Hipoparatiroidizm

Önemli Başlıklar

• Hipoparatiroidizm, paratiroid bezlerinden paratiroid hormonunun (PTH) mutlak veya relatif eksikliğini ifade eder; tipik olarak hiperfosfateminin eşlik ettiği hipokalsemiye yol açar.
• Primer hipoparatiroidizm köpeklerde nadir, kedilerde daha da nadirdir. Olgular tipik olarak idiyopatik sınıflandırılır; birçok olguda ise bezin immün aracılı yıkımı şüpheli etiyolojidir.
• Hipoparatiroidizm tiroidektomi veya servikal bölgenin diğer cerrahileri sırasında paratiroid bezlerinin yanlışlıkla çıkarılması sonrası ya da servikal travma sonucu gelişebilir. Hiperkalsemi tedavisini izleyen dönemde geçici olarak da ortaya çıkabilir.
• Hastalar tipik olarak hipokalsemiye bağlanan nöromüsküler veya davranışsal belirtilerle (tremor, sert yürüyüş, huzursuzluk/anksiyete) başvurur. Belirtiler sıklıkla egzersiz veya heyecanla başlar ya da kötüleşir.
• Tanı, düşük kalsiyum düzeylerinin eşzamanlı düşük veya düşük-normal PTH düzeyleriyle gösterilmesiyle konur. Hiperfosfatemi de bu hastalarda sık bir bulgudur.
• Tedavinin amacı kalsiyum düzeylerini klinik belirti eşiğinin üzerine yükseltmektir. Akut dönemde ağır olgular (yani nöbet veya tetani gösterenler) IV kalsiyum uygulaması gerektirebilir. Hastalar uzun dönemde oral calcitriol (vitamin D 3 ) suplementasyonuyla yönetilir.
• İyi sahip uyumuyla prognoz mükemmeldir; bu durum yaşam boyu tedavi ve serum kalsiyum düzeylerinin istenen aralıkta kalmasını sağlamak için düzenli izlem gerektirir.

Geçmiş

• Kalsiyum; kemik oluşumu ve rezorpsiyonu, kas kasılması (kardiyak, iskelet ve düz kaslar), enzimatik reaksiyonlar, kan pıhtılaşması ve sinir impulslarının iletimi dahil olmak üzere vücuttaki birçok fizyolojik süreçte temel bir rol oynar.
• Kalsiyumun büyük kısmı kemikte bulunmakla birlikte, hücre dışı kalsiyum dolaşımda üç farklı formda bulunur:
  • Proteine bağlı, başlıca albümine (≈%30-%40)
  • İyonlarla komplekslenmiş, örneğin bikarbonat (≈%10)
  • İyonize (≈%55)
    • İyonize kalsiyum formu biyolojik olarak aktif formu temsil eder; homeostazı sürdürmek için çeşitli faktörlerce sıkı düzenlenir.
• Bu formlar arasındaki kalsiyum dağılımı dinamiktir ve hücre dışı sıvının asit-baz durumunun yanı sıra albümin konsantrasyonu gibi fizyolojik faktörlere bağlı olarak dalgalanır.
  • Protein konsantrasyonları hastalık durumlarıyla değiştikçe, hiper- veya hipokalsemi endişesi olduğunda iyonize kalsiyum total kalsiyum düzeylerinden tanısal olarak daha doğrudur.
• Hücre dışı sıvı kalsiyum düzeyleri sıkı düzenlenir; hücre dışı sıvıdaki kalsiyumda hafif düşüşler bile aşırı, ani fizyolojik etkiler yaratabilir.
• Kalsiyum homeostazının başlıca düzenleyicileri paratiroit hormonu (PTH) ve D vitaminidir (Tablo 1).
  • PTH
    • PTH, tiroit bezine yakın boyun bölgesinde yerleşmiş 4 paratiroit bezi tarafından üretilir.
    • Paratiroit bezleri hücre dışı kalsiyum düzeylerindeki değişikliklere son derece duyarlıdır. Kalsiyumda hafif düşüşler bile dakikalar içinde PTH salgısında artışa yol açabilir.
    • PTH hücre dışı kalsiyum ve fosfat konsantrasyonlarını şu yollarla kontrol eder:
      • Bağırsak emilimini düzenleyerek
        • PTH böbreklerde aktif D vitamini (1,25-dihidroksikolekalsiferol) oluşumunu artırır; bu da bağırsak kalsiyum ve fosfat emilimini güçlendirir.
      • Renal atılımı düzenleyerek
        • PTH başlıca geç distal tübüllerde, toplayıcı tübüllerde ve erken toplayıcı kanallarda kalsiyumun renal tübüler reabsorpsiyonunu artırır, fosfatın tübüler reabsorpsiyonunu azaltır.
      • Bu iyonların hücre dışı sıvı ile kemik arasındaki değişimini düzenleyerek, yani osteoklastları uyararak kemik rezorpsiyonunu teşvik etmek yoluyla (kemikten kalsiyum mobilizasyonu sonucu)
  • D vitamini
    • D3 vitamini (kolekalsiferol) diyet kaynaklarından gelir veya deride oluşur; ikincisi insanlara kıyasla evcil hayvanlarda D3 vitamini için küçük-ihmal edilebilir bir kaynaktır.
    • Önce karaciğerde 25-hidroksikolekalsiferole, ardından böbreklerin proksimal tübüllerinde 1,25-dihidroksikolekalsiferole dönüştürülür. İkincisi D vitamininin en aktif formudur ve böbreklerdeki bu dönüşüm basamağı PTH aracılığıyla gerçekleşir.
    • D vitamininin aktif formu (1,25-dihidroksikolekalsiferol) kalsiyum ve fosfatın ekstraselüler sıvıya emilimini şu yollarla artırır:
      • Kalsiyumun intestinal alımını artırarak
      • Renal tübüllerde kalsiyum ve fosfat reabsorpsiyonunu artırarak
      • İyi anlaşılamayan mekanizmalarla PTH aracılı kemik emilimini artırarak

