İdiyopatik Renal Hematuri (Benign Esansiyel Hematuri)

Önemli Başlıklar

• İdiyopatik renal hematüri, tanısal görüntüleme ile hematolojik incelemenin kaynak göstermediği akut, aralıklı veya kronik makroskopik hematüri olarak tanımlanır.
  • Geleneksel olarak dışlama tanısı kabul edilmesine karşın, endoüroloji alanındaki ilerlemelerle etyolojiye ilişkin anlayış giderek artmaktadır.
• İdiyopatik renal hematüri nadirdir; çoğunlukla genç büyük ırk köpeklerde bildirilmiştir. Durum daha sıklıkla tek taraflıdır (kan tek böbrekten gelir) ancak iki taraflı olabilir veya hale gelebilir.
• İnsanlarda tek taraflı renal hematüri en sık renal papilla içindeki hemanjiyomlar veya minik venöz yırtılmalardan kaynaklanır. Köpeklerde benzer durum olasıdır; ancak endoüroloji veteriner hekimlikte görece yeni olduğundan kesin etiyolojik tanılar sık konulmaz.
• Hematüri bazı olgularda tek klinik bulgu olabilir; hafif olgularda tedavi gerekmeyebilir. Diğer olgularda şiddetli hematüri görülebilir; demir eksikliği anemisi veya kan pıhtılarından kaynaklanan üriner sistem tıkanıklığı gibi komplikasyonlar gelişebilir.
• Medikal tedavi genellikle ihmal edilebilir düzeyde yarar sağlar; yine de ACE inhibitörleri ile anjiyotensin reseptör blokerleri hafif olgularda hematüride düzelmeye yol açabilir. Ağır etkilenen hastalarda tipik olarak endoskopik skleroterapi gibi girişim gerekir; bazı hastalarda nefrektomi düşünülebilir.
• Uzun dönem prognoz genellikle iyidir; daha geniş bir retrospektif çalışma tedaviden bağımsız olarak yaklaşık 4 yıllık medyan sağkalım süresi göstermiştir.

Geçmiş

• Hematüri idrarda kan bulunmasını ifade eder; makroskopik veya mikroskopik olabilir. Hematüri üst üriner sistem (ör. böbrekler, üreterler) veya alt ürogenital sistem (ör. mesane, üretra, uterus, vajina, prostat, testisler) hastalıklarından, sistemik hastalıktan (ör. koagülopati) veya ara sıra penis, prepisyum ya da çevre derinin lokal hastalığından kaynaklanabilir.
• Veteriner ile insan hekimliğinde idiyopatik renal hematüri (benign esansiyel hematüri olarak da adlandırılır), radyolojik ile hematolojik incelemenin kaynak göstermediği akut, aralıklı veya kronik gross (makroskopik) hematüri olarak tanımlanır.

Etyopatogenez

• Veteriner hekimlikte endoüroloji tanı ve tedavi için görece yeni bir yöntemdir. Altta yatan etyoloji her zaman belirlenemediğinden idiyopatik renal hematüri terimi benimsenmiştir.
  • Tedavide en sık nefrektomi uygulanan önceki çalışmalarda renal histopatoloji her zaman altta yatan etyolojiyi ortaya koymamıştır.
    • Varsayılan idiyopatik renal hematürili dokuz köpekte renal histopatolojiyi tanımlayan bir çalışmada bir olguda yakın dönem kanama bulgusu olan anormal subepitelyal damar kümesi doğrulanmış, kalan olgularda belirgin etyoloji saptanamamıştır.
    • İdiyopatik renal hematürili hastalarda renal histopatolojide not edilen diğer bulgular piyelit, multifokal akut konjesyon ve intratübüler hemoraji ile mikroskobik infarktustur (önceki renal biyopsilere bağlı olmuş olabilir).
  • Veteriner hekimlikte üreteropiyeloskopinin artan kullanımı renal hematüriye yol açan etyolojik lezyonların daha iyi karakterizasyonunu kolaylaştırabilir.
    • Veteriner hastalarda gözlenen lezyonlar tipik olarak benign bildirilmekte olup anjiyom, hemanjiyom veya renal pelvis ülseratif lezyonlarını içerebilir.
• İdiyopatik renal hematüri en sık unilateraldir (köpek olgularının üçte ikisinden fazlasında bildirilmiştir); bilateral hastalık olguların %21'ine kadar rapor edilmiştir.
  • Ayrıca başlangıçta unilateral hastalık tanısı alan bazı köpeklerde daha sonra kontralateral böbrekte hastalık geliştiği gösterilmiştir.
• Renal hematürinin etyolojisinden bağımsız olarak şu sekeller ortaya çıkabilir:
  • Kan kaybına bağlı anemi; kronikse demir eksikliği anemisine ilerleyebilir
  • İnsan hastalarda kan pıhtılarının üreterden geçişine bağlı “renal kolik” bildirilmiştir.
  • Üreter, mesane ve üretrada kan pıhtıları ve buna bağlı üreteral veya üretral tıkanıklıklar
• İnsanlarda renal hematürili hastaların endoskopik değerlendirmesi üç etyolojik kategoriye sınıflandırmaya yol açar: diskret lezyon, difüz lezyon veya lezyon yok (tanımlanamayan).
  • Unilateral renal hematürili insan hastalarda diskret lezyonlar en sıktır. Bu olguların çoğunluğu sıklıkla papiller uçlarda renal hemanjiyomdan ve renal papilla veya forniksteki frajil damar yapısından kaynaklanan küçük lezyonları tanımlayan minüt venöz rüptürden kaynaklanır.
  • Not edilmelidir ki insan hastaların ≈%20'sinde endoskopik olarak lezyon saptanmaz.

Epidemiyoloji

• İdiyopatik renal hematüri özellikle birinci basamak ortamında makroskopik hematürinin görece seyrek bir nedeni gibi görünmektedir.
  • Yedi yıl boyunca makroskopik hematüri değerlendirmesi için küçük hayvan kliniğine başvuran 162 köpeğin retrospektif çalışmasında tanısal değerlendirme yapılan 148 köpekten yalnızca birinde (%0,7) neden saptanamamış; bu olası idiyopatik renal hematüri olgusunu temsil etmiştir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Genç büyük ırk köpekler en sık etkilenir; hastalık yaşlı köpeklerde, daha küçük köpek ırklarında ve çeşitli yaşlardaki kedilerde de bildirilmiştir.
  • Köpeklerde tanı anındaki ortalama veya medyan yaş sıklıkla ≈ 3–4,5 yıl olarak bildirilir (aralık: 2 ay–13,25 yıl).
  • İdiyopatik renal hematurili 41 köpeklik bir çalışmada en sık ırklar cocker spaniel, boxer ve Labrador retriever idi. Weimaraner daha önceki olgu sunumlarında da sık bildirilmiştir.
    • Not: Renal hematuriye yol açabilen sistemik vasküler malformasyonların böbrek tutulumunu oluşturan ilişkili bir durum olan renal telanjiektazi Pembroke Welsh corgi'lerde bildirilmiştir.
  • Medyan ağırlık çeşitli çalışmalarda 22,4–42,4 kg arasındadır (aralık: 7,2–74).
  • Belirgin bir cinsiyet yatkınlığı yoktur.
• Renal hematuri kedilerde daha seyrek görülür ancak belgelenmiştir; ırk veya cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.

Öykü

• Değişken şiddette sürekli veya aralıklı makroskopik hematuri öyküsü en yaygındır; bu hastalar tipik olarak başka sistemik hastalık bulguları göstermez.
  • Var olduğunda anemi tipik olarak hafif ve subkliniktir; sistemik hastalık bulguları son derece nadirdir.

