Isırık Yaraları

Önemli Noktalar

• Isırık yaralarının travması karmaşıktır; penetre, shear, ezilme ve avülsiyon kuvvetlerini içerir. Saldırı sırasında sarsılma varsa künt travma da önemli bir kaygıdır. Dış görünüm aldatıcı olabilir; alttaki doku hasarı dışarıdan görüneni çok aşabilir. Tam hasar birkaç güne kadar belirginleşmeyebilir.
• Etkilenen bölgenin radyografisi önerilir; ancak özellikle toraksta yaralanma şiddetini olduğundan az gösterebilir. Vücut duvarı penetrasyonu konusunda şüpheli bulgular yaygındır.
• Dış görünüme bakılmaksızın göğüs ve abdomen üzerindeki tüm ısırık yaraları (ideal olarak olaydan sonra 6 saat içinde) sedasyon veya genel anestezi altında eksplorasyon, lavaj ve debridman gerektirir.
• Primer kapatma yalnızca debridman ve lavajla “temiz” hale getirilebilen yaralar için uygundur. Birçok olguda dren yerleştirme sıvı birikimini ve apse oluşumunu önlemek için kritiktir. Daha karmaşık yaralarda 3–5 gün bandaj sonrası gecikmiş primer kapatma sıklıkla gereklidir.
• Doğrulanmış veya şüpheli abdominal penetrasyonda eksploratif laparotomi güçlü önerilir. Torakotomi endikasyonları daha az nettir; ancak internal torasik travma (kaburga/sternum kırıkları, pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar, flail/psödoflail göğüs) belirginse cerrahi genellikle savunulur.
• Geniş spektrumlu antimikrobiyaller klinik enfekte yaralar ve şiddetli travma için endikedir; lavaj ve debridmanın yerini tutmaz. Basit, etkili lokal tedaviye uygun yaralarda gerekmeyebilir.
• Prognoz yaralanma kapsamına göre değişir ancak agresif bakımla genellikle olumludur. Çoğu çalışmada mortalite %10–20’dir.
• Bu monograf köpek ve yaban hayvanı ısırıklarını vurgular.

Geçmiş

• Yaralanma penetre, shear, ezilme ve avülsiyon kuvvetlerinin kombinasyonuyla oluşur. Saldırganın oral kavitesinden, kurbanın deri/kılından ve çevreden bakteriyel kontaminasyon enfeksiyona yol açabilir. Görünüşte minör yüzeysel yaralar geniş doku hasarını örtebilir; genel olarak alttaki dokular deriden daha şiddetli etkilenir. Doku hasarı enfeksiyon ve kanlanma bozulması nedeniyle tedavinin ilk haftasında sıklıkla kötüleşir. Çoğu saldırı servikal ve torasik bölgelere yöneliktir.

Patofizyoloji

• Isırık yaraları klasik olarak penetre travma oluşturur; ancak küçük hayvanlar saldırılıp sarsıldığında (“büyük köpek–küçük köpek”) künt travma da sık görülür.
  • Kurban ısırık sırasında kaldırılır, çekilir veya sarsılırsa deri ve yumuşak dokular alttaki yapılardan ayrılır; degloving yaralanmaları oluşur.
    • Açık degloving: deri yırtılarak alttaki dokular açığa çıkar.
    • Kapalı (fizyolojik) degloving: dış deri yüzeyi sağlam kalır ancak alttaki yapılardan ayrılır; avülse dokunun kanlanmasını bozar ve ölü boşluk yaratır.
  • Şiddetli alttaki doku hasarı (örn. trakeal yaralanma, kaburga kırıkları) punctur yarası olmasa bile künt travma sonucu oluşabilir.
• Kanin ve insizör dişlerin kompresif kuvvetleri punctur ve ezilme yaraları oluşturur.
  • Deriye dik uygulandığında bu dişler dokuları bıçak gibi ayıran shear kuvvetleri uygulayabilir.
• Saldırgan oral florası, kurban deri florası veya çevresel kontaminantlarla yara kontaminasyonu ile hemoraji, ölü boşluk, doku ve damar hasarı enfeksiyonu kolaylaştırır. Vücut etkilenen alanı enkapsüle ederek fokal apseleşmeye yol açabilir.
• Lokal doku iskemisi, tromboz veya enfeksiyonla yara hasarı ilerler; tam doku hasarı günler sonra belirginleşebilir.
• Şiddetli travma veya enfekte/nekrotik yaraların uygun tedavi edilmemesi sepsis, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), sistemik inflamatuvar yanıt sendromu ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilir.
• Bildirilen yaralanmalar:
  • Kraniyal: travmatik beyin hasarı, oküler proptozis, maksiller/mandibular/zigomatik kırıklar, temporomandibular eklem kırıkları
  • Servikal: rekürens laringeal travmaya sekonder laringeal paralizi, trakeal laserasyon/rüptür, epiglot yırtığı, tiroid kıkırdak kırığı, juguler ven laserasyonu
  • Torasik: kaburga kırıkları, flail göğüs, pnömotoraks (torasik penetrasyon, pulmoner laserasyon veya alveolar rüptüre yol açan künt travma), plevra/kaburga/interkostal sinir hasarına sekonder hipoventilasyon
  • Abdominal: vücut duvarı herniasyonu, ezilme yaralanmasına sekonder intestinal dehisens, eviserasyon
  • Spinal: vertebral kırıklar ve lüksasyonlar, travmatik intervertebral disk herniasyonu
  • Apendiküler: kırıklar, kas/tendon avülsiyonu, septik artrit

