Hipernatremi

Önemli Başlıklar

• Hipernatremi, referans aralığının üzerinde bir serum sodyum konsantrasyonu olup suyun sodyuma görece eksik olduğunu gösterir. Genellikle serbest su kaybından kaynaklanır ve yalnızca nadiren sodyum fazlalığından ortaya çıkar.1-14
• Hipernatremi, eşzamanlı volüm durumuna göre kategorize edilir.
  • Övolemik hipernatremi, serbest su kaybı olduğunda ancak su hücrelerden damar yatağına çekilirken intravasküler volümün korunmasıyla gelişir. Övolemik hipernatreminin en yaygın nedenleri diabetes insipidus ve hipodipsidir.
  • Hipovolemik hipernatremi, hipotonik sıvı kaybıyla ortaya çıkar ve intravasküler volüm kaybına yol açar. Hipotonik sıvı kayıpları GI, renal, kutanöz ve respiratuvar kayıpları içerir. Tek başına hipovolemik nedenlerin şiddetli hipernatremi oluşturması olası değildir; ancak disnatremi yönetimini kötüleştirip karmaşıklaştırabilir.
  • Hipervolemik hipernatremi, genellikle tuz intoksikasyonu veya iyatrojenik nedenlerle akut net sodyum kazancı olduğunda ortaya çıkar. Ozmolalite hızla arttıkça serbest su tutulur ve hipervolemi gelişir.
• Hipernatremi ile ilişkili klinik belirtiler esas olarak nörolojiktir; suyun hücrelerden dışarı hareketi nedeniyle SSS'de hücresel dehidratasyondan kaynaklanır.15 Klinik belirtiler başlangıçın akutluğu ve şiddetiyle korele eder. Akut hipernatremi, kronik hipernatremiye kıyasla daha belirgin nörolojik belirtilere yol açar; kronik olgularda nöronlar idiyojenik osmol üretimiyle dengelenerek nöronal hücresel dehidratasyonu önleyebilir.15
• Hipernatremi köpeklerde >170 mEq/L, kedilerde >175 mEq/L olduğunda şiddetli kabul edilir. Şiddetli hipernatreminin en yaygın nedenleri hipodipsik durumlar, sodyum toksisitesi ve su erişimi kısıtlı diabetes insipidustur.12,15,16
• Hipernatremi nedeninin tanısı, klinik belirtilere (hipodipsi vs polidipsi) ve renal konsantrasyon yeteneğine dayanan metodolojik bir yaklaşımı izler.
  • Hipodipsi primer nörolojik hastalığı gösterir ve ileri nörolojik testleri (örn. BT/MRI, BOS analizi) gerektirir.
  • Renal konsantrasyon yeteneği idrar spesifik gravitesi, idrar ozmolalitesi veya idrar serbest su klirensi % ile ölçülebilir. Hipernatremiye rağmen renal serbest su kaybı diabetes insipidus ile uyumludur; antidüretik hormon etkinliğinin eksiklik (santral diabetes insipidus) veya reseptör direnci (nefrojenik diabetes insipidus) nedeniyle olmadığını gösterir.
• Hipovolemi varsa izotonik kristalloid ile volüm resüsitasyonu, sodyum düzeltmesinden önceliklidir; volüm restore edildikten sonra serbest su replasmanı için hipotonik sıvılara geçilir.
• Kronik hipernatremi, serebral ödemi önlemek için 0,5 mEq/L/saat hızında yavaş düzeltme gerektirir. Akut hipernatremi daha hızlı düzeltilebilir (1-2 mEq/L/saat) ancak kronik hipernatremiden çok daha az yaygındır.
• Hipernatreminin süresi bilinmiyorsa kronik kabul edin ve konservatif bir düzeltme hızı uygulayın; aşırı hızlı düzeltmeden kaynaklanan serebral ödem riski, biraz daha yavaş düzeltme riskinden ağır basar.
• Düzeltme sırasında sodyum her 4-6 saatte bir yeniden kontrol edilmeli; tüm seri ölçümlerde aynı analizör kullanılmalıdır.
• Birden fazla mekanizma ve etiyolojiye rağmen hipernatreminin varlığı ve şiddeti genel olumsuz prognostik göstergelerdir.15

Geçmiş ve Patofizyoloji

• Serum sodyum konsantrasyonu, ekstraselüler sıvıdaki (ESS) sodyumun suya oranını yansıtır ve su dengesiyle doğrudan ilişkilidir. Hipernatremi, sodyuma görece serbest su eksikliğini gösterir; çoğu klinik senaryoda bu, sodyum fazlalığından ziyade serbest su kaybının sonucudur.
• Serum sodyumu su dengesiyle belirlenir; ESS volümü ise total vücut sodyumu ile belirlenir.
• Hipotalamik ozmoreseptörler, antidüretik hormon (ADH) salınımı ve susuzluk uyarımı yoluyla serum sodyumunu regüle eder.
  • ADH, renal toplayıcı kanalda V2 reseptörleri aracılığıyla su reabsorpsiyonunu artırarak serbest su tutulumuyla serum sodyumu ve ozmolalitesini yönetir. ADH, serum sodyumundaki küçük (yani %1-%2) artışlara yanıt olarak salınır. ADH salınımı için diğer uyaranlar hipovolemi, bulantı ve ağrıdır.
  • Susuzluk, anterior hipotalamustaki (lamina terminalis) ozmoreseptörler tarafından ESS ozmolalitesindeki artışın algılanmasıyla tetiklenir ve su alımını artırır. Susuzluk hipovolemi ve orofaringeal kurulukla da tetiklenebilir.
  • Susuzluk yeterince güçlüdür ki sağlıklı hayvanlar, sınırsız su erişimi ve içme yeteneği varsa, sodyum alımından bağımsız olarak genellikle hipernatremik olmaz. Su erişimi kısıtlanırsa, mental durum bozulursa veya alıma GI intoleransı varsa, kompansatuvar polidipsi başarısız olur ve hipernatremi gelişir.
• Renin, aldosteron ve atriyal natriüretik peptid (ANP), koordine renal sodyum ve su yönetimi yoluyla ESS volümünün yönetimine katkıda bulunur; serum sodyum konsantrasyonu üzerindeki doğrudan etkileri ADH'ye kıyasla daha azdır (Tablo 1). Total vücut suyu ve sodyumunun hormonal regülasyonunun ayrıntılı incelemesi için Didaktik Fizyoloji'ye bakınız.

Hipernatremi Mekanizmaları

• Hipernatremi, plazma sodyum konsantrasyonunun referans aralığının üzerine çıkmasıdır ve vücut sodyum içeriğine görece vücut suyu eksikliğini yansıtır. Üç mekanizma yoluyla ortaya çıkar: serbest su kaybı, hipotonik sıvı kaybı veya net sodyum kazancı. Her mekanizmanın ESS volümü üzerinde değişken etkileri vardır; bu da klinik kategorizasyonun temelini oluşturur. Önemli olarak, hipernatremi serum sodyum konsantrasyonunu tanımlar, total vücut sodyumunu değil. Bir hasta su ve sodyum dengesine bağlı olarak düşük, normal veya yüksek total vücut sodyumu ile hipernatremik olabilir. Bu ayrım tedavi sırasındaki değerlendirmeler nedeniyle klinik olarak önemlidir.

Serbest Su Kaybı veya Eksikliği (yani Övolemik Hipernatremi)

• Serbest su kaybında ESS ozmolalitesindeki artış suyu hücrelerden ESS'ye çeker; bu da su kaybına rağmen dolaşan volümü korur. Buna göre hipovolemi belirtileri tipik olarak yoktur ve dehidratasyon hipernatreminin şiddetine görece hafif görünebilir.
  • Net sonuç, hipernatremi nedeni olarak sodyum kazancı veya hipotonik sıvı kaybından ayırt eden, neredeyse normal ESS volümü ile küçülmüş hücre içi volümdür (yani hücresel dehidratasyon).
  • Bu durumda total vücut sodyumu normaldir; dolayısıyla tedavi vurgusu yalnızca serbest su replasmanına yöneliktir.7,10
  • Ancak eşzamanlı hastalık, baskın neden serbest su kaybı olsa bile bağımsız olarak hipovolemiye katkıda bulunarak hipovolemik hipernatremiye yol açabilir. Örneğin, malignite hiperkalsemisine sekonder nefrojenik diabetes insipiduslu, anoreksi ve GI belirtileri olan bir hasta, eşzamanlı serbest su ve hipotonik sıvı kaybının sonucu olarak hipovolemi ile başvurabilir.
• Diabetes insipidus olarak bilinen ADH salınımı veya etkinliği bozuklukları, ADH'nin serum sodyumunun başlıca hormonal belirleyicisi olması nedeniyle hipernatreminin baskın bir nedenidir. ADH etkisi olmadan böbreklerin su tutma yeteneği yoktur; orantılı sodyum kaybı olmadan kısıtlanmamış serbest su kaybı oluşur ve serum sodyumu doğrudan yükselir (Şekil 1).
  • Santral diabetes insipidus (CDI): nörohipofizden üretim ve salınım eksikliğine bağlı ADH eksikliği
  • Nefrojenik diabetes insipidus (NDI): toplayıcı kanallardaki V2 reseptörünün işlev kaybına bağlı böbreklerde ADH'ye direnç
• Değişmiş susuzluk kontrolüne bağlı hipodipsi veya adipsi, serbest su eksikliğinin başka bir kaynağıdır.15,17-21 Anterior hipotalamus ve ozmoreseptörlerini (lamina terminaliste) etkileyen lezyonlar (örn. konjenital malformasyon, neoplazi) susuzluğu kısmi hipodipsiden tam adipsiye kadar değişen derecelerde bozabilir.
  • Hipodipsik hastalarda rezidüel susuzluk regülasyonu normal koşullarda yeterli olabilir; ancak fizyolojik stres, aktivite, hastalık veya rutin bozulması dönemlerinde yetersiz kalabilir.22

Hipotonik Sıvı Kaybı (yani Hipovolemik Hipernatremi)

• Hipovolemik hipernatremide kaybedilen sıvı plazmaya göre hipotoniktir-sodyum içerir ancak plazmadan daha düşük konsantrasyondadır. Net etki, plazma bileşimine göre sodyumdan daha fazla su kaybıdır; eşzamanlı volüm deplesyonu ile hipernatremi üretir.
  • Sodyum da kaybedildiğinden total vücut sodyumu deplesyonu vardır; serbest su replasmanından önce izotonik volüm resüsitasyonu gerekir.7,10
• GI kayıplar3-6,10,15,23: İnce bağırsak ve kolona sıvı sekresyonu plazmaya göre hipotoniktir; sekretuar diyare hipotonik kaybın en yaygın GI kaynağıdır. Gastrik sıvı plazmaya kabaca izotoniktir, bu nedenle yalnız kusma tipik olarak hipernatremiden ziyade hipokloremik alkaloz üretir; üst GI kayıplarından anlamlı hipernatremi genellikle eşzamanlı serbest su kaybı gerektirir.24
• Renal kayıplar3,5,10,15: Çoğu böbrek hastalığında proksimal tübül ve Henle kulpunda bozulmuş sodyum reabsorpsiyonu, sodyum içeren tübüler sıvıya ve böylece plazmaya göre hipotonik ancak sodyumsuz olmayan idrara yol açar. Medüller yıkama, konsantrasyon yeteneğini daha da bozarak bunu sıklıkla kötüleştirir.
• Kutanöz kayıplar: Deri yoluyla insensibl kayıplar hipotoniktir ve kutanöz yanıklarda olabileceği gibi dermal koruma kaybıyla artabilir.
• Respiratuvar kayıplar: Solunum yolundaki evaporatif kayıplar hipotonik su kaybına yol açar. Sağlıkta miktar nominaldir; ancak solunum distresi, hipertermi, pantingleme ve kuru ortamlarla (örn. oksijen kafesi) artabilir.

