GirişKayıt

İndolent Korneal Ülserler ve Spontan Kronik Korneal Epitel Defekti (SCCED)

Önemli Başlıklar

  • İndolent ülser, yapışmayan epitel içeren, ancak stromal kayıp, enfeksiyon (hücresel infiltrat) veya malasi kanıtı bulunmayan yüzeyel, iyileşmeyen bir ülserdir.
  • Köpeklerde indolent ülserler, benzersiz patofizyoloji ve histopatolojileri nedeniyle teknik olarak spontan kronik korneal epitel defekti (SCCED) olarak adlandırılır. İndolent ülser terimi kedilerde iyileşmeyen yüzeyel ülserleri tanımlamak için kullanılır, ancak SCCED terminolojisi köpeklere özgüdür.
  • İndolent ülserler/SCCED'ler sıklıkla sevk gerektirmeden birinci basamak pratikte etkili biçimde yönetilebilir.
  • İndolent ülser/SCCED tanınması kritiktir; debridman ve anterior stromal modifikasyon işlemleri başarılı tedavinin anahtarıdır. Tedavinin diğer temel unsurları topikal antibiyotik profilaksisi, multimodal analjezi (topikal atropin, sistemik NSAID ± opioid/gabapentin), E-yaka kullanımı ve kontakt bandaj lens yerleştirilmesini kapsar. Kedilerde FHV-1'in indolent ülserlerdeki olası rolü nedeniyle antiviral tedavi düşünülebilir.
  • Genel pratik ortamında SCCED tedavisi için çeşitli korneal debridman işlemleri (örn. pamuk uçlu aplikatör debridmanı, elmas freze debridmanı, grid keratotomi) mevcuttur. Kedilerde indolent ülserler pamuk uçlu aplikatör debridmanı veya elmas freze debridmanı ile tedavi edilebilir; ancak korneal sekestrum oluşumu riskinin artması nedeniyle kedilerde grid keratotomi uygulanmamalıdır.
  • Köpek ve kedilerde pamuk uçlu aplikatör debridmanı 2 hafta içinde yaklaşık %30 ile %50 başarılı iyileşme oranları sağlar. Anterior stromal modifiye edici işlemler (yani elmas freze debridmanı, grid keratotomi) uygulanan işleme bağlı olarak 2-4 hafta içinde %60 ile %100 arasında değişen daha yüksek başarı oranlarına sahiptir.
  • Dilüe povidon-iyot ile kornea ve göz kapaklarının uygun temizliği, göz kapağı spekulumu kullanımı ve uygun topikal anestezikle (örn. proparakain oftalmik solüsyon) korneanın anestezisi başarılı korneal debridman için yaşamsal adımlardır.
  • Bakteri bulaştırma riski nedeniyle yalnızca steril enstrümanların (örn. pamuk uçlu aplikatörler, iğneler, freze uçları) göz yüzeyine temas etmesine izin verin.
  • İndolent ülserler/SCCED'ler sekonder enfekte olabilir (~%5); bu nedenle klinisyen kontrollerde enfeksiyon belirtilerini (artmış rahatsızlık, sarı opasite, stromal kayıp) izlemelidir.
  • Klinisyen tanının uygunluğundan emin değilse (yani, SCCED mi?), indolent ülser/SCCED standart tedaviyle beklenen şekilde uygun iyileşmiyorsa veya sekonder bir komplikasyon ortaya çıkarsa oftalmoloğa sevk düşünülmelidir.

Geçmiş

  • İndolent ülser, yapışmayan epitel bulunan ancak stromal kayıp, enfeksiyon (hücresel infiltrasyon) veya malazi bulgusu olmayan yüzeyel, iyileşmeyen bir ülserdir. Bu bağlamda indolent terimi yavaş iyileşen anlamına gelir.
  • Gelişim patofizyolojisinin köpekler ile kediler arasında farklı olduğu düşünülür; bu nedenle türler arasında terminoloji değişkenlik gösterir.
    • Köpeklerde indolent ülser için tercih edilen terminoloji, adı bu sendromdaki patofizyolojiyi tanımlayan spontan kronik korneal epitel defektidir (SCCED).
    • İndolent ülser terimi kedilerde iyileşmeyen yüzeyel ülserleri tanımlamak için kullanılabilir; ancak SCCED terminolojisi köpeklere özgüdür.
    • SCCED için daha önce kullanılan diğer terimler arasında kanin rekürren erozyon, persistan korneal erozyon, refrakter korneal ülser ve boksör ülseri yer alır.
    • SCCED, özgün patofizyoloji ve histopatoloji bulguları nedeniyle köpekler için en uygun terminoloji olsa da, veteriner oftalmologlar bile sahiplerine uzun ad veya kısaltmadan daha kolay aktarılabildiği için köpeklerde indolent ülser terimini sıklıkla kullanır.
  • Önemli bir ayrım, tüm iyileşmeyen ülserlerin “indolent” veya “SCCED” olarak adlandırılmaması gerektiğidir. İndolent ülser/SCCED gibi görünebilen iyileşmeyen yüzeyel korneal ülserlerin başka olası nedenleri şunlardır:
    • Korneal endotel dejenerasyonuna bağlı belirgin korneal ödeme sekonder
    • Nörotrofik keratit (trigeminal sinir disfonksiyonu)
    • Gözyaşı filmi yetersizlikleri (kantitatif ve kalitatif kuru göz dahil)
    • Diabetes mellitus nedeniyle zayıf iyileşme
  • Klinik tablo doğru görünmüyorsa veya hasta tedaviden beklenen yanıtı vermiyorsa, klinisyenin indolent ülser/SCCED tedavi ettiğinden emin olmak için gözyaşı filmi değerlendirmesi ve kraniyal sinir muayenesi dahil klinik muayenenin tekrarlanması kritiktir.
  • Kedilerde sendrom köpeklerdeki kadar iyi tanımlanmamıştır ancak farklı görünür; bu nedenle kedi indolent ülserlerinin tanı ve tedavisi bu monograf boyunca ayrı olarak ayırt edilecektir.

Kısaltılmış Korneal Anatomi

  • Korneal epitel tabakalı, skuamöz, keratinize olmayan yapıdadır ve köpeklerde ile kedilerde 5-7 hücre katmanı arasında değişir. En yüzeyel hücre katmanı (skuamöz) gözyaşı filminin müsinlerine tutunan mikrovilluslara sahiptir. Orta hücre katmanı geçiş halindeki wing hücreleridir. En derin katman olan bazal hücreler, hemidesmozomlarla bazal membranlarına tutunur. Bu ince bazal membranın derininde korneal stroma yer alır. Korneal epitel kök hücreleri limbus içinde bulunur; hücreler burada bölünür, ardından bazal hücre katmanına ve daha santral (yani aksiyel) korneaya doğru itilir. Korneal stroma büyük ölçüde kollajenden oluşur; ayrıca keratositler (modifiye fibroblastlar), glikozaminoglikanlar ve ekstrasellüler matriks de içerir. Kollajen, sağlıklı korneanın bilinen şeffaflığını sağlamak üzere düzenli paralel lameller halinde dizilmiştir.

Korneanın Yaralanmaya Yanıtı

  • Bir bölgedeki tüm epitel hücrelerini uzaklaştıran kornea yaralanması korneal ülser olarak adlandırılır. Kornea epitelinin hasar görmesi durumunda çevredeki hücreler dakikalar içinde yanıt verir; büyür ve etkilenen alanı örtmek üzere kayar.
  • Komplike olmayan bir korneal ülserde kornea epiteli yaralanmadan dakikalar sonra iyileşmeye başlar ve defekti 7 günden kısa sürede örtmelidir.
    • Sağlıklı bir kornea bir hafta içinde tüm korneanın tam reepitelizasyonunu gerçekleştirebilir.
    • İyileşme hızı ülser boyutu ve hasta yaşından etkilenir; daha küçük defektler ve daha genç hastalarda genellikle daha hızlı epitel migrasyonu ve kapanma görülür.
  • Limbustan kök hücreler bazal kornea epitel hücrelerini yenileyebildiğinde bazal membran hemidesmozomları yeniden oluşabilir; dolayısıyla iyileşmenin sağlam tutunma evresi salt epitelizasyona göre gecikir.
  • Korneanın incelmesi stromal tutulum göstergesidir.
    • Kornea stroması kaybı çoğu zaman korneal enfeksiyona bağlıdır; bu nedenle korneal stromal ülserler uygun iyileşme için genellikle yoğun medikal veya cerrahi tedavi ve vaskülarizasyon gerektirir.
    • Yeni kollajen ve hücre dışı matriks keratositler tarafından üretilir. Nötrofil ve makrofajlarla hücresel infiltrasyon enfeksiyon yüküne bağlı olarak yaygın olabilir. Hücresel infiltratlar korneaya krem, sarı veya hafif yeşil renk değişikliği verir ve sınırları belirsiz olmalıdır.
    • İyileşme için alan sıklıkla komşu konjonktiva ve skleradan kaynaklanan damarlar tarafından işgal edilir. Stromal iyileşme yavaştır ve korneal skar oluşturur.
  • Korneal vaskülarizasyon korneal inflamasyon ve kronik ülserasyona yanıt olarak gelişir.
    • Yüzeyel damarlar daha çok ağaç görünümündedir; limbusta 1 daha kalın damarla başlayıp epitel ve ön stroma üzerinden korneaya dallanır ve yüzeyel hastalığı (örn. kronik ülser) gösterir.
    • Derin damarlar daha çok çit görünümündedir; daha kısa ve daha düz, daha az dallıdır; derin hastalığı (örn. derin enfekte ülser, üveit) gösterir ve indolent ülser/SCCED’de görülmez.
    • Yüzeyel damarlar çok yoğunlaşıp granülasyon dokusu yatağı bile oluşturabilir. Derinlikten bağımsız olarak damarların limbusda belirmesi 4-7 gün sürer, ardından korneayı günde yaklaşık 1 mm ilerleyerek geçer; bu, klinisyene keratitin kronikliğini değerlendirmede yardımcı olur. Ancak damarlar bir kez oluştuğunda korneayı asla terk etmez. Bu nedenle hastada daha önce hipoperfüze (ince, inaktif veya hayalet damarlar) olan damarlar yeni bir yaralanmayla yeniden aktive olmuşsa (yeniden kanla dolmuşsa), hastalık süresini artık belirlemek olanaksızdır.

Etyopatogenez

  • İndolent ülser/SCCED, yapışmayan epitel içeren ancak stromal kayıp, enfeksiyon (hücresel infiltrat) veya malasi bulgusu olmayan yüzeyel, iyileşmeyen bir ülserdir.

Köpekler: SCCED

  • Bu sendrom köpeklerde oldukça iyi çalışılmış olmakla birlikte henüz tam olarak anlaşılmamıştır.
  • SCCED’ler kornea epitel bazal membranının primer defekti ile karakterizedir. Tanımlayıcı sorun, kalıcı iyileşmeyi engelleyen epitel-stroma arayüzünde epitel tutunmasının başarısızlığıdır.
    • Epitel bazal membranı ile ön stroma arasındaki normal adezyonun başarısızlığı nedeniyle yeni göç eden epitel hücreleri stabil tutunma oluşturamaz ve gevşek şekilde yapışık kalır.
    • Klinik olarak bu, kolayca kaldırılabilen veya debride edilebilen, altı oyulmuş ülser kenarıyla birlikte yapışmayan epitele yol açar. Ülser kenarında sıklıkla karakteristik bir epitel dudağı bulunur; bu, floresinin gevşek kenarın altına sızmasına ve hale boyanma paterni oluşturmasına olanak verir.
    • Bu ülserler müdahale olmadan iyileşmez; dolayısıyla kroniktir ve yüzeyel komplike olmayan ülserin beklenen 7 günlük süre içinde düzelmez.
  • Etkilenen kornea bölgesindeki epitel uygun bazal membrandan yoksundur ve ön stromada anormal hyalinize aselüler bir tabaka bulunur. Bu anormal hyalinize aselüler tabaka histolojik olarak tanımlanabilir, SCCED’lere özgüdür ve kornea epitelinin uygun şekilde yapışamamasının temel nedeni gibi görünmektedir.

