GirişKayıt

Granülositik Anaplazmozis

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Granülositik anaplazmozis, köpekleri, kedileri ve diğer memelileri etkileyen akut bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu enfeksiyonla kronik hastalık iyi tanımlanmamıştır.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Granülositik anaplazmozis, köpekler ve kediler dahil çeşitli memelilerde nötrofilleri ve ara sıra eozinofilleri enfekte eden gram-negatif hücre içi bir bakteri olan Anaplasma phagocytophilum enfeksiyonundan kaynaklanır.
  • Anaplasmataceae ailesindeki birkaç tür anaplazmoza yol açabilse de, bu monografinin odağı A phagocytophilum'dur.

Patofizyoloji

  • Organizmalar, bir Ixodes spp kenesi (Ixodes scapularis veya I pacificus) 24-48 saat tutunduktan sonra memelilere bulaşır; bu organizmalar doğal konak bağışıklık yanıtından kaçabilir ve dolaşımdaki nötrofilleri enfekte ederek ateş, letarji ve halsizliğe yol açar.
    • Ortak Ixodes spp kene vektörü nedeniyle köpeklerde ve kedilerde Borrelia burgdorferi ile eşzamanlı enfeksiyon bildirilmiştir. Bu, tek başına her iki enfeksiyona göre daha ağır klinik tabloya katkıda bulunabilir. Anaplazmozis borrelyozisten daha az yaygındır; seroprevalans oranları bölgesel farklılıklarla genellikle borrelyozisin yarısı ile beşte biri arasındadır. Ancak aktif koenfeksiyonlar muhtemelen nadirdir. Hayvanların hem B burgdorferi hem de Anaplasma spp için seropozitif olduğu durumlarda bu, koenfeksiyonu; bir bakteri ile aktif enfeksiyon ve diğerine önceki enfeksiyondan kalma seropozitifliği; veya her ikisine önceki enfeksiyonlardan kalma seropozitifliği yansıtabilir.
  • Klinik prezentasyon değişkendir ve bakterinin suşuna ile bağışıklık yanıtı ve koenfeksiyonlar dahil konak değişkenlerine bağlıdır.
  • Serolojik testlerde A phagocytophilum için pozitif sonuç veren köpeklerin ve kedilerin çoğunda, subklinik veya önceki enfeksiyonlar nedeniyle klinik hastalık öyküsü yoktur. Serum antikorları akut enfeksiyondan sonra iyi tanımlanmamış bir süre, ancak muhtemelen aylardan yıllara kadar devam eder. Seropozitiflik yakın geçmiş enfeksiyonu ayırt etmediğinden bu durum tanısal güçlükler yaratabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Multisistemik; öncelikle bağışıklık sistemi

Epidemiyoloji

  • Anaplazmozisin coğrafi dağılımı Ixodes spp kene vektörünün dağılımını ve rezervuar popülasyonlarındaki enfeksiyon oranlarını izler. Kemirgenler ve geyiksi hayvanlar dahil çeşitli rezervuarlar olabilir. Buna göre köpeklerde ve kedilerde A phagocytophilum seroprevalansı bölgeye göre değişir.
    • Anaplazmozis en yüksek insidansla ABD'nin Orta Batı, Kuzeydoğu ve Batı bölgelerinde bildirilmiştir.
    • Enfeksiyon ayrıca büyük ölçüde Ixodes spp dağılımına paralel olarak Kanada, Avrupa, Asya ve Güney Amerika'nın bazı bölgelerinde bildirilmiştir. Kenelerin yayılım alanı genişlemesi süregelen bir kaygı olup zamanla yeni risk alanlarının ortaya çıkmasına yol açar.
  • Hastalık prevalansı artmış Ixodes spp kene aktivitesiyle uyumludur ve bu nedenle geç ilkbahar ile sonbaharda en yüksektir.
  • Daha yaşlı köpeklerde ve kedilerde A phagocytophilum seropozitifliği prevalansı artmıştır; çünkü bu hayvanların potansiyel maruziyet yılları daha fazladır.
  • A phagocytophilum maruziyeti prevalansı ile klinik hastalık insidansı eşit değildir.

Bulaş

  • Başlıca bir Ixodes spp kenesinin ısırmasıyla bulaşır.
    • Maruziyet Ixodes spp için endemik alanlarda en belirgindir (bkz. Epidemiyoloji).
    • Memelilere bulaş, kene tutunmasından sonraki 24-48 saat içinde gerçekleşir.
  • Kan transfüzyonu yoluyla bulaş insanlarda tanımlanmıştır; bu nedenle kan bağışlayan köpekler ve kediler bağış öncesi enfeksiyon açısından test edilmelidir.

