GirişKayıt

İntervertebral Disk Hastalığı

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • İntervertebral disk hastalığı (IVDD), küçük hayvanlarda en sık görülen omurilik bozukluğudur ve disk materyalinin vertebral kanal veya intervertebral foramene ekstrüzyonu veya protrüzyonu ile karakterizedir; bu durum omurilik veya sinir kökü basısına yol açar.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • IVDD, disklerin yaşa bağlı dejenerasyonunu içerir.
  • Disk dejenerasyonunun iki formu tanımlanmıştır:
    • Kondroid metaplazi, glikozaminoglikan kaybı, artmış kollajen ve azalmış su içeriğini içerir; bu durum hidroelastik özelliklerin kaybına ve ekstrüzyon/protrüzyon riskinin artmasına yol açar.
      • Kondroid metaplazi tipik olarak 2 aylık kadar genç hastalarda başlar; kondrodistrofik ırklarda daha yaygındır ve köpeklerin %75 ila %90'ında 1 yaşında nucleus pulposus (NP) hiyalin ve kıkırdak doku ile yer değiştirmiştir.
    • Fibroid metaplazi, NP'nin fibröz kollajenizasyonunu ve annulus fibrosus (AF) dejenerasyonunu içerir; bu durum disk protrüzyonuna yol açar.
      • Bu dejenerasyon formu tüm ırklarda görülür ancak yaşlı nonkondrodistrofik köpeklerde daha yaygındır (tipik olarak >7 yaş).

Patofizyoloji

  • İntervertebral diskler, C1-C2 ve füze olmuş sakral vertebralar hariç her vertebral cisim arasında yer alır.
    • Her disk dış AF ve merkezi jelatinöz NP'den oluşur.
    • AF ventralde dorsale göre 1,5 ila 2,8 kat daha kalındır ve nucleus pulposus diskte dorsal yerleşimlidir.
    • Her disk kraniyal ve kaudal olarak komşu vertebraların uç plaklarına ve dorsal ile ventral longitudinal ligamentlere sınırlı ve füze olmuştur.
    • T2'den T10'a kadar, AF ile dorsal longitudinal ligamentler arasında disk üzerinden kaburga başları arasında uzanan interkapital ligamentlerin T2-T3'ten T10-T11'e disk ekstrüzyonu insidansını azalttığı düşünülmektedir.
  • Hansen tip I disk hastalığı, NP'nin AF'deki bir yırtıktan ekstrüzyonunu ve buna bağlı omurilik veya sinir kökü basısını içerir; tipik olarak kondroid metaplaziye bağlıdır.
    • Akut-subakut bulgular en yaygındır.
  • Hansen tip II disk hastalığı, NP ve/veya AF'nin vertebral kanala protrüzyonunu ve buna bağlı omurilik veya sinir kökü basısını içerir; fibroid metaplazi ile ilişkilidir.
    • Klinik bulgular tipik olarak kronik ve ilerleyicidir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Sinir sistemi

Epidemiyoloji

  • IVDD, küçük hayvanlarda en sık görülen omurilik bozukluğudur; küçük hayvan hastalarında genel prevalans %2'dir.
  • Bazı çalışmalara göre, dachshundların %19 ila %24'ü (bazı hatlarda %62'ye kadar) IVDD düşündüren klinik bulgular gösterir.
    • Dachshundlar köpeklerde akut IVDD olgularının %45 ila %73'ünü oluşturur.
  • IVDD kedilerde nadirdir; bir referans hastanesine 6 yıllık dönemde tüm kedi başvurularının yalnızca %0,24'ünü oluşturur.

Genetik Sonuçlar

  • Dachshundlarda genom çapında bir ilişki çalışmasının bulguları, kromozom 12'deki majör bir lokusun bu ırkta disk kalsifikasyonu gelişimini etkileyen genetik varyasyonlar taşıdığını düşündürmektedir.

