GirişKayıt

İntususepsiyon Redüksiyonu

Giriş

Genel Bakış

  • İntususepsiyon, GI traktusun bir bölümünün bitişik bir segmentin lümenine invaginasyonu anlamına gelir. Prezentasyona gelen hastalarda GI klinik bulgularının potansiyel bir nedeni olarak bazen gözden kaçırılır. İntususepsiyonun 2 bileşeni, invagine olan bölüm (yani intussusepsiyonum) ve intussusepsiyonumu tutan bitişik segmenttir (yani intussusepsiyens). 1 Altta yatan hastalık süreçleri barsak motilitesini değiştirerek intususepsiyona yol açabilir. 2 Birçok intususepsiyon vakası idiyopatik ve intermittandır; bu nedenle altta yatan nedenin tanı ve tedavisi zordur. İntususepsiyon nedenleri neoplazi, intestinal parazitler, viral enterit, yabancı cisim obstrüksiyonu veya çekal inversiyonu içerebilir 2,3 ; önceki abdominal cerrahi bir risk faktörüdür.
  • İntususepsiyon her yaşta görülebilir ancak en sık 1 yaşından küçük hastalarda tanınır 1 ve bu nedenle GI bulgularıyla başvuran herhangi bir jüvenil hastanın ayırıcı tanıları arasında yer almalıdır. İntususepsiyon en sık ileosekokolik bileşkede oluşur ancak mide ve özofagus dahil GI traktusun herhangi bir bölümünde görülebilir. 1 Başvuru anındaki klinik bulgular tipik olarak intususepsiyon lokalizasyonuyla ilişkilidir.

Tanı

  • Tanısal adımlar tam fizik muayene, abdominal radyografi ve abdominal ultrasonografiyi (ultrasonografi ekipmanı yoksa kontrast çalışma) içerir. Fizik muayenede karında kalınlaşmış tübüler bir yapı palpe edilebilir; bu hasta için ağrılı olabilir. Abdominal radyografiler genellikle mekanik obstrüksiyonla uyumlu sıvı veya gaz dolu barsak gösterir. 2 Abdominal ultrasonografi sıklıkla en yararlı preoperatif tanı aracıdır (Şekil 1); transvers kesitlerde birden fazla hiperekoik ve hipoekoik konsantrik halka, longitudinal kesitlerde paralel çizgiler veya her ikisinin bulunması intestinal intususepsiyon için tanısaldır. 4 Kontrast maddeyle (yani baryum) abdominal radyografi, intussusepsiyonumu intussusepsiyensin lümeninde çevreleyebilir veya kontrast intussusepsiyonumda şerit benzeri bir yapı olarak görünebilir. 2
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri
Şekil 1. İntestinal sarkoma sekonder jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (A), ileokolik intususepsiyonlu bir köpeğin (B) ve tanımlanabilir altta yatan nedeni olmayan jejuno-jejunal intususepsiyonlu bir köpeğin (C) abdominal ultrason görüntüleri

Tedavi

  • İntestinal intususepsiyon tedavisi, etkilenen segment potansiyel olarak canlı görünüyorsa laparotomi ile manuel redüksiyonu ve/veya altta yatan neden neoplazi ise ya da etkilenen segment nekrotikse veya redükte edilemiyorsa etkilenen intestinal segmentin rezeksiyon ve anastomozunu içerir (Şekil 2-4).
Şekil 2. İntususepsiyon redüksiyonu sonrası barsak bölümü. Serozal yırtılma (kısa ok) ve belirgin eritem (uzun ok) vardır.
Şekil 2. İntususepsiyon redüksiyonu sonrası barsak bölümü. Serozal yırtılma (kısa ok) ve belirgin eritem (uzun ok) vardır.
Şekil 3. Jejuno-jejunal intususepsiyon. Omentumun bir kısmı intususepsiyon sahasına adezedir (A). Omental adezyonlar bipolar damar mühürleme cihazıyla uzaklaştırılmıştır (B).
Şekil 3. Jejuno-jejunal intususepsiyon. Omentumun bir kısmı intususepsiyon sahasına adezedir (A). Omental adezyonlar bipolar damar mühürleme cihazıyla uzaklaştırılmıştır (B).
Şekil 3. Jejuno-jejunal intususepsiyon. Omentumun bir kısmı intususepsiyon sahasına adezedir (A). Omental adezyonlar bipolar damar mühürleme cihazıyla uzaklaştırılmıştır (B).
Şekil 3. Jejuno-jejunal intususepsiyon. Omentumun bir kısmı intususepsiyon sahasına adezedir (A). Omental adezyonlar bipolar damar mühürleme cihazıyla uzaklaştırılmıştır (B).
Şekil 4. Redüksiyon denenmeden hemen önce ileosekokolik bileşkeyi içeren intususepsiyon. İntususepsiyon düzeyinde barsakta akordeon benzeri görünüm vardır.
Şekil 4. Redüksiyon denenmeden hemen önce ileosekokolik bileşkeyi içeren intususepsiyon. İntususepsiyon düzeyinde barsakta akordeon benzeri görünüm vardır.