Net Sodyum Kazancı (yani Hipervolemik Hipernatremi)

• Hipervolemik hipernatremi, genellikle tuz yutulması veya iyatrojenik sodyum uygulaması (örn. hipertonik salin) nedeniyle net sodyum kazancı sonucunda ortaya çıkar.
• Net sodyum artışına yanıt olarak hipotalamik ozmoreseptörler ozmolalite değişimini algılar ve şu olaylar dizisini başlatır:
  • ADH salınımı ve susuzluk uyarımı; her ikisi de su tutar
  • Su tutuldukça intravasküler volüm genişler; bu da ANP salınımını uyarır.
  • ANP renin ve aldosteronu baskılar; böylece renal sodyum atılımını artırır.
• Akut hipernatremide net fizyolojik yanıt, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) baskılanmasıyla yönlendirilen orta düzeyde artmış sodyum atılımı ile birlikte artmış su reabsorpsiyonudur.
• Sodyum, su gibi hücre membranlarından serbestçe geçmediğinden, akut hipernatremi suyu hücrelerden ve interstisyumdan vasküler alana çekerek hipervolemik bir durum oluşturur.1,2,4,6,9 Bu sıvı kaymalarının sonuçları şunları içerir:
  • Hipervolemi ± doku ödemi (örn. pulmoner, renal)4,9,10
  • Aşırı vasküler volüme rağmen hücresel dehidratasyon1,2,5-9,12,14,25,26
• Net sodyum kazancı yutma yoluyla olduğunda sodyum ince bağırsakta emilir ve ozmotik olarak su tarafından izlenir; bu da hipervolemiye daha fazla katkıda bulunur.27-29
• Net sodyum kazancı yüksek total vücut sodyumuna yol açar; bu da sıklıkla serbest su replasmanına ek olarak natriürez (örn. furosemid) gerektirir.1,7

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

• Hipernatreminin birincil klinik belirtisi nörolojiktir; sıklıkla letarji, konfüzyon ve değişmiş mental duruma yol açar. Klinik belirtilerin şiddeti sodyum değişiminin hem büyüklüğü hem hızıyla ilişkilidir; akut hipernatremide derin nörolojik disfonksiyon (örn. nöbetler, ölüm) potansiyeli vardır.4,7,10,15
  • Serebral hücresel dehidratasyon: Yüksek ekstraselüler sodyum suyu hücrelerden çeker; nöron ve glial hücrelerin hücresel dehidratasyonuna, hücre büzülmesine ve nörolojik defisitlere yol açar.4,5,8,10,30
  • Serebral ve subaraknoid hemoraji: Hücresel dehidratasyon beyin dokusunun kalvaryumdan uzaklaşarak büzülmesine neden olur; kalvaryuma tutunan ve subdural aralığı aşan köprü venlerinde gerilimi artırır. Belirgin hipernatremide (yani >190 mEq/L) ilerleyici hücresel dehidratasyon bu venlerin gerilim stresi altında yırtılmasına yol açarak intraserebral ve subaraknoid hemorajiye neden olur.7,12-14,30,31
• Hipernatremi yavaş geliştiğinde nöronlar, ozmotik su kaybına karşı koymak ve beyin hücre volümünü korumak için hücre içi organik osmolitler (yani idiyojenik osmol'ler) üreten koruyucu bir yanıt gösterir. Bu mekanizma, hiperozmolaliteye eşlik edecek ekstraselüler sıvı kaymasını ve hücre içi dehidratasyonu önler.1,2,13,32
  • İdiyojenik osmol birikimi başlangıçtan saatler içinde başlar ve 2-7 günde kararlı duruma ulaşır.
  • Tanımlanan idiyojenik osmol'ler miyo-inositol, glutamat, glutamin ve taurini içerir.13,33
  • Ensefalopati şiddetini mutlak sodyum konsantrasyonundan ziyade hiperozmolalite derecesi yönlendirir. İnsan hastalarda ensefalopati belirtileri tipik olarak total ve efektif ozmolalite sırasıyla 340 ve 320 mOsm/kg'ı aştığında ortaya çıkar.34 Veteriner hastalarda karşılaştırılabilir bir eşik belirlenmemiştir; ancak benzer şekilde hiperozmolalite ile korele olması beklenir ve ensefalopatik belirtiler total ozmolalite >340 mOsm/kg olduğunda öngörülür.
  • Kronik hipernatremide nörolojik defisitler, nöronların idiyojenik osmol üretimiyle hiperozmolaliteyi kompanse edebilmesi nedeniyle akut hipernatremiye kıyasla genellikle daha az şiddetlidir.
  • Ancak bu koruyucu mekanizma tedavi sırasında risk yaratır: Plazma sodyumu idiyojenik osmol'lerin temizlenmesinden daha hızlı düzeltilirse su ozmotik gradiyente göre SSS hücrelerine girerek serebral ödeme yol açar. Bu nedenle sodyum, idiyojenik osmol yıkımına izin vermek ve düzeltme boyunca hücre içi sıvı ile ESS arasında dengeyi korumak için kademeli olarak düşürülmelidir.
• Akut hipernatremi (örn. tuz toksisitesi, iyatrojenik sodyum aşırı dozu), ani ozmotik ve volüm kaymalarının kombine etkilerini yansıtan diğer non-nörolojik komplikasyonlara yol açtığı bildirilmiştir.
  • Akut böbrek hasarı: Hipervolemik hipernatremi akut böbrek hasarı riskinde artışla ilişkilidir.1,4,35-38 Yalnızca hipervolemi bir risk faktörü olabilir.39
  • Pulmoner ödem: Pulmoner ödem hem insan hem hayvan tuz yutma olgularında tanımlanmıştır.4-6,9,35,40,41 Pulmoner ödem gelişimi kardiyojenik ve non-kardiyojenik faktörlerin kombinasyonuna bağlı olabilir.
  • Aritmiler: Köpek ve insanlarda yaygın QT uzaması, fatal ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon, ventriküler prematüre kontraksiyonlar, azalmış P ve QRS amplitüdü, sinüs taşikardisi, kısa P-R aralığı ve yaygın ST depresyonu dahil çeşitli aritmiler bildirilmiştir.42-45 Aritmiler, yüksek ekstraselüler sodyumun artmış transmembran gradiyente yol açmasına bağlı olabilir.43
  • Azalmış sol ventrikül kontraktilitesi: Negatif inotropi akut hipernatremide belgelenmiştir ve azalmış hücre içi kalsiyumdan kaynaklanan değişmiş kardiyomiyosit kontraksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir.8,43

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

• Şiddetli hipernatremi genellikle saf su kaybı veya sodyum fazlalığının sonucudur; diabetes insipidus, ateş/hipertermi, kronik böbrek hastalığı ve akut böbrek hasarı en sık bildirilen nedenlerdir.15,46 Genel olarak gastrointestinal sıvı kaybı köpeklerde hipernatreminin en yaygın nedenidir; ancak genellikle yalnızca hafif hipernatremiye (<170 mEq/L) yol açar ve şiddetli hipernatremiye neden olması olası değildir.15
• Hastane kaynaklı hipernatremi yatan hastalarda sıklıkla birden fazla mekanizmanın sonucu olarak bildirilir. Büyük bir retrospektif hipernatremi serisinde hastaların çoğunluğunda (%50 köpek, %62 kedi) hastane kaynaklı hipernatremi vardı.15 Hastane kaynaklı hipernatremi gelişimine katkıda bulunan faktörler şunları içerir15:
• Değişmiş mental durum ve/veya azalmış mobilite nedeniyle azalmış su alımı
• Diürez; ozmotik, solüt veya diüretik kullanımı
• IV sıvılarda (örn. %0,9 sodyum klorür, hipertonik salin) ve ilaçlarda (örn. seftazidim, sodyum bikarbonat) aşırı sodyum yükü
• Kusma ve ishalden hipotonik sıvı kaybı
• Ateş/hiperterminin insensibl respiratuvar kayıpları artırması

Hipernatremi Nedenleri için Ayırıcı Tanılar

• Ayırıcı tanıların özet listesi için Tablo 2'ye bakınız. Bunlar aşağıda daha ayrıntılı olarak da listelenmiştir.

Serbest Su Kaybı veya Eksikliği (Övolemik Hipernatremi)

• Diabetes insipidus, orta-şiddetli hipernatreminin en yaygın nedenidir.3-5,10,12,15,26 Bir çalışmada orta-şiddetli hipernatremili hastaların %33'üne diabetes insipidus tanısı konmuştur.15 Diabetes insipidus ayrıca nefrojenik ve santral olarak kategorize edilir; her alt tipin çok sayıda nedeni vardır.4,5,10,15
  • Nefrojenik diabetes insipidus (NDI)
    • Escherichia coli endotoksini, sıklıkla piyometra veya piyelonefrite bağlı
    • Hiperkalsemi47
    • Hipokalemi47
    • Hiperadrenokortisizm
    • Hipertiroidizm
    • Leptospiroz48
    • Paraneoplastik (örn. leyomiyosarkom)49
    • Nefrotoksisite (örn. sisplatin, aminoglikozidler, amfoterisin)47
    • Konjenital50
    • Hepatik yetmezlik (insanlarda bildirilmiş)
  • Santral diabetes insipidus (CDI)
    • Travma (yani travmatik beyin hasarı)52,53
    • Neoplazi (hipotalamik ve/veya hipofizer)54,55
    • Menenjit ± ensefalit56,57
    • Konjenital
    • Panhipofizit; primer (immün aracılı) veya sekonder (örn. enfeksiyöz)58
    • İdiyopatik
• Adipsi/hipodipsi5,10,12,15,17,40
  • Su erişiminin olmaması (örn. yok veya donmuş)5,10,12,15
  • Konjenital59-62
    • Orta hat ön beyin malformasyonu
      • Lobar holoprozensefali: iki serebral hemisferlere bölünme yetmezliği
      • Korpus kallozum malformasyonları
    • Hidrosefali17,18,22
  • Edinsel
    • Travma70,71
    • Neoplazi (örn. SSS lenfoması, hipofiz makroadenomu)19,21,72
    • Hipotalamik meningoensefalit
      • Granülomatöz20
      • Enterokokal73
    • Hipotiroidizm74
      • Non-oligürik akut böbrek hasarı5,10,15

Hipotonik Sıvı Kaybı (Hipovolemik Hipernatremi)

• GI sıvı kayıpları3-6,10,15,23
  • Kusma
  • İshal
  • GI sıvı sekestrasyonu (örn. ileus, obstrüksiyon)
  • Aşırı beslenme tüpü aspirasyonu
  • Ozmotik aktif maddelerin yutulması veya uygulanması (örn. aktif kömür, büyük miktarda şekerleme/şeker)
• Renal sıvı kayıpları/diürez 3,5,10,15
  • Kronik böbrek hastalığı5,10,15
  • Non-oligürik akut böbrek hasarı5,10,15
  • Diüretik tedavi (yani furosemid, mannitol, spironolakton)3,5,10
  • Diabetes mellitus veya diyabetik ketoasidoz10,12,15
  • Post-obstrüktif diürez3,5,10,12,15
• Jerky ürünleri2
  • Ateş3,5,6,12,15
  • Sıcak çarpması3,6,10,12,15
  • Yanıklar3,5,6,10,12,15
  • Hiperventilasyon3

Sodyum Fazlalığı

Yutulabilir sodyum kaynakları

• Ev yapımı oyun hamuru ve kil1,2,37,75
• Tuzlu su (deniz veya havuz)1-5,25,75
• Emetik olarak kullanılan sofra tuzu1,4,5,31,35,75-77
• Büyük hayvan tuz blokları78
• Buz çözücü tuzlar1
• Jerky ürünleri2
• Yanlış karıştırılmış yem veya mama1
• Kibble’a eklenen whey42
• Ticari kibble’ın aşırı yutulması79
• Soya sosu4,80
• Paintball yutulması75,81,82
• Yüksek sodyumlu eklem takviyesi çiğneme tabletleri (örn. glukozamin/kondroitin)83
• Oral sodyum fosfat (örn. OsmoPrep)84

• Parenteral sodyum kaynakları
  • Hipertonik salin
  • Yüksek sodyumlu IV ilaçlar
    • Sodyum bikarbonat
    • Seftazidim
    • Piperasilin/tazobaktam
    • Diğer antimikrobiyal formülasyonlar (sodyum içeriği için ilaç prospektüsüne bakınız)
  • Yüksek veya uzun süreli %0,9 sodyum klorür infüzyonları0.9% sodium chloride
  • Hipertonik parenteral beslenme
  • Hipertonik diyalizat

Diğer sodyum kaynakları

• Sodyum fosfat lavmanları88
• Yüksek sodyum klorür konsantrasyonuyla lipoprotein lipaz inhibisyonu altta yatan mekanizma olarak önerilmiştir; ancak hiperozmolaliteye sekonder hepatik disfonksiyon veya eşzamanlı hastalık da katkıda bulunabilir.93

Renal sodyum retansiyonu

• Hiperaldosteronizm2-5,9,10,15,89
• Hiperkortizolizm3-5,9

Klinik Taklitçiler

• Hipoadrenokortisizm sıvı ve elektrolit yönetimini karmaşıklaştırabilir ve hemodinamik instabiliteyi kötüleştirebilir.

