GirişKayıt

Hiperglisemi

Geçmiş

Tanım

  • Hiperglisemi, kan glukozu yükseldiğinde gelişen fizyolojik durumdur. Terim, glukoz fizyolojik (“normal”) aralığın üzerine çıktığında doğru biçimde kullanılsa da klinik açıdan anlamlı hiperglisemi genellikle ancak kan glukozu glukoz reabsorpsiyonu için renal eşiğe yaklaştığında veya bu eşiği aştığında ortaya çıkar.
    • Renal eşik türler arasında değişir; köpeklerde yaklaşık 180 mg/dL, kedilerde yaklaşık 250 mg/dL'dir.
  • Hiperglisemiyle ilişkili başlıca belirtiler, glukozun susuzluğu uyaran ve su diürezini artıran ozmotik etkilerinden kaynaklanır.
    • Diabetes mellitus (DM) en iyi örnek olmak üzere bazı hiperglisemik bozukluklarda, karbonhidrat olmayan besinlerin (proteinler ve yağ asitleri) hızlanmış yıkımı ve bozulmuş metabolizmasıyla ilişkili metabolik maddelerin birikmesi de sistemik belirtilerin gelişimine katkıda bulunur.
  • Hiperglisemi, stres ve korkuya karşı beklenen bir fizyolojik yanıttır; ancak çeşitli patolojik mekanizmaların bir parçası olarak da gelişebilir.
    • Hiperglisemi her zaman başka bir durumun sekonder sonucudur ve ayrı bir tanı olarak kabul edilmez.
    • Hiperglisemi akut veya kronik durumlara eşlik edebilir; varlığı, altta yatan bozukluğun belirlenmesi ve tedavisi için uygun adımların atılmasını gerektirir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Hiperglisemi terimi, bir test laboratuvarı tarafından belirlenen referans aralığının üst sınırını aşan ölçülmüş glukoz değerini tanımlar.
  • Birden fazla hormon ile hücresel hedefleri arasındaki etkileşimler, glukoz ekleme veya uzaklaştırma yoluyla kan glukoz konsantrasyonunu (yani normoglisemi) hassas fizyolojik sınırlar içinde tutar.
    • Kana glukoz eklenmesinin başlıca mekanizmaları, diyet karbonhidratlarının bağırsaktan emilimi ile hepatik glikojenoliz ve glukoneogenezin aktivasyonundan kaynaklanan endojen glukoz üretimidir.
    • Sonrasında metabolize edilmek üzere hücresel alım, glukozun dolaşımdan uzaklaştırıldığı birincil yoldur.
    • Pankreatik Langerhans adacıklarındaki beta ve alfa hücrelerinden sırasıyla salgılanan insulin ve glukagon, normoglisemiyi sürdüren başlıca hormonlardır.
      • Insulin (glukozu düşürür) ve glukagon (glukozu yükseltir) kan glukozu üzerinde birbirine zıt etkiler gösterir.
      • Portal venöz ve sistemik dolaşımdaki insulin:glukagon oranı, glukozun dolaşıma girip girmeyeceğini belirlemeye yardımcı olur.
      • Insulin baskın hormon olduğunda (yüksek insulin:glukagon oranı) glukoz alımı ve metabolizması desteklenir; glukagon baskın hormon olduğunda (düşük insulin:glukagon oranı) glukoz üretim yolakları aktive olur.
      • Insulin hücresel glukoz alımını uyarır ve hepatik glukoz üretimini inhibe eder; her iki etki de kan glukozunu düşürür.
      • Buna karşılık glukagon, özellikle hepatik glikojenoliz ve glukoneogenez olmak üzere endojen glukoz üretimini aktive ederek esas olarak kan glukozunu yükseltir.
    • Hiperglisemik karşı-düzenleyici hormonlar (insulinin glukoz düşürücü etkisine topluca karşı koydukları için bu şekilde adlandırılır) epinefrin, kortizol ve glukagonu içerir.
      • Bu hormonlar hipoglisemi, stres, anksiyete ve korku dönemlerinde fizyolojik bir rol üstlenir ancak fazla miktarda bulunduklarında hiperglisemiye katkıda bulunabilir.
  • Patolojik hiperglisemi subklinik olabilir ancak daha sıklıkla glukoz fazlalığıyla ilişkili karakteristik klinik bulgular oluşturur. Hiperglisemin önemi belirlenirken klinik bağlam göz önünde bulundurulmalıdır.
    • Fizyolojik hiperglisemi, anksiyete veya korkuya yol açan uyaranlara verilen normal bir yanıt olarak ortaya çıkar; ancak belirgin karşı-düzenleyici hormon yanıtlarını başlatan hastalıklarla (örn, hipertiroidizm, hiperadrenokortisizm) birlikte görüldüğünde patolojiyi yansıtabilir.
    • Artefaktüel veya yapay hiperglisemi, çok sayıda numune alma veya saklama hatasından kaynaklanan artefaktüel hipoglisemiye kıyasla daha az sık karşılaşılır.
      • Psödohiperglisemi (yani yüksek glukozu gösteren yanlış bir sonuç), en sık yatakbaşı cihazlarla (örn, taşınabilir glukometreler) ilişkili bir pre-analitik hatadır.
      • İnsanlarda psödohiperglisemi, veteriner hastalarda karşılaşılması olası olmayan, oldukça belirsiz koşullarda ortaya çıkar. Örneğin şekerli maddelerin ele alınması (örn, soyulmamış veya yakın zamanda soyulmuş meyve, IV C vitamini uygulaması) ve kan glukozunu ölçmek için parmak ucu delme işleminden önce eller yıkanmaması yüksek kan glukozu okumasına yol açabilir.
      • Şüpheli test sonuçları tekrarlanmalıdır.
  • Öglisemi, glukozun kana girişini ve dokular tarafından uzaklaştırılmasını dengeleyen homeostatik mekanizmalarla sürdürülür (Şekil 1). Hiperglisemi, glukozun ortaya çıkışını hızlandıran veya ortadan kalkışını engelleyen koşullarda gelişir.
    • Insulin eksikliği (hipoinsulinemi), hiperglisemi gelişimine yol açan başlıca yoldur.
    • Hiperglisemi, hedef dokularda insulin etkisi azaldığında (insulin direnci) normal veya yüksek insulin konsantrasyonlarının varlığında da gelişebilir.
  • Altta yatan nedenden bağımsız olarak kronik hiperglisemi, beta hücre sekresyonunun ve insulin etkisinin bozulması dahil hücre fonksiyonu üzerinde bir dizi zararlı etkiyi ifade eden glukoz toksisitesine yol açabilir.
  • Hipoinsülinemi
  • Hipoinsülinemi, kan insülin düzeylerinde hiperglisemiye yol açan mutlak ya da göreceli bir azalmadır (yani hipoinsülinemik hiperglisemi).
    • Fonksiyonel pankreatik beta hücrelerinin tamamen yokluğu mutlak hipoinsülinemiye neden olurken, kan glukozundaki artışa yanıt olarak insülin sekresyonunun azalması göreceli hipoinsülineminin tanımıdır.
  • Altta yatan patolojiden bağımsız olarak, hipoinsülinemi ileri evre DM'nin ortak son noktasıdır.
  • İnsülin Direnci
  • İnsülin direnci, hedef dokuların insüline verdiği yanıtın azalmasıdır.
  • İnsülin direnciyle ilişkili anormal insülin aracılı hücre sinyalizasyonu, başta iskelet kasları ve yağ dokusu olmak üzere periferik dokulardaki glukoz alımının azalması nedeniyle hiperglisemiye yol açar. Bu koşullarda hiperglisemi, pankreatik insülin sekresyonunu uyarmaya devam eder ve hiperinsülinemi oluşturur (yani hiperinsülinemik hiperglisemi).
  • Kronik olarak insüline dirençli olan hastalarda daha sonra beta hücre yetmezliği ve hipoinsülinemi (yani hipoinsülinemik hiperglisemi) gelişebilir.

