GirişKayıt

İnce Bağırsak İshali

Geçmiş

Tanım

  • İnce bağırsak (IB) ishali, aynı zamanda ince bağırsak ishali olarak da bilinir; emilim, sindirim veya sekresyon bozukluğuna ikincil olarak ince bağırsağın (yani duodenum, jejunum, ileum) hastalıklarını ifade eder ve sıklıkla dışkı hacminde veya defekasyon sıklığında artışa yol açar.
  • IB ishali her yaştaki köpek ve kedilerde görülebilir; öykü, sinyalment ve minimum veritabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili) ayırıcı tanıları önceliklendirmek ve tanısal planı yönlendirmek açısından sıklıkla belirleyicidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • IB ishalinin birçok farklı nedeni vardır; ancak ayırıcı tanılar genellikle önce primer GI veya ekstra-GI olarak sınıflandırılır ve ardından kronisiteye göre daha da karakterize edilir.
    • Primer GI nedenler tipik olarak malabsorptif veya maldijestif nitelikte olarak ayrılır.
    • Altta yatan primer GI nedenler enfeksiyöz, inflamatuar/immün aracılı, toksik ve neoplastik hastalıkları içerir.
      • Mide de etkilenebilse de gastrik hastalığın başlıca bulgusu kusmadır; bu nedenle kusmanın eşlik etmediği ishal çoğu zaman duodenum, jejunum ve/veya ileum ile sınırlıdır.
    • Ekstra-GI nedenler ağırlıklı olarak motilite bozukluklarına veya mikrobiyom bozulmasına ikincil ishale yol açar.
  • Köpek ve kedilerde IB ishali/bozukluklarının daha spesifik nedenleri için Ayırıcı Tanılar bölümüne bakınız.

Patofizyoloji

  • Oralden aborale doğru ince bağırsak duodenum, jejunum ve ileum olarak ayrılır.
  • İnce bağırsağı mideden ve kolondan ayıran anatomik işaretler pilorik sfinkter (mide ile duodenumu ayırır) ve ileokolik valvüldür (ileumu kolondan ayırır).
  • İnce bağırsak lümenli bir tüptür; lümenden dışa doğru katmanlar mukoza, submukoza, muskularis ve serozadır.
    • Mukoza yalnızca bariyer işlevi görmekle kalmaz, aynı zamanda besin emiliminde de önemli bir role sahiptir ve lamina propria içinde bağırsak ilişkili lenfoid dokuyu (GALT) barındırır.
  • Yapısal olarak mukoza, dönüşümlü kıvrımlar ve parmak benzeri uzantılardan oluşan villuslar şeklinde düzenlenmiştir.
    • Mukozal epitelde (iç epitel, orta lamina propria ve dış muskularis mukoza; Şekil 1 ) bulunan önemli hücre tipleri şunlardır:
      • Enterositler (elektrolit, su, amino asit ve karbonhidrat emilimi için)
      • Kript hücreleri (elektrolit sekresyonu için; su bunu izler)
      • Goblet hücreleri (hem enterositlerin hem de kript hücrelerinin yüzey alanını artırmaya yardımcı olur; mukus sekresyonunda önemli rol; kalın bağırsakta daha yüksek prevalans)
  • Mekanik olarak ishal, IB’de su sekresyonunun artması veya su emiliminin azalması sonucu oluşur; bu nedenle villus disfonksiyonuna ve ardından enterosit ile kript hücre disfonksiyonuna yol açan IB bozuklukları sıklıkla ishale neden olur.
    • Enfeksiyonlar, toksinler, sistemik hastalıklar ve primer inflamatuar bozukluklar dâhil olmak üzere çeşitli tetikleyici faktörler sekresyon veya emilim bozukluklarına yol açabilir.
    • Kapsamlı neden listesi için Ayırıcı Tanılar bölümüne bakınız.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Duodenum
  • Jejunum
  • İleum
  • Mide
    • İshalin altta yatan nedenine bağlı olarak bazı hastalarda eşzamanlı gastrik tutulum olabilir; ancak mide patolojisi olan hastaların çoğunda ayrıca kusma da gelişir.

Risk Faktörleri

Irk

  • Aşağıdaki ırklar, listelenen durumlar açısından aşırı temsil edilmektedir:
    • Ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI): Alman çoban köpeği, sert tüylü collie, Cavalier King Charles spaniel, chow chow
    • Lenfanjiektazi: Yorkshire terrier
    • Gluten duyarlı enteropati: İrlanda setteri
    • Protein kaybettiren enteropati (PLE): Basenji, Norveç lundehundu, rottweiler, yumuşak tüylü wheaten terrier

Sinyalment

  • IB ishali olan yavru köpek ve kedilerde enfeksiyöz hastalık (örn. köpek parvovirüsü, köpek distemper virüsü, kedi panlökopeni virüsü) ve GI parazitler (örn. Giardia spp, Coccidia spp) ayırıcı tanı listesinde üst sıralarda yer almalıdır.
    • Bu özellikle eşzamanlı pireksi ve/veya diğer sistemik bulguları olan yavru köpek ve kediler için geçerlidir (örn. distemperli yavru köpeklerde solunum/nörolojik anormallikler, panlökopenili yavru kedilerde serebellar ataksi).
  • IB neoplazisi daha yaşlı köpek ve kedilerde daha olası olsa da her yaştaki hastaları etkileyebilir.
  • Antibiyotik kullanımı
    • Birden fazla yakın tarihli çalışma, metronidazolün ve daha az ölçüde tilozinin köpeklerde bakteriyel disbiyoz indükleyebileceğini ve bunun ishale yol açabileceğini göstermiştir. Klindamisinin de kedilerde, dışkı skorunda anlamlı değişiklik olsun veya olmasın, disbiyoz oluşturduğu gösterilmiştir.
    • Antibiyotik uygulamasının ishal gelişimine nasıl yol açabileceğini daha iyi anlamak için ek araştırmalar gereklidir.
  • Diğer ilaçların uygulanması
    • Nonsteroid immünosupresif ajanlar (örn. siklosporin) ve kemoterapötik ajanlar (örn. klorambusil) dâhil olmak üzere birçok başka ilaç, evcil hayvanlarda ishal ve/veya bakteriyel disbiyoz indükleyebilir.
    • Proton pompa inhibitörleri hem köpeklerde hem kedilerde IB ishaline yol açabilir ve köpeklerde bakteriyel disbiyoz ile ilişkilendirilmiştir.
  • Coğrafi konum ve bölge
    • İkamet bölgesine ve/veya endemik bir alana yakın zamanda seyahate bağlı olarak histoplazmoz (hem kedilerde hem köpeklerde) ve Heterobilharzia americana enfeksiyonu (yalnızca köpeklerde) de dikkate alınmalıdır.
      • H americana enfeksiyonu tropikal veya subtropikal bölgelerde daha yaygındır.

