Geçmiş ve Patofizyoloji
Açıklama
- Advers ilaç olayı (ADE), FDA tarafından bir ilacın [insanlarda] kullanımıyla ilişkili, ilaçla ilişkili kabul edilip edilmediğine bakılmaksızın herhangi bir “istenmeyen tıbbi olay” olarak tanımlanan genel bir terimdir. ADE'ler ilacın kendisine karşı reaksiyonları, doz aşımlarını, ilaç hatalarını veya yoksunluk klinik belirtilerini içerebilir.
- Advers ilaç reaksiyonu (ADR), uygulama sırasında bir ilaca atfedilen istenmeyen yanıttır.
- ADR, ADE'nin bir alt kümesidir.
- ADR'ler klinik öncesi veya klinik ilaç çalışmalarında ya da onay sonrası kullanımda gözlenebilir.
- ADR ve advers etki eşdeğer terimlerdir; yan etki yerine bunlardan birinin kullanımı tercih edilir.
- İdiosenkratik ADR şu özelliklere sahiptir:
- Toksisite, popülasyonun küçük bir kısmında terapötik dozlarda ortaya çıkar (ilaç doz aşımı veya doza bağımlı ADR'den farklıdır).
- Toksisite genel popülasyonda dozla artmaz.
- Duyarlı bireylerde toksisite dozla artabilir.
- ADR'yi öngörmek zordur.
- Terapötik ilaç izlemi genellikle yararlı değildir.
- ADR genellikle ilacın istenen farmakolojik etkisiyle ilişkili değildir.
- İlaç hipersensitivitesi veya ilaç alerjisi, idiosenkratik ADR'nin bir alt tipidir.
- Dar anlamda, ilaç hipersensitivitesi terimi, immünolojik olarak aracılık edildiği bilinen ve dört klasik hipersensitivite mekanizmasından birine atfedilebilen idiosenkratik ADR için saklanmalıdır (Tablo 1). Bu mekanizmalar başlangıçta Gell ve Coombs tarafından tanımlanmış olup hâlâ kullanılmaktadır.
Nedenler ve Etiyolojiler
Köpeklerde İdiosenkratik ADR ile İlişkili İlaçlar
- Carprofen
- Carprofen başlandıktan 5–30 gün sonra akut hepatik nekroz gelişebilir.
- İlaç almayan bir köpekte, carprofen alan başka bir köpeğin dışkısını yedikten sonra karaciğer toksisitesi gelişti.
- Carprofen kaynaklı hepatik nekroz mekanizması belirsizdir; ancak carprofen, insanlarda mitokondriyal karaciğer hasarına yol açabilen diclofenac ile yapısal olarak benzerdir.
- Gerçek carprofen hepatopatisi belirgin ALT artışıyla ortaya çıkar. Yalnızca ALP artışı bu ADR ile uyumlu değildir.
- Ayrıca bir köpekte carprofen ile ilişkili idiosenkratik nötrofilik dermatit (vaskülit), trombositopeni ve IMHA bildirilmiştir.
- Potansiyelize sülfonamid antibiyotikler
- Akut hepatik nekroz
- Trombositopeni, nötropeni ve IMHA
- Deri döküntüleri
- Poliarthropati, vaskülit ve proteinüri
- Potansiyelize sülfonamid antibiyotiklere karşı ilaç antikorları köpeklerde diğer potansiyelize sülfonamid antibiyotiklerle çapraz reaksiyon verebilir; ancak sülfonamid grubu içeren yapısal olarak farklı ilaçlarla (ör. acetazolamide, furosemide) çapraz reaksiyon BEKLENMEZ.
- Zonisamide
- Bir köpekte ölümcül hepatik nekrozla seyreden akut hepatopati bildirilmiştir.
- Başka bir olguda zonisamide başlandıktan 6 hafta sonra eritema multiforme görüldü; ilaç kesilince geriledi.
- Zonisamide ile ilişkili idiosenkratik ADR’ler seyrek görünür; ancak sahipler olası klinik belirtileri (ör. idrar renginde değişiklik, letarji, sarılık, deri döküntüleri) bilmelidir.
- Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate ve diğer beta-laktam antimikrobiyaller
- Hem köpeklerde hem kedilerde kutanöz ilaç döküntüleri gözlenmiştir.
