Hipokalsemi

Önemli Başlıklar

• Hipokalsemi, tipik olarak paratiroid hormonu (PTH), D vitamini ve/veya kalsitonin patolojisini içeren kalsiyum homeostazı bozulmasının sonucu olarak ortaya çıkar.
• Klinik belirtiler, ekstraselüler hipokalsemi sonucu depolarizasyon eşiğinin düşmesine bağlı artmış kas ve sinir hücresi uyarılabilirliğinden kaynaklanır.
• En yaygın klinik belirtiler tetani, kas krampları, yüz hassasiyeti, agresyon ve hastalığın nonspesifik sistemik belirtileridir.
• Serum kimya profilinde saptanan total hipokalsemi her zaman eşzamanlı iyonize hipokalsemi anlamına gelmez. Biyolojik aktif form olduğundan iyonize kalsiyumun doğrudan ölçümü önerilir.
• Tanısal yaklaşımlar büyük ölçüde sinyalman, öykü ve eşzamanlı klinik belirtilere göre değişir; ancak belirgin altta yatan nedeni olmayan hipokalsemi olgularında PTH testi önerilir.
• Tedavi, hipokalsemi şiddetine ve eşzamanlı klinik belirtilere (ör. tetani, nöbetler) göre değişir; bazı hastalarda hospitalizasyon gerekir.
• Tedavi, hipokalseminin altta yatan etiyolojisine bağlı olarak akut veya yaşam boyu olabilir.

Klinik Patofizyoloji

• Total kalsiyum iyonize kalsiyum, proteine bağlı kalsiyum ve komplekse bağlı kalsiyumu içerir. İyonize kalsiyum biyolojik aktif formdur ve bu nedenle değerlendirilecek klinik olarak en anlamlı parametredir.

Hipokalsemi Mekanizması

• Hipokalsemi gelişimi normal kalsiyum homeostazının bozulmasını gerektirir; bu tipik olarak dolaşımdaki kalsiyum düzenlemesinin başlıca faktörlerinin (yani PTH, calcitonin, vitamin D) ve başlıca etkili organların (yani böbrekler, ince bağırsak, kemikler) patolojisini içerir. Bu mediyatörlerin daha derinlemesine tartışması için Didaktik Fizyoloji bölümüne bakınız.
• Ekstraselüler kalsiyum düzeyi sıkı düzenlenir; ekstraselüler sıvıdaki kalsiyumda hafif düşüşler bile aşırı ve ani fizyolojik etkiler yaratabilir.
• Ekstraselüler hipokalsemi, depolarizasyona artmış duyarlılık (yani azalmış depolarizasyon eşiği) nedeniyle kas ve sinir hücresi eksitabilitesinde artışa yol açar.
  • Sağlıkta kalsiyum iyonları hücre membranlarını stabilize eder ve hücresel depolarizasyonda rol alan iyonların fizyolojik akışını düzenlemeye yardımcı olur.
  • Ekstraselüler sıvıda azalmış kalsiyum, nöronal membranın sodyum iyonlarına geçirgenliğini artırır; bu da merkezi ve periferik sinir sistemlerinde aksiyon potansiyellerinin daha kolay başlamasına (yani artmış membran eksitabilitesi) olanak tanır.
• Hipokalsemiyle ilişkili klinik bulgular en sık nöromüsküler bulguları içerir; bunun nedeni azalmış kalsiyumun hücre membranı eşik aksiyon potansiyelleri üzerindeki etkisidir.
  • Şiddetli hipokalsemide (tipik olarak plazma düzeyleri normalin ≈%50 altında) periferik sinir lifleri kendiliğinden deşarj olmaya başlayabilir ve iskelet kaslarında tetaniye yol açabilir.
  • “Latent” tetani insanlarda bildirilmiştir ve minimal sinir uyarımı veya hiperventilasyon oluşana dek tetaninin gösterilmediği subklinik bir durumu ifade eder.
    • Trousseau belirtisi, hipokalsemili insanlarda latent tetaninin bir işareti olarak sıklıkla belirtilir. Sfigmomanometre manşonu sistolik basıncın üzerinde birkaç dakika şişirildiğinde geçici iskemi sonucu elde ve bilekte istemsiz spazmlarla (başparmak, bilek ve metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon ile digit ekstansiyonu) karakterizedir.
      • Hipokalsemi saptanmasında Trousseau belirtisinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %94 ve %99 olarak bildirilmiştir. Belirti, nöronal ateşleme için depolarizasyon eşiğini düşüren diğer elektrolit bozukluklarında nadiren görülebilir.
    • Benzer bir durum veteriner hastalarda da görülebilir; pet sahipleri sıklıkla okşama veya heyecanla ani başlangıçlı kramp, topallık, belirgin ağrı veya iritabilite tanımlar.
  • Beyinde artmış membran eksitabilitesi sonucu nöbetler de görülebilir.
• Kardiyak ve solunum bulguları da not edilebilir.
  • Kardiyak miyositlerde membranlar arası kalsiyum gradyanları, iskelet kası hücreleri ve nöronlarda görülenle benzer membran eksitabilitesini yönlendirir.
  • Hipokalsemi, kardiyak aksiyon potansiyelinin plato fazının uzaması nedeniyle QT aralığının uzamasına yol açabilir; bu da kalsiyum iyon kanallarının daha uzun süre açık kalmasına ve geç kalsiyum iyon girişi ile erken afterdepolarizasyonlara olanak tanır.
  • Şiddetli olgularda miyosit kontraksiyonları ekstraselüler kalsiyuma bağımlı olduğundan azalmış kardiyak fonksiyon ve bradikardi oluşur.
    • Miyokardiyal yetmezlik nadirdir ancak primer hipoparatiroidizmli bir kedide bildirilmiştir.
  • Hipokalsemi veya hipoparatiroidizmli bir schnauzerda senkron diyafragmatik flutter veya diyaframın nadir hıçkırık benzeri kontraksiyonları bildirilmiştir; muhtemelen frenik sinirin aberan depolarizasyonuna bağlıdır.

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

• Klinik belirtiler genellikle total kalsiyum <6 ila 7 mg/dL veya iyonize kalsiyum <0,8 ila 1 mmol/L olana kadar gözlenmez; hipokalsemi ani başlangıçlıysa belirtiler daha erken ortaya çıkabilir.
• Başvuruda en yaygın belirtiler hipokalsemiye bağlı olup nöromüsküler tetani veya “hipereksitabilite”yi yansıtır. Hipokalsemi, “kas krampları” nedeniyle getirilen köpeklerde en sık neden olarak gösterilmiştir (olguların %79’u).
• Solunum alkalozu (soluk soluğa kalma) ve hipomagnezemi klinik belirtileri kötüleştirebilir (bkz. PTH’ye Direnç).
• Bazı köpek ve kediler düşük kalsiyum düzeylerine rağmen klinik belirti göstermez. Bu olgularda hastalığın kronik seyrettiği ve fizyolojik adaptasyonun gerçekleştiği varsayılır.
• Primer hipoparatiroidili köpek ve kedi sahiplerinin bildirdiği en yaygın belirtiler şunlardır:
  • Kas tremorları, seğirme, fasikülasyonlar
  • Yüz ovalama
  • Patilerin yoğun ısırılması veya yalanması
  • Oral “çene çarpma” davranışı
  • Jeneralize nöbetler
  • Pelvik ekstremitede kramp, ağrı veya sert/kambur yürüyüş
  • Davranış değişiklikleri
    • Huzursuzluk, sinirlilik/anksiyete belirtileri
    • Agresyon/ısırma
    • Dokunmaya aşırı duyarlılık (örn. okşama, elleme)
  • Hiporeksi, kilo kaybı (köpeklerden çok kedilerde bildirilir)
  • Keyifsizlik veya letarji (köpeklerden çok kedilerde bildirilir)
• Nadir klinik belirtiler şunlardır:
  • Güçsüzlük (kalıcı veya epizodik olabilir)
  • Anoreksi
  • Kusma/ishal
  • Ataksi
  • Pireksi/hipertermi
    • Hipertermi hipokalsemiye bağlı kas kontraksiyonlarına sekonder görülebilir; pireksi ise sekonder hipokalsemiye yol açabilen sepsis veya ciddi enfeksiyon gibi durumlarla birlikte görülebilir.
  • Üçüncü göz kapağı prolapsusu (kediler)
  • Ptiyalizm (kediler)
• Nadir klinik belirtiler şunlardır:
  • Dönme hareketi
  • Miyokard yetmezliği (kediler)
  • Solunum arresti veya ölüm

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

• Hipokalsemi etiyolojileri değerlendirilirken ilk adım yalancı nedenlerin dışlanmasıdır (örnek işlem rehberi için İyonize Kalsiyum Düzeyi bölümüne bakınız).

İyonize Kalsiyum Düzeyi

• Serum örneğinin EDTA veya sodyum sitrat ile kontaminasyonu kalsiyum düzeylerini düşürebilir; bu antikoagülanlar kalsiyuma bağlanır. Bu durum, kan alma şırıngasına bağlı iğnenin serum ayırıcı tüpe girilmeden önce EDTA veya sodyum sitrat içeren bir tüpe batırılmasıyla oluşabilir.
  • Not olarak, EDTA kontaminasyonu tipik olarak hiperkalemiye de yol açar; sodyum sitrat kontaminasyonu hipernatremiye de neden olabilir.
  • Aerobik alma veya örneğin havaya maruziyeti karbondioksit kaybına yol açarak serum örneğinin pH'sını yükseltir (alkaloz); bu durum hidrojen iyonlarının protein bağlanmasını azaltır (negatif protein yükü) ve kalsiyumun protein bağlanmasını artırır, sonuçta ölçülen iyonize kalsiyumu düşürür.
• Hasta hipokalsemi klinik belirtileri göstermiyorsa taze alınmış örnekte tekrar test düşünülmelidir.
• Birçok hastalık veya patoloji hipokalsemiye yol açabilse de daha az etiyoloji anlamlı klinik belirtiler ve klinik hipokalsemi oluşturur. Primer hipoparatiroidizm, protein kaybettiren enteropatiler ve eklampsi, doğrudan hipokalsemiye bağlanabilen klinik belirtilerle başvuran hastalarda en sık görülen hastalıklardır.
• Hipokalsemi ayırıcı tanıları geniş anlamda şu etiyolojilerden bir veya daha fazlasına sınıflandırılabilir:
• Hipoalbuminemi
• Bozulmuş PTH salgısı veya PTH direnci
• Bozulmuş D vitamini salgısı veya etkisi
• Artmış kalsiyum kayıpları
• Ekstraselüler kalsiyumun çökelmesi veya şelasyonu
• Hipokalsemi etiyolojileri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Hipoalbuminemi

• Serum kalsiyumu kanda proteinlere (ağırlıklı olarak albümine) bağlı olduğundan, albüminde azalmaya yol açan herhangi bir durum kalsiyum-protein bağlanmasında azalmaya ve sonuçta yalancı hipokalsemiye yol açar.
  • Protein kaybettiren enteropatiler, protein kaybettiren nefropatiler ve sentetik karaciğer yetmezliği, köpek ve kedilerde anlamlı hipoalbumineminin en sık klinik etiyolojileridir.
• En sık, hipoalbuminemi varlığında hafif total hipokalsemi gözlenir.
• Bu olgularda iyonize kalsiyum tipik olarak normaldir.
• Köpeklerde hipoalbuminemi için düzeltme formülü önerilmiştir: düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL) = ölçülen kalsiyum (mg/dL) - serum albümin konsantrasyonu (g/dL) + 3,5
  • Bu formül, total kalsiyum normal değere düzeltildiğinde gerçek hipokalseminin olmadığı varsayımına dayanır; ancak serbest iyonize kalsiyum yine de anormal olabilir. Sonuç olarak, düzeltme formülleri tipik olarak önerilmez.

