İmmün Aracılı Poliartrit (IMPA)

Önemli Başlıklar

• Köpeklerde poliartrit en sık immün aracılı kökenlidir ve IMPA olarak adlandırılır. Primer veya idiyopatik IMPA daha sık bildirilir; ardından altta yatan antijenik tetikleyiciye sekonder gelişen reaktif IMPA gelir.
• Buna karşılık kedilerde poliartrit, primer immün aracılı patolojiye kıyasla daha çok enfeksiyöz kökenlidir.
• Kemik lizisi ve eklem erozyonunun radyografik bulgularına dayalı olarak IMPA'nın hem eroziv hem non-eroziv formları bildirilmiştir.
• Klinik bulgular eklem patolojisi etrafında toplanabilir ve topallık ile eklem efüzyonuna yol açabilir; ancak IMPA'lı hastaların %25'ine kadar yalnızca sistemik hastalık bulgularıyla başvurur.
  • IMPA, köpeklerde nedeni bilinmeyen ateş için önemli bir ayırıcı tanıdır.
• Birden fazla eklemdeki inflamasyon, güçten düşüren ağrıya yol açabilir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.
• Kesin tanı, birden fazla eklemde non-septik süpüratif inflamasyonu gösteren arthrocentesis ve eklem inflamasyonunun alternatif nedenlerinin dışlanması ile konulur.
• İmmünosüpresif tedavi primer IMPA'lı hastalarda yönetimin temelidir; reaktif IMPA'da başarılı yönetim için altta yatan patolojinin tanımlanması ve uygun tedavisi esastır.
• Non-eroziv IMPA için prognoz genel olarak iyidir; yine de bazı hastalar ömür boyu immünosüpresif tedavi gerektirebilir.
• Eroziv IMPA için prognoz daha temkinlidir; değişiklikler progressiftir ve sonunda eklem gevşekliği ile lüksasyona yol açarak yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.

Geçmiş

Eklem Anatomisi ve Temel Patoloji İlkeleri

• Eklemler iki komşu kemiği bağlar; hareketlilik ve ağırlık dağılımı aktarımı için pivot noktaları olarak esneklik sağlar.
• Köpek ve kedilerde birden fazla eklem tipi vardır; her iki türde en yaygın olanı sinoviyal eklemlerdir. Sinoviyal eklemler serbestçe hareket edebilir; iki karşıt artiküler kıkırdak yüzeyi, çift katmanlı eklem kapsülü ve sinoviyal sıvıdan oluşur (Şekil 1).
  • Artiküler kıkırdak eklemleşen kemiklerin her bir ucunu örter; ilişkili kemikleri koruyan düşük sürtünmeli bir yüzey sağlar.
    • Artiküler kıkırdak içindeki kondrositler, kıkırdak homeostazını sağlamak için proteoglikanlar ve ekstrasellüler matriksin diğer bileşenlerini üretir.
  • Eklem kapsülü her eklemi çevreler; dış fibroz katman ile iç sinoviyal membran içerir.
    • Dış fibroz katman, yapısal bütünlüğün birincil bileşeni olan yoğun bağ dokusu içerir; mekanik stabilite ve şok kuvvetlerine karşı koruma sağlar, uygun hizalanmayı destekler.
    • İç sinoviyal membran, sinoviyal sıvı üreten ve eklem lubrikasyonu ile şok kuvvetlerine karşı korumaya yardımcı olan yüksek vasküler bir örtüdür.
      • İç sinoviyal membran içinde iki hücre tipi bulunur:
        • Tip A sinoviyositler: fagositik hücre olarak işlev görür
        • Tip B sinoviyositler: hiyalüronik asit (bir glikozaminoglikan) üreten fibroblast benzeri hücreler
  • Sinoviyal sıvı, hiyalüronik asit (sağlıklı eklem sıvısının normal viskozitesine temel katkı), glikoproteinler ve çeşitli ek makromoleküllerin salgılanmasıyla modifiye edilen bir plazma ultrafiltratıdır.
    • Bu sıvı artiküler kıkırdağa besin sağlar; ağırlık taşıyan yüzeyler arasındaki sürtünmeyi azaltmak için çevre periartiküler dokular için lubrikan görevi görür.
• Şekil 1 Köpek ve kedi artiküler eklem anatomisi. Görüntü J. Gordon Betts, Kelly A. Young, James A. Wise ve ark. Anatomi ve Fizyoloji kaynağından uyarlanmış olup CC BY 4.0 lisanslıdır
• Eklem hasarını izleyen patolojik eklem efüzyonu gelişebilir; süreç hasarın niteliğinden bağımsız olarak benzerdir (örn. inflamatuar tetikleyiciler, dejeneratif değişiklikler, enfeksiyöz etiyolojiler).
  • Kondrositler ve sinoviyositler eklem hasarını izleyen çeşitli sitokinler salgılar; bu, sinoviyal kapillerlerde vazodilatasyon ve artmış vasküler geçirgenliğe yol açarak sonuçta sıvı, protein ve inflamatuar hücrelerin eklem boşluğuna ekstravazasyonuna neden olur.
    • Eklem boşluğundaki inflamatuar hücre infiltrasyonları daha fazla inflamasyonu teşvik eder; ilişkili eklem yapılarının degradasyonuna katkıda bulunan enzimlerin salınımını sağlar.
      • Sinovyumu infiltre eden spesifik lökosit tipi eklem efüzyonunun tanımlayıcı hücreleridir; altta yatan patolojinin klinik tanısına yardımcı olur.
  • Sinoviyal sıvıdaki değişiklikler bu nedenle eklem bileşenlerini içeren patolojiyi yansıtır; bu, patolojik etiyolojinin değerlendirilmesi için artrosentezin temelini oluşturur.
• Poliartrit, iki veya daha fazla eklemde nötrofilik (süpüratif) inflamasyon varlığıyla tanımlanan bir hastalık grubudur.

Etiyopatogenez

• İmmün aracılı poliartrit (IMPA), şüpheli immün aracılı etiyolojiyle birden fazla eklemdeki inflamatuar bir durumu tanımlar. IMPA primer (idyopatik) ve sekonder (reaktif) immün aracılı etiyolojilere ayrılabilir; radyografik bulgulara göre ayrıca non-erozif veya erozif olarak sınıflandırılır (Şekil 2).
  • Eski sınıflandırma sistemleri “poliartrit” terimini altı veya daha fazla eklemde süpüratif inflamasyonu olan hastalara ayırmıştır; pratikte bu kadar çok eklemin örneklenmesi ise nadirdir.
• Şekil 2 İmmün aracılı poliartrit (IMPA) sınıflandırması

İmmün aracılı poliartrit (IMPA) sınıflandırması

• İnfeksiyöz poliartrit, mikroorganizmalar veya parazitlerle doğrudan sinovyal enfeksiyondan kaynaklanır; Borrelia burgdorferi ve Leishmania spp sık etkenlerdir. İnfeksiyöz poliartrit ile reaktif IMPA arasında muhtemel örtüşme vardır (Tablo 1).
  • İnfeksiyöz poliartrit, enfeksiyöz etiyolojinin hasarından doğrudan kaynaklanan sinovyal inflamasyonu olan hastalarda tanı alır.
  • Leishmaniasis, Lyme hastalığı (borrelyoz) ve riketsiyozlar (anaplazmoz, ehrlichiosis) gibi bazı enfeksiyonlar, eklem içinde (infeksiyöz) ve diğer sistemik lokasyonlarda (reaktif) organizmaların varlığı nedeniyle hem infeksiyöz poliartrit hem reaktif poliartrite yol açabilir.
  • İnfeksiyöz poliartritin ek etiyolojileri şunlardır:
    • L-form bakteri
      • L-form bakteriler, hücre duvarını kaybetmiş mutant bakteri formlarıdır (Mycoplasma spp'ye benzer). Hem köpeklerde hem kedilerde nadiren deri altı apseler ve eşlik eden poliartrit ile ilişkili olabilir.
      • Eklemler tipik olarak doğrudan inokülasyon yoluyla, genellikle ısırık yaralarıyla enfekte olur; enfeksiyon lokal ve hematojen yayılır.
      • Kültür-negatif artrit ile eşzamanlı selülit, deri altı apseler ve drene olan fistüller bulunan hastalarda L-form bakterilerden şüphelenilmelidir.
    • Mycoplasma spp
      • Mycoplasma gatae ve Mycoplasma felis, kedilerde hem eroziv hem non-eroziv IMPA ile ilişkilendirilmiştir; tipik olarak immünosuprese hastalarda.
• IMPA, diğer immün aracılı hastalıklarla eşzamanlı tanı alabilir; steroid-yanıtlı meningoarterit (SRMA) belki en sık bildirilenidir. Diğer eşzamanlı immün aracılı komorbiditeler arasında sistemik lupus eritematozus (SLE) ve immün aracılı hemolitik anemi (IMHA) yer alır.
• Tablo 1. Poliartrit sınıflandırması †

Primer (İdiyopatik) IMPA

• IMPA'nın daha yaygın formu primer veya idiyopatiktir (tip 1); altta yatan infeksiyöz hastalık ve ekstra-sinovyal immünojenik uyaranlar dışlandıktan sonra dışlama tanısı kabul edilir. Güncel literatür bu tip IMPA'yı tanımlamak için “non-asosiyatif” terimini de kullanmıştır.
  • Irkla ilişkili primer veya idiyopatik IMPA bildirilmiştir.
  • Primer IMPA köpeklerde poliartritin en yaygın formu iken kedilerde çok nadirdir.
  • Japonya'da bir çalışma, reaktif IMPA'nın idiyopatik IMPA'dan daha yaygın olduğunu bulmuş ve bunu sevk ile birinci basamak kurumlarındaki farklı hasta popülasyonlarına bağlamıştır. Özellikle reaktif IMPA hastaları tanı almayabilir; tanımlanan tetikleyici etiyolojiye yönelik tedaviyle düzelmeleri beklenir, bu nedenle ileri inceleme için sevk edilmeleri olası değildir.
• Diğer idiyopatik durumlarda olduğu gibi kesin tanı, patolojinin diğer nedenlerini dışlamak için kapsamlı tanısal değerlendirme gerektirir (yani reaktif IMPA).

