikasyonların değerlendirilmesi için bazal testleri tamamlamak amacıyla serum biyokimya profili yapılabilir.
  • Hipokloremi, hipokalemi ve hiponatremi sık gözlenir.
  • Dehidratasyon varsa prerenal azotemi görülebilir.

İdrar Analizi

  • Sistemik sağlık ve/veya olası sistemik komplikasyonların değerlendirilmesi için bazal testleri tamamlamak amacıyla idrar analizi yapılabilir.

Kan Gazı Analizi

  • Yabancı cisim çıkarılmasından önce anestezi öncesi hasta stabilitesini değerlendirmek için kan gazı analizi düşünülebilir ve tam CBC ile serum biyokimya profili yerine de tercih edilebilir.
  • Kusma ile klorür, potasyum ve hidrojen iyonu kaybına bağlı metabolik alkaloz pilorik obstüksiyonla sık ilişkilidir.
  • Hiperlaktatemi de görülebilir ve üst GI obstüksiyonlu hastaların %40'ında bildirilmiştir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

  • Pilorik çıkış yolu obstüksiyonu için diğer ayırıcı tanılar
    • Edinsel antral pilorik hipertrofi
    • Granülomatöz veya eozinofilik gastrit (pythiosis dahil)
    • Polipoid lezyonlar
    • Neoplastik kitleler
    • Pilorusun dıştan basısı (ör. abdominal neoplastik lezyonlar veya pankreatik abseler)
  • Bizmut subsalisilat içeren ilaç tabletleri
    • Nadiren bildirilmiş olsa da bu tabletler radyoopaktır ve abdominal radyografide gastrik yabancı cisim izlenimi verebilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Gastrik yabancı cisimler çıkarılabilir veya hasta gözlem altında tutulurken geçmesine izin verilebilir. Migrasyon sonucu tam veya kısmi pilorik ya da intestinal obstüksiyon riski nedeniyle çıkarma genellikle önerilir. Kalıcı gastrik yabancı cisimlerde oluşabilecek ek komplikasyonlar arasında mukozal hasar ve toksinlere veya kostik maddelere maruziyet yer alır. Özofageal veya intestinal yabancı cisimlerin aksine, gastrik yabancı cisim çıkarılması tipik olarak acil bir işlem sayılmaz; istisnalar kostik (ör. piller) veya toksik (ör. çinko) yabancı cisimli hastalardır.
  • Gastrik yabancı cisimler için tedavi seçenekleri emezis indüksiyonu, endoskopik çıkarma, cerrahi çıkarma ve konservatif medikal yönetimi (küçük, yuvarlak, yumuşak cisimlerin geçişi veya kemiğin sindirimi için hastanın gözlemi) içerir.

Emezis İndüksiyonu

  • Keskin kenarları olmayan küçük, yumuşak gastrik yabancı cisimleri olan hastalarda emezis yoluyla dekontaminasyon düşünülebilir. Keskin veya kostik yabancı cisimleri (örn. oltalar, iğneler) olan hastalarda emezis önerilmez.
    • Anekdotal olarak, çoğu klinisyen yalnızca kusma öyküsü olmayan hastalarda emezis indükler; zaten kusmakta olan hastalarda emezis indüksiyonunun yabancı materyalin atılma olasılığını artırması beklenmez.
    • Köpeklerde emezis indüksiyonu: apomorfin 0,03 mg/kg IV, SC veya IM
    • Kedilerde emezis indüksiyonu: deksmedetomidin 7-10 mikrogram/kg IM, 3,5 mikrogram/kg IV veya 20 mikrogram/kg PO
      • Sedatif etkileri geri çevirmek için emezisten sonra geri çevirici ajan (atipamezol IV veya IM, doz deksmedetomidin dozuna göre) uygulanabilir.
    • Gastrik yabancı cisimli 61 köpekte yapılan bir çalışmada apomorfin ile emezis indüksiyonu köpeklerin %97'sinde başarılı olmuş, köpeklerin %78'inde yabancı cisim başarıyla çıkarılmıştır.
    • Bir çalışmada gastrik yabancı cisimli kedilerde emezis indüksiyonunun %64 başarılı olduğu, ancak yabancı materyalin geri kazanımının yalnızca kedilerin %50'sinde başarılı olduğu bulunmuştur.
      • En sık komplikasyon sedasyon olmuştur (hastaların %50'si).
        • Geri çevirme istenen hastalarda atipamezol düşünülebilir.
    • Emezis ile indüklenen yabancı cisim atılmasının başarı oranı yaşlı, opioid veya antiemetiklerle premedike edilmiş veya yabancı materyali >24 saattir mevcut olan hastalarda daha düşüktür.

Çözülme için İzlem

  • Bir çalışmada şüpheli gastrik yabancı materyal tanısı olan hastaların ≈%30'unda 36 saat içinde tekrarlanan radyografide radyografik anormalliklerin çözüldüğü bulunmuştur.
    • Bu bulgu, gastrik yabancı cisimlerin %30'unun endoskopik veya cerrahi müdahale olmaksızın sorunsuz geçeceği çıkarımına genellenemez; tüm bireylerde gastrik yabancı materyalin kesin tanısı konulmamış ve gastrik distansiyonun radyografik kanıtı mekanik değil fonksiyonel ileusa bağlı olmuş olabilir (yani gastrik yabancı materyal varlığına bağlı değil).
    • Bu teknik, intraluminal materyalin makul olarak gıda içeriği veya gerçek yabancı materyal olabileceği hastalarda uygun olabilir; hasta aç bırakıldıktan sonra radyografinin tekrarı, materyal sindirilebilir veya barsak kanalından sorunsuz geçebilir durumdaysa radyografik anormalliklerin çözüldüğünü gösterebilir.

