Önemli Başlıklar

Hipotiroidizm, tiroid hormonu üretiminin azalmasından kaynaklanır. Köpeklerde en yaygın endokrin hastalıklardan biridir; kedilerde daha az yaygındır.
Klinik belirtiler değişkendir; en sık letarji, kilo artışı ile tüy ve deri değişikliklerini içerir.
Rutin tarama, tiroid hormonu düzeyleri üzerinde tiroid dışı hastalığın etkisi nedeniyle hipotiroidizm aşırı tanısına yol açabilir; bu nedenle testler hastalığa güçlü klinik şüphesi olan hastalara saklanmalıdır.
Tedavi klinik belirtilerin çözülmesine yöneliktir; prognoz tipik olarak mükemmeldir.

Geçmiş

Patofizyoloji

Tiroid bezi iki loba ayrılır; esas olarak tiroksin (T4) ve daha az ölçüde triiyodotironin (T3) üretir.
- Bu hormonlar iyot içeren protein hormonlardır; bu nedenle sentezleri diyetten iyodür alımına bağlıdır.
T4, sıklıkla total tiroksin (TT4) olarak adlandırılır, üretilen başlıca hormondur; ancak T3'ten 3-5 kat daha az metabolik olarak aktiftir.
- T4'ün büyük çoğunluğu (>%99) dolaşımda proteine bağlıdır; ancak yalnızca bağlanmamış serbest T4 (fT4) hücrelere girerek biyolojik etki üretebilir.
T3 esas olarak T4'ün deiyodinasyonundan üretilir ve T4'ten daha potenttir; etki başlangıcı daha hızlıdır.
- T4'e benzer şekilde, T3'ün yalnızca <%1'i serbest form olarak dolaşır.
Tiroid homeostazı hipotalamus, hipofiz ve tiroid bezi veya hipotalamus-hipofiz-tiroid (HPT) ekseni tarafından negatif geri bildirim biyolojik sistemi aracılığıyla kontrol edilir.
- Tirotropin salgılatıcı hormon (TRH) hipotalamus tarafından salgılanır; hipofiz bezinin pars distalis'inden tiroid uyarıcı hormon (TSH) salgılanmasını uyarır.
- TRH ve TSH salgılanması, dolaşımdaki TT4 ve fT4'ün negatif geri bildirimiyle düzenlenir.
TT4 ve T3'teki azalma, HPT ekseninin herhangi bir yerindeki hastalıktan kaynaklanabilir.

Tiroid Dışı Hastalık

Tiroid dışı hastalık (yani ötiroid hasta sendromu), primer endokrin hastalıkla ilgisiz herhangi bir sistemik hastalığın ölçülen tiroid hormonu konsantrasyonlarında değişikliklere yol açtığı fizyolojik bir adaptasyondur. Bu değişiklikler tiroid bezi, hipofiz veya hipotalamusun intrinsik patolojisinden değil, HPT ekseni içindeki fonksiyonel modifikasyonlardan kaynaklanır.
Tiroid dışı hastalık başlangıçta TT3 ve fT3 baskılanmasına, ardından TT4 ve fT4 baskılanmasına, uygunsuz hipotalamus-hipofiz yanıtlarına ve TSH baskılanmasına yol açabilir.
- Değerler klinik hastalığın çözülmesinden sonra normale döner.
- Bunun klinik hastalığa fizyolojik bir yanıt olduğu varsayılır; nedenleri belirsizdir.
Etiyoloji hormon bağlanması ve metabolizmasındaki değişiklikleri, azalmış hormon biyoyararlanımını, hormon reseptör ekspresyonunu ve merkezi hipotalamus-hipofiz eksenindeki değişiklikleri içerebilir.
Birçok vücut sistemini içeren çok sayıda hastalık tiroid dışı hastalıkla ilişkilidir; ilişkili hastalıkların kapsamlı bir listesi mümkün değildir. Herhangi bir akut veya kronik klinik hastalık tiroid dışı hastalığa yol açabilir.

Etiyoloji

Hipotiroidizm olgularının çoğunluğunun hipotalamus veya hipofiz hastalığından ziyade primer tiroid hastalığına atfedilebilir olduğu dikkate değerdir. Hipotiroidizm edinsel (primer, sekonder veya tersiyer), konjenital veya iyatrojenik olabilir.

