Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Kron ve/veya kökün sert dokusunun travmatik bütünlük kaybı olarak tanımlanan diş kırıkları, köpek ve kedilerde sık karşılaşılan bir bulgudur. Hastanın yaşı klinik sonuçları etkileyebilir. Bu monografi, 12 aylıktan küçük köpek ve kedilerde süt dişlerinin ve apeksi açık olgunlaşmamış daimi dişlerin kırıklarına odaklanmaktadır.
Erişkin köpek ve kediler için kullanılan diş kırığı sınıflandırmaları genç hastalara da uygulanabilir. Olgunlaşmamış dişlerin ince dentin duvarları nedeniyle komplike kron kırıkları (yani pulpa ekspozisyonu olan kırıklar) genç hastalarda daha sık görülebilir. Ayrıca bir süt dişi, düşmeden önce rezorpsiyon sürecindeyken kırılabilir.

Kırığın şiddeti önemli ölçüde farklılık gösterebilir ve aşağıdaki şekilde sınıflandırılır:

Komplike olmayan kırıklar: pulpa ekspozisyonu içermez ve 3 kırık tipini kapsar
- Mine infraksiyonu: mine bütünlüğü korunmuştur, ancak dişin kronunda daha koyu çizgiler şeklinde çatlaklar veya kılcal çatlaklar görülür
- Mine kırığı: dentin sağlam kalmak üzere yalnızca mine kaybı
- Dentine uzanan kırık: mine ve dentin kaybını içerir; dentin daha poröz olduğundan ve kolayca boyandığından dişte daha koyu bir alan veya nokta olarak görülebilir
Komplike kron kırığı: pulpa boşluğuna uzanan ve dişin sinir ve kan desteğini açığa çıkaran kırık
Kök kırıkları tek başına oluşabileceği gibi kombine kron-kök kırığı şeklinde de görülebilir.
- Kron kırıklarına benzer şekilde kron-kök kırıkları da komplike veya komplike olmayan şeklinde olabilir.

Nedenler ve Etiyoloji

Çoğunlukla travmaya bağlı olarak gelişen diş kırığı, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir (ör. trafik kazası, hayvanlar arası kavgalar, sert nesneleri ısırma, künt travma, yüksekten düşme).
Süt dişleri, daimi dişlere kıyasla daha zayıf bir yapıya sahiptir.
- Kanin dişler, savunmadaki ve nesneleri kavramadaki rolleri nedeniyle kırılmaya özellikle yatkın olabilir. Kanin dişlerin yükseklik/çap oranı da onları kırılmaya predispoze edebilir.
- Sık kırılan diğer dişler arasında, köpek veya kedi sert nesneleri ısırdığında hasar görebilen karnasiyel dişler yer alır. Karnasiyel dişler, ağırlıklı olarak çiğnemede kullanılmalarının yanı sıra anizognatik çenelerin oluşturduğu kaldıraç etkisi nedeniyle daha yüksek kuvvetlere maruz kalır.

Patofizyoloji

Süt dişi veya olgunlaşmamış dişteki komplike kron kırığı, olgun dişlerdeki aynı kırıkla benzer bir patofizyolojiye sahiptir. Komplike olmayan kırığı olan bir dişte dentin sağlam olabilir, ancak pulpaya yakın ekspozisyon bulunabilir ve bu diş, komplike kron kırığı olan bir dişe benzer şekilde ilerleyebilir.
- Pulpa ve dentinin oral mikrobiyal flora ile kontaminasyonu pulpal ve periradiküler inflamasyon ve enfeksiyona yol açabilir.
  - Periapikal patoloji ise etkilenen süt dişinin apekslerine komşu konumdaki gelişmekte olan daimi diş tomurcuğunu etkileyebilir.
Olgunlaşmamış (apeksi açık) daimi dişlerdeki komplike kron kırığı, hızla tedavi edilmezse devitalize (nonvital) bir dişle sonuçlanabilir.
- Odontoblastlar vitalitesini kaybeder ve dentin üretimi durur.
- İlerleyen bölümlerde ele alındığı üzere, açık apeks nedeniyle nonvital olgunlaşmamış bir dişin tedavi seçenekleri sınırlıdır.
Kron kırığı pulpayı açığa çıkarmıyorsa ve sert doku kaybı çok küçükse klinik bir sonuç görülmeyebilir; ancak komplike olmayan kron kırığı, künt travmaya bağlı pulpa nekrozuna yol açabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Gastrointestinal sistem
Dişler
- Mine
- Dentin
- Sement
- Pulpa
Periodontal doku
- Alveol kemiği
- Gingiva
Periodontal ligament
Zaman zaman komşu yumuşak dokular (yani dudaklar, dil), kırık dişin keskin kenarlarıyla temas sonucu travmaya uğrayabilir.
- Dudak ve dilde ülserasyon saptandığında hastalar dişlerdeki pürüzlü veya keskin kenarlar açısından değerlendirilmelidir.
Periapikal hastalığın eşlik ettiği kronik kırık bir dişe bağlı şiddetli yüz şişliği bulunabilir ve kutanöz drenaj trakları görülebilir.
- Belirgin yüz şişliğiyle birlikte oküler bulgular (ör. epifora, konjunktivit, blefarit) gözlenebilir.

