GirişKayıt

Hasta Sinüs Sendromu

Önemli Başlıklar

  • Sinüs düğümü disfonksiyonu (SDD) ve hasta sinüs sendromu (HSS), sinoatriyal düğümün otomatisitesini ve çevre atriyal miyokarda iletimi etkileyen hastalıkları kapsar. Subklinik hastalık sıklıkla sinüs düğümü disfonksiyonu olarak adlandırılırken, hasta sinüs sendromu tanısı genellikle klinik belirtileri olan hastalara saklanır; ancak bu ayrım tutarsızdır ve terimler sıklıkla birbirinin yerine kullanılır (bkz. Geçmiş).
  • Sinoatriyal düğüm, sağ atriyumda intrinsik depolarizasyon kapasitesine sahip pacemaker hücrelerinden oluşan özelleşmiş bir bölgedir. Bu hücreler, kalbin elektriksel aktivasyonunun başlamasından ve koordineli kasılmasından sorumludur.
  • Sinoatriyal düğüm hastalığı multifaktöriyeldir ve intrinsik ve/veya ekstrinsik faktörleri içerebilir. Histopatolojik çalışmalar, bazı olgularda normal sinoatriyal hücrelerin yıkımı ile fibroyağlı yerleşme ve atriyal miyokardda eşzamanlı fibrozis gösterir.
  • Elektrokardiyografik değerlendirme, sıklıkla Holter monitorizasyonu ile, bu durumun tanısında zorunludur ve bradiaritmi, taşiaritmi veya düzensiz ritmi olan her hastada olduğu gibi, aritmiye bağlanabilecek kardiyak klinik belirtiler (örn. senkop) gösteren hastalarda da önerilir.
  • HSS'nin elektrokardiyografik bulguları arasında uygunsuz sinüs bradikardisi veya sinüs aritmisi, sinoatriyal çıkış bloğu, sinüs duraklamaları, sinüs arresti ve sinüs durgunluğu yer alır. Atriyal, junktional veya ventriküler kaçış vuruları ya da eşzamanlı atriyoventriküler (AV) blok bulunabilir.
  • Klinik belirtiler, fizik muayenede ritim anormallikleri ile subklinik seyirden egzersiz intoleransı, güçsüzlük, letarji veya senkopal epizotlara kadar uzanır. Eşzamanlı konjestif kalp yetmezliği veya hava yolu hastalığı varsa hastalarda solunum belirtileri görülebilir.
  • Predispoze ırklar arasında miniature schnauzer, cocker spaniel, West Highland white terrier, pug ve dachshund yer alır. Diğer küçük ırk köpekler de sıklıkla etkilenir ve dişiler daha fazla temsil edilir.
  • Hasta sinüs sendromu kedilerde nadiren bildirilmiştir. Bradiaritmisi olan kediler fizik muayenede subklinik uygunsuz bradikardi, letarji, egzersiz intoleransı, solunum belirtileri, anormal mental durum, nöbet benzeri epizotlar veya senkopal olaylarla başvurabilir.
  • SDD/HSS'li hastalar atropine (0,04 mg/kg IV, IM, SC) yanıt verebilir ve yanıt sıklıkla sempatomimetik veya vagolitik tedavi ile medikal tedavinin başarısını öngörür.
  • Medikal tedaviye yanıt vermeyen veya refrakter hale gelen hastalarda klinik belirtilerin yönetimi için kalıcı pacemaker implantasyonu gerekli olabilir.
  • Konjestif kalp yetmezliği SDD/HSS'li hastalarda ara sıra (%18) görülür; tipik olarak eşzamanlı valvüler kalp hastalığına sekonderdir.
  • Köpek SDD/HSS'sine ilişkin en geniş çalışmada, tanıdan itibaren medyan sağkalım süresi tedavi stratejisinden bağımsız olarak 538 gündü; hastaların çoğu kardiyak olmayan nedenlerle, medyan 14 yaşında öldü.
    • Ani kardiyak ölüm HSS'li köpeklerde nadiren bildirilmiştir, ancak klinik belirtileri olan köpekler nihai kardiyak ölüm açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Alternan taşikardi ve bradikardi sendromları mevcuttur; klinik yönetimi karmaşıklaştırabilir ve hastalığın klinik belirtilerinin riskini artırabilir.

Geçmiş

  • Sinoatriyal düğüm, kalbin baskın pacemaker'ıdır ve sağ atriyum ile kraniyal vena kava birleşiminde yer alır. Optimal kardiyak debiyi sürdürmek amacıyla tekrarlayan elektriksel depolarizasyonlar oluşturmaktan ve nörolojik uyaranlara ile kan yoluyla taşınan maddelere (örn. epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, histamin, serotonin) yanıt vermekten sorumlu, intrinsik otomatisiteye sahip pacemaker hücreleri içerir.
  • Sinoatriyal düğüm otomatisitesi veya iletimi bozuklukları sinüs düğümü disfonksiyonu veya hasta sinüs sendromu (SDD/HSS) olarak adlandırılır. Belirgin klinik belirtiler olmaksızın (subklinik) tutarlı elektrokardiyografik anormallikler mevcut olduğunda hastalık süreci sıklıkla sinüs düğümü disfonksiyonu olarak adlandırılırken, hasta sinüs sendromu tanısı genellikle bradiaritminin klinik belirtileri olan hastalara (yani letarji, egzersiz intoleransı, güçsüzlük, senkop) saklanır. Bu ayrım tutarsızdır ve terimler sıklıkla birbirinin yerine kullanılır. Veteriner hastalarda sınıflandırma ayrıca klinik belirtilerin sahip gözlemine bağımlılık nedeniyle karmaşıklaşır ve hafif belirtiler gözden kaçabilir. Bu monografinin amaçları doğrultusunda, sinoatriyal düğüm bozuklukları hasta sinüs sendromu (HSS) olarak anılacaktır; klinik belirtisi olmayan hastaları da içeren spesifik çalışma sonuçlarına (SDD) atıfta bulunulduğunda istisna yapılır.
  • Geniş bir hastalık spektrumu vardır; sinoatriyal düğüm bozukluğu olan hastalar ritim düzensizlikleriyle subklinik olabilir veya sıklığı ve şiddeti değişen egzersiz intoleransı ya da senkopal olayların değerlendirilmesi için başvurabilir.

Etyopatogenez

  • Sağlıklı köpek sinoatriyal düğümü, kraniyal vena kava ile sağ atriyum birleşiminde yer alan, yaklaşık 11 ila 29 milimetre uzunluğunda kompakt, uzamış hilal şeklinde bir bölgedir. Çevre atriyal miyokarddan fibroblastlar ile kollajen ve elastin liflerinden oluşan bir ağ ile kısmen izole edilmiş küçük pacemaker miyositlerinden oluşur; bu ağ düğümün %20 ila %30'unu oluşturur.
  • Sinoatriyal düğümün pacemaker hücreleri otomatisiteye sahiptir; kalbin elektriksel impulsunu başlatmaktan ve kardiyak debiyi yönlendirmek üzere dış nörohormonal etkiye uygun yanıt vermekten sorumludur.
  • Hasta sinüs sendromlu köpeklerde histopatolojik çalışmalar, düğüm hücrelerinin kaybı ile fibroyağlı yerleşme ve çevre atriyumla sürekliliğin bozulması ile karakterize, sinoatriyal düğümün yaygın yıkımını göstermiştir. Eşzamanlı AV düğüm EKG anormallikleri olan hastalarda atriyoventriküler (AV) iletim liflerinde azalma ve fibroyağlı doku yerleşmesi gözlenmiştir. Eşzamanlı atriyal taşiaritmileri olan köpeklerde atriyal miyokard fibrozisi bildirilmiştir.
  • HSS'nin altta yatan etiyolojisi primer (intrinsik) veya sekonder (ekstrinsik) olabilir; bkz. Tablo 1.
  • Primer (intrinsik) nedenler: genetik mutasyonlar, yaşa bağlı fibrozis, aşırı fiziksel antrenman, yapısal kalp hastalığı, kronik atriyal yeniden şekillenme (yani kronik atriyal fibrilasyon), miyokardiyal iskemi, infiltratif miyokardiyal hastalık ve konjestif kalp yetmezliği.
    • Veteriner hastalarda genetik belirteçler tanımlanmamış olsa da, ırk predispozisyonları kalıtsallığı düşündürür.
    • Predispoze ırklar arasında miniature schnauzer, West Highland white terrier, cocker spaniel, dachshund ve pug yer alır.
  • Sekonder (ekstrinsik) nedenler: aşırı vagal tonus, metabolik veya endokrin hastalık (hipotiroidizm, diabetes mellitus, hipoadrenokortisizm), elektrolit bozuklukları (hiperkalemi, hipokalemi, hipokalsemi), hipotermi, hipoksi, ilaçlar ve toksinler.
  • Tablo 1. Hasta Sinüs Sendromu İçin Bildirilen Primer ve Sekonder Etiyolojiler

Epidemiyoloji

  • Hasta sinüs sendromu köpeklerde yaygın bir bradiaritmidir ve kardiyak pacing için ikinci en sık endikasyondur (pacemaker implantasyonlarının %22,7 ila %29,2'si).
  • Veteriner hastalarda spesifik genetik belirteçler tanımlanmamıştır, ancak ırk predispozisyonları kalıtsallığı düşündürür; artmış risk taşıyan ırklar arasında miniature schnauzer, West Highland white terrier, cocker spaniel, dachshund ve pug yer alır.
  • Hasta sinüs sendromu kedilerde nadiren bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Sinoatriyal hastalığı olan hastalarda geniş bir klinik prezentasyon spektrumu olabilir. Rutin sağlık kontrolü için başvurup fizik muayenede uygunsuz bradikardi veya düzensiz ritim saptanabilir ya da başlangıçta egzersiz intoleransı, güçsüzlük veya senkopal epizotlar dahil klinik belirtilerin değerlendirilmesi için başvurabilirler. Bradiaritmisi olan kediler benzer klinik belirtilerle veya nöbet benzeri epizotlarla başvurabilir.

Sinyalment

  • Predispoze ırklar şunlardır:
    • Miniature schnauzer
    • West Highland white terrier
    • Cocker spaniel
  • Bildirilen diğer ırklar şunlardır:
    • Cairn terrier
    • Dachshund
    • Pug
    • Boxer
    • Miniature poodle
    • Poodle melezleri
  • Orta yaşlı ile yaşlı (11 ± 3 yıl; aralık, 2-16 yıl) küçük ırk köpekler daha sık etkilenir.
  • Dişi köpekler daha fazla temsil edilir.
  • Hasta sinüs sendromu kedilerde nadiren bildirilmiştir.

