Glob Proptozu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Proptozis, globun göz kapakları ve anterior orbital kenarın sınırlarının ötesine rostral yer değiştirmesini ifade eder; en sık brachycephalic köpeklerde travmatik bir olay sonrası görülür (Şekil 1).

Nedenler ve Etiyolojiler

• Proptozis tipik olarak travmatik bir olaydan kaynaklanır.
• Globu yerinden çıkarmak için gereken travma derecesi öncelikle sefalik konformasyonla ilişkilidir; brachycephalic konformasyon ve sığ orbitası olan köpekler yatkındır.
• Kedilerde ve brachycephalic olmayan köpeklerde proptozise neden olmak için genellikle şiddetli travma (ör. araç travması) gerekirken, brachycephalic köpeklerde daha hafif travma veya hatta aşırı zapt etme proptozise yol açabilir.

Patofizyoloji

• Proptozis sonrası göz kapakları globun posteriorunda sıkışır ve spontan glob redüksiyonunu engeller. Posteriora sıkışmış göz kapaklarının şiddetli kas spazmı durumu kötüleştirir.
• Yaygın akut komplikasyonlar arasında vasküler bozulma ve glob iskemisi, bir veya daha fazla ekstraoküler kasın deinserasyonu, optik sinir avulsiyonu, üveit, hifema ve ekspozisyona bağlı korneal ülserasyon yer alır.
• Glob korumasının olmaması ve kendi kendine travma, globe hasarını kötüleştirebilir (Şekil 2).

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Göz
• Oküler adneks
• Orbita

Epidemiyoloji

• Glob proptozisi yaygın değildir, ancak nadir de değildir; prevalans bilinmemektedir.

Genetik Sonuçlar

• Brachycephalic konformasyona bağlı konformasyonel egzoftalmosu olan köpekler, proptozis dahil çeşitli oküler komplikasyonlar açısından risk altındadır.

Risk Faktörleri

• Proptozis için birincil risk faktörü brachycephalic konformasyondur; özellikle lagoftalmos abartılı olduğunda ve/veya makropalpebral fissürle ilişkili olduğunda (Şekil 3).

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Akut komorbid durumlar nadirdir, ancak travmayla ilişkili geniş bir hastalık yelpazesi proptozise eşlik edebilir.
• Glob proptozisi olan köpeklerde brakhisefaliyle ilişkili kronik komorbiditeler öyküsü olabilir; bunlara oküler durumlar (ör. ekspozisyon keratiti) ve oküler olmayan durumlar (ör. brachycephalic obstrüktif hava yolu sendromu) dahildir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Brachycephalic konformasyona sahip köpek ırkları en sık etkilenir.
• Her yaş ve cinsiyetten hayvanlar etkilenebilse de, bir çalışmada kısırlaştırılmamış erkek köpekler daha fazla temsil edilmiştir; muhtemelen kavga etme olasılıklarının daha yüksek olması nedeniyle.

Irk

• Brachycephalic konformasyona sahip köpek ırkları yatkındır.
• Kediler için ırk veya konformasyonel yatkınlık bildirilmemiştir.

Klinik Öykü

• Glob proptozisi tipik olarak travmatik bir olayla ilişkili olduğundan, proptozis öncesi klinik öykü genellikle ilgili değildir.
• Proptozisin yaygın nedenleri arasında köpek kavgaları ve araç travması yer alır; ancak travma tanık olunmamış olabilir.

Klinik Prezentasyon

• Proptozisli hastalar, öncesinde klinik bulgu olmaksızın akut başlangıçlı anterior glob yer değiştirmesiyle başvurur (Şekil 1, 2, 4).

