Glomerülonefrit ve Diğer Glomerüler Hastalıklar

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Glomerüler hastalık, protein kaybettiren nefropatinin en yaygın nedenidir.
  • Glomerüler filtrasyon bariyerinin hasarı veya malformasyonu, protein kaybettiren nefropatinin ayırt edici bulgusu olan proteinüriye yol açar.
• Glomerülonefrit, immün aracılı hasarın meydana geldiği bir glomerüler hastalık tipidir (immün kompleks glomerülonefrit).
  • Glomerülonefrit tanısı böbrek dokusunun histopatolojik değerlendirmesini gerektirir.
  • Glomerülonefrit, glomerüler hastalık için genel bir şemsiye terim değildir.
• Protein kaybettiren nefropatiye yol açabilen diğer glomerüler hastalık tipleri şunlardır:
  • Amiloidoz
  • Glomerüloskleroz (global veya fokal segmental)
  • Glomerüler bazal membran anormallikleri
• Renal tübüler proteinüri de görülebilir ancak genellikle glomerüler proteinüriden daha hafiftir.
• Proteinüri hipoalbuminemi, azotemi, hipertansiyon ve hiperkoagülabiliteye yol açabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Çeşitli glomerüler hastalık tipleri benzer klinik tablolar gösterir ve immün kompleks glomerülonefrit, glomerüloskleroz, amiloidoz, glomerüler bazal membran defektleri, minimal değişiklik hastalığı ve konjenital hastalığı kapsar.

İmmün Kompleks Glomerülonefrit

• Glomerül içindeki antijen-antikor kompleksleri inflamasyonu tetikler ve geçirgenliği değiştirir.
  • Bu kompleksler sistemik dolaşım yoluyla birikebilir veya glomerül içinde in situ oluşabilir.
  • Bu komplekslerin yerleşimi, inflamatuar hücrelerin glomerüle göçünü etkileyebilir.
• Ekstrarenal sistemik enfeksiyonlar, GI hastalık ve diğer immün aracılı hastalıklar dahil sistemik hastalık, immün kompleks glomerülonefrit ile ilişkilendirilmiştir.
  • İmmün kompleks glomerülonefrit ile ilişkili enfeksiyöz hastalıklar borreliyoz, babesiyoz, kalp kurdu hastalığı, FeLV veya FIV enfeksiyonu, FIP ve leishmaniyozu kapsar.
  • İmmün uyarının kaynağı bilinmediğinden, immün kompleks glomerülonefrit olgularının çoğu idiyopatik kabul edilir.
• Membranoproliferatif glomerülonefrit, membranöz nefropati ve mezangioproliferatif glomerülonefrit, immün kompleks glomerülonefritin formlarıdır.

Glomerüloskleroz

• Skleroz, matriksin glomerüler bazal membrana girmesi, global (tüm glomerül etkilenir), fokal (bazı glomerüller etkilenir, diğerleri etkilenmez) ve/veya segmental (kapiller yumağın bazı kısımları etkilenir, aynı glomerül içinde diğer kısımlar normal kalır) olabilir.
• Bir çalışmada fokal segmental glomerüloskleroz, köpeklerde bulunan en yaygın immün kompleks dışı glomerüler hastalıktı.
  • Etoloji bilinmemekle birlikte bazı ırklarda genetik bağlantı şüphelenilir.
• Hiperadrenokortisizm hem tübüler hem glomerüler proteinüriye yol açabilir; etkilenen köpeklerin çoğunda glomerüloskleroz vardır.
  • Glomerüloskleroz bu hastalarda proteinüri gelişiminde büyük rol oynar, ancak tek neden değildir; tam etoloji henüz belirlenmemiştir.

Amiloidoz

• Amiloidoz, glomerül içinde beta-kıvrımlı fibriler protein birikiminden kaynaklanır.
• Proinflamatuar durumun dolaşımdaki serum amiloid A proteinini artırdığı sekonder reaktif amiloidoz, köpek ve kedilerde en yaygın form kabul edilir.

Glomerüler Bazal Membran Defektleri

• İnsanlardaki Alport sendromuna benzer tip IV kollajen genetik mutasyonları English cocker spaniel, Dalmatian, bull terrier ve diğer ırklarda görülür.

Minimal Değişiklik Hastalığı

• Minimal değişiklik hastalığı podosit yapısını etkiler; bu da artmış glomerüler geçirgenlik ve proteinüriye yol açar.
  • Glomerüller ışık mikroskobisinde normal görünür (“minimal değişiklik”), ancak elektron mikroskobisi ile podosit ayak proses füzyonu gözlenebilir. İmmün kompleks birikimi bulunmaz.
• Minimal değişiklik hastalığı olan bazı hastalarda belirgin proteinüri ve nefrotik sendrom görülebilir.
• Etoloji bilinmemekle birlikte birçok hastada anormal T-hücre işlevi veya ilaç reaksiyonlarından şüphelenilir.
  • Masitinib uygulamasıyla ilişkili minimal değişiklik hastalığı bir köpekte bildirilmiştir.