Klinik Bulgular

• Makroskopik hematuri en sık başvuru bulgusudur; bir çalışmada olguların %95'inde görülmüştür.
  • İdrar sıklıkla koyu kırmızı (“port wine”) veya kahverengi olarak bildirilir.
  • Hematuri sürekli veya aralıklı olabilir; tipik olarak idrar akımının sonunda ortaya çıkar.
• Alt üriner sistem bulguları (ör. dizüri, strangüri, pollaküri) görülebilir; olguların %25'ine kadarında bildirilmiştir.
  • Bir yavruda kan pıhtılarına bağlı aralıklı üretral obstrüksiyonlar bildirilmiştir.
• Anemili hastalarda mukozal solukluk, letarji, egzersiz intoleransı veya senkop gibi bulgular görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Hematuri ile başvuran hastalarda ayrıntılı fizik muayene şunları içermelidir:
  • Mukozal veya kutanöz hemorajinin diğer bulgularının değerlendirilmesi (örn. peteşi, diş eti kanaması, melena)
  • Dikkatli mesane palpasyonu
  • Ürolitiyazis, kitle veya diğer anormallikler açısından rektal yolla üretral değerlendirme (erkeklerde prostat değerlendirmesini içerir)
  • Dış genital organların ayrıntılı inspeksiyonu
• İdiyopatik renal hematurili hastalarda fizik muayene, hematuri dışında tipik olarak belirgin bulgu vermez.
• İdrar sıklıkla koyu kırmızı-kahverengi renkte olup kan pıhtıları içerebilir; ancak hematuri aralıklı olabilir ve muayene sırasında fark edilmeyebilir.
• Belirgin anemili hastalarda soluk mukoz membranlar, taşikardi veya fizyolojik üfürümler görülebilir; ancak bu durum nadirdir.

Tanısal Yaklaşım

• İdiyopatik renal hematüri tanısı sıklıkla dışlama tanısıdır; hematürinin çok daha yaygın diğer nedenleri ekarte edildikten sonra konur. Küçük hayvan kliniğine makroskopik hematüri değerlendirmesi için başvuran 162 köpeğin 7 yıllık retrospektif çalışmasında, tanısal değerlendirme yapılan 148 köpekten yalnızca birinde (%0,7) neden saptanamamış olup olası idiyopatik renal hematüri olgusunu işaret eder. Bakteriyel sistit, ürolitiyazis, prostat hastalığı ve neoplazi gibi diğer nedenler en sık tanılardı.
• Hematürinin büyük olasılıkla böbreklerden (ve/veya üreterlerden) kaynaklandığının doğrulanması, üreterden mesaneye giren hemorajik idrarın değerlendirilmesi için üreteroveziküler bileşkenin (UVJ) sistoüretroskopik incelemesini gerektirir. Daha az sıklıkla UVJ değerlendirmesi için cerrahi sistotomi ve her üreterin dikkatli kateterizasyonu uygulanır. Bu değerlendirme bilateral ile unilateral hastalığın belirlenmesini sağlar; özellikle nefrektomi düşünülüyorsa tedavi açısından önem taşıyabilir. Hematürinin renal kaynaklı olduğundan şüphelenilirse altta yatan etiyolojinin kesin tanısı, özelleşmiş üreteroskoplar kullanılarak üreter ve böbreğin endoskopik incelemesini (yani “üreteronefroskopi” veya “üreteropiyeloskopi”) gerektirir. Üreteroskopi sınırlı sayıda veteriner uzmanlık merkezinde mevcuttur; bu hastaların tanısal değerlendirmesi ve minimal invaziv tedavisi için bir seçenektir ve anemi veya diğer komplikasyonlara yol açan şiddetli hematürisi olan olgularda düşünülmelidir.
• Endoskopik tekniklerle doğrulama mümkün değilse, hematürinin diğer nedenlerinin dışlanmasıyla idiyopatik renal hematüriye ilişkin ön tanı sıklıkla konabilir.
• Önerilen tanı yöntemleri:
• Minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili)
• Abdominal görüntüleme
  • Abdominal ultrasonografi (tercih edilen)
  • Abdominal radyografi
  • İleri görüntüleme (BT)
• Sistoüretroskopi ± üreteronefroskopi/üreteropiyeloskopi
• Düşünülen tanı yöntemleri:
• İdrar kültürü
• Koagülasyon testleri
  • Protrombin zamanı (PT)/aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
  • Trombosit fonksiyonu
  • von Willebrand faktörü (vWF) antijeni
  • Diğer (ör. D-dimerler, tromboelastografi)
• Hematürinin diğer nedenlerini dışlamak için ek tanı yöntemleri hastaya ve önceki test sonuçlarına göre değişir.

Minimum Veri Tabanı

Tam Kan Sayımı

• Anemi görülebilir ancak her zaman mevcut değildir; prevalans çeşitli çalışmalarda hastaların %20–%100'ü arasında değişir.
  • Kan kaybı etiyolojisi nedeniyle rejeneratif anemi en yaygındır, ancak rejenerasyon bulguları tüm olgularda mevcut değildir.
  • Demir eksikliği bulguları (mikrositoz ve/veya hipokromi gibi) görülebilir ve rejeneratif olmayan anemiye olası bir neden oluşturabilir.
• Trombosit sayısı değişken olabilir ve tipik olarak normaldir, ancak bazı hastalarda hafif trombositopeni (muhtemelen tüketim trombositopenisi) not edilebilir.
  • Daha şiddetli trombositopeni (örn. trombosit sayısı <30–50.000/µL) hematüriye altta yatan neden olabilir ve ileri tanısal değerlendirme gerektirir (ilgili monografa bakınız).

Serum Biyokimya Profili

• Azotemi (BUN ve/veya kreatininin referans aralıklarının üzerine yükselmesi) idiyopatik renal hematürili hastalarda nadirdir.
• Belirgin veya kronik hemoraji gösteren köpeklerde hipoproteinemi görülebilir.

İdrar Analizi

• Belirgin hematüri yaygındır; dipstick'te güçlü pozitif hem reaksiyonu ve/veya mikroskobik sediment incelemesinde yüksek güç alanında >50 eritrosit (RBC/hpf) ile saptanır.
  • İdrarda kan pıhtıları sıklıkla görülebilir.
  • Makroskopik hematüriye bağlı kırmızı-kahverengi idrar renk değişikliği yaygındır ve bir çalışmada hastaların %72'sinde görülmüştür.
  • Erken veya hafif olgularda nadiren yalnızca mikroskobik hematüri görülebilir; ancak hafif mikroskobik hematüri normal bir bulgu olabilir, bu nedenle bu bulgunun sürekliliği, aşağıdaki Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberi'nde belirtildiği gibi gösterilmelidir.
• İdrar özgül ağırlığı (USG) bu hastalarda tipik olarak normaldir; büyük bir retrospektif çalışmada medyan USG 1,032 (aralık 1,010–1,050) bildirilmiştir.
• RBC dışında, idiyopatik renal hematürili hastalarda sediment incelemesi tipik olarak dikkat çekici değildir; ancak bir çalışmada bazı köpeklerde nadir granüler silendirler/granüler debris ve piyüri belgelenmiştir.
• Not: Bu hastalardaki tipik şiddetli makroskopik hematüri ve kırmızı-kahverengi idrar renk değişikliği geleneksel dipstick analizini ve proteinüri değerlendirmesini yanıltıcı kılar; sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Proteinüri veya dipstick anormallikleri saptanırsa, mümkünse hematüri atakları arasında yeniden değerlendirilmelidir.