Fizik Muayene Bulguları

• Oküler proptozu olan hastalarda glob ekvatorunun arkasında sıkışmış göz kapağı kenarlarıyla birlikte sürekli olarak öne yer değiştirmiş glob görülür.
• Eşlik eden oküler ve adneksal anormallikler çeşitlidir; konjonktival anormallikler (örn. hiperemi, kemozis, laserasyon/rüptür), korneal ülserasyon, hifema, ekstraoküler kas avülsiyonu ve optik sinir avülsiyonu görülebilir.
• Genel fizik muayene bulguları son derece değişkendir; nedensel travmatik olayla ilişkili fiziksel anormallikler (örn. delici yaralar, yüz kırıkları) bulunabilir.
• Brakisefaliyle sık ilişkili anormallikler not edilebilir; bunlara oküler durumlar (örn. ekspojur keratiti, pigmenter keratit) ve nonoküler durumlar (örn. brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu) dahildir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Yer kaplayan orbital hastalığa bağlı şiddetli ekzoftalmus ve glokoma bağlı şiddetli bufthalmus.
  • Bu durumlar tipik olarak akut başlangıçlı değildir; göz kapağı kenarları globun arkasında sıkışmaz.

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Tanı basittir; başvurudaki akut başlangıç ve gözün klinik görünümüne dayanır.
• Glob proptozunu tanımlamak için spesifik tanı gerekmez; ancak ek travmatik yaralanmaları (örn. delici yaralar, kırıklar) dışlamak için tam fizik muayene endikedir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınması Gerekenler

• Glob proptozu için kesin tedavi ya hızlı glob redüksiyonu/replasmanı ya da enükleasyon gerektirir.
  • Seçilen prosedür, hasta anestezi için stabil kabul edilir edilmez gerçekleştirilmelidir.
• Bireysel olguda en uygun cerrahi seçim birkaç patofizyolojik faktöre ve evcil hayvan sahibinin kabul edilebilir gördüğü potansiyel sonuçlara bağlıdır.
• Mutlak öngörüler mümkün olmasa da, proptoze globun başvuru durumundan etkilenen 3 olası klinik sonuç vardır: fonksiyonel ve görmesi olan göz, görmeyen ancak kozmetik ve rahat göz veya orbitada tutulması ve/veya rahat kalması olası olmayan kör göz.

Fonksiyonel ve Görmesi Olan Göz

• Bu globlar replase edilmelidir.

Glob replasmanı endikasyonları:

• İnakt görme
  • Göz kapağı sıkışması nedeniyle tehdit yanıtının değerlendirilmesi zor olabilir; ancak tehditle uyarılan göz kapağı kapanması bilateraldir.
  • Etkilenen göze tehdit uygulanırken kontralateral gözün üzerine el nazikçe tutulursa, normal taraftaki göz kapağı hareketi algılanır ve yanıtın normal gözden kaynaklanmadığı da doğrulanır.
• İnakt dazzle refleksi
  • Bu refleksin değerlendirilmesi zor olabilir; ancak etkilenen tarafta parlak ışık uyarısına herhangi bir kaçınma belirtisi intakt refleksi düşündürebilir.
  • Dazzle refleksi sırasında göz kapağı kapanması bilateral olduğundan, kontralateral gözün elle nazikçe kapatılması, klinisyenin etkilenen taraftaki parlak ışığa yanıt olarak o taraftaki göz kapağı kapanmasını hissetmesine olanak tanır.
• İnakt direkt veya konsensüel pupiller ışık refleksi
  • Okülomotor (parasempatik) sinir hasarı etkilenen taraftaki pupilomotor aktiviteyi etkileyerek konstrüksiyonu engelleyebilir; bu nedenle etkilenenden etkilenmeyene konsensüel ışık refleksi, direkt refleksten daha güvenilir bir fonksiyon göstergesi olabilir.

• Elektrodiagnostik değerlendirme (örn. elektroretinografi) için sevk yararlı değildir çünkü subkortikal görsel yol hasarına (örn. retina, optik sinir/optik traktuslar) bağlı görme kaybı proptozda optik sinir hasarıyla ilişkilidir. Elektroretinografiyle değerlendirilen retinal fonksiyon bu nedenle normal olmalıdır ve iyi görsel prognoz göstergesi değildir.