Komorbiditeler ve Predispozisyonlar

• Yaşamın erken döneminde etkilenen hastalar küçük boy ve/veya orantılı cücelik sergiler.
• Minyatür schnauzer ve Staffordshire bull terrier'ler, genellikle orta hat ön beyin malformasyonunun (örn. lobar holoprozensefali, korpus kallozum anormallikleri) sonucu olan konjenital hipodipsik hipernatremi çalışmalarında fazla temsil edilir.59,65-69
• Hipernatremi herhangi bir sinyalmente sahip hastalarda ortaya çıkabilir; sunumlarda neden, kronisite ve şiddete bağlı geniş değişkenlik vardır.
  • Hipernatremi hem köpek hem kedilerde görülür.
• Hipernatremi her yaşta ortaya çıkabilir.
  • <2 yaş hastalarda konjenital nedenler önceliklendirilmelidir.
  • Küçük bir çalışmada korpus kallozum anormalliklerine sekonder hipodipsik hipernatremili köpeklerin ortalama yaşı 19 aydı.59
  • Konjenital nedenlerin klinik belirtileri yaşamın daha erken döneminde üretmesi beklenirken, bazı hastalar normal koşullarda kompanse etmek için yeterli rezidüel susuzluk regülasyonu korur. Bu hastalarda hipodipsik hipernatremi klinik olarak daha geç belirgin hale gelebilir; sıklıkla alımı sınırlayan veya serbest su talebini kompansatuvar kapasitenin ötesine artıran fizyolojik stres, hastalık veya rutin değişikliğiyle tetiklenir.22
  • >2 yaş hastalarda edinsel hipernatremi nedenleri daha olasıdır.
• Cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.
  • Hipernatremi için genel olarak ırk yatkınlığı yoktur; ancak belirli ırklar spesifik altta yatan etiyolojilere yatkındır:
  • Minyatür schnauzer ve Staffordshire bull terrier'ler konjenital orta hat ön beyin malformasyonuna, özellikle eşzamanlı korpus kallozum anormallikleriyle lobar holoprozensefaliye yatkındır ve hipodipsik hipernatreminin yayınlanmış olgu serilerinde fazla temsil edilir.59,65-67

Predispozisyonlar

• Minyatür schnauzer'lar bu malformasyonla ilişkili iyi tanınmış bir hipodipsik hipernatremi sendromu sergiler; ırka özgü bir durum olarak tanımlanmıştır.40,59,65,66

Hasta Değerlendirmesi

• Hipernatremik hastaların değerlendirilmesinde ayrıntılı öykü esastır. Su alımı ve idrar çıkışını nicelleştirmek ve hastanın hipodipsik mi yoksa polidipsik mi olduğunu belirlemek, ayırıcı tanı listesini önemli ölçüde daraltan ve ileri araştırmayı yönlendiren kritik erken bir adımdır.

Sinyalment

Türler

• Adipsi, hipodipsi veya polidipsi olup olmadığını belirlemek için su erişimini ve alımını tanımlayın (Tablo 3).

Yaş

• Poliüri olup olmadığını belirlemek için idrar alışkanlıklarını tanımlayın.
• Tablo 3. Köpek ve kedilerde su alımı için referans aralıkları10
  • Normal
  • 20-90 mL/kg/gün
• <45 mL/kg/gün

Cinsiyet

• Polidipsi

Irk

• >100 mL/kg/gün
• >45 mL/kg/gün
  • Akut başvurularda hasta herhangi bir sodyum zengini madde yutmamış olduğundan emin olun; ancak bu nadir bir sunumdur.

Öykü

• Ev yapımı oyun hamuru (ticari oyun hamurunun hipernatremiye yol açtığı belirtilmemiştir)1,75
• Büyük hayvan tuz blokları78
• Buz çözücü/buz eritici tuzlar1
• Paintball'lar10,75,81

Köpekler

Kediler

• Sıvı veya su erişimi olmadan diüretik kullanımı2,10
• Hipertonik salin aşırı dozu
• Peynir altı suyu (whey) takviyeleri42
• Büyük hayvan tuz blokları78
• Buz çözücü tuzlar1
• Paintballlar10,75,81
• Polietilen glikol 3350'ün yanlışlıkla IV uygulanması87
• Tuzlu su (deniz veya havuz)1-3,25,75
• Hipernatremi ile ilişkili klinik belirtiler esas olarak nörolojiktir; suyun hücrelerden dışarı hareketi nedeniyle SSS'de hücresel dehidratasyondan kaynaklanır.15
• Sodyum fosfat lavmanları1,2,5,6,88
• Sofra tuzuyla emezis indüksiyonu 1,31,35,75,76
• Aktif kömür uygulaması 1,100
• Kas tremorları
• Nöbetler
• Kafa bastırma
• Akut körlük
• Hipernatremi ve yapısal SSS hastalığı olan köpeklerde agresyon bildirilmiştir.20,65,101
• GI belirtiler de sıklıkla vardır.59,62,66,67,102
• Hipertonik parenteral beslenme
• Hipertonik diyalizat
• İshal

Klinik Belirtiler

• Hemorajik enterit hiperozmolar durumların bir belirtisi olabilir ancak sıklıkla bildirilmez.62
• Akut hipernatremide hipervolemi nedeniyle aşağıdakiler bulunabilir:
  • Periferik ödem
  • Seröz burun akıntısı
  • Takipne, dispne
  • Takipne ± dispne
  • Hipopitüitarizmli genç hastalarda küçük boy ve orantılı cücelik gözlenebilir. 71,97,98
  • Dezoryantasyon ve vokalizasyondan obtündasyon, stupor veya komaya kadar değişen mental durum değişiklikleri
  • Ataksi
  • Kas fasiülasyonları, tremorlar veya rijidite
• Nöbetler
  • Körlük
  • Kusma
  • İshal
  • Ventrofleksiyon
• Hipotonik sıvı kaybında dehidratasyon kanıtı bulunabilir; azalmış deri turgoru, yapışkan/kuru mukoz membranlar, enoftalmus ve uzamış kapiller dolum zamanı ile gösterilir.
  • Övolemik veya hipervolemik durumlarda ortaya çıkması en olasıdır; bu sınıflar içinde çok sayıda potansiyel neden olduğundan yapılandırılmış tanısal değerlendirme (aşağıda) gerektirir.
  • Kemozis
  • Şiddetli hipernatremi için tanısal algoritma için Şekil 2'ye bakınız.
  • Juguler ven distansiyonu

Fizik Muayene Bulguları

• Abdominal sıvı dalgası
  • Seröz burun akıntısı
  • Takipne, dispne
  • Artmış bronkoveziküler sesler veya raller
  • Hipopitüitarizmli genç hastalarda küçük boy ve orantılı cücelik gözlenebilir. 71,97,98
  • Tanısal yaklaşım hipernatremi şiddetine göre yönlendirilmelidir (Tablo 4).
  • En sık GI, renal veya respiratuvar sıvı kayıplarından kaynaklanır
  • GI kayıp: ishal (özellikle sekretuar), kusma, sekestrasyon (örn. ileus)
  • Renal kayıp: poliüri
• Respiratuvar: pantingleme, takipne, özellikle kuru koşullarda (örn. oksijen kafesi)
• Böyle bir sıvı kaybı belgelendiğinde etiyolojiyi belirlemek için ileri tanısal testler genellikle gerekmez; sıvı açığının düzeltilmesiyle rezolüsyonu izleyin.
  • GI, renal veya respiratuvar sıvı kayıpları belgelenmemişse ve/veya eşzamanlı hipodipsi veya poliüri ve polidipsi (PU/PD) varsa, tanısal yaklaşım şiddetli hipernatremiye benzer.
  • Övolemik veya hipervolemik durumlarda ortaya çıkması en olasıdır; bu sınıflar içinde çok sayıda potansiyel neden olduğundan yapılandırılmış tanısal değerlendirme (aşağıda) gerektirir.
  • Şiddetli hipernatreminin en yaygın nedenleri hipodipsik durumlar, sodyum toksisitesi veya aşırı dozu ve su erişimi kısıtlı diabetes insipidustur.
  • Tedavi edilmemiş diabetes insipidus hipernatremiye yol açsa da, diabetes insipidus ile hipodipsi kombinasyonu, kompansatuvar polidipsili diabetes insipidus hastaları için tipik olmayan şiddetli hipernatremi potansiyeli yaratır. Ancak diabetes insipiduslu hastalar suya yeterli erişemezse (örn. obtundasyonlu, yatar durumda, kısıtlı erişim) veya ilişkisiz hastalık nedeniyle azalmış susuzlukları varsa (örn. bulantı, kusma), su kaybını kompanse etme yeteneği bozulur ve şiddetli hipernatremi ortaya çıkabilir.
  • Şiddetli hipernatremi için tanısal algoritma için Şekil 2'ye bakınız.
  • Tablo 4. Farklı mekanizmalarla beklenen hipernatremi şiddeti
  • Mekanizma
• Hipernatremi Şiddet Potansiyeli

Tanı

• Adipsik/hipodipsik durumlar
• Tuz toksisitesi/iyatrojenik Na+ aşırı dozu
  • Yüksek
  • Tedavi edilmemiş diabetes insipidus + kısıtlı su erişimi
  • Yüksek
• Tedavi edilmemiş diabetes insipidus
• Orta
• GI sıvı kaybı
  • Düşük-orta
• Serum biyokimya profili
• İdrar ozmolalitesi
• Tablo 5. Köpek ve kedilerde disnatremi düzeyleri9,10,12,46
• Ozmolalite bir referans laboratuvarında donma noktası depresyonuyla doğrudan ölçülebilir veya aşağıdaki formülle tahmin edilebilir105:
• ✓
• Hipernatremi
• >155 mEq/L
• >162 mEq/L
• Şiddetli hipernatremi
• >170 mEq/L
• >175 mEq/L
• Hiperkloremi yaygındır ve metabolik asidoza katkıda bulunabilir.104
• Plazma ozmolalitesi, sodyum ekstraselüler ozmolalitenin birincil belirleyicisi olduğundan, hipernatremi derecesiyle orantılı olarak yükselir.
• Normal ozmolalite köpeklerde 290-310 mOsm/kg, kedilerde 290-330 mOsm/kg'dır.
• Renal değerler azotemi kanıtı açısından değerlendirilmelidir; azotemi şu şekilde olabilir:
• Hipovolemiye bağlı prerenal (örn. hipovolemik hipernatremiye yol açan GI/renal kayıplar)
• Hiperkalsemi, nefrojenik diabetes insipidusun (NDI) yaygın bir nedenidir. Total kalsiyum yükselmişse iyonize kalsiyum ölçümü önerilir. İyonize hiperkalsemi doğrulanırsa hiperkalsemi nedenleri için tanısal değerlendirme önceliklendirilmelidir.
• Hipokalemi renal konsantrasyon yeteneğini bozar ve diğer primer hipernatremi nedenleri olan hastalarda serbest su kaybını artırır.16,106
  • Klinik olarak anlamlı hipokalemiye bağlı NDI'nin tek başına hipernatremiye yol açması olası değildir; ancak eşzamanlı serbest su kayıpları olan hastalarda konsantrasyon yeteneğini kötüleştiren ve yönetimi karmaşıklaştıran bir faktör olarak tanınmalıdır.
    • Hepatik disfonksiyon birden fazla mekanizma yoluyla NDI'ye katkıda bulunabilir ancak hipernatreminin primer nedeni olması olası değildir.16
  • Bu etkileri üretmek için klinik olarak anlamlı disfonksiyon gerekir; korunmuş hepatik fonksiyonla hafif hepatoselüler hasar (örn. yükselmiş ALT, ALP) hipernatremiye anlamlı katkıda bulunması olası değildir.
• Bozulmuş hepatik fonksiyonun biyokimyasal kanıtı olan hipernatremik hastalarda-hiperbilirubinemi, azalmış BUN, hipoalbuminemi, hipoglisemi veya hipokolesterolemi dahil-hepatik hastalık serbest su kaybına potansiyel katkıda bulunan bir faktör olarak tanınmalıdır; bu da hasta yönetimini karmaşıklaştırabilir.