Öykü

  • Öykü alma aşağıdaki soruları içermelidir:
  • Hastanın herhangi bir klinik belirtisi var mı?
    • Egzersiz intoleransı, güçsüzlük, letarji, pre-senkopal olaylar, senkopal olaylar?
    • Senkopal olayları nöbetlerden ayırt etmek zor olabilir; çünkü klinik prezentasyonlarda örtüşme vardır.
      • Senkop, serebral hipoperfüzyona bağlı postural tonus veya bilinç kaybıyken, nöbet beyindeki anormal elektriksel aktiviteye bağlı ani, istemsiz harekettir.
      • Senkopal olaylar efor dönemlerinde ortaya eğilimindedir; nöbetler ise istirahat sırasında veya herhangi bir tetikleyici olay olmaksızın başlayabilir.
      • Nöbetlerin pre-iktal ve post-iktal dönemi vardır; senkopal olaylar ise genellikle olay öncesi normal davranış ve hızlı (<1-2 dakika) toparlanma ile karakterizedir.
      • Senkopal olaylarda sertlik ve opistotonus görülebilir, ancak tonik-klonik hareket daha çok nöbetle uyumludur.
      • İdrar ve fekal inkontinans hem senkop hem de nöbetlerde görülebilir.
      • Senkopal olaydan sonra kendilerini doğrultmaya çalışan hastaların hareketleri bazen pedallama veya tonik-klonik hareketlerle karıştırılabilir.
    • Senkopal olaylarla başvuran hastalarda alınması gereken ek bilgiler şunlardır:
      • Senkopal olayların sıklığı
      • Olayların özellikleri:
        • Olaylar ne zaman meydana geliyor?
        • Ne kadar sürüyor?
        • Olay öncesi ve sonrasında hasta ne yapıyor?
        • Toparlanma ne kadar sürüyor?
  • Bitkiler dahil olmak üzere sahip ilaçlarına veya toksinlere potansiyel maruziyet olmuş mu?
    • İvabradin, flekainid, propafenon, beta-blokerler, amiodaron, kalsiyum kanal blokerleri, digoksin, simetidin, fenotiyazinler, lityum
    • Marihuana, nikotin, yüksük otu, müge, rhododendron türleri
  • Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü veya eşzamanlı durumları var mı?
    • Solunum, GI, oküler, nörolojik, ürogenital veya endokrin hastalık?
    • Neoplazi veya torasik radyasyon tedavisi öyküsü?
  • Hastanın anlamlı bir seyahat öyküsü var mı?
    • Seyahat öyküsü özellikle miyokardit şüphesi olan olgularda önemlidir ve uygun enfeksiyöz hastalık testlerini yönlendirmede yardımcı olabilir.

Klinik Belirtiler

  • Hastalar subklinik olabilir ve ritim anormallikleri potansiyel olarak rutin sağlık değerlendirmeleri, preanestezik taramalar veya anestezi epizotları sırasında tanı alabilir.
  • SDD/HSS'li köpeklerin geniş bir retrospektif çalışmasında %66'sı kardiyak klinik belirtilerle başvurmuş ve bu hasta grubunda en sık bildirilen kardiyak belirti (%95) senkop olmuştur (toplam 1 epizottan günde 15 epizota kadar).
    • Bildirilen klinik belirtiler şunlardı:
      • Senkop (klinik belirtileri olan 58/61 köpek)
      • Pre-senkop
      • Egzersiz intoleransı
      • Letarji
      • 3/61 köpekte sol taraflı konjestif kalp yetmezliğine (eşzamanlı valvüler hastalık) sekonder dispne
  • Anecdotik olarak, uyku sırasında artmış vagal tonus ve/veya obstrüktif hava yolu hastalığı nokturnal klinik belirtilere (gece akut vokalizasyon, senkopal olaylar) katkıda bulunabilir.

Muayene Bulguları

  • Kardiyovasküler
    • Bradikardi (kalp hızı <60 atım/dakika [bpm]) veya alternan bradikardi ve taşikardi
      • Ritim tipik olarak düzensizdir ve bradikardi, duraklamalar ve potansiyel taşikardi paroksizmleri ile karakterizedir.
    • Uygunsuz sinüs bradikardisi veya sinüs aritmisi
      • Uygunsuz sinüs bradikardisi veya sinüs aritmisi not edilebilir. Sinüs bradikardisi ve sinüs aritmisi vagal aracılı ritimlerdir ve hastanede artmış stres veya anksiyetesi olan hastalarda uygun değildir.
    • Kalp üfürümü
      • Eşzamanlı dejeneratif kapak hastalığı varsa kalp üfürümü duyulabilir; tipik olarak sol kalp apeksine (mitral regürjitasyon) veya sağ apeksine (triküspid regürjitasyon) lokalizedir. Bradiaritmiden artmış preload'a sekonder hızlanmış sol ventrikül çıkış yolu hızı nedeniyle sol baziler sistolik üfürüm bulunabilir.
    • Femoral nabızlar
      • Femoral nabızlar artmış nabız basıncı nedeniyle hiperdinamik olabilir veya değişken femoral nabız kalitesi olabilir.
      • Prematüre vurularla nabız defisitleri bulunabilir.
    • Juguler venler
      • Sağ taraflı kalp hastalığından artmış santral venöz basınçları olan hastalarda juguler venöz distansiyon ve/veya pulsasyon bulunabilir.
      • Pulmoner hipertansiyon, sağ taraflı kardiyak yeniden şekillenme ve sağ taraflı konjestif kalp yetmezliğine yol açan idiyopatik pulmoner fibrozis, hasta sinüs sendromuna da predispoze olan West Highland white terrier'lerde bildirilmiştir.
    • Abdominal palpasyon
      • Eşzamanlı hastalığı (organomegali, kitle etkileri) ve periton efüzyonunu (örn. sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği vs hemoabdomen gibi diğer ayırıcı tanılar) düşündürebilecek olası sıvı dalgasını değerlendirmek için kapsamlı abdominal palpasyon önerilir
  • Solunum
    • Konjestif kalp yetmezliğine yol açan eşzamanlı yapısal kalp hastalığı olan hastalarda taşipne, ince inspiratuar raller ve artmış inspiratuar hız veya efor not edilebilir.
    • Belirli ırklar hem hava yolu hastalığına hem de hasta sinüs sendromuna predispoze olduğundan hastalarda eşzamanlı hava yolu hastalığı da olabilir. Hava yolu hastalığını destekleyen fizik muayene bulguları arasında trakeal palpasyonla kolayca uyarılabilen kuru, kesik veya kaz ötüşü tarzı öksürük; kaba inspiratuar raller; hırıltılar; ve ekspiratuar efor yer alır.
  • Endike olduğunda, artmış vagal tonusa katkıda bulunabilecek eşzamanlı hastalığı destekleyen bulguları değerlendirin:
    • Solunum
    • Oküler
    • Nörolojik
    • GI
    • Ürogenital

Tanısal Yaklaşım

  • Elektrokardiyografik değerlendirme, ideal olarak Holter izlemi yoluyla, bu durumun tanısında zorunludur ve bradiaritmi, taşiaritmi veya düzensiz ritmi olan her hastada olduğu gibi aritmiye bağlanabilecek kardiyak klinik belirtileri (örn. senkop) olan hastalarda da önerilir. Sinoatriyal bozuklukların kesin tanısı, veteriner hekimlikte nadiren uygulanan bir elektrofizyolojik çalışmada overdrive baskılanması ve gecikmiş sinüs düğümü toparlanma süresinin gözlenmesiyle konur. Pratikte yüksek şüphe ve klinik tanı; öykü, signalment, fizik muayene ve yüzey EKG bulgularının değerlendirilmesinden sonra ulaşılabilir.

Önerilen ve Düşünülen Tanısal Testler

Önerilen tanısal testler:

  • EKG
  • Atropin yanıt testi
  • Minimum veri tabanı (CBC, elektrolitli serum biyokimya profili, idrar analizi ± UPC)
  • Tiroid paneli
  • Kan basıncı ölçümü
  • Toraks radyografisi

Düşünülen tanısal testler:

  • Ekokardiyografi
  • Holter izlemi
  • Kardiyak troponin I
  • Beyin natriüretik peptid N-terminal prohormon (NT-proBNP) testi
  • Hasta signalmenti, öykü, klinik belirtiler ve ilk tanısal değerlendirmeye göre endike eşlik eden hastalık için ek tanısal testler:
    • Bazal kortizol, ACTH stimülasyon testi, GI paneli, enfeksiyöz hastalık testleri
    • Abdominal ultrasonografi
    • Endike olduğunda ileri oküler, nörolojik veya sistemik değerlendirme

Tanısal Testler

  • Bu bölüm aşağıdaki tanısal testleri kapsar:
  • EKG
  • Atropin yanıt testi
  • Ekokardiyografi
  • Holter izlemi
  • Olay monitörleri ve loop kaydediciler
  • Hematolojik değerlendirme
  • Kardiyak troponin I
  • NT-proBNP testi
  • Ek laboratuvar değerlendirmeleri
  • Pacemaker implantasyonu öncesi ileri sistemik değerlendirme

EKG

  • EKG endikasyonları; bradiaritmi, taşiaritmi veya düzensiz ritmin oskültasyonu ya da patolojik bir aritmiyle uyumlu klinik belirtileri (egzersiz intoleransı, presenkop, senkop) içerir. Yalnızca oskültasyonla tanı konamaz.
    • Hızlı ve uygun tanı yaşamsaldır; çünkü bazı ayırıcı tanılar (örn. yüksek dereceli ikinci derece AV blok veya tam AV blok) pacemaker implantasyonu için sevk edilmezse ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk taşır.
  • Kesin tanı teknik olarak overdrive baskılanmasını izleyen uzamış sinüs düğümü toparlanma süresini gösteren bir elektrofizyolojik çalışma gerektirir; ancak çoğu köpekte yüzey EKG veya Holter izlemi ile doğru tanı mümkündür.
  • Hasta sinüs sendromu tanısını destekleyen EKG bulguları şunları içerir:
    • Uygunsuz sinüs bradikardisi (örn. aktivite sırasında veya hastane stresiyle orantısız düşük kalp hızı)
    • Sinüs duraklaması (sinüs standstill)
    • Sinoatriyal blok
    • Uzun sinüs durakları veya sinüs arrest dönemleri (2-8 saniye)
      • >6 ila 8 saniyelik durakların serebral hipoperfüzyon ve senkopa yol açma olasılığı yüksektir.
      • Bazı olgularda duraklar aşırı uzun olabilir (>15 saniye).
    • Yardımcı pacemaker hücrelerinden kaynaklanan atriyal, junksiyonel veya ventriküler kaçış atımları sinüs duraklarını sonlandırabilir.
  • EKG, HSS’nin taşikardi-bradikardi sendromu veya bradikardi-taşikardi sendromu varyantlarından birine ait bulguları gösterebilir (bkz. Şekil 1).
    • Taşikardi-bradikardi varyantında atriyal bir taşiaritmiyi, overdrive baskılanmasına bağlı uzamış bir sinüs duraklaması izler.
    • Bradikardi-taşikardi varyantında uzun sinüs duraklarını hızlanmış idiyoventriküler ritim izler.
  • Şekil 1 Hasta sinüs sendromunun bradikardi-taşikardi varyantı. EKG, birinci derece AV bloklu altta yatan sinüs ritmini gösterir. Bir sinüs arrest dönemini (1500 milisaniye) atriyal kaçış atımı (kırmızı ok) ve junksiyonel duble (195 bpm) izler.
  • HSS’li hastalarda eşlik eden bulgu olarak çeşitli derecelerde AV blok görülmesi nadir değildir. Birinci derece AV blok PQ aralığının uzaması olarak görünürken, ikinci derece AV blok yüzey EKG’de iletilmeyen bir P dalgası olarak görünür (bkz. Şekil 2).
  • Şekil 2 Hasta sinüs sendromu tanısı konmuş subklinik bir hastada 50 mm/saniye ve 10 mm/milivoltta kaydedilmiş temsili EKG. EKG, birinci derece (PQ, 145 milisaniye) ve ikinci derece AV blok ile iletilen altta yatan sinüs ritmini gösterir (kırmızı ok iletilmeyen P dalgasını işaret eder). 972 ile 1230 milisaniye arasında ölçülen sinüs durakları ve sinüs arrest dönemleri vardır.
  • Köpeklerde normal bir bulgu olan sinüs aritmileri HSS tanısını güçleştirir; ancak derin sinüs aritmisi veya hastanın davranışına uygunsuz ritim bulguları (yani belirgin stresli bir hastada bradikardi) HSS şüphesini artırabilir.