Patofizyoloji

  • Hiperosmolalite
  • Glukoz osmotik olarak aktif bir maddedir ve hiperglisemi, şiddeti glukoz bozukluğunun şiddetiyle paralel seyreden hiperosmolalite oluşturur.
    • Ötglisemik köpek ve kedilerde glukoz, serum osmolalitesine yalnızca 3 ila 5 mOsm/L katkı sağlar.
  • Hipergliseminin osmolalite üzerindeki etkisi önemli olabilir.
    • Şiddetli hiperglisemi, komplike DM'nin bazı formlarında (örn. diyabetik ketoasidoz, hiperglisemik hiperosmolar sendrom) belirgin hiperosmolaliteye katkıda bulunabilir.
  • Hiperglisemik hiperosmolalitenin neden olduğu klinik bulgular, herhangi bir nedene bağlı hiperosmolalitedeki bulgularla aynıdır; kusma, nörolojik bozukluk, nöbet ve koma bunlar arasındadır.
  • Hiperosmolalite susuzluğu uyarır ve serbest suyun renal atılımını azaltır; bunlar hiperosmolaliteye karşı koyan fizyolojik yanıtlardır.
  • Zamanla kronik hiperosmolalite, kan hacminin artmasına ve su metabolizmasının bozulmasına yol açar.
  • İleri Glikasyon Son Ürünleri
  • Glukoz, hücresel ve serum proteinleriyle enzimatik olmayan glikasyon reaksiyonlarına katılarak bir dizi ileri glikasyon son ürünü oluşturur.
  • İleri glikasyon son ürünleri, gen ekspresyonunda ve hücre büyüme paternlerinde değişiklikler ile apoptozis indüksiyonunu içeren çeşitli sitotoksik etkiler gösterir.
  • İleri glikasyon son ürünü proteinleri, vasküler ve nöronal dokulardaki ileri glikasyon son ürünü reseptörleriyle etkileşir ve hipergliseminin kronik komplikasyonlarının (örn. mikroanjiyopati, nöropati) gelişimine aracılık eder.
  • Diğer ileri glikasyon son ürünleri (örn. fruktozamin, hemoglobin A1c), DM'li hastalarda hiperglisemiyi izlemek için yararlı biyobelirteçler olarak kullanılır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Hiperglisemi, tüm dokuları etkileyen sistemik bir anormalliktir.
  • Diyabetik kedilerde hiperglisemi, klinik olarak beta hücre fonksiyonunda bozulma şeklinde ortaya çıkan ve diyabetik durumun gelişimine katkıda bulunan sistemik “glukotoksisite” oluşturduğu düşünülmektedir.
  • Diyabetik insanlarda hiperglisemin kronik etkileri, olumsuz kardiyovasküler olaylar ile retina (retinopati), böbrek (nefropati) ve periferik sinirleri (diyabetik nöropati) etkileyen patolojilerle ilişkilendirilmiştir.
    • Hiperglisemin neden olduğu benzer patoloji, kronik diyabetik köpek ve kedilerde yaygın değildir; ancak özellikle ekstremiteleri etkileyen polinöropati diyabetik kedilerde iyi tanımlanmıştır ve köpeklerde de görülebilir.