Bozulmuş Paratiroid Hormon Salgısı veya Direnç

Primer Hipoparatiroidizm

• Primer hipoparatiroidizm, veteriner türlerde nadir olsa da, klinik olarak anlamlı hipokalseminin en yaygın nedenidir.
  • Çoğu olgu idiyopatik olarak sınıflandırılır; bazı olgularda histopatolojide lenfoplazmasitik paratiroidit ve atrofi varlığına ve immünosupresif tedaviyle düzelen bir köpek olgu sunumuna dayanarak paratiroid bezlerinin immün aracılı yıkımı şüphelenilir.
  • Paratiroid bezlerinden azalmış PTH salgısı şunlara yol açar:
    • Kemiklerden kalsiyum ve fosfat salınımında azalma
    • Renal kalsiyum geri emiliminde ve fosfat atılımında azalma
    • İntestinal kalsiyum emiliminde azalma (D vitamininin 1,25-dihidroksikolekalsiferole dönüşümünün azalması yoluyla)
    • Bu değişiklikler birlikte tipik olarak hiperfosfateminin eşlik ettiği hipokalsemiye yol açar.
• Edinsel hipoparatiroidizmin diğer nedenleri daha az yaygındır, sıklıkla geçici niteliktedir ve şunlara ikincil gelişebilir:
  • Servikal bölge cerrahileri
    • Primer hiperparatiroidizmi tedavi etmek için cerrahi paratiroidektomi ve paratiroid neoplazmlarının etanol veya ısı ablasyonu
      • Bu tedaviler bazı hastalarda postoperatif hipokalsemiyle ilişkilendirilmiştir. Paratiroidektomi sonrası köpeklerin %35 ile %70'inde hipokalsemi bildirilmiştir.
      • Hiperparatiroidizm tipik olarak tek bir paratiroid adenomu veya daha az sıklıkla adenokarsinomdan kaynaklanır. Hiperplastik bez hiperfonksiyoneldir; bu da kalan paratiroid bezlerinin atrofisine yol açabilir. Anormal bezin çıkarılması, kalan bezler işlevini geri kazanana dek geçici hipoparatiroidizme yol açabilir.
      • Paratiroidektomi uygulanan köpeklerde preoperatif kalsiyum düzeyleri, PTH düzeyleri veya diğer klinik faktörlerin postoperatif hipokalsemi riskini öngörüp öngörmediğine ilişkin çalışma bulguları çelişkilidir; risk büyük olasılıkla çok faktörlüdür.
      • Veriler, postoperatif hipokalsemi riskinin öngörülmesinde preoperatif iyonize kalsiyum ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH ≥75 pg/mL'nin duyarlı olabileceğini düşündürebilir.
    • Tiroidektomi
      • Edinsel hipoparatiroidizm en sık hipertiroidizm tedavisi için tiroidektomi uygulanan kedilerde bildirilir; çünkü çoğu kedide bilateral tiroid adenomları vardır ve bu nedenle bilateral tiroidektomi gerekir.
        • Çalışmalar, olguların %62'sine varan oranda şiddetli postoperatif hipokalsemi ve %3,8 ile %13,3'ünde hipoparatiroidizm klinik belirtilerinin ortaya çıkabileceğini gösterir; hipokalsemi insidansı kullanılan tekniğe göre değişir.
        • Ekstrakapsüler tiroidektomi tekniklerinin, modifiye intrakapsüler teknikler, modifiye ekstrakapsüler teknikler veya paratiroid implantasyonu olan/olmayan aşamalı tekniklere göre daha yüksek postoperatif hipokalsemi oranlarına yol açtığı gösterilmiştir.

PTH Direnci

• PTH direnci, hipoparatiroidi benzeri durum oluşturarak sepsis, böbrek hastalığı, pankreatit, hipomagnezemi ve kronik metabolik veya solunum alkalozu gibi çeşitli patolojilerde görülebilir.
  • Hipomagnezemi
    • Azalmış magnezyum, azalmış PTH salgısı ve organların PTH'ye direnci sonucu hipokalsemiyi kötüleştirebilir veya birincil olarak oluşturabilir.
      • Magnezyum, hem PTH sentezi hem de salınımı için gerekli bir kofaktördür.
    • Protein kaybettiren enteropatili bir köpekte hipomagnezemiye ikincil hipoparatiroidizm şüphesi oluşmuş ve magnezyum suplementasyonu ile düzelmiştir.
    • Köpeklerde yapılan bir çalışmada, indüklenmiş magnezyum depleksiyonunda hipokalsemiye yanıt olarak azalmış PTH salgısı ve iskeletin PTH'ye bozulmuş yanıtı gösterilmiş; bu yanıtlar magnezyum replasmanı sonrası normale dönmüştür.
    • İnsan çalışmalarında hipomagnezemili birçok hastada düşük PTH ve magnezyum suplementasyonu sonrası PTH'de hızlı artışlar gösterilmiştir.
  • Akut alkaleminin, normokalsemili köpeklerde PTH'yi belirgin azalttığı ve hipokalsemili köpeklerde PTH'ye hücresel yanıtı geciktirdiği gösterilmiştir.

Psödohipoparatiroidizm

• Psödohipoparatiroidizm, hücrelerin PTH'ye dirençli veya yanıtsız olduğu son derece nadir kalıtsal bir durumdur.
  • Gerçek hipoparatiroidizmden farklı olarak, psödohipoparatiroidizmli hastalarda hipokalsemi ve hiperfosfatemiye rağmen PTH yükselmiş olacaktır.
  • Bu durum insanlarda bildirilmiş ancak köpek veya kedilerde bildirilmemiştir.

Bozulmuş Vitamin D Salgısı (Hipovitaminoz D) veya Etkisi

Böbrek Hastalığı (Akut veya Kronik)

• Renal patolojili hastalarda hipokalsemi için birden fazla etiyoloji öne sürülmüştür; bunlar arasında:
  • Azalmış renal D vitamini sentezi ve buna bağlı bağırsak kalsiyum emiliminin yetersizliği
    • Fonksiyonel renal kitlenin azalması, renal tübüler enzim 1-alfa-hidroksilazdaki azalmaya bağlı olarak 25-hidroksivitamin D'nin aktif D vitamini formuna (calcitriol) aktivasyonunun yetersizliğine yol açar.
    • Fibroblast büyüme faktörü 23 aracılı ve fosfat aracılı D vitamini inhibisyonu ve/veya aktif D vitamini formuna dönüşümün azalması da görülebilir.
  • Total kalsiyumda azalmaya katkıda bulunan hiperfosfatemi (fosfatla kompleks oluşturarak dolaşımda sekestre edilen ve kemik ile diğer dokulara çöken kalsiyum)
  • PTH direnci
  • İnflamatuar sitokinlere yanıt olarak böbreklerde ve paratiroid bezlerinde kalsiyum-duyarlı reseptörlerin upregülasyonu
    • Bu, sonuçta kalsiyum-PTH geri bildirim regülasyonunun set noktasını değiştirebilir.
• Serum biyokimya profili ve idrar analizi eşzamanlı renal azotemi bulgularını gösterir (yani yüksek BUN ve kreatinin, dilüe idrar).
• Obstrüktif etiyolojilere bağlı postrenal azotemi, serum fosfatındaki eşzamanlı yükselme sonucu hipokalsemiye de yol açabilir.
  • Diğer eşzamanlı elektrolit bozuklukları (örn. hiperkalemi) kardiyak ve nörolojik sistemleri de etkilediğinden, postrenal azotemide renal azotemiye kıyasla hipokalsemiye bağlı klinik belirtiler için daha yüksek risk not edilebilir.
• Kronik böbrek hastalığı olan köpeklerde bir çalışmada, International Renal Interest Society (IRIS) evre 3 veya evre 4 hastalığı olan hastalarda tüm D vitamini metabolitlerinde azalma saptanmıştır.
• Hipokalsemili 1.467 köpek ve 450 kediyi kapsayan bir çalışmada, akut böbrek hasarı sırasıyla köpeklerin ≈%10'unda ve kedilerin %21,6'sında şüpheli etiyolojiydi.
• Diğer çalışmalarda, başvuru sırasında ağır akut böbrek hasarı olan kedilerin %37'sinde ve köpeklerin %25'inde hipokalsemi belgelenmiştir.
• İstatistiksel anlamlılığa ulaşılmamış olsa da, artan IRIS hastalık evreleriyle (evre 2-4) iyonize kalsiyum düzeylerinin azaldığı bulunmuştur.