Primer Hipotiroidizm

Primer hipotiroidizm (tiroid bezinde T4 salgısının doğrudan kaybıyla seyreden hastalık) en yaygındır; otoimmün (lenfositik) tiroidit veya idiyopatik tiroid foliküler atrofisine bağlıdır. Nadiren bilateral tiroid bezi neoplazisi, konjenital hastalık, ilaç veya radyoaktif iyot tedavisi ve iyot eksikliğine bağlı olabilir. Lenfositik tiroidit ve idiyopatik tiroid foliküler atrofisi bir spektrumda yer alabilir; foliküler atrofi son evre tiroiditi temsil eder.
Lenfositik tiroidit
- Bu durum, tiroid bezinin inflamatuvar hücrelerle (lenfositler, makrofajlar ve plazma hücreleri) infiltrasyonu (fokal, multifokal veya diffüz) ve tiroid bezinin bağ dokusuyla anatomik ve fonksiyonel yer değiştirmesiyle karakterizedir. Lenfositik tiroidit idiyopatik veya otoimmün kökenli olabilir.
- Klinik bulguların, aktif glandüler dokunun en az %75'i yer değiştirene/yıkılana dek ortaya çıkmadığı tahmin edilir; süre aylardan yıllara büyük ölçüde değişir.
- T4, T3 ve tiroglobuline karşı dolaşımdaki otoantikorlar, otoimmün tiroidit için olası bir gösterge olarak ölçülebilir.
  - Hastalık progresyonu evreler halinde gerçekleşir; tanısal testler açısından önemli sonuçları vardır.
  - Klinik prezentasyonlar veya evreler kabaca şöyle sınıflandırılabilir:
    - Sessiz tiroidit (normal TT4 ve fT4, tiroglobulin antikoru pozitif)
    - Subklinik/kompanse hipotiroidizm (normal TT4 ve fT4, tiroglobulin antikoru pozitif, endojen TSH yüksek)
    - Klinik hipotiroidizm (azalmış T3 ve T4 ile hipotiroid, TSH referans aralığının üzerinde veya normal, tiroglobulin antikoru pozitif veya negatif)
  - Hastalık ilerledikçe ve fonksiyonel tiroid dokusu elimine edildikçe inflamasyon geriler; antikorlar azalabilir veya kaybolabilir, kesin tanıyı zorlaştırır.
  - Kapsamlı tiroid paneli testlerinin (ör. tiroid hormonları, TSH, otoantikorlar) artmış erişilebilirliği nedeniyle sessiz veya subklinik hastalığın saptanması görülebilir.
    - Subklinik veya sessiz tiroiditin aşikar klinik hipotiroidizme ilerleme riski nedeniyle, her iki durumun klinikopatolojik kanıtı bulunan hastalar klinik hastalık progresyonu açısından izlenmelidir.
- Tiroidit, diğer organ immün hastalıkları (ör. immün aracılı glomerülonefrit, immün aracılı hepatit) ve olası otoimmün poliglandüler sendrom çeşitli çalışmalarda tanımlanmıştır.
İdiyopatik tiroid atrofisi
- İdiyopatik tiroid atrofisi, folikül boyutunun azalması, folikül hücre dejenerasyonu veya tiroid parankiminin baskın olarak noninflamatuvar şekilde adipöz bağ dokusuyla yer değiştirmesine sekonder gelişebilir.
- Etyoloji bilinmemektedir; bu durumun tiroiditten nihai bir progresyon olup olmadığı belirsizdir.
Çeşitli nedenler (ör. primer veya metastatik neoplazi, radyasyon tedavisi, ilaç veya konjenital [aşağıda ayrıca tartışılmaktadır])
- Tiroid hormonlarında yaşa bağlı azalma, muhtemelen subklinik nitelikte
- Tiroid fonksiyonunu baskılayan, hipotiroidizme yol açabilen veya açmayabilen ilaçlar (ör. glukokortikoidler, NSAİD'ler, potansiyelize sülfonamidler, barbitüratlar [phenobarbital], clomipramine, toceranib)
- Spontan erişkin başlangıçlı hipotiroidizm kedilerde nadiren görülür; birkaç raporda tanımlanmıştır. Guatroz ve non-guatroz hastalık, lenfositik tiroidit ve idiyopatik tiroid atrofisini içeren bildirilen olgular, prezentasyon yaşı nedeniyle varsayımsal olarak nonkonjenital karakterize edilmiştir.
  - Guatr, tiroid peroksidaz genindeki mutasyonlar dahil innat dishormonogeneze veya dismorfogeneze (ör. tiroid aplazi veya hipoplazi) sekonder olabilir.
  - Anekdotal olarak, bu olguların bir kısmı fenotipik ekspresyondan önce subklinik hastalık gösteren konjenital kabul edilebilir; bir olgu sunumunda da böyle önerilmiştir.

Sekonder Hipotiroidizm

Sekonder hipotiroidizm hipofiz bezi hastalığından kaynaklanır (TSH salgısı yokluğuna bağlı T4 salgısının dolaylı kaybı) ve nadirdir.
Sekonder hipotiroidizm nedenleri şunlardır:
- Travmatik beyin hasarı
- Hipofiz bezi neoplazisi
- Hipofizektomi

Tersiyer Hipotiroidizm

Tersiyer hipotiroidizm hipotalamus hastalığından kaynaklanır (TRH salgısı yokluğuna bağlı T4 salgısının dolaylı kaybı).
- Bir kez bildirilmiştir ve hipofiz bezi neoplazisinin hipotalamusu silmesinden kaynaklanmıştır.

Konjenital Hipotiroidizm

Konjenital hipotiroidizm HPT ekseninin herhangi bir yerindeki hastalıktan kaynaklanır (T4 salgısının doğrudan veya dolaylı kaybı). Nadir olmakla birlikte hem köpeklerde hem kedilerde tanımlanmıştır; potansiyel olarak az bildirilir ve az tanı konulur. T4 sentezindeki defektlere (tiroid peroksidaz aktivite eksikliği), TSH veya TRH salgı eksikliğine, tiroid hipoplazisi/aplazisine veya iyot eksikliğine bağlı olabilir.
Konjenital hipotiroidizm guatr (yani boyun şişliği) ile veya normal tiroid bezleriyle ortaya çıkabilir.
- Guatr, tiroid peroksidaz genindeki mutasyonlar dahil innat dishormonogeneze (önceden toy fox terriers, Tenterfield terriers, Spanish water dogs ve French bulldogs'ta tanımlanmıştır) veya dismorfogeneze (ör. tiroid aplazi veya hipoplazi) sekonder olabilir.
Guatrlı konjenital hipotiroidizme yol açan SLC5A5 sodyum/iyodür simporter gen mutasyonu bir shih tzu ailesinde tanımlanmıştır; dilate kardiyomiyopati ve tiroid karsinomu ile uyumlu potansiyel birliktelik de söz konusudur.
Olası santral etiyolojili eşlik edebilen hipoadrenokortisizm ile birlikte konjenital hipotiroidizm, 1 yaşında bir boxer'da varsayımsal olarak tanı konulmuştur.
Bir miniature schnauzer ailesi ve bir giant schnauzer ailesinde konjenital hipotiroidizm bulguları vardı; ancak varsayılan genler tanımlanmamıştır.
Sekonder konjenital hipotiroidizm de varsayımsal olarak bildirilmiştir.
Kedilerde hem guatrlı hem guatrsız, hem dishormonojenik hem dismorfojenik konjenital hipotiroidizm tanımlanmıştır; tanı anında tipik olarak daha gençtirler.
- Genetik bir temel de öne sürülmüştür.
Cücelik, epifizyal disgenezi, gecikmiş epifizyal maturasyon, makroglossi ve gecikmiş diş çıkması konjenital hipotiroidizmin klinik özelliklerinin parçası olabilir.