Sık Eşlik Eden Durumlar

  • Kronik IB ishali olan birçok kedide eşzamanlı pankreatit ve asendan kolanjit vardır. Bu 3 hastalık sürecinin birlikteliği triadit olarak bilinir.
  • EPI olan köpek ve kediler sıklıkla hipokobalaminemiktir ve birçok olguda yaşam boyu kobalamin suplementasyonu gerekir; çünkü pankreas normalde kobalamin emiliminde temel bir kofaktör olan intrinsik faktörü üretir.
    • İntrinsik faktörü hem midede hem pankreasta üreten köpeklerin aksine kediler intrinsik faktörü yalnızca pankreasta üretir. Bu nedenle EPI olan tüm kediler, tanı anındaki kobalamin konsantrasyonundan bağımsız olarak kobalamin suplementasyonu almalıdır.
  • Kronik IB ishalinin bazı nedenleri PLE / protein kaybettiren enteropatiye yol açabilir. Primer GI nitelikteki kronik enteropatinin (örn. gıdaya yanıtlı ishal, lenfanjiektazi, inflamatuar bağırsak hastalığı [IBD]) PLE’ye yol açması, ekstra-GI nedenlere kıyasla çok daha yaygındır.
    • Buna bir istisna, klasik elektrolit bozuklukları olmadan ciddi PLE’ye yol açabilen atipik hipoadrenokortisizmdir (ekstra-GI bir neden).
  • Kulak, pati ve aksiller bölgelerde eşzamanlı dermatolojik hastalığı (örn. kaşıntı, alopesi) olan genç köpekler ile genç–orta yaşlı kedilerde gıdaya yanıtlı ishal daha olası olabilir.
  • Hiperkalsemi, hipoadrenokortisizm, H americana enfeksiyonu ve granülomatöz hastalığa (örn. blastomikoz, histoplazmoz) ikincil IB ishali olan köpeklerde görülebilir.
    • Hiperkalsemi köpeklerde sıklıkla paraneoplastik bir sendrom olarak görülse de (örn. lenfoma), küçük hücreli lenfomalı köpeklerin geniş bir retrospektifinde gözlenmemiştir; bu, kedilerde gözlenen tabloyu yansıtır.
    • Yakın zamanda H americana enfeksiyonlu köpeklerin geniş bir retrospektif özeti, hiperkalseminin daha önce düşünüldüğü kadar yaygın olmadığını öne sürmüştür.

Klinik Prezentasyon

  • Klinik prezentasyon, IB hastalığının nedenine ve kronisitesine bağlı olarak önemli ölçüde değişebilir. Şekil 2, IB ishali olan bir köpekte bulguların bir örneğini göstermektedir (bulgular kedilerde de aynıdır).
  • IB ishalinin karakteristik özellikleri şunlardır:
    • Normal ile artmış arasında bağırsak hareketi sıklığı
    • Her defekasyonda normal ile artmış arasında dışkı miktarı
    • Melena (hematokezya da varsa karışık bağırsak lokalizasyonu söz konusudur)
    • Normal, artmış veya azalmış iştah ile birlikte kilo kaybı
    • ± Steatore (özellikle EPI’li köpeklerde)
    • ± Hastalık süreci karışık bağırsak ise eşzamanlı kalın bağırsak ishali
    • Eşzamanlı karışık bağırsak bileşeni yoksa tipik olarak hem mukus hem tenesmusun yokluğu
  • ± Koprofaji (yani kendi veya başka bir hayvanın dışkısını yeme)
  • ± Pika (yani yabancı cisim veya toprak yeme)
  • ± Hipoadrenokortisizm veya portosistemik vasküler anomali hastalığı olan köpeklerde ya da sistemik hastalığı (örn. sistemik neoplazi, enfeksiyöz hastalık) olan köpek ve kedilerde poliüri/polidipsi (PU/PD)
    • Portosistemik vasküler anomali hastalığı olan köpeklerde sıklıkla CNS veya üriner sistemle ilişkili eşzamanlı anormallikler vardır (örn. alt üriner sistem bulgularıyla birlikte sistolitler).
  • Şiddetli IB hastalığı olan köpeklerde PLE, ciddi panhipoproteinemiye ikincil asit ve/veya önemli bir antikoagülan olan antitrombin III antijeninin eksikliğine ikincil trombotik hastalık ile prezente olabilir.
    • Portal ven trombozu, PLE ve/veya PLN’li köpeklerde sık bir klinik prezentasyondur ve kavitér efüzyonlar trombotik hastalıkla ilişkili olabilir.
  • Yazarın deneyimine göre, gıdaya yanıtlı ishali ve/veya lenfanjiektazisi olan köpeklerde suçlu bir protein veya gıda maddesinin alımını izleyen 24–48 saat içinde asit gelişmesi yaygındır.