Atropin Yanıt Testi

  • Klinik bulgular ve EKG sonuçlarına dayalı hasta sinüs sendromu şüphesi varsa, medikal yönetime yanıtı sıklıkla öngörebilecek bir atropin yanıt testi yapılması önerilir.
  • Hasta sinüs sendromlu köpeklerde atropine pozitif yanıt olabilir veya olmayabilir. Atropine pozitif yanıt HSS’yi dışlamaz ancak başarılı medikal yönetim potansiyelini gösterir. HSS’de atropine pozitif yanıt, atropinin parasempatolitik etkilerine yanıt verebilme yeteneğini koruyan aralıklı veya kısmi sinoatriyal düğüm disfonksiyonunun sonucu olabilir. Atropin yanıt testinin yorumlanması için bkz. Tablo 2.
    • Köpek SDD/HSS’sine ilişkin en geniş retrospektif çalışmada hastaların %44’ünde pozitif atropin yanıtı, %34’ünde kısmi yanıt ve %22’sinde yanıt yoktu.
      • Daha sık senkopu olan köpeklerin pozitif yanıt verme olasılığı daha düşüktü ve atropine yanıt medikal yönetimin başarısını öngördü.
      • Vagal tonusu artırdığı düşünülen eşlik eden hastalık, atropin yanıt testine yanıtla anlamlı şekilde ilişkili değildi.
  • Tablo 2. Atropin yanıt testinin yorumlanması
  • Atropin yanıt testi için atropin 0,04 mg/kg IM veya SC uygulanır ve sırasıyla 15 veya 30 dakika sonra kontrol EKG çekilir.
    • Bu test IV de uygulanabilir ve EKG 5 ila 10 dakika içinde yeniden kontrol edilebilir; ancak eşlik eden AV blok varsa bu yolla AV blokta paradoksal kötüleşme insidansı artabilir. Paradoksal AV blok atropin kullanımıyla ortaya çıkabilir ve IV uygulamada daha yaygındır. Bunun atropinin santral etkilerine veya AV iletim ve ventriküler hız artmadan önce sinüs hızındaki artışlara ikincil olduğu düşünülür. Bradikardik köpeklerin atropine yanıtını değerlendiren bir çalışmada AV blok IV uygulamada tüm köpeklerde, IM ve SC uygulamada ise köpeklerin %71’inde bildirilmiştir.
  • Eşlik eden taşiaritmileri (supraventriküler taşikardi veya ventriküler aritmiler) olan köpeklerde dikkatli olunmalıdır; çünkü bu ritimler atropinle şiddetlenebilir.
  • HSS’nin taşikardi-bradikardi varyantı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Atropin taşiaritmiyi şiddetlendirerek overdrive baskılanmasına bağlı daha derin ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden sinüs arreste yol açabilir.

Ekokardiyografi

  • Altta yatan konjenital veya edinsel yapısal kalp hastalığını dışlamak için ritim anormallikleri olan her hastada ekokardiyografi önerilir. Bu, eşlik eden bir kalp üfürümü varsa özellikle önemlidir; ancak altta yatan yapısal hastalık kalp üfürümü yokluğunda da mevcut olabilir.
  • Miksomatöz mitral kapak dejenerasyonu en sık eşlik eden kardiyak anormalliktir ve hastaların %85’inde görülür; şiddet hafif mitral yetersizlikten ikincil konjestif kalp yetmezliği olan ileri hastalığa kadar değişir.

Holter İzlemi

  • Ritim anormalliklerinin yaygınlığı ve şiddetini belirlemek ve ritmi klinik belirtilerle ilişkilendirmek için Holter monitör yerleştirilmesi idealdir. Bu tanı yöntemi klinik belirtileri olan hastalarda özellikle yararlıdır; çünkü sinüs durakları, taşiaritmiler (supraventriküler veya ventriküler) ve geçici AV blok gibi eşlik eden ritim anormallikleri klinik belirtilere katkıda bulunabilir. Bu nedenle tedavi önerileri bu temel Holter bulgularına göre değişebilir.
  • HSS’yi destekleyen Holter özellikleri:
    • Hasta davranışına uygunsuz sinüs bradikardisi veya sinüs aritmisi
    • >4 saat süreyle <50 bpm sinüs bradikardisi
    • >2 saniye süren 3000’den fazla sinüs duraklaması
    • >4,5 saniye süren 3’ten fazla sinüs duraklaması
    • >6 saniye süren bir duraklama
    • Değişken P dalga morfolojileri olabilen atriyal aritmiler
    • Atriyal, junksiyonel veya ventriküler kaçış atımları
  • >6 ila 8 saniyelik duraklar veya taşikardiden bradikardiye ve tersine ani geçişler, azalmış kardiyak debi ve serebral hipoperfüzyon nedeniyle senkopa yol açabilir (bkz. Şekil 3).
  • Şekil 3 Hasta sinüs sendromunun taşikardi-bradikardi sendromu varyantı olan bir hastadan temsili Holter verileri. Sık supraventriküler taşikardi (SVT) ataklarıyla birlikte sık duraklara (>5 saniye) dikkat edin. Hastanın en uzun R-R aralığı (6,928 saniye) olası bir senkop olayıyla uyumludur ve bir SVT atağından sonra ortaya çıkar.
  • Temsili Holter verilerinin ek örnekleri için bkz. Şekil 4 ve 5.
  • Şekil 4 Hasta sinüs sendromunun bradikardi-taşikardi varyantı olan bir hastadan temsili Holter verileri. Uzun duraklamayı hızlanmış idiyoventriküler ritim izler.
  • Şekil 5 Uyku sırasında 10 saniyelik bir duraklama sonucu gece ani vokalizasyon klinik belirtilerine yol açan bir hastadan temsili Holter verileri. Ataklar hiyosiyamin (antikolinerjik) başlanmasıyla düzeldi.

Olay Monitörleri ve Loop Kaydediciler

  • Bir olayı yakalamak için daha uzun izlemin gerekli olduğu olgularda olay monitörleri veya implante edilebilir loop kaydediciler değerli olabilir.

Hematolojik Değerlendirme

  • Tam kan sayımı (CBC)
    • HSS’li hastalarda CBC belirgin bir anormallik göstermeyebilir.
    • Hastanın klinik belirtilerine katkıda bulunabilecek eşlik eden hastalık açısından değerlendirin; anemi veya sistemik inflamasyon ya da enfeksiyon bulguları dahil.
  • Elektrolitli serum biyokimya profili
    • Eşlik eden elektrolit bozuklukları ve sistemik hastalık açısından değerlendirme endikedir.
    • Hiperkalemi, sinüs bradikardisi, sinüs duraklarıyla sinoventriküler ritimler ve sinüs arrest gibi benzer bulgulara yol açabilen potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir acil durumdur.
      • Daha şiddetli hiperkalemide malign ventriküler aritmiler (örn. ventriküler fibrilasyon, ventriküler arrest) ortaya çıkabilir.
    • HSS’li köpeklerde azotemi bir sıklıkla (%14) görülür. Bu, eşlik eden kronik böbrek hastalığının varlığına bağlı olabilir (hastalar tanıda tipik olarak daha yaşlıdır); ancak kronik bradikardiye bağlı hipoperfüzyon bileşeni de mümkündür.
  • Tiroid paneli: Total T4 değerlendirilmesi önerilir; total T4 düşükse veya referans aralığının alt yarısındaysa tam tiroid paneli gönderilmelidir. Stres/hastalık (ötiroid hasta sendromu), ilaç uygulaması veya ırk varyasyonlarına bağlı total T4 düşüklüğü olasılığı nedeniyle düşük total T4 hipotiroidizm tanısı için tek kriter olmamalıdır.
  • Ek tanısal öneriler, eşlik eden hastalık klinik şüphesi ve ilk tanısal sonuçlara (örn. bazal kortizol, ACTH stimülasyon testi, GI paneli, enfeksiyöz hastalık testleri, fruktozamin testi) göre yönlendirilmelidir.

Kardiyak Troponin I

  • Hasta sinüs sendromlu köpeklerde kardiyak troponin I (cTnI) kullanımına ilişkin sınırlı çalışma vardır.
  • Kardiyak troponin I, kardiyomiyosit içindeki kasılma aygıtının bir bileşenidir ve yükselmiş kan düzeyleri miyokardiyal hasarla uyumludur. Miyokardit veya diğer infiltratif miyokardiyal hastalığın (yani neoplazi) HSS’nin altta yatan nedeni olduğuna ilişkin kaygı varsa bu test yapılabilir.
  • Pacemaker implantasyonu yapılan köpeklerde cTnI konsantrasyonlarını değerlendiren bir çalışmada, HSS’li 3 hastada implantasyon öncesi yükselmiş cTnI düzeyleri (cTnI 1,72; 0,18; 0,65 nanogram/mL) bildirilmiş ve postoperatif dönemde düzelme (sırasıyla 0,27; 0,14; 0,30 nanogram/mL) gözlenmiştir. cTnI düzeylerindeki düzelme, iyileşmiş perfüzyonu ve miyokardiyal iskeminin azalmasını yansıtabilir.
  • Köpeklerde yapılan bir çalışma, cTnI’nin senkopun kardiyak nedenlerini vazovagal ve nöbet ilişkili senkoptan ayırt etmedeki potansiyel rolünü araştırmıştır. Medyan cTnI konsantrasyonları kardiyak senkop grubunda epileptik nöbet hastalarına kıyasla daha yüksekti ve cTnI düzeyleri kardiyojenik senkopu %75 duyarlılık ve %80 özgüllükle öngördü. Belirgin örtüşme ve hastalarda eşzamanlı kardiyak ve nörolojik hastalık potansiyeli, yalnızca cTnI’nin yararını sınırlar.

