Önemli Başlıklar

Hematüri idrarda kan varlığını ifade eder; makroskopik veya mikroskopik olarak tanımlanabilir.
Hematüri üst üriner sistem (örn. böbrekler, üreterler) veya alt ürogenital sistem (örn. mesane, üretra, uterus, vagina, prostat) hastalıklarından kaynaklanabilir; nedenler enfeksiyöz, inflamatuar, neoplastik, travmatik veya vasküler durumları içerebilir. Hematüri sistemik hastalıktan (örn. koagülopati) da kaynaklanabilir veya ara sıra penis, prepusyum, vulva ya da çevre derinin lokal hastalıklarından kana bulaşmayı yansıtabilir.
Makroskopik hematürinin en yaygın nedenleri bakteriyel sistit (UTI), steril/idiyopatik sistit, ürolitiyazis, prostat hastalığı ve neoplazi dahil alt ürogenital sistem bozukluklarıdır.
Hematüri gösteren hastalarda ilk yaklaşım, hematürinin ürogenital sistemden (ve öyleyse üst veya alt sistemden) kaynaklanıp kaynaklanmadığını veya sistemik hastalığın bir belirtisi olup olmadığını ayırt etmektir. Alt üriner sistem bulgularını ve artmış kanama eğiliminin diğer belirtilerini değerlendirmek için ayrıntılı öykü ve muayene esastır.
Tanısal testler tipik olarak minimum veri tabanı ve görüntülemeyi, endike olduğunda diğer özel testlerle birlikte içerir.
Tedavi ve prognoz değişkendir ve altta yatan etiyolojiye bağlıdır.

Klinik Patofizyoloji

Hematüri Mekanizması

Hematüri idrarda kan varlığını ifade eder; makroskopik veya mikroskopik olarak tanımlanabilir.
- Mikroskopik veya "gizli" hematüri, yalnızca mikroskopik idrar sediment incelemesinde görülebilen eritrositlerin varlığını ifade eder.
- Makroskopik veya "gross" hematüri, çıplak gözle fark edilebilen idrar renk değişikliğine yol açacak düzeyde kan varlığını ifade eder; idrar pembe, kırmızı veya kahverengi görünebilir ve görünür kan pıhtıları içerebilir.
Hematüri üst üriner sistem (örn. böbrekler, üreterler) veya alt ürogenital sistem (örn. mesane, üretra, uterus, vajina, prostat) hastalıklarından kaynaklanabilir. Nedenler ürolitiyazis ile enfeksiyöz, inflamatuar, neoplastik, travmatik veya vasküler durumları içerebilir.
- Bu durumlarda ürogenital sistemin mukozal yüzeyinde veya damar yapısında hasar idrarda kana yol açabilir.
Hematüri ara sıra penis, prepusyum, vulva veya çevresindeki derinin lokal hastalığından kaynaklanan kanla idrar kontaminasyonundan da kaynaklanabilir.
Hematürinin nerede ve ne zaman fark edildiği kaynağına ilişkin ipuçları sağlayabilir.
- Yalnızca spontan işeme örneklerinde saptanıp sistosentez ile doğrudan mesaneden alınan örneklerde saptanmayan hematüri, üretra veya genital sistem hastalığını düşündürür.
- Sistosentez ile alınan idrar örneğinde kan, kanama kaynağının üst üriner sistem (böbrekler, üreterler) veya mesane olduğunu düşündürür; ancak proksimal üretra veya prostat hastalıklarını dışlamaz, çünkü bu bölgelerden kanama mesaneye reflü edebilir.
  - Sistosentez ile örnek alımında iyatrojenik hematüri olasıdır (Klinik Prezentasyonlar için Uzman Rehberi'ne bakınız).
- İşeme sırasında kanın gözlenme zamanlaması da lokalizasyona ilişkin ipuçları sağlayabilir; ancak bu kesin bir ayrım değildir.
  - İdrar akımının başında görülen kan, üretra veya genital sistem kaynaklı olduğunu düşündürebilir.
  - İşemenin sonunda görülen kan, mesane veya böbreklerden kaynaklanıyor olabilir.
  - İşeme boyunca süren kan, diffüz lezyonları veya sistemik koagülopatiyi gösterebilir.
Hematüri koagülopatiye yol açan sistemik hastalıktan da kaynaklanabilir.
- Hematüri herhangi bir sistemik koagülasyon bozukluğunun belirtisi olabilirken, mukozal kanama formunu temsil eder; bu durum primer hemostaz defektleri veya platelet tıkaçının başlangıç oluşumu için en karakteristiktir.
  - Platelet tıkaç oluşumu, plateletler, von Willebrand faktörü, integrinler ve damar duvarındaki ekstraselüler matriks proteinleri arasındaki etkileşimi gerektirir. Böylece trombositopeni, trombositopati (platelet disfonksiyonu) ve von Willebrand hastalığı gibi bozukluklar primer hemostatik defektlere ve mukozal kanama bulgularına (örn. hematüri, hematokezya, gingival kanama, epistaksis) ile kutanöz kanamaya (örn. peteşi, ekimoz, venipuncture bölgelerinde aşırı kanama) en sık yol açar.
    - Çeşitli etiyolojilere bağlı trombositopenili 871 köpekte yapılan bir çalışmada yalnızca %1,3'ünde eşzamanlı hematüri vardı.
    - Hâlâ seyrek bildirilmekle birlikte, hematüri immün aracılı trombositopenili köpeklerin yaklaşık %7'sinde not edilmiştir.
- Sekonder hemostaz defektleri veya pıhtılaşma faktörü kaskadı ile fibrin oluşumu da hematüri ile kendini gösterebilir. Bu nedenle konjenital veya edinsel pıhtılaşma faktörü eksiklikleri, belirgin hematürili hastalarda, özellikle başka kanama bulguları da varsa, ayırıcı tanıda yer alır.
  - Bununla birlikte, pıhtılaşma faktörü eksikliği olan hastalarda kanama en sık kavite kanamasını (örn. hemotoraks, hemoperitoneum, hemarthrozis) ve hematomları içerir.