Endoskopik Çıkarma

  • Gastroskopi, gastrik yabancı cisimlerin kesin tanı ve tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
  • Çoğu klinik senaryoda, radyografide gastrik yabancı cisim şüphesini takiben gastroskopi önerilir.
  • Mide içeriğinin varlığı yabancı maddenin başarılı endoskopik çıkarılmasını zorlaştırabilir. Önemli miktarda mide içeriği varsa endoskopi önerilmeyebilir.
    • Bu klinik senaryoda, mide içeriğinin boşalmasına olanak tanımak amacıyla (yabancı cisim umulan şekilde gastrik lümende kalırken) hasta aç bırakılabilir veya gastrotomi tercih edilebilir.
  • Gastroskopi öncesi metoklopramid uygulaması, ilacın pilorik sfinkter gevşemesi üzerindeki etkileri nedeniyle yabancı cisim migrasyonu açısından teorik risk oluşturur.
    • Ayrıca metoklopramid ince bağırsak peristaltizmini iyileştirirken gastrik boşalma üzerinde de muhtemelen bir etkisi vardır; ancak bu etkinin gastrik yabancı madde migrasyonu açısından klinik önemi bilinmemektedir.
  • Skop seçimi
    • Mevcut en büyük skop genellikle tercih edilir; çünkü daha büyük skoplar, daha küçük skop karşılıklarına göre genellikle daha başarılı olan daha büyük çıkarma enstrümanlarını barındırabilen enstrüman kanalları sağlar.
  • Hasta pozisyonlaması
    • Hastalar sol lateral, sağ lateral veya sternal yatışa alınabilir; ancak iç hastalıkları ile acil ve kritik bakım uzmanlarının bir anketi, ilk çıkarma girişimleri için sol lateral yatışın genel olarak tercih edildiğini göstermiştir.
      • İlk girişimde zorlukla karşılaşılırsa, yanıtlayanların %89'u çıkarmayı kolaylaştırmak için farklı bir yatışta çıkarma girişiminde bulunacaklarını belirtmiştir.
      • Sol lateral yatış genel olarak gastrik yabancı maddenin daha kolay çıkarma için fundusa düşmesini sağlar ve gerektiğinde hem pilorik antrumun daha iyi görüntülenmesine hem de duodenal entübasyona olanak tanır.
    • Endotrakeal tüpün sıkı şekilde kafı şişirilmiş ve sabitlenmiş olduğu doğrulanmalı; endoskop manipülasyonu sırasında tüpün yanlışlıkla çekilmesinden veya yerinden çıkmasından kaçınılmalıdır.
      • Bu durum özellikle endotrakeal tüp, endoskop ve izlem ekipmanının (ör. pulse oksimetre) genellikle daha sıkışık hissedildiği küçük hastalarda geçerlidir.
    • Mukozanın kapsamlı incelenmesi ve çıkarmanın kolaylaştırılması için uygun gastrik insüflasyon kritiktir.
  • Enstrüman seçimi
    • Fleksibl ve rijit endoskoplar için geniş bir aksesuar çıkarma enstrümanı yelpazesi mevcuttur. Diğer enstrümanların özofageal lümen içinde manevra kısıtlılıkları ve bu forsepslerin daha ağır nesneleri çıkarma kapasitesi nedeniyle yakalama forsepsleri en sık kullanılır.
    • Seçilen enstrüman, çıkarmayı kolaylaştırmak için yabancı cisme mümkün olduğunca sıkı oturtulmalıdır.
    • Sık kullanılan endoskopik enstrümanlar
      • Yakalama forsepsleri
        • Kumaş, kesici-delici nesneler ve tüy yumağı yabancı cisimlerin çıkarılması için tercih edilir
      • Tel sepet veya halka snare
        • Küçük, yuvarlak cisimler için tercih edilir
  • Mukoza koruması için özel hususlar
    • Yabancı madde keskin olduğunda (örn. iğne) veya çıkarma sırasında mukoza hasarı endişesi bulunduğunda ek önlemler önerilir.
    • Çıkarma sırasında mukoza koruması sağlamak için overtube (endoskop üzerine geçecek şekilde tasarlanmış manşon benzeri yarı rijit plastik parça) veya yabancı cisim hood'u (endoskopun distal kısmına oturan kauçuk lateks kalkan) kullanılır.
      • Endotrakeal tüpün overtube olarak yeniden kullanımı düşünülebilir.
  • Endoskopik çıkarmada sorun giderme
    • Endoskopik çıkarma sırasında en sık karşılaşılan zorluklar, seçilen enstrümanla yabancı cisimde tutuşun sürdürülememesi ve çıkarma sırasında cismin “düşürülmesi”dir.
      • Yabancı madde çıkarma sırasında sıklıkla alt ve üst özofagus sfinkterlerinde takılır.
        • Endotrakeal kafın dikkatli söndürülmesi üst özofagus sfinkterinde çıkarmayı kolaylaştırabilir. Alternatif olarak, laringoskop ve rijit forseps ile doğrudan görüntüleme altında nazik traksiyon uygulanarak madde çıkarılabilir.
        • Alt özofagus sfinkterinden geçişi kolaylaştırmak için, mide tamamen insuffle edildiği doğrulandıktan sonra bir asistan karına basınç uygulayarak geğirmeyi ve sfinkterin açılmasını uyarabilir.
    • Özofagustan yabancı madde çıkarılmasına ilişkin bilgi için bkz. Özofagus Yabancı Cisimleri.
    • Kavramayı kolaylaştırmak için yabancı cismin konumunun ayarlanması gerekiyorsa, bu işlem için endoskop kullanıldığında dikkat önerilir; çünkü skop ucunda hasara yol açabilir. Overtube (varsa) daha iyi bir seçenektir.
  • Endoskopik yabancı cisim çıkarma sırasında gastrik erozyon ve/veya ülserasyonların görülmesi nadir görünmektedir.