Konjenital Hastalık

• Renal displazi ve konjenital/juvenil böbrek hastalığı birçok ırkta öncelikle glomerülleri etkileyebilir.
  • Bu durumların çoğunun kalıtılabilirliği bilinmemektedir.

Patofizyoloji

• Glomerüler hastalıkta glomerüler geçirgenlik ve yük seçiciliği (birlikte permselektivite olarak adlandırılır) bozulur.
  • Bu anormalliğin kesin niteliği glomerüler hastalık tipine göre değişebilir, ancak sonuç aynıdır: yüksek molekül ağırlıklı proteinin glomerüler bazal membrandan kaybı.
    • En sık kaybedilen proteinler albümin ve antitrombin III'tür (endojen antikoagülan).
  • Bu proteinlerin kaybı sentez hızını aştığında hastalarda hipoalbüminemi ve hiperkoagülabilite gelişir.
    • Hiperkoagülabilite normal serum antitrombin III aktivitesi olan hastalarda da görülebilir; bu da protein kaybettiren nefropatide hiperkoagülabiliteye yol açabilen başka yollar olduğunu düşündürür.
• Proteinüri nefronda aşağı yönde hasara ve tübül lümeninin tıkanmasına yol açar; böbrek işlevinde azalma ve glomerüler filtrasyon hızında düşüş görülebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Etkilenen birincil organ böbrek, özellikle glomerülüdür.
• Proteinürinin sonuçları birçok hastada, özellikle hafif hastalığı olanlarda bulunmayabilir.
• Nefrotik sendrom (proteinüri, hipoalbüminemi, asit/efüzyon ve dislipidemi) görülebilir ancak glomerüler hastalıkta her zaman görülmez.
• Sistemik arteriyel hipertansiyon, glomerüler hastalığa ikincil proteinürili hastalarda yaygın bir bulgudur.
• İlerleyici nefron kaybı ve azotemi akut olabilir veya yavaş başlangıç ve ilerleme gösterebilir.

Epidemiyoloji

• Glomerüler hastalık tüm köpek ve kedi ırklarını etkiler ve dünya çapında dağılım gösterir, ancak insidansı bilinmemektedir.
• Bazı glomerüler hastalık tiplerinin kümeleri (ör. kutanöz ve renal glomerüler vaskülopati) bildirilmiştir; bu, enfeksiyöz bir kökeni düşündürür; ancak neden henüz belirlenmemiştir.

Bulaş

• Glomerüler hastalığın kendisi bulaşıcı olmasa da, immün kompleks glomerülonefritin olası enfeksiyöz tetikleyicileri (ör. FeLV, FIV) bulaşıcı olabilir.

Genetik Sonuçlar

• Doğuştan/juvenil böbrek hastalığının çok sayıda fenotipi köpeklerde (nadiren kedilerde) görülür.
  • Kalıtım şekli bazı ırklar için bilinir ve otozomal dominant veya resesif, cinsiyet bağlı veya karmaşık olabilir; ancak şekil sıklıkla bilinmez.
  • Doğuştan/juvenil böbrek hastalığı glomerüler yapı ve işlevi ile nefronun diğer kısımlarını etkileyebilir.
  • Hastalar sıklıkla azotemik ve proteinüriktir.
• Bazı bilinen ırk ve hastalığa özgü mutasyonlar için genetik testler mevcuttur (ör. Airedale ve soft-coated wheaten terrier'lerde nefrin geni mutasyonları, tip IV kollajen genlerindeki çeşitli mutasyonlar) ve üreme öncesi taşıyıcıları belirlemek için kullanılabilir.
• Renal amiloidoz aşağıdaki ırklarda bildirilmiştir:
  • Shar-pei, beagle, collie ve treeing Walker coonhound
  • Abyssinian, Siamese cat ve Oriental shorthair

Risk Faktörleri

• Kalıtsal mutasyonlar
• Enfeksiyöz hastalığa maruziyet
• Hastaların çoğunda bilinen risk faktörü olmaksızın idiyopatik glomerüler hastalık vardır.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Hiperadrenokortisizm
• Shar-pei ateşi
• İkincil komorbid durumlar:
  • Amiloidoz
  • Azotemi
  • Hiperkoagülabilite
  • Hipoalbuminemi
  • Sistemik arteriyel hipertansiyon
  • Tromboembolik hastalık
  • Üremi

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Glomerüler hastalık köpeklerde ve kedilerde her yaşta görülebilir.
• Belirli glomerüler hastalık tipleri için değişken cinsiyet yatkınlıkları bildirilmiş olsa da her iki cinsiyet genellikle glomerüler hastalık açısından eşit riske sahiptir.

