GirişKayıt

Gastrointestinal Ülserasyon

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • GI ülserasyon, GI mukozada muscularis mukozaya veya muscularis propriaya uzanan bir defekttir. Ülserler kısmi kalınlıkta olabilir veya serozayı delerek perfore olabilir. Ülserler hemoraji veya septik peritonit ile ilişkili olabilir; tedavi edilmediğinde yaşamı tehdit edici kabul edilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • GI ülserasyon çeşitli hasarlarla oluşabilir; şiddetli veya uzun süreli GI inflamasyon, iskemi veya invaziv neoplazi dahil.
  • GI ülserasyonun yaygın nedenleri:
    • NSAID kullanımı
    • GI neoplazi (örn. karsinom, lenfoma, mast hücre tümörü)
    • Gastrik asit uyarıcı neoplazi (örn. mast hücre tümörü, gastrinoma)
  • GI ülserasyonun diğer nedenleri:
    • Enterik enfeksiyon (örn. Histoplasma capsulatum, Pythium insidiosum, Prototheca spp)
    • GI yabancı cisim
    • Helmint enfestasyonu (örn. Ancylostoma spp, Strongyloides stercoralis)
    • Hipoadrenokortisizm
    • İnflamatuar bağırsak hastalığı
    • Portal hipertansiyon
    • Şiddetli sistemik veya stres ilişkili hastalık
    • Ekzojen steroid uygulaması

Patofizyoloji

  • Gastrik mukozal bariyer sıkıca bitişik, hızla yenilenen epitelyal tabaka; çift kalınlıkta bikarbonattan zengin mukus tabakası; ve zengin kan akımını içerir. GI mukozal bariyer bozulması şu nedenlerle oluşabilir:
    • Değişmiş mukozal kan akımı
    • Doğrudan hasar (örn. neoplazi)
    • Prostaglandin üretiminin bozulması (örn. NSAID'ler)
    • İnflamasyon
  • Mide ve proksimal duodenum, asit kaynaklı hasara özellikle duyarlı olduklarından GI ülserasyonun en yaygın lokalizasyonlarıdır.
    • Gastrik asit baskılayıcılar bu bölgelerdeki ülserlerde genellikle oldukça etkili tedavi sağlar; ancak proksimal duodenumun ötesindeki lokalizasyonlarda az etki gösterir veya etkisizdir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • GI kanal

Epidemiyoloji

  • Köpeklerde kedilere göre daha sık bildirilir
  • Yaygın; ancak GI ülserasyonun bazı nedenleri (örn. P insidiosum ve H capsulatum gibi enfeksiyöz nedenler) coğrafi dağılım gösterir

Risk Faktörleri

  • Nedenler ve Etiyolojiler bölümünde listelenen tüm durumlar risk faktörü kabul edilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Hipoadrenokortisizm
  • Neoplazi
  • Portal hipertansiyon
  • Ağır sistemik hastalık

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Her ırk veya yaştaki köpek ve kedilerde GI ülserasyon gelişebilir; ancak çoklu komorbiditesi olan yaşlı hastalarda risk artmıştır.
  • Ülserasyon nedenine bağlı olarak belirli ırklar ve yaş gruplarında risk artabilir.
    • GI neoplazi yaşlı köpeklerde daha yaygındır.
    • Helmint enfestasyonu genç köpeklerde daha yaygındır.

Klinik Öykü

  • Öykü sıklıkla klinik prezentasyona benzer ve şunları içerebilir:
  • Abdominal ağrı
  • Diyare
  • Disreksi
  • Saklanma davranışı
  • Letarji
  • Kusma

