GirişKayıt

Hipoglisemi

Geçmiş

Tanım

  • Hipoglisemi, kan glukozu düşük olduğunda gelişen fizyolojik durumdur. Terim glukoz fizyolojik (“normal”) aralığın altına düştüğünde doğru biçimde uygulanmakla birlikte, klinik olarak anlamlı hipoglisemi genellikle kan glukozu 60 mg/dL'nin altına düştükten sonra ortaya çıkar.
  • Hipoglisemi, glukoz kullanılabilirliğini ve metabolizmasını azaltarak normal hücre işlevini bozar. Buna bağlı olarak bozulmuş hücresel enerji üretimi, hipoglisemik durumu tipikleştiren klinik bulguları indükler.
  • Hipoglisemi ile ilişkili başlıca bulgular, glukozu birincil metabolik yakıt olarak kullanan (örn. sinir sistemi) veya orantılı olarak yüksek miktarda glukoz tüketen (örn. kas dokusu) organ sistemlerinin işlev bozukluğundan kaynaklanır.
  • Hipoglisemi, çok sayıda hastalıkla ilişkili bir veya daha fazla patolojik süreçten kaynaklanır ve bu nedenle ayrı bir tanı olarak kabul edilmez.
    • Klinik olarak anlamlı hipoglisemi tıbbi bir acildir ve derhal tedavi edilmelidir.
    • Öglisemiyi yeniden sağlamak için acil müdahalenin yanı sıra, hipoglisemiye yol açan altta yatan bozukluğu belirlemek ve tedavi etmek için adımlar atılmalıdır.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Hipoglisemi, fizyolojik kan glukoz konsantrasyonunu (yani normoglisemiyi) sürdüren mekanizmaların başarısızlığını temsil eder.
    • Normoglisemi, dolaşımdan glukozun hızlı eklenmesi veya uzaklaştırılmasına aracılık eden çoklu hormonlar arasındaki karmaşık etkileşimlerle sürdürülür.
    • Kan glukozu eklenmesi, diyet karbonhidratlarının emilimi yoluyla veya majör hepatik glukoz üretim yollarının (glikojenoliz ve glukoneogenez) son ürünü olarak gerçekleşir.
    • Glukozun dolaşımdan uzaklaştırılması öncelikle hücresel alım ve metabolizma yoluyla gerçekleşir.
    • Normogliseminin dakika-dakika sürdürülmesinden sorumlu başlıca pankreatik hormonlar insulin ve glucagon'dur; bunlar sırasıyla dolaşımdaki glukozun uzaklaştırılmasına ve eklenmesine aracılık eder.
      • Insulin ve glucagon sırasıyla beta ve alfa adacık hücreleri tarafından salgılanır.
      • Insulin ve glucagon salınımı, pankreatik Langerhans adacıklarını besleyen arteriyel dolaşımdaki hakim glukoz konsantrasyonu tarafından düzenlenir.
      • Portal venöz ve sistemik dolaşımdaki insulin:glucagon oranı kan glukozunun metabolik kaderini belirler. Yüksek insulin:glucagon oranı glukoz alımını ve metabolizmasını desteklerken, düşük insulin:glucagon oranı glukoz üretim yollarını aktive eder.
      • Insulin hücresel glukoz alımını uyararak ve hepatik glukoz üretimini inhibe ederek kan glukozunu düşürür; buna karşılık glucagon hepatik glikojenoliz ve glukoneogenezi uyararak kan glukozunu artırır.
    • Epinefrin, kortizol ve glucagon dahil intrinsik bir hormon sistemi (yani karşı-düzenleyici hormonlar), düşük kan glukozuna yanıt olarak salgılanır ve hipogliseminin zararlı etkilerine karşı koruyan fizyolojik bir mekanizma olarak işlev görür.
  • Burada tartışılan hipoglisemi, çok sayıda klinik bulgu üretebilen klinik veya subklinik bir patofizyolojik durumdur. Hipoglisemi ayrıca, hastanın beklenen klinik bulguları gösterip göstermediğinden bağımsız olarak, laboratuvarın referans aralığının alt sınırının altında ölçülen bir glukoz değerini de tanımlar.

Artifaktüel veya Fiktif Hipoglisemi

  • Özellikle hasta hipoglisemiyi düşündüren klinik bulgular göstermemişse düşük glukoz ölçümünü doğrulamak ve sonucu klinik bağlamda değerlendirmek önemlidir.
  • Artifaktüel veya fiktif hipoglisemi, çeşitli preanalitik hatalardan (örn. örnek alma veya saklama hataları) veya analitik hatalardan (örn. donanım veya ölçüm cihazı hataları) kaynaklanabilir ve tanı sürecini yanlış yönlendirebilir.
    • Bir sonucun geçerliliği veya anlamlılığı konusunda kuşku varsa test tekrarlanmalıdır.
  • Tekrarlanan ölçümlerle veya farklı test yöntemlerinin kullanımıyla gösterilen hipoglisemi, gerçek hipoglisemiyi daha olası temsil eder.

