Havayolu Yabancı Cisimleri

Önemli Noktalar

• Havayolu yabancı cisimleri, akut başlangıçlı obstrüktif solunum belirtileri ve/veya öksürüğü olan hastalar için yaygın olmayan ancak önemli bir ayırıcı tanıdır. Kronik havayolu yabancı cisimleri de oluşabilir; çoğu zaman bunlar öksürüğe yol açan küçük ve vejetal yabancı cisimlerdir.
• Klinik belirtiler büyük havayolu obstrüksiyonunun derecesine, solunum ağacındaki inflamasyona veya yabancı cisim migrasyonu oluşursa ekstra-havayolu yapılar (pulmoner parankim, plevral boşluk, abdominal kavite, epaksiyel kaslar) üzerindeki etkilere ilişkilidir.
• Havayolu yabancı cisimleri standart toraks radyografisinde görüntülenmeyebilir ve tanı ile hastalığın tam kapsamını anlamak için sıklıkla birden fazla görüntüleme modalitesi gerektirir. Mevcut görüntüleme seçenekleri tamamlayıcı ve ekleyici olarak görülmelidir.
• Tedavinin temel taşı yabancı materyalin hızlı çıkarılmasıdır; teknikler yabancı materyalin lokasyonuna göre değişir. Üst havayolu yabancı cisimleri için eksternal teknikler veya grasper, forseps veya negatif emiş kullanılarak manuel çıkarma sağlanabilir. Alt havayolu yabancı cisimleri endoskopi veya cerrahi gibi ileri çıkarma teknikleri gerektirebilir; ancak birçok küçük yabancı cisim öksürükle çözülebilir ve müdahale gerektirmeyebilir.

Geçmiş

• Köpek ve kedilerde havayolu yabancı cisimleri acil başvuru için yaygın olmayan bir nedendir; ancak akut ve kronik olguların klinik belirtileri değişken şiddetteki yaygın hastalıkları taklit edebilir. Tanı zor olabilir; çünkü yabancı cismin boyutu, yapısı ve inflamatuar potansiyeli klinik belirtileri ve saptama için tanısal kapasiteyi etkiler. Aspirasyon olayı doğrudan görüntülenmezse, oluşum sıklığının düşüklüğü ve değişken klinik belirtiler nedeniyle düşük klinik şüphe havayolu yabancı cisim tanısını daha da karmaşıklaştırır.
• Genel olarak havayolu _üst havayolu_ (larinks ve servikal trakea) ve _alt havayolu_ (toraks trakeası, bronşlar, bronşiyoller ve alveoller) olarak bölünür. Büyük yabancı cisimler genel olarak üst havayolda takılır ve acil müdahale gerektiren şiddetli, fulminan havayolu obstrüksiyonlarına yol açabilir. Daha küçük yabancı cisimlerin alt havayollarda takılma olasılığı daha yüksektir ve çoğunlukla öksürüğe yol açar. Yabancı materyalin diğer yapılara migrasyonu da oluşabilir.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

• Büyük havayollar trakea ve ana bronşlardan oluşur; asıl fonksiyonları küçük havayollara ve alveollere düşük dirençli ve verimli hava hareketini kolaylaştırmaktır. Bu, minimal enerji harcamasıyla oksijenasyon, ventilasyon ve sıcaklık regülasyonuna izin verir. Sağlıkta eüpneik solunumla total istirahat O,,2,, tüketiminin <%5’i oluşurken, hastalık durumlarında %30’a kadar çıkar.
• Havayolu yabancı cisimleri hava akımına direnci artırarak solunum işini anlamlı artırır. _Trakeal lümenin %50’sini tıkayan bir yabancı cisim hava akımına direnci 16 kat artırır._ Azalmış ventilasyon (hiperkapni) artmış solunum hızı ve eforla kendini gösteren artmış solunum drive’ını tetikler. Zor solunum hissi alarm durumu indükleyerek solunum hızı ve eforunu ve solunumda yer alan kasların oksijen tüketimini artırır. Bu faktörler oksijen sunumunu azaltır ve oksijen talebini artırır; bu da vücudun kapasitesini hızla aşarak medikal kontrollü havayolu ve yardımlı ventilasyon ihtiyacına yol açabilir.
• Havayolu yabancı cisimleri yabancı materyalin yanlışlıkla inhale edilmesi; oyun, yeme, kusma veya regurgitasyon sırasında gıdanın havayollarına aspirasyonu; veya endotrakeal entübe olan ve endotrakeal tüpü ısırıp kesen hastalarda anesteziden uyanma sırasında oluşur. Yazarın bilgisine göre komşu yapılardan havayollarına yabancı cisim migrasyonu raporları yoktur.
• Bir yabancı cisim inhale edildikten sonra üç sonuç mümkündür:
• _Eksplusif öksürük yoluyla çözülme_
  • Eksplusif öksürük yoluyla self-rezolüsyon köpeklerde görece yaygın görünmektedir.
  • Bir çalışmada değişken boyutta ve kütlede deneysel yerleştirilmiş 22 trakeobronşiyal yabancı cismin 20’si 14 gün içinde medikal müdahale olmadan eksplus edilmiştir.
• _Havayollar içinde retansiyon_
  • Üst havayoldaki büyük yabancı cisimler ani ölüme yol açabilir.
  • Kronik havayolu yabancı cisimleri (>4 hafta) da tanımlanmıştır; bazı raporlarda yabancı cisimler aspirasyon olayından yıllar sonra bulunmuştur.
• _Komşu dokulara veya vücut boşluklarına migrasyon_
  • Migrate eden yabancı cisimlerin hastalık manifestasyonu değişkendir ve etkilenen spesifik doku ve yapılarla ilişkilidir.
  • Piyotoraks plevral boşluktaki yabancı materyalin yaygın bir sekelleridir. İntrapulmoner yabancı materyalle akciğer loblarının absesi oluşabilir.
  • Kas içinde migrasyon topallığa ve abse veya granülom oluşumuna yol açabilir.
  • Sıklıkla yukarıdaki durumlar kesin yabancı materyal tanımlanmadan tanı konur; ancak diğer nedensel faktörler yokluğunda, özellikle risk altındaki hastalarda yabancı materyal şüphesi yüksek olabilir.
• Köpek ve kedilerde havayolu yabancı cisimlerinin kesin insidansı ve oluşumu bilinmez ancak olasılıkla az bildirilir; çünkü sahipler materyalin öksürükle başarılı eksplusundan habersiz olabilir. Hastalık prevalansı hakkında daha fazla bilgi insan pediatrik tıbbında mevcuttur. Bir rapor yabancı cisim aspirasyonunun okul öncesi ve daha genç çocuklarda dördüncü en yaygın ölüm nedeni olduğunu bulmuştur.
• Solunum güçlüğü (1) hipoksemi veya hiperkapniye yol açan hava akımı obstrüksiyonundan veya (2) yabancı cismin kendisinin varlığına bağlı steril veya septik inflamasyondan kaynaklanabilir. Havayoldan komşu yapılara ve boşluklara migrasyon mümkündür ve en sık dikenli vejetal yabancı cisimlerle (örn. çimen kılçığı) görülür. Yabancı cisim havayolu duvarını delmeye yetecek kadar keskinse solunum ağacından çıkabilir. Çimen kılçığı yabancı cisimleri keskin uçları ve tek yönlü dikenleri nedeniyle ekstra-havayolu yapılara migrasyona özellikle yatkındır; ileri harekete izin verir. Yabancı cisimlerin vücut içindeki herhangi bir lokasyona migrasyonu oluşabilir. Hastalık, yapının veya boşluğun sekonder enfeksiyonu veya inflamasyonu veya invaze yapıların fonksiyonunun fiziksel bozulması nedeniyle ortaya çıkar. Enfeksiyon veya inflamasyon migratuar yol boyunca not edilebilir ancak baskın olarak yabancı cismin takıldığı lokasyondadır. Tedavi sırasında antibiyotikler uygulanmışsa enfeksiyon tanısı gecikebilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Laringeal hastalığı veya disfajisi olan hastalar, havayolunun inherent korumasının eksikliği nedeniyle aspirasyon olayları için daha yüksek risk altındadır.
• Anesteziden uyanmada disfori gösteren hastaların endotrakeal tüpleri kesme ve aspire etme olasılığı daha yüksektir.
• Yüksek fiziksel talepleri (ve böylece daha yüksek havayolu hızları ve tidal hacimleri) ve artmış dış ortam maruziyeti olan köpekler yabancı materyal inhalasyonuna daha yatkındır; bu en yaygın olarak çimen kılçığı olan av köpeklerinde takdir edilir.
• Birçok çalışma yaz aylarında (Mayıs–Ağustos) vejetal havayolu yabancı cisimlerinin daha yüksek insidansını tanımlamıştır; petler dışarıda daha aktiftir ve serbestleşmiş bitki tohumları daha boldur.
• Diş aspirasyonu dental travmalı hastalarda, diş çıkan juvenillerde ve ileri dental hastalıklı bireylerde daha yaygındır.