Görmeyen ancak Kozmetik ve Konforlu Göz

• Globus replasmanını (bkz. Fonksiyonel ve Görmeli Göz) veya enükleasyonu (bkz. Orbitada Tutulması ve/veya Konforlu Kalması Olası Olmayan Kör Göz) kesin olarak göstermeyen klinik bulguları olan olgular bu kategoriye girer (Şekil 4).
• Bu globuslar yerine yerleştirilebilir; ancak strabismus, ekspozisyon keratiti ve ülserasyon, pigmenter keratit, keratokonjonktivitis sikka (KCS) ve ftizis bulbi gibi uzun dönem komplikasyonlar ortaya çıkabilir (Şekil 5). Evcil hayvan sahibi bu belirsizlikleri kabul ederse globus replasmanı makuldür.

Orbitada Tutulması ve/veya Konforlu Kalması Olası Olmayan Kör Göz

• Bu globuslar enükle edilmelidir.
• Enükleasyon endikasyonları (Şekil 2):
  • Ciddi derecede yer değiştirmiş globus
  • ≥3 yırtılmış ekstraoküler kas
  • Görünür optik sinir
  • Korneal veya skleral rüptür
  • Ciddi hifema
  • Kronik proptozis
• Kronik proptozis ilk 24 saat içinde ele alınmazsa, globusun ve bitişik açık dokunun ciddi desikasyonu iyileşme prognozunu kötüleştirir.

Cerrahi

• Yaşam kalitesini sürdürmek için cerrahi globus replasmanı veya enükleasyon gerekir.

Glob Replasmanı

• Glob replasmanı mümkün olduğunca hızlı şekilde genel anestezi altında yapılmalıdır.
• Oküler yüzey ve göz kapakları dilüe (%1-%5) sulu povidone-iodine ile yıkanmalıdır.
  • Glob veya konjonktival dokulara iyot veya klorheksidin cerrahi scrub uygulanmamalıdır.
• Ek analjezik etki için topikal oftalmik anestezik (örn. proparacaine %0,5, tetracaine %0,5, oxybuprocaine %0,4) glob ve konjonktival dokulara 1-2 dakika aralıklarla 2 veya 3 kez bolca uygulanabilir. Ardından göz kapakları cerrahi forseps veya kas kancası kullanılarak glob arkasındaki sıkışmış konumlarından fiziksel olarak manipüle edilmelidir.
  • Güçlükle karşılaşılırsa, ek doku gevşekliği sağlamak için künt uçlu cerrahi makas kullanılarak lateral kantotomi yapılabilir.
• Göz kapağı kenarları görüntülendikten sonra, dorsal ve ventral göz kapaklarını birleştirip yaklaştırmak için 2-3 horizontal matris dikiş (4-0 veya 5-0 emilmeyen [örn. naylon, polipropilen]) yerleştirilmelidir.
  • Dikişler göz kapağı kenarından ≈5 mm uzaktan girmeli, tam olarak göz kapağı kenarından çıkmalı (meibomian bez açıklıkları işaret noktası olarak kullanılır), karşı kapağın kenarından girmeli ve ardından kıllı deriden göz kapağı kenarından ≈5 mm uzaktan çıkmalıdır.
  • Dikişlerin kornea teması ve abrazyona yol açacak palpebral konjonktival yüzeyi delmemesi zorunludur.
  • Dikişler 2-3 hafta yerinde bırakılacağı için, dikiş basıncını göz kapağı dokusunda dağıtmak amacıyla stentler üzerinden uygulanmalıdır. Stent materyali olarak küçük segmentlere (6-7 mm uzunluğunda) kesilmiş temiz geniş lastik bant önerilir. Stentler göz kapağı kenarlarına paralel yönlendirilmelidir (Şekil 6).
• Topikal oftalmik ilaç uygulamasına olanak tanımak için palpebral fissürün medial yüzünde 3-4 milimetresi açık bırakılmalıdır.
• Tüm matris dikişler sıkılmadan/bağlanmadan önce önceden yerleştirilmelidir.
  • Dikişlerin önceden yerleştirilmesinden sonra, dikişlere eşzamanlı anterior traksiyon uygulanırken globu redükte etmek için lubrike korneaya hafif basınç uygulanmalıdır.
    • Lubrike neşter sapı bu amaç için uygundur çünkü glob redükte edilirken dikişlerin altından kolayca kaydırılarak çıkarılabilir.
  • Glob redükte edildikten sonra dikişler rutin şekilde sabitlenmelidir.
• Lateral kantotomi yapılmışsa, 5-0 emilmeyen dikiş veya deri kullanımına onaylı emilebilir dikiş ile kesikli şekilde kapatılmalıdır.
  • İyileşme için gerekli olmasa da 2 katmanlı kapama tercih edilirse, derin doku katmanı 5-0 ile 6-0 emilebilir dikiş ile kapatılmalıdır.
• Kapama sonrası, postoperatif dönemde oküler akıntı birikimine bağlı keçeleşmeyi önlemeye yardımcı olmak için uzun perioküler kıllar makasla dikkatlice kesilebilir.