İnsülin ve Glukoz Konsantrasyonları

  • Hipoglisemiye yol açan başlıca patofizyolojik mekanizmalar, hipoglisemi mevcutken insülin ile glukoz konsantrasyonları arasındaki ilişki dikkate alınarak en iyi şekilde anlaşılır.
  • Hipoglisemi, yüksek insülin konsantrasyonu varlığında (yani hiperinsülinemik hipoglisemi) veya normal/düşük insülin konsantrasyonu varlığında (yani hipoinsülinemik hipoglisemi; Şekil 1) gelişebilir.

Hiperinsülinemik Hipoglisemi

  • Hiperinsülinemik hipoglisemi, kanda insülin fazlalığı (veya insülin benzeri etkinliği olan bir madde) ve glukoz üretiminde genel azalma ile karakterizedir. Bu koşullarda kandan glukoz uzaklaştırılması, glukoz eklenmesini aşar.
  • Bu durumda hipoglisemi, doku glukoz alımı ve kullanımında insülin aracılı artışlardan kaynaklanır.
  • Fizyolojik olmayan bir insülin konsantrasyonu, kompansatuar mekanizmalar (örn. hepatik glukoz üretimi, karşı-düzenleyici hormon salınımı) aşılır veya etkisiz kalırsa her zaman hipoglisemiye yol açar.

Hipoinsülinemik Hipoglisemi

  • Hipoinsülinemik hipoglisemi, hipoglisemi ortamında fizyolojik olarak uygun bir insülin konsantrasyonu ile karakterizedir. Bu koşullarda kana glukoz eklenme hızı, uzaklaştırma hızından düşüktür.
  • Bu durumda hipoglisemi, bozulmuş hepatik glukoz üretiminin süregelen metabolik gereksinimleri karşılamak için glukoz sağlayamadığında gelişir.
  • Nadiren hipoinsülinemik hipoglisemi, insülin benzeri etki gösteren bir maddenin (örn. insülin benzeri büyüme faktörleri) aşırı üretiminin kan glukozunu baskılaması ve bunun da pankreatik insülin salgısının fizyolojik inhibisyonuna yol açmasıyla gelişir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Glukoz, vücuttaki tüm hücreler tarafından metabolik yakıt olarak kullanılır.
    • Glikoliz yolu üzerinden alım ve metabolizma sürekli gerçekleşir; metabolik hız hücresel enerji gereksinimlerini karşılamak üzere düzenlenir.
    • Hipoglisemi yakıt kullanılabilirliğini kısıtlar ve nihayetinde hücresel işlev bozukluğuna yol açar.
  • Glukoza mutlak bağımlılığı olan hücreler (nöronlar) veya glukoz için yüksek metabolik talebi olan hücreler (kas) hipoglisemiye en duyarlı olanlardır; böylece klinik hipoglisemi çoğu kez sinir sistemi (özellikle MSS) ve kas işlev bozukluğu olarak kendini gösterir.

Risk Faktörleri

  • Risk faktörleri, (1) hipoglisemiyle ilişkili ayrık bozukluklarla ve (2) hipoglisemiye yol açabilen metabolik durumlarla ilişkili ırklara ayrılabilir.
    • Portosistemik vasküler anomali: Risk altındaki ırklar arasında cairn terrier, Yorkshire terrier ve Maltese yer alır.
    • Glikojen depo hastalıkları: Maltese, curly-coated retriever ve Norwegian forest cat'te kalıtsal glikojen depo hastalıkları farklı genetik defektlerden kaynaklanır.
    • Hipoadrenokortisizm: West Highland white terrier, border terrier, bearded collie ve Great Dane dahil olmak üzere çeşitli ırklarda genetik risk belirlenmiştir.
  • Genç yaş göreceli bir risk faktörüdür; çünkü hipoglisemi yenidoğanlarda ve genç yavru köpek ile kedilerde çeşitli bozukluklara ikincil olarak gelişebilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Hipoglisemi, belirli bozukluklara eşlik eden başlıca klinikopatolojik anormalliktir ve birçok başka hastalık durumunda aralıklı veya seyrek bir bulgudur (Tablo 1).

Hiperinsülinemik Hipoglisemik Bozukluklar

  • Insulin veya insulin salgısını artıran ilaçlarla tedavi edilen diabetes mellitus
  • İnsülinoma
  • Ksilitol toksikozu
  • Paraneoplastik sendrom (insulin benzeri maddeler üreten tümörlerin neden olduğu)
  • Nezidioblastosis (beta hücre hiperplazisi; köpek ve kedilerde nadiren bildirilmiştir)

Hipoinsülinemik Hipoglisemik Bozukluklar

  • Karaciğer yetmezliği
  • Konjenital portosistemik vasküler anomali
  • Açlık hipoglisemisi (yalnızca jüvenil hastalarda; normal erişkinlerde görülmez)
  • Glikojen depo hastalıkları
  • Karşı düzenleyici hormon eksikliği (örn. hipoadrenokortisizm)
  • Polisitemi
  • Egzersize bağlı (“av köpeği”) hipoglisemisi

Diğer Hipoglisemik Bozukluklar

  • Sepsis
  • Enfeksiyon hastalıkları, toksikozlar veya ilaç maruziyetleri
  • İdiyopatik veya epizodik hipoglisemi