Risk Faktörleri

  • Ixodes spp için endemik bir alanda yaşayan, akarisidal ilaçları düzensiz alan ve özellikle doğal kene habitatlarına olmak üzere artmış dış ortam erişimi olan hastalarda maruziyet ve/veya enfeksiyon riski artmıştır.
  • Ixodes spp kenelerine süregelen maruziyeti olan hastalar yeniden maruziyet riski altındadır.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Ortak Ixodes spp kene vektörü nedeniyle köpeklerde ve kedilerde Borrelia burgdorferi ile eşzamanlı enfeksiyon bildirilmiştir ve tek başına her iki enfeksiyona göre daha ağır klinik tabloya katkıda bulunabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

  • A phagocytophilum'a maruz kalan çoğu köpek ve kedide klinik bulgular gelişmez; ancak klinik bulgular mevcutsa kuluçka süresi tipik olarak 1-2 haftadır.
    • Akut letarji, halsizlik ve iştah azalması başvuru sırasında en sık görülen klinik bulgulardır.
    • Topallık, daire çizme, kusma ve epistaksis daha az sıklıkla bildirilir.
  • İlgili öykü; antiparaziter veya asarisitlerin tutarsız veya düzensiz kullanımı, seyahat öyküsü ve bilinen kene maruziyetini içerir.

Klinik Prezentasyon

  • A phagocytophilum'a maruz kalan çoğu köpek ve kedide hastalık gelişmez veya yalnızca hafif, kendiliğinden düzelen bulgular ortaya çıkar; bu durum deneysel enfeksiyonlar ve klinik hastalık yokluğunda yüksek pozitif seroloji ile desteklenir.
  • Klinik hastalık gelişen hastalarda çeşitli multisistemik, inflamatuvar bulgular görülebilir; ancak letarji, ateş ve iştah azalması gibi nonspesifik bulgular en yaygındır.
    • Topallık veya kas ağrısı; lenfadenopati; splenomegali ve daha nadiren nörolojik bulgular (örn. daire çizme, nöbetler, boyun ağrısı, epistaksis) da bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Muayene sıklıkla normaldir.
  • Hasta muayene odasında sakin veya donuk olabilir.
  • Ateş
  • Hareket etme isteksizliği veya topallık
  • Seyrek öksürük
  • Diğer nonspesifik değişiklikler (örn. polidipsi, soluk mukozalar, GI bulgular, kusma/ishal, splenomegali, lenfadenopati, peteşi, melena) nadiren tanımlanır.

Tanı

  • Ixodes spp kenelerine maruz kalmış; akut veya aralıklı letarji, anoreksi ve/veya ateş bulguları gösteren; tutarsız kene koruması öyküsü olan her köpek veya kedide ayırıcı tanıda granülositik anaplazmozis yer almalıdır.
  • A phagocytophilum'a maruz kalan birçok köpek ve kedide klinik hastalık gelişmediğinden doğru klinik tanı koymak zor olabilir.
    • A phagocytophilum enfeksiyonu için pozitif test sonucu veren çoğu köpekte klinik hastalık öyküsü yoktur ve A phagocytophilum serum antikorları için pozitif test sonucu veren kedilerde klinik hastalık bulguları olmayabilir.
      • Bu uyumsuzluk testleri ve hastalığın doğrulanmasını karmaşıklaştırır.
  • Bulguların aktif enfeksiyona bağlanıp bağlanamayacağının belirlenmesi multimodal bir yaklaşım gerektirir.
  • Akut granülositik anaplazmozis tanısı; uyumlu öykü ve klinik bulguların yanı sıra CBC sonuçları, kan yaymasının doğrudan görsel incelemesi, spesifik antikorlar için seroloji testi ve PCR testi ile desteklenmelidir.
    • A phagocytophilum için spesifik testler ve tedaviye pozitif yanıtın yanı sıra klinik bulguların ve klinikopatolojik anormalliklerin diğer nedenleri dışlanarak granülositik anaplazmozis tanısı tamamlanmalıdır.

Ayırıcı Tanılar

  • Rocky Mountain benekli ateşi
  • Monositik ehrlichiozis
  • Hepatozoonozis
  • Babesiozis
  • İmmün aracılı hastalıklar

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

CBC

Kan yayması değerlendirmesi

  • Akut enfeksiyonlu köpek ve kedilerde, kan yaymasının doğrudan incelemesinde morulae (yani bakteri kümeleri) intrasitoplazmik inklüzyonlar (Şekil 1) olarak gözlenebilir.
  • Morulae ayrıca diğer etkilenen sıvılarda da (örn. BOS, eklem sıvısı; Şekil 2) tanımlanabilir. Tanımlandığında, morulae nötrofillerin %5 kadar azında ve %32'sine kadarında bildirilmiştir.
  • Trombositopeni çok yaygındır; klinik olarak enfekte köpeklerin çoğunda (ve muhtemelen >%80) görülür. En tutarlı hematolojik anormalliktir. Trombositopeni şiddeti değişkendir. Kanama bozukluklarına yol açacak kadar şiddetli trombositopeni nadirdir. Anemi ve lökopeni de gözlenebilir ancak trombositopeniden daha az yaygındır. Var olduğunda anemi genellikle hafif-orta derecededir.
    • Bu değişiklikler kedilerde de görülür; ancak kediler trombosit kümelenmesine daha yatkındır ve bu durumlarda hatalı olarak trombositopeni tanısı konmamalıdır.