Risk Faktörleri

  • Kondrodistrofik ırklarda dejeneratif diskler
  • Obezite
  • Dış spinal travma

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Osteoartrit

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Tip I disk ekstrüzyonu 3-8 yaş arası kondrodistrofik köpeklerde daha yaygındır ancak büyük ırk nonkondrodistrofik köpeklerde de görülür.
    • French bulldog'larda dachshund'lara kıyasla daha erken başlangıç (medyan yaş, 3 yıl); French bulldog'ların %6'sında 1 yaşında IVDD vardır.
  • Tip II disk protrüzyonu orta-büyük ırk nonkondrodistrofik köpeklerde, özellikle 7 yaşından büyüklerde daha yaygındır.
  • İntervertebral disk ekstrüzyonu 2 yaşından küçük köpeklerde nadirdir ve diğer nedenler için ileri araştırmayı gerektirir (örn. steroid-responsive meningitis-arteritis, granülomatöz meningoensefalomiyelit, enfeksiyöz hastalık, kırık/lüksasyon, konjenital vertebral malformasyon).

Irk

  • Kondrodistrofik ırklar (örn. dachshund, Pekingese, beagle, French bulldog, toy poodle, shih tzu, Lhasa apso) tip I IVDD'den en sık etkilenir.
  • Nonkondrodistrofik köpekler (örn. Labrador retriever, Doberman pinscher, dalmatian, German shepherd dog) tip II IVDD'den en sık etkilenir.
  • IVDD yaşlı kedilerde ara sıra görülür; British shorthair, Persian ve safkan kediler anlamlı ölçüde fazla temsil edilir.

Klinik Öykü

  • Spinal ağrı/rahatsızlık, ağlama/inleme, kambur sırt, solunum hızlanması, mobilyaya atlamada isteksizlik, merdiven inip çıkmada güçlük
  • Ataksi ve proprioseptif defisitler: çaprazlama, knuckling, interferans (bir ekstremitenin diğerine çarpması), sürükleme, sürtünme
  • Güçsüzlük
  • Letarji
  • İştahsızlık

Klinik Prezentasyon

Servikal disk hastalığı

  • Boyun ağrısı
  • Başın düşük tutulması ve yukarı bakmama
  • Yanlara bakmama
  • Tetraparezi/pleji
  • Proprioseptif ataksi
  • Root signature (yani sinir kökü kompresyonuna bağlı topallık)

Torakolomber disk hastalığı

  • Sırt ağrısı
  • Kambur sırt
  • Paraparezi/pleji
  • Proprioseptif ataksi

Lumbosakral disk hastalığı

  • Kaudal lomber ağrı
  • Topallık
  • Ayakları sürükleme/sürtme
  • Anormal kuyruk taşıma
  • Merdiven çıkmada isteksizlik
  • İdrar/dışkı için postür almada güçlük
  • Fekal ve/veya üriner inkontinans

Fizik Muayene Bulguları

Klinik Bulguların Genel İlerleme Sırası

  • Klinik bulguların kötüleşmesi aşağıdaki evrelerin ilerlemesine eşittir. Hasta iyileşirken fonksiyonel düzelme sıklıkla ters sırada gerçekleşir.
    • Paravertebral hiperestezi (yani, “spinal ağrı”)
    • Proprioseptif ataksi
    • Parezi
    • Paralizi
    • Nosiseptiyon yokluğu ile paralizi

Ağrı Klinik Belirtileri

Servikal

  • Baş aşağı
  • Kavisli sırt
  • Başını kaldırmada isteksizlik (örn. “suçlu bakış”)
  • Baş/boyun önde değil, tüm gövdeyle dönme
  • Servikal kas fasikülasyonları
  • Paravertebral palpasyonda ağrı
  • Hareket açıklığı testinde isteksizlik
  • Sinir kökü kompresyonuna bağlı torasik topallık (yani root signature)
  • Boyun ağrısını omuz/diğer ortopedik ağrıdan ayırt etmek zor olabilir.
  • Not: Atlantoaksiyel instabilite dışlanana kadar genç toy ve küçük ırk köpeklerde boyunu asla fleksiyon yaptırmayın.

