Kalın Bağırsak Diyare

Geçmiş

Tanım

• Kalın bağırsak (LI) diyare, büyük bağırsak diyare olarak da bilinir, çekum ile çıkan, enine ve/veya inen kolon bozukluklarını kapsar. Klinik olarak genellikle tenesmus, hematokezya ve mukus kaplı dışkı ile kendini gösterir.
• LI diyare her yaştaki köpek ve kedileri etkileyebilir.
• Signalment, öykü, fizik muayene ve tanısal görüntüleme, LI diyarenin değerlendirilmesinde tipik olarak en yararlı yöntemlerdir.
  • Sıklıkla dikkate değer bulgu vermese de, sistemik ve/veya yaygın intestinal hastalık kanıtlarını değerlendirmek için minimum veri tabanı da gereklidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• İnce bağırsak (SI) bozukluklarına benzer şekilde, LI diyareye enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik bozukluklar dahil birçok tetikleyici faktör neden olabilir.
• SI diyarenin aksine, LI diyarenin ekstra-GI etiyolojileri oldukça nadirdir.
  • Bir istisna pankreatit olabilir; çıkan kolonun pankreasa yakınlığı nedeniyle LI diyareye yol açabilir.
• Köpek ve kedilerde LI diyarenin spesifik nedenleri için Ayırıcı Tanılar bölümüne bakınız.

Patofizyoloji

• Kalın bağırsak hem köpeklerde hem kedilerde çekum, kolon ve rektumdan oluşur.
  • Kolon, proksimalden distale (oralden aborale) doğru çıkan, enine ve inen bölümler halinde ayrılır.
  • Kalın bağırsak ileokolik sfinkterden başlar ve distal rektumda sonlanır.
• Kalın bağırsak, lümenden dışa doğru şu katmanlardan oluşan silindirik bir tüptür: mukoza, submukoza, müskülaris ve seroza.
  • LI mukozal epiteli villus içermez; bunun yerine goblet ve endokrin hücreleri üretmek ve epiteli yenilemek işlevi gören çok sayıda kript içerir.
    • İnce bağırsağın aksine kolon besin maddelerinin emiliminde rol oynamaz; dolayısıyla villuslara gerek yoktur.
  • Kolonik lenfositler, kalın bağırsağın immün hücreleri, mukozanın lamina propria'sında bulunur.
  • Submukoza katlanmış tabakalar halinde düzenlenmiştir; böylece kolon mevcut dışkı ve/veya gaz miktarına göre kasılabilir veya genişleyebilir.
  • Müskülaris hem sirküler hem de çizgili kastan oluşur.
• Kalın bağırsağın birincil işlevleri, dışkı oluşumunun son basamağı olarak su ve elektrolit emilimi ile defekasyona kadar dışkının depolanmasıdır.
• Türler arası farklılıklar vardır; kedilerde enine kolon köpeklere göre çok daha kısadır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Çekum
• İleokolik sfinkter (distal ileumdan proksimal kolona geçiş)
• Kolon (çıkan, transvers, inen)
• Rektum

Risk faktörleri

Irk

• Granülomatöz kolit: boxer, French bulldog
• Antibiyotiğe yanıtlı diyare: herhangi bir büyük ırk köpek, özellikle German shepherd dog
• Tritrichomonas foetus (yeniden adlandırılması önerilen T blagburni): safkan kediler
• Prototheca spp: boxer
• Kolonik adenokarsinom: collie, German shepherd dog, West Highland white terrier

Sinyalment

• Kalın bağırsak diyareli yavru köpek ve kedilerde GI parazitler (örn. kamçılı kurtlar, kancalı kurtlar, T foetus [kediler]) ayırıcı tanılar listesinde daha üstte yer almalıdır.
• Her yaştaki hastalarda neoplazi gelişebilse de şüphe yaşlı hayvanlarda daha yüksek olabilir.
• FIP bimodal dağılım gösterir (yani çok genç ve çok yaşlı kedileri etkiler) ve genellikle sistemik hastalıkla birlikte kalın bağırsak diyaresine neden olabilir.

Çevre

• Yoğun barındırılan veya cattery ortamlarındaki kedilerde persistan ve/veya tekrarlayan kalın bağırsak diyare varsa T foetus açısından test edilmelidir.

• Yakın zamanda kenneling veya hospitalizasyon
  • Köpeklerde kenneling, pansiyon veya hospitalizasyon sonrası, özellikle anksiyete öyküsü olan köpeklerde “stres koliti” oldukça yaygındır.
    • Bu fenomen kedilerde daha az sıklıkla tanınır.

