Isı Çarpması

Önemli Başlıklar

• Isı çarpması, vücut sıcaklığı 105,8°F (41°C) üzerini aştığında ve sistemik enflamasyon geliştiğinde oluşur; çoğu zaman artmış fiziksel efor ve/veya yüksek çevresel sıcaklık ile nem sonucu ortaya çıkar.
• Isı çarpması çoklu organ disfonksiyonuna yol açabilir; en sık CNS, GI sistem ve böbrekler etkilenir.
• Tüm köpek ırkları ısı çarpmasına yatkındır; brachisefalik ırklar ve büyük ırk köpeklerde insidans daha yüksektir. Daha az yaygın olmakla birlikte kedilerde ısı çarpması belgelenmiştir.
• Isı çarpması fark edilir edilmez aktif soğutma hemen başlatılmalıdır; ideal olarak sahipler/bakıcılar tarafından başvurudan önce uygulanır.
• Soğutmanın ötesindeki tedavi destekleyici bakıma odaklanır; hacim resüsitasyonu ve ilişkili komplikasyonların düzeltilmesini kapsar. GI destek (antiemetikler, prokinetikler) sıklıkla gerekir. Bakteriyel translokasyon şüphesinde antibakteriyel tedavi endikedir. Koagülopati için, özellikle hemoraji varlığında, taze donmuş plazma endikedir.
• Hastalık şiddeti ve ilk ısı hasarından 24-48 saat sonra gecikmiş organ hasarının saptanma potansiyeli nedeniyle çoğu ısı çarpması hastasında hospitalizasyon önerilir.
• Agresif müdahaleye rağmen ağır etkilenen hastalarda mortalite yüksek kalır.

Geçmiş

• Normal ve sabit vücut sıcaklığının sürdürülmesi uygun hücresel, biyokimyasal ve enzimatik reaksiyonlar için esastır. Isı üretimi dissipasyonu aştığında ısı hastalıkları gelişir ve şiddete göre değişir:
  • Isı stresi/krampları: normal vücut sıcaklıkları içinde ortaya çıkan fizyolojik gerilim ve kas krampları; veteriner hastalarda nadiren tanınır
  • Isı bitkinliği: 103°F ile 105,8°F arasında yükselmiş vücut sıcaklıklarıyla ilişkili letarji, güçsüzlük ve anksiyete
  • Isı çarpması: çekirdek vücut sıcaklığında >105,8°F (41°C) non-pirojenik artışla karakterizedir; doğrudan termal doku hasarı ve dolaşım kollapsına yol açan sistemik enflamatuar durum oluşturur; ensefalopatinin baskın olduğu çoklu organ disfonksiyonu potansiyeli vardır
• Isı çarpması etkilerine karşı koymak için hızlı ve agresif müdahale ile sürekli hasta izlemi esastır; ancak mortalite oranları %36-%53 arasında değişerek önemli bir sorun olmayı sürdürür.
• Isı çarpmasındaki yüksek sıcaklıklar ateşten temel olarak farklıdır. Isı çarpmasında hipotalamusun sıcaklık ayar noktası normaldir. Buna karşılık ateşte ayar noktası yükselir ve bu yükselmiş sıcaklık noktasına ulaşmak için kasıtlı ısı üretimi tetiklenir. Sonuç olarak ısı çarpması yaşayan hastalarda ateşte tipik olarak görülmeyen pantingleme gibi soğutma mekanizmaları ortaya çıkar.

Etiyoloji ve Kalıtsallık

• Isı çarpmasının iki formu vardır; birçok hastada her iki formun bileşenleri bulunur. Klasik ısı çarpması formu, ısı dissipasyon mekanizmalarını aşan yüksek çevresel sıcaklık ve/veya neme maruziyetten kaynaklanır. Egzersional ısı çarpması fiziksel efordan kaynaklanan aşırı ısı üretimi sonucu oluşur.
  • Köpeklerde egzersional ısı çarpması klasik formdan daha yaygındır; brachisefalik ırklar hariç, bunlarda klasik ısı çarpması gelişme olasılığı daha yüksektir.
  • Çalışan köpeklerde kasıtlı egzersiz/eğitim egzersional ısı çarpmasının yaygın bir nedenidir; kontrolsüz nöbetler veya kas tremorlarından kaynaklanan ısı üretimi nedeniyle de oluşabilir.
  • Klinik belirtiler benzerdir ve veteriner hekimlikte ayrım sıklıkla tanımlanmaz; insan hekimliğinde klasik ve egzersional ısı çarpmasının belirgin farklılıkları vardır. Hepatik yetmezlik, renal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) egzersional formda daha olasıdır.
• Yüksek çevresel sıcaklıklarda köpeklerde ısı dissipasyonunun birincil yolu pantinglemedir. Pantinglemeye engel, brachisefalik obstrüktif hava yolu sendromu (BOAS) ve diğer obstrüktif hava yolu hastalıklarında (laringeal paralizi, trakeal kollaps) sıklıkla olduğu gibi, ısı dissipasyon kapasitesini sınırlar ve ısıyla ilişkili hastalık riskini anlamlı biçimde yükseltir.
• Isı çarpmasına kalıtsal yatkınlıklar tanımlanmıştır:
  • Kalıtsal egzersizle indüklenen kollaps Labrador retriever, border collie ve greyhoundlarda bildirilmiştir; epizodik ekstremite güçsüzlüğü, ataksi ve kollaps ile karakterizedir. Dinamin 1 (DNM1) enzim mutasyonunun egzersizle indüklenen kollapsa yol açabilen mutasyonlardan biri olduğu düşünülmektedir.
  • Ryanodin reseptöründeki bir defekte bağlı malign hipertermi English springer spaniel'lerde tanımlanmıştır. Bazı ırklarda anesteziyle ilişkili malign hipertermi risk artışı da bildirilmiştir; greyhound, border collie, cocker spaniel, Doberman pinscher, pointer ve Saint Bernard ırkları dahil, ancak mekanizma belirsiz kalmaktadır.
    • Malign hipertermi ısı çarpmasından farklı bir ısı üretimi patogenezi içerir ancak klinik olarak çok benzer görünür. Malign hiperterminin özgün patofizyolojisi nedeniyle tedavi de ısı çarpmasından farklıdır; kas gevşetici dantrolen ile tedavi önerilir.

Patofizyoloji

• Termoregülasyon, vücut sıcaklığını dar bir aralıkta tutmak için ısı üretimini ve dağılımını dengelemek üzere hipotalamus tarafından kontrol edilir.
• Isı üretimi metabolizma, kas aktivitesi ve çevreden kazanılan ısıya ikincil oluşur.
  • Isı dağılımı dört mekanizma ile gerçekleşir:
    • İletim : daha soğuk yüzeyle doğrudan fiziksel temas
    • Konveksiyon : ısığın deri üzerinden geçen daha soğuk havaya aktarılması
    • Radyasyon : ısığın vücuttan çevreye elektromanyetik aktarımı
    • Evaporasyon : sıvının buhara dönüşmesi yoluyla ısı dağılımı
• Genellikle ısı değişiminin %70'inden fazlası radyasyon ve konveksiyon yoluyla gerçekleşir; ancak çevresel sıcaklıklar vücut sıcaklığına yaklaştıkça her iki mekanizma da etkinliğini yitirir; bu noktada soluk alıp verme yoluyla evaporasyon başlıca ısı dağıtım mekanizması haline gelir.
  • Soluk alıp verme, köpeklerde artmış çevre ısısına karşı başlangıçtaki kompanzatuar yanıttır. Bu, burun konkaları ve oral muköz membranlar dahil evaporasyon için geniş bir yüzey alanıyla büyük miktarda havanın temasını sağlar. Artmış salivasyon da evaporatif ısı kaybını destekler.
  • Nem arttıkça soluk alıp verme giderek daha az etkili olur. Relatif nem >%80 olduğunda soluk alıp verme soğutma için etkisizdir.
  • Dehidratasyon evaporatif soğutmayı sınırlar ve hipovolemi ile periferik damarlara kan akımında azalmaya yol açacak kadar şiddetliyse radyasyon ve konvektif kayıpları azaltabilir.

Koruyucu mekanizmalar

• Rete mirabile: Karotis arterden dallanan damar ağı olan rete mirabile, kana beyne ulaşmadan önce soğutmadan sorumludur. Rete mirabile bir venöz sinüsten geçer; burada sıcak arteriyel kan, burun boşluğundan gelen daha soğuk venöz kanla ısı değişimi yaparak serebral perfüzyon öncesi kanı soğutan koruyucu bir mekanizma sağlar. Rete mirabile hem köpeklerde hem kedilerde bulunur; primatlarda ve birçok başka türde yoktur.
• Isı şok proteinleri: Ani sıcaklık artışlarına yanıt olarak ısı şok proteinleri üretilir. Isı şok proteinleri hipertermi sırasında hücre içi işlevi koruyarak erken ısı hastalığında koruyucu mekanizma görevi görür. Uzamış hipertermide ısı şok proteinleri aşılır ve ısıya bağlı hastalık riski artar. Yaşlanma, aklimatizasyon eksikliği ve genetik polimorfizmler ısı şok proteini üretme yeteneğinde azalma ile ilişkili olabilir ve ısı çarpmasına yatkınlık oluşturabilir.