NT-proBNP Testi

  • NT-proBNP testi HSS’li hastalarda spesifik olarak çalışılmamıştır.
  • Bu test insan hastalarında senkopun kardiyak ile kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmede yararlıdır; ancak veteriner hastalarda değerlendirilmemiştir.
  • NT-proBNP testi ayrıca köpek ve kedilerde eşlik eden yapısal kardiyak hastalığı saptamada ve solunum sıkıntısının kardiyak ile kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmede değerlidir; ancak klinik şüphe ve eşzamanlı tanısal testlerle birlikte kullanılmalıdır.

Ek Laboratuvar Değerlendirmeleri

  • Ek tanısal değerlendirme, eşlik eden hastalık varlığına ilişkin klinik şüpheye göre yönlendirilmelidir.
  • Hipoadrenokortisizm şüphesi varsa istirahat kortizol testi düşünülmelidir.
  • Total T4 değerlendirilmesi önerilir; total T4 düşükse veya referans aralığının alt yarısındaysa tam tiroid paneli gönderilmelidir. Stres, hastalık, ilaç uygulaması veya ırk varyasyonlarına bağlı total T4 düşüklüğü olasılığı nedeniyle düşük total T4 tanı için tek kriter olmamalıdır.
  • Sahip ilaçlarına (digoksin) maruziyet veya yüksükotu toksikozu kaygısı varsa digoksin düzeylerinin değerlendirilmesi düşünülebilir.
  • Belirgin kardiyak troponin I yüksekliği olan veya miyokardit için yüksek klinik şüphe bulunan hastalarda seyahat öyküsü ve olası maruziyete dayalı enfeksiyöz hastalık testleri düşünülmelidir.
  • Texas’a veya diğer endemik bölgelere seyahat öyküsü olan köpeklerde Chagas hastalığı açısından değerlendirme düşünülmelidir.

Kalp Pili İmplantasyonu Öncesi İleri Sistemik Değerlendirme

  • Hasta sinüs sendromlu hastalarda kalıcı pacemaker implantasyonu öncesinde dikkate alınması gereken birçok faktör vardır. Ani kardiyak ölüm HSS’li hastalarda bildirilmemiştir; ancak çeşitli altta yatan bradiaritmileri olan hastalarda pacemaker implantasyonu sonrası %4,5 ila %7 oranında bildirilmiştir. Bu nedenle ciddi komplikasyon riski, klinik belirtileri iyileştirmek veya insanî ötenaziyi önlemek için pacemaker implantasyonu gerekliliğine karşı tartılmalıdır.
  • Pacemaker implantasyonu öncesinde hasta ve sahip tarafından tolere edilebiliyorsa deneme medikal tedavi önerilir. Pozitif atropin yanıt testi sıklıkla medikal yönetime yanıtı öngörür.
  • Eşlik eden sistemik hastalığı dışlamak ve bireysel hastalar için en uygun pacemaker implantasyon yolunu belirlemek üzere pacemaker implantasyonu öncesinde tam sistemik inceleme önerilir.
    • Enfeksiyon (örn. İYE, endokardit, piyelonefrit, pnömoni, apseler) veya hiperkoagülabilite riskini artıran eşlik eden hastalık (PLE, PLN, hiperadrenokortisizm, neoplazi) açısından değerlendirme, pacemaker implantasyonuna geçmeden önce önerilir. Hiperkoagülabl durum riski artmış hastalarda (örn. proteinüri) endokardiyal yaklaşımla implante edildiğinde pacemaker lead trombozu olasılığı artar. Bu nedenle bu hastalara bunun yerine epikardiyal pacemaker yerleştirilmesi önerilir.
    • Önerilen tanısal testler şunları içerir:
      • Minimum veri tabanı (CBC, elektrolitli serum biyokimya profili, UPC’li idrar analizi ± idrar kültürü)
      • 4Dx testi (artı endike olduğunda ek enfeksiyöz hastalık testleri)
      • Kardiyak troponin I testi
      • Toraks radyografisi
      • Abdominal ultrasonografi

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Vagal etkinin rolü dikkate alınmalı ve eşlik eden hastalığı tanımlamak ile yönetmek için sistemik tanısal inceleme önerilir.
    • Yaygın vagal innervasyona sahip vücut sistemleri; solunum, GI ve genitoüriner sistemler ile oküler ve nörolojik sistemleri içerir.

Diğer Bradyaritmiler

  • Persistan atriyal standstill, atriyumların depolarize olamamasından kaynaklanan bir bradiaritmidir. Bu, atriyal miyopati, kronik atriyal remodeling, miyokardit veya infiltratif neoplaziye ikincil ortaya çıkabilir. Geri dönüşlü atriyal standstill hiperkalemiye ikincil olabilir (örn. üriner obstrüksiyonlu kedilerde veya Addison kriziyle başvuran köpeklerde).
  • Sinoventriküler ritim, hiperkalemiye ikincil ortaya çıkan bir bradiaritmidir. Yüksek serum potasyum düzeylerinde atriyal miyositler sürekli depolarize durumda kalır. İleti sisteminin geri kalanı (sinoatriyal pacemaker hücreleri, internodal ve atriyonodal yollar, His demeti ve ventriküler miyokard) hiperkalemiden daha az etkilendiği için impuls propagasyonu devam eder ve EKG’de P dalgası olmaksızın (atriyal depolarizasyon yok) dar, pozitif kompleksler oluşur (bkz. Şekil 6). Daha şiddetli hiperkalemili hastalarda sinüs düğümü de baskılanabilir ve junksiyonel veya ventriküler kaçış ritmi ortaya çıkabilir.
  • Şekil 6 Hiperkalemiye ikincil sinoventriküler ritmi olan bir hastadan temsili EKG. P dalgalarının yokluğuna dikkat edin. İlk üç atımdan sonra ventriküler kaçış kompleksiyle birlikte bir sinüs duraklaması vardır.
  • Yüksek dereceli ikinci derece ve üçüncü derece (tam) atrioventriküler blok (bkz. Şekil 7), hızlı tanı ve pacemaker implantasyonu için sevk gerektiren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bradiaritmilerdir. Tam AV blokun en sık nedeni, medikal tedaviye veya atropin uygulamasına yanıt vermeyen AV düğümün idiyopatik fibrozisidir. Tam AV bloklu hastalarda ani kardiyak ölüm riski yüksek olduğundan kalıcı pacemaker implantasyonu için acil sevk endikedir.
  • Şekil 7 Tam (üçüncü derece) AV blok gösteren 25 mm/saniye (A) ve 50 mm/saniye (B) hızında kaydedilmiş EKG. Bağımsız atriyal ritme (hız = 166 bpm) eşlik eden ventriküler kaçış ritmine (hız = 48 bpm) dikkat edin.

Senkoplu Hastaya Yaklaşım

  • Hasta sinüs sendromlu hastalarda en sık klinik belirti senkoptur. Bu başvuru belirtisi acil durum olarak ele alınmalıdır; çünkü bazı senkop nedenleri derhal yaşamı tehdit eder ve ani kardiyak ölüme yol açabilir.
  • Senkop, serebral hipoperfüzyona bağlı postüral tonus veya bilinç kaybının ani yitimi olarak tanımlanır.
  • Senkoplu hastada önerilen ilk tanısal testler şunları içerir:
    • Malign aritmileri (taşiaritmiler, bradiaritmiler) değerlendirmek için EKG
    • Sistemik hipotansiyon veya hipertansiyonu değerlendirmek için kan basıncı ölçümü
    • Kaviter efüzyonları (plevral, perikardiyal, peritoneal) değerlendirmek için yatak başı ultrasonografi
    • Hipoglisemi ve anemi açısından değerlendirme ile organ fonksiyonunu incelemek için bazal kan tetkikleri
    • Konjestif kalp yetmezliğini veya anlamlı primer kardiyak ya da solunum hastalığını dışlamak için toraks radyografisi
  • Holter izlemiyle geçici bilinç kaybına (senkop olayları) yol açtığı belgelenmiş aritmiler şunları içerir:
    • Ventriküler arrest (sinüs arrest, sinüs bradikardisiyle ileri AV blok, yavaş ventriküler yanıtlı atriyal fibrilasyon, ani başlangıçlı sinüs arrest)
    • Sinüs bradikardisi
    • Taşiaritmiler
  • Holter izlemiyle ani kardiyak ölüme yol açtığı belgelenmiş aritmiler şunları içerir:
    • Ventriküler fibrilasyona dejenere olan ventriküler prematür kompleksler veya ventriküler taşikardi
    • Polimorfik ventriküler taşikardi
    • Ventriküler fibrilasyona dejenere olan torsades des pointes
    • Uygunsuz vagal tonusun potansiyel katkısıyla malign bradiaritmilerin tetiklediği asistoli veya pulsesiz elektriksel aktivite
  • Dekompanse konjestif kalp yetmezliğiyle uyumlu fizik muayene ve tanısal bulguları olan hastalar stabilizasyon için hospitalize edilmeli ve oda havasında ve oral tedaviyle stabil olduklarında taburcu edilmelidir.
  • Ventriküler taşikardili hastalar, ileri tanısal inceleme ve malign aritminin stabilizasyonu için hospitalize edilmelidir.
  • Kardiyak tamponada yol açan perikardiyal efüzyonu olan hastalara stabilizasyon için acil perikardiyosentez uygulanmalıdır. Paket hücre hacmi/total solidler (PCV/TS) dahil sıvı analizi önerilir.
    • Eşzamanlı peritoneal efüzyon not edilirse, eşlik eden hemoabdomeni dışlamak için tanısal abdominosentez önerilir.
  • Yüksek dereceli ikinci ve üçüncü derece (tam) AV bloklu hastalar kalıcı pacemaker implantasyonu için acilen sevk edilmelidir.

