Giardiazis

Önemli Başlıklar

• İnsan ve evcil hayvan enfeksiyonlarının çoğu Giardia duodenalis kaynaklıdır.
• Enfeksiyon en sık kistlerin oral alımıyla oluşur.
• Çevresel kontaminasyon ve yetersiz sanitasyon enfeksiyona katkıda bulunur.
• Klinik bulgusu olmayan hastaların bir kısmı kist saçar.
• Giardia spp sağlıklı köpek ve kedilerde sıklıkla bulunur. Klinik giardiazis bulgusu olmayan hastalarda test endike değildir ve tedavi önerilmez.

Geçmiş

• Giardia spp, kediler, köpekler ve insanlar dahil çok çeşitli omurgalıların ince bağırsak yolunu enfekte edebilen kamçılı protozoonlardır.
• Köpek ve kedilerde enfeksiyon, dışkıda subklinik kist atımından akut veya kronik ince bağırsak ishaline kadar değişebilir.
  • Kalın bağırsak bulguları varsa genellikle sekonder enfeksiyona bağlıdır (örn. Clostridium perfringens, Trichuris vulpis).

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Giardia spp, insan ve hayvanların en yaygın parazitleri arasındadır. Birkaç tür tanımlanmıştır.
• İnsan ve evcil hayvan enfeksiyonlarının çoğu G duodenalis kaynaklıdır. Genetik çalışmalar temelinde G duodenalis, 8 assemblage'dan (A-H) oluşan bir tür kompleksidir.
  • Bazı assemblage'lar konak spesifiktir, diğerleri birden fazla tür tarafından taşınabilir ve zoonotik olabilir.
  • Köpekler en sık konak spesifik assemblage C ve D ile enfekte olurken, kediler en sık assemblage F taşır.
  • Kedi ve köpekler ara sıra zoonotik assemblage A-I, A-II, B-III ve B-IV ile enfekte olur.

Patofizyoloji

• G duodenalis enfeksiyonu kist (sık; Şekil 1) veya trofozoit (nadir) yutulmasıyla oluşur.
  • Kistler, çevresel koşullara dirençli evre olup tipik olarak bulaşmadan sorumludur.
  • Trofozoitler, bağırsak kanalında bulunan hareketli form olup çevresel koşullarla inaktivasyona duyarlıdır ve nadiren bulaşmadan sorumludur.
    • Köpeklerde trofozoitler duodenumdan ileuma kadar bulunur.
    • Kedilerde trofozoitler ağırlıklı olarak jejunum ve ileumda bulunur.
• Prepatent dönem köpeklerde 5-12 gün, kedilerde 5-16 gün arasında değişir.
• Kist saçılımı 5-7. günlerde zirve yapabilir.
• Giardia spp bağırsak kanalının lümenini ve epitel yüzeyini kolonize eder ancak daha derin mukoza katmanlarını invaze etmez.
  • Bu durum sıkı bağlantı ve hücre iskeleti proteinlerinin bozulmasına yol açarak bağırsak geçirgenliğini artırır.
  • Artmış geçirgenlik lüminal antijenlerin konak bağışıklık yanıtını aktive etmesine yol açarak ek bağışıklık aracılı patojenik yollara neden olur.
• İshal patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır ancak patojenite mekanizmasına bağlı olarak bağırsak malabsorpsiyonu ile elektrolit hipersekresyonunun kombinasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir.
  • İnce bağırsak mikrovilluslarının küntleşmesi
    • Mikrovillus fırça kenarının kaybı epitelial maldigesyon ile glukoz, sodyum ve su malabsorpsiyonuna yol açar.
  • Normal floranın bozulması
  • İnflamatuar bağırsak hastalığının indüksiyonu
  • Apoptotik genlerin yukarı regülasyonu ve reaktif oksijen türlerinin oluşumu yoluyla bağırsak epitel hücre apoptozunun indüksiyonu
  • Motilite bozukluklarının indüksiyonu
  • Normal enterosit enzimatik işlevinin inhibisyonu
  • Toksin üretimi
    • Enterotoksinler klorür sekresyonunu uyarır.
• Hastalığa katkıda bulunan yüzey glikoproteinleri, lektinler, proteinazlar ve diğer enterotoksinler gibi protozoona özgü ürünlere ilişkin daha fazla araştırma gereklidir.
  • Kanıtlar, parazitik invazyonun doğrudan etkilerine benzer şekilde kaspaza bağımlı epitel bariyer bozulmalarına yol açan epitel proteinaz reseptörlerinin aktivasyonunu destekler.
• G duodenalis'in bazı hastalarda klinik bulgulara yol açıp bazılarında açmamasının nedeni tam olarak aydınlatılmamıştır. Son bulgular, G duodenalis suşu, konakçı beslenme durumu, diğer GI patojenlerle koenfeksiyonlar, mikrobiyota bileşimi, yaş ve konakçı bağışıklık yanıtlarının hastalık görünümünü etkileyen önemli faktörler olduğunu düşündürmektedir.
  • ABD'de ev köpeklerinde yapılan bir çalışmada assemblage'larla ilişkili klinik bulgu farkı saptanmamıştır.
  • Asemptomatik giardiazisin insan popülasyonlarında yaygın olabileceği ve G duodenalis'in mikrobiyomun koruyucu bir üyesi olabileceği yönünde spekülasyonlar vardır.
  • Giardiazis köpeklerde sıklıkla subkliniktir ve herhangi bir zamanda köpeklerin %15'ine kadarı Giardia spp saçıyor olabilir.
  • Giardia spp yüzey patojenleri olduğundan bağırsak mikrobiyotası ile etkileşim beklenir. Enfeksiyona yatkınlık ve hastalık potansiyelindeki farklılıklar mikrobiyotadaki farklılıklara bağlı olabilir.
    • Giardia spp ile enfekte köpeklerde yapılan bir çalışma, klinik bulgusu olan ve olmayan köpekler arasında fekal mikrobiyom bileşiminin anlamlı ölçüde farklı olduğunu göstermiştir. Mikrobiyom farklılıklarının neden mi yoksa sonuç mu olduğu bilinmemektedir.
  • Giardia spp prevalansı genç hayvanlarda ve çocuklarda daha yüksektir; bu durum olgunlaşmamış adaptif bağışıklık sistemine bağlı olabilir. Ayrıca, doğumdan sonraki ilk günler veya haftalardaki erken yaşam enfeksiyonundan sonra kronik enfeksiyonlar gözlenir. Bu bulgular, Giardia spp'ye karşı bağışıklığın gelişiminde yaşa bağlı bir etki olduğunu düşündürmektedir.
    • Bir deney, sütten kesilmemiş farelerde Giardia muris enfeksiyonunun koruyucu interlökin 17A yanıtını tetiklemediğini göstermiştir; bu durum erişkin/yaşlı farelere kıyasla uzamış enfeksiyon seyrini açıklayabilir.
  • Doğal enfeksiyon koruyucu bağışıklık sağlamaz ve aynı kontamine çevreden yeniden enfeksiyon olasılığı yüksektir.
  • Hipogamaglobulinemili insanlar kronik giardiazise yatkındır; ancak Giardia spp enfeksiyonu HIV veya kanserli hastalarda yaygın değildir; dolayısıyla immünosupresyonun her türü giardiazise yatkınlık oluşturmaz.
  • Giardia spp insanlarda ve hayvanlarda güçlü bir adaptif bağışıklık yanıtı indükler. Enfeksiyon sonrası büyük miktarda Giardia'ya özgü immünoglobulin A üretilir. CD4+ T-hücre yanıtları immünoglobulin A üretimine ve enfeksiyon kontrolüne katkıda bulunur.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Giardiazis olgu bildirimleri ve prevalans çalışmalarında dünya çapında belgelenmiştir.
• Prevalans çalışma popülasyonuna (örn. barınak hayvanları, sahip hayvanları), ishal varlığı veya yokluğuna ve kullanılan tanı testine (örn. mikroskopi, ELISA, PCR) göre önemli ölçüde değişir. Kist saçılımı aralıklı olabildiğinden test edilen dışkı örneği sayısına göre de prevalans değişebilir.
• Giardia spp sağlıklı köpeklerin orta düzey bir yüzdesinde bulunabilir; beklenen bir bazal Giardia spp prevalansı olduğundan ishalli köpeklerde tanı testinin yorumlanmasını karmaşıklaştırabilir.
• ABD'de bildirilen prevalans oranları
  • Köpekler genel: %15,2
  • Kediler genel: %12
  • <6 aylık hayvanlar: %50'ye kadar
  • Klinik bulgulu köpekler: %15,6
  • Klinik bulgulu kediler: %10,3
  • Klinik olarak etkilenen sahip köpekleri (ELISA): %16
  • Barınak köpekleri (immünofloresan assay): %29
  • Barınak ve koruyucu aile kedileri (PCR): %9
  • Bir sığınaktan klinik olarak etkilenen kediler (PCR): %56
• Yerel Giardia spp ve diğer parazit prevalans oranları çevrimiçi bulunabilir; ancak prevalans haritaları yalnızca pozitif test sonucu oranlarını kabaca tahmin etmek için kullanılabilir. Pozitif sonuç klinik hastalığın Giardia spp ile ilişkili olduğunu kanıtlamadığından prevalans haritaları giardiazis insidansının belirlenmesine izin vermez ve testler ağırlıklı olarak ishalli köpekler veya ortalama köpeği yansıtmayabilecek diğer alt popülasyonlarda (örn. yeni edinilmiş köpekler, yavrular) yapıldığından genel popülasyon prevalansını temsil etmezler.
• Yaşam Döngüsü ve Bulaşma
• G duodenalis bulaşması fekal-oral yolla gerçekleşir ve doğrudan (dışkı yeme, enfekte av türlerini yeme, taşıyıcı konaklar, kendi kendini yalama) veya dolaylı (kontamine su veya gıda, fomitler) olabilir.
• Kistler bulaşmadan öncelikle sorumlu dirençli formdur; hareketli trofozoitler bağırsak kanalında bulunan aktif formdur.
  • Köpeklerde trofozoitler duodenumdan ileuma kadar bulunur.
  • Kedilerde trofozoitler ağırlıklı olarak jejunum ve ileumda yerleşir.
• Prepatent dönem köpeklerde 5-12 gün, kedilerde 5-16 gün arasında değişir.
• Kist saçılımı 5-7. günlerde zirve yapabilir.