Klinik Prezentasyon

  • Hipoglisemi birçok bozukluğun yaygın komplikasyonudur; çeşitli klinik tabloların parçası olarak görülebilir.
  • Belirli durumlar (örn. açlık, stres, egzersiz) bulguları tetikleyebilir.
  • Hipoglisemik bulguların şiddeti çoğu zaman bozukluğun büyüklüğünü ve glukoz konsantrasyonunun değişim hızını yansıtır.
  • Hipogliseminin klinik belirtileri bozulmuş SSS işlevine (nöroglikopenik bulgular) veya sempatik aktivasyona (nörojenik bulgular) bağlanabilir.
    • Nöroglikopenik bulgular daha kaygı vericidir; nöronların temel enerji kaynağından yoksun kaldığını gösterir, şiddetli veya kalıcıysa ölümcül olabilir.
    • Nöroglikopenik bulgular:
      • Güçsüzlük
      • Olağandışı davranışlar, konfüzyon, belirgin görme anormallikleri
      • Ataksi
      • Letarji
      • Nöbetler
      • Koma
    • Nörojenik bulgular:
      • Huzursuzluk
      • Açlık/yiyecek arama davranışı
      • Bulantı/kusma
      • Taşikardi
      • Tremorlar
      • İnsanlarda bildirilen bulgular titreklik hissi, terleme ve kaygıyı içerir; eşdeğer bulgular köpek ve kedilerde tanımlanması zordur.
  • Akut ve kronik hipoglisemi benzer klinik bulgular oluşturur.
    • Sık bildirilen bulgular letarji, güçsüzlük, ataksi, GI rahatsızlık, davranış değişikliği, nöbetler ve komayı içerir.
    • Şiddetli bulgular kan glukozu hızlı düştüğünde daha olasıdır.
    • Belirgin hipoglisemi, kronik veya epizodik hipoglisemili köpek ve kedilerde tolere edilebilir.

Klinik Öykü

  • Hipoglisemili hastalarda ortak veya tutarlı bir klinik öykü yoktur çünkü tetikleyici bozukluklar çeşitli patolojileri kapsar ve bir dizi fiziksel ve metabolik anormallik üretir.
  • Hipogliseminin bazı nedenlerine ilişkin klinik öykünün seçilmiş özellikleri şunları içerir:
    • Diyabetik bir köpek veya kediye ekzojen insulin uygulanması
      • Insulin doz aşımından sonra hipoglisemi beklenir ancak ara sıra reçete edilen bir insulin rejimi sırasında da gelişebilir.
    • Insulin salınımını güçlü biçimde uyaran yapay tatlandırıcı ksilitol içeren ticari bir ürünün yakın zamanda yutulması (yalnızca köpekler)
    • Efor tipi hipogliseminin bir formu olan “av köpeği hipoglisemisi”ne yatkın köpeklerde hipoglisemiden hemen önce yoğun egzersiz
    • Bozulmuş hepatik glukoz üretimi nedeniyle hipoglisemiye yol açabilen hepatopati, karaciğer yetmezliği veya portosistemik vasküler anomali
    • Genç hastalarda yetersiz beslenme; hepatik glikojen depoları tükendikten sonra hipoglisemiye yol açabilir
  • Hipoglisemi ile ilişkili başlıca bozukluklar arasında insulinoma ve hipoadrenokortisizm yer alır.
    • Insulinoma
      • Başlıca klinik özellikler hipoglisemiye bağlıdır ve epizodik güçsüzlük, kollaps veya nöbetleri içerir.
      • Hastalar ara sıra bir epizodu takiben açlık gösterir; bu muhtemelen hipoglisemi aracılı iştah uyarımına bağlıdır.
      • Bazı hastalarda kilo artışı görülür; bu kronik hiperinsülinemiye ikincil olabilir.
    • Hipoadrenokortisizm
      • Klinik öykü değişkenlik gösterir ve bulgular hafiften (letarji, iştah kaybı) ağıra (hipovolemi, dehidratasyon, şok, kollaps, nöbetler, koma) kadar değişir.
      • GI bulgular yaygındır ve şiddetli olabilir.
      • Bulgular adrenal kortikal hormonların kısmi veya tam eksikliğine bağlıdır.
      • Hipoadrenokortisizmde hipoglisemi kortizol eksikliğine bağlı gelişir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Hipoglisemiye bağlı fizik muayene bulguları tutarlı veya spesifik değildir; genellikle altta yatan hastalığın anormalliklerini yansıtır.
    • Fizik muayene anormallikleri spektrumu glukoz ≤60 mg/dL olduğunda ortaya çıkar (ciddi belirtiler glukoz ≤40 mg/dL olduğunda beklenir).
    • Bazı hastalıklar hipoglisemiye atfedilenlere benzer çeşitli mekanizmalarla fiziksel anormallikler oluşturabilir.
      • Örneğin, hipoadrenokortisizmli hastalardaki bradikardi, hipoglisemi ve hiperkalemi eşzamanlı mevcut olsa bile, hipoglisemiden ziyade hiperkalemiye bağlı olma olasılığı daha yüksektir.
  • Anormal mental durum
    • Letarji, dikkat kaybı, azalmış yanıtlılık, stupor ve koma içerir
  • Değişmiş kalp hızı
    • Taşikardi tipiktir.
    • Şiddetli, kalıcı hipoglisemiden kaynaklanan ciddi nörolojik bozulmada bradikardi mevcut olabilir.
  • Bulantı (örn. aşırı salivasyon, dil şapırdatma, sık yutkunma, öğürme ve kusma gibi)
  • Kas tremorları ve güçsüzlük
  • Ataksi