Senkop Ayırıcı Tanıları

Yapısal Kardiyak Hastalık

  • Konjenital
    • Bozukluklar şunları içerir:
      • Pulmoner stenoz
      • Subaortik stenoz
      • Patent duktus arteriyozus
      • Atriyal septal defekt
      • Ventriküler septal defekt
      • Fallot tetralojisi
    • Çıkış yolu obstrüksiyonları, şantlar, siyanotik kalp hastalığı
    • Konjenital aritmiler ve kanalopatiler
  • Edinsel
    • Kardiyomiyopatiler, şunlar dahil:
      • Dilate kardiyomiyopati
      • Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi
      • Hipertrofik kardiyomiyopati
      • Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
      • Diğerleri
    • Miksomatöz mitral kapak hastalığı
    • Miyokardit
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Kardiyojenik şok

Aritmiler

  • Bradiaritmiler
    • Atriyal standstill
    • Yüksek dereceli ikinci derece AV blok
    • Tam AV blok
    • Hasta sinüs sendromu
  • Taşiaritmiler
    • Ventriküler taşikardi, torsades de pointes
    • Supraventriküler taşikardi
    • Atriyal flutter
    • Atriyal fibrilasyon
  • Nöral Aracılı Bradikardi

Nöral Aracılı Bradikardi

  • Nörokardiyojenik (vazovagal) ve situasyonel
    • Öksürükle indüklenen bradikardi ve senkop
    • Yutkunmayla indüklenen senkop
  • Bezold-Jarisch refleksi

Perikardiyal Efüzyon

  • Perikardiyal efüzyona bağlı kardiyak tamponada ikincil azalmış kardiyak debi
  • Etiyolojiler şunları içerir:
    • Neoplazi
    • Enfeksiyöz/inflamatuar durumlar
    • Koagülopatiler
    • Konjestif kalp yetmezliği
    • Sol atriyum yırtığı
    • Travma
    • İdiyopatik nedenler

Pulmoner Hipertansiyon

  • Etiyolojiler şunları içerir:
  • Kronik hipoksi
  • İntrakardiyak şantlar
  • Kronik hava yolu hastalığı
  • Paraziter hastalık ( Dirofilaria immitis, Angiostrongylus vasorum )
  • Pulmoner veno-oklüzif hastalık
  • Pulmoner tromboemboli
  • Neoplazi
  • Primer veya idiyopatik

Sistemik Hipertansiyon

  • Etiyolojiler şunları içerir:
  • Böbrek hastalığı (akut veya kronik)
  • Hiperadrenokortisizm
  • Diabetes mellitus
  • Obezite
  • Hipertiroidizm
  • Primer hiperaldosteronizm
  • Feokromositoma
  • Primer veya idiyopatik

Sistemik Hastalık

  • Hipoglisemi
  • Anemi
  • Hiperviskozite sendromu
  • Elektrolit bozuklukları (Aritmilere katkıda bulunabilir)
    • Hiperkalemi, hipokalemi, hiperkalsemi
  • Hipoadrenokortisizm
  • Obstrüktif hava yolu hastalığı/hipoksi
  • Toksikoz

Nöromüsküler Hastalık

  • Myasthenia gravis

Egzersizle İlişkili Kollaps

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Düzensiz ritim ve sinüs nod disfonksiyonu ile uyumlu EKG bulguları olan subklinik hastaların acil bakıma gereksinim duyma olasılığı düşüktür. Ritim tanısını doğrulamak ve oskültasyonda benzer ses verebilecek potansiyel olarak yaşamı tehdit eden aritmileri dışlamak için her zaman EKG yapılmalıdır.
  • Klinik bulguları olan hastalar en sık senkop ile başvurur. Senkopun yaşamı tehdit eden nedenlerini dışlamak ve hospitalizasyon ile ayaktan bakım gereksinimini belirlemek için çoklu tanısal değerlendirmeler endikedir. Daha fazla bilgi için Senkop Ayırıcı Tanıları bölümüne bakınız.
  • HSS tedavisi klinik bulguları hafifletmeye yöneliktir ve medikal yönetim vagolitik ajanlar veya sempatomimetiklerin kullanımını içerir. Farmasötik girişimler (örn. hiyosiyamin, silostazol, propantelin, terbutalin, teofilin) değişken başarı ile kullanılmıştır; klinik bulguları olan hastaların yaklaşık yarısında uzun dönemli (>1 yıl) klinik bulgu düzelmesi bildirilmiştir. Başlangıç istirahat kalp hızı ve atropine (0,04 mg/kg SC veya IV) pozitif yanıt tedavi başarısını öngörebilir. Artmış vagal tonusa yol açan eşlik eden durumların (respiratuvar, nörolojik, oküler, GI, ürogenital) tanımlanması ve yönetimi de HSS yönetiminde yararlı olabilir.
  • Taşikardi-bradikardi sendromu (TBS) ve bradikardi-taşikardi sendromu (BTS) varyantları SDD/HSS hastalarında sık bildirilir (%21) ve hastalık yönetimini karmaşıklaştırır. Bazı olgularda, klinik bulguları hafifletmek ve taşiaritmiler ile bradiaritmilerin birlikte yönetimini kolaylaştırmak için transvenöz endokardiyal veya epikardiyal kalıcı pacemaker yerleştirilmesi gerekebilir. HSS hastalarında ani kardiyak ölüm bildirilmemiştir (üçüncü dereceden AV blok gibi diğer bradiaritmilerden farklı olarak); ancak sık klinik belirtiler varsa yaşam kalitesi kaygıları nedeniyle insancıl ötenazi tercihi yaşam süresini sınırlayabilir.

Dikkat Edilecekler

Eşlik Eden Yapısal Kalp Hastalığı

  • Yapısal kalp hastalığı sinüs nod disfonksiyonu olan hastalarda sık görülür ve en geniş köpek SDD/HSS çalışmasında hastaların %85’inde bildirilmiştir.
    • En sık eşlik eden yapısal kalp hastalığı miksomatöz mitral kapak dejenerasyonudur.
    • Bildirilen diğer eşlik eden yapısal hastalıklar arasında dilate kardiyomiyopati ve atriyal miyopatiler yer alır.
    • Eşlik eden miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD) olan köpeklerde, %18’i SDD/HSS tanısı sırasında konjestif kalp yetmezliğindeydi (KKY) (%5) veya SDD/HSS tanısından sonra KKY geliştirmişti (%13).
  • MMVD’ye sekonder kardiyak remodeling kanıtı olan hastalarda pimobendan başlanması önerilir; ayrıca eşlik eden KKY’nin diüretik tedavi, ACE inhibitörleri ve spironolakton ile yönetimi ACVIM konsensus bildirgesinde açıklandığı şekilde önerilir.
  • Bradikardi-taşikardi sendromu olan köpeklerin KKY’ye ilerleme olasılığı daha yüksektir.
  • SDD/HSS’li köpeklerde yapılan bir çalışmada, KKY’deki hastaların pacemaker durumuna göre sağkalımda istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdiği bildirilmiştir. Bu bulguya karşın, kardiyak outputu iyileştirmek için normal kalp hızı ve ritminin restore edilmesinin teorik yararı vardır.

Bradikardiye Bağlı Hipertansiyon

  • Anekdotal deneyim ve insan olgu bildirimleri, kardiyak pacing ile düzelen bradikardiye bağlı hipertansiyonun varlığını düşündürmektedir. Bu olasılık, inatçı, açıklanamayan sistemik hipertansiyonu olan bradiaritmi hastalarında dikkate alınmalıdır.
  • Bradikardiye bağlı hipertansiyon için olası mekanizmalar arasında vazokonstriksiyon ve artmış periferik vasküler dirençle sonuçlanan sempatik stimülasyon ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu ile artmış ventriküler preload ve atım hacmine yol açan artmış diyastolik dolum süresi yer alır.

Anestezik Değerlendirmeler

  • HSS hastaları, kötüleşen bradiaritmiler ve yaşamı tehdit eden hipotansiyon potansiyeli nedeniyle artmış anestezik risk altındadır. Mümkünse veteriner anesteziyolog ile konsültasyon veya onun denetimi önerilir.
  • Opioidler ve diğer yaygın sedatif ve anestezik ilaçlar sinoatriyal nod otomatisitesini ve AV nodal iletiyi daha da baskılayarak uzamış asistol dönemlerine veya kötüleşen sinoatriyal ya da AV bloka yol açabilir.
  • Sahipler HSS yönetimi için kalıcı pacemaker implantasyonuna devam etmek isterse, bu işlem elektif anestezik girişimlerden önce yapılmalıdır.
  • Anestezi gerekliyse kardiyak koruyucu ilaç protokolleri kullanılmalı ve atropin veya glikopirolat ile premedikasyon önerilir. Mümkünse, farmakolojik girişimin hemodinamik olarak anlamlı bradiaritmileri önlemede yetersiz kalması durumunda geçici transvenöz veya transtorasik pacing olanaklarına erişimi olan bir merkezde işlem yapılmalıdır.
  • Bir çalışmada anestezi altındaki 24 SDD veya HSS hastasının tümüne atropin veya glikopirolat ile premedikasyon uygulanmıştır. Preoperatif atropin yanıtı geçici pacing gereksinimi ile ilişkili bulunmamış; bu da anestezik ilaçlar eşliğinde atropin yanıtının güvenilir olmadığını desteklemektedir.
    • Yalnızca premedikasyon ile anestezi boyunca 6/24 hasta (%25) normal sinüs ritminde kalmıştır; bu hastaların 4’ü kronik oral tedavi almaktaydı.
    • Klinik olarak anlamlı bradiaritmiler (sinüs arresti, sinüs bradikardisi) indüksiyon sonrası 15/24 hastada (%63) ortaya çıkmıştır; bu hastaların 2’si kronik oral tedavi almaktaydı.
    • Bir köpekte anestezi sırasında zaten transvenöz pacemaker mevcuttu ve 2/24 hastada proaktif geçici pacemaker yerleştirilmesi yapılmıştır.
  • Bir olgu bildiriminde, unilateral mastektomi için anestezi uygulanan bir HSS hastasında transtorasik pacing başarısız olduğunda hemodinamik stabilite sağlamak için izoproterenol (0,05-0,2 mikrogram/kg/dakika) ve fenilefrin (0,25-1 mikrogram/kg/dakika) infüzyonları başarıyla kullanılmıştır.
  • İşlemin gerekliliği ve anesteziye bağlı risk konusunda pet sahiplerinin uygun şekilde bilgilendirilmesi önerilir.

Eşlik Eden Sistemik Hastalık

  • Hasta sinüs sendromu yaşlı hastalarda görülür ve eşlik eden sistemik hastalık sıktır. Öykü, fizik muayene ve başlangıç tanısal bulgular daha ileri araştırmaya yön vermelidir.