Sekonder (Reaktif) IMPA

• Sekonder (reaktif) IMPA daha az görülen formdur; ekstra-sinoviyal (sistemik) antijenlere karşı antikorlar immün aracılı eklem inflamasyonunu tetiklediğinde ortaya çıkar. Dolaşımdaki sistemik immün kompleksler sonuçta eklem boşluğuna çökerek patolojiye yol açar. Güncel literatürde bu tip IMPA'yı sınıflandırmak için "asosiyatif" terimi de kullanılmıştır.
• Poliarthropati ile başvuran bir hastada eşlik eden hastalıklar tanınabilse de nedensellik ile korelasyon ayrımında dikkatli olunması önerilir.
  • Şüpheli tetikleyici sistemik patolojiye yönelik spesifik tedavi sonrası poliartrit remisyonu gerçek nedenselliği destekleyebilir.
• Leishmaniasis, Lyme hastalığı (borrelyoz) ve riketsiyozlar (anaplazmoz, ehrlichioz) gibi bazı enfeksiyonlar, organizmaların eklem içinde (enfeksiyöz) ve diğer sistemik lokasyonlarda (reaktif) bulunması nedeniyle hem enfeksiyöz poliartrit hem de reaktif poliartrite yol açabilir.
• Sistemik immün kompleks oluşumu ve reaktif IMPA ile sonuçlanan potansiyel sistemik antijenik uyaranlar şunları içerebilir (bunlarla sınırlı değildir):
  • Sistemik enfeksiyöz patolojiler (Şekil 3)
    • Kene kaynaklı enfeksiyonlar
      • Anaplazmoz ve ehrlichiozun hem köpeklerde hem kedilerde reaktif IMPA'ya yol açtığı öne sürülmüştür.
      • Lyme hastalığına sekonder reaktif IMPA, B burgdorferi seropozitif köpeklerde seyrek görülür.
        • Kedilerde doğal seyreden Lyme hastalığı bildirilmemiş olsa da, deneysel olarak inoküle edilen kedilerde poliartrit kanıtları geliştiği gösterilmiştir.
    • Leishmaniasis
      • Leishmania spp enfeksiyonu Avrupa ve Güney Amerika çalışmalarında köpeklerde reaktif IMPA nedeni olarak sık bildirilmiştir.
      • Hem eroziv hem non-eroziv poliartrit bildirilmiştir; eroziv form daha sık görünmektedir (yukarıdaki eroziv ve non-eroziv IMPA tanımlarına bakınız).
    • Mantar hastalığı (blastomikoz, histoplazmoz, koksidiyomikoz, kriptokokkoz)
      • Doğrudan eklem tutulumu mümkün olmakla birlikte, sistemik mantar hastalıkları immün aracılı, kültür-negatif poliartrit ile ilişkili olabilir.
    • Feline calicivirus
      • Feline calicivirus enfeksiyonu en sık ateş, konjunktivit, oronazal ülserasyon ve üst solunum bulgularına yol açsa da, poliarthropati seyrek olarak not edilebilir. Bunun enfeksiyöz poliartrit mi yoksa reaktif poliartrit mi olduğu şu an belirsizdir.
      • Poliarthropati tek başına veya üst solunum bulgularıyla birlikte not edilebilir.
      • IMPA doğal enfeksiyon veya aşılamayı takiben ortaya çıkabilir; aşı kaynaklı olduğunda tipik olarak yavrularda aşılamadan 5-7 gün sonra görülür.
    • Feline infectious peritonitis (FIP)
      • İmmün kompleks çökmesine bağlı reaktif IMPA en sık not edilmekle birlikte, koronavirüs ile enfekte makrofajlar sinoviyal sıvı içinde tanımlanmıştır.
    • Enfeksiyöz endokardit
    • Diskospondilit
    • Bakteriyel pnömoni
    • Piyometra
    • Prostatit
    • Bakteriyel sistit
    • Şiddetli periodontitis
    • Piyelonefrit
    • Bakteriyel piyodermi
  • Ekstra-sinoviyal inflamatuar, enfeksiyöz olmayan patolojiler
    • Kronik enteropatiler
    • Kronik hepatopatiler
    • Polimiyozit (bkz. Uzman Rehberi: Polimiyozit/poliartrit sendromlu hasta )
    • Eozinofilik bronkopnömapati
    • Gossipiboma
  • Ekstra-sinoviyal neoplastik patolojiler
    • İlişkilendirilen neoplazmlar arasında meme karsinomu, pankreatik adenokarsinom, renal karsinom, tonsiller karsinom, seminom, leyomiyosarkom, skuamöz hücreli karsinom ve lenfoma/lenfoproliferatif neoplazi yer alır.
  • İlaç veya aşı kaynaklı IMPA
    • IMPA herhangi bir ilaç uygulamasını izleyerek gelişebilse de en sık suçlananlar antibiyotiklerdir; özellikle sülfonamidler, penisilinler ve sefalosporinler. Bildirilen diğer antibiyotikler arasında linkomisin ve eritromisin bulunur.
      • Doberman pinscher'lar idiyosenkratik toksisite yoluyla sülfonamid uygulamasına sekonder IMPA'ya özellikle yatkın görünür. Sülfonamid kaynaklı IMPA ile ilişkili klinik bulgular ilk uygulamadan ortalama 12 gün sonra veya ilaca yeniden maruziyetten 1-10 gün sonra izlenir.
      • Fenobarbital ve eritropoietinin de reaktif IMPA'ya yol açtığı bildirilmiştir.
    • Aşı kaynaklı poliartrit ilk aşılama sonrası veya rapel aşılar uygulandıktan sonra gelişebilir; IMPA klinik bulgularının aşılamadan 3-15 gün sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir.
      • Eroziv IMPA'lı bazı hastalarda sinoviyal sıvıdaki immün kompleksler içinde köpek distemper virüs antijeni saptanmıştır; benzer patolojinin aşı kaynaklı non-eroziv IMPA'da da oluşabileceği öne sürülmüştür.
• Şekil 3 Enfeksiyöz poliartrit ve/veya reaktif IMPA ile ilişkili etkenler

Eroziv ve Non-Eroziv IMPA

• Primer (idiyopatik) IMPA'nın önemli bir alt sınıflandırması eroziv ve non-eroziv hastalıktır. Eroziv veya non-eroziv radyografik değişikliklerin varlığının belirlenmesi hastalığın klinik seyrinde önemli sonuçlar doğurur; çünkü eroziv patoloji daha agresif seyretme ve non-eroziv hastalığa kıyasla daha kötü prognoz ile ilişkilidir.
• Non-eroziv IMPA, idiyopatik IMPA tanısı alan hastalarda daha sık görülen alt kategoridir.
• IMPA'nın eroziv sınıflandırması hem köpeklerde hem kedilerde nadirdir (IMPA'lı köpeklerin %1,9-%16'sı) ve subkondral kemik yıkımı ile uyumlu radyografik lezyonların varlığı ile karakterizedir. Bu hastalarda hem kıkırdak hem kemik hasarı geri dönüşsüzdür; non-eroziv IMPA'nın geri dönüşlü doğasından önemli bir farktır.
  • Eroziv patolojinin kesin etiyolojisi bilinmemektedir ve genetik faktörler, immünogenetik yatkınlıklar ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonunu içeren çok faktörlü olması olasıdır.
    • Aktive B hücreleri veya plazma hücreleri romatoid faktör (RF) adı verilen bir immünoglobulin üretir; bu da inflamatuvar mediyatörlerin salınımına ve osteoklast aktivasyonuna yol açarak sonunda subkondral kemik rezorpsiyonuna neden olur.
      • Bir çalışma, sinovyal sıvıda köpek distemper virüsünün varlığının süregelen inflamasyona ve ardından eklem erozyonlarına katkıda bulunduğunu öne sürmüştür.
      • Başka bir çalışma, eroziv IMPA'lı köpeklerde non-eroziv formlara kıyasla sinovyal sıvı lenfosit oranının anlamlı ölçüde daha yüksek olduğunu bulmuş; lenfosit sinyalizasyonunun eroziv patoloji gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmüştür.
        • Romatoid artritli insanlarda, interlökin-17 üreten T-yardımcı lenfositlerin eklem boşluğunda süpüratif inflamasyon ve osteoklast aktivasyonu gelişiminde rol oynadığı belirtilmiştir.
  • Köpek ve kedilerde eroziv IMPA, insanlardaki romatoid artrit ile birçok paralellik gösterir; bu nedenle bazı eski çalışmalarda bu terimler birbirinin yerine kullanılmıştır. Moleküler genetik kanıtlar ayrıca köpek eroziv IMPA'nın yalnızca non-eroziv IMPA'nın progresif bir formu olmadığını, insanlardaki romatoid artrit ile ortak immünogenetik etiyoloji paylaşan ayrı bir otoimmün hastalık olduğunu düşündürmektedir.
    • Tarihsel olarak “köpek romatoid artriti” terimi bu nedenle “eroziv IMPA” ile eşanlamlı kullanılmıştır.
    • Kedilerde romatoid-benzeri poliartrit de bildirilmiştir.
  • Greyhound poliartriti, daha yüzeysel kıkırdak yüzeyleri korunurken derin artiküler kıkırdağın yaygın nekrozu ile karakterize olup, bilinmeyen etiyolojili benzersiz ırkla ilişkili eroziv IMPA'dır.
  • Kedilerin kronik progresif poliartriti, kedilerde eroziv IMPA'nın ikinci bir formunu oluşturur ve periosteal proliferatif ile eroziv olmak üzere iki varlığa ayrılır.
    • Bu durumun primer etiyolojisi bilinmemektedir; ancak çoklu eklemlerde nötrofilik inflamasyonun varlığı, antijenik uyarılara yanıt olarak immün aracılı bir etiyolojiyi düşündürmektedir.
    • FeLV, FIV ve/veya feline sinsityum oluşturan virüs (FeSFV) ile viral enfeksiyon katkıda bulunan bir etiyoloji olarak öne sürülmüştür; ancak bu virüslerle inoküle edilen sağlıklı kedilerde hastalığın yeniden üretilememesi nedenselliğin sorgulanmasına yol açmıştır.

Olası Patomekanizmalar

• Eklem boşluğunda immün kompleks (antijene bağlı antikor) birikimine yol açan tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu, en olası immün aracılı patomekanizmadır.
  • Antijenler en sık sistemik dolaşımda bulunur; ancak eklem boşluğundan da köken alabilir.
  • Geniş bir antijenik uyaran yelpazesi sistemik immün komplekslerin oluşumuna yol açabilir; olası eşlik eden patolojileri belirlemek için kapsamlı tanısal değerlendirme gerekir.
  • İmmün kompleks birikimi, inflamatuar hücreleri eklem boşluğuna çeken bir inflamatuar olaylar kaskadını başlatır.
• Hücresel bağışıklığın hastalık sürekliliği ve devamında rol oynadığı da düşünülmektedir.
• Ayrıca immünoglobulinlere (RF) ve nükleer elementlere (ANA) karşı antijenler gibi öz antijenler de eklem boşluğuna biriken sistemik immün komplekslerin oluşumuna yol açabilir.
• Küçük ırk köpeklerde insanlardaki romatoid artrite benzeyen eroziv hastalık formu gelişimine yatkınlık görülmektedir.
  • Romatoid artritli insanlarda hem genetik hem çevresel tetikleyiciler veya etiyolojiler düşünülmekle birlikte, genetik yatkınlıkların hastalık duyarlılığının %50'sinden fazlasını açıkladığı tahmin edilmektedir.
  • Bazı DRB1 allellerindeki korunmuş bir amino asit motifi hem köpeklerde hem insanlarda romatoid (eroziv) artrit ile ilişkilendirilmiştir.
    • Eroziv IMPA tanısı konan köpeklerde kontrol köpeklere kıyasla belirli DLA-DRB1 allellerinin sıklığında anlamlı artış saptanmış olup genetik yatkınlığı desteklemektedir.
    • Üçüncü hipervariabl bölgedeki bir amino asit motifi, romatoid artrit ile güçlü ilişkili insan allellerindeki paylaşılan epitopa homologdur; eroziv/romatoid artrite duyarlılığın hem köpeklerde hem insanlarda majör histokompatibilite kompleksi (MHC) düzeyinde gerçekleştiğini düşündürmektedir.
• Belirli tetikleyici etiyolojiden bağımsız olarak, eklem boşluğundaki immün kompleksler sinovyal sıvıda kompleman aktivasyonuna yol açarak inflamatuar sitokin salınımı ve nötrofilik inflamasyona neden olur; sonuçta inflamasyon kaskadı ve doku hasarı gelişir.
  • IMPA'lı köpeklerde periferik kana kıyasla sinovyal sıvıda MHC sınıf II + hücreler ile CD4 + ve CD8 + T hücrelerinde artış belgelenmiştir.
    • Bu T hücrelerinin ürettiği proinflamatuar sitokinler de IMPA'lı hastalardan alınan sinovyal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda bulunmuştur.

Epidemiyoloji

• Bir çalışmada süpüratif, nonseptik poliarthropatinin prevalansı 1000 köpek olgusunda 1,2 olup IMPA köpeklerin %65'inde nihai tanı idi.
  • Poliartrit ≥2 eklemde süpüratif inflamasyon olarak tanımlandı.
• Köpeklerde eroziv IMPA'ya ilişkin önceki bildiriler nadirdir; tarihsel olarak %1,9 prevalans bildirilmiş olmakla birlikte daha yakın zamanda %16 gibi daha yüksek prevalans bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

• IMPA eklem boşluğunun immün aracılı inflamasyonu etrafında merkezlenmekle birlikte, bu durumun kas-iskelet sistemine sınırlı olmayıp sistemik bir hastalık olabileceğini tanımak önemlidir.

Sinyalment

• IMPA için ırk veya cinsiyet yatkınlığı kesin olarak belirlenmemiştir, ancak bazı ırkların (örn. cocker spaniel) aşırı temsili belgelenmiştir.
  • Küçük örneklem boyutu ve tip I hata, mevcut çalışmalarda ırk yatkınlığına dair yanlış izlenime yol açabilir.
  • Chinese shar-pei, Akita ve greyhound'larda belirli ırka özgü poliartritler dikkate alınmalıdır.
• Erozyonlu olmayan IMPA çoğunlukla büyük ırk köpekleri etkilerken, erozyonlu IMPA formu küçük ırk köpeklerde daha yaygındır.
  • Erozyonlu IMPA'lı 30 köpeklik eski bir çalışmada Shetland sheepdog hastaların %10'unu, cocker spaniel ise %7'sini oluşturmuştur.
  • Bir çalışmada IMPA tanısı konan köpeklerin ortalama vücut ağırlığı 8,3 ± 3,4 kg idi.
• Erozyonlu veya erozyonlu olmayan formdan bağımsız olarak, IMPA geliştiğinde köpekler genellikle genç-orta yaşlıdır. Bununla birlikte IMPA, 6 aylık kadar genç ve 12 yaş kadar yaşlı köpeklerde bildirilmiştir.
• Poliartrit bulgularıyla başvuran yavrularda, özellikle klinik belirtilerden 5-7 gün önce aşı öyküsü olanlarda feline calicivirus artriti şüphelenilmelidir.

Öykü

• IMPA'lı hastaların çoğunda eklem hastalığı klinik şüphesini destekleyen öyküsel bulgular vardır.
• Nadiren hastalarda eklem hastalığına ilişkin öyküsel yakınmalar olmayabilir; bunlar eşlik eden sistemik hastalığa bağlı belirtilerin değerlendirilmesi için getirilir.
  • Sistemik belirtiler letarji, hiporeksi veya anoreksi, kilo kaybı, ishal ve/veya kusmayı içerebilir.
• Reaktif poliartritli hastalar ekstra-sinoviyal hastalıklarıyla ilişkili belirsiz veya değişken öykülerle başvurabilir; bazen yalnızca eklem patolojisi topallığa yol açtığında değerlendirilmeye getirilir.
• Potansiyel altta yatan tetikleyici etiyolojilerin değerlendirilmesi için eksiksiz ve ayrıntılı ilaç, aşı ve seyahat öyküsü esastır.