Serum Biyokimya Profili

  • Sonuçlar spesifik olmayan, tutarsız değişiklikler gösterebilir; artmış karaciğer enzimleri, hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi ve/veya hiperglobulinemi dahil.

Seroloji

  • A phagocytophilum yüzey proteinlerine karşı spesifik antikorları değerlendiren ticari olarak temin edilebilen çok sayıda seroloji testi (örn. ELISA, immünofloresan testi) kolayca ulaşılabilir, doğru ve maliyet-etkindir. Yaygın bir test için yüksek duyarlılık ve özgüllük (sırasıyla %94 ve %98) bildirilmiştir.
    • Akut enfeksiyonda antikorların büyük olasılıkla yok veya gecikmiş olacağı, maruziyetten 14 gün sonra ortaya çıkacağı ve maruziyetten 30 gün sonra tutarlı şekilde mevcut olacağı unutulmamalıdır. Tipik inkübasyon süresi (1-2 hafta), saptanabilir serolojik yanıtın başlamasından daha kısa olduğundan tanısal zorluklar yaratabilir (Lyme hastalığının aksine, orada hastalık maruziyetten daha uzun süre sonra ortaya çıkar). Bu nedenle negatif serolojik testler anaplazmozisi, özellikle hastalığın erken döneminde dışlayamaz.
  • Granülositik anaplazmozis şüphesi olan ancak seroloji testi negatif olan bir hastada ek testler (örn. periferik kanda konvansiyonel veya real-time PCR, 4 hafta sonra seroloji tekrarı ile) endikedir.
  • Pozitif test sonucu organizmaya maruziyeti doğrular, mutlaka aktif enfeksiyonu değil.
    • Anaplazmozis klinik tanısı konmadan önce hastada klinik bulgular da olmalıdır.
  • Rastlantısal pozitif seroloji testini, morulae, trombositopeni veya lenfopeni varlığını değerlendirmek için CBC izlemelidir.

Moleküler Tanı

  • Kan yaymasının sitolojik incelemesinde intragranülositik morulae tanımlanmasına ek olarak, PCR testi ile periferik kanda bakteriyel DNA'nın belirlenmesi enfeksiyonun erken döneminde organizmanın doğrudan kanda varlığını doğrulayabilir.
    • Bununla birlikte, PCR ile DNA saptanması dolaşımdaki organizma sayısının dalgalanmasına bağlıdır ve yanlış negatif sonuç verebilir.
    • Periferik kan maruziyetten en erken 2 gün sonra PCR testinde pozitif olabilir ve klinik bulgular yokken bile 2 aya kadar sürebilir.
  • PCR testinden önce uygulanan antibiyotikler, periferik kanda morulae veya bakteriyel DNA saptanmasında yanlış negatif sonuçlara yol açabilir; ancak test üzerindeki gerçek etki bilinmemektedir. Yakın zamanda antimikrobiyal tedavi bu testlerin gönderilmesini engellemez ancak sonuçlar yorumlanırken dikkate alınmalıdır.
    • Antikor saptaması önceki tedavilerden etkilenmez.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınması Gerekenler

  • A phagocytophilum pozitif saptanan ve anaplazmozisle uyumlu klinik bulgular veya klinikopatolojik değişiklikler (örn. trombositopeni, hücre içi morulalar) bulunan her hastada tedavi önerilir.
  • Yalnızca serolojik olarak pozitif olan ve/veya anaplazmozisle uyumlu klinik bulguları ya da klinikopatolojik değişiklikleri bulunmayan hastalarda tedavi önerilmez.
  • Eşzamanlı immün aracılı durumlar tanımlanmıştır; daha yakın izlem ve klinik bulgulara göre glukokortikoidler, destekleyici bakım, kan transfüzyonu ve analjezi ile eşzamanlı tedavi gerektirir.