• Yükselmiş sıcaklık ve yoğun egzersize yanıt olarak kan, doku oksijen gereksinimlerini karşılamak ve konvektif ısı kaybını kolaylaştırmak üzere organlardan deri ve kasa yeniden dağıtılır. Ardından visseral damarların vazokonstriksiyonu organ perfüzyonunu azaltır. Hipertermi ilerledikçe kan akımının periferiye ilerleyici yeniden dağılımı dolaşımdaki kan hacmini azaltır ve sonunda dolaşım şokuna yol açar.
  • Bağırsak kan akımı azaldıkça Gİ iskemi bariyer geçirgenliğini artırır; endotoksin ve bağırsak patojenlerinin sistemik dolaşıma ve lenfatiklere sızmasına izin vererek karaciğerin detoksifikasyon kapasitesini aşar.
  • Dolaşımdaki kan hacmi azaldıkça ısı dağıtım mekanizmaları giderek başarısız olur; vücut sıcaklığı daha da yükselir ve ısı çarpması ilerler.
• Doğrudan termal sitotoksisite sonucu protein denatürasyonu, iskemik hasar, yaygın mikrotromboz, kanama ve inflamatuar yaralanma yoluyla apoptoz ve nekroz oluşur; çoklu organ işlev bozukluğu gelişir.
  • MSS: Isı hasarına bağlı doğrudan nörotoksisite apoptoz, serebral ödem, multifokal vasküler tromboz ve intraparenkimal kanamaya yol açar.
  • Böbrek: Renal parankimin doğrudan termal sitotoksisitesi azalmış renal perfüzyonla birleşerek hem tübüler hem glomerüler hasara yol açar. Rabdomiyoliz sonucu miyoglobinemi varsa renal tübüler yaralanmayı sürdürebilir. Mikrotromboz ve renal infarkt da akut böbrek hasarı (AKI) gelişiminde rol oynar. AKI ısı çarpmasında yaygındır; bildirilen insidans %33-%79 arasındadır.
  • Kardiyak: Koroner hipoperfüzyon, laktik asidoz, doğrudan termal yaralanma ile miyokardiyal ve endokardiyal kanama dahil çeşitli mekanizmalar miyokardiyal hasara katkıda bulunur. Bir köpekte atrioventriküler düğüm disfonksiyonu deneysel olarak indüklenmiştir; atrioventriküler düğüm bölgesindeki endokardiyal kanama ve eşzamanlı hiperkalemiye ikincil olduğu düşünülür.
  • Gİ: Bağırsak hipertermisi bağırsak bariyerinin geçirgenliğini değiştirerek bakteri ve endotoksinin kan dolaşımına ve lenfatiklere translokasyonuna izin verir. Splanknik vazokonstriksiyon bağırsak perfüzyonunu azaltır ve yerel vasküler ısı değişimini sınırlayarak bağırsak hipertermisini kötüleştirir. Bağırsağın postmortem incelemesinde tüm bağırsak katmanlarında yaygın kanama görülür; bazı köpeklerde ince bağırsak lümeninde makroskopik kanama bulunur.
  • Kas: İskelet ve kalp kasına doğrudan termal yaralanma, hipoperfüzyon ve mikrovasküler tromboz ile birlikte rabdomiyolize yol açar; miyoglobin dolaşıma salınır ve AKI riski artar.
  • Solunum: Pulmoner endotele termal yaralanma pulmoner ödeme yol açabilir; bu akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) ilerleyebilir. Ölümcül ısı çarpmalı köpeklerin nekropsi incelemesinde pulmoner kanama ve tromboemboliler de görülür.
  • Hemostatik: Endotele termal yaralanma yaygın vasküler hasar ve koagülasyon kaskadının aktivasyonuna yol açarak sistemik mikrotrombüs oluşumu ve koagülasyon faktörlerinin tüketimine neden olur. Azalmış hepatik sentez ile artmış koagülasyon faktörü tüketiminin birleşimi faktör tükenmesine bağlı koagülopatiye yol açar. Son sonuç, ısı çarpmalı köpeklerde morbidite ve mortaliteye majör katkıda bulunan DIC gelişimidir. Klinik başvuruda çoğu hasta hipokoagülabl DIC durumuna ilerlemiştir.
  • Hepatik: Hepatosellüler hasar termal yaralanma, uzamış splanknik hipoperfüzyon, mikrotromboz ve oksijen serbest radikaline bağlı lezyonlar sonucu oluşabilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Isı çarpması en sık geç ilkbaharda, hasta hava koşullarına alışmadan önce ve yazın aşırı sıcak sırasında görülür.
• Isı çarpması her bölgede oluşabilir ancak yüksek ısı ve nemli bölgelerde daha yaygındır; ısı indeksi, ısıya bağlı hastalık riski için gerçek sıcaklıktan daha iyi bir gösterge olabilir.
• Gerçek prevalans bilinmez; çalışma köpeklerinde ölüm nedeninin retrospektif bir değerlendirmesinde ölümlerin %25'inde neden ısı çarpması bulunmuştur. Bu ölümlerin çoğu araç içinde kapatılmaya bağlıdır; çalışma, çoğu köpek biriminin araç izleme ve aktivasyon sistemlerini yaygın kullanmasından öncesine aittir.

Risk Faktörleri

• Üst hava yolu obstrüktif hastalıkları, örneğin BOAS ve laringeal paralizi
• Obezite
• İleri yaş
• Kırsal alanlara kıyasla daha yüksek sıcaklıklar nedeniyle kentsel ortam
• Kardiyovasküler yetmezlik
• İlaçlar (beta-blokerler, diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, laksatifler, fenotiyazin trankilizanlar)
• Toksinler (amfetaminler, metaldehit, mikotoksin, organofosfatlar, makadamia fındığı)
• Büyük ırk veya >50 kg köpekler

Klinik Değerlendirme

• Isı ile ilişkili hastalığın klinik spektrumu çok hafif klinik bulgulardan fulminan şok ve kollapsa kadar uzanır. Isı yorgunluğu (<105,8°F) olan hastalarda genellikle letarji, güçsüzlük ve anksiyete görülür ancak ısı çarpmasıyla ilişkili sistemik sekel gelişmesi olası değildir. Efor sonrası hipertermi, özellikle yoğun çalışmaya ve yüksek ısı indeksine alışkın köpeklerde, eşlik eden nörolojik disfonksiyon veya diğer klinik anormallikler yoksa otomatik olarak ısı çarpması oluşturmaz. Bu tartışma, vücut sıcaklığı 105,8°F'yi aştığında ortaya çıkan ısı çarpmalı hastaların klinik prezentasyonu ve değerlendirilmesine odaklanır.
• Klasik olarak hastaların prezentasyonda hipertermik olduğu düşünülür; ancak sahip/bakıcı müdahalesi ve soğutma veteriner değerlendirmesinden önce gerçekleştiğinde hipertermi her zaman mevcut olmayabilir.

Sinyalment

• Herhangi bir köpek ırkı etkilenebilir, ancak çeşitli ırk predispozisyonları tanımlanmıştır:
  • Brakisefalik ırklar (ör. bulldog, pug, chow chow, Dogue de Bordeaux, Cavalier King Charles spaniel)
  • Çalışan köpekler (ör. Alman kurdu, Belgian Malinois)
  • Arktik ırklar
  • Golden ve Labrador retriever bazı çalışmalarda aşırı temsil edilir.
  • Greyhoundlar
• Isı çarpması kedilerde daha az yaygındır ancak suya erişimi olmadan sıcak ortamlarda mahsur kalan kedilerde, kullanımda olan çamaşır kurutucusuna yanlışlıkla mahsur kalma sonrası ve tremorojenik toksin maruziyetinde (yani piretrinler) bildirilmiştir.
• Dışarıda yaşayan kedilerde ısı çarpmasının gerçekten daha az yaygın mı yoksa yalnızca daha az mı tanındığı belirsizdir.

Öykü

• Hasta önceden sağlıklı olabilir veya komorbiditeleri olabilir (yukarıdaki Risk Faktörleri'ne bakınız).
• Yüksek sıcaklıklarda yeterli gölge veya su olmadan yoğun egzersiz ya da uzun süre dışarıda kalma öyküsü yaygındır; ancak aşırı sıcaklık indeksinde bazı köpekler, sahiplerince olağandışı veya aşırı sayılmayan rutin oyun ya da aktiviteler sırasında etkilenebilir.
  • Bir çalışmada, görece düşük yoğunluklu bir aktivite olan yürüyüş, tetikleyici aktivite olarak bildirilmiştir. Bu, ısı çarpmasının sıklıkla efor ve çevresel ısının birleşimi sonucu oluştuğunu ve her zaman yüksek yoğunluklu aktivitelerle ilişkili olmayabileceğini vurgular.
• Klinisyen veya kuaför tarafından işlem görmek potansiyel tetikleyici olarak tanımlanmıştır; en sık brakhisefalik ırklarda.
• Sık veya uzun süreli nöbetler hipertermiyi tetikleyebilir; ancak nöbetler hiperterminin sonucu olarak da bildirilmiştir.
• Genellikle tremojenik toksin alımı veya kedilerde pyrethrin toksisitesine bağlı kas tremorları hipertermiye yol açabilir.