Irk

• Tüm köpek ve kedi ırklarında glomerüler hastalık gelişebilir.
• Predispoze ırkların kapsamlı bir listesi literatürde mevcuttur.
  • Kedi ırkları:
    • Abyssinian (amiloidoz)
    • Siamese (amiloidoz)
  • Köpek ırkları:
    • Airedale terrier (podositopati)
    • Beagle (amiloidoz)
    • Bull terrier (Alport sendromu [yani tip IV kollajen defekti])
    • Dalmatian (Alport sendromu)
    • English cocker spaniel (Alport sendromu)
    • English foxhound (amiloidoz)
    • Shar-pei (amiloidoz)
    • Soft-coated wheaten terrier (podositopati)
  • Risk altındaki ırk üyelerinde yine de tam tanısal değerlendirme ve böbrek biyopsisi düşünülmelidir; çünkü bu hastalar ırk predispozisyonlarından bağımsız diğer glomerüler hastalık formları geliştirebilir.

Klinik Öykü

• Öykü bulguları oldukça değişkendir.
  • Bazı hastalarda subklinik hastalık vardır ve sağlık muayeneleri sırasında laboratuvar testleriyle tanı konur.
  • Diğerlerinde poliüri, polidipsi, kilo kaybı, iştah azalması ve letarji dahil belirtilerle yavaş ilerleyen kronik böbrek hastalığı vardır.
  • Hastalar akut protein kaybettiren nefropati ve akut böbrek hasarıyla başvurabilir. Bu hastalarda letarji, kusma ve/veya anoreksinin hızlı başlangıcı sıklıkla görülür.
• Bazı hastalarda tromboembolik olayı izleyen akut komplikasyonlar (örn. akut dispne, ekstremite iskemisi) glomerüler hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Klinik Prezentasyon

• Bazı hastalar kilo kaybı, iştah azalması, bulantı, poliüri ve polidipsi nedeniyle başvurabilir; diğerlerinde hastalık subklinik olabilir.
• Hastalarda akut hastalık ile şiddetli bulantı ve letarji görülebilir.
• Belirli bir glomerüler hastalık tipine özgü anamnez veya klinik bulgu yoktur.
• Amiloidozlu Shar-pei'lerde sıklıkla tekrarlayan ateşli epizod öyküsü vardır.

Fizik Muayene Bulguları

• Bulgular şunlardır:
  • Asit
  • Melena
  • Yaygın kas erimesi
  • Oral ülserasyon
  • Periferik ve/veya ventral gode bırakan ödem
  • Retina dekolmanı veya hemoraji, tipik olarak sistemik hipertansiyona bağlı
• Bazı hastalarda fizik muayene bulguları normal olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Akut böbrek hasarı
• Kronik böbrek hastalığı
• Sistit
• Kedilerde alt üriner sistem hastalığı
• Leptospiroz
• Multipl miyelom ve plazma hücreli tümörler
• Ürolitiyazis
• GI veya hepatik hastalık (ödem/efüzyon/asit nedeniyle)
• Dislipidemi ve ilişkili durumlar

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

İdrar Tahlili (Herhangi Bir Yöntem)

• İdrar tahlili proteinüriyi göstermek ve bakteriüri, piyüri ile renal tübüler disfonksiyon veya hasar bulgularını (örn. glukozüri, silindirüri) değerlendirmek için kullanılır.
• İdrar çubukları yarı nicelikseldir; proteinüri büyüklüğü ilgili idrar dansitesi ile birlikte değerlendirilmelidir.

İdrar Protein:Kreatinin Oranı

• İdrar protein:kreatinin oranı (UPC) proteinüriyi nicelleştirmede altın standarttır.
  • Proteinürinin ≥2 UPC analizi ile kalıcı olduğu gösterilmelidir.
• UPC farklı glomerüler hastalık tiplerini ayırt etmek için kullanılamaz.
• Referans aralıkları:
  • Normal: <0,2
  • Sınırda proteinürik: 0,2-0,4 (kediler); 0,2-0,5 (köpekler)
  • Proteinürik: >0,4 (kediler); >0,5 (köpekler)

İdrar Mikroalbüminüri veya Albümin:Kreatinin Oranı

• Mikroalbüminüri testi tarama için kullanılabilir ancak glomerüler hastalık için özgüllüğü düşüktür.
• Glomerüler hastalığa ikincil protein kaybettiren nefropatili hastaları tanılamak veya izlemek için şu anda önerilmez.

Serum Biyokimya Profili

• Serum biyokimya profili şu amaçlarla kullanılabilir:
  • Böbrek işlevi biyobelirteçlerini değerlendirmek (örn. kreatinin, BUN, simetrik dimetilarjinin [SDMA])
  • Diğer sistemik hastalık bulgularını saptamak
  • Hipoalbüminemi, hiperkolesterolemi veya elektrolit bozukluklarını belirlemek

CBC

• Akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı olan hastalarda anemi görülebilir.
• Akut immün-kompleks glomerülonefritli hastalarda sıklıkla eşzamanlı trombositopeni vardır (genellikle <40.000 trombosit).