İyatrojenik Hipotiroidizm

İyatrojenik hipotiroidizm, iyatrojenik nedenlere sekonder T4 salgısının doğrudan kaybına bağlıdır. Köpeklerde nadirdir, kedilerde giderek daha sık tanınmaktadır. I 131 tedavisi, cerrahi tiroidektomi, antitiroid veya diğer ilaç uygulaması ya da hipofizektomiye sekonder ortaya çıkabilir.
Bir köpekte sülfonamid kaynaklı tirotoksikoz ve iyatrojenik hipotiroidizm bildirilmiştir.
Hipotiroidizm, hipofizektomi geçiren köpek ve kedilerde tanımlanan bir komplikasyondur ve postoperatif levothyroxine suplementasyonu gerektirebilir.
Kedilerde iyatrojenik hipotiroidizm, hipertiroidizm için tüm tedavi modalitelerinin iyi karakterize edilmiş bir sonucudur; kalıcı, geçici, aşikar veya subklinik olabileceğinden tanısal olarak muğlak olabilir.

Kalıtılabilirlik

Primer hipotiroidizm (otoimmün tiroidit) beagle ve borzoi'de kalıtılabilir.
Konjenital hipotiroidizm toy fox terrier, rat terrier, boxer, Tenterfield terrier, giant schnauzer ve Scottish deerhound'da kalıtılabilir.
Doberman pinscher, Tibetan terrier ve boxer yakın tarihli bir tarama çalışmasında yatkınlık göstermiştir.
Küçük bir Eurasian köpek popülasyonunda tiroglobulin otoantikorları hastaların %7,9'unda yaygındı; aşikâr hipotiroidizm %3,9'unda tanılandı.
Primer hipotiroidizm için daha yüksek riskli ırklar şunları içerir (bunlarla sınırlı olmamak üzere):
- Doberman pinscher
- Golden retriever
- English setter
- Old English sheepdog
- Boxer
- Giant schnauzer
- American pit bull terrier
- Dalmatian
- Beagle
- German wirehaired pointer
- Maltese
- Rhodesian ridgeback

Epidemiyoloji

Hipotiroidizm prevalansı %0,2 - %0,8'dir.
Hastalığın coğrafi dağılımı yoktur.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Tüm sistemler etkilenebilir. En sık etkilenenler (azalan sırayla) şunlardır:
Dermatolojik
Metabolik
Nörolojik
Davranışsal
Kardiyovasküler
Üreme
Oküler
GI
Safra kesesi
- Birkaç retrospektif değerlendirmede safra kesesi mukoseli hipotiroidizmle bir ölçüde ilişkilendirilmiştir. Hipotiroidizm ve safra kesesi mukoseli komorbiditesi olan, kolesistektomi uygulanan küçük ırk köpeklerde safra kesesi rüptürü ve ölüm riski artmış olabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

Tanıda ortalama yaş 7 yıldır (aralık, 0,5-15 yıl).
Her iki cinsiyet etkilenebilir.
Üreme durumu konusunda çelişkili veriler mevcuttur.
- ABD çalışmasında kısırlaştırılmış köpeklerde sağlam köpeklere kıyasla risk artmıştır.
- İngiltere çalışmasında üreme durumu (sağlam vs kısırlaştırılmış) hipotiroidizm riskiyle ilişkili bulunmamıştır.
Her ırk etkilenebilir; ancak birçoğunda hastalık riski daha yüksektir (bkz. yukarıda Kalıtılabilirlik).

Klinik Öykü

Sıcak arama ve/veya soğuk intoleransı (köpeklerin ≈%10'u) ve olası titreme
Kilo artışı veya obezite, sıklıkla normal kalori alımına rağmen
Letarji, yaygın güçsüzlük ve egzersiz intoleransı
Alopesi (sıklıkla boyun veya kuyruktan başlar, gövdeye ilerler)
Sebore veya pullu deri, deskuamasyon
Kuru, pullu deri ve mat tüy örtüsü
Piyodermi, sıklıkla tekrarlayan
Otitis eksterna, sıklıkla tekrarlayan
Baş eğikliği, ataksi, nistagmus, dönme ve değişmiş mental durum
Oküler anormallikler
Miksödem (deri glikozaminoglikanlarına bağlı)
- En belirgin baş bölgesinde
- Trajik yüz ifadesi
- Nadir olgularda daha şiddetli nodüler kutanöz müsinöza ilerleyebilir
Diyare ve/veya konstipasyon
Hipotiroidili kedilerde alopesi, iştahsızlık, letarji ve mental donukluk gelişebilir.

