Hiperozmolar Hiperglisemik Durum (HHS)

Önemli Başlıklar

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS), diabetes mellitusun nadir ancak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonunu tanımlar.
• HHS'nin belirleyici özellikleri arasında belirgin hiperglisemi (tipik olarak >600 mg/dL) ve hiperozmolarite (tipik olarak >350 mOsm/kg) ile minimal veya yok ketonlar yer alır. Ancak hastalarda hiperglisemi, hiperozmolarite ve ketoasidoz görüldüğü HHS ile diyabetik ketoasidoz (DKA) hibrit durumu da ortaya çıkabilir.
  • Serum ozmolaritesi şu formülle tahmin edilebilir: 2(Na + ) + [glukoz/18] + [BUN/2,8]
• Klinisyenler HHS'yi aşırı tanılama konusunda dikkatli olmalıdır; çünkü birçok DKA hastası bir derece hiperozmolarite ile başvurur. HHS hastaları belirgin olarak daha yüksek kan glukozu (ör. 600-1600 mg/dL), anlamlı ketoza yokluğu ve belirgin sistemik hastalık veya nörolojik bozulma ile ayırt edilir.
• Eşlik eden hastalık yaygın bir predispozan faktördür; şiddetli dehidratasyon, hipovolemi ve ardından azalmış glomerüler filtrasyon hızı sodyum ve glukoz konsantrasyonunda belirgin artışlara ve böylece hiperozmolariteye yol açar.
• Hiperozmolarite, baskılanmış mental durumdan nöbetlere veya komaya kadar değişen nörolojik bulgulara yol açabilir.
• Tanı, anlamlı keton yokluğu ile birlikte şiddetli hiperglisemi ve hiperozmolaritenin belgelenmesiyle konur. Eşlik eden hastalığı saptamak ve ele almak için kapsamlı tanısal inceleme zorunludur.
• HHS hastalarının tedavisi DKA hastalarınınkine benzerdir; ancak serebral ödem ve nörolojik sonuçlara yol açabilecek sodyum, glukoz ve ozmolaritede hızlı düşüşleri önlemek için protokollerde bireyselleştirilmiş IV sıvılar ve dikkatli insülin uygulaması kullanılır.
• Prognoz ihtiyatlıdır; hastaların yaklaşık %65'i taburcu olacak şekilde sağkalım gösterir. Bu hastalar sıklıkla kritik hasta olup yakın izlem gerektirdiğinden mümkün olduğunda 24 saat açık merkeze/uzmanlık merkezine sevk önerilir.

Geçmiş

• İnsülin, pankreasın beta hücreleri tarafından, başlıca postprandiyal kan glukozu artışına yanıt olarak üretilen bir peptid hormondur. İnsülin "enerji bolluğu" hormonu kabul edilir; glukozun metabolik işlevler için vücut hücreleri tarafından alınmasını sağlar ve fazla enerjinin glikojen veya yağ olarak depolanmasını teşvik eder. İnsülin ayrıca amino asitlerin hücresel alımını ve protein sentezini destekler. İnsülinin şu dokular üzerinde önemli etkileri vardır:
• Kas
  • Kas dokusunda glukoz, metabolik işlevler için enerji olarak kullanılır veya fazla olduğunda glikojen olarak depolanır.
    • Bu glikojen daha sonra kas dokusu tarafından enerji için kullanılabilir.
  • İnsülin ayrıca kas dokusunda protein katabolizmasını inhibe eder.
• Karaciğer
  • İnsülin, hepatosit metabolizması için enerji kaynağı olarak kullanılmak veya glikojen olarak depolanmak üzere karaciğerde glukoz alımını uyarır.
    • Öğünler arasında kan glukozu düştüğünde insülin salgısı azalır ve karaciğer, glukozu kan dolaşımına döndürmek için glikojeni yıkar. Bu, kan şekerinin düzenlendiği başlıca mekanizmadır ve öncelikle karşı-düzenleyici hormon glukagon ile aracılık edilir (aşağıya bakınız ).
  • Karaciğere giren glukoz miktarı glikojen olarak depolanabilecekten fazla ise, insülin bu glukozun yağ asitlerine dönüşümünü teşvik eder.
    • Bu yağ asitleri trigliseridler olarak paketlenir ve lipoproteinler içinde kana salınır. Yağ olarak depolanmak üzere yağ dokusuna taşınır.
  • İnsülin ayrıca karaciğerde glukoneogenezi inhibe eder.
• Yağ dokusu
  • İnsülin, yağ dokusu kapiller duvarlarındaki lipoprotein lipazı aktive eder; bu enzim trigliseridleri yağ asitlerine ayırarak yağ hücrelerine emilimini sağlar, burada yeniden trigliseridlere dönüştürülüp depolanır.
  • İnsülin, yağ hücrelerinde depolanan trigliseridlerin hidrolizini katalize eden enzim olan hormon duyarlı lipazın etkisini inhibe eder. Böylece insülin, yağ asitlerinin yağ dokusundan kana salınımını inhibe eder.
  • İnsülin, glukozun yağ hücrelerine taşınmasını teşvik eder. Bu glukoz, yağ asitleriyle birleşerek yağ hücrelerinde yağın depolanma formu olan trigliseridleri oluşturan gliserolü sağlayan büyük miktarda alfa-gliserol fosfat oluşumu için kullanılır.
• Mutlak veya rölatif insülin eksikliği olduğunda aşağıdakiler meydana gelir:
• Glukoz hücreler tarafından alınmaz.
  • Bu, kan dolaşımında glukoz birikimine yol açar ( hiperglisemi ).
  • Bu ayrıca, reabsorbe edilebilecekten daha fazla glukozun renal tübüllere girmesine yol açarak fazla glukozun idrara taşmasına neden olur ( glukozüri ). Bu, idrar artışına ( poliüri ) yol açan osmotik diüreze neden olur. Su kaybı ve susuzluk mekanizmasının aktivasyonu ardından susuzluk artışına ( polidipsi ) yol açar.
• Enerji için yağ kullanımı artar.
  • Hormon duyarlı lipaz artık inhibe edilmez; yağ hücrelerinde depolanan trigliseridlerin hidrolizine yol açarak büyük miktarda gliserol ve yağ asidinin dolaşımdaki kana salınmasına neden olur.
  • Bu serbest yağ asitleri, beyin dışındaki tüm dokular için başlıca enerji substratı olur; çünkü beyin hücrelerinin çoğu insülin gerektirmeden glukoz için geçirgendir.
  • Karaciğerde yağ asitlerinin beta oksidasyonu artar; büyük miktarda asetil-CoA salınır ve asetoasetik asit oluşturmak üzere yoğunlaşır.
  • Asetoasetik asit kana salınır; periferik dokularda asetil-CoA'ya dönüştürülerek enerji için kullanılabilir.
  • Ancak insülin azalması, periferik dokularda asetoasetik asidin enerji için kullanımını azaltır. Bu durum kanda asetoasetik asit birikimine yol açar. Asetoasetik asidin bir kısmı beta-hidroksibütirata (BHB) ve asetona dönüşür. Bu maddeler (asetoasetik asit, BHB ve aseton) topluca ketonlar olarak adlandırılır ve vücutta keton birikimi ketoza olarak bilinir. Kanda büyük miktarda keton birikimi asidoza (“ketoasidoz”) yol açabilir.
• Protein sentezi durur; protein katabolizması artar.
  • Bu durum şiddetli protein kaybına yol açabilir.
• Glukozun kullanılamaması, idrarda glukoz kaybı ve doku katabolizmasından kaynaklanan negatif kalori dengesi polifajiye yol açar.
• İnsüline ek olarak, vücuttaki diğer hormonlar karbonhidrat ve lipid metabolizması arasında geçişte rol oynar. Bunlar “kontrregülatör hormonlar” olarak adlandırılır ve şunları içerir:
• Büyüme hormonu (GH)
  • GH hipoglisemiye yanıt olarak anterior hipofiz bezinden salgılanır; hücresel glukoz kullanımını inhibe eder ve yağ kullanımını teşvik eder. Bu hormonun etkileri yavaştır (yani saatler).
• Kortizol
  • Kortizol hipoglisemiye yanıt olarak adrenal korteksten salgılanır. GH'ye benzer şekilde akut dönemde hücresel glukoz kullanımını inhibe eder ve yağ kullanımını teşvik eder; etkiler yavaştır (saatler içinde ortaya çıkar).
• Epinefrin
  • Bu hormon adrenal medulladan salgılanır ve sempatik sinir sistemi aktive olduğunda stres dönemlerinde plazma glukoz konsantrasyonunu artırmada önemlidir.
  • Epinefrin hepatik glikojenolize yol açarak dakikalar içinde kana büyük miktarda glukoz salınmasına neden olur.
  • Epinefrin, hormona duyarlı lipazı aktive ederek adipoz hücreler üzerinde doğrudan lipolitik etkiye sahiptir. Bu durum kanda yağ asitlerinde artışa yol açar.
• Glukagon
  • Kan glukoz konsantrasyonu düştüğünde pankreatik alfa hücrelerinden salgılanan bir polipeptit hormondur.
  • Glukagon karaciğerde glikojenoliz ve glukoneogenezi uyarır; bunlar kan glukoz konsantrasyonunu dakikalar içinde artırır.
• Diabetes mellitus (DM), karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında anormalliklere yol açan mutlak veya relatif insülin eksikliğini ifade eder.
• Tip I DM (T1DM veya insüline bağımlı diabetes mellitus [IDDM]), pankreasın beta hücrelerinden insülin salgılanmasının yokluğunu ifade eder.
  • Köpeklerde DM'nin en yaygın formu insanlardaki T1DM'ye benzer; çoğu köpek diyabet tedavisinde eksojen insülin tedavisi gerektirir.
• Tip II DM (T2DM veya insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus [NIDDM]), hedef dokuların insüline duyarlılığının azalmasından (“insülin direnci”) kaynaklanır ve sıklıkla obez hastalarda, muhtemelen bu dokularda lipid birikiminin toksik etkilerine bağlı bozulmuş insülin sinyalizasyonu nedeniyle görülür. Ancak T2DM, glukokortikoid fazlalığı (örn. hiperadrenokortisizm, glukokortikoid tedavisi), büyüme hormonu fazlalığı (akromegali) ve gebelik veya diöstrus (progestojen artışı) dahil olmak üzere insülin direncine yol açan eşzamanlı durumlarla da görülebilir.
  • Kedilerde DM insanlardaki T2DM'ye en çok benzer; bir miktar beta hücre disfonksiyonu ile karakterizedir, genellikle eşlik eden insülin direnci vardır; kedilerde obezite DM için yüksek risk oluşturur.
• Not : European Society for Veterinary Endocrinology'nin Agreeing Language in Veterinary Endocrinology (ALIVE) projesi veteriner hekimlikte kullanım için şu terminolojiyi önermiştir :
  • “ İnsülin-eksik DM ” (IDD) T1DM yerine
  • “ İnsülin-dirençli DM ” (IRD) T2DM yerine

