İntestinal Volvulus: Mezenterik ve Kolonik Torsiyon

Önemli Başlıklar

• İntestinal volvulus, lümen içeriği ve vasküler perfüzyonu tıkayan bir bağırsak segmentinin patolojik rotasyonunu tanımlar. İntestinal volvulus ince veya kalın bağırsağı etkileyebilir ve kısmi veya tam olabilir. Mezenterik torsiyon mezenter kökünde ince bağırsak volvulusunu ifade ederken, kolonik torsiyon kolonun rotasyonunu içerir.
• Volvulus, bir bağırsak segmentinin mezenterik tutunma yeri etrafında patolojik bükülmesini tanımlar. Torsiyon, bir intestinal segmentin longitudinal ekseni üzerinde kendi etrafında dönerek lümen obstrüksiyonuna yol açmasını ifade eder. Klinik kullanım ve veteriner literatüründe, teknik ayrıma rağmen volvulus ve torsiyon terimleri rotasyon ekseninden bağımsız olarak sıklıkla birbirinin yerine kullanılır.
• İntestinal volvulusun nedeni iyi anlaşılmamıştır ancak değişmiş intestinal motilite sonucu oluştuğu düşünülür ve primer GI hastalıklarla korelasyon bildirilmiştir. GI yabancı cisim ve önceki abdominal cerrahiye bağlı adezyonlar dahil diğer fiziksel faktörler de sekonder volvulusa yol açabilir.
• Köpekler tipik olarak perakut kusma, abdominal ağrı ve tenesmus ile başvurur. Mezenterik torsiyon şiddetli, hızla ilerleyen klinik bozulma ile karakterizedir ve sıklıkla dolaşım şokuyla sonuçlanır. Kolonik torsiyon benzer şekilde akut seyredebilir ancak daha uzun süreli progresyon ve daha az acil hemodinamik bozulma ile de başvurabilir.
• Mezenterik torsiyon tanısı sıklıkla mide veya kalın bağırsakta dilatasyon olmaksızın tüm ince bağırsağın şiddetli gaz distansiyonunun radyografik bulgularına dayanarak şüphelenilir. Kolonik torsiyon, kolon ± çekumun abdomen içinde yer değiştirmesine ve desendan kolonun saptanamamasına yol açar. Ek görüntüleme yöntemleri (ör. kontrast radyografi, abdominal ultrasonografi, CT) tanıya yardımcı olabilir; ancak kesin tanı için sıklıkla eksploratif celiotomi gerekir ve intestinal volvulus kuvvetle şüpheleniliyorsa kesin tanı arayışı nedeniyle geciktirilmemelidir.
• Bağırsağı dekomprese etmek ve torsiyonu çözmek için hızlı cerrahi girişim gereklidir. İntestinal devitalizasyon oluşmuşsa rezeksiyon ve anastomoz gerekebilir. Gelecekte nüksleri önlemek için kolonik torsiyonda kolopeksi önerilir. İskemi-reperfüzyon hasarı, bakteriyel translokasyon ve şokla ilişkili komplikasyon potansiyeli nedeniyle postoperatif yoğun bakım gerekir.
• Mezenterik torsiyon prognozu kötüdür, köpeklerin yalnızca küçük bir yüzdesi hayatta kalır; ancak kolonik torsiyon prognozu daha olumludur ve köpeklerin çoğunda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Geçmiş

• İntestinal volvulus genel olarak nadirdir, özellikle gastrik dilatasyon-volvulus ile karşılaştırıldığında. Nadir olmasına rağmen büyük ırk köpeklerde iyi belgelenmiştir. Kedilerde bildiriler son derece nadirdir.
• Volvulus, bir bağırsak segmentinin mezenterik tutunma yeri etrafında patolojik bükülmesini tanımlar. Torsiyon, bir intestinal segmentin longitudinal ekseni üzerinde kendi etrafında dönerek lümen obstrüksiyonuna yol açmasını ifade eder. Klinik kullanım ve veteriner literatüründe, teknik ayrıma rağmen volvulus ve torsiyon terimleri rotasyon ekseninden bağımsız olarak sıklıkla birbirinin yerine kullanılır.
  • Torsiyon ile volvulus arasındaki ayrımın klinik önemi belirsizdir, çünkü her ikisi de etkilenen intestinal segmentlerde lümen obstrüksiyonu ve iskemik hasara yol açar.
• Mezenterik torsiyon, ince bağırsakların mezenter kökü etrafında tam veya kısmi rotasyonunun gerçekleştiği mezenterik volvulusu tanımlamak için en sık kullanılan terimdir.
• Kolonik torsiyon genel olarak kolonun longitudinal eksen boyunca patolojik bükülmesini tanımlar; ancak mezenterik eksen etrafında rotasyon içeren gerçek volvulus da oluşabilir ve bazı olgularda torsiyon ile volvulus eşzamanlı bulunur.

Mezenterik ve Kolonik Anatomi

• Mezenter, visseral peritonun bağırsaktan vücut duvarının parietal peritonuna yansımasıyla oluşan çift katlı bir periton tabakasıdır. Bağırsağın mezenterik kenarı boyunca tutunur ve GI traktüsün kısımlarını asıp sabitlemeye yarar; peritoneal yansımalar desendan duodenum ve kolon segmentleri gibi yapıların fiksasyonuna katkıda bulunur.
• Yapısal destek sağlamanın yanı sıra mezenter kökü kraniyal mezenterik arteri, intestinal lenfatikleri ve sinirlerin mezenterik pleksusunu içerir.
  • Kraniyal mezenterik arter ince bağırsağın büyük kısmını, çekumu ve proksimal kolonu besler.
  • Duodenum ve proksimal jejunum ayrıca hepatik ve pankreatikoduodenal arterler yoluyla çölyak arter dallarından arterial kanlanma alır.
• Kolon, kalın bağırsağı dorsal abdominal duvara tutturan ve kaudal mezenterik arter dahil vasküler, lenfatik ve nöral beslenmesini taşıyan bir peritoneal kıvrım olan mezokolon ile asılır.
  • Kolonik arterial kanlanma esas olarak proksimal ve transvers kolon için kraniyal mezenterik arterin kolik dallarından, desendan kolon ve rektum için kaudal mezenterik arterden kaynaklanır.

Etiyopatogenez

Etiyoloji

• İntestinal volvulusun nedeni iyi anlaşılmamıştır ve net etiyolojiler belirlenmemiştir. Fiziksel sıkışma bazı olgularda volvulusun nedeniyken, çoğunluğunun bozulmuş intestinal motilite ve/veya organoaksiyal mobilite sonucu olduğu düşünülmektedir.
• İntestinal volvulusa katkıda bulunan bildirilmiş fiziksel nedenler:
  • Önceki abdominal cerrahiden kaynaklanan adezyonlar ve yırtıklar (örn. omental, mezenterik) intestinal sıkışmaya yol açarak volvulusa katkıda bulunur (Şekil 1).
  • Konjenital anomaliler
    • Omfalomezenterik kanal artığının oluşturduğu deliğe duodenum herniasyonu ve ardından mezenterik torsiyon bir köpekte bildirilmiştir.
    • Sol hepatik hipoplazi bir köpekte mezenterik volvulusa yatkınlık oluşturmuş olabilir.
• İntestinal volvulusla ilişkili bildirilmiş diğer faktörler:
  • İnce bağırsak yabancı cisim obstrüksiyonları hem mezenterik hem kolonik torsiyonla eşzamanlı bildirilmiştir.
  • Nonobstrüktif kolonik yabancı materyal kolonik torsiyonlu köpeklerde bildirilmiştir, ancak nedensellik kanıtlanmamıştır.
  • Önceden var olan GI intestinal hastalık
    • Ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI)
    • Lenfoplazmasitik enterit
    • İntestinal neoplazi
  • Gastrik dilatasyon ve volvulus (GDV) ile eşzamanlı
• Şekil 1 Sağ taraflı insizyonel gastropeksi bölgesi çevresinde kolonik sıkışma ( A , ok ); belirgin distansiyonla 180 derece saat yönünün tersine kolonik volvulus ( CA : kaudal, Co : kolon, CR : kranial, RT : sağ vücut duvarı). Clinician's Brief izniyle yeniden basılmıştır