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtiler aralıklı, kalıcı veya ilerleyici nitelikte olabilir.
  • Başvuru öncesi klinik belirti süresi oldukça değişkendir; bazı çalışmalarda 24 saat ile 2 yıl arasında değişir; belirtilerin sıkça belirsiz ve özgül olmayan doğasını vurgular.
• Kas-iskelet sistemine lokalize klinik belirtiler şunları içerir:
  • Sertlik
  • Topallık
    • Topallık değişken oranlarda bildirilir; doğrulanmış IMPA'lı köpeklerin %33 ile %81'inde görülür.
  • Eklem ağrısı
  • Eklem şişliği/efüzyonu
• Sistemik hastalıkla ilişkili klinik belirtiler de görülebilir; poliartiritin eklemlere sıkıca sınırlı bir hastalık olmaktan ziyade sıklıkla sistemik bir durum olduğu kavramını vurgular. Sistemik belirtiler şunları içerebilir:
  • Ateş
  • Letarji
  • Kilo kaybı
  • Hiporeksi/anoreksi
  • Kusma/ishal
• IMPA'lı köpeklerin yaklaşık %10 ile %25'inde eklem efüzyonu veya topallık yoktur; belirsiz sistemik hastalık belirtileriyle başvururlar.
  • Bu erken hastalığı ve/veya sahipler tarafından fark edilmeyen, klinisyenlerce muayene sırasında saptanamayan hafif gross patolojiyi yansıtabilir.
• Fizik Muayene Bulguları

Fizik Muayene Bulguları

• Ateş
  • IMPA, köpeklerde ateşin en sık nedenlerinden biridir.
  • IMPA'lı köpeklerin yaklaşık %40-%60'ında ateş bildirilmiştir; ancak ateş yokluğu ayırıcı tanıda IMPA'yı dışlamamalıdır.
• Spesifik olmayan ağrı veya rahatsızlık belirtileri
• Sert yürüyüş
• Eklem efüzyonu ve ağrı
  • IMPA'lı köpeklerde karpus ve tarsus, daha büyük ve daha proksimal eklemlere göre daha sık etkilenir; eroziv hastalıkta en sık etkilenen eklem karpal eklemdir.
    • Diz ve dirsek eklemleri de sık etkilenir.
  • IMPA'lı kedilerde eklem dağılımına ilişkin veriler hastalığın nadir olması nedeniyle sınırlıdır; ancak köpeklere benzer şekilde daha küçük distal eklemler daha sık etkilenmiş görünür.
  • Klinik lezyonlar veya anormallikler yalnızca bir eklemde saptanabilir (özellikle hastalığın erken evrelerinde).
  • IMPA ile eşzamanlı servikal veya spinal ağrı saptanabilir (faset eklemler de etkilenebileceğinden); yine de eşzamanlı steroid-responsive meningitis-arteritis (SRMA) de düşünülmelidir (bkz. Expert Guidance: SRMA olan hasta).
    • Bu durum, beagle, boxer, Bernese dağ köpeği ve Alman kısa tüylü pointer gibi SRMA'ya yatkın ırklarda özellikle önemlidir.
  • Eklem palpasyonuna ilişkin notlar:
    • Eklem efüzyonu hasta ayakta dururken en kolay saptanabilir; çünkü ağırlık taşıma eklem sıvısını eklem kapsülünün periferine iter ve palpasyonla tespiti kolaylaştırır.
      • Patellar ligamanın çevresindeki eklem kapsülünden ayırt edilememesi durumunda diz efüzyonundan şüphelenilmelidir.
      • Tarsal efüzyon, kollateral ligamanların palpasyonu boyunca en belirgindir ve kraniyomedial, kraniyolateral, kaudolateral ve kaudomedial yaklaşımdan en iyi saptanır.
      • Karpal efüzyon, eklemin kraniyal ve medial yüzleri boyunca en belirgindir.
      • Dirsek efüzyonu ve ilişkili eklem kapsül distansiyonu, lateral epikondil ile olekranon arasında eklemin lateral yüzünün palpasyonuyla en iyi saptanır.
• Eklem instabilitesi/laksitesi (Şekil 4)
  • Bir çalışmada eroziv IMPA'lı tüm köpeklerde eklem instabilitesi veya efüzyon saptanmış; en sık bilateral karpal instabilite bildirilmiştir.
• Topallık
• Kas ağrısı, şişlik; atrofi, kontraktür
  • Kas anormalliklerinin varlığı eşzamanlı poliartrit/polimiyozit sendromu şüphesini uyandırabilir (bkz. Uzman Rehberi: Polimiyozit/poliartrit sendromlu hasta ).
• Periferik lenfadenopati
• Şekil 4 Eroziv IMPA'lı bir köpekte bilateral karpal gevşeklik/instabilite

Tanısal Yaklaşım

• IMPA tanısı birden fazla eklemde nonseptik, süpüratif inflamasyon bulgusuna dayanır. Bu en sık artrosentez ile elde edilen eklem sıvısının sitolojik değerlendirmesiyle sağlanır.
• Primer veya idiyopatik IMPA tanısı, eklem inflamasyonunun diğer nedenlerinin dışlanması ve immünosupresif tedaviye pozitif yanıt ile konur. Sekonder veya reaktif IMPA tanısı, immünojenik uyaranların ve immün kompleks oluşumunun primer kaynağı olabilecek eşzamanlı patolojiyi belirlemek için kapsamlı sistemik tanısal değerlendirmeye dayanır. Ekstrasinovyal bir lokalizasyonda enfeksiyon saptandığında (ör. pozitif idrar kültürü) klinik ikilem ortaya çıkar; klinisyen enfeksiyonun eklemlere hematojen yayılım kaynağı mı, inflamasyon ve immünojenik uyaran kaynağı mı, yoksa rastlantısal eşzamanlı hastalık mı olduğuna karar vermelidir.
• Diğer immün aracılı hastalıklarda olduğu gibi, reaktif patolojileri tanımak veya primer hastalık için altta yatan etiyolojileri dışlamak için tam tanısal değerlendirme gerekirken, kapsamlı tanısal testlere geçme kararı genellikle bireyselleştirilmiş, bağlama göre bir yaklaşımla en iyi şekilde verilir. Son yıllarda tanısal görüntülemenin klinik yararı -özellikle tanısal verim- ve hastalık yönetimine etkisi konusunda anekdotal tartışmalar olmuştur. Optimal tanısal yaklaşım hasta signalmenti, öykü ve klinik bulgular ile sahip hedefleri ve mali kısıtlamaları dikkate almalıdır.
• IMPA'lı köpeklerde karpus ve tarsusun en sık etkilenen eklemler olduğu öne sürüldüğünden, bu eklemlerin artrosentezi ve radyografik değerlendirmesi önceliklendirilebilir. Eroziv IMPA şüpheli köpeklerde tanısal değerlendirme için karpal eklemler en önemlidir (ör. radyografi, artrosentez). Küçük köpeklerde ve kedilerde tanısal artrosentez zor olabilir, özellikle minimal ila yok denecek gross efüzyonda; ancak eklem efüzyonunun yokluğu artrosenteze geçme kararını engellememelidir.

Önerilen tanısal testler:

• CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
• FIV ve FeLV testi
• Vektör kaynaklı hastalık için yatak başı ELISA ± PCR ve seroloji
• Ekstremite radyografisi
• Sitoloji ve kültür için artrosentez (eklem ponksiyonu) (aerobik, anaerobik, ± mikoplazma, fungal)

Dikkate alınan tanısal testler:

• Toraks radyografisi
• Abdominal radyografi
• Kanin C-reaktif protein (CRP) ölçümü
• Romatoid faktör (RF) ölçümü
• Antinükleer antikor testi
• Serum protein elektroforezi
• Ekstrasinovyal sitoloji (ör. karaciğer, dalak, lenf nodu, bronkoalveolar sıvı)
• BOS sitolojisi
• Kas biyopsileri

Klinik Patoloji ve Mikrobiyoloji

Tam Kan Sayımı (CBC)

• Hafif non-rejeneratif anemi görülebilir; kronik hastalığa sekonder olduğu düşünülür.
  • Kronik inflamasyona bağlı anemi çoğunlukla normositik, normokromik ve non-rejeneratiftir; sitokinlerin demir kullanımını ve eritropoietin üretimini inhibe etmesine bağlıdır.
  • Poliartritli hastada daha belirgin rejeneratif anemi varsa eşzamanlı immün aracılı hemoliz düşünülebilir.
• Trombositopeni IMPA'lı köpeklerin %24'ünde bildirilmiştir ve genellikle hafif-orta şiddetteidir.
  • Belirgin trombositopeni (0-1 trombosit/yüksek güç alanı) eşzamanlı immün aracılı trombositopeni şüphesi doğurmalı ve SLE tanısını da destekleyebilir.
• Trombositoz eroziv IMPA'lı köpeklerin %41,7'sinde bildirilmiştir.
  • Trombositoz romatoid artritli insanlarda sık görülür; trombosit sayısı ile hastalık şiddeti arasında doğrudan korelasyon vardır.
• Hafif-orta lökositoz da görülebilir; stres lökogramı (nötrofili, monositoz ve lenfopeni) şeklinde karakterizedir.
  • Nonspesifik inflamatuvar yanıta bağlı olabilir veya reaktif IMPA'lı hastalarda çeşitli sistemik inflamatuvar ya da enfeksiyöz tetikleyicilerin yol açtığı periferik lökosit tüketimine bağlı gelişebilir.

Serum Biyokimya Profili

• Serum biyokimya profili IMPA'lı köpeklerde genellikle dikkat çekici bulgu içermez, ancak hiperglobulinemi görülebilir.
  • Hiperglobulinemi reaktif IMPA'lı köpeklerde, özellikle leishmaniaziste görülebilir.
• Hipoalbuminemi, negatif akut faz proteini olarak tek başına veya hiperglobulinemi ile birlikte görülebilir.
  • Hipoalbuminemi IMPA'lı köpeklerin %61'ine kadarında bildirilmiştir.
  • Bir çalışmada serum albümin konsantrasyonları ile remisyona kadar geçen süre arasında anlamlı pozitif korelasyon bulunmuş; daha yüksek albümin konsantrasyonlu köpeklerin remisyona ulaşmasının daha uzun sürdüğü gösterilmiştir.
• ALP ve ALT'de hafif yükselmeler de bildirilmiştir.

İdrar Analizi

• İdrar analizi IMPA'lı köpeklerde dikkat çekici bulgu içermeyebilir; yine de hematüri, piyüri ve proteinüri bildirilmiştir.
• IMPA'lı köpeklerde kalitatif proteinüri bildirilmiştir; ancak sonuçlar eşzamanlı kortikosteroid kullanımından etkilenmiş olabilir ve bazı hastalarda proteinüriye katkıda bulunmuş olabilir.
  • Bir çalışmada IMPA'lı köpeklerin %79'unda proteinüri saptanmış; kantitatif protein değerlendirmesi yapılan bu hastaların %37,5'inde idrar protein:kreatinin oranı (UPC) >1,0 bulunmuştur.

FIV ve FeLV Testi

• İmmünosupresyon kedileri enfeksiyöz artrite yatkınlaştırabilir; bu nedenle poliartrit şüpheli kedilerde retroviral tarama önerilir.