Epidemiyoloji

Süt dişi kırıklarına odaklanan epidemiyolojik çalışma yapılmamıştır.
Diş kırığı insidansının genel hasta popülasyonunda ≈%3 ile maksillofasiyal kırığı olan hastalarda ≥%73 arasında değiştiği bildirilmektedir.
Ek çalışmalarda ortalama diş kırığı insidansı ≈%27 olarak saptanmıştır.
Köpeklerde en sık kırılan diş, bildirilen sıklığı %35,5 ile %57,1 arasında olan kanin diştir; bunu ≈%33 sıklıkla maksiller dördüncü premolar diş izler.

Risk Faktörleri

Kısırlaştırılmamış erkekler, dolaşma eğilimleri ve diğer hayvanlarla kavgalara karışmaları nedeniyle daha yüksek risk altında olabilir.
Sert nesneleri (ör. kemikler, sert naylon oyuncaklar, geyik boynuzları, inek toynakları) çiğneyen hayvanlar karnasiyel diş kırıklarına yatkın olabilir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

Hastalarda diş kırığına yol açan travmaya bağlı ani ağrı veya rahatsızlık görülebilir.
- Pulpa odasını açığa çıkaran kırıkların, sinirin uyarılmasına bağlı geçici pulpal kanama ve ağrıya neden olması muhtemeldir.
Kırılan süt dişleri, klinik bulgular belirginleşmeden önce düşebilir; ancak gingival şişlikle seyreden akut enfeksiyon veya mukogingival hattın üzerinde bir drenaj trakı gelişebilir.
Daimi dişlerde son evre endodontik enfeksiyon, belirgin ağrı ve rahatsızlıkla birlikte yüz şişliğine yol açabilir.
Maksiller dördüncü premolar dişin apse oluşumu şiddetli periokuler şişliğe neden olabilir; hastalar gözlerini açamayabilir.
- Bu bölgedeki şişlik, gözyaşının nazolakrimal kanal yoluyla drenajını da engelleyebilir; oküler akıntıda artış gözlenebilir.
Endodontik enfeksiyon ve periapikal hastalığın eşlik ettiği kronik kırık bir diş, patolojik veya iyatrojenik çene kırığına yol açabilir.
Endodontik hastalığı olan mandibuler kanin veya mandibuler birinci molar dişler periapikal kemik kaybına ve mandibulanın zayıflamasına neden olabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Her yaştan hasta diş kırığından etkilenebilir; bu monografideki bilgiler 12 aylıktan küçük köpek ve kedilere özgüdür.
Kısırlaştırılmamış erkekler dolaşmaya ve diğer hayvanlarla kavgaya daha yatkın olabilir ve bu nedenle diş kırığı olgularında daha fazla temsil edilebilir.
Genç hastalar diş kırığı olgularında daha fazla temsil ediliyor olabilir.

Klinik Öykü

Hayvan sahiplerinden alınan sözlü anamnez, hastaların diş kırığı açısından değerlendirilmesinde yararlı bilgiler sağlayabilir.
Herhangi bir sert nesneyi (ör. geyik boynuzu, toynak, kemik) çiğneme davranışı veya kafes çiğneme, özellikle maksiller dördüncü premolar dişlerde olmak üzere diş kırığına yol açabilir; yavru köpek ve kediler sıklıkla uygunsuz çiğneme davranışı sergiler.
Maksillofasiyal travma öyküsü olan her hasta diş kırığı açısından muayene edilmelidir.
Dışarıda vakit geçiren kediler, özellikle kanin dişlerinde kırık veya kırıntı şeklinde parça kopmasıyla sonuçlanan hayvan kavgalarına veya diğer travmalara maruz kalabilir.
Yüz şişliği öyküsü de diş kırığının göstergesi olabilir (bkz. Klinik Prezentasyon).