Patogenez

• Mezenterik torsiyon, kranial mezenterik arter, intestinal lenfatikler ve mezenterik sinir pleksusunu içeren mezenter kökünü tutar. Mezenterik torsiyonda mezenter kökündeki rotasyon kranial mezenterik arter obstrüksiyonuna yol açarak distal duodenumdan proksimal inen kolona kadar bağırsaklarda iskemik nekroza neden olur.
  • İnce bağırsağın bölgelerinde kısmi (yani segmental) volvulus oluşabilir ve kranial mezenterik arteri koruyarak etkilenmeyen bağırsak segmentlerinde perfüzyonu sürdürebilir.
  • Rotasyon derecesi 180° ile 360° arasında değişebilir ve sıklıkla saat yönündedir, ancak saat yönünün tersine rotasyon da oluşabilir. Jejunumda 720° segmental volvulus bildirilmiştir.
• Kolonik torsiyon, kolonun mezokolik bağlantı etrafında longitudinal ekseni boyunca dönmesiyle oluşur; lüminal obstrüksiyona ek olarak çeşitli derecelerde vasküler bozulmaya yol açar.
  • Mezokolik uzunluk ve mobilite derecesi torsiyona yatkınlığı etkiler. Rotasyon önce venöz çıkışı, ilerleme ile arteriyel girişi de oklüde ederek hızlı distansiyon, iskemi ve nekroza yol açar. Bununla birlikte kolonik torsiyona katkıda bulunan kesin faktörler tam olarak anlaşılamamıştır.
  • Torsiyonun lokalizasyonu değişebilir ve kolonun çıkan, transvers ve inen kısımlarında bildirilmiştir. Bazı olgularda tüm kolon ve ileoçekal bileşke tutulabilir. Torsiyonun lokalizasyonu ve şiddeti, intestinal perfüzyonun hangi bölgelerinin etkileneceğini belirler.
    • Çıkan kolon ± çekum: ince bağırsağı besleyen kranial mezenterik arter ve ven ile inen kolon ve rektumu besleyen kaudal mezenterik arter ve veni oklüde eder
    • İnen kolon: inen kolon ve rektumu besleyen kaudal mezenterik arter ve veni oklüde eder
    • Yaygın torsiyonlar (yani 270°-360°): Rotasyon ekseni ve derecesine bağlı olarak çıkan veya transvers kolonu besleyen komşu mezenterik damarların oklüzyonu oluşabilir.
  • Rotasyon derecesi de değişir; 180° ile 360° arasında olabilir ve sıklıkla saat yönünün tersinedir, ancak saat yönünde torsiyonlar da bildirilmiştir.
• İntestinal volvulus arteriyel, venöz ve lenfatik çıkış obstrüksiyonuna yol açarak etkilenen bağırsak segmentinde iskemi ve nihayetinde nekrozla sonuçlanır ( Akış Şeması 1 ).
  • Vasküler bozulma bağırsak duvarı ödemi, hemoraji ve epitel dökülmesine yol açar. Etkilenen bağırsak segmentleri intraluminal kan ve sıvı birikimi nedeniyle distandü ve turgid hale gelir. İskemik bağırsaklardan sıvı transüdasyonu sonucu modifiye transüda karakterinde abdominal efüzyon gelişir.
  • Progresif intestinal dilatasyon belirgin ağrı ve abdominal distansiyona yol açar; şiddetli intestinal dilatasyon vena kava kompresyonuna neden olarak venöz dönüşü azaltır (yani preload azalması) ve şok gelişimine katkıda bulunabilir.
    • Şiddetli abdominal distansiyon ayrıca tidal volüm azalmasına bağlı hipoventilasyona yol açarak asidoz gelişimine katkıda bulunabilir.
  • İntestinal hücresel hipoksi bağırsak mukozal bariyerini bozar; bozulmuş mukoza nedeniyle bakteriyel translokasyon ve sistemik endotoksemi gelişir.
  • Bakteriyemi ve endotoksemiye ek olarak nekrotik hücrelerden hasarla ilişkili moleküler paternlerin (DAMP'ler) salınımı sistemik inflamatuvar duruma katkıda bulunur.
  • Hipoksik odak oluşturan azalmış miyokardiyal perfüzyon ile sistemik inflamatuvar mediyatörlerin salınımının kombinasyonu nedeniyle miyokardiyal iskemi gelişebilir.
  • İntestinal iskemi intestinal distansiyonla birlikte ilerlerken saatler içinde geri dönüşsüz intestinal nekroz gelişir. Nekrotik bağırsak perforasyon yaparak septik peritonite yol açabilir.
  • Müdahale edilmezse dolaşım şoku, endotoksemi ve kardiyovasküler yetmezlik nedeniyle saatler içinde ölüm oluşabilir.
• Hipoperfüzyon, iskemik doku hasarı ve koagülasyonu eşzamanlı aktive eden sistemik inflamasyon nedeniyle koagülasyon bozuklukları gelişebilir. Endojen antikoagülanların tükenmesi dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) ilerlemeyle sonuçlanır.
  • Erken koagülasyon aktivasyonu ve venöz staza yol açan lokal kan akımı bozuklukları nedeniyle tromboembolik hastalık oluşabilir.
  • Kolonik torsiyonlu köpeklerde mezokolonda trombüsler ve infarktlar belgelenmiştir.
• Volvulusun derotasyonunu takiben iskemi-reperfüzyon hasarı oluşabilir. Volvulus sırasında doku iskemisi serbest radikal oluşumuna, hücrelerde hipoksantin birikimine ve anaerobik metabolizma nedeniyle hücre içi pH düşüşüne yol açar. Azalmış adenozin trifosfat (ATP) ve hücre içi asidoz iyon pompası aktivitesini değiştirerek kalsiyum, sodyum ve su girişine izin verir; sonuçta hücresel şişme, apoptoz ve nekroz gelişir. Perfüzyon restore edildiğinde, önceden iskemik dokulara oksijen yeniden girişi reaktif oksijen türlerinin oluşumu için substrat sağlar; bunlar proteinlere ve hücre membran lipitlerine zarar vererek hücresel hasar ve ölüme yol açar.

Risk Faktörleri

Gastropeksi

• Gastropeksi intestinal volvulus için risk faktörü kabul edilir. Nedensel ilişki kanıtlanmamıştır; etkilenen ırklarda önemli örtüşme nedeniyle bu bulgu nedensellikten ziyade ilişkiyi yansıtabilir.
• Bazı olgularda intestinal volvulus gastropeksi ilişkili adezyonlardan kaynaklı strangülasyona bağlanır; ancak strangülasyon her zaman saptanmaz, alternatif etiyolojilerin (örn. değişmiş GI motilite) volvulusa katkıda bulunduğunu düşündürür.
• İntestinal volvuluslu köpeklerde önceki gastropeksi olguların yaklaşık %25-%67'sinde bildirilmiştir.
• Askeri çalışma köpeklerinde gastropeksinin intestinal volvulus riskini 66 kat artırdığı bildirilmiştir. Gastropeksi tipi ile korelasyon bildirilmemiştir.
• Büyük bir retrospektif çalışmada gastropeksi sonrası köpeklerin yalnızca %0,87'sinde intestinal volvulus gelişmiştir.
• Bu riske rağmen, daha yüksek prevalans ve anlamlı mortalite riski olan GDV insidansını azaltma yararı nedeniyle tüm köpeklerde profilaktik gastropeksi hâlâ önerilir.

Önceki abdominal cerrahi

• Önceki abdominal cerrahilerden kaynaklı adezyonların orijinal cerrahiden aylar-yıllar sonra nadiren intestinal volvulusa yol açtığı bildirilmiştir. Bildirilen çok sayıda cerrahi prosedür şunları içerir:
  • Gastrik yabancı cisim için gastrotomi
  • Mesane median ligamanının istemsiz kısmi rüptürü ile eksploratif celiotomi
  • İntestinal yabancı cisim obstrüksiyonları için enterotomi ve enterektomi
• Askeri çalışma köpeklerinde risk faktörü analizi, önceki abdominal cerrahinin mezenterik torsiyon için odds oranının 17 olduğunu bulmuştur.
• İki köpekte kolonik torsiyon cerrahisinden sonraki 6 ay içinde mezenterik torsiyon geliştiği bildirilmiştir.

GI hastalık

• Bir raporda kolonik torsiyonlu köpeklerin %46'sında önceden mevcut GI durumlar vardı ve askeri çalışma köpeklerinde mezenterik torsiyon için odds oranı 5,4 idi.
• Etkilenen köpeklerde bildirilen yüksek mezenterik torsiyon oranı nedeniyle ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI) risk faktörü olarak önerilmiştir. Bir çalışmada EPI'li Alman çoban köpeklerinin %11'inde mezenterik torsiyon gelişmiştir; ancak bu ırkta her iki durumun da yüksek insidansı nedeniyle nedensel ilişki kanıtlanmamıştır. Ayrıca EPI'ye yatkın diğer ırklarda artmış mezenterik torsiyon oranları bildirilmemiştir.
  • EPI'nin mezenterik torsiyondaki rolü iyi anlaşılmamıştır. Olası teoriler değişmiş intestinal motilite, aşırı intestinal gaz ve intestinal mikrobiyom değişikliklerini içerir.
  • Mezenterik torsiyon hem tedavi edilmiş hem tedavi edilmemiş EPI'li köpeklerde bildirilmiştir.
• Lenfoplazmasitik enterit
• Kronik ishal
• İntestinal parazitizm
• Parvoviral enterit

• Erkek cinsiyet risk faktörü olarak önerilmiştir, çünkü erkekler orantısız şekilde etkilenir.

Epidemiyoloji

• İntestinal volvulus genel olarak nadirdir. Çalışan köpek popülasyonunda 10 yıllık dönemde insidans %0,8 olarak bildirilmiştir; ancak bu, genel köpek popülasyonundaki insidansı muhtemelen abartır, zira çalışan köpekler sıklıkla artmış riskle ilişkili sinyalmente sahiptir (ör. orta yaşlı erkek Alman çoban köpekleri).

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Büyük ırk köpekler intestinal volvulustan en sık etkilenir; birçok çalışma şu ırklarda artmış insidans belgelemiştir:
  • German shepherd dog
  • Great Dane
  • Labrador retriever
  • English pointer
  • Boxer
  • American pit bull terrier
• Erkeklerde dişilere kıyasla artmış insidans öne sürülmüştür, ancak bu tutarlı biçimde gözlenmez.
• Genç-orta yaşlı köpekler genellikle etkilenir; çoğu çalışmada ortalama veya medyan yaş 3-7 yıl bildirilmiştir; ancak geniş bir yaş aralığı etkilenebilir, bazı raporlar 3 aydan 13 yaşına kadar köpeklerde intestinal volvulus belgelemiştir.
• İntestinal volvulus kedilerde nadiren bildirilmiştir; literatürdeki az sayıdaki mezenterik torsiyon olgusu 1-5 yaş arası genç kedilerdi. Buna karşılık, izole kolonik torsiyon olgu raporunda 12 yaşında bir kedi tanımlanmıştır.

Öykü

• Birçok hastada gastropeksi dahil önceki abdominal cerrahi öyküsü vardır; ancak önceki cerrahinin yokluğu intestinal volvulus olasılığını ortadan kaldırmaz.
  • 14 köpekte kolonik torsiyon bildiren bir raporda %64'ünde GDV için gastropeksi, profilaktik gastropeksi ve intestinal yabancı cisim obstrüksiyonu dahil önceki abdominal cerrahi vardı.
• Eksokrin pankreas yetmezliği (EPI), kronik ishal, intestinal parazitler ve parvovirüs enteriti dahil altta yatan GI hastalıklar sıklıkla mevcuttur.