İlk Tanısal Testler

  • Hipoglisemi, ölçülen kan glukoz konsantrasyonu fizyolojik (“normal”) aralığın altında olduğunda tanılanır.
    • Köpek ve kedilerde ortalama kan glukozunun 90-100 mg/dL'de tutulması beklenir. Laboratuvar referans aralıkları değişmekle birlikte, her iki tür için yaklaşık 70-120 mg/dL aralığı tipiktir.
  • Kullanılan tekniğe bağlı olarak “kan” glukozu çeşitli örneklerle ölçülebilir: serum, plazma, antikoagüle edilmiş tam kan, tam kan veya interstisyel sıvı.
    • Glukoz ölçümü için analitik cihazlar arasında laboratuvar kimya analizörü, taşınabilir glukometre ve sürekli interstisyel glukoz monitörü yer alır.
      • Analitik performans metodolojiler arasında değişir; klinisyenler hipogliseminin doğru saptanması için her birinin avantaj ve sınırlılıklarını bilmelidir.
  • Referans aralığının altındaki hafif glukoz düşüşü klinik bulgu oluşturmayabilir.
    • Klinik bulgular genellikle glukoz ˂60 mg/dL olduğunda ortaya çıkar; şiddetli bulgular glukoz konsantrasyonları ≤40 mg/dL'de beklenir.
  • Düşüş hızı da klinik bulguların ortaya çıkışını etkileyebilir; hızlı başlangıçlı hipoglisemi, kronik hipoglisemiye kıyasla bulgu oluşturmaya daha yatkındır.
  • Tanı amaçlı (örn. insulinoma tanısı) zaman içinde glukoz izlemi gerekebilir ve tedavinin temel bileşenidir.
    • Kan glukozu hızla dalgalanabileceğinden, değişiklikleri saptamak için saatte bir kadar sık izlem gerekli olabilir; belirgin klinik değişiklik şüphesinde glukoz değerlendirilmelidir.
    • Sık örnekleme gerektiren durumlarda taşınabilir glukometrenin diğer yöntemlere göre avantajları vardır (örn. küçük örnek hacmi gereksinimi, anında sonuç).
    • Sık izlem gerektiğinde sürekli interstisyel glukoz monitörü kullanımı da avantajlı olabilir; ancak hızlı glukoz dalgalanmaları beklendiğinde bu teknoloji dikkatle kullanılmalıdır çünkü kan glukozundaki değişikliğin interstisyel glukoz konsantrasyonuna yansımasından önce bir gecikme vardır. Gecikme süresini etkileyen faktörler köpek ve kedilerde incelenmemiştir.
  • Hipoglisemi spesifik bir hastalık değil hastalık bulgusu olduğundan, etkilenen hastalarda rutin laboratuvar değerlendirmelerinde (CBC, serum kimya profili, idrar analizi) tutarlı değişiklikler görülmez. Laboratuvar bulguları hipogliseminin indüklediği spesifik değişikliklerden ziyade altta yatan durumu yansıtır.

Ayırıcı Tanılar

İnsülin Fazlalığı veya Doz Aşımı

  • İnsülin doz aşımı eksojen insülin fazlalığından kaynaklanır.
  • Etkilenen hastaların çoğu diyabetiktir; ancak eksojen insülin uygulanan her durumda (örn. hiperkalemi acil tedavisinde glukozla birlikte) insülin doz aşımı oluşabilir.
  • Doz aşımı, reçete edilen insülin dozu fazla olduğunda, dozlama hatası oluştuğunda (örn. yanlış insülin dozu veya tipi) veya insülin gereksinimi azaldığında (örn. diyabet remisyonuna girmiş kedide) ortaya çıkabilir.
  • Ada hücresi hiperplazisine bağlı endojen insülin fazlalığı köpeklerde bildirilmiştir.
  • İnsanlarda kazara ve kasıtlı doz aşımı tanımlanmıştır; veteriner hastalarda insülin doz aşımı neredeyse her zaman kazara olur.
  • Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları diabetes mellitus ile uyumlu değişiklikler gösterir; istisna olarak etkilenen köpek ve kedilerde hipoglisemi (hiperglisemi yerine) görülür ve yakın zamanda insülin uygulama öyküsü vardır.

İnsülinoma

  • İnsülinoma, genellikle pankreas içinde yerleşen bir nöroendokrin tümör olup, hipoglisemi ile inhibisyona dirençli otonom insulin salınımı ile karakterizedir.
  • İnsülinoma köpek ve kedilerde nadirdir, ancak köpeklerde en sık tanı konulan nöroendokrin tümördür. İnsülinoma aynı zamanda gelinciklerde yaygın bir endokrin sorundur.
  • Köpeklerde insülinoma genellikle malign davranış gösterir; lenf düğümleri, mezenterik bölgeler ve karaciğere lokal metastaz, uzak bölgelere (örn. akciğerler, beyin) metastazdan daha sık görülür.
  • Etkilenen hastalarda hipoglisemi varlığında hiperinsülinemi görülür.
    • Test, aynı örnekte insulin ve glukozun eşzamanlı ölçümü ile yapılır.
      • Köpek ve kediler için türe özgü insulin testleri mevcuttur.
    • Tanı, ölçülen glukoz konsantrasyonuna göre insulin uygunsuz şekilde yükseldiğinde doğrulanır.
  • Tanısal görüntüleme (ultrasonografi veya BT) pankreatik kitle ve olası hepatik ve mezenterik metastatik lezyonları ortaya koyabilir.
    • Negatif görüntüleme sonuçları insülinomayı dışlamaz.