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Isırık yaraları en yaygın travma tiplerinden biridir; kanin ve feline travma olgularının tahmini %10–27’sini oluşturur.
• Etkilenen hayvanlar sıklıkla intakttır ve en sık erkektir; hormon-güdümlü davranışın rol oynayabileceği düşündürülür.
• Miniature pinscher, terrier, Pekingese, poodle ve Chihuahua aşırı temsil edilir.
• Kediler ve <10 kg küçük ırk köpekler coyote dahil yaban hayvanı saldırısına en yatkındır.
• Mevsimsel paternler yaban saldırılarını etkileyebilir; çiftleşme sezonunda artmış aktivite; bir çalışmada coyote saldırıları Temmuz’da zirve yapmıştır.
• Hanede köpekler arası agresyon, stres veya kaynak rekabetini artıran ortamlarda daha olasıdır.
• Saldırganın boyutu önemli bir risk faktörüdür.
  • Vücut duvarının her iki tarafını kavrayabilecek kadar büyük saldırganlar anlamlı internal hasar oluşturmaya daha yatkındır.

Klinik Değerlendirme

• Şiddetli yaralı hastalarda değerlendirme kademeli olmalı ve stabilizasyonla birlikte yürütülmelidir. İlk odak hasta stabilitesi ve yaşamı tehdit eden yaralanmaların belirlenmesidir. Kapsamlı muayene stabilizasyon sonrası yapılmalıdır.

Sinyalman

• Çoğu çalışmada genç hayvanlar (1–5 yaş) aşırı temsil edilir.
• Miniature pinscher, terrier, Pekingese, poodle, Chihuahua ve diğer küçük ırklar (<10 kg) aşırı temsil edilir.
• Erkekler aşırı temsil edilme eğilimindedir.

Anamnez ve Klinik Belirtiler

• Kurbanlar sıklıkla kavga ederken veya saldırıya uğrarken görülür.
• Gezme öyküsü ve punctur/laserasyonlar—özellikle ≥2 bölgede—ısırık yarası şüphesi uyandırmalıdır.
• Açık yaralar ve hemoraji sıklıkla not edilir.
• Topallık (ekstremiteler etkilenmişse) ve belirgin ağrı olabilir.
• Şiddetli travmada şoka bağlı güçsüzlük olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Kritik durumda başvuranlarda yaşam kurtarıcı girişimlerle birlikte triyaj muayenesi önceliklendirilir.
• XABCDE triyaj yaklaşımı yaşamı tehdit eden sorunların öncelik sırasıyla tanınmasını ve düzeltilmesini rehberler:
  • X (eksanguine hemoraji): Katastrofik hemorajiyi durdurmak için hemen basınç, turnike veya hemostatik ajan uygulayın.
  • A (airway): Hava yolu açıklığını ve ventilasyon obstrüksiyonunu değerlendirin.
  • B (breathing): Oksijenasyon ve ventilasyonu değerlendirin; oksijen destekleyin.
  • C (circulation): Perfüzyon ve kardiyak ritmi değerlendirin; vasküler erişim sağlayın; şoku yönetin.
  • D (disability): Nörolojik durumu değerlendirin.
  • E (exposure): Hipotermiden kaçının; çevresel tehlikeleri ortadan kaldırın.
• Şok kompansatuvar–dekompansatuvar aralığında olabilir.
  • Kompansatuvar şok
    • Sessiz–hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi (köpek), bradikardi (kedi)
    • Taşipne
    • Hiperemi ve hızlı kapiller dolum
    • Normal–bounding nabızlar
    • Normal kan basıncı ve laktat
  • Dekompansatuvar şok
    • Obtunde mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk/beyaz mukozalar
    • Uzamış kapiller dolum
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
    • Yükselmiş laktat
• Şok belirlendiğinde stabilizasyon başlatılmalıdır.
• Stabilizasyon sonrası tüm yaraları belirlemek için kapsamlı muayene gerekir; çoğu kurbanın birden fazla yarası vardır.
  • Geniş tıraş yara kapsamı ve sayısını ölçmeye yardımcı olur.
  • Üst ve alt kanin diş oklüzyonuna karşılık gelen “counter bite” yaraları değerlendirilmelidir.
• Torasik, boyun veya nazal bölge hasarında solunum distresi olabilir. Subkutan amfizem hava yolu yaralanması (trakeal laserasyon, torasik penetrasyon) kaygısı uyandırmalıdır.
• Ateş yara enfeksiyonu ve/veya sepsisi gösterebilir; gecikmiş prezentasyonda (>8 saat) en yaygındır.
• Ortopedik muayene ekstremite yaraları, kırıklar veya eklem lüksasyonlarından topallığı değerlendirmelidir.
• Baş veya omurga hasarında nörolojik anomaliler olabilir; kraniyal sinir ve motor fonksiyon değerlendirilmelidir.
• Dış yaralar ile radyografi/cerrahi eksplorasyona dayalı alttaki hasar arasında anlamlı uyumsuzluk vardır; özellikle toraks yaralarında yüksek deri mobilitesi ve kaburga kafesi elastisitesi nedeniyle.
• Bazı hastalar belirgin ısırık yarası olmadan başvurur; bu internal yaralanmaları dışlamaz (özellikle sarsılma varsa). Deri perforasyonu olmadan bildirilen yaralanmalar:
  • Kaburga kırıkları, flail göğüs, pnömotoraks, kas laserasyonları, trakeal laserasyon