Torakolomber ve lomber

  • Kavisli sırt
  • Paravertebral palpasyonda ağrı; yansıyan ağrı mümkün (örn. karın kaslarını germe, karın palpasyonunda ağlama)

Lumbosakral

  • Kuyruk elevasyonuna, kaudal lomber omurganın dorsal palpasyonuna, pelvik ekstremitenin kalçada ekstansiyonuna veya dijital rektal muayene sırasında lumbosakral omurga palpasyonuna ağrılı yanıt

Nörolokalizasyon

  • Nörolojik muayene bulguları altta yatan etiyolojiden ziyade lezyon lokalizasyonuna bağlıdır.
  • Yaygın klinik belirtiler aşağıda tanımlanmıştır; bu belirtilerin tümü her hastada ortaya çıkmaz ve lezyonu belirli bir spinal kord segmentine lokalize etmek için hepsinin bulunması gerekli değildir.
  • Klinik belirtilerin şiddeti ekstrüzyon veya protrüzyonun hızı ve süresine, spinal kord veya sinir kökü basısının miktarına ve etkilenen sinir liflerinin tipine bağlıdır.
  • Üst motor nöron belirtileri:
    • Geçikmiş veya yok postural reaksiyonlar
    • Normal veya abartılı spinal refleksler
    • Normal çekme refleksleri
    • Normal veya artmış kas tonusu
    • Geç başlangıçlı (kullanmama nedeniyle) kas atrofisi
    • Üst motor nöron mesane (büyük, gergin, ekspresyonu zor)
  • Alt motor nöron belirtileri:
    • Geçikmiş veya yok postural reaksiyonlar
    • Azalmış veya yok spinal refleksler
    • Azalmış veya yok çekme refleksleri
    • Normal veya azalmış kas tonusu
    • Erken başlangıçlı (denervasyon nedeniyle) kas atrofisi
    • Alt motor nöron mesane (büyük, flasid, kolay ekspresse edilen)

Lezyon Lokalizasyonuna Göre Tipik Klinik Belirtiler

Servikal (C1-C5) miyelopati

  • Tetraparezi/pleji
  • Hemiparezi/pleji
  • Proprioseptif ataksi (örn. sürükleme/sürtme/knuckling, çaprazlama, interferans)
  • Torasik ve pelvik ekstremitelerde üst motor nöron belirtileri
  • Olası servikal ağrı

Servikotorasik (C6-T2) miyelopati

  • Tetraparezi/pleji
  • Hemiparezi/pleji
  • Kök belirtisi
  • Proprioseptif ataksi
  • Torasik ekstremitelerde alt motor nöron bulguları
  • Pelvik ekstremitelerde üst motor nöron bulguları
  • Olası servikal ağrı

Torakolomber (T3-L3) miyelopati

  • Normal torasik ekstremiteler (Schiff-Sherrington postürü yoksa)
  • Proprioseptif ataksi
  • Pelvik ekstremitelerde üst motor nöron bulguları
  • Olası sırt ağrısı
  • Lezyon lokalizasyonunun kaudalinde (tipik olarak 2 disk aralığı kaudal) azalmış/yok cutaneous trunci olasılığı

Lomber (L4-S3) miyelopati

  • Normal torasik ekstremiteler
  • Flaksid paraparesi/pleji veya monoparezi/pleji
  • Proprioseptif ataksi
  • Kuyruk güçsüzlüğü veya anormal taşıma
  • Olası kök belirtisi
  • Pelvik ekstremitelerde alt motor nöron bulguları
  • Olası fekal veya üriner inkontinans

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Neoplazi (örn. meningiom, glioma, osteosarkom, metastaz)
  • Fibrokartilajinöz embolik miyelopati
  • Akut nonkompresif nükleus pulpozus ekstrüzyonu (ANNPE; travmatik disk herniasyonu, düşük hacimli/yüksek hızlı disk ekstrüzyonu veya missile disk olarak da bilinir)
  • Kompresif hidrate nükleus pulpozus ekstrüzyonu
  • Travmatik omurilik yaralanması (örn. kırık, luksasyon)
  • Enflamatuvar hastalık (örn. steroid-yanıtlı menenjit-arterit, granülomatöz meningoensefalomiyelit)
  • Enfeksiyöz hastalık (örn. diskospondilit [bakteriyel, fungal], miyelit [fungal, protozoal, viral, riketsiyal, bakteriyel])
  • Dejeneratif miyelopati
  • Malformasyonlar (örn. atlantoaksiyel instabilite, Chiari benzeri malformasyon/siringomiyeli)
  • Vasküler bozukluklar (örn. aortik tromboembolizm)
  • Ortopedik bozukluklar (örn. bilateral kraniyal çapraz bağ yaralanması, osteoartrit)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • Tanısal inceleme için sevk şu hastalarda önerilir:
    • Paralizi veya nonambulatuvar durum
    • Hızlı ilerleyen parezi/ataksi
    • 4 hafta içinde medikal yönetime yanıt vermeyen ağrı
    • Tekrarlayan klinik bulgular
  • Bazı kaynaklar, kesin IVDD öyküsü olan bir hastada spinal disfonksiyonun herhangi bir tekrarının görüntüleme ve olası cerrahi gerektirdiğini öne sürer; ancak pratik açıdan bu, birçok pet sahibi için finansal olarak uygulanabilir değildir.
    • Hafif etkilenen hastalarda yazar, önceki IVDD'li hastalar dahil olmak üzere, aşağıda özetlenen tedavi ve medikal yönetim kılavuzlarını yine de izler.