Kan Basıncı

• Proteinürili hastalarda hipertansiyon sıklıkla bulunur.

Abdominal Ultrasonografi

• Ultrasonografi, idrar yolunu proteinürinin postrenal nedenleri açısından değerlendirmek (örn. ürolitiyazis, neoplazi) ve olası nedenler için diğer organları değerlendirmek amacıyla kullanılabilir (yani hiperadrenokortisizmi düşündüren adrenomegali).
• Radyolog bu işlem sırasında perkütan böbrek biyopsisi için erişilebilirliği de değerlendirebilir.

Enfeksiyon Hastalığı Taraması

• Proteinüri ile ilişkili hastalıklara maruziyet riski olan hastalarda enfeksiyon hastalığı taraması endikedir.
• Enfeksiyonlar glomerüler hastalıkla ilişkili olabilir, ancak tüm enfeksiyonlar immün-kompleks glomerülonefrite yol açmaz.
  • Hem enfeksiyöz hem glomerüler hastalık kanıtı olan hastalarda renal biyopsi yine de gerekebilir.
• Organizmalar şunlardır:
  • Anaplasma phagocytophilum
  • Babesia spp
  • Borrelia burgdorferi
  • Dirofilaria spp
  • Ehrlichia spp
  • Histoplasma spp
  • Leishmania spp
  • Leptospira spp
  • Rickettsia rickettsii

Renal Biyopsi

• Renal biyopsi, proteinüri nedeninin belirlenmesinde kesin testtir.
  • Endikasyonlar: persistan proteinüri, böbrek fonksiyon kaybı kanıtı (idrar konsantrasyonunda progresif azalma veya serum kreatinin, BUN veya SDMA artışı) veya hipoalbuminemi (herhangi bir derecede)
  • Kontrendikasyonlar: trombositopeni, hipokoagülabilite, kontrolsüz hipertansiyon
  • Biyopsi, ileri kronik böbrek hastalığı olan hastalarda (yani International Renal Interest Society [IRIS] evre 3 veya 4) daha az yararlı olabilir.
• Örnekler tipik olarak ultrason rehberliğinde iğne biyopsisi ile alınır, ancak cerrahi biyopsi (deri punch ile) de yapılabilir.

İdrar Protein Elektroforezi

• İdrar protein elektroforezi veya sodyum dodesil-sülfat poliakrilamid jel elektroforezi (SDS-PAGE), idrardaki düşük ve yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin kantifikasyonuna olanak verebilir; bunlar sırasıyla tübüler ve glomerüler disfonksiyonu gösterir.
• Bazı protein bantları immün-kompleks glomerülonefriti güçlü biçimde düşündürür, ancak proteinüri nedeninin belirlenmesinde altın standart hâlâ renal biyopsidir.

Koagülasyon Sistemi Değerlendirmesi

• Hiperkoagülabilite, tromboelastografi ve azalmış antitrombin aktivitesi ile tanı konabilir.
• Hiperkoagülabilite riski, serum albümin konsantrasyonu veya antitrombin aktivitesi ile korele değildir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınması Gerekenler

• Akut böbrek hasarı olan hastaların çoğunda hospitalizasyon endikedir.
• IV sıvı tedavisi:
  • Spesifik öneriler için Akut Böbrek Hasarı'nda Tedavi ve Yönetim'e bakınız.
  • Bu hastalar IV sıvı tedavisiyle ödem geliştirmeye oldukça yatkındır. Hacim açıkları düzeltildikten sonra sıvılar çok dikkatli uygulanmalıdır.
    • İyatrojenik hipervolemi, gereksiz agresif sıvı tedavisiyle sık karşılaşılır.
  • Hacim açıkları düzeltildikten sonra hipertansiyon ortaya çıkabileceğinden kan basıncı seri olarak izlenmelidir.
• Nutrisyonel destek çok önemlidir; birçok hasta enteral beslenme tüpünden yarar görür.