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

Klinik sonuçlar daha çok hematüriye yol açan altta yatan hastalığın belirtileridir, hematürinin kendisinin değil; ancak şiddetli hematüri olgularında şu sekel gelişebilir:
Kan kaybına bağlı anemi; kronik kanamada demir eksikliği anemisine ilerleyebilir
- Nadir masif üriner sistem kanamalarında anemi kan transfüzyonu gerektirecek kadar belirgin olabilir.
Üreter, mesane ve üretra içinde kan pıhtıları ve buna bağlı pıhtı kaynaklı üreteral veya üretral tıkanıklıklar
- Akut böbrek hasarı, ardından azotemi (unilateral veya bilateral renal patolojiye göre) ve sistemik hastalık belirtileri gelişebilir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

Hematüri üst üriner sistem (böbrekler, üreterler) veya alt üriner/ürogenital sistem hastalıklarından, sistemik hastalıktan ve nadiren prepüsyum, vulva veya perineal deri hastalığından ya da çeşitli durumlardan kaynaklanabilir; Tablo 1'de özetlenmiştir.
Alt ürogenital sistem hastalıkları hematürinin en sık nedenidir. Küçük hayvan kliniğine makroskopik hematüri değerlendirmesi için başvuran 162 köpekte 7 yıllık retrospektif çalışmada en sık tanılar bakteriyel sistit (olguların %28,6'sı), ürolitiyazis (%25,9), prostat hastalığı (%17) ve üriner sistem tümörleri (%8,8) idi.

Komorbiditeler ve Predispozisyonlar

Çeşitli durumlara ırk predispozisyonları için yukarıda bağlantılı ilgili klinik monograflara bakınız.
- Ayrıca kalsiyum oksalat, strüvit, ürat ve sistin ürolitiyazisi için ırk predispozisyonları vardır.
İntakt hastalarda prostatit, benign prostat hiperplazisi ve endometrit/piyometra gibi hastalıklar açısından artmış risk vardır.
Vektör kaynaklı hastalık (örn. ehrlichiosis, anaplasmosis) trombositopeni veya trombositopati ile ilişkili olabilir ve hematüri gibi mukozal kanamaya yol açabilir.
Çok genç hastalarda, özellikle önceki kanama epizodları öyküsü olanlarda, kanama eğilimi hemofili veya von Willebrand hastalığı gibi konjenital durum şüphesini artırabilir.

Hasta Değerlendirmesi

Öykü

Aşağıdaki öykü soruları klinisyenin hematürinin kaynağını ve etiyolojisini daraltmasına yardımcı olabilir:
Hastada alt üriner sistem bulguları (örn. pollaküri, strangüri) var mı?
- Bu bulguların varlığı alt üriner/ürogenital nedenleri daha olası kılar. Ancak kanama belirginse ve kan pıhtıları dizüri veya üriner sistem obstrüksiyonuna yol açarsa üst üriner sistem veya diğer nedenlerle de alt üriner sistem bulguları görülebilir.
Hematüri makroskopikse ve sahipler tarafından fark edilmişse, işeme sırasında belirli bir zamanda mı ortaya çıkıyor? Bu, hemoraji kaynağını lokalize etmek için ipuçları sağlayabilir.
- İdrar akımının ilk kısmında fark edilen hematüri üretra veya genital sistem hastalıklarında daha yaygındır.
- İşemenin sonundaki hematüri mesane veya renal lezyonu düşündürebilir; özellikle mesanenin ventral veya ventrolateral kısmında, çünkü bu bağımlı kısımdaki idrar tipik olarak en son boşaltılır.
- İdrar akımı boyunca süren hematüri diffüz lezyonlar veya sistemik hastalıkla (örn. koagülopati) ilişkili olabilir.
- Pet sahibinin hemorajik penil/prepüsiyal veya vulvar/vajinal akıntıyı hematüri ile karıştırıp karıştırmadığını ayırt etmek de önemlidir.
Hastanın bakteriyel sistit (UTI) veya ürolitiyazis öyküsü var mı?
- Makroskopik hematüri değerlendirmesi için küçük hayvan kliniğine başvuran 162 köpekte yapılan retrospektif bir çalışmada olguların yarısından fazlasına bakteriyel sistit ve/veya ürolitiyazis tanısı konmuştur.
Hematüri akut mu yoksa kronik başlangıçlı mı? Kronikse kalıcı mı yoksa aralıklı mı?
- Kronik makroskopik hematüri (kalıcı veya aralıklı) idiyopatik renal hematürinin ayırt edici özelliğidir; hastaların çoğunda alt üriner sistem bulguları yoktur.
Mukozal hemoraji (örn. epistaksis, gingival kanama, melena) veya kutanöz hemoraji (örn. peteşi, ekimoz, venipunktür bölgelerinde aşırı morarma) bulguları da var mı?
- Mukozal veya kutanöz kanama bulguları primer hemostaz defektlerini (örn. trombositopeni, trombositopati, von Willebrand hastalığı) daha çok düşündürür.
Hematoma, aşırı cerrahi veya postoperatif kanama veya kavite kanaması (örn. hemoperitoneum, hemotoraks) dahil artmış kanama eğilimi öyküsü var mı?
- Kavite kanaması veya hematomlar sekonder hemostaz yetersizliklerini düşündürebilir; örneğin pıhtılaşma faktörlerinin konjenital (örn. hemofili) veya edinilmiş (örn. antikoagülan rodentisit toksisitesi) eksiklikleri.
- Rodentisit veya diğer toksinlere maruziyet riski de değerlendirilmelidir.
Vektör kaynaklı hastalık için coğrafi risk var mı? Kene maruziyeti öyküsü var mı? Hasta düzenli ektoparazit koruyucu kullanıyor mu?
- Vektör kaynaklı hastalıklar (örn. ehrlichiosis, anaplasmosis) trombositopeni veya trombositopatiye yol açabilir ve mukozal ile kutanöz kanama bulgularıyla ortaya çıkabilir.
Sistemik hastalık bulguları/üriner sistem dışı bulgular var mı?
- Alt üriner sistem durumları (örn. bakteriyel sistit, ürolitiyazis) tek başına nadiren sistemik bulgulara yol açar; sistemik bulguların varlığı üriner sistemin daha diffüz hastalığını (örn. üreteral obstrüksiyon, piyelonefrit) veya neoplazi ya da koagülopatinin sistemik belirtilerini düşündürür.
Yakın zamanda travma öyküsü var mı?
- Böbrekler, üreterler veya mesaneye travmatik hasar hematüriye yol açabilir.
Hasta şu anda veya yakın zamanda hangi ilaçları (varsa) almıştır?
- Hematürinin ilaç kaynaklı olup olmadığını belirlemek için kapsamlı ilaç öyküsü alınmalıdır.

