Hepatik Ensefalopati

Önemli Başlıklar

• Hepatik ensefalopati (HE), hepatik disfonksiyon ve/veya portosistemik şanttan kaynaklanan nörolojik anormallikleri ifade eder.
• Artmış amonyak düzeyleri HE gelişiminde merkezi rol oynar; ancak patofizyolojisi karmaşıktır ve inflamasyon ile artmış manganez düzeyleri dahil diğer faktörler de ilişkilendirilmiştir.
• Klinik belirtiler oldukça değişkendir; hafif davranış değişiklikleri ve letarjiden nöbetlere veya komaya kadar değişebilir. Klinik belirtiler sıklıkla epizodiktir ve yüksek proteinli yemek sonrası daha sık olabilir.
• Konjenital veya edinsel portosistemik şant, veteriner hastalarda HE'nin en yaygın nedenidir.
• Tedavi ve prognoz altta yatan nedene göre değişir; ancak HE yönetimi tipik olarak diyet proteini modifikasyonu ile birlikte endike olduğunda lactulose ± antibiyotikler ve levetiracetam uygulamasını içerir. Ağır etkilenen hastalar IV sıvı tedavisinden entübasyon ve mekanik ventilasyona kadar değişen destekleyici bakım için hospitalizasyon gerektirebilir; mekanik ventilasyon nadirdir ve çoğunlukla akut karaciğer yetmezliği olgularına özgüdür. Akut karaciğer yetmezliğine bağlı ağır HE belirtileri (örn. stupor, koma) gösteren hastalarda prognoz kötü olabilir.

Geçmiş

• Portal ven hepatik kan akımının %70 ila %80'ini sağlar. Portal ven splanik visseraları (yani mide, bağırsak, pankreas, dalak) drene eder; bu organlardan gelen venöz kanın sistemik dolaşıma girmeden önce karaciğerden filtrelenmesini sağlar. Karaciğer sağlıkta ve hastalıkta birçok yaşamsal işlevi yerine getirir; metabolizma, detoksifikasyon ve hem zararsız hem zararlı maddelerin atılımında merkezi rol dahil. Ayrıca karaciğer esansiyel proteinleri sentezler ve glukoneogenez ile glikojenolizde majör rol oynar. Yağ sindirimini destekleyen safra asitlerinin üretimi de karaciğerde gerçekleşir; esansiyel vitamin ve minerallerin depolanması da buradadır. Karaciğerin endokrin işlevlerde yanı sıra hem doğuştan hem edinsel bağışıklıkta da rolü vardır.
• Karaciğerin portal perfüzyonunun azalmasıyla (konjenital portosistemik şantlar veya portal hipertansiyona sekonder edinsel portosistemik şantlarda olabileceği gibi) portal kan karaciğeri bypass eder. Bu senaryoda olduğu gibi karaciğer işlevinde anlamlı bozulmaya yol açan durumlarda (örn. akut karaciğer yetmezliği) da karaciğerin bu detoksifikasyon ve metabolik işlevleri yerine getirme kapasitesi azalır. HE bunun klinik bir yansımasıdır.

Etiyopatogenez

• HE etiyolojiye göre 3 tipe ayrılır.
• Type A, önceden var olan karaciğer hastalığı olmaksızın akut karaciğer yetmezliği ile ilişkilidir.
  • Bu durum HE'nin akut başlangıcıyla ilişkilidir; bu hastalar tipik olarak daha ağır hastalık tablosu ve kötü prognoz gösterir.
  • Akut hepatopatiler veteriner hekimlikte yaygındır; ancak karaciğerin geniş rezerv kapasitesi nedeniyle akut karaciğer yetmezliği nadirdir.
• Type B, konjenital portosistemik şant ile ilişkilidir. Veteriner hekimlikte görülen en yaygın tiptir.
• Type C, intrinsik karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon veya edinsel portosistemik şant ile ilişkilidir.
  • Bu olgularda HE'nin şüpheli nedeni edinsel şanttır (intrinsik hepatik yetmezliğe karşı); bazı olgularda gözlemlenebilir edinsel şantların bulunmaması düşük test duyarlılığıyla ilişkili olabilir.

Amonyak

• Amonyak, HE patogenezinde merkezi rol oynayan bir nörotoksindir.
• Amonyak GI kanalda başlıca enterositlerin glutamini glutamata dönüştürmesi sonucu üretilir.
  • Amonyağın ek kaynakları şunlardır:
    • Diyet proteini
    • Bağırsaktaki üreaz üreten bakteriler
    • GI kanama
• Sağlıklı hayvanlarda amonyak karaciğer tarafından şu yollarla detoksifiye edilir:
  • Üreye dönüşüm (üre döngüsü yoluyla)
    • Üre başlıca böbreklerce atılan daha az toksik bir metabolittir; bir kısmı bağırsaktaki üreaz üreten bakterilerce parçalanır.
  • Glutamatın glutamine dönüşümü
    • Glutamin, glutamat ve amonyaktan glutamin sentetaz enzimi aracılığıyla oluşur.
• Karaciğerin geniş rezerv kapasitesi, önemli hepatik yetmezlik olsa bile amonyak detoksifikasyon süreçlerinin sürmesini sağlar.
• Normalde karaciğeri terk edip sistemik dolaşıma giren kanda amonyak içeriği çok düşüktür. Portosistemik şant durumunda, normalde karaciğerce detoksifiye edilen portal kandaki yüksek amonyak düzeyleri sistemik dolaşıma girer.
• Amonyak kan-beyin bariyerini serbestçe geçer ve CNS içinde düzeylerin artmasına yol açar.
• Amonyağın CNS üzerindeki etkilerinin patofizyolojisi tam anlaşılmamıştır; ancak temel bileşenlerden biri astrosit disfonksiyonudur.
  • Astrositler beyindeki en çok sayıda hücredir ve beyin hacminin %25 ile %50'sini oluşturur.
  • Astrositler glutamin sentetaz içerir ve artmış amonyak düzeylerine glutamin sentezini artırarak yanıt verir; oluşan glutamin ardından astrositten salınır.
    • Ekstrasellüler glutamin artışı, astrositten daha fazla salınımı inhibe eder ve hücre içi konsantrasyonların yükselmesine yol açar.
  • Amonyak artışı ayrıca temel enzimleri inhibe ederek astrositin aerobik solunum kapasitesini azaltır; bu durum anaerobik solunuma geçişe ve laktat üretiminin artmasına neden olur.
  • Astrosit mitokondrileri glutamini katabolize eder ve amonyak salar; bu da oksidatif strese ve mitokondriyal disfonksiyona yol açar.
  • Bu anormalliklerin kümülatif etkisi astrosit şişmesidir.
    • Ağır olgularda (örn. akut karaciğer yetmezliği) astrosit şişmesi ve ardından gelen serebral ödem ile artmış intrakraniyal basınç, herniasyon, beyin sapı basısı ve ölüme yol açabilir.
    • Veteriner hekimlikte daha tipik görülen kronik olgularda astrosit şişmesi daha hafiftir.
• Amonyak ayrıca kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini artırır.
• Vücudun amonyak düzeylerini düzenleyen diğer mekanizmaları:
• Böbrekler hem glutamin metabolizması hem de sentezi yapabilir; hiperamonemi durumunda glutamini metabolize ederek üretilen (amonyagenez) ve idrarla atılan amonyak oranını artırırlar.
• İskelet kası da önemli bir glutamin sentetaz kaynağıdır ve amonyağı glutamine dönüştürerek amonyak “yutağı” olarak işlev görebilir.