Klinik Prezentasyon

Köpek ve kedilerde diş kırığı, travmatik bir olayın hemen ardından fark edilebilir veya rutin (yani uyanık oral) veteriner muayenesi sırasında rastlantısal bir bulgu olarak saptanabilir.
Hastalar kırık bir dişe rağmen genellikle yemeye ve içmeye devam ettiğinden iştah güvenilir bir gösterge değildir.
- Klinik olarak ağrılı hastalar sert mamayı veya sevdikleri oyuncakları çiğnemekte isteksiz olabilir ya da iştahlı olmalarına karşın yemek yemeye isteksiz davranabilir.
Kırık dişin tırtıklı kenarları varsa dil ve oral mukoza dokularında laserasyon oluşabilir ve ptiyalizm gözlenebilir.
Kırılmış ve yer değiştirmiş bir diş maloklüzyona ve ağzın tam kapatılamamasına neden olabilir; bu durum iştaha rağmen yiyeceği ağızla alma/çiğneme konusunda isteksizlik şeklinde fark edilebilir.
Yüz şişliği, olası diş kırığının daha dramatik bir klinik bulgusudur ve fark edilen ilk klinik bulgu olabilir.
- Şişlik artıp azalabilir ve antibiyotiklerle görünürde gerileyebilir, ancak antibiyotik kürü tamamlandıktan sonra yeniden ortaya çıkabilir.
- Başlangıçta yüz şişliği bir böcek ısırığına veya yüz yaralanmasına bağlanabilir; ancak yüz şişliği olan tüm hastalar diş kırığı açısından değerlendirilmelidir.
- Şişlik hafif olup burnun yalnızca küçük bir bölgesini tutabileceği gibi yaygın olup periokuler dokuları da tutabilir; hastalar etkilenen taraftaki gözü açamayabilir.
- Kutanöz drenaj trakları veya gingivada drenaj trakları bulunabilir. Drenaj trakı, mukogingival hattın üstünde veya altında yer alan küçük bir püstül şeklinde görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene normal olabilir ve yüz şişliği bulunabilir ya da bulunmayabilir; ancak ağız boşluğunun değerlendirilmesi kırık dişleri açıkça ortaya koyabilir.
Pulpa ekspozisyonu, pulpa dokusunun görülmesi veya diş kronunun ortasından kanama gözlenmesiyle belirgin hale gelebilir.
Normal diş yapısından herhangi bir sapma diş kırığına işaret edebilir.
- Komplike olmayan mine kırıkları görünüm olarak daha belirsiz olabilir; kontralateral dişle karşılaştırma yararlı olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Juvenil bir hayvanda mine displazisi kron kırığıyla karıştırılabilir.
- Mine displazisi hem süt hem de daimi dişleri etkileyebilir ve hem genetik hem de edinsel nedenlerle (ör. ilaç reaksiyonu, mine gelişimi sırasında geçirilen hastalık) ilişkilidir. Dişler sürme sonrasında başlangıçta normal görünebilir; zayıflamış mine ve/veya dentin zamanla parça parça kopar ve mine veya dentin kırığına benzer bir görünüm oluşturur.
- Amelogenezis imperfekta, genetik ve/veya gelişimsel mine oluşumu ve olgunlaşması anomalilerini kapsayan bir terimdir. Dentinogenezis imperfekta ise dentin oluşumunun kalıtsal bir anomalisidir.
Kök rezorpsiyonu, süt dişlerinin normal düşme süreci sırasında meydana gelir ve kırıkla karıştırılabilir.
Gebe dişilerde ve genç yavru köpeklerde tetrasiklin kullanımı dişlerde intrinsik renklenmeye yol açabilir, ancak yapısal zayıflığa neden olmaz.

Tanı Yöntemleri ve Prosedürleri

Görsel Muayene

Pulpa dokusunun görülmesi veya dişin ortasından kanama saptanması komplike kron kırığı için tanı koydurucudur.
Dental radyografi ve konik ışınlı BT (cone beam CT), kron, kök ve periapikal bölgenin değerlendirilmesinde yararlı 2 görüntüleme yöntemidir.

Radyografi

Dental radyografi çoğu hekim için kolayca erişilebilir olup diş kırığının boyutu ve mevcut olabilecek patolojiler hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.
Muayenede pulpa ekspozisyonu doğrulanamazsa kron radyografisi kırığın pulpa odasına yakınlığını ortaya koyabilir.
- Akut kırıklarda periapikal değişiklik bulunmayabilir; pulpa odasının boyutu diğer dişlerle hâlâ uyumlu olacaktır.
- Kontralateral dişe kıyasla daha geniş bir pulpa odası, vitalitesini kaybetmiş ve artık dentin üretmeyen bir dişe işaret edebilir. Dentin daha yüksek hızda üretildiğinden bu durum 12 aylıktan küçük köpek ve kedilerde özellikle belirgin olabilir.
Genç bir hastada kırık diş için tedavi planı seçilirken apikal kapanma durumunun radyografik olarak belirlenmesi önemlidir.

Konik Işınlı BT

Apeks radyografisi, 3 boyutlu bir yapının 2 boyutlu görüntüsünü sağlar.
Belirli bir boyuttaki ve daha ince korteksli periapikal lezyonlar radyografide daha kolay tanımlanır.
Bir çalışmada, dental radyografilerde periapikal radyolusensinin görülmediği olgularda konik ışınlı BT'nin periapikal lezyonları saptayabildiği gösterilmiştir.