Etiyopatogenez

Etiyoloji

• Primer hipoparatiroidizm, veteriner türlerde genel olarak nadir olsa da, karşılaşılan daha yaygın sendromdur.
• Olguların çoğu idiyopatik olarak sınıflandırılır; ancak histopatolojide lenfoplazmasitik paratiroidit ve atrofi varlığına ve immünosupresif tedaviyle düzelen tek bir olgu bildirimine dayanarak bazı olgularda paratiroid bezlerinin immün aracılı yıkımından şüphelenilir.
• Doğrulanmış hipoparatiroidizmi olan iki köpekte paratiroid bezlerinin histopatolojik incelemesi dikkat çekici bulgu göstermemiş olarak bildirilmiş olup immün aracılı veya enflamatuar patoloji dışında başka mekanizmaların da rol oynayabileceğini düşündürür.
• Edinsel hipoparatiroidizm olguları daha az yaygındır, sıklıkla geçici niteliktedir ve şu durumlara ikincil gelişebilir:
• Servikal bölge cerrahileri
  • Tiroidektomi
    • En sık hipertiroidizm tedavisi için tiroidektomi uygulanan kedilerde bildirilir; çünkü kedilerin çoğunda bilateral tiroid adenomları vardır ve bu nedenle bilateral tiroidektomi gerekir
      • Çalışmalar, ağır postoperatif hipokalseminin olguların %62'sine kadarında, hipoparatiroidizm klinik belirtilerinin ise olguların %3,8 ila %13,3'ünde görüldüğünü; hipokalsemi insidansının kullanılan tekniğe göre değiştiğini gösterir.
      • Ekstrakapsüler tiroidektomi tekniklerinin, modifiye intrakapsüler veya modifiye ekstrakapsüler tekniklere ya da evreli teknikler ± paratiroid implantasyonuna kıyasla daha yüksek postoperatif hipokalsemi oranlarına yol açtığı gösterilmiştir.
  • Bir olgu bildiriminde laringeal rabdomiyosarkom tedavisi için larenjektomi sonrası bir köpekte hipoparatiroidizm tanımlanmıştır.
• Hiperkalsemik durumların tedavisi, bunlar dahil:
  • Hiperparatiroidizm tedavisi
    • Hiperparatiroidizm tipik olarak tek bir paratiroid adenomu veya daha az sıklıkla adenokarsinomdan kaynaklanır. Hiperplastik bez hiperfonksiyoneldir ve kalan paratiroid bezlerinde atrofiye yol açabilir. Anormal bez(ler)in çıkarılması, kalan bezler fonksiyonunu geri kazanana kadar geçici hipoparatiroidizme yol açabilir.
      • Hem cerrahi paratiroidektomi hem de paratiroid neoplazilerinin etanol veya ısı ablasyonu bazı hastalarda postoperatif hipokalsemi ile ilişkilendirilmiştir. Hipokalsemi, paratiroidektomi sonrası köpeklerin %35 ila %70'inde bildirilmiştir.
      • Paratiroidektomi uygulanan köpeklerde preoperatif kalsiyum düzeyleri, PTH düzeyleri veya diğer klinik faktörlerin postoperatif hipokalsemi riskini öngörüp öngörmediği konusunda çalışmalar çelişkilidir; riskin muhtemelen çok faktörlü olduğunu düşündürür.
        • Veriler, preoperatif iyonize kalsiyum ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH düzeyi ≥75 pg/mL değerlerinin postoperatif hipokalsemi riskini öngörmede duyarlı olabileceğini düşündürebilir.
  • Malignite hiperkalsemisi ile ilişkili neoplazinin kemoterapötik tedavisi
    • Lenfosarkom ve malignite hiperkalsemisi olan bir köpekte kemoterapi sonrası ağır hipokalsemi gelişmiş ve bunun geçici hipoparatiroidizme bağlı olduğu belirlenmiştir.
• Ağır servikal travma
  • Ağır servikal travma (ısırık yaraları) sonrası bir köpekte geçici hipoparatiroidizm bildirilmiştir.
• Hipomagnezemi
  • Protein kaybettiren enteropatili bir köpekte hipomagnezemiye ikincil hipoparatiroidizmden şüphelenilmiş ve magnezyum suplementasyonu ile düzelmiştir.
  • Köpeklerde yapılan bir çalışmada, indüklenmiş magnezyum eksikliğinde hem hipokalsemiye yanıt olarak PTH salgısının azaldığı hem de iskeletin PTH'ye yanıtının bozulduğu gösterilmiş; bu yanıtlar magnezyum replasmanı sonrası normale dönmüştür.
  • İnsan çalışmalarında hipomagnezemili birçok hastada düşük PTH düzeyleri gösterilmiş ve magnezyum suplementasyonu sonrası PTH düzeylerinin hızla arttığı ortaya konmuştur.

Patofizyoloji

• Altta yatan etiyolojiden bağımsız olarak, paratiroit bezlerinden PTH salgısının azalması şu sonuçlara yol açar:
• Kemiklerden kalsiyum ve fosfat salınımında azalma
• Renal kalsiyum reabsorpsiyonunda azalma (kalsiürez ile sonuçlanır) ve fosfat atılımında azalma
• İntestinal kalsiyum emiliminde azalma (D vitamininin 1,25-dihidroksikolekalsiferole dönüşümünün azalması yoluyla)
• Bu değişiklikler birlikte, tipik olarak hiperfosfatemi eşliğinde hipokalsemiye yol açar. Ekstrasellüler kalsiyum düzeyi çok sıkı düzenlendiğinden, ekstrasellüler sıvıdaki kalsiyumda hafif azalmalar bile aşırı anlık fizyolojik etkilere neden olabilir.
• Nöromüsküler belirtiler hipokalseminin en sık görülen tezahürüdür.
• Ekstrasellüler sıvı kalsiyumunun azalması, nöronal membranların sodyum iyonlarına geçirgenliğini artırarak santral ve periferik sinir sistemlerinde aksiyon potansiyellerinin daha kolay başlamasına (yani artmış membran eksitabilitesi) olanak sağlar.
  • Şiddetli hipokalsemide (tipik olarak plazma düzeyleri ≈%50 normalin altında), periferik sinir lifleri spontan deşarj başlatarak iskelet kaslarında tetaniye neden olabilir.
  • “Latent” tetani insanlarda bildirilmiş olup, minimal sinir stimülasyonu veya hiperventilasyona kadar tetaninin ortaya çıkmadığı subklinik bir durumu ifade eder. Benzer bir durum veteriner hastalarda da görülebilir; evcil hayvan sahipleri sıklıkla okşama veya heyecanla ani kramp, topallık ve ağrı veya irritabilite başlangıcı tanımlar.
  • Beyindeki artmış membran eksitabilitesi nedeniyle nöbetler de görülebilir.
• Kardiyovasküler ve solunum sistemlerinde:
• Hipokalsemi QT aralığında uzamaya ve şiddetli olgularda azalmış kardiyak işlev ile bradikardiye neden olabilir.
  • Miyokardiyal yetmezlik nadirdir ancak primer hipoparatiroidizmli kedide bildirilmiştir.
• Senkron diyafragmatik flutter veya nadir, hıçkırık benzeri diyafragma kontraksiyonları, hipokalsemi veya hipoparatiroidizmli bir schnauzer'da bildirilmiş olup muhtemelen frenik sinirin aberrant depolarizasyonuna bağlıdır.

Klinik Değerlendirme

• Çoğu hasta tipik olarak 2 haftadan kısa süreli nöromüsküler belirtilerle başvurur. Klinik prezentasyon hafiften (güçsüzlük, sertlik, seğirme) şiddetliye (nöbetler) değişebilir. Belirtiler tipik olarak aktivite veya heyecanla fark edilir veya kötüleşir. Birçok evcil hayvan sahibi belirti başlangıcını akut olarak algılar, ancak hastalık sıklıkla hastalık seyrinin erken döneminde daha silik klinik belirtilerle yavaş ilerleyicidir. Birçok hasta başvuru öncesinde nonspesifik nöbet bozuklukları açısından değerlendirilmiş ve/veya tedavi edilmiş olabilir.

Sinyalment

Köpekler

• Primer hipoparatiroidizm köpeklerde 6 haftalık kadar genç ve 14 yaş kadar yaşlı olgularda bildirilmiş, ancak tanı anındaki ortalama yaş 5,4 yıldır.
• Olguların %62'sine kadar hafif bir dişi predispozisyonu vardır.
• En sık etkilenen ırklar toy poodle, Labrador retriever, miniature schnauzer, Alman çoban köpeği, terrier ırkları ve melezlerdir.
• Saint Bernard, Avustralya ve Yeni Zelanda'da yapılan çalışmalarda aşırı temsil edilmiştir.