Kediler: İndolent Ülserler

  • Köpek SCCED'lerine benzer şekilde, kedi indolent ülserleri (yani iyileşmeyen yüzeysel korneal ülserler) de gevşek epiteli olan, enfekte olmayan kronik yüzeysel korneal ülser ile karakterizedir; başka belirgin neden olmaksızın (ör. sekestrum, entropiyon, fasiyal sinir paralizisi) beklenen 7 günlük süre içinde iyileşmez.
  • Bu ülserler, korneal epitelin stromaya yeterince adezyon göstermemesi nedeniyle devam eder. Florescein boyamada hale görünümü olabilir ve gevşek epitel kuru pamuk çubuk ile kolayca uzaklaştırılabilir.
  • Kedilerde indolent ülserlerin histopatolojisi bildirilmemiştir; bu nedenle köpek SCCED'leriyle benzer özelliklere sahip olup olmadıkları bilinmemektedir.
  • FHV-1 kedilerde korneal ülserlere yol açabilir; sıklıkla noktasal veya lineer formasyonlarda görülür; ancak bu bölgeler birleşerek coğrafi ülserasyon oluşturabilir.
    • Bir çalışmada, iyileşmeyen yüzeysel korneal ülserli kedilerin %72'sinde üst solunum yolu enfeksiyonu veya tekrarlayan konjunktivit öyküsü vardı. Bu nedenle FHV-1 veya FHV-1'e bağlı doğrudan bir komplikasyon, kedilerde iyileşmeyen yüzeysel korneal ülserin nedeni olarak sıklıkla öne sürülür.
  • Retrospektif bir çalışmaya göre, kedilerin %14'üne kadarı bilateral indolent ülserlerle başvurmuştur.
  • İndolent ülserlerin kedilerde oldukça sık nüks ettiği de bildirilmiştir; gözlerin yaklaşık %17'sinde. Kedilerde indolent ülser nüksü ileri yaş ve daha yüksek viral enfeksiyon oranlarıyla ilişkilendirilmiştir.

Kalıtılabilirlik ve Risk Faktörleri

  • Boxer'lar SCCED için klasik ırktır ve çok sayıda çalışmada referans popülasyonlara kıyasla anlamlı ölçüde fazla temsil edilir.
    • Yakın zamanda bir genetik çalışma, boxer'lara özgü ve SCCED'li diğer köpek ırklarında görülmeyen NOG geninde 40-bp splice-site delesyonu saptamıştır. Bu genetik defekt azalmış NOG protein ekspresyonuna yol açarak bozulmuş epitel kök hücre işlevi ve adezyon, azalmış keratinosit proliferasyonu ve gecikmiş yara iyileşmesi ile sonuçlanır.
    • Mutasyon muhtemelen yaş veya mikrotravma ile birlikte bu ırkta SCCED'ye yol açan bir yatkınlık faktörü olarak etki eder.
  • Geniş risk faktörü analizlerinde saptanan diğer ırklar şunlardır:
    • Pembroke Welsh corgi
    • Bulldog
    • Boston terrier
    • French bulldog
    • English bulldog
    • Golden retriever
    • Staffordshire bull terrier
  • Diğer bazı brakisefalik küçük-orta boy köpek ırkları da daha yüksek risk altındadır.
  • Bilateral ülserler olguların %40'ına kadarında görülür ve kontralateral göz 2 yıl içinde SCCED gelişimi açısından risk altındadır (%10'a kadar).

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

Köpekler

  • Yatkın ırklar:
    • Boxer
    • Pembroke Welsh corgi
    • Bulldog
    • Boston terrier
    • French bulldog
    • English bulldog
    • Golden retriever
    • Staffordshire bull terrier
  • Fransız buldoklarının diğer ırklara göre daha genç yaşta etkilendiği kaydedilmiştir. Fransız buldoklarında başvuru medyan yaşı 6 yıldır; çok sayıda çalışma diğer tüm ırklar için medyan veya ortalama yaşı 8-9 yıl olarak bildirmiştir.
  • Cinsiyet yatkınlığı yoktur

Kediler

  • Bildirilen yaygın ırklar:
    • Kısa tüylü ev kedisi
    • İran kedisi
    • Burma kedisi
  • İndolent ülserli kedilerin ortalama yaşı ~8 yıldır.

Öykü

  • En az 7 gündür yüzeyel korneal ülser öyküsü veya en az 7 gündür korneal ülserle ilişkili klinik bulgular. Çoğu zaman bilinen bir korneal travma ülseri tetiklemez.

Klinik Bulgular

  • Çoğu pet sahibi blefarospazm, hiperemi ve epifora bildirir.
  • Korneal neovaskülarizasyon veya korneal ödem varsa bazı sahipler gözde renk değişikliği de fark edebilir.
  • Birçok hayvanın sahipleri tarafından yüzlerini yere, mobilyaya, sahiplerinin bacaklarına veya kendi ekstremitelerine sürterek ototravma yaptığı da belirtilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Beklenen bulgular şunlardır:
    • Blefarospazm
    • Epifora
    • Konjonktival hiperemi
    • Miyozis
  • Değişken olarak gözlenen bulgular şunlardır:
    • Ülser kenarlarında kıvrılmış kalınlaşmış epitel (Şekil 1)
    • Değişken derecelerde korneal vaskülarizasyon
    • Korneal ödem; şiddeti ülser boyutu ile neovaskülarizasyon miktarına göre değişir (damarlar sıklıkla sızdırır ve ödeme yol açar)
  • Bazı yüzeysel korneal ülserler boya uygulanmadan önce bile görülebilir; ancak stroma kaybı bulgusu yoktur (Şekil 2), çünkü ülseri çevreleyen epitel kalınlaşmıştır.
  • Kedilerde indolent ülserler muayenede aynı özelliklere sahiptir (Şekil 3).
  • Şekil 1 SCCED örneği. Debridman öncesi kornea yüzeyinin merkezinde yüzeysel korneal ülser vardır (beyaz noktalı çizgi). Ülserin ventral kenarında kıvrılmış gevşek epitel dudağı vardır (ok). Boya gevşek epitel altına sızarak hale etkisi oluşturur ve sınırları çok belirsiz kılar (yıldız).
  • Şekil 2 Florescein boyaması öncesi SCCED örneği. Debridman öncesi kornea yüzeyinin yaklaşık %30'unu kaplayan, lateral yerleşimli, dikey oryantasyonlu yüzeysel korneal ülser vardır (beyaz noktalı çizgi). Ülser yatağına sınırlı korneal ödem ve ülserin dorsal kenarına ulaşan korneal damarlar (ok) vardır.
  • Şekil 3 Kedide indolent ülser örnekleri. Yaklaşık 4 mm boyutunda santral yüzeysel korneal ülser vardır (beyaz noktalı çizgi); ancak ülser çevresinde daha geniş hafif korneal ödem ve florescein boya hale etkisi (yıldız) bölgesi bulunur. Yüzeyel dallanan damarlar (ok) yaklaşık 4 mm uzunluğundaydı.

Tanısal Yaklaşım

  • İndolent ülser/SCCED karakteristik özellikleri:
    • Yüzeyel korneal ülser; en sık aksiyel (yani santral) yerleşimli; boyut ve şekil değişken olabilir.
    • Halo etkisi: Periferik yapışmayan, sıklıkla kalınlaşmış epitel altına fluorescein sızıntısıyla hale görünümü oluşturan yüzeyel korneal ülser
    • Gevşek epitel: Gevşek epitel kuru pamuklu çubukla kolayca kaldırılabilir veya göz kapaklarının manuel kırpılmasıyla epitel hareketiyle tanınabilir
    • Neden: Epitel ile stroma arasında anormal adezyona bağlı; sıklıkla bilinen korneal travma yok
    • Süre: Mekanik girişim yapılmadan bırakılırsa, uygun medikal tedaviye rağmen SCCED aylarca sürebilir.
  • SCCED değişken özellikleri:
    • Ağrı: Bazı SCCED hastalarında ağrı bulguları minimaldir; diğerlerinde belirgin blefarospazm, baş çekinmesi ve epifora ile anlamlı korneal ağrı görülür.
    • Vaskülarizasyon: Bazı SCCED'li kornealarda minimal, bazılarında granülasyon dokusuyla belirgin, bazılarında hiç vaskülarizasyon olmaz.

Önerilen tanısal incelemeler:

  • Oftalmik makroskopik muayene
  • Schirmer gözyaşı testi (STT)
    • SCCED şüphesinde ilk muayenede önerilir
    • Normal ise sonraki muayenelerde tekrarı gerekmeyebilir
  • Fluorescein boyama
  • Gevşek korneal epitel açısından pamuklu çubuk debridmanı

Düşünülen tanısal incelemeler:

  • Korneal sitoloji
  • Korneal kültür
  • Kedilerde üst solunum yolu PCR paneli
  • Tonometri (ideal olarak topikal atropin reçetelemeden önce)

Oftalmik Makroskobik Muayene

  • Odak ışık kaynağı (örn. Finoff transillüminatörü veya kalem ışık) ve direkt oftalmoskopta yarık ışın kullanın. Büyütme için otoskop başlığı da kullanılabilir. Otoskop başlığının büyütmesi (3X), direkt oftalmoskop deliğinden bakmanın büyütmesine (15X) göre kornea muayenesi için daha uygundur.
  • En sık blefarospazm, epifora, konjonktival hiperemi ve miyozis bulunur
  • Ülser kenarlarında katlanmış kalınlaşmış epitel görülebilir (Şekil 1).
  • Hastaya ve kronisiteye bağlı değişken korneal vaskülarizasyon (Şekil 2)
  • Ülser boyutuna ve neovaskülarizasyon miktarına bağlı değişken korneal ödem (damarlar sıklıkla sızdırır ve ödeme yol açar; Şekil 2)
  • Yüzeyel korneal ülser boya uygulanmadan önce bile görülebilir ancak stromal kayıp bulgusu yoktur. Direkt oftalmoskop ile yarık ışın, ön ve arka kornea yüzeylerinde paralel kalmalı; ışında anlamlı daralma olmamalıdır.
  • Stromal kayıp bulgusu komplike korneal ülseri düşündürür ve indolent ülser/SCCED ile uyumlu değildir. Korneal stroma kaybı en sık korneal enfeksiyona bağlıdır. Stromal kayıp, kornea kalınlığındaki azalmaya bağlı yarık ışın daralmasıyla belirgindir. Stromal tutulumu düşündüren diğer bulgular:
    • Yarık ışın kullanılmadan bile korneada görünür çukur
    • Korneal stroma içinde hücresel infiltrat

STT

  • Kuru göz değerlendirmesi için 1 dakikalık STT (örn. STT-1) önerilir; kuru göz korneal ülser gelişimine ve gecikmiş iyileşmeye katkıda bulunabilir. SCCED şüphesinde ilk muayenede STT-1 önerilir; ilk STT-1 normal ise sonraki muayenelerde tekrar gerekmeyebilir. STT-1, fluorescein boyaması ve topikal anestezik (örn. proparakain) kullanımından önce yapılmalıdır.
  • Steril, tek tek paketlenmiş emici kağıt şeritleri kullanın. Şeridi çentikten eldivenle veya plastik ambalaj içinde katlayın (yani gözyaşının emileceği kağıda dokunmayın).
  • Katlanmış STT şeridini alt göz kapağının orta-lateral üçte biri üzerine 60 saniye asın. Yerinde tutmak için göz kapağını hafifçe kapalı tutabilirsiniz. Her iki gözü aynı anda veya ayrı ayrı yapabilirsiniz.
  • Köpeklerde normal STT ≥15 mm/dakikadır; korneal ülserli köpeklerde değerler, ülserin ağrısından kaynaklanan refleks gözyaşı nedeniyle tipik olarak daha da yüksektir.
    • İyileşmeyen yüzeyel ülserle birlikte STT <15 mm/dakika ise kuru göz tanısı konulur; lubrikanlar ve gözyaşı uyarıcılarıyla tedavi gerekir. Pamuk uçlu aplikatör debridmanı yapılabilir ancak gözyaşı üretimi normale dönene kadar diğer işlemler ertelenmelidir. Düşük gözyaşı üretimi ülserin iyileşmemesinin tek nedeni olabilir.
    • STT 15 mm/dakikaya yakınsa ve korneal ülser varsa, refleks gözyaşı kalktıktan sonra STT'nin düşüp düşmediğini belirlemek için ülser iyileştikten sonra STT yeniden test edilmelidir.
  • Kedilerde normal STT ≥9 mm/dakikadır. Benzer şekilde, iyileşmeyen korneal ülser varlığında STT <9 mm/dakika ise klinisyen lubrikanlarla tedavi etmelidir; altta yatan feline herpesvirus-kaynaklı kuru göz güçlü biçimde şüphelenilir.