Cerrahi Çıkarma

  • Anestezi ve cerrahi çıkarma öncesinde rehidratasyon ve elektrolit dengesizliklerini düzeltici tedavi başlatılmalıdır.
  • Anestezi altında kusma ve aspirasyon riskini azaltmak için preoperatif antiemetikler uygulanabilir.
    • Maropitant ayrıca minimum alveolar konsantrasyon koruyucu etkiler ve visseral analjezi de sağlayabilir.
    • Ondansetron
    • Prokinetikler biraz tartışmalıdır; mekanik obstrüksiyonlu hastalarda artmış motilitenin bağırsak perforasyonuna yol açma potansiyeli endişe kaynağıdır, ancak bu risk teorik görünmekte ve literatürle desteklenmemektedir.
  • GIFB nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda tipik olarak perioperatif antibiyotikler (örn. sefazolin, ampisilin/sulbaktam) uygulanır.
    • GI kanal gram-negatif ve gram-pozitif bakterilerle yerleşiktir; aboral yönde bakteri sayısı giderek artar ve daha fazla anaerob bakteri bulunur.
      • Mide en az sayıda bakteri içerir ve komplike olmayan gastreotominin perioperatif antibiyotik gerektirip gerektirmediği tartışmalıdır; ancak yabancı cisim çıkarımında, ek yabancı materyal çıkarımı için eşzamanlı enterotomi gerekebileceğinden çoğu klinisyen perioperatif antibiyotik uygulamasını tercih eder.
    • Yabancı cisim obstrüksiyonuna sekonder mukozal bariyer hasar görmüşse bakteriyel translokasyon meydana gelebilir; bu, GI perforasyon/septik peritonit olmaksızın potansiyel olarak sepsise yol açabilir.
    • GI cerrahisi temiz-kontamine olarak sınıflandırılır; gastreotomi dökülme ve kontaminasyon riski taşır.
  • Hiçbir şeyin gözden kaçırılmaması için her hastada tam eksploratif laparotomi yapılmalıdır (örn. preoperatif görüntülemede saptanmayan ek yabancı materyal, diğer rastlantısal bulgular).
  • Kardia/gastroözofageal bileşke ve piloru da içeren gastrik lümen, gastreotomi kapatılmadan önce tüm yabancı materyalin çıkarıldığından emin olmak için kapatma öncesi palpe edilmelidir.
  • Gastreotomi, enterotomi veya enterektomi ile rutin yabancı cisim çıkarımı uygulanan hastalarda, cerrahi sırasında anlamlı kontaminasyon oluşmamışsa ve septik peritonit yoksa antibiyotikler tipik olarak postoperatif kesilir.

Cerrahi Destekli Endoskopi

  • Eksploratif laparotomi sırasında, abdomen hâlâ açıkken, fleksibl endoskop mideye ilerletilir ve yabancı materyal cerrah yardımıyla endoskopik olarak çıkarılır.
  • Bu prosedür hâlâ laparotomi gerektirmekle birlikte gastreotomiyi önler ve anestezi ile cerrahi prosedür süresini kısaltır, böylece potansiyel komplikasyonları en aza indirir.
    • Ayrıca gastroskopiden farklı olarak cerrahi destekli endoskopi anlamlı gastrik insufflasyon gerektirmez ve bu nedenle sistemik advers etkileri (örn. hipotansiyon, azalmış venöz dönüş) en aza indirme potansiyeline sahiptir.
  • Cerrahi destekli endoskopinin başlıca dezavantajları, endoskopistin prosedürü geleneksel olmayan dorsal yatış pozisyonunda gerçekleştirmesi için gereken uyum ve cerrahın yabancı cisim stabilizasyonuna olanak vermek üzere kısmen sönmüş midede endoskopu manevra ettirmede karşılaşılan güçlüktür.

Yabancı Cisim Çıkarımı Sonrası Medikal Yönetim

  • Çıkarım sonrası medikal yönetim bireysel temelde değerlendirilmelidir; anlamlı gastrik mukozal patoloji yokluğunda tüm hastalar bunu gerektirmez.
  • Yutmadan kısa süre sonra başvuran, başarılı çıkarım uygulanan ve mukozal yaralanması olmayan hastalar ek medikal yönetim gerektirmez ve genellikle anesteziden tam iyileştikten sonra taburcu edilir.
  • GI kanalda mineral materyal (kemik) kalmışsa bu ilaçlardan kaçınılmalıdır, çünkü gastrik pH artışı kemiklerin benign sindirimini geciktirebilir veya engelleyebilir.

Gastroprotektanlar

  • Köpek/kedi (ampirik): 250-1.000 mg/HAYVAN PO her 8 saatte
    • Bu aralığın alt sınırındaki dozlar küçük hastalarda, üst sınırındaki dozlar büyük köpeklerde kullanılmalıdır.
  • Bu ilaç midede hidroklorik asitle lokal reaksiyona girerek pasta benzeri bir kompleks oluşturur; bu kompleks ülser bölgelerinde genellikle bulunan proteinöz eksüdalara tercihen bağlanır ve hasarlı gastrik dokunun bariyer işlevlerini geri kazandırır.
    • Bu etki mekanizması nedeniyle asit baskılayıcıların eşzamanlı kullanımı önerilmez.
  • Sukralfat ayrıca ülser bölgelerini pepsin, asit veya safranın neden olduğu ek hasardan koruyan bir bariyer oluşturabilir ve GI mukozaya bağlanarak koruyucu bir tabaka oluşturabilir.
  • Prostaglandin E2 ve I2 aracılığıyla sitoprotektif etkiler de ortaya çıkabilir.
  • Sukralfat, kullanımını destekleyen kontrollü çalışmalar olmamasına karşın oral, özofageal, gastrik ve duodenal ülserlerin tedavisinde yaygın kullanılır.
    • Bir uzlaşı paneli, özofageal yaralanmanın tedavi veya önlenmesi için uygulamayı destekleyen kanıtın zayıf olduğunu belirlemiştir.
  • İnsanlarda anekdotal kanıtlar özofajit için analjezik etki düşündürür. Hem insan hem veteriner hastalarda kontrollü çalışmalar eksiktir.
  • Deneysel çalışmalar kedilerde asitle indüklenen özofajit öncesinde sağlıklı mukozada sitoprotektif etki göstermiş olsa da, yaralanma oluştuktan sonra bu koruyucu etkiyi doğrulayan çalışma yoktur.
  • Tabletler az miktarda suda eritilmeli ve mukozanın kaplanmasını kolaylaştırmak için süspansiyon veya bulamaç olarak uygulanmalıdır.
  • Oral uygulanan diğer ilaçların emilimi alüminyum ile şelasyon yoluyla azalabilir. Bu nedenle sukralfat diğer ilaçlardan 30-120 dakika sonra uygulanmalıdır.