Tedavi ve Yönetim

Kırık süt dişlerinin veya olgunlaşmamış daimi dişlerin tedavisi çeşitli faktörlere bağlıdır: kırığın tipi, kronisitesi, kırık sonrası dişin işlevselliği, belirgin patoloji varlığı, hastanın yaşam tarzı ve hayvan sahibinin evde bakım ve takip sağlama olanağı.
- Komplike olmayan bir kron kırığı (pulpa ekspozisyonu olmaksızın mine veya mine-dentin kırığı), özellikle süt dişi yakında düşecekse tedavi gerektirmeyebilir.
En iyi uygulama, herhangi bir kök veya periapikal patolojinin değerlendirilmesi için olgunlaşmamış daimi dişin dental radyografisinin çekilmesini içerir.
- Kırığın akut olduğu biliniyorsa diş vitalitesinin değerlendirilmesi amacıyla 6 ayda bir seri radyografik izlem endike olabilir.
Olgunlaşmamış daimi dişteki komplike olmayan kron kırığına bağlı keskin kenarlar varsa, elmas frezle konturlama ve ardından dişi örtmek için bonding uygulaması önerilir.
- Dolgusuz ışıkla sertleşen rezinle yapılan bonding, açığa çıkmış dentin tübüllerini örter ve dişi koruyarak pulpa içindeki odontoblastların dentin tübüllerini içeriden kapatmasına olanak tanır.
- Özellikle ince dentin duvarlarına sahip genç hastalarda pulpa ekspozisyonu riski göz önüne alındığında, işlem sırasında aşırı sert doku uzaklaştırılmamasına dikkat edilmelidir.
Genel olarak komplike kron veya kron-kök kırıkları (pulpa ekspozisyonu olan) için 2 tedavi seçeneği vardır:
- Ekzodontik tedavi: dişin ve kök(ler)in tamamen uzaklaştırılması
- Endodontik tedavi: düşecek olan süt dişlerinde yaygın olarak uygulanmaz; ancak bir süt dişinin oklüzyon için yer tutucu olarak korunması gerekiyorsa daha az invaziv geçici bir seçenek olabilir.
  - Olgunlaşmamış daimi dişler için endodontik tedavi seçenekleri vital pulpa tedavisi ve apeksifikasyonu içerir.
  - Bu dişlerde açık apeks nedeniyle standart endodonti uygulanamaz. Kanalın bir “sonu” olmadığından obturasyon mümkün değildir.
Olgunlaşmamış bir daimi dişin korunması gerekiyorsa vital pulpa tedavisi zamana duyarlı bir prosedürdür; kırılma zamanının tahmini olmayıp doğrulanmış olması esastır.

Dikkat Edilecek Hususlar

Komplike bir kron kırığında bekle-gör yaklaşımı asla önerilmez. Pulpa odası açıldığı anda oral bakterilerle kontamine olur ve tedavi edilmezse bu durum patoloji ve morbiditeye ilerleyebilir.
Dıştan bakıldığında komplike kron kırıkları sessiz ve ağrısız görünebilir, ancak radyografide belirgin patoloji saptanabilir.
Gereksiz acı çekilmesini önlemek için tedaviye hemen başlanmalı ve son evre bulgular (ör. şiddetli yüz şişliği) ortaya çıkana kadar ertelenmemelidir.
- Hastaların çoğu kırık bir dişe rağmen yemeye, içmeye ve normal davranmaya devam eder.

Medikal

Antibiyotikler

Diş kırığı için medikal tedavi genellikle önerilmez.
Antibiyotiklerin aralıklı (puls) dozlanması uygulaması bilimsel kanıtlarla desteklenmemektedir ve köpek ve kedilerde metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarına katkıda bulunabilir.
Şiddetli veya agresif hastalığı olan hastalarda, kesin tedaviye yardımcı olarak sistemik antibiyotik uygulaması düşünülebilir.
- Amerikan Veteriner Diş Hekimliği Koleji (American Veterinary Dental College), dental enfeksiyonlarda antibiyotiklerin seçici kullanımını desteklemektedir; ancak bunlar monoterapi olarak veya koruyucu amaçla kullanılmamalıdır.
- Hem aerobik hem de anaerobik türlere karşı etkili geniş spektrumlu antibiyotikler (ör. amoksisilin-klavulanat, klindamisin) dental enfeksiyonların ampirik tedavisinde yaygın olarak kullanılır.

Ağrı Yönetimi

Ağrı yönetimi tek başına bir tedavi olarak değerlendirilmemeli, kesin prosedürlere yardımcı olarak uygulanmalıdır. NSAİİ'ler şişlik ve ağrı dahil rahatsızlığın hafifletilmesine yardımcı olabilir.

Cerrahi

Komplike Olmayan Kron Kırıkları

Görüntülemede kök periapikal patolojisine ait bulgu olmayan komplike olmayan kron kırıkları, su soğutmalı yüksek devirli aeratör üzerinde ince elmas frez veya düşük devirli mikromotor üzerinde polisaj diskleriyle düzeltilip konturlanabilir.
Aşırı diş dokusu uzaklaştırılmamasına dikkat edilmelidir; bu durum pulpa ekspozisyonuna yol açabilir.
Kırık kronun keskin kenarları yumuşak dokularda travmaya neden olabilir ve kronda diş taşının daha kolay birikmesine yol açabilir.