Enfeksiyöz Hastalık Taraması

• Enfeksiyöz hastalıklar hem enfeksiyöz poliartrite (doğrudan sinoviyal enfeksiyon) hem de reaktif veya sekonder IMPA'ya (ekstra-sinoviyal sistemik enfeksiyon) yol açabilir. Bu nedenle eşzamanlı enfeksiyöz patoloji varlığı açısından tarama önemlidir.
  • Enfeksiyöz poliartrite yol açabilen sinoviyal enfeksiyonlar arasında leishmaniasis, Lyme hastalığı, ehrlichiosis ve anaplasmosis yer alır.
  • Sekonder/reaktif IMPA'ya yol açabilen sistemik enfeksiyonlar arasında derin piyoderma, leishmaniasis ve bakteriyel endokardit yer alır.
• Köpeklerin aksine (köpeklerde primer IMPA en sık poliarthropatidir), kedilerde artritin enfeksiyöz nedenleri immün aracılı etiyolojilerden daha yaygındır.
• Endemik bölgelerde riketsiyal hastalıklar poliarthropatilerin sık bir nedeni olsa da diğer enfeksiyöz etkenler arasında Mycoplasma spp ile fungal veya viral etiyolojiler bulunur.
• Enfeksiyöz hastalık test sonucu pozitif olan herhangi bir hastada nedensellik ile korelasyon nadiren ayrılır. Klinisyene, pozitif sonucun IMPA'yı tetikleyebilecek ek altta yatan patolojiyi tanımlamaya yönelik ileri tanısal incelemeleri engellememesi hatırlatılır.
• Vektör kaynaklı hastalık için yatak başı ELISA
  • Bir çalışmada IMPA'lı köpeklerin %57'si ELISA'da Borrelia burgdorferi için pozitif bulunmuş; bu hastaların küçük bir kısmında aşı öyküsü olup pozitifliğe katkıda bulunmuş olabilir.
    • Aynı çalışmada IMPA'lı köpeklerin genel hastane popülasyonundaki köpeklere göre pozitif Lyme ELISA sonucu gösterme olasılığı anlamlı biçimde daha yüksekti.
    • Bu çalışmada ELISA veya immünofloresan antikor (IFA) testi uygulanan tüm köpekler Ehrlichia canis ve Rickettsia rickettsii antikorları için negatifti (ikincisi için bir şüpheli sonuç hariç); bu da IMPA'lı köpeklerde diğer enfeksiyöz etkenlerle enfeksiyonun seyrek olduğunu düşündürmektedir.
• PCR ve seroloji (IFA testi)
  • Antibiyotik uygulamasından önce serumda PCR testi, reaktif IMPA'lı köpeklerde sistemik riketsiyal enfeksiyonların tanısında yardımcı olabilir.
    • PCR, enfeksiyöz etiyolojiyi desteklemek için seroloji ile birleştirilebilir veya yakın zamanda ya da hâlen antibiyotik alan hastalarda seroloji tek başına kullanılabilir.
  • Poliartrit ile ilişkili klinik bulguların serokonversiyondan önce gelişebileceği ve hastalığın erken döneminde yalancı negatif seroloji sonuçlarına yol açabileceği not edilmelidir.
    • Anaplasma phagocytophilum, Ehrlichia canis ve Rickettsia rickettsii enfeksiyonu tek bir negatif seroloji sonucuna dayanarak dışlanamaz.
    • Buna karşılık, antikorlar yoksa (negatif seroloji sonucu) Borrelia burgdorferi enfeksiyonu dışlanabilir; çünkü köpekler enfeksiyona sekonder akut hastalık geliştirmez (serokonversiyondan önce) ve artropatiler yalnızca serokonversiyon gerçekleştikten sonra kronik evrede gelişir.
• IMPA'lı hastalarda eşzamanlı vektör kaynaklı hastalık testi sık uygulanmakla birlikte, IMPA'lı köpeklerde pozitiflik insidansı düşüktür.
• Lyme hastalığı, poliartritli köpeklerde belki en sık gözlenen eşzamanlı enfeksiyöz etiyolojidir; ancak Borrelia spp seropozitifliği IMPA'lı köpeklerde her zaman nedenselliği göstermez (bkz. Lyme Hastalığı monografı).
  • Endemik bölgelerde klinik olarak sağlıklı köpeklerin yaklaşık %80'i Borrelia spp için antikor pozitif olabilir ve nedensellikten şüphelenilen köpeklerde klinik bulgular tipik olarak geçici olup antibiyotik tedavisine hızlı yanıt verir.
  • Ayrıca kenelerin yüksek prevalansa sahip olduğu coğrafi bölgelerde poliartritli köpekler sonuçta IMPA yerine daha sık kene kaynaklı hastalık (enfeksiyöz poliartrit) tanısı alır.

Sitoloji ve Kültür için Artrosentez

• Artrosentez için adım adım prosedür kılavuzu yakında gelecektir (Şekil 5).
• Artrosentez kararı topallık, eklem efüzyonu ve/veya eklem ağrısı gibi fizik muayene bulgularıyla desteklense de, IMPA'lı hastalarda eklemlere lokalize olmayan belirsiz sistemik hastalık bulgularıyla başvurulabileceğini bilmek önemlidir.
  • Eklem patolojisi yokluğunda ateş, artrosentez için potansiyel bir endikasyon olmaya devam eder.
• Hastaların çoğu derin sedasyon altında başarılı artrosenteze izin verir, ancak bazıları genel anestezi kullanımını savunur (özellikle kedilerde).
• Artrosentez için tüylerin tıraş edilmesi ve eklemin steril hazırlığı dahil rutin steril teknik izlenmelidir.
• IMPA'lı hastalarda karpus ve tarsus artrosentezleri tanısal değer açısından en olası olanlardır. Tanısal doğruluğu artırmak için bilateral artrosentez önerilir; en az üç eklemden örnekleme tavsiye edilir.
• Hasta boyutu ve makroskopik efüzif patoloji varlığı tanısal sinovyal sıvı örnekleri elde etme başarısına katkıda bulunur; ancak efüzyon yokluğu ve/veya küçük hasta boyutu artrosentez için kontrendikasyon değildir.
  • Artrosentez eroziv hastalığı olan hastalarda özellikle zor olabilir, çünkü bu tipik olarak küçük ırk köpeklerde görülür.
• Artrosentez kontrendikasyonları nadirdir, ancak şu hususlar dikkate alınmalıdır:
  • Ağır trombositopeni (<30-50.000 trombosit) veya koagülopatisi olan hastalarda hemartroz (eklem içine kanama) gelişebilir.
    • IMPA'lı köpeklerin çoğunun viskoelastik testlere göre normokoagüle olduğu bulunmuştur.
  • Etkilenen eklemin üzerindeki yumuşak doku enfeksiyonu iyatrojenik septik artrit riskini artırabilir; bu nedenle eklem artrosentezinden kaçınılmalıdır.
  • Şüpheli periartiküler neoplazi gibi nadir olgularda teorik tümör ekim riski dikkate alınabilir.
• Kan kontaminasyonu, artrosentez yoluyla elde edilen sinovyal sıvı örneklerinin tanısal yararlılığında başlıca komplikasyon faktörüdür. Sinovyal boşluğa iyatrojenik hemoraji nükleuslu hücre sayımlarını ve protein düzeylerini yanlışlıkla yükseltir.
  • Süpüratif inflamasyon varlığı IMPA'nın temel tanısal özelliği olduğundan, kandan nötrofil girişi gerçek eklem inflamasyonunu kan kontaminasyonundan ayırt etmeyi imkansız kılar ve kesin tanıyı engeller.
  • Kan kontaminasyonu şu önlemlerle önlenebilir:
    • Tanısal değerlendirme için gerekli minimum sinovyal sıvı hacminin alınması (yani, "açgözlü olmayın!")
      • Direkt smear için yalnızca 1-2 damla gerekir. Küçük köpekler ve kedilerde ≤0,25 mL, orta-büyük ırk köpeklerde <0,5 mL hacimler önerilir.
    • İğne eklem boşluğundan çıkarılmadan önce enjektör pistonu bırakılarak negatif basınç ortadan kaldırılmalıdır; aksi halde eklemden çıkarma sırasında devam eden negatif basınç kan kontaminasyonuna yol açabilir.
• Diğer nadir komplikasyonlar şunlardır:
  • Bakterilerin doğrudan eklem boşluğuna inokülasyonu sonucu iyatrojenik septik artrit mümkündür ancak son derece nadirdir.
  • Önceden var olan koagülopati ve/veya ağır trombositopenisi olan hastalarda hemartroz gelişebilir; ancak bu da son derece nadirdir.
• Tam sıvı analizi için yeterli hacimde sinovyal sıvı elde edilemezse, direkt yayma total nükleuslu hücre sayısının (TNCC) tahminine olanak sağlar.
• Sinovyal sıvının görsel değerlendirmesi
  • Aspirasyonla elde edilebilen sinovyal sıvı hacmi, örneklenen ekleme ve eklem durumuna bağlıdır.
    • Orta-büyük ırk köpeklerin çoğunda çoğu eklemden 0,5 mL'den az sinovyal sıvı beklenir; diz eklemi istisna olup 1 mL'ye kadar sıvı toplanmasına olanak verebilir.
    • Küçük köpekler ve kedilerden elde edilen sinovyal sıvı hacmi tipik olarak ≤0,25 mL'dir.
  • Sinovyal sıvının renk, viskozite ve bulanıklığı artrosentez sırasında not edilmesi gereken önemli özelliklerdir (Şekil 6).
    • Bu özellikler örnek toplama sırasında en kolay not edilir; ancak son derece sınırlı hacimde sıvı toplanıp yalnızca direkt yayma hazırlandığında bile bu özelliklerin yaklaşık değerlendirilmesi önerilir.
    • Kırmızı veya kırmızımsı sıvı ekleme kanamayı gösterir; iyatrojenik (kan kontaminasyonu) veya patolojik olabilir (Şekil 7).
      • Sinovyal sıvı başlangıçta berrak olup sonra kanlı hale gelirse iyatrojenik kan kontaminasyonu şüphelenilir. Sıvı aspirasyon boyunca kanlıysa gerçek hemarthrozis daha olasıdır.
• Şekil 5 Sol tarsusun artrosentezi
• Şekil 6 Sinovyal sıvının normal makroskopik görünümü; berrak/bulanık olmayan özellikte “ipliksi” veya viskoz görünümü not edin.
• Şekil 7 Sol karpusun artrosentezi; kan kontaminasyonunu not edin.
• Sinovyal sıvı sitolojisi için çoğu laboratuvar, sıvı toplama sırasında hazırlanmış boyasız yaymalı 2-3 hava kurumuş lam ile birlikte EDTA (lavanta kapaklı) veya düz kırmızı kapaklı/serum tüpünde 0,5-1 mL eklem sıvısı gönderilmesini ister.
  • Normal sinovyal sıvının özellikleri Tablo 2'de listelenmiştir.
  • IMPA'yı destekleyen sıvı analizi ve sitoloji bulguları şunları içerir:
    • >%12 nötrofil
    • Protein konsantrasyonu >3,0 g/dL
    • TNCC ≥3.000 hücre/µL (köpek) veya >1.134 hücre/µL (kedi)
      • Eroziv IMPA'lı köpeklerde yapılan bir çalışmada sinovyal sıvı TNCC medyanı 7.200 hücre/µL olup aralık 400-51.000 hücre/µL idi.
  • Nadir olmakla birlikte, riketsiyal poliartritli (ör. anaplazmozis, ehrlichiozis) hastalarda hücre içi organizmalar (morulalar) tanımlanmıştır.
• Tablo 2. Köpek ve kedilerde normal sinovyal sıvının özellikleri
• TNCC (hücre/µL)
• Nötrofil Yüzdesi (%)
• Makroskopik Görünüm
• Berrak-açık sarı, viskoz, bulanık değil
• Berrak-açık sarı, viskoz
• Eklem Sıvısı Hacmi
• Orta-büyük ırk köpekler : ≤0,5 mL, ancak stifleden 1 mL alınabilir ‎ ‎ ‎ Küçük ırk köpekler : ≤0,25 mL Not : Tanısal değerlendirme için gereken minimum sinovyal sıvı hacminin alınması kan kontaminasyonunu önlemeye yardımcı olur.
• 0,1 mL (1-3 damla) - 0,25 mL
• TNCC (hücre/µL)
• Nötrofil Yüzdesi (%)
• Makroskopik Görünüm
• Eklem Sıvısı Hacmi
• TNCC, toplam çekirdekli hücre sayısı
• Sinovyal sıvı TNCC ve nötrofil sayısı eroziv ve non-eroziv IMPA arasında ayırım yapamaz, ancak eroziv IMPA gelişimi sinovyal sıvı lenfosit sayısı ile pozitif korelasyon gösterebilir.
  • Eroziv IMPA'lı köpeklerde medyan sinovyal sıvı lenfosit sayısının non-eroziv IMPA'lı köpeklerdekinin dört katı olduğu belgelenmiştir.
    • Bu çalışmanın sonuçları küçük örneklem boyutu ve sinovyal sıvı örneklerindeki düşük lenfosit oranı nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır.

Mikrobiyolojik Testler (Eklem Sıvısı ve Kan Kültürü)

• Bakteriyel kültür (aerobik ve anaerobik) sıklıkla septik veya enfeksiyöz artriti dışlamak için yapılır. Primer veya reaktif IMPA'lı (eroziv ve non-eroziv) köpeklerde kültür sonuçları negatiftir.
  • Sinovyal sıvı bakteriyel kültürünün duyarlılığı düşüktür, bu nedenle bakteriyel üreme şüphesinde eklem sıvısı önce kan kültürü ortamında alt kültüre alınmalıdır.
    • Sinovyal sıvının doğrudan bakteriyel kültürü, doğrulanmış septik artritli hastaların yalnızca yaklaşık %50'sinde pozitiftir; bu durum kültür öncesi sıvı zenginleştirme ortamları ve inkübasyonun önemini vurgular.
  • Kültürler katkı maddesi içermeyen steril tüpte (örn. beyaz kapaklı tüp) gönderilebilir; anaerobik ve aerobik kültür değerlendirmesi için eklem sıvısının kan kültürü tüpünde gönderilmesi tercih edilebilir.
• Mycoplasma spp kültürü düşünülebilir; özellikle Mycoplasma türleri sinovyal sıvıda her zaman belirgin sitolojik anormalliklere yol açmaz.

Tanısal Görüntüleme

• Etkilenen eklemlerin radyografisi eroziv patoloji varlığını değerlendirmek ve klinik bulgulara katkıda bulunabilecek diğer kas-iskelet anomalilerini dışlamak için önerilir; toraks ve abdomen görüntülemesine geçme kararı bireysel sinyalment, klinik bulgular ve eşzamanlı ekstra-sinovyal patoloji endişesi derecesine göre verilmelidir.
• Bir çalışmada, toraks veya abdomen görüntülemesinde anlamlı anormallik saptanan tüm IMPA hastalarında eşzamanlı sistemik klinik bulgular vardı.