Klinik Öykü

  • Doğru ve ayrıntılı bir öykü aşağıdaki soruları içermelidir:
    • İshalin kronisitesi nedir ve diyete veya diğer tedavilere (örn. antimikrobiyaller, probiyotikler, antidiyareik ajanlar) önceki yanıtlar olmuş mudur?
    • Eşzamanlı kalın bağırsak ishali var mı?
      • Hematokezya (taze kan) ve daha küçük miktarlarla artmış defekasyon sıklığı kalın bağırsak ishalini gösterir.
    • Dışkıda görünür kan (yani melena veya hematokezya) var mı?
    • Yakın zamanda diyet değişikliği veya aromalı koruyucu ürünlerde değişiklik oldu mu?
    • Yakın zamanda diyet indisikresyonu oldu mu?
    • Eşzamanlı kusma, hiporeksi veya anoreksi oldu mu?
    • Sahibi herhangi bir kilo kaybı fark etti mi?
    • Hayvanın kronik antibiyotik öyküsü nedir? Yakın zamanda antibiyotik uygulaması oldu mu?
    • Evdeki diğer hayvanlar da klinik olarak etkilenmiş midir?
    • Eşzamanlı sistemik hastalık kaydı var mı?
    • Eşzamanlı nörolojik bulgular var mı?
      • Bu, enfeksiyöz nedenler (örn. köpek distemper virüsü, kedi panlökopeni virüsü, histoplazmoz) veya vasküler anomaliler (yani köpeklerde portosistemik vasküler anomali) ayırıcı tanıda olduğunda en önemlidir.
    • Yalnızca kediler: Kedi iç/dış mekân mı? Önceki diyet denemeleri yapıldıysa, her deneme süresince kedi içeride tutuldu mu?
    • Eşlik eden borborigmus veya aşırı flatulans oldu mu?
      • Yazarın deneyimine göre, borborigmusu olan birçok köpekte gıda veya lif yanıtlı hastalık vardır.
    • Kapsamlı kısa ve uzun dönem diyet öyküsü gereklidir. Hastanın juvenil dönemdeki diyeti, yaşamın ilerleyen döneminde kronik enteropati insidansını etkileyebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • IB ishali olan köpek ve kedilerde aşağıdaki eşlik eden klinik bulguların biri, tümü veya hiçbiri bulunabilir:
    • Düşük vücut kondisyon skoru (BCS) ve/veya kas kondisyon skoru (MCS) ( Şekil 3 )
    • Kötü tüy kalitesi
    • Dehidratasyon (insensible kayıplardan)
    • Özellikle kedilerde ipsi veya gaz dolu ince bağırsak kıvrımları
    • Büyük miktarda IB flatulansı veya eşzamanlı pankreatite bağlı karın ağrısı
    • Duyulabilir borborigmus
    • ± Kavitér efüzyonlar (yani asit ve plevral efüzyon)

İlk Tanısal Testler

  • IB ishalinin birçok nedeninin tanımlanması, terapötik denemeler dâhil olmak üzere dışlama tanısına dayanır.
  • Tüm hastalara aşağıdaki tanısal testler uygulanmalıdır:
    • CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
    • Yaygın IB parazitlerinin varlığını belirlemek için kapsamlı dışkı testi (yani direkt yaş preparat, dışkı flotasyonu, ELISA, immünofloresan assay [IFA], sedimentasyon)
    • Bireysel olguya göre belirlenen abdominal görüntüleme (radyografi, ultrasonografi/endoskopi)
  • Eliminasyon diyeti denemesi
    • Birden fazla ishal epizodu ve/veya kronik IB ishali olan çoğu orta yaşlı köpek ve kedi, her biri ideal olarak 3 hafta süren en az 2 eliminasyon diyeti denemesinden geçirilmelidir. İlk 3 haftalık denemeden sonra klinik veya klinikopatolojik düzelme görülmezse, farklı bir eliminasyon diyeti ile ikinci bir deneme yapılmalıdır. Yazarın deneyimine göre, gıdaya yanıtlı ishali olan hastaların çoğu 2–3 haftada klinik ve klinikopatolojik düzelme sağlar.
    • Deneme sırasında aromalı aylık koruyucu ürünlerin aromasız veya topikal formlara geçilmesi önerilir.
  • Üst ve alt GI endoskopisi
    • İdeal olarak, çoğu hasta ince bağırsağın endoskopik değerlendirmesinden önce 2 diyet denemesini tamamlamalıdır; çünkü birçoğu diyet denemeleriyle klinik bulguların tamamen düzelmesini sağlar. Bu yaklaşım, uzun süredir doğrulanmış hiporeksi veya anoreksisi olan ya da hâlihazırda PLE geliştirmiş hastalarda uygun olmayabilir; bu olgularda acil görüntüleme ± doku biyopsileri gereklidir.
    • İdeal olarak gastrik ve duodenal/ileal (± kolonik) biyopsi örnekleri almak için hem üst hem alt endoskopi yapılmalıdır.
  • Uygun olduğunda, aşağıdaki tanısal testler yapılabilir:
    • Malabsorptif hastalık, EPI ve/veya eşzamanlı pankreatit bulgularını değerlendirmek için GI paneli (kobalamin, folat, tripsin benzeri immünoreaktivite ± pankreatik lipaz immünoreaktivitesi)
    • Kedi hastaları hipertiroidizm açısından (ayırıcı tanı olarak) değerlendirmek için total tiroksin (T 4 )
    • Hipoadrenokortisizmi dışlamak/doğrulamak için istirahat kortizolü (yalnızca köpekler)
      • Bazal kortizol <2,0 mg/dL ise hipoadrenokortisizmi kesin tanılamak veya dışlamak için ACTH stimülasyon testi gereklidir.
    • Portosistemik vasküler anomali hastalığını taramak için pre- ve postprandiyal safra asitleri (köpek ve kediler; portosistemik vasküler anomali kedilerde daha az yaygındır)
      • Safra asitleri için referans aralıkları kedi ve köpeklerde farklıdır ve yorum tür-spesifik referans aralıkları ışığında yapılmalıdır. Total bilirubin konsantrasyonu yüksek olan köpek veya kedilerde serum safra asitlerini kullanmayın. Bu hastalarda serum amonyak ölçümünü düşünün.
    • Histoplazmoz idrar antijeni (endemik bölgelerde maruziyeti olan köpek ve kediler)
    • H americana için dışkı PCR’ı (yalnızca köpekler, endemik bölgede maruziyet ile)
    • Dışkı enteropatojen paneli (hem köpek hem kediler); laboratuvara bağlı olarak bu panel aşağıdakileri içerebilir:
      • Clostridium difficile , Campylobacter jejuni ve Clostridium perfringens enterotoksini ile netF toksin geni için PCR; ayrıca broth zenginleştirme ile Salmonella spp
      • Giardia spp ve Cryptosporidium spp için IFA
      • Köpek ve kedi panelleri ayrıca sırasıyla köpek parvovirüsü ve kedi panlökopeni virüsü için PCR ile kedi Tritrichomonas foetus için PCR içerir.
      • Bu enteropatojenlerin birçoğu sağlıklı köpek ve kedilerin dışkısında da saptandığı için Clostridium spp, Campylobacter spp, Salmonella spp ve enterotoksijenik Escherichia coli testi yalnızca yakın zamanda çiğ gıda alımı, yakın zamanda pansiyon/barınma, aynı evde birden fazla etkilenen köpek ve/veya sepsis endişesiyle hemorajik ishal olduğunda önerilir. Bu panellerin yorumu özellikle zor olabilir ve birçok klinisyen bu panellerin rutin kullanımından kaçınır.

