Giriş

Isırık yaraları, yaygın bir acil prezentasyondur ve sıklıkla yanıltıcı olabilir. Köpek ısırığı mağdurlarını tedavi ederken iceberg etkisini dikkate almak önemlidir; minimal yüzey hasarı deri altındaki yaygın hasarı gizleyebilir. İlk prezentasyonda stabil görünen hastalar günler sonra sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) veya sepsis ile başvurabilir.

Ekipman ve Malzemeler

Adım 1

Yara çevresinde çalışırken her zaman eldiven giyin. Isırık yarasının derin yüzünde doku hasarı yüzeydekinden genellikle daha yaygın olduğundan cerrahi için geniş alan hazırlayın. Zamana bağımlı antibiyotikleri (ör. sefalosporinler, güçlendirilmiş penisilinler) cerrahi sırasında her 90 dakikada IV uygulayın.
Şekil 1. 1 yaşında bir Maltese dorsal toraksında ısırık yaralarıyla başvurdu. Tüm toraks bilateral tıraş edilip scrub edildi. Bir delici yara Mayo makasıyla açılıyor.

Adım 2

Yaraları debride ederken ve lave ederken her zaman steril enstrüman ve aseptik teknik kullanın. Isırık yaralarını makasla açın veya yaralara yerleştirilmiş hemostat üzerinden deriyi insizyon edin. Yaraları en derin uzantılarına kadar izleyin.

Uzman Notu

Doku canlılığı belirsizse, yaşam veya gelecekteki onarım için esas değilse ve tekrarlayan değerlendirme ile debridmanın zor olduğu yerdeyse (ör. derin kas, intraabdominal veya intratorasik doku) şüphedeysen çıkar adajını uygulayın.

Şekil 2. Adım 1’deki hastada tek delici yaranın altında birden fazla daha derin ısırık yara yolu bulundu; her yol eksplore edilip debride edildi.

Adım 3

Altta yatan doku sağlıklıysa delici kenarları kırpın ve lave edin. Değilse nekrotik dokuyu eksize edin; çünkü inflamasyonu sürdürür, granulasyonu engeller ve enfeksiyon ile SIRS riskini artırır. Nekrotik doku (kuruysa) siyahtan (nemliyse) beyaz–griye değişir; kesildiğinde kanamaz (hipovolemi, hipotermi, vazokonstriksiyonu dışlayın); duyusu yoktur (inflamasyon veya ilaçlardan değişmiş duyuyu dışlayın); friabl olabilir, yapısal bütünlükten yoksun olabilir ve/veya sınırlı–yok gövde bağlantısı olabilir. Hasarlı doku örneklerini kültürleyin.

Uzman Notu

Kapanış için değerli yüzeyel dokuda (ör. distal ekstremite derisi) canlı değilse bandaj değişimleri sırasında kolayca debride edilebilecek yüzeyel veya deri için yerinde bırak kılavuzunu kullanın. Belirsiz canlılıklı yüksek değerli daha derin doku (ör. tendon, ligaman, eklem kapsülü, ortopedik işlev için önemli kemik parçaları) da yerinde bırakılabilir; ancak doku nekroze olursa ek cerrahi gerekebileceği hasta sahibine anlatılmalıdır.

Şekil 3. Adım 1’deki hastada bir yol toraksa uzandı; bir akciğer lobunda ısırık yarası bulundu. Lobektomi yapıldı, toraks kavitesi lave edildi ve göğüs tüpü yerleştirildi.

Adım 4

Debride edilmiş yaraların kapsamlı, bol lavajına olanak tanımak için ölü boşluk cepleri arasındaki duvarları yıkın. SC doku ve kas lavajı için %0,05 klorheksidin elde etmek üzere 1 litre laktatlı Ringer solüsyonu, salin veya steril su torbasına 25 mL %2 klorheksidin ekleyin (A). SC doku ve kas için istenen 7 psi lavaj basıncını elde etmek üzere sıvı torbasındaki basınç manşonunu 300 mm Hg’ye şişirin (B) ve düzenli IV uygulama seti üzerinde 22–16-gauge iğneyle lave edin (C).