Etkilenen Eklemlerin Radyografisi

• Poliarthropati ile başvuran hastalarda eklem radyografisinin birincil endikasyonu, hastalığın eroziv veya non-eroziv olup olmadığını belirlemektir.
• Non-eroziv poliarthropatiyi destekleyen radyografik bulgular kemik lizisi ve eroziv eklem değişikliklerinin yokluğunu içerir.
  • IMPA'lı köpeklerin yaklaşık %50'sinde radyografik efüzyon kanıtı vardır; çoğunlukla karpus ve tarsuslarda görülür.
• Eroziv IMPA'lı köpek ve kedilerde radyografik değişiklikler en sık karpal eklemlerde not edilir (Şekil 8 ve 9); ancak herhangi bir eklem etkilenebilir. Ağır hastalıkta proksimal interfalangeal eklemler de etkilenebilir.
  • Eroziv IMPA'nın radyografik anormallikleri şunları içerebilir:
    • Sinoviyal efüzyon
    • Düzensiz veya belirsiz eklem yüzeyleri
    • Artiküler yüzeyde kemik proliferasyonu
    • Eklem aralığının daralması veya genişlemesi
    • Litik subkondral ve periartiküler lezyonlar
      • Artiküler eklem yüzeylerinde küçük, punktat radyolusensiler (“punch-out” lezyonlar) ve/veya benekli opasiteler olarak görünür
    • Karpal eklem luksasyonu veya subluksasyonu kanıtı ile kemik fragmentasyonu ve açısal deformite
  • Eroziv patolojinin radyografik kanıtının hastalığın erken döneminde mevcut olmayabileceğini dikkate almak önemlidir.
  • Kedilerde feline kronik progresif poliartritte şu radyografik değişiklikler bildirilmiştir:
    • Periosteal proliferatif form: periartiküler yumuşak doku şişliği, periosteal yeni kemik oluşumu, perikondral entezofitler, eroziv perikondral ve subkondral değişiklikler, komşu kemikte osteopeni, daralmış eklem aralıkları
      • Kronisite ile periartiküler erozyonlar ve eklem aralığı çökmesi ortaya çıksa da eklem instabilitesi ve deformiteler görülmez.
    • Eroziv form: şiddetli subkondral ve perikondral kemik erozyonu, subkondral kist oluşumu
      • Ek değişiklikler perikondral entezofit oluşumu, ligaman yapışma yerlerinde kemik yıkımı ve ekstremitelerdeki küçük eklemlerin subluksasyonunu içerir.
  • Not: Bakteriyel artritli köpeklerin etkilenen eklemlerinde eroziv radyografik bulgular belgelenmiştir; ancak bu hastalarda gerçek bir poliarthropati nadirdir.
• Radyografiyi yorumlarken eşzamanlı osteoartrite bağlı rastlantısal anormalliklerin (örn. periartiküler osteofitler, entezofitler, subkondral skleroz) mevcut olabileceğini ve tanısal yorumu bozabileceğini tanımak önemlidir.
• Şekil 8 Eroziv değişiklikler ve ilişkili eklem efüzyonu olan karpal eklemin lateral radyografisi
• Şekil 9 Karpal eklemlerde eroziv değişikliklerin dorsopalmar görünümü. Kemik parçası eksiktir (yıldızın hemen solunda); eroziv/litik lezyonların şiddetini vurgular.

Toraks Radyografisi

• IMPA'lı köpeklerde bronşiyal, interstisyel ve alveolar paternler dahil çok sayıda pulmoner anormallik bildirilmiş olsa da, primer IMPA'lı köpeklerin çoğunda toraks radyografisi normal bulgular gösterir.
• Ayrıca, idiyopatik ve reaktif IMPA'lı köpeklerde yapılan iki çalışmada hiçbir hastada toraks radyografik anormalliği bildirilmemiştir.
• Bir çalışmada IMPA'lı köpeklerin %91'inde toraks radyografisinin yararlı olmadığı, bulguların genel hasta yönetimini etkilemediği bulunmuştur.

Abdominal Ultrasonografi > Radyografi

• Bir çalışmada IMPA'lı köpeklerin %74'ünün genel yönetiminde abdominal ultrasonografinin yararlı olmadığı bulunmuştur. Bu, reaktif IMPA'lı köpeklerde potansiyel altta yatan etiyolojinin tanısında abdominal ultrasonografinin yararlı olduğunu bulan başka bir çalışmayla çelişmektedir.
• Abdominal ultrasonografide saptanan anormallikler arasında iliak lenfadenomegali ile boyut, doku ve/veya ekojenite anormalliklerine göre sınıflandırılan hepatopati ± splenopati yer alır.
  • Başvuruda immünosupresif tedavi alan hastalarda hiperekoik hepatomegali sık bildirilmiştir.

Serum Biyobelirteçleri

• Serum biyobelirteçleri subklinik inflamatuvar hastalığı saptayabilir; bu, tedavi yanıtının izlenmesi ve/veya hastalık nüksünün değerlendirilmesinde özellikle yararlıdır (daha invaziv ve pahalı işlemlerden potansiyel olarak kaçınırken).
  • Ayrıca hem serum hem plazma örnekleri kullanılabilir ve örneklerin stabilitesi (örn. dondurulmuş, saklanmış) hastane içi biyobelirteç değerlendirmesi olmayan hastanelerde daha geniş kullanıma olanak sağlayabilir.
• Akut faz proteinlerinin (örn. köpek CRP, serum haptoglobin) ölçümü inflamasyonun hem saptanması hem izlenmesi için yaygın kullanılır. Bu biyobelirteçler inflamasyonun duyarlı belirteçleridir ancak hastalık özgüllüğünden yoksundur.
  • Akut faz proteinlerinin yüksek duyarlılığı, belirgin inflamatuvar yanıt oluşturamayan hastalarda bile (örn. klinik bulgu veya lökogram anormalliği yokluğu) inflamasyonun saptanmasına olanak sağlar; bu, immünosupresif tedavi alan hastalar için özellikle önemlidir.
  • Düşük özgüllük, birçok inflamasyon türünün biyobelirteç yükselmelerine yol açacağı anlamına gelir.
  • Ayrıca, glukokortikoid tedavisi alan hastalarda serum haptoglobin düzeyleri yanlış yüksek çıkabilir; bu, immünosupresif tedavi alan hastalarda sonuç yorumunu karıştırır.

C-Reaktif Protein (CRP)

• Serum CRP düzeyleri kontrol köpeklere kıyasla IMPA'lı köpeklerde daha yüksektir ve prednizon tedavisi ile remisyon sırasında azaldığı gösterilmiştir; dolayısıyla tedavi yanıtını değerlendirmede potansiyel olarak yararlı bir biyobelirteç olarak hizmet eder.
  • Klinik açıdan, suboptimal tedavi yanıtı ve/veya hastalık nüksü olan hastalarda CRP düzeylerinin seri izlenmesi yararlı olabilir (bkz. Uzman Rehberi: Hastalık nüksü şüphesi olan hasta). Ancak CRP, kötü kontrol edilen hastalığı olan bazı köpeklerde yalnızca orta düzeyde yüksek veya hatta normal olabileceğinden, kötü kontrol edilen hastalığın saptanmasında duyarlılıktan yoksundur ve bu nedenle şu anda tekrarlayan arthrocentesis yerine rutin olarak önerilemez.

Romatoid Faktör (IgM ve IgA)

• Romatoid faktör (RF)-spesifik IgM varlığı nonspesifik inflamatuvar hastalık tanısını destekler ancak IMPA tanısı için spesifik değildir.
• Nadiren analiz edilmekle birlikte, eroziv IMPA'lı köpeklerin %25 ila %27'sinde RF seropozitifliği gösterilmiştir.

Antinükleer Antikor (ANA) Titreleri

• ANA titreleri IMPA tanısı için gerekli değildir ancak SLE şüphesi olan hastalarda düşünülebilir.
  • ANA titrelerinin test edilmesi, immün aracılı patolojinin diğer bulgularına sahip bir hastada önceliklendirilebilir (örn. eşzamanlı deri ve/veya mukokutanöz birleşim lezyonları, protein kaybettiren nefropati bulguları, eşzamanlı IMHA).
• Eroziv IMPA'lı 13 köpeğin yer aldığı bir çalışmada iki köpekte ANA testi yapılmış ve her ikisi de seronegatif bulunmuştur.

Serum Protein Elektroforezi

• IMPA'lı köpeklerde alfa2-globulin, beta2-globulin ve gama-globulin yükselmeleri bildirilmiş olup alfa2-globulinler daha sık yükselmiştir.
  • Alfa2-globulin düzeylerinde yükselmeler juvenil idiyopatik artritli insanlarda da gözlenmiştir.

Ekstra-Sinoviyal Sitoloji

• Karaciğer, dalak, lenf nodu ve bronkoalveolar sıvı gibi ekstra-sinoviyal örneklerin sitolojisi düşünülebilir.
• IMPA'lı köpeklerde karaciğer ve dalak aspiratları ile bronkoalveolar lavaj sıvısı sitolojisinde hem süpüratif inflamasyon hem de lenfoid hiperplazi bildirilmiştir.

BOS Sıvı Analizi

• SRMA şüphesi olan hastalarda BOS sıvı analizi endikedir ve sıklıkla etkilenen bölgenin MRI'sı ile kombine edilir.

Kas Biyopsisi

• Polimyozit şüphesi olan hastalarda kas biyopsileri düşünülebilir; uygun örneklerin kas hastalıklarında uzmanlaşmış histopatoloji laboratuvarlarına gönderilmesine dikkat edilmelidir. ‡
• ‡ Comparative Neuromuscular Laboratory, California Üniversitesi, San Diego

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Enfeksiyöz artrit
  • Tek şiş ve ağrılı eklemle başvuran hastalarda enfeksiyöz etiyolojiler güçlü şekilde düşünülmelidir. Önceki eklem cerrahisi bakteriyel enfeksiyon olasılığını artırır.
  • Bakteriyel (septik) poliartrit en sık diz, kalça, omuz veya dirsek gibi büyük eklemleri etkiler; ancak IMPA'ya benzer şekilde herhangi bir eklem etkilenebilir.
    • Hematolojik yayılım cerrahi dışı sinoviyal enfeksiyonların çoğundan sorumludur; ancak birden fazla eklemin tutulumu (yani poliarthropati) nadiren mevcuttur.
    • Primer IMPA'nın aksine, enfeksiyöz artritli köpeklerde immünosupresif tedavi klinik kötüleşmeye yol açabilir.
    • Cerrahi dışı eklem enfeksiyonu şüphesinde düşünülen tanı yöntemleri kan ve idrar kültürleri ile ek tanısal görüntülemeyi (ör. abdominal ultrasonografi, ekokardiyografi) içerir.
    • Eklemi doğrudan penetre eden ısırık yarası feline septik artritin en sık nedenidir; en sık izole edilenler Pasteurella spp ve koliform organizmalardır (ör. Escherichia coli).
  • Başlıca Akdeniz bölgesi ile Güney Amerika, Afrika ve Hindistan'da bulunan protozoal bir parazitten kaynaklanan leishmaniasis, topallık ile radyografide hem non-erozif hem erozif sinoviyal değişikliklere yol açabilen kronik sistemik bir hastalıktır.
    • Serolojik olarak doğrulanmış leishmaniasis ve eşzamanlı inflamatuar eklem patolojisi olan 14 köpeklik bir çalışmada hastaların %28'i poliartrit ile başvurmuştur.
      • Bu çalışmada köpeklerin %57'sinin sinoviyal sıvı örneklerinde Leishmania spp amastigotları tanımlanmıştır.
    • Ek klinik bulgular kilo kaybı, hiporeksi, kas atrofisi ve kutanöz lezyonları (eksfolyatif dermatit, alopesi ve nodüller; tipik olarak yüz, kulaklar ve basınç noktaları çevresinde lokalize) içerir.
  • Blastomyces dermatitidis, sistemik blastomikoz ve sekonder monoartritli köpeklerin sinoviyal sıvısından izole edilmiştir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Primer IMPA tedavisinin temelini immünosupresif tedavi oluştururken, sekonder IMPA'da (mümkün olduğunda) altta yatan tetikleyici patolojinin tedavisi birincil odaktır. Bununla birlikte, sekonder IMPA tanısı konan bazı hastalarda altta yatan tetikleyici ele alınırken ve optimal yönetilirken kısa süreli veya eşzamanlı immünosupresif tedavi de gerekebilir. Primer IMPA yönetimi için tek ajan protokollerinden kombinasyon tedavisine uzanan çok sayıda tedavi stratejisi tanımlanmıştır. İdeal olarak, immünosupresif tedavi, sinoviyal sıvı sitolojisi IMPA'yı doğrulayıncaya (ör. enfeksiyon yokluğunda süpüratif inflamasyon) ve kapsamlı tanısal değerlendirme sekonder etiyolojileri, enfeksiyöz artriti veya septik artriti dışlayıncaya kadar başlatılmamalıdır.