Medikal

  • Bireysel hasta için en uygun tedavi seçeneği belirlenirken tam klinik tablo, tanısal sonuçlar ve eşlik eden durumların tümü dikkate alınmalıdır.
  • Hasta sinüs sendromunun medikal yönetimi teofilin, terbutalin, hiyosiyamin, silostazol ve propantelin bromür gibi vagolitik ve sempatomimetik ajanları içerir (bkz. Tablo 3).
    • En geniş retrospektif köpek SDD/HSS çalışmasında en sık teofilin reçete edildiği bildirilmiştir. Propantelin bromür ve terbutalin de birinci basamak tedavi olarak reçete edilmiş ve başarı göstermiştir.
    • Silostazol (bir fosfodiesteraz III inhibitörü) ≥10 mg/kg PO her 12 saatte bir dozunda, kalıcı pacemaker implantasyonu uygulanmayan çeşitli bradiaritmili köpeklerde sağkalımı iyileştirmiştir.
  • Yazarın deneyiminde, teofilin (10 mg/kg PO her 12 saatte bir) HSS’li köpeklerde birinci basamak tedavi olarak iyi sonuç verir.
    • Anekdotal olarak, artmış vagal tonus dönemleriyle ilişkili klinik bulguları olan (yani dinlenme veya uyku sırasında) köpekler antikolinerjik hiyosiyamine iyi yanıt verebilir.
  • Başlangıç ajanı ile medikal yönetim başarısız olursa veya tolere edilemeyen yan etkiler (yani ishal, huzursuzluk, tremor, anksiyete) varsa, başlangıç ajanının kesilmesi ve farklı bir sempatomimetik veya vagolitik ile deneme tedavisi önerilir.
    • Daha düşük başlangıç dozları ile hedef doza kademeli artış advers etki sıklığını azaltabilir.
    • Multimodal tedavi bildirilmiştir ancak nadirdir. Terbutalin ile medikal tedavi almasına karşın senkopal epizodları olan bir hastaya propantelin bromür eklenmiştir. Bu hastada ardından, artmış sempatik stimülasyon ile baskılanmış sinüs nod aktivitesine bağlanan koroner sinüs ritmi gelişmiştir.
  • İlaçları tolere edemeyen, medikal tedaviye yanıt vermeyen veya medike edilemeyen semptomatik hastalarda kalıcı pacemaker yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • Tedavi planı oluşturulurken eşlik eden durumlar dikkate alınmalıdır.
    • Eşlik eden taşiaritmileri (ventriküler veya supraventriküler) olan hastalar büyük olasılıkla eşzamanlı medikal yönetim ile kalıcı pacemaker implantasyonuna gereksinim duyar. Bu hastalarda bradikardiyi tedavi etmek için kullanılan herhangi bir ajan taşiaritmileri potansiyalize edebilir; bu da klinik bulguları kötüleştirebilir ve/veya ani kardiyak ölüm riskini artırabilir.
    • Eşlik eden hava yolu hastalığı olan hastalar teofilin veya terbutalinin bronkodilatör etkilerinden yarar görebilir.
    • Silostazol bir trombosit inhibitörüdür ve kanama kaygısı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
  • Bu ilaçların olası riskleri arasında, supraventriküler ve ventriküler taşikardiler dahil eşlik eden taşiaritmilerin potansiyalizasyonu yer alır.
  • Vagolitik ve sempatomimetik ajanların bildirilen advers etkileri arasında anksiyete, hiperaktivite, huzursuzluk, panting ve ishal yer alır.
  • HSS’nin taşikardi-bradikardi ve bradikardi-taşikardi varyantlarıyla ilişkili supraventriküler taşikardi, karşıt tedavi stratejilerine sahip olduklarından eşlik eden ritimleri başarıyla yönetmek için eşzamanlı kalıcı pacemaker implantasyonu ve oral antiaritmik ilaç kullanımı gerektirebilir.
    • Propranolol 0,25 mg/kg PO her 8 saatte bir, eşlik eden supraventriküler taşikardi, sinüs arresti ve birinci ile ikinci dereceden AV blok yönetimi için kalıcı pacemaker implantasyonu ile kombine kullanılmıştır.
    • İvabradin 0,4-0,6 mg/kg PO her 12 saatte bir, kalıcı pacemaker implantasyonu ile kombinasyonda da başarıyla kullanılmıştır.
  • En geniş köpek SDD/HSS çalışmasında, medikal yönetimin hastaların %54’ünde senkopu uzun dönemde başarıyla kontrol ettiği ve hastaların %20’sinde kalıcı pacemaker implantasyonuna köprü görevi gördüğü bildirilmiştir.
    • Başvuruda daha yüksek kalp hızı ve atropine pozitif yanıtın medikal yönetim başarısını öngördüğü gösterilmiştir.

Kedilerde Medikal Yönetim

  • Hasta sinüs sendromu kedilerde nadirdir.
  • Olgu bildirimleri, klinik bulguları olan kedilerde bradiaritmilerin (sinüs arresti ve komplet AV blok) aşağıdaki ajanlarla başarılı uzun dönem yönetimini tanımlamıştır:
    • Terbutalin (0,625 mg/KEDİ PO her 12 saatte bir)
    • Silostazol (10 mg/kg PO her 12 saatte bir)
    • Hiyosiyamin (0,005 mg/kg PO her 8 saatte bir)
  • Yazarın deneyiminde, bradiaritmili kediler (HSS ve diğerleri) genellikle 0,625 mg/KEDİ PO her 12 saatte bir başlangıç dozundaki terbutaline iyi yanıt verir.

Cerrahi/İşlemsel Girişim

  • Klinik bulguları olan hastalarda medikal yönetim başarısız olursa veya başka biçimde mümkün ya da tolere edilemezse (yani sahiplerin ilaç verememesi, tedaviye bağlı advers etkiler), klinik belirtileri yönetmek için pacemaker implantasyonu önerilir (bkz. Şekil 8).
  • Pacemaker’ler transvenöz veya epikardiyal olarak yerleştirilebilir. Transvenöz yerleştirme daha az invazivdir ve genellikle tercih edilir; ancak aşağıdaki durumları olan hastalarda epikardiyal pacemaker implantasyonu önerilir:
    • Juguler ven üzerindeki anlamlı dermatolojik hastalık
    • Anlamlı enfeksiyonlar
    • Hiperkoagülabiliteye yol açan hastalıklar, özellikle antitrombin III kaybına bağlı anlamlı altta yatan proteinüri ve hiperadrenokortisizm.
      • Transvenöz pacemaker implantasyonu sonrası pacemaker lead ilişkili trombozu olan hastaların implantasyon sırasında proteinüriye sahip olma olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
  • Potansiyel pacemaker implantasyonu gereksinimi varsa, venöz erişimi karmaşıklaştırabileceğinden juguler venlerden kan alınmasından kaçınılmalıdır.
  • Şekil 8 ( A ) Eşlik eden miksomatöz mitral kapak hastalığı ve sekonder kardiyak remodeling olan bir köpekte transvenöz pacemaker yerleşimini gösteren lateral toraks radyografisi. ( B ) Bir kedide epikardiyal pacemaker yerleşimini gösteren lateral toraks radyografisi.
  • Hasta sinüs sendromu, pacemaker implantasyonunun ikinci en sık nedenidir (pacemaker implantasyonlarının ≈%25’i).
  • Kalıcı pacemaker implantasyonu önerileri yapılırken hem eşlik eden yapısal kalp hastalığı hem de eşlik eden sistemik hastalık dikkate alınmalıdır.
  • Klinik bulguları azaltmak için pacemaker implantasyonu gerekli olabilir, ancak işlem risksiz değildir.
  • Köpeklerde implantasyonun olası ciddi komplikasyonları şunlardır:
    • Lead migrasyonu, yerinden çıkma veya kardiyak perforasyon
    • Lead ilişkili trombüs oluşumu
      • Pulmoner tromboemboli
      • Kraniyal vena kava trombozu
    • Triküspid kapak stenozu
    • Jeneratör veya lead enfeksiyonu
    • Ani kardiyak ölüm
  • Köpeklerde minor komplikasyonlar:
    • Jeneratör bölgesinde seroma oluşumu
    • Minor aritmiler
  • Kedilerde bildirilen epikardiyal pacemaker komplikasyonları:
    • Lead yerinden çıkması ve disfonksiyon
    • Lead ilişkili enfeksiyon
    • Yaşamı tehdit eden aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, derin bradikardi, kardiyak arrest)
    • Pacemaker jeneratör yetmezliği veya disfonksiyonu
    • Pnömotoraks
    • Akut böbrek hasarı
  • Kedilerde minor komplikasyonlar:
    • Seroma oluşumu
    • Kas seğirmesi
    • Minor aritmiler
    • Minor hemoraji
  • Bradikardi-taşikardi sendromu olan hastalar, kalıcı pacemaker implantasyonu sonrası eşlik eden atriyal taşiaritmiler için devam eden medikal yönetime gereksinim duyabilir.

Beslenme

  • Hasta sinüs sendromu için spesifik diyet değişiklikleri veya suplementler endike değildir.
  • Eşlik eden sistemik hastalığın yönetimi gereklidir ve spesifik bir diyet (yani hiperlipidemi, diabetes mellitus, böbrek hastalığı) endike olabilir.
  • Eşlik eden konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda düşük sodyumlu diyet idealdir. Köpekler için düşük sodyumlu diyetler burada bulunabilir.
    • Kediler için düşük sodyumlu diyetler burada bulunabilir.
  • Beslenmeye bağlı dilate kardiyomiyopati kaygısı varsa, baklagil içermeyen, tahıl içeren bir diyete geçiş önerilir. Taurin ve L-karnitin suplementasyonu da düşünülmelidir.
    • Taurin dozu: küçük ırk köpeklerde (<25 kg) 500-1000 mg/KÖPEK PO her 8 ila 12 saatte bir; büyük ırk köpeklerde (>25 kg) 1-2 g/KÖPEK PO her 8 ila 12 saatte bir
    • L-karnitin dozu: 100-200 mg/kg PO her 8 saatte bir
  • Balık yağı suplementasyonu (40 mg/kg DHA ve 25 mg/kg EPA PO günde bir) düşünülebilir; ileri kalp hastalığı olan hastalarda kardiyak kaşeksinin iyileşmesine yardımcı olduğu ve aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatili boxer’larda ventriküler aritmileri azalttığı gösterilmiştir.
    • Balık yağı suplementasyonu HSS hastalarında spesifik olarak çalışılmamıştır.