Tanısal Yaklaşım

• Tanısal yaklaşım yaralanma şiddeti ve yerine göre değişir. Sarsılma öyküsü veya servikal/torasik/abdominal travma kanıtında servikotorasik radyografi güçlü önerilir; ancak radyografi internal yaralanma şiddetini, özellikle penetre torasik ısırıklarda, olduğundan az gösterebilir. POCUS toraks ve abdomen internal yaralanmalarını değerlendirmede yararlıdır. Yalnız ekstremite yaralarında daha konservatif yaklaşım düşünülebilir; belirgin şişlik veya topallıkta etkilenen bölgenin radyografisi önerilir.
• Önerilen tanılar:
  • PCV/TS ve/veya CBC
  • Torasik ve/veya abdominal travmada POCUS
  • Toraks/abdomen üzerindeki ısırıklar veya belirgin şişlik/topallıkta etkilenen bölgenin radyografisi
• Düşünülecek tanılar:
  • CT
  • Venöz kan gazı
  • Serum biyokimya profili
  • Kültür ve duyarlılık
  • Laringeal muayene

PCV/TS ve/veya CBC

• Tüm travma hastalarında PCV/TS yapılmalıdır. PCV/hematokrit değişiklikleri sıvı kayması ve splenik kontraksiyon nedeniyle 8 saate kadar gecikebilir. TS akut hemorajide daha duyarlı bir göstergedir; hipoproteinemi kanama kaynağı araştırmasını gerektirir.
  • TS genellikle hemorajiden 15 dakika içinde azalır; nadir 45 dakikada oluşur.
  • Bir çalışmada TS ≤5 g/dL’nin transfüzyon gereksinimi için özgüllüğü %87, duyarlılığı yalnızca %36 idi.
• CBC veya yaymada trombositopeni hemorajiyle platelet tüketimine veya şiddetli yaralı hastalarda DIC’e bağlı olabilir.
• İnflamatuvar lökogram görülebilir. Lökopeni sepsis gelişimi açısından kaygı vericidir.

Point-of-Care Ultrasonografi

• POCUS noninvaziv, ucuz ve radyasyon-sparing bir araçtır; dinamik/unstabil hastalarda özellikle yararlıdır. Radyografinin yerini tutmaz (özellikle iskelet travması). Olası bulgular:
• B-line artefaktları veya konsolidasyon belirtileri (shred sign, hepatizasyon)
  • Pulmoner kontüzyon bölgelerinde görülebilir; pozitif alan sayısı kontüzyon şiddetiyle ilişkilidir.
• Glide sign yokluğu pnömotoraksı düşündürür (duyarlılık operatör deneyimine bağlıdır).
• Plevral efüzyon genellikle hemotoraks ve/veya piyotoraksı gösterir.
• Abdominal efüzyon
  • En sık intra-abdominal hemorajiyle ilişkilidir; üriner trakt rüptürü önemli ayırıcıdır. Gecikmiş prezentasyonda septik peritoniti gösterebilir.
  • ≥3 abdominal kadranda hemorajik efüzyon anemi ve transfüzyon gereksinimiyle ilişkilidir.
  • Akut hemorajide abdominal efüzyon sıklıkla PCV değişikliklerinden önce gelir.
  • Mümkün ve güvenliyse abdominosentez yapılmalıdır.
• Sistematik yaklaşım teşvik edilir. Subkutan amfizem, kutanöz yaralar ve pnömotoraks görüntü kalitesini bozabilir; atelektazi pulmoner kontüzyonla karıştırılabilir.
• Seri görüntüleme önerilir; tam yaralanma kapsamı hemen belirgin olmayabilir.

Radyografi

• Servikotorasik radyografi solunum belirtilerinden bağımsız olarak servikal veya torasik ısırıklarda güçlü önerilir.
  • Toraksta punctur olmasa bile, özellikle sarsılma varsa, internal travma potansiyeli nedeniyle torasik radyografi önerilir.
  • Servikal ısırıklar trakeal yaralanmaya bağlı pnömomediastinuma yol açabilir.
  • Olası yaralanmalar: kaburga kırıkları, flail göğüs, pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar.
  • Kedilerde torasik köpek ısırığında ≥3 radyografik lezyon, penetre yara ve torasik eksplorasyon ihtiyacıyla ilişkilendirilmiştir.
  • Radyografik anomali yokluğu internal yaralanmayı dışlamaz.
• Abdominal ısırıklarda vücut duvarı penetrasyonu, pnömoperitoneum, efüzyon ve herniasyon için radyografi güçlü önerilir.
  • Pnömoperitoneum hemen her zaman eksploratif cerrahi endikasyonudur; nadiren künt travma sonrası pnömomediastinum uzantısından kaynaklanabilir. Servikal travma ve abdominal yaralanma yokluğunda abdominal eksplorasyon gerekmeyebilir.
  • Üriner trakt bütünlüğü için kontrast radyografi yararlı olabilir.
• Nörolojik defisitlerde (paresis, paralizi) vertebral kırık/lüksasyon için spinal radyografi önerilir.
• Belirgin yumuşak doku şişliği ve/veya ağrıda kırık için etkilenen ekstremite radyografisi önerilir.