Risk Faktörleri

• İmmünosupresyonlu hayvanlar ve kalabalık ortamlarda (ör. barınaklar) yaşayanlar GI hastalık açısından en yüksek risk altındadır.
• Daha genç hayvanlar enfekte olduklarında klinik belirtileri daha sık gösterir.
• Çalışmalarda, köpek parklarını ziyaret eden köpeklerde park ziyareti yapmayan sosyal köpeklere kıyasla Giardia spp pozitifliği daha sık saptanmıştır; ancak pozitif test sonuçları ile klinik hastalık arasında ilişki bulunmamıştır.
  • Tüm köpekler konak-uyumlu genotiplerle enfekteydi.
  • Çalışmalardan birinde sahipler (veteriner hekimlik öğrencileri) GI hastalık bildirmemiştir.
• Çevreden arıtılmamış su içmesine izin verilen köpek ve kediler, su kontaminasyonu potansiyeli nedeniyle Giardia spp yutmaya daha yatkındır.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Diğer parazitlerle koenfeksiyon
  • Kedilerde Tritrichomonas foetus ve G duodenalis koenfeksiyonları bildirilmiştir.
    • İshalı hastaların dışkısında her ikisi de gözlenebileceğinden, hareketli Giardia spp trofozoitlerini Tritrichomonas spp trofozoitlerinden ayırt etmeye özen gösterilmelidir.
    • Giardia spp trofozoitlerinin hareketi düşen yaprak hareketi olarak tanımlanırken, Tritrichomonas spp trofozoitlerinin hareketi daha dinamiktir.
  • Cryptosporidium spp ve G duodenalis koenfeksiyonları köpek ve kedilerde sıklıkla ishalle ilişkilendirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

• Giardiazisin baskın klinik belirtileri akut veya kronik ishal ve kilo kaybını kapsar. Daha genç hayvanlarda akut ishal daha sık görülürken, yaşlı kedi ve köpeklerde akut, aralıklı veya kronik ishal görülebilir. En sık büyük bağırsak ishali gözlenir; mukus, kötü koku ve steatore sıklıkla not edilir.

Sinyalment

• Her yaştaki köpek ve kediler enfekte olabilir; ancak prevalans genç hayvanlarda en yüksektir.

Öykü

• Köpek ve kedilerde subklinik Giardia spp enfeksiyonları, stratejik dehelmintizasyon protokollerinin etkinliğini değerlendirmek üzere dışkı örneği incelendiğinde sağlık kontrollerinde saptanır.
• Avlanmasına izin verilen veya yakın zamanda (günler içinde) arıtılmamış suya ya da dışkıya maruz kalan hastalarda akut ishal en sık klinik öyküdür.

Klinik Belirtiler

• G duodenalis saçan köpek ve kedilerin çoğu subkliniktir.
• Trofozoitler ince bağırsak enterositlerine tutunur; bu nedenle hastalık geliştiğinde başlıca klinik belirtiler akut veya kronik ince bağırsak ishali ve kilo kaybıdır.
  • Organizma genellikle enteroinvaziv olmadığından hematokezya nadirdir.
  • Akut ishal çok genç hastalarda sık görülür.
  • Daha yaşlı kedi ve köpeklerde ishal akut, aralıklı veya kronik olabilir.
    • Bu nedenle hastalardaki ishalin herhangi bir biçimi test endikasyonu oluşturabilir.
  • İshal genellikle mukoid, soluk ve yumuşaktır ve kuvvetli kokuludur; steatore de eşlik edebilir.
    • Mukus mevcutsa kalın bağırsak ishali de şüphelenilebilir. Kalın bağırsak ishali varsa muhtemelen kofaktörlere (örn. C perfringens enterotoksin üretimi) veya kalın bağırsak parazitleriyle koenfeksiyona (örn. T vulpis, T foetus) bağlıdır.
  • İshalle birlikte abdominal inflamasyona bağlı hafif-orta belirgin rahatsızlık görülebilir.
  • Organizmanın yüzey düzeyinde invazyonu nedeniyle hematokezya nadirdir.
• Enfekte kedi ve köpeklerin çoğu afebrildir ve kusmaz.
• İmmünosupresif hastalık veya diğer patojenlerle koenfeksiyon klinik belirtileri şiddetlendirebilir.
• ABD'deki ev köpeklerinde yapılan bir çalışmada assemblage'lara göre klinik belirti farkı saptanmamıştır.