Komplike Kron Kırıkları: Ekzodontik ve Endodontik Tedavi

Süt dişlerinde ve olgunlaşmamış daimi dişlerdeki komplike kron kırıkları ekzodontik tedaviyle tedavi edilebilir; burada belirtildiği gibi, genç hastalarda olgunlaşmamış daimi dişler için standart endodontik tedavi bir seçenek değildir (bkz. Endodontik Seçenek: Vital Pulpa Tedavisi ve Endodontik Seçenek: Apeksifikasyon).

Ekzodontik Tedavi

Ekzodontik tedavi genellikle görüş alanı sağlamak amacıyla mukoperiosteal flep oluşturulmasını ve ardından kök(ler)in üçte biri ile yarısını açığa çıkarmak için bukkal alveol kemiğinin uzaklaştırılmasını içerir. Kemik uzaklaştırma, su soğutmalı yüksek devirli aeratör üzerindeki dental frezlerle gerçekleştirilir.
- Çok çeşitli frez şekilleri ve tipleri mevcuttur; yaygın olarak kullanılan frezler arasında farklı boyut ve uzunluklarda rond frezler ve kesici frezler yer alır.
- Hekimin kullanmakta rahat olduğu, uygun boyuttaki herhangi bir frez kullanılabilir.
- Kemik uzaklaştırmada kullanılan rond frezlerin boyutu ABD No. 1/4 ile 8 arasında değişir; kemik uzaklaştırma için ABD No. 2 veya 4 rond frez yaygın bir tercihtir.
- Bazı hekimler, dental elevatör için tutunma noktası oluşturmak ve periodontal ligament bağlantısını kesmek amacıyla periodontal ligament aralığında ABD No. 1/4 rond frez kullanır.
  - Kemik uzaklaştırmayı, diş köklerinin dental elevatörlerle dikkatli şekilde elevasyonu izler.
Süt dişlerinin çekimi basit bir prosedür olarak kabul edilmiştir; ancak bu dişlerin ince kökleri, çekim sırasında kırılmaya yatkın olmalarına neden olur.
- Cerrahi çekimi kolaylaştıracak dikkatli alveol kemiği uzaklaştırma için kökün açığa çıkarılmasında mukoperiosteal veya gingival flep kaldırılması önerilir.
Süt dişlerinin ve olgunlaşmamış daimi dişlerin dentin duvarları çok incedir. Dental frezle pulpa odasına hızla girilebilir ve bu durum kökün tamamen çıkarılmasını zorlaştırabilir.
Mukoperiosteal flep kapatılmadan önce alveol kemiğinin pürüzlü kenarları konturlanmalıdır.
Çekimden sonra kökler sağlam görünse bile, kökün tamamen çıkarıldığını belgelemek için çekim sonrası radyografi her zaman çekilmelidir.
Gerginliği ortadan kaldırmak için mukoperiosteal flep diseke edilmeli ve periosttan serbestleştirilmelidir. Flep, çekilerek gerilmeye gerek kalmadan çekim bölgesini kolayca örtmelidir.
Kapatma, hekimin tercih ettiği emilebilir sütür materyaliyle gerçekleştirilir; 4-0 kromik katgüt ve 4-0 poliglekapron 25 yaygın tercihlerdir.

Endodontik Seçenek: Vital Pulpa Tedavisi

Kırık olgunlaşmamış daimi dişin vital pulpa tedavisi, bir diş hekimliği uzmanı tarafından aseptik koşullarda yapılmalıdır. Pulpanın oral bakterilerle kontaminasyonu pulpa odası açıldıktan hemen sonra gerçekleşir; bu nedenle vital pulpa tedavisi dişin kırılmasından sonraki 48 saat içinde uygulanmalıdır.
- Bir çalışmada, vital pulpa tedavisi kırıktan sonraki 48 saat içinde uygulandığında başarı oranının %88 olduğu gösterilmiştir. Başarı oranı 48 saatten sonra %41'e düşmüştür.
  - Kırık süresinin bir hafta veya daha uzun olması, vital pulpa tedavisi sonrasında diş vitalitesinin korunma olasılığının %23 olmasıyla sonuçlanmıştır.
- Başka bir çalışma da kırık olgunlaşmamış daimi dişlerin vital pulpa tedavisinin hızla yapılmasını desteklemektedir.
Pulpa tedavisi öncesinde diş detertraj ve polisaj ile temizlenir, antimikrobiyal solüsyonla silinir ve steril bir bariyerle izole edilir. Bakterilerin yoğunlaşmasının beklendiği pulpa bölgesini uzaklaştırmak için parsiyel koronal pulpektomi yapılır.
- Pulpayı korumak ve odontoblastları dentin oluşturmaya uyarmak amacıyla pulpanın üzerine mineral trioksit agregat (MTA) veya kalsiyum hidroksit (CaOH) gibi bir medikament yerleştirilir.
  - MTA'nın 2000'li yılların başında kullanıma girmesine kadar en sık kullanılan materyal CaOH idi.
  - MTA, daha az sitotoksik olması ve dentin depozisyonunun indüksiyonunu iyileştirmesi nedeniyle tercih edilen materyaldir. Köpeklerde yapılan bir çalışmada, MTA kullanımıyla uzun dönem örtülemede daha yüksek başarı elde edilmiştir.
- Medikament yerleştirildikten sonra, kronun örtülemesini tamamlamak için diş standart tekniklerle restore edilir.
Vital pulpa tedavisinin başarısını değerlendirmede tercih edilen yöntem, 12 ayda bir yapılan seri dental radyografik takiptir.
- Olgunlaşmamış daimi dişte başarı, apeksin tamamen kapanması ve pulpa odasının daralmaya devam etmesiyle gösterilir.
- Vital pulpa tedavisi birkaç yıl sonra başarısız olabileceğinden yıllık radyografik izlem önerilir.
- Başarısızlık durumunda (yani apikal kapanma gerçekleşmemişse), apeksifikasyondan sonra standart endodontik tedavi uygulanabilir.