İntestinal Malabsorpsiyon

• Bağırsak mukozasından D vitamini emiliminin azalması, malabsorptif enteropatili hastalarda (örn. protein kaybettiren enteropatiler) sık gözlenen total hipokalsemiye katkıda bulunması olasıdır; ayrıca azalmış kemik rezorpsiyonu ve bağırsaktan kalsiyum emilimi de sonuçta iyonize kalsiyumda azalmaya katkıda bulunur.
• İki çalışma, protein kaybettiren enteropatili köpeklerde bağırsak kaybı, malabsorpsiyon ve D vitamini ile PTH metabolizmasındaki anormallikleri içeren ilişkili bir hipokalsemi ve hipomagnezemi patogenezi önermiştir.
  • Magnezyum suplementasyonu serum magnezyum ve PTH'yi normalize etmiş; plazma iyonize kalsiyumu ve güçsüzlük klinik belirtilerini iyileştirmiştir.
• Ekzokrin pankreas yetmezliği, enzim replasman tedavisini takiben bile D vitamini eksiklikleriyle de ilişkilendirilmiştir.
• Hiporeksi, kusma, ishal ve kilo kaybı gibi GI klinik belirti öyküsünün değerlendirilmesi, hipokalseminin nedeni veya katkıda bulunan faktörü olarak eşzamanlı malabsorptif enteropatiyi destekleyebilir.
• Malabsorpsiyon bulguları açısından klinikopatolojik sonuçların değerlendirilmesi (örn. hipoalbüminemi, hipokolesterolemi, düşük serum kobalamin [B 12 ]) da eşzamanlı malabsorptif enteropatiyi destekleyebilir.
• Sepsis, Kritik Hastalık

Sepsis, Kritik Hastalık

• Sepsis veya kritik hastalıkta hipokalsemi etiyolojisi multifaktöriyeldir; ancak D vitamini eksikliği hipokalsemi patogenezinde muhtemelen en büyük rolü oynar.
  • D vitamini azalmaları muhtemelen malnütrisyon, bozulmuş senteze yol açan 1-alfa-hidroksilaz düzeylerinde azalma, artmış doku gereksinimleri, renal kayıplar ve PTH direnci kombinasyonuna bağlıdır.
  • Köpeklerde endotoksemi deneysel çalışması, azalmış D vitamini düzeylerinin hipokalsemi ile ilişkili olduğunu ve ikincil PTH konsantrasyon artışlarını desteklemiştir.
  • Kritik hastalığı olan köpeklerde daha yüksek derecede hipovitaminoz D'nin sağkalım ile negatif ilişkili olduğu gösterilmiştir; bireysel D vitamini durumu ile hasta sonucu arasındaki ilişkiyi araştırmak için ek çalışmalar gereklidir.

Artmış Kalsiyum Kayıpları

Eklampsi (Puerperal Tetani)

• Eklampsi, laktasyon zirvesinde şiddetli hipokalsemi ile karakterizedir. En sık küçük ırk köpekleri etkiler ancak herhangi bir ırkta görülebilir.
  • Eklampsi köpeklerde en sık laktasyonun ilk ayında görülür, ancak gecikmiş başlangıç (doğum sonrası 9 hafta) da bildirilmiştir.
  • Kedilerde hipokalsemi partürisyondan önce de görülebilir.
• Bu hastalık, laktasyonun yüksek kalsiyum talepleri ve düzenleyici kompanzatuar mekanizmaların normokalsemiyi sürdürememesinin sonucudur.
• Risk faktörleri büyük yavru sayısı, uzamış laktasyon ve uygun beslenme eksikliğini içerir.
• Yüksek PTH belgelenmiştir; hipokalsemiye kompanzatuar yanıtı gösterir.
• Fosfor düzeyleri süte kayıp nedeniyle de azalabilir; ancak bu tipik olarak çok hafiftir.

Akut Böbrek Hasarı

• Proksimal tübüler hasar artmış kalsiüreze yol açabilir. Kalsiyum üzerindeki bu etki, ekstrasellüler kalsiyumun komplekslenmesine yol açan eşzamanlı akut hiperfosfatemi ile ağırlaşır.

Diyabetik Ketoasidoz

• Diyabetik ketoasidozlu köpeklerin yaklaşık %50'sinin iyonize kalsiyum düzeylerine göre hipokalsemik olduğu gösterilmiştir.
  • Bu, kalsiüreze yol açan ozmotik diürez, eşzamanlı pankreatit veya renal patoloji ya da bicarbonate ve/veya potasyum fosfat suplementasyonu ikincil olabilir.

Kalsiyum Çökmesi, Şelasyon

Akut Pankreatit

• Pankreatitte hafif hipokalsemi not edilebilir (kedilerin ≈%60'ı, köpeklerin ≈%27'si); ancak klinik bulgular tipik olarak yoktur.
• Hipokalseminin kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Yağ saponifikasyonu ile kalsiyum çökmesi (lipaza ikincil peripankreatik yağdan yağ asitleri salınımı nedeniyle tuz oluşumu) ve enflame pankreastan glukagon salınımı (calcitonin salınımına yol açan) önerilen etiyolojilerdir. Hipokalsemi için ek etiyolojiler veya katkıda bulunan faktörler geçici PTH direnci veya azalmaları ile hipomagnezemiyi içerebilir.
• Kusma veya iştahsızlık gibi pankreatit klinik bulguları sık not edilir. Kantitatif pankreatik lipaz testi ve abdominal ultrasonografi tanıyı daha fazla desteklemeye yardımcı olabilir.

Etilen Glikol (Antifriz) Toksisitesi

• Etilen glikol metabolitlerinden oksalat, renal tübüllerde kalsiyumla çöker ve proksimal tübüler nekroza yol açar.
• Hipokalsemi olguların >%50'sinde görülür; ancak hipokalsemi klinik bulguları nadirdir.
• Diğer laboratuvar anormallikleri arasında artmış anyon açıklı normokloremik metabolik asidoz, kalsiyum oksalat kristalürisi ve hastanın akut böbrek yetmezliğine ilerlemesi durumunda hiperfosfatemi ve azotemi yer alabilir.
• Kan Transfüzyon Tedavisi, Terapötik Plazma Değişimi
• Antikoagülan olarak sitrat, kan ürünlerinin pıhtılaşmasını engellemek için iyonize kalsiyuma bağlanır.
  • Sitratı uygun biçimde metabolize edememe sonucu sitrat toksisitesine yol açabileceğinden, hepatik disfonksiyon veya yetmezliği olan hastalarda özellikle önemlidir.
• Sitratın kalsiyum şelasyonu üzerindeki etkisi, taze donmuş plazma gibi yüksek sitrat düzeyleri içeren ürünlerde en büyük kaygı kaynağıdır.
• Transfüzyon sonrası sitrat toksisitesi, hipokalsemi açısından değerlendirilen kedilerin %6'sında ve köpeklerin %4,7'sinde hipokalsemi nedeni olarak bildirilmiştir.
• Hipokalsemi, otolog kan transfüzyonu (“ototransfüzyon”) alan köpeklerde de bildirilmiştir.
  • Bu hastalarda magnezyum düzeyleri sıklıkla eşzamanlı düşüktür ve refrakter hipokalsemi saptandığında değerlendirilmesi önemlidir.

Tümör Lizis Sendromu

• Büyük tümör yükü olan hastalarda (en sık lenfoma) tedaviyle kitlesel neoplastik hücre ölümü ve hücre içi içeriklerin salınımı görülebilir. Neoplastik hücre ölümünden kaynaklanan kitlesel hücre içi fosfat salınımı, kalsiyumun çözünmeyen komplekslere şelasyonuna yol açarak hiperfosfatemi ve hipokalsemi oluşturur; AKI, kardiyak aritmiler, nöbetler ve olası ölüme katkıda bulunur. Tümör hücrelerinden salınan potasyum ve nükleik asitler gibi ek hücre içi içerikler de klinik patolojiye katkıda bulunur.

Daha Az Yaygın, Nadir Etiyolojiler

• İyatrojenik etiyolojiler
  • Sodyum fosfat lavmanları, oral sodyum fosfat çözeltileri
    • Kedilerde sodyum fosfat içeren lavman uygulaması hipokalsemiyle ilişkilendirilmiştir; muhtemel neden GI traktta kalsiyum bağlanmasıdır.
    • Kolonoskopi hazırlığında bağırsak temizliği için sık kullanılan oral sodyum fosfat çözeltileri de hipokalsemi dahil ciddi elektrolit bozukluklarına yol açabilir.
    • Hipernatremi ve hiperfosfatemi en sık birlikte gözlenir; hipo- veya hiperkalemi, hiperglisemi, hipomagnezemi ve metabolik asidoz da bildirilmiştir.
    • Bildirilen klinik belirtiler arasında ataksi, hipotermi, bilinç değişikliği ve GI huzursuzluk yer alır.
  • Malignite hiperkalsemisiyle ilişkili neoplazilerin kemoterapötik tedavisi
    • Lenfosarkom ve malignite hiperkalsemisi olan bir köpekte kemoterapi sonrası geçici hipoparatiroidiye bağlı ciddi hipokalsemi gelişmiştir.
  • İlaçlar
    • Calcitonin
      • Calcitonin uygulaması osteoklastik kemik rezorpsiyonunda azalmaya, renal tübüllerde kalsiyum geri emiliminin azalmasına (artmış kalsiürez) ve intestinal kalsiyum emiliminin hafif inhibisyonuna yol açar.
    • Bicarbonate
      • İdrarda bicarbonate atılımı, filtrelenen bicarbonate'a kalsiyum bağlanması yoluyla hipokalsemiye yol açar.
      • Eşzamanlı metabolik alkaloz ayrıca PTH direncine ve azalmış PTH salgılanmasına yol açabilir.
    • Bifosfonatlar
      • Bifosfonatlar osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe eder; bu istenmeden hipokalsemiye yol açabilir.
    • Cinacalcet
      • Cinacalcet, kalsiyum reseptörleri üzerinde etki ederek nihayetinde PTH salgılanmasını azaltan kalsimimetik bir ilaçtır; hipokalsemiye yol açabilir.
    • Cisplatin
      • Cisplatin hipokalsemiye yol açan renal toksikoza neden olabilir.
      • Eşzamanlı hipomagnezemi de görülebilir ve hipokalsemiye katkıda bulunur.
  • Uzun süreli veya agresif IV sıvı tedavisi
    • IV sıvılar kalsiüreze yol açabilir, özellikle agresif ve/veya uzun süreli uygulamada.
      • Eşzamanlı renal tübüler disfonksiyonu olan hastalarda özellikle dikkate değerdir.
• Hiperadrenokortisizm
  • Hiperadrenokortisizm nadiren hipokalsemi ile ilişkilendirilmiştir; muhtemelen kortizol aracılı bağırsak emiliminde azalma veya kalsiyumun renal atılımında artışa ikincildir.
• Nutrisyonel sekonder hiperparatiroidizm
  • D vitamini veya diyet kalsiyumu eksikliği (uygunsuz kalsiyum:fosfor oranından kaynaklanan) PTH aşırı üretimine ve sonuçta kemikten kalsiyum rezorpsiyonuna yol açar. Bu, kolayca kırılan zayıf, ağrılı kemiklerin yanı sıra yüz şişmesine (kauçuk çene) neden olur.
  • Nutrisyonel sekonder hiperparatiroidizm en sık yalnızca et diyeti ile beslenen köpek veya kedilerde görülür ve kalsiyum ihtiyacı yüksek olan genç büyük ve dev ırk köpeklerde özellikle endişe vericidir.
• Tablo 2 . Hipoparatiroidizm ve Nutrisyonel Sekonder Hiperparatiroidizm Karşılaştırması