Ayırıcı Tanılar

  • IB parazitleri
    • Giardia spp, Coccidia spp ve Cryptosporidium spp, her iki türde de ishale neden olan yaygın IB parazitleridir.
  • Viral ve bakteriyel ishal
    • Parvovirüsler (yani köpek parvovirüsü, kedi panlökopeni virüsü) kript hücrelerinde viral replikasyon, inflamasyon ve nihai villus hücre ölümü nedeniyle sıklıkla ishale yol açar.
    • Hemorajik ishalle sıklıkla ilişkili enteropatojenler Salmonella spp ve Campylobacter spp’yi içerir.
    • Enteropatojen panellerinin yararlılığı ve işlevselliği hakkında daha fazla bilgi için İlk Tanısal Testler bölümüne bakınız.
  • Gıdaya yanıtlı ishal
    • Hem kedilerde hem köpeklerde gıdaya yanıtlı ishal daha çok kalın bağırsağı etkiler veya en azından karışık bağırsak niteliğindedir ve eşzamanlı kalın bağırsak bulguları gösteren, dermatolojik hastalığı olan ve/veya eozinofilisi bulunan hafif kronik IB ishalli genç–orta yaşlı hastalarda öncelikli ayırıcı tanı olmalıdır.
    • Bu durumun patofizyolojisi gıda bileşenlerine ikincil IB inflamasyonunu içerir ve periferik eozinofiliye yol açabilir.
  • Antibiyotiğe yanıtlı ishal
    • Birçok hayvanda sıklıkla ağırlıklı olarak kalın bağırsak niteliğinde prezente olur; ancak köpek ve kedilerde IB ishaline de yol açabilir
  • EPI
    • EPI hem köpeklerde hem kedilerde görülür; ancak köpeklerde kedilere kıyasla steatoreli IB ishali çok daha olasıdır.
    • Kedilerde klinik bulgular değişkendir; ancak en sık kilo kaybı, hiporeksi, yumuşak dışkı ve kötü tüy kalitesi içerir.
  • İdiyopatik IBD / kronik inflamatuar enteropati (bazen steroid yanıtlı enteropati ile birbirinin yerine kullanılır)
    • Kedi ve köpeklerde IBD tanımı sürekli evrilmektedir; ancak tipik olarak diyet denemelerine inkomplet klinik veya klinikopatolojik yanıtı içerir, antiinflamatuar veya immünosupresif steroid tedavisi gerektirir ve daha önce biyopsiyle doğrulanmış lenfoplazmasitik veya eozinofilik enterit ile karakterize edilmiştir (bkz. Kedilerde Kronik Enteropati ve Köpeklerde Kronik Enteropati).
    • Özellikle kedilerde IBD ile küçük hücreli lenfoma arasındaki ayrım klinik, histolojik ve prognostik olarak hastalık süreçlerinin çok benzer olması nedeniyle özellikle zor olabilir. Dahası, yakın çalışmalar IBD ile küçük hücreli lenfomayı ayırt etmek için antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri PCR’ının (PARR) kullanımının, klinik GI hastalık kanıtı olmayan kedilerde de küçük hücreli lenfoma ile uyumlu PARR bulunabilmesi nedeniyle karmaşıklaşabileceğini göstermiştir.
  • IB neoplazisi
    • Kedilerde en yaygın difüz IB neoplazmı küçük hücreli lenfomadır. Küçük hücreli lenfoma köpeklerde de tanımlanmış olsa da kedilerdeki kadar sık tanı konmaz.
    • Herhangi bir tipte solid, lokalize tümörler (örn. mast hücre tümörü [MCT], düz kas tümörü, stromal tümör) her iki türde de mümkündür; ancak ishalden ziyade kusmaya yol açması daha olasıdır.
  • Fungal hastalık
    • Hem kedilerde hem köpeklerde histoplazmoz IB ishali olarak ortaya çıkabilir ve sıklıkla diğer vücut sistemlerine, özellikle kemik iliği, akciğerler, karaciğer, dalak ve CNS’ye invaze olur.
    • Pitiöz tipik olarak GI veya dermatolojik hastalık olarak ortaya çıkar ve tropikal veya subtropikal bölgelerde (örn. ABD Körfez Kıyısı) şüphelenilmelidir.
  • Primer disbiyoz
    • Primer disbiyoz nadirdir; çoğu intestinal disbiyozun altta yatan GI hastalığa ikincil geliştiği düşünülür.
    • Antibiyotik uygulaması sırasında veya sonrasında IB ishali gelişen köpek ve kedilerde daha olası kabul edilir
  • Safra asidi ishali
    • Veteriner hekimlikte hâlâ karakterize edilmekte olup köpeklerde şimdiye kadar yayımlanmış literatür çok sınırlıdır.
    • İnsanlarda ishal, primer ve sekonder safra asitleri dengesizliğinden kaynaklanır ve sıklıkla kolestiramine yanıtlı ishal ile dışlama tanısıdır.
  • Hipertiroidizm (en sık kedilerde; ancak fonksiyonel tiroid karsinomları olan veya soloksin ile aşırı suplementasyon yapılan köpeklerde de görülür)
    • Kedilerde IB ishali ve kilo kaybının yaygın bir nedenidir ve genellikle polifaji ve PU/PD eşlik eder.
    • Yüksek tiroid hormonu, ağırlıklı olarak artmış intestinal motilite yoluyla ishale yol açabilir.
  • Hipoadrenokortisizm (yalnızca köpekler)
    • Atipik hipoadrenokortisizm (izole hipokortizolemi), kortizol eksikliğine bağlı azalmış GI bariyer işlevi ve buna bağlı inflamasyon nedeniyle IB ishaline yol açabilir.
  • Portosistemik vasküler anomali
    • Portosistemik vasküler anomali daha sık köpeklerde tanımlanır; CNS ve üriner sistem tutulumu ile prezente olabilirler.
    • Yaygın laboratuvar anormallikleri hepatopatileri (örn. artmış karaciğer enzimleri) ve/veya hepatik disfonksiyon bulgularını (yani düşük albümin, kolesterol, BUN ve/veya glukoz; uygunsuz hepatik demir metabolizmasına ikincil olduğu düşünülen mikrositoz) içerir.
  • IB yabancı cisim veya intususepsiyon
    • Her iki durumda da kedi veya köpekler sıklıkla (ancak her zaman değil) eşzamanlı kusma ile prezente olur.
    • Hem yabancı cisim hem intususepsiyon, normal GI motilitenin bozulması ve lokal inflamatuar yanıta ikincil IB ishaline yol açabilir.
    • Intususepsiyonlar sıklıkla enfeksiyöz organizmalarla ilişkilidir (örn. köpeklerde parvovirüs) veya genç hayvanlarda idiyopatik kabul edilir; neoplazili yaşlı hastalar aşırı temsil edilir.
  • İlaçların advers etkisi
    • Antibiyotikler, köpek ve kedilerde ishale yol açan en yaygın ilaç sınıflarından biridir. Bu hastaların birçoğunda eşzamanlı kusma, hiporeksi ve/veya anoreksi vardır.
    • İmmünosupresif ajanlar (örn. siklosporin, mikofenolat, azatioprin) ile NSAİİ’ler sıklıkla köpek ve kedilerde IB ishaline yol açar.
    • Proton pompa inhibitörleri (köpek ve kediler)
      • Proton pompa inhibitörlerine bağlı IB ishali multifaktöriyeldir; ancak bakteriyel disbiyoz rol oynayabilir.