Asit Baskılayıcılar

  • Asit baskılayıcılar gastroözofageal reflünün neden olduğu özofageal hasarı ve eroziv veya ülseratif gastrik lezyonları azaltmak için uygulanır; gastroskopide özofajit veya gastrit bulgusu olan hastalarda düşünülebilir.
  • GI kanalda mineral materyal (kemik) kalıyorsa bu ilaçlardan kaçınılmalıdır; gastrik pH'nın yükselmesi kemiklerin benign sindirimini geciktirebilir veya engelleyebilir.

Baryum Sülfat Süspansiyonu

  • Baryum, şüpheli veya doğrulanmış şiddetli özofageal ve GI lezyonlar ile ülserasyonların tedavisinde anekdotal olarak kullanılmıştır. Destekleyici kanıt yoktur.
  • Anekdotal dozlar
    • Kediler ve küçük köpekler: 5 mL PO her 8 saatte
    • Orta boy köpekler: 10 mL PO her 8 saatte
    • Büyük köpekler: 15 mL PO her 8 saatte
    • Alternatif: 0,5 mL/kg PO her 8 saatte

Geçiş için Gözlem

  • Yuvarlak, yumuşak yabancı cisimler GI kanalından hasar vermeden spontan geçebilir. Bu nedenle bazı hastalarda materyalin geçişi için gözlem bir seçenek olabilir.
    • Bu yaklaşım tipik olarak yabancı cisim yutulması tanık olunan subklinik hastalara ayrılır.
  • Yabancı materyalin kolona güvenle geçtiği varsayıldığında, daha düşük maliyet ve anestezik komplikasyon riski taşıyan potansiyel invaziv bir işlemin önlenmesi potansiyel yararlardır.
  • Buna karşılık, potansiyel riskler arasında gastrik hipomotilite, mukozal hasar ve nekroza yol açabilen intraluminal basınç artışları ve materyalin mideden başarıyla göç edip ince bağırsakta takılması durumunda intestinal obstüksiyona ilerleme yer alır.
    • Intestinal mekanik obstüksiyona ilerleme potansiyel girişim stratejilerini sınırlar; materyal intestinal lümene geçtikten sonra endoskopi artık bir seçenek değildir.
    • Sahipler pilorik veya intestinal obstüksiyon potansiyeli konusunda bilgilendirilmelidir. Obstüktif hastalıkla ilişkili klinik belirtilerin yakından izlenmesi zorunludur.
  • Gastrik yabancı materyalin devamlılığı ve/veya intestinal kanala geçişini izlemek için radyografik sürveyans önerilir.
    • Tekrar radyografi için optimal zaman aralığı bilinmemektedir.
    • Yabancı materyalin intestinal kanala geçişi kısmi veya tam obstüksiyona yol açabileceğinden, obstüktif hastalıkla ilişkili klinik belirtiler gelişen hastalarda tekrar radyografi endikedir. Subklinik kalan hastalarda gerekli olmayabilir.