Diğer Faktörler

• HE'ye katkıda bulunan diğer faktörler şunları içerebilir:
• Enflamasyon
  • Karaciğer hastalığı olan hastalarda sistemik enflamasyon, hastalığın kendisi, komorbiditeler ve bağırsaktan artmış bakteriyel translokasyon gibi faktörlere ikincil olarak ortaya çıkabilir. Bu enflamasyon kan-beyin bariyerinde disfonksiyona yol açabilir ve nöroenflamasyonu sürdürebilir.
    • PSS'li köpeklerde dolaşımda daha yüksek endotoksin konsantrasyonları gösterilmiştir; bu büyük olasılıkla portal kanın karaciğerden azalmış filtrelenmesine bağlıdır.
  • Konjenital PSS'li köpeklerde C-reaktif protein düzeyinde ve/veya monosit sayısında artış gibi enflamasyon belirteçleri HE bulgularıyla korele bulunmuştur.
  • Daha yüksek derecede enflamasyonu olan köpeklerde (daha yüksek sistemik enflamatuvar yanıt sendromu [SIRS] skoru ile belgelenmiş) HE gelişme olasılığının arttığı da gösterilmiştir; bu bulgu karaciğer yetmezliği ve eşzamanlı SIRS olan insanlarda da not edilmiştir.
• Artmış manganez konsantrasyonları
  • Manganez, karaciğer tarafından uzaklaştırılan ve safra ile atılan bir iz elementtir.
  • Portosistemik şant, yüksek manganez düzeylerinin sistemik dolaşıma ve ardından astrositlere ulaşmasına izin vererek oksidatif hasar, enflamatuvar sitokin salınımı ve mitokondriyal disfonksiyona yol açar.
  • Çalışmalar, PSS ve kronik karaciğer hastalığı olan köpeklerin kontrol grubuna göre daha yüksek kan manganez düzeylerine sahip olduğunu bildirmiştir.
  • İnsanlarda kan manganez konsantrasyonları ile HE şiddeti arasında doğrudan pozitif bir ilişki vardır.
• Hem amonyak hem manganezin, astrosit mitokondrisindeki bir astrosit translokatör proteinini upregüle ettiği gösterilmiştir; bu durum gama-aminobütirik asit (GABA) reseptörlerine bağlanabilen ve HE hastalarında görülen artmış “GABAerjik tonus”a yol açan nörosteroidlerin (örn. allopregnanolon ve tetrahidrodeoksikortikosteron) artmış üretimine neden olur. Bu nörosteroidlerin HE'li insan hastalarında belirgin şekilde arttığı gösterilmiştir.
• Oksidatif stres
  • Bu, reaktif oksijen ve azot türlerinin hücre içi birikimini ifade eder.
  • Amonyak, enflamatuvar sitokinler ve hiponatremiye maruziyet, astrositlerde oksidatif strese yol açabilir.
  • Bu oksidatif stres ayrıca kan-beyin bariyerini bozabilir ve astrosit şişmesi ile serebral ödeme katkıda bulunabilir.
• Safra asitleri
  • Safra asidi konsantrasyonları, portosistemik şantı olan hastalarda olduğu kadar, safra asitlerinin enterohepatik geri dönüşümünün bozulmasına bağlı karaciğer yetmezliği olan hastalarda da artmıştır.
  • Farelerde HE'nin deneysel modelleri, kortekste safra asidi düzeylerindeki artışların nöroenflamasyona katkıda bulunduğunu göstermiştir.
• Amino asitlerdeki değişiklikler
  • Dallanmış zincirli amino asitlerin (BCAA) aromatik amino asitlere (AAA) oranında azalma, sirozlu insanlarda gösterilmiştir ve HE'ye katkıda bulunabilir.
    • BCAA tedavisinin insan hastalarında aşikar HE bulgularını iyileştirdiği gösterilmiştir; ancak mortalite üzerinde etkisi olmamıştır. BCAA'ların ayrıca kas protein sentezini teşvik ettiği ve kas kaybını azalttığı belgelenmiştir.
  • Kronik hepatitli köpeklerde yapılan bir çalışmada histopatolojide daha yüksek dereceli karaciğer fibrozu saptandığında BCAA:AAA oranının anlamlı biçimde azaldığı bulunmuştur.
  • Cerrahi olarak oluşturulan PSS'li köpeklerde HE gelişimi plazma ve BOS AAA konsantrasyonlarında artış ve plazma BCAA konsantrasyonlarında azalma ile birlikte seyretmiştir; oranı düzeltmek üzere amino asit solüsyonu uygulanması HE bulgularında iyileşme sağlamıştır.
  • Benzer biçimde başka bir çalışma PSS'li köpeklerin BOS'larında kontrol köpeklere kıyasla glutamat, glutamin ve aromatik amino asitlerin (triptofan dahil) anlamlı artışını, ayrıca HE bulgularının gelişimine katkıda bulunabilecek triptofan metabolitlerinin artmış konsantrasyonlarını göstermiştir.
  • Hepatik lipidoz arginin eksikliğine yol açar; kedilerde hiperammonemiye neden olduğu gösterilmiştir.
• Hastada HE'yi sürdürebilen çeşitli faktörler şunlardır:
• Dehidratasyon
  • Elektrolit anormallikleri ve artmış renal amonyagenezise yol açabilir
• Elektrolit anormallikleri
  • Hipokalemi hücre içinde amonyak tutulmasına ve artmış renal amonyagenezise yol açarken renal amonyak atılımını azaltabilir.
  • Hiponatremi serebral ödemi güçlendirebilir.
• Alkaloz
  • Amonyum iyonlarının hücre membranlarından daha kolay geçen amonyağa dönüşümüne yol açarak SSS'de artmış düzeylere neden olabilir
  • Renal amonyagenezisi sürdürebilir veya artırabilir
• İlaçlar
  • Benzodiazepinler ve opioidler sedasyona yol açabilir.
  • Diüretikler dehidratasyon veya asit-baz/elektrolit bozukluklarına yol açabilir.
• GI hastalık
  • Kabızlık dehidratasyon, elektrolit anormallikleri ve bakteriyel aşırı üremeye yol açabilir.
  • GI hemoraji artmış protein yükü ve amonyagenezise yol açabilir.
  • Barsak tıkanıklığı dehidratasyon, elektrolit anormallikleri, bakteriyel aşırı üreme ve translokasyona yol açabilir.
• Diyet (aşırı diyet proteini)
• Sepsis/sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)
  • Kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini artırabilir, amonyağın beyne girmesine izin verir
  • İnflamatuar mediyatörler amonyakla da sinerjik etki gösterir.
  • Değişmiş nörotransmisyona yol açabilir
• Üremi
  • Artmış renal ammoniyageneze yol açar
• Sarkopeni
  • Kas kitlesi kaybı işlevsel kayba yol açar (kas tarafından amonyak detoksifikasyonunun azalması).
  • Kas katabolizması glutamin salınımını artırır; glutaminaz ile amonyağa dönüştürülebilir, hiperamonyemiye katkıda bulunur.