Klinik Prezentasyon

  • Şiddetli GI ülserasyonu olan köpek ve kediler şu klinik belirtilerle başvurabilir:
    • Disreksi
    • Ülserasyonun yerine bağlı olarak hematemez, melena veya hematokezya
    • Letarji
    • Ptiyalizm
    • Kusma veya ishal
    • Kilo kaybı
  • Kediler daha içine kapanık olabilir ve saklanacak yerler arayabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları oldukça değişken olup altta yatan etiyolojiye ve ülserasyonun şiddeti ile yerine bağlıdır.
  • Fizik muayenede kranial karın ağrısı saptanabilir.
  • Hastalığın şiddeti ve kronikliğine bağlı olarak hastalarda dehidratasyon, hipertermi ve/veya hipovolemik veya septik şok bulguları görülebilir.
  • Rektal muayenede taze kan veya katranımsı dışkı saptanabilir; ancak bu bulguların yokluğu gastrik kanamayı dışlamaz. Şiddetli veya uzun süreli kan kaybı soluk mukozalarla ilişkili olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Abdominal ağrı GI ülserasyonda görülebilir ancak inflamatuar, metabolik ve neoplastik hastalıklarda da gözlenebilen nonspesifik bir bulgudur.
  • Melena, hematokezya ve hemoptizi koagülopatili hastalarda ve oral veya solunum yolu kanama kaynaklarında gözlenebilir.

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

Kesin Tanı

  • Eksploratif cerrahi
    • Cerrahi, tüm abdomenin eksplorasyonuna ve GI traktus ile diğer bölgelerden (örn. karaciğer, pankreas) tam kat biyopsi alınmasına olanak tanır.
    • Lüminal mukoza gastroenterotomi olmadan görülemediğinden yüzeysel ülserler atlanabilir.
  • Geleneksel üst ve alt GI endoskopi veya video kapsül endoskopi (VCE)
    • Geleneksel endoskopi, erişimi sınırlı olduğundan mide veya proksimal duodenumda şüphelenilen ülserasyon için en uygundur.
    • Tamamen bilinçli bir köpekte video kapsül endoskopun oral yolla uygulanmasıyla gerçekleştirilen VCE anestezi veya sedasyon gerektirmez ve distal ince bağırsağın görüntülenmesine olanak tanıyabilir.
      • VCE'nin dezavantajları arasında vücut boyutu kısıtlamaları (>15,4 lb [>7,0 kg] köpekler için ayrılmıştır) ve uzun süreli gastrik retansiyona bağlı batarya tükenmesi yer alır; bu durum ince bağırsağın görüntülenmesini engeller. Eksik çalışmalar, kapsüllerin oral uygulaması sonrası köpeklerde en sık görülen komplikasyondur.

Ultrasonografi

  • Mide veya bağırsak ülserleri ultrasonografide kalınlaşmış bir alanla çevrili mukozal defektler olarak tanınabilir.
  • Negatif ultrason sonucu ülseri dışlamaz; yüzeyel lezyonlar gözden kaçabilir ve mide içeriği ile mide konumu nedeniyle midenin tam ultrasonografik görüntülemesi çoğu zaman mümkün değildir.
  • CT
    • CT, ülserasyon ve perforasyon tanısında ultrasonografiden daha duyarlı olabilir ancak yanlış negatif sonuçlar verebilir.
  • Postmortem inceleme

Ek Tanısal Testler

CBC

  • Şiddetli veya kronik GI ülserasyonu olan hastalarda düşük-normal ile düşük hematokrit ve eşzamanlı düşük-normal ile düşük total protein gözlenebilir.
  • Kronik GI kanama veya ülserasyonu olan hayvanlarda mikrositoz ve hipokromazi dahil demir eksikliği anemisi bulguları olabilir.
  • Sol kaymalı lökositoz gözlenebilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Düşük-normal ile düşük globulin, albümin, artmış serum BUN ve/veya artmış serum BUN:kreatinin oranı (>27:1)
  • Ülserasyonun altta yatan nedenine bağlı diğer değişiklikler gözlenebilir.

Fekal Gizli Kan Testi

  • GI ülserasyonu olan hastalarda pozitif sonuç olabilir; ancak test özgüllüğü ve duyarlılığı düşük olduğundan pozitif veya negatif sonuç dikkatle yorumlanmalıdır.

Kontrast Radyografi

  • Abdominal radyografi genellikle negatiftir ancak perforasyon ülserleri olan hastalarda abdominal gaz gösterebilir (yatay ışın, dorsal ve/veya sol lateral yatış tercih edilir).
  • Ülserasyon saptanmasında abdominal radyografinin tanısal kapasitesini artırmak için kontrast verilebilir; ancak negatif çalışma ülseratif lezyonu dışlamaz.
  • Mide ülserasyonunun neoplastik veya infiltratif nedenleri olan hastalarda dolum defekti belirlenebilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

  • Altta yatan nedenin giderilmesi genellikle en etkili tedavidir.
  • Ek spesifik tedaviler belirlenen nedene bağlıdır.