Klinik Prezentasyon

Belirtilmedikçe aşağıdaki bulgular köpek ve kedilerde görülebilir.
Tüm hipotiroidizm tipleri:
- Dermatolojik
  - Alopesi (trunkal, bilateral simetrik; sık)
    - Boyun veya kuyruk komşuluğunda sürtünmeye bağlı kıl kaybı olabilir (“rat tail”)
  - Hipotrikoz/kıl seyrelmesi (sık)
  - Hipotrikotik kuyruk görünümü (rat tail; sık)
  - Hiperpigmentasyon (sık)
  - Kuru, pullu deri (sık)
  - Mat kıl/tüy (sık)
  - Sebore (sicca veya oleosa)
  - Komedonlar
  - Piyodermi (sık)
  - Arktik ırklarda primer kıl kaybı
  - Boxer ve Irish setter'larda hipertrikoz
  - Miksödem (godet bırakmayan deri ödemi); trajik yüz ifadesi
  - Otitis eksterna
  - Sekonder bakteriyel (yüzeyel ve derin) ve malassezial enfeksiyon (hipotiroid köpeklerin %10-%20'si; sık)
- Metabolik
  - Kilo artışı (sık)
  - Letarji (sık)
  - Yaygın güçsüzlük
  - Egzersiz intoleransı (sık)
  - Soğuk intoleransı
- Nörolojik
  - Yaygın güçsüzlük
  - Nadiren santral vestibular hastalık, miksödem koması veya diğer nöropati
  - Nöropatiler (fasiyal sinir paralizisi, polinöropati, megaözofagus, periferik ve santral vestibular hastalık, laringeal paralizi)
- Davranışsal
  - Sınırlı kanıt; korkuya bağlı ve dominans agresyonu için bazı anekdotal öneriler
  - Spontan hipotiroidizm için tedavi edilen köpeklerde artmış aktivite dışında davranışsal indekslerde değişiklik bulunmamış.
  - Sahibe yönelik agresyonu değerlendiren başka bir klinik çalışma belirsiz sonuçlar göstermiş.
- Kardiyovasküler
  - Bradikardi
- Üreme
  - İnfertilite
  - Galaktore
  - Uzamış partürisyon
  - Düşük doğum ağırlığı
  - Peripartüriyen mortalite/azalmış yavru sağkalımı
- Oküler
  - Korneal lipidozis
  - Lipidöz aköz hümör
  - Lipemik üveit
  - Azalmış gözyaşı üretimi
  - Korneal lipid distrofi
- Diğer
  - Miksödem koma (nadir): derin mental küntlük/stupor, hipotermi, hipotansiyon, bradikardi ve miksödem ile karakterize
  - Safra kesesi mukoseli
  - İnce bağırsak bakteriyel aşırı çoğalması
  - Olası palpabl guatr
  - Megakolon/obstipasyon konjenital hastalıkla, özellikle yavrularda
Yalnızca sekonder veya tersiyer hipotiroidizm:
- Nörolojik: serebral disfonksiyon, başlıca değişmiş mental durum olarak ortaya çıkar
  - Hipofiz bezi neoplazisinin çevre yapıları invazyonu veya kompresyonu
- Diğer: poliüri ve polidipsi (PU/PD), GI bozukluklar
  - GI bozukluklar dışlama listesinde diğer ayırıcıları yükseltebilir.
  - Hipotiroidizm ile uyumsuz belirtiler başka bir endokrinopati veya eşlik eden non-endokrin hastalık varlığını düşündürür; bunlar topluca non-tiroid hastalık olarak adlandırılır.
  - Ancak büyüme hormonu sekresyonu, insulin growth factor-1 konsantrasyonu ile dolaşımdaki leptin ve insulin primer hipotiroidizmden etkilenebilir.
Yalnızca konjenital hipotiroidizm:
- Kas-iskelet: orantısız cücelik (geniş kafa; kısa, kalın boyun ve ekstremiteler; makroglossi; gecikmiş diş sürmesi; abdominal distansiyon), büyüme plağı kapanmasında gecikme ve epifizyal disgenezi
- Nörolojik: gelişimsel ve kognitif bozulmalar, değişmiş mental durum
- GI: konstipasyon
Regürjitasyon (megaözofagustan) ve solunum güçlüğü (laringeal paraliziden) hipotiroidizm ile ilişkili bildirilmiş; ancak nedensellik saptanmamıştır.
Nörolojik belirtiler sıklıkla hipotiroidizmin diğer klinik belirtileri olmaksızın ortaya çıkar.

Fizik Muayene Bulguları

Hipotiroidizmin tüm tipleri:
- Dermatolojik
  - Alopesi (gövdesel, bilateral simetrik)
  - Hiperpigmentasyon
  - Kuru, pullu deri
  - Mat tüy/kıl örtüsü
  - Sebore
  - Piyodermi
  - Miksödem
- Metabolik
  - Fazla kilolu
  - Letarji
  - Yaygın güçsüzlük
- Nörolojik
  - Yaygın güçsüzlük
  - Ataksi
  - Baş eğikliği
  - Nistagmus
  - Dönme
  - Düşük kulak veya dudak
  - Değişmiş mental durum
  - Propriyoseptif kayıplar
  - Hiporefleksi
- Kardiyovasküler
  - Bradikardi
  - Zayıf nabızlar
- Üreme
  - Galaktore
- Oküler
  - Korneal lipidozis
  - Lipidli aköz hümör
- Diğer
  - Miksödem koması (nadir)
Yalnızca sekonder veya tersiyer hipotiroidizmde görülür:
- Nörolojik
  - Serebral disfonksiyon, başlıca değişmiş mental durum olarak ortaya çıkar
- Diğer: distandü abdomen, alopesi (trunkal, bilateral simetrik), panting
  - Aşırı ACTH (hiperadrenokortisizm) alopesi, panting ve distandü abdomen oluşturur.
Yalnızca konjenital hipotiroidizmde:
- Kas-iskelet
  - Orantısız cücelik (geniş kafa; kısa, kalın boyun ve ekstremiteler; makroglossi; gecikmiş diş sürmesi; abdominal distansiyon)
- GI
  - Megakolon/obstipasyon
- Nörolojik
  - Gelişimsel ve bilişsel bozulmalar
  - Değişmiş mental durum
Miksematöz koma son derece nadirdir; stupor, bradikardi, hipotermi, hipotansiyon ve hipovolemi ile karakterizedir. Uzun süre tanı konmamış ve tedavi edilmemiş hastalığı olan köpeklerde ortaya çıkması olasıdır.

Tanısal Yaklaşım

Bu bölümdeki temel bilgiler köpeklerle ilgilidir; kediye özgü tanısal bölüm aşağıda yer alır.
Klinik öykü, klinik belirtiler veya klinikopatolojik anormalliklerle desteklenen hipotiroidizm klinik şüphesi yoksa hastaların hipotiroidizm açısından taranmasını önermiyoruz. Klinik hipotiroidizm belirtisi olmayan köpeklerde yaygın tarama, evcil hayvan pratiğinde önemli düzeyde aşırı tanı ve aşırı tedaviye yol açmıştır.
Hasta sistemik olarak hastaysa tiroid hormon testleri güvenilir olmayabilir; birincil durumun düzelmesi veya kesin tedavisinden sonra yapılmalıdır.
Tarama olmadan, yukarıda belirtilen sık ve seyrek saptanan klinik belirtiler klinikopatolojik testleri gerektirir.
Önerilen tanısal testler: Klinik ve klinikopatolojik belirtiler hipotiroidizmi güçlü biçimde düşündürmedikçe köpeklerde rutin hipotiroidizm taramasını önermiyoruz.