Xylitol Toksisitesi

  • Xylitol, doğal olarak bulunan 5-karbonlu bir polioldür; birçok “şekersiz” atıştırmalığa (örn. şekerlemeler, sakız), insan reçeteli ilaç ve takviyelerinin sıvı formülasyonlarına (örn. yumuşak vitamin ürünleri) ve diğer ürünlere (örn. nefes ferahlatıcılar, diş macunu) tatlandırıcı olarak eklenen bir şeker yerine geçendir.
  • Xylitol, köpeklerde insulin salınımının güçlü bir uyarıcısıdır.
  • Toksisite 100 mg/kg kadar düşük bir dozda gelişebilir (tedavi ≥50 mg/kg'da önerilir); bulgular tüketilen ürün tipine bağlı olarak alımdan 30 dakika kadar erken veya 12 saat kadar geç ortaya çıkabilir.
  • Yüksek miktarda xylitol alımı (500 mg/kg) hepatopatiye yol açabilir; xylitol aracılı insulin salınımı ile hepatopati arasındaki ilişki, varsa, bilinmemektedir.

Paraneoplastik Hipoglisemi

  • Bazı pankreas dışı neoplazmlar, doğal insulininkine benzer glukoz düşürücü etkileri olan maddeler salgılar.
  • Birkaç tümör tipi (örn. hepatoselüler karsinom, meme karsinomu, benign hepatom, stromal tümör, renal adenokarsinom) köpek ve kedilerde paraneoplastik hipoglisemi ile ilişkilendirilmiştir.
  • Hipoglisemili bir hastada benign veya malign neoplazi varlığı, özellikle büyük boyutlu bir tümör, paraneoplastik hipoglisemiyi düşündürür.
  • Tümör kökenli insulin benzeri büyüme faktörü 2 (IGF-2), köpeklerde hipogliseminin humoral mediyatörü olarak tanımlanmıştır.

Konjenital Portosistemik Vasküler Anomali

  • Portosistemik vasküler anomalisi olan köpek ve kedilerde hipoglisemi, hepatik glukoz üretiminin metabolik gereksinimleri karşılayamamasından kaynaklanır.
  • Hem hepatik glukoneogenez kapasitesinin yetersiz gelişmesi hem de sınırlı glikojen depoları hipogliseminin gelişiminde rol oynayabilir.
  • Hipoglisemi potansiyeli, hepatoensefalopatisi ve azalmış besin alımı olan hastalarda artabilir.
  • Hipoglisemiyle birlikte tipik hematolojik değişiklikler mevcut olabilir; bunlar arasında non-rejeneratif, mikrositik anemi ve hepatik disfonksiyon bulguları (düşük üre, albumin ve kolesterol konsantrasyonları) yer alır.
  • Görüntüleme çalışmaları küçük karaciğer ve anormal hepatik vaskülatür varlığını gösterebilir.

Karaciğer Yetmezliği

  • Karaciğer yetmezliği (herhangi bir etyoloji) hipoglisemiye yol açabilir.
  • İlgili mekanizmalar konjenital portosistemik vasküler anomalidekilere benzer; ancak karaciğer yetmezliğinde hepatoselüler hasar ve kayıp, sırasıyla glikojenik ve glukoneojenik yollar aracılığıyla glukozu depolama ve üretme yeteneğinin azalmasına yol açar.
  • Laboratuvar anormallikleri değişkendir, ancak karaciğer enzim aktivitesi ve bilirubinde bir derece yükselme beklenir. Diğer karaciğer fonksiyon parametreleri, portosistemik vasküler anormallikleri olan hastalarda tanımlananlara benzerdir.
  • Görüntüleme bulguları primer hepatik patolojiye göre değişir.

Açlık Hipoglisemisi

  • Bazı diğer açıdan sağlıklı genç yavru köpekler ve kediler öğünler arasında veya açlık sonrası hipoglisemi geliştirir.
  • Bazı hastalarda, özellikle toy- ve küçük ırk köpeklerde, sorun birkaç ay sürebilir.
  • Bu hastalarda hipoglisemi, sınırlı glikojen depolama ve glukoneojenik kapasitelere bağlıdır; her ikisi de diyet kaynaklı glukoz ve diğer besinlerin bulunmadığı postabsorptif dönemde metabolik ihtiyaçları karşılamak için karaciğerin glukoz sağlama yeteneğini azaltır.

Glikojen Depo Hastalıkları

  • Glikojen depo hastalıkları, glikojen sentezi veya salınımında yer alan spesifik enzimlerdeki genetik defektlerin neden olduğu doğuştan metabolizma hatalarıdır.
  • Glikojen depo hastalıkları öncelikle karaciğer ve kas dokusunu etkiler; her ikisi de glikojen sentezler ve parçalar; ilişkili karaciğer disfonksiyonu hipoglisemiye neden olur.
  • Tip 1 (yani von Gierke hastalığı) ve tip 3 (yani Cori hastalığı) glikojen depo hastalıkları köpeklerde tanımlanmıştır.