Kediler

• Primer hipoparatiroidizm 6 aylık ile 11 yaş arası kedilerde bildirilmiştir; ortalama yaklaşık 2 yıldır.
• Olgular erkek kedilerde biraz daha sık bildirilmiştir.
• Irk yatkınlığı görünmemektedir.

Öykü

• Klinik öykü çoğu zaman nöromüsküler belirtilerin oldukça akut (<2 hafta) başlangıcı olarak bildirilir; ancak bazı hastalarda başvuru öncesi 12 aya kadar belirsiz belirtiler görülebilir.
• Belirtiler sıklıkla aralıklıdır ve çoğu zaman egzersiz veya heyecan ile başlar ya da kötüleşir.
• Ataklar arasında hasta sıklıkla klinik olarak normaldir.
  • Ancak bazı durumlarda sahibi nöromüsküler belirtileri açıkça fark etmeyebilir; bunun yerine evcil hayvanın “sert” veya rahatsız davranması, okşanmaya veya dokunulmaya direnç (bazen alışılmadık “huysuzluk” veya “agresyon” olarak bildirilir) ya da daha fazla anksiyete veya huzursuzluk gibi ince belirtiler fark edebilir. Bu nedenle dikkatli klinik öykü alma, hipokalseminin bu daha ince belirtilerinin bazılarını ortaya çıkarmaya yardımcı olabilir.

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtiler genellikle tCa <6-7 mg/dL veya iCa <0,8-1 mmol/L olana kadar gözlenmez; ancak hipokalsemi ani başlangıçlıysa belirtiler daha erken ortaya çıkabilir.
• En sık başvuru belirtileri hipokalsemiye bağlıdır ve nöromüsküler tetani veya “aşırı uyarılabilirlik”i yansıtır. Hipokalsemi, “kas krampları” nedeniyle başvuran köpeklerde en yaygın neden olarak gösterilmiştir (olguların %79'u).
• Klinik belirtiler genellikle klinik ziyaretinin stresi ve uyarımıyla artar. Hipokalsemik hastalar veteriner ziyaretlerinde muayeneye dirençli olabilir; bazı olgularda rahatsızlık nedeniyle agresif davranabilir.
• Bazı köpek ve kediler düşük kalsiyum düzeylerine rağmen klinik belirti göstermez. Bu olgularda hastalığın kronik ilerlediği ve fizyolojik adaptasyonun geliştiği varsayılır.
• Primer hipoparatiroidizmli köpek ve kedi sahiplerinin en sık bildirdiği belirtiler şunlardır:
  • Kas tremorları, seğirme, fasikülasyonlar
  • Yüz ovuşturma
    • Bir çalışmada köpeklerin %24'ünde bildirilmiştir
  • Pençeleri yoğun ısırma veya yalama
  • Oral “çiğneme” davranışı
  • Genel nöbetler
    • Epileptik nöbetlerden farklı olarak, hipokalsemiye bağlı nöbetler dinlenme değil aktivite dönemlerinde en sık görülür.
  • Pelvik ekstremite krampları, ağrı veya sert/kambur yürüyüş
  • Davranış değişiklikleri
    • Huzursuz/sinirli/kaygılı
    • Agresif/ısırıcı
    • Dokunmaya aşırı duyarlı (örn. okşama, tutma)
  • İştahsızlık; kilo kaybı (köpeklere göre kedilerde daha sık bildirilmiştir)
  • Halsizlik veya letarji (köpeklere göre kedilerde daha sık bildirilmiştir)
• Nadir klinik belirtiler şunlardır:
  • Güçsüzlük
  • Anoreksi, kusma, ishal
  • Ataksi
  • Pireksi
  • Üçüncü gözkapağı prolapsusu (kediler)
  • Ptiyalizm (kediler)
• Nadir klinik belirtiler:
  • Daire çizme
  • Miyokard yetmezliği (kediler)
  • Solunum arresti veya ölüm

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları hipoparatiroidizme özgü değildir; çoğu kez Klinik Belirtiler bölümünde yukarıda özetlenen hipokalseminin nöromüsküler belirtilerini yansıtır.

Klinik Belirtiler

• Başvuruda hipoparatiroidizmli köpeklerde en yaygın bulgular şunlardır:
• Nöbetler veya tetani
• Yüze sürtünme veya pati ile dokunma
• Patileri yoğun ısırma veya yalama
• Ateş
• Gergin/spastik karın
• Sert yürüyüş
• Köpeklerde fizik muayenenin geri kalanı tipik olarak belirgin bulgu göstermez; ancak lentiküler kataraktlar ve kardiyak anormallikler (taşiaritmiler, boğuk kalp sesleri) de ara sıra bildirilir. Bazı köpeklerde fizik muayene belirgin bulgu göstermeyebilir.
• Kedilerde fizik muayene bulguları tipik olarak şunları içerir:
• Depresyon
• Güçsüzlük
• Ateş veya hipertermi
• Bradikardi
• Dehidrasyon
• Lentiküler katarakt varlığı

Tanısal Yaklaşım

• Hipoparatiroidizmin kesin tanısı, hipokalsemi ile eş zamanlı olarak referans aralığında veya altında PTH düzeylerinin gösterilmesini gerektirir. “Normal” (yani referans aralığı içinde) PTH düzeyi, klinik olarak anlamlı hipokalsemi karşısında uygunsuz bir fizyolojik yanıt olarak değerlendirilir.
• Bu hastaların çoğunluğu nonspesifik nöromüsküler belirtilerle başvurduğundan, hipokalsemiye veya güçsüzlüğe katkıda bulunan diğer durumları dışlamak için tüm hastalarda başlangıçta minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili) önerilir (bkz. Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler aşağıda).

Önerilen tanısal testler:

• Minimum veri tabanı
  • CBC
  • Serum biyokimya profili (total kalsiyum [tCa] ve fosfor dahil)
  • İdrar tahlili
• İyonize kalsiyum (iCa) ve PTH ölçümü

Düşünülen tanısal testler:

• ECG, özellikle fizik muayenede kardiyak aritmiler saptandığında

Serum Biyokimya Profili

• Spesifik olmayan nöromüsküler belirtilerle başvuran hastada serum biyokimya profili, hipoparatiroidizm tanısına hızla odaklanmak için başlangıç değerlendirmenin bir parçası olmalıdır.
• Şiddetli hipokalsemi en yaygın bulgudur.
  • Çoğu hastada tCa <9,0 mg/dL saptanır.
• Hiperfosfatemi yaygındır, ancak normofosfatemi hipoparatiroidizm tanısını dışlamaz.
• Magnezyumda hafif-orta azalmalar ara sıra görülür.
  • Bu genellikle klinik olarak önemsiz kabul edilir; çünkü primer hipoparatiroidili hastalarda magnezyum suplementasyonu olmadan klinik belirtiler düzelir, hipomagnezemili protein kaybettiren enteropati (PLE) olgularının aksine (aşağıda Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler'e bakınız).
• Artmış kas aktivitesi olan hastalarda (tetani, nöbetler) yüksek kreatin fosfokinaz not edilebilir.