Coğrafya

• İkamet bölgesine ve/veya endemik bir bölgeye yakın zamanda seyahate bağlı olarak Prototheca spp (Avustralya, California, North Carolina, Texas; yalnızca köpekler) ve Heterobilharzia spp (Gulf Coast bölgesi, Mississippi, Kansas, North Carolina ve Indiana gibi tropikal veya subtropikal bölgeler; yalnızca köpekler) düşünülmelidir.
• Fungal hastalık (örn. histoplazmoz) Pasifik Kuzeybatısı hariç ABD’nin büyük kısmında görülür.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Kalın bağırsak diyaresine neden olan bozukluklarda komorbiditeler, ince bağırsak diyaresine neden olanlara göre daha az sıklıktadır (altta yatan neden enfeksiyöz veya sekonder sistemik hastalıklı neoplastik olmadığı sürece).
  • Örneğin, sistemik hastalığı olan hastalarda üveit bulunabilir (örn. FIP, neoplazi, prototekoz).
• Pankreatit, pankreasın çıkan (proksimal) kolona yakınlığı nedeniyle irritasyon ve inflamasyondan kaynaklanan kalın bağırsak diyaresine neden olabilir.
  • Yazarın deneyimine göre bu durum kedilere göre köpeklerde daha sık görülür.

Klinik Prezentasyon

LI diyarenin karakteristik özellikleri:

• Her dışkılamada daha sık, daha küçük miktarlarda dışkı
• Artmış defekasyon dürtüsü
• Hematokezya (karışık bağırsak tutulumunda melena da bulunabilir)
• Artmış mukus, özellikle dışkıyı kaplayan
• Diskezi (defekasyon sırasında ağrı; bazen dışkılama sırasında ses çıkarma ile belirti verir)
• ± Proktit veya diyareye sekonder perianal deri inflamasyonu varsa “kayma” veya arka tarafı yalama sıklığında artış
• ± Kolonik veya rektal striktür ya da daralma varsa şerit benzeri görünüm veya dışkı şeklinde değişiklik

• Karışık bağırsak bileşeni olan hastalarda (yukarıda listelenen LI diyare bulgularından bir veya daha fazlasına ek olarak) aşağıdaki eşzamanlı bulgulardan bir veya daha fazlası bulunur:
  • Kilo kaybı
  • Melena
  • Kusma
• İştah ve kilo genellikle normaldir; granülomatöz kolitli köpekler ve sistemik neoplazi olguları hariç.

Klinik Öykü

Doğru ve ayrıntılı bir öykü şu soruları içermelidir:

• Diyarenin kronisitesi nedir ve diyet veya diğer tedavilere (ör. antimikrobiyaller, probiyotikler, antidiyareik ajanlar) daha önce yanıt var mıydı?
• Diare ile birlikte dışkıda sindirilmiş kan (melena), kusma veya kilo kaybı var mı?
• Dışkıda görünür kan (melena veya hematokezya) var mı?
• Dışkı/fekal topak biçiminde değişiklik oldu mu?
• Defekasyon sırasında ses çıkarma veya algılanan ağrı var mı?
• Hasta hangi aylık koruyucu ilaçları alıyor?
• Diyet veya aromalı koruyucu ilaçlarda yakın zamanda değişiklik oldu mu?
• Yakın zamanda diyet indiscretionu oldu mu?
• Evdeki diğer hayvanlar da klinik olarak etkilenmiş mi?
• Eşzamanlı sistemik hastalık kaydı var mı?
• Yakın zamanda seyahat, kennel veya pansiyon barındırması oldu mu?
• Eşlik eden borborigmi veya aşırı flatulans var mı?
  • Yazarın deneyimine göre, borborigmisi olan birçok köpekte sıklıkla gıda- veya lif-yanıtlı kalın bağırsak hastalığı vardır.
• Yalnızca kediler
  • Kedi, evdeki diğer kedilerle ne kadar yoğun barındırılıyor?
  • Kedi ev içi/dışarı mı? Daha önce diyet denemeleri yapıldıysa, her deneme süresi boyunca kedi içeride tutuldu mu?
• Yalnızca köpekler
  • Rutinlerde yakın zamanda değişiklik veya stresli olaylar oldu mu?