Fizik Muayene Bulguları

• Subklinik enfeksiyon
  • Normal dışkı ve fizik muayene anormalliği olmayan hastalarda G duodenalis kistleri veya antijenleri saptanabilir.
• Klinik enfeksiyon
  • Palpasyonda hafif abdominal rahatsızlık belirtileri görülebilir.
  • İnce bağırsak diffüz hafif kalınlaşmış veya sıvı ve gazla dolu hissedilebilir.
  • Perianal bölgede fekal boyanma ve inflamasyon bulunabilir.

Tanısal Yaklaşım

Klinik belirtileri olan hastalarda önerilen tanısal testler (örn. ishal, steatore, hiporeksi):

• Santrifüjlü çinko sülfat fekal flotasyon veya
• Taze dışkıdan direkt yayma veya
• Fekal antijen testi veya
• ELISA veya
• İmmünofloresan assay veya
• PCR
• Klinik belirtisi olmayan hastalarda düşünülen tanısal testler: Klinik belirtisi olmayan hastalarda rutin Giardia spp taraması önerilmez. Aşağıdaki durumlarda test düşünülebilir (bireysel riske ve klinisyen tercihine bağlı olarak); klinik belirti yokluğunda tedavi önerilmez:

Klinik belirtisi olmayan hastalarda düşünülen tanısal testler:

• Evde immünokompromize, genç veya gebe insanlar bulunması
• Ev içi enfeksiyon rezervuarı şüphesi
• Potansiyel kontamine gıda ile beslenme (örn. yıkanmamış sebzeler, çiğ et)
• İmmünosupresif veya komorbid hastalık
• Potent immünosupresif ilaçlarla tedavi
• Kennel, gündüz bakımı, köpek parkı veya yaban hayatının sık bulunduğu alanlara düzenli erişim

Tanısal Testler

• Giardia spp sıklıkla yanlış tanımlanır; evcil hayvanlarda eksik veya aşırı tanı konulabilir.
  • Eksik tanı genellikle yanlış-negatif test sonuçlarıyla veya yalnızca mikroskopi kullanıldığında klasik morfolojik özelliklerin tanınmamasıyla ilişkilidir.
  • Aşırı tanı sıklıkla kistlerle karıştırılabilen psödoparazitlerin (örn. maya, debris) saptanmasıyla ilişkilidir.
• Dışkıda Giardia spp saptamak için yaygın kullanılan teknikler aşağıda açıklanmıştır.

Direkt Yayma (Trofozoitleri Saptamak İçin)

• Trofozoitler katı dışkıda nadiren görülür ancak az miktarda taze ishalli dışkı bir damla %0,9 salin solüsyonuyla karıştırılıp lamel altında mikroskopta incelendiğinde gözlenebilir (Şekil 2 ).
  • Trofozoitler lamın küçük bir alanında çok aktif görünebilir ve görüş alanında kolayca tutulabilir.
• 100× büyütmede aktif düşen yaprak hareketi gözlenebilir.
• 400× büyütmede Giardia spp yapısal özellikleri gözlenebilir.
  • Trofozoitler, 2 anterior yerleşimli çekirdek, flagella, ventral yapışkan disk ve bir çift transvers median cisim içeren armut biçimli organizmalardır (12-18 µm × 10-12 µm).
    • Bu, ışık mikroskobunda trofozoitlerin klasik “gülen yüz” görünümünü açıklar.
  • Kedilerde ve nadiren yavrularda, ishalli dışkıda görülebilen motil Giardia spp trofozoitleri, T foetus ve Pentatrichomonas hominis ayırt edilirken dikkat edilmelidir.
    • T foetus veya P hominis enfeksiyonlu hastalarda genellikle kalın bağırsak ishali vardır ve etkilenen kedilerin çoğu özel evlerden veya barınaklardan değil, kedi üretme çiftliklerindendir.

Flotasyon (Kistleri Saptamak İçin)

• Dışkı sedimentasyonunun pasif flotasyonu sonrası mikroskopik inceleme, Giardia spp kistlerinin saptanmasında santrifüj tekniklerinden daha az duyarlıdır.
  • Tek tanısal işlem olarak yalnızca pasif flotasyon kullanılıyorsa, aralıklı saçılım ve düşük sayıda kist saçılma olasılığı nedeniyle Giardia spp varlığı dışlanmadan önce ≈1 haftalık dönemde en az 3 örnek incelenmelidir.
    • Bir çalışmada, 3 gün arayla yapılan kantitatif dışkı incelemelerinde köpeklerde saptanan kist sayısında 10 kat değişiklik gözlenmiştir.
• Santrifüjlü flotasyon
  • Giardia spp kistleri, şeker (özgül ağırlık, 1,25) veya çinko sülfat (özgül ağırlık, 1,18) içinde dışkı santrifüjünden sonra görüntülenebilir.
  • Sheather şeker santrifüj tekniği sıklıkla kistleri bozar ve çökmelerine yol açar.
  • Çinko sülfat, kistleri bozma veya yok etme olasılığı en düşük olduğu için tercih edilen flotasyon ortamı kabul edilir.
    • Ticari santrifüj yumurta ve parazit saptama sistemi kullanılarak Giardia spp kist geri kazanımını değerlendiren bir çalışmada, çinko sülfatın sodyum nitrattan 7 kat daha fazla kist geri kazandığı bulunmuştur.
    • Otomatik lam taraması ve yapay zeka ile güçlendirilmiş yatakbaşı çinko sülfat kist saptama sistemi %88,4 duyarlılık ve %98,1 özgüllük göstermiştir; ölçümlerin çoğu immünofloresan assay sonuçlarıyla göreli uyum göstermiştir.
  • Sodyum nitrat kistleri yok edebilir ve yanlış negatif sonuç verebilir.
    • Formalinle fikse edilmiş dışkı örneklerinde sodyum nitrat solüsyonuyla flotasyon ve ardından santrifüj sonrası Giardia spp kistleri geri kazanılmamıştır. Sodyum asetat, asetik asit ve formalinle fikse edilip ardından sodyum nitrat ve çinko sülfat flotasyonu ile santrifüj uygulanan örneklerde karşılaştırılabilir sayıda kist saptanmıştır. 1,15 özgül ağırlıktaki sodyum nitrat kullanıldığında çok az kist geri kazanılmış; 1,10 özgül ağırlıktaki sodyum nitrat ile hiç kist geri kazanılmamıştır.