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene bulguları hematürinin altta yatan nedenine göre değişir; hasta değerlendirmesinde aşağıdakiler önemlidir:
Mümkünse klinisyen, alt üriner sistem belirtilerini değerlendirmek ve idrar akımı sırasında (makroskopik) hematürinin zamanlamasını kaydetmek için hastayı işerken gözlemlemelidir.
Alt üriner sisteme lokalize patolojisi olan hastalarda mesane palpasyonu rahatsızlık yaratabilir. Mesane boyutunun değerlendirilmesi üretral obstrüksiyon olup olmadığını hızlıca değerlendirmek için de yararlıdır; büyük, sert mesane daha çok obstrüktif patolojide gözlenirken, küçük mesane daha çok bakteriyel veya steril sistitte görülür.
- Nadiren mesane palpasyonunda ürolitiyazis veya kitle lezyonu saptanabilir.
Peteşi, ekimoz, epistaksis, gingival hemoraji ve melena gibi diğer mukozal veya kutanöz kanama belirtileri primer hemostaz bozukluklarında görülebilir.
Hematoma, hemartroz ve kavite kanaması (örn. hemoperitoneum, hemotoraks) sekonder hemostaz bozukluklarında görülebilir.
Kan kaybı anemisinden mukoza solukluğu görülebilir; yalnız üriner kan kaybında bu nadirdir ancak üriner kan kaybı belirginse veya başka hemoraji kaynakları varsa görülebilir. Taşikardi, taşipne, fizyolojik üfürüm, senkop ve/veya egzersiz intoleransı gibi bulgular da ağır anemide gözlenebilir.
Melena/hematokezya, üretral anormallikler (ürolitler, neoplazi) ve erkek hastalarda prostat anormalliklerini değerlendirmek için tüm hastalarda rektal muayene yapılmalıdır.
Hemoraji kaynağı olarak vaginal kitleleri veya diğer anormallikleri dışlamak için dişi hastalarda dijital vaginal muayene endike olabilir. İdrarın kanla kontaminasyonuna katkıda bulunabilecek inflamasyon belirtileri (vulvovajinit) ile bakteriyel sistite yatkınlık oluşturabilecek gömük vulva gibi anatomik anormallikler açısından dış genital organlar incelenmelidir.
Erkeklerde prepusyal deri yakından incelenmeli, ardından penis veya prepus hastalığını değerlendirmek için geri çekilmelidir.
Alt ürogenital hastalığı olan hastalarda vulva veya prepustan hemorajik veya serosanguinöz akıntı görülebilir.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

Minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)

Dikkate alınan tanısal testler:

İdrar kültürü ve duyarlılık
Koagülasyon testleri
Abdominal görüntüleme (örn. radyografi, ultrasonografi, CT)
Sistourethroskopi
Sitoloji veya histopatoloji
Torasik görüntüleme
Vektör kaynaklı hastalık taraması
BRAF mutasyon testi

Tam Kan Sayımı

Hafif hematüri olgularında anemi beklenmez.
- Orta-şiddetli idrar yolu kan kaybı olgularında anemi gözlenebilir ve rejeneratif olması beklenir (kan kaybı akutsa non-rejeneratif veya “pre-rejeneratif” yanıt not edilebilir).
- Demir eksikliği bulguları, örneğin mikrositoz ve/veya hipokromi, görülebilir ve kronik idrar yolu kan kaybı olan hastalarda non-rejeneratif anemiye katkıda bulunabilir.
Trombosit sayısı değerlendirilmelidir.
- Hafif trombositopeni, hemorajiye bağlı tüketim trombositopenisi olabilir.
- Orta derecede trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), neoplazi ve vektör kaynaklı hastalık gibi altta yatan durumlarla görülebilir.
- Trombosit sayısı <50.000/µL ve özellikle <30.000/µL, hematürinin nedeni olarak trombositopeniyi düşündürebilir ve ileri tanısal değerlendirmeyi gerektirir; immün aracılı trombositopenili köpeklerde hematüri nadiren not edilir (bir raporda hastaların %7'si).
CBC ayrıca sistemik hastalık veya enfeksiyon bulgularını desteklemek için kullanılabilir (örn. nötrofilik lökositoz).