Medikal

• Antiproteinürik İlaçlar

Antiproteinürik İlaçlar

• UPC sürekli yüksek olduğunda tedaviyi başlatın (köpeklerde >0,5; kedilerde >0,4).
  • Aralık içinde daha düşük bir dozla başlayın ve 4 ila 6 haftada yanıtı değerlendirin.
  • Proteinüri devam ederse dozu artırın ve 4 ila 6 hafta sonra yeniden kontrol edin.
  • Maksimum doza ulaşılana veya klinik yanıt gözlenene kadar tekrarlayın (köpeklerde UPC <0,5, kedilerde UPC <0,4 VEYA UPC'de >%50 azalma).
• Hem köpekler hem kediler için dozlar:
  • Telmisartan: 1-3 mg/kg PO her 24 saatte bir (anekdotal)
  • Enalapril veya benazepril: 0,5-1 mg/kg PO her 12 saatte bir
    • Bu doz kedilerde anekdotaldır.
    • Hem enalapril hem benazepril renal yolla elimine edildiğinden azotemik hastalarda doz ayarlaması düşünülmelidir. Enalapril daha yüksek oranda renal elimine edilir ve benazeprile göre daha düşük azotemi düzeylerinde doz ayarlaması gerektirebilir; benazeprilin ayrıca bir miktar hepatik eliminasyonu da vardır.
• Telmisartan ve ACE inhibitörleri renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini baskılar.
  • Bu sistem hacim kontrolünde de rol oynar. Hasta dehidratasyon riski altındaysa (örn. kusma, ishal, anoreksi) bu ilaçlar geçici olarak kesilmelidir; hidrasyonun yeniden sağlanmasını bozarlar.
• Bu ilaçlar idrar protein düzeylerini, glomerüler filtrasyon hızının ana belirleyicisi olan glomerüler hidrostatik basıncı düşürerek azaltır.
  • Bu tedavilerle serum kreatinin, BUN ve SDMA artışı gözlenebilir.
    • IRIS evre ≤2 kronik böbrek hastalığı olan hastalarda serum kreatininde ≤%30 artış genellikle tolere edilir.
    • Hastada serum kreatininde >%30 artış olup advers klinik bulgu yoksa (örn. bulantı, iştah azalması, hiperkalemi) ilaç seri izlemle sürdürülebilir.
  • Daha ileri azotemisi olan hastalar glomerüler filtrasyon hızındaki azalmayı daha az tolere edebilir.

Tedavi dikkatleri:

• Telmisartan, köpeklerde prospektif randomize bir çalışmada proteinüri kontrolünde benazeprilden daha etkiliydi.
• Telmisartan bazı hastalarda hipertansiyonu düzeltmek ve proteinüriyi azaltmak için monoterapi olarak etkili olabilir.
  • Proteinüri devam ederse doz artırılabilir.
• Bir ilacın maksimum dozuna ulaşılmasına rağmen proteinüri devam ederse telmisartan ile enalapril/benazepril ikili tedavisi düşünülebilir.
  • İkili tedavide hacim kaybı riski daha yüksek olabilir.
  • Telmisartan ve benazepril ikili tedavisi köpeklerin %31'inde azotemiye yol açtı. Kombinasyon tedavisi azotemi ve hiperkalemi açısından yakın izlem gerektirir.
  • Hiperkalemi nedeniyle telmisartan dozu artırılamıyorsa, kan basıncını kontrol etmek için amlodipine eklenebilir.

Antihipertansif İlaçlar

• Sistolik kan basıncı sürekli >160 mm Hg olduğunda antihipertansif tedaviye başlanır; hedef sistolik kan basıncı <150 mm Hg'dir.
• Telmisartan (köpek/kedi): 1-3 mg/kg PO her 24 saatte bir (yazar bu dozu hem proteinüri hem hipertansiyon için kullanır)
  • Kediler için etiket dozu 14 gün boyunca 1,5 mg/kg PO her 12 saatte bir, ardından 2 mg/kg PO her 24 saatte bir.
• Amlodipine:
  • Köpekler: 0,1-0,75 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Kediler: 0,625-1,25 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 24 saatte bir
    • Yanıt doza bağımlıdır; daha yüksek sistolik kan basıncı olan kediler (örn. >200 mm Hg) 1,25 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) başlangıç dozundan yararlanabilir.
• Enalapril ve benazepril hayvanlarda zayıf antihipertansiflerdir ve yalnızca hafif hipertansiyonu olan hastalarda düşünülebilir.

Antikoagülan/Antiplatelet İlaçlar

• Antikoagülanlar tromboembolik komplikasyonları önlemeye yardımcı olmak için kullanılır.
• Tromboelastografi kullanan çalışmalar proteinürik köpeklerin %89 ile %96'sının hiperkoagülan olduğunu göstermiştir.
  • Hiperkoagülabilite serum albümin konsantrasyonu veya UPC ile öngörülemez.
• Tromboelastografi kaydı hiperkoagülabilite düşündürüyorsa antikoagülan tedavi başlanmalıdır.
  • Bu test yoksa, kanama riski artmış olmadıkça (örn. yakın zamanda veya yakında cerrahi geçirecek hastalar, çalışma köpekleri) tüm proteinürik hastalar antikoagülan tedavi almalıdır.

Klopidogrel

• Köpekler: 1,1-3 mg/kg PO her 24 saatte bir
• Kediler: 18,75 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 24 saatte bir
  • Terapötik ilaç konsantrasyonuna daha hızlı ulaşmak için başlangıçta 37,5 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) yükleme dozu uygulanabilir.