Köpekler

Kediler

• USG
• <1,008 (Hipostenüri)
  • 1,008-1,012 (İzostenüri)
  • 1,013-1,030 (Kısmi konsantrasyon yeteneği)

Formül: Ozmolalite

• >1,030 (Konsantre)
  • Tam DI (CDI veya NDI)
  • ✓
• Kısmi DI (CDI veya NDI)
• ✓
  • ✓
• Saf su veya hipotonik sıvı kaybı, normal böbrek fonksiyonu
  • ✓
  • Hipotonik sıvının renal kaybı
• ✓

Formül: Düzeltilmiş Sodyum

• Sodyum fazlalığı (örn. tuz toksisitesi, iyatrojenik)
• USG
• Tam DI (CDI veya NDI)
• Kısmi DI (CDI veya NDI)
• Saf su veya hipotonik sıvı kaybı, normal böbrek fonksiyonu
• Hipotonik sıvının renal kaybı
• Sodyum fazlalığı (örn. tuz toksisitesi, iyatrojenik)
  • CDI = santral diabetes insipidus; NDI = nefrojenik diabetes insipidus; USG = idrar spesifik gravitesi
  • Eşik USG'si olan hastalarda (örn. 1,008-1,020) dehidratasyona yanıt olarak kısmi konsantrasyonu kısmi diabetes insipidustan ayırt etmeye yardımcı olmak için idrar ozmolalitesi ölçümünü düşünün.
• Hipertiroidizm kedilerde edinsel NDI'nin tanınmış bir nedenidir ve PU/PD ile hipernatremili kedilerde katkıda bulunan etiyoloji olarak dışlanmalıdır. Kapsamlı tanı ve tedavi rehberliği için Hipertiroidizm monografına bakınız.
• Tiroit testi, çoklu hormonal eksiklik veya yapısal hipofiz lezyonu kanıtı olan köpeklerde önerilir ve hipodipsi/adipsili köpeklerde düşünülmelidir.
• Adipsik hipernatremi, serum ve BOS'ta hipotiroidizm ve antitiroit antikorları olan bir köpekte bildirilmiştir. Levotiroksin tedavisi adipsiyi çözmüş ve nedensel bir ilişki düşündürmüştür; ancak ileri görüntüleme yapılmamış ve rastlantısal yapısal bir lezyon dışlanamamıştır.74
• Eşzamanlı CDI ve hipotiroidizm, lenfositik panhipofizitte101 ve hipopitüitarizme yol açan TBI sonrası bildirilmiştir; CDI'ye ek olarak hiposomatotropizm, hipotiroidizm ve hipogonadizm sonuçlanmıştır.98,110
• Beyin görüntüleme ve BOS analizi aşağıdaki hipernatremik hastalarda endikedir:
• Hipodipsi veya adipsi
• Rostral korpus kallozum, forniks ve septum pellusidum yokluğu ile lateral ventriküllerin füzyonu, köpek ve kedilerde lobar holoprozensefali için güvenilir görüntüleme kriterleridir.59,61
• Hidrosefali65
• Normal MRI, adipsi nedeni olarak hipotalamik disfonksiyonu kesin dışlamaz; mikroinfarktlar veya uzak hemoraji standart sekansların çözünürlüğünün altında olabilir.103
• BOS analizi, görüntüleme bulguları veya klinik sunuma dayalı inflamatuar veya infiltratif SSS hastalığı şüphelenildiğinde adjuvan olarak önerilir.
• Bildirilen hipotalamik granülomatöz meningoensefalit (GME) olgularında BOS yükselmiş protein ve baskın olarak mononükleer hücrelerle hafif plöositoz gösterdi.20

Formül: UFWC%

• Lenfositik panhipofizitte BOS, eşzamanlı menenjitle uyumlu olarak hafif yükselmiş proteinle lenfositik plöositoz gösterebilir.101
  • Normal BOS, adipsi nedeni olarak yapısal hipotalamik hastalığı dışlamaz.
  • Hipernatreminin birincil tedavisi serbest su ve sodyum dengesinin düzeltilmesidir. Dengesizliğe katkıda bulunan altta yatan bir durum olduğunda (örn. hipodipsi, diabetes insipidus), altta yatan hastalığın spesifik tedavisi gerekir. Kesin tedavi önerileri için spesifik monograflara bakınız. Bu bölümün vurgusu sıvı dengesinin düzeltilmesi olacaktır.
• Ayrıca bakınız Uzman Rehberi: Konjenital hipodipsik hipernatremi.
• Akut (<48 saat) hipernatremiyi kronik (>48 saat) hipernatremiden ayırt etmek esastır; çünkü süre güvenli düzeltme hızını ve komplikasyon riskini belirler.1,2,13,31
• Kronik hipernatremide nöronlar başlangıçtan saatler içinde idiyojenik osmol biriktirmeye başlar; kararlı durum koruması 2-7 günde ulaşılır. 48 saatlik akut/kronik kesiti, birikimin başladığı noktayı değil, biriken osmol'lerin düzeltme hızı planlaması için klinik olarak anlamlı olduğu noktayı yansıtır. Sodyum idiyojenik osmol'lerin dağılmasından daha hızlı düzeltilirse su nöronlara kayar ve serebral ödem sonuçlanır.
  • Akut hipernatremi daha hızlı, en fazla 1-2 mEq/L/saat düzeltilebilir.
  • Hipernatreminin süresi bilinmiyorsa kronik hipernatremi varsayılmalı ve konservatif bir düzeltme hızı uygulanmalıdır.
  • Hipotonik sıvı kayıpları (örn. GI, renal), serbest su kayıplarına (örn. diabetes insipidus) kıyasla intravasküler volüm kontraksiyonuna daha fazla yol açma eğilimindedir; bu da hipovolemi klinik belirtilerini daha belirgin kılar. Başlangıç sıvı resüsitasyonu için serbest su replasmanına hipotonik sıvılara geçmeden önce ekstraselüler volümü restore etmek üzere izotonik sıvılar kullanılmalıdır.7,10
• Minimal nörolojik belirtilerle kronik hipodipsik hipernatremi: Sahip gönüllü alımı teşvik ederek (örn. aromalandırılmış su, su çeşmeleri) veya mamaya su karıştırarak güvenilir su suplementasyonu sağlayabildiğinde ayaktan yönetim makuldür. Gönüllü oral alımla aşırı düzeltme olası değildir ve tutarlı sahip gözetimi mevcut olduğunda 7-10 günde kademeli sodyum normalizasyonu ayaktan ortama iyi uyar.
• GI/renal kayba bağlı hafif hipernatremi (<170 mEq/L): Altta yatan sıvı açığının ve tetikleyen nedenin düzeltilmesi birincil tedavi hedefleridir. Hospitalizasyon kararını tipik olarak hipernatremi derecesinden ziyade altta yatan hastalığın şiddeti yönlendirir; hasta başka türlü stabilse ve neden tanımlanmış ve ele alınabilirse, konservatif ayaktan yönetim makul olabilir. Ayaktan plan tipik olarak devam eden sıvı desteği için SC izotonik kristalloid, tetikleyen nedenin tedavisi, gönüllü su alımının teşviki (örn. aromalandırılmış su, mamaya eklenen su) ve 24-48 saatte sodyum kontrolünü içerir.
• Hipernatremik bir hasta için sıvı tedavi planı geliştirmede önemli nüanslar ve değerlendirmeler vardır. Akut ve kronik sunumlarda kapsamlı rehberlik ve bireyselleştirilmiş değerlendirmeler aşağıda yer alır; özetle, sıvı tedavisine genel yaklaşım 4 adım gerektirir (Şekil 3). Olgu örnekleri için bakınız:
• Eşzamanlı hipernatremi ve hipovolemi olduğunda, intravasküler volümün restorasyonu sodyum düzeltmesinden önceliklidir. Serbest su replasmanı için hipotonik sıvılara geçmeden önce izo-ozmotik kristalloid bolus uygulanmalıdır. Hipovolemi yoksa Adım #2'ye geçin.
• Pratikte, %0,9 sodyum klorür ticari olarak mevcut izotonik kristalloidler arasında en yüksek sodyum içeriğine sahip olduğundan hipernatremik hastalarda volüm resüsitasyonu için sıklıkla kullanılır; ancak kronik hipernatremide kristalloid sodyum konsantrasyonunun hastanın serum sodyumuna eşleştirildiği özel sıvı hazırlama, volüm resüsitasyonu sırasında istemsiz hızlı sodyum düşüşü ve serebral ödem riskini ortadan kaldırır. Kaynak ve uzmanlık izin verdiğinde bu yaklaşım tercih edilir.
  • Özel sıvılar, hedef sodyum konsantrasyonuna ulaşmak için %0,9 sodyum klorüre %7,2 hipertonik salin eklenerek hazırlanır. Adım adım rehberlik için özel sıvı hazırlama örneğine bakınız.
• Volüm resüsitasyonu için 20 dakikada 10-20 mL/kg başlangıç kristalloid bolusu önerilir.111
  • Bolustan sonra perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilmeli ve yeterli perfüzyon restore edilene kadar ek boluslar uygulanmalıdır (Tablo 8).
  • Tekrarlayan bolus tedavisine rağmen yetersiz perfüzyon belirtileri süren hastalar için genişletilmiş yönetim rehberliği için Şok monografına bakınız.
  • Hipovolemi düzeltildikten sonra serbest su replasmanına geçmeden önce serum sodyumu yeniden kontrol edilmelidir.
  • Tablo 8.
• Kapiller dolum zamanı <2 saniye olan pembe mukoz membranlar
• Mental durumda düzelme veya normalleşme
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L
• A. Dehidratasyon açığını hesaplayın
  • Dehidratasyon açığı, aşağıdaki Tablo 9'da gösterilen parametrelerle hastanın dehidratasyonunun tahminine dayanarak şu formülle hesaplanır:
  • Formül: Sıvı Açığı
  • Sıvı açığını düzeltme saat sayısına bölün; genellikle 12-24 saat.
• Tablo 9
• B. İdame sıvı gereksinimlerini hesaplayın ve devam eden kayıpları tahmin edin; genel sıvı ihtiyacını belirlemek için bunu sıvı açığına ekleyin.
  • İdame sıvı gereksinimleri sıklıkla kedilerde 40 mL/kg/gün, köpeklerde 60 mL/kg/gün olarak tahmin edilir112; ancak bu değerler kesin bir hedef değil, başlangıç noktasıdır. Gerçek idame ihtiyaçları şunlara göre önemli ölçüde değişir:
    • Yaş: Yenidoğanlar ve geriatrik hastalar daha yüksek sıvı gereksinimlerine sahiptir.
    • Vücut kondisyonu: Yağ dokusu daha düşük sıvı gereksinimine sahiptir.
  • Boyut: Daha küçük hastalar orantısal olarak daha yüksek metabolik hızlara ve su döngüsüne sahiptir.
    • Devam eden kayıplar: Ateş, artmış solunum hızı, kusma, ishal ve poliüri tümü gereksinimleri bazal tahminlerin üzerine çıkarır.
  • Hipotalamik meningoensefalit20
  • Hidrosefali65
• Hidrasyon durumu
• İdrar çıkışı; nicelleştirme için üriner kateter yerleştirmeyi düşünün
  • Vücut ağırlığı
  • Sıvı tedavisine klinik yanıt
  • C. Saatlik izotonik kristalloid hızı için dehidratasyon açığını, idame gereksinimlerini ve devam eden kayıpları birleştirin. Dengeli, tamponlanmış izotonik kristalloidler (örn. Plasmalyte, laktatlı Ringer solüsyonu) genellikle önerilir.