Hipoadrenokortisizm

  • Hipoglisemi, köpek ve kedilerde hipoadrenokortisizmin (yani Addison hastalığı) bir özelliğidir.
  • Hipoadrenokortisizm, kombine mineralokortikoid ve glukokortikoid eksiklikleriyle veya yalnızca glukokortikoid eksikliğiyle (yani atipik hipoadrenokortisizm) uyumlu belirtiler üretebilir.
  • Hipokortizoleminin neden olduğu hipoglisemi, veteriner hekimlikte karşı-düzenleyici hormon eksikliğinin yol açtığı hipoinsülinemik hipogliseminin en sık karşılaşılan örneğidir.
  • Hipoglisemiye ek olarak, hipoadrenokortisizme özgü diğer laboratuvar anormallikleri lenfositoz, eozinofili (ancak nötrofili değil), hiponatremi, hiperkalemi ve hipokolesterolemiyi içerir.
    • İlişkili hacim açığı, sıklıkla şiddetli olan azotemiye yol açar.

Sepsis

  • Sepsis, enfeksiyon sonrası (genellikle bakteriyel) gelişen ve belirgin sistemik inflamatuar yanıtı tetikleyen dekompanse metabolik durumu ifade eder.
    • Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) olarak adlandırılan benzer bir yanıt, enfeksiyon yokluğunda kritik hastalığı olan hastalarda gelişir.
  • Sepsis ve SIRS'te glukoz düzenlenme bozukluğu hiper- veya hipoglisemiye yol açar. Hipoglisemi mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır ve birden fazla faktörün rol oynadığı düşünülmektedir.
  • Laboratuvar bulguları enfeksiyon veya inflamasyonu gösterebilir; hipoalbüminemi, yükselmiş ALP (köpekler) ve lökogramda değişken değişiklikler dahil.

Diğer Bozukluklar

  • Çeşitli bozukluklar ara sıra hipoglisemiyle ilişkilendirilir; belirli enfeksiyonlar (örn. bartonelloz, babesiyoz), seçilmiş toksinler (örn. etilen glikol, etanol, zakkum bitkisi) ve non-insülin ilaçlar (örn. oral hipoglisemik ilaçlar) dahil.
  • Hipofizer cüceliğe neden olan hiposomatotropizm (yani büyüme hormonu eksikliği) da hipoglisemiyle ilişkilidir ancak veteriner hekimlikte nadiren karşılaşılır.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

  • Tedavi hipoglisemiyi düzeltmeyi ve klinik belirtileri ortadan kaldırmayı amaçlar.
  • Hipogliseminin etkili yönetimi ayrıca altta yatan herhangi bir durumun zamanında belirlenmesine ve tedavisine bağlıdır.

Besleme ve Suplementasyon

  • Küçük bir öğün vermek hafif hipoglisemiyi ele almanın basit bir yoludur ancak hasta mental olarak uyanık değilse veya yutamıyorsa kaçınılmalıdır.
  • Sık küçük öğünler, tanımlanmış tetikleyiciler veya öngörülebilir başlangıçla ilişkili gelişen hipogliseminin yönetimine yardımcı olabilir (örn. genç hastalar veya açlıkla ilişkili hipoglisemili küçük ırk köpekler, egzersizle indüklenen veya av köpeği hipoglisemili köpekler).
  • Anektodal olarak, L-karnitin suplementasyonu, portosistemik vasküler anomaliye bağlı hipoglisemili olanlar dahil, duyarlı küçük ırk yavrularda hipoglisemik olayları hafifletmeye yardımcı olabilir.
    • L-karnitin mitokondrilerin metabolik etkinliğini artırır ve hücresel enerji üretimini iyileştirir.
    • Köpekler için önerilen ampirik dozaj 12 saatte bir 50 mg/kg PO'dur.

Kan Glukozunu Artırma

  • Kan glukozu oral veya IV glukoz suplementasyonu ile hızla artırılabilir.
  • Oral glukoz genellikle mısır şurubu veya bal olarak sağlanır; her ikisi de basit şekerler formunda yüksek miktarda glukoz içerir.
    • Dişeti ve bukkal mukoza boyunca bolca uygulayın; hasta yutabiliyorsa yutmaya izin verin.
  • IV glukoz genellikle steril %50 dekstroz solüsyonundan (50-mL flakon; her flakon 25 g dekstroz içerir) hazırlanan glukoz solüsyonunun bolus enjeksiyonu veya CRI'si ile sağlanır.
    • Glukoz bolus: IV enjeksiyon 10 ila 15 dakikada 0,5-1 g/kg (1-2 mL/kg) olarak uygulanır; doz uygulamadan önce %0,9 sodyum klorür ile 1:4 dilüe edilir.
      • Bolus enjeksiyon hipoglisemiyi hızla düzeltir ancak diyabetik olmayan hastalarda insulin salınımını uyarabilir. Bu durumlarda bolus etkisi hızla azalabilir ve çoklu bolus uygulamaları gerekebilir; glukoz CRI başlatılması düşünülmelidir.
    • Glukoz CRI: %5 glukoz infüzyon solüsyonu 25 g dekstroz/500 mL izotonik sıvıya (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) eklenerek hazırlanır. İnfüzyon hızı 2-3 mL/kg/saat olarak başlatılır ve normoglisemi sağlanana kadar titre edilir.
      • CRI başlangıcında glukoz bolusu uygulanabilir.
    • Hipertonik glukoz solüsyonlarının enjeksiyonuyla ilişkili komplikasyonları (örn. flebit, ağrı) önlemek için kalıcı kateter önerilir.
  • Köpek ve kedilerde insulin aşırı dozuna ilişkin bir çalışmada glukoz suplementasyonu öglisemi sağlanana kadar sırasıyla medyan 18 saat ve 8,5 saat sürdürüldü. Aynı çalışma, normoglisemiyi sağlamak için gereken toplam glukoz miktarının >1 g/kg olduğunu ve bazı hastaların çok daha yüksek miktarlar gerektirdiğini buldu.