Medikal

  • Orta-ağır dehidratasyon (≥%7), abdominal ağrı, kilo kaybı, uzamış hiporeksi-anoreksi veya belirgin anemi (packed cell volume <%20); sola kayma, belirgin nötrofili; ve/veya belirgin hipoalbuminemi (<1,5 g/dL) gibi laboratuvar parametrelerindeki endişe verici değişiklikler hospitalizasyon ve yatarak tedaviyi gerektirir. Bu bulgular yoksa hastaların çoğu ayaktan tedavi edilebilir.
  • Kan sonuçlarına dayalı ülserasyon şüphesi olan subklinik hastalarda (örn. sürekli yüksek kan BUN:kreatinin oranı, mikrositoz) veya belgelenmiş ülserasyon ve hafif bulgularla, ortadan kaldırılabilir tanımlı etiyolojisi olan hastalarda (örn. NSAID) proton pompa inhibitörü (PPI) monoterapisi düşünülebilir.
  • Gastrik veya proksimal duodenal ülserasyonu olan köpek ve kedilerde, gerektiğinde ağrı yönetimiyle birlikte PPI tedavisi önerilir. Bulantı ve kusma gibi ek klinik bulgulara bağlı olarak ek doğrudan ve destekleyici tedaviler olgu bazında değerlendirilmelidir.
  • Destekleyici bakım, endike olduğunda şunları içerebilir:
    • IV sıvılar
    • Ağrı ilaçları
      • Buprenorphine: 0,01-0,05 mg/kg IV, IM, SC veya oral transmukozal her 6-12 saatte
      • Fentanyl: 2-5 µg/kg/saat IV veya transdermal yama
      • Sucralfate (aşağıda listelenmiş) eroziv ve ülseratif lezyonlarda ağrı giderimi de sağlayabilir.
    • Bulantı önleyici ilaçlar
      • Mirtazapine: 1 mg/kg PO her 24 saatte (köpek), 1,88-3,75 mg/kedi her 24-48 saatte
      • Ondansetron: 0,2-0,5 mg/kg PO, IV veya SC her 8-12 saatte
    • Antiemetikler
      • Maropitant citrate: 1 mg/kg IV veya SC veya 2 mg/kg PO her 24 saatte
      • Ondansetron: 0,2-0,5 mg/kg PO, IV veya SC her 8-12 saatte
  • Üst GI ülserasyonu şüpheleniliyorsa aşağıdakiler uygulanabilir:
    • PPI
      • Omeprazole: standart formülasyon (0,5-1 mg/kg PO her 12 saatte)
      • Omeprazole: uzun etkili formülasyon (4 mg/kg IM tek doz, ≈ 5 gün asit baskılama hedeflerini karşılar)
      • Pantoprazole (1 mg/kg IV her 12 saatte)
      • Esomeprazole (0,5-1 mg/kg PO veya IV her 12-24 saatte)
    • Sucralfate slurry veya süspansiyon (0,25-1 g PO her 6-8 saatte) kusmayan hastada ağrı için
    • NSAID kaynaklı ülserasyonu olan köpeklerde prostaglandin E analoğu (yani misoprostol 3 µg/kg PO her 8-12 saatte)
    • Antasitler veya histamin-2 reseptör antagonistleri (örn. famotidine 1 mg/kg IV veya PO her 12 saatte)
      • Bu ilaçlar standart dozlarda genelde PPI'lar kadar etkili değildir ve PPI'lar bulunmadıkça önerilmez. İlk tedavi aşamalarında famotidine CRI düşünülebilir (aşağıya bakınız).
      • Daha yüksek günlük dozda (8 mg/kg/gün) CRI olarak uygulanan famotidine, 1 mg/kg IV her 12 saatte uygulanan pantoprazole veya esomeprazole kadar etkilidir. Tedavinin ilk 72 saatinde famotidine CRI, standart doz pantoprazole ve esomeprazole'den üstün olabilir.
  • Ülserasyonun altta yatan nedenine bağlı olarak diğer seçenekler (örn. baryum, ε-aminokaproik asit gibi antifibrinolitik inhibitörler) de düşünülebilir.