Tedavi ve Yönetim

• D. Bu sıvı, sonraki adımda hesaplanan serbest su replasmanından ayrı verilecektir.
• Adım #3A: Düzeltme Zaman Çizelgesini Belirleyin
• Diabetes Insipidus (yakında)
• Agresif tarafta kalın: Süregelen hipernatremiden kaynaklanan devam eden nörolojik hasar riski, akut hipernatremide serebral ödem riskinden ağır basar. Dirençli veya kötüleşen hipernatremiye yol açan yetersiz düzeltme yüksek mortaliteyle ilişkilidir.113-115
• Şiddetli nörolojik belirtilerle akut iyatrojenik sodyum yüklemesi olgularında bazı yazarlar serbest su açığının %25-%50'sinin ilk 1-2 saat içinde düzeltilmesini savunur; ancak bu senaryo için kanıta dayalı hız hedefleri eksiktir.116

Temel Tedavi Noktaları

• İdeal düzeltme hızı tartışmalıdır; çünkü akut sodyum kazancının düzeltilmesi için kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir.4,5,7,8,113,117,118
  • Kronik hipernatremi (>48 saat): En fazla 0,5 mEq/L/saat hedef sodyum düşüşü.
    • Temkinli düzeltmeye yönelin: Nöronal adaptasyon sırasında biriken idiyojenik osmol'ler plazma sodyumunun düşüşünden daha yavaş dağılır. Düzeltme osmolit klirensini aşarsa su nöronlara kayar ve serebral ödem sonuçlanır.
  • Sodyum 0,5 mEq/L/saat'ten daha hızlı düşüyorsa serbest su replasman hızı azaltılmalı veya geçici olarak kesilmeli ve devam etmeden önce sodyum yeniden kontrol edilmelidir.
  • Hipernatreminin süresi bilinmiyorsa kronik varsayın ve konservatif bir düzeltme hızı uygulayın.
• Adım #3B: Serbest Su Açığını Belirleyin
• Pro İpucu: Serbest su açığını ve %5 dekstrozun (D5W) saatlik hızını hesaplamak için Tıbbi Hesaplayıcı'yı kullanın.
  • Serbest su açığını hesaplayın:
  • Vücudun %60 su olduğu varsayılarak geleneksel olarak 0,6 total vücut suyu (TVS) sabiti kullanılır. Obez hastalarda yağsız vücut ağırlığının kullanımı önerilir.
• Bu hesaplama serbest su açığını litre (L) cinsinden belirler; normal sodyum konsantrasyonuna ulaşmak için gereken saf su miktarını sağlar.
  • Not: Hastanın normal sodyum düzeyi sıklıkla bilinmez; normal sodyum bilinmedikçe referans aralığının orta noktasını kullanmak genellikle önerilir.
  • Serbest su açığı, sodyumu çok düşük olan hücre içi sıvı kaybını temsil eder; dolayısıyla replasman için hipotonik sıvı gerekir.
  • Adım #3C: Saatlik Sıvı Hızını Hesaplayın
  • 175
  • 58,5
• ⭐ Klinik İpucu: Serbest Su Açığı Hesaplamasını Atlama Kısayolu (Adım 3)
  • Genel olarak sodyum, 4 mL/kg/saat D5W için ≈1 mEq/L/saat düşer. Düzeltme hızı her 4 saatte bir doğrulanmalıdır; kısayol seri izlemenin yerini almaz.
  • Kronik hipernatremi: 0,5 mEq/L/saat düşüş için 2 mL/kg/saat D5W uygulayın.
• Örnek: 25 kg'lık bir köpek, pankreatite bağlı yakın dönem hiporeksi ve hipodipsiyle santral diabetes insipidusa sekonder kronik hipernatremi için tedavi edilmektedir. Sodyum düzeyi analizör tarafından okunamayacak kadar yüksektir; bu nedenle 0,5 mEq/L/saat sodyum düşüşü sağlamak için D5W 2 mL/kg/saat (50 mL/saat) hızında uygulanır.
• Akut hipernatremi: 1-2 mEq/L/saat düşüş için 4-8 mL/kg/saat D5W uygulayın.
• Örnek: 10 kg'lık bir köpek ev yapımı oyun hamuru yutulması sonrası başvurur. Serum sodyum konsantrasyonu 178 mEq/L'dir; normalden (145 mEq/L) 33 mEq/L artışı temsil eder. Hastanın sodyumunu 2 mEq/L/saat düşürme niyetiyle 8 mL/kg/saat (80 mL/saat) D5W uygulaması başlatılır. Bu hızda düzeltme 16,5 saat sürecektir.
• Alternatif Metodoloji: Sodyum Değişimini Tahmin Etmek için Adrogué-Madias Denklemi
• 175-200 mEq/L hedef sodyuma ulaşmak için 1 L'lik %0,9 sodyum klorür torbasına eklenecek %3, %7,2 ve %23,4 hipertonik salin önceden hesaplanmış volümleri için Tablo 11'e bakınız. Hipertonik salin eklemeden önce torbadan eşdeğer volümde %0,9 salin çıkarılmalıdır.
• 1 L %0,45 sodyum klorür hazırlamak için 500 mL %0,9 sodyum klorür, 1 L'lik sıvı torbasında 500 mL steril su ile birleştirilmelidir. Pratikte bu genellikle 1 L'lik %0,9 sodyum klorür torbasından 500 mL çıkarıp 500 mL steril su ile değiştirerek en kolay yapılır.
• Örneğin, 1 L laktatlı Ringer solüsyonu 130 mEq sodyum içerir (0,13 mEq/mL sodyum). 1 L'lik torbadan 500 mL çıkarmak 65 mEq sodyum içeren 500 mL bırakır.
• D5W dışında bir sıvı kullanılıyorsa, sıvının spesifik elektrolit bileşimine dayalı serum sodyum değişimini tahmin ettiği için Adrogué-Madias denkleminin (yukarıya bakınız) kullanımı tercih edilir.119
  • Tablo 10. Yaygın kullanılan sıvıların ozmolaritesi ve sodyum içeriği
  • Sıvı
  • Sodyum (mEq/L)
  • Ozmolarite (mOsm/L)
  • Hipertonik
• %23,4 salin
  • 4,004
  • 8,008
  • %7,2 salin
  • 1,231
• 2,462
• %3 salin
• 1,026
  • İzotonik
  • %0,9 salin
  • 154
• 308
  • Laktatlı Ringer solüsyonu
  • 130
• 272
• 140

Formül: Serbest Su Açığı

• Normosol-R
• 140
• 296
• Hipotonik
• 77
• %0,2 salin
• 34
• 68
• Serbest Su
  • %5 dekstroz (D5W)
• 0
  • 252
• Tablo 11. Hastanın serum sodyumuna eşleştirilmiş özelleştirilmiş hipertonik kristalloid oluşturmak için 1 litre %0,9 sodyum klorüre eklenecek hipertonik salin solüsyonu volümü
• Hedef Na+ (mEq/L)

Formül: Serum Sodyum Değişimi (Adrogué–Madias)

• %3 salin (mL)
• %7,2 salin (mL)
• %23,4 salin (mL)
  • 175
  • 58,5
• 19,5
• 5,5
• 180
• 24,1
• 6,8
• 185
• 86,4
  • 28,8
• 8,1
• 190
• Tedavi sırasında nörolojik belirtiler kötüleşirse, hızlı düzeltme sonucu serebral ödem gelişimi düşünülmelidir. D5W'yi kesin ve serum sodyumunu ölçün. Düzeltme hızı hedefi aşıyor ve nörolojik belirtiler varsa hipertonik salin ile kurtarma tedavisi gerekli olabilir.
• Nazikçe ve iyice karıştırın; testten önce örnek kabında hava kabarcığı olmadığını doğrulayın.
• Sonuç referans aralığının üzerinde kalırsa seyreltmeyi artırın (örn. 50 µL serum 100 µL distile su ile; 3× seyreltme faktörü) ve tekrarlayın.
  • Gerçek serum sodyumunu tahmin etmek için ölçülen sodyum değerini seyreltme faktörüyle çarpın.
• Hassasiyet kritiktir; yalnızca kalibre pipetler ve distile su kullanın.
• İzotonik kristalloidler hipernatremik bir hastadaki düzeylerden daha az sodyum içermesine rağmen, özellikle şiddetli akut hipernatremi olgularında anlamlı düzeltme sağlamak için sodyum konsantrasyonu yeterince düşük değildir.7 Özelleştirilmiş hipotonik solüsyon hazırlanması gerekli olabilir ve kontaminasyonu önlemek için sıkı aseptik teknikle izotonik kristalloidin steril suyla seyreltilmesiyle gerçekleştirilebilir.
  • 1 L'lik sıvı torbasında 500 mL %0,9 sodyum klorürü 500 mL steril su ile karıştırın.
• Mevcut sıvının sodyum konsantrasyonunu belirleyin (yukarıda Tablo 10'a bakınız). Sodyum konsantrasyonları tipik olarak ürün etiketlerinde veya sıvı referans çizelgelerinde mevcuttur.
• 1 L'lik torbadan 250-500 mL çıkarın ve çıkarılan volümü steril su ile değiştirin. Sodyumdaki düşüş steril suyla değiştirilen miktarla orantılıdır.
  • Özel sıvının 1 L uygulanmasının etkisini tahmin etmek için Adrogué-Madias denklemini kullanın:
  • Adım adım rehberlik için özel sıvı hazırlama örneğine bakınız.
• Hipernatreminin süresi öyküden doğrulanamadığında kronik varsayın ve konservatif bir düzeltme hızı uygulayın. Zaman belirsiz olduğunda aşağıdaki bulgular akut sunumu desteklemeye veya çürütmeye yardımcı olabilir.
• Hipernatremi derecesine görece nörolojik belirtilerin şiddeti en yararlı klinik ipucudur. Akut hipernatremide nöronların idiyojenik osmol üretmek için zamanı olmamıştır ve hücresel dehidratasyon sodyum konsantrasyonuna orantısız şekilde şiddetli nörolojik belirtiler üretir. Kronik hipernatremide ozmotik adaptasyon nörolojik hasarı azaltır ve hastalar belirgin yükselmiş sodyuma rağmen şaşırtıcı şekilde subklinik veya yalnızca hafif etkilenebilir.
  • Na 170 mEq/L ile obtundasyonlu ve ataksik başvuran akut tuz toksisitesi olan bir hasta, muhtemelen saatler içinde 25 mEq/L'lik bir sodyum yükselişi yaşamıştır; adaptasyon oluşmadan önce hızlı hücresel dehidratasyon ve anlamlı nörolojik belirtiler üretmiştir.
  • Tedavi edilmemiş CDI ve Na 170 mEq/L ile ambulatuvar ve uyanık olan bir hasta, muhtemelen aynı sodyum konsantrasyonuna günler-haftalar içinde ulaşmıştır; ilerleyici idiyojenik osmol birikimi eşdeğer hipernatremiye rağmen anlamlı nöronal dehidratasyonu önlemiştir.
    • Toksin yutulması, iyatrojenik sodyum uygulaması veya akut hastalık gibi tanımlanmış başlangıçlı bilinen tetikleyici bir olay akut zaman çizelgesini destekler.
    • Önceden belgelenmiş sodyum değerleri, mevcutsa, hipernatreminin önceden var olup olmadığını belirleyebilir. Önceden belgelenmiş yükselmiş sodyum veya kronik PU/PD veya hipodipsi öyküsü kronisiteyi destekler.
    • Şiddetli hipernatremiye rağmen klinik belirti yokluğu güçlü şekilde kronisiteyi düşündürür ve daha konservatif bir düzeltme yaklaşımını teşvik etmelidir. İdiyojenik osmol yükü yüksek olacaktır ve düzeltmeyle serebral ödem riski bu hastalarda en büyüktür.
    • Şüphede kalınca temkinli tarafta kalın. Yanlışlıkla akut etkilendiği varsayılıp hızla düzeltilen bir hasta anlamlı serebral ödem riski altındadır. Yanlışlıkla kronik etkilendiği varsayılıp konservatif düzeltilen bir hasta biraz daha yavaş düzeltme hızından düşük ek risk altındadır.
• Sodyum zengini ürünlerin yutulması için (örn. tuz, ev yapımı oyun hamuru, tuz bazlı emetik) aktif kömür uygulamayın. Aktif kömür bu olgularda ek serbest suyu GI trakta kaydırarak hipernatremiyi kötüleştirir.
• Aktif kömür uygulamasıyla hipernatremiye katkıda bulunabilecek faktörler şunları içerir:
  • Doz: Hipernatremi uygulanan aktif kömür miktarıyla ilişkilidir; daha yüksek dozlarda ve tekrarlayan uygulamada daha anlamlı hipernatremi daha olasıdır.
• Dehidratasyon: Altta yatan dehidratasyon veya toksisiteye bağlı dehidratasyon gelişimi hipernatremi riskini önemli ölçüde artırır.
  • İleus: Aktif kömürün ozmotik etkileri GI traktta kaldığı süre boyunca devam eder; böylece ileusla hipernatremi riskini artırır.
  • Toksisite: Ozmotik aktif toksinlerin (örn. paintball'lar, çikolata/şekerleme) veya diüretiklerin yutulması, GI trakta artmış serbest su kaybı nedeniyle hipernatremi riskini artırır.135 Sodyum zengini ürünlerin (örn. tuz, oyun hamuru) yutulmalarında aktif kömürden kaçınılmalıdır.
  • Özellikle yukarıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varsa aktif kömür alan hastalarda sodyumun seri izlenmesi düşünülmelidir. Klinik belirtiler-en sık ataksi, tremorlar ve nöbetler-tipik olarak uygulamadan sonraki 4 saat içinde gelişir ve koruyucu idiyojenik osmol'lerin henüz birikmek için zamanı olmadığı hızlı hücre içi sıvı kaymaları nedeniyle akut sodyum yükselişleriyle daha olasıdır. Yükseliş hızlıysa sodyum referans aralığında kalsa bile klinik belirtiler ortaya çıkabilir.
    • Örnek: İntoksikasyon için başvuruda sodyum düzeyi 140 mEq/L olan bir köpekte emezis indüklenir ve aktif kömür uygulanır; hasta NPO'dur ve IV sıvı tedavisi için kabul bekler. İki saat sonra köpekte tremorlar vardır ve ataksiktir. Kontrol sodyumu 150 mEq/L'dir; teknik olarak normal bir değere rağmen serebral hücresel dehidratasyona yol açmaya yeterli 10 puanlık akut yükseliş.136
• Aktif kömürü kesin
  • GI trakt fonksiyonelse ve hasta içebiliyorsa oral su alımını artırın
• Hidrasyon durumunu yeniden değerlendirin ve IV sıvı hızını buna göre ayarlayın
• 2-4 saatte sodyumu yeniden kontrol edin
  • Klinik belirtiler varsa veya hipernatremi şiddetliyse (>170 mEq/L):
  • Serbest su açığını hesaplayın; %5 dekstroz (D5W) kullanarak 1-2 mEq/saat düşüş hızında yerine koyun (kronik hipernatremi bileşeni olmadığı varsayılarak).
• Klinik İpucu: 4 mL/kg/saat başlangıç D5W hızı sodyumu ≈1 mEq/saat düşürmelidir; sodyumun yakın izlemesi zorunlu kalır ve hız hedeflenen düşüş hızına (akut hipernatremi 1-2 mEq/saat, kronik hipernatremi 0,5 mEq/saat) ulaşmak için titre edilmelidir.
• Tanısal görüntüleme ve cerrahi teknikler ilerledikçe transsfenoidal hipofizektomi hipofiz tümörlerinin rezeksiyonu için terapötik seçenek olarak artan şekilde kullanılmaktadır. Ancak hipofiz dokusunun total rezeksiyonu, nörohipofizin çıkarılmasının ADH depolama ve salınım yerini de kaldırması nedeniyle CDI dahil postoperatif endokrinopatileri indükleme potansiyeline sahiptir.137-139 Total hipofizektomi geçiren köpeklerde plazma ADH konsantrasyonları 24 saat içinde preoperatif düzeylerin altına düşer ve en az 30 gün baskılanmış kalır. ADH olmadan hipernatremi cerrahiden 4-16 saat içinde gelişebilir.138 Tam hipofiz rezeksiyonu sonrası CDI potansiyeli dikkatli perioperatif ve postoperatif yönetim gerektirir.
  • Postoperatif CDI için tanısal kriterler şunları içerir139:
  • USG <1,010
• İdrar çıkışı >10 mL/kg/saat
• Serum Na >160 mEq/L
  • Hipofizektomi sonrası CDI, rezeksiyonun kapsamına ve hipotalamusa yakınlığa bağlı olarak geçici veya kalıcı olabilir. Hipofizektomi geçiren köpeklerin en büyük serisinde CDI'nin medyan süresi 9,5 gündü; aralık 0-2161 gündü. CDI 23 köpeğin 17'sinde (%74) geçiciydi; geçici olgularda medyan süre 4 gündü.139
  • Küçük bir çalışmada, cerrahiden hemen sonra uygulanan profilaktik DDAVP (her 12 saatte bir 4 mikrogram konjunktival) post-hipofizektominin ilk 24 saatinde akut hipernatremiyi ve sonraki haftalarda CDI benzeri sendromu etkili şekilde önledi.138 Yaklaşık 1 haftalık tedavi süresi önerilir; tedavi kursunun sonunda ani kesmeden ziyade doz azaltımı, poliüride geçici rebound'u önlemek içindir. Bu rebound muhtemelen tedavi döneminde korunmuş eunatremi nedeniyle kompansatuvar reseptör ekspresyonunun baskılanmasına bağlı V2 reseptör upregülasyonunun görece eksikliğini yansıtır.138
  • Hipernatremi riski nedeniyle ilk 24 saatte her 4-6 saatte bir seri serum sodyum izlemesi esastır. DI çözülene veya stabil desmopressin dozu kurulana kadar günlük izleme önerilir. Ayrıca idrar çıkışı ve USG'nin günlük değerlendirilmesi önerilir. Hospitalizasyon boyunca ve taburculuk sonrası sınırsız su erişimi sağlayın.