Klinik Belirtiler

• Başlangıç tipik olarak perakut olup klinik belirtiler <12 saat süredir mevcuttur.
  • Kolonik torsiyonlu köpeklerde daha sinsice başlangıç bildirilmiştir; bazılarında klinik belirtiler başvurudan 7 güne kadar önce mevcuttur.
  • Mezenterik torsiyonda uzamış klinik belirtiler seyrektir çünkü tedavi edilmezse genellikle hızla ölümcüldür. Yine de izole senaryolarda uzamış klinik belirti süresi bildirilmiştir. Nadir olsa da >12 saat süren klinik belirtiler mezenterik torsiyonu dışlamak için kullanılamaz.
    • Eşzamanlı GI yabancı cisim obstrüksiyonu olan 2 köpekte 1-3 gün süren klinik belirtiler bildirilmiştir; başlangıçtaki klinik belirtiler GI yabancı cisim yutmaya bağlı olabilir.
    • Kronik, kısmi mezenterik torsiyonlu bir köpekte 4 ay boyunca aralıklı kusma, ishal ve kilo kaybı belgelenmiştir.
• İntestinal volvulus ile ilişkili genel klinik belirtiler şunlardır:
  • Kusma
    • En tutarlı bildirilen klinik belirtidir.
    • Hematemesis bulunabilir.
  • Abdominal ağrı
    • Şiddetli olabilir; vokalizasyon ve distrese yol açabilir
    • Mezenterik torsiyonun ayırt edici bulgusudur
    • Kolonik torsiyonda da bulunabilir
  • Hızlı solunum, huzursuzluk
  • Abdominal distansiyon
  • Tenesmus
    • Hem mezenterik hem kolonik torsiyonda görülebilir ancak tutarlı biçimde saptanmaz
  • İshal
  • Hematokezya
  • Prodüktif olmayan öğürme
  • Hiporeksi, anoreksi
  • Letarji, güçsüzlük, kollaps
• Kolonik torsiyon ayrıca şunlara yol açabilir:
  • Diskezi (yani, dışkılamaya yönelik üretkensiz ıkınma)
  • Konstipasyon

Fizik Muayene Bulguları

• Mezenterik torsiyon tipik olarak şiddetli karın ağrısına yol açar ve hızla şoka ilerler. Kolonik torsiyonlu köpekler benzer muayene bulgularıyla başvurabilir; ancak hasta alt grubunda görece hafif fizik muayene değişiklikleri görülebilir ve belirgin şok olmayabilir, bu da tanıyı geciktirebilir veya karmaşıklaştırabilir.
• En sık fizik muayene bulguları şunlardır:
  • Karın ağrısı
  • Karın distansiyonu
  • Palpe edilebilir sert ve dilate bağırsak kıvrımları
  • Ptyalizm
  • Ateş
• Şok sıklıkla vardır ve klinik bulguların süresine bağlı olarak kompanzatuvar ile dekompanzatuvar arasında değişebilir.
  • Kompanzatuvar şok
    • Sessiz-hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi
    • Taşipne
    • Hızlı kapiller dolum süresiyle hiperemi
    • Normal-sıçrayıcı nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Dekompanzatuvar şok
    • Obtunde mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk/beyaz mukoz membranlar
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon

Tanısal Yaklaşım

• İntestinal volvulus abdominal radyografiye dayanarak şüphelenebilir; ancak intestinal volvulusun kesin tanısı düz film radyografisiyle her zaman mümkün olmayabilir ve kontrast radyografi veya ileri görüntüleme (örn. CT) gerektirebilir. Ek görüntülemeye rağmen kesin tanı belirsiz kalabilir, özellikle kolonik torsiyon dinamik olabildiğinden tanıyı güçleştirir. Birçok olguda kesin tanı eksploratif celiyotomi gerektirir.
• Ek görüntüleme belirsiz tanısal bulguları olan hastaların değerlendirmesine yardımcı olabilirken, özellikle kolay erişilebilir değilse (yani sevk gerektiriyorsa) önemli gecikmelere yol açabilir. Bu nedenle ek görüntülemenin potansiyel tanısal yararı, erken cerrahi müdahalenin avantajına karşı tartılmalıdır; çünkü hastalık süresinin uzaması vasküler bozulma, intestinal nekroz ve sekonder peritonitis riskini artırır.

Önerilen tanısal testler:

• CBC, serum biyokimya profili ve/veya venöz kan gazı ile PCV/TS
• Abdominal radyografi

Düşünülen tanısal testler:

• Kontrast radyografi (yani pnömokolonogram, baryum enema)
• Kapsamlı abdominal ultrasonografi
• Abdominal CT
• Yatak başı ultrasonografi (POCUS)
• Abdominosentez ve sıvı analizi
• ECG
• Koagülasyon testleri

CBC

• CBC komorbiditeleri taramak ve pre-anestezik değerlendirmenin bir parçası olarak önerilir. İntestinal volvulusa özgü bulgular beklenmez.
  • Tam CBC mevcut değilse, acil durumlarda PCV/TS yapılması makul bir alternatiftir.
• Hafif inflamatuar lökogram bulunabilir.
• Hemokonsantrasyon sıklıkla not edilir.
• Önemli abdominal veya intestinal kan kaybı varsa anemi bulunabilir.
• Trombositopeni tüketim ve/veya DIC nedeniyle bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Serum biyokimya profili komorbiditeleri taramak ve pre-anestezik değerlendirmenin bir parçası olarak önerilir. İntestinal volvulusa özgü bulgular beklenmez.
  • Serum biyokimya profili mevcut değilse, kan glukozu, elektrolitler ve kreatinin elde etmek için venöz kan gazı yapılması acil durumlarda makul bir alternatiftir.
• Hipoksik hepatik hasara bağlı ALT ve ALP yükselmeleri bulunabilir.
• Azotemi bulunabilir ve pre-renal azotemi ve/veya akut böbrek hasarını gösterebilir.

Venöz Kan Gazı

• Venöz kan gazı, elektrolitler ve böbrek değerleri dahilse serum biyokimya paneline alternatif olarak düşünülebilir veya asidoz ile hiperlaktatemiyi değerlendirerek resusitasyonu yönlendirmek amacıyla ek olarak yapılabilir.
• Asidoz, hipoperfüzyona bağlı laktik asidoz ile hipoventilasyona bağlı respiratuvar asidozun birlikteliği nedeniyle sık görülür.
• Laktat ölçümü perfüzyon değerlendirmesine yardımcı olabilir. İntestinal volvulusta özel olarak tanımlanmamış olmakla birlikte laktat GDV'de kapsamlı değerlendirilmiş olup laktat klerensi olumlu prognostik göstergedir.

Abdominal Radyografi

• Abdominal radyografi, akut abdomenli hastalarda rutin tanısal yaklaşımın parçası olarak önerilir ve mezenterik ile kolonik torsiyonu güçlü biçimde düşündürebilir. Ancak düz film radyografi ile kesin tanı her zaman mümkün olmayabilir ve bulgular sıklıkla bağırsak dilatasyonunun diğer nedenlerine (örn. yabancı cisim obstrüksiyonları, fonksiyonel ileus) benzerdir.
• Mezenterik torsiyonda radyografik bulgular:
  • Bağırsak kıvrımlarının paralel yerleşimiyle birlikte tüm ince bağırsağın belirgin gaz (veya sıvı) distansiyonu klasik bulgudur. Genel olarak mide veya kalın bağırsak dilatasyonu minimaldir veya yoktur.
  • Parsiyel torsiyonlar segmental bağırsak distansiyonuna yol açabilir; bu bulgu mekanik obstrüksiyonların diğer nedenlerinden, özellikle GI yabancı cisim obstrüksiyonlarından ayırt edilmesi güç olabilir.
• Kolonik torsiyonda radyografik bulgular (Şekil 2, Şekil 3)
  • Kolonun L7 vertebra gövdesi uzunluğunu aşan segmental distansiyonu patolojik dilatasyonu gösterir.
  • Kolonun abdomen içinde yanlış yerleşimi sık gözlenir; sıklıkla sağ kraniyal ve/veya orta abdomende distandü bağırsak kıvrımı olarak, bazen belirgin fekal materyalle birlikte fark edilir.
  • Pelvik kanala uzanan net tanımlanamayan desendan kolon sıklıkla not edilir.
  • Kolonda fokal daralma bulunabilir.
  • Çekumun sol abdomende tanımlanması tutarsız biçimde gözlenir ancak kolonik torsiyonu düşündürebilir.
  • Normal ince bağırsak boyutu beklenir.
• Sıvı transüdasyonu, hemoraji veya septik peritonite yol açan bağırsak perforasyonu nedeniyle serozal detay kaybı bulunabilir.
• Kesin tanı yokluğunda, anlamlı gecikme olmaksızın yapılabiliyorsa ek görüntüleme düşünülebilir veya cerrahi girişim planlanmayan olgularda karar vermeyi yönlendirmek için görüntüleme kullanılır (örn. ötanazi öncesi tanısal doğrulama). Ancak eksploratif seliotomi gerekli olabilir ve önde gelen ayırıcı tanılar cerrahi girişim gerektiriyorsa (örn. şüpheli yabancı cisim obstrüksiyonu) önceliklendirilmelidir.
  • “Negatif eksplorasyon” riski, intestinal volvulus varsa erken cerrahiyle yaşam kurtarıcı müdahale potansiyeli ve cerrahi yönetim gerektiren alternatif bir durumun (örn. yabancı cisim obstrüksiyonu, tam kat bağırsak biyopsileri) saptanma olasılığının yüksekliğiyle sıklıkla gerekçelendirilir.

İnce Bağırsak Dilatasyon Şiddetini Değerlendirme Ölçümleri

• İnce bağırsak dilatasyonu mezenterik torsiyonda beklenir ancak kolonik torsiyonda genellikle yoktur. Aşağıdaki kılavuzlar ince bağırsak dilatasyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilir:

Köpekler

• İnce bağırsak:L5 oranı (SI:L5)
  • Lateral radyografide dilate ince bağırsağın maksimum çapının beşinci lomber vertebra gövdesinin en dar noktasındaki yüksekliğiyle karşılaştırılması
  • SI:L5 >2,4-2,8 anlamlı dilatasyonu gösterir.
  • SI:L5 1,6-2,4 belirsiz dilatasyondur.
  • SI:L5 <1,6 normaldir.