Florescein Boyama

  • Korneal ülser varlığını doğrulamak ve indolent ülserler/SCCED'lerde sıklıkla gözlenen bulguları (örn. halo etkisi) karakterize etmek için florescein boyama önerilir. STT alındıktan sonra uygulanmalıdır.
  • Florescein, gözyaşı filmi ve korneal stroma gibi hidrofilik yapılara bağlanan suda çözünen bir boyadır. Korneal epitel veya Descemet membranı gibi hidrofobik yapılara bağlanmaz.
  • Boya korneal ülseri parlak yeşile boyar; bu renk karanlık ortamda kobalt mavisi ışık kaynağıyla en iyi belirginleşir. İndolent ülser/SCCED'de bitişik gevşek epitel altına sızan boyadan kaynaklanan halo etkisi görülebilir; epitel altında kalan boya tutulumu biraz soluk kalır ve net sınırları yoktur (Şekil 4).
  • Şeridi bir damla steril salin veya göz yıkama solüsyonuyla nemlendirip ardından konjonktival dokuya nazikçe değdirin. Klinisyenler gözyaşı filmindeki boyayı gözden yıkamayı tercih edebilir; ancak indolent ülser/SCCED tanısında bu her zaman gerekli değildir. Diğer durumlarda yıkama, derin ülserin desmetosel mi yoksa epitelize faset mi olduğunu ayırt etmeye yardımcı olabilir; çünkü gözyaşı filmindeki fazla boya defekti doldurabilir. Mukoid akıntı da boyayı tutar; bu nedenle yanlış pozitifi önlemek için mukoid akıntıyı korneal yüzeyden uzaklaştırmak amacıyla yıkama yararlı olabilir.
  • Korneal ödem ve granülasyon dokusu boya tutulumunun parlaklığını azaltabilir; bu nedenle bu opasiteler üzerinde daha soluk yeşil beklenir. Bu muayene bulgularında karanlık ortam ve kobalt mavisi ışık kullanımı daha da önem kazanır.
  • Ülser kenarlarında florescein tutulumu olup merkezde olmaması desmetosel ile uyumludur. Tanım gereği bu, Descemet membranının açığa çıktığı tam stromal kaybı gösterir ve lezyonu komplike stromal ülser olarak sınıflandırır; indolent ülser/SCCED değildir.
  • Şekil 4 SCCED örneği. Görünür epitel sınırları olan santral 8 mm yüzeyel korneal ülser mevcuttur ( beyaz noktalı çizgi ). Çevredeki gevşek epitel altına sızan boya daha soluk yeşil parıltı verir ( yıldız ). Periferik yüzeyel korneal vaskülarizasyon ve ödem de vardır ( ok ).

Pamuklu Çubuk Debridmanı

  • Yüzeyel korneal ülser doğrulanıp iyileşmediği belirlendikten sonra, indolent ülserler/SCCED'lerin ayırt edici bulgusu olan çevredeki gevşek epiteli değerlendirmek için pamuklu çubuk debridmanı önerilir ( Şekil 5 ). Gevşek epitel indolent ülser/SCCED için patognomonik olmasa da sinyalman, öykü ve muayene bulguları uyumluysa güçlü biçimde düşündürür. Gevşek epiteli doğrulamanın yanı sıra debridman terapötik de olabilir (bkz. Pamuk Uçlu Aplikatör [CTA] Debridmanı ).
    • Başka etiyolojili bir ülseri çevreleyen sağlıksız epitelin (örn. enfekte ülser veya kuru göz gibi kronik bir durumdan kaynaklanan sağlıksız kornea) kuru pamuk uçlu aplikatörle yine debride edilebileceğini unutmayın; bu nedenle diğer ülser tipleri de debridman için “pozitif” olup gerçek SCCED olmayabilir. Tedavi stratejilerine karar vermeden önce diğer tüm bulguların SCCED'ye işaret ettiğinden emin olun.
  • Selüler infiltrat veya korneal stromal kayıp endişesi varsa debridman prosedürü uygulanmamalıdır. Enfeksiyonu dışlamak için korneal sitoloji ve kültür alınmalıdır.
  • Prosedür: Korneal yüzeyi anestezi etmek için proparakain (veya tetrakain) oftalmik solüsyon uygulayın. Ardından steril, kuru pamuk uçlu aplikatör (CTA) ile korneayı hafifçe çökertecek kadar basınç uygulayarak aplikatörü lezyon boyunca ilerletin.
  • Gevşek epitel belirginse bu indolent ülser/SCCED ile uyumludur ve terapötik debridman düşünülebilir. Önemli olarak, debridman yalnızca tüm gevşek epitelin uzaklaştırılmasını ve kuru CTA ile tüm yüzeyin iyice pürüzlendirilmesini sağlayacak kadar amaçlı hareketle terapötiktir.
  • Şekil 5 CTA debridmanı örneği ve üçüncü göz kapağını medial konjonktival fornikse iterek globu stabilize etmek için ek CTA kullanımı

Korneal Sitoloji

  • Selüler infiltrat endişesi varsa enfeksiyonu dışlamak için korneal sitoloji düşünülmelidir; çünkü bazı indolent ülserlere eşlik eden granülasyon dokusu ve korneal ödemi, enfeksiyöz keratitteki ödem, vaskülarizasyon ve selüler infiltrattan yalnızca görünüme bakarak ayırt etmek bazı olgularda zor olabilir. Stromal kayıp endişesi varsa da korneal sitoloji güçlü biçimde düşünülmelidir; çünkü stromal kayıp enfeksiyöz keratitle ilişkilidir, indolent ülserler/SCCED ile değil.
  • Örnek almadan önce proparakain (veya tetrakain) oftalmik solüsyon uygulayın.
  • Steril sitofırça, Kimura spatulası veya skalpel bıçağının sap ucunu kullanın. Güvenlik, hasta toleransı ve klinisyen için kullanım kolaylığı nedeniyle sitofırçalar genellikle tercih edilir. Korneal pamuklu çubuklar iyi bir seçenek değildir; çünkü çok az hücre toplar ve cam lam üzerine kötü dökülür.
  • Sitoloji Romanowsky tipi boya ile boyanıp klinikte okunabilir veya dış klinik patologa gönderilebilir.
  • İndolent ülser/SCCED'de az sayıda nötrofil içeren korneal epitel hücreleri (anekdotal olarak <2 / HPF) beklenir; ancak epitel hücre sayısına kıyasla orta-çok sayıda nötrofil (anekdotal olarak >2 / HPF veya lam üzerinde herhangi bir nötrofil kümesi) indolent ülser/SCCED ile UYUMLU OLMAZ ve klinisyeni enfeksiyöz sürece yönlendirir.
  • İndolent ülser/SCCED yara yatağından alınan sitolojide bakteri (hücre içi veya hücre dışı) beklenmez; bu nedenle lamda görülen herhangi bir mikroorganizma enfekte korneal ülser şüphesi doğurmalı ve indolent ülser/SCCED olarak tedavi edilmemelidir. Kültür alınmalıdır.

Korneal Kültür

  • Görünüm, klinik bulgular veya korneal sitolojiye (örn. mikroorganizmalar veya aşırı nötrofiller) dayalı enfeksiyon şüphesi varsa korneal kültür önerilir. Korneal enfeksiyon şüphesi varsa, anterior stromal modifiye edici bir işlem (örn. elmas freze debridmanı, grid keratotomi) uygulamadan ÖNCE sitoloji ve kültür sonuçlarını bekleyin.
  • Proparakain (veya tetrakain) oftalmik solüsyon ile veya olmadan alınabilir
    • Çoğu klinisyen örnek alımı sırasında hasta konforunu artırmak ve güvenliği sağlamak için proparakain (veya tetrakain) kullanmayı tercih eder. Proparakain (veya tetrakain) bakteriostatik olma ve mevcut organizmaların üreme olasılığını azaltma potansiyeline sahip olsa da, klinik olarak anlamlı bir etki yaratması olası değildir.
  • Güvenlik ve korneal örneklemenin kolaylığı için esnek saplı steril mini-uç mikrobiyolojik svab kullanın. Svab ucunu korneal ülserin kenarı boyunca ve derin değilse ülser yatağı içinde gezdirin.
  • Komplike olmayan indolent ülserlerde/SCCED'lerde rutin bakteriyel kültür gerekli değildir; ancak mümkün olduğunda uzun süreli ampirik antibiyotik kullanımından kaçınılmalı ve tedavi artırımından önce kalıcı veya kötüleşen ülserler gerçek enfeksiyon açısından yeniden değerlendirilmelidir.
    • Bu öneri, board-sertifikalı bir oftalmolog tarafından SCCED tanısı konulan 43 gözün kültürlendiği ve kültürlerin %19'unun kütle spektrometrisinde pozitif olduğu yakın tarihli bir çalışmaya dayanmaktadır. İlginç şekilde, hiçbirinde korneal enfeksiyon bulgusu yoktu; hepsi SCCED için uygun tedaviyle makul bir süre içinde komplikasyonsuz iyileşti ve kültür-pozitif tüm köpeklerde önceden antibiyotik maruziyeti vardı. Böylece enfeksiyonun SCCED'lerde itici faktör olmadığı, ancak uzun süreli ampirik antibiyotik kullanımının florada değişikliklere yol açtığı belirlendi.

PCR (Kediler)

  • Ülserin iyileşmemesinin nedeni olarak FHV-1 olasılığının yüksekliği nedeniyle indolent ülserli kedilerde PCR düşünülebilir. FHV-1 ve diğer ko-enfeksiyonları (örn. Mycoplasma spp, Chlamydia felis veya feline calicivirus) değerlendirme olanağı nedeniyle üst solunum yolu PCR panelleri tercih edilebilir. Ancak test kısıtlamaları nedeniyle FHV-1 testi, yönetimi nadiren değiştirdiğinden rutin olarak gerekli değildir.
  • FHV-1'in laboratuvar tanısı aşağıdaki nedenlerle karmaşıktır:
    • Kedilerin yabani tip ve/veya aşı virüsüne yaygın maruziyeti
    • Mevcut tanı yöntemleri yabani tip ile aşı virüsünü ayırt etmez
    • Normal kediler klinik bulgu olmadan virüs saçabilir.
    • Hastalıklı kediler virüsü aralıklı olarak saçabilir.
  • Bu faktörler nedeniyle hem yanlış-negatif hem yanlış-pozitif tanı sonuçları oluşabilir.
  • Genel olarak PCR, (1) kedide konjonktival enfeksiyon olup olmadığını ve (2) bu enfeksiyonun klinik bulguların nedeni olup olmadığını belirlemede güvenilir kabul edilmez. Tedaviye yanıt, pozitif PCR'dan daha güvenilir kabul edilir.
  • PCR yapılırsa, pozitif sonuç verimini artırmak için en az iki bölgeden svab alınmalıdır: (1) konjonktiva, (2) burun delikleri (geniş burun delikleri ve/veya aktif burun akıntısı yoksa svab almak zordur) veya (3) farenks.

Tonometri

  • Topikal atropin reçetelemeden önce tonometri önerilir; çünkü bu ilaç glokomla birlikte kullanılmamalıdır.
  • Aplanasyon tonometrisi topikal proparakain (veya tetrakain) gerektirir.
  • Normal göz içi basıncı kullanılan tonometreye bağlı olarak köpeklerde 8-25 mm Hg, kedilerde 10-30 mm Hg'dir.
  • Sekonder üveitli hayvanlarda göz içi basıncı çoğu zaman düşüktür (<10 mm Hg).
  • Klinik tabloya göre (yani korneal ülserle hafif refleks üveit beklenir) yükselmiş göz içi basıncı (>20 mm Hg) oküler hipertansiyon açısından endişe vericidir. Bu hastalarda atropin reçete edilmemeli ve GİB izlenmelidir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • İyileşmeyen yüzeysel korneal ülserlerin indolent ülser/SCCED gibi görünebilen başka olası nedenleri vardır. Bu nedenle aşağıdaki durumları dışlamak için gözyaşı filmi değerlendirmesi ve kraniyal sinir muayenesi dahil klinik oftalmik muayene yapılması önerilir:

Köpekler

  • Büllöz keratopatiye sekonder iyileşmeyen korneal ülserler
    • Büllöz keratopatiye sekonder ülserler önemli bir ayırıcı tanıdır çünkü tedavi farklı olabilir. Debridman SCCED için esas olsa da, büllöz keratopati ile ilişkili ülserlerde genellikle daha az etkilidir; bu ülserlerde iyileşme başarı oranları daha düşüktür ve altta yatan ödemin yönetimi gerekir. Karakteristik farklar şunlardır:
      • Korneal ödem orta-şiddetli ve yaygındır.
      • Ödem kontralateral gözde de bulunabilir.
      • Ülsere olmayan korneanın genelinde çok sayıda küçük, kabarık büller görülebilir.
    • Yaşlı köpeklerde yaygındır; altta yatan neden korneal endotel dejenerasyonudur
  • Enfekte korneal ülser
  • Gözyaşı filmi yetersizlikleri (kantitatif ve kalitatif kuru göz dahil)
    • Keratokonjunktivitis sikka
    • Gözyaşı filmi instabilitesi
  • Kendine travma (yani Elizabeth yakasının kullanılmaması veya uygunsuz kullanımı)
  • Ektopik siliya (çoğunlukla <3 yaş)
  • Entropiyon
  • Nörotrofik keratit (trigeminal sinir disfonksiyonu)
  • Lagoftalmi
  • Fasiyal sinir paralizi
  • Sistemik hastalığa bağlı yetersiz iyileşme (örn. diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm)

Kediler

  • Feline üst solunum yolu enfeksiyonu, FHV-1 dahil (çoğunlukla eşlik eden hastalık)
  • Enfekte korneal ülser
  • Gözyaşı filmi yetersizlikleri (kantitatif ve kalitatif kuru göz dahil)
    • Gözyaşı filmi instabilitesinin bazı kronik feline korneal ülserlerin itici faktörü olduğu bildirilmiştir. Bu olgularda gözyaşı filmi takviyesi (hyaluronan bazlı lubrikan) kullanımı önerilir.
    • Keratokonjunktivitis sicca
  • Sekestrum
  • Entropiyon
  • Lagoftalmi
  • Fasiyal sinir paralizisi
  • Sistemik hastalığa bağlı zayıf iyileşme (örn. FIV, FIP)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Tedavi ilkeleri topikal antibiyotik profilaksisi, multimodal analjezi (topikal atropin, sistemik NSAID ± opioid/gabapentin), Elizabeth yakası kullanımı, debridman ve anterior stromal modifikasyon işlemleri ile kontakt bandaj lens yerleştirilmesini kapsar. Kedilerde, indolent ülserlerde FHV-1'in olası rolü nedeniyle antiviral tedavi düşünülebilir. Kedilere özgü uyarlanmış rehberlik için Specific Considerations in Cats bölümüne bakınız.