Etiyopatogenez

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS), tarihsel olarak hiperglisemik hiperozmolar sendrom, hiperozmolar koma veya hiperozmolar non-ketotik sendrom olarak adlandırılan, belirgin ketoz yokluğunda şiddetli hiperglisemi, hiperozmolalite ve dehidratasyonla karakterize, yaşamı tehdit eden bir DM komplikasyonudur.
• American Diabetes Association insanlarda HHS'yi aşağıdaki kriterlerle tanımlar:
• Kan glukozu >600 mg/dL
• Efektif osmolarite >320 mOSm/kg
• Ketoasidoz yokluğu
  • Arteriyel pH >7,30
  • Serum bikarbonat >18 mEq/L
  • İdrar veya serum ketonları negatif veya düşük
  • Serum BHB <3 mmol/L
• HHS, diyabetik ketoasidoz (DKA) ile patogenezde önemli örtüşme gösterir; her iki durum da mutlak veya rölatif insülin eksikliğinden kaynaklanır, tipik olarak karşı-regülatör stres hormonlarındaki artışlarla birliktedir, sıklıkla eşlik eden hastalığa bağlıdır.
• Yukarıda özetlendiği gibi, rölatif veya mutlak insülin eksikliği glukozun vücut hücreleri tarafından kullanılmamasına ve enerji için yağ metabolizmasına kaymaya yol açar. Bu, hiperglisemi, glukozüri, poliüri, polidipsi ve polifaji dahil klasik DM belirtilerine yol açar. İnsülin eksikliği sürerse, karaciğerde serbest yağ asitlerinin (FFA) devam eden oksidasyonu kanda keton birikimine (ketoz) yol açar; bu, DKA olarak bilinen klinik hastalık tablosuna ilerleyebilir. DKA şu özelliklerle karakterizedir:
• Hiperglisemi ve glukozüri
• Ketonemi/ketonüri
• Metabolik asidoz: Hepatik ketogenez sırasında hidrojen iyonları kan dolaşımına salınır; vücudun tampon sistemini aştıklarında metabolik asidoz gelişir.
• Bulantı, kusma ve iştahsızlık metabolik asidozun sekelidir.
• Su kaybı ve elektrolit tükenmesi GI kayıplardan ve ayrıca hiperglisemi ile ketonemiye sekonder poliüriden kaynaklanabilir; bu sonunda hipovolemiye yol açabilir.
  • Elektriksel nötraliteyi korumak için negatif yüklü ketonlar böbrekte sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi pozitif yüklü iyonlarla birlikte atılır.
    • Klorür ve fosfor da idrarla kaybedilir.
• HHS, tipik olarak ihmal edilebilir düzeyde ketoz olmasıyla DKA'dan ayrılır.
• HHS hastalarının lipolizi (ve böylece ketogenezi) inhibe etmeye yetecek, ancak hiperglisemiyi önlemeye yetmeyecek kadar insülin üretimi olduğu varsayılır.
  • Lipolizin inhibisyonu, karaciğerin beta oksidasyon için kullanabileceği FFA miktarını azaltır ve böylece ketogenezi azaltır.
  • İnsan çalışmalarında HHS hastalarının DKA hastalarına göre daha yüksek hepatik insülin ve daha düşük glukagon konsantrasyonlarına sahip olduğu gösterilmiştir; dolaşımdaki daha yüksek insülin/glukagon oranı ketoasidoz gelişimini önler.
• Hiperozmolaritenin kendisinin deneysel hayvan çalışmalarında lipolizi ve adipoz dokudan serbest yağ asidi salınımını doğrudan inhibe ettiği de gösterilmiştir.
• HHS'ye ilerleme, belirgin hiperglisemi, hiperozmolarite ve şiddetli dehidratasyon ile karakterizedir; sıklıkla nörolojik belirtiler eşlik eder.
• Hiperglisemili hastalarda glomerüler filtrasyon hızı (GFR) başlangıçta artmıştır. Bu durum glukozüri ve ozmotik diürez ile birlikte erken evrelerde belirgin hiperglisemiyi önler.
• Zamanla, devam eden ozmotik diürez; azalmış su alımı veya eşlik eden hastalık nedeniyle artmış sıvı kayıpları ile birleşerek hipovolemi gelişmesine yol açabilir. Bu, GFR'nin azalmasına, renal glukoz atılımının sınırlanmasına ve hipergliseminin kötüleşmesine katkıda bulunur.
  • Şiddetli hiperglisemi, proinflamatuar sitokinlerin (örn. TNF-alfa, IL-beta, IL6 ve IL8) ve reaktif oksijen türlerinin artışı ile karakterize şiddetli bir inflamatuar durumla ilişkilidir. Hiperglisemi ayrıca oksidatif stres belirteçlerinde artışa neden olur.
• Renal serbest su kaybı hipernatremiye de yol açabilir.
  • Not: Hipergliseminin intravasküler dilüsyonel (ozmotik) etkisi nedeniyle, şiddetli hipergliseminin normalde HİPOnatremiye yol açması beklenir. Ancak HHS'de normal sodyum konsantrasyonu ve eşlik eden şiddetli hiperglisemi, HİPERnatremi ve belirgin serbest su açığını gösterebilir. Bu, gerçek sodyum düzeyini en iyi tahmin etmek için bu şiddetli hiperglisemili hastalarda düzeltilmiş sodyum düzeyinin hesaplanmasının (aşağıya bakınız) önemini vurgular.
• Hiperglisemi hipernatremi ile birleşerek hiperozmolar bir durum oluşturabilir.
• Artmış plazma ozmolalitesi serebral hücrelerden suyu çekerek nörolojik belirtilere ve/veya bilinç değişikliğine katkıda bulunabilir.
  • Obtendü hastalarda azalmış su alımı, kötüleşen volüm açıkları, hiperozmolarite ve nörolojik bozulma kendini sürdüren bir döngü oluşturabilir; bu durum bazı hastalarda sonunda koma veya ölüme yol açabilir.
  • İnsan hastalarında ensefalopati belirtileri genellikle total ve efektif ozmolalite sırasıyla >340 ve >320 mOsm/kg olduğunda ortaya çıkar.
    • Nörolojik belirtilerin ozmolalite ile korelasyonu sınırlı veteriner çalışmalarda kesin olarak kanıtlanmamıştır; ancak ozmolalite >340 mOsm/kg olduğunda ortaya çıktığından şüphelenilmektedir.
  • Not: Ekstraselüler sıvı hiperozmolaritesi durumlarında beyin hücreleri, ozmolaliteyi dengelemek ve volüm değişikliklerine karşı korumak için intraselüler solütler üretir. Bunlar "ozmolitler" veya "idiojenik ozmoller" olarak bilinir.
    • Bu nedenle hiperozmolarite çok hızlı düzeltilirse (yani aşırı agresif IV sıvı veya insulin tedavisi ile), bu idiojenik ozmoller sıvının beyin hücrelerine girmesine yol açarak serebral ödeme neden olur.
• Azalmış böbrek işlevi, bozulmuş renal glukoz atılımı ve minimal ketonemi, HHS hastalarında klinik belirtilerin gelişimini yavaşlatabilir. HHS hastaları, DKA hastalarında tipik olan belirgin poliüri/polidipsi veya kusma ve ishali daha az gösterebilir; böylece hastalık sahibi tarafından fark edilmesi obtundasyon fark edilene kadar gecikir. Bu nedenle HHS hastaları hastalık sürecinin daha geç döneminde başvurabilir; bu da hipergliseminin DKA hastalarında görülenden tipik olarak daha şiddetli olmasını açıklar.
  • HHS hastalarında kan glukozu yükselmeleri (600-1600 mg/dL), DKA hastalarındakinden (300-600 mg/dL) daha şiddetli olma eğilimindedir.
• HHS hastalarında eşlik eden hastalıklar yaygındır ve ilerleyici klinik kötüleşmeye katkıda bulunabilir.
  • Veteriner HHS hastalarında bildirilen komorbid durumlar arasında böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, pankreatit, pulmoner hastalık, enfeksiyon, neoplazi, alt üriner sistem hastalığı ve hiperadrenokortisizm yer alır.
    • HHS ile DKA'lı kedilerde yapılan bir çalışma, komorbid durumların HHS grubunda daha sık saptandığını göstermiştir.
  • Komorbid durumların HHS'yi sürdürebildiği mekanizmalar şunlardır:
    • GFR azalması (örn. böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği)
    • Su alımını azaltan klinik etkiler (örn. bulantı, şiddetli letarji); böylece hipovolemiye katkı
    • Hipovolemiye daha fazla katkıda bulunan devam eden sıvı kayıpları (örn. kusma, ishal)
    • İnsülin direncini artıran karşı-düzenleyici “stres” hormonlarında artış (örn. katekolaminler, kortizol)
  • İnsan hastalarda belirli ilaçlar da HHS’ye dekompansasyonla ilişkilidir; glukokortikoidler, tiazid diüretikler, fenitoin, beta-blokerler ve atipik antipsikotikler dahil.
    • Bir retrospektif çalışmada HHS’li diyabetik köpeklerin %27’sinde önceden glukokortikoid kullanımı bildirilmiştir.
  • Hiperozmolar parenteral nutrisyon solüsyonunun yanlışlıkla aşırı dozda uygulanması sonrası bir köpekte iyatrojenik HHS bildirilmiştir. Dikkat çekici olarak hasta eşzamanlı enfeksiyon (pankreatik apse) için de tedavi edilmekteydi ve hipoadrenokortisizm öyküsü nedeniyle glukokortikoid tedavisi almaktaydı.
• DKA ile başvuran insan diyabetik hastaların yaklaşık %30’unda HHS’nin bazı özellikleri de bulunur; bu iki durumun örtüşebileceğini düşündürür. Klinik özellikler tipik olarak diyabetik ketoasidozu (yani pH <7,3, bikarbonat <15 mEq/L, yüksek anyon açığı) kan glukozu >600 mg/dL ve serum ozmolalitesi >320 mmol/kg ile birleştirir. T2DM’li obez çocuklarda ağırlıklı bildirilen bu bulgu birleşimi, akut böbrek hasarı (AKI), rabdomiyoliz, pankreatit ve kardiyak aritmileri potansiyel olarak içeren çoklu organ tutulumu nedeniyle yüksek mortalite oranıyla ilişkilidir.
• Diyabetik ketozu olan hem köpeklerde hem kedilerde hiperozmolalite gösterilmiştir ve bir çalışmada kedilerde daha sık görülmüştür.
• HHS’li köpeklerin retrospektif bir çalışmasında hastalar ketonürik olup olmamalarına göre sınıflandırılmıştır.
  • Not: Ketonüri ölçümü ve serum ketonlarının ölçülmemesi bu hasta popülasyonunda ketozun gerçek prevalansını düşük tahmin etmiş olabilir; aşağıdaki Tanısal Yaklaşım bölümüne bakınız.
  • HHS’li köpeklerin yüzde elli biri ketonüriye sahipti ve bu köpeklerde ketonürik olmayanlara kıyasla eşzamanlı akut pankreatit ile daha yüksek vücut sıcaklığı ve WBC sayısı daha olasıydı.
  • Sağkalım ketonüri varlığı veya yokluğuna göre farklılık göstermemiştir.

Epidemiyoloji

• HHS veteriner hastalarda DM’nin yaygın olmayan bir komplikasyonudur. Çoğu retrospektif çalışma HHS olgularının eğitim hastanelerine (veya eğitim hastanesi acil servislerine) başvuran diyabetik hastaların %4 ile %6,4’ünü oluşturduğunu göstermektedir.
  • Eğitim hastanelerine yatırılan diyabetik hastalarda prevalans daha yüksek olabilir; bir çalışma yatırılan hastaların %33’ünde “belirgin hiperozmolalite” (bu çalışmada efektif ozmolalite >330 mOsm/L olarak tanımlanmıştır) bildirmiştir.
• İnsanlarda HHS’nin DM’li hastalarda hastane yatışlarının <%1’inin nedeni olduğu tahmin edilmektedir.

Klinik Değerlendirme

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS) ile başvuran hastalar diabetes mellitus (DM) ön tanısına sahip olabilir veya yeni tanı almış diyabetikler olabilir. Önceki durum kedilerde daha yaygındır (HHS tanısı alan kedilerin >%70’inde önceden DM tanısı vardır). HHS tanısı alan köpeklerde yeni ve önceden tanılı DM neredeyse eşit oranlardadır. Önceden tanılı DM öyküsü olan hastalarda insülin uygulamasında sorunlar ve/veya insülin direncine neden olan eşzamanlı hastalık olabilir. Yukarıdaki Etiyopatogenez bölümünde belirtildiği gibi hastalık şiddeti, dehidratasyon ve glomerüler filtrasyon hızındaki azalma nedeniyle bu hastaların çoğu diyabetin “klasik” belirtileriyle (örn. poliüri [PU], polidipsi [PD]) başvurmaz; bunun yerine şiddetli sistemik hastalık ve nörolojik bozulma belirtileriyle başvurabilir.

Sinyalment

Kediler

• HHS’li diyabetik kedilerde tanı anındaki ortalama yaş 12-14 yıldır (aralık 6-20 yıl).
• HHS’li kedilerin çoğu domestic shorthair’dir.
• Hafif bir erkek yatkınlığı olabilir.

Köpekler

• Köpeklerde HHS tanı anındaki ortalama yaş 9,7 ± 3,1 yıl olarak bildirilmiştir; %57’si erkek ve %42’si dişiydi.
• Bildirilen HHS olgularının çoğu melez köpeklerdedir; ancak bir retrospektif çalışmada biraz daha yüksek oranlarda bildirilen diğer ırklar miniature poodle, Yorkshire terrier, Maltese ve bichon frise’yi içermiştir.