İyonize Kalsiyum (iCa) Düzeyi

• iCa vücutta kalsiyumun daha aktif formudur ve hipokalsemi büyüklüğünün daha iyi tahminini sağlar; ancak primer hipoparatiroidizm olgularında hipokalsemi büyüklüğü tipik olarak tCa ve iCa için benzerdir.
• iCa düzeyleri birçok yatakbaşı cihazda ölçülebilir VEYA referans laboratuvara gönderilebilir. İkincisi için özel örnek işleme gereksinimleri geçerli olabilir; gönderim öncesi alıcı laboratuvarla mutlaka kontrol edin.
  • Genel olarak, yatakbaşı cihazlar için serum veya plazma kullanılabilir.
  • Referans laboratuvarda ölçüm için serum önerilir. Örnekler anaerobik işlenmeli ve kurum içi test hızla yapılmalıdır; çünkü havaya maruziyet örnek pH'sını artırabilir ve iCa düzeylerinde artifakt azalmaya yol açabilir.
• Çoğu hastada iCa <1,0 mmol/L saptanır.

Paratiroid Hormon (PTH) Düzeyi

• Hipokalsemi varlığında referans aralığının altında veya içinde PTH düzeyleri hipoparatiroidizm için tanısaldır.
  • Klinik olarak anlamlı hipokalsemili hastalarda PTH düzeyleri referans aralığının üzerinde olmalıdır; dolayısıyla referans aralığının altında veya içindeki değerler uygunsuz kabul edilir.
• En doğru yorum için PTH ölçümü her zaman kalsiyum ölçümüyle eşzamanlı yapılmalıdır. İdeal olarak iCa ölçülmelidir; ancak bu mümkün değilse düşük veya normal PTH ile düşük tCa birlikteliği de hipoparatiroidizm için tanısaldır.
• PTH testleri çoğu veteriner tanı laboratuvarı aracılığıyla ticari olarak mevcuttur. Hem insan hem köpek spesifik testler kullanılabilir.
  • Halen mevcut insan spesifik testler köpeklerde ve kedilerde kullanım için valide edilmiştir. Performans yönteme göre değişir; sağlam immünoradyometrik test (IRMA) köpeklerde kemilüminesans immünassay (CLIA)'ya üstün gösterilmiştir.
  • Birçok çalışma köpek spesifik sağlam PTH ELISA kullanımını köpeklerde bildirse de, bu yöntemler kapsamlı şekilde valide edilmemiş veya diğer testlerle karşılaştırılmamıştır. Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışma 64 köpekte ELISA kullanımını valide etmiş ve primer hiperparatiroidizmli köpeklerde IRMA ile karşılaştırılabilir bulmuştur.
  • Not: Özel örnek işleme gereksinimleri geçerli olabilir; gönderim öncesi alıcı laboratuvarla mutlaka kontrol edin.
    • Genel öneriler: Plazma veya serumu oda sıcaklığına minimal maruziyetle (<2 saat) toplayın, örneği dondurun ve buz üzerinde paketlenmiş olarak laboratuvara gönderin.

Tam Kan Sayımı (CBC)

• CBC primer hipoparatiroidizmli hastalarda tipik olarak özelliği yoktur; ancak belirgin nöromüsküler güçsüzlüğe de yol açabilen diğer ayırıcı tanıları ve eşzamanlı hastalıkları (örn. anemi) dışlamada yararlıdır.

İdrar Analizi

• Primer hipoparatiroidizmli hastalarda idrar analizi bulguları tipik olarak kayda değer değildir ancak diğer ayırıcı tanıları dışlamada yararlıdır.
• Ancak bir olgu sunumu, primer hipoparatiroidizmli bir köpekte kalsiyum ve vitamin D3 suplementasyonu sonrası düzelen Fanconi sendromu tanımlamıştır. Bu nedenle normoglisemik bir hastada glukozüri varlığı, bu durum için daha ileri araştırmayı gerektirir.

Elektrokardiyografi (EKG)

• Aritmi ile başvuran herhangi bir hastada ECG düşünülmelidir.
• Hipokalsemi kardiyak aksiyon potansiyellerinde uzamaya yol açarak ECG'de S-T segmenti ve QT aralığı uzamasına neden olabilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Hipokalsemi bulgusu diğer olası nedenlerin değerlendirilmesini/dışlanmasını gerektirir; bunlar arasında:
• Yalancı sonuç
  • Serum örneğinin EDTA ile kontaminasyonu (“mor kapaklı” tüpten) kalsiyum düzeylerini düşürebilir çünkü EDTA kalsiyuma bağlanır. Bu durum, iğne serum tüpünden önce mor kapaklı tüpe batırılırsa oluşabilir.
    • Not: Örnekte EDTA kontaminasyonu tipik olarak hiperkalemiye de yol açar.
  • Hasta hipokalsemi klinik belirtileri göstermiyorsa taze alınan örnekte testi tekrarlamayı düşünün.
• Hipoalbuminemi
  • Serum biyokimya profilinde belirgin olur
  • Bu olgularda iCa düzeyleri tipik olarak normaldir.
• Hipomagnezemi
  • Primer hipoparatiroidizmli hastalarda magnezyum düzeyleri tipik olarak normaldir, ancak bazı hastalarda hafif-orta hipomagnezemi görülür.
  • Hipomagnezemi PLE ile birlikte görülebilir ve PTH salgısını azalttığı gösterilmiştir.
    • Eşzamanlı düşük albümin, globülin ve kolesterol bulguları ve/veya bağırsak belirtileri ve/veya kilo kaybı öyküsü, primer hipoparatiroidizm yerine PLE’nin tanısal araştırılmasını önceliklendirir.
• Böbrek yetmezliği (akut veya kronik)
  • Serum biyokimya ve idrar analizi renal azotemi bulgularını gösterir (yani yükselmiş BUN ve kreatinin, dilüe idrar).
• Intestinal malabsorpsiyon
  • İshal ve kilo kaybı gibi GI belirtileri öyküsünü değerlendirin.
  • Hipoalbuminemi, hipokolesterolemi ve düşük serum kobalamin (B 12) düzeyleri gibi malabsorpsiyon bulguları için laboratuvar sonuçlarını değerlendirin.
  • Kronik enteropati bulguları için görüntülemeyi düşünün.
• Akut pankreatit
  • Kusma veya iştahsızlık gibi pankreatit klinik belirtilerini değerlendirin.
  • Pankreatitle uyumlu görüntüleme bulguları için abdominal ultrasonografiyi düşünün.
  • Serum pankreatik lipaz immünoreaktivite (PLI) testini düşünün.
  • Ayrıca Köpeklerde Pankreatit ve Kedilerde Pankreatit bölümlerine bakınız.
• Nutrisyonel sekonder hipoparatiroidizm
  • Bu durumda kalsiyum düzeyleri düşük olabilir; ancak çoğu zaman hem kalsiyum hem fosfor normal aralıktadır.
  • PTH düzeyi baskılanmış değil, yükselmiştir.
  • Dengesiz veya yetersiz diyet öyküsü, patolojik kırıklar, radyografide azalmış kemik dansitesi vb.
  • D vitamini eksikliğini değerlendirmek için 1,25-hidroksi D vitamini düzeylerinin ölçülmesi düşünülür.
• Laktasyon
  • Klinik prezentasyon/öykü ile dışlanır.
• Etilen glikol toksisitesi
  • Klinik prezentasyon/öykü ile dışlanır.
  • Hipokalsemi olguların >%50'sinde görülür; ancak hipokalsemiye ait klinik belirtiler nadirdir.
  • Diğer laboratuvar anormallikleri arasında artmış anyon açıklıklı normokloremik metabolik asidoz, kalsiyum oksalat kristalürisi ve/veya hasta akut böbrek yetmezliğine ilerlemişse hiperfosfatemi ve azotemi yer alabilir.
• Fosfat içeren lavman uygulanması
  • Klinik prezentasyon/öykü ile dışlanır.
• Güçsüzlük klinik prezentasyonuna yol açabilecek diğer bozukluklar da düşünülür; bunlar arasında:
• Nöromüsküler bozukluklar
  • Enfeksiyöz hastalıklar (örn. köpek distemper virüsü)
  • Enflamatuar hastalıklar
  • Neoplastik hastalıklar
  • Serebrovasküler hemoraji
  • Spinal bozukluklar
  • Myasthenia gravis
  • Periferik nöropati
  • Polimiyopati/polimiyozit
• Poliartrit
  • İmmün aracılı
  • Enfeksiyöz
  • Dejeneratif
• Kardiyorespiratuvar hastalıklar
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Aritmiler
  • Bakteriyel endokardit
  • Kalp kurdu hastalığı
  • Pnömoni
  • Plevral efüzyon
• Hematolojik hastalıklar
  • Anemi
  • Polisitemi
  • Hemanjiyosarkom
  • Koagülopati
• Metabolik hastalıklar
  • Hipoglisemi
    • İnsülinoma
  • Hipokalemi
  • Hiperkalemi
  • Hiperkalsemi
  • Hipotiroidizm
  • Hipoadrenokortisizm
  • Hiperadrenokortisizm
  • Feokromositoma
  • Hepatik ensefalopati
• Sert yürüyüşe yol açabilecek diğer ayırıcı tanıları değerlendirin.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Tedavi klinik olarak belirgin hipokalseminin akut düzeltilmesine odaklanır; ardından kalsiyum emilimini artırmaya yönelik uzun süreli tedavi uygulanır. Parenteral kalsiyum suplementasyonu tipik olarak 1-4 gün gerekir; sonrasında oral kalsiyum 12-16 hafta sürdürülür. Yaşam boyu D vitamini tedavisi esastır. PTH replasman tedavisi ticari olarak mevcut veya pratik olmadığından oral D vitamini analogları ve kalsiyum bu hastalarda yönetimin temel taşı olmaya devam eder.