İzlem Önerileri

  • Yaşamı tehdit eden durumlar dışlandıktan sonra HSS ayaktan izlenebilir.
  • Rutin (her 6-12 ayda bir) tarama kan tetkikleri, kan basıncı ölçümü ve EKG ile izlem önerilir. Eşlik eden yapısal kardiyak hastalığı olan hastalarda bazal toraks radyografisi önerilir. Yeni respiratuvar bulgular veya senkopal epizodlar not edilirse kontrol radyografisi endikedir.
  • Klinik bulguları olan hastalar için veteriner kardiyoloğa sevk önerilir. Eşlik eden yapısal kalp hastalığını değerlendirmek, ritmi daha ileri incelemek, taşikardi-bradikardi sendromunun varlığını belirlemek ve bulguları hastanın klinik belirtileriyle ilişkilendirmek için daha ileri tanılar (ekokardiyografi ve Holter izlemi dahil) büyük olasılıkla önerilecektir.
  • Kalıcı pacemaker’i olan hastalar, uygun fonksiyonu sağlamak ve pacemaker ayarlarını optimize etmek için implantasyondan 1 ila 3 ay sonra EKG ve pacemaker interrogasyonu ile kontrol edilmelidir. Yerinden çıkma veya migrasyon kaygısı varsa o sırada toraks radyografisi yapılabilir.
  • Eşlik eden yapısal kalp hastalığı olan herhangi bir hastada uyku sırasında solunum hızının izlenmesi önerilir.
  • Herhangi bir zamanda yeni veya kötüleşen klinik bulgular gelişirse hasta yeniden değerlendirilmelidir.

Prognoz ve İzlem

  • Hasta sinüs sendromu (HSS) olan hastalar genellikle yaşamın ilerleyen döneminde tanı alır. Ani kardiyak ölüm HSS'de nadiren bildirilir ve hastalar tipik olarak kardiyak olmayan nedenlerle ölür.
  • Klinik bulguları olan hastaların kardiyak nedenlerle ölme olasılığı daha yüksektir ve medikal tedavi başarısız olursa klinik bulguların giderilmesi için kalıcı pacemaker implantasyonu gerekebilir.

Prognoz

  • En büyük retrospektif çalışmaya göre, sinüs düğümü disfonksiyonu (SDD) ve hasta sinüs sendromu olan köpeklerde medyan sağkalım süresi, tedavi stratejisinden bağımsız olarak ilk tanıdan itibaren 18 aydı.
  • Konjestif kalp yetmezliği, eşlik eden kapak hastalığı olan köpeklerde yaygındır (%18) ve taşikardi-bradikardi sendromlu köpeklerde daha sıktır.
  • Medikal yönetim ve pacemaker implantasyonu, subklinik hastalarda veya eşlik eden konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda sağkalımı etkilememiş görünmektedir.
  • Ani kardiyak ölüm HSS'li hastalarda nadiren bildirilir. Bununla birlikte klinik bulguları olan hastalarda yaşam kalitesi kaygıları veya maddi kısıtlılıklar nedeniyle insani ötenazi gündeme gelebilir.
  • Klinik bulguları olan ve olmayan köpekler arasında belgelenmiş anlamlı bir sağkalım farkı yoktur ve kalıcı pacemaker implantasyonunun SDD/HSS'li köpeklerde sağkalımı uzattığına dair kanıt yoktur. Bununla birlikte klinik bulguların düzeldiğine dair kanıt vardır; bu da bireysel hastalarda insani ötenaziyi önleyebilir.
  • Sinüs düğümü disfonksiyonu ve hasta sinüs sendromu tipik olarak yaşlı hastalarda tanı alır (11 ± 3 yaş, aralık 2-14 yaş).
    • En büyük çalışmada en sık ölüm nedeni kardiyak olmayan nedenlere bağlı ötenaziydi (%68); bunlar arasında akut veya akut-üzerine-kronik böbrek hastalığı; nörolojik hastalık; neoplazi; metabolik ve endokrin hastalık; solunum, ortopedik, üriner, dermatolojik veya oküler hastalık; ve davranışsal sorunlar yer alıyordu.
    • SDD/HSS hastalarında bildirilen kardiyak ölüm nedenleri arasında konjestif kalp yetmezliği, pacemaker komplikasyonları, progresif senkop atakları ve arteryel tromboemboli yer alır. Klinik bulguları olan köpeklerde (yani HSS) kardiyak ölüm olasılığı daha yüksekti.
  • İstatistiksel anlamlılık olmamasına karşın taşikardik yanıt oluşturamama, konjestif kalp yetmezliğinin kontrolünü bozabilir. Tedavi önerileri belirlenirken hipoperfüzyonun rolü bireysel hastada göz önünde bulundurulmalıdır.
    • Vücudun tüm dokularının gerekli besinleri (oksijen ve glikoz dahil) sağlamak ve atık ürünleri uzaklaştırmak için yeterli perfüzyona gereksinimi vardır. Kronik bradiaritmiler veya taşiaritmilerle dönüşümlü bradiaritmiler kardiyak debeyi ve doku perfüzyonunu olumsuz etkiler.

Olası Komplikasyonlar

  • Hasta sinüs sendromunun komplikasyonları:
    • Konjestif kalp yetmezliği kontrolü ve organ perfüzyonu üzerinde teorik etkiler; ancak bu gösterilmemiştir
    • Klinik bulguların medikal olarak kontrol edilememesi nedeniyle ötenazi
  • Köpeklerde pacemaker implantasyonunun olası ciddi komplikasyonları şunları içerir:
    • Lead migrasyonu, yerinden çıkması veya kardiyak perforasyon
    • Lead ilişkili trombüs oluşumu
      • Pulmoner tromboemboli
      • Kraniyal vena kava trombozu
    • Triküspid kapak stenozu
    • Generator veya lead enfeksiyonu
    • Ani kardiyak ölüm
  • Köpeklerde minör komplikasyonlar:
    • Generator bölgesinde seroma oluşumu
    • Minör aritmiler
  • Kedilerde bildirilen epikardiyal pacemaker komplikasyonları:
    • Lead yerinden çıkması ve fonksiyon bozukluğu
    • Lead ilişkili enfeksiyon
    • Yaşamı tehdit eden aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, derin bradikardi, kardiyak arrest)
    • Pacemaker generator yetersizliği veya fonksiyon bozukluğu
    • Pnömotoraks
    • Akut böbrek hasarı
  • Kedilerde minör komplikasyonlar:
    • Seroma oluşumu
    • Kas seğirmesi
    • Minör aritmiler
    • Minör kanama

Süren Veteriner Bakımı

  • Süren wellness bakımı ve tarama kan tetkikleri, hasta yaşı ve komorbiditelere göre endike olduğu biçimde sürdürülmelidir.
  • SDD/HSS varlığı, rutin diş bakımı ve diğer anestezik girişimleri zorlaştırabilecek anestezik riskleri artırır. Ek bilgi için Anestezik Değerlendirmeler bölümüne bakınız.
  • Önemli eşlik eden hastalığı olmayan subklinik hastalar muayene, minimum veri tabanı, kan basıncı ölçümü ve EKG ± Holter izlemi için her 9 ila 12 ayda bir kontrol edilmelidir. Yeni klinik bulgular gelişirse daha erken kontrol değerlendirmesi önerilir.
  • Klinik bulguları olan hastalar tedavi eklenmesi veya değiştirilmesinden sonra 5 dakikalık EKG veya Holter izlemi (altın standart) ile kontrol edilmelidir. Medikal yönetime karşın klinik bulgular sürerse kalıcı pacemaker yerleştirme için sevk önerilir.
    • Hastaya kalıcı pacemaker yerleştirilmesi gerekiyorsa, erişimi zorlaştıracağından venöz girişim için juguler venlerden kaçının.
  • Eşlik eden sistemik veya kardiyak hastalığın varlığına göre daha sık kontrol değerlendirmeleri endike olabilir.
  • Altta yatan yapısal kalp hastalığının kesin tanısı ve karmaşık olgu yönetimi için rehberlik amacıyla kardiyoloğa sevk önerilir.
  • Eşlik eden yapısal kalp hastalığı olan hastalarda her 6 ila 12 ayda bir kontrol ekokardiyografisi önerilir. Önerilen kontrol aralığı hastalık şiddetine göre değişir.
  • Konjestif kalp yetmezliği olan hastalar her 3 ila 4 ayda bir kontrol edilmelidir. Klinik duruma göre endike olabilecek tanı yöntemleri arasında kan basıncı, ekokardiyografi, toraks radyografisi ve elektrolitlerle serum biyokimya profili yer alır.
  • Kardiyolog izlemini sürdüremeyen hastalarda yeni veya kötüleşen solunum bulguları not edilirse kontrol toraks radyografisi önerilir. Diüretik tedavi, ACE inhibitörleri ve/veya spironolakton alırken kan tetkiklerinin (elektrolitlerle biyokimya paneli) her 4 ila 6 ayda bir izlenmesi önerilir.

Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi

  • Hasta sahipleri ritim düzensizliklerinin varlığı, artmış anestezik risk ve evde izlenmesi gereken olası klinik bulgular konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Köpeklerde HSS ve diğer bradiaritmilerin klinik bulguları şunları içerir:
    • Egzersiz intoleransı
    • Güçsüzlük
    • Letarji
    • Kollaps
    • Hasta sahipleri ayrıca uyku sırasındaki solunum hızında artışlar dahil progresif kalp hastalığı bulgularını da izlemelidir (normal <30-35 solunum/dakika).
  • Kedilerde HSS ve diğer bradiaritmilerin klinik bulguları şunları içerir:
    • Egzersiz intoleransı
    • Güçsüzlük
    • Letarji
    • Saklanma
    • Kollaps
    • Nöbet benzeri epizotlar

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Sevk reddedilirse ne yapılmalıdır?

  • Uzmana sevk reddedilirse veya uygulanabilir değilse, HSS hastasının genel pratikte yönetimi için seçenekler vardır. Öykü, signalman ve klinik bulgular fizik muayene ve tanı bulgularıyla birlikte dikkatle değerlendirilmelidir. Bradiaritmiler tanı koymak için her zaman EKG ile daha ileri değerlendirilmelidir. HSS'yi düşündüren bulgular arasında belirgin sinüs duraklamaları, sinüs arresti, sinoatriyal blok, kaçış ritimleri, hasta davranışına uygun olmayan sinüs bradikardisi veya sinüs aritmisi yer alır (yani görünür biçimde stresli bir hastada bradikardi, sinüs aritmisi, sinüs duraklamaları veya sinüs arresti). Önemli eşlik eden hastalığı, elektrolit bozukluklarını ve hipotiroidizmi dışlamak için minimum veri tabanı ve tiroid paneli önerilir.
  • Vagolitik veya sempatomimetik bir ajanla medikal yönetimin, hastaların yaklaşık yarısında klinik bulguların uzun süreli (>1 yıl) düzeltilmesinde başarılı olduğu bildirilmiştir. Başarıyla kullanılan ilaçlar arasında silostazol, teofilin, terbutalin, hiyosiyamin ve propantelin bromür yer alır. Başarı sıklıkla hastanın atropin uygulamasına yanıtıyla öngörülür.
  • Medikal yönetimin başarısız olduğu hastalarda senkopu azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için pacemaker implantasyonu büyük olasılıkla endikedir. Medikal yönetim başarısız olsa da sahiplerinin kalıcı pacemaker implantasyonunu sürdüremediği hastalarda yaşam kalitesi izlemi konusunda danışmanlık önerilir; hasta ızdırabı kaygısı varsa (yani sık senkop atakları, progresif komorbiditeler) insani ötenazi göz önünde bulundurulmalıdır. Subklinik hastalar ani kardiyak ölüm açısından düşük risk altındadır ve hastalıklarıyla normal bir yaşam sürebilir.