Tanısal Görüntüleme

• Radyografi, ultrasonografi ve daha az sıklıkla CT dahil abdominal görüntüleme, hematürinin diğer nedenlerini (özellikle ürolitiazis ve neoplazi) dışlamada yararlıdır; neoplastik lezyonların saptanmasında ultrasonografi ve CT radyografiye tercih edilir. İdiyopatik renal hematüri olgularında görüntüleme dikkat çekici olmayabilir; ancak kan pıhtılarına bağlı üreteral obstrüksiyon nedeniyle hidroüreter ve hidronefroz bazı hastalarda, özellikle belirgin hemorajisi olanlarda, saptanabilir. Bu bulgular bazen mesane içinde kitle benzeri lezyonlarla (sonradan kan pıhtısı olduğu doğrulanan) birlikte görülebildiğinden neoplastik süreç ön tanısı hatalı konulabilir. Hematüri ve bu görüntüleme bulgularına sahip hastada idiyopatik renal hematürinin ayırıcı tanı listesinde tutulması önemlidir.

Abdominal Radyografi

• İdiyopatik renal hematürili köpeklerin çoğunda radyografi dikkat çekici değildir; ancak bazı hastalarda bildirilen anormal bulgular arasında renal pelvis ve proksimal üreterin tek taraflı dilatasyonu ile böbreğin kaudal polünde artmış opasifikasyon yer alır.
• Abdominal radyografi, hematüriye katkıda bulunabilecek diğer anormalliklerin (ürolitler, prostatomegali ve mineralize kitleler dahil) değerlendirilmesinde en yararlıdır.
• Ekskretuar ürografi bu hastalarda hidroüreter ve hidronefrozun saptanmasına yardımcı olabilir, ancak bu anormallikler abdominal ultrasonografide kolayca saptanabildiğinden daha az sıklıkla kullanılır.

Abdominal Ultrasonografi

• İdiyopatik renal hematurili hastalarda abdominal ultrasonografi normal bulunabilir; ancak kan pıhtılarına bağlı kısmi veya tam üreter obstrüksiyonu nedeniyle piyelektazi/hidronefroz ve hidroüreter görülebilir.
  • Belirgin hematüriyle (sıklıkla görünür kan pıhtıları ve/veya sekonder anemi eşliğinde makroskopik hematüri) başvuran olguların yaklaşık yarısında piyelektazi/hidronefroz ve hidroüreter bildirilmiştir.
    • Ankedotal olarak kedilerde daha sık olabilir.
• İdiyopatik renal hematurili hastalarda ek bulgular arasında renal pelvis, üreterler veya mesane içinde şüpheli kan pıhtıları ile mesane içinde ekojenik sediment yer alabilir (Şekil 1).
  • Mesanedeki kan pıhtıları kitle benzeri görünüm alabilir. Hidroüreter/hidronefroz ile birlikte görüldüğünde neoplastik süreç şüphesini artırabilir; ancak idiyopatik renal hematüri ayırıcı tanıda kalmalıdır.
  • Kan pıhtısının mesane neoplazisinden ayırt edilmesinde Doppler renkli akım analizi yardımcı olabilir; mesane neoplazilerinde tipik olarak kan akımı gösterilirken kan pıhtılarında gösterilmez.
• Şekil 1 Mesane lümeninde kan pıhtısının ultrasonografik görüntüsü
• Üriner sistem kanamasının diğer nedenlerini (ürolitiyazis, neoplazi, prostat hastalıkları ve polikistik böbrek hastalığı) taramada ultrasonografi önerilen birinci basamak testtir.
  • Hematüri nedeni olarak renal telenjiektazi varsayılan Pembroke Welsh corgi'lerde bir veya daha fazla değişken boyutlu renal nodül gösterilmiştir; nodüller hiperekojen olup çok sayıda noktasal hipoekoik-anekoik odaklar içermiş ve Doppler ultrasonografide belirgin renkli akım göstermemiştir.
• Varsayılan idiyopatik renal hematurili bir köpekte yapılan kontrastlı ultrasonografi, UVJ'den mesane lümenine uzanan bol miktarda sınırları belirsiz materyal göstermiştir. Ultrason kontrast maddesi damar içinde kaldığından, üriner sistem lümenindeki kontrast mikrobaloncukları aktif kanamanın doğrudan bulgusu olarak yorumlanmıştır.
  • Bu bulgular, aktif kanama tanısında tekniğin sistoskopiye göre daha az invaziv ve daha ekonomik bir alternatif olabileceğini düşündürmüştür; ancak ek çalışmalar gereklidir.

İleri Görüntüleme (CT)

• Bu hastalarda tanısal değerlendirmede ileri görüntüleme nadiren yapılır veya gereklidir.
• Varsayılan idiyopatik renal hematurili bir hastada CT bulguları şunlardır:
  • UVJ boyunca uzanan üreterde amorf hafif hiperatenüe materyal (kontrast tutmayan; sonradan kan pıhtısı olduğu doğrulanmıştır)
  • Mesane lümeninde yüksek atenüasyonlu lezyon (kontrast tutmayan; sonradan kan pıhtısı olduğu doğrulanmıştır)
  • Asimetrik kortikal renal nefrogram

Sistouretroskopi

• Mesane ve üretranın endoskopik değerlendirilmesi (sistouretroskopi), üst üriner sistem kanamasını doğrulamak ve UVJ’deki idrar jetlerini gözleyerek kanın hangi taraftan geldiğini belirlemek için tercih edilen tanı testidir.
• Bu görüntüleme yöntemi, hematüriye yol açabilecek diğer anomalileri (örn. neoplazi, ürolit, vasküler anomaliler, mukozal lezyonlar) dışlamada da yararlıdır.
• Rijit sistoskopla değerlendirme genellikle tercih edilir; görüş açısı kapsamlı incelemeye olanak tanır ve bu skoplar idrar drenajı, sıvı infüzyonu ile forseps veya diğer ekipman geçişi için portlar içerir. Ayrıca rijit skoplar, minimal invaziv endoürolojik tedaviler için gereklidir (bkz. Cerrahi/Girişimsel Tedavi aşağıda).
  • Ancak üretral çap ve mevcut ekipmana göre rijit transüretral sistouretroskopi dişi hastalara veya perineal üretrostomi geçirmiş erkeklere sınırlıdır.
  • Erkek hastalarda üretra veya mesanenin tam değerlendirilmesi için daha küçük fleksibl endoskoplar (üreteroskoplar) gerekir.
    • Alternatif olarak erkek hastalarda köpeklerde perkütan floroskopi destekli perineal yaklaşımla rijit sistouretroskopi yapılabilir veya cerrahi ya da laparoskopik yolla mesaneye erişim sağlandıktan sonra antegrad sistouretroskopi uygulanabilir.
• UVJ’de gözlenen hemoraji, idiyopatik renal hematürinin belirleyici bulgusudur ve olguların çoğunda izlenir.
  • Ancak hematüri aralıklı olabilir ve sistoskopik işlemler sırasında her zaman gözlenmeyebilir; mümkünse bu işlemler aktif hastalık alevlenmesi döneminde planlanmalıdır.
• Mesane içindeki kan pıhtıları da bu hastalarda sık görülen bir bulgudur.

Üreteronefroskopi/Üreteropiyeloskopi

• Hematürinin renal kaynaklı olduğu düşünülüyorsa altta yatan etiyolojinin kesin tanısı, özel üreteroskoplarla üreter ve böbreğin endoskopik değerlendirilmesini (yani “üreteronefroskopi” veya “üreteropiyeloskopi”) gerektirir.
• Üreteroskopi sınırlı sayıda veteriner uzmanlık merkezinde mevcuttur; bu hastaların tanısal değerlendirmesi ve minimal invaziv tedavisi için bir seçenektir ve anemi veya diğer komplikasyonlara yol açan şiddetli hematürili olgularda düşünülmelidir.
• İnsan hekimliğinde renal hematüri değerlendirmesinde tercih edilen tanı yöntemi haline gelmiştir; çünkü aynı zamanda minimal invaziv endoürolojik tedaviye de olanak tanır.
  • Bu yöntemle insan hastalarında kronik unilateral hematüri olgularının tipik olarak >%80’inde kaynak belirlenir.