- Phenylbutazone
- Phenobarbital
- Nötropeni, trombositopeni ve pansitopeni
- Kemik iliği nekrozu
- ADR, phenobarbital uygulamasından aylar sonra ortaya çıkabilir.
- Fenbendazole, albendazole
- Pansitopeni
- Kulak ucu nekrozu (tip III hipersensitivite)
- Povidone (olası)
- Povidone içeren L-thyroxine takviyesine başlandıktan 19 gün sonra bir köpekte kutanöz erüpsiyon gözlendi; yeniden maruziyetten sonra 2 gün içinde nüks etti.
- Povidone içermeyen L-thyroxine formülasyonuyla reaksiyon nüks etmedi.
- IV human albumin
- Köpeklerde gecikmiş vaskülit (tip III hipersensitivite)
- ADR'ler uygulamadan 5–13 gün sonra kaydedilir.
Kedilerde İdiosenkratik ADR ile İlişkili İlaçlar
- Oral diazepam
- Akut hepatik nekroz gelişebilir; klinik bulgular oral diazepam başlandıktan 4–13 gün sonra ortaya çıkar.
- Hem jenerik hem marka oral diazepam suçlanmıştır.
- Diğer oral benzodiazepinler veya enjekte edilebilir diazepam ile hepatotoksisite bildirilmemiştir.
- Kediler için daha güvenli alternatifler vardır: nöbetlerde phenobarbital; üretral spazmda alprazolam; davranış sorunlarında fluoxetine, clomipramine veya kedi feromonları.
- Methimazole
- Üç tip idiosenkratik reaksiyon görülebilir; genellikle methimazole başladıktan 2–4 hafta içinde:
- Mikst hepatopati (hem hepatoselüler hem kolestatik bileşenler)
- Trombositopeni, nötropeni, IMHA ve (nadiren) agranülositoz
- Kaşıntılı yüz ekskoriasyonu
- Methimazole yeniden başlandıktan sonra bir kedide kaşıntısız piyogranülomatöz follikülit olgusu bildirilmiştir.
- Myasthenia gravis, vaskülit ve generalize lenf nodu büyümesi daha az sıklıkla gözlenir.
- Transdermal methimazole veya carbimazole (methimazole ön-ilacı), methimazole’ye idiosenkratik ADR gelişen kediler için SEÇENEK DEĞİLDİR.
- Transdermal methimazole, oral methimazole’ye bağlı basit GI rahatsızlıkta seçenek olabilir; ancak önce idiosenkratik toksisiteyi dışlamak için tanısal inceleme (CBC, serum biyokimya profili ve deri muayenesi) gerekir.
- Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate ve diğer beta-laktam antimikrobiyaller
- Hem köpeklerde hem kedilerde kutanöz ilaç erüpsiyonları gözlenmiştir.
- Phenobarbital
- Bir kedide granülositik hipoplazi ile birlikte şiddetli nötropeni gözlenmiştir.
- Griseofulvin
- Pansitopeni
- FIV pozitif kedilerde nötropeni
İlaç Hipersensitivite Taklitçileri
- Tip I ilaç hipersensitivitesine benzeyen (ani)
- Taklitçiler (anafilaktoid; duyarlanma gerekmez):
- Etoposide
- Niacin
- Radyokontrast ajanlar
- Morphine
- Vancomycin (vancomycin flushing sendromu)
- Bu taklitçi ilaçlar spesifik IgE katılımı olmadan histamin salınımı tetikler.
- Tip II ilaç hipersensitivitesine benzeyen
- Taklitçiler:
- Çinko toksisitesi
- Kedilerde acetaminophen kaynaklı hemoliz
- Her iki taklitçi de doz bağımlı reaksiyonlardır; immün aracılı hipersensitivite reaksiyonları değildir.
- Tip III ilaç hipersensitivitesine benzeyen
- Taklitçiler:
- Azole tedavisi sırasında fungal ölümden kaynaklı vaskülit (ölmekte olan mantarlara immün reaksiyon düşünülür, ilacın kendisine değil)
- Tip IV ilaç hipersensitivitesine benzeyen
- Taklitçiler:
- Sürtünme, sert sabunlar, deterjanlar ile bazı bitkilerden (ısırgan otu gibi) irritan kontakt dermatit
Patofizyoloji
- İdiosenkratik advers ilaç reaksiyonları tipik olarak reaktif metabolitlerden kaynaklanır.