Beslenme

  • Eşzamanlı özofageal ve/veya intestinal patolojisi olmayan hastaların çoğu gastrik yabancı cisim çıkarılmasından sonra kolayca yer.
  • Erken enteral beslenme cerrahi sonrası bağırsak iyileşmesini desteklemek için yararlıdır ve septik peritonitten iyileşen hastalarda hastanede kalış süresini kısaltabilir.
    • Tipik olarak, kolay sindirim için formüle edilmiş yumuşak bir diyet günde 4 ila 6 kez küçük miktarlarda sunulur.
    • Hasta stabildir ve devam eden kusması yoksa (işlemden bağımsız olarak) cerrahiden sonraki 12 saat içinde beslenmeye başlanabilir.
    • Beslenme tüpleri
      • Ameliyat sonrası hemen iyi yemeyen hastalarda beslenmeyi desteklemek için nazogastrik veya nazoözofageal beslenme tüpü düşünülmelidir.
      • Nazogastrik tüp, ileus ve büyük gastrik rezidüel volümleri olan hastalarda midenin dekompresyonu için de yararlıdır.
  • Hastalar cerrahi sonrası 3 ila 5 gün terapötik yumuşak diyetle eve gönderilebilir. Alternatif olarak, hasta rezidüel bulantı, ishal veya ileus olmadan iyi yiyorsa normal diyete dönülebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Gastrik yabancı cisim çıkarıldıktan sonra prognoz mükemmeldir; gastrotomi veya endoskopik çıkarma yönteminden bağımsızdır.
  • Konservatif medikal yönetim bir çalışmada köpeklerin ≈%47'sinde başarılı olmuştur; ancak tüm hastalarda birinci basamak tedavi olarak uygulanmak yerine bireysel temele göre seçilmelidir.
    • Gecikmiş cerrahi veya endoskopik müdahale ile ilişkili riskler dikkatle değerlendirilmeli ve sahiplerle gözden geçirilmelidir.
  • Gastrik yabancı cisimlerin endoskopik çıkarılmasında başarı oranı %64 ile %94 arasındadır ve büyük ölçüde operatör deneyimine bağlıdır.
    • Bir çalışmada, yabancı materyalin mide gövdesinde lokalize olmasının endoskopik çıkarma başarısızlığı olasılığını artırdığı bulunmuştur. Başarısızlık olasılığı orta ırk köpeklerde ve erişkin hayvanlarda da anlamlı şekilde artmıştır.
      • Daha büyük ve/veya erişkin hastalarda daha geniş gastrik lümen, artmış intragastrik boşluk nedeniyle yabancı materyalin görüntülenmesi zorlaşabileceğinden endoskopik çıkarma başarısını olumsuz etkileyebilir.
    • Bir çalışmada, köpeklerin %28'inde başarısız endoskopik girişimlerden sonra yabancı cisim çıkarımı için gastrotomi gerekmiştir.
    • Başka bir çalışmada, başarısız endoskopik yabancı cisim çıkarma girişimlerinden sonra köpeklerin %40'ında eksploratif laparotomi gerekmiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Gastrik Yabancı Cisimlerle Doğrudan İlişkili Komplikasyonlar
  • Kusma ve/veya regurgitasyona sekonder özofajit
    • Genel anestezi altındaki köpeklerin %60'ına kadarında gastroözofageal reflü oluşabilir ve özofageal pH monitorizasyonu olmadan saptanamaz.
      • Opioid uygulaması gastroözofageal reflü riskini artırabilir.
    • Özofajit regurgitasyonu sürdürebilir.
  • Gastrik ülserasyon, erozyonlar
    • Yabancı cisimler, yabancı materyalin fiziksel özelliklerine bağlı olarak mekanik travma nedeniyle gastrik mukozada doğrudan hasara yol açabilir.
  • Aspirasyon pnömonisi
    • Tedavi öncesinde veya kesin tedavi (cerrahi, endoskopi) sırasında kusma veya regurgitasyon aspirasyon pnömonisi gelişimine yol açabilir.
      • Anestezi altında kusma veya regurgitasyon olan hastalarda aspirasyon riski daha yüksek olabilir.
      • Endotrakeal tüp kafı, aşırı şişirmeden hava yolunu koruyacak iyi bir sızdırmazlık sağlamak için yeterli şekilde şişirilmelidir. Uygun entübasyona rağmen küçük bir aspirasyon riski devam eder.

Endoskopik Komplikasyonlar

  • Gastrik yabancı madde endoskopik çıkarımı uygulanan köpeklerde %6,7 komplikasyon oranı bildirilmiştir.
  • Endoskopik yabancı cisim çıkarımının en yaygın komplikasyonu öğürmedir; muhtemelen işlem sırasında insufflasyon ile pilorusun olası irritasyonunun birleşiminden kaynaklanır.
  • İnsanlarda endoskopi sonrası insufflasyonla ilişkili ağrı bildirilmiştir.
  • Gastrik perforasyon nadiren bildirilir ancak özellikle mukoza bozulmuşsa gastrik duvara aşırı basınç ikincil olarak nadiren gelişebilir.
  • Ek komplikasyonlar arasında insufflasyon sırasında midenin aşırı şişirilmesine bağlı hipotansiyon, azalmış venöz dönüş ve vazovagal stimülasyon gibi sistemik etkiler yer alır.

Cerrahi Komplikasyonlar

  • Cerrahi alan enfeksiyonu
    • GI cerrahisi sonrası cerrahi alan enfeksiyonu genel oranları %5-%20'dir.
    • Risk faktörleri:
      • Kombine gastrotomi ve enterotomi
      • Hastanın insizyonu yalama/çiğneme yeteneği
      • Eşzamanlı endokrinopati
      • Daha uzun cerrahi ve anestezi süreleri
    • Bir çalışmada cerrahi kontrol listesi kullanımının cerrahi alan enfeksiyonu insidansında %8 azalmayla ilişkili olduğu bulunmuştur.
  • İleus
    • İleus, bağırsak manipülasyonu olsun veya olmasın anestezi uygulanan herhangi bir hastada postoperatif ortaya çıkabilir.
    • Opioid uygulamasının advers etkisi olarak da ortaya çıkabilir.
    • Tedavi, varsa elektrolit bozukluklarının düzeltilmesini ve prokinetik ilaçları (örn. metoklopramid, sisaprid) içerir.
    • Erken enteral beslenme ve postoperatif ambulasyon da barsak motilitesini iyileştirebilir.
  • İnsizyon komplikasyonları (seroma, dehisens)
    • Kapatma sırasında "yorgan dikişi" (sütür ısırıklarının vücut duvarına tespit edilmesi) yapılırsa seroma riski daha düşüktür.
    • Seroma gelişirse sıcak kompresyon ve aktivite kısıtlamasıyla yönetilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon ve enfeksiyon/apseleşme riski nedeniyle drenaj önerilmez.
    • Gastrotomi dehisensi son derece nadirdir. Bir çalışmada %0-%0,7 insidans bildirilmiştir; bu muhtemelen abartılıdır çünkü bildirilen dehisensli hastalara intestinal rezeksiyon ve anastomoz da uygulanmış olup dehisens yerinin kesin belirlenmesini karıştırmıştır.
  • Pankreatit
    • Genel anesteziye sekonder pankreatit riski düşüktür. Ayırt etmeyen diyet indiskresyonu olan hastalarda (örn. çöp yutma sonrası gastrik yabancı cisim) veya pankreasın intraoperatif manipüle edildiği hastalarda artmış risk görülebilir.
  • İntraabdominal adezyonlar
    • İntraabdominal adezyonlar köpek ve kedilerde nadirdir ancak enfeksiyon (peritonit), hemoraji veya iskemik barsak olgularında ortaya çıkabilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Başarılı emezis ile çıkarma veya gastroskopik retrieval sonrası hastaların çoğunda ek veteriner bakımı gerekmez.
  • Hastalar cerrahi sonrası 10-14 günde insizyon kontrolü ve sütür alınması için kliniğe getirilmelidir. Emilabilen gömülü sütürler (örn. intradermal kapanış) kullanılmışsa bile insizyon kontrolü endikedir. Yeni kaygılar ortaya çıkmadıkça ek kontroller gerekmez.