Enteroplikasyon

  • İntususepsiyon nüks oranları ≈%6–27’dir ve nüks genellikle cerrahiden 3 gün–3 hafta sonra gözlenir. 1 Nüks tipik olarak önceki intususepsiyon sahasının hemen proksimalindeki segmenti etkiler. 2 Enteroplikasyon, bitişik barsak kıvrımları arasında kalıcı adezyonlar oluşturarak intususepsiyon nüks riskini azaltır. Enteroplikasyon, barsakların manuel redüksiyon veya kompromize barsağın rezeksiyon ve anastomozuyla hazırlanmasıyla tamamlanır. Barsaklar hazırlandıktan sonra bitişik segmentler yan yana zikzak paternde yerleştirilmeli; kink veya keskin kıvrımlar oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Bitişik kıvrımlar emilebilir veya emilemeyen sütürle birbirine dikilmeli ve güvenli tutuş için mezenterik ile antimesenterik kenarlar arasında ortada submukozal tabakaya penetre olmalıdır. Tam plikasyon jejunumdan ileuma kadar plikasyonu kapsar; duodenum nadiren intususepsiyona karıştığı için dahil edilmemelidir. 3
  • Enteroplikasyon, etkilenen segment canlı ve belirgin patoloji yoksa redüksiyon hemen ardından yapılabilir; ancak komplikasyon riski nedeniyle yalnızca seçilmiş olgularda (ör. genç köpeklerde spontan redüksiyon intususepsiyonu, cerrahi sırasında hiperperistaltizm varlığı, çoklu veya nüks intususepsiyon olguları) 3 yapılmalıdır. İşlem abdominal rahatsızlık, kusma/ishal, hiporeksi, konstipasyon, gelecekteki obstrüksiyon riskinde artış, barsak strangülasyonu ve intra-abdominal apse oluşumuyla ilişkilendirilmiştir. 3

Mide İntususepsiyonu

  • Mideyi içeren intususepsiyon nadirdir ve farklı bir tedavi yaklaşımı gerektirir. Örneğin gastroözofageal intususepsiyonlu hastalar sol (± sağ) insizyonel gastropeksi ile tedavi edilmeli ve özofageal hiatus boyutunu küçültmek için sütür gerektirebilir. 5 Gastroduodenal intususepsiyon redüksiyonundan sonra parsiyel gastrektomi veya Y-U piloroplasti (yani pilorik antrumun aboral ilerletildiği bir işlem) düşünülmelidir. 6

Prognoz

  • Çoğu idiyopatik intususepsiyon olgusunda uygun bakı ve tedaviyle uzun dönem prognoz iyidir, ancak prognoz nihayetinde spesifik altta yatan nedene bağlıdır. Tanının gross olarak belirgin olmadığı olgularda intususepsiyon alanından ve barsağın diğer bölgelerinden örnekler biyopsi için gönderilebilir. 7 İntestinal parazitizm de potansiyel predispozan faktör olduğundan preoperatif dışkı örnekleri test için alınabilir ve yalancı negatif durumunda ampirik dehelmintizasyon yapılabilir. 2

Ekipman ve Malzemeler

  • • Temel cerrahi set
  • - ‐ Hemostatlar
  • - ‐ DeBakey forseps
  • - ‐ Neşter sapı
  • - ‐ İğne tutucu
  • - ‐ Sütür makası
  • - ‐ Metzenbaum makas
  • - ‐ Mayo makas
  • - ‐ Poole aspiratör
  • - ‐ Radyoopak gaz ve laparotomi süngerleri
  • • Balfour ekartör
  • • 3-0 veya 4-0 emilebilir monofilaman sütür
  • • #11 veya #15 neşter uçları
  • Yardımcı olabilecek ek enstrümanlar:
  • • Doyen forseps
  • • Damar mühürleme cihazı
  • • Elektrokoter
  • • GI anastomoz stapler’ı
  • • Torakoabdominal stapler

Adım 1

  • Abdomeni kırkın, temizleyin ve steril hazırlık yapın.
Şekil. Adım 1: Abdomenin steril hazırlığı.
Şekil. Adım 1: Abdomenin steril hazırlığı.