Sistotomi ve Üreteral Kateterizasyon

• Her UVJ’nin değerlendirilmesi, cerrahi sistotomi ve hemoraji kaynağını ayırt etmek için her üreterin dikkatli kateterizasyonu ile yapılabilir.
  • Ancak veteriner hekimlikte sistoskopinin artan erişilebilirliğiyle tanı için bu daha az invaziv seçenek tercih edilir ve cerrahi nadiren uygulanır.

İdrar Kültürü

• Bakteriyel sistit hematürinin sık nedeni olduğundan, alt üriner sistem hastalığı klinik belirtileri (örn. pollakiüri, strangüri) olan hastalarda idrar kültürü yapılmalıdır.
• Ancak endoskopi gibi daha invaziv tanı yöntemlerinden önce açıklanamayan hematürili tüm hastalarda idrar kültürü önerilir.
• İdiyopatik renal hematürili hastalarda idrar kültürleri tipik olarak negatiftir; yine de hematürinin enfeksiyöz nedenlerini (örn. piyelonefrit, bakteriyel sistit) dışlamak için önemlidir.
• Kontaminan üremesini en aza indirmek için idrar kültürleri aseptik alınan idrar örneklerinde (yani sistosentez, üriner kateterizasyon veya steril sistoskop yoluyla) yapılmalı ve kültür her zaman idrar sediment muayenesiyle birlikte yorumlanmalıdır.
  • Şiddetli hematürili hastalarda sistosentez öncesi koagülasyon durumu (örn. trombosit sayısı, PT/aPTT, endike diğer testler; bkz. sonraki bölüm) değerlendirilmelidir. Bu, koagülopati şüphesi yüksek hastalarda (örn. başka hemoraji veya morarma odakları; von Willebrand hastalığı riski taşıyan ırklar: Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, İskoç terrier, Shetland sheepdog) özellikle önemlidir.

Koagülasyon Testleri

• Trombositopeni değerlendirmesi için CBC’ye ek olarak şiddetli hematürili hastalarda koagülasyon testleri düşünülmelidir.
• Spesifik testler sıklıkla klinik tablo, ırk, yaş ve öyküsel risk faktörlerine göre belirlenir; aşağıda özetlenmiştir.

PT/aPTT

• İdiyopatik renal hematurili hastalarda rutin koagülasyon testleri (PT/aPTT) tipik olarak normaldir. Bununla birlikte, belirgin hematüri ile başvuran hastalarda, özellikle rodentisit maruziyeti öyküsü olabileceğinde veya kanama öyküsü olan genç bir hastada pıhtılaşma faktörü eksiklikleri (örn. hemofili) kaygı kaynağı olabileceğinde test düşünülmelidir.
• Faktör eksiklikleri sekonder hemostazı etkiler; bulgular daha sık vücut boşluklarına kanama (yani hemoperitoneum, hemotoraks), subkutan kanama ve hematomları içerir; hematüri gibi mukozal kanamadan ziyade; ancak bu mutlak bir ayrım değildir.

Trombosit Fonksiyon Testleri

• Trombositopeni olmaksızın (normal trombosit sayısı) hematüri gibi mukozal kanama bulgusu olan hastalarda, özellikle peteşi, ekimoz, gingival kanama, melena ve epistaksis gibi primer hemostatik defekt bulguları varsa trombositopati (trombosit disfonksiyonu) düşünülebilir.
• Trombosit fonksiyon testlerinin tam gözden geçirilmesi bu monografinin kapsamı dışındadır. Testler yatak başı trombosit fonksiyon testi, trombosit agregometri ve akış sitometrisini içerebilir.
• Bukkal mukoza kanama zamanı (BMBT) trombosit fonksiyonunun hızlı yatak başı tarama testi olarak kullanılabilir; ancak oldukça subjektiftir, standardize değildir ve sonuçların insizyon boyutuna göre değiştiği gösterilmiştir. Saptanan herhangi bir anomali daha spesifik fonksiyon testini gerektirmelidir.
  • BMBT, insizyon sonrası trombosit tıkacı oluşma süresini ölçer ve böylece primer hemostazın bir ölçütüdür.
  • Sağlıklı köpeklerde normal BMBT tipik olarak <3 dakikadır (aralık, 1,68-4,75 dakika). Benzer bir kılavuz kedilerde de muhtemelen geçerlidir; sağlıklı kedilerde ortalama kanama süreleri yaklaşık 1 ila 1,9 dakika idi (aralık, 0,56-2,4 dakika).
  • Uzamış BMBT trombositopeni, trombositopati veya von Willebrand hastalığında görülebilir.
• Klinik çalışmalarda bildirildiği üzere idiyopatik renal hematurili hastalarda BMBT'nin normal olması beklenir.

von Willebrand Faktör Antijen Testi

• Hematüri gibi açıklanamayan mukozal kanama gösteren hastalarda von Willebrand faktör antijen (vWF Ag) testi düşünülmelidir.
  • Bu, von Willebrand Hastalığına yatkın ırklarda özellikle önemlidir; Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer gibi ırklar diğerleri arasındadır.
• İdiyopatik renal hematurili hastalarda sonuçlar tipik olarak normaldir.

Diğer Testler

• Fibrin yıkım ürünleri, D-dimer, fibrinojen veya tromboelastografi (TEG) gibi diğer koagülasyon testleri belirli klinik senaryolarda endike olabilir (yani şüpheli hiper- veya hipokoagülabilite veya hiperfibrinoliz). Bu testler değerlendirmede mutlaka rutin değildir ve idiyopatik renal hematurili hastalarda tipik olarak normaldir.

Renal Histopatoloji

• Nefrektomi yapılırsa böbrek histopatolojiye gönderilmelidir; ancak çalışmalar hematürinin altta yatan nedenini belirlemede bunun oldukça düşük verimli olduğunu göstermiştir.
  • Varsayılan idiyopatik renal hematurili dokuz köpekte renal histopatolojiyi tanımlayan bir çalışmada, bir olguda yakın zamandaki kanama bulgusu ile anormal subepitelyal damar kümesi doğrulanmış, kalan olgularda belirgin bir etiyoloji saptanamamıştır.
  • Varsayılan idiyopatik renal hematurili hastalarda renal histopatolojide not edilen diğer bulgular arasında piyelit, multifokal akut konjesyon ve intratübüler kanama ile mikroskobik infarkt (hastaya daha önce uygulanan renal biyopsilere bağlı olmuş olabilir) yer alır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Hematüri üst üriner sistem veya alt üriner/ürogenital sistemin çeşitli hastalıklarından, sistemik hastalıktan ve nadiren prepüsyal veya perineal deri hastalığından ya da çeşitli durumlardan kaynaklanabilir; Tablo 1'de özetlenmiştir. Hematürili hastalara yaklaşımın tam gözden geçirilmesi için ilgili monografiye bakınız.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Hafif hastalığı olan ve komplikasyon (örn. anemi, obstrüktif kan pıhtısı bulgusu) göstermeyen varsayılan veya doğrulanmış idiyopatik renal hematurili hastalarda tedavi gerekmeyebilir. Bu olgularda bulguların kötüleşmesi veya girişim için tetikleyici olarak anemi gelişiminin izlenmesi makul bir yaklaşım olabilir. Dikkat çekici olarak, bazı idiyopatik renal hematuri olgularında tedavi olmadan spontan düzelme veya çözülme bildirilmiştir. Makroskopik hematüri pet sahiplerini kaygılandırabileceğinden, sahip hastalığın benign doğası ve süregelen hematüri olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir.
• Ağır bulgular veya komplikasyonları olan hastalarda girişim gerekir. Tarihsel olarak idiyopatik renal hematurili insan ve veteriner hastalar cerrahi üreteronefrektomi ile tedavi edilmiştir. Ancak hastalık bilateral olabileceğinden (veya haline gelebileceğinden) cerrahi her zaman küratif olmayabilir. Ayrıca hastalık tipik olarak renal pelvise sınırlıdır; bu nedenle nefrektomi gelecekteki renal yetmezlik riskini artıran aşırı agresif bir tedavi olabilir. Bu nedenle insan hekimliğinde üreteropiyeloskopinin artan erişilebilirliği, renal hematüri için minimal invaziv “böbrek koruyucu” endoürolojik tedavinin standart bakım haline gelmesine yol açmıştır. Veteriner hekimlikte endoürolojik prosedür deneyimi arttıkça, mümkün olduğunda bu tedavi benzer şekilde önerilir. Halen bu prosedürler uzmanlık merkezleriyle sınırlıdır ve teknik zorlukları nedeniyle yalnızca deneyimli personel tarafından uygulanmalıdır.
• Kanamanın aşırı olduğu ve yaşamı tehdit eden anemiye yol açtığı nadir olgularda üreteronefrektomi tercih edilen tedavi olabilir.