Minimum Veri Tabanı

  • CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili
  • Radyografik olarak belirgin kırık/lüksasyon, diskospondilit veya kemik neoplazisini taramak için ortogonal spinal radyografi
    • Spinal radyografinin intervertebral disk ekstrüzyonu/protrüzyonu için özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür.
    • IVDD'nin radyografik bulguları arasında daralmış intervertebral disk aralığı, kama şeklinde disk aralığı veya daha küçük intervertebral foramina yer alır; bunların tümü intervertebral disk protrüzyonu/ekstrüzyonunu düşündürür.
    • Vertebral kanalda veya intervertebral foramen üzerinde radyoopak materyal gözlenmesi, ekstrüde veya protrüde kalsifiye disk materyalini düşündürür.
    • Yukarıdaki IVDD radyografik bulgularından herhangi birinin gözlenmesi, mevcut klinik bulguların bölgesini mutlaka temsil etmez.
    • İn situ dejeneratif, kalsifiye diskler yaygındır ancak her zaman klinik olarak anlamlı değildir.
  • İleri görüntüleme öncesi pre-anestezi taraması için yaşlı hastalarda torasik radyografi veya klinik bulgular torasik hastalığa işaret ediyorsa (örn. öksürük)
  • Kene kaynaklı veya diğer enfeksiyon hastalıkları için test düşünülmelidir; özellikle genç köpeklerde (yani <1-2 yaş), hasta febrilse veya CBC değişiklikleri olası enfeksiyonu düşündürüyorsa (örn. anemi, trombositopeni, lökositoz).

İleri Görüntüleme

  • MRI, mükemmel yumuşak doku çözünürlüğü ve hastayı hareket ettirmeden her 3 düzlemde görüntü edinme yeteneği nedeniyle tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
    • İntramedüller lezyonları (örn. intraparenkimal neoplazi, fibrokartilajinöz embolik miyelopati, miyelit) dışlamak için de üstün görüntüleme tekniğidir.
  • CT, özellikle kondrodistrofik ırklarda akut ekstrüzyonları tanımlamak için IVDD tanısında da kullanılabilir; zira ekstrüde disk materyali sıklıkla mineralizedir.
  • Miyelografi (MRI veya CT yoksa veya CT ile kombine miyelografi) spinal kord kompresyonunu ortaya koyabilir; ancak miyelografide artmış riskler vardır (örn. nöbetler, apne, nadir ölüm).

Tedavi ve Yönetim

Medikal

  • Yalnızca ağrısı veya hafif nörolojik defisitleri olan (yani güçlü ambulatuvar) hastalar veya sahipleri görüntüleme ve cerrahiyi sürdüremeyen hastalar medikal yönetim adaylarıdır.
  • Medikal yönetime 2-4 hafta içinde yanıt vermeyen hastalar için sevk önerilir.

Ayaktan Medikal Yönetim

  • Tıbbi yönetimin en önemli yönü 4 haftalık katı aktivite kısıtlamasıdır ve şunları içermelidir:
    • Hasta sessizce oturmadığı veya sahibinin kucağında olmadığı sürece her zaman kafes kısıtlaması
    • Hastanın idrar/gaita yapmasına yetecek kadar kısa, kontrollü tasma yürüyüşleri
    • Köpeğin dışarıda fiziksel olarak taşınması (veya koşum kullanılması)
    • Merdiven, koşma veya mobilyaya atlama/inme yok
    • Gerektiğinde askı desteği veya koşum
  • Kedilerde aktivite kısıtlaması zorlayıcı olabilir; kafes veya küçük bir odaya kapatma gerektirir.
    • Kafes, kum kabı, mama ve su için yeterince büyük olmalıdır.
    • Kedi, sahibi tarafından tutulmadığı sürece kapalı alanda olmalıdır.