Klinik Belirtiler

• Isı hastalığının erken belirtileri şunları içerir:
  • Aşırı soluk alıp verme
  • Ptyalizm
  • Güçsüzlük
  • Bulantı
  • Kusma
• SSS disfonksiyonu ısı çarpmasında karakteristik bir bulgudur ve şunları içerir:
  • Ajitasyondan komatoza değişen bilinç değişikliği
  • Letarji, güçsüzlük
  • Ataksi
  • Körlük
  • Nöbetler
• GI belirtiler yaygındır ve şunları içerir:
  • Kusma
  • Hematemez
  • İshal, sıklıkla jelatinöz ve kanlı
• Solunum
  • Taşipne
  • Dispne
  • Ağız açık solunum (kediler)
• Hemostatik
  • Peteşi
  • Ekimozlar
  • Epistaksis
• Kardiyovasküler
  • Kollaps
  • Ölüm

Fizik Muayene Bulguları

• Vücut sıcaklığı sıklıkla yüksektir; değerlendirmeden önce soğutma başlatılmışsa normal/düşük olabilir.
• SSS
  • Mental durum endişeli/ajite ile komatöz arasında değişebilir.
  • Ataksi
  • Körlük
  • Nöbetler
  • Midriyazis
  • Anizokori
• Kardiyovasküler
  • Kompansatuvar şok
    • Sessiz-hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi
    • Taşipne
    • Hiperemi, hızlı kapiller dolum süresi (CRT)
    • Normal-güçlü nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Dekompansatuvar şok
    • Obtunde mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk veya siyanoze mukozalar
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
• Solunum
  • Ağır soluk soluma
  • Taşipne
  • Dispne
  • Altta yatan laringeal hastalıkta (örn. laringeal paralizi) stridor bulunabilir.
  • Altta yatan farengeal hastalıkta (örn. BOAS) stertor bulunabilir.
• GI
  • Melena
  • Hematokezya
• Hemostatik
  • Peteşi
  • Ekimoz
  • Epistaksis
• Üriner
  • Hematüri
  • Pigmentüri

Tanısal Yaklaşım

• Isı çarpması tanısı büyük ölçüde kliniktir ve öncelikle hipertermi, nörolojik anormallikler ile yakın zamanda sıcak havaya ve/veya fiziksel efora maruziyet triadına bağlıdır. Tanısal testler şiddeti belirlemeye, organ hasarını değerlendirmeye ve tedavi kararlarına yön vermeye yardımcı olur. Bazı hastalarda başvuru anında hipertermi olmayabilir; doğrulanmış ısı maruziyeti veya efor yokluğunda bu durum tanıyı güçleştirebilir. Bu hastalarda fizik muayene ve tanısal test bulguları, ısı çarpmasının olası tanısını koymaya yardımcı olabilir.

Önerilen tanısal testler:

• Anında tanısal yorum için tam yatak başı CBC, serum biyokimya profili ve koagülasyon testleri önerilir.
• Yukarıdaki tanısal testler yoksa yatak başı paketli hücre hacmi (PCV), total solids (TS) ve kan glukozu ölçümü kullanılabilir. Böbrek işlevinin değerlendirilmesi esastır.

Dikkate alınan tanısal testler:

• Yatak başı ultrasonografi (POCUS)
• Laktat ölçümü
• Venöz kan gazı
• ECG
• İdrar analizi/idrar santrifüjü
• Toraks radyografisi

Tanısal Testler

• Isı çarpmasının şiddetini değerlendirmek ve komplikasyonları belirlemek için tam kan sayımı ve serum biyokimya profili önerilir. Yatak başı kan glukozu ve PCV/TS, özellikle kurum içi biyokimya yoksa, esastır. Hemostatik testler, erişilebilirse, de önerilir. Ancak kurum içi koagülasyon testlerinin sınırlı mevcudiyeti ve ısı çarpmasının hızlı progresyonu, gecikmiş sonuçların klinik yararını azaltabilir. ECG ve radyografi gibi ek tanısal testler, bireysel olgu prezentasyonlarına göre dikkate alınmalıdır.

Yatak Başı Tanısal Testler

• Hipoglisemiyi değerlendirmek için kan glukozu
• Hemokonsantrasyonu, hidrasyonu ve protein düzeylerini ölçmek için PCV/TS
• Kardiyak kontraktiliteyi, sıvı dengesini değerlendirmek ve/veya hipertermi/kollapsın diğer nedenlerini dışlamak için POCUS düşünün (örn. abdominal/perikardiyal efüzyon).
• Perfüzyonun objektif değerlendirmesini sağlamak için laktat düşünün.
• pH ve elektrolitlerin hızlı belirlenmesi için, varsa, venöz kan gazı düşünün.
• Taşikardi, bradikardi veya nabız açığı varsa ECG düşünün.

Tam Kan Sayımı

• Patolojik metarubrisitoz, köpeklerin %95'ine kadarında görülen ısı çarpmasına özgü bir fenomendir.
  • Anemi veya retikülositoz yokluğunda periferik kanda nükleuslu eritrositler (nRBC), ısı çarpmalı köpeklerin %70-95'inde bulunur.
  • Küçük bir olgu serisinde, çamaşır kurutma makinesine bağlı ısı çarpması ile başvuran üç kedinin tümünde yükselmiş nRBC vardı.
  • nRBC varlığı, kemik iliğine termal hasarın şiddetiyle doğrudan ilişkilidir; şiddet ve sağkalım ile korelasyonlar not edilmiştir.
• Dehidratasyona bağlı hemokonsantrasyon
• Trombositopeni yaygındır ve şiddetli olabilir.
  • Tromboz oluşumu ve GI kanamadan tüketim trombositopeniyi ağırlaştırabilse de, kemik iliğine doğrudan termal hasarın baskın neden olduğu düşünülür.
• Tüketim ve kemik iliğinin doğrudan sitotoksisitesi nedeniyle lökopeni gözlenebilir.

Serum Biyokimya Profili

• Hipoglisemi
  • Nedeni çok faktörlüdür; artmış glukoz kullanımı, adenozin trifosfat (ATP) tükenmesine bağlı üretim azalması, hepatik yetmezlik ve/veya bakteriyel translokasyona bağlı sepsis kaynaklı olabilir.
• Azotemi
  • Pre-renal veya renal olabilir
  • Başvuruda azotemi olmaması AKI’yi dışlamaz; kreatinin erken böbrek hasarını saptamada duyarsızdır.
• Yüksek ALT ve AST
  • Doğrudan termal hasarın hepatoselüler hasara yol açtığı düşünülür.
• Hiperbilirubinemi
  • Hepatik disfonksiyona yol açan ciddi termal hasarla görülebilir
  • Hafif hiperbilirubinemi sepsis ile birlikte görülebilir.
• Kreatin kinaz sıklıkla belirgin yükselir (üst referans sınırının 400 katına kadar) ve rabdomiyolizi gösterebilir.
  • Plazma veya idrarda miyoglobin ölçümü rabdomiyoliz için daha duyarlı olurdu; ancak köpekler için hâlihazırda mevcut bir test yöntemi yoktur.

İdrar Analizi

• Renal ve pre-renal azotemiyi ayırt etmek için idrar konsantrasyon yeteneğinin değerlendirilmesi esastır.
• Tübül hasarı bulguları:
  • Normal kan glukozu ile birlikte glukozüri
  • Silendirler
• Hematüri ile pigmentüriyi ayırt etmek için idrar santrifüjü kullanılabilir.
  • Santrifüjle düzelmeyen turuncu/kahverengi/kırmızı renkli idrar, rabdomiyolize ikincil pigmentüriyi gösterir.
• Renal işlev/hasarın tam değerlendirilmesi için idrar analizi önerilir; ancak hemoraji klinik bulguları olan hastalarda (örn. peteşi, ekimoz) sistosentezle idrar alınması önerilmez. Koagülopatili hastalarda idrar doğal miksiyon sonrası veya kalıcı kateter gereken hastalarda kateter yoluyla alınmalıdır.