Kediler

• İnce bağırsak:L2 oranı (SI:L2)
  • Bir çalışmada, ince bağırsak dilatasyonunu değerlendirmek için lateral radyografide dilate ince bağırsağın maksimum çapının ikinci lomber vertebranın kraniyal uç plağının yüksekliğiyle karşılaştırılması değerlendirilmiştir.
  • SI:L2 >3 anlamlı dilatasyonu gösterir.
  • SI:L2 >2,5 belirsiz dilatasyondur.
  • SI:L2 <2 normaldir.

• Şekil 2 Sağ lateral ( A ), sol lateral ( B ) ve ventrodorsal ( C ) abdominal radyografiler; sağ kraniyal abdomende gaz ve amorf materyal içeren belirgin dilate tek barsak kıvrımını göstermektedir, kolon olduğu düşünülmektedir ( A, B'de Co [lateral görünümler]; C'de oklar [ventrodorsal]). İnce bağırsakların ( SI ) kaudal yer değiştirmesi de görülebilir. Desenden kolon kötü görüntülenmektedir.
• Şekil 3 Kolonik torsiyonlu 2 yaşında, erkek, kısırlaştırılmış Labrador retriever'a ait radyografiler. Kolon ( Co ) belirgin distandü ve sağ kraniyal abdomen içine yer değiştirmiştir. Desenden kolon ( DC ) pelvik kanala kadar izlenememektedir.

Kontrast Radyografi: Kolonik Torsiyon

Pnömokolonogram (yani Negatif Kontrast Kolonografi)

• Kolona hava verilmesi kolonun sınırlandırılmasına, dilate ince bağırsaklardan ayırt edilmesine ve anormal yerleşimin doğrulanmasına yardımcı olabilir (Şekil 4).
• Teknik: Lubrike geniş kalibreli kırmızı kauçuk kateter (ör. 10-12 French) ile rektuma yaklaşık 2 mL/kg hava verilir. Anüs manuel olarak kapatılır ve rektal insufflasyon hemen ardından radyografiler alınır.
• Şekil 4 Pnömokolonogram sonrası sağ lateral ( A ), sol lateral ( B ) ve ventrodorsal ( C ) abdominal radyografiler. Proksimal kolon ( Co ) gaz ve yumuşak doku ile belirgin distandü olup sağ kraniyal abdomendedir ( A , B , çarpılar ; C , oklar ). Desenden kolonun distal lümeni daralmıştır ( C , ok uçları ) ve gaz dolu ince bağırsakların ( SI ) çapı normaldir.

Baryum Lavmanı (yani Pozitif Kontrast Kolonografi)

• Kolonik torsiyon tanısını doğrulamaya yardımcı olmak için radyografi ile baryum lavmanı düşünülebilir (Şekil 5, Şekil 6).
• Teknik: Dilüe baryum (su ile 1:2 veya 1:3) lubrike büyük çaplı kırmızı kauçuk kateter (örn. 10-12 French) kullanılarak kolona enjekte edilir.
  • 2 ila 10 mL/kg arası hacimler bildirilmiştir.
• Bulgular şunları içerir:
  • Desendan kolonun fokal daralması
  • Torsiyon bölgesinde helikal paternde longitudinal striasyonlar
• Baryum lavmanı riskleri genellikle minimaldir; kolon duvarı bütünlüğü bozulmadıkça. Bozulmuşsa, intra-abdominal kontrast kaçağı ve ardından peritonit, fibrozis, granülom oluşumu potansiyeli vardır. Ancak cerrahi derhal uygulanırsa, bu komplikasyonlar bol abdominal lavaj ile azaltılabilir.
• Şekil 5 Akut kusma ve defekasyon güçlüğü başlangıcı olan iri ırk bir köpekte radyografiler. Kolonu belirginleştirmek için pnömokologram uygulandı. Mide orta derecede gaz ile distandü. Kalın bağırsakta belirgin gaz dilatasyonu mevcut. Çekum sol kranial abdomen düzeyinde konumlanmış ve belirgin gaz distansiyonu sürmekte. Kalın bağırsağın çoğu orta hatta veya hafif sağ taraflı konumda. Görüntüler Miriam M. Shanaman, VMD, MS, DACVR; Baş Tıbbi Sorumlu ve Kurucu Ortak, RadsForVets izniyle 1 / 2
• Şekil 6 Baryum lavmanı sonrası, orta desendan kolonda fokal longitudinal helikal striasyonlarla pozitif kontrast madde görülebilir; kolonik torsiyonla uyumlu. Normal boyuttaki ince bağırsak segmentlerinin çoğu kaudal abdomena yer değiştirmiş. Görüntüler Miriam M. Shanaman, VMD, MS, DACVR; Baş Tıbbi Sorumlu ve Kurucu Ortak, RadsForVets izniyle 1 / 2

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

• Ultrasonografi rutin olarak endike değildir; radyografik bulgular genellikle eksploratif celiotomi için yeterlidir. Büyük miktarda GI gaz ve hasta boyutu ultrasonografinin yararını sınırlayabilir. İri ırk köpeklerin en sık etkilenmesi ve gaz distansiyonunun genellikle mevcut olması nedeniyle ultrasonografi tercih edilen görüntüleme yöntemi değildir.
• Belirsiz radyografik değişikliklerde cerrahi müdahaleyi geciktirmeden uygulanabiliyorsa veya cerrahi müdahale planlanmayan hastalarda tanıyı desteklemek için (yani ötenazi öncesi tanısal doğrulama) ultrasonografi düşünülebilir.
• Ultrasonografik bulgular şunları içerebilir:
  • Gaz ve/veya sıvı ile belirgin intestinal dilatasyon
  • Azalmış veya yok peristaltizm
  • Normalden hafif artmış duvar kalınlaşması ile duvar tabakalanmasının kısmi kaybı
  • Abdominal efüzyon
  • Whirl işareti bulunabilir; intestinal duvarların bir eksen etrafında dönmesiyle oluşan tirbuşon görünümü, bölgesel hiperekoik mezenterik yağ
  • Doppler incelemesiyle minimal akım gözlenen mezenterik ven distansiyonu
• Abdominal efüzyon varsa abdominosentez ve sıvı analizi yapılmalıdır. Abdominosentez ve Sıvı Analizi bölümüne bakınız.

Abdominal BT

• Mevcutsa ve cerrahi girişim geciktirilmeden yapılabiliyorsa, mezenterik ve kolonik torsiyonun tanısal doğrulaması için abdominal BT düşünülebilir.
• Radyografi ve ultrasonografiye kıyasla, kontrastlı BT daha doğru olabilir; ancak erişilebilirlik, maliyet ve zamanlama kısıtları nedeniyle intestinal volvulus tanısında BT seyrek uygulanır.
  • Potansiyel tanısal yarar, erken cerrahi girişimin avantajına karşı tartılmalıdır; hastalık süresinin uzaması vasküler bozulma, intestinal nekroz ve sekonder peritonit riskini artırır.
  • Kesin tanının gerektiği kardiyovasküler olarak stabil hastalarda BT ideal olabilir. Alternatif olarak, hasta unstabil ise hızlı cerrahi girişim kesin tanı yararının önüne geçebilir.
• BT bulguları şunları içerebilir:
  • Whirl işareti: bağırsak kıvrımları, kan damarları ve yağın merkezi bir eksen çevresinde spiral veya konsantrik düzeni (videoya bakınız)
  • Sınırlı kontrast tutulumu ile intestinal distansiyon
  • Kolonik ve/veya çekal yer değiştirme
  • “Çift gaga işareti”ne yol açan fokal stenoz
  • Intestinal tuzaklanma
  • Zayıf kontrast tutulumu ile mezenterik venöz distansiyon
  • Abdominal efüzyon
  • Intestinal damar yatağında trombüs oluşumu
  • Pneumatosis coli (yani intramural kolonik gaz)
• BT ayrıca vasküler bozulmanın şiddetinin değerlendirilmesine olanak tanır; bu prognostik değerlendirmeye yardımcı olabilir.

POCUS

• İnceleme, bağırsaklarda belirgin gaz distansiyonu nedeniyle sınırlı kalabilir.
• Abdominal efüzyon bulunabilir; olası nedenler iskemik bağırsaklardan transüdasyon, intraabdominal damarların rüptürüne sekonder hemoperitoneum ve intestinal perforasyon oluşmuşsa septik peritonittir.
  • Küçük hacimli hemoperitoneum sıklıkla görülür ve genellikle yönetimi etkilemez. Nadiren, majör intraabdominal damarların rüptürü ile büyük hacimli hemoperitoneum gözlenebilir.
  • Intestinal volvulus ile büyük hacimli nonseptik serosanginöz efüzyon bildirilmiştir; bir olgu sunumunda kolonik torsiyonlu 32 kg'lık bir köpekte 3 litre efüzyon tanımlanmıştır.
• Abdominal efüzyon varsa abdominosentez ve sıvı analizi yapılmalıdır. Abdominosentez ve Sıvı Analizi bölümüne bakınız.