Fizik Muayene Bulguları

• LI diyareli hastalarda aşağıdaki eşlik eden klinik bulgulardan biri veya tümü görülebilir:
• Şiddetli tenesmus olgularında rektal prolapsus (T foetus’lu kedilerde bir ölçüde yaygın görülür)
• Eritematöz veya enfekte perianal deri/bölge
• Dijital rektal muayenede rahatsızlık
• Eşzamanlı SI hastalığı veya gıdaya yanıtlı enteropatisi olan hastalarda “ipsi” veya gaz dolu SI kıvrımları
• Bol miktarda SI gazı veya eşzamanlı pankreatit varsa abdominal ağrı
• Duyulabilir borborigmi

İlk Tanısal Testler

• LI diyarenin birçok nedeni dışlama tanısına veya terapötik denemelere dayanır.
• Tüm hastalara gaita muayenesi yapılmalıdır; diyarenin ikinci veya üçüncü atağıyla başvuran, sistemik olarak hasta olan veya gaitada bol miktarda kan bulunan hastalarda ek laboratuvar incelemesi ve/veya görüntüleme önerilir.
  • Gaita muayenesi
    • Yaygın LI parazitleri için kapsamlı gaita testi (örn. direkt yaş preparat, gaita flotasyonu) yapılmalı ve kamçılı kurtlar (Trichuris spp; Şekil 2) ile kancalı kurtlar (Ancylostoma spp) için test mutlaka dahil edilmelidir.
    • Parazitlerin aralıklı saçılımı nedeniyle ilk gaita muayenesinin negatif olması yaygındır; enfeksiyonu saptamak için birden fazla gaita muayenesi gerekebilir.
    • Giardiyaz sıklıkla yalnızca SI hastalığı olsa da, etkilenen hastalarda karma bağırsak diyare olabilir ve Giardia spp için immünofloresan assay gerekli olabilir.
      • Yazar, yalnızca LI klinik bulguları olan olgularda giardiyaz testi önermez.
  • CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
  • ± Abdominal görüntüleme (radyografi, ultrasonografi), olguya bağlı olarak
    • Tanısal görüntüleme kitle, apse veya granülomların tanımlanmasında en yararlıdır; ancak kolon duvarı kalınlaşması dışında LI diyareli hastalarda sıklıkla dikkat çekici bulgu vermez.
    • Distal kolon ve rektum, pelvik inlet ile örtüşme nedeniyle ultrasonografide bazen görüntülenmesi zordur.

Eliminasyon diyet denemesi

• Kronik LI diyareli çoğu genç-orta yaşlı köpek ve kedi en az 2 eliminasyon diyet denemesinden geçirilmelidir; her biri ideal olarak 3 hafta sürmelidir.
  • Bir diyette 2-3 hafta içinde düzelme gözlenmezse, başka bir tip novel- veya hidrolize-protein diyete geçmek uygundur.
• Aromalı aylık koruyucular deneme süresince topikal veya aromasız forma değiştirilmelidir.
• Kediler deneme süresi boyunca kapalı ortamda tutulmalıdır.

Ek Tanısal Testler

Sitolojili rektal kazıntı

• Enfeksiyöz etiyoloji (örn. Prototheca spp, fungal, belirgin bakteriyel kolit) veya GI translokasyon (örn. pireksi, lökositoz, lökopeni, sepsisle uyumlu diğer bulgular) şüphesi olan hastalarda sitoloji için rektal kazıntı, noninvaziv ve maliyeti düşük bir tanı yöntemidir.
• Rektal kazıntı, eldivenli parmak, pamuk uçlu aplikatör veya sitoloji fırçası ile nazikçe “kazıyarak” yapılabilir.
• Sitoloji, toplanan örneğin ince bir smear olarak lama yayılması, kurutulması ve ardından Romanowsky tipi, Wright-Giemsa veya Gram boyaması yapılarak gerçekleştirilir.
• Tanısal sitoloji, fungal veya protozoal organizmaların görüntülenmesinin yanı sıra translokasyonu düşündürebilecek önemli sayıda WBC varlığını da içerebilir.

Alt GI endoskopi

• Diğer denemelere (örn. diyet denemesi, lif, probiyotikler) yanıt vermeyen veya neoplazinin önde gelen şüphe olduğu hastalarda endikedir
• Fleksibl kolonoskopi genellikle sevk merkezlerinde yapılır; mümkünse ileum biyopsisi önerilir çünkü bu hastaların çoğunda distal İB hastalığı da vardır.

Doku kültürü veya floresan in situ hibridizasyon (FISH)

• Granülomatöz kolit veya hastalığa yol açtığı düşünülen bakteriyel bir patojen (en sık Escherichia coli) şüphesi olan hastalarda önerilir
• FISH için örnekler bu teknikte uzman bir laboratuvara gönderilmelidir; ancak FISH formalinle fikse örneklerde de yapılabilir.