Klinik Prezentasyonlar için Uzman Rehberi

• Taburculukta sahipler su alımı, idrar çıkışı ve dehidratasyon belirtilerini izlemek üzere eğitilmelidir; desmopressin kaçırılırsa veya su erişimi kısıtlanırsa hipernatremi hızla gelişebilir.
• Köpek ve kedilerde hipodipsik hipernatremi hakkında bilgi olgu serileri ve bireysel olgu bildirimleriyle sınırlıdır; sendrom hakkında en fazla bilgi minyatür schnauzer'lar ve Staffordshire terrier'lerde mevcuttur.59,65-69,102,140
• Great Dane
• Dalmaçyalı
• Cairn terrier
• Labrador retriever
• Altta yatan lezyon genellikle konjenital orta hat ön beyin malformasyonudur; en sık eşzamanlı korpus kallozum agenezisi veya hipoplazisiyle lobar holoprozensefali. Mekanik olarak ilgili lezyon ventral frontal lobların ve diensefalonun bir kısmının ayrılma başarısızlığıdır; bu da susuzluğu yöneten anterior hipotalamik yapıları bozar. Korpus kallozum anormalliği adipsinin doğrudan nedeninden ziyade daha geniş malformasyonun bir işaretçisidir.
• Klinik belirtiler tipik olarak yaşamın ilk yılında ortaya çıkar; ancak bir seride başvuru ortalama yaşı 19 aydı, aralık 3-81 aydı.59 Ayırt edici özellik adipsi veya hipodipsidir-hasta ilerleyici dehidratasyon ve hiperozmolaliteye rağmen gönüllü olarak su aramaz. İlişkili bulgular şiddetli ve sıklıkla kronik hipernatremi, kronik dehidratasyona sekonder azotemi ve tremorlar, nöbetler, ataksi, obtündasyon, kafa bastırma ve agresyon dahil davranış anormallikleri dahil nörolojik belirtileri içerir. Nörolojik belirtiler hem altta yatan yapısal malformasyonu hem hipernatreminin kendi etkilerini yansıtabilir; primer yapısal hastalığı hipernatremiye bağlı disfonksiyondan ayırt etmek için sodyum düzeltmesi sırasında seri nörolojik değerlendirme gereklidir.
• Altta yatan malformasyon için tedavi yoktur. Yönetim yaşam boyudur ve tamamen destekleyicidir. Ana dayanak sahip kontrollü serbest su suplementasyonudur: Etkilenen köpekler alımı kendi kendine regüle edemediğinden su mamaya eklenir veya günde birden fazla hesaplanmış volümler olarak uygulanır. Önatremiyi sürdürmek için gereken volüm bireye göre değişir ve seri izlemeyle deneme-yanılma yoluyla belirlenmelidir. 20-40 mL/kg/gün suplementasyon hızlarıyla başlamak makuldür; yanıta göre ayarlanır.
• Eşzamanlı kısmi CDI doğrulanmadıkça desmopressin endike değildir. Nöbet aktivitesi olan köpeklerde antikonvülzanlar düşünülebilir. Seri serum sodyum izlemesi esastır; sıklık hastalık stabilitesine göre belirlenir.
• Prognoz temkinli ile orta arasındadır ve sahip uyumu ile altta yatan malformasyondan kaynaklanan nörolojik defisitlerin şiddetine yüksek ölçüde bağımlıdır. Yalnızca adipsi ve hafif veya yok yapısal nörolojik hastalığı olan köpekler tutarlı su yönetimiyle uzun süre hayatta kalabilir; olgu bildirimlerinde 2 yılı aşan sağkalım belgelenmiştir; uzun dönem sonuçlar genellikle bildirilmemiştir.66,140
• Sodyum normalizasyonuna rağmen refrakter nöbetleri veya ilerleyici obtündasyonu olan köpeklerde prognoz daha kötüdür.
• Kedilerde hipodipsik hipernatremi nadirdir ve lobar holoprozensefali, konjenital hipofiz kistleri ve idiyopatik veya kriptojenik durumla ilişkili olarak bildirilmiştir. Aşağıdaki olgular mevcut olgu bildirimlerini temsil eder.
• Bir kedide adipsi ve CDI'ye yol açan lobar holoprozensefali60
• 2 yaşında bir DSH, değişmiş mental durum ve şiddetli hipernatremi (217 mEq/L) ile başvurdu. 2 ay önce 169 mEq/L sodyum konsantrasyonu belgelenmişti; bu da akut alevlenmeli kronik hipernatremiyi düşündürüyordu. Sahip, kedinin hiç gönüllü içme ilgisi göstermediğini bildirdi. Beyin MRI'sı, rostral korpus kallozum, forniks ve septum pellusidum yokluğu ve tek füze lateral ventrikül ile serebral hemisfer ayrılma başarısızlığını gösterdi; bulgular lobar holoprozensefali ile uyumluydu.
• Hipernatremiye rağmen (ölçüm anında Na 170 mEq/L) ADH 2,3 pg/mL ile düşüktü; holoprozensefalinin hipotalamik susuzluk merkezlerinin bozulması (adipsi) ve eşzamanlı CDI (ADH eksikliği) olmak üzere çift mekanizma yoluyla hipernatremiye katkıda bulunabileceğini gösterdi. Not: ADH ölçümü şu anda Kuzey Amerika'da mevcut değildir.
• Kedi uzun dönemde mama yoluyla su suplementasyonu (40-85 mL/kg/gün) ve oral desmopressin (25 mikrogram PO her 12 saatte bir) ile başarıyla yönetildi; serum sodyumu normalize oldu.
• Bir kedide hipodipsik hipernatremi ile lobar holoprozensefali61
• Beyin MRI'sı, rostral korpus kallozum, forniks ve septum pellusidum yokluğu ve tek füze lateral ventrikül ile serebral hemisfer ayrılma başarısızlığını gösterdi; lobar holoprozensefali ile uyumluydu. Mamaya su suplementasyonu eklendi ve kedi ≈3 ay iyi durumda olduğu bildirildikten sonra takipten çıktı.
• Bir kedide adipsik CDI ve şiddetli hipernatremiye yol açan konjenital hipofiz kisti97
• 9 aylık sağlam dişi DSH, 5 aylık obtündasyon, letarji ve adipsi ile poliüri öyküsüyle başvurdu. Başvuruda şiddetli hipernatremi (Na 181 mEq/L), azotemi ve hiperkalsemi vardı. Hesaplanan serum ozmolalitesi 385,8 mOsm/L ile belirgin yükselmişti. USG 1,011 idi (izostenürik). İzostenüriye rağmen %64'lük UFWC%, şiddetli hipernatremiye rağmen uygunsuz serbest su atılımını doğruladı ve DI tanısını destekledi. Beyin MRI'sı hipofiz kisti ve konjenital olduğu düşünülen yok septum pellusidum tanımladı. Hipofiz kistine sekonder CDI ile eşzamanlı primer adipsi tanısı kondu.