Risk Faktörleri

  • Patolojik hiperglisemi, glukoz metabolizmasındaki bozukluğun ortak özellik olduğu çeşitli hastalıklarda görülür.
  • Hiperglisemi için ana risk faktörü, insülin üretiminde veya etkisinde göreceli ya da mutlak bir eksikliğin bulunmasıdır.
  • Belirli hastalıkların (örn. DM) gelişimine katkıda bulunan risk faktörleri, hiperglisemi için dolaylı risk faktörleridir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Hiperglisemi, köpeklerde ve kedilerde çok sayıda durumla ilişkili bir bulgudur.
  • Sık Görülen Nedenler
  • Fizyolojik hiperglisemi (kedi, köpek)
  • DM (kedi, köpek)
  • Hiperadrenokortisizm (köpek)
  • Akromegali (kedi)
  • Akut pankreatit (kedi, köpek)
  • İlaç ve toksin kaynaklı (kedi, köpek)
    • Glukokortikoidler
    • Progestojenler
    • Alfa-2 reseptör antagonistleri
    • Beta blokerler
    • Glukoz içeren kristaloid sıvı
    • Parenteral beslenme solüsyonu
    • Etilen glikol alımı
  • Nadir ve Çeşitli Nedenler
  • Postprandiyal hiperglisemi
  • Pankreas neoplazisi
  • Diöstrus (köpek)
  • Kritik hastalık veya sepsis
  • Feokromositoma
  • Hipertiroidizm (kedi)
  • Kafa yaralanması/travma
  • † Bu etiyolojiler çeşitli olsa da hiperglisemi gelişiminin altında ortak mekanizmalar yatar. Bu durumlarda hiperglisemi, normal miktarda insulin üretme ve salgılama yeteneğindeki patofizyolojik bir bozukluktan ya da daha sık olarak insulin direncinin indüklenmesinden kaynaklanır. Bazı hastalıklarda (örn. pankreatit) her iki mekanizma da hipergliseminin ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir.
  • Diabetes Mellitus
  • DM, küçük hayvanlarda en sık karşılaşılan ve klinik açıdan en önemli hiperglisemik hastalıktır.
  • DM'deki hiperglisemi, hipoinsulinemi ve insulin direncinin birleşik etkilerinden kaynaklanır; ancak her bir mekanizmanın oransal katkısı altta yatan DM patolojisine ve hatta hastalığın evresine göre değişir.
  • Göreceli ya da mutlak insulinopeniye yol açabilen adacık defektleri, köpek ve kedi DM'sinde yeterince karakterize edilmemiştir.
    • Köpeklerde otoimmün ve diğer mekanizmaların aracılık ettiği adacık patolojisine dair kanıtlar vardır.
    • DM riski taşıyan obez kedilerde, glukoz yüklemesine verilen anormal glisemik yanıt bir adacık defektini düşündürür.
    • Diyabetik remisyona girmiş kediler anormal glukoz toleransı gösterir.
  • İnsanlarda tip 2 DM'nin başlıca patolojik özelliği olan insulin direnci, kedi DM'sinin patogenezine katılabilir ancak komplike olmayan köpek DM'sinin gelişiminde büyük bir rol oynadığından şüphelenilmez.
  • Hiperkatekolaminemi
  • Katekolaminler ve kortizol periferik dokularda insulin duyarlılığını azaltır; bu maddelerin yüksek konsantrasyonları insulin direncini ve hiperglisemiyi indükler.
  • Katekolaminler, veteriner hastalarda sık gözlenen, anksiyete ve korkuya verilen fizyolojik bir yanıt olan "stres hiperglisemisi"nde rol oynar.
  • Adrenal medulla tümörleri (yani feokromositoma) tarafından norepinefrinin kronik aşırı üretiminin, etkilenen köpeklerin %15-20'sinde hiperglisemiye neden olduğu bildirilmiştir.
  • Hiperkortizolemi
  • Kortizol, insulini antagonize eden ve hiperglisemiyi teşvik eden karşı düzenleyici bir hormondur.