İzlem Önerileri

  • Başarılı emezis geri kazanımı veya gastroskopik çıkarma sonrası hastaların çoğu ek sorun olmadan tam klinik iyileşme gösterir. Hiporeksi, anoreksi, kusma, regurgitasyon ve letarji açısından izlem önerilir.
    • Bu bulgular varsa ek patoloji (örn. gastrit ± özofajit, pankreatit, gastroenterit) düşünülmeli; kısmi veya tam tıkanmaya yol açan intestinal yabancı cisim varlığı dışlanmalıdır.
  • Cerrahi tedavi özel izlem önerileri gerektirir.
    • Letarji, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kusma, regurgitasyon, ishal, belirgin karın ağrısı, karın şişkinliği, ateş, kesi dehissansı veya kesi drenajı gözlenirse klinisyen derhal bilgilendirilmelidir.
      • Dehissans en olası olarak ameliyat sonrası 3-5. günde, intestinal iyileşmenin inflamatuar fazında görülür; ancak gastrotomi dehissansı son derece nadirdir.
    • İştah
      • Bazı hastalarda 1-3 gün kolay sindirilebilir gıdalarla (örn. terapötik konserve mama diyeti, pişmiş tavuk ve pirinç) teşvik gerekebilir.
      • Hastanede iyi yiyen hastalarda normal diyete dönülebilir veya günde 2-4 kez küçük miktarlarda kolay sindirilebilir diyet sunulabilir.
    • Aktivite kısıtlaması
      • Ameliyat sonrası 2 hafta koşma, zıplama veya sert oyunlara izin verilmemelidir.
        • Kısa, kontrollü tasma yürüyüşleri uygundur.
      • Gözetimsiz kaldıklarında kafes veya küçük bir odaya kapatılmalıdır.
      • Ameliyat sonrası 10-14 gün evdeki diğer evcil hayvanlardan ayrı tutulmalıdır.
    • Ağrı kesici (örn. gabapentin ± opioid) genellikle ameliyat sonrası 7-10 gün reçete edilir.
    • Gastrotomi sonrası aşağıdaki ilaçlar rutin olarak endike değildir:
      • Antibiyotikler
        • Yalnızca septik peritoniti olan hastalarda endikedir
        • Kültür sonuçlarına göre gerektiğinde ayarlanmalıdır
      • NSAİİ'ler
        • İyileşme komplikasyonu riski arttığı için GI kesili hastalarda kaçınılır
      • Steroidler
        • İyileşme komplikasyonu riski arttığı için GI kesili hastalarda kaçınılır