CT ve Diğer Testler

• CT çoklu kavite travmada düşünülebilir; vücut duvarı penetrasyonunu doğrulamada ve torasik yaralanma detayında radyografi/POCUS’tan daha duyarlıdır (pnömotoraks, pnömomediastinum, pulmoner kontüzyonlar, efüzyon, kaburga kırıkları).
  • Tarihsel olarak genel anestezi gerekirdi; artan sıklıkla yalnızca sedasyon kullanılır.
  • Tüm vücut CT düşünülecek senaryolar: şüpheli torasik penetrasyon radyografileri; çoklu sistem travması; maksillofasiyal/pelvik kırıklar; ilerleyici klinik belirtili TBI; miyelopati belirtili spinal kord yaralanması.
• Venöz kan gazı asit–baz, iyonize kalsiyum ve laktat için düşünülebilir; torasik yaralanmada ventilasyon (PCO2) değerlendirmesi önerilir.
  • Kedilerde azalmış venöz pH, yüksek plazma laktat ve düşük iyonize kalsiyum daha şiddetli yaralanmalarla korelasyon gösterir.
  • Hiperlaktatemi hipoperfüzyon göstergesidir; kalıcı yüksek laktat genellikle negatif prognostik göstergedir.
• Serum biyokimya: abdominal travma veya şoka bağlı hepatik hipoperfüzyonda yükselmiş karaciğer enzimleri; şokta prerenal azotemi; kan kaybında azalmış albumin/total protein; ezilme/iskemide belirgin kas enzim yükselmeleri (CK, AST, ALT); kedilerde hiperglisemi yaygındır.
  • NSAID öncesi renal değerlerin değerlendirilmesi idealdir; özellikle >8 yaş hastalarda.
• Kültür ve duyarlılık
  • Perakut (<8 saat) yaralar genellikle kontamine ama enfekte değildir; kültür gerekmez.
  • Enfekte görünen (pürülan drenaj), selülitli veya >24 saat önce oluşmuş yaralarda kültür önerilir.
  • Gecikmiş primer kapatmada kapatma öncesi kültür önerilir.
• Servikal travmada anestezi indüksiyonunda laringeal fonksiyon değerlendirmesi önerilir (rekürens laringeal sinir hasarı / laringeal paralizi potansiyeli).

Tedavi ve Olgu Yönetimi

• Tedavi yara yeri ve şiddetine göre geniş değişir. Minör yaralar ve internal travma şüphesi yoksa lavaj, bandaj, antimikrobiyal ve analjezi makul olabilir. Şiddetli yaralanmalar, çoklu bölge tutulumu ve vücut kavitesi penetrasyonunda cerrahi ve/veya hospitalizasyon gerekebilir.
• Isırık yara patolojisi bir kontinuum üzerindedir; algoritmalar genel rehber olsa da her klinik durum benzersizdir.
• Vücut kavitesi veya anlamlı alttaki travma içermeyen, lokal tedaviye uygun minör yaralar ayaktan tedavi edilebilir.
• Cerrahi veya enjekte edilebilir analjezi/antimikrobiyal gerektiren şiddetli yaralanmalarda hospitalizasyon sıklıkla gerekir. Kedilerde torasik yaralanmalarda ortalama hospitalizasyon 10 gün bildirilmiştir.

Kritik Hastaların Stabilizasyonu

• Şok varsa sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır.
  • İzotonik kristaloidler birinci basamaktır: kedilerde 5–10 mL/kg, köpeklerde 10–20 mL/kg bolus, ardından perfüzyon parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi.
  • Yeterli perfüzyon parametreleri: pembe nemli mukozalar, CRT <2 sn; mental durum iyileşmesi; kalp hızı ve kan basıncı iyileşmesi; idrar üretimi 1–2 mL/kg/saat; laktat <2 mmol/L.
• Taşipne, dispne veya hava yolu/torasik travma belirtilerinde supplemental oksijen sağlanmalıdır.
• Servikal hava yolu yaralanması endotrakeal entübasyon ve/veya acil trakeostomi gerektirebilir.
• Torasik yaralanmalar bandaj öncesi torakosentez veya torakostomi tüpü gerektirebilir.
• Deri yaraları hasta stabilize olana kadar steril örtü veya geçici bandajla kapatılmalıdır.