Hipokalsemi Mekanizması

• Klinikopatolojik Bulgular
• Hipoparatiroidizm
• Paratiroid bezlerinden PTH üretiminin yokluğu, kalsiyum düzeylerini yükseltme yetersizliğine yol açar
• Düşük PTH, hipokalsemi, normal veya yüksek fosfor
• Besinsel sekonder hiperparatiroidizm
• Yetersiz diyet kalsiyumu ve/veya D vitamini eksikliği, paratiroid bezlerinden PTH üretiminde kompansatuar artışa yol açar
• Yüksek PTH, hipokalsemi (normokalsemi de görülebilir), hiperfosfatemi (sık), düşük D vitamini
• Şiddetli servikal travma
  • Şiddetli servikal travma (ısırma yaraları) sonrası 1 köpekte geçici hipoparatiroidizm bildirilmiştir.
• Larenjektomi
  • Laringeal rabdomiyosarkom tedavisi için larenjektomi sonrası bir köpekte hipoparatiroidizm olgu sunumunda tanımlanmıştır.
• Kalıtsal hipovitaminoz D
  • D vitamini reseptör genindeki kalıtsal mutasyonlar hem köpeklerde hem kedilerde bildirilmiştir (son derece nadir).
• Hiperkalsitonizm
  • Bir köpekte kalsitonin salgılayan tiroid karsinomu bildirilmiştir.
• Kronik inflamasyon
  • Kronik inflamatuvar patolojiler D vitamini eksikliğine yol açabilir; serum D vitamini negatif akut faz proteini olup çeşitli interlokin ve lökosit düzeyleriyle negatif korelasyon göstermektedir.
    • Hipovitaminoz D'nin bu nedeni nadiren doğrudan klinik hipokalsemiye yol açar.
• Hipokalsemiyle başvuran hastalar için tanı algoritması burada mevcuttur.

Komorbiditeler ve Predispozisyonlar

Köpekler

• İyonize hipokalsemi, yoğun bakım ünitesinde yatırılarak izlenen köpeklerin %16'sında belgelenmiştir ve pankreatit, diyabetik ketoasidoz, sepsis (≥3 sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterini karşılama ile eşzamanlı pozitif bakteriyel kültür olarak tanımlanan) veya böbrek hastalığı olan köpeklerde daha sık görülür.
• Hipokalsemiye yol açan eklampsi, güçsüzlük, huzursuzluk, nöbet ve/veya tremor gösteren emziren köpeklerde, özellikle küçük ırklarda ayırıcı tanıda öncelikli düşünülmelidir.
• Primer hipoparatiroidizm 6 haftalık kadar genç ve 14 yaş kadar yaşlı köpeklerde bildirilmiştir, ancak tanı anındaki ortalama yaş 5,4 yıldır.
  • Olguların %62'sine varan hafif dişi yatkınlığı tanımlanmıştır.
  • En sık etkilenen ırklar toy poodle, Labrador retriever, miniature schnauzer, German shepherd dog, terrier ırkları ve melezleri içerir.
  • Avustralya ve Yeni Zelanda'da yürütülen çalışmalarda Saint Bernard aşırı temsil edilmiştir.

Kediler

• Primer hipoparatiroidizm kedilerde hipokalseminin nadir bir nedenidir. 6 aylıktan 11 yaşına kadar kedilerde bildirilmiştir; ortalama yaş ≈2 yıldır.
  • Olgular erkek kedilerde biraz daha sık bildirilmiştir.
  • Irk yatkınlığı yok gibi görünmektedir.

Hasta Değerlendirmesi

• Tüm hücreler azalmış kalsiyum düzeylerinden etkilenir; ancak hipokalsemik hastalar en sık nöromusküler bulgularla başvurur, çünkü bu hücrelerdeki disfonksiyon daha belirgin fiziksel anormalliklere yol açar. Klinik tablo hafiften (güçsüzlük, katılık, seğirme) şiddetliye (nöbet) değişebilir. Klinik bulgular tipik olarak aktivite veya heyecanla fark edilir veya şiddetlenir. Birçok pet sahibi klinik başlangıcı akut olarak algılar; hastalık ise sıklıkla yavaş ilerler ve erken dönemde bulgular daha subtildir. Birçok hasta öncesinde non-spesifik nöbet bozuklukları için değerlendirilmiş ve/veya tedavi edilmiş olabilir.
• Öykü

Öykü

• Klinik bulgular artmış nöronal eksitabilitenin sonucudur. Sıklıkla aralıklıdır ve egzersiz veya heyecanla başlatılır veya kötüleşir; çünkü bu durumlar zaten eksik olan durumda kalsiyum talebini artırır.
  • Hipoparatiroidizmli hastalar en sık oldukça akut (<2 hafta) nöromusküler bulgu başlangıcıyla başvurur; bazı hastalarda ise belirsiz bulgular 12 aya kadar sürebilir.
• Hastalar ataklar arasında sıklıkla klinik olarak normaldir.
  • Bununla birlikte, bazı durumlarda sahip nöromusküler bulguları açıkça fark etmeyebilir; bunun yerine hastanın “katı” veya rahatsız davranması, okşanmaya veya dokunulmaya direnç (bazen alışılmadık “huysuzluk” veya “agresyon” olarak bildirilir) ya da daha belirgin anksiyete veya huzursuzluk gibi subtil bulguları not edebilir. Dikkatli öykü alma böylece hipokalseminin daha subtil belirtilerini ortaya çıkarabilir.
• Huzursuzluk, solunum sıklaşması ve güçsüzlük gibi non-spesifik klinik bulgular da bildirilebilir.
• Eşzamanlı hipokalsemisi olan kritik hastalarda hipokalsemiye doğrudan bağlı klinik bulgular saptanamayabilir; çünkü bunlar sıklıkla birincil hastalık tarafından maskelenir.
• Fizik Muayene

Fizik Muayene

• Hipokalsemi için patognomonik fizik muayene bulgusu yoktur; bulgular çoğunlukla hipokalseminin nöromüsküler belirtilerini yansıtır ve şunları içerir:
  • Ataksi, güçsüzlük, sert ve/veya rijit yürüyüş
  • Nöbetler
  • Kas tremorları, fasikülasyonlar, spazmlar ve/veya kramp
  • Paresteziye bağlı yüz ovuşturma veya kaşıma
  • Huzursuzluk, hiporeksi, belirgin anksiyete, azalmış cana yakınlık, nonspesifik hastalık belirtileri
  • Hızlı solunum
  • Ateş veya hipertermi
  • Dehidratasyon
  • Bu hastalarda fizik muayenenin geri kalanı tipik olarak özelliksizdir; ancak lentiküler katarakt ve kardiyak anormallikler (taşiaritmiler, boğuk kalp sesleri) de ara sıra bildirilir.
• Bazı hastalarda fizik muayene özelliksiz olabilir.

Tanısal Yaklaşım

• Hastaların çoğu nonspesifik nöromüsküler bulgularla başvurduğundan, hipokalsemiye veya güçsüzlüğe katkıda bulunan diğer durumları dışlamak için tüm hastalarda başlangıçta minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) önerilir.
• Total hipokalsemi belgelendikten sonra iyonize kalsiyum ölçülmelidir. Total kalsiyum düzeyi, özellikle kritik hastalık veya komorbiditesi olan hastalarda, iyonize kalsiyum düzeyinin doğrudan temsilcisi kabul edilmez.
• Önerilen tanılar :
• Minimum veri tabanı
  • CBC
  • Serum biyokimya profili (total kalsiyum ve fosfor dahil)
  • İdrar analizi
• İyonize kalsiyum düzeyi
• PTH düzeyi
• Düşünülen tanılar : Aşağıda listelenen tanıların tümü her hastada gerekli değildir; sinyalman, fizik muayene, öykü, bazal CBC, serum biyokimya profili, iyonize kalsiyum ve idrar analizi bulgularına göre önceliklendirilmelidir.
• ECG (özellikle fizik muayenede kardiyak aritmiler saptanırsa)
• Venöz kan gazı
• Etilen glikol toksikozu için yatakbaşı test
• Tanısal görüntüleme

Klinikopatoloji

CBC

• CBC bulguları dikkat çekici olmayabilir ancak ayırıcı tanıları ve görünür nöromüsküler güçsüzlüğe de yol açabilen eşzamanlı hastalıkları (örn. anemi) dışlamak için yararlıdır.
  • Tipik olarak, primer hipoparatiroidili hastalarda CBC'de anlamlı bulgu yoktur.
  • Renal hastalık veya diğer kronik patolojileri olan hastalarda hafif mevcut anemi görülebilir.

Serum Biyokimya Profili

• Toplam hipokalsemi en sık saptanır, ancak bu bulgu her zaman gerçek veya iyonize hipokalsemi anlamına gelmez; çeşitli çalışmalarda iyonize ve toplam kalsiyum düzeylerinde hastaların ≈%30-40'ında tutarsızlıklar bildirilmiştir.
  • Bu tutarsızlığı gösteren yaygın klinik senaryo, eşzamanlı hipoalbuminemili hastada hafif toplam hipokalsemidir; iyonize kalsiyum düzeyi tipik olarak normaldir.
  • Hem sağlıklı hem kritik hastalıklı köpeklerde toplam kalsiyum tipik olarak iyonize hipokalsemiyi olduğundan düşük gösterir; sağlıklı kedilerde ise toplam kalsiyum iyonize hipokalsemiyi olduğundan yüksek gösterme eğilimindedir.
• Hipokalsemi şiddeti altta yatan etiyolojiyi göstermez; ancak hipoparatiroidili hastaların çoğunda toplam kalsiyum <9 mg/dL'dir.
• Eşzamanlı hiperfosfatemi hipoparatiroidili köpek ve kedilerde yaygındır ancak renal patolojili hastalarda da görülebilir.
• Azotemi prerenal kökenli olabilir ancak eşzamanlı hiperparatiroidili köpeklerde hipokalseminin renal nedenlerini primer hipoparatiroididen ayırt etmeye yardımcı olabilir.
• Hipoproteinemi protein kaybettiren enteropatiyi destekleyebilir.
• Magnezyumda hafif-orta azalmalar ara sıra görülür.
  • Primer hipoparatiroidili hastalarda magnezyumdaki bu azalmalar tipik olarak klinik olarak önemsizdir; klinik belirtiler magnezyum suplementasyonu olmadan düzelir. Buna karşılık, hipomagnezemili protein kaybettiren enteropatili hastalarda klinik düzelme için suplementasyon gerekli olabilir.
• Artmış kreatin fosfokinaz ve/veya kreatin kinaz, artmış kas aktivitesi olan hastalarda (tetani, nöbetler) görülebilir.