Hemostatik Testler

• Protrombin (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
  • Uzatmalar yaygındır.
  • Serial ölçüm prognostik değer sağlayabilir; başvurudan 12-24 saat sonra PT ve aPTT'de >%25 uzamalar olumsuz prognostik göstergedir.
• Tromboelastografi
  • Hipokoagülabl izlem genelde mevcuttur.
  • Isı çarpmasında karakteristik bulgular şunlardır:
    • Azalmış maksimum amplitüd
    • Daha uzun reaksiyon zamanı
    • Daha uzun kinetik zaman
    • Daha düşük alfa açısı

Tanısal Görüntüleme

• Sıcaklık normalizasyonu ve şok düzeltmesinden sonra süren solunum anormalliklerinde torasik radyografi yapılmalıdır.
• Hipovolemiyle uyumlu bulgular (küçük kardiyak siluet, dar kaudal vena kava) sıklıkla mevcuttur.
• Nonkardiyojenik pulmoner ödem/ARDS gibi pulmoner anormallikler interstisyel-alveolar infiltratlara yol açar.

Gelecekteki Biyobelirteçler

• İdrar biyobelirteçleri, azotemi gelişmeden saatler-günler önce AKI'nin daha erken saptanmasını sağlayabilir. Köpek ısı çarpması çalışmasında üç idrar biyobelirteci - nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL), retinol bağlayıcı protein (RBT) ve C-reaktif protein (CRP) - sağlıklı kontrollere kıyasla ısı çarpması hastalarında tekdüze yüksek bulunmuş; bu da yüksek AKI insidansına işaret etmiştir. Azotemi varlığında AKI daha kötü prognozla ilişkilendirilmiş olsa da bu çalışmada idrar biyobelirteçlerinin prognostik yararı yoktu.
  • Sistatin B, renal tübüler hasarın erken göstergesini sağlayabilen ticari olarak mevcut bir idrar biyobelirtecidir; ancak ısı çarpmasında henüz araştırılmamıştır.
• Isı şok proteini 72 (HSP72), hipertermiye yanıt olarak salınan koruyucu bir proteindir; olaydan 24 saat sonra normal protein düzeylerine dönüş olmazsa sağkalımsızlıkla ilişkilendirilmiştir. HSP72 ısı çarpmasında AKI ile de korele olabilir; kreatinine göre renal hasarın daha erken göstergesini sağlayabilir.
• Serum histonları hasarlı hücrelerden sızar ve ısı çarpmasında hücresel hasar göstergesi olarak kullanılabilir. Köpek ısı çarpmasında küçük bir çalışma, sağkalmayanlarda belirgin daha yüksek histon düzeyleri ve diğer şiddet belirteçleriyle (yani azotemi ve hemostatik bozukluklar) güçlü korelasyon saptamıştır.
• Kardiyak troponin I (cTnI), ısı çarpmalı insanlarda sıklıkla yükselir; miyokardiyal hasarın yaygın olduğunu gösterir. Şiddetli yükselmeler (>1,5 ng/mL) mortaliteyle ilişkilidir. Veteriner ısı çarpmasında cTnI yararlılığı araştırılmamıştır; ancak eforla ilişkili ısı çarpmalı bir köpekte olgu sunumunda belirgin yükselmeler kaydedilmiştir.

Ek Tanısal Değerlendirmeler

• Geleneksel koagülasyon testleri (PT/aPTT) ve yatak başı viskoelastik izlem: Isı çarpmasında hangisi tercih edilir? Koagülasyon kaskadının sistemik aktivasyonu nedeniyle ısı çarpmasında hemostatik bozukluklar yaygındır; şiddetli olgularda DIC'e ilerler. DIC başlangıçta non-overt hiperkogülabl durumla karakterize olsa da ısı çarpmalı çoğu köpek açık hipokoagülabl DIC durumuna çok hızlı, sıklıkla başvuru anında geçer. PT ve aPTT uzamalarının hipokoagülabilitenin viskoelastik göstergeleriyle korele olduğu bulunmuştur.
• Isı çarpmasında hiperkogülabilitenin klinik saptanması nadirdir. Bir çalışmada köpeklerin yalnızca %11'inde başvuruda hiperkogülabl durum kanıtı vardı ve neredeyse tüm köpekler 24 saat içinde hipokoagülabiliteye ilerledi. Dolayısıyla geçici hiperkogülabilite saptansa bile, hipokoagülabl duruma hızlı ilerleme eğilimi nedeniyle antikoagülan tedavi nadiren endikedir.
• Isı çarpması yönetiminde birincil hedef hipokoagülabiliteyi saptamak olduğundan, hemostatik değerlendirmede birinci basamak tanı olarak PT/aPTT testleri uygundur. Viskoelastik test mevcut olduğunda düşünülebilir; ancak PT/aPTT'den elde edilenden öte klinik olarak eyleme dönüştürülebilir bilgi sağlamayabilir ve bu nedenle avantajlı kabul edilmez.

Ayırıcı Tanılar

• Status epileptikus
• Sepsis
• Anafilaksi
• Şiddetli sistemik inflamatuar yanıt (örn. pankreatit)
• Toksisite (örn. metamfetamin, kokain)
• Antikoagülan rodentisit zehirlenmesi
• Feokromositoma
• Tiroid fırtınası (kediler)
• SSS inflamatuar hastalığı (menenjit, ensefalit)
• Malign hipertermi

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Isı çarpması tedavisi üç kategoriye ayrılabilir:
• İlk stabilizasyon ve aktif soğutma (başvuruda)
• Organ hasarını önlemeye yönelik destekleyici bakım (stabilizasyon sonrası 24-72 saat)
• Bireysel hastaya göre organ disfonksiyonunun yönetimi
• Endike ise 24 saatlik merkeze sevk öncesi ilk stabilizasyon ve aktif soğutma zorunludur.

Medikal

• İlk stabilizasyon; hipertermeyi (varsa) düzeltmek için aktif soğutmanın, solunum yönetiminin ve bolus sıvı tedavisiyle hipovolemik şok düzeltmesinin eşzamanlı ve hızlı başlatılmasını içerir. Isı çarpmasına katkıda bulunan altta yatan durumların (hava yolu obstrüksiyonu, nöbetler veya kas tremorları) düzeltilmesi zorunludur. Birinci basamak merkeze başvuran hastalarda sevk öncesi aktif soğutma ve IV sıvı tedavisi dahil ilk stabilizasyon önerilir; şiddetli olgularda perfüzyonun normale dönmesi mümkün olmayabilir.

Aktif Soğutma

• Tüm ısı dağılımı biçimlerinin kullanımı hipertierminin hızlı düzeltilmesini sağlar.
• İletim: Hastayı metal masa veya zemin gibi serin bir yüzeye doğrudan yerleştirin. Mümkünse hastayı ılık suyla ıslatın.
• Konveksiyon: Vücut üzerine serin hava üflemek için vantilatör kullanın.
• Radyasyon: Serin ortam sağlayın; yatak örtüsünden kaçının, giysi veya ekipmanı çıkarın.
• Evaporasyon:
  • Hastanın yüzüne soğuk hava üfleyen vantilatör evaporatif kayıpları artırır ve rete mirabile'deki kanı serebral perfüzyona ulaşmadan önce soğutur. Vantilatör arkasına buz torbası koymak sıcaklık gradyanını daha da düşürür.
  • Varsa hava akımı engelini giderin; BOAS ve laringeal paralizi gibi önemli tıkanıklıklarda entübasyon gerekebilir.
  • Hastanın mental durumu bozulmuşsa ağzı açık tutmak panting'i kolaylaştırır.
  • Hastayı ılık suda ıslatmak veya az tüylü/tüysüz bölgelere nemli havlu uygulamak çok etkili olabilir; ancak çift katlı tüy yapısına sahip köpeklerde (örn. husky, Alman çoban köpeği) ıslak tüy termal yalıtkan gibi davranabileceğinden kaçınılmalıdır.
  • Ter bezlerinin bulunduğu pati yastıkçıklarına evaporasyonu artırmak için alkol uygulanabilir; ancak küçük yüzey alanı nedeniyle etki minimaldir.
• Sıcaklığın neredeyse sürekli izlenmesi gereklidir; hastanın sıcaklığı 103°F-103,5°F (39,5°C-40°C) düzeyine düştüğünde aktif soğutma kesilmelidir.

Potansiyel Zararlı Soğutma Uygulamaları (Önerilmez)

• Vazokonstriksiyon riski nedeniyle soğuk su veya buz paketlerinin cilde doğrudan uygulanmasından kaçının; bu kutanöz ısı dağılımını azaltır ve hasta rahatsızlığına yol açabilir.
  • Karotis kanını beyne ulaşmadan önce soğutmak amacıyla servikal bölgeye buz paketi uygulaması bazı klinisyenlerce kullanılan bir istisnadır. Uygulanırsa aşırı soğuk olmadan bölgeyi soğutmaya olanak tanıyan ince bir bariyerle cilde doğrudan temastan kaçının.
• Ilık suyla lavman ve gastrik lavaj aspirasyon ve intestinal permeabilite artışı riski yüksek olduğundan önerilmez.
• Antipiretikler ve NSAID'ler kontrendikedir; hipertiermi termoregülatör set noktasıyla ilişkili olmadığından düzelmeye katkı sağlamaz. Ayrıca NSAID'ler renal perfüzyonu bozabilir ve intestinal hasarı ağırlaştırabilir.
• Aktif soğutma başlatılırken solunum yönetimi uygulayın, vasküler erişim sağlayın ve yatak başı testleri yapın.