Epidemiyoloji

• HE dünya çapında dağılım gösterir, ancak prevalans bilgisi sınırlıdır.
• Köpeklerde HE genellikle konjenital portosistemik şanttan veya portal hipertansiyon/hepatik siroza bağlı edinsel şant oluşumundan kaynaklanır.
  • Type A HE köpeklerde nadirdir.
• Kedilerde HE tipik olarak konjenital portosistemik şantlar veya arginin eksikliği ile ilişkilidir (nadir; diyete bağlı).

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

Yaş

• HE her yaşta gelişebilir; ancak köpeklerde bir çalışmada klinik bulguların ortaya çıkışının medyan yaşı 33 ay idi (aralık, 1-186 ay).

Irk

• Her ırk etkilenebilse de, bazı ırklar HE ile ilişkili durumlar açısından artmış risk taşır.

Konjenital portosistemik şantlar

• Köpekler 34
  • Havanese
  • Yorkshire terrier
  • Maltese
  • Dandie Dinmont terrier
  • Pug
  • Miniature schnauzer
  • Standard schnauzer
  • Shih tzu
• Kediler 2
  • Domestic shorthair/longhair
  • Persian cat
  • British shorthair
  • Ragdoll
  • Birman
  • British blue
  • Tonkinese

Kronik hepatit (ve edinsel portosistemik şant gelişim riski)

• Köpekler
  • Labrador retriever
  • American ve English cocker spaniels
  • Doberman pinscher
  • West Highland white terrier
  • Scottish terrier
  • Dalmatian
  • English springer spaniel
  • Bedlington terrier
  • Miniature schnauzer
  • Pomeranian
  • Miniature dachshund
  • Cairn terrier
  • Great Dane
  • Samoyed
  • German pointer
  • Yorkshire terrier
  • Jack Russell terrier
  • Standard poodle

Öykü

• Altta yatan nedeni değerlendirmek için hasta öyküsü şunları içermelidir:
• Klinik bulguların süresi
  • Bulgular önemli ölçüde değişebilir (bkz. Klinik Bulgular); evcil hayvan sahipleri hafif oldukları için daha önce önemsenmeyen silik klinik bulguları geriye dönük olarak fark edebilir.
  • Kronik karaciğer işlev bozukluğuna ikincil HE, klinik bulguların akut başlangıcıyla ilişkili olabilir.
• Diyet
  • Yüksek proteinli diyetler hastalarda klinik bulguların gelişimine yatkınlık oluşturabilir.
• İlaç ve toksin erişimi (karaciğer işlev bozukluğunun olası altta yatan nedenlerini belirlemek için)
• Önceki tıbbi ve cerrahi öykü
  • Anestezi ve/veya sedasyondan iyileşme hakkında soru sormak yararlı olabilir.
• Aşılama öyküsü

Klinik Belirtiler

• Hafif davranış değişikliklerinden nöbetlere ve komaya kadar geniş bir klinik belirti yelpazesi görülebilir.
  • Belirtiler erken dönemde sıklıkla siliktir ancak şiddet ve sıklık açısından ilerler.
  • Sahipler herhangi bir klinik belirti bildirmeyebilir. Belirtiler epizodik olabilir ve proteinden zengin bir öğünden sonra daha şiddetli olabilir.
• Yaygın belirtiler şunlardır:
  • Değişmiş davranış ve nörolojik belirtiler (örn. kafa bastırma, donukluk, nöbetler, dezoryantasyon, amaçsız dolaşma)
  • Kusma
  • Ptyalizm
  • Amonyum urat ürolitiazisine bağlı alt üriner sistem belirtileri
• Diğer belirtiler şunları içerebilir:
  • Sedasyon/anesteziden uzamış derlenme
  • Altta yatan karaciğer hastalığı belirtileri (örn. asit, plevral efüzyon, büyüme geriliği, zayıf vücut kondisyonu)
• Akut karaciğer yetmezliğine ikincil akut HE'li hastalarda sıklıkla hastalığı ağırlaştıran eşzamanlı elektrolit ve asit-baz bozuklukları bulunur ve daha şiddetli belirtiler (stupor, koma) gösterebilirler.
• Hayvanlarda kullanım için bir klinik şiddet derecelendirme şeması önerilmiştir (bkz. Tablo 1).