İdrar Analizi

• İdrar analizi bulguları belirgin olmayabilir veya renal hastalık gibi altta yatan bir etiyolojiyi destekleyebilir.
  • Renal hastalıklı hastalarda uygunsuz konsantre idrar, glukozüri, proteinüri, piyüri ve/veya bakteriüri görülebilir.
  • Primer hipotiroidili köpeklerde idrar analizi sonuçları tipik olarak belirgin değildir; ancak bir olgu sunumunda primer hipoparatiroidili bir köpekte kalsiyum ve D3 vitamini suplementasyonu sonrası düzelen Fanconi sendromu tanımlanmıştır. Normoglisemik, hipoparatiroidili hastada glukozüri bu durum için ileri tanısal araştırmayı gerektirmelidir.
  • Kalsiyum oksalat kristalleri ve glukozüri etilen glikol toksikozunu düşündürebilir.
• İdrar kültürleri alt üriner sistem hastalığının klinik belirtileri olan hastalara ayrılmalıdır.

İyonize Kalsiyum Düzeyi

• İyonize kalsiyum vücutta kalsiyumun daha aktif formudur ve hastanın kalsiyum durumunu doğru değerlendirmek için, özellikle kritik hastalık ve/veya eşlik eden hastalığı olan hastalarda her zaman ölçülmelidir. Klinik içi analizörlerde en sık serum kullanılır; gecikmiş örnek gönderimi ve/veya havaya maruziyet nedeniyle yanıltıcı sonuçlardan kaçınmaya dikkat edilmelidir.
• İyonize kalsiyumda yanlış düşüşler aşağıdaki artefaktlara bağlı ortaya çıkabilir:
  • Alkaloz (artmış pH)
  • Örnekte havaya maruziyet
    • Havaya maruziyet karbondioksit kaybına yol açar; bu da örnek pH'sını yükseltir (alkaloz) ve kalsiyumun protein ile anyon bağlanmasını artırır.
    • Bu nedenle iyonize kalsiyum örneklerinin klinik içinde derhal analiz edilmesi veya analiz yapılana kadar anaerobik koşullarda saklanması önerilir.
    • Bir çalışmada, kısmen doldurulmuş tüplerde havaya maruziyetin, tamamen doldurulmuş ve hava kontaminasyonu olmayan tüplere kıyasla serum iyonize kalsiyumu 0,07 mmol/L'ye kadar düşürdüğü bulunmuştur.
• Laboratuvar hususları
  • İyonize kalsiyum yatakbaşı cihazlarla ölçülebilir veya referans laboratuvara gönderilebilir. Örnek dışarı gönderilecekse özel örnek işleme gereksinimleri geçerli olabilir; gönderimden önce laboratuvar yönergelerine başvurulmalıdır.
    • Genel olarak, yatakbaşı cihazlarda serum veya plazma kullanılabilir.
    • Referans laboratuvarlarda ölçüm için serum önerilir ve örnekler anaerobik işlenmelidir; çünkü havaya maruziyet örnek pH'sını artırabilir ve iyonize kalsiyumda artefakt düşüşe yol açabilir.
  • İyonize kalsiyum ölçümü için EDTA veya sodyum sitrat antikoagülan tüpleri kullanılmamalıdır; bu ortamlarda kalsiyum şelasyonu meydana gelir ve iyonize kalsiyum konsantrasyonu ciddi biçimde düşer.
  • Serum ayırıcı tüplerden de kaçınılmalıdır; silikon jelden iyonize kalsiyum salınımı yanıltıcı yüksek sonuca yol açabilir.
  • Serum tüpünde alınan kan santrifüj öncesi pıhtılaşmaya bırakılmalıdır. Bu, şırınga ile tüpün üstüne anaerobik ponksiyon yapılarak serumun örnekten başarıyla alınmasını sağlar.
  • Birçok klinik içi analizör iyonize kalsiyumu heparinize plazma veya tam kanda ölçer. Bu sonuçlar hızla değerlendirilmelidir; çünkü iyonize kalsiyum bu ortamlarda plazmaya kıyasla daha az stabildir.
    • Taşınabilir yatakbaşı analizörler tipik olarak heparinize plazma veya tam kan kullanır; ancak bir çalışmada bu analizörlerden elde edilen iyonize kalsiyum sonuçlarının serum ölçümlerine kıyasla köpeklerde 0,05-0,26 mmol/L, kedilerde 0,05-0,14 mmol/L daha düşük olduğu bulunmuştur.
  • Seçilen yöntemden bağımsız olarak, en doğru karşılaştırma için seri iyonize kalsiyum ölçümleri aynı yöntemle yapılmalıdır.
• Fizyolojik hususlar
  • Pediyatrik köpek ve kedilerde serum iyonize kalsiyum düzeyleri yaşlı hastalara göre hafifçe daha yüksek (0,03-0,1 mmol/L) olabilir.

Paratiroid Hormon Düzeyi

• Hipokalsemili hastalarda referans aralığının altında veya içinde PTH düzeyleri hipoparatiroidizm için tanı koydurucudur. Başka bir deyişle, hipokalsemi varlığında “normal” PTH düzeyi uygunsuzdur ve hipoparatiroidizm için tanı koydurucudur.
  • Klinik olarak anlamlı hipokalsemili hastalarda PTH düzeyleri referans aralığının üzerinde olmalıdır.
• En doğru yorum için PTH her zaman kalsiyum ile eşzamanlı ölçülmelidir. İdeal olarak iyonize kalsiyum ölçülmelidir; ancak bu mümkün değilse düşük veya normal PTH ile düşük total kalsiyum kombinasyonu da hipoparatiroidizm için tanı koydurucudur.
• PTH testleri çoğu veteriner tanı laboratuvarında ticari olarak mevcuttur. Hem insan- hem köpeğe özgü testler kullanılabilir.
  • İnsana özgü testler köpeklerde ve kedilerde kullanım için valide edilmiştir. Performans yönteme göre değişir; intact immunoradiometric assay köpeklerde kemilüminesans immunoassay’e üstün bulunmuştur.
  • Birçok çalışma köpeklerde köpeğe özgü intact PTH ELISA kullanımını bildirirken, bu yöntem diğer testlerle kapsamlı şekilde valide edilmemiş veya karşılaştırılmamıştır; ancak yakın tarihli bir çalışma ELISA kullanımını 64 köpekte valide etmiş ve primer hiperparatiroidizmli köpeklerde immunoradiometric assay ile karşılaştırılabilir bulmuştur.
  • Önemli olarak, özel numune işlem gereksinimleri geçerli olabilir; gönderim öncesi laboratuvar kılavuzlarına başvurulmalıdır.
    • Genel öneriler arasında, oda sıcaklığına minimal maruziyetle (<2 saat) plazma veya serum toplanması ile numunelerin dondurulması ve buz üzerinde paketlenerek laboratuvara gönderilmesi yer alır.

Elektrokardiyogram

• Aritmisi olan hastalarda ECG düşünülmelidir.
• Hipokalsemi kardiyak aksiyon potansiyellerinin uzamasına neden olur; bu da ECG’de ST segmenti ve QT aralığı uzamasına yol açabilir.
• Venöz Kan Gazı

Venöz Kan Gazı

• Artmış anyon gap ile karakterize metabolik asidoz, akut böbrek hasarı olan hem köpeklerde hem kedilerde yaygındır.
  • Bu tipik olarak üremik toksinlerin retansiyonu ve potansiyel olarak renal tübüller ile toplayıcı kanalda işlev bozukluğu sonucu azalmış bicarbonate reabsorpsiyonu ve hidrojen iyonu eliminasyonundan kaynaklanır.
  • Azalmış perfüzyona ikincil laktik asidoz da düşük pH’ya katkıda bulunabilir.
• Azotemi olmaksızın veya azotemiden önce yükselen anyon gap, etilen glikol toksisitesi şüphesini artırabilir.

Etilen Glikol Toksisitesi Testi

• Etilen glikol toksisitesinin kesin tanısı çoğu zaman serumda etilen glikolü saptayan yatakbaşı testlerle konur.
  • Toksisiteyi destekleyen diğer bulgular yüksek anyon gap’li metabolik asidoz (asidik metabolitlerden kaynaklanan) ve hipokalsemidir.
    • Bazı analizörler glikolu yanlışlıkla laktat olarak saptadığı için yanlış şekilde ciddi hiperlaktatemi gösterir.

Tanısal Görüntüleme

• Eşzamanlı enteropati veya böbrek hastalığı şüphesinde abdominal ultrasonografi sıklıkla endikedir; tanıyı destekleyebilir ve/veya ek komplikasyonları (efüzyon, tromboemboli, obstrüktif patoloji) tarayabilir.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Hipokalsemi için optimal tedavi etiyolojiye ve/veya komorbid hastalığa göre bireyselleştirilmeli ve uyarlanmalıdır. Hipokalseminin büyüklüğü de tedavi protokolünü belirler. Hipokalsemiye doğrudan bağlı klinik belirtileri olan veya terapötik girişim nedeniyle (örn. primer hiperparatiroidizm için paratiroidektomi) şiddetli hipokalsemisi olan hastalarda daha agresif tedavi gerekir.
• Kalsiyum suplementasyonunun amacı mutlaka kalsiyum düzeylerinin normale dönmesi değil, klinik belirtilerin gerilemesi ve klinik belirtilerden sorumlu eşiğin üzerinde kalsiyum düzeylerinin iyileşmesidir. Tedavi bu nedenle klinik hipokalseminin akut düzeltilmesine, ardından gerektiğinde kalsiyum emilimini artırmak için uzun süreli tedaviye odaklanır. Primer hipoparatiroidizmli hastalarda parenteral kalsiyum suplementasyonu tipik olarak 1-4 gün gerekir; ardından oral kalsiyum 12-16 hafta uygulanır. Yaşam boyu D vitamini tedavisi esastır. PTH replasman tedavisi ticari olarak mevcut veya pratik olmadığından, oral D vitamini analogları ve kalsiyum bu hastalarda yönetimin temelini oluşturmaya devam eder.
• Altta yatan hastalığın düzeltilmesi ve/veya tedavisi de çok önemlidir; çünkü bazı hastalarda (örn. eklampsi, etilen glikol toksisitesi) uzun süreli veya yaşam boyu kalsiyum tedavisine gerek kalmadan hipokalseminin gerilemesi için yeterli olabilir. Ancak primer hipoparatiroidizmli hastalar yaşam boyu ilaç ve izlem gerektirir; bunu pet sahiplerine iletmek önemlidir. Geçici paratiroid hastalığı (örn. hipertiroidizm tedavisi için paratiroidektomiye, diğer servikal cerrahilere veya travmaya ikincil) veya tedavi edilebilir sistemik hastalığı olan hastalar ilaçlardan kademeli olarak çıkarılabilir; tapering programını belirlemek için yakın izlem ve yeniden değerlendirme gerekir.