İmmünoassay (Antijenleri Saptamak İçin)

• Dışkıda Giardia spp antijenlerini saptamak için çeşitli ticari ELISA'lar mevcuttur.
  • Bazı laboratuvarlar kedi ve köpeklerde Giardia spp saptamak için dahili olarak doğrulanmış ELISA plakaları kullanır.
• Antijen saçılımı ve saptanması, tedaviye klinik yanıttan sonra bile köpeklerde birkaç hafta sürebilir. İshal düzelmesinden sonra G duodenalis antijen testi sonuçlarının pozitif kaldığı süre bilinmemektedir.
• Bir dizi kılavuz, ticari dışkı ELISA'larının yalnızca ishalli hastalarda kullanılmasını; klinik olarak sağlıklı hastalarda veya ishali düzelmiş tedavi edilmiş hastalarda kullanılmamasını önerir.
• Kedilerde yapılan bir çalışmada, dışkı flotasyonu ile Giardia spp antijen testinin kombinasyonu >%97 duyarlılığa sahipti.
• Köpeklerde yapılan çalışmalardan sonuçlar şunları içerir:
  • Çinko sülfat flotasyonu, ticari ELISA, mikroplak ELISA ve PCR, immünofloresan antikor mikroskobu ve Bayes analizi altın standart olarak karşılaştırılmıştır. Mikroplak ELISA en yüksek duyarlılığı göstermiş, ardından ticari ELISA ve çinko sülfat flotasyonu gelmiştir. Ticari ELISA ve çinko sülfat flotasyonu en yüksek özgüllüğü göstermiştir. Değişken PCR performansı bildirilmiştir, ancak bir çalışma çinko sülfat flotasyonuna kıyasla PCR'nin yüksek duyarlılığını bildirmiştir.
  • Santrifüj sedimentasyon flotasyonu, direkt immünofloresan assay, ticari ELISA ve kantitatif gerçek zamanlı PCR assay, Bayes analizi ile karşılaştırılmıştır. Kantitatif gerçek zamanlı PCR en yüksek duyarlılığa, ticari ELISA en yüksek özgüllüğe sahipti.
  • 4 ticari ELISA'nın performansı, laboratuvar testleriyle (ova parazit incelemesi, mikrotitre plak ELISA ve altın standart olarak direkt immünofloresan assay) karşılaştırılmıştır. Klinik içi ELISA'ların ve direkt immünofloresan assay'in duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %70 ile %87 ve %71,1 ile %93,4 idi.

İmmünofloresan Assay (Kistleri Saptamak İçin)

• İnsan dışkısında Giardia spp kistlerini ve Cryptosporidium spp ookistlerini saptayan direkt immünofloresan antikor assay'i ticari olarak mevcuttur.
  • Bu assay olağanüstü düşük saptama limiti ile yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Dışkı flotasyonundan daha duyarlıdır.
  • Dışkı örneği, Cryptosporidium spp ookistlerinin ve Giardia spp kistlerinin hücre duvarı antijenlerine yönelik floresan işaretli monoklonal antikorlar içeren bir saptama reaktifi (kit ile birlikte sağlanır) ile karıştırılır. Örnek daha sonra inkübe edilir, durulanır ve floresan mikroskop altında incelenir.
  • Lamı okumak için floresan mikroskop gerektiğinden, bu assay genellikle tanı laboratuvarlarında yapılır.
• İmmünofloresan assay immünolojik doğrulama (kist/ookist floresansı) ve morfolojik değerlendirme (boyut ve şekil) olanağı sağlar ve genellikle test karşılaştırma çalışmalarında referans standart olarak kabul edilir.
• Assay, Cryptosporidium spp ookistlerini de saptadığından ve her iki parazitle koenfeksiyon yaygın olduğundan, kronik ince bağırsak ishali olan köpek ve kediler için önerilir.

PCR (DNA Saptamak İçin)

• G duodenalis DNA'sı ve diğer enterik patojenlerin saptanması için çok sayıda PCR assay'i ticari laboratuvarlar tarafından sunulmaktadır.
  • Bir çalışmada, bu testler Giardia spp enfeksiyonunun saptanmasında dışkı santrifüjü ve dışkı antijen assay'leri kombinasyonundan daha az duyarlıydı; yanlış negatifler muhtemelen dışkıdaki PCR inhibitörlerine bağlıydı. Daha yeni bir çalışma, çinko sülfat flotasyonuna kıyasla PCR'nin üstün duyarlılığını bildirmiştir.
• Multilokus analizi (yani >1 genin amplifikasyonu), konağa özgü veya zoonotik assemblage'ları saptamak için kullanılabilir.

Ek Tanısal Testler

• CBC, serum kimya profili ve idrar analizi sonuçları tipik olarak referans aralıkları içindedir.
  • Anormallikler (örn. hemokonsantrasyon, yüksek idrar özgül ağırlığı) muhtemelen ishalle ilişkili dehidratasyon ve elektrolit kayıplarına bağlıdır.
• Abdominal radyografi
  • Abdominal radyografi genellikle yapılmasa da, radyografiler diffüz enteriti düşündürebilir. İnce bağırsak kalınlaşması ana bulgudur; düşük yoğunluklu submukozal ödem de gözlenebilir.

Benzer Durumlar ve Klinik Mimikler

• Diffüz ince bağırsak hastalığına yol açan herhangi bir durum, bunlar dahil:
• Ekzokrin pankreas yetmezliği
• İnflamatuvar bağırsak hastalığı
• Diğer malabsorpsiyon sendromları
• Neoplastik bağırsak hastalığı
• Diyet duyarlılığı
• İnce bağırsak ishalinin diğer enfeksiyöz nedenleri (örn. parvovirüs enteriti, Cryptosporidium felis, Cryptosporidium canis, salmonelloz, nematod enfeksiyonu)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Tedavi şu durumlarda önerilir:
• İnfektif kist, antijen veya immünofloresan assay pozitifliği, taze dışkıda doğrudan fekal smear ile trofozoit veya PCR ile organizma saptanması ile giardiazis klinik bulguları (örn. ishal, steatore, hiporeksi) bulunan hastalar
  • Klinik bulgular düzeldiyse tekrar test veya tedavi gerekmez.
  • Klinik bulgular düzelmediyse tekrar test ve farklı bir ilaç veya ilaç kombinasyonu denemesi uygundur.
• İnfektif kist, antijen veya immünofloresan assay pozitifliği, taze dışkıda doğrudan fekal smear ile trofozoit veya PCR ile organizma saptanması olan, giardiazis klinik bulgusu bulunmayan hastalar
  • Tipik uygulamada klinik bulgusu olmayan hastalar test edilmemesi gerektiğinden bu senaryo olası değildir.
  • Test pozitifliği rastlantısal olma olasılığı yüksektir.
  • Tekrar test önerilmez.
• Tedavi şu durumlarda düşünülebilir:
• Klinik bulgu yokken tek bir testte pozitif bulunan hastalar şu durumlarda:
  • Evde immünkompromize, genç veya gebe insanlar varsa
  • Ev içi enfeksiyon rezervuarı şüphesi varsa
  • Hastaya çiğ et verilmişse
  • Hastada immünosupresif veya komorbid hastalık varsa
  • Hasta potent immünosupresif ilaçlarla tedavi ediliyorsa
  • Hastanın düzenli olarak kenel, gündüz bakımı, köpek parkı veya yaban hayatının sık bulunduğu alanlara erişimi varsa