Uzman Notu

Torasik penetrasyon dışlanamadığında varsayılan torakotomi gerekli değildir; ancak bu bölge üzerindeki yaraları debride ederken toraksa girmeye hazır olun.

Adım 5

Abdominal kaviteye ısırıklarla intestinal perforasyon riski yüksek ve intestinal bozulmanın sonucu genellikle yaşamı tehdit edici olduğundan, abdominal penetrasyon dışlanamıyorsa veya anlamlı abdominal ezilme yaralanması varsa celiotomi yapın.

Uzman Notu

Abdominal ısırık yaralarında kontamine içi boş organ delinmesi riski yüksektir; bu nedenle abdominal penetrasyon dışlanamadığında erken abdominal eksplorasyon endikedir. İç organlardaki ısırık yaralarının debridmanı intestinal rezeksiyon ve anastomoz, kısmi veya tam splenektomi, karaciğer veya akciğer lobektomisi gerektirebilir (bkz. Adım 3 veya 5). Abdomen ve toraks, (antiseptik eklenmeden) ılık steril salinle tekrar tekrar lave edilmelidir.

Şekil 5. Kızak köpeği ekibinin diğer üyelerince saldırıya uğrayan 8 yaşında bir Siberian husky’nin boyun, ekstremite ve abdomeninde delici yaralar vardı. Fizik muayene, yara probingi ve standart radyografi abdominal perforasyona dair net kanıt vermedi; ancak abdominal kavite üzerindeki yaralar nedeniyle celiotomi yapıldı. Üç jejunal perforasyon bulundu (ok 1’ini gösterir). Bölgeler intestinal rezeksiyon ve anastomozla uzaklaştırıldı.

Adım 6

Postoperatif olarak nem tutucu pansuman uygulayın veya vakum pansuman (yani negatif basınçlı yara tedavisi) uygulayın. Gerektiğinde seri debridman ve lavaj yapın. Herhangi bir ölü boşluk yeterli şekilde drene edilmelidir. Drenajın en iyi yöntemi açık yara yönetimidir. Yukarıdaki kriterler karşılanmadan yara kapatılmak zorundaysa dren(ler)i yerleştirin. Asendan enfeksiyon riskini azaltmak için dren çıkış bölgesini bandajla örtün. Tüm kontaminasyon ve belirsiz canlılıklı doku ortadan kalkana kadar yaraları kapatmayın.
Şekil 6. Isırık yaralarının debridman ve lavajından sonra primer pansuman olarak kalsiyum aljinat (otolitik debridman ve nemli yara iyileşmesi yoluyla granulasyon oluşumunu destekleyen beyaz, yüksek absorptif pansuman) kullanıldı (A). Bandaj cast pedi, konform gaz ve elastik self-adezif sargı ile tamamlandı (B).

Adım 7

Anlamlı ölçüde bozulmuş hayvanlarda ve/veya ciddi faringeal (özofagostomi tüpü), özofageal (gastrostomi tüpü), gastrik veya proksimal intestinal yaralanmayı (jejunostomi tüpü) baypas etmek için uygun bir beslenme tüpü yerleştirin.
Şekil 7. 13 yaşında bir schnauzer, lokal veteriner hekim tarafından ön yara bakımından sonra servikal ısırık yaralarının tedavisi için sevk edildi. Şiddetli laringeal ve trakeal travma (sonunda larenjektomi ve kalıcı trakeostomi gerektiren) ile özofagus perforasyonu endoskopiyle tanılandı. Ayakta köpekte ventral boyun görünümü (A). Tedavi, burada sol abdominal duvardan çıkışı görülen perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpü yerleştirmeyi içerdi (B).

Isırık Yaralarının Cerrahi Tedavisi