• Eşzamanlı İB diyare varsa:
  • Hipoadrenokortisizmi dışlamak için bazal kortizol (yalnızca köpekler)
    • Hipoadrenokortisizm, İB diyare olmaksızın tipik olarak KB diyareye yol açmaz.
  • Histoplazmoz idrar antijeni (kediler ve köpekler)
  • Heterobilharzia spp dışkı PCR (yalnızca endemik bölgeye maruz kalmış köpekler)
• T foetus PCR ve/veya ticari T foetus kültür (broth medium ile)
  • T foetus’un daha olası bir ayırıcı tanı olduğu veya diğer ayırıcı tanıların zaten dışlandığı kediler için
  • Birçok laboratuvar T foetus PCR sunar; ideal örnek, daha proksimal kolondan dışkı elde etmek (organizma sıklıkla distal ileum ve proksimal kolonda bulunur) ve tanısal verimi artırmak için dışkı lavajı ile toplanır.
  • Yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle PCR altın standart tanı yöntemi olsa da, ticari broth medium T foetus kültürü de yapılabilir. Bakteriyel aşırı üremeyi (yalancı negatif sonuca yol açabilir) önlemek için poşete küçük miktarda diyare (ideal olarak silgi ucundan büyük olmamalı) inoküle edilmelidir. Poşet oda sıcaklığında veya 37°C (98,6°F) inkübatörde saklanmalı ve büyüme açısından ışık mikroskobu ile her gün kontrol edilmelidir.
    • Varsa trikomonadlar 7–10 gün içinde üremelidir.
  • Her iki tanı yöntemi de (tanısal verimi artırmak için ideal olarak birlikte uygulanır) aktif diyareli, hâlihazırda antimikrobiyal almayan veya yakın zamanda (yani son 14 gün içinde) almamış kediler için önerilir.

Fekal enteropatojen paneli

• Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Salmonella spp ve köpek parvovirüsüne yönelik PCR içerir
• Sağlıklı, diyaresiz birçok hastada enteropatojenler pozitif çıkabileceğinden, bu panel yalnızca aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılayan köpek ve kediler için önerilir:
  • Yakın zamanda çiğ gıda tüketimi, pansiyon veya barınma
  • Evdeki diğer hayvanlarda benzer belirtiler
  • GI translokasyon ve septisemi endişesi olan hemorajik diyare (örn. febril, şiddetli lökositoz veya lökopeni)

Ayırıcı Tanılar

LI parazitleri

• Kamçılı kurtlar ve kancalı kurtlar (sırasıyla Trichuris ve Ancylostoma spp) diyareye yol açan en yaygın LI parazitleridir ve kedilere göre köpeklerde daha sık görülür.
• Giardiazis daha çok SI hastalığıdır ancak çekum tutulumu nedeniyle karışık bağırsak diyare olarak da ortaya çıkabilir.

Bakteriyel patojenler

• E coli (granülomatöz kolit olgularında), Campylobacter spp ve Clostridium spp dışında çoğu bakteriyel patojen SI diyareye yol açma eğilimindedir.
• Her köpekte granülomatöz kolit gelişebilir; ancak LI diyare ± kilo kaybı ile başvuran boxer veya Fransız buldoglarında şüphe daha yüksek olmalıdır.

Besine yanıtlı diyare

• Kedilerde ve köpeklerde besine yanıtlı diyare olgularının çoğu LI veya en azından karışık bağırsak tipinde olduğundan, kronik veya aralıklı LI diyareli genç–orta yaşlı hastalarda, özellikle eşlik eden dermatolojik hastalık varsa (örn. baş ve ayak bölgelerinde alopesi veya kaşıntı; bu bulgular alerjiyi daha çok düşündürür) öncelikli ayırıcı tanılar arasında yer almalıdır.
• Bu durum gıda alerjilerine sekonder LI inflamasyonunu içerir ve periferik eozinofiliye yol açabilir.

Protozoal hastalık

• Metronidazole yanıt vermeyen kronik veya tekrarlayan LI diyareli her genç kedide (safkan veya melez) T foetus ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Yoğun barındırılan hayvanların bulunduğu barınak veya cattery’de yaşayan ya da oradan alınan kedilerde bu ayırıcı tanıya şüphe daha da yüksek olmalıdır.
• Diyarenin diğer çoğu protozoal nedeni SI veya karışık bağırsak klinik belirtilerine yol açar.

Antibiyotiğe yanıtlı diyare

• Antibiyotiğe yanıtlı diyare sıklıkla LI diyare olarak seyreder ve dışlama tanısıdır.