Abdominosentez ve Sıvı Analizi

• Efüzyon örneklemesi genellikle etiyolojiyi belirlemek ve septik peritoniti değerlendirmek için önerilir.
  • Septik peritonit varlığı acil eksploratuvar celiotomi önerisini değiştirmez; ancak geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi gereksinimini ve sepsis komplikasyonları (özellikle hipotansiyon) beklentisiyle anestezi planlamasını gösterir.
  • Açıkça bildirilmemiş olsa da, septik peritonit intestinal nekroz ve dehisens göstergesi olduğundan muhtemelen daha kötü prognozla ilişkilidir.
• Efüzyon örneği almak için birçok teknik vardır. Tüm olgularda, toplama öncesi yüzey alanı tıraş edilmeli ve aseptik hazırlanmalıdır.
  • En sık, iğne veya iğne üzeri kateter abdominal duvardan sokulur. İğne veya kateter küçük efüzyon örneği toplamak için 3-mL enjektöre bağlanabilir.
    • Mevcutsa, ultrasonografi sıvının nereden örneklenceğini belirlemeye ve iğneyi sıvı cebine yönlendirmeye yardımcı olabilir.
    • Ultrasonografi yoksa, hasta sol lateral yatışa alınabilir; iğne veya kateter gövde duvarına dik, orta hattın hemen lateralinde bağımlı tarafta, umblikusun 2-3 cm kaudaline sokulur.
  • Efüzyon hacmi çok küçükse, 4-kuadran abdominosentez düşünülebilir.
    • Bu teknikte hasta lateral yatıştayken her kuadrana (sağ üst, sol üst, sağ alt, sol alt) umblikustan 2-3 cm uzaklığa bir iğne yerleştirilir. İğneden gelen sıvı doğrudan örnek toplama tüpüne akar.
  • Sıvı örneği toplandıktan sonra katkı maddesiz tüpe (kırmızı kapaklı tüp) ve EDTA içeren tüpe (mor kapaklı tüp) konulmalıdır.
• Mevcut olduğunda, eşleştirilmiş serum ve efüzyon glukoz ve laktat ölçümlerine ek olarak sitolojik değerlendirme önerilir.
  • Tanısal gecikmeleri önlemek için sitolojik değerlendirme klinikte yapılmalıdır. Ek örnek referans laboratuvara gönderilebilir; ancak bu sonuçlar beklenirken tanı ertelenmemelidir.
    • İntraselüler bakteri varlığı septik peritonit için tanı koydurucudur (Şekil 7).
    • Toplam nükleuslu hücre sayıları genellikle 13.000/µL üzerinde olup nötrofiller ve makrofajlar baskındır; ancak bakteri tanımlanmadan bu bulgu septik peritonite özgü değildir.
  • Eşleştirilmiş serum ve efüzyon glukoz değerlendirmesi, özellikle intraselüler bakterinin sitolojik doğrulanması mümkün değilse, septik peritonit tanısını destekleyebilir. Seruma göre daha düşük efüzyon glukozu septik peritoniti düşündürür; yine de değişken duyarlılık ve özgüllükle birden fazla eşik değer bildirilmiştir.
    • Küçük bir çalışma ≥20 mg/dL farkın köpeklerde septik peritonit için %100 duyarlı ve özgül, kedilerde %86 duyarlı ve %100 özgül olduğunu göstermiştir; ancak sonraki çalışmalar doğruluğu sorgulamış, birinde septik peritonitli köpeklerin ≈%40'ında tutarlı glukoz farklarının olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca diğer etiyolojiler (ör. neoplazi) sepsisdekine benzer farklar da gösterebilir.
    • Başka bir çalışma, efüzyon süpernatantında ölçüldüğünde ≥38 mg/dL farkın %82-%88 duyarlı ve %100 özgül olduğunu bulmuştur.
  • Efüzyon laktat konsantrasyonları da septik peritonit tanısını destekleyebilir; ancak yüksek efüzyon laktatı neoplastik etiyolojilerde de görülebilir.
    • İki küçük çalışma, efüzyon laktatının >2,5 mmol/L olması veya serumdan >2 mmol yüksek olmasının köpeklerde septik peritonitle uyumlu olduğunu öne sürmüştür; ancak bu korelasyon kedilerde bulunmamıştır.
    • Başka bir çalışma, efüzyon laktatının >4,2 mmol/L olmasının köpeklerde septik peritonit için %72 duyarlı ve %84 özgül olduğunu bildirmiştir.
• Yatak başı hızlı immünoassayler ve idrar kültür sistemleri abdominal efüzyonda değerlendirilmiş; ancak septik peritoniti doğrulamada glukoz ve laktat farkları ile sitolojiden daha az duyarlı bulunmuştur.
• Şekil 7 Bir köpeğin abdominal efüzyonunun mikroskobik değerlendirmesi; karyoliz gösteren matür nötrofiller ve daha az bant nötrofil, intraselüler kokobasil ve basil içerir ( B ). Wright-Giemsa boyası, 100× büyütme. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır

EKG

• Şiddetli kardiyovasküler bozulma, anormal kalp hızı (yani taşikardi, bradikardi), düzensiz ritim veya nabız defisitleri olan hastalarda ECG önerilir.
• Bağırsak ve miyokardiyal iskemi sonucu kardiyak aritmiler yaygındır.
• Stabilizasyon döneminde sürekli ECG monitörizasyonu aritmilerin gözlenmesine ve girişimlerin etkinliğinin değerlendirilmesine olanak sağlar.

Koagülasyon Testleri

• Koagülopatilerin değerlendirilmesi için koagülasyon testleri düşünülebilir; bunlar sık görülür ve kan ürünleri (ör. taze donmuş plazma) uygulanmasını ve devam eden koagülasyon monitörizasyonunu gerektirebilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

• Gastrik dilatasyon ve volvulus (GDV)
• GI mekanik obstrüksiyon
  • Yabancı cisim obstrüksiyonu
  • Neoplazi
  • İntussusepksiyon
  • Adezyonlara veya herniasyona sekonder intestinal strangülasyon (mezenterik yırtık, vücut duvarı defekti)
• Fonksiyonel ileus
  • Viral enterit
  • Sepsis
  • Peritonit
  • Disotonomi
• Kolonik distansiyonun alternatif nedenleri
  • İleosekokolik intussusepksiyon
  • Megakolon
  • Sublumbar lenfadenopati
  • Prostatomegali
• Gıda şişkinliği
  • Çeşitli nedenlere bağlı peritonit

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Mezenterik ve kolonik torsiyon için cerrahi kesin tedavidir. Agresif medikal stabilizasyon (örn. sıvı resüsitasyonu ve analjezi) preoperatif olarak esansiyel olmakla birlikte cerrahi müdahaleyi gereksiz yere geciktirmemelidir. Prognoz, klinik bulguların başlangıcından cerrahiye kadar geçen süreyle yakından ilişkilidir. Acil cerrahi kapasitesi olan birinci basamak bakıma başvuran hastalarda cerrahi gecikmeye yol açacaksa cerrahi için sevkten kaçınılmalıdır. Postoperatif yoğun bakım önerilir ve cerrahi müdahale sonrasında uygun donanıma sahip bir merkeze sevk gerekebilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Cerrahi zamanlaması: Cerrahi müdahalenin ideal zamanlamasına ilişkin açık kılavuz eksiktir; ancak mevcut kanıtlara dayanarak hızlı cerrahi müdahale (yani 1 saat içinde), özellikle mezenterik torsiyon olgularında kuvvetle önerilir. Hafif sistemik etkileri olan seçilmiş kolonik torsiyon olguları 12 ila 24 saate kadar gecikmeleri tolere edebilir, ancak gecikmeler mümkün olduğunca önlenmelidir. Sonuç olarak cerrahi zamanlaması perfüzyon durumuna göre yönlendirilmeli, perfüzyon parametrelerinin normalizasyonu mümkün olduğunda önceliklendirilmeli; dirençli olgularda kardiyovasküler stabilitenin sağlanması için cerrahinin kendisinin gerekebileceği kabul edilmelidir.
• Stabilizasyon: Hızlı cerrahi müdahale gereksinimi nedeniyle stabilizasyon hızlandırılmalı ve sıvı resüsitasyonu ile analjeziye odaklanmalıdır.
• Prognoz: Mezenterik torsiyon prognozu ihtiyatlı ile kötü arasındadır, özellikle yaygın intestinal nekrozlu tam torsiyon olgularında. Kolonik torsiyon prognozu genellikle daha elverişlidir; ancak ağır kolonik nekroz ve reperfüzyon hasarı önemli mortalite nedenleri olmayı sürdürmekte olup, intraoperatif bulgulara dayalı ötenazi olasılığı konusunda sahiplerle açık görüşme yapılmasını gerektirir.

Medikal Stabilizasyon

Sıvı Resüsitasyonu

• Sıvı resüsitasyonunu kolaylaştırmak için iki geniş lümenli (16-18g), kısa sefalik IV kateter derhal yerleştirilmelidir.
  • Kaudal vena kavanın kompresyonuyla venöz dönüşün engellenmesi nedeniyle arka bacaklara (örn. lateral safen) IV kateter yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.
• Devam eden tedaviyi yönlendirmek için perfüzyon parametrelerinin (Tablo 1) yakından izlenmesiyle dengeli izotonik kristalloid sıvı bolüsleri uygulanmalıdır.
  • 15-20 dakika içinde 20 mL/kg ile başlayın; tamamlanınca perfüzyon parametrelerini yeniden değerlendirin. Hipoperfüzyon bulguları sürerse, perfüzyonda düzelme veya normalizasyon sağlamak için bolus tedavisi tekrarlanabilir. En fazla 4 sıvı bolüsü uygulanabilir; ancak 2 sıvı bolüsünden sonra hipoperfüzyon sürerse alternatif stratejiler düşünülmelidir.
• İzotonik kristalloid sıvı tedavisine rağmen şok sürerse sentetik kolloidler, kan ürünleri, inotropik destek ve/veya vazopressörler endike olabilir. İdeal yaklaşımın belirlenmesi aşağıdaki hususlarla yüksek ölçüde olguya özgüdür:
  • Sentetik kolloid (5-10 mL/kg bolus) kullanımı, insan ve veteriner hastalarda renal hasar, koagülopati ve artmış ölüm riskiyle ilişkisine dair artan kanıtlar nedeniyle genellikle önerilmez. Etki köpeklerde henüz tam açıklanmamış olsa da, insan hekimliğinde kullanım eksikliği nedeniyle üreticilerin üretimi durdurmasıyla sentetik kolloidlere erişim sınırlıdır. Bununla birlikte erişilebilir olduğunda, kaynak kısıtlı senaryolarda iyileşmiş perfüzyon yararı potansiyel riski dengeleyorsa kullanım makul olabilir.
  • Önemli kan kaybı kanıtı varsa (örn. hipoproteinemi ± anemi, hemoperitoneum), kan ürünlerinin (örn. eritrosit süspansiyonu, tam kan) uygulanması avantajlı olabilir.
  • İnotropik destek (yani dobutamin), yeterli volüm resüsitasyonu sağlanmasına karşın zayıf miyokardiyal kontraktilitesi olan köpeklerde yararlı olabilir; bu durum altta yatan kalp hastalığı (örn. dilate kardiyomiyopati) ve/veya miyokardiyal iskemi ile ortaya çıkabilir. POCUS kardiyak kontraktilitenin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Ventriküler aritmisi olan köpeklerde inotropik tedaviden kaçınılmalıdır.
  • Vazopressörler (örn. norepinefrin) nadiren endikedir ancak sıvı resüsitasyonuna yanıtsız hipoperfüzyonu olan köpeklerde gerekli olabilir. Venokonstriksiyonun venöz dönüşteki azalmayı ağırlaştırabileceği göz önüne alınarak vazopressörlere başlamadan önce yeterli volüm resüsitasyonu zorunludur.
• Tablo 1. Yeterli Perfüzyon Parametreleri
• Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe mukozalar
• Mental durumunda düzelme veya normalizasyon
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L

Analjezi

• İntestinal volvulus ile başvuran hastalarda organ distansiyonuna bağlı ağrı vardır; analjezi sıvı resüsitasyonu ile eşzamanlı sağlanmalıdır.
• Etkinlik ve minimal advers kardiyovasküler etkiler nedeniyle tam mü agonist opioidler tercih edilir.
  • Fentanyl CRI
  • Methadone
  • Morphine
  • Hydromorphone
    • Sıklıkla solunum hızlanmasına yol açar; bu aerofaji yoluyla mide gaz distansiyonuna katkıda bulunabilir; diğer opioidler mevcutsa tercih edilmez.