Değerlendirmeler

• Ağır klinik hastalarda (örn. nöbet veya tetani gösterenler) IV kalsiyum ile hastane içi stabilizasyon gerekir; ardından oral ilaçlar kalsiyum düzeylerini sürdürmeye yeterli olana kadar tipik olarak bir tür parenteral kalsiyum suplementasyonu (CRI veya aralıklı SC enjeksiyonlar) uygulanır.
  • Oral kalsiyum ve D vitamini tedavisinin başlatılması ile belirtileri önleyecek yeterli plazma düzeylerine ulaşılması arasında 24-96 saatlik bir gecikme olabilir; bu nedenle ağır klinik hastalar bu dönem boyunca hastane içi tedavi gerektirebilir.
  • Uzun süreli hospitalizasyon seçenek olmadığı durumlarda alternatif tedaviler (örneğin aralıklı SC kalsiyum enjeksiyonları) ev ortamında uygulanabilir.
• Primer hipoparatiroidizmli hastalar yaşam boyu ilaç ve izlem gerektirir; bunu pet sahibine iletmek önemlidir.
  • Geçici hastalığı olanlar (örn. hipertiroidizm tedavisi için paratiroidektomiye, diğer servikal cerrahilere veya travmaya sekonder) ilaçlardan kademeli olarak çıkarılabilir; azaltma programını belirlemek için yakın izlem ve yeniden değerlendirme gerekir.
• İdiyopatik primer hipoparatiroidizmli hastalarda immünosupresif tedavi potansiyel bir seçenek olabilir; histopatolojide lenfoplazmasitik paratiroiditin varlığına dayanarak birçok olguda immün aracılı etyoloji şüphelenilir. Bununla birlikte eşzamanlı immün aracılı trombositopeni için siklosporin ile immünosupresif tedavi sonrası primer hipoparatiroidizmin gerilediği yalnızca tek bir olgu bildirimi vardır.
  • Ayrıca birçok hasta muhtemelen hastalıkta daha geç dönemde, hipokalsemi için klinik olduklarında getirilir. Bunu histopatolojinin ara sıra paratiroid bezlerinin fibröz doku ile yer değiştirmesini göstermesi destekleyebilir; bu lenfositik/plazmasitik inflamasyonun “sonucu” olabilir.
    • Bu hastalık evresinde immünosupresyonun yararı az olabilir.
  • Böyle bir tedavi önerilmeden önce ek prospektif çalışmalar gerekir.

Medikal

Hipokalseminin Acil Tedavisi

• Akut hastanın (örn. nöbet veya tetani gösteren) stabilizasyonu IV kalsiyum uygulaması gerektirir.
• %10 kalsiyum glukonat tercih edilir ve 10-30 dakika boyunca veya etki oluşana kadar yavaş IV uygulanmalıdır.
  • Acil tedavi için genel doz kılavuzu: 0,5-1,5 mL/kg yavaşça etki oluşana kadar
    • Bu, 5-15 mg/kg elementel kalsiyum önerilen dozuna karşılık gelir. Not: %10 (100 mg/mL) kalsiyum glukonat 9,3 mg/mL elementel kalsiyum içerir.
    • Uygulamadan önce kalsiyum glukonatın %5 dekstroz veya %0,9 sodyum klorür ile seyreltilmesi önerilir.
  • İnfüzyon sırasında ECG izlemi önerilir; mevcut değilse, infüzyon sırasında düzenli oskültasyon ve nabız değerlendirmesi yapılmalıdır.
    • Kardiyak toksisite bulguları bradikardi, nabız defisitleri, uzamış P-R aralığı, genişlemiş QRS kompleksi, kısalmış QT aralığı, yükselmiş, kısalmış veya yok ST segmenti ve genişlemiş T dalgasını içerebilir; bunlar infüzyonu yavaşlatma veya durdurma göstergeleridir.
  • Hipokalsemi düzeltildikten sonra klinik bulguların çözülmesi 30 ila 60 dakika sürebilir.
• Kalsiyum klorür ÖNERİLMEZ; ekstravazasyonda doku irritasyonuna yol açabilir.