Tedavi ve Yönetim

  • IB ishalinin tedavisi ve devam eden yönetimi, altta yatan nedene ve hastanın tedaviye yanıtına bağlıdır.

Dikkat Edilecekler

  • Diyet denemeleri sırasında hastalara (uygun olduğunda sebzeler dışında) ek ödül mamaları, aromalı koruyucu ilaçlar veya takviyeler verilmemelidir; bunlar olumlu yanıtı maskeleyebilir.
    • İlaç vermenin zor olduğu hastalarda yazar, hapların peynir veya hap cebi yerine hipoalerjenik ve uygun bir alternatif olan marshmallow içine gizlenmesini önermektedir. Glutene aşırı duyarlı bazı hastalarda vegan marshmallow gerekebilir. Bazı marshmallowlar kedi ve köpekler için toksik olan ksilitol içerir; önerilen kullanımdan önce bu kontrol edilmelidir.
  • Seri tartı izlemi, kronik enteropatili hastalarda özellikle yararlı olabilir.
    • Yazar bazen hasta sahiplerine, klinik ziyaretleri arasındaki ilerlemeyi takip etmek ve gerekirse kontrol muayenelerinden önce daha erken tedavi ayarlamaları yapmak için evde ağırlık izlemi önermektedir.

Standart Tedavi Kılavuzu

  • Parazit tedavisi : Geniş spektrumlu bir antelmentik ile (örn. fenbendazol, pirantel pamoat/febantel/prazikuantel) parazit tedavisi, negatif dışkı incelemesi olan hastalarda bile neredeyse her zaman tercih edilir.
  • Beslenme : IB ishalli hastalarda uygun beslenme yönetimi esastır ve sıklıkla tedavinin köşe taşlarından biridir (bkz. Beslenme ).
  • Endokrinopati ve enfeksiyon hastalığının tedavisi : Altta yatan bir endokrinopatiye veya sistemik enfeksiyon hastalığına (örn. fungal hastalık, H americana enfeksiyonu) ikincil ishal, altta yatan bozukluğun tedavisini gerektirir.
  • Fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) : FMT kısmi klinik düzelmeye ve seçilmiş hastalarda ishalin tamamen çözülmesine yol açabilir.
    • Antibiyotik tedavisinden kısa süre sonra ishal gelişen hastalar tek bir FMT’den yarar görebilir; kronik hastalığı olanlarda ise alıcı vücut ağırlığının kilogramı başına 5 gram donör dışkısı dozunda birden fazla FMT işlemi gerekmesi olasıdır. FMT uygulama sıklığının ideali çalışmaların yetersizliği nedeniyle bilinmemektedir; ancak yazar, hastanın başlangıçta olumlu yanıt vermesi durumunda klinik belirtiler yinelerse FMT lavmanının tekrarlanmasını önermektedir.
    • Köpek ve kedilerde FMT işlemleri yapılırken yayımlanmış protokollerin izlenmesi önerilir.
  • Probiyotikler : IB ishalinin belirli alt gruplarında hangi probiyotiklerin en yararlı olduğunu belirlemek için ek çalışmalar gereklidir.
    • Çok suşlu bir probiyotik ürününün, randomize çalışmalarda kronik enteropatili köpeklere yarar sağladığı gösterilmiştir.
    • Başka bir ürün, dışkı sertleştirici macun avantajıyla birlikte 7 bakteri suşu içerir.
    • Probiyotiklerin tek başına tedavi olarak etkili olma olasılığı düşüktür; daha çok adjuvan tedavi olarak kullanılırlar.
  • Prebiyotikler : Lif alımının modülasyonu prebiyotik etki gösterebilir ancak büyük bağırsak veya karma bağırsak ishalli hastalarda daha yararlı olma eğilimindedir. Yalnızca IB ishali olan hastalar lif takviyesinden genellikle daha az yarar görür.

Medikal

  • İştah uyarıcılar
    • Mirtazapin: kedilerde her 24 saatte bir 1,88 mg PO ve köpeklerde her 24 saatte bir 1,1-1,3 mg/kg PO; kedilerde avantajlı olan transdermal formülasyonu da mevcuttur
      • Kronik böbrek hastalığı olan kedilerde, gecikmiş ilaç metabolizması ve atılımı nedeniyle doz her 48 saatte bir 1,88 mg PO olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu doz renal bozulması olmayan kedilerde de etkili olabilir ve en düşük etkili sıklığa (örn. her 48-72 saatte bir) indirilmelidir.
    • Kapromorelin: her 24 saatte bir 3 mg/kg PO (köpekler); her 24 saatte bir 1-3 mg/kg PO (kediler)
      • Kapromorelin çok hasta kedilerde kullanılmamalıdır; anekdotal olarak vazovagal yanıt oluşturabilir. Bu advers olay köpeklerde bildirilmemiştir.
  • Antiemetik ajanlar
    • Hasta bulantılıysa maropitant ve/veya ondansetron gibi antiemetikler düşünülmelidir.
      • Maropitant (köpekler, kediler): her 24 saatte bir 1 mg/kg IV veya her 24 saatte bir 2 mg/kg PO (köpekler) ya da 1 mg/kg PO (kediler)