Antimikrobiyal Tedavi

• İntestinal volvulusta antimikrobiyal tedavi için açık kılavuzlar yoktur; ancak bakteriyel translokasyon riski nedeniyle pre- ve intraoperatif dönemde ampirik geniş spektrumlu kullanım makul kabul edilir.
• Devam eden postoperatif antimikrobiyal tedavi cerrahi bulgular ve bireyselleştirilmiş hasta değerlendirmesine göre belirlenmelidir. Devam eden antimikrobiyal tedavinin (örn. 5-7 gün) düşünülebileceği durumlar:
  • İntestinal dehisens ve septik peritonit
  • Devam eden bakteriyel translokasyon endişesiyle şüpheli intestinal canlılık
  • Sistemik sepsis bulguları (örn. lökopeni, hipoglisemi, sıvıya yanıtsız hipotansiyon)
• Septik peritonit şüphesinde antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek için intraoperatif örnekler kültür ve duyarlılık için gönderilmelidir.
• Antimikrobiyal seçimi hasta ve mikrobiyal faktörler gözetilerek olgu bazında belirlenmelidir. Ampirik kullanım için makul seçenekler:
  • Ampicillin/sulbactam veya clindamycin ve enrofloxacin
  • Kolonik torsiyonda Cefoxitin ve enrofloxacin tercih edilebilir; Cefoxitin kolonik bakterilere, özellikle anaeroblara ve enterik gram-negatif bakterilere mükemmel spektrum sağlar.

Cerrahi Girişim

• Mezenterik ve kolonik torsiyonun önerilen kesin tedavisi cerrahidir. Cerrahi öncesi tıbbi stabilizasyon kritiktir; sıvı resüsitasyonu ve analjezi dahil, ancak cerrahiyi geciktirmemelidir.

Cerrahi Zamanlaması

• İntestinal volvulus cerrahi acildir. Tanı doğrulanır doğrulanmaz ve hasta yeterince stabilize edildikten hemen sonra cerrahi girişim başlatılmalıdır; prognoz klinik belirtilerin başlangıcı ile cerrahi girişim arasındaki süreye güçlü biçimde bağlı görünmektedir.
  • Mezenterik torsiyonda hızlı cerrahi girişim kritiktir; mezenterik torsiyonda en yüksek sağkalım oranına sahip raporda (%42; 12 köpeğin 5'i) cerrahi başvuru sonrası 30-60 dakika içinde başlatılmıştır.
  • Kolonik torsiyonda da hızlı girişim önerilir; ancak hafif sistemik etkileri olan hasta alt grubu 12-24 saate kadar cerrahi gecikmeleri tolere edebilir.
    • Kolonik torsiyonun 2 olgu serisinde cerrahiye medyan süre 5,8-7,1 saat olup aralık 2-34 saattir.
• Sonuç olarak cerrahi girişimin zamanlaması klinik stabiliteye göre belirlenmelidir:
  • Perfüzyon parametrelerinde iyileşme veya normale dönüş cerrahi öncesinde sağlanmalıdır (Tablo 1).
  • Medikal yönetimle (örn. sıvı tedavisi, vazopressör kullanımı) iyileşme sağlanamazsa, stabilizasyon için tek yol cerrahi girişim olabilir.
  • Normal perfüzyon parametreleriyle başvuran hastalarda, kardiyovasküler stabilite korunursa 6-24 saatlik cerrahi gecikmeler makul olabilir.

Genel Cerrahi Değerlendirmeler

• Tanıyı doğrulamak ve volvulus yönünü belirlemek için hızlı abdominal eksplorasyon önerilir. Definitif bakımın ardından daha kapsamlı eksplorasyon tavsiye edilir.
• Reperfüzyon hasarı riskini azaltmak için volvulusun hemen derote edilmesi ile derotasyon öncesi rezeksiyon arasında evrensel bir fikir birliği yoktur; seçim tipik olarak volvulusun yerleşimine ve yayılımına bağlıdır. Derotasyon öncesi rezeksiyon reperfüzyon hasarı riskini en aza indirirken, daha uzun iskemi süresine yol açar ve potansiyel olarak canlı bağırsak dokusunun rezeksiyonuna katkıda bulunabilir.
  • Bağırsak iskemik görünüyorsa ancak açıkça nekrotik değilse, derotasyon sonrası kan akımının restorasyonunu izleyen bir gözlem dönemi (tipik olarak 10-15 dakika) sıklıkla önerilir; böylece rezeksiyona karar vermeden önce intestinal canlılık yeniden değerlendirilebilir. Bu dönemde ılık salinle irrigasyon canlılığın netleşmesine yardımcı olabilir.
• Detorsiyon sonrası canlılığı değerlendiren teknikler arasında renk, peristalsis ve arteriyel pulsasyonun subjektif değerlendirmesi yer alır. Koyu kırmızıdan mora değişen bağırsaklar (Şekil 8) perfüzyon restorasyonuyla iyileşmeye elverişli olabilir; yeşilden siyaha renk değişimi ise rezeksiyon gerektiren nekrozu gösterir.
• Bağırsakların derotasyonu ve yeniden konumlandırılmasını kolaylaştırmak için intestinal dekompresyon gerekli olabilir. Tanımlanan teknikler arasında orogastrik tüp, rektal tüp geçişi veya aktif aspirasyonla bağırsak duvarını delen 20-gauge iğne kullanımı yer alır.
• İntestinal volvulus düzeltilmesine ek olarak, intestinal volvuluslu köpekler ile GDV arasındaki signalment örtüşmesi nedeniyle henüz yapılmamışsa gastropeksi düşünülebilir.
• Volvulus adezyonlardan veya bir yarıktaki strangülasyondan kaynaklandıysa, adezyonların ayrılması ve/veya yarığın primer kapatılması önerilir (yukarıdaki Şekil 1).
• Şekil 8 Sağ taraflı ensizyonel gastropeksi alanı çevresinde kolonik tuzaklanma (A, ok); belirgin distansiyonlu 180 derece saat yönünün tersine kolonik volvulus (ac: çıkan kolon, dc: inen kolon, tc: transvers kolon, CA: kaudal, CR: kranial, LT: sol vücut duvarı, RT: sağ vücut duvarı). Clinician's Brief izniyle yeniden basılmıştır

Anestezik Değerlendirmeler

• İki geniş lümenli periferik sefalik kateter yerleştirilmiş olmalıdır.
• Genel anestezi öncesi hemodinamik optimizasyon zorunludur. Standart kılavuzlar henüz belirlenmemiş olsa da aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
  • Kan basıncının normalleşmesi idealdir; normalleşme sağlanamazsa anestezi öncesi sistolik >90 mm Hg hedeflenmelidir.
  • Kalp hızının normalleşmesi idealdir ancak rutin olarak sağlanamaz; anestezi öncesi ≥%20-30 hız azalması hedeflenmelidir.
  • ECG yapılmalı ve varsa hemodinamik olarak önemli aritmilerin tedavisine başlanmalıdır. Rehberlik için Ventriküler Aritmiler bölümüne bakınız.
• Anestezi protokolü
  • Benzodiazepin ( midazolam , diazepam ) ve tam mu agonist opioid ile premedikasyon, kardiyak koruyucu etkileri nedeniyle yaygın bir kombinasyondur.
  • Alfa-2 agonistler (örn. dexmedetomidine) halihazırda kompromize hastada kardiyak debiye etkileri nedeniyle genellikle önerilmez.
  • Acepromazine vazodilatasyonun hipoperfüzyonu kötüleştirebilmesi nedeniyle önerilmez.
  • Propofol , alfaxalone veya ketamine /benzodiazepin kombinasyonu ile indüksiyon uygundur.
• İnhalasyon anestezisi gereksinimini azaltmaya yönelik stratejiler (örn. intraoperatif analjezik infüzyon kullanımı) anestezik hipotansiyonun önlenmesine yardımcı olabilir.

Cerrahi Yaklaşım: Mezenterik Torsiyon

• Cerrahi işlemler intestinal hasarın varlığına ve şiddetine göre değişebilir ( Akış Şeması 2 ).
  • İntestinal nekroz yok : Volvulus redükte edilmelidir; eşzamanlı gastropeksi uygulanmadıkça ek cerrahi girişim gerekmeyebilir. Bu olgular muhtemelen en olumlu prognoza sahiptir, ancak redüksiyon sonrası reperfüzyon hasarı riski devam eder.
  • Şüpheli canlılık bölgeleri (yani konjesyone, koyu kırmızı veya mor): Perfüzyonu 10-15 dakika sonra değerlendirmek için volvulus redüksiyonu dikkatle uygulanabilir.
  • Bölgesel intestinal nekroz mevcut (yani yeşil-siyah, nabız yokluğu) : Reperfüzyon hasarı riskini en aza indirmek için en bloc enterektomi uygulanabilir olduğunda derotasyon olmadan rezeksiyon tercih edilebilir.
    • Nekrotik jejunumun yaklaşık %50-60'ının en bloc enterektomisi dahil geniş rezeksiyon ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
  • Diffüz ince bağırsak nekrozu : Doku hasarının yaygınlığı nedeniyle uygulanabilir cerrahi seçeneklerin sınırlı olması nedeniyle intraoperatif ötanazi düşünülmesi gerekebilir.
    • Tam mezenterik torsiyon ve diffüz nekrozu olan bir köpekte duodeno-kolik anastomoz bildirilmiştir, ancak köpek cerrahi derlenmeden sonraki 3 saat içinde ölmüştür.