Klinik Değerlendirme

• Havayolu yabancı cisimleri hafif kronik belirtilerden perakut fatal solunum distresine uzanan bir spektrumda prezentasyon gösterebilir.
  • Perakut şiddetli distres tipik olarak trakea veya ana bronşların tam veya neredeyse tam obstrüksiyonuna bağlıdır; bazı hastalar veteriner hastanesine transferi sağkalamaz.
  • Kronik yabancı cisimli hastalar, yabancı cismin inflamatuar doğası ve lokasyonuyla (hâlâ solunum traktında veya diğer dokulara migrate etmişse) belirlenen belirtilerle başvurabilir.
• Oluşum sıklığının düşüklüğü, aspirasyon olayının doğrudan gözlenememesi ve daha yaygın hastalıklara atfedilen nonspesifik klinik belirtiler nedeniyle havayolu yabancı cisim klinik şüphesi düşük olabilir.
• Havayolu yabancı cisimlerinin çoğu raporunda hastalar varsayılan veya bilinen aspirasyondan günler–haftalar içinde başvurur; ancak kronik olduğu bilinen (>4 hafta) yabancı cisimler de tanımlanmıştır. Aspirasyon olayından yıllar sonra bulunan yabancı cisim raporları vardır.
• Kronik havayolu yabancı cisimleriyle başvuran hastaların solunum belirtileri (örn. öksürük, stridor, stertor, egzersiz intoleransı) öksürük baskılayıcılar, antibiyotikler ve anti-inflamatuar ilaçlar dahil nonspesifik tedavilere yanıtsız veya geçici yanıtlıdır.
  • Medikal yönetimle geçici iyileşme pnömoni veya primer inflamatuar havayolu hastalığı (yani bronşit) yanlış izlenimi verebilir; bu da nihayetinde kesin tanıyı geciktirebilir.

Sinyalment

• Kedi ve köpeklerde yaş, ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur.

Öykü

• Havayolu yabancı cisimlerinin spesifik hastalık manifestasyonu oldukça değişken olduğundan çeşitli öykü gözlemleri not edilebilir.
• Avcılık amaçlı kullanılan köpeklerin yazın vejetatif havayolu yabancı cisimleri insidansının yüksek olduğu yaygın bildirilir. Ancak dışarı erişimi olan herhangi bir köpek veya kedi, bitki döküntüsünün daha bol ve havanın daha kuru olduğu yaz aylarında vejetatif yabancı materyale daha yüksek maruziyete sahiptir.
• Aspirasyon olayı doğrudan tanık olunmuş olabilir veya oral kavitede nesnelerle oyun oynayan veya klinik belirtilerin başlangıcı sırasında yemek yiyen hayvanlarda varsayımsal olabilir.
• Etkilenmemiş ve solunum belirtileri olan diğer hayvanlara maruziyeti olmayan aynı tür ev arkadaşları olan bir hastada öksürük veya solunum belirtileri
• Persistan veya kronik öksürüğü olan herhangi bir hayvan
• Ani başlangıçlı öksürük veya solunum karakterinde değişikliklerle disfaji veya laringeal hastalığı olduğu bilinen hayvanlar
• Normal solunumlarının karakterinde değişiklik (örn. akut başlangıçlı stertor veya stridor, artmış solunum hızı veya efor) veya havlama veya sızlanmalarında değişiklik olan hayvanlar
• Akut solunum distresi
• Solunum eforu ve/veya hızında progresif kötüleşme veya etkilenmiş sistemik sağlıkla birlikte kronik öksürük

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtiler solunum veya non-solunum sistemlerin hafif–şiddetli hastalığına uzanan bir continuum’da oluşabilir. Olası eşlik eden solunum distresiyle akut başlangıçlı öksürük en yaygın klinik belirtidir.

Akut Üst Havayolu Obstrüktif Hastalığı

• Büyük havayolların akut obstrüksiyonlu hastalarında ani başlangıçlı solunum distresi, duyulabilir anormal solunumlar (yani stridor), görünür boğulma ve/veya kollaps vardır.
• Müdahale hemen başlatılmazsa yakın solunum arresti ve ölüm olasılığı yüksektir.

Kronik Havayolu Yabancı Cismi

• Kronik havayolu yabancı cisimleri hava akımındaki değişiklikler ve/veya havayollar içinde inflamasyon üretimine bağlı hastalığa yol açar.
• Belirti takımyıldızı, yabancı cismin solunum ağacı içindeki hareketliliğine veya inflamatuar potansiyeldeki değişikliklere bağlı dalgalanabilir.
• Hastalar öksürük baskılayıcılar, antibiyotikler ve anti-inflamatuar ilaçlar dahil nonspesifik tedavilere yanıtsız veya geçici yanıtlı belirtilerle başvurabilir. Belirtiler öksürük, stridor, stertor, ateş, inflamatuar lökogram, letarji veya egzersiz intoleransını içerir.

Yabancı Cismin Ekstra-Havayolu Yapılara ve Boşluklara Migrasyonu

• Yabancı cisim havayolu duvarını delmeye yetecek kadar keskinse solunum ağacından çıkabilir.
• Çimen kılçığı yabancı cisimleri keskin torpido ucu ve ileri hareketi teşvik eden tek yönlü dikenler nedeniyle ekstra-havayolu yapılara migrasyona özellikle yatkındır.
• Yabancı cisimlerin migrasyonu vücut içindeki herhangi bir lokasyona oluşabilir. Hastalık inflamasyon ± yapının veya boşluğun enfeksiyonu veya invaze yapıların fonksiyonunun fiziksel bozulması nedeniyle ortaya çıkar.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları solunum ve/veya non-solunum sistemlerin hafif–şiddetli hastalığına uzanan bir continuum’da oluşabilir. _Solunum sisteminin anlamlı bozulması olan hastalar fizik muayeneye minimal toleranslı olabilir. Optimal sonuç için aşırı dikkat ve nazik teknik esastır._
• Fizik muayenenin önemli bir amacı yabancı cismin solunum traktının neresinde takılmış olabileceğini belirlemektir. Obstrüksiyonun lokalizasyonu zor olabilir. Lokasyon solunum gürültüsünün en yüksek noktasının oskültasyonundan belirlenebilir veya görüntüleme çalışmaları kesin değilse veya henüz yapılmamışsa yabancı materyalin palpasyonu veya görüntülenmesi mümkün olabilir.

Laringeal Yabancı Cisim

• Boğulma
• Ajitasyon/panik
• Orofarengeal veya servikal bölgeyi patileme/tırnaklama
• Stridor
• Stertor
• Solunum distresi
• Ortopne/baş ve boyun ekstansiyonu, abdükte ön ekstremiteler
• Siyanoz
• Azalmış solunum sesleri
• Ptiyalizm
• Hipertermi
• Kafa sallama
• Kollaps
• Ölüm

Servikal Trakeal Yabancı Cisim

• Ajitasyon/panik
• Orofarengeal veya servikal bölgeyi patileme/tırnaklama
• Stridor
• Öksürük
• Solunum distresi
• Ortopne/baş ve boyun ekstansiyonu, abdükte ön ekstremiteler
• Siyanoz
• Azalmış solunum sesleri
• Ptiyalizm
• Hipertermi
• Kafa sallama
• Kollaps
• Ölüm

Toraks Trakeal Yabancı Cisim

• Ajitasyon/panik
• Öksürük
• Genel olarak öksürük epizodlarını izleyen nonproduktif öğürme
• Uzamış ekspirasyon/ekspiratuar solunum distresi
• Siyanoz
• Azalmış solunum sesleri
• Hipertermi
• Kollaps
• Ölüm

Bronşiyal Yabancı Cisim

• Öksürük
• Huzursuzluk/anksiyete
• Hemoptizi
• Uzamış ekspirasyon
• Artmış solunum hızı ve efordan solunum distresine
• Letarji, egzersiz intoleransı

Ekstrapulmoner (Migrate Eden) Yabancı Cisim

• Migrate eden yabancı cisimler vücudun herhangi bir yerinde seyahat edip takılabilir; tanı zorluğuna eklenen geniş bir fizik muayene anormallikleri dizisi yaratır. Daha yaygın belirtilerden bazıları şunları içerir:
• Ateş
• Azalmış akciğer sesleri
• Restriktif solunum paterni
• Solunum distresi
• Azalmış iştah
• Letarji
• Kas ağrısı
• Açık yaralar veya drenaj traktları
• Miyelopati

Tanısal Yaklaşım

• Solunum distresi veya solunum sisteminin anlamlı bozulması olan hastalar fragildir ve elleçleme ile sedasyon sırasında komplikasyon için yüksek risk altındadır. _Tüm esansiyel olmayan etkileşimler hasta stabilize edilip elleçlemeyi tolere edene kadar beklemelidir._ Tek istisna, destekleyici tedavilere yanıtsız ve yakın solunum arresti şüphesi olan, havayolunu acilen güvence altına almak için müdahale gerektiren hastalardır.
• ==_Önerilen tanısal incelemeler:_==
• Laringeal yabancı cisim şüpheleniliyorsa sedasyonlu laringeal muayene (örn. stridor, inspiratuar distres)
• Servikal ve toraks radyografisi
• ==_Düşünülen tanısal incelemeler:_==
• Toraks yatak başı ultrasonografisi (POCUS)
• Kan gazı analizi (arteriyel veya venöz)
• Servikal ve toraks BT
• Trakeobronkoskopi
• Sitoloji, antimikrobiyal kültür ve duyarlılık testiyle bronkoalveolar lavaj
• Kesin tanı, çeşitli görüntüleme modaliteleriyle kolaylaştırılabilen yabancı cismin görüntülenmesi ve tanımlanmasını gerektirir. Yabancı cismin boyutu veya bileşimi saptamaya kolay izin vermiyorsa görüntüleme zor olabilir. _Tanısal potansiyeli artırmak için birden fazla görüntüleme modalitesi gerekebilir; ancak kullanılan tanısal cephanelikten bağımsız olarak kesin tanı elusif kalabilir_. Survey radyografi yabancı materyali kolayca tanımlamıyorsa mevcut görüntüleme modaliteleri tamamlayıcı olarak görülmelidir; çünkü nonspesifik anormallikler varsayımsal tanı formüle etmek ve gerekli tedaviyi yönlendirmek için entegre edilmelidir.