Akut hemorajik diyare sendromu (AHDS)

• Bu durum eskiden hemorajik gastroenterit olarak bilinirdi; ancak gastritin sendromun bir parçası olmadığı kanıtlanınca adı değiştirilmiştir.
  • Bakterilerin bu hastalığın patogenezine ne ölçüde katkıda bulunduğu hâlâ bilinmemektedir; ancak bu muhtemelen olguya bağlıdır.
• Akut başlangıçlı hemorajik diyare (çoğunlukla karışık bağırsak) ve hemokonsantrasyon bulunan her köpekte AHDS öncelikli ayırıcı tanılar arasında yer almalıdır.

İnflamatuar bağırsak hastalığı

• İnflamatuar bağırsak hastalığı, antiparaziterler, diyet denemeleri, antibiyotikler ve probiyotiklerle tedaviden sonra klinik belirtilerin düzelmemesine dayanan bir dışlama tanısıdır.
• Kolon biyopsileri idealdir ve yapıldığında genellikle lenfoplazmasitik kolit gösterir.

LI neoplazi

• Kolonik adenokarsinom ve lenfoma, hem köpeklerde hem kedilerde kalın bağırsakta en sık görülen tümörlerdir.
• LI leiomyosarkomlar genellikle kolonik değil çekal yerleşimlidir.
• Yaşlı hastalarda veya diskezi ya da hematokezyası olanlarda LI neoplazi ayırıcı tanı listesinde daha üst sıralarda yer alabilir.

Fungal hastalık

• Histoplazmoz tüm GI sistemi etkileyebilir ancak en sık eşlik eden İB hastalığı ile seyreder (örn. karma bağırsak diyare, kilo kaybı, kusma, olası protein kaybettiren enteropati).
• Histoplazmoz, uygun coğrafi bölgelerde (örn. Mississippi, Missouri ve Ohio Nehirlerini izleyen üst orta batı ABD) karma bağırsak diyare ve/veya sistemik hastalığı (örn. hepatik, renal, kemik iliği hastalığı) olan hastalarda şüphelenilmelidir.

Çeşitli enfeksiyonlar

• Hem Heterobilharzia spp hem de Pythium spp GI sisteme yatkınlık gösterir; enfeksiyonlar diffüz veya yalnızca kolona sınırlı tutulumla ortaya çıkabilir.
• Prototheca spp da tercihen kalın bağırsağı kolonize eder ve prototekoz sıklıkla eşlik eden oküler anormalliklerle (örn. üveit, körlük) birliktedir.
• Bu hastalıklar endemik bölgelerdeki (örn. Körfez Kıyısı bölgesi) köpeklerde daha olasıdır.

Stres koliti (yalnızca köpekler)

• Stres koliti, KB diyare başlangıcından önce yakın zamanda stresörü olan veya kendini sınırlayan ve stresörün ortadan kaldırılmasıyla düzelen kolit epizot öyküsü olan köpeklerde primer ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.

Primer disbiyoz

• Primer disbiyoz daha sıklıkla İB veya karma bağırsak diyare olarak seyreder ve güncel bir araştırma alanıdır.
• Akut ve kronik diyareli evcil hayvanlarda disbiyoz için terapötikleri araştıran çalışmalar yayımlanmış olsa da, birçoğu diyareyi İB, KB veya karma bağırsak olarak belirtmez.

• KB yabancı cisim veya invajinasyon
  • İB yabancı cisim veya invajinasyonlardan daha az yaygındır
  • İnvajinasyonlar genellikle genç hastalarda enfeksiyöz organizmalar, yaşlı hastalarda tümörlerle ilişkilidir.