Ara Dönem Tedavi

• IV kalsiyum infüzyonlarının etkileri tipik olarak yalnızca dakikalar ile bir saat sürer; bu nedenle ciddi klinik bulgulu hastalarda, oral D vitamini ve kalsiyum suplementasyonu serum kalsiyum düzeylerini sürdürebilene kadar (24 ila 96 saate kadar sürebilir; bkz. Aşağıda Uzun Dönem İdame) ara dönem tedavi gerekebilir. Ara dönem kalsiyum suplementasyonu seçenekleri şunlardır:

Uzun Dönem İdame

• Sürekli IV infüzyon : 60-90 mg/kg/gün (2,5-3,5 mg/kg/saat) elemental kalsiyum
  • Calcium gluconate solüsyonu tercih edilir (%10 calcium gluconate solüsyonu mL başına 9,3 mg elemental kalsiyum sağlar).
    • Calcium gluconate IV sıvılara eklenebilir veya %5 dekstroz ya da %0,9 NaCl içinde seyreltilerek bağımsız CRI olarak uygulanabilir.
    • Örnek protokol Tablo 2'de sunulmuştur; IV sıvıların 60 mL/kg/gün (2,5 mL/kg/saat) idame hızında verildiği varsayılır.
  • Not : Kalsiyum tuzları laktat, asetat, bikarbonat veya fosfat içeren solüsyonlara eklendiğinde çökelme olabilir; %5 dekstroz veya %0,9 sodyum klorürde seyreltme önerilir.
    • Çökelmeye yol açabilecek solüsyonlar arasında laktatlı Ringer solüsyonu (LRS), Normosol, Plasma-Lyte, plazma ve sodyum bikarbonat solüsyonları yer alabilir; ancak enjeksiyonluk calcium gluconate LRS ile uyumlu olduğu bildirilmiştir.
• Tablo 2 . Calcium gluconate CRI örnek protokolü †
• Sağlanan yaklaşık mg/kg/saat elemental kalsiyum
• Sıvıların LİTRE BAŞINA eklenecek %10 calcium gluconate solüsyonu miktarı
• † IV sıvıların 60 mL/kg/gün (2,5 mL/kg/saat) idame hızında verildiği varsayılır
• Subkutan (SC) kalsiyum uygulaması
  • CRI için hastaneye yatırmayı karşılayamayan sahipler için alternatif seçenek kabul edilir
  • Önerilen protokol : Tetaniyi kontrol etmek için kullanılan başlangıç calcium gluconate bolus dozu her 6-8 saatte bir SC verilir; kalsiyum düzeyleri 48 saat boyunca normale yakın-normal kaldığında enjeksiyon sıklığı azaltılır. Hedef tCa 8-9 mg/dL idamesidir. Kalsiyum düzeyleri >9 mg/dL olduğunda doz veya enjeksiyon sıklığı azaltılmalıdır.
    • Not : Calcium gluconate salin içinde en az 1:2 (en fazla 1:4) oranında seyreltilmelidir.
    • Not : Calcium chloride asla SC uygulanmamalıdır.
  • SC kalsiyum enjeksiyonları sonrası calcinosis cutis gelişimi bildirilmiştir; bazı olgularda yaygın deri nekrozuna yol açmıştır. Bu nedenle bu protokolde, özellikle hiperfosfatemik hastalarda dikkatli olunmalıdır.
• Not : Tekrarlayan IV kalsiyum bolusları ÖNERİLMEZ; kalsiyum düzeylerinde geniş dalgalanmalara yol açabilir ve hastalar boluslar arasında klinik belirtiler gösterebilir.
• Parenteral kalsiyum uygulaması genellikle PO kalsiyum ve D vitamini takviyesine başlandıktan 24 saat sonra azaltılmaya başlanır ve çoğu kez 72 saat içinde kesilebilir; ancak kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi ve hastaya özgü titrasyon esastır.

Uzun Dönem İdame

• Uzun dönem tedavinin amacı kalsiyumu düşük-normal aralıkta tutmak (örn. 8,0-9,5 mg/dL) ve hiperkalsemi, hiperfosfatemi (ve buna bağlı yumuşak doku mineralizasyonu) ile hiperkalsiüri (ve ardından ürolitiyazis riski) gibi komplikasyonlardan kaçınmaktır.
• PTH'nin parenteral uygulaması insanlarda ara sıra kullanılır, ancak pahalıdır ve etkileri yalnızca birkaç saat sürer. Ayrıca hastaların preparata karşı otoantikor geliştirme eğilimi vardır; bu da kullanımını sınırlar. Son olarak, uzun etkili, ticari olarak mevcut PTH preparatı yoktur; dolayısıyla bu hastalarda oral D vitamini ve kalsiyum ürünleri tedavinin temelidir.
• Oral kalsiyum desteği
  • Tedavinin erken döneminde zorunludur, özellikle hasta iyi beslenmiyorsa
  • Oral kalsiyum destekleri arasında calcium gluconate, kalsiyum laktat, kalsiyum klorür ve kalsiyum karbonat yer alır. Bu seçenekler sağlanan elemental kalsiyum miktarı bakımından farklılık gösterir.
  • Kalsiyum karbonat genellikle tercih edilir.
    • Diğer desteklere göre daha yüksek elemental kalsiyum yüzdesi (%40) ve mide mukozasına daha az tahriş edici
    • Düşük maliyet, reçetesiz antasit olarak kolayca bulunur (örn. TUMS)
    • Doz önerisi: 25-50 mg/kg/gün elemental kalsiyum
      • Ticari preparatlarda belirtilen mg'nin elemental kalsiyumu yansıtmadığını bilmek önemlidir. Tablo 3 bu ürünlerdeki elemental kalsiyum içeriğine ilişkin yaklaşık değer sağlar.
    • Not: Bu ürünlerin metabolik alkaloz oluşturma açısından küçük bir riski olabilir; bu durum hipokalsemiyi kötüleştirebilir.
  • Hasta stabil, iyi besleniyor ve D vitamini tedavisinde kararlı duruma ulaştığında, oral kalsiyum desteği genellikle yavaşça azaltılabilir (12-16 hafta içinde); çünkü eşzamanlı calcitriol tedavisi alan hastaların çoğunda diyet kalsiyumu gereksinimleri karşılamak için genellikle yeterlidir.
• Tablo 3. Calcium gluconate ürünlerinde yaklaşık elemental kalsiyum içeriği
• Calcium gluconate ürünü
• Yaklaşık elemental kalsiyum içeriği
• 500 mg tablet
• 750 mg tablet
• 1000 mg tablet
• 1250 mg tablet
• D vitamini desteği
  • Primer hipoparatiroidizmli hastalarda ömür boyu destek gereklidir.
  • Oral calcitriol (1,25-dihidroksi D 3 vitamini) tercih edilir.
    • Bağırsak kalsiyum emilimini uyarmada en potent D vitamini formu
    • Hızlı etki başlangıcı (1-4 gün) ve etki süresi <2 hafta; iyatrojenik doz aşımının hızlı düzeltilmesine olanak sağlar
    • Önerilen yükleme dozu 2-4 gün boyunca 20-30 ng/kg/gün, ardından idame dozuna 5-15 ng/kg/gün düşürülür.
      • Günlük dozun bölünerek günde iki kez verilmesi önerilir.
    • 0,25 mikrogram (250 ng) ve 0,5 mikrogram (500 ng) kapsüller ile 1 mikrogram/mL (1000 ng/mL) oral solüsyon olarak mevcut
      • Magistral formülasyonlarda öngörülemeyen etkinlik nedeniyle mümkün olduğunda ticari ürün kullanımı ve magistral formülasyonlardan kaçınma önerilir.
    • Hasta tedaviye dirençli görünüyorsa eşzamanlı magnezyum eksikliğini değerlendirin; varsa suplementasyon ile düzeltin (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği).
  • Parenteral calcitriol
    • Oral uygulama mümkün değilse veya etkisizse düşünülebilir
    • Önerilen protokol: oral uygulama ile aynı doz (20-30 ng/kg/gün) hastanede etki oluşana kadar 8 saatte bir IV, ardından doz kademeli azaltılır ve sahipler ilacı evde SC uygular.
  • Daha az kullanılan alternatif oral D vitamini suplementleri şunları içerebilir:
    • D2 vitamini ( ergocalciferol )
      • Calcitriol'e göre daha ucuz alternatif
      • Düşük biyoyararlanım özellikle tedavinin başlangıç evrelerinde daha yüksek doz gerektirir; ilaç maksimum etkiye 5-14 günde ulaşabilir.
      • Bu yağda çözünen vitaminin adipoz dokudaki büyük depoları nedeniyle iyatrojenik hiperkalseminin düzeltilmesi zor olabilir.
    • Calcidiol/alfacalcidiol
      • Calcitriol'e göre daha az potent alternatif; benzer etki başlangıç süresi
      • Aktivasyon için karaciğerde 25-hidroksilasyon geçirmelidir
      • Bazı ülkelerde 0,25, 0,5 ve 1 mikrogram kapsül ve 2 mikrogram/mL sıvı formülasyon olarak mevcut
      • Önerilen doz hasta bazında titre edilerek günde 0,01-0,03 mikrogram/kg.