- Bu metabolitler bireyler arasında değişken düzeyde oluşabilir.
- Metabolitler doku proteinleriyle reaksiyona girerek haptenler oluşturabilir; haptenler bireyler arasında değişken immünojenite gösterebilir.
- Reaktif metabolitler geçici nötropeni veya geçici ALT yükselmesine yol açan oksidasyon-redüksiyon (redoks) stresi oluşturabilir.
- Bağışıklık sistemi aktive olduğunda doğrudan toksisite tam sistemik idiosenkratik reaksiyona yükseltilebilir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
En Sık Etkilenen Organlar
- Karaciğer
- Oral ilaçların ilk geçiş klirensi
- İlaçların reaktif metabolitlere biyoaktivasyonunun başlıca yeri
- İdiosenkratik ADR tipleri:
- Akut hepatik nekroz
- Kolestatik hepatopati
- Karma hepatopati
- Deri
- Geniş doku kütlesi
- Çok sayıda antijen sunan hücre (yani Langerhans hücreleri)
- Bazı ilaçların keratinositlerce biyoaktivasyonu
- İdiosenkratik ADR tipleri:
- Anjiyoödem/ürtiker
- Morbiliform döküntü
- Vaskülit
- Pemfigus foliaseus
- Eritema multiforme
- Stevens-Johnson sendromu
- Toksik epidermal nekroliz
- Kan hücreleri
- Geniş doku kütlesi
- Hızlı bölünen hücreler
- Kemik iliği öncüleri ile kan hücreleri miyeloperoksidaz, siklooksijenazlar ve sitokrom P450 enzimleri ifade eder; bunlar bazı ilaçları reaktif metabolitlere biyolojik olarak aktive edebilir.
- İdiosenkratik ADR türleri:
- Trombositopeni
- Hemolitik anemi
- Saf eritrosit aplazisi
- Aplastik anemi
- Nötropeni
- Agranülositoz
Daha Az Sık Etkilenen Organlar
- Eklemler
- Köpeklerde güçlendirilmiş sülfonamidlere bağlı poliarthropati
- Böbrekler
- Köpeklerde güçlendirilmiş sülfonamidlere bağlı glomerular proteinüri
- İnsanlarda omeprazole bağlı akut interstisyel nefrit
- Akciğerler
- İnsanlarda azatioprine yanıt olarak nadir pulmoner infiltrasyonlar
- Kalp
- İnsanlarda allopurinole bağlı nadir miyokardit
Epidemiyoloji
- Veteriner hekimlikte idiosenkratik ADR insidansı iyi tanımlanmamıştır.
- İdiosenkratik ADR’ler büyük ölçüde olgu bildirileriyle karakterize edilmiştir; tedavi edilen toplam hasta sayısı bilinmediğinden insidans hesaplamak için gereken payda da bilinmemektedir.
Genetik Etkiler
- HLA allelleri insanlarda belirli idiosenkratik ADR’lerle güçlü biçimde ilişkilendirilmiştir; bazı insan ilaç etiketleri ilaç uygulamasından önce genotipleme önermektedir.
- Veteriner hastalarda benzer kanıt yoktur.
Risk Faktörleri
- Bkz. Irk .
- Eşzamanlı enfeksiyon
- Kedilerde FIV enfeksiyonu griseofulvin uygulamasına bağlı nötropeni ile ilişkilidir.
- İnsanlarda HIV enfeksiyonu ilaç hipersensitivite insidansını artırır.
Yaygın Komorbid Durumlar
- Atopik insanlarda idiosenkratik ADR insidansı daha yüksektir ancak bu veteriner hastalarda araştırılmamıştır.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Anektodal olarak idiosenkratik ADR'ler erişkinlere kıyasla juvenil köpek ve kedilerde seyrek görünür.
Irk
- Doberman pinscher'lar potansiyalize sülfonamid tedavisi sonrası tip III immün kompleks hastalığı (örn. poliarthropati, trombositopeni, proteinüri) gelişen köpekler arasında aşırı temsil edilir görünür.
- Labrador retriever'lar karprofen hepatotoksisitesinin ilk raporunda aşırı temsil edilmişti ancak bu gerçek bir ırk predispozisyonundan ziyade ırk popülaritesini yansıtabilir.