Değerlendirmeler

• İshal olmayan Giardia spp-pozitif hastaların tedavisi önerilmez; giardiazis için ampirik veya profilaktik tedavi de uygulanmamalıdır. Buna göre, klinik bulgusu olmayan köpek ve kediler subklinik enfeksiyonlar açısından rutin olarak test edilmemelidir.
  • Bu öneri, potansiyel olarak zoonotik assemblajları saçan köpek ve kediler için de geçerli olabilir; bu hastalar olgu bazında değerlendirilmelidir.
• Giardiaziste aşırı tedavinin zoonotik riskleri vardır; etkili tedaviyle kolayca temizlenmeyen ve dirençli olarak nitelendirilebilen evcil hayvan assemblajları insanlarda saptanmıştır. Tedavi kararı dikkatli değerlendirme gerektirir, çünkü tedavi dirençli zoonotik assemblaj sayısının artmasına katkıda bulunabilir.
• Klinik bulguların nedeni G duodenalis enfeksiyonuysa ve tanı konularak tedavi edilirse ishal düzelmelidir.
  • Pratikte, bazı olgularda (genellikle genç veya immünosuprese hastalar) giardiazise ikincil aralıklı ishal tedaviye rağmen sürebilir.
• Kronik klinik veya subklinik giardiazis olgularında, ishalin sürmesine katkıda bulunabilecek altta yatan durumlar göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Giardia spp bazı hayvanlarda mikrobiyotanın parçası olabilir.
• Giardiazisli çoğu kedi ve köpek ayaktan tedavi edilir.
  • Komorbid hastalığı olan veya belirgin ishal, kusma ya da hiporeksi bulunan hastalarda IV sıvı desteğiyle hospitalizasyon endike olabilir.
• G duodenalis assemblajları ile tedavi yanıtı arasında bir ilişki saptanmamıştır.
• Sağlıklı köpeklerin orta düzeyde bir yüzdesi Giardia spp saçabildiğinden, ishalli köpeklerde rastlantısal test pozitifliğinin bazal prevalansı beklenir ve bu durum sonuçların yorumlanmasını karmaşıklaştırır.

Medikal

• Metronidazole oral süspansiyon bazı ülkelerde (ABD ve Kanada dahil) köpeklerde kullanıma lisanslıdır; fenbendazole ve febantel ise bazı diğer ülkelerde köpeklerde Giardia spp tedavisi için onaylıdır.
• Benzimidazoller (örn. fenbendazole, febantel) etkinlik, güvenlik ve bağırsak mikrobiyotasına sınırlı etki nedeniyle önerilen birinci basamak tedavilerdir.
• Metronidazole geçmişte daha sık kullanılmış olup metronidazole bağlı disbiyoz, diğer advers etkiler ve direnç nedeniyle yaygın önerilmez.
• Bazı klinisyenler metronidazole ile birlikte bir benzimidazol reçete eder; ancak nitroimidazol ile kombine tedavi yalnızca benzimidazol monoterapisi giardiazis klinik bulgularını kontrol edemezse düşünülmelidir.
• İshali ve pozitif Giardia spp test sonucu (örn. ELISA, mikroskopi) olan bir köpek veya kedi >1 ilaç sınıfından ilaçlara ve diğer destekleyici bakıma (örn. diyet değişikliği, probiyotik) yanıt vermezse, ishalin yatkınlaştırıcı veya alternatif nedenini (yani eşzamanlı Giardia spp saçılımı olan başka bir primer hastalık nedeni) belirlemek için tanısal araştırma endikedir.
• Evcil hayvanları etkileyen Giardia spp'nin çoğu zoonotik olmadığından ve reenfeksiyon hızla oluştuğundan, subklinik enfeksiyonu olan hastaların tedavi gereksinimi sorgulanmıştır.

Benzimidazoller

• Benzimidazoller (örn. fenbendazole, febantel) birinci basamak tedaviler olarak düşünülmelidir; çünkü antibiyotikler (örn. metronidazole) fekal mikrobiyom disbiyozuna yol açar ve benzimidazoller kolay uygulanır, minimal toksisiteyle ilişkilidir.
  • Benzimidazoller, sestod veya nematod koenfeksiyonundan şüphelenildiğinde de endikedir.

Fenbendazol

• Monoterapi: 50 mg/kg PO her 24 saatte bir 3 gün
• metronidazole ile birlikte verildiğinde
  • fenbendazole: 50 mg/kg PO her 24 saatte bir 3 ardışık gün
  • metronidazole: 25 mg/kg PO her 12 saatte bir 5 ardışık gün
• Bazı Avrupa ülkelerinde köpeklerde giardiazis tedavisi için onaylı
• Tipik dozlarda ve kısa süreli kullanımda yüksek güvenlik sınırları nedeniyle toksikoz nadirdir. fenbendazole, özellikle etiket dışı dozlar uygulandığında pansitopeniye yol açabilir.

• febantel (pirantel pamoat/prazikuantel ile)
  • Etiket dozunun (febantel 15 mg/kg + pirantel 14,4 mg/kg + prazikuantel 5 mg/kg PO) her 24 saatte bir 3 ardışık gün uygulanması genellikle etkilidir.
  • febantel ABD dışı bazı ülkelerde köpeklerde giardiazis tedavisi için etiketlidir.
  • febantel tek bir olgu sunumunda kemik iliği baskılanmasıyla potansiyel olarak ilişkili bulunmuştur.
  • febantel metabolitleri kemirgen modelinde Giardia spp'ye karşı pirantel ile sinerji göstermiştir.

Albendazol

• albendazole kedilerde kemik iliği baskılanmasına yol açabilir; kedi veya köpeklerde önerilmez.

Nitroimidazoller

• Giardia spp spesifik antimikrobiyal duyarlılık paternlerine sahiptir; ancak duyarlılık testi ticari olarak mevcut olmadığından ve yapılamadığından, bir hastada hangi ilacın en etkili olacağını öngörmek olanaksızdır.
• metronidazole ve nitroimidazol sınıfındaki diğer ilaçlar, bağırsak mikrobiyotası üzerindeki etkileri nedeniyle giardiaziste ikinci basamak tedavi olarak değerlendirilmelidir.

İpronidazol (yalnızca köpekler)

• İpronidazol (126 mg/L su, PO ad libitum 7 gün) hayvan gruplarında kullanılmıştır.

Metronidazol

• Monoterapi: 10-25 mg/kg PO her 12 saatte bir 5 ardışık gün
• fenbendazole ile birlikte verildiğinde
  • metronidazole: 25 mg/kg PO her 12 saatte bir 5 ardışık gün
  • fenbendazole: 50 mg/kg PO her 24 saatte bir 3 ardışık gün
• Metronidazole benzoat ağırlıkça ≈%60 metronidazole baz içerir ve kedilerde metronidazole USP'ye göre daha iyi tolere edilebilir.
• Kronik tedavi veya bazı köpek ve kedilerde akut yüksek doz uygulaması sonrasında GI ve nörolojik toksikozlar bildirilmiştir.