Antiinflamatuar ilaçlar

  • Not: Potansiyel advers etkiler ve etkinliğe dair sınırlı bilimsel kanıt nedeniyle herhangi bir antiinflamatuar ajan kullanımı tartışmalıdır.
  • NSAID'ler
    • Carprofen (köpekler: 2,2 mg/kg PO her 12-24 saatte)
    • Deracoxib (köpekler: 1-2 mg/kg PO her 24 saatte)
    • Meloxicam (köpekler: 1. günde bir kez 0,2 mg/kg PO, ardından her 24 saatte 0,1 mg/kg PO; kediler: 1. günde bir kez 0,1 mg/kg PO, ardından her 24 saatte 0,05 mg/kg PO); başka bir NSAID veya kortikosteroide başlamadan önce 5-7 günlük yıkama dönemi gerektiren uzun eliminasyon yarılanma ömrü nedeniyle, yakın gelecekte ilaç değişimi gerekme olasılığı varsa yazar Meloxicam'dan kaçınılmasını önerir.
    • Robenacoxib (köpekler, kediler: 1 mg/kg PO her 24 saatte)
    • Klinisyenler birden fazla NSAID veya kortikosteroidlerle kombine NSAID kullanmamalıdır.
  • Kortikosteroidler
    • Prednisone (köpekler, kediler: 5-7 gün her 12 saatte 0,5 mg/kg PO, ardından azaltılarak)
    • Methylprednisolone sodium succinate (MPSS): Yürüyemeyen köpeklerde kullanım için çeşitli protokoller tanımlanmıştır; ancak MPSS, polietilen glikol (PEG) ve serum fizyolojik plaseboyu karşılaştıran yakın tarihli çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma, nosiseptiyonu olmayan paraplejik kondrodistrofik köpeklerde kullanıldığında MPSS veya PEG için serum fizyolojik plaseboya kıyasla sonuçta fark bulmamıştır. Ancak çalışma, sağlam nosisepsiyonlu köpeklerdeki etkileri incelememiştir. MPSS'nin bildirilen advers riskleri ve hem MPSS hem PEG için eksik etkinlik verileri nedeniyle her iki tedaviyi kullanmadan önce dikkatli değerlendirme yapılmalıdır.
    • Daha yüksek advers etki insidansı nedeniyle Dexamethasone'dan kaçınılmalıdır.