Beslenme

• Hipoparatiroidizm için dengeli diyet dışında spesifik diyet önerisi gerekmez. Çoğu ticari pet maması calcitriol tedavisi altındaki hastaların gereksinimlerini karşılayacak yeterli kalsiyum sağlar.

İzlem Önerileri

Hastane İçi İzlem

• Calcium gluconate CRI veya SC enjeksiyon alan hastalarda her 4-6 saatte bir izlem düşünülmelidir.
• Şiddetli klinik hipokalsemili (ör. nöbetler, tetani) hastalarda hastanede calcium gluconate IV infüzyonu sırasında kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi gerekir.
  • iCa tercih edilir; tedaviye yanıtı değerlendirmek için tCa ölçümleri de kullanılabilir.
  • Amaç klinik hipokalsemi eşiğini aşmak ancak doz aşımından kaçınmaktır (genellikle tCa 8-9 mg/dL veya iCa 0,9-1,1 mmol/L).
• Sık kan örneklemesini kolaylaştırmak için santral hat/jugular kateter yerleştirilmesi düşünülebilir.

Taburculuk Sonrası İzlem

• Taburculuk sonrası ilk 2 haftada kalsiyum, fosfor ve böbrek değerlerinin haftada bir veya iki kez, ardından ek 2 hafta boyunca haftalık izlenmesi düşünülmelidir.
• Hastaneden taburculuk sonrası çoğu hasta vitamin D desteği (calcitriol veya başka) ile ek kalsiyum (calcium carbonate veya başka) kombinasyonu alacaktır.
• Bu ilaçların tam etkiye ulaşması 96 saate kadar sürebilir. Bu nedenle bu dönemde kalsiyum düzeylerinin yeterli olduğundan emin olmak ve doz aşımından kaçınmak için yakın izlem zorunludur.
• Kalsiyum düzeyleri normalize olduktan sonra (genellikle tedavinin ilk 1-2 haftası içinde) oral kalsiyum desteği yavaşça azaltılabilir.
• Bu genellikle 2-4 aylık dönemde yakın izlemle yapılır.
• Azaltma sırasında kalsiyum, fosfor ve böbrek değerleri her 2-4 haftada bir ölçülmelidir.
• Bu dönem boyunca calcitriol sürdürülmelidir. Oral kalsiyum olmadan stabilize olduktan sonra hasta uzun dönem izleme geçirilebilir.

Uzun Dönem İzlem

• Kalsiyum, fosfor ve böbrek değerleri her 2-3 ayda bir ölçülmelidir.
• Primer hipoparatiroidizmli çoğu hasta uzun dönemde calcitriol monoterapisi ile yönetilebilir.
• Kronik tedavide hedef kalsiyum düzeylerinin düşük-normal ile hafif düşük aralıkta kalmasıdır (ör. tCa 9-10,5 mg/dL veya iCa 0,9-1,1 mmol/L).
• Calcitriol doz aşımı (özellikle eşzamanlı hiperfosfatemi veya kalsiyum × fosfor ürünü >60-80 olduğunda) hastayı böbrek hasarı, kalsiüri ve ardından üriner taş riskine sokar; bu nedenle düzenli izlem zorunludur.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Uzun dönem prognozu tanımlayan geniş ölçekli çalışmalar olmasa da, genel olarak mevcut çalışmalar klinik hipokalseminin başlangıç dönemini atlatan ve yeterli destek düzeylerini sağlamak ile aşırı desteklemeye bağlı sonuçlardan (ör. azotemi) kaçınmak için düzenli veteriner izlemi olan hastalarda uzun dönem prognozun iyi olduğunu göstermektedir.
• Köpeklerde küçük retrospektif çalışmalar izlem sırasında köpeklerin %56-75'inin hayatta olduğunu göstermiştir (medyan 14,5 ay ile 3 yıl arasında). Bu çalışmalarda köpeklerin %12-21'i hastalık nedeniyle ötenazi edilmiş olup çoğu tedavi ve/veya hastaneye yatışın erken döneminde gerçekleşmiştir.
• 5 kedide idiyopatik hipoparatiroidizm çalışmasında tüm kedilerde dihydrotachysterol ve kalsiyum ile başarılı uzun dönem yönetim sağlanmıştır; 5 kediden 3'ü 5-37 aylık tedavi sonrası sağlıklı ve hayattaydı, bir kedi ilişkisiz neoplazi nedeniyle ölmüştü.

Potansiyel Komplikasyonlar

• İyatrojenik hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve azotemi calcitriol tedavisinden kaynaklanabilir.
  • Bu komplikasyonlar primer hipoparatiroidizmin 16 olgusunu içeren retrospektif bir çalışmada bir köpekte bildirilmiş olsa da, tedavi sırasında yetersiz izlem yapılan hastalarda anekdotal olarak sık görülebilir.
  • Hastane taburculuğunu hemen takiben kalsiyum, fosfor ve renal değerlerin düzenli izlemi en az haftalık; ardından birkaç ay boyunca aylık; hasta stabil kabul edildikten sonra ise her 2-3 ayda bir önerilir.
  • Kalsiyum düzeyleri normal referans aralığının üst sınırındaysa, hiperfosfatemi varsa ve/veya kalsiyum × fosfor ürünü 60-80'i aşıyorsa vitamin D dozu azaltılmalıdır. Genel öneri, yakın izlemle dozun %10-%20'lik basamaklarla azaltılmasıdır.
  • Akut böbrek hasarını (AKI) düşündüren şiddetli hiperkalsemi ve azotemisi olan hastalar hastaneye yatırma ve IV sıvı tedavisinden yarar görebilir. Oral vitamin D takviyesi hiperkalsemi ve azotemi düzelene kadar kesilmeli, ardından hasta için ideal dozu belirlemek üzere yakın izlemle daha düşük dozda yeniden başlanmalıdır.
• İyatrojenik hiperkalsemiden kalsinozis kutis gelişebilir.
  • Bu durum hem kedilerde hem köpeklerde kalsiyumun SC uygulamasıyla en sık bildirilir; ancak iyatrojenik hiperkalseminin her olgusunda potansiyel bir risktir.
  • Hastalarda kalsinozis kutis lezyonlarından şiddetli doku nekrozu gelişebilir.
    • Bir köpekte cerrahi tedavi gerekmiş; ancak hasta iyi seyretmiş ve ilk tanıdan 34 ay sonraki son izlemde hayatta bulunmuştur.
• Kalsiyum tuzlarının ekstravazasyonu doku hasarına yol açabilir.
  • Bu durum en sık kalsiyum klorür ile bildirilir; ara sıra calcium gluconate ile de bildirilmiştir.
    • Bir köpekte calcium gluconate ekstravazasyonu sağ pelvik ekstremitede yaygın deri nekrozuna yol açmış; 4 haftalık dönemde tekrarlayan cerrahi debridman, yara pansumanı, antibiyotikler, ağrı ilaçları ve nihayet cerrahi yara kapanması gerekmiştir.
• Eşlik eden hastalık veya ilaçlar (örn. glukokortikoidler) daha önce iyi kontrol altında olan bir hastada klinik hipokalsemiye yol açabilir (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberi).