Endodontik Seçenek: Apeksifikasyon

Apeksifikasyon, nonvital olgunlaşmamış daimi bir dişte apeksin kapanmasını zorlamaya yönelik bir tekniktir.
Apeksifikasyon, ileride standart endodontik tedavinin uygulanabilmesi için kök ucunun kapanmasını uyarır veya sert doku bariyeri oluşturur.
Nekrotik ve bozulmuş pulpa materyali kanaldan ekstirpe edilir ve boşluk, kalsifiye bir apikal kapanmayı uyaracak materyalle doldurulur.
- Geleneksel olarak CaOH kullanılmıştır, ancak MTA ile de başarılı apeksifikasyon elde edilmiştir.
Apeksifikasyon süreci 6 ile 24 ay arasında sürebilir.
- Periapikal patolojinin değerlendirilmesi için 6 ile 12 ayda bir sık radyografik değerlendirme gereklidir.
Apikoektomi (yani cerrahi kök kanal tedavisi) olgunlaşmamış daimi dişlerde uygulanmıştır; ancak ince dentin duvarları ve yetersiz gelişmiş apeks nedeniyle daha fazla güçlük ve değişken başarıyla ilişkilidir.

Beslenme

Koruyucu Önlemler

Bazı veteriner reçeteli diyetleri, hasta yemeğini çiğnerken dişin mekanik olarak temizlenmesine yardımcı olmak için lif içerir. Diğer diyetler ise tükürükteki kalsiyum karbonatı bağlayarak ve plağın mineralizasyonunu önleyerek diş taşını kontrol eden polifosfatlar içerir.
- Diyet seçiminin diş sağlığındaki rolü tartışmalıdır; örneğin kuru mamaların diş taşı birikimini ve dolayısıyla periodontal hastalığı önlemede yaş mamalardan daha iyi olduğuna dair kanıtlanmamış öneriler bulunmaktadır.
Çiğ diyetler: Bütün kemik verilmemelidir.
Ödül mamaları: Son derece sert hayvansal dokulardan oluşan çiğneme ürünleri (ör. gerçek hayvan kemikleri, inek toynakları, geyik boynuzları) diş yapısı kadar veya ondan daha sert olduklarından ve kırığa neden olabileceklerinden önerilmez.
Genç hayvanlarda eğitim ve anksiyete yönetimi, kafesin veya uygunsuz nesnelerin çiğnenmesini caydırmaya yardımcı olabilir.

Tedavi Görmekte Olan Hastalar

Ekzodontik tedavi sonrasında yumuşak diyetle besleme önerilir.
- Yazar, hastanın normal sert kuru mamasının beslemeden önce 10 ila 15 dakika suda bekletilmesini önermektedir. Konserve mama verilebilir, ancak ani diyet değişikliği gastrointestinal bozukluğa yol açabilir.
- Ağızda dikişler bulunduğu sürece (genellikle 10 ila 14 gün) yumuşak mama verilmelidir.
- Vital pulpa tedavisi uygulanan hastalar yalnızca 1 ila 3 gün yumuşatılmış diyete ihtiyaç duyabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

Genç hastalar diş çekimine kolayca uyum sağlama eğilimindedir.
- Bazı hastalarda çoklu çekim sonrasında kısa bir uyum dönemi olabilir.
Rehabilitasyon sırasında hayvan sahipleri, hastanın ameliyat sonrası tercihini belirlemek için farklı dokulardaki yiyecekleri (ör. yumuşak, nemlendirilmiş kuru mama) sunmalıdır.

Hemşirelik Bakımı

Yüz şişliği olan genç hastalarda günde birkaç kez sıcak kompres uygulaması yararlı olabilir; drenaj trakları varsa sıcak kompresler derinin görece temiz tutulmasına yardımcı olabilir.
Postoperatif iyileşmeyi desteklemek ve hasta morbiditesini azaltmak için yumuşak mamalar sunulmalı ve reçete edilen ağrı kesiciler düzenli olarak uygulanmalıdır.

Palyatif Bakım

Kırık dişin kesin tedavisi için anesteziye alınamayan hastalar, ağrının klinik bulgularına göre yönetilebilir.
Antibiyotiklerin akılcı kullanımı olgu bazında değerlendirilmelidir.