Glukagon

  • Glukagon, insülin aracılı glukoneogenez inhibisyonuna antagonizma gösterir ve hepatik glukoz üretimini artırır.
  • Köpeklerde glukagon infüzyonu etkili ve iyi tolere edilir; glukoz infüzyonu kan glukozunu sürdüremediğinde düşünülmelidir.
    • Köpeklerde insulin aşırı dozuna ve insulinomaya bağlı hipogliseminin tedavisinde glukagon infüzyonu kullanılmıştır.
    • Kedilerde hipoglisemi için glukagon kullanımına ilişkin yayımlanmış veri yoktur.
  • Diyabetik insanlarda hipoglisemi kurtarma tedavisi için 1 mg'lık flakonlarda glukagon bulunur; veteriner uygulamalarda ilaç CRI yoluyla verilir.
  • CRI hazırlama ve dozlama:
    • Glukagon, sağlanan dilüent ile sulandırılır.
    • İnfüzyon solüsyonu (1 µg glukagon/mL), tüm sulandırılmış hacmin (1 mg glukagon içeren) 1 L'lik %0,9 sodyum klorür torbasına eklenmesiyle hazırlanır.
    • CRI başlatılmadan önce glukagon bolus enjeksiyonu (0,05 µg/kg IV) uygulanabilir.
    • Başlangıç CRI dozu 0,005-0,01 µg/kg/dk IV'tir ve normoglisemi sağlanana kadar titre edilir.
    • Normoglisemi sağlanana kadar kan glukozu saatlik izlenmelidir.
    • Kan glukozu stabil olana kadar CRI sürdürülebilir; hız, normogliseminin devamını sağlamak için izlemle azaltılır.

İlaçlar

  • Bazı ilaçlar, spesifik hastalıklara bağlı kronik hipogliseminin yönetiminde yararlıdır.
  • Glukokortikoidler (ör. prednisone, dexamethasone), hipoadrenokortisizme eşlik eden kortizol eksikliğinde replasman tedavisi olarak kullanılır. Bu ilaçlar, insulinomaya bağlı hipogliseminin adjuvan tedavisinde insulin direnci oluşturmaya yeterli dozlarda da uygulanır.
    • Prednisone (kedilerde prednisolone tercih edilir)
      • Replasman dozu: 0,1-0,2 mg/kg PO 24 saatte bir
      • 1-2 mg/kg PO 24 saatte bir doz insulin direnci oluşturmaya yeterlidir (daha yüksek doz aynı zamanda immünosupresiftir).
    • Dexamethasone
      • Prednisone'dan daha potenttir ve uygun doz azaltımı gerektirir
      • Replasman dozu: 0,01-0,02 mg/kg PO, SC veya IV 24 saatte bir
      • 0,1-0,2 mg/kg PO, SC veya IV 24 saatte bir doz insulin direnci oluşturmaya yeterlidir.
    • Replasman dozunu aşan dozlarda advers etkiler (ör. polidipsi, poliüri, kilo artışı) ortaya çıkar.

Cerrahi

  • Hipoglisemi genellikle cerrahi gerektirmez; ancak hipoglisemiye yol açan bazı durumların yönetiminde cerrahinin rolü vardır.
  • İnsülinoma için tercih edilen tedavi, fazla insülin kaynaklarını ortadan kaldıran pankreas kitlesinin ve makroskobik metastazların cerrahi çıkarılmasıdır.
    • İnsülinoma dokusunun cerrahi çıkarılması küratif olabilir, ancak tüm anormal dokunun eksik rezeksiyonu yaygındır.
    • Cerrahi sıklıkla hipoglisemiyi ortadan kaldırmada başarısızdır ancak şiddetini azaltabilir.
    • Bazı olgularda, hipogliseminin kısa süreli düzelmesine rağmen, görünüşte başarılı çıkarma sonrasında belirtiler yeniden ortaya çıkar.
  • Cerrahi ayrıca konjenital portosistemik vasküler anomalinin, paraneoplastik hipogliseminin ve bazı olgularda sepsisin yönetiminde de rol oynar.