Medikal

İlk Stabilizasyon ve Destekleyici Bakım

• Şiddetli kanama ataklarında veya işlem öncesi ciddi anemik hastayı stabilize etmek için kan transfüzyonu gerekebilir.
• Kronik kanama ve demir eksikliği anemisi bulguları (örn. mikrositoz, hipokromi) gösteren hastalarda demir suplementasyonu uygun olabilir.
  • Eritrosit süspansiyonu transfüzyonları bol demir sağlar; bu nedenle transfüzyon alan hastalarda ek demir suplementasyonu gerekmez, ancak devam eden kan kaybı varsa transfüzyondan 1 ay sonra uygulanmalıdır.
  • Transfüzyon almayan demir eksikliği olan hastalara enjekte edilebilir demir dekstranları veya oral ferroz sülfat verilebilir.

ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin Reseptör Blokerleri

• İnsanlarda altta yatan glomerular hastalık renal hematürinin yaygın bir nedenidir; bu nedenle eferent glomerular arteriyolü tercihli dilate ederek intraglomerular basıncı düşürmeleri nedeniyle belirli renal hematüri formlarında ACE inhibitörleri (ACEi) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) önerilebilir.
• İdiyopatik hematüri tanılı veteriner hastalarda altta yatan glomerular hastalık prevalansı belirsizdir; seçilmiş olgu bildirimleri bunun görülebileceğini düşündürmektedir.
• Bir çalışmada idiyopatik renal hematüri tanılı köpeklerde ACEi veya ARB tedavisi değerlendirilmiş; hastaların %42'sinde hem makroskopik hem mikroskopik hematürinin tam düzeldiği, %26'sında kısmi düzelme, %36'sında düzelme olmadığı bildirilmiştir.
  • ACEi/ARB uygulanan köpekler ile tedavi edilmeyenler arasında, ayrıca tedavi edilenlerde tam, kısmi veya hiç düzelme olmayanlar arasında sağkalım sürelerinde anlamlı fark saptanmamıştır.
• Daha fazla çalışma gerekir; kontrendikasyon yoksa, glomerular proteinüri tedavisinde kullanılan doz rejimleriyle ACEi (örn. enalapril, benazepril) veya ARB (örn. telmisartan) tedavi denemeleri, varsayılan idiyopatik renal hematürili hastalarda düşünülebilir.

Sentetik Amino Asit Türevleri (Aminokaproik Asit, Traneksamik Asit)

• Aminocaproic acid ve tranexamic acid, antifibrinolitik ajan olarak bilinen sentetik amino asit türevleridir. Plazminojenin lizin bağlanma bölgesini kompetitif bloke eden lizin analoglarıdır; böylece fibrin bağlanmasını ve plazminojenin plazmine dönüşümünü engelleyerek fibrinolsizi (pıhtı yıkımını) inhibe ederler.
• Bu ilaçlar insan hekimliğinde postoperatif kanama, üst GI kanama ve aşırı postpartum veya menstrual kanamayı azaltmak için kullanılır. Veteriner hastalarda en sık postoperatif ve neoplazi ilişkili kanamada (örn. hemanjiyosarkom) kullanılmıştır.
• Bir çalışmada idiyopatik renal hematürili iki köpekte tranexamic acid, ACEi veya ARB ile birlikte uygulanmış; kısmi veya hiç düzelme bildirilmemiştir.
• Aminocaproic acid insan hastalarda çeşitli nedenli hematüri kontrolünde etkili bulunmuştur; ancak hematürili veteriner hastalarda bu ilacı değerlendiren kontrollü çalışma yoktur.

Pıhtı Çözülmesi (Alteplaz, Doku Plazminojen Aktivatörü)

• İdrar kesesi ve/veya üretra içindeki büyük kan pıhtıları bazı hastalarda dizüri ve/veya aralıklı üriner sistem tıkanıklığı bulgularına katkıda bulunabilir.
• Olgu sunumları, köpeklerde mesane içi Alteplase infüzyonlarıyla mesanedeki pıhtıların başarılı çözülmesini bildirmiştir; Alteplase, plazminojeni plazmine dönüştürerek kan pıhtılarının fibrinolizine yol açan rekombinant doku plazminojen aktivatörüdür (r-TPA).
  • Kısaca, bu köpek çalışmalarında Alteplase ile pıhtı çözülmesi şu şekilde uygulanmıştır:
    • Foley üriner kateter ile üretral kateterizasyon yapılmıştır.
    • Bir miligram Alteplase salin solüsyonuyla 10 mL'ye seyreltilmiş, solüsyonun 5 mL'si üriner kateter yoluyla mesaneye verilmiştir.
    • 1-4 saat bekleme süresi için kateter klemplenmiştir.
    • Ardından mesane 10 mL salin solüsyonuyla yıkanmıştır.
    • İşlem 8-12 saat sonra kalan 5 mL Alteplase solüsyonuyla tekrarlanmıştır.
  • İdiyopatik renal hematurili bir köpekte pıhtıların tekrarlayan üriner sistem tıkanıklıklarına yol açması durumunda bu işlem, tedaviler arasında yaklaşık 1 ay aralıkla tekrarlanmıştır.
  • Başka bir çalışma 12 saat aralıklarla 4 doz 0,5 mg Alteplase uygulamasını bildirmiştir.
• Mesanede travmaya bağlı kan pıhtısı olan bir kedi benzer şekilde doku plazminojen aktivatörü (tPA) mesane içi infüzyonlarıyla başarıyla tedavi edilmiştir.