Ronidazol

• Bir çalışmada ronidazole (30-50 mg/kg PO her 12 saatte bir) köpeklerde giardiazis tedavisinde etkiliydi.
• Kedilerde uygulama sonrası nörotoksikoz gözlenmiştir.
• Bu, T foetus enfeksiyonu için tanınan tek tedavidir; bu nedenle yazarlar eşzamanlı enfeksiyon yoksa Giardia spp enfeksiyonu tedavisi için reçete edilmemesini önermektedir.

Seknidazol

• Tek doz secnidazole (30 mg/kg PO) doğal enfekte kedilerde ishali ve Giardia spp kist saçılımını ortadan kaldırdı.
• Secnidazole (30 mg/kg PO) giardiazis salgını sırasında barınak köpeklerine uygulandı. Erişkin köpeklerde ve sütten kesilmiş >10 haftalık köpeklerde tek dozdan sonra 13 gün içinde ishal ortadan kalktı. <10 haftalık yavrularda 2 hafta ara ile verilen 2 dozdan sonra 22 gün içinde kist saçılımı %90 (9/10) azaldı.
• Tedavi edilen kedi veya köpeklerde toksikoz bulgusu saptanmadı.
• Bu ilaç magistral hazırlanması gerektiğinden en iyi seçenek olmayabilir ve birinci el deneyim sınırlıdır.

Tinidazol

• Köpekler (etiket dışı): 44 mg/kg PO her 24 saatte bir, 3 veya 6 gün
• Kediler (etiket dışı): 30 mg/kg PO her 24 saatte bir, 7-10 gün
• Tinidazole (50 mg/kg PO her 24 saatte bir, 5 gün) probiyotiklerle birlikte uygulandığında köpeklerde G duodenalis enfeksiyonuna karşı etkiliydi; tedaviden 3 gün sonra Giardia spp antijen testi sonuçları negatifti.
• Metronidazole iyi tolere edilmezse veya diğer ilaçlarla başarısızlık olursa tinidazole köpek ve kediler için ikincil tedavi olarak düşünülebilir.
• Tinidazole trikomoniyazis, amebiyazis ve balantidiyazis tedavisinde potansiyel olarak yararlıdır, ancak küçük evcil hayvanlar için etkinlik verileri eksiktir.

Giardiazis için Nadiren Reçete Edilen veya Potansiyel Yararlı Ancak Erişilemeyen Diğer İlaçlar

Auranofin

• Auranofin protozoalara (örn. Cryptosporidium spp, Toxoplasma gondii, T foetus) ve gram-pozitif bakterilere karşı geniş spektrumlu etkinliğe sahiptir ve Giardia spp kistleri ile trofozoitlere karşı etkilidir.
• Auranofin (0,3 mg/kg [toplam 6 mg'a kadar] PO her 24 saatte bir, 5 gün) yalnızca Giardia spp enfeksiyonuna veya Giardia spp ve C canis koenfeksiyonuna bağlı ishalli barınak köpeklerine uygulandı.
  • Advers etki gözlenmedi.
  • Tedavi edilen köpekler tedaviden 5-10 gün sonra negatif test edildi ve dışkıları normaldi.
  • Aynı doz kediler için önerildi, ancak kedilerde bu ilacın etkisi hakkında bilgi bildirilmedi.

Furazolidon (yalnızca kediler)

• Diğer ilaçların mevcudiyeti nedeniyle artık önerilmemektedir
• ABD'de ticari olarak erişilebilir değildir

Nitazoksanid

• Nitazoksanid genellikle kusmaya yol açan bir GI irritandır ve uygun bağışıklık yanıtı yokluğunda etkisizdir.
• Farklı oral nitazoksanid dozları (37,5 mg/kg, 75 mg/kg, 150 mg/kg) 0. ve 14. günlerde alan G duodenalis enfekte köpeklerden 75 mg/kg veya 150 mg/kg alanlar çalışma sonuna kadar (tedavi sonrası 14 gün) kist saçılımını durdurdu.
• Doğal G duodenalis enfekte 50 köpeklik bir araştırmada tek günlük 50 mg/kg nitazoksanid uygulamasının etkinliği 3 günlük 50 mg/kg fenbendazole uygulamasıyla karşılaştırıldı. Tedavi sonrası etkinlik yüzdeleri benzerdi; ancak nitazoksanid ile tedavi edilen köpeklerde kusma ve hiporeksi saptandı.

Kinakrin

• ABD'de artık önerilmez; diğer ilaçların varlığı ve ticari olarak bulunmaması nedeniyle
• Karaciğer disfonksiyonu olan hastalarda kullanılmamalıdır

Azitromisin

• Azitromisin köpek ve kedilerde giardiazis tedavisinde önerilmez; bu ilaç değerlendirilmeden önce daha fazla çalışma gerekir.
• Bir çalışmada, giardiazis tedavisi için fenbendazole ve metronidazole uygulamasını takiben süregelen ishal tedavisi amacıyla 8 aylık bir köpeğe azitromisin (10 mg/kg PO, her 24 saatte bir, 5 gün) verilmiştir. İshal düzelmiş, advers etki gözlenmemiştir. Düzelmenin tedaviyle ilişkili olup olmadığı belirsizdir. Uygulama sonrası 2., 4. ve 6. günlerde fekal smear ve PCR ile Giardia spp kistleri ve DNA saptanmamıştır.
• Başka bir çalışmada azitromisin in vitro Giardia lamblia tutunmasını veya büyümesini anlamlı ölçüde azaltmamış; diğer in vitro çalışmalar ise azitromisinin Giardia intestinalis ve G lamblia'ya karşı potansiyel etkinliğini öne sürmüştür.

Deneysel tedaviler

• Licochalcone A, in vitro ve in vivo gerbil modelinde anti-G duodenalis aktivite gösteren meyan kökü kaynaklı bir flavonoiddir.
• Stemona collinsae, Tabebuia avellanedae, Kolombiya Amazonu palm ekstraktları, oseltamivir analogları, Artemisia annua ve Lactobacillus johnsonii antigiardial aktivite açısından değerlendirilmiş, sonuçlar tutarsız bulunmuştur.

Cerrahi

• Olasılığı düşük olmakla birlikte ve bir insan olgusunda bildirilmiş olsa da, giardiazisle ilişkili GI hastalığı olan köpek ve kedilerde cerrahi düzeltme gerektiren intususepsiyon gelişebilir.