      • Ondansetron (köpekler, kediler): her 12 ila 24 saatte bir 0,5-1,0 mg/kg PO veya IV
  • Sıvı desteği
    • IB ishalli hastalar dehidrateyse, gerektiğinde SC veya IV replasman kristaloid solüsyonlarıyla rehidrate edilmelidir. Sıvılar IV uygulanıyorsa, dehidrasyon açığı şiddet ve komorbiditelere (örn. kardiyak veya renal hastalık) bağlı olarak 8 ila 24 saat içinde karşılanabilir.
  • Antibiyotikler
    • Metronidazol ve tilozin akut veya refrakter ishal için yaygın kullanılmış olsa da, akut ishalli hastaların yönetiminde antibiyotiklerden önce veya en azından antibiyotiklerle birlikte probiyotik veya sinbiyotik (yani probiyotik-prebiyotik karışımı) uygulamasına doğru yakın zamanda bir kayma olmuştur. Bunun nedeni antibiyotiklerin (yani metronidazol, tilozin) uzamış intestinal disbiyoz indüklediğinin gösterilmiş olmasıdır. Ayrıca akut ishalli birçok köpek sıklıkla antibiyotik tedavisi olmadan klinik olarak düzelir.
    • Antibiyotikler daha önce akut hemorajik ishal sendromlu hastalarda standart bakım olarak kabul edilmiş olsa da, son çalışmalar bu hastaların çoğunun antibiyotik gerektirmediğini, daha çok uygun sıvı tedavisi ve zamana ihtiyaç duyduğunu düşündürmektedir. Yazarın kurumunda antibiyotikler bu olgularda yalnızca hasta bakteriyel translokasyon/septisemi bulguları gösteriyorsa (örn. pireksi, inflamatuar lökogram, hipotansiyon, hipoglisemi) veya immünkompromize ise (örn. lökopenik, kemoterapi alıyor) önerilir.
    • IB ishalli hastalarda yazar, antibiyotik uygulamasından önce yüksek koloni oluşturan birim içeren bir probiyotik verilmesini önermektedir.
  • Antiinflamatuar veya immünomodülatör tedavi
    • Hem kedilerde hem köpeklerde, GI lenfoma veya kronik enteropati/IBD ile ilişkili klinik belirtileri kontrol etmek için sıklıkla steroid ve/veya nonsteroid immünosupresif ajanlar gerekir.
    • Enfeksiyöz nedenler dışlandıktan sonra oral prednizon veya prednizolon (kediler) antiinflamatuar dozda (her 24 saatte bir 0,5-1,0 mg/kg) başlanabilir.
      • Biyopsiyle doğrulanmış inflamasyon veya neoplazi (örn. lenfoma) olan veya şiddetli IBD ya da neoplazinin güçlü biçimde şüphe edildiği hastalarda immünosupresif steroidler (örn. her 12 saatte bir 1-2 mg/kg PO) sıklıkla gereklidir. Yazar, advers etki riskinin artması nedeniyle büyük köpeklerde her 12 saatte bir 30 mg maksimum dozu aşmaz.
      • Biyopsi mümkün değilse, klinik düzelme olduğundan emin olmak için yüksek antiinflamatuar doz başlanabilir. Tam yanıt elde edilmezse doz artırılabilir.
    • Yüksek ilk geçiş metabolizması olan (daha az sistemik yan etkiye yol açan) nonhalojenli bir glukokortikoid olan budezonid, prednizon veya prednizolondan şiddetli advers etkiler gösteren köpek ve kedilerde kullanılabilir. Her iki tür için her 24 saatte bir 3 mg/m 2 PO dahil olmak üzere çeşitli dozlar bildirilmiştir.
    • PLE’li ve oral emilim eksikliği kaygısı olan hastalarda, intestinal inflamasyonu azaltmak için kısa süreli enjekte edilebilir steroidler (yani deksametazon veya deksametazon-SP) gerekli olabilir.
    • Siklosporin, IB hastalığının kontrolündeki etkinliğine ilişkin en fazla yayımlanmış literatüre sahip nonsteroid bir immünomodülatör ilaçtır; her 12-24 saatte bir 5 mg/kg PO dozu, steroid-refrakter IB hastalığı olan köpeklerde etkilidir.
  • Diğer medikal yönetim (IB ishali, PLE)
    • Serum kobalamini <400 ng/L olan kedi ve köpeklerde kobalamin (enjekte edilebilir veya oral) takviye edilmelidir. Laboratuvara bağlı olarak bu değer referans aralığı içinde bildirilebilir.
    • Diğer tedavilere refrakter PLE’li köpeklerde oktreotid (bir somatostatin analoğu) gibi bazı yeni ilaç tedavileri düşünülebilir.
      • Oktreotidin yararını doğrulamak için kontrollü çalışmalar gereklidir; hâlihazırda yayımlanmış çalışma yoktur. Aşağıdaki rehberlik uzman (board sertifikalı veteriner internist) görüşü ve protokole dayanır:
        • Yazar, refrakter PLE’li köpeklerde oktreotidi başlangıç dozu olarak her 8-12 saatte bir 5-10 µg/kg SC kullanmıştır.
        • Başlangıç dozu, gerekli en düşük doza kademeli olarak indirilmelidir (≈3-5 µg/kg/doz yaygındır).
        • Oktreotid pahalı olduğundan hasta seçimi ve hasta sahibi onayı önemlidir.