Formül: Serum Sodyum Değişimi (Adrogué–Madias)

• Kedi akut olarak IV sıvılarla (%5 dekstroz ve laktatlı Ringer solüsyonu) sodyum düzeltmesi en fazla 0,5 mEq/L/saat hedeflenerek yönetildi. Dirençli poliüri için 4. günde desmopressin asetat (1 damla konjunktival her 12 saatte bir) başlandı. Desmopressin sonrası UFWC% negatif oldu (-65%) ve USG 1,028'e yükseldi; CDI ile uyumlu yanıtı doğruladı. Uzun dönem yönetim özofageal besleme tüpü yoluyla serbest su (80-90 mL/kg/gün, sonra gastrostomi tüpüne geçildi) ve devam eden desmopressini içerdi. Kedi tanıdan 4 yıl sonra klinik olarak iyi kaldı; şiddetli hipernatremi nüksü olmadı.
• Bir kedide primer hipodipsi ve şiddetli hipernatremi142
• 4,5 yaşında kısırlaştırılmış erkek DSH, 2 aylık kas tremorları, pelvik ekstremite ataksisi, zayıf iştah ve poliüri öyküsüyle başvurdu. Başvuruda şiddetli hipernatremi (Na 219 mmol/L) vardı; daha önce belgelenmiş >180 mmol/L sodyum, akut alevlenmeli kronik hipernatremiyi gösteriyordu. Sahip, kedinin hiç gönüllü içerken gözlenmediğini bildirdi. Donma noktası depresyonuyla ölçülen serum ozmolalitesi şiddetle yükselmişti (496 mOsm/kg). Ölçülen idrar ozmolalitesi 802 mOsm/kg, USG 1,020 idi; sağlam renal konsantrasyon yeteneğini doğruladı ve DI'yi dışladı. İleri beyin görüntülemesi mevcut değildi; ancak susuzluktan sorumlu ozmoreseptörleri etkileyen hipotalamik bir lezyon şüphelenildi.
• Primer hipodipsi, poliüri yokluğunda dirençli hipernatremi, sağlam idrar konsantrasyon yeteneği ve ihmal edilebilir gönüllü su alımına dayanarak tanındı. Kedi akut olarak IV izotonik kristalloidlerle sodyum düzeltmesi 10-12 mmol/gün hedeflenerek yönetildi; 3. günde su uygulamasını kolaylaştırmak için özofagostomi tüpü yerleştirildi. Uzun dönem yönetim, yaklaşık 56-83 mL/kg/gün total su alımı sağlayan su zenginleştirilmiş konserve mamadan oluştu. Kedi tanıdan 20 ay sonra klinik olarak stabil kaldı; 10 aylık kontrolde hafif dirençli hipernatremi (Na 163 mmol/L) ve rezidüel pelvik ekstremite proprioseptif defisitler not edildi.
  • Agresyon, hipotalamik tutulumla ilişkili hipernatreminin birkaç bildirilmiş olgusunda klinik belirti olarak tanımlanmıştır;20,65,101 davranış değişiklikleri olan hastaları değerlendirirken farkındalık gerektirir. Normal köpek davranışı büyük ölçüde ön beyin ve orta beyin bileşenlerini içeren limbik sistem tarafından yönetilir. Ön beyin hastalığında limbik sistemin bir bileşeni sıklıkla etkilendiğinden agresyon, dezoryantasyon ve uygunsuz yanıtlar dahil davranış anormallikleri bu anatomik bölge bozukluklarında sıklıkla görülür.65 Hipotalamus ve çevresindeki ön beyin yapılarını etkileyen yapısal lezyonlar bu nedenle hipernatreminin metabolik etkilerinden bağımsız veya bunlarla eşzamanlı davranış değişikliği üretebilir. Hipofiz kistik lezyonları da köpeklerde cücelik ve diğer klinik sendromlarla birlikte agresif davranışla ilişkilendirilmiştir.
  • Bildirilen olgular arasında aşağıdakiler gözlenmiştir:
• Fokal hipotalamik granülomatöz meningoensefalite (GME) sekonder adipsik hipernatremili 7 yaşında bir Doberman pinscher'da erken başvuru belirtisi olarak karakteristik olmayan agresyon; amaçsız dolaşma ve ilerleyici letarjinin tam klinik sendromundan önce20
• Hipodipsik hipernatremili 9 aylık minyatür schnauzer'da dezoryantasyon, agresyon, ataksi ve uygunsuz pasiflik, davranış sodyum düzeltmesinden sonra değişmediğinden esas olarak yapısal malformasyona atfedildi.65
• Lenfositik panhipofizit ve panhipopitüitarizmli 3 yaşında bir Doberman pinscher'da aile bireylerine ve diğer köpeklere agresyon, tanıdan 15. günden itibaren mevcut olan dirençli ve nihayetinde tedaviye refrakter bir belirtiydi ve ötenazi kararına katkıda bulundu. Yazarlar dirençli hipotalamit, kortikosteroid advers etkileri ve davranışsal kökeni olası katkıda bulunan faktörler olarak değerlendirdi.101
• Hipernatremi veya hipofizer ve hipotalamik hastalık bağlamında agresyon, yalnızca elektrolit bozukluğuna atfetmek yerine yapısal ön beyin tutulumunu düşündürmelidir. Sodyum düzeltmesine rağmen devam eden veya kötüleşen ya da hipernatremi derecesine orantısız davranış, ileri beyin görüntülemesini gerektirir.
• Sodyum zengini ürünlerin yutulması için (örn. tuz, ev yapımı oyun hamuru, tuz bazlı emetik) aktif kömür uygulamayın. Aktif kömür bu olgularda ek serbest suyu GI trakta kaydırarak hipernatremiyi kötüleştirir.
• Aktif kömür, intoksikasyon tedavisinde kullanılan bir adsorbandır ve ozmotik gradyanın serbest suyu GI trakta kaydırması sonucunda hipernatremiye neden olabilir. Tek doz (2 g/kg), uygulamayı izleyen 12 saat boyunca su kısıtlandığında sağlıklı köpeklerde hipernatremiye yol açtığı bulunmuştur.132 Ancak toksisite tedavisi için aktif kömür alan, su kısıtlanmayan ve çoğuna toksisite tedavisinin parçası olarak IV sıvı verilen köpeklerin takip retrospektif çalışmalarında hipernatremi bildirilmemiştir. Sonraki çalışmalar normal susuzluk, su erişimi ve/veya IV sıvı tedavisinin hipernatremiden koruyucu olduğunu düşündürmektedir.133,134
• Aktif kömür uygulamasıyla hipernatremiye katkıda bulunabilecek faktörler şunları içerir:
• Doz: Hipernatremi uygulanan aktif kömür miktarıyla ilişkilidir; daha yüksek dozlarda ve tekrarlayan uygulamada daha anlamlı hipernatremi daha olasıdır.
• Dehidratasyon: Altta yatan dehidratasyon veya toksisiteye bağlı dehidratasyon gelişimi hipernatremi riskini önemli ölçüde artırır.
• İleus: Aktif kömürün ozmotik etkileri GI traktta kaldığı süre boyunca devam eder; böylece ileusla hipernatremi riskini artırır.
• Toksisite: Ozmotik aktif toksinlerin (örn. paintball'lar, çikolata/şekerleme) veya diüretiklerin yutulması, GI trakta artmış serbest su kaybı nedeniyle hipernatremi riskini artırır.135 Sodyum zengini ürünlerin (örn. tuz, oyun hamuru) yutulmalarında aktif kömürden kaçınılmalıdır.
• Özellikle yukarıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varsa aktif kömür alan hastalarda sodyumun seri izlenmesi düşünülmelidir. Klinik belirtiler—en sık ataksi, tremorlar ve nöbetler—tipik olarak uygulamadan sonraki 4 saat içinde gelişir ve koruyucu idiyojenik osmol'lerin henüz birikmek için zamanı olmadığı hızlı hücre içi sıvı kaymaları nedeniyle akut sodyum yükselişleriyle daha olasıdır. Yükseliş hızlıysa sodyum referans aralığında kalsa bile klinik belirtiler ortaya çıkabilir.
• Örnek: İntoksikasyon için başvuruda sodyum düzeyi 140 mEq/L olan bir köpekte emezis indüklenir ve aktif kömür uygulanır; hasta NPO'dur ve IV sıvı tedavisi için kabul bekler. İki saat sonra köpekte tremorlar vardır ve ataksiktir. Kontrol sodyumu 150 mEq/L'dir; teknik olarak normal bir değere rağmen serebral hücresel dehidratasyona yol açmaya yeterli 10 puanlık akut yükseliş.136
• Aktif kömür kullanımı sonrası hipernatremi yönetimi için genel rehberler:
• Aktif kömürü kesin
• GI trakt fonksiyonelse ve hasta içebiliyorsa oral su alımını artırın
• Hidrasyon durumunu yeniden değerlendirin ve IV sıvı hızını buna göre ayarlayın
• 2-4 saatte sodyumu yeniden kontrol edin
• Klinik belirtiler varsa veya hipernatremi şiddetliyse (>170 mEq/L):
  • Serbest su açığını hesaplayın; %5 dekstrozlu su (D5W) kullanarak 1-2 mEq/saat düşüş hızında yerine koyun (kronik hipernatremi bileşeni olmadığı varsayılarak).
• Klinik İpucu: 4 mL/kg/saat başlangıç D5W hızı sodyumu ≈1 mEq/saat düşürmelidir; sodyumun yakın izlemesi zorunlu kalır ve hız hedeflenen düşüş hızına (akut hipernatremi 1-2 mEq/saat, kronik hipernatremi 0,5 mEq/saat) ulaşmak için titre edilmelidir.
• Tanısal görüntüleme ve cerrahi teknikler ilerledikçe transsfenoidal hipofizektomi hipofiz tümörlerinin rezeksiyonu için terapötik seçenek olarak artan şekilde kullanılmaktadır. Ancak hipofiz dokusunun total rezeksiyonu, nörohipofizin çıkarılmasının ADH depolama ve salınım yerini de kaldırması nedeniyle CDI dahil postoperatif endokrinopatileri indükleme potansiyeline sahiptir.137-139 Total hipofizektomi geçiren köpeklerde plazma ADH konsantrasyonları 24 saat içinde preoperatif düzeylerin altına düşer ve en az 30 gün baskılanmış kalır. ADH olmadan hipernatremi cerrahiden 4-16 saat içinde gelişebilir.138 Tam hipofiz rezeksiyonu sonrası CDI potansiyeli dikkatli perioperatif ve postoperatif yönetim gerektirir.
• USG <1.010
• İdrar çıkışı >10 mL/kg/saat
• Serum Na >160 mEq/L
• Hipofizektomi sonrası CDI, rezeksiyonun kapsamına ve hipotalamusa yakınlığa bağlı olarak geçici veya kalıcı olabilir. Hipofizektomi geçiren köpeklerin en büyük serisinde CDI'nin medyan süresi 9,5 gündü; aralık 0-2161 gündü. CDI 23 köpeğin 17'sinde (%74) geçiciydi; geçici olgularda medyan süre 4 gündü.139
• Küçük bir çalışmada, cerrahiden hemen sonra uygulanan profilaktik DDAVP (her 12 saatte bir 4 mikrogram konjunktival) post-hipofizektominin ilk 24 saatinde akut hipernatremiyi ve sonraki haftalarda CDI benzeri sendromu etkili şekilde önledi.138 Yaklaşık 1 haftalık tedavi süresi önerilir; tedavi kursunun sonunda ani kesmeden ziyade doz azaltımı, poliüride geçici rebound'u önlemek içindir. Bu rebound muhtemelen tedavi döneminde korunmuş eunatremi nedeniyle kompansatuvar reseptör ekspresyonunun baskılanmasına bağlı V2 reseptör upregülasyonunun görece eksikliğini yansıtır.138
• Hipernatremi riski nedeniyle ilk 24 saatte her 4-6 saatte bir seri serum sodyum izlemesi esastır. DI çözülene veya stabil desmopressin dozu kurulana kadar günlük izleme önerilir. Ayrıca idrar çıkışı ve USG'nin günlük değerlendirilmesi önerilir. Hospitalizasyon boyunca ve taburculuk sonrası sınırsız su erişimi sağlayın. Taburculukta sahipler su alımı, idrar çıkışı ve dehidratasyon belirtilerini izlemek üzere eğitilmelidir; desmopressin kaçırılırsa veya su erişimi kısıtlanırsa hipernatremi hızla gelişebilir.
• Köpek ve kedilerde hipodipsik hipernatremi hakkında bilgi olgu serileri ve bireysel olgu bildirimleriyle sınırlıdır; sendrom hakkında en fazla bilgi minyatür schnauzer'lar ve Staffordshire terrier'lerde mevcuttur.59,65-69,102,140