Medikal

Antibiyotik Tedavisi

  • Korneal ülser enfeksiyonunu önlemek için topikal profilaktik antibiyotik tedavisi tüm indolent ülserler/SCCED'lerde önerilir. Ülser klinisyen tarafından iyileşmiş ilan edilene kadar (fluorescein negatif ve rahatsızlık bulgusu yok) etkilenen göze 6-8 saatte bir topikal uygulama tavsiye edilir.
    • Köpekler: SCCED'ler için 6-8 saatte bir üçlü antibiyotik oftalmik pomad veya solüsyon ya da oksitetrasiklin/polimiksin B (örn. Terramycin®) önerilir.
    • Kediler: İndolent ülserler için 6-8 saatte bir oksitetrasiklin/polimiksin B (örn. Terramycin®), eritromisin veya tobramisin önerilir.
      • Neomisin ve polimiksin B, bildirilen anafilaktik reaksiyon riski nedeniyle kedilerde dikkatle kullanılmalıdır. Nadir olmakla birlikte bu risk belgelenmiştir.
      • Polimiksin B anafilaksi için olası tetikleyici ajan olarak öne sürülmüştür; ancak kanıtlar karıştırıcı faktörler (olguların ~%50'sinde diğer eşzamanlı ilaçlara veya aşılara maruziyet) ve yıllara yayılan retrospektif anket verilerine özgü hatırlama yanlılığı ile sınırlıdır.
      • Terramycin® (oksitetrasiklin/polimiksin B) bu çalışmada suçlanan ajan olarak adlandırılmamıştır. Veteriner oftalmologlar rutin kullanıma devam etmiş olup FDA tarafından kedilerde kullanıma onaylıdır.
  • Üçlü antibiyotik pomad (neomisin/polimiksin B/basitrasin) veya solüsyon (neomisin/polimiksin B/gramisidin) ya da oksitetrasiklin/polimiksin B, üst basamak veya kritik öneme sahip antimikrobiyal tedavi temsil etmeden geniş spektrumlu oldukları için ilk antibiyotik seçenekleridir.
  • Topikal oksitetrasiklin/polimiksin B'nin, köpeklerde bir randomize kontrollü çalışmada pamuk uçlu aplikatör (CTA) debridmanı ve grid keratotomi sonrası üçlü antibiyotiğe kıyasla iyileşme süresini anlamlı biçimde kısalttığı gösterilmiştir.
  • Topikal florokinolon (örn. ofloksasin, siprofloksasin) kullanımı, enfeksiyon zaten şüphelenilmedikçe ÖNERİLMEZ (enfeksiyon şüphesi varsa indolent ülser/SCCED değildir).
  • Amerika Birleşik Devletleri dışında fusidik asit yaygın olarak bulunur ve profilaksi için uygundur.
  • Hasta topikal ilaçlara UYGUN DEĞİLSE, oral doksisiklinin gözyaşı filmine geçtiği gösterilmiş olup profilaksi için hâlâ etkili olabilir.

Analjezi

  • Rahatsızlık belirtileri gösteren indolent korneal ülserli her hastaya, ağrı çözülene kadar analjezik verilmelidir.
    • Korneal ülserler tipik olarak çok ağrılıdır, çünkü kornea vücudun en fazla innerve olan bölgesidir.
    • Korneal ülser tanısına rağmen ağrı göstermeyen hastalarda trigeminal sinir disfonksiyonu olasılığı yüksektir veya korneaları zayıf innerve olabilir; bu durum brakisefalik köpek ve kedilerde ve diabetes mellituslu köpeklerde görülür. SCCED'li köpeklerde değişken düzeyde rahatsızlık bildirilmiştir.

Atropin

  • Atropin, siliyer cisim felcine yardımcı olabilir; bu, spazmların indüklediği ağrının hafifletilmesinde faydalıdır. Bu spazmlar, korneal sinir ucu maruziyetine bağlı refleks üveit sonucu ortaya çıkar; hem miyozise (pupil daralması) hem de siliyer cisim kas spazmlarına yol açar.
  • Atropin oftalmik solüsyon veya merhem başlangıçta 24 saatte bir veya iki kez (midriyazis sağlanana kadar), ardından ülser iyileşene kadar 2-3 günde bir ağrı giderimi için önerilir.
    • Alternatif olarak, muayene sırasında tek bir atropin uygulaması; ilacın maliyeti, görece seyrek uygulama gereksinimi ve uzun raf ömrü göz önüne alındığında makul bir alternatif olabilir.
    • Tek uygulamanın maliyeti ayrı faturalandırılabilir ve kısa süreli veya tek kullanımlık tedavi için tüm şişeyi vermekten tipik olarak daha ekonomiktir.
  • Atropin uygulamasından önce rastlantısal glokomu dışlamak için tonometri önerilir.

NSAID'ler

  • Oral NSAID'ler köpek ve kedilerde korneal ülserler için yaygın bir analjezi tedavisidir.
  • Topikal NSAID'ler ve steroidler önerilmez. Topikal NSAID kullanımı iyileşmeyi belirgin şekilde yavaşlatmış ve enfeksiyon dahil komplikasyon riskinde artışa yol açmıştır.
  • Korneal sinir ağrısını hedefleyebilecek ve atropin/NSAID'lere ek olarak multimodal analjezinin bir bileşeni olarak düşünülebilecek diğer analjezikler:
    • Buprenorfin
      • Anekdotal deneyime dayalı olarak etkili olduğu (kedilerde daha fazla) düşünülmekle birlikte, korneal ülserlerle ilişkili etkileri henüz çalışılmamıştır
    • Gabapentin
      • İnsanlarda korneal cerrahi sonrası korneal ağrıyı azalttığı gösterilmiş ancak köpek veya kedilerde bu şekilde henüz çalışılmamış; dolayısıyla etkinliği de bilinmemektedir
    • Tramadol
      • Köpeklerde bir pilot çalışmada tramadol grubunda yeterli ağrı giderimi olan hasta yüzdesi (5'te 4) plaseboya (4'te 2) kıyasla daha yüksek bulunmuş, ancak gruplar arasında istatistiksel fark yoktu. Daha büyük çalışmalarda tramadol, köpek ve kedilerde ortopedik ve cerrahi ağrı için zayıf bir analjezik olarak gösterilmiştir; yine de sedasyon dışında az advers etki bildirildiğinden zarar verme olasılığı düşük olabilir.

Kendine Travmadan Koruma

  • İndolent ülser/SCCED tedavisinde kendine zararı önlemek için Elizabeth yakası (E-yakası) kullanımı güçlü şekilde önerilir.
  • İndolent ülserler/SCCED'lerin epitel ile stroma arasında çok kırılgan bağlantıları olduğundan, bu ülser kategorisi mikrotravmalara daha yatkındır.
  • E-yakaları yalnızca sert olduklarında (yani plastik veya kalın köpük) ve hastanın burnunu geçecek şekilde uzandıklarında oküler ovuşturmayı önlemede etkilidir.
  • E-yakalarının hastalar için stresli olabileceği unutulmamalıdır; sedasyon (ör. trazodon, gabapentin) hasta E-yakasına alışırken bu stresi gidermede çok etkili olabilir.
  • E-yakaları ayrıca dermatit ve otitis eksternaya yol açabilir; bu nedenle kullanım sırasında deri ve kulakların temiz ve kuru tutulmasına özen gösterilmelidir.

Yardımcı Topikal Tedaviler

  • Tablo 1, SCCED'lerde yardımcı topikal tedaviyi değerlendiren birkaç çalışmayı özetlemektedir.

Serum

  • Otolog veya heterolog serum iyi tolere edilir ancak indolent ülserler/SCCED'lerde iyileşme sürelerini anlamlı ölçüde kısalttığı gösterilmemiştir.
  • Rutin tedavi gerekli değildir, ancak hasta konforunu artırmak veya yüksek riskli hastalarda (ör. brakisefalik ırklar) malazi (erime) riskini azaltmak için kullanılabilir.

Amniyon Membran Ekstresi Göz Damlası (ör. EyeQ®)

  • Bir çalışmada CTA debridmanıyla kombine kullanıldığında SCCED iyileşme başarısını artırmıştır.
    • Çalışma görece küçük bir kohort içermesine rağmen (20 köpek; tedavi grubunda 9, kontrol grubunda 11), retrospektif için iyi belgelenmiş, kontrol grubu içermiş ve dikkat çekici olarak tedavi grubunda granülasyon dokusu olan birkaç köpeği (genellikle iyileşmesi daha zor olgular) dahil etmiştir.
  • Bu ilaç görece pahalı olsa da zarar verme olasılığı düşüktür; sahiplerinin DBD veya grid keratotomi gibi anterior stromal değiştirici bir işlemden kaçınmak istediği refrakter SCCED olgularında veya yardımcı tedavi olarak düşünülebilir.

Özel Yağlayıcı Göz Damları

  • Propolis, aloe vera ve papatya içeren göz damlaları (yani Vizoovet®), DBD ile birlikte günde iki kez kullanıldığında iyileşme süresini marjinal olarak kısalttığı gösterilmiştir (4 gün daha kısa).
  • Çapraz bağlı hyalüronik asit (HA) bazlı hidrojel yağlayıcılar (ör. Oculenis BioHance™ Ocular Repair Gel) de ülser iyileşmesini artırmak için olası yardımcı medikal tedaviler olarak tartışılmıştır. Oculenis BioHance™ Ocular Repair Gel köpeklerde çeşitli korneal ülser tiplerinde değerlendirilmiştir, ancak çalışma tasarımının debridman sonrası iyileşme sürelerini veya yüzdelerini bildirmemesi nedeniyle SCCED'lerde sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt yoktur. Bu ürünlerin SCCED'lerle kullanımı için daha fazla araştırma gereklidir, ancak kullanımlarında zarar beklenmez.

Ek Tedaviler

  • Topikal NSAID tedavisi önerilmez. Topikal NSAID kullanımı iyileşmeyi anlamlı ölçüde yavaşlatmış ve komplikasyon riskinde artışa yol açmıştır.
  • Hipertonik salin (%5 NaCl) rutin indolent ülser/SCCED için önerilmez.
    • Çalışmalar SCCED'de iyileşmeyi geciktirebileceğini ve iyileşme sonuçlarını iyileştirmediğini göstermiştir; bu nedenle bu ülserler için yardımcı tedavi olarak genellikle önerilmez.
    • Hipertonik salin, indolent ülserler/SCCED'lere klinik olarak benzer görünebilen büllöz keratopatiye sekonder iyileşmeyen korneal ülserlerin tedavisinde etkili olabilir. Büllöz keratopati olgularında, en sık korneal endotel dejenerasyonuna bağlı şiddetli korneal ödem, epitel yapışması ve reepitelizasyon için elverişsiz bir ortam oluşturur. Korneal endotel fonksiyonunu bozan herhangi bir durum bu sekelle sonuçlanabilir.
  • Trombositten zengin plazma ve topikal rejeneratif bir ajan (yani Cacicol®), SCCED'lerin daha hızlı veya daha başarılı iyileşmesinde yararlı etki göstermemiştir.