Solunum Yönetimi

• Ek oksijen, hipertermi ve soluk soluma kaynaklı artmış oksijen gereksinimini karşılamaya yardımcı olur. Şok ve/veya solunum bulguları (ör. taşipne, dispne, hipoksemi) olan hastalarda ek oksijen önerilir.
• Herhangi bir hava yolu tıkanıklığının düzeltilmesi esastır.
  • Hafif olgularda sedasyon, hava yolu kollapsını azaltmak ve ek oksijen ile tespit gibi girişimlere olanak sağlamak için yeterli olabilir. Ancak sedatif ilaçlar farengeal kas tonusunu azaltır; bu da tıkanıklığı kötüleştirip endotrakeal entübasyon gerektirebilir.
    • Butorphanol: 0,1-0,3 mg/kg IM veya IV
  • Şiddetli hava yolu tıkanıklığı veya komatöz bilinç durumu olan hastalarda entübasyon gerekli olabilir.
    • Enjektabl anestezikler entübasyonu kolaylaştırmak için yalnızca etki sağlanana kadar uygulanmalıdır.
      • Propofol: 0,5-2 mg/kg IV etki sağlanana kadar titre edilir
    • BOAS'a ikincil tam hava yolu tıkanıklığının yönetimi için ek rehberlik BOAS monografında yer alır.
    • Hipoventilasyonun düzeltilmesi aralıklı veya sürekli pozitif basınçlı ventilasyon gerektirebilir. End-tidal CO2 35-45 mm Hg arasında tutulmalıdır.
• Köpeğin bilinç durumu bozulmuş ve ağız kapalıysa, ventilasyonu kolaylaştırmak için ağız açacağı veya bant rulosu ile ağzı açık tutun.
• Hasta öpneik ve hipoksemi bulgusu yoksa (pulse oksimetri <%93), kardiyovasküler stabilite sağlandığında (normal perfüzyon parametreleri ve kan basıncı) ek oksijen kesilebilir. Taşipne, dispne veya hipoksemi varsa ek oksijene devam edilmelidir.

İlk Sıvı Tedavisi

• Bolus sıvı tedavisi, kanın yeniden dağılımına bağlı rölatif hipovolemiyi düzeltir ve membran geçirgenliği değişiklikleriyle kaybedilen hacmi geri kazandırır.
  • İzotonik kristalloid sıvı bolusu
    • Köpekler: 20 mL/kg IV, 20 dakikada
    • Kediler: 10 mL/kg IV, 20 dakikada
• Sıvı bolusundan sonra perfüzyon parametrelerini değerlendirin (aşağıya bakınız). Perfüzyon normale dönene kadar ek dozlar uygulayın.
• Resüsitasyon döneminde en fazla 4 sıvı bolusu uygulanmalıdır. 2-3 sıvı bolusundan sonra düzelme gözlenmezse alternatif stratejiler (örn. vazopressörler, onkotik destek) düşünülmelidir.
• Yeterli perfüzyon parametreleri
• Pembe, nemli mukoz membranlar, CRT <2 saniye
• Mental durumun düzelmesi veya normalleşmesi
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L

Yanıtsız Şok Yönetimi

• Sıvı tedavisine rağmen perfüzyon parametrelerinde normalleşme olmaması vazopressörler, inotroplar ve/veya kolloid tedavi gibi alternatif müdahale ihtiyacını gösterir. Aşağıdaki hususlarla hasta-spesifik yaklaşım gereklidir:
• Vazopressörler sistemik inflamasyon ve sepsiste ortaya çıkabilen patolojik vazodilatasyonu düzeltmeyi amaçlar. Vazopressör başlanmadan önce hipovoleminin düzeltilmesi güçlü biçimde önerilir. Çoğu vazopressörün aritmojenik potansiyeli ve hızlı etkileri nedeniyle tüm hastalarda sürekli ECG ve sık kan basıncı izlemi (her 30-60 dakikada) önerilir.
  • Norepinefrin (0,1-2 mikrogram/kg/dakika) tercih edilen vazopressördür.
  • Norepinefrin mevcut değilse dopamin (5-20 mikrogram/kg/dakika) alternatif olarak kullanılabilir.
• İnotropik tedavi sistolik disfonksiyon varsa kardiyak debisi iyileştirebilir. Hipovolemik şokta rutin kullanım önerilmez ancak altta yatan kardiyomiyopatiler ve/veya sepsis ilişkili miyokardiyal disfonksiyonu olan hastalarda düşünülebilir. İnotropik tedaviyi yönlendirmek için kardiyak kontraktilitenin ultrason değerlendirmesi genellikle önerilir.
  • Dobutamin (köpeklerde 10-20 mikrogram/kg/dakika; kedilerde 1-5 mikrogram/kg/dakika) tercih edilen inotroptur.
  • Dobutamin mevcut değilse dopamin (5-20 mikrogram/kg/dakika) alternatif olarak kullanılabilir.
• Kolloid tedavi, GI sisteme protein kayıpları ve kristalloid tedaviden dilüsyon sonucu gelişebilen azalmış kolloid ozmotik basınçlı hastalarda yararlı olabilir.
  • Sentetik kolloidler (hidroksietil nişasta) tarihsel olarak kolloid destek olarak kullanılmış ancak insan ve veteriner hastalarda kullanımla ilişkili böbrek hasarı, koagülopati ve artmış ölüm riskine dair artan kanıtlar nedeniyle kullanım tartışmalıdır. Köpeklerde etkiler henüz tam açıklığa kavuşmamış olsa da insan hekimliğinde kullanım azalması nedeniyle üreticilerin üretimi durdurmasıyla sentetik kolloidlere erişim sınırlıdır. Isı çarpmasında sentetik kolloidler rutin kullanım için önerilmez.
  • Hipoproteinemi ve kalıcı hipotansiyonu olan hastalarda köpek plazması (taze donmuş/donmuş/çözdürülmüş) düşünülebilir; ancak protein düzeylerinde anlamlı artış için önemli hacimler gerekir. Örneğin albuminin 0,5 g/dL yükseltilmesi 22,5 mL/kg uygulamayı gerektirir.
  • Stabilizasyon: Eşzamanlı hipovolemi varsa 5-10 mL/kg çözdürülmüş plazma 30 ile 60 dakika boyunca bolus olarak uygulanabilir.
  • Plazma ayrıca aşağıda ele alınan koagülopati yönetimi için de endike olabilir.
• Kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra sevk veya yatarak bakıma transfer düşünülebilir. Tedavi önerileri devam eden sıvı tedavisi, geniş spektrumlu antimikrobiyaller ve etkilenen organ sistemlerine göre belirlenen spesifik tedavileri içerir. Henüz yapılmadıysa CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi ve hemostatik testler tamamlanmalıdır. İdeal tedavinin uygulanamadığı hastaların yönetimi için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği'ne bakınız.

Yatarak Sıvı Tedavisi

• Devam eden sıvı hızı komorbiditelere ve hidrasyon durumuna göre ayarlanmalı; birçok hastalık durumunda kötü sonuçlarla ilişkisi nedeniyle aşırı hidrasyon olmadan hidrasyon ve perfüzyonun sürdürülmesi birincil hedeflerdir.
• Sıvı hızları dehidratasyon düzeltmesi, idame sıvı gereksinimleri ve devam eden kayıpları dikkate almalıdır.
  • Dehidratasyon, fiziksel muayenedeki dehidratasyon bulgularına göre hesaplanır ve 8 ile 24 saat içinde yerine konmalıdır.
    • Defisit (L) = kg cinsinden ağırlık × % dehidratasyon
  • İdame sıvı gereksinimleri yaş, hasta boyutu, tür ve altta yatan böbrek işlevi dahil çeşitli faktörlere göre değişir; bu nedenle tek bir dozun tüm hastalara ekstrapolasyonu zordur. Birkaç "idame" hızı tanımlanmıştır ve hangisi kullanılırsa kullanılsın sıvı dengesinin yakın izlemi önerilir.
  • Devam eden kayıplar poliüri ve GI kayıplarını içerebilir.

Hipogliseminin Ele Alınması (<70 mg/dL)

• Hipoglisemi, hipertonisite nedeniyle 1:2 seyreltilmiş %50 dekstrozun 0,5-1 mL/kg'sinin 2 ile 5 dakika boyunca uygulanması, ardından IV sıvılarda seyreltilmiş dekstroz CRI'si (%2,5-%5) ile tedavi edilir; normoglisemiyi sürdürmek için titre edilir.
• Dekstroz destekleniyorsa rutin kan glukozu izlemi önerilir. Stabilizasyon sağlanana kadar daha sık izlem (her 1-4 saatte) gerekir, ardından her 6 ile 12 saate düşürülebilir. Flebotomi sıklığı ve alınan kan hacminin dikkate alınması zorunludur.