Tedavi ve Yönetim

• KB diyarenin tedavi ve yönetimi altta yatan nedene ve tedaviye yanıta bağlıdır. Standart tedavi için kılavuzlar aşağıda verilmiştir.
• Paraziter tedavi : Geniş spektrumlu antihelmintiklerle (örn. fenbendazole, praziquantel) paraziter tedavi, dışkı inceleme sonuçlarından bağımsız olarak her zaman yapılmalıdır; özellikle dışarıya erişimi olan akut veya kronik diyareli genç veya orta yaşlı hastalarda.
  • Kancalı kurt enfeksiyonlarında (fenbendazole ve praziquantel’in etkisiz olduğu) pyrantel pamoate kullanılmalıdır. Bazı Ancylostoma caninum enfeksiyonlarında artan direnç bildirilmiştir; bu durum tedavi etkinliğini doğrulamak için izlem testlerini gerektirebilir.
• Diyet denemeleri ve prebiyotikler : Sıklıkla, yüksek sindirilebilirlikli değiştirilmiş lif diyeti veya lif eklenmesi KB diyare tedavisinde ilk adım olarak uygundur (bkz. Beslenme).
  • Hastaneye yatış veya pansiyondan kaynaklanan strese ikincil olduğu düşünülen akut diyareli köpeklerde, lif takviyeli veya takviyesiz yüksek sindirilebilirlikli diyet klinik belirtileri sıklıkla birkaç gün içinde düzelir.
  • Kronik diyareli tüm hastalarda, kolonoskopiye geçmeden önce ideal olarak en az 2 adet 3 haftalık eliminasyon diyet denemesi (örn. yeni protein, hidrolize, ev yapımı) yapılmalıdır. Farklı eliminasyon diyet denemeleri, diyet denemeleri arasında yıkama dönemi olmadan ardışık olarak uygulanabilir.
    • Enfeksiyöz veya neoplastik etiyolojinin en olası olduğu durumlar bunun istisnasıdır.
• Fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) : Birçok hastada disbiyoz bulunduğundan FMT sıklıkla diyarede kısmi veya geçici düzelme sağlar.
  • Doz ve sıklık için standart öneriler hâlâ oluşturulmakta olsa da, FMT lavman uygulaması için yayımlanmış protokoller mevcuttur ve kullanılmalıdır.
  • Akut ve kronik KB diyarede düzelme için kaç tur FMT gerektiği bilinmemektedir.
• Probiyotikler : Hem İB hem KB diyare için probiyotiklerin yararı büyük ölçüde bilinmemektedir; ancak yazarın deneyimine göre bazı hastalar birim başına daha yüksek çeşitlilikte ve miktarda bakteriyel suş içeren ürünlerle klinik olarak düzelir (bkz. Medikal).

Medikal

Antiparaziterler

• Fenbendazole (50 mg/kg PO her 24 saatte bir, 3 ardışık gün) kamçı kurtlarına etkilidir ve pyrantel pamoate (köpeklerde yemek sonrası bir kez 5 mg/kg PO; kedilerde bir kez 20 mg/kg PO) kancalı kurtlara etkilidir.
  • Fenbendazole tedavisi, parazitin tüm yaşam döngüsü evrelerini kapsamak amacıyla ilk uygulamadan 3 hafta sonra ve ardından 3 ay sonra tekrarlanır.
  • Pyrantel pamoate tedavisi, ilk uygulamadan 7-10 gün sonra bir kez tekrarlanır.
• Kamçı kurtları ve kancalı kurtların tüm yaşam döngüsü evrelerini kapsamak için hem fenbendazole hem de pyrantel pamoate kullanımı önerilir.

Probiyotikler

• Çoklu bakteri suşu (6-7) içeren probiyotik ürünlerin, randomize çalışmalarda kronik enteropatili köpeklere fayda sağladığı gösterilmiştir.
  • Bu ürünlerden biri, özellikle akut KB diyarede sıklıkla klinik iyileşme sağlayan, kaolin ve pektin içeren dışkı sıkılaştırıcı bir pastaya sahiptir.
• Sahipler, probiyotiklerin yardımcı bir tedavi olduğu ve tek başına iyileştirici olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.

Antibiyotikler

• Antibiyotik kullanımından önce diyet modülasyonu ve probiyotikler önerilmekle birlikte, tylosin (köpeklerde her 24 saatte bir 20-25 mg/kg PO) ve metronidazole (kedilerde ve köpeklerde her 12 saatte bir 10 mg/kg PO) KB diyare için sıklıkla kullanılır.
  • Tylosin’in kedilerde dozlanması son derece zor olabilir ve kedilerde antibiyotiğe yanıtlı diyare için standardize bir doz yeterince araştırılmamıştır.
  • Her iki ilaç da disbiyozis oluşturma potansiyeline sahiptir; süresi büyük olasılıkla hastaya bağlıdır.
  • Önerilen bir tedavi süresi yayımlanmamıştır. Yazar genellikle tylosin veya metronidazole’ü 7-10 gün uygular; ancak antibiyotiğe yanıtlı diyareli bazı hastalarda ömür boyu uygulama gerekebilir.
• Kolon biyopsisi ile doğrulanmış granülomatöz kolit olgularında antimikrobiyal kararları kültür rehberliğinde alınmalıdır; çünkü bazı olgular enrofloxacin’e dirençlidir.
  • Enrofloxacin (her 24 saatte bir 10 mg/kg PO) ve marbofloxacin (her 24 saatte bir 5 mg/kg PO), köpeklerde granülomatöz kolit için tercih edilen florokinolonlardır; minimum tedavi süresi 6-8 haftadır.
  • Klinik iyileşme genellikle antibiyotik başlanmasından sonraki 5-10 gün içinde gözlenir.
  • Not: Florokinolonlar, granülomatöz kolit için spesifik endikasyon olmadıkça diyarede standart bir tedavi değildir. Retinopati riski nedeniyle kedilerde kullanılmamalıdır (başka antimikrobiyal seçenek bulunmayan spesifik endikasyonlar dışında).