Analjezik ilaçlar

  • Gabapentin (köpekler, kediler: 10-20 mg/kg PO her 8-12 saatte) nöropatik ağrı için
    • Düşük dozla başlayıp titre ederek artırın
    • En sık advers etki sedasyondur.
    • Son çalışmalar çelişkilidir; gabapentinin analjezik etkinliği sorgulanmıştır.
  • Amantadine (köpekler: 3-5 mg/kg PO her 12-24 saatte) kronik nöropatik ağrı için
    • Düşük dozla başlayıp titre ederek artırın
    • Advers etkiler anksiyete, huzursuzluk, GI etkiler ve ağız kuruluğunu içerir.
  • Opioidler düşünülebilir; ancak opioid kullanımını ve ilaç saptırması riskini azaltmak için önce diğer analjezi yöntemlerinin denenmesi önerilir. Aşağıda listelenen opioid dozlarının çoğu tekrarlayan aralıklı bolus uygulamayı içerir; yeterli monitorizasyon varsa IV CRI düşünülmelidir.
    • Fentanyl (köpekler: 2-10 µg/kg IV yükleme dozu, ardından 2-10 µg/kg/saat IV CRI; kediler: 5 µg/kg IV yükleme dozu, ardından 5 µg/kg/saat IV CRI; çok kısa yarılanma ömrü nedeniyle her 1-2 saatte dozlama gerektirdiğinden tekrarlayan aralıklı bolus uygulama önerilmez)
    • Methadone (köpekler: 0,1-1,0 mg/kg IV, IM veya SC her 4-6 saatte; kediler: 0,05-0,5 mg/kg IV, SC veya IM her 4-6 saatte)
    • Hydromorphone (köpekler, kediler: 0,05-0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 2-4 saatte)
    • Morphine (köpekler: 0,5-1,0 mg/kg IM, SC veya IV [yavaş]; kediler: 0,05-0,4 mg/kg IM veya SC her 3-6 saatte; kedilerde hipersensitivite reaksiyonu riski)
    • Buprenorphine (kediler: 0,01-0,03 mg/kg IV, IM veya oral transmukozal her 6-8 saatte; köpekler: 0,005-0,03 mg/kg IV, IM, SC veya oral transmukozal her 6-12 saatte)
      • Not: Büyük ırk köpeklerde transmukozal uygulama, gereken yüksek hacim ve ilaç maliyeti nedeniyle sınırlı olabilir.
    • Yüksek konsantrasyonlu buprenorphine (yalnızca kediler için FDA etiketli: 0,18 mg/kg SC günde bir kez en fazla 3 gün; 0,24 mg/kg etiket dozu hipertermiye yol açabilir)
  • Kas spazmı varsa kas gevşeticiler düşünülebilir.
    • Methocarbamol (köpekler: 15-20 mg/kg PO her 8 saatte)
    • Diazepam (köpekler: 0,5-1,0 mg/kg PO her 8 saatte 5 gün; uzun süreli kullanımda tolerans gelişebilir; hepatotoksisite riski nedeniyle kedilerde oral diazepamı daha düşük dozda ve aşırı dikkatle kullanın)

Yazarın Kişisel Kılavuzları

  • IVDD'nin medikal yönetiminde altın standart yoktur; bu nedenle yönetim yaklaşımı tamamen klinisyen tercihine dayanır.
  • Yazarın genel tedavi planı aşağıda özetlenmiştir; ancak IVDD'li hastalarda NSAID veya kortikosteroidlerin yararına ilişkin bilimsel kanıtın yetersiz olduğu ileri sürülebilir.
    • Hasta sahibinin kucağında sessizce oturmadığı sürece, kafes veya küçük bir alana kısıtlama dahil olmak üzere tüm hastalarda her zaman sıkı aktivite kısıtlaması
    • Yalnızca boyun veya sırt ağrısı:
      • NSAID, gabapentin ve kronik ağrı için amantadin düşünülmesi (ağrı beklenirken veya ağrı başlangıcından kısa süre sonra başlanması en iyisidir)
      • Enfeksiyöz süreç olasılığı nedeniyle (ör. diskospondylitis, enfeksiyöz menenjit) bu hastalarda kortikosteroid kullanımından kaçının.
    • Parezi veya ataksi mevcutsa:
      • NSAID yerine azaltılarak verilen prednizon, gabapentin ve mümkünse amantadin ile birlikte
    • Kas spazmı klinik kanıtı varsa metokarbamol eklenmesi
    • Orta-şiddetli ağrı saptanırsa muayene sırasında tek doz opioid enjeksiyonu

Cerrahi

  • Nonambulatuvar hastalarda, hızla ilerleyen güçsüzlük ve ataksisi olanlarda veya medikal yönetime rağmen ağrı veya kötüleşen klinik bulguları olanlarda dekompresif cerrahiye sevk önerilir.
  • Uygulanan cerrahi prosedür etkilenen bölgeye (servikal ile torakal/lomber), en kompresif materyalin konumuna, cerrahi yaklaşıma kolaylığına ve cerrah tercihine bağlıdır.

Servikal bölge

  • Disk materyali genellikle ventral veya ventrolateral vertebral kanalda yerleştiğinden ventral slot cerrahisi en sık uygulanır.
  • Kompresif materyal daha lateral yerleşimliyse veya spinal kordu dorsal olarak çepeçevre sarıyorsa ara sıra dorsal laminektomi veya hemilaminektomi gerekir.