Klinik Öykü
- Veteriner hastalarda çoğu idiosenkratik ADR gecikmiş hipersensitivite reaksiyonudur (bkz. Tablo 1 ). Tipik başlangıç zamanı bir ilaca ilk başlandıktan 5–21 gün sonradır ancak bazı olgular 8 haftaya kadar sonra ortaya çıkar.
- Yeniden maruziyet daha hızlı reaksiyonlara yol açabilir (saatler–günler).
- Gerçek gecikmiş idiosenkratik ADR'ler, hasta daha önce maruz kalmadıkça, tek doz sonrası gelişmez çünkü immün aktivasyon için en az 5 gün gerekir.
- Olası ADR sorumlularını belirlemek için tüm güncel ilaç ve takviyelerin başlangıç tarihleriyle birlikte tam listesi anahtardır.
- Son 4 hafta içinde başlanan yeni bir ilaç olası idiosenkratik ADR şüphesi uyandırmalıdır.
- Evdeki diğer hayvanlar tipik olarak etkilenmez.
- ADR'ler ilaç aşırı dozunun sonucu değildir.
Klinik Prezentasyon
- Klinik tablo etkilenen birincil organ(lar)a bağlıdır. Aşağıdaki bulgular hem köpeklerde hem kedilerde gözlenir.
- Karaciğer
- İkterus
- Hepatomegali
- Gastrointestinal bulgular
- Koyu idrar (bilirubinüri)
- Letarji
- Hiporeksi
- Deri
- Eritem
- Papüller
- Büller
- Soyulma
- Vaskülit bulguları: ödem, ekimozlar, hipoalbuminemi
- Kan hücreleri
- Nötropeniye ikincil ateş
- Trombositopeniye bağlı peteşi ve ekimozlar
- Aplastik anemi veya IMHA’ya bağlı güçsüzlük, solukluk, taşikardi
Fizik Muayene Bulguları
- İdiosenkratik advers ilaç reaksiyonu şüphesinde fizik muayenede şu ana bölgeler hedeflenmelidir:
- Oküler muayene
- Anterior üveit
- Retinal hemoraji
- Skleral ikter
- Oral muayene
- Peteşi
- Ülserasyonlar
- Solukluk
- Deri muayenesi
- Pinna, dudak komissürleri, parmak arası, anüs ve penis/vulva çevresi dahil
- Yeni yüzeyel veya derin lezyonlar not edilmelidir (örn. papül, krut, peteşi, bül, ülser).
- Abdominal palpasyon
- Hepatomegali
- Kranial abdominal ağrı
- Ateş için rektal ısı
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- İdiosenkratik ADR'ler multisistemik olabilir ve ateş içerebileceğinden enfeksiyon hastalıkları başlıca ayırıcılardır; özellikle artropati, trombositopeni veya vaskülite yol açabilen kene kaynaklı hastalıklar.
- İlaç uygulamasından bağımsız otoimmün hastalık diğer başlıca ayırıcıdır.
- Geriatrik hastalarda altta yatan neoplaziye (örn. lenfoma) ikincil otoimmün hastalık düşünülmelidir.
- Belirli organ prezentasyonları için ayırıcılar:
- Akut hepatopati
- Köpekler
- Leptospiroz
- İntoksikasyon (mavi-yeşil algler, gıdada aflatoksin)
- Doza bağımlı hepatotoksisite (asetaminofen, azol antifungaller, azatioprin)
- Kediler
- Lipidoz
- Akut kolanjit
- FIP
- Deri döküntüleri
- Köpekler ve kediler
- Bakteriyel piyoderma
- Kendine travma eşlik eden atopi
- Pireler, akarlar veya dermatofitoz
- Kontakt dermatit
- Primer immün dermotopati (örn. pemfigus foliaseus)
- Vaskülit
- Köpekler ve kediler
- Aşılar
- Lenfoma veya diğer neoplazi
- Besin hipersensitivitesi
- Kediler
- FIP (nadir deri tutulumu)
- Kan diskrazileri
- Köpekler
- Doza bağımlı ilaç toksisitesi (kemoterapi, oral immünosupresifler, östrojen)
- Miyelodisplastik sendromlar
- Kediler
- Doza bağımlı ilaç toksisitesi (kemoterapi)
- FeLV
- Miyelodisplastik sendromlar
- Gıda kaynaklı mikotoksinler
Tanısal Yöntemler ve Prosedürler
- Dikkatli kronolojik ilaç öyküsü
- CBC, serum biyokimya profili ve spontan idrar analizi
- Kene kaynaklı enfeksiyon taraması
- Klinik tabloya göre tanısal görüntüleme
- İnfiltratif hastalığı dışlamak ve ADR kuşkusunu artırmak için gerektiğinde kemik iliği sitolojisi, karaciğer biyopsisi veya deri biyopsisi
- Belirli bir ilacın ilişkilendirilmesi
- Benzer daha önce bildirilmiş ilaç reaksiyonları için ilaç prospektüslerini ve PubMed'i gözden geçirin (veteriner veya insan hastalarında).