Öykü

• HHS'li kedilerin >%70'inde diyabetes mellitus (DM) öyküsü vardı. Köpeklerde bir çalışmada %47'sinde DM öyküsü vardı. Bu hastalarda başvuru öncesi DM için medyan insülin tedavi süresi tipik olarak 12-18 aydı.
• Başvuru öncesi medyan hastalık süresi kedilerde 3 gün (aralık 0-30 gün), köpeklerde yaklaşık 9 gündü.
• Birçok kedi hastada eşlik eden hastalık öyküsü vardır; özellikle kronik böbrek hastalığı ve kalp hastalığı.
• Hastada yakın dönemde glukokortikoid tedavi öyküsü olabilir.
• Klinik Belirtiler

Klinik Belirtiler

• Sahibin bildirdiği klinik belirtiler yeni tanılı DM ile uyumlu olabilir: poliüri (PU), polidipsi (PD), polifaji (PP) ve kilo kaybı.
• Belirgin hiperozmolarite genellikle letarji, değişmiş/künt mental durum veya davranış değişiklikleri gibi HHS'nin nörolojik belirtileriyle ilişkilidir. Hiperozmolarite şiddetliyse bu belirtiler obtundasyon ve komaya ilerleyebilir.
• İştahsızlık, kusma ve/veya ishal gibi nonspesifik hastalık belirtileri bildirilebilir.
• Başvuru öncesi medyan hastalık süresi tipik olarak kısadır (kedilerde 3 gün, köpeklerde yaklaşık 9 gün).

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları eşlik eden hastalıklara göre değişebilir ancak şunları içerebilir:
• Orta-şiddetli dehidratasyon
• Kötü perfüzyon bulguları , şunlar dahil:
  • Taşikardi (kötü perfüzyonlu kedilerde bradikardi görülebilir)
  • Zayıf veya yok periferik nabızlar
  • Soluk mukoz membranlar
  • Uzamış kapiller dolum süresi
  • Değişmiş mentasyon
  • Soğuk ekstremiteler
  • Hipotansiyon
  • Hipotermi, özellikle kedilerde
• Değişmiş nörolojik muayene , şunlar dahil:
  • Letarjik veya küntten obtunde, stuporöz veya komatoza kadar değişen mental durum
  • Anormal pupiller ışık yanıtı (PLR)
  • Dönme
  • Nöbetler
  • Nörolojik defisitler genellikle simetriktir; asimetrik defisitler yapısal SSS hastalığını (örn. kitle, tromboembolik olay) düşündürmelidir.
• DM'nin nonspesifik klinik bulguları , şunlar dahil:
  • Düşük vücut kondisyon skoru (BCS)
  • Düşük kas kondisyon skoru (MCS)
  • Katarakt
  • Kranial organomegali
• Solunum anormallikleri:
  • Kussmaul solunumu (yavaş, derin solunum) ve/veya nefeste aseton kokusu izlenebilir; ancak bu HHS'den ziyade DKA'lı hastalarda daha olasıdır. Bununla birlikte şiddetli laktik asidozu olan hastalarda da Kussmaul solunumu görülebilir.
  • Artmış solunum hızı ve/veya efor
• Karın ağrısı (eşlik eden karın hastalığı varsa)

Tanısal Yaklaşım

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS) için tanı kriterleri veteriner hekimlikte tek tip tanımlanmamıştır; ancak genel olarak şunları içerir:
• Şiddetli hiperglisemi (kan glukozu >560-600 mg/dL)
• Köpeklerde serum ozmolalitesi >325-330 mOsm/kg, kedilerde >330-350 mOsm/kg
  • Not: Bazı kaynaklar tüm veteriner hastalarda tanı eşiği olarak >350 mOsm/kg kullanır.
• Dehidrasyon
• Belirgin ketoz yokluğu (yani yok veya hafif ketonemi/ketonüri)
• Arteriyel pH >7,3; venöz pH >7,25
• Serum bikarbonat >15 mmol/L
• Nörolojik anormallik bulguları (örn. değişmiş mental durum, nöbetler)
• Nadiren hastalarda diyabetik ketoasidoz (DKA) ile HHS'nin hibrit durumu bulguları olabilir. Genel olarak bu hastalarda yukarıda belirtilen hiperglisemi ve hiperozmolalite bulgularına ketoasidoz (yani ketonemi/ketonüri, pH <7,3, artmış anyon açığı) eşlik eder.
• Dikkat edilmelidir ki HHS sonucu şiddetli hipovolemisi ve hipoperfüzyonu olan bazı hastalarda laktik asidoz görülebilir; bu artmış anyon açıklı metabolik asidoza yol açarak yukarıdaki kriterlerle HHS tanısını karıştırabilir. Klinisyen, özellikle şiddetli hipovolemik bir hastada, asidoz varlığına dayanarak HHS tanısını dışlamamalıdır. Laktat düzeylerinin ölçümü asidoz nedenini netleştirmeye yardımcı olabilir.
• HHS'li birçok hastada eşlik eden hastalık bulunur; herhangi bir durumu tanımlamak ve ele almak için kapsamlı tanısal inceleme yapılması zorunludur. HHS'li kedilerde bildirilen eşlik eden hastalıklar arasında böbrek yetmezliği, solunum hastalığı, enfeksiyon, konjestif kalp yetmezliği, neoplazi ve GI hastalık yer alır. Köpeklerde eşlik eden hastalıklar arasında idrar yolu enfeksiyonları (UTI), akut pankreatit ve hiperadrenokortisizm bulunur.

Önerilen tanısal testler :

• Minimum veri tabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili)
  • Sodyum düzeltme hesaplaması
• Venöz kan gazı analizi
• Serum ozmolalitesi (ölçülen veya hesaplanan)
• İdrar kültürü
• Keton ölçümü
• Kan basıncı ölçümü
• Düşünülen tanısal testler : Eşlik eden hastalık için tanısal inceleme önerilir; olguya göre değişebilir. Testler şunları içerebilir:

Düşünülen tanısal testler

Görüntüleme

• Toraks radyografisi
• Abdominal ultrasonografi
• Ekokardiyografi

• Pankreasa özgü lipaz (PLI) testi
• GI fonksiyon testleri (örn. kobalamin, tripsin benzeri immünoreaktivite [TLI] düzeyleri)

Minimum Veri Tabanı

Tam Kan Sayımı (CBC)

• CBC'de HHS'ye özgü bulgu yoktur.
• Bulgular spesifik olmayabilir; altta yatan hastalıkla ilişkili olabilir (örn. lökositoz ± sola kayma, anemi).
• Serum Biyokimya Profili

Serum Biyokimya Profili

• Şiddetli hiperglisemi ayırt edici bulgudur; kan glukozu genellikle 600-1600 mg/dL aralığındadır.
• Şiddetli prerenal azotemi bu hastalarda sık görülen bulgudur; dehidratasyon/hipovolemiye veya diğer nedenlere (örn. piyelonefrit) sekonder akut böbrek hasarı olan hastalarda azoteminin renal bileşeni de bulunabilir.
• Sodyum düzeyleri değişken olup genellikle normal-düşüktür; ancak sıklıkla toplam vücut sodyum deplesyonu vardır.
  • Not: Belirgin hiperglisemi dilüsyon nedeniyle plazma sodyum konsantrasyonlarını yalancı olarak düşürür (“dilüsyonel hiponatremi” veya “hipertonik hiponatremi”). Böylece sodyum konsantrasyonu normal olsa bile belirgin serbest su açığı hala bulunabilir.
  • Bu nedenle IV sıvıların dikkatli titrasyonu için gerçek sodyum konsantrasyonunu daha iyi değerlendirmek üzere “düzeltilmiş sodyum konsantrasyonu” hesaplanması zorunludur. Aşağıdaki formül veteriner hekimlikte ve insan hekimliğinde önerilmiştir:
    • Düzeltilmiş sodyum = ölçülen sodyum + 1,6[(glukoz - 100)/100]
    • Not: Düzeltilmiş sodyum konsantrasyonu yalnızca kan alma anındaki hastanın sodyum/su dengesini yansıtır; bu nedenle tedavi sırasında sodyum ölçümü ve düzeltmenin sık tekrarlanması önerilir.
  • Hiperglisemiyle birlikte normal sodyum konsantrasyonu veya hipernatremi ile başvuran hastalarda belirgin serbest su kaybına sekonder önemli volüm kontraksiyonu ve dehidratasyon olasılığı yüksektir.
• Serum potasyum konsantrasyonu düşük, normal veya yüksek olabilir; ancak DKA hastalarına benzer şekilde bu hastalarda toplam vücut depoları tipik olarak düşüktür.
• HHS'li veteriner hastalarda tanımlanan diğer anormallikler arasında hiperbilirubinemi, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, elektrolit anormallikleri, hiperfosfatemi ve artmış karaciğer enzim aktiviteleri yer alır.

İdrar Analizi

• Glukozüri, ketonüri ve UTI bulgularını (örn. piyüri, bakteriüri) değerlendirmek için idrar analizi yapılmalıdır.
• HHS'li köpeklerde yapılan bir çalışmada (bazılarında DKA + HHS örtüşmesi vardı) idrar dansitesi (USG) değişken bulunmuş; köpeklerin %83'ünde proteinüri, %81'inde glukozüri, %58'inde ketonüri, %46'sında bilirubinüri saptanmış ve hiç birinde artmış lökosit görülmemiştir (köpeklerin %24'ünde pozitif idrar kültürüne rağmen).

Venöz Kan Gazı Analizi

• Bazı HHS hastaları düşük veya saptanamayan ketonlara rağmen asidotiktir. Olası nedenler şunlardır:
  • Hastada eşzamanlı ketoasidoz vardır ancak ketonlar saptanamamaktadır (yani keton tespiti için yalnızca idrar reaktif şeritleri kullanılırsa bazı ketotik olgular kaçırılabilir; aşağıda Keton Düzeyleri'ne bakınız).
  • Laktik asidoz
    • Hipovolemiye bağlı doku hipoksisi anaerobik metabolizma sonucu laktat düzeylerini artırabilir.
    • Laktik asidoz plazma bikarbonatını ve arteriyel pH'yı düşürür, anyon açığını yükseltir.
    • Laktik asidoz tanısı plazma laktat konsantrasyonlarının ölçümüyle doğrulanabilir; bu birçok yatakbaşı analizörde yapılabilir. Laktik asidoz genellikle plazma laktat konsantrasyonu >2,5 mmol/L ve pH <7,35 ile karakterizedir.
  • Hipovolemik HHS hastalarında ketoasidoz ve laktik asidoz kombinasyonu bulunabilir. Sıvı resüsitasyonu sonrası kan gazı parametrelerinin seri izlenmesi önerilir.
  • Azotemik hastalarda asidemiye katkıda bulunan renal asitler bulunabilir.

Serum Ozmolalitesi

• Hiperozmolarite HHS'li hastalarda tutarlı bir bulgudur ve tipik olarak >325-330 mOsm/kg'dır; birçok kaynak HHS tanısı için eşik olarak >350 mOsm/kg kullanır.
• Ozmolalite serumda ölçülmelidir, çünkü plazma örneklerine antikoagülan eklenmesi örnekteki solütü artırabilir. Laboratuvar analizörleriyle (genellikle donma noktası ozmometrisi yöntemleriyle) ölçülebilir veya hesaplanabilir.
• Normal köpek ve kedilerde ölçülen serum ozmolalitesi ortalama değerleri sırasıyla 300 ve 310 mOsm/kg'dır.
• Hesaplanan ozmolalite, serum ozmolalitesinin bir tahminidir. Toplam serum ozmolalitesini tahmin etmek için şu formül önerilir: 2(Na + ) + [glikoz/18] + [BUN/2,8]
  • Bu formül kullanıldığında, bir veteriner öğretim hastanesine başvuran 250 köpeğin retrospektif analizinde ortalama ozmolalite 302 mOsm/kg idi (aralık 297-307).
• Hesaplanan ozmolalite, laboratuvar analizöründe ölçülen ozmolaliteden (tipik olarak donma noktası depresyonu ozmometrisiyle ölçülür) genellikle daha düşük olur. Bunun nedeni formüllerin bazı ozmotik aktif partikülleri dışlaması veya katkılarını tahmin etmesi olabilir.
  • Ozmolal açık, ölçülen ozmolalite ile hesaplanan ozmolalite arasındaki farktır. Ölçülen değer, hesaplanan plazma değerinden 10 mOsm/kg'dan fazla yüksek olmamalıdır. Bundan yüksek değerler, formülde hesaba katılmayan büyük miktarda bir solütün plazmada varlığını gösterir (ör. mannitol, etilen glikol).
• Efektif ozmolalite hesaplamaları insan hekimliğinde ve bazı veteriner çalışmalarda kullanılır çünkü BUN hücre membranlarından kolayca dengelenir (ve etkisiz bir ozmol kabul edilir), bu nedenle sodyum ve glikoz efektif ozmolaliteye katkıda bulunur. Efektif ozmolalite tahmini BUN'u formülden çıkarır ve şu sonucu verir: 2(Na + ) + [glikoz/18]
  • Bu basitleştirilmiş formülün kullanımı, BUN'un ozmolalite üzerindeki minimal etkisi göz önüne alındığında klinik ortamlarda ozmolaliteyi tahmin etmek için makul bir alternatiftir; efektif ozmolalite >330 mOsm/L hiperozmolar kabul edilir.