Tanısal Testler

Servikal ve Toraks Radyografisi

• Radyografi solunum hastalıklı hastanın değerlendirilmesi için esas bir araçtır ve trakeobronşiyal yabancı cisimlerin tanısı için yeterli olabilir. Radyografi ayrıca solunum hastalığının diğer nedenlerini dışlamaya hizmet eder.
• _Yabancı cisimlerin görüntülenmesi büyük havayollarda güçlenebilir; çünkü çevreleyen hava doğal bir kontrast ajanı olarak işlev görür ve bitişik intraluminal nesneleri vurgular_.
• Yabancı cisimler radyoopaksa ve benzer radyodensitedeki dokuya yaslanmıyorsa kolayca tanımlanabilir. _Özellikle çevre yumuşak dokularla sumasyon nedeniyle solunum ağacının daha derinliklerinde takıldığında yumuşak doku opasiteli küçük yabancı cisimlerle tanı zor olabilir_.
  • Bir çalışmada havayolu yabancı cisim varlığı radyografiyle hastaların yalnızca %66’sında doğru tanımlanmıştır.
• Bronşiyal yabancı cisimlerde, obstrüksiyon derecesi ve kronisiteye bağlı olarak etkilenen lobun hiperinflasyonu not edilebilir.
• Ana bronşun tam obstrüksiyonu etkilenen lobda atelektazi ve artmış radyodensiteye, ilişkili mediastinal kaymayla yol açabilir.
• Tuzaklanmış sekresyonlar ve enfeksiyon gelişimi nedeniyle daha küçük havayolların fokal konsolidasyon(ları) mevcut olabilir.
• Havayollardan migrasyon oluşmuşsa radyografik bulgular pnömomediastinum, pnömotoraks, fokal pulmoner konsolidasyon veya belirgin abseyi içerebilir.
• _Trakeal kitleler ve trakeal kollaps trakeal yabancı cisimlerden ayırt edilmesi zor olabilir ve daha fazla tanısal inceleme gerektirir_.
  • Trakeal kitleler yaygın değildir ve tipik olarak sirkumferansiyeldir; bu da trakeanın kenarlarında veya periferinde kalınlaşmış yumuşak doku radyografik görünümüne yol açar. _Buna karşılık yabancı cismin lümen içinde santral yerleşimli ve gazla çevrili olması beklenir_.
  • Trakeal kollapsta dorsal trakealis kasının inversiyonu lateral projeksiyonlarda dorsal trakeanın belirsiz görünmesine yol açar. Trakeal yabancı cisim tipik olarak belirgin kenarları korur.
  • _Hasta pozisyonu değiştikçe solunum ağacı içinde değişken nesne lokasyonu havayolu yabancı cismini düşündürür_. Havayolu yabancı cisimleri radyograf çalışma dizisi sırasında hastanın pozisyonlanması ve laterality değiştikçe kayabilir; oysa trakeal kollaps ve trakeal kitlelerin sabit lokasyonda kalması beklenir.
    • Baş pozisyonlanması ve akciğer inflasyonu trakeanın toraks içindeki pozisyonunu etkileyeceği için herhangi bir trakeal hastalık etiyolojisinde okuyucu tarafından subtıl lezyon hareketi algılanabilir.
• Kedilerin proksimal trakeaya süperimpoze olup yabancı materyal sanılabilecek belirgin ossifiye klavikulaları vardır.
• Pediatrik hastalarda bir çalışmada toraks radyografisinin havayolu yabancı cisim saptaması için duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yalnızca %68 ve %67 idi.

Toraks POCUS

• POCUS solunum hastalıklı hastalar için yardımcı bir tanısal araç olabilir. Havayolu yabancı cisimleri ultrasonografiyle nadiren tanımlanır ancak toraks POCUS şu gibi diğer solunum hastalığı nedenlerini değerlendirir:
  • Pnömotoraks: glide işaretinin kaybı
  • Hidrotoraks: plevral efüzyon varlığı
  • Pulmoner ödem: B-çizgilerinin varlığı
  • Dekompanse kardiyak hastalık: artmış sol atriyal:aortik oran (>2:1)

BT

• BT her olguda endike değildir ancak şu senaryolarda düşünülebilir:
  • Şüpheli radyografik bulguların doğrulanması
  • Vejetal havayolu yabancı cisimlerinin tanımlanması
  • Migrate eden yabancı materyalin değerlendirilmesi
  • Kronik belirtili (örn. öksürük) hastalar için kapsamlı solunum değerlendirmesi
• BT standart radyografi ve bronkoskopiye kıyasla daha küçük havayolların iyileşmiş görüntülenmesine izin verir. Ayrıca migrate eden yabancı materyalden etkilenen ekstra-havayolu yapıları görüntülemeye ve başka nedenli solunum hastalığının araştırılmasına olanak tanır.
• BT ağır sedasyon veya genel anestezi gerektirir ve tüm solunum hastalıklı hastalar için güvenli kabul edilmeyebilir.
• Standart radyografide olduğu gibi, yabancı materyal radyoopaksa ve/veya hava ile çevriliyse kolayca tanımlanabilir. Yabancı cisim radyodensitesi çevre yapılara yaklaşıyorsa kesin tanı elusif kalabilir.
• Çalışmalar vejetal havayolu yabancı cisimlerinin BT ile olguların %8–88’inde tanımlandığını bildirir. _Yabancı materyalin kendisinin değişken saptanmasına rağmen yabancı materyal migrasyonunun neden olduğu anormallikler daha güvenilir not edilir_.
  • Vejetal yabancı cisimlerin neden olduğu lezyonlar yaygındır ve etkilenen lobda hacim kaybı, hava trapping ve bronşiektaziyle hiperlüsensi, etkilenen bronşların fokal ve periferik lezyonları, fokal bronşiektazi ve bronşiyal kalınlaşmayı içerir.
• BT’de yabancı cismin doğrudan görüntülenmesi sağlanamazsa, yine de yabancı materyal varsayımına yol açan ilişkili değişiklikleri saptayabilir ve varsayılan lokasyon veya migrasyon rotası hakkında bilgi sağlayabilir. BT ayrıca doğrudan görüntülenmediğinde yabancı cismin pozisyonunu tahmin etmek için kullanılabilecek anormallikleri de ortaya koyabilir. Bu anormallikler yumuşak doku inflamasyonu belirtileri, kavitary lezyonlar, migrasyon traktları ve pulmoner konsolidasyonu içerir.
  • Solunum hastalığı için değerlendirilen 133 köpeklik bir çalışmada bronkoskopiyle tanımlanan yabancı cisimler BT’de not edilen pulmoner konsolidasyonla anlamlı ilişkilendirilmiştir.
• IV kontrast kullanımı intraluminal kitleler ile yabancı materyali ayırt etmeye izin verebilir.
• BT’nin havayolu yabancı materyalini hem az hem fazla tanımladığı bildirildiğinden, tek başına görüntüleme modalitesi olmaktan ziyade tamamlayıcı olarak görülmelidir.