  • Hiperadrenokortisizmli köpek ve kedilerde genellikle plazma kortizol konsantrasyonları yüksektir; bu durum artmış glukoneogenez ve insulin direncine ikincil olarak azalmış hücresel glukoz alımı yoluyla kalıcı hiperglisemiye neden olabilir.
  • Kortizol fazlalığına bağlı hiperglisemi, hiperkortizolemi giderildikten sonra geri dönüşümlüdür.
    • Ancak kronik insulin direncine bağlı olarak sürekli insulin salınımına duyulan ihtiyaç, zamanla beta hücre yetmezliğine ve hipoinsulinemiye yol açabilir; bu da kalıcı DM'ye neden olabilir.
  • Köpek ve kedilere uygulanan eksojen glucocorticoid'ler, insulin direncinin indüklenmesi dahil, hiperkortizolemiye benzer metabolik etkiler oluşturur.
  • Büyüme Hormonu Bozuklukları
  • Büyüme hormonu (GH) bozuklukları, köpek ve kedilerde hiperglisemiye daha az sık neden olur.
  • GH (yani somatotropin), GH fazlalığıyla ilişkili durumlarda ciddi insülin direncine yol açabilen bir insülin antagonistidir.
  • Hipersomatotropizm, kedilerde ve daha seyrek olarak köpeklerde akromegali klinik sendromuna neden olur.
    • GH, karaciğerde insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) üretimini uyarır; hipersomatotropizm serum IGF-1 düzeyinden çıkarsanır.
      • DM'li akromegalik ve akromegalik olmayan kediler arasında konsantrasyonlar örtüştüğünden, serum IGF-1 düzeyi yorumlanırken dikkatli olunmalıdır.
    • Kedilerde akromegali, düzensiz GH üretimiyle sonuçlanan bir hipofiz adenomundan kaynaklanır.
    • Buna karşılık, köpeklerde akromegali genellikle ekzojen ya da endojen progesteron fazlalığına sekonder gelişir; progesteron meme dokularından GH salgılanmasını uyarır. Somatotropin üreten hipofiz adenomu da köpeklerde akromegalinin bildirilmiş, ancak daha seyrek görülen bir nedenidir.
    • Akromegalili kediler sıklıkla hiperglisemiye bağlı belirtilerle (örn. poliüri/polidipsi) getirilir ve akromegali tanısı konduğunda çoğunlukla aşikâr DM mevcuttur.
  • GH fazlalığına sekonder hiperglisemi, birincil bozukluk giderildiğinde geri dönüşümlüdür.

Klinik Prezentasyon

  • Hiperglisemiyle ilişkili tipik bir klinik tablo yoktur; bulgular altta yatan duruma bağlıdır.
  • Klinik belirtiler, hiperglisemin şiddeti ve süresiyle paralellik gösterir.
    • Geçici hiperglisemi, belirgin olsa bile klinik olarak fark edilmeyebilir.
    • Hafif hiperglisemi, kalıcı olsa bile subklinik seyredebilir ve belirgin klinik belirti görülmeyebilir.
  • Hiperglisemin karakteristik belirtileri olan poliüri ve polidipsi, genellikle kan glikoz konsantrasyonu proksimal tübüllerin süzülen glikozu geri emme kapasitesini aştığında ve glikoz idrarda görülmeye başladığında ortaya çıkar.
    • Hiperglisemi geliştikçe ve kötüleştikçe, glikoza bağlı plazma ozmolalitesi artışı susama ve su içme davranışını uyarır; bu durum klinik olarak polidipsi şeklinde ortaya çıkar.
    • Hiperglisemi, böbreklere artmış bir glikoz yükü getirir; böbrekler yüksek glikoz konsantrasyonlu bir filtrat üretir.
    • Proksimal tübüllerde glikoz geri emilimi genellikle tamdır, ancak süzülen glikoz yükü filtrattan glikozu geri emme konusundaki renal kapasiteyi aştığında glukozüri başlayabilir.
      • Bu durum, köpeklerde yaklaşık >180-200 mg/dL, kedilerde ise >250-280 mg/dL kan glikoz konsantrasyonunda görülür.
    • Bunu izleyen glikoza bağlı ozmotik diürez, idrardaki su miktarını artırır; bu da idrar hacmini ve idrara çıkma sıklığını yükseltir.