Girişimsel İşlem

Korneal Debridman ve Anterior Stromal Modifiye Edici İşlemler

  • İndolent ülser/SCCED iyileşmesi için kornea debridmanı ve stromal modifikasyon gereklidir. Debridman gevşek, sağlıksız epiteli uzaklaştırır; anterior stromal modifikasyon ise aselüler hiyalinize zonu segmental olarak uzaklaştırır ve anterior stromal keratositleri bozar. Yalnızca en yüzeysel stroma bozulmalıdır; tüm tedavi açığa çıkmış anterior stromaya yöneliktir.
  • Debridman/stromal modifikasyon için birçok seçenek mevcuttur; en yaygın seçenekler şunlardır ( Tablo 2 ):
    • Pamuk uçlu aplikatör (CTA) debridmanı
    • Elmas freze debridmanı (DBD)
    • Grid keratotomi (GK)
    • Superfisyal keratektomi (SK)
  • Daha az yaygın teknikler şunlardır:
    • Anterior stromal ponksiyon
    • Blade veya şalazyon küreti ile epitel uzaklaştırma
    • Termal koter
  • Tablo 2 . Köpeklerde SCCED için Yaygın Korneal Debridman ve Anterior Stromal Modifikasyon Teknikleri

Süperfisiyal Kerattektomi

  • Yalnızca debridman
  • Debridman ve anterior stromal modifikasyon
  • Gerekli Ekipman
  • Steril pamuk uçlu aplikatör
  • Pilli Algerbrush II elmas chuck el aleti ve sterilize edilmiş 3,5 mm orta gren yuvarlak burr ucu
  • 25-gauge iğne
  • Mikrocerrahi cerrahi aletler ve büyütme (örn. ameliyat mikroskobu veya cerrahi lup)
  • Tüm kornea epitelinin kaldırılması meydana gelebilir.
  • Küçük ırk brakisefalik köpekler (örn. Boston terrier ve Fransız bulldog) DBD sonrası komplikasyonlar (kornea enfeksiyonu veya eriyen ülser) açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Teoride daha fazla skar bırakır
  • Genel anestezi ± sistemik nöromüsküler blokaj gerektirir
  • Gerekli Ekipman
  • Kornea debridmanı ve stromal modifikasyon sağlayan teknikler DBD, grid keratotomi ve süperfisiyal kerattektomiyi içerir. Stromal modifikasyon da sağladıkları için bu tekniklerin başarılı olma olasılığı daha yüksektir.
    • Köpeklerde CTA debridman ile SCCED'ler için %50 başarı oranı, anterior stromal modifikasyon/keratotomi prosedürü ile %70-%80 başarı oranı tahmin etmek makuldur.
    • Prosedürlerin birleştirilmesi düşünülebilir, ancak DBD ile GK birleştirmesinin tek başına DBD'ye kıyasla başarı oranlarını artırmadığı gösterilmiştir.
    • Tablo 3 her prosedür için bildirilen farklı başarı oranlarını sunar.
  • Genel pratikte yaygın bir protokol, ilk adım olarak CTA debridman uygulamak, ülser 2 hafta içinde iyileşmezse stromal modifikasyon prosedürlerini (örn. DBD, GK, SK) izlemektir.
    • Denenebilecek veya denenmesi gereken belirlenmiş bir prosedür sayısı yoktur; ancak başlangıçta tercih edilen teknik iki denemeden sonra iyileşme sağlayamazsa alternatif bir modaliteye geçiş düşünülmelidir.
  • İndolent ülserler/SCCED'ler bu prosedürlerden sonra iyileşmek için 2-3 hafta gerektirir. Bu nedenle yeniden kontrol sıklığı sıklıkla her 2-3 haftaya uzatılır, çünkü korneayı daha sık debride etmek iyileşme için gerekli süreyi sağlamaz.
  • Ülser debridmanı sonrası bandaj kontakt lens (BCL) uygulaması tedaviye ek olarak yaygın kullanılır ve çok sayıda çalışmada iyileşme süresini kısaltarak ve prosedürel başarıyı artırarak iyileşmeyi ve konforu iyileştirdiği gösterilmiştir.
    • Kontakt lensi uygularken steril teknikler kullanın ve steril CTA ile üçüncü göz kapağının altına kaydırdığınızdan emin olun (Video 1).
    • En sık kullanılan kontakt lensler (1) Bausch & Lomb PureVision® (insan) 14 mm çap, baz eğri 8,6 mm veya (2) Acrivet 18 mm köpek bandaj kontakt lensleridir.
    • Genel olarak, kontrol muayenesine kadar BCL retansiyonu düşüktür (~%30), ancak bu adjuvan tedavinin başarısını anlamlı ölçüde azaltmaz.
      • Bausch & Lomb insan kontakt lenslerinin daha yüksek retansiyon oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir.
      • Sahiplere, BCL evde düşerse saklamamaları veya yeniden takmamaları gerektiği bildirilir.
  • Video 1: Steril pamuk uçlu aplikatör ile üçüncü göz kapağı altına bandaj kontakt lens yerleştirilmesi

Genel İşlem Rehberi

  • Hasta pozisyonu : Köpekler oturabilir veya yatabilir, ancak muayene masasında sternum üzerine yatış tercih edilir. Yardımcı, ellerini kulakların arkasından sarıp başparmağı kulak köküne, diğer parmakları mandibula boyunca yerleştirerek hastanın başını tutmalıdır. Önkol, hastanın gövdesine hafif baskı uygulayarak dayanabilir; bu, ayağa fırlamayı engeller. Bazı hastalarda, özellikle iri köpeklerde, ikinci bir yardımcı kalçaya bir veya iki el koyarak geri çekilmeyi önlemelidir. Kediler genellikle havlu “burrito” sargısıyla tutulur; yardımcı hastanın başını çene altından kavrar.
  • Sedasyon ve analjezi: Tüm kornea işlemlerinde topikal anestezi (proparakain veya tetrakain) zorunludur. Çoğu hasta tespit ve yeterli kornea anestezisiyle debridmanı tolere eder, ancak bazı hastalarda ek sedasyon gerekir.
    • Topikal anestezi (proparakain veya tetrakain) önerilir; topikal anestezik damlanın aralıklı olarak birden fazla uygulanması tavsiye edilir.
      • Yöntem 1 : Hazırlıktan önce her 5 dakikada 1 damla, toplam 3 damla
      • Yöntem 2 : Kornea temizliği öncesi 1 damla, betadin durulamasından sonra bir damla daha, ardından pamuk uçlu aplikatör (CTA) debridmanı ile anterior stromal keratotomi arasında son bir damla
    • Topikal analjezi çoğu hasta için genellikle yeterlidir; hareketsiz tutulması güç olanlarda ek sedasyon gerekir. Seçenekler:
      • Butorphanol (0,2-0,3 mg/kg IV) genellikle yeterli sedasyon sağlar; yazarın tercihi
      • Dexmedetomidine (1-2 mikrogram/kg IV) çok hareketli/kaygılı sağlıklı köpeklerde kullanılabilir
      • Trazodone (5-8 mg/kg PO) veya gabapentin (10-20 mg/kg PO), işlemden yaklaşık 2 saat önce verilebiliyorsa düşünülebilir.
    • Genel anestezi ve derin sedasyon genellikle önerilmez; huzursuz/agresif hasta dışında, çünkü glob ventral dönmeye ve üçüncü göz kapağının yükselmesine yol açar.
  • Hasta hazırlığı : Kornea stromasını bozan her işlemden önce kornea, konjonktiva ve göz kapaklarının dilüe betadin (povidon iyot) solüsyonu ile steril salin veya steril göz yıkama solüsyonu kullanılarak temizlenmesi önerilir.
    • Povidon iyot solüsyonu %10 konsantre olarak gelir ve steril salin ile %0,2 ile %1’e seyreltilmelidir; bu 1:10 ile 1:50 seyreltmeye karşılık gelir. Konsantrasyon arttıkça topikal reaksiyon veya irritasyon olasılığı artar; bu nedenle en sık 1:50 seyreltme kullanılır.
  • Ekipman: Göz kapağı spekulumu, dominant olmayan eli serbest bırakarak klinisyenin tüm kornea yüzeyini tedavi etme olanağını belirgin şekilde artırabilir.
    • Dominant olmayan elle CTA kullanarak üçüncü göz kapağını kenara iterek tüm korneayı açığa çıkarın.
    • CTA’yı medial limbusa komşu skleraya bastırarak glob stabilize edilir; bu, debridman sırasında aşırı hareketi önler.
  • Video 2: Pamuk uçlu aplikatör debridmanı
  • Video 3: Elmas freze (diamond burr) debridmanı
  • İşlem sonrası: Kornea ülserini genişleten her işlemden sonra, daha fazla kornea sinir ucunun açığa çıkması nedeniyle köpekler genellikle 1-3 gün daha rahatsız olur.
    • Postoperatif bakım, ağrı için multimodal topikal ve oral tedaviyi içerir (bkz. Medikal).
    • Belirgin rahatsızlık bulguları varsa veya bekleniyorsa, konforu artırmak için bandaj kontakt lens, geçici tarsorafi veya üçüncü göz kapağı flebi düşünülebilir; özellikle bu rahatsızlık sahibinin topikal tedaviyi uygulamasını güçleştiriyorsa.

Cotton-Tipped Applicator (CTA) Debridmanı

  • Yapışmayan epitelin uzaklaştırılması, dairesel veya santripetal sürtme hareketiyle kuru, steril CTA debridmanı ile ilk adımdır (Video 2).
    • Sürüntünün kuruluğu kritiktir; bu sayede CTA'lar alttaki stromaya abraziv etki gösterir.
  • Ülser kenarları belirginleşene kadar tüm yapışmayan epitelin uzaklaştırılması için yeterli basınç gereklidir. İşlem sırasında korneada hafif bir çöküntü görülmeli; bu, kullanılan basıncın yeterli olduğunu gösterir.
  • Yetersiz debridman, tedavi başarısızlığının en olası nedenidir. Debridman ancak hareket, tüm gevşek epitelin uzaklaştırılmasını ve tüm yüzeyin kuru CTA ile iyice pürüzlendirilmesini sağlayacak kadar amaçlıysa terapötiktir.
  • Yeterli debridman, SCCED'lerin en az %50'sini başarıyla iyileştirmelidir.
  • İndolent ülser/SCCED tedavisinde CTA ile korneal epitelin %100'ünün uzaklaştırılması nadir değildir; ülser daha büyük olsa bile prognozu kötüleştirmez (Şekil 6).
  • Şekil 6 CTA debridmanı sonrası SCCED örneği. Korneal epitelin yaklaşık %100'ü uzaklaştırılmıştır.