Yatarak Tedavi Hususları

Genel olarak diş kırığı nedeniyle tedavi edilen hastalar anesteziye alınır; bu hastalara uygun bir preanestezik muayene yapılmalı ve taburcu edilmeden önce anesteziden tam olarak ayıldıklarından emin olmak için uygun perioperatif izlem sağlanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü

Daha önce de belirtildiği gibi, bu hastalarda sistemik antibiyotiklere bir korunma veya tedavi yöntemi olarak güvenilmemelidir.
- Sistemik antibiyotiklerin kırık bir dişin pulpa odasına penetre olması olası değildir.
Genç köpek ve kedilerde kırık dişin ekzodontik tedavi, vital pulpa tedavisi veya apeksifikasyon yoluyla kesin tedavisi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavisinde üstün yöntemdir.

Bakım Spektrumu

Dental anomaliler (ör. kırığın yeri ve tipi) ve önerilen tedavi iyi belgelenmelidir.
Tedavi reddedilirse klinisyen, hayvan sahibini kırık dişlerin olası sekelleri hakkında bilgilendirmelidir: ağrı, enfeksiyon, patolojik kemik değişiklikleri, yüz şişliği ve bazı olgularda patolojik çene kırığı.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Hasta Sahibi Bilgilendirme Broşürü

Hasta sahiplerine rutin evde diş bakımı için talimatlar verilmelidir.
Genç yaşta bir evde bakım planının başlatılması yaşam boyu fayda sağlayacaktır.

Diş Fırçalama

En iyi evde bakım yöntemi, haftada en az 3 kez uygulandığında plak ve diş taşı birikimini azaltmada etkili olduğu gösterilmiş olan diş fırçalamadır.
Evcil hayvanlarının dişlerini fırçalayan sahiplerin sorunları (ör. kırık kron) fark etme ve veteriner hekime daha erken başvurma olasılığı daha yüksektir.
İnternette diş fırçalamayı gösteren çok sayıda video bulunmaktadır.
- Eğitim ve sahibin sabrıyla genç köpek ve kediler zamanla düzenli diş fırçalamayı kabul edecektir.
Diş sağlığı iddiası taşıyan ürünleri değerlendiren Veteriner Ağız Sağlığı Konseyi (VOHC) tarafından onaylanmış ürünlerin güncel listesine VOHC web sitesinden ulaşılabilir.
- VOHC onay mührünü almak için şirketler, ürünün plak ve diş taşına karşı etkili olduğunu gösteren belgeleri sunmak üzere bir ücret öder.

Çiğneme Ürünleri

Hayvan sahipleri evcil hayvanlarının dişlerini düzenli olarak fırçalayamıyorsa, plak ve diş taşı birikimini kontrol etmeye yardımcı olmak için uygun dental çiğneme ürünleri sunabilir.
Özellikle köpekler çiğneme davranışından hoşlanır; ancak daha önce belirtildiği gibi bazı ürünler uygun değildir.
- Kemikler uzun süre çiğneme oyuncaklarının temel unsuru olarak kabul edilmiştir; ancak dişler kadar veya onlardan daha sert olabildiklerinden diş kırığına neden olabilirler.
- Kaçınılması gereken diğer ürünler arasında sert naylon kemikler, geyik boynuzları, inek toynakları ve yak çiğneme ürünleri yer alır.
- Genel bir kural olarak, çiğneme ürünü tırnakla bastırıldığında iz kalmalı veya hayvan çiğnedikçe yumuşamalıdır.
  - Dayanıklılık ile uygun doku arasında doğru dengeyi sağlayan bir çiğneme ürünü bulmak zor olabilir.
Agresif çiğneyen hayvanlar çiğneme ürününün parçalarını yutabileceğinden, sahipler çiğneme sırasında hayvanlarını gözetim altında tutmalı ve ürün çok küçüldüğünde ortamdan kaldırmalıdır.
- Buradaki denge, ya daha az dayanıklı bir çiğneme ürünü ya da olası bir diş kırığı arasındadır.

Klinik İzlem ve Takip

Rutin Veteriner Kontrol Sıklığı

Düzenli diş fırçalama ve dental çiğneme ürünleri sunulmasına ek olarak, diş anomalilerini sorun haline gelmeden önce tespit etmek için hastalara yılda bir kez profesyonel diş muayenesi ve ardından detertraj ve polisaj uygulanmalıdır.