Analjezi

• Saf mu agonist opioidler (fentanil, metadon, hidromorfon, morfin) akut ağrı için tercih edilir; etkinlik ve güvenlikleri nedeniyle. Etkiye titre edilebilir ve naloksonla reverse edilebilir.
  • Fentanil: 2–8 µg/kg yavaş IV bolus, ardından 3–6 µg/kg/saat IV CRI (kısa yarı ömür nedeniyle CRI gerekir)
  • Metadon: 0,1–1 mg/kg IV her 4–6 saatte (minimal GI yan etki)
  • Hidromorfon: 0,1–0,2 mg/kg IV her 3–5 saatte (köpeklerde panting; emetojenik olabilir—maropitant/ondansetron düşünün)
  • Morfin: 0,5–1 mg/kg IV her 2–6 saatte (daha fazla GI yan etki; emetojenik)
  • Buprenorfin: 0,01–0,03 mg/kg standart konsantrasyon IV her 6–8 saatte veya bukkal/oral transmukozal her 4–8 saatte (kedilerde hafif–orta yaralanma için makul; şiddetli/cerrahi ağrıda yetersiz olabilir)
• Şiddetli ağrıda multimodal analjezi: opioidlere ek olarak
  • Ketamin: 0,3–0,6 mg/kg IV bolus, ardından 0,3–0,6 mg/kg/saat IV CRI
  • Lidokain (köpekler): 1–2 mg/kg IV, ardından 25–50 µg/kg/dakika IV CRI (bulantı/emesis, özellikle yüksek dozlarda)
  • Dexmedetomidin: 0,3–1 µg/kg IV, ardından 0,3–1 µg/kg/saat IV CRI (yalnızca hemodinamik stabil hastalarda, genelde postakut dönemde)
• NSAID’ler şoktaki hastalarda renal hasar riski nedeniyle kaçınılmalıdır.
  • Postakut dönemde anlamlı yumuşak doku yaralanması ve/veya kırıklarda NSAID makul olabilir; hipotansiyon sırasında oluşan renal hasar birikebilir. Net kılavuz yoktur; hemodinamik stabil ve normal renal değerli hastalarda yaralanmadan ≥24–48 saat sonra başlatma makul olabilir.

İlk Yara Yönetimi: Tıraş, Temizlik, Eksplorasyon, Lavaj, Örtme

• Gecikmiş tedavi bakteriyel proliferasyonla bağlantılıdır; ideal olarak 6 saat içinde yara bakımı kritiktir.
• Yara eksplorasyonu alttaki travma ve ölü boşluk şiddetini değerlendirmek için esastır. Yüzeysel yaralarda ölü boşluk sıklıkla lavaj sırasında değerlendirilebilir.
• Stabil hastalarda ilk ve definitive yara yönetimi tek sedasyon/anestezi seansında yapılabilir; kritik hastalarda kademeli yaklaşım gerekebilir.
  • Anlamlı servikal ve/veya torasik yaralanmalarda endotrakeal entübasyonlu genel anestezi güçlü önerilir.
  • Pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraksı kötüleştirebilir; pnömotorakslı hastada PPV gerekirse göğüs tüpü düşünülmelidir.
• Tıraş: Tüm yaraların çevresi geniş tıraş edilmelidir. Tıraş öncesi yaralar bol steril suda çözünen lubrikanla doldurulmalı; lavajda yıkanmalıdır.
• Temizlik: Yara çevresi antiseptik sabunla ovulabilir; sabun yaraya girerse lavajda yıkanır.
• Eksplorasyon: Steril hemostat veya stilet çıkarılmış IV kateterle cepler değerlendirilir. Büyük cepler bağımlı dren veya deri insizyonu ve açık drenajdan yararlanabilir.
• Lavaj: Steril salin veya musluk suyuyla nazik ama kapsamlı lavaj; enfeksiyon oranı ikisi arasında farklı değildir.
  • Kontaminantların zorlanmaması için lavaj solüsyonuna çıkış yolu olmalıdır.
  • 7–8 psi: 1-L sıvı torbası basınçlı kafta (300 mm Hg) + 16–22 gauge iğne; veya 20-mL şırınga + 18-gauge / 30-mL + 19-gauge iğne
  • Minimum 200 mL; geniş/çok sayıda yarada 1–2 L gerekebilir.
  • Lavaj sıvısı ideal olarak vücut sıcaklığına ısıtılmalıdır.
• Örtme: Definitive onarıma kadar yaralar örtülü tutulmalıdır. Elizabeth yakası, bodysuit veya diğer kısıtlama cihazları gerekebilir.

Antimikrobiyal Tedavi

• Klinik enfekte yaralarda geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler endikedir.
  • Klinik enfeksiyon: en az 1 majör belirti (pürülan akıntı, ateş veya lökositoz) veya en az 3 minör belirti (eritem, ödem, subkutan amfizem, doku nekrozu veya kötü koku).
• Profilaktik antimikrobiyal düşünülecek durumlar:
  • Şiddetli doku travması (avülsiyon, ölü boşluk)
  • İmmünkompromize hastalar (DM, hiperadrenokortisizm)
  • Kemik, tendon veya eklem kapsülü penetrasyonu
• 8 saat içinde uygun lokal yara yönetimi başlatılan minör dermal yaralarda sistemik antimikrobiyal gerekmeyebilir. Kullanılmazsa 24–48 saat içinde yeniden değerlendirme güçlü önerilir.
• En sık izolatlar: Pasteurella spp, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Escherichia coli, Pseudomonas spp. Anaeroblar genellikle Clostridium spp veya Bacillus spp.
  • Clostridium tetani tetanosa yol açabilir: IV penisilin ± IV metronidazol, debridman/lavaj, kas gevşeticiler/sedatifler, IV sıvılar, hemşirelik bakımı; mortalite %50.
  • Capnocytophaga canimorsus kedi ve köpek oral mikroflorasının zor üreyen gram-negatif kommensalidir; komorbid hastalıklı (immünosupresyon, aspleni, alkolizm) insanlarda anlamlı morbiditeyle ilişkilendirilmiştir. Veteriner olgularda nadiren bildirilmiştir.
• Tek bir antibiyotik tüm bakterilere etkili değildir; ancak çoğu izolat amoksisilin/klavulanat, 1. ve 3. kuşak sefalosporinler ve potenciate sülfonamidlere duyarlıdır.
  • Amoksisilin/klavulanat monoterapisine randomize 24 köpekten yalnızca 1’inde kültür sonucuna göre enrofloksasin eklenmesi gerekmiştir.
  • IV tedavi gerekenlerde kültür sonuçları beklenirken ampisilin/sulbaktam iyi başlangıç seçimi olabilir.
  • Potenciate sülfonamidlerin empirik kullanımı yan etki potansiyeli nedeniyle genellikle teşvik edilmez.
• Süre için net kılavuz yoktur. İnsan tıbbında profilakside 3–5 gün; klinik enfeksiyonda 7–10 gün; kemik/eklem enfeksiyonunda 4–6 hafta makul önerilir.
• MRSA/MRSP riskli köpeklerde açık yara yönetimi ve topikal antimikrobiyal aktivite (bal, gümüş, dilüe klorheksidin) kültür sonuçlarına kadar en iyi seçenek olabilir.
  • MRSA predispozisyonu: insan hastanelerini ziyaret, MRSA taşıyıcı/enfekte insan teması; genel olarak köpeklerde nadirdir.
  • MRSP predispozisyonu: metisilin-duyarlı piyoderma tedavisi öyküsü; atopik dermatit ve tekrarlayan yüzeysel piyoderma; topikal kulak ilaçları, glukokortikoidler veya antimikrobiyaller; uzun hospitalizasyon veya sık klinik ziyareti.