Diamond Burr Debridmanı (DBD)

  • DBD, güvenliği nedeniyle birçok oftalmolog tarafından tercih edilen anterior stromal keratotomi tekniğidir (Video 3, Video 4).
  • Video 4 Diamond burr debridmanı
  • Hastalıklı epitelin tamamını uzaklaştırmak için DBD öncesi CTA debridmanı yapılmalıdır. DBD ardından açık stroma bölgesinde uygulanır. Bu, burr ucunun epitel ile tıkanmasını önler; tıkanma etkinliği önemli ölçüde azaltır.
  • DBD minimal enstrümantasyon gerektirir; yalnızca bataryalı Algerbrush II diamond chuck el aleti ve sterilize edilmiş 3,5 mm orta gren yuvarlak burr ucu yeterlidir (Şekil 7, Şekil 8).
    • Uç ısınma potansiyeline sahiptir; bu nedenle kornea üzerinde yavaş ve sistematik hareket edilmesi, tek noktada uzun süre kalınmaması önerilir.
  • DBD, korneaya nazik etkisi nedeniyle “diamond burr polishing” olarak da anılmıştır; normal korneada epitel bazal membranından daha derin defekt oluşturmaz; ancak SCCED'li hastalıklı gözlerde stroma üzerinde bulunan hiyalinize aselüler zonunu önemli ölçüde uzaklaştırır.
  • Ülser korneal yüzeyin %25'iyse 45-60 saniye sürekli tedavi önerilir; daha büyükse kademeli olarak uzatılır (ör. korneanın %50'siyse 1,5-2 dakika). Ülser merkezinin burlanmasından sonra, epitel kenarları belirgin, yapışkan ve burr ile artık uzaklaştırılmayana kadar ülser kenarları tedavi edilir.
  • Diamond burr uçları ve göze değen diğer enstrümanlar sterilize edilmelidir (ör. göz kapağı spekulumu; Şekil 8). Diamond partikülleri arasındaki karbon ve kalsiyum birikimini gidermek için gaz veya etilen oksit sterilizasyonundan önce diş fırçası veya ultrasonik temizleyici kullanımı önerilir. Bu yöntemlerle burr uçları değiştirilmeden önce 50-100 kez yeniden kullanılabilir.
  • Şekil 7 DBD örneği ve TEL'i medial konjonktival fornikse itmek ve globu stabilize etmek için CTA kullanımı
  • Şekil 8 CTA ve DBD için gerekli malzemeler örneği; üstte soldan sağa: Algerbrush II diamond chuck enstrümanı, gözün aseptik hazırlığı için steril dilüe betadin ve steril salinli şırıngalar, Bausch & Lomb PureVision® BCL; altta steril paketler soldan sağa: 3,5 mm orta gren yuvarlak burr ucu, Barraquer göz kapağı spekulumu ve 10'lu CTA paketi

Grid Keratotomi

  • Grid keratotomy (GK), uygulama kolaylığı ve özel ekipman gerektirmemesi nedeniyle ikinci en popüler tekniktir.
  • GK, 25-gauge iğne ucu ile anterior stromada çoklu lineer oluklar oluşturmayı içerir.
    • İşlem sırasında iğneyi stroma üzerinde sürüklerken kumlu bir his olmalıdır; ancak iğneye ikincil kesi veya derin hendek oluşmamalıdır.
    • Operatöre iyi tutuş sağlamak için iğne çeşitli şekillerde kavranabilir (ör. iğne ucuna yakın iğne tutucu ile vs hub'da vs şırıngaya bağlı).
    • Çapraz hatlar yaklaşık 1 mm aralıklıdır ve grid oluşturmalı; normal ülserleşmemiş korneaya biraz uzanmalıdır.

Süperfisyal Kerattektomi

  • Süperfisyal kerattektomi, indolent ülserler/SCCED'ler için en başarılı cerrahi girişim olarak tutarlı biçimde bildirilmektedir (cerrahiden sonraki 3 hafta içinde olguların %99-%100'ünde iyileşme).
  • Ancak süperfisyal kerattektomi genel anestezi ± sistemik nöromüsküler blok (paralitik), mikrocerrahi enstrümanlar ve önemli büyütme (ameliyat mikroskobu veya cerrahi luplar) gerektirir.
  • Prosedür stromal derinliğin %20'sinin çıkarılmasını içerir; böylece epitelyal bazal membranı ve aselüler hiyalinize zonunu tamamen çıkarabilen tek prosedürdür.
  • Gerekli beceri ve enstrümantasyon nedeniyle daha maliyetlidir ve genel anestezi gerektiğinden ve prosedürde kornea inceldiğinden köpek için daha invazivdir; ancak geleneksel tedavinin işe yaramadığı inatçı indolent ülserler/SCCED'ler için mükemmel bir seçenektir.
  • Bu yaklaşımda geçici tarsorafi ve/veya BCL sıklıkla ikincil yardımcı tedaviler olarak kullanılır.
  • İkincil komplikasyonlar olası kalır.

Ek Prosedürler

  • Refrakter SCCED'li gözlere subkonjonktival uygulanan allogenik, adipoz kaynaklı kök hücrelerin yararları da yakın zamanda iki DBD prosedürü başarısız olmuş 9 köpeklik bir pilot çalışmada test edilmiştir. Tüm olgular bu tedavi eklentisiyle iyileşmiş, çoğu 3 hafta içinde. Kök hücreler ucuz değildir veya elde tutması kolay değildir, ancak bu tedavi yöntemi zor olgularda noninvaziv bir alternatif olarak umut vermektedir.
  • Korneal termal koterizasyon (termokeratoplasti olarak da adlandırılır), ülser yatağı boyunca yaklaşık 1 mm aralıklarla çoklu küçük yüzeyel stromal yanıklar oluşturmak için elde tutulan ince uçlu düşük sıcaklıklı bir koter ünitesinin kullanılmasıdır. Ülser yatağının önce (diğer stromal değiştirici prosedürlerde olduğu gibi) gevşek, sağlıksız epiteli çıkarmak için CTA ile debride edilmesi gerekir. Bu prosedür hastanın mizacına ve uygulayıcının konfor düzeyine bağlı olarak topikal anestezi ± sedasyon ile yapılabilir. Termal koterizasyonun SCCED'leri 2-3 haftada hastaların %65-%100'ünde iyileştirdiği gösterilmiştir. Korneal endotelyal dejenerasyonla ilişkili iyileşmeyen korneal ülserli hastalarda muhtemelen en fazla yararı vardır, çünkü bu prosedürden kaynaklanan yüzeyel stromanın kontraksiyonu ve skarlaşması bu bölgedeki korneal ödemi azaltır.
  • Topikal adeziflerin kullanımı da daha geleneksel tedavinin başarısız olduğu SCCED'leri iyileştirmek için denenmiştir. Spesifik olarak, 17 köpeklik bir raporda CTA debridmanı sonrası ince bir izobutil siyanoakrilat tutkal tabakasının kullanımı tanımlanmıştır (Histacryl® veya Nexaband® kullanılmış); 16/17 köpek ilk debridman ve tutkal uygulamasından sonra ortalama 3,4 haftada iyileşmiştir. Adezif kullanımıyla orta derecede vasküler yanıt görülür; kortikosteroidlerle (dikkatle) tedavi edildiği ve ortalama 6,5 haftada çözüldüğü bildirilmiştir.

Kedilerde Özel Hususlar

  • Kedilerde indolent ülserler için oksitetrasiklin/polimiksin B, eritromisin veya tobramisin her 6-8 saatte bir önerilir.
    • Polimiksin B anafilaksi için potansiyel tetikleyici ajan olarak ileri sürülmüştür; ancak kanıtlar karıştırıcı faktörlerle (olguların ~%50'sinde eşzamanlı diğer ilaçlara veya aşıya maruziyet) ve birçok yılı kapsayan retrospektif anket verilerine özgü hatırlama yanlılığıyla sınırlıdır.
    • Terramycin® kullanımı önerilmeye devam etmektedir. Birçok veteriner oftalmolog rutin olarak kullanmakta olup kedilerde kullanım için FDA onaylıdır.
  • Kediler topikal atropin tadına diğer türlerden daha duyarlıdır; ilacın acılığı aralıklı ağızda köpürme veya salivasyona yol açabilir. Bu çok geçicidir ve bu analjeziğin kaçınılması için bir gerekçe değildir, ancak sahipler bu yan etkiden endişelenmesin diye uyarılmalıdır. Nadiren, hasta acı tat nedeniyle yemeyi reddederse atropin kesilmelidir. Kedilerde iyi çalışan diğer analjezikler buprenorfin, robenacoksib ve gabapentini içerir.
  • Kronik konjonktivit, kronik veya aralıklı üst solunum bulguları, düşük STT veya kronik keratit (korneal damarlar) dahil FHV-1 şüphesi olan yüzeyel indolent korneal ülserli her kedide sistemik veya topikal antiviraller düşünülmelidir.
    • Oküler ve üst solunum bulguları olan kediler için famsiklovir (90 mg/kg PO her 12 saatte bir) önerilir.
    • Yalnızca oküler bulguları olan kediler için topikal magistral cidofovir (%0,5 oftalmik solüsyon her 12 saatte bir) önerilir.
    • Tedavi birkaç hafta uygulanmalı, klinik bulguların çözülmesinden sonra en az 1 hafta daha sürdürülmelidir.
  • CTA debridmanı kedilerde indolent korneal ülserlerin tedavisinde sıklıkla ilk kullanılan işlemdir.
    • Bir çalışma CTA debridmanının ülserleri ortalama debridmandan sonraki 30 gün içinde iyileştirdiğini göstermiştir, ancak olguların %10'unda korneal sekestrum oluşumu meydana gelmiştir. Korneal sekestrumun kesin etiyolojisi anlaşılmamış olsa da kronik korneal irritasyon ve ülserasyonun sekestrum oluşumuyla bağlantılı olduğu iyi bilinmektedir; dolayısıyla kedide ülser ne kadar çabuk iyileşirse sekestrum oluşma olasılığı o kadar düşüktür.
  • Elmas freze debridmanı (DBD) artı bandaj kontakt lens yerleştirmenin medyan 10-25 gün içinde ~%80 iyileşme sağladığı bildirilmiştir; ancak aynı gözde ülserasyon nüksü (ortalama 161 gün içinde) %16-%18 oranında yaygındır.
    • DBD sonrası korneal sekestrum oluşumu %5 ile düşük bildirilmiştir.
  • Grid keratotomi kedilerde indolent ülserler için ÖNERİLMEZ, çünkü CTA debridmanına kıyasla iyileşmeyi hızlandırmamış ve diğer tedavi modalitelerine göre korneal sekestrum oluşumu riskini (%30) artırmıştır.
  • Süperfisiyel keratektominin kedilerde indolent ülserlerin %85-%100'ünde 4 hafta içinde başarılı olduğu bildirilmiştir; ancak aynı gözde ülserasyon nüksü olguların %22'sinde yaygındır.
  • Bandaj kontakt lens (BCL) ek tedavi olarak yerleştirilebilir, ancak kedilerde iyileşme veya konforu artırma etkinliğini değerlendiren çalışma yoktur.
    • Yazarın deneyimine göre BCL'ler kediler tarafından iyi tolere edilir; ancak dar palpebral fissür nedeniyle yerleştirilmesi biraz daha zor olabilir.
    • E-yakası kullanımı gözlerini ovuşturduğu gözlemlenen kediler için saklanabilir, çünkü bu türde öztravma belirgin biçimde daha az yaygındır ve FHV-1 olabilecek kedilerde stres her zaman kaçınılmaya çalışılır.

İzlem Önerileri

  • Kornea enfeksiyonu belirtileri izlenmeli: zamanla düzelme yerine artan rahatsızlık, yeşil veya sarı mukopürülan akıntı, korneada sarı renk değişimi, korneada çöküntü (stromal kayıp) ve gözü açmaya tamamen isteksizlik (Şekil 9). Debridman prosedürleri sonrası komplikasyonlar olguların %0-%30'unda bildirilmiştir; çoğunlukla <%5'tir; küçük brakisefalik ırklarda (Boston terrier ve Fransız bulldog dahil) ve elmas freze debridmanı sonrası komplikasyon sıklığı daha yüksektir.
  • En sık komplikasyonlar sekonder enfeksiyonlardır: enfekte stromal ülserler, eriyen ülserler, stromal apseler ve perforasyonlar.
    • Topikal NSAID kullanımı komplikasyon riskini artırır; bu nedenle kaçınılmalıdır.
    • Debridman prosedürü öncesi kornea ve göz kapaklarına topikal antiseptik (dilüe povidon iyot) uygulanması sekonder enfeksiyon riskini azaltmalıdır; ancak SCCED'lerde bu kapsamlı olarak çalışılmamıştır.
    • Bildirilen diğer enfeksiyöz olmayan komplikasyonlar arasında belirgin kornea ödemine sekonder epitel altında küçük sıvı dolu büller olan büllöz keratopati oluşumu veya sekonder kornea pigmentasyonu yer alır.
  • Şekil 9 Debridman uygulanmaması gereken enfekte kornea ülseri örneği. Bu ülserin enfekte olduğunu gösteren belirgin klinik bulgular: stromal kayıp (derin ülser) (yıldız), ülserin özellikle medialinde sarı hücresel infiltrat (ok) ve yoğun, 360 derece derin çit benzeri damarlar. Enfekte kornea ülserlerinde agresif antibiyotik tedavisi önerilir.
  • Yetersiz ağrı yönetimi izlenmeli: gözü açmaya isteksizlik, belirgin epifora, belirgin blefarospazm ve topikal ilaç uygulamasında güçlük. Kalıcı ağrı varsa ek analjezikler (topikal veya oral) önerilir; bandaj kontakt lens, geçici tarzorafi veya üçüncü göz kapağı flebi gibi ek önlemler düşünülebilir.
    • Üçüncü göz kapağı flebinin sakıncası kornea ülserini izleme olanağını ortadan kaldırması ve korneaya ulaşan ilaç miktarını azaltabilmesidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • İndolent ülserler/SCCED'lerde gözü ve görme yetisini koruma prognozu mükemmeldir.
  • Uygun bir anterior stromal modifiye edici prosedürle ülserin 2-4 hafta içinde iyileşme prognozu iyidir.
    • Bu tip ülserler hasta için kronik rahatsızlık, sahip için sıkıntı kaynağıdır; ancak yıkıcı komplikasyonlar (örn. kornea perforasyonları) nadiren görülür.
  • SCCED'lerde genel olarak pamuk uçlu aplikatör (CTA) debridmanı ile 2-3 hafta içinde yaklaşık %50 başarı oranı; anterior stromal modifikasyon/keratotomi prosedürü ile 2-3 hafta içinde %70-%80 başarı oranı beklenmesi makuldür.
  • Hastalar her 1-3 haftada bir kontrol edilmeli; ilk prosedür sonrası iyileşme yoksa tercih edilen stromal modifikasyon prosedürü her 2-3 haftada bir tekrarlanabilir.
    • Yazar tipik olarak SCCED hastalarını her 2 haftada bir kontrol eder; kontrolde iyileşme yoksa elmas freze debridmanı (DBD) ve BCL'yi tekrarlar.
  • Nadir bir durum olmakla birlikte, kontrolde belirgin fluorescein boya tutulumu yokken hasta rahatsız kalıyorsa bu endişe nedenidir ve ileri araştırma gerektirir.
    • STT, göz içi basınç ve göz kapaklarının ayrıntılı muayenesi yapılmalıdır.
    • Belirgin başka neden yoksa kornea topikal anestezik ile uyuşturulmalı ve kuru CTA ile nazikçe silinmelidir.
    • Epitel soyulursa indolent ülser/SCCED iyileşmemiştir (yani epitel adezyonu yoktur) ve başka bir debridman prosedürü ile tedavi edilmelidir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Korneal enfeksiyon (enfeksiyon şüphesinde tedavi stratejisini değiştir)
    • Stromal ülser
    • Keratomalazi
    • Stromal apse
    • Korneal perforasyon
    • Diamond burr debridman sonrası ve brakisefalik köpeklerde enfeksiyon riski daha yüksek
  • Büllöz keratopatiye yol açan korneal ödem (subepitelial büller)
  • Korneal vaskülarizasyon bazı tedavilerle (örn. siyanoakrilat yapıştırıcı ve ızgara keratotomi) artabilir ancak bazı indolent ülserler/SCCED'ler için doğal bir özelliktir.
  • Korneal skar kaçınılmazdır ancak sıklıkla şiddetli değildir.
  • Korneal pigmentasyon