- Naranjo advers ilaç reaksiyonu olasılık ölçeği, insanlarda belirli bir ilacın ADR suçlusu olma olasılığını değerlendirmek için kullanılır ve veteriner hastalar için de yararlı olabilir.
- Naranjo ADR olasılık skorlarının yorumu:
- ≥9: Kesin
- 5–8: Olası
- 1–4: Mümkün
- ≤0: Olası değil
- Olası veya daha yüksek skorlu tüm ilaçlar hemen kesilmelidir.
- Son 4–30 gün içinde başlanan ve mümkün skorlu ilaçlar da, özellikle başka ilaç ilişkilendirilmemişse, kesilmelidir.
- Başka bir ilaç daha olasıysa, bu mümkün ilaçlar tam iyileşmeden sonra dikkatli izlemle yeniden başlatılabilir.
Tedavi ve Yönetim
- Her ziyarette her hasta için eksiksiz ve güncel ilaç öyküsü alın.
- Kayda doz değişikliklerinin tarihlerini not edin.
- Halen veya yakın zamanda ilaç alan hastalarda olası advers ilaç reaksiyonunu her zaman düşünün.
- Yeni ilaç başlandıktan sonra 1-4 hafta içinde yeni klinik belirtiler gelişirse idiosenkratik advers ilaç reaksiyonu için yüksek şüphe indeksi koruyun.
- Klinik belirtiler olası advers ilaç reaksiyonunu düşündürüyorsa, özellikle son 4 haftada yeni ilaç başlanmışsa, her ilaç potansiyel neden olarak değerlendirilmeli:
- Naranjo ADR Olasılık Ölçeği ile olası sorumlu ilaç(ları) değerlendirin ve bu ilaçları kesin.
- Mümkün sorumlu ilaç(ları) değerlendirin; zorunlu değilse kesin.
- Olası veya mümkün ilaç belirlenmezse ve diğer ayırıcı tanılar dışlanırsa, yakın zamanda başlanan zorunlu olmayan tüm ilaç ve takviyeleri kesin ve hastayı gözlemleyin.
Medikal
- Şüpheli ilacın erken tanınması ve kesilmesi iyileşme için kritiktir.
- Antioksidanların erken kullanımını düşünün. Birçok idiosenkratik advers ilaç reaksiyonu redoks stresi tetikleyebilen reaktif ilaç metabolitleriyle ilişkili olduğundan, hepatik, dermatolojik ve hematolojik idiosenkratik advers ilaç reaksiyonlarında glutatyon öncüsü başlanması önerilir.
- IV N-asetilsistein asetaminofen toksikozu için standart protokolle uygulanabilir: 140 mg/kg IV, ardından yatış süresince her 6 saatte 70 mg/kg IV; N-asetilsisteini %5'e seyreltin ve 0,2 mikron filtreden en az 15-20 dakikada yavaş IV infüzyonla verin.
- Oral S-adenozil-metiyonin: ≈20 mg/kg PO her 24 saatte
- Sorumlu ilaç kesildikten sonra 48-72 saat içinde düzelmeyen kan diskrazileri veya deri döküntülerinde anti-inflamatuvar-immünosupresif dozda kısa glukokortikoid kürü düşünün (örn. prednizolon 1-2 mg/kg, 3-4 haftada azaltılarak).
- Ağır dermatolojik advers ilaç reaksiyonlarında IV immünoglobulin düşünün.
- İnsanlarda ilaç ilişkili toksik epidermal nekrolizde etkili
- Ağır hematolojik veya yaşamı tehdit eden büllöz deri reaksiyonlarında varsa plazmaferez için sevk düşünün.