Anti-inflamatuar veya immünomodülatör tedaviler

• Doğrulanmış veya şüphelenilen immün bileşeni olan kedi ve köpeklerde steroidler ve/veya nonsteroidal immünosupresif ajanlar gerekli olabilir.
• İdeal olarak bu tedaviler yalnızca diyet denemeleri ve medikal yönetim başarısız olduktan sonra veya immün aracılı hastalık biyopsi ile doğrulandıktan sonra başlanmalıdır.

Antidiyareik ajanlar

• Diyare şiddetliyse ve yukarıda belirtilen tedavilere yanıt vermiyorsa antidiyareik ilaçlar (örn. diphenoxylate-atropine) kullanılabilir; ancak yazarın görüşüne göre neredeyse hiç gerekli değildir.
  • Diphenoxylate-atropine kullanımı kedilerde önerilmez.
• Çoğu kedi ve köpek, yukarıda listelenen nutrisyonel ve medikal yönetim yaklaşımlarından birine veya daha fazlasına yanıt verir.

IV sıvılar

• IV sıvılar, AHDS’ye bağlı olmadıkça KB diyare için nadiren gereklidir; bu köpekler genellikle antibiyotik gerekmeksizin destekleyici bakımla (örn. IV sıvılar, antiemetik ilaçlar) iyileşir.
  • Bir istisna, hastada GI translokasyon bulguları (yani septisemi) varsa söz konusudur.

Diğer çeşitli tedaviler

• Sulfasalazine (köpeklerde 20-50 mg/kg PO her 8-12 saatte bir; 2-4 hafta sonra doz azaltılması önerilir) inflamatuvar bağırsak hastalığına sekonder kolitte bazen ek antiinflamatuvar ajan olarak kullanılır.
  • Kanıta dayalı standardize doz rejimleri iyi belirlenmemiştir ve bu ilaç keratoconjunctivitis sicca gelişme riski taşır. Gözyaşı üretimi izlenmeli ve keratoconjunctivitis sicca gelişirse ilaç kesilmelidir.
• Spesifik enfeksiyöz hastalık tanısı konulan hastalar buna göre tedavi edilmelidir.
• Yalnızca KB hastalığı olan hastaların çoğunda eşlik eden kusma, hiporeksi veya anoreksi yoktur; ancak gerektiğinde antiemetikler ve iştah uyarıcılar kullanılabilir.

Cerrahi

• KB diyarenin tanısal araştırılmasında genellikle tam kat cerrahi biyopsiler yapılmaz; çünkü kolon, tam kat biyopsilerden sonra ince bağırsağa kıyasla kötü iyileşir. Ayrıca dehisans ve kolonik striktür riski IB biyopsilerine göre artmıştır.
• Doku örnekleri elde etmek için genellikle endoskopik biyopsiler tercih edilir.

Nutrisyonel

• KB diyareli birçok köpek ve kedide diyet modülasyonuna en az kısmi yanıt alındığından, diyet denemeleri (eliminasyon veya diğer değiştirilmiş besin bileşeni [lif]) tanısal araştırmanın erken döneminde sıklıkla uygulanır.
  • Bu denemeler hem tanısal hem terapötik kabul edilebilir.
• Seçilecek spesifik diyet, klinik belirtilerin kronisitesine, en çok şüphelenilen enteropati tipine ve önceki diyet öyküsüne bağlıdır.
• Sahipler, diyet denemeleri sırasında hastaların yalnızca spesifik diyeti ve onaylanmış hipoalerjenik veya hidrolize ödülleri ya da sebzeleri alması gerektiğini tam olarak anlamalıdır. Ek ödüller, aromalı koruyucu ilaçlar ve suplementler kesilmelidir; çünkü bunlar olumlu klinik yanıtı maskeleyebilir.

Yüksek sindirilebilirlikli, lif içeriği değiştirilmiş diyet

• Akut olgularda veya diyarenin <2 epizodla sınırlı olduğu durumlarda yüksek sindirilebilirlikli diyetler iyi bir birinci basamak tercihtir.
• Bu diyetler ticari GI diyetlerinin herhangi birini ve prebiyotik veya probiyotik ek yararı olan bazı daha yeni diyetleri kapsar.
  • KB diyareli birçok hasta, lif içeriği değiştirilmiş ve/veya probiyotik içeren kombinasyon diyetlerine çok iyi yanıt verir.