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Hastalar her 1-3 haftada bir kontrol edilmeli; stromal modifikasyon prosedürü iyileşme yoksa tercihe göre her 2-3 haftada bir tekrarlanabilir.
    • Yazar tipik olarak indolent ülser/SCCED hastalarını her 2 haftada bir kontrol eder; iyileşme yoksa DBD ve BCL tekrarlar. Ancak diyabetik hasta veya shih tzu, Boston terrier ya da Fransız bulldog gibi küçük ırk brakisefalik hastalarda sekonder korneal enfeksiyona yatkınlık nedeniyle daha sık kontrol gerekebilir.
  • SCCED'li köpeklerde orijinal tanıdan 1-2 yıl içinde kontralateral gözde SCCED gelişmesi yaygındır (%10).
  • İndolent ülserli kedilerde aynı gözde rekürren ülser gelişmesi de yaygındır (~%17). Topikal lubrikanın sürekli kullanımı bu riski azaltabilir.

Sahip İzlemesi ve Eğitimi

  • Sahipler, korneal debridman prosedürlerinden sonraki birkaç gün boyunca çoğu hastanın biraz daha rahatsız olacağı konusunda uyarılmalıdır. Artmış gözyaşı, kısma ve kızarıklık yaygındır. Sonraki her gün bu bulguların azalması ve genel konforun artması beklenir. Gözyaşı ve kısma giderek kötüleşiyorsa sahipler hastanın yeniden değerlendirilmesi için kliniklerine başvurmalıdır.
  • Sahiplere, kornea iyileşmesinde gecikmeye ve enfeksiyon girişine yol açabilecek kendi kendine travmayı önlemek için E-yakasının her zaman yerinde bırakılması önerilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • İndolent ülser/SCCED tedavisinde başarının anahtarı doğru tanı ve yeterli debridman prosedürüdür.
  • Debridman, epitel artık soyulmayana ve ülser kenarları net olana kadar uygulanmalıdır. Debridman sırasında korneanın hafif çökmesi tipiktir ve korneal stroma ile uygun teması gösterir.
  • Başka altta yatan nedeni olan, derin veya potansiyel enfekte ülserlerin farklı tedavi edilmesi zorunludur. İyileşmeyen derin bir ülser debridmanla düzelmez ve durumu yalnızca karmaşıklaştırabilir (örn. korneal perforasyona yol açabilir).

Olgu örneği 1: 11 yaşında boxer'da klasik SCCED

  • 2 ay önce tanı konmuş korneal ülser öyküsü vardır. Hasta bir klinisyen tarafından muayene edilmiş ve topikal neomisin/polimiksin B/basitrasin pomadı ile topikal diklofenak (NSAID) reçete edilmiştir. Sahip ilaçları 2-3 hafta uygulamış, ardından işe yaramadığını düşününce (yani düzelme olmayınca) tüm ilaçları kesmiştir.
  • Muayenede, bu hastada medialde korneanın 1/3'ünü kaplayan orta derecede vaskülarizasyon, yaklaşık 7 mm boyutunda süperfisiyel korneal ülser ve ülserin en medial kısmında gevşek epitel vardır (Şekil 10). STT ve IOP normaldir. Tanı SCCED'dir. Bu hastaya terapötik pamuk uçlu (CTA) debridman, ardından diamond burr debridman (DBD) ve BCL (PureVision®) yerleştirilmesi uygulanmıştır (Şekil 11). Hasta her 6 saatte bir oksitetrasiklin/polimiksin B ve 10 gün karprofen ile taburcu edilmiş; hastanede bir doz atropin uygulanmıştır. Hasta 2 hafta sonra kontrol edilmiş ve ülserin tamamen iyileştiği kaydedilmiştir (fotoğraf mevcut değildir).
  • Şekil 10 SCCED örneği. Medialde korneanın 1/3'ünü kaplayan orta derecede vaskülarizasyon, yaklaşık 7 mm boyutunda süperfisiyel korneal ülser ve ülserin en medial kısmında gevşek epitel vardır (ok).
  • Şekil 11 Debridman sonrası ve BCL yerleştirilmiş SCCED örneği. Şekil 10 ile aynı olgudur. BCL'de birkaç kırışıklık ve altında sıkışmış küçük hava kabarcıkları vardır.
  • Önemli noktalar:
  • Boxer'lar SCCED'lere yatkındır.
  • Topikal NSAID'ler SCCED iyileşmesini yavaşlatabilir ve komplikasyon riskini artırabilir; bu nedenle bu olguda kesilmiştir.
  • SCCED'ler anterior stromal değiştirici işlemler olmadan aylarca sürebilir.
  • Korneal vaskülarizasyon SCCED'lerde değişkendir ve bu hastada hastalığın kronikliği nedeniyle orta derecededir.
  • Bu hasta DBD + BCL sonrası 2 hafta içinde iyileşmiş olup, bu işlemle bu süre içinde iyileşen hastaların ~%80'lik grubuna girmektedir.

Olgu örneği 2: 9 yaşında melez köpekte klasik SCCED

  • Primer klinisyen tarafından SCCED olarak tanı konmuş ve her 6 saatte bir neomisin/polimiksin B/basitrasin ile her 12 saatte bir atropin ile tedavi edilmiş korneal ülser öyküsü vardır. 1 haftada iyileşmeyince primer klinisyen CTA debridman uygulamış, hâlâ iyileşmeyince 1 hafta sonra ikinci bir CTA debridman daha yapmıştır. İkinci CTA debridmandan sonra da iyileşmediği için hasta DBD amacıyla bir oftalmoloğa sevk edilmiştir.
  • Muayenede hastada yükselmiş üçüncü göz kapağı ve lateral yerleşimli, kornea yüzeyinin yaklaşık %20'sini kaplayan, epitel altına sızan boya ile hale etkisi oluşturan süperfisiyel korneal ülser saptanmıştır. Ülsere uzanan dorsal süperfisiyel korneal damarlar vardır (Şekil 12). STT ve IOP normaldir. Tanı SCCED'dir. CTA debridman ve DBD uygulanmış (Şekil 13), bu işlem ülseri yaklaşık 2 katına büyütmüştür. BCL (PureVision®) yerleştirilmiştir. Hastaya her 6 saatte bir neomisin/polimiksin B/basitrasin, her 12 saatte bir atropin, her 6 saatte bir Oculenis BioHAnce™ ve 14 gün PO karprofen verilmiştir. Hasta 2 hafta sonra kontrol edilmiş ve iyileşmiş kabul edilmiştir (Şekil 14).
  • Şekil 12 Debridman öncesi SCCED örneği. Yükselmiş üçüncü göz kapağı; lateral yerleşimli, kornea yüzeyinin yaklaşık %20'sini kaplayan, epitel altına sızan boya ile hale etkisi oluşturan süperfisiyel korneal ülser (yıldız) vardır. Ülsere uzanan dorsal süperfisiyel korneal damarlar mevcuttur.
  • Şekil 13 Debridman sonrası ve yeniden boyanmış SCCED örneği. Şekil 12 ile aynı olgudur. Ülser yaklaşık 2 katına büyümüştür.
  • Şekil 14 İyileşmiş SCCED örneği. Minimal rezidüel korneal damarlar ve fibrozis vardır. Şekil 12 ve Şekil 13 ile aynı olgudur.
  • Önemli noktalar:
  • CTA debridman SCCED'lerin yalnızca %50'sini iyileştirdiğinden, 2 hafta içinde iyileşmezlerse anterior stromal değiştirici işlemin "sonraki adım" olarak uygulanması önerilir.
  • DBD genel pratisyen klinisyenler tarafından uygulanabilir; ancak klinisyen veya sahip sevk tercih ederse hasta bir oftalmoloğa da sevk edilebilir.
  • Hale etkisi, SCCED'lerde sık görülen bir fluoressein boyanma paternidir, ancak tüm olgularda belirgin değildir.
  • DBD sonrası ülser büyümesi beklenir ve ülser boyutu prognozu değiştirmez.
  • Bu hasta DBD + BCL sonrası 2 hafta içinde iyileşmiş olup, bu işlemle bu süre içinde iyileşen hastaların ~%80'lik grubuna girmektedir.

Olgu örneği 3: Eşlik eden diğer hastalıkları olan 14 yaşında Boston terrier'de SCCED

  • Birkaç oftalmik hastalık öyküsü ve birkaç yıl önce her iki gözde önceki SCCED'ler mevcut. Hasta kronik olarak katarakt için diklofenak ve sekonder glokom için brinzolamid ile tedavi edilmektedir. Hasta blefarospazm nedeniyle başvurdu.
  • Muayenede hastada orta derecede konjonktival hiperemi, kenarların altına boya sızıntısı olan 3 mm ventral yüzeyel korneal ülser ve 1+ aköz flare saptandı (Şekil 15). STT ve IOP normaldi. Klinisyen, flare'ın SCCED'lerde nadir olduğunu ve bu bulgunun enfeksiyon şüphesi uyandırdığını not etti. Korneal sitoloji yapıldı; az sayıda nötrofil görüldü ancak bakteri yoktu. Yine de ihtiyat amacıyla kültür gönderildi ve hasta her 6 saatte bir neomisin/polimiksin B/basitrasin ve 7 gün oral karprofen ile taburcu edildi. Hastada glokom olduğu için atropin reçete edilemedi veya uygulanamadı. Ülserli gözde diklofenak kesildi. Hasta 3 gün sonra yeniden muayene edildi; ülser değişmemişti (Şekil 16) ancak flare düzelmişti ve kültür negatifti. Bu ikinci ziyarette hastaya CTA debridman ve DBD uygulandı (Şekil 17), BCL (PureVision®) yerleştirildi ve ilaçlar yenilenerek devam edildi. Hasta 2 hafta sonra yeniden muayene edildi ve iyileşmiş kabul edildi (Şekil 18).
  • Şekil 15 SCCED örneği. Orta derecede konjonktival hiperemi ve kenarların altına boya sızıntısı olan 3 mm ventral yüzeyel korneal ülser mevcut. Fotoğrafta görülemeyen 1+ aköz flare vardı. Flare SCCED için tipik olmadığından, debridman işlemi öncesinde sitoloji ve kültür yapıldı.
  • Şekil 16 SCCED örneği. Şekil 15 ile aynı olgu. Ülser birkaç gün sonra büyük ölçüde değişmemiş; ancak sitoloji ve kültür negatif sonuçlanmış, hiperemi düzelmiş ve flare oral NSAID'lerle kaybolmuştur.
  • Şekil 17 Debridman sonrası SCCED örneği. Şekil 15 ve Şekil 16 ile aynı olgu. Ülser yaklaşık 9 × 10 mm'ye büyümüştür.
  • Şekil 18 İyileşmiş SCCED örneği. Şekil 15, Şekil 16 ve Şekil 17 ile aynı olgu. Minimal veya hiç skar yok.
  • Anahtar çıkarımlar:
  • Geriatrik hastalar genç köpeklere göre SCCED açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Klinik muayene bulgusu uyumsuz olduğunda ihtiyatlı olmak daha iyidir. Bu hastadaki flare dikkat çekiciydi ve SCCED için alışılmadıktı. Bu ülser ve flare için öne sürülen teori, hastanın kataraktları nedeniyle görme engelli olması nedeniyle şüpheli travmaydı; ancak enfeksiyon bulguları (ör. flare veya korneada renk değişikliği) varsa enfeksiyon açısından örnek almak en güvenlisidir; bu hastada da yapıldığı gibi. Tüm örnekler temizdi ve enfeksiyon yoktu.
  • Debridman tedavisi yalnızca tanı gereği enfekte olmayan SCCED'ler için saklanmalıdır.
  • Ülser tanısı konulduğunda, mümkünse hasta iyileşene kadar diklofenak (topikal NSAID) kesilmelidir.
  • Bu hasta DBD + BCL sonrası 2 hafta içinde iyileşti; bu prosedürde bu zaman diliminde iyileşen hastaların yaklaşık %80'lik grubuna girdi.