Değerlendirmeler

• Sekonder veya reaktif IMPA'lı hastalarda, altta yatan sistemik tetikleyici belirlenip tedavi edildiğinde poliartrit gerileyebilir; bu durumda immünosupresif tedavi gerekli olmayabilir.
  • Tip IV veya paraneoplastik IMPA bir istisnadır; primer neoplastik etiyoloji tedavi edilmese bile immünosupresif tedavi genellikle klinik iyileşme sağlar.
• Hastalar sıklıkla ağrılı veya sistemik olarak etkilenmiş olduğundan (örn. hiporeksi, letarji), primer IMPA için güçlü ve septik artrit için düşük şüphe indeksi varsa, sitoloji ve kültür sonuçları beklenirken immünosupresif tedaviye başlamak makul olabilir.
  • Yazarın deneyiminde, klinik içi sinovyal sıvı sitolojisi (genellikle klinikopatoloji laboratuvarına gönderimle birlikte) IMPA için hızlı tanı sağlayabilir. Normal eklem sıvısı steril ve çok düşük hücresellikte (mononükleer) olduğundan, nötrofilik inflamasyon varlığı geçici tanıyı desteklemek için çoğu zaman yeterlidir.
• Benzer şekilde, tanısal işlemler (kesin tanı için artrosentez dahil) reddedilirse, sinyalment, öykü ve fizik muayene bulgularına dayanarak IMPA güçlü biçimde şüpheleniliyorsa sahip ile ampirik immünosupresif tedavi tartışılabilir.
  • Ampirik tedavi başlanmadan önce, eşzamanlı enfeksiyöz etiyolojiler mevcut olup ele alınmazsa hastalığın kötüleşme riski ve olumlu yanıt gözlenirse uzun süreli immünosupresif tedavi gereksinimi olasılığı konusunda danışanlar bilgilendirilmelidir.
  • İmmünosupresif tedaviye hızlı yanıt (24-48 saat içinde) IMPA tanısını destekler; ancak primer ile sekonder etiyolojileri ayırt etmez.
• Potansiyel IMPA'lı hastalara NSAID uygulanmamalıdır; çünkü IMPA kesin tanısı konulursa kortikosteroid tedavisinde gecikmeye yol açar.
  • Bazı IMPA'lı hastalarda NSAID tedavisiyle kısmi düzelme görülebilir ve ampirik IMPA tanısını karıştırabilir; ancak bu yanıt tipik olarak kısa süreli ve eksiktir.
• Sekonder IMPA geçici ve kendini sınırlayan olabilir (örn. aşıya bağlı, feline calicivirus artriti); bu nedenle kapsamlı tanısal değerlendirme veya immünosupresif tedavi gerektirmeyebilir.
  • Aşıya bağlı IMPA şüphesi olan köpeklerde hastalık tipik olarak geçicidir ve 24-48 saat içinde hızlı iyileşme bildirilmiştir.
    • Not: Bu küçük olgu serisindeki köpekler ayrıca doksisiklin ve NSAID tedavisi de almıştır.

Medikal

İmmünosupresif Tedavi

• İmmünosupresif tedavi primer IMPA'lı hastalarda tedavinin temel taşıdır.
• Altta yatan immünojenik etiyoloji tedavi edildiğinde hastalığın düzeleceği varsayıldığında, sekonder veya reaktif IMPA tanısı alan tüm hastalarda immünosupresanlar gerekli olmayabilir.
  • Buna karşılık, nihai olarak sekonder IMPA tanısı alan hastalarda, sıklıkla tam tanısal değerlendirme sonuçları beklenirken ve klinik bulguların şiddetine göre, kısa süreli eşzamanlı immünosupresif tedavi düşünülebilir.
    • Hastada nihai olarak sekonder IMPA doğrulandığında, altta yatan etiyoloji başarıyla tedavi edildikten sonra immünosupresan başarıyla azaltılmalıdır (sıklıkla primer IMPA'lı hastalara kıyasla çok daha kısa tedavi süresinden sonra).
• Kortikosteroid tedavisinden belirgin advers etkiler yaşayan (veya yaşaması beklenen) hastalarda, kortikosteroid azaltımını hızlandırmak amacıyla sıklıkla sekonder immünosupresif tedaviler başlanır. Ayrıca şiddetli hastalık ve/veya prednizon monoterapisi altında nüks eden hastalıkta sekonder immünosupresif tedavi düşünülebilir.
  • Sekonder tedaviler tipik olarak kortikosteroidin başarıyla kesilmesinden sonra 4-6 haftaya kadar idame dozlarında sürdürülür. Bu noktada bu ilaçların azaltılması ve kesilmesi düşünülebilir.
  • Non-erozif IMPA'lı hastalarda ikinci bir immünosupresanın eklenmesi ile kortikosteroid monoterapisine kıyasla iyileşmiş sonuç destekleyen kanıt yoktur (bkz. Prognoz ve İzlem).
  • Erozif IMPA'lı hastalarda hastalık şiddeti ve kötü prognoz nedeniyle tipik olarak sekonder bir immünosupresanın başlanması önerilir.
• Glukokortikoidler
  • Glukokortikoidler hızlı etki başlangıcı, kolay erişilebilirlik ve düşük maliyet nedeniyle tipik olarak başlanan ilk immünosupresandır.
  • Glukokortikoidlerin immünosupresif dozda (2-4 mg/kg/gün PO) uygulanması kritiktir.
    • >25 kg hastalarda advers etkileri azaltmak için alternatif doz olarak 40-60 mg/m² önerilir.
      • Birçok klinisyen hasta ağırlığından bağımsız olarak 40-60 mg/gün kortikosteroid dozunu aşmaz.
  • Köpeklerde tercih edilen glukokortikoid prednisone'dur; kedilerde daha yüksek biyoyararlanım nedeniyle tercih edilen ilaç prednisolone'dur.
  • Glukokortikoid tedavisinin azaltımı tipik olarak klinik remisyon sağlandıktan sonra başlanır; klinisyen tercihi değişmekle birlikte tipik azaltım şeması, klinik remisyon sürdüğü varsayılarak her 2-4 haftada %25 doz azaltımını içerir.
  • Glukokortikoidler kedilerde feline kronik progresif poliartritte eklem şişliği, ağrı ve ateşi azaltmada etkilidir; ancak hastalık progresyonunu önleyemez ve kemik erozyonu devam eder.
    • Sekonder immünosupresif sitotoksik ilaçların eklenmesi hastalık remisyonuna yol açabilir ancak mevcut kemik erozyonunu geri döndürmez.
• Mycophenolate mofetil (köpekler)
  • Bazı yazarlar glukokortikoidler ve mycophenolate mofetil ile kombine immünosupresif tedavinin anekdotal olarak kortikosteroid monoterapisinden daha etkili ve daha az advers etkili olduğunu öne sürmüştür.
    • Prednisone (1 mg/kg PO 12 saatte bir, tipik olarak hasta ağırlığından bağımsız günlük 40-60 mg dozu aşmadan) ve mycophenolate (10 mg/kg PO 12 saatte bir) başlangıçta kombine uygulanır. Mycophenolate başlangıç dozunda sürdürülürken prednisone her 2 haftada %25-%50 azaltılır; nihai hedef steroid kesilmesidir.
      • Prednisone başarıyla kesilip klinik remisyon sürdürüldükten sonra mycophenolate tipik olarak doz azaltımı düşünülmeden önce yaklaşık 2 ay sürdürülür.
      • 2 ayda klinik remisyon sürdürülürse mycophenolate dozunun %50 azaltılması önerilir; remisyon ek 2 ay daha sürdürülürse tedavinin tamamen kesilmesi tavsiye edilir.
• Dikkate alınabilecek ek ikincil immünosupresif tedaviler şunlardır:
  • Cyclosporine (köpekler, kediler)
    • Cyclosporine monoterapisi az sayıda IMPA'lı köpekte bildirilmiş olup 5 mg/kg PO her 12 saatte bir doz kullanıldığında prednizon monoterapisine benzer klinik sonuçlar elde edilmiştir. Bu protokolün rutin önerilmesinden önce daha geniş prospektif çalışmalar gereklidir.
      • İshal önemli bir advers etkidir; bir hastada cyclosporine tedavisinin kesilmesine ve prednizon tedavisine geçişe yol açmıştır.
      • IMPA'lı üç köpekte 5 mg/kg PO her 24 saatte bir cyclosporine monoterapisi uygulanan bir çalışmada ortalama 6 haftalık tedavi süresi içinde hiçbir hastada klinik yanıt görülmemiştir.
    • Cyclosporine, ticari tablet/kapsül boyutlarına bağlı olarak yukarıdaki tedavilerde doz kısıtlaması yaşayabilecek daha küçük hastalarda özellikle cazip olabilir. Ancak cyclosporine diğer ikincil immünosupresanlardan önemli ölçüde daha pahalıdır ve prednizon/prednizolondan kesinlikle daha pahalıdır.
    • Farmakokinetikte bireysel değişkenlik nedeniyle bazıları terapötik ilaç düzeyi izlemini önerir; optimal immünosupresif etkinlik için çukur tam kan konsantrasyonlarının ölçümü önerilir.
    • GI advers etkilere ek olarak cyclosporine monoterapisiyle tedavi edilen IMPA'lı köpeklerde fırsatçı enfeksiyonlar bildirilmiştir.
  • Azathioprine (köpekler)
  • Chlorambucil (kediler)
  • Cyclophosphamide
  • Leflunomide (köpekler)
    • Leflunomide spesifik olarak T hücre proliferasyonunu ve B hücreleri tarafından antikor üretimini inhibe eder; böylece önemli lenfosit işlevlerini hedefler.
    • Lenfosit sinyalizasyonunun köpeklerde eroziv IMPA gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmüştür; bir çalışmada eroziv IMPA'lı köpeklerde non-eroziv hastalığa kıyasla sinovyal sıvı lenfosit sayısının anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
      • Bu nedenle lenfosit işlevini hedefleyen Leflunomide gibi immünomodülatör ajanlar özellikle eroziv IMPA'lı köpeklerde düşünülebilir.
    • Kanıtlar Leflunomide'nin IMPA'lı köpekler için alternatif tek ajanlı immünosupresan protokol olarak kullanımını destekler. Bu yaklaşım uzun süreli kortikosteroid kullanımına kontrendikasyonları olan hastalarda (örn. diabetes mellitus) düşünülebilir.
    • Bir çalışmada Leflunomide (ikincil immünosupresan olarak) + prednizonla tedavi edilen köpeklerde prednizon monoterapisine kıyasla iyileşmiş sonuç bildirilmemiştir.
    • Ayrıca karaciğer enzim yükselmeleri, kutanöz ülserasyon ve şiddetli GI belirtiler dahil yaşamı tehdit eden advers etkiler bildirilmiştir. Bu nedenle bazı klinisyenler anekdotal olarak daha düşük doz (2 mg/kg/gün) kullanır veya bu ilaçtan tamamen kaçınır.

Antimikrobiyal Tedaviler

• Enfeksiyöz poliartritli veya enfeksiyöz etiyolojiye bağlı olduğu düşünülen reaktif IMPA'lı köpeklerde uygun antimikrobiyal tedavi endikedir.
  • Eşzamanlı kene kaynaklı hastalık, özellikle B burgdorferi olan hastalarda, birçok hastada gerçek nedensellik kanıtlanamasa da genellikle doksisiklin başlanır.
    • Birçok hastada hastalığın uzun seyri nedeniyle tedavi tipik olarak 4 hafta reçete edilir.
    • Diğer antibiyotikler (örn. beta-laktamlar, diğer tetrasiklinler) köpeklerde Lyme hastalığının klinik belirtilerini iyileştirmede etkinlik göstermiş olsa da, yaygın ko-enfeksiyonlara karşı etkinliği ve potansiyel anti-artritik ve anti-enflamatuar özellikleri nedeniyle doksisiklin tercih edilir.
  • Endemik bölgelerde, seronegatif kene kaynaklı hastalığı dışlamak için artrosentez gibi daha invaziv testlerden önce genellikle 3-5 günlük doksisiklin kürü reçete edilir.

Analjezik Tedaviler

• Non-eroziv IMPA'lı hastalarda immünosupresif tedavi başlandıktan sonra tipik olarak hızlı ve belirgin klinik iyileşme görülse de, ağır hastalığı olan ve/veya IMPA'nın kesin tanısı beklenen hastalarda kısa süreli analjezik tedavi endike olabilir.
• Eroziv IMPA'lı hastalar, klinik belirtilerin şiddeti ve subkondral kemik hasarının geri dönüşsüzlüğü nedeniyle tipik olarak ömür boyu analjezik tedavi gerektirir.
• Aşı veya ilaç ilişkili IMPA'lı hastalarda, klinik belirtiler tipik olarak birkaç gün içinde kendiliğinden düzeldiğinden tek gereken tedavi analjezi olabilir.
• Analjezik seçenekler opioidleri (örn. fentanil enjeksiyonları/transdermal flaster, metadon, hidromorfon), gabapentin, asetaminofen (yalnızca köpekler) ve amantadini içerir.
• NSAID'lerden kaçınılmalıdır. Kortikosteroid tedavisine başlanması sıklıkla öngörülür ve IMPA tanısı sırasında eşzamanlı NSAID kullanımı, GI ülserasyon gelişme riskinin artması nedeniyle uygun immünosupresif tedavinin başlatılmasını geciktirir.