Cerrahi Yaklaşım: Kolonik Torsiyon

• Nüksü önlemek için kolopeksi genellikle önerilir; torsiyon spontan düzelmiş olsa bile - köpeklerin %32 ila %36'sında bildirilmiştir.
  • Kolopeksi tekniği: Distal inen kolonun antimesenterik kenarı boyunca yalnızca seroza ve muskularis katmanlarından geçen 3-5 cm uzunlamasına insizyon yapılır. Linea alba'nın lateralinde sol karın duvarında, periton ve altındaki kasa uzanan benzer boyutta bir insizyon yapılır. İnsizyonlar 2-0 veya 3-0 monofilaman emilebilir veya emilmeyen sütür ile yaklaştırılır; her sütürde submukozanın tutulduğundan emin olunur (Şekil 9).
  • İleoçekokolik volvuluslu bir köpekte hem sekopeksi hem kolopeksi uygulanmıştır.
• Kolopeksinin uygulanmayabileceği senaryolar şunlardır:
  • Subtotal kolektomi veya ileorektal anastomoz
  • Belirgin kolonik devitalizasyon ve kolopeksi başarısızlığı endişesi; kolon iyileştikten sonra sonraki bir cerrahide kolopeksi yapılması bildirilmiştir.
  • Sıkışmaya sekonder kolonik torsiyon; kolonik sıkışma olgularında kolopeksi endikasyonu tartışmalıdır - bazı klinisyenler redüksiyon ve adezyonların açılmasından sonra kolopeksi uygulamamayı tercih eder.
• Cerrahi işlemler kolonik hasarın varlığına ve şiddetine göre değişebilir (Akış Şeması 3).
  • Kolonik nekroz yoksa: Volvulusu redükte edin, kolopeksi uygulayın.
  • Şüpheli canlılık bölgeleri (yani konjesyonlu, koyu kırmızı veya mor):
    • Derotasyon sonrası abdominal lavaj uygulayın; bağırsak canlılığı değerlendirilmeden önce reperfüzyon süresi (yani 10-15 dakika) tanıyın.
    • Rezeksiyon gerekmiyorsa kolopeksi uygulayın.
  • Kolonik nekroz varsa (yani yeşil-siyah):
    • Mümkün olduğunda reperfüzyon hasarı riskini en aza indirmek için derotasyondan önce rezeksiyon veya subtotal kolektomi. Kolonun %70'ine kadarı olumsuz etki olmaksızın rezeke edilebilir.
    • Distal kolonda nekroz varsa ileorektal anastomoz gerekli olabilir.
  • Gastrokolopeksi (yani transvers kolonun midenin büyük kurvaturuna dikilmesi) kolonik torsiyonu önlemek için alternatif veya ek bir teknik olarak düşünülebilir. Bazı cerrahlar torsiyon nüks riskini daha iyi azaltmak için hem kolopeksi hem gastrokolopeksi uygulamayı savunur.
• Şekil 9 Sol taraflı kolopeksi. Transvers ve inen kolon birleşiminden başlayarak 4 cm uzunlamasına, serozal, antimesenterik kolonik insizyon ölçüldü; DeBakey forsepsleri insizyonun başlangıç noktasını (A) ve sol transversus abdominis kasındaki eşleşen insizyonu (B) göstermektedir. İlk, daha dorsal yaklaştırma yapıldı ve daha ventral yaklaştırma 4-0 polydioksanon sütür ile başlatıldı (C, yıldız). Sol taraflı kolopeksinin son görünümü (D, yıldızlar). (dc: inen kolon, tc: transvers kolon, CA: kaudal, CR: kranial, LT: sol transversus abdominis kası, SI: ince bağırsaklar, SP: dalak).

Postoperatif Bakım

• İskemi-reperfüzyon hasarı, bakteriyel translokasyon ve şok ile ilişkili komplikasyon potansiyeli nedeniyle postoperatif yoğun bakım gereklidir.
• Postoperatif hospitalizasyon süresi genellikle 48-72 saattir; komplikasyonlu hastalarda 10 güne kadar uzamış hospitalizasyon bildirilmiştir. Taburculuk için genel kriterler hemodinamik stabilite, oral analjeziklerle yeterli ağrı kontrolü ve kusmasız gönüllü gıda alımını içerir.
• Postoperatif dönemde analjezi hayati önemdedir; erken (24-48 saat) postoperatif dönemde genellikle saf agonist opioidler tercih edilir.
  • Fentanyl CRI
  • Methadone
  • Morphine
  • Hydromorphone
  • Opioidlere rağmen ağrı sürerse ve/veya advers etkiler (örn. ileus) nedeniyle opioid kullanımını minimize etme ihtiyacı varsa ketamin ve/veya lidokain CRI'lerinin sinerjik kullanımı düşünülebilir.
    • Ketamine
    • Lidocaine
  • Lipozomal bupivakain kullanımı analjeziyi iyileştirebilir ve postoperatif ilk 72 saatte diğer analjezik ihtiyacını minimize edebilir.
  • Hasta rahatsa, yiyorsa ve hemodinamik olarak stabilse, 24-48 saat sonra oral analjeziklere geçiş genellikle uygundur.
    • NSAİİ'ler GI ve renal advers etki potansiyeli nedeniyle genellikle önerilmez ancak iştah normale döndüğünde makul olabilir.
    • Geleneksel NSAİİ'lerden farklı özelliklere sahip olması nedeniyle postoperatif ağrıda etkinliği ve GI ile renal advers etki yokluğu dikkate alınarak asetaminofen düşünülebilir.
      • Asetaminofen ve opioid (örn. codeine, hydrocodone) içeren kombinasyon ürünleri bazıları tarafından tercih edilir; ancak oral opioidlerin etkinliği, yaygın first-pass metabolizma nedeniyle sınırlı biyoyararlanım nedeniyle tartışmalıdır.
    • Gabapentin akut ağrı tedavisinde sınırlı etkinliğe sahiptir ve tek başına postoperatif analjezik olarak yeterli değildir; ancak opioidlerle sinerjik etkileri olabilir.
    • Oral analjeziklere rağmen belirgin postoperatif ağrı varsa, transdermal fentanil yaması düşünülebilir.
• Sıvı tedavisi
  • Bolus sıvı tedavisi ve cerrahi girişim ile perfüzyon restorasyonunu takiben, devam eden sıvı tedavisi perfüzyon ve hidrasyonu sürdürmeyi amaçlamalıdır ve genellikle suprafizyolojik sıvı hızları gerektirmez.
  • Yeterli hidrasyon ve perfüzyon parametreleri olan hastalarda genellikle idame sıvı ihtiyacını karşılayan konservatif sıvı hızı önerilir; ancak sıvı tedavisinde bireyselleştirilmiş yaklaşım esastır.
  • Sıvı dengesi fizik muayene, seri kilo ölçümü ve idrar çıkışının kombinasyonu ile izlenmelidir.
• GI destek
  • Kalıcı bulantı, anoreksi ve/veya kusması olan köpeklerde antiemetikler önerilir.
    • Maropitant
    • Ondansetron
  • Ultrasonografi ile saptanan veya klinik olarak kalıcı regurgitasyon ve/veya kusmaya dayanan postoperatif ileus bulgusu olan köpeklerde prokinetikler yararlı olabilir.
    • Metoclopramide
    • Erythromycin
    • Magnezyum sülfat: 0,05 mEq/kg/saat CRI veya sıvı katkı olarak

Beslenme

• Mukozal bütünlüğü desteklemek için erken enteral beslenme önerilir.
  • Enterositler lüminal besinlere bağımlıdır; enteral stimülasyon yokluğunda mukozal atrofi hızla gelişir, bu bakteriyel translokasyon ve endotoksemiye katkıda bulunabilir.
  • Enteral beslenme nörohormonal stimülasyon yoluyla GI motiliteyi artırır, böylece postoperatif ileus riskini azaltır.
  • Enteral beslenme sistemik inflamatuvar yanıtı azaltır ve GI lenfoid dokuyu koruyabilir.
• Özellikle cerrahi sonrası >24 saat anoreksik kalan hastalarda besinsel destek sağlamak için nazogastrik beslenme tüpü yerleştirilmesi önerilir.
• Küçük, sık öğünler genellikle önerilir ve günde tek büyük öğüne tercih edilir.