Önerilen tanısal testler:

TT4 ölçümü
- Düşük TT4 ölçümü tek başına hipotiroidizm tanısı koymak için yeterli değildir.
Tiroid dışı hastalığın klinik öncelikten çıkarılmasına yardımcı olmak için CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili
TT4 ölçümünü etkileyebilecek ilaçlar için klinik öykü (örn. glukokortikoidler, NSAİİ'ler, potansiyelize sülfonamidler, barbitüratlar [fenobarbital], klomipramin, toceranib)
TT4 düşük olduğunda veya referans aralığının alt yarısında olduğunda fT4 ölçümü (tercihen denge diyalizi ile)

Düşünülen tanısal testler:

Hipotiroidizm ön tanısını desteklemek için denge diyalizi ile TT4 ve fT4 ölçümüne ek köpek TSH (cTSH) ölçümü
- Tek başına test olarak çalıştırılmamalı
Tiroglobulin, TT4 veya T3'e karşı otoantikor testi; şu noktalar dikkate alınır:
- Denge diyalizi ile fT4 ölçümüyle eşzamanlı çalıştırılmalı (yani denge diyalizi ile fT4 otoantikor varlığından etkilenmez)
- Lenfositik tiroidit olgularında güçlü biçimde düşündürücü tanı sağlar
  - Otoantikor varlığında TT4 yanlış yüksek çıkabilir.
- Şüpheli subklinik hipotiroidizm olgularında klinik yarar
- Ağır tiroid dışı hastalık veya ilaçların kesin dışlanmasına yardımcı olabilir
Tiroid sintigrafisi veya dinamik tiroid fonksiyon testi (ör. TSH yanıt testi, TRH yanıt testi) yalnızca kesin tanı zorunluysa veya daha ciddi tiroid hastalığı (yani neoplazi) şüpheleniliyorsa
Tiroid dışı hastalığın öncelikten düşürülmesine yardımcı görüntüleme (ör. toraks ve abdomen radyografisi, abdomen ultrasonografisi)
Pratikte, referans aralığının üst yarısındaki TT4 ölçümü hipotiroidizmi etkili biçimde dışlayabilir. Uygun signalment ve klinik bulgulara dayalı hipotiroidizm şüphesinde serum TT4, fT4 ve TSH ölçülmelidir. Uygun klinik bulgulara ek düşük serum TT4 ve fT4 ile yüksek serum TSH bulunduğunda hipotiroidizm doğrulanır. Ancak hipotiroidizm tanısında cTSH duyarlılığı yalnızca %75'tir ve hipotiroidili köpeklerin %25'inde cTSH değerleri normal olabilir.

Klinikopatoloji

CBC: hafif nonregeneratif anemi (olguların %30-%45'i)
- Dokuların azalmış oksijen ihtiyacı ve düşmüş metabolik aktiviteye ikincil olduğu varsayılır.
- Hematokrit tipik olarak referans aralığının düşük ucunda veya hemen altında ölçülür; daha belirgin anemi tiroid dışı hastalık yönünden değerlendirmeyi gerektirir.
- Hipotiroidizm artmış eritrosit dağılım genişliği ile ilişkili olabilir.
Serum biyokimya profili:
- Orta-şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi (olguların %75-%80'inde gözlenir)
- Kreatin kinaz, ALP, GGT, ALT ve AST'de hafif artışlar
  - Muhtemelen hafif hepatik lipid birikimine ikincil
Küçük bir tarama, hipotiroid köpeklerde serum simetrik dimetilarjinin (SDMA) ve kreatininde olası yükselmeler öne sürmüştür; ancak bu ilişki belirsiz kalır, başka kanıt azdır.
Yukarıdaki değişikliklerin hiçbiri hipotiroidizm için özgül değildir.
Hipotiroidizmli köpeklerde tükürük ve serumda redoks durumunda değişiklikler olabilir (yani hücresel oksidasyon ve redüksiyon dengesi; oksidatif stresin olası bir belirteci).
Koagülopati, özellikle von Willebrand hastalığı, hipotiroidizm ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür; ancak artık hipotiroidizmin yerleşmiş bir klinik özelliği olarak kabul edilmez.
- İnsan hekimliğinde de koagülopati ile hipotiroidizm arasında benzer olumlu ve olumsuz ilişkiler öne sürülmüştür; yerleşmiş nedensel yol yoktur.
- Doberman pinscher hem hipotiroidizm hem von Willebrand hastalığı açısından artmış risk altındadır; ırk, iki durum arasındaki ilişkiyi karıştırmış olabilir.