Tanım

• Hafif hareket azalması, hafif apati varlığı veya her ikisi
• Şiddetli apati, hafif ataksi
• Hipersalivasyon, şiddetli ataksi, kafa bastırma, körlük, dönme kombinasyonu
• Stupor/koma, nöbetler

Fizik Muayene Bulguları

• Bulgular hastalık şiddetine ve altta yatan nedene göre değişir.
• Santral nörolojik defisitler bulunabilir ancak lateralizan belirtiler nadiren gözlenir; lateralizan belirtiler varsa diğer ayırıcı tanılar düşünülmelidir.
  • En sık santral defisitler şunlardır:
    • Baş basma
    • Donukluk
    • Nöbetler
    • Oryantasyon bozukluğu
    • Amaçsız gezinme
• Klinik belirtiler yüksek proteinli öğün alımından sonra kötüleşebilir.
• Akut karaciğer hasarı ile ilişkili HE'de (nadir) bulgular şunları içerebilir:
  • Asit
  • İkter
  • Abdominal rahatsızlık
  • Kanama/morarma
  • Dehidrasyon belirtileri (örn. uzamış deri kıvrımı, uzamış kapiller dolum zamanı, çökük gözler)
• Konjenital portosistemik şantlı hastalarda büyüme geriliği, gelişme geriliği, kas erimesi ve anormal davranış görülebilir.
• Edinsel portosistemik şantlı köpeklerde abdominal efüzyon da gelişebilir.

Tanısal Yaklaşım

• HE için kesin tanı testi yoktur. Tanı genellikle başka bilinen nedeni olmayan nörolojik defisitli hastada hepatik disfonksiyon varlığına dayanır. HE klinik şüphesi biyobelirteç ölçümleri (yani amonyak) veya tanısal görüntüleme ile desteklenebilir.

Önerilen tanısal testler:

• Minimum veri tabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili)
• Tanısal görüntüleme (örn. abdominal ultrasonografi, CT anjiyografi, sintigrafi)

Dikkate alınan tanısal testler:

• Transkolonik sintigrafi
• Amonyak testi
• Safra asidi testi
• Karaciğer histopatolojisi

Tanısal Testler

Minimum Veri Tabanı

• CBC, tam serum kimya profili ve idrar analizinden oluşan minimum veri tabanı, hepatopati bulgularını (örn. yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri, hiperbilirubinemi) ve/veya portosistemik şantları düşündüren bulguları (örn. düşük BUN, kolesterol, albumin, glukoz, mikrositoz, amonyum biürat kristalürisi) taramak için yapılmalıdır.
• Rutin klinikopatolojik analiz ayrıca nörolojik belirtilerin diğer metabolik nedenlerinin (örn. toy ırk juvenil hipoglisemi, üremi) dışlanmasına olanak sağlar.
• Minimum veri tabanı ayrıca klinisyenin HE için tetikleyici veya sürdürücü faktörleri (örn. elektrolit anormallikleri, azotemi, enfeksiyon veya inflamasyon bulguları) taramasına olanak sağlar.

Tanısal Görüntüleme

• Abdominal görüntüleme (örn. abdominal ultrasonografi, CT anjiyografi), konjenital portosistemik şantlar veya kronik hepatopati, portal hipertansiyon ve edinsel şantlaşma ile uyumlu bulguların değerlendirilmesi için düşünülebilir.

Transkolonik Sintigrafi

• Daha ileri tanısal görüntüleme reddedilirse transkolonik sintigrafi düşünülebilir; portosistemik şantlaşmayı doğrulama/dışlamada yararlı olabilir; ancak kapsamlı anatomik ayrıntı sağlamaz. Görüntüleme modalitelerinin tam tartışması için portosistemik şantlar monografına bakınız.

Amonyak Ölçümü

• HE tanısını doğrulamak için amonyak düzeylerine güvenilmemelidir. Yüksek amonyak düzeyi HE'yi olası kılar; ancak normal düzeyler HE tanısını dışlamaz, çünkü HE'li köpeklerde amonyak düzeyleri referans aralığında olabilir.
• Bu test özel protokoller ve örnek işleme gerektirir:
  • Hastanın postprandiyal amonyak artışlarını ortadan kaldırmak için testten önce 12 saat aç bırakılması gerekir.
  • Örneklemeden önce stres en aza indirilmelidir; ajitasyon veya egzersiz amonyak üretimini artırabilir.
  • Venöz kan uygun bir tüpe alınmalıdır (heparinize plazma veya EDTA-antikoagüle plazma tüpü).
  • Amonyak düzeylerini yanlışlıkla yükseltebilen hemolizden kaçınılmalıdır.
  • Kan alındıktan hemen sonra tüp buz üzerine konulmalı ve soğuk tutulmalıdır.
  • Örnek, plazmayı ayırmak için alımdan sonraki 15 dakika içinde santrifüj edilmeli; plazma temiz, kapaklı plastik tüpe aktarılmalı ve yeniden buz üzerinde saklanmalıdır.
  • İdeal olarak örnek alımdan sonraki 30 dakika içinde analiz edilmelidir; bu genellikle testi yatakbaşı (POC) analizörleri veya kurum içi laboratuvarı olan büyük sevk merkezleriyle sınırlar.
    • Bazı POC analizörlerinin ürettiği sonuçların standart enzimatik yöntemlerle zayıf korele olduğu unutulmamalıdır; özellikle düşük amonyak konsantrasyonlu örneklerde. Ancak diğer POC analizörleri güvenilir bulunmuştur; yine de yalancı negatifler mümkündür.
  • Örnek bu süre içinde analiz edilemezse, örneğin dondurulması ve referans laboratuvara dondurulmuş olarak gönderilmesi önerilir. Gönderim sırasında örnek çözülürse yalancı yükselmeler olasıdır; bu nedenle tercih edilmeyen bir seçenektir.

Safra Asidi Testi

• Portosistemik şantlaşma şüphesi olan hastalarda pre- ve postprandiyal safra asidi testi endikedir (bkz. Konjenital Portosistemik Şantlar). Hastanın total bilirubin düzeyi yüksekse bu test yapılmamalıdır.