Trakeobronkoskopi

• Trakeobronkoskopi üst solunum ağacı lümeninin doğrudan görüntülenmesine izin verir; bu da _intraluminal yabancı cisimlerin hem tanısını hem çıkarılmasını, inflamatuar lezyonlar ve travmatik yaralanmaların değerlendirilmesini ve sitoloji ile mikrobiyal kültür için rehberli örnek toplamayı kolaylaştırır_. Ayrıca örtüşen belirtilerle ortaya çıkabilen ek veya alternatif hastalıkların varlığını da değerlendirir.
• Genel anestezi gerekir ve tüm solunum hastalıklı hastalar için güvenli kabul edilmeyebilir.
• Vejetal havayolu yabancı materyalinin başarılı retriyevasyonu olguların %74–100’ünde bildirilir.
  • Tüm yabancı cisimleri veya yabancı cismin tüm kısımlarını çıkaramama şu nedenlere bağlı olabilir:
    • Grasper’larla başarıyla navigate edilemeyecek kadar dar veya distal bir havayolda takılma
    • Suyla emprenye edilmiş veya vücudun immün sistemiyle degrade edilmişse fragmentasyon
    • İntraluminal kitleler veya nodüllerle blokaj
    • Havayolu eksüdasıyla gizlenme
    • Distal bir havayolda takılma/görüntülenmeme
• Havayolu yabancı cisimli hastalarda ek bulgular bronşiyal nodüller, pürülan eksüda, düzensiz mukozal yüzeyler ve mukozal hiperemi içerir.
  • Bir çalışma ventral larinks bölgesinde mukopürülan eksüda varlığı ile bronşiyal yabancı cisimli köpekler arasında anlamlı korelasyon bulmuştur.
• Tek bir hastanın solunum ağacında çok sayıda yabancı cisim yaygın bildirilir; bir çalışma köpeklerin üçte birinde bronkoskopik muayene sırasında birden fazla havayolu yabancı cismi bulunduğunu bildirmiştir.
• Nazal pasajlardaki yabancı cisimlerin görüntülenmesi hem normograd hem retrogad nazofaringoskopi yapılarak güçlenir.
• Antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek için yabancı cisim sahasında rehberli sıvı örneklemesi önerilir.
• Yabancı materyal çıkarılması için trakeobronkoskopinin komplikasyonları ekipmanla havayolunun obstrüksiyonuna bağlı hipoksi, kanama, laringeal ödem, larinks ve bronş spazmı, pnömomediastinum, pnömotoraks ve pnömoperitoneumu içerir.

Tam Kan Sayımı (CBC)

• Lökogram dikkat çekici olmayabilir veya etkilenen dokuların havayolu inflamasyonu veya enfeksiyonunu yansıtabilir.
  • İnflamatuar lökogram yokluğu lokalize havayolu inflamasyonunu (steril veya septik) dışlamaz.

Serum Biyokimya Profili

• Sekonder komplikasyonlar sistemik anormalliklere yol açabilir; ancak havayolu yabancı cisimleriyle kimya profilinde primer bozukluklar beklenmez.

Pulse Oksimetri

• Pulse oksimetri taşipne ve/veya öksürükle başvuran hastalarda oksijenasyonu değerlendirmek için yardımcı tanısal araç olarak düşünülebilir; ancak havayolu yabancı cisimleri ortamında hiperkapninin hipoksemiden önce gelişmesi beklenir; bu da faydayı sınırlar.
• Pulse oksimetrinin primer amacı destekleyici oksijen tedavisinin gerekli olup olmadığını belirlemek için hipoksemiyi değerlendirmek ve şiddetini değerlendirmektir.
• _Şiddetli hipoksemi (SpO,,2,, <%90) pulmoner hastalığı düşündürür ve neredeyse tam havayolu obstrüksiyonuna yol açanlar dışında havayolu yabancı cisimlerinin primer komplikasyonu olarak beklenmez_,
  • Şiddetli hipoksemi mevcutsa klinisyen yabancı materyalle ilişkili pulmoner komplikasyon potansiyelini (örn. aspirasyon pnömonisi, non-kardiyojenik pulmoner ödem) veya solunum belirtilerinin nedeni olarak primer pulmoner hastalığı (örn. konjestif kalp yetmezliğine sekonder öksürük) düşünmelidir.
• Hatalı okumalar hasta hareketi, ortam ışığı, yetersiz perfüze dokular ve pigmentli dokulardan kaynaklanabilir. Ayrıca tüm hastalar okuma almak için yeterli süre sensöre toleranslı değildir; özellikle anlamlı ajitasyon/distres mevcutsa.

Kan Gazı Analizi

• Hastanın oksijenasyon ve ventilatuar kapasitesini anlamak en iyi arteriyel kan gazı analiziyle sağlanır; ancak güvenilir arteriyel örnek almak flebotomiste bağımlıdır ve hasta tarafından tolere edilmeyebilir.
• Venöz kan gazı ventilasyonu değerlendirmek için kullanılabilir (PvCO,,2,, >50 mm Hg) ancak oksijenasyonun güvenilir bir göstergesi değildir.
• Havayolu yabancı cisimlerinin öncelikle _ventilasyonu_ etkilemesi beklenir; bu nedenle arteriyel örnekleme mümkün değilse venöz kan gazı makul bir alternatif olabilir.
• Hiperkapni ve sonraki solunum asidozu varlığı hipoventilasyonla uyumludur; bu havayolu yabancı cisimleriyle beklenir ancak bu duruma spesifik değildir ve obstrüktif havayolu hastalığı (örn. laringeal paralizi, brakisealik obstrüktif havayolu hastalığı) gibi diğer hastalıklarla da oluşabilir.

Sitoloji, Kültür ve Duyarlılık

• Kronik yabancı cisim yerleşim bölgesinden sıvı tedavi için içgörü sağlayabilir.
• Rehberli antimikrobiyal tedavi için hücre sayıları ve diferansiyasyon ile aerobik, anaerobik ve Mycoplasma spp kültürü önerilir.
  • Bronkoskopide tanımlanan bronşiyal yabancı cisimler pozitif bakteriyel kültürle güçlü ilişkilidir.
• Staphylococcus spp, Escherichia coli, Nocardia spp ve Actinomyces spp yaygın bildirilir; fungal hastalıklar yaygın olmayan şekilde bildirilir.
  • Bir kanin çalışmada gentamisin, sefapirin ve klindamisine direnç bildirilmiştir.

Klinik Taklitler

• Havayolu yabancı cisimleri çeşitli şekillerde ortaya çıkabileceğinden, ilgili ayırıcı tanı listesi bireysel hastanın hastalık klinik manifestasyonuna bağımlı olacaktır.
• Artmış solunum hızı ve efor veya solunum distresi:
  • Astım (kediler)
  • Pnömoni
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Pulmoner fibrozis
  • Pulmoner hemoraji
  • Hidrotoraks (hemotoraks, piyotoraks, şilotoraks)
  • Pnömotoraks
• Persistan öksürük:
  • Trakeal kollaps
  • İntraluminal, mural veya kompresif ekstraluminal neoplazi
  • Özofageal kompresif yabancı cisim
  • Astım (kediler)
  • Bronşit (köpekler)
  • Trakeit
  • Trakeal veya bronşiyal mukozal polip
  • Bronşiektazi
• Stertor veya stridor:
  • İnflamatuar larinjit (kediler)
  • Nazofaringeal polip
  • Laringeal paralizi
  • Brakisealik obstrüktif havayolu hastalığı
  • Nazofaringeal stenoz
  • Nazofaringeal kitle veya inflamasyon
  • Trakeal kitle
• Radyoopak havayolu opasitesi
  • Trakeal kitle
  • Trakeal kollaps
  • Ossifiye klavikulalar (yalnızca kediler)

Tedavi ve Olgu Yönetimi

• Havayolu yabancı cisimli hastaların tedavisi oldukça bireyselleştirilmiştir ve solunum bozulmasının derecesine (varsa), yabancı materyalin lokasyonuna ve hastalık manifestasyonuna bağımlıdır.
• Havayolu yabancı materyali doğrulandıktan sonra manuel çıkarma denenebilir. Başarısız olursa alternatif çıkarma seçenekleri floroskopik, endoskopik veya cerrahi girişimi içerebilir. Yabancı materyal komşu dokulara veya boşluklara migrate etmişse tedavi seçenekleri medikal ve/veya cerrahi yönetimi içerir. Havayolu yabancı cisimlerinin klinik prezentasyonu ve doğası geniş değişkenlik gösterebileceğinden tedavi bireysel hastaya uyarlanmalıdır.