Klinik Öykü

  • Klinik öykü heterojendir; genellikle hiperglisemiye yol açan altta yatan durumu yansıtır.
  • DM, belirgin hiperglisemiye neden olan en sık karşılaşılan bozukluktur.
    • Sık görülen başvuru şikayetleri arasında hastada kilo kaybı, su tüketiminde artış ve idrara çıkma alışkanlıklarında değişiklikler yer alır; bunların tümü hiperglisemi sonucu gelişir.
    • Komplike DM'li hastalarda letarji, iştah ve su tüketiminde azalma ile kusma gibi ek bulgular görülür.
  • Hiperadrenokortisizm ile ilişkili hiperkortizolemi polidipsi ve poliüriye neden olur; bu nedenle hiperglisemi klinik olarak belirgin olmayabilir.
    • Ancak iyi kontrol edilen hiperadrenokortisizmli bir köpekte polidipsi ve poliüri gelişmesi DM geliştiğine işaret edebilir.
  • Kedilerde akromegali sıklıkla eşzamanlı DM'ye yol açar.
    • Etkilenen kediler hiperglisemiye bağlı poliüri ve polidipsi gösterebilir, ancak kilo kaybı daha seyrek görülür.
    • Kilo alımı fark edilebilir; vücut kütlesinde artış (iri yapı, ağır kaslanma), organomegali ve kemik yapılarında değişiklikler (yüz ve patilerdeki kemiklerde genişleme ve deformasyon) varlığında bu durum akromegaliyi düşündürür.
    • Horlama, stertorlu solunum ve yürüyüş anormallikleri/topuz şeklinde patiler de görülebilir.
    • DM tanısı akromegali tanısından önce konulabilir.
      • Birçok olguda akromegali, yüksek günlük insulin gereksinimine rağmen hiperglisemik bulgular sürdüğünde şüphelenilir.
      • Güncel kılavuzlar >1,5 U insulin/kg/doz değerinin insulin direnciyle uyumlu olduğunu belirtir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları hiperglisemiye yol açan altta yatan durumdan kaynaklanır.
  • Anormal vücut ağırlığı veya vücut kondisyonu, hipoinsülinemi ya da insülin direncine bağlı hiperglisemi ile ilişkili olabilir; bu durum karbonhidrat metabolizmasını bozar ve alternatif enerji kaynağı olarak vücut yağı ile proteinin yıkımını artırır.
    • Vücut yağ dağılımında değişiklik ve daha düşük vücut kondisyon skoru hiperadrenokortisizmde de görülebilir.
  • Distansiyon gösteren idrar kesesi, prepusyum veya vulva çevresinde ıslak tüyler ve idrar damlacıkları (inkontinansı düşündürür) poliürinin dolaylı göstergeleridir.
  • Muayene odasında belirgin susuzluk veya su arama davranışları polidipsiyi düşündürebilir.
  • Hepatomegali, DM, hiperadrenokortisizm ve akromegali dahil bazı hiperglisemik bozuklukların sık görülen bir özelliğidir.
  • Lens katarakt köpeklerde DM'nin sık görülen bir komplikasyonudur, ancak diyabetik kedilerde nadirdir.
    • Kalıcı hiperglisemi katarakt patogenezinde belirgin rol oynar.
  • DM'de anormal duruş ve yürüyüş gözlenebilir.
    • Ataksi ile birlikte arka bacak güçsüzlüğü ve plantigrad duruş, kalıcı hiperglisemi komplikasyonu olarak gelişen sensorimotor nöropatiye bağlıdır.
    • Nöropati, kedilerde DM'nin sık görülen ve esas olarak hiperglisemide ortaya çıkan bir komplikasyonudur.