Yatkın ırklarda hangi yaygın eşlik eden hastalıklar görülebilir?

  • Endike olduğu biçimde eşlik eden yapısal kalp hastalığı ve sistemik hastalığın yönetimine devam etmek önemlidir. Birçok sistemik hastalık, vagal tonusu patolojik olarak artırarak ritim anormalliklerine katkıda bulunabilir.
  • Göz önünde bulundurulacak yaygın eşlik eden durumlar:
    • Miksomatöz mitral kapak hastalığı: küçük ırk köpekler
    • İdiyopatik pulmoner fibrozis ve pulmoner hipertansiyon: West Highland white terrier
    • Glokom: cocker spaniel
    • Diyabet ± diyabetik katarakt: minyatür schnauzer
    • Hiperlipidemi: minyatür schnauzer
    • Hipotiroidizm

İnsidental hastalığı olan yatkın ırklar nasıl yönetilmelidir?

  • İnsidental hastalığı olan schnauzer, cocker spaniel, West Highland white terrier veya diğer yatkın ırklar için:
  • Ayrıntılı öykü ve fizik muayene alın.
    • Hastanın herhangi bir klinik bulgusu var mı (solunum bulguları, egzersiz intoleransı, güçsüzlük veya kollaps dahil)?
    • Eşlik eden sistemik hastalık kaygısı var mı?
  • Kontrendikasyon yoksa minimum veri tabanı, EKG ve atropin yanıt testi dahil başlangıç tanılarını uygulayın.
    • Özellikle fizik muayenede üfürüm saptanırsa veya başka türlü altta yatan kardiyak veya solunum hastalığı kaygısı varsa bazal toraks radyografisini göz önünde bulundurun.
  • Subklinik hastalarda tedavi gerekli olmayabilir. HSS'ye atfedilebilir bulgular için süren izlem, her 6 ila 12 ayda bir kontrol değerlendirmeleriyle önerilir.
  • Hasta sahibi eğitimi, evde izlenecek klinik bulguları ve artmış anestezik risk konusunda danışmanlığı içermelidir.
  • Yapısal kalp hastalığını dışlamak ve aritminin şiddetini ile ilişkili riskleri değerlendirmek için ekokardiyografi ve Holter monitör yerleştirme amacıyla kardiyoloğa sevki göz önünde bulundurun.

Bayılma veya senkop atakları olan yatkın ırklar nasıl yönetilmelidir?

  • Bayılma veya senkop atakları olan schnauzer, cocker spaniel, West Highland white terrier veya diğer yatkın ırklar için:
  • Ayrıntılı öykü ve fizik muayene alın.
    • Senkop olayının tanımını veya videosunu isteyin.
    • Olaylar aktiviteyle ilişkili mi?
    • Kaç olay olmuş ve ne sıklıkla ortaya çıkıyor?
    • Hasta hızla toparlanıyor mu?
  • Senkoplu hastada göz önünde bulundurulacak acil tanılar arasında EKG, minimum veri tabanı, hasta başı ultrasonografi ve toraks radyografisi yer alır (daha fazla ayrıntı için Senkoplu Hastaya Yaklaşım bölümüne bakınız).
  • Atropin (0,04 mg/kg SC) uygulayarak ve 30 dakika sonra EKG'yi tekrarlayarak atropin yanıt testi yapın.
  • Tanılar HSS'yi destekliyorsa ve kontrendikasyon saptanmamışsa vagolitik veya sempatomimetik bir ajanla medikal yönetimin başlatılmasını göz önünde bulundurun.
  • Ekokardiyografi ve Holter izlemi dahil ek tanılar için kardiyoloğa sevk önerilir.
  • 2 haftada kontrol Holter izlemi veya (Holter yapılamıyorsa) 5 dakikalık EKG uygulayın.
  • Klinik bulgular düzelirse, progresif hastalık not edilene kadar medikal tedaviye devam edin.
  • Hasta mevcut tedaviye refrakter hale gelirse alternatif vagolitik veya sempatomimetik ilaçlar göz önünde bulundurulabilir.
  • Süregelen klinik bulgular not edilirse pacemaker implantasyonu için sevk önerilir.
  • Sahipler pacemaker implantasyonuna ilerleyemiyorsa yaşam kalitesi izlemi konusunda danışmanlık önerilir. Klinik bulgular medikal olarak kontrol edilemiyor ve yaşam kalitesi bozuluyorsa insani ötenazi göz önünde bulundurulmalıdır.

Bradikardi-taşikardi sendromu (BTS) ve taşikardi-bradikardi sendromu (TBS) olan hastalarda ek değerlendirmeler var mıdır?

  • HSS'nin BTS ve TBS varyantlarında bradikardi, sinüs duraklamaları, sinüs arresti ve taşiaritmilerin birlikteliği yönetimi karmaşıklaştırır. Bu hastalar kardiyak klinik bulgular açısından artmış risk altındadır ve dönüşümlü taşikardi ile bradikardiye bağlı klinik bulguların kontrolü için kalıcı pacemaker yerleştirilmesi gerekli olabilir. Kardiyoloğa sevk önerilir.

Eşlik eden hastalık veya ilaçların herhangi bir etkisi var mıdır?

  • Çeşitli antiaritmik ilaçlar, toksinler ve sistemik hastalıklar hasta sinüs sendromuna katkıda bulunabilir. Ritim anormallikleriyle başvuran tüm hastalarda ileri sistemik araştırma önerilir. HSS'nin ekstrensek ve intrinsik nedenlerinin listesi için Etyopatogenez altındaki Tablo 1'e bakınız.

Bu durum geçici olarak ortaya çıkabilir mi?

  • Klinik bulgular geçici olabilir, ancak intrinsikse sinüs düğümü hastalığı kalıcıdır. HSS'nin ekstrensek nedenleri tedavi edilirse geri dönüşümlü olabilir.

Senkoplu hastaya yaklaşımda değerlendirmeler

  • Senkop, hasta sinüs sendromunun belirgin klinik bulgusudur ve birkaç altta yatan neden ani kardiyak ölüm açısından acil risk taşıdığından acil durum olarak ele alınmalıdır. Senkop, postural tonus veya bilinçte geçici kayba yol açan ani serebral hipoperfüzyonu yansıtır. İlk değerlendirme, yaşamı tehdit eden kardiyovasküler hastalığın hızlı tanımlanmasına odaklanmalıdır. Önerilen tanılar arasında malign aritmiler için EKG değerlendirmesi; sistemik hipotansiyon veya hipertansiyonu saptamak için kan basıncı ölçümü; perikardiyal, plevral veya peritoneal efüzyonu taramak için hasta başı ultrasonografi; hipoglisemi, anemi ve sistemik hastalığı değerlendirmek için bazal laboratuvar testleri; ve konjestif kalp yetmezliği veya primer kardiyopulmoner patolojiyi değerlendirmek için toraks radyografisi yer alır. Holter izlemi, geçici bilinç kaybına yol açabilen birkaç aritmi belgelemiştir; bunlar arasında sinüs arresti, sinüs bradikardisiyle ileri AV blok, belirgin sinüs bradikardisi ve taşiaritmiler yer alır. Ani kardiyak ölümle ilişkili ek aritmiler arasında ventriküler fibrilasyona dejenere olan ventriküler prematüre kompleksler veya ventriküler taşikardi, polimorfik ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyona ilerleyen torsades de pointes ve malign bradiaritmilere ikincil asistol veya nabızsız elektriksel aktivite gibi terminal ritimler yer alır.
  • Klinik stabilizasyon altta yatan etiyolojiye bağlıdır. Dekompanse konjestif kalp yetmezliği olan hastalar, oda havasında ve oral tedaviyle stabil olana kadar hospitalizasyon gerektirir. Ventriküler taşikardi yatarak izlem ve ileri tanı araştırması gerektirir. Tamponadla birlikte perikardiyal efüzyon, sıvı analiziyle acil perikardiyosentez gerektirir; eş zamanlı peritoneal efüzyon varlığı hemoabdomen açısından değerlendirme için abdominosentezi gündeme getirmelidir. Yüksek dereceli ikinci ve üçüncü derece AV bloku olan hastalar kalıcı pacemaker implantasyonu için acil sevk gerektirir.

Kalp Pili İmplantasyonu Öncesi İleri Sistemik Değerlendirme

  • Hasta sinüs sendromlu hastalarda kalıcı pacemaker implantasyonu öncesinde göz önünde bulundurulacak birçok etken vardır. Ani kardiyak ölüm HSS'li hastalarda nadiren bildirilir; ancak çeşitli altta yatan bradiaritmileri olan hastaların %4,5 ila %7'sinde pacemaker implantasyonu sonrası bildirilmiştir. Bu nedenle ciddi komplikasyon riski, klinik bulguları iyileştirmek veya insani ötenaziyi önlemek için pacemaker implantasyonunun gerekliliğine karşı tartılmalıdır.
  • Pacemaker implantasyonu öncesinde hasta ve sahip tarafından tolere ediliyorsa deneme medikal tedavi önerilir. Pozitif atropin yanıt testi sıklıkla medikal yönetime yanıtı öngörür.
  • Eşlik eden sistemik hastalığı dışlamak ve bireysel hastalar için en uygun pacemaker implantasyon yolunu belirlemek amacıyla pacemaker implantasyonu öncesinde tam sistemik araştırma önerilir.
    • Enfeksiyon (ör. İYE, endokardit, piyelonefrit, pnömoni, apseler) veya hiperkoagülabilite riskini artıran eşlik eden hastalık (PLE, PLN, hiperadrenokortisizm, neoplazi) açısından değerlendirme, pacemaker implantasyonuna geçmeden önce önerilir. Hiperkoagülabl durum riski artmış hastalarda (ör. proteinüri), endokardiyal yaklaşımla implante edildiğinde pacemaker lead trombozu olasılığı artar. Bu nedenle bu hastalara bunun yerine epikardiyal pacemaker yerleştirilmesi önerilir.
    • Önerilen tanılar şunları içerir:
      • Minimum veri tabanı (CBC, elektrolitlerle serum biyokimya profili, UPC ± idrar kültürüyle idrar tahlili)
      • 4Dx testi (artı endike olduğu biçimde ek enfeksiyöz hastalık testleri)
      • Kardiyak troponin I testi
      • Toraks radyografisi
      • Abdominal ultrasonografi