Olgu örneği 4: Çoklu işlem gerektiren ve granülasyon dokusu gelişen 8 yaşında Fransız bulldogda SCCED

  • Hasta en az 10 gündür bilinen korneal ülser öyküsüyle başvurur ve topikal neomycin/polymyxin B/bacitracin 12 saatte bir kullanmaktadır.
  • Muayenede hastada orta derecede blefarospazm ve orta derecede hiperemi vardır; kenarlarında gevşek epitel bulunan santral yüzeyel korneal ülser ve florescein boyamada halo etkisi saptandı (Şekil 19). STT ve IOP normaldi. SCCED tanısı kondu. CTA ve DBD uygulandı ve BCL (PureVision®) yerleştirildi. Hastaya neomycin/polymyxin B/bacitracin sürdürülmekle birlikte doz 6 saatte bire yükseltildi. Ayrıca hastaya 24 saatte bir atropin, 6 saatte bir Oculenis Biohance™ ve 2 hafta oral karprofen reçete edildi. Hasta 2 hafta sonra döndü; muayene bulguları ülser boyutunda hafif düzelme dışında büyük ölçüde aynıydı.
  • Sahibi hastaya ilaç vermenin zor olduğunu bildirdi ancak tüm ilaçlar uygulandı. Tekrarlayan CTA debridmanı ve DBD uygulandı. Antibiyotik Terramycin®'e (indolent ülser/SCCED'lerde iyileşme sürelerini kısalttığı gösterildiği için) 6 saatte bir olacak şekilde değiştirildi ve daha iyi uyumu sağlamak ile olası ek ağrı kesici etki için gabapentin eklendi. 2 hafta sonraki kontrolde ülser iyileşmişti ve hasta rahattı, ancak santral korneada fibrozis ve ödemle birlikte orta derecede granülasyon dokusu not edildi (Şekil 20). Ardından granülasyon dokusunu azaltmak için topikal prednizolon asetat 1 hafta 12 saatte bir, ardından 1 hafta 24 saatte bir başlandı; güvenli olmak için (kornea yeniden ülserleşirse diye) Terramycin® sürdürülürken diğer tüm ilaçlar kesildi. Kontrolde ülser iyileşmiş kaldı ve granülasyon dokusu çözüldü (Şekil 21). Tüm ilaçlar kesildi.
  • Şekil 19 SCCED örneği. Görünür epitel sınırlarıyla santral 8 mm yüzeyel korneal ülser vardır. Çevredeki gevşek epitel altına sızan boya daha soluk yeşil parıltı verir. Periferik yüzeyel korneal vaskülarizasyon ve ödem mevcuttur.
  • Şekil 20 İyileşmiş SCCED örneği. Şekil 19 ile aynı olgudur. Orta derecede korneal ödem ve granülasyon dokusu mevcuttur.
  • Şekil 21 İyileşmiş SCCED örneği. Şekil 19 ve Şekil 20 ile aynı olgudur. Topikal steroid kullanımı sonrası granülasyon dokusu çözülmüş, hafif fibrozis, ödem ve pigmentasyon kalmıştır.
  • Temel çıkarımlar:
  • Fransız bulldoglar SCCED açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Profilaktik antibiyotikler 6-8 saatte bir reçete edilmeli, korneal enfeksiyon riski yüksek ırklarda (örn. Fransız bulldog, Boston terrier, shih tzu) tercihen 6 saatte bir verilmelidir.
  • Terramycin® kullanımının SCCED'lerde iyileşme sürelerini kısalttığı gösterilmiştir.
  • Bu hasta ilk DBD + BCL sonrası 2 hafta içinde iyileşmedi; bu işlem zaman çerçevesinde iyileşmeyen hastaların yaklaşık %20'sine girdi. Tekrarlayan işlem iyileşmeyi uyardı.
  • Anterior stromal modifiye edici işlem sonrası sekonder granülasyon dokusu görülebilir. Ülser iyileştikten sonra topikal steroidlerin minimal kullanımı (24 saatte 1-2 kez) bu granülasyon dokusunu hızla azaltabilir.
  • Gabapentin, daha zor hastalarda ilaç uygulamasını kolaylaştırmak için sedatif özellikli ek analjezik olarak reçete edilebilir.

Olgu örneği 5: Konjonktivit öykülü 7 yaşında İran kedisinde feline indolent ülser

  • Hasta daha önce tedavi edilmemiş, alevlenen-sönen aralıklı epifora ve kısma öyküsüyle başvurur; süre bilinmemektedir. Bu kez hastada sağ gözde blefarospazm 1 haftadır süreklidir.
  • Muayenede hastada orta derecede blefarospazm, hafif konjonktival hiperemi ve florescein boyama sonrası geniş halo etkisi gösteren 3 mm yüzeyel korneal ülser vardır (Şekil 22). STT ve IOP normaldi. Feline indolent ülser tanısı kondu. CTA debridmanı ve DBD uygulandı ve BCL (PureVision®) yerleştirildi. Hastaya 8 saatte bir Terramycin®, topikal cidofovir (%0,5, 12 saatte bir) ve buprenorfin (0,02 mg/kg OTM, 12 saatte bir, 5 gün) başlandı; klinikte 1 doz topikal atropin uygulandı. Hasta 2,5 hafta sonra döndü; ülser orta derecede fokal vaskülarizasyonla iyileşmişti (Şekil 23). Topikal cidofovir sürdürüldü ve 3 hafta sonra kontrolle topikal jel lubrikan reçete edildi. Korneal vaskülarizasyon düzeldi ancak çözülmedi. Hasta sonraki kontrollere getirilmedi; bu nedenle uzun dönem sonuç bilinmemektedir.
  • Şekil 22 Kedide indolent ülser örnekleri. Yaklaşık 4 mm boyutunda santral yüzeyel korneal ülser vardır ancak ülser çevresinde daha geniş hafif korneal ödem ve florescein boya halo etkisi izlenir. Yüzeyel dallanan damarlar yaklaşık 4 mm uzunluğundaydı.
  • Şekil 23 İyileşmiş feline indolent ülser örneği. Şekil 22 ile aynı olgudur. Hâlâ aktif keratit vardır; bu nedenle hasta cidofovir ve lubrikanlarla tedavi edilmeye devam edildi.
  • Temel çıkarımlar:
  • Kedilerde köpek SCCED'leriyle benzer özellikler taşıyan indolent ülserler gelişebilir; örneğin halo etkili florescein boyama paterni.
  • Öykü veya muayene bulguları FHV-1 düşündürüyorsa ülserin iyileşmesi için topikal veya oral antiviral tedavi gereklidir ve klinik bulgular (keratit veya konjonktivit) sürerse daha uzun süre devam edilebilir.
  • Bu hasta DBD sonrası 3 hafta içinde iyileşti; bu işlem zaman çerçevesinde iyileşen hastaların yaklaşık %80'ine girdi.

Olgu örneği 6: 14 yaşında evcil kısa tüylü kedi

  • Hasta, sevk eden hekim tarafından neomycin/polymyxin B/bacitracin ve deksametazon damlalarıyla tedavi edilen ancak iyileşmeyen bir korneal ülser öyküsüyle başvurdu.
  • Muayenede hastada orta derecede blefarospazm, diffüz yüzeyel korneal vaskülarizasyon, ülser kenarlarında katlanmış gevşek epitel tabakaları bulunan santral yerleşimli büyük yüzeyel korneal ülser, hafif-orta diffüz korneal ödem ve ülserli korneal stromada soluk brunessans (kehribar kahverengi) renk değişikliği saptandı (Şekil 24). Hastaya feline indolent ülser ve erken korneal sekestrum tanısı kondu. CTA debridmanı uygulandı. Mevcut ilaçlar kesildi. Hastaya her 8 saatte bir Terramycin®, topikal sidofovir (%0,5 her 12 saatte bir) ve buprenorfin (0,02 mg/kg her 12 saatte bir, 5 gün) başlandı; klinikte 1 doz topikal atropin uygulandı.
  • Hasta 2 hafta sonra kontrol için döndü. Ülser küçülmüş ancak iyileşmemişti; orta derecede korneal ödem ve fibrozis ile kötüleşmiş korneal vaskülarizasyon mevcuttu (Şekil 25). Göze proparakain ile anestezi uygulandı ve ülserin indolent gibi davranıp davranmadığını tanısal olarak görmek için CTA debridmanı kullanıldı. Kenarlar kolayca debride oldu. CTA debridmanı tamamlandı, ardından DBD uygulandı. İlaçlar aynı bırakıldı. 2 hafta sonraki kontrolde ülser iyileşmişti; korneal vaskülarizasyon düzelmekteydi ve orta derecede fibrozis vardı; önceki brunessans belirgin değildi (Şekil 26). Terramycin® kesildi ancak sidofovir 2 hafta daha sürdürüldü. Uzun dönem takip mevcut değildi.
  • Şekil 24 Feline indolent ülser örneği. Orta derecede blefarospazm, diffüz yüzeyel korneal vaskülarizasyon, ülser kenarlarında katlanmış gevşek epitel tabakaları bulunan büyük yüzeyel korneal ülser (ok), hafif-orta diffüz korneal ödem ve ülserli korneal stromada soluk brunessans (kehribar kahverengi) renk değişikliği vardır.
  • Şekil 25 Feline indolent ülser örneği. Şekil 24 ile aynı olgudur. Ülser küçülmüş (ok) ancak iyileşmemişti; orta derecede korneal ödem ve fibrozis ile kötüleşmiş korneal vaskülarizasyon mevcuttu.
  • Şekil 26 İyileşmiş feline indolent ülser örneği. Şekil 24 ve Şekil 25 ile aynı olgudur. Boya tutulumu yoktur; korneal vaskülarizasyon düzelmekte ve orta derecede fibrozis vardır; önceki brunessans belirgin değildir.
  • Temel çıkarımlar:
  • Kronik korneal ülserli kedilerde korneal sekestrum gelişme riski vardır. Neyse ki bu hastada gözlem süresi boyunca tam sekestrum gelişmedi gibi görünüyordu, ancak hastada başlangıçta erken oluşumla uyumlu renk değişikliği vardı.
  • Topikal deksametazon kullanımı korneal ülser tedavisinde uygunsuzdu; bu nedenle kesildi.
  • Neomycin/polymyxin B/bacitracin kullanımı kedilerde topikal veya anafilaktik reaksiyonlarla ilişkili olabilir; bu nedenle kesildi.
  • Kedilerde iyileşmeyen birçok korneal ülser FHV-1'e sekonder olduğundan ampirik antiviral tedavi yaygındır.
  • Bu kedide CTA debridmanı başarısız oldu ancak medyan iyileşme süresi 30 gün ile başarılı olabilir. Kontrolde daha fazla zaman beklenmesi yaklaşımı benimsenebilirdi; ancak DBD sekestrum oluşumu açısından en düşük riske sahip olduğundan DBD önerildi.
  • Bu hasta DBD sonrası 2 hafta içinde iyileşti; bu prosedürle bu zaman diliminde iyileşen hastaların yaklaşık %80'lik grubuna girdi.