İlk Tanısal Testler

  • Hiperglisemi laboratuvar tanısıdır.
    • Çoğu ticari laboratuvar ve klinik içi biyokimya analizörü, serum biyokimya profiline glukozu dahil eder.
    • Glukoz konsantrasyonu taşınabilir cihazlarla (örn. glukometre veya interstisyel glukoz monitörü) yatakbaşı da kolayca ve doğru biçimde ölçülebilir.
  • Hiperglisemi, glukoz konsantrasyonu test yöntemine ait referans aralığını aştığında tanımlanır.
    • Hiperglisemiyi gösteren laboratuvar sonucu klinik bağlam içinde değerlendirilmelidir; özellikle hiperglisemik bir bozukluk şüphesi düşükse.
    • Klinik olarak sağlıklı hastada hafif veya geçici hiperglisemi, korku ya da strese verilen fizyolojik yanıtı yansıtabilir. Başka bir endişe yoksa bu hastalarda glukoz yeniden değerlendirilmelidir.
      • “Stres hiperglisemisi” olarak bilinen bu durum köpeklerde görülür, kedilerde daha sık ortaya çıkar; DM ve diğer hiperglisemik durumların doğru tanısını güçleştirebilir.
      • Persistan açlık hiperglisemisi, >250 mg/dL hiperglisemi ve glukozüri varlığının stres hiperglisemisine eşlik etmesi beklenmez.
  • Zaman içinde birden fazla örnekte kan glukozu yüksek saptanan (“persistan hiperglisemi”) hastalara, hiperglisemiyle ilişkili bir durumun varlığı yönünden tanısal inceleme yapılmalıdır.
    • Persistan hiperglisemili köpek ve kedilerin neredeyse tamamı DM için minimal tanı kriterlerini karşılar; DM, mutlak veya göreceli insülin yetersizliğine ya da insülin direncine sekonder hiperglisemi olarak tanımlanır.
  • Hiperglisemi persistan, şiddetli veya tek dikkat çekici laboratuvar anormalliği olduğunda ve uyumlu klinik bulgular mevcutsa olası tanı DM'dir.
    • Hiperglisemik hastada hafif DM bulunduğunda ya da DM'nin tipik klinik tablosunu maskeleyen eşzamanlı bir bozukluk varsa DM tanısı koymak zor olabilir.
    • Bu durumlarda laboratuvar bulgusunu ek kriterlerle değerlendirmek DM tanısına duyulan güveni artırabilir:
      • Açlık hiperglisemisinin varlığı
      • Birden fazla örnekleme döneminde persistan hiperglisemi belgelenmesi
      • Kan glukoz konsantrasyonunun >250 mg/dL olması
  • Klinik DM'li köpek ve kedilerin çoğunda glukozüri hiperglisemiyle birlikte saptanır, ancak DM tanısı için şart değildir.
    • Nadiren belirgin stres hiperglisemisi glukozüriyle sonuçlanabilir.
    • Hiperglisemi olmaksızın glukozüri, renal tübül disfonksiyonuna yol açan kalıtsal veya edinsel durumların (örn. primer renal glukozüri, Fanconi sendromu, akut renal tübüler hasar) özelliğidir.