Antibiyotikler

• Endoürolojik tedavilerle profilaktik kullanım dışında, belirgin enfeksiyon belirteçleri yokluğunda (ör. pozitif kültür, belirgin eşzamanlı piyüri ve/veya bakteriüri) idiyopatik renal hematuri tedavisinde antibiyotikler endike değildir.
• Aşağıda özetlenen endoürolojik işlemlere (ör. skleroterapi, elektrokoter) alınan hastalarda antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek üzere işlem sırasında renal pelvis kültür örnekleri alınır. Üreteral stent yerleştirilmesinden sonra stent üzerinde biyofilm oluşumunu önlemek amacıyla sıklıkla antibiyotik uygulanır.
  • İnsanlarda üreteral stentlerin bakteriyel kolonizasyonu yaygındır ve stent yerleştirme süresiyle ilişkili görünmektedir; bir çalışma >90 gün yerleştirilen stentlerin %81'inin bakterilerle kolonize olduğunu göstermiştir.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

Minimal İnvaziv Endoürolojik Teknikler

Genel Bakış

• Endoürolojik teknikler insan ürolojisinde standart tedavidir ve idiyopatik renal hematurinin tedavisinde veteriner hastalarda da benzer şekilde önerilir.
• İdiyopatik renal hematuri için endoskopik (endoürolojik) tedaviler arasında endoskopi rehberliğinde skleroterapi ve elektrokoagülasyonlu üreteroskopi yer alır. Bu minimal invaziv tedaviler nefron kaybı olmadan hematurinin düzelmesine yol açabilir ve bu nedenle “böbrek koruyucu” teknikler olarak bilinir.
• Bu özel işlemler yalnızca endoüroloji, üreteral kateterizasyon ve üreteral stent yerleştirme konusunda deneyimli klinisyenler tarafından uygulanmalıdır.
  • Bu işlemler floroskopik rehberlik altında uygulanmalıdır; bu, renal pelvik dolum hacimlerinin ölçülmesine olanak tanır ve erkek köpeklerde perineal yaklaşımları da kolaylaştırabilir.
  • İşlem sonrası ödem veya üreterit kaynaklı üreteral tıkanmayı önlemek için işlem sonrasında üreteral stentler sıklıkla yerleştirilir.
    • Kanama düzelirse stentler tipik olarak 2–6 hafta içinde sistoskopik olarak çıkarılır.
  • Stent üzerinde biyofilm oluşumunu önlemek için üreteral stent yerleştirilmesinden sonra tipik olarak 2 hafta antibiyotik uygulanır.
• Kanama bölgesini belirlemek için mesaneye ilk erişim ve üreteroveziküler bileşkenin (UVJ) görüntülenmesi tipik olarak rijit sistoskop (dişiler) veya fleksibl üretroskop (erkekler) kullanılarak, sistosüretroskopi için tanımlanan şekilde yapılır.
  • Erkek köpeklerde, mesaneye cerrahi veya laparoskopik erişim sağlandıktan sonra perkütan floroskopi destekli perineal yaklaşım veya antegrad sistosüretroskopi uygulanabilir.
  • Hematüriyi doğrulayan ≥2 idrar jeti gözlemlenebilmesi için her UVJ en az 30 saniye görüntülenir.
    • Bu aşamada, kanayan lezyonun görüntülenmesini kolaylaştırmak ve hemolizi önlemek için irrigasyon sıvısının %0,9 NaCl’den %5 dekstrozlu suya değiştirilmesi önerilir.
    • Ayrıca, ardından gümüş nitrat ile skleroterapi uygulanacaksa %5 dekstrozlu su kullanımı gümüş tuzu oluşumunu önlemeye yardımcı olabilir.
• Üreter veya renal pelvis içinde makroskopik lezyon olmadığını doğrulamak için sistoskopik ve floroskopik rehberlik altında retrograd üreteropiyelografi yapılır.
• Kanamayı elektrokoagülasyon ile lokalize etmek ve tedavi etmek için retrograd üreteropiyeloskopi de uygulanabilir; ancak hasta yaklaşık 8 Fr çaplı fleksibl üreteroskop kullanımına yetecek büyüklükte olmalıdır; bu da işlemi tipik olarak >18–20 kg ağırlığındaki köpeklerle sınırlar.
  • Bu işlem daha küçük köpeklerde denenebilir ancak teknik olarak zordur.
• Bu işlemlerin komplikasyonları ve riskleri arasında üreter perforasyonu, nefrit veya renal pelvik rüptüre yol açan aşırı renal dolum veya distansiyon, renal ağrı, işlem sonrası üreterit veya ödem (işlem sırasında hasta kateterize edilmezse üreteral tıkanmaya yol açabilir) ve üreteral stent migrasyonu yer alabilir.

Endoskopik Rehberli Skleroterapi

• Bu işlemde endoskopik ve floroskopik rehberlik altında üreteral oklüzyon için balon kateter yerleştirilir; gümüş nitrat, povidon-iyot solüsyonu veya her ikisi gibi koterizan ajan renal pelvise infüze edilerek skleroterapi uygulanır.
  • Koterizan ajan infüzyonundan önce, geri dolumu önleyerek renal pelvis ve ilişkili kaliksleri doldurmak için gereken yaklaşık hacmi belirlemek üzere kontrast madde kullanılır.
• İdiyopatik renal hematuri tedavisi için endoskopik rehberli skleroterapi uygulanan altı köpekten oluşan retrospektif bir olgu serisinde, önce povidon iyot ardından gümüş nitrat infüzyonu altı köpeğin dördünde makroskopik hematuriyi durdurmuştur. Durma için medyan süre işlem sonrası 6 saatti; diğer iki köpekte orta derecede iyileşme görüldü.
  • Bu yayını takiben yazarlar, işlemi toplam yaklaşık 40 hastada uyguladıklarını ve hastaların >%90'ında gross hematurinin durduğunu bildirmiştir.
• Yalnızca iyot veya iyot ardından gümüş nitrat protokolü kullanan ek küçük olgu bildirimleri (her biri iki köpek) tüm olgularda gross hematurinin çözüldüğünü; bir köpekte ise iki tedavi gerektiğini bildirmiştir.
• Bu işlemin komplikasyonları flank ağrısı, üreterit ve üreteral obstrüksiyonu içerebilir; sklerozan ajanlar renal pelvisten üretere sızarsa risk artabilir.
  • Üreteral obstrüksiyon riskini azaltmak için skleroterapi sırasında üreteral stent yerleştirilmesi önerilir.

Üreteroskopi + Elektrokoter

• Elektrokoterli üreteroskopi, genellikle skleroterapi sonrası hematurisi süren hastalara ayrılan ikincil bir işlemdir.
• Bu işlem tipik olarak >20 kg köpeklere ayrılır ve tercihen üreteral stent 1–2 hafta yerinde kaldıktan sonra uygulanır.
  • Stent yerleşimi pasif üreteral dilatasyon sağlayarak endoskopik navigasyonu kolaylaştırır; stent ön yerleşimi işlemin daha küçük köpeklerde (ör. 8–10 kg) yapılmasını mümkün kılabilir.
• Bu işlemde kılavuz tel proksimal üretere geçirilir; floroskopik rehberlik altında üreteral erişim kılıfı kılavuz tel üzerinden ilerletilir. Ardından fleksibl üreteroskop kılavuz tel üzerinden üreter boyunca renal pelvise ilerletilir. Renal pelviste lezyon saptanınca skopun çalışma kanalından koter aleti sokularak lezyon ablate edilir.
  • Lezyon saptandıktan sonra elektrokoterle uygun koagülasyon için irrigasyon sıvısının %0,9 NaCl'den %5 dekstroz solüsyonuna değiştirilmesi önemlidir.
• Elektrokoterli üreteroskopi veteriner hastalarda yalnızca sınırlı sayıda uygulanmıştır.

Üreteroskopi + Lazer Koagülasyon

• Koagülasyon için holmiyum:YAG veya Nd:YAG lazer kullanımı tanımlanmıştır; ancak fiberin dokuyla doğrudan temasından kaçınılmalıdır (çoğunlukla ışının “odak dışı” bırakılmasıyla sağlanır).
• Diyot lazer kullanımı genellikle önerilmez; bunlar küçük fleksibl üreteroskopun çalışma kanalından kolayca geçemeyecek kadar büyüktür ve irrigasyon ile defleksiyonda ek zorluklar yaratır.
• Elektrokoterin aksine, işlem boyunca %0,9 salin ile irrigasyon önerilir.