İdrar Kültürü

• İdrar kültürü alt üriner sistem bulguları göstermeyen hastalarda geleneksel olarak önerilmese de, tüm HHS hastalarında önerilir; çünkü değişmiş nörolojik durum veya eşzamanlı PU/PD alt üriner sistem bulgularını saptama yeteneğini etkileyebilir.
• Ayrıca UTI, HHS'li hem köpek hem kedi hastalarda bildirilen bir komorbid durumdur; bir retrospektif çalışmada köpeklerin %24'üne kadarında UTI gözlenmiştir, bu hastalardan hiçbiri piyüri göstermemesine rağmen.
• Escherichia coli, UTI'li HHS köpeklerinde en sık kültürlenen organizmaydı.

Keton Düzeyleri

• HHS'nin klasik tanımı eser düzeyde veya hiç keton olmayan bir hastayı tanımlar; ancak insanlarda görüldüğü gibi, diyabetik ketoasidoz (DKA) + HHS örtüşme durumu veteriner hastalarda da görülebilir. Bu hastalarda şiddetli hiperglisemi ve hiperozmolarite bulgularıyla birlikte ketoasidoz kanıtı (ör. pH < 7,3, bikarbonat <15 mmol/L, yüksek anyon açığı, keton saptanması) beklenir.
• Ölçüm yönteminin keton saptanmasını etkileyebileceğini not etmek önemlidir.
  • İdrar reaktif şeritleri (idrar veya plazmada keton ölçümü için kullanılabilir) asetoasetat ve aseton konsantrasyonlarının yarı-nicel tahminini sağlamak için nitroprussid reaksiyonu kullanır. Bu şeritler DKA başlangıcında üretilen birincil keton olan beta-hidroksibutiratı (BHB) saptamaz ve böylece ketoza prevalansını olduğundan düşük tahmin edebilir.
    • Reaktif şeritlerde N-asetilsistein, kaptopril ve penisilamin gibi ilaçlarla yalancı pozitifler görülebilir.
    • Ketonlar henüz idrarda mevcut değilse (ketonlar idrardan önce serumda artar) ve idrar reaktif şeritleri uzun süre havaya maruz kalırsa yalancı negatifler oluşabilir.
      • Kedilerde yapılan bir çalışma, keton saptamada reaktif şeritlerin duyarlılığının idrardan ziyade plazmada daha yüksek olduğunu göstermiştir.
  • Laboratuvar kantitatif enzimatik analiz veya taşınabilir kan ketometresiyle kanda BHB ölçümü ketozun daha erken saptanmasına olanak sağlar ve bu metodoloji insan hekimliğinde yıllardır kullanılmaktadır. Çalışmalar bu testlerin veteriner hastalarda da ketoasidoz derecesini doğru tahmin edebildiğini göstermiştir.
    • Genel olarak kedilerde BHB >2,4 mmol/L ketoasidemi saptaması için duyarlıdır.
    • BHB >3,5 mmol/L DKA gelişimi açısından yüksek riskli köpekleri tanımlamıştır. BHB <2,8 mmol/L olanlar DKA geliştirme olasılığı düşüktü.

Kan Basıncı Ölçümü

• HHS'li hastalarda ciddi hipovolemi ve hipotansiyon görülebilir; bu nedenle başvuruda kan basıncı ölçümü önerilir.
• Hasta hipotansifse, başlangıç sıvı resüsitasyonu aşamasında kan basıncı sık aralıklarla izlenmelidir.

Eşlik Eden Hastalık için Tanısal İnceleme

• Eşlik eden hastalık yaygındır; bu durumları saptamak ve ele almak için kapsamlı tanısal inceleme uygundur.
• HHS'li kedilerde bildirilen eşlik eden hastalıklar arasında böbrek yetmezliği, solunum hastalığı, enfeksiyon, konjestif kalp yetmezliği, neoplazi ve GI hastalık yer alır. Köpeklerde eşlik eden hastalıklar arasında idrar yolu enfeksiyonları (UTI), akut pankreatit ve hiperadrenokortisizm bulunur.
• Ek tanısal değerlendirmeler şunları içerebilir:
  • Kardiyak, solunumsal veya metastatik hastalık açısından toraks radyografisi
  • Kardiyak hastalık şüphesinde ekokardiyografi
  • Pankreatit, enteropati, neoplazi, endokrinopati bulguları (örn. hiperadrenokortisizmde adrenomegali veya hiperekoik hepatomegali) vb açısından abdominal ultrasonografi
  • Kronik enteropati ile uyumlu klinik belirtiler gösteren hastalarda (örn. kilo kaybı, kronik kusma ve/veya ishal, enteropatiyi düşündüren ultrason değişiklikleri) pankreatit açısından pankreatik lipaz immünoreaktivitesi (PLI) ile kobalamin (B12) ve/veya tripsin benzeri immünoreaktivite (TLI) düzeyleri gibi ek GI testler
• Hipotiroidizm ve hiperadrenokortisizm dahil spesifik endokrin hastalıklar için tanısal değerlendirmenin hastalığın akut evresinde önerilmediği unutulmamalıdır. Nadir istisnalar dışında (yani eşlik eden endokrinopatinin mevcut morbiditeye önemli katkı sağladığı düşünülüyor ve tedavi müdahalesi gerekiyorsa), testler hasta akut hastalıktan iyileştikten sonra ileri bir tarihte yapılmalıdır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Hiperozmolarite gösteren hastalarda başka ayırıcı tanılar da vardır.
  • Veteriner hastalarda ozmolalite hesaplaması için önerilen formül: 2(Na+) + [glukoz/18] + [BUN/2,8]. Bu parametrelerden herhangi birindeki artış ozmolalitede artışa yol açabilir.
  • Hesaplanan ozmolalite sıklıkla laboratuvar analizöründe ölçülen ozmolaliteden (tipik olarak donma noktası depresyonu ozmometrisiyle ölçülür) düşüktür. Bunun nedeni, formüllerin bazı ozmotik aktif partikülleri dışlaması veya katkılarını tahmin etmesi olabilir.
    • Ozmolal gap, ölçülen ozmolalite ile hesaplanan ozmolalite arasındaki farktır. Ölçülen değer, hesaplanan plazma değerinden 10 mOsm/kg'dan fazla yüksek olmamalıdır. Bundan yüksek değerler, formülde hesaba katılmayan büyük miktarda bir solütün plazmada varlığını gösterir (ör. mannitol, etilen glikol).
  • Veteriner hastalarda hiperozmolaritenin yaygın nedenleri şunlardır:
    • Hipernatremi
    • Hiperglisemi
    • Mannitol uygulaması
    • Ketoasidoz
    • Laktik asidoz
    • Böbrek yetmezliği (artmış BUN, fosfatlar ve sülfatlar aracılığıyla)
    • Radyoopak kontrast solüsyonları
    • Toksisiteler
      • Etilen glikol ve metabolitleri
      • Etanol ve metanol
      • Asetilsalisilik asit
      • İzopropil alkol
• Artmış anyon gap'li metabolik asidozla başvuran hastalarda vücutta organik asit birikimi vardır. Bunlar şunları içerebilir:
  • Laktat (ör. laktik asidoz)
  • Ketoanyonlar (ör. ketoasidoz)
  • Etilen glikol toksisitesi
  • Salisilat toksisitesi
  • Üremik asitler (örn. fosfatlar, sülfatlar, organik anyonlar)
  • Paraldehit ve metanol dahil diğer nadir toksinler
• Çeşitli durumlar nörolojik belirtilerle prezente olan hasta ile sonuçlanabilir.
  • Hiperglisemi ve hiperozmolalite yokluğu HHS'yi dışlar ve klinisyeni nörolojik hastalığı araştırmaya yönlendirmelidir.
  • İyatrojenik hipoglisemi (yani insülin aşırı dozu), nörolojik belirtilerle başvuran ve DM öyküsü olan hastada dikkate alınması gereken bir diğer önemli ayırıcı tanıdır.
    • Not olarak, hipoglisemi başvuru anında her zaman mevcut olmayabilir (muhtemelen Somogyi rebound hiperglisemisi, sahibin Karo şurubu veya diğer ürünleri uygulaması vb. nedeniyle) ve seri izlem gerekebilir.
    • Sürekli interstisyel glukoz monitörleri (CGM'ler) şüpheli iyatrojenik hipoglisemi olgularında yararlı olabilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS) olan hastalarda tedavi hedefleri diyabetik ketoasidoz (DKA) olan hastalara benzerdir; bazı önemli önlemler ve değişiklikler vardır.
• Ciddi dehidratasyon ve/veya hipovolemiyi düzeltmek ile birlikte herhangi bir elektrolit bozukluğunu düzeltmeye yönelik hedefli sıvı tedavisi çok önemlidir. İlk hedef etkili dolaşan hacmi restore etmek, ardından tahmini sıvı açıklarını artı idame gereksinimlerini 36-48 saat içinde yerine koymaktır. Sıvı tedavisi glukoz ve sodyum düzeylerini azaltmaya yardımcı olur ve böylece hiperozmolaliteyi iyileştirir. Hasta hidrate ve hemodinamik olarak stabil olduğunda hedef, hiperglisemiyi daha da iyileştirmek için yeterli miktarda insülin sağlamaktır. Tetikleyici veya komplike edici hastalık faktörlerinin tanımlanması ve tedavisi zorunludur.

Değerlendirmeler

• HHS hastaları tanım gereği hiperozmolardır. Etiyopatogenez bölümünde belirtildiği gibi, ekstrasellüler sıvı (ECF) hiperozmolalitesi durumlarında beyin hücreleri ozmolaliteyi eşitlemeye ve hacim değişikliklerine karşı korumaya çalışmak için solüt üretir. Bu solütler "ozmolitler" veya "idiojenik ozmoller" olarak bilinir. ECF hiperozmolalitesi çok hızlı düzeltilirse (böylece ECF beyin hücrelerine göre HİPO-ozmotik hale gelirse), beyin hücrelerine sıvı kayması olup serebral ödem oluşabilir. Sodyum düzeltme hesaplamaları (yukarıda Serum Biyokimya Profili bölümüne bakınız) ciddi hiperglisemik hastalarda (ölçülen sodyumun glukozun ozmotik çekimi nedeniyle sıklıkla yanlışlıkla düşük olduğu) başlangıç hipernatremi derecesini tahmin etmek için yapılmalıdır. Hasta hiperglisemik kaldığı sürece sodyum düzeyleri ve ozmolalitenin en doğru tahmini için bu hesaplamalar her elektrolit yeniden değerlendirmesinde tekrarlanmalıdır. Aşağıda özetlenen önerilen insülin suplementasyonu protokolleri, DKA hastalarının standart tedavisi için tipik olarak önerilenlerden daha az agresiftir; amaç komplikasyonlardan kaçınmak için kan glukoz düzeylerini (ve böylece hiperozmolaliteyi) daha yavaş azaltmaktır.