Karaciğer Histopatolojisi

• İntrinsik karaciğer hastalığına sekonder edinsel şantları olan hastalarda altta yatan nedeni belirlemek ve tedaviyi yönlendirmek için histopatolojik tanı gerekir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

• Nörolojik bulguları olan hastalarda ayırıcı tanılar şunlardır:
• Metabolik ensefalopati
  • Kobalamin eksikliği (köpekler; kedilerde nadir)
  • Hiperkapni
  • Hipoglisemi
  • Hipoksi
  • Sepsis
  • Tiamin eksikliği (kediler)
  • Üremi
• Enfeksiyon
  • Beyin apsesi
  • Ensefalit
  • Menenjit
    • Paraziter (örn. Toxoplasma gondii)
    • Fungal
    • Viral (örn. distemper, FIP, FeLV, FIV, kuduz)
• Diğer
  • Neoplazi (beyin)
  • Hidrosefali
  • Lizozomal depo hastalıkları
  • İdiyopatik epilepsi
  • İskemi/intrakraniyal kanama
  • Toksisite (örn. etilen glikol, ksilitol, ağır metaller)
• Hiperamonyemili hastalarda ayırıcı tanılar şunları içerir:
• Üre döngüsü enzim eksiklikleri veya taşıyıcı defektleri (köpekler ve kediler)
• Kobalamin eksikliği (köpekler ve kediler)
• Arginin eksikliği (kediler)
• Üreaz üreten bakterilerle idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve üretral obstrüksiyon (köpekler)
• Azotemi (kediler)
• Yakın zamanda nöbetler (köpekler ve kediler)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Halen hepatik ensefalopatinin genel tedavisi destekleyici bakım ve amonyak düzeylerini düşürmeye yönelik tedaviyi kapsar; HE'nin karmaşık patofizyolojisine dayanan birçok yeni terapötik hedef insan hekimliğinde araştırılmakta olup gelecekte veteriner hekimlikte de uygulanabilir olabilir.
• Altta yatan nedenin belirlenmesi ve ele alınması da zorunludur.
• Konjenital portosistemik şantı olan hastalarda şant atenüasyonu önerilir ve diyet tıbbi yönetimi ile stabilizasyonu takiben uygulanmalıdır (örn. diyet proteini modifikasyonu, lactulose, ± antibiyotikler ± antikonvülsanlar; daha fazla bilgi için konjenital portosistemik şantlar monografına bakınız).
• HE intrinsik karaciğer hastalığı ve edinsel şantlaşmaya ikincil olarak ortaya çıktığında kronik hepatit tedavisi histopatolojiye dayanmalı ve uygun olduğunda immünomodülatör tedavi ve bakır şelasyonu gibi tedavileri içerebilir.
• Bilinen nedenli akut karaciğer hasarı olgularında (örn. asetaminofen toksisitesi) mümkün olduğunda hedeflenmiş tedavi başlatılmalıdır.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Ağır HE'li hastalar yoğun hastane içi bakım ve altta yatan bozukluğun yönetimini gerektirir.
  • Özellikle akut karaciğer yetmezliğine ikincil akut HE'li hastalar (veteriner hekimlikte nadir) stuporöz veya komatöz olabilir ve entübasyon ve/veya mekanik ventilasyon gerektirebilir.
  • Yoğun bakım uygulanabilir olmadığında ağır hastalığı olan hastalar için ötanazi insancıl bir seçenek olabilir.
• Daha hafif HE dereceleri olan hastalar için ayaktan yönetim uygun olabilir.
  • Sahipler hızlı kötüleşme riski konusunda bilgilendirilmelidir.
  • İlk yönetim için lactulose ve protein kısıtlı diyet reçete edilmelidir.
• HE'yi tetikleyen birçok faktör tanımlanmıştır (bkz. Etiyopatogenez); klinisyenin dehidratasyon, asit-baz veya elektrolit bozuklukları, GI hemoraji, inflamasyon/sepsis kaynakları ve konstipasyon dahil faktörleri belirlemesi ve ele alması zorunludur.

Akut HE Tedavisi

• Akut karaciğer hasarı/yetmezliğine bağlı akut HE veteriner hekimlikte nadirdir; ancak bu hastalar, iki durumun farklı patofizyolojileri nedeniyle kronik HE'li hastalardan daha ağır klinik tablo gösterir.
• Bu hastalarda klinik belirtiler sıklıkla akut serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyondan kaynaklanır; hipoglisemi ve hiponatremi ile komplike olabilir.
• Hastalar sıklıkla stuporöz veya komatözdür ve lactulose, antimikrobiyaller ve protein kısıtlaması gibi geleneksel tedavilere zayıf yanıt verir.
• Entübasyon ± mekanik ventilasyon sıklıkla gereklidir.
• Bu hastalar hospitalizasyon sırasında hipoglisemi yönünden yakından izlenmeli ve gerektiğinde IV sıvılara dekstroz eklenmelidir.
• Bu hastalar Modifiye Glasgow Koma Skalası ile sık değerlendirilmelidir. Travmatik Beyin Hasarı monografında belirtildiği üzere bilinç, beyin sapı refleksleri, motor yanıtlar, postür ve solunum paternlerindeki değişiklikler ve/veya Cushing refleksi (sistemik hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum) varlığı intrakraniyal hipertansiyon açısından endişe yaratır.
• İntrakraniyal hipertansiyondan şüpheleniliyorsa:
  • Hastanın başı 30° açıyla yükseltilmelidir.
  • Kan basıncı rutin olarak izlenmeli ve hastanın kalp hızı ışığında yorumlanmalıdır. Bradikardi ile birlikte sistemik hipertansiyon Cushing refleksini gösterir ve intrakraniyal basıncı düşürmeye yönelik girişimleri gerektirir (örn. mannitol uygulaması); sistemik antihipertansiflerden kaçınılmalıdır çünkü kan basıncı düşüşleri serebral perfüzyonu bozarak klinik belirtileri kötüleştirir.
  • Normovolemiyi sürdürmek için IV sıvılar kullanılmalıdır.
  • Ağrı ve ajitasyon gerektiğinde sedatifler ve/veya analjeziklerle en aza indirilmelidir. Çoğu sedatif ve analjezik hepatik metabolizmaya uğradığından doz azaltımı önerilir. Genellikle normal dozun %25 ila %50'si uygulanır ve etkiye göre titre edilir.
  • Juguler venöz drenajın bozulmadığından emin olun (yani juguler venöz örneklemeden kaçının, tasma veya bandajları çıkarın, juguleri kıvırabilecek baş pozisyonlarından kaçının).
  • Mannitol 0,5-1 g/kg dozda 20 dakika içinde uygulanabilir. Bu 4 saat sonra tekrarlanabilir.
    • Not: Mannitol ozmotik diüretik etki gösterdiğinden tedavi sırasında elektrolitler düzenli izlenmelidir.
  • Destekleyici oksijen yüz maskesi, oksijen kafesi veya mekanik ventilasyon ile verilmelidir; ikincisi oksijen takviyesine rağmen hipoksemi devam ederse veya hipoventilasyon (PaCO 2 >50 mm Hg) varsa endikedir.
  • Manuel ventilasyon gerekebilir; bu hastalarda PaCO 2'nin 30-40 mm Hg arasında tutulması önerilir.
    • PaCO 2'de aşırı agresif düşüşlerden kaçınılmalıdır çünkü serebral vazokonstriksiyona yol açarak serebral perfüzyon ve oksijenasyonu azaltır.
    • Ancak hiperkapniden de kaçınılmalıdır çünkü serebral vazodilatasyona yol açarak intrakraniyal hipertansiyonu kötüleştirebilir.
  • Bu hastalar için ayrıntılı tedavi önerileri için Travmatik Beyin Hasarı bölümüne bakınız.
  • Amonyak azaltmaya yönelik önlemler (aşağıda özetlenmiştir) başlatılmalıdır.
  • İnsanlarda terapötik hipotermi de intrakraniyal basıncı düşürmek ve serebral kan akımının otoregülasyonunu yeniden sağlamak için kullanılır; bu veteriner hastalarda da düşünülebilir, ancak bu ve diğer teknikler (örn. inflamatuar odağı ortadan kaldırmak için geçici hepatektomi) karaciğer transplantasyonu yapılana kadar köprü olarak geçici kullanılır. Veteriner hekimlikte transplantasyonun mevcut olmaması bu hastalarda kötü prognoza yol açar.