Akut Obstrüksiyona Yol Açan Laringeal/Proksimal Trakeal Yabancı Cismin Yönetimi (örn. boğulma, stridor, dispne, siyanoz)

• _Larinks/proksimal trakeanın bilinen/palpabl obstrüksiyonlarında (örn. toplar, çiğneme oyuncakları) köpeklerde eXternal eXtraction Technique™ (XXT™)_
  • XXT™, kurtarıcının yabancı cismin kaudal kenarında trakeaya eksternal olarak rostral yönlü basınç uyguladığı bir müdahaledir ([burada](http://youtube.com/watch?v=ABDnuvbREX4) gösterilmiştir). Bu yabancı cismin trakeadan oral kaviteye atılmasına yol açarak trakeanın açıklığını yeniden kurabilir.
  • XXT™ genel olarak bilinç kaybına yol açan tam obstrüksiyonlu hastalarda yapılır.
• _Oksijen suplementasyonu (bypass teknikleri gerekli olabilir)_
  • Geleneksel oksijen tedavisi (örn. flow-by veya entübasyon) tam obstrüksiyonlar için genel olarak mümkün veya faydalı değildir ve _hızlı retriyevasyon önceliklendirilmelidir_.
  • XXT™’ye uygun olmayan ancak proksimal trakeada olan obstrüksiyonlar için geçici destekleyici oksijen sağlamak üzere _obstrüksiyonun kaudaline transtrakeal kateter yerleştirilmesi önerilir_. Havayolu yabancı cisimlerini baypas etmek için alternatif seçenekler şunları içerir:
    • Çok küçük endotrakeal tüp veya kırmızı kauçuk kateterle endotrakeal entübasyon
    • Nazotakeal kateterizasyon
    • Yabancı cismin kaudaline trakeostomi tüpü yerleştirilmesi
• _Sedasyon_
  • Bilinçsiz hastalar için gerekli olmasa da, oksijen harcamasını en aza indirmek ve müdahaleyi kolaylaştırmak için havayolu obstrüksiyonuyla ilişkili ajitasyon gösteren hastalarda sedasyon gereklidir.
  • Hızlı başlangıç ve öngörülebilir yanıt sağlamak için sedatiflerin IV sunumu tercih edilir; ancak yönetimin başlangıç aşamalarında IV erişim sağlanamayabilir. IV kateterizasyonu kolaylaştırmak için ilaçların IM uygulaması gerekebilir.
    • Butorfanol: 0,1–0,5 mg/kg IV veya IM (IM ise daha yüksek uç doz kullanın)
    • Asepromazin: 0,005–0,01 mg/kg IV veya IM (IM ise daha yüksek uç doz kullanın)
  • Hasta solunum arresti riski altındaysa, havayolu güvence altına almayı kolaylaştırmak için hızlı etkili indüksiyon ilacının IV uygulanması önerilir.
    • Propofol: 2–4 mg/kg IV, etkiye titre edilir
    • Alfaksalon: 1–3 mg/kg IV, etkiye titre edilir
• _Manuel çıkarma_
  • XXT™ mümkün değilse yabancı cisim ekstraksiyonu için alternatif seçenekler grasper, forseps veya negatif emişle çıkarmayı içerir.
  • Yabancı cismin yanından ve distaline balon kateter (örn. endotrakeal tüp, Foley kateter) geçirilip cuff inflasyonu sonrası nazik traksiyonla başarılı çıkarma tanımlanmıştır.

Neredeyse Tam Obstrüksiyona Yol Açan Akut Trakeal Yabancı Cismin Yönetimi

• Orta–kaudal trakeadaki tam obstrüksiyonlar en büyük riski oluşturur; çünkü hızlı müdahale seçenekleri sınırlıdır.
• _Köpeklerde XXT™ (yabancı materyal kraniyal trakeaya hareket ettirilebiliyorsa)_
  • Hastanın kaudal kısmını yükseltmek ve toraksa güçlü perküsyonel darbeler uygulamak yabancı cismi servikal trakeaya kaydırarak XXT™’ye izin verebilir.
• _Oksijen suplementasyonu (bypass teknikleri gerekli olabilir)_
  • Yabancı cisim servikal trakeadaysa ve baypas edilebiliyorsa transtrakeal kateter yerleştirilmesi önerilir.
  • Havayolu yabancı cisimlerini baypas etmek için alternatif seçenekler şunları içerir:
    • Obstrüksiyonu baypas eden çok küçük endotrakeal tüp veya kırmızı kauçuk kateterle endotrakeal entübasyon
    • Yabancı cismin kaudaline trakeostomi tüpü yerleştirilmesi
• _Sedasyon_
  • Hızlı başlangıç ve öngörülebilir yanıt sağlamak için sedatiflerin IV sunumu tercih edilir; ancak yönetimin başlangıç aşamalarında IV erişim sağlanamayabilir. IV kateterizasyonu kolaylaştırmak için ilaçların IM uygulaması gerekebilir.
    • Butorfanol: 0,1–0,5 mg/kg IV veya IM (IM ise daha yüksek uç doz kullanın)
    • Asepromazin: 0,005–0,01 mg/kg IV veya IM (IM ise daha yüksek uç doz kullanın)
  • Hasta solunum arresti riski altındaysa, havayolu güvence altına almayı kolaylaştırmak için hızlı etkili indüksiyon ilacının IV uygulanması önerilir.
    • Propofol: 2–4 mg/kg IV, etkiye titre edilir
    • Alfaksalon: 1–3 mg/kg IV, etkiye titre edilir
• _Manuel çıkarma teknikleri_
  • Yabancı cisim ekstraksiyonu grasper, forseps veya negatif emişle sağlanabilir.
  • Yabancı cismin yanından ve distaline balon kateter (örn. endotrakeal tüp, Foley kateter) geçirilip cuff inflasyonu sonrası nazik traksiyonla başarılı çıkarma tanımlanmıştır.
  • Acil trakeotomi (presternal veya torakotomi yoluyla) veya trakeoskopi gerekli olabilir ancak yaygın erişilebilir değildir.

Trakeal yabancı cisimlerde entübasyon değerlendirmeleri

• Havayolu kontrolü kaybı olan herhangi bir hastada endotrakeal entübasyon önerilir; ancak trakeal yabancı cisimli hastalarda dikkatle yapılmalıdır. Endotrakeal tüpün geçirilmesi yabancı cismi solunum ağacında daha aşağı ilerletebilir ve/veya obstrüksiyon derecesini kötüleştirebilir.
• Endotrakeal entübasyon gerekli kabul edilirse klinisyen tüp geçirmeden önce anestezi altında tam orofarengeal, laringeal ve proksimal havayolu muayenesi yapmalıdır. Yabancı cisim makroskopik muayenede görüntülenirse forsepsle ekstraksiyon denenmelidir.
• Bir pediatrik çalışma, hızla kötüleşen bir hastada diğer bronşlara açıklık yaratmak ve tek-akciğer ventilasyonu sağlamak için endotrakeal tüp kullanarak trakeal yabancı cismin sağ ana bronşa kasıtlı ilerletilmesini tanımlamıştır. Yabancı cisim çıkarılması için daha sonra bronkoskopi yapılmıştır.

Kırık endotrakeal tüp trakeal yabancı cisminin yönetimi

• Endotrakeal tüp havayolu yabancı cisimleri şu durumlarda bildirilmiştir:
• Yetersiz sabitlenmiş endotrakeal tüpler
• Endotrakeal tüpün anestezi sisteminden dislokasyonu
• Zor anestezik uyanmalar sırasında; hastanın tam ekstübasyondan önce tüpün distal kısmını kesmesi sonucu
• İnhale edilen tüpün retriyevasyonu doğrudan görüntüleme, floroskopi veya endoskopiyle rehberli grasper’lar kullanılarak sağlanabilir. Vakum-yardımlı çıkarma ve distale yerleştirilmiş balon kateterden traksiyon tanımlanmıştır. Endotrakeal tüpün solunum ağacında daha derine takılmasını önlemek için mümkünse yeniden entübasyondan kaçınılır. Ekstraksiyon yöntemi mevcut enstrümanlara, hasta boyutuna, hasta stabilitesine ve obstrüksiyon derecesine bağlıdır.

Non-Obstrüktif Trakeal veya Bronşiyal Yabancı Cismin Yönetimi

• _Destekleyici oksijen_: Trakeobronşiyal havayolu yabancı cisimli hastalar destekleyici oksijen tedavisinden fayda görebilir (flow-by, maske, oksijen hood, %40–60 O,,2,,’ye ayarlı oksijen kafesi). Yönetim planında oksijen sunumunun yanı sıra yeterli ventilasyonun da dikkate alınması önemlidir.
• _Müdahale yokluğunda birçok küçük havayolu yabancı cismi öksürükle spontan çözülür._
  • Köpeklerde deneysel yerleştirme içeren bir rapor, trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çoğunun (%91) eksplusif öksürükle self-rezole olduğunu bulmuştur. 14 gün içinde trakeal yabancı cisimlerin %73’ü öksürükle çıkarılmıştır.
  • Klinik belirtilerin persistanlığı sıklıkla rahatlamayı hızlandırmak için müdahaleyi tetikler; ancak müdahale her zaman mümkün olmayabilir.
    • Hastaların yıllarca trakeobronşiyal yabancı cisimlere sahip olduğu raporlar vardır.
  • Expectorasyonu yardımcı olabilecek inflamasyonu en aza indirmek için kortikosteroidlerin anti-inflamatuar dozları düşünülebilir. 1–2 haftalık tedavi süresi makuldur.
  • Rutin antimikrobiyal tedavi genel olarak endike değildir; enfeksiyonun diğer belirtileri (örn. ateş, pnömoni, lökositoz) mevcut değilse veya gelişmezse.
• Büyük yabancı cisimler veya anlamlı klinik belirtilere yol açanlar için _floroskopik rehberlik altında rijit hollow bronkoskop veya fleksibl endoskop ve grasping forsepslerle çıkarma önerilir_.
  • Kolay kavranamayan yabancı materyalde cuffed kateter (örn. Foley) kullanımı retriyevasyonu iyileştirebilir.
    • Kateter ucu havayola geçirilir ve yabancı cismin ötesine endoskopik olarak rehberlenir.
    • Kateter ucu obstrüksiyonun distalindeyken cuff şişirilir ve nazikçe geri çekilir. Yabancı cismin aborad tarafındaki bu nazik traksiyon dislokasyon ve çıkarma için yeterli olabilir.
  • Yukarıdaki yöntemlerle ekstraksiyona uygun olmayan yabancı cisimler torakotomi ve trakeotomi veya bronkotomi gerektirebilir.
• _Vejetal yabancı cisimler non-cerrahi çıkarma için trakeobronkoskopi gerektirir_. Rehberli lavaj ve emiş, kavranamayan fragmante bitki parçalarının çıkarılmasını güçlendirebilir.
  • Havayolu sıvı sitolojisi ve/veya kültürü yapmak da idealdir. Enfeksiyon kanıtı varsa minimum 3–5 gün antimikrobiyal tedavi önerilir.