Rivaroksaban

• Köpekler: 1-2 mg/kg PO her 24 saatte bir
• Kediler: 0,5-1 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 24 saatte bir

• Bu ilaçlar herhangi bir elektif işlemden (örn. böbrek biyopsisi, diş temizliği) 1 hafta önce kesilmeli ve işlemden >2-3 gün sonra yeniden başlanmalıdır.

İmmünosupresif İlaçlar

• Böbrek biyopsisi immün kompleks glomerülonefrit bulgusu gösteriyorsa immünosupresif tedavi başlatılmalıdır. Yönlendirme için bir veteriner nefroloji uzmanına danışılması önerilir.
  • Biyopsi yapılamayan hastalarda da (örn. trombositopeni, kardiyovasküler hastalık, sahip mali kısıtlamaları nedeniyle) immün kompleks glomerülonefrit güçlü şüphesi varsa bu ilaçlar kullanılabilir.
  • Standart tedaviye rağmen kalıcı proteinüri (köpeklerde UPC >0,5; kedilerde >0,4) veya böbrek işlevinde ya da serum albümin konsantrasyonunda ilerleyici düşüş olan hastalarda immünosupresif tedavi denemesi başlatılabilir.
• İmmünosupresif tedavi antiproteinürik ilaçlara ek olarak uygulanır. Tedavi süresi iyi belirlenmemiştir ancak ikinci bir böbrek biyopsisiyle yönlendirilebilir. Çoğu hasta en az 6 ay immünosupresyon gerektirir.
• Hem köpek hem kedi için dozlar:
  • Mycophenolate: 10 mg/kg PO her 12 saatte bir (azotemikse 5 mg/kg PO her 12 saatte bir)
  • Cyclophosphamide: 200-250 mg/m² PO her 3-4 haftada bir veya 50 mg/m² PO haftada 3 kez
  • Prednisone (köpekler)/prednisolone (kediler): Daha hızlı yanıt indüklemek için yukarıdaki tedavilerle eşzamanlı 2 haftalık bir kür (2 mg/kg PO her 24 saatte bir) başlatılabilir.
    • Doz sonraki birkaç hafta içinde azaltılarak kesilebilir.

Cerrahi

• Doğumsal böbrek hastalığı şüphesinde cerrahi böbrek biyopsisi yapılabilir. Perkütan biyopsi için güvenli veya yeterli erişilebilirliği olmayan çok küçük hastalarda da (rutin böbrek ultrasonografisiyle belirlendiği üzere) endike olabilir.

Beslenme

• Protein kısıtlı diyetler (örn. renal terapötik diyetler) önerilir; kan basıncını ve proteinüriyi iyileştirebilirler.
  • Birkaç doku ve lezzet seçeneği bulunduğundan çoğu hasta için lezzetli bir seçenek bulunabilir.
• Omega-3 yağ asidi takviyesi yararlı olabilir; ancak çoğu renal terapötik diyet bu takviyeyi zaten içerir.
  • Çoğu nutrisyonist bu diyetlerin yeterli takviye sağladığına inanmakla birlikte, literatürde optimal doz belirlenmemiştir.
• Evde hazırlanan bir diyet planı oluşturmak için bir veteriner nutrisyoniste danışılabilir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Leptospiroz şüphesinde uygun hasta barınma bariyerleri ve kişisel koruyucu ekipman uygulanmalıdır.
• FeLV veya FIV pozitif kedisi olan sahipler diğer kedilere bulaş riski konusunda bilgilendirilmeli; uygun olduğunda karantina önlemleri alınmalıdır.

Bakım Spektrumu

• Hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra antiproteinürik tedavi dozu proteinüri düzelene veya maksimum doza ulaşılana kadar artırılabilir.
• Proteinüri kalıcıysa, sahibiyle görüşüldükten sonra immünosupresif tedavi denemesi düşünülebilir.
• Enfeksiyon hastalığı doğrulanmadan antibiyotik endike değildir; yüksek klinik şüphe olup test reddedilmişse istisna yapılabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

• Proteinüri ilerleyici böbrek işlev bozukluğuna ve nihayetinde böbrek yetmezliğine yol açabilir.
  • Diyet ve ilaçlarla proteinürinin azaltılması böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmaya veya belki seyrini tersine çevirmeye yardımcı olabilir (bağışıklık kompleksi glomerülonefritinin bazı olgularında olduğu gibi).
  • Hastalığı etkili kontrol etmek için sık izlem ve ilaç ayarlamaları gerekir.
• Çoğu hastada böbrek biyopsisi hastalık etiyolojisini belirlemeye yardımcı olabilir; immünosupresif tedavinin gerekip gerekmediğini gösterebilir ve prognoz ile böbrek iyileşme olasılığı hakkında bilgi sağlar (fibrozis miktarı üzerinden).
  • Biyopsiyle ilişkili başlıca risk kanamadır (köpeklerin ≈%10'u, kedilerin %17'si); ölüm yalnızca hastaların %3'ünde görülür.
    • Yazarın gözlemlediği komplikasyon oranı literatürde bildirilenlerden çok daha düşüktür.