Girişimsel Radyoloji

Selektif Renal Arter Embolizasyonu

• Cerrahi kısmi renal arter ligasyonuna benzer şekilde, renal arter dallarının selektif embolizasyonu girişimsel radyoloji teknikleriyle yapılabilir.
• Kanama tarafını belirlemek için rutin sistoskopi, ardından etkilenen taraftaki renal arterin altı ana dalını belirlemek için anjiyografi yapılır. Bu arterler selektif kateterize edilip geçici oklüde edilir; kanamanın ne zaman durduğunu görmek için UVJ sürekli sistoskopik izlenir. Besleyici damar saptanınca renal arterin uygun dalına coil yerleştirilir.
  • İdeal durumda yalnızca besleyici dalın oklüzyonu renal kan akımında 1/6 kayba yol açmalıdır; ancak çok küçük köpek veya kedilerde teknik olarak zor olabilir, dorsal veya ventral dalların oklüzyonunu gerektirerek (cerrahi ligasyona benzer) etkilenen böbreğe renal kan akımını %50 azaltabilir.
• Bu işlem bugüne değin veteriner hastalarda yalnızca sınırlı sayıda uygulanmıştır.

Cerrahi Seçenekler

Üreteronefrektomi

• Geçmişte üreteronefrektomi, insan ve veteriner hastalarda idiyopatik renal hematuri tedavisinde kullanıldı. Ancak tanı ve tedavi için kullanılabilen, böbreği koruyan minimal invaziv endoürolojik tedavilerin gelişmesiyle büyük ölçüde gözden düştü.
• Ayrıca cerrahi üreteronefrektomi küratif olmayabilir; hastalarda bilateral hastalık bulunabilir veya gelişebilir. Veteriner hastaların >%30'unda zamanla bilateral hastalık gelişeceği tahmin edilmektedir.
• Dahası, lezyonların tipik olarak benign olması, renal pelvisle sınırlı kalması ve nefronu tutmaması, nefektomiyi perioperatif komplikasyon ve kronik renal yetmezlik gelişimi riski taşıyan gereksiz bir işlem haline getirir.
  • 69 köpeklik yakın tarihli geniş bir retrospektif çalışma, çeşitli endikasyonlarla yapılan unilateral nefektominin yüksek intraoperatif (%45) ve postoperatif (%43) komplikasyon oranıyla ilişkili olduğunu gösterdi.
    • Çoğu düşük dereceli komplikasyondu; ancak 69 köpeğin 12'sinde (%17) postoperatif akut böbrek hasarı gelişti; iki hastada ötanaziye yol açtı.
    • Genel postoperatif mortalite %10 idi.
    • Uzun dönem izlemi olan köpeklerin %45'inde kronik böbrek hastalığı gelişti; bu, postoperatif akut böbrek hasarı veya NSAİİ uygulamasıyla ilişkili değildi.
• Köpeklerde idiyopatik renal hematuri tedavisinde nefektomi kullanımını tanımlayan daha eski raporlarda:
  • Bir çalışmada köpeklerin %71'inde (5/7) iyi sonuç bildirildi; birinde postoperatif 3. ayda idiyopatik hematuri nüksü görüldü; bir köpekte 4 yıllık izlem döneminde kötü sonuç ve devam eden kanama bildirildi.
  • Unilateral nefektomi uygulanan köpeklerle ilgili diğer sınırlı olgu bildirimlerinde üç köpeğin üçünde hematuri düzeldi; hastalar postoperatif 8–12 ay boyunca stabil ve subklinikti.

Parsiyel Renal Arter Ligasyonu

• Bir bildirimde kanayan tarafı belirlemek için rutin sistotomi kullanıldığı, ardından üreteroveziküler orifis izlenmeye devam edilirken renal arterin dorsal ve ventral dallarının kısmen oklüde edildiği tanımlandı. Lezyonu besleyen dal belirlendikten sonra bu dal lige edildi. Hematuri düzeldi; köpek postoperatif 1 yıl boyunca subklinik kaldı.
• Bu işlem endovasküler yolla da uygulanabilir (yukarıya bakınız).

Beslenme

İzlem Önerileri

• Endoürolojik veya cerrahi girişim uygulanmayan hafif hastalıklı hastalarda, demir eksikliği anemisi ve dizüri gibi girişim ihtiyacını düşündürebilecek komplikasyonlar açısından yarı düzenli izlem yapılmalıdır.
• İzlem sıklığı hastaya ve bulguların şiddetine bağlıdır; başlangıçta her 1–3 ayda bir düşünülebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz oldukça değişken görünür; büyük olasılıkla kanama şiddetine ve ilişkili klinik sonuçlara (örn. anemi, dizüri) bağlıdır.
• Tedavisiz bazı idiyopatik renal hematuri olgularında kendiliğinden düzelme veya gerileme bildirilmiştir; ancak makroskopik hematurinin öznel yorumu ile idiyopatik etiyoloji tanısının yanlış olma olasılığı karıştırıcı faktörler olarak kalır.
• Geniş bir retrospektif çalışmada birçok köpeğin, kalıcı hematurisi olanlar dahil, tanıdan yıllar sonra yaşadığı bulunmuştur; bu durumun bazı hastalarda daha hafif olabileceğini veya dalgalı bir seyir gösterebileceğini düşündürür.
• Varsayılan idiyopatik renal hematuri tanılı 41 köpekte ACEi veya ARB (25 köpek), tek taraflı nefrektomi (2 köpek) veya tedavi uygulanmayan geniş bir retrospektif çalışmada toplam popülasyon için medyan sağkalım süresi 1482 gündü (aralık 152-1825 gün). Kalıcı hematuri nedeniyle yalnızca bir hasta ötenazi edildi; diğer tüm ötenazi olguları ilişkisiz durumlardan kaynaklandı.
  • ACEi/ARB ile tedavi edilen köpekler ile tedavi edilmeyenler arasında ve tedavi gören hastalarda bulguların tam, kısmi veya hiç gerilememesi arasında sağkalım sürelerinde anlamlı fark yoktu.
  • Genel nüks oranı %21 idi.
• Endoskopik skleroterapi ile tedavi edilen köpeklerde:
  • Altı köpeğin beşinde 1 hafta içinde makroskopik hematurinin kesildiği belgelendi.
  • Bir köpekte skleroterapiden 2 hafta sonra hematuri nüksü görüldü.
  • Genel olarak altı köpeğin dördünde uzun dönem başarı görüldü.
• İdiyopatik renal hematuri nedeniyle nefrektomi uygulanan köpeklerdeki daha erken çalışmalarda:
  • Ağır iki taraflı renal hematuri nedeniyle ameliyat sırasında ötenazi edilen köpekler dışında perioperatif mortalite düşüktü.
  • Bir çalışmada köpeklerin %71'inde (5/7) iyi sonuç bildirildi; birinde ameliyat sonrası 3. ayda idiyopatik hematuri nüksü görüldü; bir köpekte 4 yıllık izlemde kötü sonuç ve süregelen kanama bildirildi.
  • Tek taraflı nefrektomi uygulanan diğer sınırlı olgu bildirimlerinde hematuri üç köpeğin üçünde geriledi ve hastalar ameliyat sonrası 8-12. aylarda stabil ve subklinikti.

Olası Komplikasyonlar

Hastalıkla İlişkili Komplikasyonlar

• Anemi
  • Anemi üriner kan kaybının bir komplikasyonu olabilir; kronik kan kaybında demir eksikliği gelişebilir.
  • Bununla birlikte, varsayılan idiyopatik renal hematuri tanılı 41 köpekte ACEi veya ARB (25 köpek), tek taraflı nefrektomi (2 köpek) veya tedavi uygulanmayan geniş bir retrospektif çalışmada uzunlamasına izlem, kalıcı hematurili olgularda bile anemi gelişiminin görece seyrek olduğunu düşündürdü.
    • Klinik anemi son derece seyrek kalır.
• Üriner sistem tıkanıklığı
  • Kan pıhtıları üreter, mesane ve/veya üretra tıkanıklığına yol açabilir.