Serum Biyokimya Profili

• HHS hastaları, sıvı tedavisini ayarlamak ve sodyum, glukoz ile ozmolalite düzeylerinin çok hızlı düşürülmediğinden emin olmak için hastalığın akut döneminde sık kan glukozu ve elektrolit izlemi gerektirir. Buna göre, sık kan örneklemesine yardımcı olmak için santral venöz örnekleme kateteri yerleştirilmesi önerilir. Multilümen kateterler, insülin tedavisinin başlatılmasını takiben hastanın dekstroz suplementasyonuna ihtiyaç duyması durumunda da avantajlı olabilir.
• Sık hasta izlemi gereksinimi ile birlikte eşlik eden kritik hastalık sıklığı göz önüne alındığında, mümkün olduğunda 24 saat kritik bakım merkezine sevk önerilir.

Sıvı Tedavisi

• HHS için örnek bir sıvı tedavi planı için Uzman Rehberi’ne bakınız.
• İntravasküler sıvı hacmini yeniden sağlamak ve glomerüler filtrasyon hızını (GFR) iyileştirmek dahil doku perfüzyonunu iyileştirmek için IV sıvı tedavisi zorunludur. Ayrıca glukoz ve sodyum düzeylerini düşürmeye, böylece hiperozmolaliteyi düzeltmeye yardım eder ve karşı-düzenleyici hormonları azaltmaya yardımcı olabilir. Ozmolalitede aşırı hızlı düşüşü önlemek için glukoz ve sodyumun dikkatli ve sık izlenmesi zorunludur.
  • Glukoz, sodyum ve ozmolalite izlemi aşağıdaki hedeflerle düzenli yapılmalıdır (aşağıdaki İzlem bölümüne bakınız):
    • Sodyum saatte 0,5-1 mEq/L’den fazla azalmamalıdır.
    • Kan glukozu saatte 50-75 mg/dL’den fazla düşmemelidir.
    • İnsan HHS hastalarında saatte 3-8 mOsm/kg arasında ozmolalite düzeltme hızı önerilir. Ancak veteriner hekimlikte ozmolalite değişim hızı için kesin kılavuzlar yoktur.
  • Ekstraselüler sıvı hiperozmolalite durumlarında beyin hücreleri ozmolaliteyi eşitlemeye ve hacim değişikliklerine karşı korunmaya çalışmak için solütler üretir; bunlar “ozmolitler” veya “idiojenik ozmoller” olarak bilinir.
  • Ekstraselüler sıvı hiperozmolalitesi çok hızlı düzeltilirse (böylece ekstraselüler sıvı beyin hücrelerine göre HİPO-ozmotik hale gelirse), bu sıvının beyin hücrelerine girmesine ve serebral ödeme yol açabilir.
• Sıvı seçimi, ozmolalitede hızlı kaymaları önlemek için en benzer değerlere sahip sıvıyı seçme hedefiyle hastanın ozmolalitesi ve sodyumuna dayanmalıdır (Tablo 1). Buna göre bu hastalarda başlangıç sıvısı olarak genellikle %0,9 salin kullanılır. Ozmolalitesi ≥300 mOsm/L olan dengeli kristaloid kullanımı (ör. Plasma-Lyte) bazı klinisyenlerce tercih edilir ve insan çalışmalarında %0,9 saline göre eşdeğerden düşük olmadığı bulunmuştur.
  • %0,9 salinin ozmolaritesi 308 mOsm/L’dir; bu, yaygın olarak bulunan izotonik sıvılar arasında en yüksek ozmolaritedir ve serum ozmolalitesinde hızlı düşüşü önleyebilir.
  • Not : Katkı maddeleri (ör. potasyum klorür, dekstroz) sıvının ozmolaritesini artırır (Tablo 1).
    • KCl (2 mEq/mL) etkili ozmolaritesi 4 mmol/mL’dir; 1 litre %0,9 saline 10 mL eklenmesi (yani 20 mEq/L) ozmolariteyi 308’den 348 mOsm/L’ye yükseltir.
    • Dekstroz (%50) etkili ozmolaritesi 2,8 mmol/mL’dir; 1 litre %0,9 saline 50 mL eklenmesi (yani %2,5 konsantrasyon) ozmolariteyi 308’den 448 mOsm/L’ye yükseltir. Normal fizyolojik koşullarda glukoz hızla hücrelere taşınır ve ekstraselüler ozmolarite üzerindeki sürdürülebilir etkisini en aza indirir. Ancak insülin eksikliği durumlarında glukoz alımı bozulur ve ekstraselüler glukoz birikimi etkili ozmolariteyi önemli ölçüde yükseltebilir.
• Tablo 1. HHS hastalarının tedavisinde sık kullanılan sıvıların ozmolaritesi ve sodyum içeriği
• HHS hastaları için genel bir IV sıvı planı (bireysel hastaya göre uyarlamalarla):
  • Hipovolemiyi düzelt/intravasküler hacmi yerine koy
    • Hipovolemik şok bulguları gösteren hastalarda başlangıçta 10-15 mL/kg izotonik kristaloid bolusu (ör. %0,9 salin, Plasma-Lyte) önerilir.
      • Hipovolemik şok bulguları soluk mukoz membranlar, uzamış kapiller dolum zamanı, taşikardi (kedilerde bradikardi), zayıf nabızlar, soğuk ekstremiteler, hipotansiyon (sistolik kan basıncı <120 mm Hg), donuk mental durum ve hiperlaktatemiyi (>2,5 mmol/L) içerebilir.
      • Ardından hasta yeniden değerlendirilmeli ve perfüzyon iyileşmesi bulguları görülene kadar ek izotonik kristaloid bolusları verilmelidir (Tablo 2).
        • Özellikle tekrarlayan IV sıvı bolus tedavisine rağmen hipoperfüzyon bulguları süren hastalar için daha kapsamlı tedavi kılavuzları açısından okuyucu şok monografisine yönlendirilir.
          • HHS hastalarında masif hipovolemi olabileceğinden, eşlik eden hastalık vazodilatör şoka katkıda bulunmuyorsa (ör. sepsis), vazopressörler düşünülmeden önce önemli hacimde IV sıvı resüsitasyonu gerekebilir.
    • Sıvı resüsitasyonu sonrasında sodyum konsantrasyonunun (ve sodyum düzeltme hesaplarının) ve ozmolalitenin yeniden kontrol edilmesi yerindedir.
• Tablo 2. Yeterli perfüzyonu gösteren parametreler

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Pembe mukozalar, kapiller dolum süresi (CRT) <2 saniye
• Mental durumun iyileşmesi veya normale dönmesi
• Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L
• Sıvı açığını hesapla ve yerine koy
  • Sıvı açığı aşağıdaki formül kullanılarak ve hastanın yüzde dehidratasyon tahminine dayalı olarak hesaplanabilir (parametreleri Tablo 3'te gösterilmiştir). Çoğu HHS hastasının %10-15 dehidrate olduğu tahmin edilebilir: Sıvı açığı (mL) = vücut ağırlığı (kg) × % dehidratasyon (ondalık) × 1000
  • Örnek: Tahmini %8 dehidratasyonu olan 36 kg köpek: 36 × (0,08) × 1000 = 2880 mL (2,88 L) sıvı açığı
  • HHS hastalarında bu açığın 24-48 saat içinde yavaşça yerine konması hedeflenir; ancak hastanın klinik durumuna ve elektrolit ile ozmolalite izlemine bağlı olarak, başvurunun ilk 6-12 saatinde bu açığın %25-50'sinin yerine konması amaçlanmalıdır.
    • Hipovolemiyi düzeltmek için bolus sıvı tedavisi olarak uygulanan sıvı hacmi toplam hacim ihtiyacından çıkarılabilir.
    • Örnek: 2,88 L sıvı açığı olan 36 kg köpeğe toplam 1080 mL hacim için iki 15 mL/kg sıvı bolusu uygulandı; kalan sıvı açığı 1800 mL olur. Kalan sıvı açığının 24 saatte düzeltilmesi saatlik 75 mL/saat sıvı hızı gerektirir.
• Tablo 3 Klinik bulgulara dayalı sıvı açığı tahmini
• İdame sıvı ihtiyacını hesapla, devam eden kayıpları tahmin et ve toplam sıvı ihtiyacını belirlemek için bunu sıvı açığına ekle.
  • İdame sıvı ihtiyacı kedilerde 40 mL/kg/gün, köpeklerde 60 mL/kg/gün olarak tahmin edilebilir; ancak kesin idame ihtiyacı yaş, vücut kondisyonu ve boyuta göre değişir; bireyselleştirilmiş yaklaşım, yakın izlem ve hasta yeniden değerlendirmesine dayalı sıvı hızı ayarlaması gerekir.
  • Devam eden kayıpları olan hastalarda (örn. kusma, ishal, şiddetli poliüri) klinisyen bu kayıpları tahmin etmeli ve sıvı ihtiyacına eklemelidir. Kayıpların ölçümü (örn. kalıcı üriner kateter ile idrar çıkışının ölçülmesi, kusmuk/ishal içeren pedlerin tartılması) nicelleştirmeye yardımcı olabilir.
  • Sık vücut ağırlığı ölçümü önerilir. Vücut ağırlığındaki değişiklikler sıvı kayıpları veya kazanımları hakkında objektif veri sağlar. Hastane içi kilo kaybı genellikle kayıpların sıvı yerine koymayı aştığının göstergesidir.
• Bu başlangıç sıvı kılavuzlarının tahmin olduğu unutulmamalıdır; sıvı tedavisinin titre edilmesinde hastanın perfüzyon parametrelerinin, hidrasyon durumunun, devam eden kayıpların, ağırlığın ve idrar çıkışının düzenli yeniden değerlendirilmesi zorunludur.
  • HHS hastalarında Na, glikoz ve ozmolalitenin düzenli izlenmesi de zorunludur; çok hızlı düşüşler sıvı hızının azaltılmasını veya daha yüksek sodyumlu sıvıya geçişi gerektirir.
  • Sıvı hızları fiziksel muayene, vücut ağırlığı, idrar çıkışı, elektrolitler ve kan glikozuna dayalı olarak her 4-8 saatte yeniden değerlendirilmelidir.
• Sıvı açığının %25-50'sini yerine koymak için kullanılan ilk 6-12 saatlik sıvı tedavisini takiben kalıcı HİPERnatremi (düzeltilmiş sodyum hesaplamalarına dayalı) gösteren hastalarda serbest su açığının hesaplanması ve sodyum düzeylerini düşürmek için sıvıların değiştirilmesi endike olabilir.
  • Hastanın serbest su açığını tahmin formülü: Serbest su açığı (L) = ([mevcut Na/normal Na] - 1) × 0,6 × (vücut ağırlığı kg)
    • Not : Hastanın normal sodyum düzeyi sıklıkla bilinmez; bu nedenle referans aralığının orta değeri bu denklemde kullanılabilir.
    • Defisit belirlendikten sonra, serbest su kaynakları sodyumu saatte en fazla 0,5-1 mEq/L düşürecek hızda sağlanabilir. Uzman Rehberi'ndeki örnek “serbest su defisiti” hesaplamasına bakınız.
      • Serbest su uygulaması, enteral su veya %0,45 salin gibi IV hipotonik sıvıların eklenmesiyle sağlanabilir.
      • %5 dekstrozlu su yaygın serbest su kaynağı olarak kullanılır; ancak serum glukozu referans aralığına yaklaşana kadar bu hastalarda önerilmez.
• Komorbiditeli hastalarda, özellikle konjestif kalp yetmezliği (KKY) veya oligürik/anürik böbrek yetmezliği olanlarda, sıvı tedavisinde ek değişiklikler gerekebilir.
  • KKY'li hastalarda rehidrasyon, KKY'yi alevlendirmemek için daha yavaş ve dikkatli uygulanmalıdır.
    • Volüm yüklenmesi riski daha düşük şekilde rehidrasyona yardımcı olmak üzere enteral su sağlamak için nazoözofageal tüp yerleştirilmesi düşünülebilir.
      • Fonksiyonel GI motilitesi olup enteral beslemeyi tolere eden hastalarda günlük sıvı gereksinimi beslenme tüpü yoluyla uygulanabilir.
      • Bununla birlikte, eşzamanlı GI hastalığı (örn. ileus, pankreatit) olan birçok hasta bu volümü tolere edemeyebilir ve IV ile enteral sıvı kombinasyonu gerektirebilir. Bu durumda, beslenme tüpü yoluyla verilen su volümü toplam günlük sıvı gereksiniminden çıkarılarak hesaba katılmalıdır.
  • Oligürik/anürik böbrek yetmezliği şüphesi olan hastalarda idrar çıkışının daha yakından izlenmesi için üriner kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir. Hasta öhidrat olduktan sonra sıvı hızı hasta ağırlığı ve idrar çıkışı izlemine göre titre edilebilir. Daha kapsamlı bilgi için akut böbrek hasarı monografisine bakınız.
• Başvuruda hiperkalemik olmadığı sürece sıvılara ek potasyum eklenmelidir (aşağıya bakınız).