Monitorizasyon Önerileri

• Postoperatif hastane içi monitorizasyon şunları içermelidir:
• Sürekli ECG
  • Kardiyak aritmiler oluşabilir, ancak her zaman müdahale gerektirmezler (ör. hızlanmış idiyoventriküler ritim). Bununla birlikte, hemodinamik etkili aritmileri (ör. ventriküler taşikardi) izlemek ve müdahalelerin etkinliğini değerlendirmek için postoperatif monitorizasyon önerilir.
  • Aksi halde hemodinamik olarak stabil bir köpekte hızlanmış idiyoventriküler ritim varlığı genellikle benign kabul edilir.
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritim genellikle daha yavaş bir ventriküler aritmidir (80-180 bpm); bir duraklama veya geç atımla başlar (prematür ventriküler atımdan ziyade), azalmış perfüzyonun klinik bulgularıyla ilişkili değildir ve lidokain ile düzelmez.
  • Endişe verici aritmilerin olmadığı 24 saat sonrasında ECG'nin kesilmesi makuldür (ör. ventriküler taşikardi, R-on-T fenomeni, multiform ventriküler prematür kompleksler).
• Solunum monitorizasyonu
  • Solunum hızı ve eforunun rutin monitorizasyonu önerilir.
  • Solunum durumunda değişiklikler not edilirse nabız oksimetresi veya arteriyel kan gazı analizi düşünülmelidir.
  • Hipoksemi gelişimi, aspirasyon pnömonisi veya diğer pulmoner değişiklikleri değerlendirmek için torasik radyografi gerektirir.
• Renal monitorizasyon
  • Böbrek hasarı riski nedeniyle her hastada sıvı dengesi ve idrar çıkışının rutin monitorizasyonu esastır. Oligüri (<0,5 mL/kg/saat) ve/veya uygunsuz kilo artışı böbrek hasarı endişesi doğurmalıdır.
  • Renal değerler ve elektrolitler, özellikle başlangıçta anormallikler varsa, başvuru sonrası 12-24 saat içinde yeniden kontrol edilmelidir. Anormallikler yoksa devam eden monitorizasyon endike değildir.
  • Kreatinin artışı ≥0,3 mg/dL anlamlı olabilir, kreatinin referans aralığında kalsa bile.
• Seri POCUS
  • Küçük hacimde nonseptik efüzyon normal olabilir.
  • Özellikle klinik iyileşme yokluğuyla birlikte orta-büyük hacimde efüzyon varlığı, sitolojik değerlendirme için abdominosentez gerektirir. Çok sayıda dejeneratif nötrofil ve/veya hücre içi bakteri varlığı intestinal nekroz olasılığını düşündürmelidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Mezenterik torsiyonun prognozu kötüdür; köpeklerin azınlığı (%8-%42) hayatta kalır ve çok sayıda çalışmada %0 sağkalım bildirilmiştir.
  • Kısmi (yani segmental) mezenterik torsiyon, derotasyon olmaksızın en bloc enterektomi yapılabilmesi nedeniyle daha iyi prognoza sahip olabilir.
  • %42 sağkalım oranı bildiren raporda 12 köpekten 5'i hayatta kalmıştır. Sağ kalanlar arasında 4'ünde yalnızca volvulus redüksiyonu gerekmiş, enterektomi yapılmamıştır; bu da intestinal rezeksiyon gerekmediğinde prognozun daha elverişli olduğunu düşündürmektedir.
• Kolonik torsiyonun prognozu daha elverişlidir; çoğu çalışmada köpeklerin %64 ile %100'ünde başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
  • Küçük bir çalışmada köpeklerin yalnızca %40'ında sağkalım bildirilmiştir.
• Postoperatif komplikasyonlar (aşağıda) yaygındır; kolonik torsiyonla ilgili bir çalışmada köpeklerin %32'sinde komplikasyon bildirilmiştir.
• Taburcu olana kadar hayatta kalan köpeklerde uzun dönem prognoz çok iyidir, ancak nadiren nüks görülebilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

İntestinal Volvulus ile İlişkili Komplikasyonlar

• Yabancı maddeye sekonder segmental jejunal volvuluslu bir köpekte ve kolonik torsiyon ile eşzamanlı dalak kırığı olan bir köpekte hemoperitoneum bildirilmiştir.
• İntestinal nekroz veya rezeksiyon/anastomoz hattı dehisensi nedeniyle septik peritonit
• Bir köpekte kolonik torsiyonun mezenterik torsiyona ilerlediği şüphesi doğmuştur; radyografiler kolonik torsiyonla uyumluydu, ancak hasta görüntülemeden sonra hızla dekompanse olmuş ve cerrahide mezenterik torsiyon saptanmış olup radyografi ile cerrahi müdahale arasında ilerleme olduğunu düşündürmektedir.

Postoperatif Komplikasyonlar

• Intestinal volvulus nüksü
  • Kolonik torsiyon cerrahisi sonrası mezenterik torsiyon gelişen iki köpek bildirilmiştir.
  • Mezenterik torsiyon cerrahisinden 3 ay sonra kolonik torsiyon gelişen bir köpek bildirilmiştir.
  • Kolonik torsiyon nüksü bildirilmiş olup bazı olgularda kolopeksiye rağmen meydana gelmiştir.
• Kolonik rezeksiyon ve anastomoz sonrası üçüncü postoperatif günde bir köpekte intestinal intususepsiyon bildirilmiştir.
• Genel postoperatif komplikasyonlar şunları içerebilir:
  • Hipoalbuminemi ve ödem
  • İshal
  • Cerrahi alan enfeksiyonu
  • Persistan hipotansiyon
  • Pankreatit
  • Aspirasyon pnömonisi
• Geniş intestinal rezeksiyon sonrası uzun dönem komplikasyonlar:
  • Kronik ishal
  • Özellikle terminal ileum çıkarıldığında, geniş ince barsak rezeksiyonu sonrası kısa barsak sendromu, diyet kobalamin emilimi neredeyse yalnızca ileumda gerçekleştiğinden hipokobalaminemiye yol açabilir.
    • İleal segmentin rezeksiyonu emilimi bozar ve uzun dönem nutrisyonel yönetim veya suplementasyon gerektiren klinik açıdan anlamlı B12 vitamini eksikliğine neden olabilir.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Geniş intestinal rezeksiyon nedeniyle uzun dönem komplikasyonlar gelişmedikçe (örn. hipokobalaminemi, kısa barsak sendromu) veya önceden GI hastalık yoksa uzun dönem veteriner bakım genellikle endike değildir.
• İleum rezeke edildiyse subkutan kobalamin uygulaması önerilir.
  • Enjekte edilebilir (siyanokobalamin): 50 mikrogram/kg SC (genellikle 250-1.500 mikrogram, hasta boyutuna bağlı) 6 hafta boyunca haftada bir, ardından aylık. Dozaj süresiz devam eder.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Sahipler insizyon yönetimi ve aktivite kısıtlaması dahil rutin postoperatif bakım konusunda eğitilmelidir.
• İnsidans nadir olsa da sahipler intestinal volvulus nüks potansiyeli hakkında bilgilendirilmelidir.

Korunma ve Aşılama

• • Korunma yöntemleri tanımlanmamıştır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Optimal bakıma erişilemediğinde dikkate alınacaklar

• İntestinal volvulus agresif bakım ve acil cerrahi müdahale gerektiren ciddi bir durumdur. Vasküler bozulma derecesi, ağrı, endotoksemi ve hızlı dekompansasyon riski anlamlı konservatif yönetimi engeller. En azından IV sıvı resusitasyonu ile stabilizasyon, parenteral analjezi ve hızlı cerrahi müdahale gereklidir. Bu düzeyde bakıma başvurulamıyorsa, ölüme ilerleme olasılığının yüksekliği nedeniyle insancıl ötanazi değerlendirilmelidir.
• Postoperatif dönemde sıvı tedavisi, analjezi, GI ve nutrisyonel destek ile yakın izlem için hastanede yatışın sürdürülmesi güçlü biçimde önerilir. Hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu ve oral ilaçlarla hidrasyon ile analjeziyi sürdürebildiği nadir durumda, önemli riskler konusunda bilgilendirilmiş onam alınarak erken taburculuk değerlendirilebilir. Ayaktan postoperatif bakım seçilirse, iyileşme sağlam biçimde yerleşene dek perfüzyon parametreleri, hidrasyon durumu, ağrı kontrolü, GI işlev ve genel klinik seyri değerlendirmek için günlük yeniden muayeneler gereklidir. Sahipler, yeniden değerlendirme gerektiren letarji, anoreksi, kusma, abdominal ağrı ve insizyon değişiklikleri açısından izlem konusunda kapsamlı biçimde bilgilendirilmelidir.

Kedide intestinal volvulus

• Kedilerde mezenterik volvulus çok nadirdir; bugüne dek yayımlanmış az sayıda olgu bildirimi vardır. Klinik prezentasyon, tanısal bulgular ve gerekli müdahale büyük ölçüde köpeklerde tanımlananlara benzer; türler arasında benzer tanısal ve terapötik yaklaşımı destekler. Dikkat çeken farklar arasında kedilerde klinik belirtilerin daha uzun sürmesi (tipik olarak 1-3 gün) ve köpek olgularına kıyasla daha az belirgin radyografik anormallikler yer alır. Bunun dışında, sınırlı mevcut verilere dayanarak yönetim ilkeleri karşılaştırılabilir görünmektedir.
• Bildirilen olgularda klinik belirtiler letarji, anoreksi, kusma ve hipovolemik şoka ilerlemeyi içermiştir. Tüm olgularda abdominal radyografiler intestinal distansiyon ve serozal detay kaybı göstermiş; başlangıçta GI obstrüksiyonu düşündürmüştür. Cerrahi eksplorasyonda saptananlar:
• Kedi 1 : Mezenterik yırtıktan jejunal herniasyon ile ilişkili 360° saat yönünde mezenterik volvulus; 45 cm ince bağırsak rezeksiyonu ve anastomozu gerekli olmuştur. Kedi taburculuğa kadar hayatta kalmış ancak kronik diyare yaşamıştır.
• Kedi 2 : 40 cm ince bağırsak rezeksiyonu ve anastomozu gerektiren 270° saat yönünde mezenterik volvulus; cerrahi sırasında volvulusun nedeni saptanamamıştır. Kedi taburculuğa kadar hayatta kalmış ancak kronik diyare yaşamıştır.
• Kedi 3 : Önceki abdominal cerrahiden (enterotomi) kaynaklanan adezyona sekonder jejunumu etkileyen intestinal tuzaklanma ve kısmi mezenterik volvulus. Adezyon kesilmiş ve rezeksiyon gerekmemiştir. Kedi taburculuğa kadar hayatta kalmış; uzun dönem komplikasyon bildirilmemiştir.
• Başka bir olgu bildirimi, elektif ovariohisterektomiden 2 hafta sonra 6 aylık dişi kısırlaştırılmış bir kedide mezenterik yırtık ile intestinal strangülasyonu tanımlar; ancak bu olguda gerçek volvulus/torsiyon mevcut değildir. Mezenterik yırtığın ovariohisterektomi sırasında Snook kancasının kör kullanımından kaynaklandığı düşünülmüştür.
• Kolonik torsiyon yalnızca 12 yaşında bir kediye ait bir olgu bildiriminde tanımlanmıştır. Klinik belirtiler köpeklerde bildirilenlere benzerdir (letarji, anoreksi, abdominal distansiyon ve ağrı). Cerrahi müdahalede kolonun diffüz nekrotik olduğu görülmüş; ileo-kolonik anastomoz gerekli olmuştur. Şiddet ve dirençli hipotansiyon nedeniyle kediye ötanazi uygulanmıştır.