Enükleasyon

• Enükleasyon genel anestezi altında yapılmalıdır.
• Anestezi indüksiyonunu takiben perioküler bölge tıraş edilmeli; oküler yüzey ve göz kapakları dilüe (%1-%5) sulu povidone-iodine ile yıkanmalıdır.
• Genel olarak transkonjonktival enükleasyon yaklaşımının ilkeleri izlenmelidir; ancak bu cerrahinin ayrıntılı tanımı bu makalenin kapsamı dışındadır.
  • Kesin diseksiyon yaklaşımının olgunun spesifik niteliğine göre belirlendiği unutulmamalıdır; enükleasyonun uygun görüldüğü birçok olguda konjonktival dokular yırtılmış ve ekstraoküler kaslar avülse olmuş olabilir; bu her olguyu özgün kılar.
• Sklerayı ortaya çıkarmak için konjonktival kesiyi takiben sağlam ekstraoküler kaslar glob üzerindeki yapışma yerlerinden makasla kesilmeli ve optik sinir kesilmelidir. Göz kapağı kenarları, niktitan membran ve bezi ile konjonktival dokular uygun cerrahi makasla keskin eksizyonla çıkarılmalıdır.
• Kapanmadan önce orbita bol miktarda %0,9 salin veya başka steril izotonik solüsyonla yıkanmalı; postoperatif analjezi sağlamak için bupivacaine %0,5 (1 mL/kg) ile orbital splash blok uygulanabilir.
• Orbital ölü boşluk, derin orbital fasyanın 5-0 emilebilir sütürle dikilmesiyle azaltılabilir. Orbitada ölü boşluğun tamamen ortadan kaldırılmasının genellikle mümkün olmadığı ve bunun sonucu etkilemediği görülür.
• Deri rutin olarak 2 katmanda kapatılmalıdır; derin katman için sürekli dikişle 5-0 emilebilir sütür, deri yüzeyi kapanması için 4-0 veya 5-0 emilmeyen sütür kullanılmalıdır.

Bakım Spektrumu

• Enükleasyon veya glob replasmanı reddedilirse, kontrol edilemeyen ağrı ve süregelen ikincil enfeksiyon potansiyeli nedeniyle hastanın yaşam kalitesi aşırı düşük olacak; ötenazi düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

• Evcil hayvan sahipleri, proptozis tedavisini takiben olası sonuçlar hakkında tam olarak bilgilendirilmelidir (bkz. Tedavi ve Yönetim, Değerlendirmeler).
  • Özellikle lagoftalmus/maruziyet keratiti için uzun süreli yönetim gereksinimleri vurgulanmalıdır.
• Cerrahi yönetimi takiben ilk hafta aktivite tasma yürüyüşüyle sınırlandırılmalıdır; tasma çekme eğilimi varsa göğüs tasması kullanılmalıdır.
• Tüm sütürler çıkarılana kadar Elizabeth yakası sürdürülmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Geçici tarsorafi sütürleri, glob redüksiyonunu takiben ≈2 hafta sonra en medial sütürden başlayarak 1 haftalık aralıklarla sırayla çıkarılmalıdır.
• Topikal antibiyotikler, korneal ülserasyon yoksa son sütür çıkarılmasında kesilebilir; ülserasyon varsa iyileşene kadar devam edilmelidir.
• Sistemik NSAID’ler köpeklerde cerrahiyi takiben tipik olarak yalnızca 7-10 gün gerekir.
• Enükleasyon yapılırsa, sütür çıkarımı ve cerrahi yara kontrolü genellikle cerrahiyi takiben 10-14 günde yapılmalıdır.