Köpekler

• Hipodipsik hipernatremi en sık minyatür schnauzer'lar ve Staffordshire terrier'lerde görülür. Minyatür schnauzer'lardaki ırk predispozisyonu yapısal neden tanımlanmadan çok önce fark edilmişti; bu da kalıtsal bir bileşeni düşündürür; ancak genetik temel bilinmemektedir.65,140 Benzer prezentasyonlar şunlarda bildirilmiştir62,67:
• Great Dane
• Dalmaçyalı
• Cairn terrier
• Labrador retriever
• Melez köpekler
• Neden ve patofizyoloji Altta yatan lezyon genellikle konjenital orta hat ön beyin malformasyonudur; en sık eşzamanlı korpus kallozum agenezisi veya hipoplazisiyle lobar holoprozensefali. Mekanik olarak ilgili lezyon ventral frontal lobların ve diensefalonun bir kısmının ayrılma başarısızlığıdır; bu da susuzluğu yöneten anterior hipotalamik yapıları bozar. Korpus kallozum anormalliği adipsinin doğrudan nedeninden ziyade daha geniş malformasyonun bir işaretçisidir.
• Etkilenen köpeklerin çoğu artan ozmolaliteye yanıt olarak ADH salma yeteneğini korur; bu da CDI'nin olguların çoğunda katkıda bulunan bir faktör olmadığını gösterir. Ancak ozmoreseptörler ile ADH salgılayan nöronların anatomik yakınlığı nedeniyle yapısal hastalığı olan hastalarda komorbid CDI tanımlanmıştır ve poliüri orantısız olduğunda veya hipernatremi alışılmadık şekilde şiddetli olduğunda düşünülmelidir.
• Sinyalment ve klinik prezentasyon Klinik belirtiler tipik olarak yaşamın ilk yılında ortaya çıkar; ancak bir seride başvuru ortalama yaşı 19 aydı, aralık 3-81 aydı.59 Ayırt edici özellik adipsi veya hipodipsidir—hasta ilerleyici dehidratasyon ve hiperozmolaliteye rağmen gönüllü olarak su aramaz. İlişkili bulgular şiddetli ve sıklıkla kronik hipernatremi, kronik dehidratasyona sekonder azotemi ve tremorlar, nöbetler, ataksi, obtündasyon, kafa bastırma ve agresyon dahil davranış anormallikleri dahil nörolojik belirtileri içerir. Nörolojik belirtiler hem altta yatan yapısal malformasyonu hem hipernatreminin kendi etkilerini yansıtabilir; primer yapısal hastalığı hipernatremiye bağlı disfonksiyondan ayırt etmek için sodyum düzeltmesi sırasında seri nörolojik değerlendirme gereklidir.
• Tanı Hipernatremi baskın biyokimyasal anormalliktir. İdrar analizi tipik olarak konsantre idrar (USG >1.025-1.035) gösterir; bu sağlam renal konsantrasyon yeteneğini yansıtır ve bu durumu DI'den ayırt eder. Beyin MRI'sı kesin tanı için esastır ve yapısal lezyonu güvenilir şekilde karakterize eden tek modalitedir. Karakteristik bulgular rostral korpus kallozum yokluğu veya hipoplazisi, septum pellusidum ve forniks yokluğu, füze lateral ventriküller, ventral frontal loblar ve singulat girusların ayrılmaması ve hipoplastik olfaktor bulbuları içerir. CT, MRI mevcut değilken gross ventriküler anormallikleri tanımlayabilir ancak tam karakterizasyon için yetersizdir.
• Tedavi ve izleme Altta yatan malformasyon için tedavi yoktur. Yönetim yaşam boyudur ve tamamen destekleyicidir. Ana dayanak sahip kontrollü serbest su suplementasyonudur: Etkilenen köpekler alımı kendi kendine regüle edemediğinden su mamaya eklenir veya günde birden fazla hesaplanmış volümler olarak uygulanır. Eunatremiyi sürdürmek için gereken volüm bireye göre değişir ve seri izlemeyle deneme-yanılma yoluyla belirlenmelidir. 20-40 mL/kg/gün suplementasyon hızlarıyla başlamak makuldür; yanıta göre ayarlanır.
• Eşzamanlı kısmi CDI doğrulanmadıkça desmopressin endike değildir. Nöbet aktivitesi olan köpeklerde antikonvülzanlar düşünülebilir. Seri serum sodyum izlemesi esastır; sıklık hastalık stabilitesine göre belirlenir.
• Prognoz Prognoz temkinli ile orta arasındadır ve sahip uyumu ile altta yatan malformasyondan kaynaklanan nörolojik defisitlerin şiddetine yüksek ölçüde bağımlıdır. Yalnızca adipsi ve hafif veya yok yapısal nörolojik hastalığı olan köpekler tutarlı su yönetimiyle uzun süre hayatta kalabilir; olgu bildirimlerinde 2 yılı aşan sağkalım belgelenmiştir; uzun dönem sonuçlar genellikle bildirilmemiştir.66,140 Sodyum normalizasyonuna rağmen refrakter nöbetleri veya ilerleyici obtündasyonu olan köpeklerde prognoz daha kötüdür.

Kediler

• Kedilerde hipodipsik hipernatremi nadirdir ve lobar holoprozensefali, konjenital hipofiz kistleri ve idiyopatik veya kriptojenik durumla ilişkili olarak bildirilmiştir. Aşağıdaki olgular mevcut olgu bildirimlerini temsil eder.
• Bir kedide adipsi ve CDI'ye yol açan lobar holoprozensefali60 2 yaşında bir DSH, değişmiş mental durum ve şiddetli hipernatremi (217 mEq/L) ile başvurdu. 2 ay önce 169 mEq/L sodyum konsantrasyonu belgelenmişti; bu da akut alevlenmeli kronik hipernatremiyi düşündürüyordu. Sahip, kedinin hiç gönüllü içme ilgisi göstermediğini bildirdi. Beyin MRI'sı, rostral korpus kallozum, forniks ve septum pellusidum yokluğu ve tek füze lateral ventrikül ile serebral hemisfer ayrılma başarısızlığını gösterdi; bulgular lobar holoprozensefali ile uyumluydu.
• Hipernatremiye rağmen (ölçüm anında Na 170 mEq/L) ADH 2,3 pg/mL ile düşüktü; holoprozensefalinin hipotalamik susuzluk merkezlerinin bozulması (adipsi) ve eşzamanlı CDI (ADH eksikliği) olmak üzere çift mekanizma yoluyla hipernatremiye katkıda bulunabileceğini gösterdi. Not: ADH ölçümü şu anda Kuzey Amerika'da mevcut değildir.
• Kedi uzun dönemde mama yoluyla su suplementasyonu (40-85 mL/kg/gün) ve oral desmopressin (25 mikrogram PO her 12 saatte bir) ile başarıyla yönetildi; serum sodyumu normalize oldu.
• Bir kedide hipodipsik hipernatremi ile lobar holoprozensefali61 2 yaşında kısırlaştırılmış dişi DSH, 2 aylık pelvik ekstremite ataksisi, hafif kas tremorları, hipodipsi ve zayıf iştah öyküsüyle başvurdu. Belirgin hipernatremi (>180 mmol/L) ve hiperstenüri (USG 1.058) uygun renal konsantrasyon yeteneğini doğruladı ve DI'yi dışladı.
• Beyin MRI'sı, rostral korpus kallozum, forniks ve septum pellusidum yokluğu ve tek füze lateral ventrikül ile serebral hemisfer ayrılma başarısızlığını gösterdi; lobar holoprozensefali ile uyumluydu. Mamaya su suplementasyonu eklendi ve kedi ≈3 ay iyi durumda olduğu bildirildikten sonra takipten çıktı.
• Bir kedide adipsik CDI ve şiddetli hipernatremiye yol açan konjenital hipofiz kisti97 9 aylık sağlam dişi DSH, 5 aylık obtündasyon, letarji ve adipsi ile poliüri öyküsüyle başvurdu. Başvuruda şiddetli hipernatremi (Na 181 mEq/L), azotemi ve hiperkalsemi vardı. Hesaplanan serum ozmolalitesi 385,8 mOsm/L ile belirgin yükselmişti. USG 1.011 idi (izostenürik). İzostenüriye rağmen %64'lük UFWC%, şiddetli hipernatremiye rağmen uygunsuz serbest su atılımını doğruladı ve DI tanısını destekledi. Beyin MRI'sı hipofiz kisti ve konjenital olduğu düşünülen yok septum pellusidum tanımladı. Hipofiz kistine sekonder CDI ile eşzamanlı primer adipsi tanısı kondu.
• Kedi akut olarak IV sıvılarla (%5 dekstroz ve laktatlı Ringer solüsyonu) sodyum düzeltmesi en fazla 0,5 mEq/L/saat hedeflenerek yönetildi. Dirençli poliüri için 4. günde desmopressin asetat (1 damla konjunktival her 12 saatte bir) başlandı. Desmopressin sonrası UFWC% negatif oldu (-65%) ve USG 1.028'e yükseldi; CDI ile uyumlu yanıtı doğruladı. Uzun dönem yönetim özofageal besleme tüpü yoluyla serbest su (80-90 mL/kg/gün, sonra gastrostomi tüpüne geçildi) ve devam eden desmopressini içerdi. Kedi tanıdan 4 yıl sonra klinik olarak iyi kaldı; şiddetli hipernatremi nüksü olmadı.
• Bir kedide primer hipodipsi ve şiddetli hipernatremi142 4,5 yaşında kısırlaştırılmış erkek DSH, 2 aylık kas tremorları, pelvik ekstremite ataksisi, zayıf iştah ve poliüri öyküsüyle başvurdu. Başvuruda şiddetli hipernatremi (Na 219 mmol/L) vardı; daha önce belgelenmiş >180 mmol/L sodyum, akut alevlenmeli kronik hipernatremiyi gösteriyordu. Sahip, kedinin hiç gönüllü içerken gözlenmediğini bildirdi. Donma noktası depresyonuyla ölçülen serum ozmolalitesi şiddetle yükselmişti (496 mOsm/kg). Ölçülen idrar ozmolalitesi 802 mOsm/kg, USG 1.020 idi; sağlam renal konsantrasyon yeteneğini doğruladı ve DI'yi dışladı. İleri beyin görüntülemesi mevcut değildi; ancak susuzluktan sorumlu ozmoreseptörleri etkileyen hipotalamik bir lezyon şüphelenildi.
• Primer hipodipsi, poliüri yokluğunda dirençli hipernatremi, sağlam idrar konsantrasyon yeteneği ve ihmal edilebilir gönüllü su alımına dayanarak tanındı. Kedi akut olarak IV izotonik kristalloidlerle sodyum düzeltmesi 10-12 mmol/gün hedeflenerek yönetildi; 3. günde su uygulamasını kolaylaştırmak için özofagostomi tüpü yerleştirildi. Uzun dönem yönetim, yaklaşık 56-83 mL/kg/gün total su alımı sağlayan su zenginleştirilmiş konserve mamadan oluştu. Kedi tanıdan 20 ay sonra klinik olarak stabil kaldı; 10 aylık kontrolde hafif dirençli hipernatremi (Na 163 mmol/L) ve rezidüel pelvik ekstremite proprioseptif defisitler not edildi.
• Agresyon, hipotalamik tutulumla ilişkili hipernatreminin birkaç bildirilmiş olgusunda klinik belirti olarak tanımlanmıştır;20,65,101 davranış değişiklikleri olan hastaları değerlendirirken farkındalık gerektirir. Normal köpek davranışı büyük ölçüde ön beyin ve orta beyin bileşenlerini içeren limbik sistem tarafından yönetilir. Ön beyin hastalığında limbik sistemin bir bileşeni sıklıkla etkilendiğinden agresyon, dezoryantasyon ve uygunsuz yanıtlar dahil davranış anormallikleri bu anatomik bölge bozukluklarında sıklıkla görülür.65 Hipotalamus ve çevresindeki ön beyin yapılarını etkileyen yapısal lezyonlar bu nedenle hipernatreminin metabolik etkilerinden bağımsız veya bunlarla eşzamanlı davranış değişikliği üretebilir. Hipofiz kistik lezyonları da köpeklerde cücelik ve diğer klinik sendromlarla birlikte agresif davranışla ilişkilendirilmiştir.
• Fokal hipotalamik granülomatöz meningoensefalite (GME) sekonder adipsik hipernatremili 7 yaşında bir Doberman pinscher'da erken başvuru belirtisi olarak karakteristik olmayan agresyon; amaçsız dolaşma ve ilerleyici letarjinin tam klinik sendromundan önce20
• Hipodipsik hipernatremili 9 aylık minyatür schnauzer'da dezoryantasyon, agresyon, ataksi ve uygunsuz pasiflik, davranış sodyum düzeltmesinden sonra değişmediğinden esas olarak yapısal malformasyona atfedildi.65
• Lenfositik panhipofizit ve panhipopitüitarizmli 3 yaşında bir Doberman pinscher'da aile bireylerine ve diğer köpeklere agresyon, tanıdan 15. günden itibaren mevcut olan dirençli ve nihayetinde tedaviye refrakter bir belirtiydi ve ötenazi kararına katkıda bulundu. Yazarlar dirençli hipotalamit, kortikosteroid advers etkileri ve davranışsal kökeni olası katkıda bulunan faktörler olarak değerlendirdi.101
• Hipernatremi veya hipofizer ve hipotalamik hastalık bağlamında agresyon, yalnızca elektrolit bozukluğuna atfetmek yerine yapısal ön beyin tutulumunu düşündürmelidir. Sodyum düzeltmesine rağmen devam eden veya kötüleşen ya da hipernatremi derecesine orantısız davranış, ileri beyin görüntülemesini gerektirir.