Perforan Trakeal Yabancı Cisme Sekonder Pnömotoraks Yönetimi

• Pnömotoraks yabancı cismin havayolundan migrasyonuyla veya perforan yabancı cismin trakeobronkoskopik çıkarılmasıyla gelişebilir. Pnömotoraks POCUS, toraks radyografisi, toraks BT veya torakosentez yapılarak tanı konabilir.
• Pnömotoraksın klinik manifestasyonları olan hastalarda torakosentez endikedir. Torakosentezler genellikle en büyük bilinen veya varsayılan hava birikimi bölgesinde yapılır; genel olarak hasta sternal yatıştayken toraksın dorsal üçte birinde.
  • Birçok uygulayıcı torakosentez için periferik IV (“iğne üzeri”) kateter kullanır; ancak yazar bu tekniğe karşı şiddetle uyarır. Toraks boşluğu içinde yön değiştirirken, hasta hareketi sırasında veya interkostal kas kontraksiyonuyla periferik IV kateterin bükülmesi veya kıvrılması, standart periferik IV kateter kullanıldığında torakosentez sisteminin açıklığını anlamlı sınırlar veya ortadan kaldırır. Bu, sentez süresini, kateter ucu fragmentasyonu ve plevral kavite yabancı cisim riskini ve tekrarlayan torakosentez ihtiyacını artırır.
• Kedilerde ve küçük köpeklerde yazar 3-yollu stopcock ve 20 mL şırıngaya bağlı 19-gauge kelebek/kanatlı kateter kullanır. Orta ve büyük köpeklerde yazar IV uzatma seti, 3-yollu stopcock ve büyük (35–60 mL) şırıngaya bağlı 18-gauge 1 1/2” iğne kullanır (__Şekil 1__).
• [Şekil 1](http://12TACBmrNfSa7t9MOMdNx5)
  • Obez büyük-ırk köpekler plevral boşluğa penetrasyonu sağlamak için daha uzun iğneler gerektirebilir.
• İğne plevral boşluk içindeyken hasta sternal yatıştayken iğne ucu nazikçe dorsale yönlendirilir. Negatif basınç uygulanır ve (1) hava artık alınmıyorsa, (2) iğnenin akciğer veya kalple teması oluşursa (hastanın kalp atımı veya solunumlarıyla zamanlı iğnede kazıma olarak takdir edilebilir) veya (3) kan alınırsa iğne ayarlanır veya prosedür kesilir.
• Rafine bir teknik kullanımıyla anlamlı derecede iyatrojenik pnömotoraks olasılığı düşüktür ve varlığı uygulayıcının hatasını değil prosedürün inherent riskini gösterir. _Sürekli hava aspire edilirse veya hava hızla yeniden birikir ve tekrarlayan torakosentezler gerektirirse (24 saatte ikiden fazla torakosentez), torakostomi tüpü yerleştirilmesi endikedir_.
  • Büyük hacimli veya continuous pnömotorakslar için basınç-regüle continuous emiş cihazı tercih edilebilir.
  • Medikal aspiratör ünitesinin (örn. cerrahi kavitary lavaj sırasında kullanılanlar) torakostomi tüpüne doğrudan bağlantısı önerilmez; çünkü bu sistemlerin ürettiği suprafizyolojik negatif basınç akciğerlere travmaya yol açabilir.
• Çoğu hasta destekleyici oksijen tedavisi, anksiyöz hastalarda sedasyon ve sıkı kafes istirahatından oluşan trakeal perforasyonların medikal yönetimine yanıt verir.
• Yabancı cismin plevral boşluğa migrate olduğu biliniyor veya şüpheleniliyorsa torakotomi düşünülür. Torakotomi şu durumlarda endikedir:
  • Medikal yönetime yanıt vermeyen continuous pnömotorakslar
  • Medikal yönetime rağmen kötüleşen solunum parametreleri
  • Kötüleşen subkutan amfizem (varsa)
  • Trakeal perforasyon sahası 2 cm’den uzun veya trakea çapının %33’ünden büyük

Migrate Eden Çimen Kılçığı Yönetimi

• Havayolu çimen kılçıklarının toraks boşluğu, abdominal kavite, epaksiyel kaslar ve santral sinir dokuları dahil vücudun birçok bölgesine migrate ettiği bildirilmiştir.
• Çimen kılçığı yabancı materyalinin tanısı elusif olabilir.
  • Piyotorakslı 26 köpeklik bir çalışmada bitki materyali yalnızca bir köpekte bulunmuş ancak en az sekiz köpekte varsayımsal neden olmuştur.
  • Migrate eden çimen kılçığı yabancı materyali hastalığın bilinen veya varsayımsal nedeniyse, hastalığın kapsamını lokalize etmek ve sınıflandırmak ve cerrahi planlamayı yönlendirmek için BT ve trakeobronkoskopi kombinasyonu avantajlı olabilir.
• Tedavi prezentasyonun doğasına bağlı olarak medikal veya cerrahi olabilir.
  • Cerrahi endikasyonları şunları içerir:
    • Çimen kılçığı yabancı materyalinin kesin tanısı
    • Eşzamanlı abseleşme
    • Akciğer lobu konsolidasyonu
    • Medikal yönetime yanıt vermeme

Migrate Eden Havayolu Yabancı Cisine Sekonder Piyotoraks Yönetimi

• Piyotoraks yönetimi için kapsamlı rehberlik için okuyucu [Piyotoraks](/dx-tx/4yNTHar8NUqLggQgxlcxcp)’a yönlendirilir. Kısa kılavuzlar aşağıda yer alır.
• Piyotoraksın medikal yönetimi yeterli oksijen düzeyleri sağlamak için destekleyici oksijen sunumu, perfüzyon ve hidrasyonu sağlamak için IV sıvı tedavisi, piyotoraks drenajı ve kültür ile duyarlılık testiyle rehberli antimikrobiyal tedaviye odaklanır.
• Plevral boşluktan sıvı retriyevasyonunu iyileştirmek ve mediastinum veya fibröz adezyonlara bağlı sıvı retansiyonunu sınırlamak için bilateral göğüs tüpleriyle piyotoraksın drenajı (aralıklı veya continuous) önerilir.
• Günde en az iki kez lavaj sonuçları iyileştiriyor görünmektedir.
  • Lavaj protokolleri standart değildir ve plevral boşluğa yavaş enjekte edilen 5–20 mL/kg ılık izotonik kristaloid ile 30–60 dakikalık dwell süresini içerir.
    • Enjekte edilen sıvının <%75’i alınırsa, fibröz adezyonlara veya tıkanmış torakostomi tüpüne bağlı sıvı retansiyonu endişesi araştırılmalıdır.
  • Torakostomi tüpleri efüzyon karakteri iyileşene kadar kullanılır.
• Efüzyonu ölçmek için kullanılan kriterler sitolojide bakterilerin çözülmesi, dejenere nötrofillerin çözülmesi veya azalması, makroskopik görünüm (inspissated sıvının çözülmesi) ve <2 mL/kg/gün plevral sıvı hacmini içerir.
• Torakostomi tüplerinin minimum 4 gün gerekli olması beklenir; bazı raporlarda klinisyen-yönlendirmeli çıkarmadan önce 14+ gün yerleştirme vardır.
• Ampirik antimikrobiyaller hemen başlatılır; geniş spektrumlu kapsama tercihiyle.
  • Tipik seçenekler ampisilin/sulbaktam (30 mg/kg IV her 8 saatte bir), enrofloksasin (10 mg/kg IV her 24 saatte bir [köpekler] veya 5 mg/kg IV her 24 saatte bir [kediler]) içerir.
  • Bakteriyel kültür ve antimikrobiyal duyarlılık sonuçlarına dayalı de-eskalasyon veya rafinasyon önerilir; beklenen tedavi süresi minimum 6–8 haftadır.
• Sonuç elusiftir; çünkü yazarın bilgisine göre yalnızca migrate eden havayolu yabancı cisimlerine bağlı piyotoraksı içeren çalışmalar mevcut değildir.
  • Köpeklerde migrate eden yabancı cisimlere bağlı piyotoraks sıklıkla şüphelenilir ve medikal yönetimle sonuç değişkendir; bildirilen başarı oranları %50–100’dür.