Serum Biyokimya Profili

Azotemi, hematürinin nedeni olarak piyelonefrit, üreteral veya üretral obstrüksiyon ya da neoplazi gibi altta yatan böbrek hastalığını düşündürebilir.
Önemli veya kronik üriner sistem hemorajisi gösteren hastalarda hipoproteinemi görülebilir.
Diğer anormallikler (örn. yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri, hiperkalsemi) klinisyeni hematüriye katkıda bulunan veya neden olan eşzamanlı sistemik hastalığa karşı uyarıbilir.
Kreatin kinaz yükselmeleri, gerçek hematüri yerine pigmentürinin nedeni olarak miyoglobinüriyi destekleyebilir.

İdrar Analizi

İdrar tercihen steril toplama yöntemleriyle (örn. şiddetli trombositopeni yoksa sistosentez veya üretral kateterizasyon) veya kontaminasyonu önlemek için dış genital temizliği sonrası orta akım "temiz yakalama" ile alınmalıdır.
- Bazen sistosentez ile voided örneklerin karşılaştırılması hematürinin kaynağını daraltmaya yardımcı olabilir (yukarıdaki Hematüri Mekanizmalarına bakınız).
İdrar analizi idrar sedimenti değerlendirmesini içermelidir. Hematüri aşağıdaki bulgulardan biri veya birkaçıyla tanımlanabilir:
- Makroskopik olarak renk değiştirmiş idrar ("makroskopik" hematüri)
  - Makroskopik hematüri olgularında idrar kırmızı, kahverengi veya siyah olabilir.
    - Yalnızca idrarın makroskopik görünümü pigmentüriyi hematüriden ayırt etmek için kullanılamaz.
  - Renk, kan miktarı, idrar pH'sı, idrar konsantrasyonu ve idrarın kanla temas süresi tarafından etkilenebilir.
    - Zamanla eritrositler (RBC) parçalanır ve idrara hemoglobin salar; hemoglobin methemoglobine okside olabilir ve kahverengi-siyah renk oluşur.
  - Hemoglobinüri, miyoglobinüri ve bilirubinüri ile belirli ilaçlar ve gıda boyaları da idrarda renk değişikliğine yol açabilir. Renk değiştirmiş idrarlı hastalara tanısal yaklaşım Şekil 1'de özetlenmiştir.
- İdrar dipstiğinde pozitif hem ("gizli kan") reaksiyonu
  - Ancak dipstik reaktifleri kana özgü değildir; hemoglobin, miyoglobin, konsantre idrar ve yoğun fiziksel aktiviteyle de (sonuncusu insanlarda gösterilmiştir) pozitif sonuç verebilir.
- İdrar sedimenti incelemesinde RBC varlığı
  - Yukarıdaki bulguların özgüllük eksikliği nedeniyle hematürinin kesin doğrulanması için tercih edilir.
  - Nadiren dilüe veya alkali idrarda RBC lizisi, hematürik hastalarda sedimenti incelemesinde RBC yokluğuna yol açabilir.
Makroskopik olarak renk değiştirmiş ve/veya dipstik analizinde pozitif hem reaksiyonu gösteren idrar, anormal sonuçların nedeni olarak hematüriyi doğrulamak için sediment analizi amacıyla santrifüj edilmelidir.
- Santrifüj sonrası makroskopik hematürik idrar örneği, mikroskobik sediment incelemesinde doğrulanabilecek RBC içeren bir pellet oluşturmalı ve süpernatant büyük ölçüde berrak olmalıdır.
  - Bu, santrifüj sonrası renkli kalan ve pigmentürinin diğer kaynaklarını temsil eden hemoglobinürik, miyoglobinürik veya bilirubinürik örneklerden farklıdır (Şekil 1).
  - İstisna, in vitro RBC hemolizi olmuşsa görülür; bu durumda santrifüj sonrası idrar pembe kalabilir ve sediment incelemesinde intakt RBC gözlenmeyebilir.
- Sediment incelemesinde RBC yokluğu veya santrifüj sonrası renkli idrarın sürmesi klinisyeni miyoglobinüri, hemoglobinüri (in vivo hemoliz ve hemoglobinemi veya dilüe ya da alkali idrarda in vitro RBC lizisinden kaynaklanan), bilirubinüri veya ilaçlar, gıda boyaları ya da diğer maddelere bağlı idrar renk değişikliğini düşünmeye yönlendirmelidir.
Normal köpek ve kedilerin idrarında az sayıda RBC bulunabilir. Bu genellikle kateterle toplanmış idrarda yüksek güç alan başına <5 eritrosit (RBC/hpf) ve sistosentezle toplanmış idrarda <3 RBC/hpf olarak tanımlanır; ancak sistosentez sırasında ek iğne travması olursa daha yüksek sayılar görülebilir. Diğer kaynaklar 5-15 RBC/hpf'ye kadar değerlerin iyatrojenik olabileceğini ve sistosentez gibi idrar toplama yöntemlerinden kaynaklanabileceğini belirtir.
- Örnek toplama tekniğine bağlı iyatrojenik hematüri şüphesinde tercihen orta akım yakalama ile ek bir idrar örneği analiz edilmelidir; hematüri sürerse ileri tanısal inceleme gereklidir.
İdrar örneği ayrıca altta yatan bakteriyel sistit veya piyelonefrit (örn. piyüri, bakteriüri) veya ürolitiyazisle görülebilen kristalüri ipuçları da sağlayabilir.
- Kristalüri yokluğu ürolitiazisi dışlamaz; kristalüri varlığı her zaman patolojiyi göstermez.
İnsanlarda glomerüler hastalık renal hematürinin yaygın nedenidir. Veteriner hastalarda hematüri ile birlikte altta yatan glomerüler hastalık prevalansı belirsizdir; ancak seçilmiş olgu bildirimleri bunun görülebileceğini düşündürmektedir.
- İdrar analizinde belirgin proteinüri gösteren hastalarda glomerüler hastalık açısından ileri değerlendirme yapılmalıdır; idrar protein:kreatinin oranı (UPC) ve proteinüri ile protein kaybettiren nefropati monograflarında gözden geçirilen diğer tanılar dahil.
- Ağır makroskopik hematüride idrarın kırmızı-kahverengi rengi geleneksel dipstik analizini ve proteinüri değerlendirmesini yanıltıcı kılar; bu nedenle sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Proteinüri veya dipstik anormallikleri saptanırsa, mümkünse hematüri düzeldiğinde yeniden değerlendirilmelidir.
Nadir olmakla birlikte, üriner sistem paraziter enfeksiyonlarında idrar sedimenti incelemesinde parazit yumurtaları saptanabilir.