Medikal

  • Doxycycline (5-10 mg/kg PO, 12 saatte bir, 14-28 gün); kesin doz ve süre için ek araştırma gerekir. İnsanlarda daha kısa tedavi süreleri kullanılır (tipik olarak 10-14 gün). Köpek ve kedilerde de aynı derecede etkili olabilir, ancak karşılaştırmalı tedavi süresi verisi yoktur.
    • Akut granülositik anaplazmozisli çoğu köpek ve kedinin tedavisinde etkilidir
    • Özofajiti önlemek için, özellikle kedilere, doxycycline uygulamasından sonra yiyecek veya su verilmelidir.
  • Çoğu köpek ve kedi tedaviye 2-3 gün içinde yanıt verir.
    • Enfeksiyonun tam çözülmesi genellikle köpeklerin %97'sinde ve kedilerin %96'sında görülür.

Yatarak Tedavi Değerlendirmeleri

  • Yatarak tedavi nadiren gerekir ve kan transfüzyonu veya intravenöz sıvı tedavisi gibi destekleyici bakım ihtiyacına dayanır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

  • Kene önleyicilerinin özenli ve uyumlu kullanımının önemi ile hastalığı önlemek için koruyucu bakımın değeri pet sahiplerine aktarılmalıdır.
  • Önlemeye ilişkin spesifik öneriler Klinik Zorluklar bölümündedir.

Klinik İzlem ve Takip

  • Çoğu köpek ve kedi tedaviye yanıt verir ve izlem muayenesi gerektiren rezidüel bulgu bırakmaz.
  • Klinik bulgular sürerse, hasta daha karmaşık bir durumla (örn. immün aracılı hemolitik anemi, immün aracılı poliarthropati, menenjit) başvurursa veya yeni bulgular gelişirse, hasta ihtiyaçları ve eşzamanlı durumlara göre yeniden değerlendirme planlanmalıdır.

İzlem Önerileri

  • Belirgin hematolojik anormallikler varsa, tedaviye yanıtı değerlendirmek için tedavi başlangıcından 14 gün sonra kontrol hemogram muayenesi önerilir.
  • Doxycycline uygulamasına ikincil idiyosenkratik hepatik hasar tanımlanmıştır. Tedavi başlangıcından 5-7 gün sonra hepatik enzimlerin değerlendirilmesi düşünülebilir ancak muhtemelen düşük verimlidir. Karaciğer enzimlerinde yükselme saptanırsa, insan tedavi sürelerine benzer şekilde daha kısa tedavi süresi (örn. 10 gün; şiddetli reaksiyonlarda potansiyel olarak daha kısa) hedeflenmesini destekler.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Hastalık ve/veya koenfeksiyon erken saptanıp tedavi edilen hastalarda prognoz mükemmeldir.

Korunma ve Aşılama

  • Hastalık önlemeye yönelik aşı şu anda mevcut değildir.
  • Granülositik anaplazmozis en iyi sıkı kene kontrolü, kene habitatlarına maruziyetin azaltılması, kene önleyicilerinin düzenli kullanımı ve açık hava aktivitesi sonrası hastaların düzenli kene taraması ile önlenir.
    • Açık hava erişimi olan hastalarda ve Ixodes spp için endemik bölgelerde yaşayan hastalarda düzenli kene önleyici kullanımı önerilir; rutin kullanımın enfeksiyon riskini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.
  • Kan bağışı yapan köpek ve kedilerin bağış öncesi enfeksiyon açısından test edilmesiyle bulaş da önlenebilir. Kan donör taramasında PCR önerilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • Anaplazmozis, enfekte Ixodes spp kenesinin insanı ısırması durumunda bakteriyi bulaştırıp insan granülositik anaplazmozisine yol açabilmesi nedeniyle zoonotik bir hastalık kabul edilir. Ancak köpek veya kedilerden insanlara bulaşma riski yoktur.
  • Bakterinin memeliler arasında bulaşması için Ixodes spp kene vektörü gereklidir.
    • Bulaşma doğrudan kene vektöründen olmalıdır (yani enfekte memeliden enfekte memeliye değil).

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

  • Veteriner hastalarda değil; ancak insan granülositik anaplazmozisi olguları CDC'ye bildirilmesi zorunlu hastalıklardandır.

Klinik Zorluklar

  • Pozitif antikor titreleri bulunan daha önce maruz kalmış hastaları, aktif enfekte olup hastalığa atfedilebilir klinik bulgular gösteren hastalardan ayırt etmek en zorlayıcı faktördür.
  • Hastalık riskini azaltmak için kene önleyicilerin dikkatli ve uyumlu kullanımının önemi ile koruyucu bakımın değeri konusunda sahiplerle iletişim kurmak zor olabilir.
  • Sahipler ayrıca kalıcı pozitif seroloji test sonuçlarının bağlamını ve anlamını, pozitif seroloji sonucunun klinik bulgusu olmayan bir hastada da görülebileceğini ve pozitif sonuçların tedavi sonrası tipik olarak devam ettiğini anlamalıdır.