Ek Destekleyici Tedaviler

• Ağır sistemik hastalık belirtileri ve eşzamanlı dehidratasyonu olan hastalarda IV sıvı tedavisi önerilebilir.
• Antiemetikler ve iştah uyarıcıları endike olabilir.
• Uygun kesin tedavi başlandığında sistemik belirtiler hızla düzelir; bu da uzun süreli destekleyici tedavi ihtiyacını ortadan kaldırır.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

• Eklem artrodezi (eroziv IMPA)
  • Eklem yıkımı veya instabiliteye yol açan ağır patolojisi olan hastalarda hiperekstansiyon tedavisinde artrodez düşünülebilir; bu durum en sık karpal eklemlerde görülür.
    • Pankarpal artrodez (tüm karpal eklemlerin cerrahi füzyonu), eroziv IMPA'lı köpeklerde karpal eklem hiperekstansiyonunun tedavisinde kullanılmıştır. Küçük bir çalışmada, falanks ve tarsal eklemlerde patolojinin devam etmesine karşın tüm köpeklerde ambulasyonda belirgin klinik iyileşme bildirilmiştir.
  • Füzyon yapılmayan eklemlerde süregelen immün aracılı enflamasyonu yönetmek için ömür boyu immünosupresif tedaviye devam önerilir.

Gelecek Tedavi Yönelimleri

• Trombosit kaynaklı tedaviler
  • Romatoid artritli insanlarda trombositoz bildirilmiştir ve trombosit sayısının hastalık şiddetiyle korele olduğu gösterilmiştir.
    • Trombosit mikropartiküllerinin sinovyal hücrelerden inflamatuvar mediyatör üretimini uyardığı gösterilmiş olup trombositlerden salınan serotonin de vasküler geçirgenliğe katkıda bulunur.
  • Eroziv IMPA'lı köpeklerde trombositoz sık görülür; ancak trombosit sayısı ile sinovyal sıvı hücre sayıları arasında korelasyon yok gibi görünmektedir.
  • Trombositten zengin plazma (PRP), anti-inflamatuvar ve sinovyal rejeneratif özellikleri nedeniyle romatoid artritli insanlarda kullanılmıştır.
  • Bir murin artrit modelinde, sinovyal makrofajları anti-inflamatuvar fenotipe yeniden programlamak için trombosit kaynaklı eksozom kullanımının eklem inflamasyonunu ve eroziv sinovyal değişiklikleri azalttığı gösterilmiştir.

İzlem Önerileri

• Klinik bulguların (eklem boşluğuna lokalize ve/veya sistemik) izlemi, hastalık remisyonu veya nüksünün saptanması için en pratik tekniktir.
  • İmmünosupresif tedaviye yanıt tipik olarak tedavi başlangıcından sonraki 7 gün içinde ortaya çıkar; klinik bulgularda hızlı düzelme görülür.
  • Hastalık nüksüne işaret eden klinik bulgular genellikle sahipler tarafından kolayca fark edilir ve sıklıkla nüksün çok erken döneminde bildirilir.
• Tedavinin erken döneminde CBC ve serum biyokimya profili izlemi düşünülebilir. Bu, önceden saptanan anormalliklerin düzelmesinin değerlendirilmesine ve belirli ikincil immünosupresanlarla (örn. leflunomid, siklosporin, mikofenolat, azatioprin) hematolojik advers etkilerin izlenmesine olanak tanır.
• C-reaktif protein (CRP) seri izlemi, hastalık remisyonunu desteklemede yardımcı olabilir; özellikle hafif klinik bulguları ve/veya fizik muayene bulguları olan hastalarda; ancak CRP ölçümü, hastalık nüksü/remisyon başarısızlığının kesin doğrulanması için tekrarlayan artrosentezin yerini alamaz.
  • Serum CRP düzeyleri IMPA'lı köpeklerde kontrol köpeklerine göre daha yüksektir ve prednizon tedavisi ile remisyon sırasında azaldığı gösterilmiştir; dolayısıyla tedavi yanıtını değerlendirmede potansiyel olarak yararlı bir biyobelirteçtir.
  • Klinik açıdan, CRP düzeylerinin seri izlemi suboptimal tedavi yanıtı ve/veya hastalık nüksü olan hastalarda yararlı olabilir (bkz. Uzman Rehberi: Hastalık nüksü şüphesi olan hasta). Ancak CRP, hastalığı kötü kontrollü bazı köpeklerde yalnızca hafif yükselmiş veya hatta normal olabileceğinden, kötü kontrollü hastalığın saptanmasında duyarlılıktan yoksundur ve bu nedenle şu anda tekrarlayan artrosentezin yerine rutin olarak önerilemez.
• Serum haptoglobin düzeyleri, klinik düzelmeye rağmen tipik olarak yüksek kaldığından IMPA hastalarında hastalık kontrolünün değerlendirilmesinde başarıyla kullanılmamıştır.

Prognoz ve İzlem

• Non-eroziv IMPA tanısı alan çoğu hastada prognoz olumlu iken eroziv IMPA'lı hastalarda prognoz daha ihtiyatlıdır.
• Not: Radyografi prognostik çalışmaların çoğunda tutarlı bir dahil etme ölçütü olarak kullanılmamıştır; bu nedenle eroziv IMPA'lı köpekler non-eroziv IMPA hastası çalışmalarında yanlışlıkla dahil edilmiş olabilir. Eroziv IMPA'lı hastalarda prognozun daha kötü olduğu gösterildiğinden, bu durum bazı çalışmaların sonuçlarını fark edilmeden etkileyebilir.

Prognoz

• Primer IMPA'lı hastalarda prognoz olumludur; bir çalışmada immünosupresif tedavi başlandıktan sonra %95 klinik yanıt oranı gösterilmiştir.
  • Dikkat: Bu %95 yanıt oranı geçici yanıt gösteren ancak daha sonra nüks eden/ek tedavilere yanıt vermeyen hastaları da içerir.
• Başka bir çalışmada primer IMPA tanılı 119 köpekte hastaların %96'sında remisyon sağlanmıştır.
  • Bununla birlikte nüks (klinik belirtilerin yeniden ortaya çıkması ve/veya başka tanımlanabilir neden olmaksızın serum CRP artışı olarak tanımlanır) 6. ayda hastaların %43'ünde, 12. ayda %61'inde, 24. ayda %65'inde belgelenmiştir.
• Bir çalışmada klinik remisyona kadar geçen ortalama süre 37 gün idi; anekdotal olarak çoğu hastada immünosupresif tedaviden sonraki 24-48 saat içinde belirgin klinik iyileşme tipik olarak görülür.
• Klinik kür (immünosupresif tedavinin kalıcı olarak kesilmesi) kortikosteroid monoterapisi veya multimodal immünosupresyonla tedavi edilen primer IMPA'lı köpeklerin %63'ünde bildirilmiştir.
• IMPA'lı hastalarda mortalite oranları %15-%24 kadar yüksek tahmin edilmektedir; bir çalışma IMPA'ya atfedilen ölümlerin çoğunun tedavinin ilk birkaç ayında gerçekleştiğini belgelemiştir.
  • Bu bulguya rağmen IMPA nedeniyle nihayetinde ötenazi uygulanan köpeklerde 296 günlük medyan sağkalım süresi bildirilmiş olup hastalık uzun süre kabul edilebilir yaşam kalitesiyle yönetilebilir görünmektedir.
• Bireysel ilaçların veya dozaj şemalarının etkinliğini değerlendirmek amacıyla çeşitli tedavi protokollerinin karşılaştırılması, doz ve aralık çeşitliliği ile multimodal terapötik yaklaşımın yaygın kullanımı nedeniyle zordur. Multimodal tedavi yaklaşımının kortikosteroid monoterapisinden üstün olup olmadığına dair çelişkili kanıtlar vardır ve optimal terapötik stratejileri araştırmak için ileri prospektif çalışmalar gereklidir. Retrospektif çalışmalarda seçim yanlılığı sonuçların yorumunu muhtemelen bozar; örneğin daha ağır etkilendiği düşünülen hastaların multimodal tedavi alma olasılığı daha yüksek olabilir ve kortikosteroid intoleransı beklenen hastalara daha sık ikincil immünosupresan reçete edilebilir.
  • Küçük bir prospektif çalışma primer IMPA tedavisinde prednizon ve siklosporin etkinliğini karşılaştırmış ve her iki ilacın benzer olumlu yanıt oranı gösterdiğini bulmuştur (her grupta köpeklerin %70'i).
    • Dikkat: Siklosporin alan köpekler tedavinin ilk haftasında ayrıca karprofen ± tramadol almıştır.
  • Küçük bir retrospektif çalışma leflunomid tedavisiyle köpeklerin %57'sinde başlangıç klinik çözülme, %35'inde kısmi yanıt bulmuştur. Ne yazık ki köpeklerin %7'sinde tedavi başlangıcından sonra klinik iyileşme görülmemiştir.
  • İkincil immünosupresif ilaç kullanımının daha yüksek remisyon oranları sağlayıp sağlamayacağı belirsizdir.
• İlaç kaynaklı IMPA'da klinik belirtiler tetikleyici ajanın kesilmesinden sonraki 2-7 gün içinde genellikle düzelir.
• Aşı kaynaklı IMPA tipik olarak geçici niteliktedir ve birkaç gün içinde, potansiyel olarak terapötik müdahale olmadan düzelir; ancak küçük bir olgu serisinde doksisiklin ve NSAID alan dört köpekte 1-3 gün içinde iyileşme bildirilmiştir.
  • Aşı sonrası kedi kalikivirus artriti tipik olarak 2-5 gün içinde kendiliğinden düzelir.
  • Dikkat: Akita ırkı aşı kaynaklı IMPA'da daha şiddetli ve gecikmiş klinik seyir yaşayabilir; aşılamadan 3-29 gün sonra önemli eklem ağrısı ve ateş ortaya çıkabilir.
    • Akitalarda aşı reaksiyonları bu ırkta tanımlanan kalıtsal juvenil başlangıçlı poliartrit ile ilişkili olabilir.

Eroziv IMPA

• Eroziv IMPA'lı köpekler tedaviye daha az yanıt verebilir; ancak küçük bir çalışma eroziv IMPA'lı tüm köpeklerde klinik iyileşme belgelemiştir.
• Başlangıç yanıtı görülebilse de eroziv IMPA'lı köpekler tipik olarak yaşam boyu tedavi gerektirir (sıklıkla azaltılamayan yüksek doz immünosupresanlarla) ve non-eroziv IMPA'lı köpeklere kıyasla genel olarak daha kötü prognoza sahiptir.

• Birçok çalışma, sinoviyal sıvı toplam nükleuslu hücre sayısının (TNCC) hastalık şiddeti ile korelasyon göstermediğini ortaya koymuştur.
• Hipoalbuminemi, IMPA'lı köpeklerin %61'ine kadarında bildirilmiştir. Bir çalışma, serum albumin konsantrasyonları ile remisyon süresi arasında anlamlı pozitif korelasyon saptamış; daha yüksek albumin konsantrasyonuna sahip köpeklerin remisyona ulaşmasının daha uzun sürdüğünü göstermiştir.
  • Bu durum, normal albumin veya çok hafif hipoalbuminemisi olan köpeklerde daha kronik hastalık seyrini yansıtabilir; albumin düzeylerinin aktif veya akut inflamasyon sırasında negatif akut faz proteini olarak azalmasının beklenmesi bunu destekler.