Potasyum Suplementasyonu

• HHS'li hastaların çoğunda, insülin eksikliği ve hiperozmolarite nedeniyle (sıklıkla normal-yüksek potasyum konsantrasyonlarına rağmen) total vücut potasyum defisiti bulunur; bu durum potasyumun hücre içi kompartımandan plazmaya kaymasına yol açar.
• Ayrıca rehidrasyon, asidoz düzeltmesi (varsa) ve insülin tedavisi sırasında potasyum hücre içine kayarak kan düzeylerinde hızlı düşüşe yol açar.
• HHS'li birçok hastada böbrek yetmezliği bulunur ve dolayısıyla hiperkalemi olabilir; ancak perfüzyon (ve böylece GFR) restore edildikçe bu düzelebilir veya çözülebilir.
• Potasyum suplementasyonu için genel öneriler:
  • Hasta hiperkalemikse, suplementasyon olmadan IV sıvı tedavisine başlayın ve ardından 2-4 saat içinde potasyum düzeylerini yeniden kontrol edin. Potasyum normal aralığa düşerse aşağıda belirtildiği gibi suplementasyon yapın.
  • Normokalemik veya hipokalemik hastalara potasyum suplementasyonu yapılmalıdır.
  • Potasyum tipik olarak potasyum klorür (KCl) formunda verilir; Tablo 4'e göre hastanın serum potasyum konsantrasyonuna dayalı olarak IV sıvılara eklenebilir veya şırınga pompası ile ayrı CRI olarak verilebilir.
    • Sıvı katkı maddeleri için bu kılavuzların başlangıç noktaları için kaba tahminler olduğu ve IV sıvı hızlarına ile hastanın fizyolojik durumuna büyük ölçüde bağımlı olacağı not edilmelidir. Bu nedenle, hastanın potasyum düzeyine göre istenen saatlik suplementasyon hızını hesaplamak ve bunu hastanın sıvı hızına göre IV sıvılara eklenecek miktarı belirlemek için kullanmak daha ihtiyatlı olabilir. Saatlik hız önerileri Tablo 4'ün son sütununda verilmiştir.
    • KCl suplementasyon hızı 0,5 mEq/kg/saat'i aşmamalıdır.
    • Potasyum suplementasyonunun yeterli olup olmadığını belirlemenin en iyi yolu sık yeniden değerlendirmedir.
      • Serum potasyum düzeyleri suplementasyon başlatıldıktan 4-6 saat sonra ve ardından en az her 8-12 saatte bir ölçülmeli; normokalemiyi sürdürmek için doz ayarlamaları yapılmalıdır. Yüksek düzeyde suplementasyon alan hastalarda (yani 0,4 mEq/kg/saat veya daha yüksek) daha sık izlem (örn. her 4 saatte bir) önerilir.
• Tablo 4 Hastanın serum potasyum konsantrasyonuna göre IV sıvılara eklenecek önerilen potasyum suplementasyonu miktarı VEYA potasyum uygulama hızı

Fosfor Suplementasyonu

• Hastaların çoğunda hastalığın başlangıç evresinde hücre içi fosfat tükenmesi ve/veya ozmotik diüreze bağlı fosfat kayıpları vardır.
• Ayrıca IV sıvı ve insulin tedavisi, fosforun hücre içine geçmesiyle plazma fosfor düzeylerinde ani düşüşe yol açabilir.
  • Serum fosfor <1,5 mg/dL olduğunda eritrosit lizisi görülebilir; hipofosfatemiye ikincil nöbetler de köpek ve kedilerde bildirilmiştir.
• Ancak HHS'li hastaların çoğunda böbrek yetmezliği vardır ve ilk başvuru sırasında hiperfosfatemi bulunabilir; bu nedenle suplementasyon bireysel hastaya ve yeniden değerlendirmeye dayanmalıdır.
• Fosfor suplementasyonu için genel öneriler:
  • Hasta hipofosfatemikse, ilk IV sıvı rehidrasyonuyla birlikte suplementasyona başlayın.
  • Hasta normofosfatemikse, insulin başlandığında suplementasyona başlayın.
  • Hastada böbrek yetmezliği bulguları ve hiperfosfatemi varsa, suplementasyonu erteleyin, hasta rehidrate edildikten sonra fosfor düzeylerini yeniden değerlendirin ve ardından aşağıdaki kılavuzlara göre suplementasyon yapın.
• Fosfor 0,03-0,12 mmol/kg/saat dozunda suplementasyon yapılır; genellikle IV sıvılara eklenen potasyum fosfat olarak veya enjektör pompasıyla ayrı CRI şeklinde uygulanır.
  • Not: Potasyum fosfatın az miktarda potasyum içerdiği unutulmamalıdır; hastanın potasyum uygulama hızları hesaplanırken bu dikkate alınmalıdır.
  • Not: Potasyum fosfatın birçok solüsyon ve enjektabl ilaçla geçimsiz olduğu bildirilmiştir; kapsamlı geçimsizlik listesi için potasyum fosfat ilaç monografına bakın. Geçimsizlik kaygılarını önlemek için %0,9 serum fizyolojikte solüsyon hazırlayıp ayrılmış bir sıvı hattından uygulamayı düşünün.
• Hasta suplementasyon alırken fosfor düzeyleri en az 8-12 saatte bir izlenmelidir.
  • Aşırı suplementasyon hiperfosfatemi, hipokalsemi, tetani, yumuşak doku mineralizasyonu ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.

İnsülin Tedavisi

• İntravasküler hacim restore edilene kadar insülin tedavisi ertelenmelidir; çünkü insülin uygulanması glikoz ve suyun hücre içine hareketine yol açarak hacim restore edilmemişse şoka neden olabilir.
  • İnsülin uygulamasının en az 4-6 saat geciktirilmesi önerilir; ancak daha uzun gecikme gerekebilir.
  • İnsülin tedavisi tipik olarak hipovolemi düzeltilip kan glikozu platoya ulaştığında veya yükselmeye başladığında başlatılır; bu, yalnızca IV sıvı tedavisinin hiperglisemiyi düşürmede artık yeterli olmadığını gösterir.
• Erken insülin tedavisi HHS'de DKA'daki kadar kritik değildir ve zararlı olabilir.
  • İnsülin tedavisi ketozisin geri çevrilmesi için esastır; ancak HHS'li hastaların çoğunda ketozis minimaldir.
  • Kan glikozunun hızlı düşürülmesi serum ozmolaritesinde hızlı azalmaya yol açarak serebral ödeme neden olabilir (yukarıdaki Dikkat Edilecek Noktalar'a bakınız).
• İnsülin tedavisi başlatıldığında, ekstraselüler sıvı ozmolaritesinde hızlı düşüşleri önlemek için tipik DKA insülin protokolleri %50 azaltılır.
  • Tipik olarak regular (kristalize) insülin kullanılır; CRI veya aralıklı subkutan (SC) ya da intramusküler (IM) enjeksiyonlarla verilir. Ayrıntılı tedavi önerileri için okuyucu DKA monografisine yönlendirilir.
    • İnsülin CRI, DKA veya HHS'li kritik hastalığı olan ve mental olarak obtunde insan hastalarında standart bakımdır.
  • Kan glikozu yakından izlenmelidir; hedef, kan glikozunun saatte 50-75 mg/dL'den fazla düşmemesidir.
    • Tedavi ayarlamasına olanak vermek için glikoz başlangıçta sık izlenir (yani her 1-4 saatte). Bu hastalarda çoklu venipunktürlerden kaçınmak için santral venöz örnekleme kateteri veya interstisyel sürekli glikoz monitörü (CGM) yerleştirilmesi düşünülmelidir.
      • Not: İnsülin, dekstroz, potasyum ve fosfor, kan alımı için kullanılan örnekleme hattından uygulanmamalıdır; çünkü bu yanlış sonuçlara yol açabilir.
      • Santral venöz örnekleme kateterleri tercih edilmekle birlikte, bunlar seçenek olmadığında CGM'ler uygulanabilir bir alternatif olabilir. CGM'lerin DKA hastalarında klinik olarak doğru kan glikozu tahminleri sağladığı gösterilmiştir; ancak kedilerde yakın dönem çalışmalar, belirgin hipoglisemide (kan glikozu <60 mg/dL) glikozu aşırı tahmin edebileceklerini düşündürmektedir. CGM kullanılırsa, klinisyen özellikle hipoglisemi senaryolarında veya CGM okumaları klinik tablo ya da beklenen eğilimlerle uyumsuz olduğunda kan glikozu düzeylerini doğru yaklaştırdıklarından emin olmak için ara sıra kalibrasyon yapmalıdır.
  • Not: İnsan HHS hastalarında serebral ödemi önlemek için kan glikozunun ≈300 mg/dL'de tutulması önerilmiştir; bu veteriner hastalarda da makul bir değerlendirme olabilir.
  • DKA hastaları için protokollerle benzer şekilde, kan glikozu 200-250 mg/dL'nin altına düştüğünde, insülin tedavisinin sürdürülmesine olanak vermek için sıvılara %2,5 ila %5 dekstroz eklenmesi önerilir.

Destekleyici Tedavi ve Eşlik Eden Hastalığın Tedavisi

• Bu hastalarda eşlik eden hastalık yaygındır ve antiemetikler, analjezikler ile iştah uyarıcıları dahil ek destekleyici bakım ve bu hastalıkların tedavisi gerekebilir.
• Enfeksiyon şüphesi olan hastalarda (örn. ateş, lökositoz, aktif idrar sedimenti) geniş spektrumlu antibiyotikler düşünülmelidir.
• Konjestif kalp yetmezliği olan hastaların tedavisi altta yatan kardiyak disfonksiyon tipine bağlıdır ve kardiyak debi ile renal perfüzyonu iyileştirmek için dikkatli diüretik kullanımı, pozitif inotroplar (örn. dobutamine, dopamine) veya inodilatörler (örn. pimobendan) içerebilir. Kapsamlı tedavi notları için okuyucu konjestif kalp yetmezliği monografisine yönlendirilir.

Beslenme

• Hasta normotermik, normotansif, hidrate ve stabilize elektrolit değerleri sergiler hale gelir gelmez beslenme desteği başlatılmalıdır.
• Mümkün olduğunda enteral beslenme tercih edilir. Hastalara yiyecek sunulmalı; gönüllü yemiyorlarsa ek destekleyici tedavi (örn. antiemetikler, analjezikler ve/veya iştah uyarıcıları ya da prokinetik ajanlar, özellikle pankreatitli hastalarda) düşünülebilir. Hasta hâlâ gönüllü yemiyorsa, özellikle >48 saattir anoreksikse, beslenme tüpü yerleştirilmesi (örn. nazogastrik, özofageal) düşünülmelidir.
  • Pankreatitli köpek ve kedilerin özel beslenme gereksinimleri olabilir (örn. köpeklerde yağ oranı azaltılmış diyet; kedilerde yeni protein veya hidrolize diyet düşünülmesi). Daha fazla bilgi için okuyucu köpek ve kedilerde pankreatit monograflarına yönlendirilir.
• Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda (örn. kontrolsüz kusma veya regurgitasyon, bilinç değişikliği) parenteral beslenme düşünülebilir; ancak dikkatle ve bir veteriner nutrisyonistin rehberliğinde sağlanmalıdır.
  • Bu hastaların özgün beslenme gereksinimleri olabilir; bir köpekte yanlışlıkla parenteral beslenme aşırı dozuna bağlı HHS indüksiyonu bildirilmiştir.