Beslenme

• Kusma ve ince bağırsak ishali birincil klinik belirtilerse yüksek sindirilebilir yumuşak diyet endikedir.
• Kalın bağırsak ishali başlıca klinik belirtiyse yüksek lifli diyet endikedir.
  • Bir köpek çalışmasında, probiyotik karışımı içeren yüksek lifli, yüksek sindirilebilir, hipoalerjenik diyet uygulaması kalın bağırsak ishali klinik belirtilerini ortadan kaldırmıştır.
  • Selüloz lifi ve karışık lif kaynakları, komplikasyonsuz akut ishali olan köpeklerde fekal skor iyileşmeleriyle ilişkilendirilmiştir.
  • Diyet lifi takviyesi, giardiazis gerbil modelinde yararlı bulunmuştur.
• Probiyotikler klinik iyileşmeyi hızlandırabilir, ancak kaliteli in vivo veriler eksiktir.
  • Enterococcus faecium SF68 beslenmesi, kemirgen modelinde ishali ve kist saçılımını azaltmıştır.
  • Kronik subklinik giardiazisli köpeklere E faecium SF68 takviye olarak verildiği bir çalışmada, kist saçılımı ve antijen düzeyleri etkilenmemiş, doğal ve edinsel bağışıklık yanıtları değişmemiştir.
  • Başka bir çalışmada, ishalli barınak köpeklerine metronidazole ile birlikte E faecium SF68 veya plasebo verilmiştir. 1 haftalık tedavi sonrası dışkı kıvamı, ikili tedavi alan köpeklerin %68,8'inde ve yalnızca metronidazole alanların %37,5'inde iyileşmiştir. SF68 grubundaki 2 Giardia spp-pozitif köpekte kistler elimine olmuş ve ishal düzelmiştir. Buna karşılık, SF68 almayan 7 enfekte köpeğin 6'sı 7. günde kist pozitif kalmış, 4 köpekte 7. günde hâlâ ishal devam etmiştir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Çoğu olguda ishal tedaviyi takiben düzelir.
• Süregelen ishali olan hastalarda altta yatan bozukluklar düşünülmelidir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Süregelen veya tekrarlayan ishal ve ilaç toksikozları en sık komplikasyonlardır.

Reenfeksiyon

• Endemik bölgelerde, enfektif kistlerle yüksek çevresel kontaminasyon ile yetersiz sanitasyon ve hijyen nedeniyle reenfeksiyon yaygındır.
  • İnsan reenfeksiyonu, enfektif kistlerle çevresel kontaminasyon, yetersiz hijyen, sanitasyon sorunları ve immünosupresyona ikincil olarak yaygındır.
• Reenfeksiyon, refrakter enfeksiyon ve ilaç direncinin ayırt edilmesi kritiktir ancak kolayca mümkün olmayabilir.
  • İmmünosupresyon veya reenfeksiyon varlığı genellikle klinikte tanı konur.
  • Giardiazise anormal duyarlı olan immünosuprese hastalarda enfeksiyonların tedavisi zor olabilir. Bu nedenle tedavi sonrası belirtilerin yinelemesi durumunda ilaç direnci ile reenfeksiyonun ayırt edilmesi önemlidir. Gerçekten dirençli enfeksiyon, dışkı örneklerinde tanısal testler veya serum örneklerinde Giardia spp antijen saptamasıyla belgelenmelidir.

Tedavi Başarısızlığı

Direnç

• Giardia spp direnç paternleri gösterebilir.
  • Klinik yanıt eksikliğinin ilaç direncine mi yoksa ilaç direnci dışındaki faktörlerle ilişkili refrakter enfeksiyona mı bağlı olduğu belirsizdir.
• G intestinalis ve G duodenalis için nitroimidazol ve albendazole direnci belgelenmiştir.

• İlk tedavi klinik ve parazitolojik yanıt indüklemezse, alternatif sınıftan ikinci bir ilaç uygulanmalıdır (ilk ilaçla eşzamanlı değil).
• Birkaç tedavi başarısız olursa, diyarenin sürmesine katkıda bulunabilecek altta yatan durumlar (örn. immünosupresyon, hepatobiliyer traktusta sekestrasyon) düşünülmelidir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tedavi sonrası dışkı normal ise, bir sonraki sağlık kontrolüne veya diyare yinelemesine kadar yeniden kontrol muayeneleri endike değildir.
• Santrifüjlü dışkı flotasyonu tedavi başarısını (yani Giardia spp kistlerinin eliminasyonu) değerlendirmek için kullanılabilir ve son tedaviden 24-48 saat sonra yapılmalıdır.
• Antijen testleri tedavi başarısını izlemek için önerilmez çünkü başarılı tedavi sonrası negatif sonuçların zamanlaması bilinmemektedir.
• Tedavinin hedefi klinik iyileşmedir, mikrobiyolojik iyileşme zorunlu değildir.
  • Başarılı tedavi sonrası pozitif sonuçlar Giardia spp'nin tamamen elimine edilememesini veya sonraki reenfeksiyonu yansıtabilir.
  • Tedavi sonrası pozitif test sonuçları, diyare geri dönerse klinik hastalığı anlamaya yardımcı olur. Klinik hastalığı artık olmayan ancak rezidüel pozitif test sonuçları olan hastalarda yeniden tedavi endike değildir.