Tedavi Komplikasyonları

• Medikal tedavi uygulanan hastalarda başlangıçtaki klinik iyileşmeye rağmen hastalık nüksü gözlenmiştir.
• Endoürolojik girişim komplikasyonları şunları içerebilir:
  • Üreter perforasyonu
  • Nefrit veya renal pelvis rüptürü, renal ağrı ve işlem sonrası üreterit veya ödemle sonuçlanan aşırı renal dolum veya distansiyon (işlem sırasında kateterizasyon yapılmazsa üreteral obstrüksiyona yol açabilir)
  • Üreteral stent migrasyonu
• Çeşitli endikasyonlarla yapılan unilateral nefrektomiyi değerlendiren 69 köpekli yakın tarihli geniş bir retrospektif çalışmada, yüksek oranda intraoperatif (%45) ve postoperatif (%43) komplikasyon saptanmıştır.
  • Çoğu düşük dereceli komplikasyondu; ancak 69 köpeğin 12'sinde (%17) postoperatif akut böbrek hasarı gelişti ve iki hastada ötenazi gerekti.
  • Genel postoperatif mortalite %10 idi.
  • Uzun dönem izlenen köpeklerin %45'inde kronik böbrek hastalığı gelişti; bu durum postoperatif akut böbrek hasarı veya NSAİİ uygulamasıyla ilişkili değildi.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Hastalar, nüks (cerrahi veya endoürolojik tekniklerle tedavi edilenlerde) veya hastalık komplikasyonları (örn. anemi) açısından yarı düzenli izlenmelidir.
  • İzlem sıklığı hastaya ve hematuri şiddetine bağlıdır.
• Geçici üreteral stent yerleştirilen endoürolojik girişim (örn. skleroterapi) uygulanan hastalarda stent çıkarılması için sonraki bir işlem gerekir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Makroskopik hematuri pet sahipleri için endişe verici olabilir; ancak birçok olguda idiyopatik renal hematuri oldukça “benign” bir durum olabilir. Hematürinin diğer nedenleri kapsamlı tanısal inceleme ile dışlandıktan sonra sahip, bu durumun benign doğası konusunda bilgilendirilebilir.
• Hafif olgularda tedavi gerekmeyebilir ve azınlıkta spontan çözülme görülebilir; ancak sahibi, makroskopik hematürinin sürekli veya aralıklı olarak sürme olasılığı konusunda uyarmak gerekir.
• Sahipler, yeniden değerlendirmeyi gerektiren ve daha agresif müdahale ihtiyacını düşündüren akut kötüleşme açısından izlem konusunda bilgilendirilmelidir. İzlenecek spesifik bulgular şunlardır:
  • Şiddetli hematuri atakları
  • Anemi bulguları (nadir olsa da), örneğin letarji, egzersiz intoleransı veya soluk diş etleri
  • Kan pıhtısı oluşumuna ikincil üreteral obstrüksiyonu düşündürebilecek diğer sistemik hastalık bulguları
  • Kan pıhtısı oluşumuna ikincil üretral obstrüksiyonu düşündürebilecek alt üriner sistem bulguları (örn. strangüri, pollaküri)

Korunma ve Aşılama

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Hematuri her zaman bir patolojiyi mi gösterir, yoksa "insidental" olabilir mi?

• Klinisyenler sıklıkla hangi hematuri düzeyinin patolojiyi gösterdiğini ve ileri inceleme gerektirdiğini sorgulayabilir. Makroskopik (gözle görülür) hematuri her zaman anlamlıdır ve ileri tanısal inceleme gerektirir; ancak mikroskopik (okült) hematuri anlamlı olmayabilir. Normal köpek ve kedilerin idrarında az sayıda eritrosit bulunabileceği unutulmamalıdır; bu değerler genellikle kateterle alınan idrarda <5 eritrosit/BBA, sistosentezle alınan idrarda <3 eritrosit/BBA olarak tanımlanır; ancak sistosentez sırasında iğne travması olursa daha yüksek değerler görülebilir. Diğer kaynaklar, 5-15 eritrosit/BBA'ya kadar değerlerin sistosentez gibi idrar alma yöntemlerinden kaynaklanan iyatrojenik olabileceğini belirtir. Bu nedenle düşük düzeyler belirli bir hastada “insidental” olabilir; ancak hematürinin iyatrojenik olduğunu, mümkünse orta akım voided idrar örneğini yeniden kontrol ederek kanıtlamak ihtiyatlı olabilir. Mikroskopik hematuri birden fazla örnekte sürerse ileri tanısal inceleme muhtemelen gereklidir. Klinik anlamlılık veteriner hastalarda aynı ölçüde değerlendirilmemiş olsa da, insanlarda persistan mikroskopik hematürinin ergenler ve genç erişkinlerde son dönem böbrek hastalığı riskini artırdığı gösterilmiştir. İnsanlarda mikroskopik hematuri ayrıca IgA nefropatisinin progresyonu için risk belirteci olabilir ve diğer patolojilerin yanı sıra genitoüriner malignite varlığını gösterebilir veya öngörebilir. İnsan hekimliğinde benign olgularda gereksiz tanısal testlerden kaçınma ile erken hastalık saptamayı dengeleyen kılavuzlar vardır. Geçici ve glomerular hematuri dışlandıktan sonra, insanlarda persistan mikroskopik hematuri incelemesi genellikle başlangıç görüntülemeyi (BT, ultrasonografi veya MRG) içerir; başlangıç görüntülemede lezyon yoksa genitoüriner neoplazi riski artmış hastalarda veya >50 yaş hastalarda sistoüretroskopi yapılır. Endoskopide anormal bulgu yoksa <40 yaş hastalarda yıllık izlem önerilir; yaşlı hastalarda ise özellikle makroskopik hematuri epizodları veya diğer bulgu değişiklikleri varsa yıllık izlemle birlikte tekrar inceleme endike olabilir. Persistan mikroskopik hematuri veteriner hastalarda da benzer anlamlılıkta olma olasılığı yüksektir ve benzer tanısal strateji uygulanmalıdır.
• Klinisyene, persistan mikroskopik hematuri tanısının idrarda eritrosit varlığını gösteren idrar sediment incelemesine dayandırılması hatırlatılır; çünkü dipstik reaktifleri kana spesifik değildir ve hemoglobin, miyoglobin, konsantre idrar ve (insanlarda gösterildiği üzere) yoğun fiziksel aktivite ile de pozitif sonuç verebilir. Uterus (örn. östrus, stump piyometra) ve prostat (örn. prostatit) gibi üriner sistem dışı kaynaklardan idrara kan kontaminasyonu, artmış kanama eğilimine yol açan sistemik hastalıklarla (örn. koagülopati) birlikte dışlanmalıdır. Hasta glomerular hastalık bulguları (örn. persistan proteinüri) açısından değerlendirilmeli ve varsa ilişkili monografta özetlenen protein kaybettiren nefropati tanısal incelemesine alınmalıdır. Glomerular hastalık kanıtı yoksa hasta hematuri açısından tanısal incelemeye alınmalıdır. Altta yatan neden bulunamazsa hasta, makroskopik yerine mikroskopik hematuri şeklinde seyreden hafif veya erken idiyopatik renal hematuri gösterebilir; ancak insan hastalarda olduğu gibi renal hastalık veya genitoüriner malignite gelişimi açısından yakın izlem düşünülmelidir.