Korunma

  • Gelecekte yabancı madde yutmanın önlenmesi, çevreden yabancı maddelerin uzaklaştırılmasını ve hastanın potansiyel yabancı maddeler (örn. oyuncaklar, yatak malzemeleri, ödüller, taşlar) yakınındayken evde izlenmesini içermelidir.
    • Bilinen veya tekrarlayan yabancı cisim yutma öyküsü olan hastalarda sepet tipi ağızlık kullanımı düşünülebilir. Sahipler, sepet tipi ağızlık takılıyken hastanın su içebildiğinden emin olmalıdır; bu, ön kısmında açıklık bulunan bir ağızlık gerektirebilir.
  • Yabancı madde bir gıda veya ödül ürünüyse (örn. hayvan kemiği veya kıkırdak), bu ürün artık sunulmamalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Sivri metalik yabancı cisimlerin yönetimi (örn. dikiş iğneleri, toplu iğneler, çiviler)
  • Ekstra-GI migrasyon endişesi nedeniyle bilinen dikiş iğnesi yutumu veya buna bağlanabilir klinik bulguları olan hastalarda kesin tedavi önerilir.
  • Dikiş iğneleri sıklıkla orofarenkste sıkışır; muhtemelen sert veya yumuşak damak delinmeden ağız boşluğundan geçmeleri ve özofagusa, hatta mideye ilerleyebilmek için öğürme refleksini aşmaları gerekir. Bir çalışmada dikiş iğnesi yutumu olan köpeklerin %17'sinde ve kedilerin %28'inde gastrik dikiş iğnesi yabancı cismi belgelenmiştir. İki hastada iğne başlangıçta midede lokalize olmasına karşın cerrahi girişim sırasında ince bağırsağa göç etmişti. Dikiş iğnesi yutumu olan tüm köpek ve kedilerde %7,7 perforasyon oranı bildirilmiş; perforasyon özofageal ve orofaringeal yerleşimli iğnelerde daha sık görülmüştür. Gastrik perforasyon insidansının düşük olması, bu bölgede artmış mukus üretiminin mukozaya lokal koruyucu etki sağlamasıyla açıklanabilir.
  • Mideden dikiş iğnelerinin endoskopik çıkarılmasında yüksek başarı oranı (%93) bildirilmiş; tek başarısızlıklar iğnenin aboral ilerlemesine ikincil gelişmiştir. Bir köpekte iğnenin istemeden endoskopun çalışma kanalına aspire edilmesiyle yanlışlıkla endoskopik aspirasyon yoluyla çıkarma bildirilmiştir. Tartışılan çalışmada bağırsakta dikiş iğnesi olan bir köpek tıbbi olarak başarıyla yönetilmiştir. Gastrik iğne yabancı cisimli hastalarda konservatif yaklaşımın uygun olup olmadığını belirlemek için ek çalışmalar gereklidir.
  • Köpek ve kedilerde sivri uçlu düz GIFB'lerin konservatif yönetimini değerlendiren bir çalışma, komplikasyon bildirilmeden olguların %88'inde konservatif yönetimin başarılı olduğunu göstermiştir. Kalan %12 hastada tekrarlanan radyografide yabancı cisim ilerlemesinin olmaması nedeniyle cerrahi seçilmiştir. Konservatif tedavi edilen hastalarda ortalama yabancı cisim GI geçiş süresi 59,2 ± 31,4 saat olup, cerrahi düşünülmeden önce yabancı materyal ilerlemesinin izlenmesi için 72 saatlik bir zaman çerçevesini destekleyebilir.
  • Kemik gastrik yabancı cisimlerin yönetimi
  • Kemik fragmanları gibi keskin kenarlı yabancı materyali olan hastalarda kusma indüksiyonu daha az uygundur. Kemik yabancı cisimlerin özgün bir özelliği gastrik lümen içinde sindirilebilir olmalarıdır; çoğu klinisyen bu yabancı cisimleri sindirim için in situ bırakmayı tercih eder. Önemli bir husus, çıkarma girişimi kararını etkileyebilecek klinik bulguların varlığıdır. Bildirilen ek hususlar arasında daha genç hasta yaşı ve daha yüksek kemik-vücut boyutu oranı yer alır. Yaşın kesin tedavi kararındaki etkisi muhtemelen yaşlı köpeklerde anesteziye sahipinin isteksizliği ve/veya komorbiditelerin varlığına bağlıdır. Bir çalışma, üçüncü basamak sevk ortamında kemik yabancı materyalinin midede bırakılması kararıyla ilişkili olumsuz sonuç bulmamıştır. Bu bulgu, başarılı oral çıkarma mümkün değilse özofageal kemik yabancı cisimlerin mideye ilerletilmesi önerisini de destekler.
  • Metalik/çinko gastrik yabancı cisimlerin yönetimi
  • Çinko içerebilen gastrik yabancı cisimler arasında 1982 sonrası basılmış ABD 1 sentlik paralar (penny), çiviler, fermuarlar ve mücevherler yer alır. Hemolitik anemi çinko toksikozunun en klasik klinik tablosudur; GI irritasyon ve ülserasyon da sık bildirilir. Karaciğer, böbrekler ve pankreas gibi diğer organlarda çinko birikimi de akut hasara yol açabilir; sonuçlar yıkıcı olabilir. Bu nedenle çoğu gastrik yabancı cisim acil çıkarma gerektirmese de çinko içeren materyal bir istisnadır. Bir çalışma, yabancı cisim çıkarılmasından sonra medyan 24 saat içinde köpeklerin %83'ünde stabil hematokrit veya paketlenmiş hücre hacmi elde edildiğini bulmuştur. Uygun tedaviyle çoğu köpek çıkarmadan sonra 2-3 gün içinde iyileşir.
  • Olta iğnesi gastrik yabancı cisimlerin yönetimi
  • Olta iğneleri nadiren gastrik yabancı cisim olarak görülür; konfigürasyonları tipik olarak orofarenks veya özofagusta hızlı gömülme ve retansiyona yol açar. Olta iğneleri tipik olarak gastrik mukozaya gömülmez; muhtemelen gastrik lümenin geniş çapı nedeniyle. Sonuç olarak mideden olta iğnesi çıkarma, özofagustan çıkarmaya göre genellikle daha kolaydır.
  • Olta iğnesi endoskopik forsepsle sıkıca kavranmalı ve endoskop ucuna yakın çekilmelidir. Mümkün olduğunda olta iğnesinin ucu kaudale yönlendirilmelidir. Üçlü dikenli iğnelerde endoskopik çıkarma başarısızlığı, tek dikenli iğnelere göre daha yüksektir. Gastrik olta iğnesi yabancı cismi tanılı bir köpekte özofageal perforasyon ve mediastinitli plevral efüzyon bildirilmiştir; bu durum nadirdir.
  • Düzgün, yuvarlak yabancı cisimlerin yönetimi (örn. golf topları)
  • Düzgün (veya keskin) cisimlerin çıkarılması için şişe astarı tekniği kullanılmıştır. Bu işlem bir asistan gerektirir.