Cerrahi

  • IB ishali olan ve eşzamanlı kolanjit ve/veya pankreatit (yani triadit) şüphesi bulunan kedilerde sıklıkla tam kalınlık cerrahi biyopsiler endikedir.
    • Pankreas, karaciğer ve/veya lokal lenf düğümlerinin eşzamanlı biyopsisine ve safra sitolojisi ile kültürü için kolesistosenteze olanak tanır
  • Distal duodenal (köpekler) veya jejunal (köpekler, kediler) lezyonları olan veya endoskopik biyopsilerin tanı sağlama olasılığının düşük olduğu (örn. muskulariste hastalık, ekstramural) hastalarda da cerrahi biyopsiler gerekebilir.
  • Fokal intestinal fungal granülom veya lezyonu olan (bazen pythiosis’li hastalarda görüldüğü gibi) hastalarda lezyon rezeksiyonu ile eksploratif laparotomi gerekebilir.

Beslenme

  • Kronik IB ishalli birçok köpek ve kedinin diyet modülasyonuna en azından kısmi yanıt vermesi nedeniyle, gıda veya life yanıtlı enteropati şüphesinde sıklıkla sonraki adım gıda denemeleridir.
  • Seçilecek spesifik diyet, klinik belirtilerin süresine, şüphe edilen enteropati tipine ve önceki diyet öyküsüne bağlıdır.
  • Yüksek sindirilebilir, değiştirilmiş lif diyeti
    • Yeni protein diyeti gerekli görülmediğinde akut başlangıçlı IB ishalli hastalarda en uygundur; tek şikayet olarak yalnızca birinci veya ikinci IB ishali epizoduyla başvuran hastalar için makul bir seçimdir
  • Düşük yağlı, yüksek sindirilebilir diyet
    • Yüksek sindirilebilir diyet denemesinde zaten başarısız olmuş ve PLE ve/veya belirgin lenfopenisi olan, dolayısıyla lenfanjiektaziyi daha olası kılan hastalarda endikedir
    • Potansiyel lenfanjiektazili hastalarda yağ yanıtlı hastalığın diğer çeşitleri (kedilerden çok köpeklerde) artık ayrı olarak tanınmaktadır.
  • Yeni veya hidrolize protein diyeti
    • Gıdaya yanıtlı ishal bileşeni şüphesinde, özellikle eozinofiliye yol açan diğer nedenlerin (örn. parazitizm, hipoadrenokortisizm) dışlandığı periferik eozinofili olan hastalarda uygundur. Yanıt yokluğu ve kalıcı eozinofili varsa, intestinal biyopsi gerektiren eozinofilik IBD veya paraneoplastik sendrom düşünülmelidir.
    • Ticari yeni protein diyetlerinin neredeyse hiçbiri yeterince kısıtlı yağ içeriğine sahip değildir; yağ kısıtlaması ve hipoalerjenik diyet gerekliyse genellikle hidrolize diyet daha iyi seçimdir.
    • Kediler köpeklerle aynı derecede yağ kısıtlaması gerektirmiyor gibi göründüğünden, yeni protein diyetleri genellikle makul bir ilk seçimdir. Yeni protein diyetleri kediler için de genellikle daha lezzetlidir.
  • Evde pişirilmiş diyetler
    • Birden fazla (≥2) ticari yeni veya hidrolize diyet denemesinde başarısız olan veya hızla kötüleşen hastalara, board sertifikalı bir veteriner nutrisyonist tarafından formüle edilmiş evde pişirilmiş diyet verilmesi önerilir.
  • Kronik hiporeksi veya anoreksisi olan ve/veya destekleyici bakıma yanıtsız hastalarda nazogastrik veya özofageal beslenme tüpü yerleştirilmesi en uygun yaklaşım olabilir.
    • Kalori yoğun, peptid bazlı hipoalerjenik sıvı diyet dahil olmak üzere çeşitli ticari kalori yoğun (yani 1-1,3 kcal/mL) sıvı diyetler mevcuttur.