Cerrahi — Dış (Nonpenetre) Yaralar

• Debridman
  • Nonviable, nekrotik veya kontamine doku uzaklaştırılmalıdır. Boyun/gövde gibi fazla derili bölgelerde agresif debridman mümkündür; ekstremitelerde daha konservatif yaklaşım gerekir.
  • Geniş doku travmasında, özellikle devitalizasyon tam belirgin değilse, birkaç güne yayılan kademeli debridman gerekebilir.
  • Alttaki doku görünmüyorsa ve subkutan/müsküler hasar kaygısı varsa cepler veya puncturlar arası deri insizyon edilerek daha kapsamlı eksplorasyon, lavaj ve debridman yapılabilir.
• Primer kapatma
  • Debridman ve lavajla “temiz” hale getirilebilen yaralar için düşünülebilir. Debris, incelmiş doku, şiddetli ödem, vasküler bozulma yoksa veya gecikmiş nekroz (ezilme/avülsiyon) beklenmiyorsa saklanır.
  • Enfeksiyon potansiyeli (gecikmiş prezentasyon), belirsiz doku canlılığı veya aşırı gerilimde önerilmez; bu olgularda 3–5 gün sonra gecikmiş primer kapatma tercih edilir.
  • Şüphe varsa yara açık bırakılmalı ve bandajlanmalıdır.
  • Anlamlı ölü boşluk yaratan büyük yaralarda drenaj kolaylaştırılmalıdır.
    • Pasif drenler (Penrose): yerçekimi ve kapiller aksiyon; bağımlı yerleşim gerekir; açık sistem olduğundan asendan enfeksiyon riski daha yüksektir; bandaj önerilir.
    • Aktif drenler (kapalı-emme): negatif basınçla sıvı çeker; kapalı sistem kontaminasyonu azaltır ve kantitatif çıktıya izin verir. Daha küçük yara/hastalarda boyut sınırlayıcı olabilir.
    • Hafif–orta ölü boşluklu bağımlı bölge yaralarında ventrale bağımlı stab insizyon makul olabilir; nonbağımlı bölgelerde kaçınılmalıdır.
• Bandajlama
  • Kontaminasyonu azaltır ve granülasyon dokusu oluşumunu teşvik eder. Nemli ortam hücresel dehidratasyonu önler; makrofaj aktivitesi, anjiyogenez ve otolitik debridmanı destekler.
  • Standart bandaja uygun olmayan bölgelerde (inguinal, perineum) tie-over bandaj gerekebilir.
  • Şiddetli efüzif yaralar gazlı bez veya absorban pad; kuru yaralar yüzey nemini koruyan pansuman gerektirir.
  • Medikal-grade veya pastörize gıda-grade bal bakterisidaldir, ödemi azaltır, debridman sağlar, granülasyonu teşvik eder.
  • Alternatifler: gümüş emdirilmiş pansumanlar ve aljinat.
  • Bandajlar tipik olarak günlük değiştirilir; gecikmiş primer kapatma genelde 3–5 gün bandajdan sonra yapılır.
• Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT)
  • Özellikle gövde, abdomen ve proksimal ekstremitelerde komplike yaralar için alternatif bandaj tekniğidir.
  • Yara ve periwound kan akımını artırır, eksüdayı uzaklaştırır, granülasyonu uyarır, daha hızlı kapanma sağlar.
  • NPWT öncesi debridman tamamlanmış olmalıdır.
• Minimal ölü boşluklu küçük punctur yaraları ikinci niyetle iyileşmeye bırakılmalıdır.
• Gecikmiş primer kapatma
  • Doku hasarı/nekroz kapsamı belirgin, enfeksiyon belirtisi yok ve sağlıklı granülasyon yatağı mevcut olduğunda (genelde yaralanmadan 3–5 gün sonra) yapılır.
  • Köpeklerde sağlıklı yaralar pembe, ince cobbled granülasyonla örtülü ve minimal efüzifdir.
  • Kedilerde granülasyon daha soluktur; yara kenarlarından kaynaklanır ve yavaş ilerler.
  • Tüm yara kenarlarında yeni epitel görünümü genellikle enfeksiyon kontrolünün uygun olduğunu gösterir.