İdrar Kültürü ve Duyarlılık

Bakteriyel sistit hematürinin yaygın nedeni olduğundan, aşağıdaki klinik senaryolarda idrar kültürü yapılmalıdır:
- Bakteriyel sistiti düşündüren eşzamanlı klinik belirtileri olan hastalar (örn. pollakiüri, strangüri, makroskopik hematüri, sistemik hastalık belirtileri)
- Sistouretroskopi gibi daha invaziv tanı işlemleri planlanan hastalar
  - Bazı klinisyenlerin sistouretroskopi öncesi idrar kültürü gönderme zamanlaması konusunda özel tercihleri vardır. Bu tanı planlanıyorsa, örnek alımının optimal zamanlaması konusunda klinisyenler arası iletişim önerilir.
Nadiren bakteriyel sistitte idrar analizindeki tek klinikopatolojik anormallik mikroskobik hematüri olabilir; hafif mikroskobik hematürisi (5-15 RBC/hpf) olan ve eşzamanlı klinik belirtisi bulunmayan hastalarda kültür ve duyarlılık testi önerilmez.
Kontaminan üremeyi en aza indirmek için idrar kültürleri steril koşullarda alınmış idrar örneklerinde yapılmalıdır (yani sistosentez, üriner kateterizasyon veya steril sistoskop yoluyla).
- Kültür her zaman klinik belirtilerle birlikte yorumlanmalıdır; bakteriyel sistit ve piyelonefrit monograflarında gözden geçirildiği gibi.
Ağır hematürili hastalarda sistosentez öncesi koagülasyon durumu (örn. trombosit sayısı, PT/aPTT, endike diğerleri; sonraki bölüme bakınız) değerlendirilmelidir. Koagülopati şüphesi yüksek hastalarda bu özellikle önemlidir (örn. başka kanama veya morarma odakları; von Willebrand hastalığı riski taşıyan ırklar: Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog).

Koagülasyon Testleri

Trombositopeni açısından CBC'nin yanı sıra, ağır hematürili hastalarda koagülasyon testleri düşünülmelidir. Spesifik testler sıklıkla klinik tabloya, ırka, yaşa ve öyküsel risk faktörlerine göre belirlenir; aşağıda özetlenmiştir.

PT/aPTT

Belirgin hematüri ile başvuran hastalarda rutin koagülasyon testleri (protrombin zamanı [PT]; aktive parsiyel tromboplastin zamanı [PT/aPTT]) düşünülmelidir; özellikle antikoagülan rodentisit maruziyeti öyküsü olabilecekse veya kanama öyküsü olan genç hastalarda pıhtılaşma faktörü eksiklikleri (örn. hemofili) endişe konusuysa.
Faktör eksiklikleri sekonder hemostazı etkiler; belirtiler daha sık vücut boşluklarına kanama (yani hemoperiton, hemotoraks), deri altı kanama ve hematom olup, hematüri gibi mukozal kanamadan ziyadedir; ancak bu mutlak bir ayrım değildir.