Antimikrobiyal Tedavi

• Antibiyotikler her ısı çarpması hastasında endike olmayabilir ancak bakteriyel translokasyon ve/veya sepsis kanıtı varsa düşünülmelidir:
  • Hemorajik ishal
  • Mukozal dökülme
  • Hipoglisemi
  • Lökopeni veya lökositoz
  • Sıvıya yanıtsız hipotansiyon
• Geniş spektrumlu kapsama önerilir:
  • Ampicillin/sulbactam: 30 mg/kg IV her 8 saatte
  • Cefoxitin: 30 mg/kg IV veya IM her 6-8 saatte
• Antibiyotikler hasta kardiyovasküler stabiliteye ulaşıp GI bulgular kesildiğinde kesilmelidir. Taburculuk sonrası antibiyotik devamı nadiren gereklidir.

Taze Donmuş Plazma

• Plazma sıklıkla eksik pıhtılaşma faktörlerini yerine koyarak hipokoagülabl durumların tedavisinde kullanılır ve ısı çarpmasına bağlı koagülopati yönetiminde sık tercih edilir. Yaygın kullanımına rağmen ısı çarpmasında yararı formal olarak değerlendirilmemiştir; kesin endikasyonlar ve sonuçlara etki konusunda net kılavuzlar yoktur.
• Klinik deneyim şu kılavuzları destekler:
  • Taze donmuş plazma (FFP), PT/aPTT referans aralığının üzerinde %25'ten fazla uzama ve klinik kanama bulguları (örn. hematokezya, hematemez, kaviter kanama, hematüri, epistaksis) varsa önerilir.
  • Klinik kanama yokken pıhtılaşma süreleri uzamış olgularda FFP düşünülebilir.
  • Normal pıhtılaşma süreleri ve kanama bulgusu olmayan hastalarda FFP kullanımı önerilmez.
• Koagülopati tedavisinde 4 saatte 15-18 mL/kg uygulayın. Acil durumlarda plazma daha hızlı verilebilir; sıvı yüklenmesi endişesi varsa daha yavaş (12 saate kadar) verilebilir.

GI Destek

• Bulantı ve/veya kusma için antiemetik
  • Maropitant: 1 mg/kg IV veya SC her 24 saatte veya 2 mg/kg PO her 24 saatte
  • Ondansetron: 0,5-1 mg/kg PO veya IV 2-15 dakikada her 8-12 saatte
• İleus ve/veya gastrik distansiyon veya maropitant ve ondansetrona rağmen süregelen kusma için prokinetik tedavi
  • Metoclopramide: 1-2 mg/kg/gün CRI veya 0,5 mg/kg IV veya SC her 6-8 saatte
  • Erythromycin: 0,5-1 mg/kg IV her 8 saatte

Renal Destek

• Renal işlevi geri kazandıracak kesin tedaviler yoktur; ancak ek renal hasarı önlemek için renal perfüzyon ve hidrasyonu destekleyen stratejiler önerilir.
• Azotemi ve/veya uzamış yatış hali olan hastalarda indwelling üriner kateter yerleştirilmesi önerilir. İdrar çıkışı izlenmeli ve ölçülmelidir.
  • Oligüri varsa sıvı aşırı yüklenmesini önlemek için dikkatli sıvı tedavisi endikedir. Oligürik/anürik renal yetmezlikte ekstrakorporeal tedavi düşünülmelidir.
    • Oligüri genellikle 0,5 mL/kg/saat'ten az idrar üretimi olarak tanımlanır; ancak uygulanan IV sıvılara göre göreceli de olabilir.
    • Euhidrate bir hastada idrar üretimi uygulanan IV sıvı hacminin %50'sinden azsa ve buna karşılık kilo artışı veya sıvı aşırı yüklenmesi bulguları (örn. periferik ödem, kemozis, taşipne) varsa göreceli oligüri düşünülmelidir.

Ekstrakorporeal Tedavi

• Hemofiltrasyon deneysel olarak indüklenen köpek ısı çarpmasında kullanılmış; vücut sıcaklığını düşürmede, hemodinamik ve elektrolit bozukluklarını normalize etmede, azotemiyi temizlemede ve sağkalımı iyileştirmede etkili bulunmuştur.
• Isı çarpmasına bağlı AKI, refrakter hiperkalemi, hipoglisemi ve nörolojik disfonksiyonu olan bir köpekte ekstrakorporeal tedavi olgu sunumunda hiperkalemi ve hipogliseminin düzeltilmesi, taburculuğa kadar sağkalım ve renal işlevin uzun dönem normalleşmesi bildirilmiştir. Bildirilen olguda köpeğe dört aralıklı hemodiyaliz uygulanmış; ilk ikisinde sitokin adsorpsiyon filtreli hemoperfüzyon da yer almıştır.
• Ekstrakorporeal tedavi ısı çarpmasında rutin önerilmez; ancak AKI varsa, özellikle AKI refrakter elektrolit bozukluklarına veya oligüri/anüriye bağlı sıvı aşırı yüklenmesine yol açıyorsa düşünülebilir. Sınırlı erişilebilirlik ve önemli mali yük sıklıkla kısıtlayıcı etkenlerdir.

Hemşirelik Bakımı

• Hasta ayağa kalkana kadar yatan hasta bakımı son derece önemlidir; vücut pozisyonu her 4-6 saatte bir değiştirilmelidir (yani sağ lateral, sternal ve sol lateral).
• İdrar yanığı riskini azaltmak için yatan hastalarda üriner kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir. Alternatif olarak mesane palpasyonu ve ekspresyonu her 6-8 saatte bir yapılmalıdır.
• Hastayı temiz ve kuru tutmak için idrar veya defekasyon sonrası gerektiğinde bölgesel hijyen uygulanır.
• Yatış veya basınç yaralarını önlemek için yeterli yatak sağlanır.
• Eksik göz kırpma durumlarında gözler her 4-6 saatte bir lubrike edilir; göz ülserasyonu açısından günlük değerlendirilir ve varsa tedavi başlanır.

Beslenme

• Isı çarpmasında GI disfonksiyon yaygındır; buna bağlı olarak birçok hasta iyileşme sürecinde birkaç gün gönüllü yemeyebilir.
• Nazogastrik veya nazoözofageal beslenme tüpü yerleştirilmesi iyileşme sırasında beslenmeyi sağlar.
  • 24 saat %50 dinlenme enerji gereksinimi (RER) ile başlanır; iyi tolere edilirse sonraki 48 saat içinde %75'e, ardından %100 RER'e çıkarılır. Şiddetli GI sıkıntı olursa (regürgıtasyon, kusma, şiddetli ishal, hematokezya) %25 RER ile başlanıp miktarın 2-3 günde artırılması düşünülür.
    • RER = (kg ağırlık) 0,75 × 70
• Hipotansif hastalarda enteral beslenmeden kaçınılmalıdır.
• İyileşme döneminde kolay sindirilebilir veya veteriner formüle sıvı diyetler önerilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Hipertermi varsa hızlı müdahale gereklidir; hiperterminin daha uzun sürmesi daha şiddetli etkilere yol açar.
• Sahipler başvuru öncesi tavsiye için ararsa evde soğutma uygulamaları teşvik edilir; sıklıkla hortum veya ılık su kütlesi kullanılır. Soğuk su kullanımından kaçınılmalıdır. Hipertermi başarıyla düzeltilse bile veteriner değerlendirme genellikle gereklidir.
• Çok organ hasarı olan ısı çarpmasında prognoz orta-temkinlidir; mortalite riski konusunda sahiplerle ciddi iletişim gerekir. Ağır olgularda acıyı önlemek için insani ötanazi düşünülebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Mortalite oranı %35-%53 arasındadır.
• Mortalite sıklıkla tedavinin ilk 24 saatinde görülür; organ hasarının gecikmiş tanınması tedavi sürecinin ilerleyen döneminde morbidite ve mortaliteye katkıda bulunabilir.
• Başvuru sıcaklığı ile sağkalım arasında korelasyon yoktur. Hiperterminin süresi şiddetin daha güçlü bir öngördürücüsü olabilir ancak çoğu olguda bilinmez.
• Kedilerde prognoz iyi tanımlanmamıştır. Feline ısı çarpması olgu serisinde etkilenen üç kedinin tamamı taburcu olana dek sağ kalmış; birine sonrasında IRIS evre 3 kronik böbrek hastalığı tanısı konmuştur. Bu sağkalım oranı ısı çarpmalı tüm kedilere genellenmeyebilir; yine de ağır etkilenmiş kedilerde bile sağkalımın mümkün olduğuna dair umut verici kanıt sunar.