Adım 2

  • Standart ventral orta hat yaklaşımıyla abdominal eksploratif cerrahiye başlayın. Abdominal ensizyonu linea alba boyunca 2 nemlendirilmiş laparotomi süngeriyle çevreleyin. Abdomen içine uygun görünüm için Balfour ekartör yerleştirin.
Şekil. Adım 2A: Ventral orta hat yaklaşımı ve laparotomi süngerleri.
Şekil. Adım 2A: Ventral orta hat yaklaşımı ve laparotomi süngerleri.
Şekil. Adım 2B: Abdominal ekspozisyon için Balfour ekartör yerleşimi.
Şekil. Adım 2B: Abdominal ekspozisyon için Balfour ekartör yerleşimi.

Adım 3

  • Tüm GI traktusu anormallikler açısından inceleyin; birden fazla intususepsiyon olabilir.
Şekil. Adım 3A: GI traktusun eksplorasyonu.
Şekil. Adım 3A: GI traktusun eksplorasyonu.
Şekil. Adım 3B: Eksplorasyon sırasında intususepsiyonun tanımlanması.
Şekil. Adım 3B: Eksplorasyon sırasında intususepsiyonun tanımlanması.

Adım 4

  • İntususepsiyon alanını izole edin ve bölgeyi nemlendirilmiş laparotomi süngerleriyle tamponlayarak ayırın.
Şekil. Adım 4: İntususepsiyon sahasının izolasyonu ve tamponlanarak ayrılması.
Şekil. Adım 4: İntususepsiyon sahasının izolasyonu ve tamponlanarak ayrılması.

Adım 5

  • Nazik manipülasyonla manuel redüksiyon deneyin. İntususepsiyon kolayca redükte edilirse ve etkilenen segment canlı görünüyorsa eksploratif cerrahiyi tamamlayın ve ensizyonu standart şekilde kapatın.
  • İntususepsiyon kolayca redükte edilemezse veya intestinal kitleyle ilişkiliyse ya da etkilenen segment canlı değil ise rezeksiyon ve anastomoz yapın (bkz. Adımlar 6–10).
Şekil. Adım 5A: Denenen jejuno-jejunal intususepsiyon redüksiyonu (tamamlanmamış).
Şekil. Adım 5A: Denenen jejuno-jejunal intususepsiyon redüksiyonu (tamamlanmamış).
Şekil. Adım 5B: Denenen redüksiyon sonrası barsak görünümü.
Şekil. Adım 5B: Denenen redüksiyon sonrası barsak görünümü.

Uzman Notu

  • İntususepsiyon nüks ise, hiperperistaltizm varsa veya altta yatan primer neden bulunamazsa nüksü önlemek için enteroplikasyon düşünün. Ancak enteroplikasyonun anlamlı postoperatif komplikasyonlara yol açabileceği unutulmamalıdır.

Adım 6

  • İntestinal içeriği rezeke edilecek barsak bölümünden uzaklaştırarak nazikçe sağın. Kontaminasyonu azaltmak için oral ve aboral kısımları dijital kompresyon veya Doyen forsepsle nazikçe mühürleyin. Rezeksiyon sahasının orad ve aboradında lümeni eldivenli ve steril parmaklarla oklüde edin.
Şekil. Adım 6: İçeriğin sağılması ve rezeksiyon için barsağın oklüzyonu.
Şekil. Adım 6: İçeriğin sağılması ve rezeksiyon için barsağın oklüzyonu.

Adım 7

  • Etkilenen barsak segmentinin kanlanmasını izole edin ve uygun şekilde ligatüre edin.
Şekil. Adım 7: Mezenterik damarların izolasyonu ve ligasyonu.
Şekil. Adım 7: Mezenterik damarların izolasyonu ve ligasyonu.

Adım 8

  • Etkilenen intestinal traktusu keskin olarak eksize edin ve histopatoloji için atın veya bir kenara koyun. Cerrahi alanın kontaminasyonundan kaçının.

Adım 9

  • Emilebilir veya emilemeyen sütürlerle uçuca anastomoz ya da cerrahi ve torakoabdominal stapler’larla yan yana anastomoz yapın.
Şekil. Adım 9: İntestinal anastomoz.
Şekil. Adım 9: İntestinal anastomoz.

Adım 10

  • Yeterli intestinal kapanmayı sağlayın, ardından peritoneal kaviteyi steril serum fizyolojikle lavaj edin, omentumu anastomoz sahasına dikin ve ensizyonu standart şekilde kapatın.

Videoları İzleyin

  • Redüksiyon sıklıkla zor olabilir ve etkilenen intestinal segmentte anlamlı hasara yol açabilir. Bir yavruda başarısız intususepsiyon redüksiyonu ve daha sonra nekrotik bulunduğu anlaşılan kronik intususepsiyonlu 3 aylık bir Australian cattle dog’ta kısmen redükte edilmiş intususepsiyon videolarını izleyin.
Video 1. Bir yavruda başarısız intususepsiyon redüksiyonu.
Video 2. 3 aylık bir Australian cattle dog’ta kısmen redükte edilmiş kronik intususepsiyon.