Torakal ve lomber bölgeler

  • Hemilaminektomi en sık uygulanır, ancak ara sıra dorsal laminektomi gerekir.
  • Bilateral spinal kord kompresyonu varsa bazı cerrahlar mini-hemilaminektomi (pedikülektomi) uygular.
    • Bu, artiküler prosesleri ve intervertebral sinovyal eklemi korur ve vertebral stabiliteyi sürdürür.
  • Orta hat intervertebral disk protrüzyonlarında bazı cerrahlar korpektomi uygular.

Lumbosakral (L7/S1)

  • Foraminotomi ve/veya stabilizasyon ile veya bunlar olmadan dorsal laminektomi
    • Foraminal dekompresyon için lateral yaklaşım bildirilmiştir.

Beslenme

  • Aşırı kilolu ve obez hastalarda kilo kaybı önerilir.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

  • Sırt ağrısı olan veya hafif nörolojik defisitli köpeklerde akupunktur veya elektroakupunkturun Batı tıbbi tedavisiyle kombine yararlı olabileceği birkaç çalışmada bildirilmiştir.
  • Postoperatif iyileşme tedavi planının parçası olarak elektroakupunkturun, cerrahi sonrası yalnızca Batı tıbbi tedavisi alan köpeklere kıyasla iyileşme sürelerini kısalttığı da gösterilmiştir.

Rehabilitasyon Tedavisi

  • Güç ve koordinasyonu artırmak ve sinir sistemini yürümeye yeniden eğitmeye yardımcı olmak için haftalık profesyonel fizik rehabilitasyon ve ev egzersizleri önerilir.

Hemşirelik Bakımı

  • Mesane yönetimi kritiktir.
    • Hasta günde en az bir kez normal hacimde istemli idrar yapmıyorsa, mesane günde en az iki kez boşaltılmalıdır.
      • Birçok personel ve hasta sahibi, hastanın altında veya üzerinde idrar bulursa hastanın idrar yaptığını varsayabilir; ancak bu üriner mesane taşmasından kaynaklanabilir.
      • Bu nedenle, hasta iyi bir akışla işerken gözlenmediyse mesane yine de palpasyonla veya ultrasonografiyle değerlendirilmelidir.
    • Erkek köpeklerde aralıklı üriner kateterizasyon
    • Gerektiğinde ilaçlar:
      • Prazosin (köpekler: 1 mg/15 kg PO her 8-12 saatte; kediler: 0,25-0,5 mg/kedi [mg/kg DEĞİL] PO her 12 saatte) veya fenoksibenzamin (köpekler: 0,25 mg/kg PO her 12 saatte, pratikte doz başına 5-20 mg/köpek; hipotansiyon gelişirse daha düşük doz kullanılmalı; kediler: 2-4 mg/kedi [mg/kg DEĞİL] PO her 12 saatte)
      • Bethanechol (köpekler: 2,5-25 mg/köpek [mg/kg DEĞİL] PO her 8-12 saatte; kediler: 1,25-5,0 mg/kedi [mg/kg DEĞİL] PO her 8 saatte; bazı kediler günde iki dozlamaya yanıt verebilir)
  • Her zaman kalın yatak sağlanmalıdır.
  • Hasta her 4 ila 6 saatte bir yandan yana çevrilmeli ve özellikle iskiyum, kalçalar, stifleler, tarsuslar, dirsekler ve karpuslar çevresinde bası yaraları açısından izlenmelidir.
  • İdrar yakmasını önlemek için dikkatli hijyen uygulanmalıdır.

Bakım Spektrumu

  • Optimal bakım reddedildiğinde (ör. hasta sahibi görüntüleme veya cerrahiyi karşılayamıyorsa), tıbbi yönetim yine de yukarıda anlatıldığı gibi denenebilir.
  • Hemşirelik ve mesane bakımı kritiktir.
    • Hasta işeyemiyorsa, sahiplerine mesaneyi nasıl boşaltacakları veya aralıklı üriner kateterin nasıl geçirileceği öğretilmelidir.
  • Yardımsız ayakta duramayan ve yürüyemeyen hastalar için askı veya köpek mobilite bakımı önerilir.
  • Kalın yatak, sık çevirme ve bası yaraları açısından izleme son derece önemlidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

  • Nonambulatuar hastalarda evde sıkı istirahat, fizik rehabilitasyon, kalın yatak, sık çevirme, bası yaraları açısından izleme ve mesane bakımı uygulanmalıdır (bkz. Tedavi ve Yönetim).
  • Postoperatif hastalarda klinik kötüleşme olmamalıdır; kötüleşme olursa hasta yeniden kontrol için kliniğe getirilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Kontrol muayenelerinin sıklığı klinik belirtilerin şiddetine ve tedaviye yanıta göre değişir.
  • Medikal tedavi edilen hastalar tedaviye başladıktan 2 hafta sonra veya kötüleşme olursa daha erken kontrol edilmelidir.