Negatif Prognostik Göstergeler

• Yüksek mortalite riski ve yoğun bakım ihtiyacı nedeniyle mortaliteyi öngörecek prognostik göstergeleri belirlemek için çok sayıda araştırma yapılmıştır. Birkaç risk faktörü tanımlanmıştır ancak bireysel hastalara uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
• Aşağıdaki parametreler ısı çarpmalı köpeklerde artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir ( kalın yazı bulgunun birden fazla çalışma ile desteklendiğini gösterir ):
• Obezite
• Gecikmiş başvuru >90 dakika
• Başvuruda klinik bulgular
  • Taşikardi
  • Şok
  • Nöbetler
  • Koma
  • Hipotermi (<99,7°F [<37,6°C])
  • Hipoglisemi (<66 mg/dL)
  • Ventriküler aritmiler
  • Peteşi
• ARDS gibi solunum yetmezliği
• Tanısal testler
  • Başvuruda ve/veya başvuru sonrası 12-24 saatte referans aralığın %25 üzerinde uzamış PT ve aPTT
  • DIC (trombositopeni + uzamış PT/aPTT)
  • Başvuru sonrası 12 veya 24 saatte yükselmiş kreatinin.
  • 100 lökositte 18'den fazla nRBC
  • Başvuru sonrası 24 saatte hiperfibrinojenemi
• Köpek Isı Çarpması Skorlama Sistemi

Köpek Isı Çarpması Skorlama Sistemi

• Şiddeti değerlendirmek ve mortaliteyi öngörmek için klinik belirtiler, fizik muayene, koagülasyon testleri ve AKI, DIC ile solunum tutulumu gibi komplikasyonların değerlendirilmesi kullanılarak retrospektif bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Tek başına sonuç öngördürücü olarak yararını doğrulamak için daha geniş popülasyonlarda prospektif çalışmalar gerekir ancak bu sistem gelecekte hastalık şiddetini objektif değerlendirme aracı sunabilir; kararsız sahiplerle tedavi seçenekleri tartışılırken yardımcı olabilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Sepsis
• AKI (ısı çarpmalı köpeklerin üçte birine kadarında bildirilmiş)
• ARDS
• Akut pankreatit
• DIC

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Hasta iyileşmesine bağlı
• Hastaneden taburculukta klinik veya laboratuvar anormallikleri devam ederse 3-7 gün içinde kontrol önerilir.
  • Taburculuktan bir hafta içinde normalleşme olursa ek takip gerekmez.
• Taburculukta klinik veya laboratuvar anormalliği yoksa ek takip gerekli değildir.

Yatarak Monitorizasyon

• Kardiyorespiratuvar
• Normotansiyon sağlanana kadar sık kan basıncı monitorizasyonu yapılmalı, ardından hasta stabilitesine göre azaltılabilir.
• Şoka yol açan ciddi ısı çarpmasında, özellikle aritmi varsa sürekli ECG monitorizasyonu önerilir.
• Solunum bozulması olan hastalarda pulse oksimetri monitorizasyonu önerilir.
• Isı çarpması sonrası nörolojik bozulması olan tüm hastalarda modifiye Glasgow Koma Skalası (MGCS) ile seri nörolojik monitorizasyon önerilir.
• Hacim resüsitasyonu ve hipogliseminin düzelmesiyle mental durum düzelmezse varsayımsal serebral ödem için hiperozmolar ajanlar düşünülür.
  • Mannitol: 0,5-1 g/kg IV, 20-30 dakikada, filtre ile (5 mikron veya daha küçük)
  • Hipertonik salin (%7,2): 2-4 mL/kg IV, 10-15 dakikada
    • Önceden hipernatremisi olan hastalarda hipertonik salinden kaçınılır.
• Klinik Patoloji
• Laboratuvar anormalliklerinin monitorizasyonu genellikle mevcut anormalliklere ve değerlerin seyir takibine göre belirlenir.
• Başvuruda değerler normal olsa bile, gecikmiş DIC ve AKI potansiyeli nedeniyle tedavi başlangıcından 24-48 saat sonra renal değerler, elektrolitler ve hemostazın yeniden kontrolü önerilir.
  • Koagülasyon testi yoksa hematokrit ve trombosit sayılarının değerlendirilmesi DIC için dolaylı göstergeler olabilir. DIC'te progresif trombositopeni ve hematokrit düşüşü beklenir.

Korunma ve Aşılama

• Korunma kritiktir.
  • Evcil hayvanları araçlarda bırakmayın.
  • Sıcak havalarda yeterli su ve gölgelik sağlayın.
  • Yazın en sıcak saatlerde ve mevsim dışı sıcak ilkbahar günlerinde aktiviteyi en aza indirin.
    • Akşam veya sabah erken yürüyüşler en iyisidir.
    • Çoğu köpek en sıcak aylarda günün herhangi bir saatinde yoğun aktiviteyi tolere edemez.
  • Riskli ırklarda (özellikle brakisefalik ırklar) aşırı sıcak/neme maruziyeti en aza indirin.
• Soğutma yeleklerinin kullanımı tanımlanmıştır ve çalışma köpeklerinde saha testinde daha düşük vücut sıcaklıklarını sürdürmede etkili olmuştur. Çalışma köpeklerinin yüksek ısı indeksinde çalışması gerektiğinde kullanımı düşünülmelidir.
• Tüy katmanlarının köpek termoregülasyonu üzerindeki etkisine ilişkin çelişkili öneriler vardır; bu da ısıyla ilişkili hastalığı önlemek için tıraşın yararları konusunda belirsizliğe yol açar. Bu konuyu netleştirmek için ek araştırmalar gereklidir.
  • Aklimatizasyon, kardiyovasküler performansı artırarak, plazma hacmini genişletmek ve sodyumu tutmak için renin-anjiyotensin-aldosteron eksenini aktive ederek ve diğer koruyucu değişikliklerle aşırı çevresel sıcaklıklarla başa çıkma yeteneğini iyileştirir.
• Aklimatizasyon genellikle 10-20 gün sürer ancak 2 aya kadar uzayabilir. Mevsim geçişlerinde, mevsim dışı sıcak günlerde ve yeterli aklimatizasyon süresi olmadan daha sıcak iklimlere seyahatte egzersiz sırasında dikkatli olunmalıdır.
• Sahipleri ısı çarpması belirtileri, aktivitenin ne zaman durdurulacağı ve veteriner bakımı ne zaman aranacağı konusunda bilgilendirin.
• Isı hasarı şüphesi varsa veteriner değerlendirmesi her zaman önerilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Isı çarpması ile başvuran brakisefalik köpek

• Brakisefalik hastada ısı çarpması yönetimindeki en büyük fark, hipertermeyi düzeltmek için hava yolu obstrüksiyonunun hızlı düzeltilmesi gereksinimidir. Hafif olgular aktif soğutma ve sedasyon ile yönetilebilirken, çoğunda obstrüksiyonu bypass etmek için entübasyon gerekir.
• Isı çarpmasında sıklıkla kardiyovasküler instabilite bulunduğundan, entübasyon için anestezi uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Propofol ve alfaxalone gibi geleneksel enjektabl anestezikler kullanılabilir ancak sağlıklı hastalarda gerekli olan dozlar nadiren gerekir; %50-75 doz azaltımı birçok hastada sıklıkla yeterlidir. Sakin ve kademeli uyanmaya yardımcı olmak için butorfanol ile ek sedasyon önerilir. Belirgin kardiyovasküler etkisi olan sedatifler (ör. deksmedetomidin, asepromazin) ısı çarpmalı köpeklerde önerilmez.
• Entübasyon süresi hava yolu obstrüksiyonunun şiddetine, sekonder hava yolu inflamasyonunun varlığına ve ısı çarpmasının ciddiyetine bağlı olarak değişkendir. Entübasyon, hastanın sıcaklığı normale dönene ve kardiyovasküler stabilite sağlanana kadar sürdürülmelidir. Sıcaklıklar normalize olduktan sonra ekstübasyon düşünülebilir; ancak birçok hastada sonraki üst hava yolu inflamasyonunun gerilemesi için daha uzun süre entübasyon gerekir. Steroidler BOAS'ta hava yolu inflamasyonu için sıklıkla kullanılır; ancak ısı çarpmalı hastalarda kullanımları dikkatli değerlendirme gerektirir. Kullanılırsa anti-inflamatuar dozlarla sınırlandırılmalıdır (ör. deksametazon SP 0,07-0,14 mg/kg IV) ve riskler ile yararlar her hasta için tartılmalıdır.
• Bir köpek %80 nemli 80°F bir günde bahçede çökmüş halde bulunur. Sahipler köpeği hortumdan musluk suyu ile soğutmuştur ve başvuru sırasında sıcaklık normaldir. Bu ısı çarpması mıdır?
• Yüksek sıcaklık ve nem kombinasyonu ısı çarpmasını birincil düşünce haline getirir; ancak çökmenin diğer nedenlerini dışlamak için dikkatli olunmalıdır. Hemoperitoneum veya artmış sol atriyum-aort kökü oranına yol açan konjestif kalp yetmezliği dahil diğer yaygın nedenleri değerlendirmek için serbest abdominal veya perikardiyal efüzyonu incelemek üzere her çökmüş hastada POCUS önerilir. Aritmileri dışlamak için ECG değerlendirilmeli; anemi ve hipoglisemiyi sırasıyla dışlamak için PCV/TS ve kan şekeri bakılmalıdır.
• CBC ve serum biyokimya profili diğer nedenleri dışlamaya ve ısı çarpmasına destekleyici kanıt sağlamaya yardımcı olabilir. Mutlaka patognomonik olmasa da, anemi yokluğunda nRBC varlığı ısı çarpmasının bir işaretidir ve çökmenin nedeni olarak ısı çarpmasını güçlü biçimde düşündürür. nRBC yokluğu ısı çarpmasını daha az olası kılar ancak tamamen dışlayamaz. Klinik içi analizörler nRBC'yi tanımlayabilse de, varlıklarını doğrulamak veya dışlamak için kan yayması değerlendirilmesi güçlü biçimde önerilir.
• Kas hasarı da ısı çarpmasında tutarlı biçimde bulunur ve diğer doğal hastalıklarda görece nadirdir. Yüksek kreatin kinaz varlığı, özellikle nRBC varlığı ile birleştiğinde, ısı çarpmasını düşünmeyi gerektirir.