Pnömoperitoneum veya Abdominal Tutulum

• Pnömoperitoneum veya abdomen üzerinde ısırık yarası olan hastalarda eksploratif laparotomi genellikle endikedir.
• Penetre abdominal yaralar GI bozulma ve septik peritonit için anlamlı risk taşır; çoğu olguda erken cerrahi eksplorasyon en güvenli seçenektir.
• Cerrahi ihtiyacı belirsizse abdominal ultrasonografi, CT, abdominosentez, diagnostik peritoneal lavaj yardımcı olabilir.
• Kapalı vücut duvarı veya diyafragmatik hernilerde de cerrahi endikedir; mümkünse hasta stabilize edilene kadar ertelenmelidir.

Toraks

• Torasik ısırık travması sonrası cerrahi eksplorasyon için konsensus kılavuzu yoktur. Bazı cerrahlar penetrasyon şüphesinde proaktif torakotomi savunurken, diğerleri açık torasik defekt veya konservatif yönetime rağmen klinik bozulma (kalıcı pnömotoraks, plevral efüzyon, piyotoraks) için saklar.
• Eksploratif torakotomi şu bulgularda düşünülmelidir:
  • Doğrulanmış veya güçlü şüpheli penetre torasik yaralanmalar
  • Flail veya psödoflail göğüs
  • Kaburga kırıkları
  • Pnömotoraks
  • Sternal kırıklar
  • Pulmoner kontüzyonlar
• Kedilerde ≥3 radyografik lezyon penetre travma ve torasik eksplorasyon ihtiyacıyla ilişkilendirilmiştir; ancak radyografi gerçek şiddeti yansıtmayabilir.
• Görüntüleme sonuçlarından bağımsız olarak torasik yara eksplorasyonu genel anestezi ve endotrakeal entübasyon altında yapılmalıdır. İntraoperatif torasik duvar bozulması belirlenirse torakotomiye dönüşüm önerilir.
• Torakotomi mümkün değilse ve hasta stabilize edilebiliyorsa konservatif yönetim denenebilir; sahipler gecikmiş dekompansasyon riski konusunda bilgilendirilmelidir.
• Flail göğüs: seri 3 veya daha fazla kaburga kırığı (dorsal ve ventral). Paradoxik hareket solunum mekaniklerini etkiler.
  • Acil yönetim: güçlü ağrı yönetimi; flail taraf aşağıda lateral recumbency; göğüs bandajı (çok sıkı olmayacak şekilde).
  • Şiddetli internal torasik travma şüphesinde eksploratif cerrahi düşünülmelidir.
• Psödoflail göğüs: torasik kavite ile üzerleyen deri arasında doğrudan iletişim; kaburga kırığı olmadan paradoxik hareket. Bir çalışmada akciğer lobektomi ihtiyacıyla güçlü korelasyon bulunmuştur.

Daha Az Yaygın Yaralanmalar ve Beslenme

• Trakeal laserasyonlar genellikle cerrahi gerektirmez; ikinci niyetle iyileşebilir. Şiddetli subkutan amfizem ve solunum distresinde cerrahi onarım veya rezeksiyon–anastomoz düşünülebilir; geçici trakeostomi distal yerleştirilebilir.
• Servikal ısırık sonrası laringeal paralizi bildirilmiştir; çoğu köpekte aritenoid lateralizasyon ve/veya geçici trakeostomi gerekmiştir.
• Isırık kaynaklı vertebral kırıklar instabilite ve şiddetli nörolojik defisitlerde cerrahi gerektirebilir; motor fonksiyon ve derin ağrı duyusu sağlam hastalarda eksternal koaptasyon ve/veya sıkı kafes istirahati başarılı olabilir.
• Geniş yaralı hastalarda opioid analjezi ve günlük sedasyon/anestezi nedeniyle nutrisyonel destek düşünülmelidir. Hipoalbuminemi yara iyileşmesini bozabilir. Nazogastrik veya özofagostomi tüpü besleme, sıvı ve oral ilaçlara olanak tanır.

Prognoz ve İzlem

• Prognoz yaralanma kapsamına göre değişir ancak agresif bakım ve yakın izlemle genellikle iyi kabul edilir.
• Köpeklerde mortalite %11–18; coyote saldırılarında torasik yaralanmalarda en yüksek mortalite %21.
• Kedilerde geniş retrospektifte mortalite %18; daha küçük çalışmalarda %21–27, torasik köpek ısırıklarında daha yüksek.
• Mortalite risk faktörleri: torasik veya abdominal penetrasyon, kaburga kırıkları, şiddetli/geniş doku travması.
  • Travmatik vücut duvarı herniasyonunda (sıklıkla ısırık) küçük bir çalışmada mortalite %25.
  • Köpeklerde kalıcı artmış laktat kötü prognoz gösterir.
  • Kedilerde negatif sağkalım prediktörleri:
    • İleri yaş, düşük ağırlık
    • Yüksek animal trauma triage skoru ve yaralanma şiddet skoru
    • Düşük modified Glasgow Coma Score (MGCS)
    • Hipoproteinemi, yükselmiş ALT
    • Penetre yaralanmalar, çoklu vücut bölgesi yaralanmaları
    • Vertebral cisim kırıkları ve vücut duvarı anomalilerinin radyografik kanıtı
• Isırık yoluyla bulaşabilecekler:
  • Kedilerde FeLV ve FIV
  • Kuduz (tür ve coğrafyaya bağlı)
  • Babesia gibsoni ve Leishmania infantum gibi olağandışı enfeksiyonlar
  • Bartonella vinsonii (coyoteler rezervuar olabilir)
• Isırık ve sistemik antimikrobiyale sekonder sistemik kandidiyazis bir köpekte bildirilmiştir; rutin tedaviye rağmen komplikasyonlarda düşünülmelidir.
• Açık yaralar haftalar–aylar sürebilir. İlk 3–5 gün sıklıkla günlük tedavi, sonra haftalık/iki haftada bir kontroller.
• Subkutan drenler sıvı karakteri iyileşip volüm azalana kadar bırakılmalıdır. Sürekli emme drenleri için volüm <4,8 mL/kg/gün’e düşmelidir.
• Açık yaralı hastalar protein ve RBC kaybedebilir; sistemik izlem için kan işi gerekebilir.
• Sahipler yaraları ve hasta sağlığını yakından izlemelidir; internal yaralanmalar, doku nekrozu ve enfeksiyon birkaç güne kadar belirginleşmeyebilir.