Devam Eden Veteriner Bakım

• Hastalar oral kalsiyum ve vitamin D tedavisinin başlatılmasında ve hastaneden taburculuk sonrasında yakından (yani en az haftada bir) izlenmelidir.
• Tedaviyle stabil olduktan sonra kalsiyum, fosfor ve renal değerlerin düzenli izlemi her 2-3 ayda bir yapılmalıdır.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Sahipler, ilk prezentasyona yol açanlara benzer tekrarlayan hipokalsemi belirtileri açısından izlem yapmaları konusunda bilgilendirilmelidir (bkz. Yukarıdaki Klinik Belirtiler).
• Sahipler, primer hipoparatiroidizmli hastalarda calcitriol tedavisinin yaşam boyu sürdüğü ve yeterli dozlamayı sağlamak ile istem dışı aşırı dozdan kaçınmak için laboratuvar çalışmalarının düzenli izleminin zorunlu olduğu konusunda eğitilmelidir.
• Sahipler hiperkalsemi ve/veya buna bağlı azotemi belirtileri (örn. poliüri, polidipsi, iştah azalması) açısından izlem yapmaları ve bu belirtiler ortaya çıkarsa veteriner bakımı aramaları konusunda uyarılmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Hipokalsemi gösteren hiperparatiroidizm hastalarında postoperatif bakım
• Hiperparatiroidizm tedavisi için yapılan paratiroidektomi sonrası hipoparatiroid, hipokalsemik hastanın yönetimi klinik bir zorluk oluşturabilir. Şiddetli postoperatif hipokalsemi, paratiroidektomi sonrası köpeklerin %35 ile %70'inde bildirilmiştir; genellikle postoperatif 24 ile 48 saatte en düşük noktaya ulaşır. Preoperatif kalsiyum düzeyleri, PTH düzeyleri veya diğer klinik faktörlerin postoperatif hipokalsemi riskini öngörüp öngörmediği konusunda çalışmalar çelişkilidir; riskin muhtemelen çok faktörlü olduğunu düşündürmektedir. Preoperatif iCa ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH düzeyi ≥75 pg/mL, postoperatif hipokalsemi riskini öngörmede duyarlı olabilir ve bu nedenle klinisyenin postoperatif hipokalsemiyi önlemeye yönelik proaktif tedavi düşünmesi için uyarı işareti olarak hizmet etmelidir.
• Tedavi yaklaşımları, perioperatif calcitriol tedavisini (genellikle cerrahi işlemin sabahı başlanarak) ile yalnızca klinik olarak anlamlı hipokalsemi gösteren hastaların yakından postoperatif izlemi ve tedavisini içermiştir. Profilaktik perioperatif calcitriolun avantajları daha kısa hastane yatışı ve klinik olarak anlamlı hipokalsemiden kaçınmayı içerebilir. Ancak bu tedavinin yararları kesin olarak kanıtlanmamıştır ve calcitriol suplementasyonu PTH düzeylerini baskılama (böylece kalan paratiroid bezlerinin iyileşmesini geciktirme) ve/veya hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve böbrek hasarına katkıda bulunma olasılığına sahiptir; bu komplikasyon yakından izlemle önlenebilir. Yalnızca postoperatif hipokalsemi gösteren hastaları tedavi etmenin avantajları teorik olarak kalan paratiroid bezlerinden PTH salgısının daha hızlı iyileşmesini ve hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve azotemi riskinin daha düşük olmasını içerebilir. Bu yaklaşımın dezavantajları postoperatif klinik hipokalsemi gelişme riski ile oral calcitriolun terapötik düzeylere ulaşmasındaki gecikmedir (tipik olarak 1-4 gün); bu da hastane yatışını uzatabilir. Bu nedenle yaklaşım bireysel hastaya göre uyarlanmalı ve perioperatif dönemde laboratuvar çalışmalarının yakından izlenmesine dayanmalı; preoperatif iCa ≥1,75 mEq/L veya preoperatif PTH ≥75 pg/mL gösteren hastalarda profilaktik calcitriol düşünülmelidir. Bu hastaların postoperatif tedavi ve izlemi konusunda daha ayrıntılı tartışma için hiperparatiroidizm monografına başvurun.
• Calcitriol tedavisine yanıtsız hipoparatiroid hastalar (eşzamanlı hipomagnezemiyi dışlayın)
• Calcitriol ve/veya oral kalsiyum suplementasyonuna görünüşte yanıtsız primer hipoparatiroidizm hastaları eşzamanlı hipomagnezemi açısından değerlendirilmeli ve total magnezyum konsantrasyonları <1,5 mg/dL ise suplementasyon yapılmalıdır. Magnezyum klorür kritik durumlarda CRI ile verilebilir (bu hastalarda nadiren gerekir). PO uygulama için klorür, glukonat, oksit ve hidroksit tuzları mevcuttur; önerilen başlangıç dozu her 24 saatte 1-2 mEq/kg'dır.
• Eşzamanlı glukokortikoid tedavisi: hipokalseminin olası kötüleşmesi
• Eşzamanlı glukokortikoid tedavisi gerektiren primer hipoparatiroidizm hastaları artmış hipokalsemi riski altında olabilir. Bu, kalsiyum ve D vitamini tedavisine yanıtsız olduğu gösterilen primer hipoparatiroidizm ve eşzamanlı immün aracılı hemolitik anemili bir köpek olgu bildirimine ve alerjik reaksiyonlar için hidrokortizon aldıktan sonra tetani gelişen benzer bir insan hipoparatiroid hasta bildirimine dayanır. İnsanlarda yapılan çalışmalar, kortizolün hipokalsemik etkiler oluşturmasına karşın sağlıklı hastalarda IV kortizol infüzyonundan sonraki 15 dakika içinde artmış PTH düzeyleri gösterdiğini ortaya koymuştur. Hipoparatiroid hastalarda bozulmuş/yok PTH yanıtı böylece klinik olarak anlamlı hipokalsemi riskini artırabilir. Bu nedenle glukokortikoid tedavisi gerektiren bilinen hipoparatiroid hastaların yakından izlenmesi önerilir; bu hastalar glukokortikoid tedavisi sırasında daha yüksek calcitriol düzeyleri veya ek PO kalsiyum tedavisi gerektirebilir.