Olası Komplikasyonlar

• Hastalık nüksü olasıdır ve tipik olarak tanıdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkar.
  • Bir çalışma, primer IMPA'lı köpeklerin yaklaşık yarısının en az bir nüks epizodu yaşadığını bildirmiştir. Başka bir çalışmada köpeklerin %43'ünün 6. ayda, %61'inin 12. ayda ve %65'inin 24. ayda nüks ettiği bulunmuştur.
  • İlk tanıda topallık, lenfadenomegali ve trombositoz varlığı, daha yüksek nüks riski ile anlamlı şekilde ilişkilidir.
  • Nüks, ilaç azaltımı veya tedavinin kesilmesi sırasında herhangi bir noktada ortaya çıkabilir.
  • Hastalık nüksü tipik olarak, sıklıkla immünosupresan azaltım denemesi sonrasında, tekrarlayan klinik bulgulara dayanır; gerçek nüksün tekrar artrosentez ile belgelenmesi nadiren yapılır. Bu nedenle literatürde hastalık nüksünün abartılması olasıdır.
  • Hastalık nüksü şüphelenildiğinde veya doğrulandığında (örn. tekrar artrosentez ile), aşağıdaki genel yaklaşım önerilir:
    • Nüks kortikosteroid tedavisinin kesilmesinden sonra ortaya çıkarsa, kısa süreli immünosupresif kortikosteroid dozlaması yeniden başlatılır.
      • Nüks öncesinde hastalık kontrolü için ikincil bir immünosupresan da kullanılmışsa, bu ilacın önceki dozda yeniden başlatılması önerilir; idame dozlamaya yaşam boyu devam edilir.
      • Nüks öncesinde hastalık kontrolü için ikincil immünosupresan kullanılmamışsa, ikincil bir ajanın başlatılması önerilir. Bu ilaç tipik olarak yaşam boyu sürdürülür; ancak tekrarlayan nüks riski konusunda sahip ile kapsamlı görüşme sonrasında önce kortikosteroidin, ardından ikincil ajanın azaltılması denenebilir.
    • Nüks, ikincil immünosupresan kullanırken kortikosteroid tedavisinin kesilmesinden sonra veya ikincil immünosupresan kullanırken kortikosteroid tedavisi sırasında ortaya çıkarsa, ikincil immünosupresif tedavinin değiştirilmesi muhtemelen gereklidir.
      • Kortikosteroid geçici olarak eşzamanlı şekilde immünosupresif doza yükseltilir.
• IMPA için immünosupresif tedavi alan köpeklerde fırsatçı enfeksiyonlar bildirilmiştir.
• Eroziv IMPA'lı köpeklerde eklemleri destekleyen yumuşak doku yapılarının geri dönüşümsüz yıkımı gelişir; sonuçta eklem instabilitesi ve gevşeklik ortaya çıkar.
• Küçük bir çalışmada eroziv IMPA'lı köpeklerin %77'sinde kraniyal çapraz bağ rüptürü (tek taraflı veya bilateral) bildirilmiştir. Bu durum IMPA tanısı sırasında veya sonraki kontrol muayenelerinde fark edilebilir.
  • Kraniyal çapraz bağ rüptürünün etiyolojisi karmaşık ve çok faktörlü olmakla birlikte, eklem inflamasyonu hastalık patogenezinin erken bir özelliğidir.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Hasta hastalık remisyonuna ulaştığında, kortikosteroid azaltımı tipik olarak başlatılır.
  • Klinisyenler arasında azaltım takvimi tercihi değişebilmekle birlikte, klinik remisyon sürdüğü sürece her 2-4 haftada %25 doz azaltımı makul bir yaklaşımdır.
• Diğer immün aracılı hastalıklardan (örn. immün aracılı hemolitik anemi, immün aracılı trombositopeni) farklı olarak, doz azaltımı sonrasında devam eden hastalık remisyonunun doğrulanması en sık klinik bulguların değerlendirilmesiyle yapılır.
  • Tedavi başlangıcından 7-10 gün sonra kontrol muayenesi tipik olarak önerilir; bu süreye kadar hastaların çoğunda klinik remisyon beklenir. Bu kontrol, klinik bulguların (örn. ateş, eklem ağrısı, eklem efüzyonu) remisyonunun doğrulanmasını veya tedaviye kısmi ya da yanıtsız hastalarda fizik muayene bulguları için yeni bir bazal değer oluşturulmasını sağlar.
• C-reaktif protein (CRP) seri izlemi, özellikle hafif klinik bulguları ve/veya fizik muayene bulguları olan hastalarda hastalık remisyonunu desteklemede yararlı olabilir.
  • CRP ölçümü, hastalık nüksü/remisyon başarısızlığının kesin doğrulanması için tekrarlanan artrosentezin yerini tutamaz.
• İlk tanıda mevcut olan kliniko-patolojik bulguların (örn. trombositopeni, anemi, proteinüri) düzelmesinin izlenmesi de hastalık remisyonunu doğrulamaya yardımcı olabilir.
• Klinisyene, tedavi yanıtının izlenmesinde lökositozun kullanılmaması gerektiği uyarısı yapılır.
  • Kortikosteroid tedavisi alan hastalarda nötrofili sık gözlenir; bu nedenle tedavi sonrasında (klinik iyileşme ve olası hastalık remisyonuna rağmen) nötrofil sayısında artış görülebilir.
  • Ayrıca bir çalışmada, remisyonda CRP konsantrasyonlarında anlamlı azalmaya rağmen WBC sayısı ile hastalık kontrolü arasında ilişki bulunmamıştır.
• Varsayımsal primer IMPA hastalarında immünosupresif tedavinin ilk 1-2 haftasında klinik iyileşme ve/veya remisyon sağlanamazsa, daha kötü prognozla ilişkili eroziv patolojiyi değerlendirmek için (ilk tanısal değerlendirme sırasında yapılmamışsa) eklem radyografisi yapılmalıdır.
  • Ayrıca, beklenen yanıtı vermeyen hastalarda reaktif IMPA'ya yol açabilecek olası bir tetikleyiciyi değerlendirmek için ek tanısal testler teşvik edilir.

Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi

• Klinik bulguların (eklem boşluğuna lokalize ve/veya sistemik) izlenmesi, hastalık remisyonu veya nüksünün tanımlanmasında en pratik yöntemdir.
• Ayrıca hasta sahiplerine, kullanılan spesifik ilaçlara göre değişecek olan immünosupresif tedaviye bağlı advers etki kanıtlarını izlemeleri önerilmelidir.
• Hastalar immünosupresif tedavi alırken, hasta sahipleri immünosupresyon riskleri (örn. fırsatçı enfeksiyonlar) konusunda bilgilendirilmeli ve kortikosteroid uygulamasına ikincil kilo alımından kaçınma gibi belirli yaşam tarzı düzenlemeleri önerilebilir.

Korunma ve Aşılama

• Aşı kaynaklı IMPA riski taşıyan hastalarda rapel aşılamadan önce antikor titrelerinin belirlenmesi, yeterli koruması olan hastalarda aşı reaksiyonu riskini azaltmak amacıyla bazı klinisyenlerce savunulmuştur.
  • Özellikle rapel aşılamadan önce köpek distemper virüsü için antikor titrelerinin belirlenmesi düşünülebilir; koruyucu titre düzeyleri belgelenirse aşının distemper bileşeni uygulanmaz.
  • Ne yazık ki, bu uygulamanın aşı ilişkili IMPA'yı önlediğine dair kanıt yoktur.
• Juvenil başlangıçlı poliartrit şüphesi olan Akitallar üretilmemelidir; bu durumun kalıtsal olduğuna inanılmaktadır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Eşzamanlı sistemik lupus eritematozus (SLE) olan hasta

• Ekstra-sinovyal inflamatuar, enfeksiyöz olmayan patolojiye bağlı reaktif veya sekonder IMPA'lı bazı hastalar SLE tanı klinik ölçütlerini karşılayabilir. Bu durumda, inflamatuar odağın sekonder IMPA'ya yol açan primer bir patoloji mi olduğu, yoksa her iki durumun da (inflamatuar odak ve IMPA) primer tanı olarak SLE'nin belirtileri mi olduğu ayırt etmek zordur.
• SLE, birden fazla organ sistemini etkileyen, kalıtsal yatkınlık şüphesi bulunan immün aracılı bir hastalıktır. Çeşitli aşırı duyarlılık reaksiyonları (tip II-IV) dahil olmak üzere sıklıkla birden fazla eşzamanlı immünolojik patoloji görülür. Klinik bulgular majör veya minör olarak sınıflandırılır; poliartrit majör klinik bulgu kabul edilir. Köpeklerde, eroziv olmayan IMPA SLE'nin en sık klinik bulgusudur; >%90'ında eşzamanlı poliartrit vardır. Ayrıca, yer değiştiren bacak topallığı SLE tanılı köpeklerde en sık fizik muayene bulgusudur.

Polimiyozit/poliartrit sendromlu hasta

• Başlangıçta fokal veya yaygın kas ağrısı ve şişlikle gözlenen, kas atrofisi, fibrozis ve sonunda kontraktüre ilerleyen poliartrit, poliartrit/polimiyozit sendromunun özellikleridir. Spaniel'ler bu durumdan en sık etkilenen ırklar kabul edilir; Cavalier King Charles spaniel, springer spaniel ve cocker spaniel'de bildiriler vardır. ANA titreleri negatif olduğundan bu durum SLE'den farklıdır. Akut fazda kas ağrısı ± şişlik veya kronik fazda atrofi ± kontraktür kombinasyonuna ek olarak, yüksek kreatin kinaz düzeyleri bu sendrom için ek kanıt sağlayabilir. Kesin tanı nihayetinde artrosentez, kas biyopsileri ve miyografinin kombinasyonuyla elde edilir. Eklem sıvısı analizinde immünofloresan teknikler sinovyumda makrofaj ilişkili IgG, IgM ve komplemanı ortaya koyarken, kas biyopsileri sarkolemmal membranlarda IgG birikimlerini gösterir.

Steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA) olan hasta

• SRMA, genç orta-büyük ırk köpeklerde, özellikle beagle, boxer, Bernese dağ köpeği, Nova Scotia duck tolling retriever ve Alman kısa tüylü pointer'larda menenjite yol açan bir hastalık sendromunu tanımlar. Bu hastalar klasik olarak ateş, servikal ağrı ve letarjinin akut başlangıcıyla başvurur. Etyoloji kısmen belirsiz kalsa da serum ve BOS'ta artmış IgA konsantrasyonları, steroid uygulamasını takiben klinik bulguların düzelmesi ve enfeksiyöz etiyolojilerin yokluğuna dayanarak immün aracılı bir patomekanizma öne sürülmüştür. İnflamatuar hücrelerin meninkslere migrasyonu ve buna bağlı meningeal arter inflamasyonu vaskülite ve BOS içinde non-süpüratif inflamasyona yol açar. Ne yazık ki SRMA için kesin ante-mortem tanı testi yoktur. Klinik tanı destekleyici klinik kriterler, laboratuvar bulguları ve diğer patolojilerin dışlanmasıyla konur. IMPA tanısı alan 62 köpeğin yer aldığı bir çalışmada %29'unda spinal ağrı vardı ve BOS örneklemesi yapılan spinal ağrılı köpeklerin %45'inde sonuçta SRMA tanısı kondu. Söz konusu çalışmadaki tüm köpeklere sonuçta primer/idiyopatik IMPA tanısı kondu.

IMPA olan genç Akita

• 9 hafta ile 8 aylık Akitalarda juvenil başlangıçlı poliartrit tanımlanmış olup kalıtsal bir durum olduğu düşünülmektedir. Siklik ateş ile şiddetli eklem ağrısı ve şişlik gözlenir; tipik olarak belirgin topallık ve hatta ayağa kalkamama ile sonuçlanır. Boyun ve sırt ağrısı ile lenfadenopati de bildirilmiştir. Sinovyal sıvı analizi non-septik, süpüratif inflamasyon gösterir. Bu ataklar spontan düzelmeden önce yaklaşık 24-48 saat sürer.

Hastalık nüksünden şüphelenilen hasta

• Hastalık nüksü tanısı tipik olarak daha önce IMPA tanısı konmuş bir hastada tekrarlayan klinik bulgulara dayanır; ancak bu yaklaşım nüks oranlarının olduğundan yüksek tahmin edilmesine yol açabilir. Birçok hasta IMPA ile ilişkili non-spesifik klinik bulgular gösterdiğinden, algılanan nüks hastalığının nedeni ekstra-sinovyal sistemik patoloji olabilir. İlk tanı sırasında sistemik etiyolojileri dışlamak için kapsamlı bir tanısal değerlendirme yapılmış olsa da nüks şüphesinde (özellikle klinik bulgular hafifse) eşit ölçüde kapsamlı bir değerlendirme nadiren yapılır. Tersine, nüks klinik bulguları eklemlere sınırlı olsa bile komorbid hastalık (örn. osteoartrit) bulunması mümkündür (daha az olası olsa da). Sonuç olarak, hastalık nüksünü doğrulamak için sitoloji ve kültür amacıyla tekrar artrosentez önerilmiştir, ancak bu nadiren yapılır. Daha az invaziv tanılar (örn. seri CRP izlemi), tedaviye kötü yanıt veren ve/veya hastalık nüksünden şüphelenilen hastalar için surrogate belirteç olarak önerilmiştir.

IMPA tanısı sırasında NSAİİ tedavisi alan hasta

• Kortikosteroid tedavisine başlamadan önce optimal NSAID washout süresi konusunda kesin bir fikir birliği olmasa da 7 günlük bir süre önerilmiştir. Yalnızca az sayıda NSAID dozu almış hastalarda daha kısa washout süresi düşünülebilir. NSAID uygulaması uzun süreli olmuşsa, uygun washout süresi geçene kadar kortikosteroid başlanmasını beklerken IMPA tanısı anında ikincil bir immünosupresan (örn. mikofenolat, siklosporin, leflunomid) başlanabilir. Bu ikincil immünosupresanların çoğunluğu optimal etkinliğe ulaşmadan önce ≈2 hafta gerektirse de bu yaklaşım ara dönemde bir miktar immünosupresif tedavi sağlar ve tam etkinliğe ulaşılana kadar geçen ≈2 haftalık süreyi kısaltır (bu noktada kortikosteroid tedavisine başlanmış olacaktır).