Birinci Basamak Tiroid Fonksiyon Tanıları

Serum TT4
- İlişkili klinik bulguları olan hastalarda rutin tarama için en sık kullanılan test
- Hipotiroidili köpeklerin >%90'ında serum TT4 referans aralığının altındadır.
  - Yanlış yükselme (referans aralığına) erken hipotiroidizm (klinik bulgular var ancak düşük-normal serum TT4) veya T4'e karşı otoantikorlara bağlı olabilir.
- Ötiroid köpeklerin %20 ila %25'inde serum TT4 referans aralığının altındadır.
  - Yanlış düşme (referans aralığının altında) ırk (greyhound, whippet, Scottish deerhound, basenji, Sloughi), tiroid dışı hastalık ve ilaçlara bağlı olabilir (aşağıda Tiroid Fonksiyon Tanılarına Girişim'e bakınız).
Serum fT4
- Yüksek duyarlılık nedeniyle hipotiroidizm tanısında en doğru test
  - Denge diyalizi yöntemiyle ölçülmelidir
- Hipotiroidili köpeklerin %98'ine kadarında serum fT4 referans aralığının altındadır.
  - T4'e karşı otoantikorlardan ETKİLENMEZ (TT4'ten farklı olarak)
- Ötiroid köpeklerin <%10'unda serum fT4 referans aralığının altındadır.
  - Yanlış düşme (referans aralığının altında) ırk (greyhound, saluki), ilaçlar ve tiroid dışı hastalığa bağlı olabilir; ancak serum TT4'e kıyasla daha seyrek görülür (yani fT4 tiroid dışı faktörlerden daha az etkilenir).
Serum TSH
- Hipotiroidizm tanısı için yardımcı test (serum TT4 ve/veya fT4'e eklenir)
- Düşük serum TT4 ve/veya fT4 ile birlikte hipotiroidizm tanısı için yaklaşık %100 kesinleştiricidir
- Hipotiroidili köpeklerin %60 ila %85'inde serum TSH referans aralığının üzerindedir.
- Subklinik hipotiroidizmde serum TSH yükselebilir.
- Ötiroid köpeklerin <%20'sinde serum TSH referans aralığının üzerindedir.
  - Yanlış yükselme (referans aralığının üzerinde) tiroid dışı hastalık ve ilaçlara bağlı olabilir.
Otoantikorlar
- Tiroglobulin, T4 ve T3'e karşı serum otoantikorları tiroid bezi içindeki lenfositik inflamasyon biyobelirteçleridir; varlığı lenfositik tiroiditle ilişkili otoimmüniteyi güçlü biçimde düşündürür.
- Otoantikor varlığı TT4 ve TT3 ölçümünü yanlışlıkla yükseltebilir, TT3 ölçümünü yanlışlıkla düşürebilir; hipotiroidizmde yanlış negatif tanıya yol açabilir.
  - Başka deyişle, lenfositik tiroidit ve dolaşan otoantikorları olan gerçekten hipotiroid bir hastada TT4 referans aralığında olabilir.
- Tiroid fonksiyonunda ölçülebilir değişikliklerin saptanması için tiroidin %60-70'inin yıkılması gerektiğinden, otoantikor ölçümü klinik evreye ilerleme öncesi preklinik veya subklinik lenfositik tiroiditi değerlendirmek için uygun bir yöntem olabilir.
  - Otoantikorlu köpeklerin bir alt grubu ötiroid kalabilir; ilerleyebilir veya ilerlemeyebilir.
  - Otoantikor düzeyleri ilaçlardan etkilenmez.
  - Tiroglobulin otoantikorları lenfositik tiroidit için yüksek oranda özgüdür.
- Negatif otoantikor sonuçlarının hipotiroidizmi dışlamadığı, özellikle lenfositik tiroidit dışındaki etiyolojiler için önemlidir. Ayrıca otoantikor testi tiroid fonksiyonu hakkında bilgi vermez.
- Küçük bir çalışmada hipotiroid köpeklerde anti-tiroid peroksidaz otoantikorları düşük prevalansla saptanmıştır.
- Eşzamanlı hipotiroidizm ve hipoadrenokortisizm ile tanımlanan Schmidt sendromu köpeklerde bildirilmiştir.
  - Yakın tarihli bir tarama, doğal gelişen hipoadrenokortisizmli köpeklerde tiroid otoantikorlarının düşük prevalansını göstermiş; eşlik eden tiroid işlev bozukluğu için en azından kısmi immün olmayan bir etiyoloji öne sürmüştür.
Tiroid testleri arasında duyarlılık ve özgüllük oldukça değişkendir:
- TT4: duyarlılık %95, özgüllük %75
- fT4: duyarlılık ≈%80, özgüllük >%90
- cTSH: duyarlılık %75, özgüllük %80
- Eşzamanlı TT4 ve cTSH ölçümü: duyarlılık %75, özgüllük >%90

İkinci Basamak Tiroid Fonksiyon Tanıları

Hipotiroidizm araştırmasında ikinci basamak tanılara seyrek gerek duyulur veya kullanılır; çünkü birinci basamak tanı testleri çoğu zaman tanı için yeterlidir. İkinci basamak tanı testleri pahalıdır; gerekli malzeme veya ekipmana erişim sınırlıdır.
İkinci basamak tanı testlerinin ayrıntıları bu monografinin kapsamı dışındadır. Testler şunlardır:
- TRH yanıt testi
- TSH yanıt testi
- Tiroid ultrasonografisi
- Tiroid sintigrafisi

Tiroid Fonksiyon Tanılarına Müdahale

Tiroid dışı hastalık
- Çok sayıda akut ve kronik hastalık serum TT4 ve/veya fT4 düzeylerini yanlışlıkla düşürür.
- En sık bildirilenler endokrin, neoplastik, renal, GI ve ortopedik hastalıklardır.
- Belirgin klinik hastalığı olan yataklı veya ayaktan hastalarda TT4 taraması YAPILMAMALIDIR.
İlaçlar
- Bazı ilaçlar yalnızca serum TT4'ü yanlışlıkla düşürür:
  - Glukokortikoidler (antiinflamatuar)
  - İnhalasyon anestezikleri
- Çok sayıda ilaç serum TT4 ve fT4'ü eşzamanlı yanlışlıkla düşürür:
  - Glukokortikoidler (immunosupresif)
  - Phenobarbital (>4 haftalık uygulama)
  - Aspirin
  - Sülfonamidler
  - Clomipramine
- Bazı ilaçlar serum TSH'yi yanlışlıkla yükseltir:
  - Phenobarbital (>4 haftalık uygulama)
  - Sülfonamidler
  - Toceranib
  - Trilostane

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

Düşük voltajlı R dalgaları
Azalmış miyokardiyal kontraktilite ve olası dilate kardiyomiyopati/kardiyomiyopati fenotipi

Tanısal Modalite Olarak Terapötik Deneme

Klinik pratikte sıklıkla uygulanmasına rağmen, uzun süreli tedavinin teorik olarak iyatrojenik hipotiroidizm indükleyebileceği nedeniyle tanı için terapötik deneme önerilmez.
- Terapötik deneme yalnızca primer tanı için tanısal testlerin tekrarlayan biçimde sonuçsuz kalması durumunda endikedir.
Tanısal amaçla terapötik deneme yapıldığında, başarı ve başarısızlık için kesin klinik sonlanım noktaları belirlenmelidir.
Kedilerde Hipotiroidizm Tanısı

Kedilerde Hipotiroidizm Tanısı

İyatrojenik hipotiroidizm, hipertiroidizm için radyoiyot ile tedavi edilen kedilerde artan sıklıkla tanımlanmakta olup medikal ve cerrahi tedaviler sonrasında da ortaya çıkabilir.
Klinikopatolojik özellikler anemi, hiperkolesterolemi ve azotemi/azalmış glomerüler filtrasyon hızını içerebilir.
Kedilerde hipotiroidizmden çok daha yaygın olan tiroid dışı hastalığın dışlanması önemlidir.
Kesin tanı tipik olarak TT4 ± fT4 ve cTSH ölçümü ile konur (kedi TSH testleri ticari olarak mevcut değildir).
- Azalmış TT4 ve/veya fT4 ile yükselmiş cTSH kombinasyonu hipotiroidizm tanısını doğrular.
- Tiroid sintigrafisi, rezidüel fonksiyonel tiroid dokusu saptanması, konjenital hipotiroidizm tanısı ve dismorfogenez ile dishormonogenezin ayırımı için yararlı olabilir.