Beslenme

  • Beslenme müdahalesi seçilmiş bozukluklarla ilişkili hipogliseminin yönetimine yardımcı olabilir.
  • İnsülinoma olgularında diyet protein ve yağdan zengin, karbonhidrattan görece düşük olmalıdır.
    • Kompleks karbonhidratlar tercih edilir. İnsülinoma dokusundan insülin salınımını artırabilecek basit karbonhidrat içeren diyetlerden kaçınılmalıdır.
    • Gastrik motilite ve boşalmayı değiştirerek besinlerin ince bağırsağa sunulma hızını yavaşlatmak amacıyla diyete lif eklenmesi önerilmiştir.
    • Günlük rasyon eşit porsiyonlara bölünerek günde 4-6 öğün halinde verilmelidir.
  • Juvenil hipoglisemi, toy ırk hipoglisemisi ve eforla ilişkili (av köpeği) hipoglisemisi için öneriler benzerdir; diyet, besinsel gereksinimleri karşılayacak yeterli kalori içermeli; tercih edilen bileşim glikoneojenik prekürsör sağlayan protein ve yağ ile kompleks karbonhidratlardan oluşmalıdır.
    • Basit karbonhidratlardan kaçınılmalıdır.
    • Gün boyunca sık sık küçük öğünlerle besleme (Medikal bölümünde açıklandığı gibi), günde bir veya iki öğüne tercih edilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

  • Birçok hastalık durumunda hipoglisemi öngörülemez veya tutarlı değil sporadik bir özelliktir; bu da sahiplerin bir epizodu öngörmesini veya tanımasını zorlaştırabilir.
    • Evcil hayvanları hipoglisemi yaşamış veya evde hipoglisemi geliştirme riski yüksek olan sahipler (örn. diyabet veya insulinoma hastaları) hipoglisemiyi nasıl tanıyacakları konusunda eğitilmeli, evde uygulanabilecek tedaviler konusunda bilgilendirilmeli ve acil bakıma ne zaman ve nasıl başvurulacağına dair kılavuzlar sağlanmalıdır.
    • Eğitim, insulin tedavisi alan hastalarda hipoglisemiden kaçınma kılavuzlarını da içermelidir; hipoglisemi gelişebilecekse insulin enjeksiyonunun ne zaman ertelenmesinin uygun olduğu dahil.
  • Çoğu sahip hipogliseminin ağır belirtilerini ve acil tedavi gereksinimini tanımada zorlanmaz; ancak hastalar hafif veya belirsiz belirtiler gösterdiğinde hipoglisemiyi tanımlamada güçlük çekebilirler.
    • Sahip odaklı eğitim materyali hazırlanırken belirtileri tanımlayan kısa, tanınabilir terimler listesi (örn. güçsüzlük, titreme, uykululuk) potansiyel olarak kafa karıştırıcı tıbbi terimlerin kapsamlı listesinden daha etkili olabilir.
    • Sahipler hipogliseminin yaşamı tehdit ettiğinin bilincinde olmalıdır; bu nedenle hipoglisemi endişesi olduğunda tedaviyi geciktirmek yerine uygulamak en iyisidir.
  • Evde acil tedavi talimatları açıkça ifade edilmelidir.
    • Acil durumda hızla erişilebilen basılı bir talimat sayfası hazırlanması önerilir.
    • Talimatlar başarılı ve başarısız tedaviler için beklenen sonuçları tanımlamalı ve tedavi sağlanırken sahip güvenliğini sağlamak için uygun uyarılar içermelidir.
  • Klinisyen, evde tedavinin ne zaman denenmemesi ve acil bakıma ne zaman hemen başvurulması gerektiği konusunda net rehberlik sağlamalıdır.
    • Belirgin hipoglisemi belirtileri olan (örn. nöbetler, stupor, bilinç kaybı) veya oral glukoz takviyesi sonrası nüks eden ya da normale dönmeyen hastalar hemen klinik değerlendirme almalıdır.
    • Bilinen veya şüpheli insulin aşırı dozu alan diyabetik hastaların sahipleri, hipoglisemi belirtisi olmasa bile hasta için acil bakıma başvurmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Hipoglisemili hastalarda prognoz genelleştirilmesi zordur; ancak neredeyse tamamen altta yatan hastalık sürecine ve hipogliseminin zamanında ele alınıp alınamayacağına bağlıdır.
  • Hipoglisemi tıbbi bir acildir; tedavi edilmeyen kalıcı hipoglisemi nöbetler, koma ve ölüm dahil derin nörolojik ve metabolik bozulmaya yol açar.

Klinik Zorluklar

  • Oral veya infüzyonla verilen glukoz ile kolayca düzelen hipoglisemi nadiren süregelen bir sorun oluşturur. Ancak tetikleyici süreç kolayca ele alınamadığında kalıcı hipoglisemi tedavi için önemli güçlükler yaratabilir.
    • Örneğin, masif insulin aşırı dozu, enjekte edilen insulin emilip metabolize edilene kadar süregelen hipoglisemiye yol açabilir.
  • Anektodal olarak, bazı köpek insulinomalarının glukoz takviyesine abartılı insulin salımıyla yanıt verdiği şüphelenilir; bu durum bazı insan insulinomalarında belgelenmiştir.
    • Glukoz takviyesinin tek başına yetersiz kaldığı bu gibi durumlarda öglisemiyi sağlamak ve sürdürmek için ek önlemler (örn. glucagon infüzyonu) gerekli olabilir.