Aspirasyon Pnömonisi Yönetimi

• Aspirasyon pnömonisi yönetimi için kapsamlı rehberlik için okuyucu [Aspirasyon Pnömonisi](/dx-tx/4XcvEhUJ9Aa8EZcTuuRCZc)’ye yönlendirilir. Kısa kılavuzlar aşağıda yer alır.
• Mevcut veya yakın zamandaki havayolu yabancı cisim ve aspirasyon pnömonili hastalar havayolu örneklemesine toleranslı olmayabilir; bu nedenle geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi ampirik seçilebilir.
• Sedasyon veya anesteziyi tolere edecek kadar stabil hastalarda antimikrobiyal tedavi başlatılmadan önce havayolu örneklemesi (sitoloji, aerobik ve anaerobik kültürler) önerilir.
  • Havayolu yıkaması için stabil olmayan hastalarda veya sahiplerin önerilere devam etmediği durumlarda, nedensel bakteriyi izole etme girişiminde aerobik ve anaerobik kan kültürleri önerilir.
  • Havayolu örneklemesi ve kan kültürleri antimikrobiyal uygulamasını geciktirmemelidir.
• Sepsis belirtileri not edilirse 1–2 saat içinde antimikrobiyal uygulaması önerilir.
  • Geniş spektrumlu ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri enrofloksasin ve bir aminopenisilini içerir.
    • Enrofloksasin
      • Köpekler: 10 mg/kg IV her 24 saatte bir
      • Kediler: 5 mg/kg IV her 24 saatte bir
    • Ampisilin sodyum: 22–30 mg/kg IV her 8 saatte bir, _veya_
    • Ampisilin/sulbaktam: 30 mg/kg IV her 6–8 saatte bir
• Tedavi süresi insan tıbbındaki mevcut önerilerle hizalanmaya kaymaktadır; son belgelenmiş sıcaklık yükselmesinden 7–14 gün tedavi önerilir.
  • Ayaktan hastalarda sıcaklık monitorizasyonu tutarsız veya güvenilmez olabileceğinden, yazar kesilmeden önce hasta yeniden değerlendirmesiyle 10 gün antimikrobiyal tedavi (parenteral ve enteral uygulamadan total süre) reçete eder. Yeniden değerlendirmede sahip sorgulaması, fizik muayene ve CBC yapılır; çözülme yokluğu doğrulanır veya şüphelenilirse antimikrobiyal tedavi uzatılır.
• Toraks radyografisi yeniden değerlendirme sırasında artık rutin yapılmaz; çünkü diğer parametreler hastalığın çözülmesini düşündürüyorsa radyografik anormalliklerin persistanlığı sonuçla ilişkili değildir.

Dikkat Edilecekler

Soğutma

• Köpekler öncelikle pantingleme olarak kendini gösteren solunum traktından evaporatif soğutmayla kendini soğutur. Büyük havayolların obstrüksiyonu ve evaporatif soğutma potansiyelinin azalmasıyla hipertermi oluşabilir.
  • Hipertermi, vücut soğumaya çalışırken artmış solunum hızı ve kötüleşmiş efora yol açabilir. Uzamış veya anlamlı hipertermiden organ yetmezliğine yol açan hücresel hasar oluşabilir.
  • Süreci tolere eden herhangi bir non-pirojenik hipertermik hastada 103°F sıcaklığa ulaşılana kadar aktif soğutma önerilir. Aktif soğutma dikkatle yapılmalıdır; çünkü normotermi hedeflerini aşma ve hipotermiye yol açma potansiyeli vardır; bundan kaçınılmalıdır.
• Aktif soğutma için birçok teknik tanımlanmıştır; her birinin kendi meritleri ve potansiyel komplikasyonları vardır. Minimal advers etkili düşük-stres tedaviler önerilir; örneğin konvektif soğutmayı iyileştirmek için yakına fan yerleştirilmesi.
  • Ayak pedleri veya büyük damarlar üzerine alkol uygulaması düşük strestir ancak oksijen kafesine kapatılan hastalar için noxious olabilir.
  • Serin suyla tüm vücut irrigasyonu etkili bir soğutma yöntemidir ancak çoğu köpek ve kedi için sıklıkla streslidir.
  • Hastanın vücudunu serin veya soğuk ıslak yatakla paketlemek paradoksal yalıtım etkisine yol açabilir.
  • Periferik büyük damarlara buz paketleri yerleştirmek, orta–derin sedasyonlu olmayan hastalarda tolere edilme olasılığı düşüktür.

Kısa Etkili Steroidler

• Üst havayolların ödemi yoğun solunum eforundan kaynaklanabilir; özellikle brakisealik ırklarda veya pre-existing laringeal hastalığı (örn. laringeal paralizi) olanlarda. Artmış solunum eforu aritenoid kıvrımların daha kuvvetli çarpışmasına ve orofarenks içinde yumuşak damağın artmış hareketine yol açarak potansiyel lokalize ödem ve hava akımına direnç yaratabilir.
• Üst havayolu ödemi şüphelenildiğinde veya doğrulandığında kısa etkili steroid uygulaması düşünülebilir. Hasta NSAID veya diğer steroidler alıyorsa uygulamayın.
  • Deksametazon sodyum fosfat: 0,07–0,14 mg/kg IV bir kez veya 2–3 gün her 24 saatte bir

Havayolu Yabancı Cisimlerinde Pozitif Basınçlı Ventilasyon Değerlendirmeleri

• Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlayan hastalarda pozitif basınçlı ventilasyondan (PPV) kaçınılmalıdır.
• Güvenli oksijen ve karbondioksit düzeylerini sürdürmek için PPV gerektirenlerde konservatif akış hızları kullanılmalıdır; çünkü yüksek akış hızları havayolu yabancı cisminin daha ileri geçişine yol açabilir.

Havayolu Yabancı Cisim Çıkarılması Sonrası Antimikrobiyal Tedavi

• Antimikrobiyal tedavi doğrulanmış enfeksiyonlu hastalarda (örn. havayolu sıvısının kültürü veya sitolojisi yoluyla) düşünülmelidir.
• Antimikrobiyaller, örnek toplama intoleransı veya unstabil durum nedeniyle doğrulanamayan yüksek enfeksiyon şüphesi olan hastalarda, çıkarma anında enfeksiyon belirtileri olmasa bile düşünülebilir.

Cerrahi

• Floroskopik veya endoskopik retriyevasyon yöntemlerine uygun olmayan havayolu yabancı cisimleri cerrahi müdahale gerektirir.
• Cerrahi tenüözdür; çünkü bu hastalar tipik olarak bir derece havayolu bozulmasına ve endotrakeal entübasyonla azalmış havayolu çapına sahiptir. Etkilenen bölgeye erişim için torakotomi gerektirebilirler ve sekonder komplikasyonlar için yüksek risk altındadırlar.
• Cerrahi seçilirse, ideal olarak prosedüre aşina anestezistler ve cerrahi uzmanlar ile 24 saat kritik bakım monitorizasyonu olan bir hastanede yapılmalıdır.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz klinik manifestasyona, obstrüksiyon derecesine, medikal müdahale zamanlamasına ve ortaya çıkan sekonder komplikasyonlara bağlıdır.
• Klinik belirtilerin yabancı cismin çıkarılmasıyla düzelmesi beklenir.

Olası Komplikasyonlar

• Non-kardiyojenik pulmoner ödem
• Aspirasyon pnömonisi
• Trakeal travma
• Trakeal perforasyon
• Trakeal striktür
• Pnömotoraks
• Pnömomediastinum
• Pnömoperitoneum
• Piyotoraks
• Akciğer absesi
• Steril veya bakteriyel trakeit
• Bronkoözofageal fistül
• Bronşiektazi
• Persistan veya retansiyone yabancı cisim

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Akut yönetim yabancı cismin çıkarılması, destekleyici oksijen tedavisi sunumu, yeterli ventilasyonun sağlanması ve yaşamı tehdit eden komplikasyonların tedavisine (örn. aspirasyon pnömonisi, non-kardiyojenik pulmoner ödem, pnömotoraks, piyotoraks) odaklanır.
  • Destekleyici oksijen tedavisi gerektiren tüm hastalarda hastane destekleyici bakım sağlanır.
  • Devam eden veteriner bakımı hastalığın şiddeti ve manifestasyonuyla belirlenir.
• Bronşiektazi, retansiyone yabancı materyal, bronkoözofageal fistül ve trakeal striktür oluşumu dahil bazı komplikasyonlar için uzun dönem devam eden bakım gerekebilir.