Klinik Mimikler

Dermatolojik anomaliler:
- Hiperadrenokortisizm
- Alopecia X
- Tekrarlayan flank alopesisi
- Renk dilüsyon alopesisi
- Foliküler displazi
Metabolik anomaliler çeşitli diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir.
- Örneğin aşırı besleme kilo artışının en yaygın nedenidir.
Nörolojik anomaliler primer nörolojik hastalıklardan ayırt edilmelidir, örneğin:
- Enfeksiyöz
- Otoimmün
- Toksik
- Vasküler
- Neoplastik
Kardiyovasküler anomaliler:
- Primer kardiyak hastalıklar (üçüncü derece atriyoventriküler [AV] blok, hasta sinus sendromu)
- Hiperkalemi
Üreme anomalileri:
- Primer üreme hastalıkları
Oküler anomaliler belirgindir ve makroskopik görünüme göre teşhis edilebilir.
Miksödem koma dermatolojik, nörolojik ve kardiyovasküler hastalıklardan ayırt edilmelidir; klinik prezentasyonda her birinin bileşenini içerir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Tedavinin birincil amacı klinik belirtilerin çözülmesidir. Hipotiroidizmde görülen çeşitli klinik belirtiler nedeniyle her belirtinin iyileşme ve nihai çözülme süresi vücut sistemine göre farklılık gösterir. Anektodal olarak klinik çözülme 4 aya kadar tedavi gerektirebilir ve bazı defisitler (örn. nörolojik) uzun vadede sürebilir. 212 köpekte retrospektif bir değerlendirme tedavinin 1 ayı içinde anlamlı iyileşme önermiştir. İlaç ilişkili değişikliklerin çözülmesi birkaç ay sürebilir.

Medikal

Köpeklerde levothyroxine başlangıç dozu 0,02 mg/kg PO her 12 saat; klinik belirtilerin düzelmesi için genellikle yeterli.
- Veteriner onaylı ilaçlar kullanılmalı (marka adı veya jenerik).
- Aç karnına uygulayın.
- Tedaviye yeterli yanıtı doğrulamak için klinik yanıt ile “post-pill” serum TT4 konsantrasyonu izlenmeli (ilaç uygulamasından 4-6 saat sonra). Tedavi yanıtı yetersizse doz değişikliği yapılabilir.
- Köpekler levothyroxine'e nadiren reaksiyon gösterir; aşırı doza görece dirençlidir.
Pratikte yavaş ilaç başlatma komorbid hastalığı olan hastalarda yararlıdır.
- Levothyroxine ile tedavi edilen ötiroid köpeklerde tiroid fonksiyonunu değerlendiren bir çalışma, levothyroxine kesilmesinden 1 hafta sonra tiroid fonksiyonunun yeniden kurulduğunu öne sürmüştür.
Nadir miksödem koma senaryosunda özel tedavi gerekir.
- Destekleyici bakım (örn. IV sıvılar, elektrolit replasmanı, ısıtma)
- Sodyum levothyroxine suplementasyonu medyan doz 5 mikrogram/kg IV her 12 saat
  - Hasta stabil olduğunda oral levothyroxine yerine konabilir.
- Miksödem koma klinik belirtilerinin düzelmesi tedaviyle genellikle 24-36 saat içinde olur.
Kediler yaşam boyu levothyroxine tedavisi gerektirir; başlangıç dozu 0,05-0,15 mg/kedi PO günde bir kez.
- Hipotiroid kedilerin çoğu azotemi geliştirir; özellikle radyoaktif iyot tedavisine sekonder iyatrojenik hipotiroidizm olanlar. Bu hasta kohortu tipik olarak geriatrik olup altta yatan kronik böbrek hastalığı bulunabilir.
  - Ötiroidizmin restorasyonu azotemiyi iyileştirebilir.

Cerrahi

Cerrahi yalnızca primer hipotiroidizmin bilateral tiroid bezi neoplazisine bağlı olduğu nadir durumda gerekir.

Beslenme

Dengeli, besinsel olarak tam yetişkin veya yaşlı diyeti uygundur. Hipotiroidizm tanılı köpeklerde terapötik diyet gerekmez; hiperkolesterolemi ile hipertrigliseridemi kesin tedaviyle düzelmezse gerekli olabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

Primer hipotiroidizmde tam iyileşme için prognoz mükemmeldir.
Hipofiz bezi neoplazisine bağlı sekonder veya tersiyer hipotiroidizmde, tümörün sonucu olarak özellikle nörolojik başka klinik belirtiler varsa, tam iyileşme için prognoz temkinlidir (bkz. Klinik Değerlendirme).
Konjenital hipotiroidizmde tam iyileşme için prognoz orta düzeydedir; çünkü bazı köpeklerde tedaviyi takiben kalıntı kas-iskelet veya nörolojik anomaliler devam edebilir.
Hipotiroidizm yaşam boyu tedavi gerektirir ve tedaviye uyumla olumlu yanıt beklenir. Tedavi yanıtı zayıfsa neden araştırması yapılmalıdır (bkz. Klinik Başvurulara Uzman Rehberliği).
Hipotiroidizm insanlara veya diğer hayvanlara bulaşmaz.
Devam Eden Veteriner Bakım ve İzlem Sıklığı