Değerlendirmeler

• Ciddi klinik belirtileri olan hastalarda (yani nöbetler, tetani) hastanede IV kalsiyum ile stabilizasyon gerekir; tipik olarak oral ilaçlar kalsiyum düzeylerini sürdürmeye yeterli olana dek parenteral kalsiyum desteği (CRI veya aralıklı SC enjeksiyonlar) izler.
  • Oral kalsiyum ve D vitamini tedavisinin başlanması ile klinik belirtileri önlemeye yeterli plazma düzeylerine ulaşılması arasında 24-96 saatlik bir gecikme olabilir. Ciddi belirtileri olan hastalarda bu dönemde hastanede tedavi gerekebilir.
• Uzamış hospitalizasyon mümkün değilse alternatif tedaviler (örn. aralıklı SC kalsiyum enjeksiyonları) evde uygulanabilir.
  • Not: SC kalsiyum uygulaması nekroz ve/veya kalsinozis kutise yol açabilir.

Medikal

Hipokalseminin Acil Tedavisi

• Akut hastanın (yani nöbet veya tetani gösteren hasta) stabilizasyonu IV kalsiyum uygulamasını gerektirir.
  • calcium gluconate %10 tercih edilir ve IV yavaşça 10-30 dakika içinde veya etki oluşana dek uygulanmalıdır.
    • Acil tedavi için genel kılavuz: 0,5-1,5 mL/kg yavaşça etki oluşana dek.
      • Bu, önerilen 5-15 mg/kg elemental kalsiyum dozuna karşılık gelir. calcium gluconate %10 (100 mg/mL) 9,3 mg/mL elemental kalsiyum içerir.
      • Uygulamadan önce calcium gluconate'ın dekstroz %5 veya sodyum klorür %0,9 ile 10-50 mg/mL konsantrasyona dilüsyonu önerilir. Uyumlu dilüentlerin tam listesi Plumb's Veterinary Drugs'ta bulunabilir.
        • 10 mg/mL (%1) çözelti dilüsyonu: 1 mL calcium gluconate %10, 9 mL dilüent
        • 25 mg/mL (%2,5) çözelti dilüsyonu: 1 mL calcium gluconate %10, 3 mL dilüent
        • 50 mg/mL (%5) çözelti dilüsyonu: 1 mL calcium gluconate %10, 1 mL dilüent
    • İnfüzyon sırasında ECG monitorizasyonu önerilir. ECG yoksa düzenli oskültasyon ve nabız değerlendirmeleri yapılmalıdır.
      • Kardiyak toksikoz belirtileri bradikardi, nabız açıkları, uzamış PR aralığı, genişlemiş QRS kompleksi, kısalmış QT aralığı, yükselmiş, kısalmış veya yok ST segmenti ve genişlemiş T dalgasını içerebilir. Bu belirtiler infüzyonun yavaşlatılması veya kesilmesi gerektiğini gösterir.
    • Hipokalseminin düzeltilmesini izleyen klinik belirti gerilemesi 30-60 dakika sürebilir.
  • Not: Tekrarlayan IV kalsiyum bolusları önerilmez; bu, kalsiyum düzeylerinde geniş dalgalanmalara yol açabilir ve hastalar boluslar arasında klinik belirtiler geliştirebilir.
  • calcium chloride önerilmez çünkü ekstravazasyonla doku iritasyonuna yol açabilir.

Ara Dönem Tedavi

• IV kalsiyum infüzyonlarının etkileri tipik olarak yalnızca dakikalar ile bir saat sürer. Sonuç olarak, ağır klinik bulguları olan hastalarda oral D vitamini ve kalsiyum desteği serum kalsiyum düzeylerini sürdürebilir hale gelene kadar ara dönem tedavi gerekebilir; bu 24-96 saat sürebilir (bkz. Uzun Dönem İdame).
• Ara dönem kalsiyum desteği seçenekleri
  • CRI : 60-90 mg/kg/gün (2,5-3,5 mg/kg/saat) elementel kalsiyum
    • Calcium gluconate solüsyonu tercih edilir (calcium gluconate %10 solüsyon mL başına 9,3 mg elementel kalsiyum sağlar).
      • Calcium gluconate IV sıvılara eklenebilir veya dextrose %5 ya da sodium chloride %0,9 içinde seyreltilerek bağımsız CRI olarak uygulanabilir.
      • IV sıvıların 60 mL/kg/gün (2,5 mL/kg/saat) idame hızında verildiği varsayılan örnek bir protokol Tablo 3'te gösterilmiştir.
    • Not: kalsiyum tuzları laktat, asetat, bicarbonate veya fosfat içeren solüsyonlara eklendiğinde çökebilir.
      • Buna laktatlı Ringer solüsyonu, Normosol®, Plasma-Lyte®, plazma ve sodium bicarbonate solüsyonları dahildir; ancak enjeksiyonluk calcium gluconate'ın laktatlı Ringer solüsyonu ile uyumlu olduğu bildirilmiştir.
  • SC kalsiyum uygulaması
    • SC kalsiyum yalnızca sahiplerin CRI için hospitalizasyonu karşılayamaması durumunda alternatif olarak değerlendirilir.
      • Kalsiyum tuzları ağır deri nekrozu ve apse oluşumuna yol açabilir; bu nedenle SC uygulama yalnızca son çare olarak düşünülmelidir.
    • Önerilen protokol : tetaniyi kontrol etmek için kullanılan calcium gluconate başlangıç bolus dozu, kalsiyum düzeyleri 48 saat süreyle normale yakın-normal olana kadar her 6-8 saatte bir SC; ardından sıklık azaltılır
      • Hedef total kalsiyumu 8-9 mg/dL düzeyinde tutmaktır. Kalsiyum düzeyleri >9 mg/dL olduğunda doz veya enjeksiyon sıklığı azaltılmalıdır.
      • Calcium gluconate serum fizyolojik içinde en az 1:2 (en fazla 1:4) oranında seyreltilmelidir.
      • Calcium chloride asla SC uygulanmamalıdır.
    • SC kalsiyum enjeksiyonlarından sonra calcinosis cutis gelişimi bildirilmiştir; bazı olgularda yaygın deri nekrozuna yol açmıştır. Özellikle hiperfosfatemik hastalarda bu protokolde dikkatli olunmalıdır.
• Parenteral kalsiyum uygulaması tipik olarak PO kalsiyum ve D vitamini desteğine başlandıktan 24 saat sonra azaltılmaya başlanır ve genellikle 72 saat içinde kesilebilir; ancak kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi ve hastaya göre titre edilmesi esastır.
• Tablo 3. CRI Olarak Uygulanacak IV Sıvılara Calcium Gluconate Ekleme Örnek Protokolü
• Sağlanan Yaklaşık Elementel Kalsiyum mg/kg/saat
• Litre Sıvı Başına Calcium Gluconate %10 Solüsyon Miktarı

Uzun Dönem İdame

• Uzun dönem tedavinin amacı total kalsiyumu düşük-normal aralıkta tutmak (örn. 8-9,5 mg/dL) ve hiperkalsemi, hiperfosfatemi (ve buna bağlı yumuşak doku mineralizasyonu) ile hiperkalsiüri (ve ardından ürolitiyazis riski) gibi komplikasyonlardan kaçınmaktır.
• Parenteral PTH uygulaması insanlarda ara sıra kullanılır ancak pahalıdır ve etkileri yalnızca birkaç saat sürer. Ayrıca hastalar preparata karşı otoantikor geliştirme eğilimindedir; bu da kullanımını sınırlar. Son olarak uzun etkili ticari PTH preparatları mevcut değildir. Bu hastalarda tedavi temelini bu nedenle oral D vitamini ve kalsiyum ürünleri oluşturur.
• Oral kalsiyum suplementasyonu
  • Tedavinin erken döneminde oral kalsiyum suplementasyonu zorunludur, özellikle hasta iyi beslenmiyorsa.
  • Oral kalsiyum suplementleri calcium gluconate, calcium lactate, calcium chloride ve calcium carbonate içerir. Not: Bu seçenekler sağlanan elemental kalsiyum miktarı bakımından farklılık gösterir.
  • Calcium carbonate genellikle tercih edilir.
    • Diğer suplementlere göre daha yüksek elemental kalsiyum yüzdesi (%40) ve mide mukozasına daha az tahriş
    • Düşük maliyet, insanlarda reçetesiz satılan antiasitler olarak kolayca bulunabilir
    • Doz önerisi: 25-50 mg/kg/gün elemental kalsiyum
      • Ticari preparatlarda belirtilen miligramlar elemental kalsiyumu temsil etmez. Tablo 4 bu ürünlerdeki yaklaşık elemental kalsiyum içeriğini gösterir.
    • Not: Bu ürünler metabolik alkaloz için küçük bir risk taşıyabilir; bu da hipokalsemiyi kötüleştirebilir.
  • Hasta stabilize olup iyi beslendiğinde ve D vitamini tedavisinde kararlı duruma ulaştığında, oral kalsiyum suplementi tipik olarak yavaşça azaltılabilir (12-16 hafta boyunca); çünkü eşzamanlı calcitriol tedavisi alan hastalarda diyet kalsiyumu genellikle gereksinimleri karşılamak için yeterlidir.
• Tablo 4. Ticari Olarak Mevcut Calcium Gluconate Tabletlerinde Yaklaşık Elemental Kalsiyum İçeriği
• Calcium Gluconate Ürünü
• Yaklaşık Elemental Kalsiyum İçeriği
• 500-mg tablet
• 750-mg tablet
• 1.000-mg tablet
• 1.250-mg tablet
• D vitamini suplementasyonu
  • Primer hipoparatiroidili hastalarda yaşam boyu suplementasyon gerekir.
  • Oral calcitriol (1,25-dihidroksivitamin D 3 ) tercih edilir.
    • Bağırsak kalsiyum emilimini uyarmada en potent D vitamini formu
    • Hızlı etki başlangıcı (1-4 gün) ve etki süresi <2 hafta; iyatrojenik doz aşımının hızlı düzeltilmesine olanak sağlar
    • Önerilen protokol: 2-4 gün 20-30 nanogram/kg/gün yükleme dozu, ardından 5-15 nanogram/kg/gün idame dozu
      • Günlük dozun bölünerek günde iki kez verilmesi önerilir.
    • 0,25-mikrogram (250-nanogram) ve 0,5-mikrogram (500-nanogram) kapsüller ile 1 mikrogram/mL (1.000 nanogram/mL) oral solüsyon olarak mevcuttur
      • Magistiral formülasyonlarda öngörülemeyen etkinlik nedeniyle mümkün olduğunda ticari ürünlerin kullanılması ve magistiral formülasyonlardan kaçınılması önerilir.
    • Tedaviye dirençli görünen hastalarda eşzamanlı magnezyum eksikliği değerlendirilmelidir. Varsa eksiklik suplementasyonla giderilmelidir (Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberine bakınız).
  • Parenteral calcitriol
    • Oral uygulama yapılamıyorsa veya etkisizse düşünülebilir
    • Önerilen protokol: 20-30 nanogram/kg/gün (oral uygulama ile aynı doz), hastanede etki görülene dek 8 saatte bir IV bölünerek, ardından dozun kademeli azaltılması ve ilacın evde SC uygulanması
  • Daha az kullanılan alternatif oral D vitamini suplementleri şunları içerebilir:
    • D 2 vitamini ( ergocalciferol )
      • Calcitriol'e göre daha düşük maliyetli alternatif
      • Düşük biyoyararlanım, özellikle tedavinin başlangıç aşamalarında daha yüksek doz gerektirir
      • Maksimum etkiye ulaşması 5-14 gün sürebilir
      • Yağ dokusunda bu yağda çözünen vitaminin büyük depoları nedeniyle iyatrojenik hiperkalsemi çözülmesi zor olabilir.
    • Calcidiol/alfacalcidiol
      • Benzer etki başlangıç süresiyle calcitriol'e göre daha az potent alternatif
      • Aktivasyon için karaciğerde 25-hidroksilasyona uğramalıdır
      • Bazı ülkelerde 0,25-, 0,5- ve 1-mikrogram kapsüller ile 2 mikrogram/mL sıvı formülasyon olarak mevcuttur
      • Önerilen protokol: 0,01-0,03 mikrogram/kg/gün, hastaya göre titre edilir