Medikal Tedavi

IV Sıvılar

• IV sıvı tedavisi seyreltme yoluyla amonyak konsantrasyonlarını düşürür, amonyağın renal atılımını iyileştirir ve dehidrasyon ve/veya hipovolemiyi giderir.
• Laktat içeren sıvılar (örn. laktatlı Ringer) hepatik metabolizma gerektirir; bu nedenle kaçınılmalıdır.

Elektrolit Supplementasyonu

• Hipokalemi ve/veya hiponatreminin düzeltilmesi önerilir; çünkü bu elektrolit bozuklukları HE’ye katkıda bulunur (bkz. Diğer Faktörler).

Laktuloz

• Laktuloz, kolon bakterileri tarafından sindirilerek uçucu yağ asitleri oluşturan, emilmeyen bir disakkarittir; bunlar kolon içeriğini asidifiye eder. Bu asidifikasyon, amonyağın amonyum iyonlarına (NH 4 + ) dönüşümünü kolaylaştırarak amonyağı kolon içinde tutar; amonyum iyonlarının kolon duvarından emilme olasılığı daha düşüktür.
• Laktuloz başlangıç dozu: 0,5 mL/kg (mg/kg DEĞİL) PO her 8-12 saatte bir
  • Doz, hastanın yarı yumuşak (yani puding kıvamında) dışkı geçirmesini sağlayacak şekilde yukarı veya aşağı titre edilmelidir.
  • Obtun veya komatöz hastalarda oral ilaç uygulamasından kaçınılmalıdır. İlaç uygulamasını kolaylaştırmak için nazogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülebilir. Alternatif olarak, bu durumda laktuloz enemaları (aşağıda) tercih edilebilir.
• Laktuloz iyi tolere edilir; ancak yüksek dozlar diyareye ikincil elektrolit anormalliklerine (yani hipokalemi ve hiponatremi) yol açabilir.
• Laktulozun doza bağımlı iyonize kalsiyum artışlarına yol açması olasıdır; ancak bu tartışmalıdır.

Enemalar

• Ilık su enemaları kolon materyalini uzaklaştırır ve üreaz üreten bakterileri nitrojen kaynağından yoksun bırakır.
• Laktuloz içeren enemaların insanlarda ılık su enemalarından daha etkili olduğu bildirilmiştir ve veteriner hekimlikte sıklıkla kullanılır.
  • Önerilen doz, kırmızı kauçuk kateter kullanılarak 10 mL/kg (mg/kg DEĞİL) olacak şekilde 1 kısım laktuloz - 3 kısım ılık sudur.
  • Enema daha sonra 30 dakika - 1 saat rektumda tutulur.
  • Bu enemalar belirtiler düzelene kadar 4-6 saat aralıklarla tekrarlanabilir.

Mikrobiyom Modülasyonu

• Antibiyotikler tarihsel olarak HE yönetiminde diyet ve lactulose ile birlikte kullanılmıştır. Ancak konjenital portosistemik şantlara bağlı HE'li köpeklerde tedavi kombinasyonlarını değerlendiren yakın tarihli bir çalışma, metronidazole eklenmesinin klinik iyileşme sağlamadığını göstermiştir.
  • Yazar, uygunsuz antibiyotik kullanımı ve direnç gelişimi endişesi nedeniyle HE'li köpeklerde antibiyotiklerin rutin kullanımından kaçınmayı tercih etmektedir. Bununla birlikte alevlenmeler sırasında kısa süreli antibiyotik kullanımı düşünülebilir.
    • Antibiyotik kullanımının gerekçesi, GI yoldaki üreaz üreten bakteri sayısını azaltmaktır. Metronidazole, ampicillin ve amoxicillin sıklıkla kullanılır.
      • Metronidazole: 7,5 mg/kg PO her 8-12 saatte bir (doz hepatik metabolizma nedeniyle azaltılmıştır)
      • Ampicillin: 10-20 mg/kg PO her 6-8 saatte bir
      • Amoxicillin: 11 mg/kg PO her 8-12 saatte bir
      • Neomycin, sınırlı sistemik emilimi nedeniyle HE tedavisinde düşünülmüştür, ancak renal toksisite ve ototoksisite endişeleri kullanımını sınırlamıştır.
  • Obtun veya komatöz hastalarda oral ilaç uygulamasından kaçınılmalıdır. Enteral ilaç uygulamasını kolaylaştırmak için nazogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülebilir. IV antimikrobiyaller endike değildir çünkü üreaz üreten floranın etkili modülasyonu GI yol içinde intraluminal aktivite gerektirir.
• Prebiyotikler, probiyotikler ve fekal mikrobiyota transplantasyonu insanlarda HE yönetiminde düşünülmektedir ve bu tedaviler köpek ve kedilerde daha yaygın hale gelebilir.