Devam Eden Veteriner Bakım ve İzlem Sıklığı

İlk kontrol, tedavi başlangıcından 4 hafta sonra yapılmalıdır.
- Hipotiroidizm klinik belirtileri sürüyorsa veya iyatrojenik hipertiroidizm gelişirse bu kontrol daha erken yapılmalıdır.
Sonraki kontroller, doz ayarlamasını takiben post-pill serum TT4 hedefine ulaşılana kadar 4 haftalık aralıklarla yapılmalıdır.
İzlem, ilaç uygulamasından 4-6 saat sonra ölçülen serum TT4'ten oluşur (post-pill). Hedef, referans aralığının üst yarısında veya biraz üzerinde post-pill serum TT4'tür.
Takip, fizik muayene ve serum TT4 ölçümüyle klinik yanıt ve tiroid hormonu konsantrasyonunun değerlendirilmesini içermelidir.
- Ötiroidizm sağlanmış ve 8 haftaya kadar klinik belirtilerde düzelme olmamışsa alternatif açıklamalar düşünülmelidir (bkz. Klinik Başvurulara Uzman Rehberliği).
Hastalık kontrol altına alındıktan sonra uzun dönem takip her 6-12 ayda bir yapılmalıdır.

Potansiyel Komplikasyonlar

Levotiroksin aşırı suplementasyonuna ikincil klinik hipertiroidizm nadirdir ancak görülebilir.
- Klinik belirtiler PU/PD, hiperaktivite, polifaji, solunum hızlanması ve kilo kaybını içerir.
- Şüphelenilirse serum TT4 ölçülmelidir. Sonuç beklenirken levotiroksin kesilmelidir.
- Doğrulanırsa (yüksek serum TT4'e dayalı), levotiroksin %25-50 doz azaltımıyla yeniden başlanmalı ve takip izlemi yapılmalıdır.
Bazı köpeklerde levotiroksine alerji olabilir (anekdotal veya nadiren bildirilmiş); aktif ve inaktif ilaç bileşenlerine reaksiyonlar dahildir.
Simetrik kepekler, potansiyel olarak deri döngüsü ve tüy yeniden uzamasıyla ilişkili, yakın bir bildiride levotiroksin tedavisine ikincil olarak bildirilmiştir.
Ateroskleroz, tedavi edilmemiş veya kötü kontrol edilen hipotiroidizmin klinik ancak nadir bir komplikasyonu olabilir.
- Ateroskleroz sonucu hastalık klinik belirtileri ortaya çıkan organlar karaciğer, aorta, CNS ve kalptir.
- Levotiroksin tedavisi klinik belirtilerde düzelme veya çözülmeye yol açabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Hipotiroidizm yanlış tanısından kaçınma
Birçok köpekte yalnızca düşük serum TT4'e dayanılarak uygunsuz hipotiroidizm tanısı konur. Bu durum gereksiz levotiroksin uygulamasına yol açar. Bundan kaçınmak için aşağıdaki noktalar yararlıdır:
Hipotiroidizm dışında düşük serum TT4 nedenleri arasında tiroid dışı hastalık, ilaç uygulaması ve ırka özgü serum TT4 referans aralığı yer alır. Bu nedenle hipotiroidizm tanısı uygun klinik bulgular ile düşük TT4 ve/veya fT4 ve yüksek TSH'ye dayanmalıdır (bkz. Tanı Algoritması).
Akut tiroid dışı hastalık tanısı konmuş ve düşük serum TT4 saptanan bir köpekte, hastalığın tedavisi için hastaneye yatıştan 2-4 hafta sonra ölçülen serum TT4 normalize olmuş olur.
Tiroid fonksiyon testlerini etkilediği bilinen bir ilaç uygulanan köpekte, mümkünse ilaç uygun süreyle kesildikten sonra tiroid fonksiyon testi yapılmalıdır.
Ötiroid olduğundan kuşkulanılan ancak uygunsuz levotiroksin uygulanan bir köpekte, ilacın 1 hafta kesilmesi HPT ekseninin normalize olmasını sağlar ve tiroid fonksiyonunun doğru değerlendirilmesine olanak verir.
Levotiroksine yanıt yokluğu
Varsayılan hipotiroidizm tanısı sonrası tedaviye yanıt sonraki 8 hafta içinde ortaya çıkmalıdır. 8. haftaya kadar düzelme yoksa yanıt yokluğunun diğer nedenleri değerlendirilmelidir. Nedenler, ilaç sonrası kontrol serum TT4'ünün referans aralığında veya altında olmasına göre gruplanabilir:
Düzelme yok ve ilaç sonrası TT4 referans aralığının altında:
- Zayıf levotiroksin emilimi
- Uygunsuz tiroid hormonu formülasyonu
- Tedaviye zayıf uyum
Düzelme yok ve ilaç sonrası TT4 referans aralığında:
- Tiroid dışı hastalık
- İlaçlar
- Irka özgü serum TT4 referans aralığı
Akut hastalığı olan hastalarda şüpheli hipotiroidizm için yeniden test zamanı
Akut hastalık ile tiroid testi arasındaki optimal süre bilinmese de hipotiroidizm testinin akut hastalık sırasında yapılmaması evrensel kabul görür. Genel kural olarak acil servis veya acil bakıma başvuran hastalarda TT4 ve/veya tiroid paneli sonuçlarının test edilmesi veya yorumlanmasından kaçınılmalıdır. Bu durumlarda altta yatan hipotiroidizmden kuşkulanılıyorsa, sahiplerine köpek akut hastalıktan iyileşip “normal” bazaline döndükten sonra birinci basamak veteriner hekim veya iç hastalıkları uzmanı ile hipotiroidizm testi yaptırmaları önerilmelidir. Temkinli bir genel zaman aralığı akut hastalık başvurusundan 2-4 hafta sonra olabilir.
Regülasyonu güç diyabetik hasta
Her hastalık insülin direncine yol açabilir; hipotiroidizm istisna değildir ve diyabetik hastalarda eşzamanlı görülebilir. Birçok çalışma aynı hastalarda hem diabetes mellitus hem hipotiroidizm varlığını doğrulamıştır, bu nedenle regülasyonu güç diyabetik hastalarda tiroid paneli testi düşünülebilir.

Klinik Zorluklar