Çeşitli Tedaviler

• İmmünosupresif tedavi
  • Malabsorptif enteropatili hastalarda, özellikle diyet değişikliği/diyet denemeleri uygulanamayanlarda immünosupresif ilaçlar endike olabilir.
  • Teoride, histopatolojide lenfoplazmasitik paratiroidit varlığına dayanarak birçok olguda immün aracılı etiyoloji şüphelenildiğinden idiyopatik primer hipoparatiroidili hastalarda immünosupresanlar düşünülebilir. Ancak eşzamanlı immün aracılı trombositopeni için cyclosporine ile immünosupresif tedavi sonrası bir köpekte primer hipoparatiroidinin gerilediği yalnızca tek bir olgu bildirimi vardır.
    • Ayrıca, birçok hasta muhtemelen hastalık sürecinin ilerleyen döneminde, hipokalsemi klinik bulguları fark edildiğinde başvurur. Bu, histopatolojinin ara sıra paratiroid bezlerinin lenfositik/plazmasitik inflamasyonun son sonucu olabilecek fibröz doku ile yer değiştirdiğini göstermesiyle desteklenebilir. Bu hastalık evresinde immünosupresyonun yararı az olabilir.
    • Böyle bir tedavi önerilmeden önce ek prospektif çalışmalar gereklidir.
• Antikonvülsan tedavi
  • Nadir olmayarak, başvuru sırasında nöbet geçiren hastalara tetaniye neden olan hipokalsemi tanısından önce antikonvülsan tedavi uygulanır.
  • Bu belirgin olarak zararlı değildir ve nöbet aktivitesi olan hastalarda muhtemelen yardımcıdır; ancak hipokalsemi tanısı konduğunda IV kalsiyum uygulamasına başlanmalıdır.
• Magnezyum suplementasyonu
  • Magnezyum suplementasyonu, kritik hastalığı ve/veya belgelenmiş hipomagnezemisi olan hastalarda düşünülmelidir; çünkü magnezyum hem PTH hem de D vitamini aktivitesinin etkinliği için kritiktir.
  • Uygun düzeyleri sürdürmek için diyet alımı yeterli olana kadar magnezyum yükleme dozu IV uygulanabilir, ardından CRI ile devam edilebilir.

Beslenme

• Hipokalsemi için spesifik diyet önerileri gerekmez, ancak dengeli bir diyetle beslenme sağlanmalıdır. Çoğu ticari mama, calcitriol tedavisi alan hastaların gereksinimlerini karşılamak için yeterli kalsiyum sağlar.
• Eklampsiye bağlı hipokalsemili hastalarda özel dikkat gerekir; çünkü laktasyondaki dişi köpek ve kedilerin enerji gereksinimleri daha yüksektir.
• Malabsorptif enteropatili hastalarda, altta yatan etiyoloji belirlenene kadar hidrolize proteinli, yeni proteinli ve/veya düşük yağlı diyetler endike olabilir.
• Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda IRIS evresine bağlı olarak renal diyetler önerilebilir.

İzlem Önerileri

Hastane İçi İzlem

• Calcium gluconate CRI veya SC enjeksiyon alan hastalarda kalsiyum düzeyleri her 4-6 saatte bir izlenmelidir.
  • IV calcium gluconate infüzyonu ile tedavi edilen ağır klinik hipokalsemili (ör. nöbet, tetani) hastalarda kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi gerekir.
  • İyonize kalsiyum ölçümü tercih edilir; tedaviye yanıtı değerlendirmek için total kalsiyum da kullanılabilir.
• Tedavinin amacı klinik hipokalsemi eşiğini aşmak ancak doz aşımından kaçınmaktır (genellikle total kalsiyum 8-9 mg/dL veya iyonize kalsiyum 0,9-1,1 mmol/L).
• Kronik Tedavi Gerektiren Hastalarda Taburculuk Sonrası İzlem (ör. Primer Hipoparatiroidizm)
• Taburculuk sonrası devam eden tedavinin ilk 2 haftasında kalsiyum, fosfor ve böbrek değerleri haftada bir veya iki kez, ardından 2 hafta daha haftalık izlenebilir.
• Taburculuk sonrası çoğu hasta D vitamini desteği (calcitriol veya diğer) ile kalsiyum desteği (calcium carbonate veya diğer) kombinasyonu alır.
• Bu ilaçlar tam etkiye 96 saate kadar ulaşmayabilir. Bu dönemde kalsiyum düzeylerinin yeterli olduğundan emin olmak ve doz aşımından kaçınmak için yakın izlem zorunludur.
• Kalsiyum düzeyleri normale döndüğünde (genellikle tedavinin ilk 1-2 haftasında) oral kalsiyum desteği yavaşça azaltılabilir.
  • Bu genellikle 2-4 aylık bir dönemde yakın izlemle yapılır.
  • Azaltma sırasında kalsiyum, fosfor ve böbrek değerleri her 2-4 haftada bir ölçülmelidir.
  • Bu dönem boyunca calcitriol sürdürülmelidir. Oral kalsiyum kesildikten sonra hasta stabil olduğunda uzun dönem izleme geçilmelidir.
• Kronik Tedavi Gerektiren Hastalarda Uzun Dönem İzlem (ör. Primer Hipoparatiroidizm)
• Kalsiyum, fosfor ve böbrek değerleri her 2-3 ayda bir ölçülmelidir.
  • Calcitriol doz aşımı (özellikle eşzamanlı hiperfosfatemi veya kalsiyum-fosfor ürünü >60-80 ile) hastayı böbrek hasarı, kalsiüri ve ardından üriner kalkül riskine sokar; bu nedenle düzenli izlem zorunludur.
• Primer hipoparatiroidizmli çoğu hasta uzun dönemde calcitriol monoterapisi ile yönetilebilir.
• Kronik tedavinin amacı kalsiyum düzeylerinin düşük-normal ile hafif düşük aralıkta kalmasıdır (ör. total kalsiyum 9-10,5 mg/dL veya iyonize kalsiyum 0,9-1,1 mmol/L).
  • Daha yüksek kalsiyum düzeyleri gereksizdir ve istenmeyen hiperkalsemi, hiperfosfatemi veya yükselmiş kalsiyum-fosfor ürünü riskini artırabilir; bunların tümü böbrek patolojisine katkıda bulunabilir.
  • Aşırı kalsiyum desteğinden kaçınmak kalsürez ve ardından üriner kalkül riskini de azaltır.

Prognoz ve İzlem

• Hipokalsemi, yoğun bakım ünitelerine yatırılan köpeklerde uzamış hospitalizasyon ile ilişkili bulunmuş ve en sık böbrek hasarı, diyabetik ketoasidoz veya pankreatitli köpeklerde kaydedilmiştir.
  • Bu hastalarda hipokalseminin genel sağkalım üzerine etkisi çelişkilidir; bir çalışma hipokalsemik köpeklerde sağkalım farkı olmadığını bildirirken başka bir çalışma diyabetik ketoasidozlu hipokalsemik köpeklerde sağkalım ile olumsuz ilişki bildirmiştir.
• Akut böbrek hasarı olan köpeklerde <8,6 mg/dL toplam serum kalsiyum konsantrasyonu, daha yüksek toplam kalsiyum konsantrasyonlu köpeklere kıyasla hem sağkalım hem taburcu için daha kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur.
• Hipoparatiroidili köpeklerde uzun dönem prognozu tanımlayan büyük ölçekli çalışmalar mevcut değildir; ancak mevcut çalışmalar, hastalar klinik hipokalseminin başlangıç dönemini atlatır ve yeterli takviye düzeylerini sağlamak ile aşırı takviye sonuçlarından (örn. azotemi) kaçınmak için düzenli veteriner izlemi yapılırsa uzun dönem prognozun iyi olduğunu genel olarak göstermektedir.
  • Köpeklerde küçük retrospektif çalışmalar, izlem sırasında köpeklerin %56-%75'inin canlı olduğunu bulmuştur (medyan, 14,5 ay-3 yıl). Bu çalışmalarda köpeklerin %12-%21'i hastalıkları nedeniyle ötenazi edilmiştir; sıklıkla tedavinin ve/veya hospitalizasyonun erken evrelerinde.
  • 5 kedide idiyopatik hipoparatiroidi çalışmasında, tüm kedilerde dihydrotachysterol ve kalsiyum ile başarılı uzun dönem yönetim sağlanmıştır. 5-37 aylık tedaviden sonra 5 kediden 3'ü canlı ve iyi durumda olup 1 kedi ilişkisiz neoplazi nedeniyle ölmüştür.