İzlem Süresi

• Komplike olmayan enükleasyonda, sütür çıkarımının ötesinde izlem tipik olarak gerekmez.
• Glob redüksiyon cerrahisinde, aşağıda tanımlanan aralıklarda değerlendirme uygundur (bkz. İzlem Önerileri).
• Uzun süreli komplikasyonlar gelişen hastalarda (örn. keratit, KCS) buna göre uzun süreli izlem gerekebilir.

İzlem Önerileri

• Son dikiş alınırken Schirmer gözyaşı testi, korneal fluorescein boyama ve göz kapaklarını tam kapatabilme değerlendirmesi yapılmalı; anormallikler uygun şekilde ele alınmalıdır.
  • Sonuçlar normal olsa bile Schirmer gözyaşı testi ve korneal fluorescein boyama 6-8 hafta sonra tekrarlanmalıdır; bu olgular ekspozisyon, nörotrofik keratit ve KCS ile ilişkili korneal ülserasyona yatkındır.
• Rezidüel ekzoftalmus nedeniyle hasta göz kapaklarını tam kapatamıyorsa, bazı hastalarda ömür boyu gerekli olan korneal lubrikasyon sürdürülmelidir.
• Rezidüel ekzoftalmus ve ekspozisyon keratiti olan olgularda palpebral açıklığı küçültmek ve kornea sağlığını iyileştirmek için cerrahi kantoplasti düşünülebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Prognoz oldukça değişkendir (bkz. Tedavi ve Yönetim, Değerlendirmeler).
• Köpeklerde görme prognozu ihtiyatlı ile kötü arasındadır; birden fazla çalışmada proptoze olan gözlerin üçte birinden azının görmeyi koruduğu bildirilmiştir.
  • Sefalik konformasyonun görme sonucu üzerindeki etkisi konusunda çelişkili bildirimler vardır; ancak sağlam direkt veya indirekt pupiller ışık refleksi önemli bir olumlu prognostik göstergedir.
  • Yazarın deneyimine göre etkilenen gözlerde görme birkaç hafta içinde düzelebilir; ancak bu süre sonrasında gözler kör kalırsa görme prognozu kötüdür.
• Kedilerde görme prognozu kötüdür.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Körlük ve lateral şaşılık, glob proptozu ve redüksiyon sonrası en sık görülen rezidüel komplikasyonlardır.
• Ekspozisyon keratiti, nörotrofik keratit ve KCS de görülebilir.

Korunma ve Aşılama

• Yatkın köpeklerde-özellikle brachycephalic köpeklerde-bir gözde halihazırda proptoz geçirmiş olanlarda, palpebral fissürü küçültmek ve gelecekteki proptoz riskini azaltmak için bilateral cerrahi kantoplasti düşünülmelidir (Şekil 7).
• Proptoz prevalansını azaltmak amacıyla yetiştirme programlarında aşırı brachycephalic konformasyon dikkate alınmalıdır.

Klinik Zorluklar

• Glob replasmanının uygun görüldüğü olgularda klinik sonucu öngörmek zor olabilir.
• Birçok medikal ve cerrahi durumda olduğu gibi, hayvan sahibi beklentileri uygun şekilde yönetilmelidir (bkz. Tedavi ve Yönetim, Değerlendirmeler).
• Medial rektus kası avulsiyonuna ikincil şaşılığın cerrahi onarımı son derece zordur ve birçok olguda mümkün değildir. Bu teknik düşünülüyorsa bir veteriner oftalmoloğa danışılmalıdır.