Trombosit Fonksiyon Testleri

Trombositopati (trombosit disfonksiyonu), normal trombosit sayısı ve hematüri gibi mukozal kanama bulgusu olan hastalarda, özellikle peteşi, ekimoz, gingival kanama, melena ve epistaksis gibi diğer primer hemostaz defekti belirtileri varsa düşünülebilir.
Trombosit fonksiyon testlerinin tam gözden geçirilmesi bu monografinin kapsamı dışındadır. Testler hasta başı trombosit fonksiyon testi, trombosit agregometrisi ve akış sitometrisi içerebilir.
Bukkal mukozal kanama süresi (BMBT) trombosit fonksiyonunun hızlı yatak başı tarama testi olarak kullanılabilir; ancak oldukça subjektiftir, standardize değildir ve sonuçların insizyon boyutuna göre değiştiği gösterilmiştir. Bu nedenle saptanan herhangi bir anomali daha spesifik fonksiyon testini gerektirir.
- BMBT, insizyon sonrası trombosit tıkacı oluşma süresini ölçer ve bu nedenle primer hemostazın bir ölçütüdür.
- Sağlıklı köpeklerde normal BMBT tipik olarak <3 dakikadır (aralık, 1,68-4,75 dakika). Benzer bir kılavuz muhtemelen kediler için de geçerlidir; sağlıklı kedilerde ortalama kanama süreleri yaklaşık 1-1,9 dakika olmuştur (aralık, 0,56-2,4 dakika).
- Uzamış BMBT trombositopeni, trombositopati veya von Willebrand hastalığında görülebilir.
von Willebrand Faktör Antijen Testi
Açıklanamayan mukozal kanama (örneğin hematüri) gösteren hastalarda von Willebrand faktör antijen (vWF Ag) testi düşünülmelidir.
- Bu, özellikle Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer gibi von Willebrand hastalığına yatkın ırklarda önemlidir.

Diğer Testler

Fibrin yıkım ürünleri, D-dimer, fibrinojen veya tromboelastografi (TEG) gibi diğer koagülasyon testleri belirli klinik senaryolarda (yani şüpheli hiper- veya hipokoagülabilite veya hiperfibrinoliz) endike olabilir; ancak hematüri araştırmasında mutlaka rutin değildir.

Tanısal Görüntüleme

Radyografi, ultrasonografi ve CT dahil abdominal görüntüleme, ürolitiyazis ve neoplazi dahil hematürinin birçok yaygın nedenini dışlamada yararlı olabilir. Ultrasonografi ve CT, nedensel durumların çoğunda radyografiden daha duyarlıdır.
İdiyopatik renal hematüri veya koagülopatiye yol açan sistemik hastalıklarda abdominal görüntüleme bulgularının olağanüstü olmayabileceğine dikkat edilmelidir.

Abdominal Radyografi

Abdominal radyografi, alt üriner sistem patolojisi ve/veya sistemik hastalık belirtileriyle başvuran hastalarda, özellikle ultrasonografiye anında erişim yoksa sıklıkla ilk basamak görüntülemedir.
İnce veya fokal lezyonlar radyografide tanımlanamasa da, radyoopak ürolitiyazis gibi diğer patolojiler sıklıkla görünür.
Üretranın tüm uzunluğunu değerlendirmek için görüntü alanında pelvisin yanı sıra penil üretranın (erkek hastalar) da yer alması kritiktir.
- Pelvik ekstremitelerin öne çekilmesi dahil uygun hasta pozisyonlaması erkek üretranın görüntülenmesini iyileştirebilir.

Abdominal Ultrasonografi

Abdominal ultrasonografi, ürogenital sistem değerlendirmesinde radyografiden daha duyarlıdır; özellikle ürolitiyazis dışı patoloji için.
Ultrasonografi proksimal üretra, mesane duvarı ve böbreklerin değerlendirilmesine olanak sağlar.
- Üreteral dilatasyon/patoloji saptanabilir; ancak bu büyük ölçüde operatör deneyimine bağlıdır.
- Mesane duvarı değerlendirmesi dolu mesanede en iyi yapılır; boş mesane duvar kalınlaşması ve nadiren kitle etkisi/lezyon izlenimi yaratabilir.
Abdominal ultrasonografi pelvik ve penil üretranın değerlendirilmesine olanak vermez. Ultrasonografide anormallik saptanmazsa ve üretra içi lezyon şüphesi güçlüyse radyografi (pelvik ve penil üretrayı kapsayan), sistouretroskopi veya CT gibi diğer görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır.
Belirgin hematüri olgularında renal pelvis, üreterler veya mesane içinde kan pıhtıları gözlenebilir (Şekil 2) ve üriner mesane içinde ekojenik sediment görülebilir.
- Kan pıhtılarının mesanede kitle benzeri görünüm verebileceği unutulmamalıdır. Mesane neoplazmasından ayırım, abdominal ultrasonografi sırasında Doppler renkli akım analiziyle kolaylaşabilir; bu tipik olarak mesane neoplazmalarında kan akımı gösterir, kan pıhtılarında ise göstermez.