Enfeksiyon Kontrolü

  • IB ishalinin paraziter enfeksiyonunda (örn. Giardia spp, Coccidia spp, Cryptosporidium spp) ve diğer enfeksiyöz nedenlerinde (örn. köpek parvovirüsü, kedi panlökopeni virüsü, köpek distemper virüsü) uygun çevresel dezenfeksiyon ve/veya hasta izolasyonu özellikle önemli olabilir.
  • Aşılama, IB ishalinin viral nedenlerinin önlenmesinde anahtardır.
  • Aylık koruyucu ilaçlar, IB ishalinin paraziter nedenlerinin önlenmesinde anahtardır.
  • Parvovirüsleri ve köpek distemper virüsünü öldüren ajanlar sırasıyla çamaşır suyu ürünleri ve kuaterner amonyum bileşikleridir.

Bakım Spektrumu

  • Optimal bakım reddedilirse, özellikle immünosupresif ajanlar (steroid ve nonsteroid) düşünülmeden önce, herhangi bir enfeksiyöz nedenin tedavisine ve IB ishalinin diyet yönetimine öncelik verilmelidir.
  • Yazar, ilerleyici kronik enteropatili kedilerde ileri tanıların reddedildiği ve/veya hasta klinik olarak kötüleşiyorsa klorambusil kullanmıştır.
  • Yazar, kalıcı IB ishali ve/veya kilo kaybı olan köpek ve kediler için genellikle enjekte edilebilir veya oral kobalamin takviyesi önermektedir. Serum kobalamini toplam vücut miktarını yansıtmaz; dolayısıyla hastalar hücresel düzeyde eksik olup yine de normal serum kobalaminine sahip olabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Hasta sahipleri, evcil hayvanlarda akut ve kronik ishale ilişkin sahip rehberlerini okumaya teşvik edilir.
  • IB ishalinin yönetimi için aşağıdaki noktalar önemlidir:
    • Kronik IB hastalığı olan neredeyse tüm hastalarda altta yatan nedenin yönetimi tipik olarak yaşam boyudur ve uzun süreli takip gerektirir (sıklıkla board sertifikalı bir uzmanla birlikte).
      • Yoğun uzun süreli takip gerektirme olasılığı en yüksek kronik hastalıklar lenfanjiektazi, IBD ve/veya gıdaya yanıtlı bozuklukların bazı formlarını içerir.
      • Tedaviye yanıtı ve/veya hastalık progresyonunu izlemek için belirli parametrelerin devam eden seri ölçümleri gerekli olabilir.
    • Gıdaya yanıtlı ishalli hastalarda olumlu klinik sonuç için diyet önerilerine sıkı uyum (yani yalnızca önerilen ticari veya evde pişirilmiş diyetin verilmesi) esastır.
      • Ayrıca masa artıkları ve onaylanmamış ödüllerin diyetten çıkarılması, kedilerin içeride tutulması ve köpeklerde koprofajik davranışın düzeltilmesi (başka bir evcil hayvanın diyetindeki proteinlere gıda alerjisinden kaçınmak için) gereklidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz son derece değişkendir ve altta yatan nedene, başvuru anındaki hastalığın süresi ve şiddetine ile bireysel tedavi yanıtına bağlıdır. Protein kaybettiren enteropatili köpekler dahil agresif medikal yönetimle olumlu yanıtlar görülebilir.
  • Hem köpekleri hem kedileri etkileyen yaygın komplikasyonlar, kronik enteropatili hastalarda hastalık progresyonunu ve PLE’li hastalarda tromboembolik hastalık potansiyelini içerir.

Klinik Zorluklar

  • Gıdaya yanıtlı enteropatili hastalarda diyet denemelerine uygun hasta sahibi uyumu önemli bir zorluk oluşturabilir. Uyum sorunları önerilen diyete bağlı kalmama, onaylanmamış ödül verme ve/veya onaylanmamış aylık koruyucu uygulama içerebilir.
  • Küçük hücreli lenfomayı IBD’den ayırt etmek, kronik IB ishalli kedilerde en büyük tanısal zorluklardan biridir.
    • Patogeneze katkıda bulunan diğer önemli faktörlerin (örn. disbiyoz, lenf düğümü tutulumu, zamanla IBD’den küçük hücreli lenfomaya dönüşüm) keşfi ile bu hastalıkları ayırt etmeye yönelik yeni tekniklerin (yani histoloji kılavuzlu kütle spektrometrisi) geliştirilmesi ve uygulanması, IBD’li ile küçük hücreli lenfomalı kediler için tedavi kılavuzlarının oluşturulmasına yol açabilir.
    • Prognoz veya tedavi planlarının önemli ölçüde farklı olacağı hastalıkları (örn. orta-büyük hücreli lenfoma, eozinofilik sendrom, diğer neoplaziler) dışlamak için biyopsiler hâlâ önemlidir.
    • Yazarın görüşüne göre kesin tanı elde edilemezse hastalar klinik belirtilere ve hastalık progresyonuna göre tedavi edilmelidir.