Monitorizasyon Önerileri

• Solunum bozulması olan hastalar fragildir ve tedaviler sırasında stresi sınırlamaya dikkatle yakın izlem son derece önemlidir.
  • İlk stabilizasyon zor olabilir ancak yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun dikkate alınması esastır.
  • Oksijenasyon ve ventilasyon statusunun kesin anlaşılması arteriyel kan gazı analizi gerektirir; ancak bu solunum-bozulmuş hastada aşırı strese yol açabilir. Hastanın solunum eforunun ve belirgin solunum işinin gözlemi, daha agresif müdahale ve stabilizasyonun gerekli olup olmadığını anlamak için yeterli olabilir.
• Havayolu yabancı cisimlerinin komplikasyonları en sık solunum sistemini etkiler ve yabancı cismin çözülmesinden dakikalar–günler sonra oluşabilir. Evde ve hastanede solunum parametrelerinin yakın izlemi (solunum hızı, solunum eforu, solunum sesleri, aktivite toleransı, mukoz membran rengi, sıcaklık) hastalık sekellerinin erken belirtilerine içgörü sağlayabilir.

Korunma ve Aşılama

• Disfaji veya laringeal hastalıklı hastalar zenginleştirme için uygun boyutlu oyuncaklara ve aspirasyon potansiyelini sınırlamak için yerken sakin bir ortama sahip olmalıdır.
• Tüm-baş ve ağızlık maskeleri, yüksek risk altında olduğu bilinen hayvanlarda (örn. av köpekleri) yabancı materyal inhalasyonu potansiyelini sınırlayabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Nedeni bilinmeyen akut solunum distresli köpek veya kedi

• Solunum bozulması olan bir hasta, stresin neden olduğu ek metabolik taleplerle hızla solunum distresi ve arreste progresyon gösterebilir. Anlamlı solunum hastalığı olan herhangi bir hasta unstabildir ve tüm terapötik çabalar stabilizasyon ve gaz değişiminin optimizasyonuna yönlendirilmelidir.
• Maske, flow-by tüp, oksijen kafesi veya nazal prong yoluyla oksijen suplementasyonu hemen sağlanmalıdır. Solunum orifislerinin sağlanan oksijene yakınlığı F,,i,,O,,2,,’yi artırsa da, kötü toleranslı hastalardan ek stres kaçınılmalıdır. Periferik IV kateterin hızlı yerleştirilmesi yapılmalıdır. Hasta IV kateter yerleştirmeyi tamamen tolere etmezse adım adım yaklaşım gerekebilir (tüy kesme, aseptik prep, kateter yerleştirme, tam kateter wrap). Algılanan anksiyetesi olan herhangi bir hastada sedasyon esastır ve IV erişim elde etmek için gerekli olabilir. Yazar sıklıkla butorfanol (0,2–0,3 mg/kg IV veya IM) uygular ve varışta hastanın minimal etkileşim ve maksimal non-invaziv oksijen suplementasyonu almasına izin verir. Algılanan anksiyetede 10 dakika içinde anlamlı iyileşme takdir edilmezse doz tekrarlanır. Rebound anksiyete takdir edilirse veya ek sedasyon istenirse yazar ardından asepromazin (0,005–0,01 mg/kg IV veya IM) uygular ve 2 saatlik dönemde ek mikroboluslar verir (toplam doz 0,02 mg/kg’a kadar). Aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır; çünkü hastanın gaz değişimini sürdürme kompansatuvar çabaları bozulabilir.
• Olası veya şüpheli konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda (öyküsel kalp hastalığı, üfürüm veya baskın akciğer sesleri nedeniyle kardiyak oskültasyon yapılamayanlar) ilk stabilizasyon döneminde bir kez furosemid (2 mg/kg IV veya IM) uygulaması düşünülebilir. Bu müdahalelerle hastanın solunum eforu herhangi bir zamanda kötüleşirse ve solunum yorgunluğu yakınsa, endotrakeal entübasyonla hemen IV kateterizasyon ve indüksiyon ajanı uygulaması (propofol 4 mg/kg IV veya alfaksalon 3 mg/kg IV etkiye) yapılır. Endotrakeal entübasyon mümkün değilse, hipoksemi ve hiperkapni çözülene kadar %100 O,,2 ,,sunumuyla acil trakeostomi yapılır.
• Solunum distresi ve plevral boşluk hastalığıyla uyumlu klinik bulguları olan hastalarda (restriktif solunum paterni, azalmış akciğer sesleri, travma öyküsü, Siberian husky) plevral boşluk hastalığı için tanısal araç olarak torakosentez önerilir. Plevral boşluk hastalığının radyografik doğrulaması ideal olsa da, bazı hastalar tanısal incelemeleri beklerken hastalığının fatal progresyonunu yaşar. Rafine teknikle torakosentez komplikasyonları genel olarak hafiftir ve unstabil hastalıklı hastalarda olası bir sonuç olarak kabul edilmelidir.
• Tanısal incelemeler solunum hastalıklı hastanın değerlendirilmesinde esas bir araç olsa da, hasta stabilize edilene kadar hepsi durdurulmalıdır. İstisna toraks POCUS’tur; çünkü deneyimli bir uygulayıcı tarafından ek stres olmadan hızla yapılabilir ve acil tedavileri yönlendirebilir. Hasta stabil olduktan sonra üç-yönlü toraks radyografisi ve iyi teknikle (maksimal inhalasyonda ekspozisyon, hareket artifaktı yok, ilgi alanına kollimasyon) lateral boyun radyografisi önerilir.
• Ek tanısal incelemeler arteriyel kan gazı analizi, aspirasyon pnömonisi şüpheleniliyorsa kan kültürleri ve plevral efüzyon alınırsa kültürle sıvı analizini içerir. Yazar ağır sedasyonlu veya anestezi altındaki hastalarda pulse oksimetri önerir ancak bu tanısal araç yüksek artifakt insidansı ve hasta etkileşimi ihtiyacı nedeniyle uyanık hastalarda rutin kullanılmamalıdır.
• Daha ileri tedaviler ve tanısal incelemeler bireysel olguyla yönlendirilir; tedavi hedefi düşük-stres bakım ve normoksemiyi sürdürmek için destekleyici oksijen sunumudur.

Eksternal ekstraksiyon tekniğiyle laringeal yabancı cismin başarılı çıkarılmasından 6–12 saat sonra solunum distresi olan köpek

• eXternal eXtraction Technique™ (XXT™), boğulan bilinçsiz köpeklerde kurtarıcının proksimal obstrükte havayolu açıklığını sağlamak için laringeal bölge ve proksimal trakeaya orad yönde eksternal basınç uyguladığı bir müdahaledir. XXT™ komplikasyonları obstrüksiyonu disloke edememe veya larinks veya trakea ve ilişkili yapılara travmayı (ödem, hemoraji veya kıkırdak fraktürüyle sonuçlanan) içerebilir. Tam havayolu obstrüksiyonunun komplikasyonları non-kardiyojenik pulmoner ödem, laringeal veya trakeal ödem, trakeal laserasyon, trakeal striktür, steril veya septik trakeit veya larinjit, retansiyone yabancı materyal ve aspirasyon pnömonisini içerebilir. Bu komplikasyonlar XXT™ öyküsü olan veya olmayan hastalarda subakut solunum distresine yol açabilir. _Anekdotal olarak non-kardiyojenik pulmoner ödem üst havayolu obstrüksiyonunu izleyen en yaygın komplikasyondur ve üst havayolu obstrüksiyonunun çıkarılmasını izleyen persistan solunum distresinde primer ayırıcı olmalıdır._
• Solunum distresi olan herhangi bir hasta acil hastane bakımı ve değerlendirme gerektirir. Anksiyöz hastalarda parenteral sedasyon kullanımıyla kolaylaştırılan IV kateterizasyon, düşük-stres ve hızlı ilaç uygulaması ve solunum arresti riski altındaki hastalarda havayolu kontrolü elde etmeye yardımcı olmak için çok önemlidir. Fizik muayene ve POCUS ayırıcı listeyi daraltmaya yardımcı olur; ancak kesin tanı ve bakım için radyografi veya trakeobronkoskopi gerekebilir.

Havayolu yabancı cisim çıkarılması sonrası devam eden öksürüğü olan köpek

• Persistan öksürük yabancı materyalin inkomplet çıkarılmasını, ek yabancı materyali veya retriyevasyon edilen yabancı cismin komplikasyonunu (örn. trakeit/bronşit, aspirasyon bronkopnömonisi) gösterebilir. Yabancı cismin çıkarılmasının öksürüğü çözmesi beklenir. Belirtilerin persistanlığı inkomplet çözülme veya ek/alternatif hastalık düşündürür.
• Aksi halde stabil bir hastada persistan öksürük için trakeobronkoskopi ve bronkoalveolar lavajla eşleştirilmiş anestezi altında toraks BT önerilir. Toraks BT aspirasyon bronkopnömonisini ve ekstraluminal yabancı materyal veya migratuar traktları tanımlayabilir. Trakeobronkoskopi intraluminal barbel’leri, inflamasyonu ve travma belirtilerini tanımlayabilir. Görünür havayolu sıvısı sitoloji ve bakteriyel kültür için toplanmalıdır. İntraluminal anormallik tanımlanmazsa, endoskopik görüntülemeye doğrudan uygun olmayabilecek akciğer bölgelerini veya non-aşikâr inflamasyon varlığını araştırmak için bronkoalveolar lavaj önerilir.