Sistouretroskopi ± Vajinoskopi

Mesane ve üretranın endoskopik değerlendirmesi (sistouretroskopi) hematüriyle ilişkili neoplazm, ürolit, vasküler anomali veya mukozal lezyonları değerlendirmek için yapılabilir. Ayrıca endoskopi sırasında üreteroveziküler bileşkeden (UVJ) çıkan hemorajik idrar jetleri izlenerek üst üriner sistem kanaması (idiyopatik renal hematüride görüldüğü gibi) açısından da kullanılabilir.
Endoskopi ayrıca histopatoloji ve kültür için örnek alımına olanak sağlar ve çeşitli bozuklukların eşzamanlı endoürolojik tedavisine de izin verebilir (örn. idiyopatik renal hematüri için endoskopi kılavuzluğunda skleroterapi, ürolitler için lazer litotripsi).
Rijit sistoskopla değerlendirme genellikle tercih edilir; görüş açısı kapsamlı değerlendirmeye olanak sağlar ve bu skoplar idrar drenajı, sıvı instilasyonu ile forseps veya diğer ekipman geçişi için portlar içerir. Ayrıca minimal invaziv endoürolojik tedaviler için rijit skoplar gereklidir.
- Bununla birlikte üretral çap ve mevcut ekipmana bağlı olarak rijit transüretral sistouretroskopi dişi hastalara veya perineal üretrostomi cerrahisi geçirmiş erkeklere sınırlıdır.
- Erkek hastalarda üretra veya üriner mesanenin tam değerlendirmesi için daha küçük fleksibl endoskoplar (üreteroskoplar) gereklidir.
  - Alternatif olarak erkek hastalarda köpeklerde perkütan floroskopi destekli perineal yaklaşımla rijit sistouretroskopi yapılabilir veya üriner mesaneye cerrahi ya da laparoskopik yolla erişim sağlandıktan sonra antegrad sistouretroskopi uygulanabilir.
Hematüriye katkıda bulunabilecek veya neden olabilecek distal üreme yolu lezyonlarını değerlendirmek için vajinoskopi de eşzamanlı yapılabilir.

Toraks Görüntüleme

Hematüri nedeni olarak neoplazi veya sistemik hastalık şüphesi olan hastalarda sırasıyla metastaz veya intratorasik hastalık açısından toraks görüntüleme düşünülmelidir.

Sitoloji veya Histopatoloji

Cerrahi, endoskopik veya ince iğne aspirasyonu ya da kateter yardımlı örnekleme (yani travmatik kateterizasyon) ile alınan örnekler, hematüriye katkıda bulunan inflamasyon, neoplazi veya diğer hastalık bulgularını değerlendirmek için sitolojik veya histolojik analize gönderilebilir.
- Not: Perkütan ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu sonrası ürotelyal karsinomun (eski adıyla transisyonel hücreli karsinom) potansiyel tümör ekimi endişesi nedeniyle, ürotelyal karsinom şüpheli kitlelerin örneklemesinde bu yöntem önerilmez. Bu olgularda travmatik kateterizasyon veya endoskopik biyopsiler tercih edilebilir; ancak BRAF testi bu hastalarda histopatoloji ihtiyacının büyük ölçüde yerini almıştır.

Vektör Kaynaklı Hastalık Testleri

Vektör kaynaklı hastalık (örn. Ehrlichia spp, Anaplasma spp) hem trombositopeni hem trombositopati ile ilişkili olabilir; bazı hastalarda mukozal kanama olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle yüksek riskli coğrafi bölgelerde yaşayan veya seyahat eden hastalarda vektör kaynaklı hastalık taraması düşünülmelidir.

BRAF Mutasyonu için Moleküler Test

BRAF mutasyon testi, köpek ürotelyal karsinomunu (önceden geçiş hücreli karsinom olarak bilinen) saptamak için kullanılan invaziv olmayan idrar tabanlı bir testtir.
- Bu test, BRAF geninin 15. ekzonundaki bir mutasyonu (V588E) tanımlar; ürotelyal karsinomlara özgüdür ve diğer alt üriner sistem patolojilerinde (örn. polipler, enflamatuar veya enfeksiyöz etiyolojiler) saptanmaz.
- BRAF mutasyonu ürotelyal karsinom olgularının ≈%85'inde bulunur.
Görüntülemede altta yatan neoplazi şüphelenilen veya görselleştirilen hematürili köpeklerde test düşünülmelidir.
Test aktif idrar sedimentinden etkilenmez, ancak işenen idrar örneklerinde yapılmalı ve gönderim için özel örnek işleme gerekir. Özel toplama kitleri mevcut olduğundan, örnek toplamadan önce veteriner tanı laboratuvarıyla iletişime geçilmesi önerilir.

Tedavi ve İlk Yönetim

Stabilizasyon ve Sevk Rehberliği

Hematüri tek başına, aşağıdaki nadir klinik senaryolar dışında nadiren acil stabilizasyon gerektirir:
Şiddetli hematüri ile başvuran hastalar
- Bu hastalar acil hemodinamik stabilizasyon gerektirebilir; örneğin şiddetli anemi tedavisi için kan transfüzyonu veya edinsel koagülopati (örn. antikoagülan rodentisit toksikozu) tedavisi için plazma transfüzyonu.
Mesane, üretra, üreterler veya renal pelvis içindeki kan pıhtılarına ikincil üriner sistem obstrüksiyonu ile başvuran hastalar
- Üretral obstrüksiyonlu hastalarda ilişkili hiperkaleminin stabilizasyonu ve yönetimi endike olabilir; ardından idrar obstrüksiyonunu gidermek için üriner kateter yerleştirilir (kedi ve köpek monograflarına bakınız).
- Sistemik koagülopatiler dışlanıp hasta stabilize edilene kadar cerrahi girişim yapılmamalıdır.
- İntravezikal infüzyonlar, aşağıdaki bölümde özetlendiği gibi, mesane içindeki kan pıhtılarının çözülmesine yardımcı olabilir.