Klinik İzlem ve Takip

• Antihipertansif ilaçlar başlandıktan/değiştirildikten 1 hafta sonra kan basıncı yeniden kontrol edilmelidir.
  • Hipertansiyonu ve hedef organ hasarı bulguları (örn. retinal hemoraji veya dekolman, akut nörolojik belirtiler) olan hastalar hipertansiyon için yatarak tedavi almalıdır.
• Antiproteinürik ilaçlar başlandıktan/değiştirildikten 1 ay sonra proteinüri (UPC ile) yeniden kontrol edilmelidir.
  • Hiperkalemi yoksa etkiyi en üst düzeye çıkarmak için antiproteinürik ilaç dozu artırılabilir.
  • Antiproteinürik ilaçlar glomerüler filtrasyon hızını düşürebilir ve serum kreatinin, BUN ve SDMA artışına yol açabilir.
  • Serum kreatininde >%30 artışı önlemek için anjiyotensin reseptör blokerleri veya ACE inhibitörlerinin dozunun sınırlanması önerilmiş olsa da, çalışmalar kreatinin düzeyleri bu sınırı aşıp aşmasa da köpek ve kedilerde benzer sonuçlar göstermiştir.
  • ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleriyle ikili tedavi düşünülebilir; ancak hastalarda hiperkalemi, azotemi ve dehidratasyon gelişimi yakından izlenmelidir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• İlaç dozları stabilize olana kadar kontroller her 2-4 haftada bir yapılmalıdır.
• Genel olarak hastalar böbrek hastalığı ilerlemesi, elektrolit değişiklikleri, anemi gelişimi ve hipertansiyon açısından her 3-4 ayda bir değerlendirilmelidir (bkz. İzlem Önerileri).

İzlem Süresi

• Proteinüri düzelmedikçe (bağışıklık kompleksi glomerülonefritinin bazı olgularında mümkün), tedavi ve izlem yaşam boyu sürer.
• Kronik glomerüler hastalığı olan hastalar azalmış glomerüler filtrasyon hızı ve kronik böbrek hastalığı geliştirme riski taşıdığından zaman içinde tedavi ayarlamaları gerekebilir.

İzlem Önerileri

• Minimal testler şunları içermelidir:
  • BUN, kreatinin, SDMA
  • Serum elektrolitleri
  • Hematokrit
  • İdrar analizi
  • UPC
  • İndirekt kan basıncı
• Tüm muayenelerde vücut ağırlığı, vücut kondisyon skoru ve kas skoru değerlendirilmeli; normal kas kitlesini korumaya yardımcı olacak beslenme değişiklikleri yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Prognoz değişkendir ve hastalığın şiddetine, üremi varlığına ve kronikliğe bağlıdır.
• Azotemi ve nefrotik sendrom (asit/ödem) varlığı veya yokluğu, glomerüler hastalıklı köpeklerde bir çalışmada sağkalımla ilişkili bulunmuştur.
  • Serum kreatinin düzeyleri ve hastalık nedeninden bağımsız olarak, nefrotik sendrom varlığı veya yokluğuna göre medyan sağkalım süreleri:
    • Nefrotik sendromlu köpekler: 12,5 gün
    • Nefrotik sendromsuz köpekler: 105 gün
  • Serum kreatinin dikkate alındığında, yalnızca azotemisiz köpeklerde medyan sağkalım süresinde anlamlı fark görülmüştür:
    • Nefrotik sendromlu azotemisiz köpekler: 51 gün
    • Nefrotik sendromsuz azotemisiz köpekler: 605 gün
  • Yalnızca azotemi durumuna göre medyan sağkalım süreleri:
    • Azotemik köpekler: 13 gün
    • Azotemisiz köpekler: 497 gün
• Belirli glomerüler hastalık tipleri için (böbrek biyopsi bulgularına dayalı) daha kesin sağkalım verileri mevcuttur.
  • Amiloidoz: Köpeklerde bir çalışmada tanı sonrası medyan sağkalım süresi 5 gün bulunmuştur.
    • Bu rakam etkili tedavilerin eksikliğini yansıtabilir; bu durum sahiplerinin tanıdan kısa süre sonra ötenazi tercih etmesine yol açabilir.
  • Fokal segmental glomerüloskleroz: Bir derlemede köpeklerde medyan sağkalım süresi 258 gün bulunmuştur.
    • Daha kısa sağkalım süresiyle ilişkili faktörler arasında serum kreatinin ≥2,1 mg/dL ve albümin <2 g/dL yer almıştır.
  • İmmün-kompleks glomerülonefrit: Bir çalışmada immünosupresif tedavi almayan köpeklerde medyan sağkalım süresi 302 gün iken, mycophenolate ± chlorambucil alanlarda 713 gün olmuştur.
    • İmmün-kompleks glomerülonefrit için modifiye edilmemiş cyclosporine alan köpeklerde medyan sağkalım süresi 11 ay iken plasebo alanlarda 16 ay olmuştur. Bu eski veriler ışığında cyclosporine tipik olarak immün-kompleks glomerülonefritli hastalarda immünosupresif tedavi olarak önerilmez.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Proteinüri geri döndürülemezse, proksimal tübüler oksidatif hasar, proteinöz silindirlerle tübüler tıkanma ve podosit hasarı nedeniyle ilerleyici böbrek işlev bozukluğu, nefron kaybı ve kronik böbrek hastalığı olasılığı yüksektir.
• Hastalar tromboembolik komplikasyonlar açısından artmış risk altındadır.
• Hipertansiyon hastalığın herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir ve seri değerlendirme gerektirir.