Ayırıcı Tanılar

  • Hiperglisemi tek başına ayrı bir tanı değildir; belirli bir altta yatan durumun komplikasyonu olarak tanımlı mekanizmalarla gelişir. Hiperglisemili hastayı değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken durumlar Sık Görülen Eşlik Eden Hastalıklar bölümünde sunulmuştur.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Fizyolojik (“Stres”) Hiperglisemisi
  • Fizyolojik hiperglisemi, strese verilen uygun bir biyolojik yanıttır.
    • Anormal olmamasına rağmen, mevcut olduğunda fizyolojik hiperglisemi hasta değerlendirmesini ve tanısal çabaları karıştırabilir.
  • Stres hiperglisemisi; psikolojik faktörler (örn. korku, anksiyete), travma, hastalık ve cerrahi gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir.
  • Stres yanıtı genellikle geçici, hafif ila orta düzeyde hiperglisemi oluşturur. Nadiren, kalıcı bir fizyolojik yanıt birkaç saat süren hiperglisemiye yol açabilir.
  • Diabetes Mellitus
  • DM, hafiften şiddetliye değişebilen kalıcı hiperglisemiye neden olan en sık görülen bozukluktur.
  • Polidipsi ve poliüri çoğunlukla bildirilen birincil klinik bulgulardır; ancak komplike DM formlarına (diyabetik ketoasidoz veya hiperozmolar hiperglisemik sendrom) sahip hastalar ağır hastalığı düşündüren belirtilerle getirilebilir.
  • DM patolojisinin her iki özelliği olan göreceli insülin eksikliği veya insülin direnci, diğer birincil bozukluklara eşlik eden hipergliseminin altında yatar.
  • Hiperadrenokortisizm
  • Hiperadrenokortisizm, köpeklerde hiperglisemiye neden olan sık görülen bir endokrin bozukluktur.
    • Hiperglisemi, kortizol aracılı insülin direnci nedeniyle gelişir.
    • Hiperadrenokortisizm kedilerde hiperglisemi nedeni olabilir, ancak bu türde nadir görülen bir bozukluktur.
  • Tedavi edilmezse hiperadrenokortisizm aşikâr (yani insülin gerektiren) DM'ye ilerleyebilir.
  • Hiperadrenokortisizm tanısını doğrulamak için adrenal fonksiyon testi gereklidir.
  • Hiperadrenokortisizmin klinik özellikleri köpeklerde ve kedilerde benzerdir.
  • Akromegali, kedilerde kalıcı hiperglisemi nedeni olarak giderek daha fazla tanınmaktadır.
  • Hiperglisemi GH aracılı insülin direncine bağlıdır ve etkilenen kediler çoğunlukla önce DM ile getirilir.
  • Akromegali tanısı çoğunlukla ancak DM'nin kontrolünün zor olduğu anlaşıldıktan sonra veya aşırı GH'ye ait diğer bulgular fark edildiğinde düşünülür.
  • Serum IGF-1 konsantrasyonu yüksek olduğunda (>1.000 ng/mL) akromegaliden şüphelenilmelidir; görüntüleme yöntemleri hipofiz kitlesi gösterdiğinde tanı doğrulanır.
  • Pankreatit
  • Pankreatite eşlik eden sistemik inflamasyon insülin direnci oluşturur ve bazı olgularda gelişen hiperglisemiye katkıda bulunabilir.
  • Akut ve kronik pankreatit, köpek ve kedilerde DM gelişimiyle de ilişkilendirilmiştir.
  • Pankreasta doğrudan hücresel hasar, adacık hücrelerini zedeleyebilir veya yok edebilir; bu durum endokrin işlev bozukluğuna ve göreceli insülin eksikliğine bağlı hiperglisemiye yol açar.
  • Bazı olgularda şiddetli pankreatit sonrası kalıcı DM gelişebilir.
  • İlaca Bağlı Hiperglisemi
  • Hiperglisemiye neden olan ilaçlar genellikle insülin direncini indükleyerek, insülin sekresyonunu inhibe ederek veya beta hücrelerini yok ederek etki gösterir. Bu ilaçların hiperglisemik etkileri geri dönüşümlü olabilir ya da olmayabilir; DM, kullanımlarının olası bir komplikasyonudur.
  • Glukokortikoidler ve progestogenler, insülin direncine neden olan iki ilaç sınıfıdır; köpek ve kedilerde sıklıkla hiperglisemi ve DM gelişimiyle ilişkilendirilir.
    • Glucocorticoid kaynaklı hepatik glukoneogenez uyarımı, insülin direnci varlığında hiperglisemiye katkıda bulunabilir.
  • Beta hücre işlevini doğrudan inhibe eden ilaçlar, hiperglisemi nedeni olarak daha az sıklıkla saptanır; bunun nedeni, bu ilaçların (örn. diazoxide) veteriner hastalarda nadiren kullanılması ve kullanıldıklarında belirli klinik endikasyonlara (örn. hiperinsülinemik durumlar) sahip olması olabilir.
  • Adacık beta hücrelerini seçici olarak yok eden bir madde olan streptozotocin de genellikle dar klinik endikasyonlarda (örn. insülinoma tedavisinde kemoterapötik müdahale) kullanılır; burada istenen farmakolojik etki kan glukozunu artırmaktır.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

  • Hiperglisemi yönetimi, başlatıcı durumu ve gerekirse doğrudan hiperglisemiyi ele almayı amaçlar.
  • Hiperglisemi için temel yönetim stratejileri arasında hipoinsülinemik hiperglisemik durumlarda insulin sağlanması veya hiperinsülinemik hiperglisemik durumlarda insülin direncinin azaltılması yer alır.
  • Hiperglisemi çözülmesi, işlevsel bir endokrin pankreasın varlığına ve doku insülin duyarlılığının iyileşmesine bağlıdır.
    • Örneğin, obeziteyle ilişkili insülin direnci olan insanlarda hafif hiperglisemi kilo kaybından sonra düzelebilir.
    • İnsülin direnci köpeklerde ve kedilerde de obeziteyle gelişir, kilo kaybıyla iyileşir.
  • Hipoinsülinemiye bağlı hiperglisemi insulin replasmanıyla tedavi edilir.
    • En sık karşılaşılan hipoinsülinemik durum olan DM, diyabetik durum bazı koşullarda düzelebilse de genellikle yaşam boyu insulin replasmanı gerektirir.
      • Örneğin, kedi DM'si insulin replasmanını içeren uygun tedaviden sonra remisyona girebilir.
  • Pankreatit ilişkili hiperglisemi, diğer uygun tedavilerin yanı sıra ötglisemiyi sağlamak için insulin gerektirebilir.
    • Bazı olgularda ekzojen insulin gereksinimi pankreatit çözülmesiyle ortadan kalkar.
  • İnsülin etkinliğinin azalmasına (yani insülin direncine) bağlı hiperglisemi, ilişkili durum etkili biçimde çözüldüğünde düzelebilir.
  • Köpeklerde yalnızca glucocorticoid fazlalığına bağlı hiperglisemi, hiperadrenokortisizm tedavi edildiğinde düzelebilir.
    • Hiperadrenokortisizm tedavisinden veya ekzojen glucocorticoid kesilmesinden sonra hiperglisemik kalan köpek ve kediler klinik olarak diyabetiktir ve glukoz kontrolü için insulin gerektirebilir.
  • Fonksiyonel köpek feokromositomasında hiperglisemi nadir bir bulgu olsa da, insanlarda hiperglisemi genellikle tümör rezeksiyonuyla düzelir; veteriner hastalarda da başarılı tedaviden sonra benzer bir sonuç beklenir.
  • Kedi akromegalisine eşlik eden insülin direnci sıklıkla aşikâr DM ile sonuçlanır, ancak insülin duyarlılığı (dolayısıyla glisemik kontrol) GH üretimini etkili biçimde azaltan tedaviyle iyileştirilebilir.