Antikonvülsanlar

• HE'li bir hastada nöbet gelişirse antikonvülsanlar endikedir ve postoperatif nöbetleri önlemek için portosistemik şantın cerrahi düzeltmesinden önce endike olabilir.
  • Ancak çok merkezli bir çalışma levetiracetam'ın postoperatif nöbetlere karşı koruma sağlamadığını bulmuş; bu nedenle bazı klinisyenler nöbetsiz HE'li köpeklerde rutin kullanımdan kaçınmaktadır.
• Levetiracetam tercih edilen antikonvülsandır çünkü hepatik metabolizmaya uğramaz.
  • Köpekler: 20 mg/kg PO veya IV her 8 saatte bir
  • Kediler: 20 mg/kg PO veya IV her 8 saatte bir
  • IV levetiracetam prospektüse göre sulandırılmalı ve 15 dakika boyunca yavaş uygulanmalıdır.
    • Bir köpekte sulandırılmamış levetiracetam'ın hızlı infüzyonunun anafilaksi benzeri klinik bulgulara yol açtığı bir olgu bildirilmiştir.
• Bu hastalarda mümkün olduğunca benzodiazepinlerden (örn. diazepam, midazolam) kaçınılmalıdır çünkü insan hastalarında HE'yi tetikledikleri gösterilmiştir ve diazepam'ın hepatik metabolizması bozulmuş karaciğer işlevi olan hastalarda yarı ömrü uzatabilir.
• Status epileptikus veya dirençli nöbetleri olan hastalarda veteriner nörolog veya kritik bakımcı ile konsültasyon önerilir.
  • Acil durumlarda IV fenobarbital ve propofol CRI yararlı olabilir; ancak her ikisi de aşırı sedasyon ve solunum depresyonuna yol açabileceğinden bu ilaçları alan hastalar yakın izlem gerektirir ve sıklıkla manuel ventilasyon gerekir.
• Dirençli nöbetleri olan HE hastalarında ikinci basamak ajan olarak zonisamide (köpekler ve kediler) veya potasyum bromür (YALNIZCA köpekler) kullanılabilir.
  • Zonisamide
    • Köpekler: 5 mg/kg PO her 12 saatte bir
    • Kediler: 2,5-5 mg/kg PO her 12 saatte bir; anormal davranış epizodlarına (örn. öfke, huzursuzluk, dikkat çekme davranışı) yol açabilir
  • Potasyum bromür
    • Köpekler: 35 mg/kg her 24 saatte bir veya 2 günlük doza bölünerek (idame dozu)
    • Pulmoner advers etki insidansı yüksek olduğundan kedilerde potasyum bromür KULLANMAYIN.
    • Bu ilacın yarı ömrü çok uzun ve etki başlangıcı gecikmeli olduğundan acil durumlarda kullanımı sınırlıdır.

Mannitol

• Hastada serebral ödemle uyumlu bulgular gelişirse (refleks bradikardi ile hipertansiyon ve ilerleyici ön beyin defisitleri), mannitol kullanılabilir.
• Mannitol dozu: 0,5-1 g/kg (mg/kg DEĞİL) IV

Precipite Edici Faktörlerin Yönetimi

• Sepsis bulguları olan hastalarda kültür ve antibiyogram sonuçları beklenirken IV ampirik antibiyotik tedavisi gerekir.
• Enfeksiyöz veya inflamatuar odaklar agresif biçimde yönetilmelidir.
• Hastanın ilaç listesi başvuru sırasında dehidratasyon ve/veya elektrolit bozukluklarına katkıda bulunabilecek veya hepatotoksisite potansiyeli olan ilaçlar açısından gözden geçirilmelidir.
• Hastada GI kanama bulguları varsa (örn. hematemez, melena), omeprazole gibi proton pompa inhibitörleri ve sucralfate gibi gastroprotektanlar başlanmalıdır.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

• Medikal ve diyet tedavisiyle stabilizasyon sonrası, uygun aday kabul edilen konjenital portosistemik şantlı hastalara şant atenüasyonu uygulanmalıdır.

Beslenme

• Ağır protein kısıtlaması artık önerilmez; bu, artmış kas katabolizmasına ve dolayısıyla amonyağın iskelet kası tamponlamasında azalmaya yol açabilir. Ayrıca albumin düzeylerindeki düşüşler onkotik basıncı azaltabilir ve portal hipertansiyon ile kazanılmış şantı olan hastalarda asiti kötüleştirebilir.
• Diyette yeterli protein içeriği özellikle genç, büyüyen hastalarda önemlidir ve bu olgularda veteriner nutrisyoniste danışmak akılcı olabilir.
• HE'li hastalarda soya veya süt bazlı proteinler et bazlı proteinlere göre daha iyi tolere edilir; daha az amonyakojeniktirler.

Köpekler

• HE bulguları gösteren köpeklerde güncel öneriler orta düzey protein kısıtlamasını (kuru madde bazında %14-%18 protein) içerir ve HE'li hastalar için ticari terapötik diyetler bu gereksinimi karşılamak üzere formüle edilmiştir. Ancak bu diyetlerin protein içerikleri hastaların çoğunda uzun süreli besleme için ideal değildir.
• Klinik bulguları olan bir hasta için makul bir plan, terapötik hepatik diyete başlamak ve HE bulguları kontrol altına alındıktan sonra tolere edildiği ölçüde lor peyniri veya tofu gibi et dışı protein kaynaklarıyla desteklemektir.
  • Diyetin dengeli kalması için katkıların hastanın kalori alımının %10'unu aşmaması gerekir.
• Alternatif olarak, hasta HE bulgusu olmaksızın o protein düzeyini tolere ediyorsa soya bazlı hidrolize diyet verilebilir.