Korunma ve Aşılama

• Pire ve kene önleyicileri riketsiyal hastalık bulaşmasını önlemeye yardımcı olabilir.
  • Glomerüler hastalığa karşı korumadaki etkinlikleri hakkında veri yoktur.
• Endemik bölgelerde yaşayan köpeklerde leptospiroz aşısı yapılmalıdır.
• Borrelyoz aşısının glomerüler hastalığı önleyip önlemediğini değerlendirmek için yeterli veri yoktur.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Leptospiroz

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

• Layşmanyoz

Klinik Zorluklar

• Glomerüler hastalığı ve akut böbrek hasarı olan hastalar hastane içi yönetimde zorluklar oluşturur.
  • IV sıvı tedavisi hipoalbuminemili hastalarda azotemi ve ödemi sıklıkla kötüleştirir.
    • Bu sıvı yüklenmesi durumuna bağlı olarak böbreklerde venöz konjesyon gelişirse hem idrar çıkışında hem glomerüler filtrasyon hızında azalma olabilir ve kontrol laboratuvar değerlendirmeleri progresif azotemi gösterir.
    • Klinisyenler içgüdüsel olarak sıvı tedavi hızını artırabilir; ancak bu yalnızca ödemi kötüleştirir, glomerüler filtrasyon hızında daha fazla azalmaya yol açar ve volüm yüklenmesinin diğer klinik belirtilerine neden olur (örn. pulmoner ödem, plevral efüzyon). Daha uygun yanıt, progresif azotemiye rağmen IV sıvı tedavisini kesmek veya azaltmaktır.
    • Enteral sıvı bu hastalarda daha iyi tolere edilebilir.
    • Sıvı tedavisi perfüzyonu restore eder ancak glomerüler filtrasyon hızını daha fazla artırmaz.
  • Bazı hastalar immunosupresyona ek olarak terapötik plazma değişiminden yarar görebilir, ancak bu tedavinin etkisi sıkı şekilde değerlendirilmemiştir.
  • Refrakter üremi klinik belirtileri olan hastalar renal replasman tedavisinden yarar görebilir (örn. hemodiyaliz, sürekli renal replasman tedavisi).
    • Uygun olduğunda bu tedavilerde deneyimli uzmanlara sevk düşünülmelidir.
• Standart tedaviye rağmen kalıcı proteinüri yaygındır; örneğin:
  • Bir ay boyunca telmisartan (1 mg/kg PO her 24 saatte bir) alan bir köpekte UPC 4,5'ten 3,0'a düşmüştür.
    • Hasta hiperkalemi geliştirmemişse telmisartan dozunun 2 mg/kg PO her 24 saatte bir'e artırılması endikedir.
    • Kreatinin >%30 artmışsa ve hastada üremi klinik belirtileri yoksa antiproteinürik ilaç dozu sürdürülebilir veya dikkatli şekilde artırılabilir.
    • Kreatinin >%30 artmışsa ve hasta üremi klinik belirtileri gösteriyorsa (örn. azalmış iştah, letarji, bulantı) antiproteinürik ilaç kesilmeli ve önceki dozun %50'sinde dikkatli şekilde yeniden başlanmalıdır.
    • Yanıt 1 ay sonra değerlendirilmelidir.
  • İkinci kontrolde UPC 0,8'dir, ancak hafif hiperkalemi vardır (serum potasyumu 6,0).
    • Proteinüride kabul edilebilir azalma olduğundan ve hiperkalemi hafif olduğundan telmisartan dozu daha fazla artırılmamalıdır.
    • Daha düşük potasyumlu bir diyet hafif hiperkaleminin kontrolüne yardımcı olabilir.
• Kalıcı proteinürisi olan hastalar antiproteinürik tedavinin tolere edilebilen en yüksek dozunu almalıdır.
  • Yan etkiler gelişmedikçe bu ilaçlar uzun süreli devam ettirilmelidir.