Lif suplementasyonu

• Prebiyotik olarak etki eden aromasız lif eklenmesi KB diyarede hızlı düzelmeye yol açabilir.
• Yazar, klinik düzelme için konserve balkabağına kıyasla tipik olarak çok daha az miktar gerektiğinden, birinci tercih olarak aromasız psyllium (1-2 yemek kaşığı/gün [köpekler] veya 1-2 çay kaşığı/gün [kediler], günlük öğünlere bölünerek) önermektedir.

Novel veya hidrolize protein diyetleri

• Kronik olgularda veya yüksek sindirilebilirlikli diyet ve/veya lif suplementasyonuna yanıt vermeyen hastalarda eliminasyon diyet denemesi denenmelidir.
  • Klinisyen gıda alerjik hastalıktan güçlü biçimde şüpheleniyorsa bu, birinci basamak tercih olarak uygulanabilir.

Ev yapımı diyetler

• Birden fazla (≥2) novel veya hidrolize protein diyetine yanıt vermeyen veya uygun ticari diyet bulmayı zorlaştıran komorbiditeleri olan hastalarda ev yapımı diyet formüle edilmelidir.
• Klinisyenlere ve sahiplere diyet geliştirmede yardımcı web siteleri bulunsa da, diyet formülasyonu için bir veteriner nutrisyoniste danışılması şiddetle önerilir.
  • Klinisyenler ve sahipler için birden fazla üniversite ve özel şirket de kaynak olarak mevcuttur.

Yağ kısıtlaması

• KB diyareli hastaların çoğu yağ kısıtlaması gerektirmez; istisna, pankreatite sekonder koliti olan köpeklerdir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Hasta sahipleri, bazı kancalı kurt türlerinin zoonotik olabileceği ve kutanöz larva migransına neden olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Kancalı kurtlar çevrede diğer bazı GI parazitler kadar kolay yaşamaz; ancak yumurtaları borik asit ile öldürülebilir.
• LI parazitlerinin uygun kontrolü için çevrenin uygun dezenfeksiyonu ve/veya hastanın evdeki diğer evcil hayvanlardan ayrılması gereklidir.
• Aylık koruyucular uzun vadeli parazit önlemede kilit öneme sahiptir.

Bakım Spektrumu

• Optimal bakım reddedilirse, antibiyotikler, antiinflamatuar ajanlar (ör. sülfasalazin) ve immünosupresif tedaviye başlamadan önce şüpheli enfeksiyöz etiyolojilerin tanı ve tedavisine, nutrisyonel yönetime ve probiyotik uygulamaya öncelik verilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Danışanlar, akut ve kronik diyareye ilişkin eşlik eden hasta sahibi kılavuzlarını okumaya teşvik edilir.
• LI diyarenin yönetiminde aşağıdaki noktalar önemlidir:
  • Stres koliti köpeklerde akut başlangıçlı, kendini sınırlayan LI diyarenin yaygın bir nedenidir; kedilerde değildir.
  • Kronik LI diyarede antibiyotik veya immünosupresif ilaç kullanımından önce lif içeriği değiştirilmiş diyet modifikasyonu ve potansiyel olarak yeni protein veya hidrolize protein diyeti denemeleri önerilir.
  • Rutin koruyucu almayan hastalarda (ör. kancalı kurtlar, kamçılı kurtlar) ve endemik bölgelere önceki seyahat öyküsü olanlarda (ör. Pythium spp, Heterobilharzia spp, Prototheca spp) enfeksiyöz etiyolojilerden şüphelenilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• LI diyarenin çoğu non-neoplastik, non-enfeksiyöz nedeni, tanı konulup uygun tedavi başlandığında iyi prognoza sahiptir.
  • Danışanlar, LI diyarenin birçok nedeninin kronik hastalıklar olduğu ve ömür boyu izlem ile tedaviye uyum gerektirebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Prototheca spp, Pythium spp veya Heterobilharzia spp enfeksiyonu, fungal hastalık veya granülomatöz koliti olan köpeklerde prognoz; hastalığın kronisitesi ve yaygınlığı ile uygun tedavilere yanıta bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Klinik Zorluklar

• Diyet denemelerinde uygun danışan uyumu—onaylanmamış ödüller olmadan önerilen diyete sıkı bağlılık ve/veya aylık koruyucular—gıdaya yanıtlı diyare olgularında büyük bir zorluk oluşturabilir.