İzlem Önerileri

• Hipovolemik şok belirtileri ile başvuran hastalarda başlangıç resüsitasyon döneminde sık izlem gerekir. Bu hastaların izlemi hakkında ayrıntılı bilgi için şok monografına bakılmalıdır.
• HHS hastalarında sodyum, glikoz ve ozmolalitenin çok hızlı düşmemesi (serebral ödem riski) için tedavinin başlangıç evrelerinde elektrolitler, kan glikozu ve ozmolalite (ölçülen veya hesaplanan) sık izlenmelidir. Ayrıca insülin tedavisinin başlamasından sonra hipokalemi ve hipofosfatemi sık görülür. Aşırı venöz girişim ile hasta stresi veya ağrısını sınırlamak için örnekleme kateteri ± interstisyel sürekli glikoz monitörü (CGM) yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • Merkezi venöz örnekleme kateterleri tercih edilmekle birlikte, bunlar mümkün olmadığında CGM'ler geçerli bir alternatif olabilir.
    • CGM'lerin DKA hastalarında klinik olarak doğru kan glikozu tahminleri sağladığı gösterilmiştir; ancak kedilerde yapılan yakın tarihli çalışmalar belirgin hipoglisemide (kan glikozu <60 mg/dL) glikozu fazla tahmin edebileceklerini düşündürmektedir.
    • CGM kullanıldığında, özellikle hipoglisemi senaryolarında veya CGM okumaları klinik tablo veya beklenen eğilimlerle uyumsuz olduğunda, kan glikozu düzeylerini doğru yaklaşık olarak yansıttıklarından emin olmak için ara sıra kalibrasyon yapılmalıdır.
• HHS'nin akut fazında genel izlem önerileri:
  • İlk 24 saatte kan glikozu her 1-2 saatte bir izlenmeli; glikozun saatte 50-75 mg/dL'den fazla düşmemesi hedeflenmelidir.
    • İnsülin tedavisi başlandıktan sonra, DKA tedavisinde belirtildiği gibi insülin tedavisini titre etmek için kan şekeri her 2-4 saatte bir izlenir.
  • Sodyum düzeyleri ilk 24 saatte en az her 4 saatte bir izlenmeli; ardından hastaya göre izlem her 4-12 saatte bire azaltılabilir.
    • Not: Sürekli hiperglisemik hastalarda sodyum düzeylerini en doğru şekilde izlemek için sodyum her ölçüldüğünde sodyum düzeltmesi (yukarıda Serum Kimya Profili altında bakınız) yapılmalıdır.
    • Tedavi hedefi hipernatreminin yaklaşık 48 saatte yavaş düzeltilmesidir. İnsanlarda serum sodyum konsantrasyonunun <10-12 mEq/L/24 saat hızında düzeltilmesi nörolojik komplikasyon riskini en aza indirir. Bu, veteriner hekimlikte önerilen sodyumun 0,5-1 mEq/L/saat hızında düşürülmesine karşılık gelir.
    • Hiperglisemi bağlamında relatif psödohiponatreminin geri dönmesi sonucu sıvı ve insülin tedavisinin başlamasından sonra sodyumda başlangıçta bir artış görülebilir. Ozmolalite uygun şekilde azalıyorsa bu sodyum artışına yanıt olarak sıvı tedavisinde değişiklik gerekmez.
    • Genel olarak hipernatremi izotonik sıvı rehidrasyonu ile düzelir; ancak bazı hastalarda dirençli hipernatremi görülebilir; bu durumda düşük sodyumlu sıvıya (ör. %0,45 salin), özel bir sıvı kombinasyonuna geçiş veya enteral su verilmesi düşünülebilir. Düzeylerin çok hızlı düşmediğinden emin olmak için sodyum düzeylerinin yakın izlemi (en az her 4 saatte bir) sürdürülmelidir. Yukarıdaki Sıvı Tedavisi bölümüne bakınız.
  • Her glikoz ve sodyum değerlendirmesinde ozmolalite ölçülmeli veya hesaplanmalıdır.
    • Ozmolalite hesaplaması yapılırken düzeltilmiş sodyum değerleri kullanılmalıdır.
    • Ozmolalite azaltma hedefleri veteriner hekimlikte belirlenmemiştir; ancak insan verilerine dayanarak saatte en fazla 2-5 mOsm/kg hedeflenmesi makuldür.
  • Hastanın glikozu, düzeltilmiş sodyumu veya ozmolalitesi istenen hızdan daha hızlı azalıyorsa sıvı hızı azaltılmalı ve/veya gerekirse sıvı bileşiminde değişiklik yapılmalıdır.
    • Örnek: Hipernatremi tedavisinde hipotonik sıvılar (ör. %0,45 salin) kullanılıyor ancak sodyum konsantrasyonları çok hızlı düşüyorsa hipotonik sıvı hızının azaltılması, kesilmesi veya daha yüksek sodyumlu bir sıvıya (ör. laktatlı Ringer solüsyonu veya diğerleri, Tablo 1'e bakınız) geçiş endike olabilir.
    • Bu değişiklikler büyük ölçüde hastaya bağlıdır ve düzenli izleme dayanır.
  • Potasyum düzeyleri her 4-6 saatte bir izlenmeli ve gerekirse suplementasyon ayarlanmalıdır.
  • Fosfor düzeyleri her 6-12 saatte bir izlenmeli ve gerekirse suplementasyon ayarlanmalıdır.
• Kritik hastalığı olan ve/veya nörolojik olarak bozulmuş hastalarda ayrıca düzenli izlem yapılmalıdır:
  • Yaşamsal bulgular (hasta durumuna göre her 1-8 saatte bir)
  • Kan basıncı (hasta durumuna göre her 2-8 saatte bir)
  • İdrar çıkışı (hasta durumuna göre her 4-8 saatte bir)
  • BUN ve/veya kreatinin, hematokrit (günde en az bir kez)

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS) olan hastalarda prognoz çekinceli-kötü kabul edilir. Köpek ve kedilerin retrospektif çalışmalarında taburculuğa kadar sağkalım oranları %35-%66 arasında değişir.
• HHS'li köpeklerde yapılan bir çalışma anormal mental durum, koma ve düşük venöz pH'nin kötü sonuçla ilişkili olduğunu göstermiştir. Dikkat çekici olarak sağkalım yaş, ozmolalite veya akut pankreatit ya da hiperadrenokortisizm varlığı ile ilişkili değildir.
• Daha erken bir kedi çalışmasında kedilerin %35,3'ü hastaneden taburcu olabilmiş ve yalnızca %12'si uzun dönem sağkalım göstermiş olsa da, daha yeni bir çalışma kedilerin %65,5'inin hastaneden taburcu olduğunu ve HHS'li kedilerin sağkalımının DKA'lı kedilerden anlamlı ölçüde farklı olmadığını göstermiş; bu da prognozun önceden düşünülenden daha iyi olabileceğini düşündürmektedir.
  • HHS'li kediler için spesifik olumsuz prognostik gösterge tanımlanmamıştır. Ancak her iki grupta da (HHS ve DKA) daha kötü prognoz göstergeleri arasında düşük vücut sıcaklığı ile azotemi, hiperglisemi ve hiponatremi derecesi yer almıştır.
• İnsan hastalarda HHS'nin genel mortalite oranı %20 kadar yüksek tahmin edilmekte olup bu, DKA'lı hastalardaki mortalitenin yaklaşık 10 katıdır. İnsanlarda prognoz dehidratasyon şiddeti, komorbidite varlığı ve ileri yaşa göre belirlenir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• HHS tedavisinin iyatrojenik komplikasyonları şunları içerebilir:
• Serebral ödem
  • HHS’te görülen hiperozmolaritenin başlangıç durumunda beyin hücreleri, ozmolariteyi dengelemek ve hacim değişikliklerine karşı korumak için solüt üretir. Bu solütler “ozmolitler” veya “idiojenik ozmoller” olarak bilinir.
  • Hiperozmolarite çok hızlı düzeltilirse su ekstraselüler alandan beyindeki intraselüler alana kayarak serebral ödeme yol açar.
  • Serebral ödem gelişimi DKA ve HHS tedavisi gören insan hastalarda, esas olarak pediatrik DKA hastalarında bildirilmiştir (insidans %0,5-%0,9). Retrospektif bir veritabanı incelemesi DKA veya HHS ile erişkin hastaneye yatışlarda serebral ödem hesaplanan insidansının %0,03 olduğunu göstermiştir. Bu hastalar serebral ödemi olmayan hastalara kıyasla daha yüksek komorbidite yükü, daha uzun hastanede kalış süresi ve daha yüksek mortaliteye sahipti.
    • İnsanlarda serebral ödem belirtileri baş ağrısı, değişmiş mental durum, letarji, nöbetler, inkontinans, pupiller değişiklikler, bradikardi ve solunum arrestini içerir.
    • DKA veya HHS tedavisi gören insan hastalarda tedavinin ilk 12 saatinde saatlik nörolojik muayene yapılması ve nörolojik durumdaki herhangi bir değişikliğin kafa BT ile değerlendirilmesi önerilir.
      • Cushing refleksi temelinde serebral ödemden şüphelenilirse veya hasta başlangıçtaki iyileşmenin ardından nörolojik durumda beklenmeyen bir bozulma gösterirse, pCO 2’de akut yükselmeyi önlemek için entübasyon ve mekanik ventilasyon önerilir (bu serebral vazodilatasyona yol açabilir ve kafa içi basıncı daha da artırabilir). Mannitol kafa içi basıncı azaltmak için uygulanabilir.
  • Veteriner hekimlikte DKA/HHS hastalarında serebral ödem insidansına ilişkin rapor yoktur; ancak bu hastalarda bir endişe konusu olmaya devam eder ve sodyum, glikoz ve dolayısıyla ozmolarite düzeylerinin çok hızlı düşmemesini sağlamak için dikkatli sıvı tedavisi ve düzenli izlem uygulanmalıdır (bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi).
• Hipokalemi
  • IV sıvı tedavisi, metabolik asidozun düzeltilmesi ve insulin tedavisi hipokalemiye yol açabilir.
  • Hipokalemi kas güçsüzlüğü, aritmiler ve bozulmuş böbrek fonksiyonuna neden olabilir.
  • Potasyum düzeylerinin düzenli izlemi ve Tedavi ve Olgu Yönetimi’nde belirtildiği gibi suplementasyon bu komplikasyonu önleyebilir.
• Hipofosfatemi
  • IV sıvı tedavisi, metabolik asidozun düzeltilmesi ve insulin tedavisi hipofosfatemiye yol açabilir.
  • Serum potasyumu <1,5 mg/dL olduğunda eritrosit lizisi oluşabilir; hipofosfatemiye sekonder olarak köpek ve kedilerde nöbetler de bildirilmiştir.
  • Fosfor düzeylerinin düzenli izlemi ve Tedavi ve Olgu Yönetimi’nde belirtildiği gibi suplementasyon bu komplikasyonu önleyebilir.
• Hipoglisemi
  • İyatrojenik hipoglisemi insulin tedavisinin bir komplikasyonu olabilir.
  • Bu, kan glikozunun düzenli izlemiyle önlenebilir; kan glikozu <200-250 mg/dL’ye düştüğünde IV sıvılara dekstroz suplementasyonu önerilir. Okuyucu DKA/HHS hastalarında insulin tedavisinin izlemi ve titrasyonu hakkında kapsamlı notlar için DKA monografisine yönlendirilir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

• Hasta akut hastalık dönemini atlatırsa, hiperozmolaritenin (ve varsa ketoasidozun) düzelmesi görülürse ve yemeye başlarsa hasta, ev bakımında kullanılacak orta veya uzun etkili insüline geçirilebilir.
• Yeni DM tanısı konulan köpek ve kediler kapsamlı devam eden veteriner bakımı ve izlem gerektirir. Ayrıntılı tedavi bilgisi için köpek ve kedi DM monograflarına bakınız.
• Daha önce diyabet tanısı konmuş hastalarda, insülin dozunun ve glisemik kontrolün yeterli olduğundan ve HHS gelişiminde tetikleyici bir faktör olmadığından emin olmak için izlem değerlendirmesi gerekebilir. Benzer şekilde, eşzamanlı hastalık (ör. endokrinopati, GI hastalık) HHS'ye katkıda bulunan bir faktör olarak şüphelenildiyse, hasta stabil kabul edildikten sonra ek tanısal inceleme yapılmalıdır.

Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi

• Çoğu hastada ihtiyatlı prognoz ve yaşam boyu tedavi gereksiniminin olasılığı, bazı hasta sahiplerinin tedaviye devam etme kararını etkileyebilir.
• HHS tanısı sırasında hasta sahiplerine HHS'nin ihtiyatlı prognoza sahip olduğu, çalışmaların hastaların %35-%66'sının taburcu olabildiğini gösterdiği anlatılmalıdır. Ancak yakın tarihli bir çalışmada HHS'li kediler ile DKA'lı kediler arasında sağkalımda anlamlı fark bulunmamıştır (taburcuya genel sağkalım ≈%68). Bu veriler, klinisyenlerin hasta sahipleriyle iletişimde HHS prognozunun DKA'dan anlamlı ölçüde daha kötü olduğunu öne sürmemesi gerektiğini göstermektedir.
  • HHS hastaları yoğun bakım, izlem ve stabilizasyon gerektirir; bu, olumlu sonuç garantisi olmadan hasta sahipleri için maliyetli olabilir.
• Yeni diyabet tanısı konmuş hastaların sahipleri, taburcu sonrası devam eden tıbbi yönetim ve veteriner izlem ihtiyacı konusunda eğitilmelidir.
  • Diyabetik köpekler yaşam boyu insüline bağımlı olacaktır.
  • Kedilerde diyabet remisyonu mümkün olsa da (HHS atağı geçirenlerde, sıklıkla eşzamanlı hastalığı işaret ettiğinden, belki daha az olasıdır), kediler benzer şekilde yaşam boyu insülin uygulaması ve diyet modifikasyonu gerektirebilir.
  • Hasta sahiplerine insülin uygulaması, diyet önerileri ve hiper- ile hipogliseminin klinik belirtilerinin izlemi konusunda danışmanlık verilmelidir. Ayrıntılı bilgi için köpek ve kedi DM monograflarına bakınız.

Korunma ve Aşılama

• Kötü kontrollü DM belirtileri konusunda hasta sahibi eğitimi, sahiplerinin hayvanlarının sağlığındaki değişikliği fark etmelerine ve DKA ile HHS gibi hiperglisemik kriz yaşanmadan önce veteriner değerlendirmesine başvurmalarına yardımcı olabilir.
• HHS'yi tetiklemiş olabilecek eşzamanlı durumların belirlenmesi ve ele alınması ile DM'nin yeterli glisemik kontrolünün sağlanması gelecekteki krizlerin önlenmesine yardımcı olabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Diyabetik bir hastada hiperozmolarite her zaman HHS anlamına gelmez.
• Yeni tanı diyabetes mellitus (DM) veya özellikle diyabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuran birçok hastada hiperozmolarite görülür. Çalışmalar DKA'lı kedilerde ozmolaritede artışın sık olduğunu göstermiştir; bir çalışmada medyan 353 mOsm/kg bildirilmiştir. Bu hastalardaki hiperozmolarite hiperglisemi, azotemi ve keton cisimlerine bağlanır ve tedaviyle hızla düzelme eğilimindedir. Bu nedenle klinisyenlerin hiperozmolarite ile başvuran hastalarda HHS'yi "aşırı tanı" koymaması önemlidir; bu, hatalı biçimde aşırı ihtiyatlı prognoz verilmesine yol açabilir ve hasta sahiplerini tedaviden vazgeçirebilir. Ayrıca HHS'nin aşırı tanısı aşırı temkinli tedaviye yol açabilir (yani, HHS hastaları için önerilebilen ancak DKA hastaları için önerilmeyen daha az agresif IV sıvı resüsitasyonu kullanımı veya insülin tedavisinin başlanmasının geciktirilmesi); bu da hastanede kalışı ve dolayısıyla hasta sahibi masrafını uzatabilir. Klinik HHS tanısı, ağır hiperglisemi (ör. kan glukozu >600 mg/dL), minimal veya yok ketoz ve ağır dehidratasyon ve/veya hipovolemi ± nörolojik belirtilerle birlikte hiperozmolarite (>350 mOsm/kg) gösteren hastalara ayrılmalıdır.
• Ayrıca yakın tarihli bir çalışmada HHS'li kediler ile DKA'lı kediler arasında sağkalımda anlamlı fark bulunmadığı belirtilmelidir; bu, klinisyenlerin hasta sahipleriyle iletişimde HHS prognozunun DKA'dan anlamlı ölçüde daha kötü olduğunu öne sürmemesi gerektiğini göstermektedir. Ancak bu, mevcut komorbiditelere göre değişebilir ve prognoz olgu bazında belirtilmelidir.

HHS Hastası için Örnek Sıvı Planı

• Sıvı tedavisinin bileşenleriyle ilgili kapsamlı notlara yukarıda bakınız. Yukarıda belirtildiği gibi, HHS hastalarında sıvı tedavisinin hedefleri şunlardır:
• Hipovolemiyi düzeltin/perfüzyonu geri kazandırın.
• Sıvı açığını, tipik olarak yavaşça düzeltin (24-48 saat içinde, bu açığın %25-%50'sini ilk 6-12 saat içinde yerine koyma hedefiyle).
• İdame ve tahmini devam eden kayıplar için yeterli sıvı sağlayın.
• a. Bu, başlangıç rehidrasyonundan sonra hipernatremik kalan hastalarda serbest su açığının yerine konmasını içerir.
• Hipovolemi belirtileriyle başvuran, tahmini %12 dehidrasyonu ve başlangıç serum potasyum değeri 3,2 mEq/L olan 20 kg köpek HHS hastası için örnek başlangıç sıvı planı:
• Başlangıçta 15 mL/kg %0,9 NaCl bolusu uygulayın ve iyileşmiş perfüzyon parametreleri açısından yeniden değerlendirin; perfüzyon belirtileri düzelene kadar tekrar bolüsler gerekebilir. Bu olguda, hastanın perfüzyon parametreleri ilk bolus sonrası hafifçe iyileşti, ardından ikinci bolus sonrası belirgin şekilde iyileşti/normale döndü; toplam hacim 30 mL/kg (600 mL).
• Sıvı açığını hesaplayın:
• a. Örnek 20 kg hasta, tahmini %12 dehidrasyon: sıvı açığı (mL) = 20(.12) × 1000 = 2400 mL sıvı açığı
• b. Bolus olarak uygulanan hacmi çıkarın (600 mL) = 1800 mL kalan açık
• c. Bu açığın %25'ini (yani 450 mL) ilk 6 saat içinde yerine koymayı planlayın = 75 mL/saat sıvı.
• İdame ve devam eden kayıpları hesaplayın:
• a. İdame köpeklerde yaygın olarak 60 mL/kg/gün olarak tahmin edilir: 60 mL/kg/gün × 20 kg = 1200 mL/gün veya 50 mL/saat
• b. Devam eden kayıpları izleyin ve idrar ve/veya GI kayıpları ile vücut ağırlığı değişikliklerine göre sıvı hızını ayarlayın.
• Sıvı açığı ile idame gereksinimlerini birleştirin: 125 mL/saat
• Hastanın potasyum düzeyine (3,2 mEq/L) dayanarak, başlangıçta 0,2 mEq/kg/saat potasyum suplementasyonu sağlama hedefi olacaktır (insülin tedavisi başlandıktan sonra bunun artırılması gerekebileceği not edilerek):
• 0,2 mEq/kg/saat × 20 kg = 4 mEq/saat
• Sıvı hızı (yukarıda belirlenen) başlangıçta 125 mL/saattir.
• Böylece hasta, her 125 mL sıvı başına 4 mEq KCl uygulanmasına gereksinim duyar.
• Litre sıvı başına KCl miktarını belirlemek için kullanılan dönüşüm şu şekildedir: Hiperglisemik Hiperozmolar Durum - Denklem 1
• Klinisyen, bunun oldukça yüksek bir IV sıvı hızı olduğunu not edecektir (örn. bu hastada ≈6,25 mL/kg/saat). Tedavinin başlangıç aşamalarında bu tür hızların gerekmesi alışılmadık değildir; ancak aşırı hidrasyonu önlemek için sık yeniden değerlendirme önerilir. Ayrıca, yüksek hızlarda IV sıvı tedavisini kaldıramayan hastalarda (örn. konjestif kalp yetmezliği ve/veya anürik ya da oligürik böbrek yetmezliği olanlar) dikkatli olunmalıdır-bu olgularda sıvı açığı daha yavaş (örn. 36-48 saat içinde) yerine konabilir veya IV sıvılar kısmen enteral su uygulamasıyla ikame edilebilir. Böbrek yetmezliği hastalarında, sıvı tedavisinin titre edilmesine yardımcı olmak için idrar çıkışını izlemek üzere üriner kateter yerleştirilmesi yerindedir. Aşırı hidrasyon belirtilerinin (örn. kilo artışı, kemozis, ıslak mukoz membranlar, jölemsi deri, seröz burun akıntısı, taşipne, öksürük, periferik ödem) yakın izlemi zorunludur.
• Hasta 6 saat sonra yeniden değerlendirilmeli ve kalan sıvı açığını karşılamak için sıvı hızı yeniden hesaplanmalıdır. Bu zamanda hastanın hidrasyon durumu, ağırlığı ve idrar çıkışının yeniden değerlendirilmesine ek olarak kan glukozu, sodyum ve efektif ozmolalite ölçümü önerilir.
• Kalan sıvı defisiti:
  • 2,4 L toplam defisit - 600 mL bolus sıvı tedavisi - ilk 6 saatte 450 mL replasman = 1350 mL
• Kalan sıvı defisitini 24-48 saat içinde yerine koyun; 36 saatlik orta nokta kullanılacak, halihazırda geçmiş 6 saat düşülerek.
  • 30 saatte 1350 mL = 45 mL/saat
• Dehidratasyon replasmanını (45 mL/saat) idame ihtiyacıyla (50 mL/saat) birleştirerek azaltılmış sıvı hızı 95 mL/saat olur.
  • 0,2 mEq/kg/saat dozunun sürdürülmesi hedefleniyorsa potasyum suplementasyonu yeniden hesaplanmalıdır.
  • Mevcut 32 mEq/L suplementasyonda potasyum suplementasyon hızı 0,15 mEq/kg/saattir; potasyum düşmedikçe yeterli olabilir.
• Bu süre içinde hastada GI veya idrar kayıpları olduysa, kayıp tahmini devam eden sıvı hızına dahil edilmelidir.
  • Örneğin hasta ped üzerinde kusmuş ve kusmuk ağırlığı 250 g ise, bu ≈250 mL sıvı kaybına eşittir; sonraki 6 saatte yerine konarak saatlik sıvı hızına 42 mL/saat eklenebilir.
• İlk rehidratasyon sonrası düzeltilmiş sodyum hesaplarına göre hasta hipernatremik ve hiperozmolar kalıyorsa, klinisyen serbest su replasmanı hedefiyle serbest su defisitini hesaplamalıdır.

Örnek: Hipernatremik 20 kg Hastada Serbest Su Defisiti Hesabı

• Örnek hastada sıvı defisitinin %50'sinin başlangıçta %0,9 NaCl ile yerine konmasına rağmen düzeltilmiş sodyum hesabı 180 mEq/L'dir.
• Kimya analizöründe sodyumun orta-normal aralığı: 150 mEq/L
• Serbest su defisiti (L) = ([180/150] - 1) × (0,6 × 20 kg) = 2,4 L serbest su defisiti
• Sodyumu 180 mEq/L'den 150 mEq/L'ye düşürmek için (180-150) toplam 30 mEq/L değişiklik gerekir
• Sodyum 0,5-1 mEq/L/saatten daha hızlı düşürülmemelidir; bu nedenle 30-60 saat gerekir. Orta nokta kullanımı hızlı düzeltmeyi önlemeye yardımcı olabilir (yani 45 saat).
• 45 saatte 2,4 L (2400 mL) = 45 saat boyunca 53 mL/saat serbest su
• Bu hastalarda serbest su, hipotonik IV sıvılar (örn. %0,45 salin) veya enteral su ile sağlanabilir.
• Bu örnek hastada, yeni istenen IV sıvı hızını belirlemek için genel dehidratasyon ve sıvı hızı yukarıda açıklandığı gibi yeniden değerlendirilir. Belirlendikten sonra:
  • Bu sıvının 53 mL/saatlik kısmı serbest su sağlamak için %0,45 salin ile verilebilir.
  • Geri kalanı izotonik solüsyonla (%0,9 salin veya diğer) sağlanabilir
• Serbest su defisiti hesabının yalnızca bir hesaplama olduğu ve belirli bir hastada fizyolojik sodyum düzeylerini her zaman öngörmediği unutulmamalıdır; bu nedenle sık yeniden değerlendirme (en az her 4 saatte bir) önerilir. Değerlendirmeler karşılaştırılabilir olması için aynı analizörde yapılmalıdır.