Medikal

Medikal tedavi altta yatan bozukluğa göre değişir ve şunları içerebilir:
Antibiyotikler doğrulanmış bakteriyel sistit veya piyelonefrit olgularında endikedir; ideal olarak kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yönlendirilir.
Kalsiyum oksalat, strüvit, ürat ve sistin ürolitiyazisinde medikal ve diyet müdahaleleri (± antibiyotikler) endike olabilir.
Feline interstisyel sistit (FIC) yönetiminde multimodal yaklaşım (ör. çevresel değişiklikler, diyet veya medikal müdahaleler) endike olabilir.
Alteplase veya doku plazminojen aktivatörü gibi ilaçların intravezikal infüzyonuyla pıhtı eritimi nadir olgu bildirimlerinde tanımlanmıştır.
- Kısaca, bu köpek çalışmalarında alteplase ile pıhtı eritimi şu şekilde uygulanmıştır:
  - Foley idrar kateteri ile üretral kateterizasyon yapılmıştır.
  - 1 mg alteplase serum fizyolojik ile 10 mL'ye seyreltilmiş ve solüsyonun 5 mL'si idrar kateteri yoluyla mesaneye verilmiştir.
  - Kateter 1-4 saat bekleme süresi için klemplenmiştir.
  - Ardından mesane 10 mL serum fizyolojik ile yıkanmıştır.
  - İşlem 8-12 saat sonra kalan 5 mL alteplase solüsyonu ile tekrarlanmıştır.
- İdiyopatik renal hematürili bir köpekte, pıhtıların tekrarlayan üriner sistem obstrüksiyonlarına yol açması durumunda bu işlem her tedavi arasında yaklaşık 1 aylık aralıkla tekrarlanmıştır.
- Başka bir çalışmada 12 saat aralıklarla 4 doz 0,5 mg alteplase uygulaması bildirilmiştir.
Ürotelyal karsinom veya diğer ürogenital neoplazilerde kemoterapi endike olabilir.
Enjektabl demir dekstranları veya oral demir sülfat ile demir suplementasyonu, demir eksikliği anemisi bulguları gösteren idiyopatik renal hematürili hastalar dahil kronik devam eden üriner kan kaybı olan hastalarda endike olabilir.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

Hematürinin altta yatan etiyolojisine bağlı olarak aşağıdaki cerrahi veya minimal invaziv girişimsel prosedürler endike olabilir:
Renal kanama olgularında sırasıyla cerrahi veya girişimsel radyografik renal arter ligasyonu veya oklüzyonu uygulanabilir.
Ürolitiyazili hastalarda cerrahi (ör. sistotomi) veya minimal invaziv endoskopik teknikler (ör. lazer litotripsi) endike olabilir.
Ürotelyal karsinom veya diğer ürogenital neoplazilerde endoskopik rehberli lazer ablasyon kullanılabilir.
İdiyopatik renal hematürili hastalarda minimal invaziv endoürolojik tedaviler (ör. endoskopik rehberli skleroterapi veya elektrokoter) uygulanabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Hematüri her zaman patolojiye mi işaret eder, yoksa “insidental” olabilir mi?

Klinisyenler sıklıkla hangi düzeydeki hematürinin patolojiye işaret ettiğini ve ileri tetkik gerektirdiğini sorgulayabilir. Makroskobik (gözle görülür) hematüri her zaman anlamlıdır ve ileri tanısal tetkik gerektirir; ancak mikroskobik (okült) hematüri anlamlı olmayabilir. Normal köpek ve kedilerin idrarında az sayıda RBC bulunabileceği unutulmamalıdır; bu değerler genellikle kateter ile alınan idrarda <5 RBC/hpf ve sistosentez ile alınan idrarda <3 RBC/hpf olarak tanımlanır; ancak sistosentez sırasında iğne travması oluşursa daha yüksek değerler görülebilir. Diğer kaynaklar, sistosentez gibi idrar alma yöntemlerinden kaynaklanan iyatrojenik olarak 5-15 RBC/hpf'ye kadar değerlerin olabileceğini belirtir. Bu nedenle düşük düzeyler belirli bir hastada “insidental” olabilir; ancak hematürinin iyatrojenik olduğunu kanıtlamak için spontan idrar örneğinin (ideal olarak orta akım yakalama ile) yeniden kontrol edilmesi ihtiyatlı olabilir. Mikroskobik hematüri birden fazla örnekte kalıcıysa ileri tanısal tetkik muhtemelen endikedir. Klinik anlamlılık veteriner hastalarda aynı ölçüde kapsamlı değerlendirilmemiş olsa da insanlarda kalıcı mikroskobik hematürinin ergenler ve genç erişkinlerde son dönem böbrek hastalığı riskini artırdığı gösterilmiştir. İnsanlarda mikroskobik hematüri ayrıca IgA nefropatisinin progresyon riski belirteci olabilir ve diğer patolojiler arasında genitoüriner malignite varlığını gösterebilir veya öngörebilir. İnsan hekimliğinde benign olgularda gereksiz tanısal testlerden kaçınma isteği ile erken hastalık saptamasını dengeleyen kılavuzlar mevcuttur. Geçici ve glomerüler hematüri dışlandıktan sonra insan hastalarda kalıcı mikroskobik hematürinin tetkiki genellikle başlangıç görüntülemeyi (CT, ultrasonografi veya MRI) içerir; başlangıç görüntülemede lezyon saptanmazsa genitoüriner neoplazi riski artmış hastalarda veya >50 yaş hastalarda sistoüretroskopi yapılır. Endoskopide anormal bulgu yoksa <40 yaş hastalarda yıllık izlem önerilir; daha yaşlı hastalarda ise özellikle gross hematüri epizodları veya diğer bulgu değişiklikleri varsa yıllık izlemle birlikte tekrar tetkik endike olabilir. Kalıcı mikroskobik hematüri veteriner hastalarda benzer anlamlılıkta olma olasılığı yüksektir ve bu hastalarda benzer tanısal strateji uygulanmalıdır.