Potansiyel Komplikasyonlar

• İyatrojenik hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve azotemi calcitriol tedavisinden kaynaklanabilir.
  • Bu komplikasyonlar, primer hipoparatiroidili 16 olgunun retrospektif çalışmasında 1 köpekte bildirilmiş olup tedavi sırasında yetersiz izlem yapılan hastalarda anekdotal olarak yaygın olabilir.
  • Kalsiyum, fosfor ve böbrek değerlerinin düzenli izlemi, hastane taburcusunu izleyen dönemde en az haftalık, ardından birkaç ay boyunca aylık, hasta stabil kabul edildikten sonra her 2-3 ayda bir önerilir.
  • Kalsiyum düzeyleri normal aralığın üst sınırındaysa, hiperfosfatemi varsa ve/veya kalsiyum-fosfor ürünü 60-80'i aşıyorsa D vitamini dozu azaltılmalıdır. Genel öneri, yakın izlem ile dozun %10-%20 basamaklarla azaltılmasıdır.
  • Şiddetli hiperkalsemi ve akut böbrek hasarını gösteren azotemili hastaların hospitalizasyon ve IV sıvı tedavisinden yarar görme olasılığı yüksektir. Oral D vitamini takviyesi hiperkalsemi ve azotemi düzelene kadar kesilmeli, ardından hasta için ideal dozu belirlemek üzere yakın izlem ile daha düşük dozda yeniden başlanmalıdır.
• İyatrojenik hiperkalsemiden kalsinozis kutis gelişebilir.
  • Bu durum hem kedilerde hem köpeklerde kalsiyumun SC uygulanması ile en sık bildirilmiş olup iyatrojenik hiperkalseminin herhangi bir durumunda potansiyel bir risktir.
  • Hastalarda kalsinozis kutis lezyonlarından şiddetli doku nekrozu gelişebilir.
    • Bir köpekte cerrahi tedavi gerekmiş ancak durumu iyi seyretmiş ve ilk tanıdan 34 ay sonra son izlemde canlı bulunmuştur.
• Kalsiyum tuzlarının ekstravazasyonu doku hasarına yol açabilir.
  • Bu durum en sık calcium chloride ile bildirilmiş olup ara sıra calcium gluconate ile de bildirilmiştir. 1 köpekte calcium gluconate ekstravazasyonu, sağ pelvik ekstremitede tekrarlayan cerrahi debridman, yara pansumanı, antibiyotikler, ağrı ilaçları ve nihayetinde 4 haftalık dönemde cerrahi yara kapatması gerektiren yaygın deri nekrozuna yol açmıştır.
• Eşzamanlı hastalık veya glukokortikoidler gibi ilaçlar, daha önce iyi kontrol altındaki hastalarda klinik hipokalsemiye yol açabilir (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği).
• Kritik hastalığı olan köpek veya kedilerde yatışta iyonize hipokalsemi ile sonuç arasında doğrudan bir ilişki saptanmamıştır; ancak insanlarda çok sayıda çalışma iyonize hipokalsemi ile artmış mortalite arasında ilişki göstermiştir.
  • Hipokalseminin mortaliteye doğrudan katkı mı yoksa hastalık şiddetinin bir ilişkisi mi olduğu belirsizdir.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Devam eden veteriner bakım büyük ölçüde altta yatan etyolojiye bağlıdır ve oldukça değişkendir, ancak hastaların çoğu taburculuktan normale dönüş veya stabilizasyon oluşana kadar kalsiyum düzeylerinin yeniden kontrolünü gerektirir.
• Hastalar oral kalsiyum ve D vitamini tedavisinin başlatılmasında ve hastaneden taburculuk sonrasında yakından (yani, en az haftada bir) izlenmelidir.
• Kronik tedavi alan hastalar stabil hale geldiğinde, kalsiyum, fosfor ve böbrek değerlerinin düzenli izlemi her 2-3 ayda bir yapılmalıdır.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Sahipler, ilk başvuruya yol açanlara benzer tekrarlayan hipokalsemi bulguları için izlem konusunda bilgilendirilmelidir (klinik bulgulara bakınız).
• Sahipler, primer hipoparatiroidili hastalarda calcitriol tedavisinin ömür boyu olduğu ve yeterli dozun sağlanması ile istenmeyen doz aşımının önlenmesi için laboratuvar çalışmalarının düzenli izleminin zorunlu olduğu konusunda eğitilmelidir.
• Sahipler, uzun süreli tedavide hiperkalsemi ve olası sonuçta azotemi bulgularını (ör. poliüri, polidipsi, iştah azalması) izlemeleri ve bu bulgular ortaya çıkarsa veteriner bakımı aramaları konusunda uyarılmalıdır.

Korunma

• Tedaviye bağlı hipokalsemiyi önlemek için terapötik plazma değişimi sırasında sıklıkla IV kalsiyum tedavisi uygulanır.
• Eklampsili dişi köpeklerde laktasyonu ve tekrarlayan eklampsi potansiyelini sonlandırmak için yavrulardan ayırma önerilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Hiperparatiroidi tedavisi için paratiroidektomi uygulanan hastalarda hipokalsemi yönetimi
• Hiperparatiroidi tedavisi için paratiroidektomi sonrası hipoparatiroidi ve hipokalsemili hastaların yönetimi klinik bir zorluk oluşturabilir. Şiddetli postoperatif hipokalseminin paratiroidektomi sonrası köpeklerin %35-70'inde ortaya çıktığı bildirilmiştir, genellikle postoperatif 24-48 saatte nadire ulaşır. Preoperatif kalsiyum düzeyleri, PTH düzeyleri veya diğer klinik faktörlerin postoperatif hipokalsemi riskini öngörüp öngörmediğine ilişkin çalışma bulguları çelişkilidir; riskin muhtemelen çok faktörlü olduğunu düşündürmektedir. Preoperatif iyonize kalsiyum ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH ≥75 pg/mL, postoperatif hipokalsemi riskinin öngörülmesinde duyarlı olabilir ve dolayısıyla postoperatif hipokalsemiyi önlemeye yönelik önleyici tedaviyi düşünme endikasyonu olarak hizmet etmelidir.
• Tedavi yaklaşımları, genellikle cerrahi işlemin sabahında başlayan perioperatif calcitriol uygulamasını veya yalnızca klinik olarak anlamlı hipokalsemi gösteren hastaların yakın postoperatif izlemi ve tedavisini içermiştir. Profilaktik perioperatif calcitriolün avantajları daha kısa hospitalizasyon ve klinik olarak anlamlı hipokalsemiden kaçınmayı içerebilir. Bu tedavinin yararları kesin olarak kanıtlanmamıştır; ancak calcitriol suplementasyonu PTH düzeylerini baskılayabilir (böylece kalan paratiroid bezlerinin iyileşmesini geciktirir) ve/veya hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve böbrek hasarına katkıda bulunabilir, her ne kadar bu komplikasyon yakın izlemle önlenebilse de. Yalnızca postoperatif hipokalsemi gösteren hastaları tedavi etmenin avantajları teorik olarak kalan paratiroid bezlerinden PTH salgısının daha hızlı toparlanmasını ve hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve azotemi için daha az riski içerebilir. Bu yaklaşımın dezavantajları klinik postoperatif hipokalsemi riski ve oral calcitriol ile terapötik düzeylere ulaşmadaki gecikmedir (tipik olarak 1-4 gün), bu da hastanede kalışı uzatabilir. Yaklaşım hastaya göre uyarlanmalı ve perioperatif dönemde laboratuvar sonuçlarının yakın izlemine dayanmalı; preoperatif iyonize kalsiyum ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH ≥75 pg/mL olan hastalarda profilaktik calcitriol düşünülmelidir. Bu hastaların postoperatif tedavi ve izlemi hakkında daha ayrıntılı tartışma için hiperparatiroidi monografına başvurunuz.
• Calcitriol tedavisine dirençli hipoparatiroidili hastalar
• Calcitriol ve/veya oral kalsiyum suplementasyonu tedavisine görünürde dirençli primer hipoparatiroidili hastalar eşzamanlı hipomagnezemi açısından değerlendirilmeli ve total magnezyum konsantrasyonları <1,5 mg/dL ise suplementasyon yapılmalıdır. Magnezyum klorür kritik durumlarda CRI ile verilebilir (bu hastalarda nadir) veya magnezyum klorür, glukonat, oksit ve hidroksit tuzları önerilen başlangıç dozu 1-2 mEq/kg her 24 saatte bir olmak üzere PO uygulanabilir.
• Eşzamanlı glukokortikoid tedavisi ile hipokalseminin kötüleşme potansiyeli
• Eşzamanlı glukokortikoid tedavisi gerektiren primer hipoparatiroidili hastalar, kalsiyum ve D vitamini tedavisine dirençli primer hipoparatiroidi ve eşzamanlı immün aracılı hemolitik anemili bir köpek olgu bildirimine ve alerjik reaksiyonlar için hydrocortisone aldıktan sonra tetani gelişen insan hipoparatiroidili hasta benzer bir bildirime dayanarak hipokalsemi için artmış risk altında olabilir. İnsan çalışmalarında kortizolün hipokalsemik etkiler oluşturmasına karşın normal hastalarda PTH düzeylerinin IV kortizol infüzyonundan sonraki 15 dakika içinde arttığı gösterilmiştir. Hipoparatiroidili hastalarda bozulmuş veya yok PTH yanıtı böylece klinik olarak anlamlı hipokalsemi riskini artırabilir. Glukokortikoid tedavisi gerektiren hipoparatiroidili hastaların yakın izlemi önerilir; çünkü hastalar glukokortikoid tedavisi sırasında daha yüksek calcitriol dozlarına veya ek PO kalsiyuma ihtiyaç duyabilir.
• Hipokalseminin ne zaman tedavi edilmemesi
• Hipokalseminin kalsiyum suplementasyonu ve/veya cholecalciferol tedavisi ile tedavisi hipokalsemi şiddeti, klinik bulgular ve komorbid hastalığa dayanmalıdır. Yalancı hipokalsemi dışlandıktan sonra suplementasyon tipik olarak klinik bulgu gelişimi riskinin olduğu düzeyde veya altında kalsiyumu olan hastalara ayrılır (tipik olarak total kalsiyum <6-7 mg/dL veya iyonize kalsiyum <0,8-1 mmol/L), her ne kadar hipokalsemi akut başlangıçlıysa bulgular daha erken ortaya çıkabilse de. Yatarak ile ayaktan yönetim kararı tipik olarak klinik bulguların şiddetine dayanır. Kalsiyum ve/veya cholecalciferol suplementasyonu hiperfosfatemili hastalarda kontrendikedir. Geleneksel olarak kalsiyum-fosfor çarpımının hesaplanması (kalsiyum × fosfor >70) distrofik mineralizasyon riskini değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak bunun karmaşık bir sürecin kaba bir aşırı basitleştirmesi olduğu genel olarak kabul edilir; yine de bir çalışma, kalsiyum-fosfor çarpımı >70 mg/dL olan kronik böbrek hastalıklı köpeklerde daha düşük çarpımlı olanlara kıyasla daha yüksek mortalite oranı belgelemiştir.