Korunma ve Aşılama

• Giardia spp enfeksiyonu olan sağlıklı hayvanlar insanlar için önemli bir sağlık riski sayılmadığından, enfeksiyonun eradikasyonu diyarenin kontrolüne göre ikincildir.
• Evcil hayvan sahiplerine enfeksiyon kontrol protokolleri (bkz. Enfeksiyon Kontrolü) ve tekrarlayan enfeksiyonun klinik bulgularını tanıma konusunda danışmanlık verilmelidir.
• Zoonotik maruziyet riskini azaltmak için genel hijyen uygulamaları-özellikle uygun dışkı yönetimi ve el hijyeni-vurgulanmalıdır.
• Giardia spp enfeksiyonuna karşı öldürülmüş aşı ABD dışı bazı ülkelerde mevcuttur; ancak etkinliği sorgulanmıştır ve önerilmez.
• Ham su tüketilmeden önce kaynatılmalı veya filtrelenmelidir.
• Köpek parklarını sık ziyaret eden köpeklerde, parkları ziyaret etmeyen sosyal olarak aktif köpeklere göre Giardia spp enfeksiyon prevalansının daha yüksek olduğu bildirilmiştir; ancak diyare olasılıkları daha yüksek değildir.
• Yavru köpeklerde Giardia spp kistleriyle temas önlenmelidir.
  • İçme için içilebilir su sağlanmalıdır.
  • Kist kontamine ortamlar ve yavru yoğunluğu yüksek alanlarla temastan kaçınılmalıdır.
  • İyi hijyen uygulanmalı ve koprofaji önlenmelidir.
  • Klinik giardiazis, olgunlaşmamış adaptif bağışıklık sistemleri nedeniyle yavru köpeklerde sıktır. Mikrobiyom zamanla artmış bakteriyel çeşitlilik ve patojenlere direnç gösteren erişkin mikrobiyoma dönüşür.
• Bir raporda pediatrik insan ve köpek hastalarda yaygın giardiazisin bağırsak mikrobiyom bozulması ve yeniden şekillenmesiyle ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.
  • G intestinalis ile doğal enfekte yavru köpeklerde enfeksiyonla ilişkili mikrobiyota değişiklikleri gösterilmiştir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Çevresel dezenfeksiyon önerilir.
  • Dışkı günlük uzaklaştırılmalı; kontamine yüzeyler buharlı temizlik veya kuaterner amonyum bileşikleriyle (1 dakika temas süresi) dezenfekte edilmelidir.
    • Fiziksel temizlik esastır.
    • Kuaterner amonyum bileşikleri organik madde varlığında önemli ölçüde aktivite kaybeder; bu durum toprak ve çimen dekontaminasyonunu zorlaştırır.
    • Hızlandırılmış hidrojen peroksit veya seyreltilmiş çamaşır suyu (3/4 fincan çamaşır suyu:1 galon su) da kullanılabilir.
• Giardia spp enfeksiyonu sterilizan bağışıklık indüklemez. Reenfeksiyon olasılığını azaltmak için hastalar tedavi sırasında, özellikle perineal bölgede, fekal debris ve kistleri uzaklaştırmak amacıyla yıkanabilir.
• Transport konaklar (örn. sinekler, hamamböcekleri, bokböcekleri) hastanın ortamından mümkün olduğunca uzaklaştırılmalı; birincil enfeksiyon kaynağından (örn. kontamine su) kaçınılmalıdır.
• Kronik tekrarlayan enfeksiyon olgularında, evdeki tüm evcil hayvanların (klinik etkilenmemiş olanlar dahil) santrifüj flotasyonla Giardia spp kistleri açısından test edilmesi düşünülebilir. Yalnızca etkilenen hayvanın yönetimi başarısızsa ve ev içi rezervuar şüphesi varsa tüm evcil hayvanların tedavisi gerekebilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Enfekte kedilerin ve köpeklerin çoğu türe özgü G duodenalis topluluklarını barındırır ve önemli bir insan sağlığı riski oluşturmaz; ancak aynı hanedeki köpek, kedi ve insanlarda zoonotik toplulukların varlığı tanımlanmıştır.
• Sağlıklı kedi ve köpeklerin her 6-12 ayda bir taranması önerilmiştir; ancak saptanan G duodenalis kistleri olan subklinik hastalarda rutin tedavi önerilmediğinden rutin testin değeri kısmen sınırlıdır.
• Köpek ve kedi Giardia spp toplulukları immünkompromize insanlarda patojenik olmasa da diğer enterik patojenler bulunabilir. Dışkı ile temas en aza indirilmelidir.
• Semptomatik giardiazisin daha yüksek prevalansı insan infantlarında, özellikle olgunlaşmamış adaptif bağışıklık sistemi nedeniyle nutrisyonel eksiklikleri olanlarda belgelenmiştir. Giardia spp HIV/AIDS hastalarında yaygın fırsatçı patojen kabul edilmez; bu, her immünosuprese hastanın hastalığa yatkın olmadığını düşündürür.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Klinik bulgusu olmayan köpek ve kediler herhangi bir yöntemle giardiazis taramasından geçirilmeli midir?
• Hastalık taraması belirsiz bir girişimdir. İdeal olarak, enfeksiyon hastalıkları yalnızca hastalık klinik bulguları varsa tedavi gerektirir. Geniş giardiazis taraması, özellikle kaynak kıt ortamlarda veya durumlarda, önemli klinik kaynakların israfı olabilir. Rutin dışkı taraması, özellikle enfektif kistler için, tanısal yanlış sınıflamaya yol açabilir çünkü kist saçılımı ve saptama birden fazla faktöre bağlıdır (örn. konak bağışıklık durumu, kist saçılımının günün saati). Kaynakların daha iyi tahsisi rutin ampirik antelmintik uygulama olabilir. Herhangi bir yöntemle tesadüfen Giardia spp pozitif bulunan klinik bulgusuz bir hastaya tek bir tedavi kürü uygulanabilir. Klinik bulgular gelişmedikçe yeniden test ve yeniden tedavi önerilmez.
• Hasta birkaç kez tedavi edilip kist pozitif kalırsa ne olur?
• Klinik bulgulu bir hastada klinik düzelme sağlanırsa test sonlandırılmalıdır; ancak klinik bulgular sürer ve kist saçılımı devam ederse klinisyen komplikasyon faktörlerini ortadan kaldırmak için sahip ile birlikte çalışmalıdır. Hasta immünosupresif veya komorbid hastalık açısından değerlendirilmeli ve klinik durum yeniden gözden geçirilmelidir. Hasta kötü sanitasyonlu ve organizmalara kronik maruziyetli bir ortamda olabilir; bu sık reenfeksiyona yol açar. Protozoonlar hepatobiliyer traktta sekestre olabilir; doğrulama için görüntüleme, örnekleme, sitoloji ve histopatoloji gerekir. Giardia spp mikrobiyomun parçası olduğundan eradikasyon imkânsız olabilir.
• Giardiazisli bir köpek veya kedi ile aynı evdeki etkilenmemiş eşlikçi hayvanlar test edilmeli ve/veya tedavi edilmeli midir?
• Aynı tür veya diğer eşlikçi hayvanlar hastalık klinik bulguları olmadıkça ampirik veya profilaktik olarak test edilmemeli; klinik bulgular yoksa ve test pozitif değilse tedavi edilmemelidir. Klinik bulgulu ve test pozitif her hayvana tedavi uygulanmalıdır.
• Hastalık klinik bulgusu olmayan hastalarda tedavi gerekli midir?
• Klinik bulgusu olmayan hastaların tedavisini önermiyoruz; ancak subklinik enfekte veya tesadüfen saptanan bir hastanın tedavi kararı bireysel klinik duruma bağlı olabilir (örn. immünosuprese sahip, aynı tür veya evdeki diğer hayvanlar; evdeki diğer hastalarda enfeksiyon [tek veya tekrarlayan]; hasta yüksek kontamine ortamlara maruz; hasta çiğ et ile besleniyor; hasta serbest dolaşıyor; hasta yaban hayatına erişiyor).
• PCR ile tanı konulan hastalarda, klinik bulgulardan bağımsız olarak zoonotik topluluklar her zaman tedavi edilmeli midir?
• Bu klinik durum için net bir fikir birliği yoktur. Giardia spp enfeksiyonu olan bir köpekle yaşayan immünosuprese insanlar bireysel temelde tedavi edilebilir. Zoonotik topluluklar (örn. A, B) daha yüksek patojenite veya virülans taşımaz. Klinisyen daha yüksek riskli durumlarda tedaviyi seçebilir (örn. immünosuprese sahip, aynı tür veya evdeki diğer hayvanlar; evdeki diğer hastalarda enfeksiyon [tek veya tekrarlayan]; hasta yüksek kontamine ortamlara maruz; hasta çiğ et ile besleniyor; hasta serbest dolaşıyor; hasta yaban hayatına erişiyor).
• Sahip optimal bakımı reddederse ne önerilir?
• Sahip giardiazisle ilişkili diyarenin medikal yönetimini reddederse, zoonotik bulaş için küçük risk nedeniyle iletişimler hastanın tıbbi kaydına not edilmelidir. Birçok giardiazis olgusu kendiliğinden düzelir. Medikal tedavi reddedilirse diyet yönetimi zamanla etkili olabilir (bkz. Tedavi). Enfeksiyon kontrolü önerilmelidir (bkz. Prognoz).

Prognoz