İdeal önerilerin uygulanamadığı durumlarda ısı çarpması yönetimi

• Hipoperfüzyon ve solunum bozukluğunu düzeltirken hastayı soğutmaya yönelik ilk stabilizasyon çabaları, ısı çarpması olan her hastada önerilir. Stabilizasyon sahibinin olanakları dahilinde sürdürülemiyor veya sağlanamıyorsa, özellikle çoklu organ disfonksiyonuna yol açan ağır ısı çarpmasında ilişkili yüksek mortalite nedeniyle insani ötenazi en şefkatli seçenek olabilir. Tedavi olmaksızın riskler ve kötü sonuç potansiyeli konusunda sahiplerle dürüst iletişim zorunludur.
• İlk stabilizasyon sağlandıysa ancak devam eden bakım ve/veya hospitalizasyon mümkün değilse, hafif etkilenen hastalarda konservatif tedavi düşünülebilir. Tedavinin ana unsurları hidrasyonu sürdürmek ve komplikasyonları yönetmektir. Kanama bulguları yoksa SC sıvılar uygulanabilir; aksi halde bunlardan kaçınılmalıdır. Maropitant ve/veya ondansetron tedavisi, ısı çarpmasının GI etkilerine bağlı bulantı/kusmayı önleyebilir. Hematokezya ve/veya mukozal soyulması olan hastalarda antibiyotikler (amoksisilin/klavulanat veya metronidazol) düşünülmelidir; ancak bu düzeyde GI bozulması olan hastalarda ayaktan tedavi yeterli olmayabilir.
• Konservatif ayaktan tedavi aşağıdaki durumlarda teşvik edilmemelidir:
• Sıvı tedavisine rağmen yanıt vermeyen hipotansiyon
• Koagülopati varlığı (peteşi, ekimoz, epistaksis)
• Hipoglisemi
• Hematokezya ve mukozal soyulmaya yol açan ağır GI bulgular
• Önemli biyokimyasal anormallikler (yani ağır azotemi, elektrolit bozuklukları)
• Ayaktan bakım deneniyorsa, gecikmiş organ disfonksiyonunu değerlendirmek için hasta 48-72 saat boyunca günlük yeniden muayene ve kan tahlili için veteriner kliniğine dönmelidir.
• Isı çarpması hastasının 7/24 yoğun bakım olanakları olan bir merkeze sevk için hazırlanması
• Birinci basamak kliniklere başvuran hastalar hospitalizasyon için sevk öncesi stabilize edilmelidir.
• Nakil öncesi aktif soğutma esastır.
• IV kateter yerleştirilmesi önerilir.
• Şok bulguları olan hastalarda sıvı bolusu önerilir; ardından fizik muayene ve perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilir.
• Vücut ısısı ve perfüzyon normale döndüğünde sevk edilmelidir.
• Şokun düzeltilmesi ileri müdahaleler (ör. plazma, vazopressörler) olmadan mümkün değilse, sevk merkezine en kısa sürede yönlendirilmelidir.

Kedilerde çamaşır kurutma makinesine bağlı ısı çarpması yönetimi

• Çamaşır kurutma makinesine yanlışlıkla maruz kalmaya bağlı ısı çarpması kedilerde nadir ancak önemli bir ısı çarpması nedenidir. Kedilerde ısı çarpması hakkında az bilgi olmasına karşın benzer patogenez ve klinik tablo bildirilmiştir; tüy örtüsü ile havalandırma en belirgin farklardır. Tüy farklılıkları nedeniyle çift katmanlı tüylü köpeklere kıyasla kedilerde ıslak havlu kullanımı daha uygun olabilir. Isı çarpmalı kedilerde solunum hızlanması (panting) görülebilir, ancak kedilerde köpeklere göre daha az anlamlı bir ısı kaybı biçimidir.
• Standart ısı çarpması tedavisine ek olarak kurutma makinesine sıkışma, kedinin yanık ve travma açısından değerlendirilmesini gerektirir. Dış yanıklar bulunabilir; en sık korneayı etkiler. Kornea ülserasyonu açısından değerlendirin ve agresif tedavi uygulayın. Bildirilen olgu serisinde tüm kedilerin yaygın ağrılı olduğu, bunun muhtemelen rabdomiyolize bağlı kas ağrısı ile kurutma makinesindeki künt travmanın birlikteliğinden kaynaklandığı belirtilmiştir; bu nedenle opioid analjezi güçlü biçimde önerilir. Ağız yanığı varsa eşit parçalarda sıvı difenhidramin, nistatin, viskoz lidokain ve alüminyum hidroksit içeren ağız çalkalama solüsyonunun topikal rahatlama sağladığı tanımlanmıştır. Alternatif formülasyon 1 parça viskoz lidokain, difenhidramin ve sukralfatın 2 parça alüminyum hidroksit ile karıştırılmasıyla hazırlanır.
• Şiddetli ısı çarpmasına bağlı AKI olan ve sahibi sınırsız kaynağa sahip bir köpekte seçenekler nelerdir?
• Isı çarpmasında rutin uygulanmasa da ısı çarpmasına bağlı AKI olgularında ekstrakorporeal tedaviyi destekleyen kanıt artmaktadır; bir köpekte başarılı tedavi olgu bildirimi de vardır. Her zaman bireyselleştirilmiş yaklaşım benimsenir, ancak ekstrakorporeal tedavi için genel endikasyonlar şunlardır:
• Hidrate hastada serum kreatininin 5 mg/dL'yi aşması ve yükselmeye devam etmesi
• Uygun sıvı tedavisi ve medikal yönetime yanıtsız kalıcı (>6 saat) anüri veya oligüri (<0,5 mL/kg/saat)
• Pulmoner ödem gibi şiddetli ve yaşamı tehdit eden aşırı hidrasyon
• Şiddetli hiperkalemi gibi yanıtsız elektrolit bozuklukları
• Vazodilatör etkileri olan ve renal kan akımını artırma potansiyeli bulunan seçici dopamin-1 reseptör agonisti fenoldopam ısı çarpmasında araştırılmış, ancak klinik olarak anlamlı yarar göstermemiştir. Fenoldopam, çarpmaya bağlı AKI'de kullanımı önerilmez.
• Veteriner bakıma bağlı yüksek korku, anksiyete ve stresli brakısefali köpeklerde ısı çarpmasının önlenmesi
• Veteriner bakımı ile tımarın özellikle BOAS'lı hastalarda ısı çarpmasını tetikleyen nedenler olduğu bildirilmiştir. Mümkün olduğunda geliş öncesi anksiyoliz sağlamak üzere veteriner ve tımar ziyareti öncesi sedasyon uygulanmalıdır. Ziyaret öncesi sedasyon seçenekleri arasında trazodon, gabapentin ± melatonin, oral transmukozal deksmedetomidin, alprazolam, klonidin ve asepormazin yer alır (ayrıca Agresif ve Korkulu Köpekleri Yönetmek İçin Chill Protokolü'ne bakınız). Protokol belirlenirken hasta mizacı ve gereken sedasyon düzeyi dikkate alınmalıdır.
• Ziyaret öncesi sedasyon/anksiyoliz uygulanamıyorsa ve ziyaret sırasında sedasyon gerekliyse etki başlangıcı hızı nedeniyle enjekte edilebilir ajanlar tercih edilir. Hastayı uygun biçimde sakinleştirip stresi ortadan kaldırırken aşırı sedasyona (hava yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir) yol açmayan bir sedatif belirlemek zor olabilir. Yüksek dozlarla başlamak yerine düşük başlangıç dozlarıyla kademeli dozlama önerilir. Her hasta için bireyselleştirilmiş yaklaşım benimsenmeli; anlamlı analjezi gereksinimi yoksa hafif sedasyon için butorfanol tercih edilebilir. Orta-derin sedasyon gerekliyse butorfanol'e ek olarak deksmedetomidin ± midazolam uygulanabilir, ancak kardiyovasküler stabilite gerektirir. Analjezi gerekiyorsa butorfanol yerine metadon veya başka bir saf-mü opioid daha iyi ağrı desteği sağlar.