Kuduz Değerlendirmeleri

• USDA-lisanslı kuduz aşısı güncel hasta:
  • Hemen yeniden aşılanmalı ve sahip kontrolünde 45 gün gözlenmelidir.
  • Hastalık belirtileri gelişirse değerlendirilmeli ve yerel sağlık departmanına derhal bildirilmelidir.
  • Kuduz düşündüren belirtilerde hayvan sağlık profesyoneli tarafından ötenazi; baş tanı laboratuvarına gönderilir.
• Booster gecikmiş hasta:
  • En az 1 USDA-lisanslı aşı belgelenmişse yeniden aşılanıp 45 gün gözlenir.
  • Belge yoksa yerel halk sağlığı otoriteleriyle iletişime geçilir.
• Hiç aşılanmamış hasta:
  • Ötenazi düşünülmelidir. Sahip istemezse 4 ay veya yerel otoritenin yönlendirdiği süreyle sıkı karantina.
  • Daha önce aşılanmamış domestic hayvanlarda postexposure profilaksi için USDA-lisanslı biyolojik yoktur.
  • Karantinaya girişte, ekspozisyondan 96 saat içinde kuduz aşısı uygulanmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Referral öncesi ilk stabilizasyon: IV erişim; şokta sıvı bolusu; kısa etkili saf mu agonist opioid (fentanil, hidromorfon, metadon, morfin—butorfanol ve buprenorfinden kaçının); yara bandajı; referral gecikecekse antimikrobiyal başlatma düşüncesi.
• Optimal bakım reddedilirse: nonpenetre minör yaralarda günlük yıkamalar yeterli olabilir. Penetre yaralarda konservatif yaklaşım düşünülebilir ancak sahipler gecikmiş komplikasyon riski konusunda uyarılmalıdır. Şiddetli klinik belirtiler/dekompansasyonda konservatif yaklaşım önerilmez. Minimum lokal yara bakımı, antimikrobiyal ve analjezi başlatılmalıdır. Transdermal fentanil patch’ler düşünülebilir (12–24 saatte terapötik düzey, ≈4 gün etkili). NSAID’ler kardiyovasküler stabilite ve evde hidrasyon sürdürülebilirse düşünülebilir.
• Torakotomi adayları: Fizik muayene ve radyografi internal hasarı olduğundan az gösterir; şüphede daha agresif yaklaşım genelde önerilir. Flail/psödoflail, kaburga kırıkları, pnömotoraks, sternal kırıklar veya pulmoner kontüzyon varsa cerrahi düşünülmelidir. Torasik ısırıklarda yara eksplorasyonu/debridman her zaman yapılmalı; intraoperatif torasik duvar bozulmasında torakotomiye uzatılmalıdır.
• “Büyük köpek–küçük köpek” yaralanmaları: Penetre yaralarla birlikte künt travma yüksek olasılıktır. Sarsılma organ kontüzyonlarına yol açabilir (en sık akciğerler; böbrekler ve dalak da duyarlı). Internal hemoraji (hemotoraks, hemoabdomen, böbrek avülsiyonuna bağlı üroabdomen) nadir ama yakından izlenmelidir. Derinin alttaki doku ve kanlanmasından avülsiyonu gecikmiş doku devitalizasyonu/nekroza yol açabilir. Ölü boşluk, devitalize doku ve bakteriyel inokülasyon enfeksiyonu birincil kaygı yapar. İlk haftada yakın izlem ve seri muayeneler güçlü önerilir.
• Dren yerleştirme: Birincil endikasyon anlamlı ölü boşluktur. Ezilme/yırtılma sıklıkla sıvı birikebilecek boşluk yaratır; drenler sıvıyı uzaklaştırarak tabakaların yeniden yaklaşmasına izin verir. Geniş doku hasarı ve bağımlı drenajı olmayan/zor bandajlanan bölgeler yarar görür. Drenler yabancı cisimdir; asepsi ve postoperatif bakım asendan enfeksiyonu azaltır. Enfekte yaralarda dren tartışmalıdır; mümkünse gecikmiş primer kapatma öncesi wet-to-dry bandaj tercih edilebilir. Drenler debridman ve lavajın yerini tutmaz.