Monitorizasyon Önerileri

  • Hastalar klinik belirtilerin ilerlemesi açısından izlenmeli ve kötüleşme olursa yeniden muayene edilmelidir.
  • Postoperatif hastalar taburculuk sonrası kötüleşmemelidir; herhangi bir kötüleşme klinisyen tarafından değerlendirilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • En önemli prognostik gösterge nosiseptiyonun (yani “derin ağrı”) varlığı veya yokluğudur.

Akut tip I intervertebral disk ekstrüzyonu

  • Medikal yönetim
    • Köpeklerin %50-%85'inde iyileşme veya düzelme sağlanır; prognoz ambulatuvar hastalarda daha iyidir.
    • Kondrodistrofik köpeklerde nüks oranı %40'tır.
  • Cerrahi yönetim
    • Korunmuş nosiseptiyon: Ameliyat öncesi paralize olsa bile köpeklerin %85-%95'i ambulasyona döner; iyileşme süresi ortalama 2-6 haftadır ancak oldukça değişkendir.
    • Nosiseptiyon kaybı: Nosiseptiyon kaybından sonraki 24-48 saat içinde cerrahi yapılırsa köpeklerin %50-%60'ı ambulasyona döner; bu dönemden sonra cerrahi yapılırsa yalnızca %5-%10'u yürümeye döner.

Kronik tip II intervertebral disk protrüzyonu

  • Tip II disk protrüzyonları cerrahiyle bile daha temkinli bir prognoza sahiptir.
  • Standart cerrahi prosedürler sonrasında iyileşme oranı ≈%70-%80'dir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Medikal veya cerrahi tedaviye rağmen ilerleyici güçsüzlük/ataksi
  • Asendan-desendan miyelomalazi, nosiseption yokluğunda köpeklerin ≈%10-%33'ünde görülür.
  • İdrar retansiyonuna bağlı tekrarlayan İYE
  • Mesanenin aşırı gerilmesine bağlı detrüsör atonisi
  • Cerrahi komplikasyonlar
    • Enfeksiyon
    • İnternal vertebral venöz pleksustan intraoperatif hemoraji
    • Cerrahi sırasında iyatrojenik omurilik travmasına bağlı kötüleşmiş nörolojik durum
    • Laminektomi membranı oluşumu
    • Ventral slot cerrahisi sırasında/sonrasında mekanik ventilasyon gerektiren hipoventilasyon veya solunum arresti (servikal cerrahilerin %5'ine kadar görüldüğü bildirilmiştir)

Korunma ve Aşılama

  • Nüksü önlediği kanıtlanmış bir tedavi yoktur, ancak tipik olarak şunlar önerilir:
    • Hasta fazla kilolu veya obez ise kilo kaybı
    • Zıplamadan ve merdiven kullanımından kaçınma
    • Profilaktik disk fenestrasyonu, lazer ablasyonu veya kemonükleoliz nüks riskini azaltabilir ancak veteriner nörolojisinde tartışmalıdır.

Klinik Zorluklar

  • NSAID tedavisine başlamadan önce klinisyenler hastanın CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlilini değerlendirmelidir.
    • Kronik NSAID tedavisi gerektiren hastalarda CBC ve serum biyokimya profili 2. haftada, ardından her 3-4 ayda önerilir.
  • Eşzamanlı ortopedik hastalığı olan hastalarda (örn. koksodemoral osteoartrit) katı kafes kısıtlaması yerine 2-4 hafta boyunca modifiye aktivite kısıtlaması (örn. eliminasyon için kısa tasma yürüyüşleri; merdiven, koşu veya zıplama yok) daha uygun olabilir.
  • Eşzamanlı durumlar kullanımlarını kontrendike ettiğinde (örn. hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus) kortikosteroidler önerilmez.