Takip Süresi ve İzlem Önerileri

Kırık dişi cerrahi olarak çekilen hastalar, mukoperiosteal flebin iyileşmesini değerlendirmek için tipik olarak ameliyattan 10 ila 14 gün sonra kontrol muayenesine alınmalıdır.
- Bu bölgedeki çekim alanlarının dehisensi oronazal fistül oluşumuna yol açabileceğinden bu durum maksilla için özellikle önemli olabilir.
Kırık dişe endodontik tedavi uygulanan hastalarda dental radyografi veya konik ışınlı BT dahil düzenli takip görüntülemesi yapılmalıdır.
Tedavi edilen diş, önerilen yıllık profesyonel detertraj ve polisaj sırasında görüntülenmelidir.
- Olgunlaşmamış daimi dişlerde, devam eden kök oluşumunun ve apikal patoloji bulgularının değerlendirilmesi için uzun dönem radyografik takip özellikle önemlidir.
Başlangıçta pulpa ekspozisyonu saptanmamış olsa bile, komplike olmayan kron kırıkları aşağıdakileri içeren düzenli izleme tabi tutulmalıdır:
- Kron yapısında ek kayıp veya dişte renk değişikliği (nonvitaliteye işaret eder) açısından yıllık uyanık oral muayene
- Yıllık kontrol sırasında daha geniş bir pulpa odası (kontralateral dişe kıyasla) veya periapikal patoloji bulgularının izlenmesi için dental görüntüleme

Prognoz ve Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş diş kırığı olan hastalar periapikal patoloji gelişimi açısından risk altındadır ve ağrı ile morbidite yaşayabilir.
- İnsanlarda kronik dental enfeksiyonlara bağlı organ hasarı ve sistemik komplikasyonlara ilişkin kanıtlar bulunmaktadır.
- Köpeklerde yapılan bir çalışmada, kırıklar tedavi edilmeden bırakıldığında periodontal hastalık ile organlardaki histolojik lezyonlar arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir.
Ekzodonti ile tedavi edilen diş kırıkları, diş ve kökler tamamen çekildiğinde ve çekim bölgesi ile mukoperiosteal flep düzgün şekilde iyileştiğinde genellikle mükemmel bir prognoza sahiptir.
Endodontik olarak tedavi edilen dişlerin prognozu iyidir; ancak başarının belirlenmesi ve olgunlaşmamış daimi dişlerin vitalitesinin izlenmesi için 12 ayda bir seri radyografik izlem gerektirir. Uygun koşullarda endodontik tedavinin başarı oranı ortalama %90 ile %95 arasındadır.
Ekzodontik tedavinin komplikasyonları arasında kök kırıkları, hemoraji, oronazal fistül oluşumu, kökün nazal kavite veya mandibuler kanal içine kaçması ve iyatrojenik çene kırığı yer alabilir.
- Süt dişlerinin basit çekimi yaygın bir uygulamadır ve kök kırığına veya daimi diş tomurcuklarının hasar görmesine yol açabilir.
- Süt dişlerinin cerrahi çekiminden önce mukoperiosteal veya gingival flep oluşturulması görüş alanını artırabilir ve komplikasyonları azaltabilir.
- Dehisens gelişen bir mukoperiosteal flep yine de sekonder iyileşme ile iyileşebilir. Tüm dokuların belirginleşmesine ve inflamasyonun azalmasına olanak tanımak için dehisens onarımı ilk ameliyattan sonra 2 ila 3 hafta ertelenmelidir.
Vital pulpa tedavisinin başarısızlığı kalıcı periapikal patoloji ve ağrıyla sonuçlanabilir. Apikoektomi denenebilir; bu da başarısız olursa dişin çekimi hastanın yararına olabilir.
Nonvital dişle sonuçlanan komplike olmayan kron kırıkları, komplike kırıklara benzer şekilde tedavi edilmelidir.

Korunma ve Aşılama

Diş kırıklarını önlemenin en iyi yolu, uygun olmayan çiğneme ürünlerini evden ve kreş veya pansiyon tesislerinden uzaklaştırmaktır.
Kafes çiğneme veya anksiyeteye bağlı çiğneme durumlarında davranış modifikasyonu gerekebilir.
- Kafes anksiyetesi olan genç hastalar küçük bir odaya kapatıldıklarında daha sakin olabilir.
- Şiddetli anksiyetesi olan genç hastalarda, hayvan sahiplerine anksiyete ilaçları konusunda danışmanlık verilmeli ve/veya bir veteriner davranış uzmanına danışmaları önerilmelidir.

Klinik Zorluklar

Kırık dişlerin tedavisi, özellikle kron ve/veya kökün normal anatomisi değişmişse zor olabilir.
Kırık süt dişleri, ince kök yapısı ve normal kök rezorpsiyonu süreci nedeniyle zor çekilir. Olgunlaşmamış daimi dişlerin ince dentin duvarları da çekimi zorlaştırabilir.
Patoloji ve belirgin şişlik varlığı çekimi zorlaştırabilir; inflamasyonlu dokular daha kolay kanar.
Kanin ve karnasiyel dişler gibi stratejik dişlerin endodontik tedaviyle korunması arzu edilir.
- Bu her zaman hastanın yararına olmayabilir. Olgunlaşmamış bir daimi dişi kurtarmaya çalışmak için birden fazla anestezi uygulaması yerine çekim tercih edilebilir.
Kırık dişler için tercih edilecek tedavi en iyi olgu bazında belirlenir.

Genç Köpek ve Kedilerde Diş Kırıkları