Kediler

• Ağır protein kısıtlaması kediler için uygun değildir. American Association Feed Control Officials (AAFCO) tarafından belirlenen minimum diyet proteini önerileri büyüme için 100 kcal başına 7,5 gram protein ve erişkin idame için 100 kcal başına 6,5 gramdır.
• Ancak ağır bulguları olan hastalarda, tolere edildiği ölçüde destekleme veya daha yüksek proteinli diyete geçiş hedefiyle terapötik düşük proteinli bir diyetle (örn. renal diyet) başlamak gerekebilir.
• Hepatik lipidoza sekonder HE'li kediler yeterli arginin ve taurin içeren yüksek kaliteli proteinli bir diyetle beslenmelidir. Konserve “kritik bakım” diyetleri beslenme tüpünden uygulama kolaylığı nedeniyle sıklıkla kullanılır. Mevcut diyetler besin içeriği açısından farklılık gösterir; daha düşük proteinli bir kritik bakım formülasyonu birçok HE'li hasta için yeterli olabilir. Hasta ensefalopatik kalırsa, iyileşme üzerine idame protein gereksinimlerine geri geçiş hedefiyle geçici olarak daha düşük proteinli diyete geçmek gerekebilir.

• Uzamış anoreksisi (>3 gün) olan hastalarda beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
• HE'ye katkıda bulunduğu düşünülen bilinen vitamin veya besin eksiklikleri de düzeltilmelidir (örn. arginin, kobalamin).

Monitorizasyon Önerileri

• Ağır HE ve olası precipite edici faktörlerin akut yönetimi ilk önceliktir; mümkünse altta yatan bozukluğun düzeltilmesi bunu izler.
• Ağır HE ile sıvı/elektrolit dengesizlikleri düzeltildikten ve hasta stabilize edildikten sonra, hastaların çoğu altta yatan bozukluk için cerrahi beklerken (uygunsa) veya devam eden medikal yönetim alırken klinikten taburcu edilebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz, HE'nin altta yatan nedenine bağlıdır.
• Konjenital portosistemik şantlar:
  • Hafif hastalığı olan hastalarda yalnızca diyet ve medikal tedavi ile iyi prognoz sağlanabilir.
  • Daha ağır hastalığı olanlarda cerrahi atenüasyon yapılmazsa prognoz temkinli, cerrahi atenüasyon uygulanırsa iyi prognoz vardır.
  • Bu hastalarda sağkalım süreleri belirgin ölçüde değişir.
• Portal hipertansiyona sekonder kazanılmış şantı olan hastalarda prognoz, portal hipertansiyona neden olan altta yatan hastalığa göre değişkendir.
• Akut karaciğer yetmezliğine sekonder akut hepatik ensefalopatisi olan hastalarda prognoz kötüdür; akut karaciğer yetmezliği olan 49 köpekte yapılan retrospektif değerlendirmede (olguların %57'sinde HE bulguları vardı) hastaların yalnızca %14'ünün taburcu edilebildiği gösterilmiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Tedavi edilmeyen ileri HE, nöbetler, koma ve ölümle ilişkilidir.
• İnsan hastalarında karaciğer nakli sonrası nörolojik komplikasyonlar olguların %47'sine kadar sürmekte; siroz ve HE öyküsü olan hastalarda bozulmuş nörolojik iyileşme, tekrarlayan HE ataklarının kalıcı hücre hasarına yol açabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte immünsupresif tedavinin nörotoksisitesi ve/veya perioperatif hipotansif hasarlar da bu hastalarda bulguların sürmesine katkıda bulunabilir.
• Hastalarda altta yatan hepatik bozukluğa bağlı sekonder komplikasyonlar (ör. asit, portal ven trombüsleri) gelişebilir.
  • Ayrıntılı bilgi için kronik hepatit, portal hipertansiyon ve portosistemik şant monograflarına bakınız.

Devam Eden Veteriner Bakımı

• Yazar genellikle klinik değerlendirmeye dayalı azalan bir izlem bakımı şeması kullanır.
  • Yeniden değerlendirmek için 2-3 günde ilk kontrol:
    • Elektrolit konsantrasyonları (anormal ise)
    • Hidrasyon durumu
    • Dışkı kıvamı
    • Klinik bulgular
  • Sonraki kontroller tipik olarak ilk kontrolden 1-2 hafta sonra planlanır; uzun dönem izlem her 3-6 ayda bir veya altta yatan hastalığın tedavisine göre yapılır. Kontroller şu değerlendirmeleri içermelidir:
    • Davranış
    • Vücut kondisyonu ve ağırlık
    • Hidrasyon durumu
    • Karaciğer işlevini destekleyen serum biyokimya profil değerleri (glikoz, BUN, albumin, kolesterol)
    • Potasyum konsantrasyonu
    • ± Karaciğer enzim aktivitelerinin değerlendirilmesi (kronik hepatopati tedavisinde tedaviye yanıt değerlendiriliyorsa)

İzlem Süresi

• HE'nin medikal yönetiminde olan hastalarda yaşam boyu izlem gerekir; doz ayarlamaları gerekebilir ve altta yatan bozukluğa bağlı ikincil komplikasyonlar gelişebilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Sahipler, HE bulgularının zaman içinde dalgalandığı konusunda bilgilendirilmelidir. Altta yatan neden düzeltilmedikçe medikal yönetim tipik olarak yaşam boyudur.
• Sahiplere mümkünse tetikleyici faktörlerden kaçınmaları önerilmelidir (bkz. Etyopatogenez).
• Sahipler, dışkı kıvamına göre lactulose dozunu ayarlamak üzere eğitilebilir.
• Doğuştan portosistemik şantı olan köpeklerde cerrahi atenüasyon tercih edilen tedavidir; ancak advers etkiler (örn. postoperatif nöbetler, portal hipertansiyon) gelişebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Amonyak testi yoksa veya hastanın amonyak düzeyleri normal ise HE tanısı

• Amonyak labil bir biyobelirteç olduğundan, test genellikle yalnızca acil veya büyük sevk hastanelerinde mevcuttur.
  • Başka tanımlanabilir neden yoksa, HE hepatik disfonksiyonlu hastada uyumlu nörolojik bulgulara dayanarak tanınabilir; böylece HE'li tüm köpeklerde amonyağın ölçülmesi gerekmez.
  • Ayrıca HE hiperamonyemi olmadan da ortaya çıkabilir.
• Altta yatan durum mali veya başka nedenlerle (örn. konjenital portosistemik şant dışındaki nedenler) düzeltilemiyorsa, yaşam boyu medikal yönetim gerekir; bu sahipler için can sıkıcı olabilir.
  • Beslenme tüpü ilaç uygulamasını kolaylaştırabilir ve seçilmiş olgularda düşünülebilir.