Cerrahi

  • Hiperglisemi için spesifik cerrahi tedavi yoktur, ancak cerrahi aşağıdakiler dahil bazı altta yatan hastalıkların tedavisinde rol oynayabilir:
    • Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm veya kedi akromegalisini tedavi etmek için hipofizektomi
    • Adrenal bağımlı hiperadrenokortisizm veya feokromositomayı tedavi etmek için adrenalektomi

Beslenme

  • Diyet değişikliği, hiperglisemiye yol açan bazı nedenlerin tedavisinin parçası olabilir.
    • DM tedavisi sıklıkla spesifik diyet değişikliklerini içerir. Örneğin, diyabetik kedilere glisemik kontrole yardımcı olmak için genellikle yüksek protein, düşük karbonhidrat içerikli diyet verilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Hiperglisemiye neden olan altta yatan duruma uygun şekilde hasta sahibi eğitimi ve bakım talimatları verilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz esas olarak nedensel mekanizmaların düzeltilip düzeltilemeyeceğine bağlıdır; bu da genellikle eşlik eden hastalıkların etkili kontrolüne bağlıdır.
  • Kronik hiperglisemi komplikasyonları, tetikleyici nedenden bağımsız olarak benzerdir.
    • Hiperglisemiye sekonder komplikasyon riski, hiperglisemi kronik olduğunda daha yüksektir.
    • Kronik hiperglisemiye bağlı mikrovasküler hasar, insanlarda yaygın diyabetik komplikasyonlara (örn. retinopati, nefropati) yol açar; ancak bu patolojik sürecin köpek ve kedilerdeki diyabetik komplikasyonlardaki rolü iyi tanımlanmamıştır.
  • Hiperglisemi; köpek, kedi ve insanlarda katarakt oluşumunda ve diyabetik nöropatide rol oynar.
  • Bazı durumlarda şiddetli hiperglisemi, nörolojik komplikasyonlara yol açan hiperosmolalite oluşturur.
    • Bazı diyabetik köpek ve kedilerde gelişen hiperglisemik hiperosmolar sendrom, glukoza bağlı ozmolar etkilerle karşılaşılması olası olan en yaygın klinik tablodur.

Klinik Zorluklar

  • Fizyolojik hipergliseminin patolojik hiperglisemiden ayırt edilmesi bazı ortamlarda zor olabilir. Fizyolojik veya “stres” hiperglisemisi genellikle hafif ve geçicidir, klinik bulgu olmadan ortaya çıkar; ancak patolojik hipergliseminin nedenleri olan hafif glukoz intoleransı veya erken DM de benzer koşullarda karşımıza çıkabilir.
    • Hipergliseminin saptandığı klinik bağlamın değerlendirilmesi, hasta öyküsünün dikkatle gözden geçirilmesi ve seri glukoz ölçümleri, klinisyenin endişe için bir neden olup olmadığına karar vermesine yardımcı olabilir.
    • Kalıcı açlık hiperglisemisi, >250 mg/dL hiperglisemi ve glukozüri varlığının stres hiperglisemisine eşlik etmesi beklenmez.
      • Bu bulgulardan bir veya daha fazlası, özellikle poliüri ve polidipsi saptanmışsa, patolojik hiperglisemiyi düşündürür.
  • Uygun insulin tedavisine rağmen kalıcı hiperglisemi, DM'nin sık görülen bir komplikasyonudur; durumun kötü kontrolü hem klinisyenlerde hem de hayvan sahiplerinde hayal kırıklığına neden olur.
    • Bu hastalarda glisemik kontrol sorunlarının giderilmesi, insulin tipi, dozu ve uygulama tekniği dahil tedavi protokolünün gözden geçirilmesiyle başlar.
    • Eşlik eden bir hastalığın (örn. pankreatit, eşzamanlı endokrinopati) varlığına yönelik tanısal değerlendirme de gerekebilir.
      • Hiperadrenokortisizm ve akromegali, sırasıyla köpek ve kedilerde etkili insulin tedavisini engelleyebilen yaygın durumlardır.