Cerrahi

  • Ülser perfore ise veya invaziv neoplazmdan kaynaklanıyorsa ülseratif alanın çıkarılması için cerrahi endikedir. Tam kat gastroduodenal ülserli köpeklerin yönetiminde cerrahi yüksek başarı oranlarıyla ilişkilendirilebilir.

Beslenme

  • Cerrahi için açlık gerekmedikçe yiyecek kısıtlanmamalıdır.
  • Düzelme sağlanana kadar yumuşak veya nemlendirilmiş, yüksek sindirilebilirlikte gıdalar önerilir.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

  • Yalnızca geleneksel tedaviye yanıt vermeyen şiddetli üst GI kanamalı hastalarda yardımcı tedavi olarak Yunnan baiyao (1-2 kapsül PO her 8-12 saatte) düşünülebilir.

Klinik İzlem ve Takip

İzlem Süresi

  • İzlem, ülserasyonun altta yatan nedenine bağlıdır.
    • NSAID kaynaklı ülserasyonu olan hastalarda suçlu ilacın kesilmesi ve 3 ila 4 hafta PPI tedavisiyle klinik düzelme sık sağlanır.
  • Çözülemeyen nedenlere (örn. portal hipertansiyon, GI neoplazm) sekonder ülserasyonu olan hastalar sıklıkla uzun süreli bakım ve izlem gerektirir.

İzlem Önerileri

  • Hastalar klinik belirtilerin düzelmesi ile iştah ve beslenme davranışının normale dönmesi açısından izlenmelidir.
  • Tedavi başlangıcından sonra 24 ila 48 saat içinde düzelmeyen hastalar tedavi başarısızlığı, zayıf ilaç uyumu veya ülserasyon progresyonu açısından yeniden değerlendirilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz altta yatan nedene bağlıdır.
    • Geri dönüşlü etiyolojilerden (örn. NSAID'ler, hipoadrenokortisizm) kaynaklanan ülserasyonu olan hastalar, ülserasyon erken tanınıp agresif tedavi edilirse genelde olumlu prognoza sahiptir.
  • Neoplazi ilişkili ülserasyonda prognoz genelde kötüdür; neoplazmın tamamı rezeke edilebilirse ve metastatik hastalık yoksa istisna olabilir. Benzer şekilde, portal hipertansiyona sekonder ülserasyonu olan hastalarda prognoz genelde kötüdür; portal hipertansiyonun nedeni geri çevrilebilirse (örn. portal tromboz) istisna olabilir.
  • Ülserasyon şiddetliyse ve mide veya bağırsak perforasyonu yaparsa hastalarda septik peritonit ve septik şok gelişebilir.
  • Şiddetli veya uzun süreli ülserasyon, kan transfüzyonu gerektiren ciddi hipoproteinemi veya anemiye yol açabilir.
  • Kronik GI hemorajide demir eksikliği anemisi görülebilir.

Korunma ve Aşılama

  • Profilaktik misoprostol, antasitler veya asit baskılayıcılar genelde önerilmez. Omeprazole'ün NSAID'lerle birlikte uygulanması fekal disbiyoz indükleyebilir ve intestinal inflamasyonu kötüleştirebilir; önerilmez.

Klinik Zorluklar

  • Gastrik ülserasyonu abdominal radyografi ve ultrasonografi gibi rutin tanı yöntemleriyle saptamak zor olabilir.
    • Klinik bulgulara dayalı gastrik ülserasyon şüphesinde üst GI endoskopisi veya ampirik tedavi önerilir.
    • Klinik bulgu yokken açıklanamayan kan sonuçlarına dayalı üst GI kanamanın ayırıcı tanı olduğu olgularda ampirik tedavi düşünülebilir (örn. dehidrasyon ve yüksek proteinli diyet olasılığının düşük olduğu olguda sürekli yüksek kan BUN:kreatinin oranı).
  • Ampirik tedavinin tüm olgularında klinisyen net hedefler, düzelme veya yanıtsızlık ölçütleri ve kesme planı oluşturmalıdır.
    • Yazar, üst GI kanamaya ikincil olduğu düşünülen kan sonucu anormalliklerinin yanıtını değerlendirmek için genellikle 8-12 hafta omeprazole veya esomeprazole (1 mg/kg her 12 saatte bir) önerir.