  • Endoskopi öncesinde şişe astarının açıklığına farklı noktalara 3 adet emilmeyen sütür ipliği yerleştirilir ve tek düğümlerle sabitlenir; ipliklerin uzunluğu hastanın burnundan orta karına olan mesafeden daha uzun olmalıdır. Asistan sütür ipliklerinin serbest uçlarını tutarken endoskop şişe astarına ilerletilir; ardından endoskop ve çevreleyen şişe astarı birlikte ağıza sokulup mideye ilerletilir. Şişe astarı antruma itilir ve endoskop geri çekilerek şişe astarının açıklığı ile yabancı materyal görüntülenir. Forseps çalışma kanalına ilerletilir ve yabancı cisim şişe astarına mobilize edilir. Yabancı cisim astar içindeyken iplikler nazikçe çekilir; endoskop ve astar eşzamanlı olarak mideden çıkarılır.
  • Poliüretan yapıştırıcı yabancı cisimlerin yönetimi
  • Poliüretan yapıştırıcılar, nemle temas sonrası genleşip sertleşerek obstüktif hastalığa yol açan genleşen bir bileşen (metilen difenil diizosiyanat) içerir; bu özellik yabancı cisim olarak özgün bir zorluk yaratır. Bu reaksiyon yutumdan dakikalar içinde gelişir ve materyal yutulan başlangıç hacminin 8 katına kadar genleşebilir.
  • Endoskopik çıkarma bir köpekte tanımlanmıştır; büyük bir yapıştırıcı konglomerası snare cihazıyla kesilip daha küçük parçalar halinde çıkarılmıştır. Gastrotomi daha sık tanımlanmış olup kısa dönem prognozu mükemmeldir.
  • Manyetik yabancı cisimlerin yönetimi (örn. jilet bıçakları, olta iğnesi fragmanları, dikiş iğneleri)
  • Manyetik yabancı cisimler özgün olup manyetik özellikleri çıkarmayı kolaylaştırmak için kullanılabilir; bu yaklaşım özellikle bol ingesta veya sıvı nedeniyle intraluminal görünürlük zayıf veya engelli olduğunda en yararlıdır.
  • Endoskopik çıkarma denenmeden önce ağ çıkarma cihazı endoskopun çalışma kanalından ağ açılıncaya kadar ilerletilir; ardından ağ içine küçük bir mıknatıs yerleştirilip mıknatısı sabitlemek için ağ kapatılır. Endoskop, çalışma kanalından çıkan ağ çıkarma cihazı ve sabitlenmiş mıknatısla mideye sokulur. Cihaz, manyetik yabancı materyal mıknatısa çekilip yapışana kadar ingesta ve/veya sıvı içinde körlemesine taratılır.
  • Bezoar yabancı cisimlerin yönetimi
  • Bezoarlar, en sık midede oluşan sindirilmemiş materyal kitleleridir. Köpek ve kedilerde trikobezoarlar (yani tüy yumakları) en yaygındır; diğer tipler (ör. fitobezoarlar) da olasıdır. Bezoarların geleneksel görüntüleme yöntemleriyle tanısı tipik olarak daha zordur; çünkü silik ve belirsiz görünümleri sindirim içeriğine veya (mide duvarına yapıştığında) mukozaya benzeyebilir. Ayrıca bezoarlar ultrasonografide yabancı materyalde görülen klasik akustik gölgelenmeyi nadiren gösterir. Bu güçlükler gecikmiş tanıya ve daha kronik klinik tabloya yol açabilir. CT'nin bezoar tıkanıklığı hastalığının tanısında üstün olduğu gösterilmiştir; ancak bu sonuç neredeyse tamamen bağırsak bezoar tıkanıklığı olan köpeklerden oluşan bir çalışma popülasyonundan çıkarılmıştır.
  • Rastlantısal saptanan gastrik yabancı cisimlerin yönetimi
  • Nadiren, gastrik yabancı cisimler ilişkisiz hastalık veya patoloji değerlendirmesi için tanısal görüntüleme sırasında rastlantısal saptanabilir. Yabancı materyalin gerçekten subklinik olup olmadığı değerlendirilmelidir; bazı sahipler daha hedefli sorgulamada ara sıra kusma ve/veya iştahsızlık bildirebilir. Pilorik veya intestinal tıkanıklık, gastrit ve eroziv/ülseratif komplikasyon riski tartışılmalıdır. Çoğu sahip, mümkün olduğunda prosedürün minimal invaziv doğası nedeniyle endoskopik çıkarmayı (cerrahi çıkarmaya karşı) tercih eder; bu, gerçekten subklinik yabancı cismi olan hastalarda daha da önemli bir husustur.
  • İlk radyografide şüpheli sonuçlara rağmen gastrik yabancı materyal şüphesi olan olgularda radyografi tekrarlanmalı mıdır?
  • Şüpheli gastrik yabancı cismi olan bir hastada tekrar abdominal radyografinin yaygın bir endikasyonu, gastrik lümendeki gıda veya sindirim içeriğinin sonuçları maskelemesi kaygısıdır. Yaygın uygulama, uzun süreli açlık sonrası (≥8-12 saat; tipik olarak gece boyu) seri radyografi yapmaktır. Uygun açlık süresine rağmen şüpheli materyal gastrik lümende kalırsa tedavi sıklıkla önerilir.
  • GI tıkanıklığın klinik kaygı olduğu ve ilk abdominal radyografinin tanı için şüpheli kaldığı köpek ve kedilerde yapılan bir çalışmada, tekrar radyografi radyoopak yabancı materyal için tanısal doğruluğu anlamlı artırmamıştır. Çalışmada, belirsiz olgularda tekrar abdominal radyografi yerine abdominal ultrasonografi önerilmiştir. Gastrik yabancı cisimler için tekrar abdominal radyografinin yararını değerlendiren benzer bir çalışma yoktur. Aç bırakılmış hastalarda sindirim içeriğini yabancı materyalden ayırt etmek için seri radyografinin yararı dışında sonuçlar benzer olabilir.
  • Gastrik yabancı cisim tanısında radyografi mi ultrasonografi mi üstündür?
  • Radyografi ile ultrasonografiyi GIFB tanısı açısından doğrudan karşılaştıran çalışmalar sınırlıdır; gastrik yabancı cismi olan hastalar, intestinal yabancı cisim tıkanıklığı olan hasta çalışma popülasyonlarına ayrım yapılmadan dahil edilir. Akut abdomenli köpeklerde ultrasonografi ve radyografiyi eksploratif laparotomi ve CT ile karşılaştıran kesitsel bir çalışma, her iki modalitenin de 9 cerrahi olgunun 8'ini doğru tanımladığını bulmuştur. Bu çalışmada yabancı cisim tıkanıklıkları yer alsa da akut abdomenin diğer nedenleri de sonuçlara dahil edilmiştir. Yalnızca GIFB'lere odaklanan benzer bir kesitsel çalışmada radyografi yabancı cisimlerin %56'sını, ultrasonografi ise %100'ünü doğru tanımlamıştır; çalışmanın kısıtlılıkları arasında küçük örneklem boyutu ve istatistiksel analiz yokluğu yer alır.
  • Her modalitenin doğruluğu etkileyebilecek kısıtlılıkları vardır; bunlar arasında erişilebilirlik, operatör deneyimi ve yabancı cisim tipi yer alır. Belirli yabancı cisimler (ör. trikobezoarlar) radyografiye kıyasla ultrasonografide daha kolay görünür. Mevcut literatürün çoğu, uzmanlar ve/veya tanısal görüntüleme uzmanları tarafından yapılan veya yorumlanan ultrasonografiyi içerir. Genel pratikte ultrasonografiye odaklanan ek çalışmalar, yabancı cisim saptamasında bu modalitenin radyografiye kıyasla yararlılığı hakkında içgörü sağlamak için faydalı olur.