- İnsanlarda kutanöz aşırı duyarlılık reaksiyonlarında ilaç ilişkili otoantikorların temizlenmesinde etkili olabilir
Cerrahi
- Büllöz deri reaksiyonlarında debridman gerekebilir; aksi halde cerrahi tedavi gerekli değildir.
Beslenme
- Doğrudan beslenme müdahalesi yok
- Oral ülserasyonlu hastalarda iyileşme sırasında özofagostomi tüpü gerekebilir.
Bakım Spektrumu
- İlacı kesin, kaydı işaretleyin ve gelecekte yeniden maruziyeti önlemek için olası sorumlu ilaç adını sahibiyle paylaşın.
- Reaktif ilaç metabolitlerine karşı antioksidan başlayın (örn. S-adenozil-metiyonin).
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
- Klinisyenler yeniden maruziyeti önlemek için olası sorumlu ilaç ile ilişkili bileşiklerin adlarını sahibe vermelidir.
Klinik İzlem ve Takip
- İzlem ile takip ADR şiddetine ve niteliğine bağlıdır.
- Klinisyen şüpheli idiosenkratik ADR'leri ilaç üreticisine bildirmelidir.
İzlem Süresi
- İzlem deri lezyonları düzelene, tam kan sayımı normale dönene veya karaciğer enzimleri ile işlevsel parametreler normale dönene dek sürdürülmelidir.
İzlem Önerileri
- ADR tamamen düzeldiğinde, etken ilaç doğrulanmamışsa ve klinik olarak gerekli bir veya daha fazla ilaçla yeniden deneme düşünülüyorsa dışında ek izlem gerekmez.
- Olası sorumlu ilaçlar için dikkatli klinik izlemle birer birer yeniden başlatmayı düşünün. En gerekli ilaçla başlayın; ek ilaç eklemeden önce en az 2 hafta bekleyin.
- Hastalar olası sorumlu ilaçlardan herhangi biri yeniden başlatıldıktan sonra 1–3 gün içinde yeniden değerlendirilmelidir.
- Muhtemel sorumlu ilaçlar yeniden dozlanmamalı veya uygulanmamalıdır.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
- Prognoz organ tutulumunun şiddetine ve etken ilacın hızla kesilip kesilmediğine bağlıdır.
- İdiosenkratik ADR'ye yol açan ilaçların gecikmeli kesilmesi insanlarda, köpeklerde ve kedilerde ölümcül sonuçlara yol açmıştır.
Olası Komplikasyonlar
- İlaça bağlı kemik iliği toksisitesi, ilaç kesildikten sonra da süren miyelofibroza yol açabilir.
- Masif hepatik nekroz hepatik ensefalopati, koagülopati ve asite; ayrıca kalıcı hepatik fibroz ile portal hipertansiyona yol açabilir.
- Deri lezyonları tipik olarak geri dönüşlüdür; ciddi büllöz lezyonların deri soyulmasına yol açması bakteriyel translokasyon ve sepsise neden olabilir.
Korunma ve Aşılama
- İdiosenkratik ADR'lerin yaşamı tehdit eden reaksiyonlara ilerlemesini azaltmak, klinik izlem konusunda net sahip eğitimine dayanır. Sahipler, ilgili ilaç için bildirilen idiosenkratik reaksiyonlara özgü belirtileri (ör. topallık, deri döküntüleri, renk değişikliği gösteren mukozalar veya idrar, ateş, morarma, solukluk) izlemeleri konusunda bilgilendirilmelidir.
Klinik Zorluklar
- Eksik ilaç ve takviye öyküsü, idiosenkratik ADR'lerin erken tanısında başlıca klinik zorluktur.
- İlaç öyküsünün kaydı yalnızca 1–2 dakika sürer; her muayene ziyaretinde rutin sahip kabul formuna eklenebilir.
- ADR, sistemik hastalığı olan hastalarda gözden kaçabilir veya ayırıcı tanı listesinde yer almayabilir.
- ADR şüphesinde birden fazla olası etken ilacı ayırt etmek zor olabilir.
- Naranjo ADR Olasılık Ölçeği yardımcı olabilir.
- İdiosenkratik ADR'li hastalarda tıbbi kayıt, yanlışlıkla yeniden dozlamayı önlemek için açıkça işaretlenmelidir.
|
