Geçmiş ve Patofizyoloji
Açıklama
- Kedilerde akciğer digit sendromu (FLDS), kedilerde iyi tanımlanmış klinik bir durum olup, klinik olarak sessiz akciğer kanserinin seçici biçimde tırnak yataklarına ve parmaklara yayılması veya metastaz yapması şeklinde olağandışı bir metastaz paternini yansıtır.
- Hekimler primer akciğer tümörlerini saptayamayabilir çünkü kediler genellikle primer tümöre bağlı solunum güçlüğü göstermeden önce uzak metastaz (yani parmak) bulgularıyla getirilir. Topallık veya ağrılı parmaklar, hekimleri primer akciğer lezyonunu dışlamaya yönlendirmelidir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- FLDS, primer pulmoner neoplazmdan, özellikle bronşiyal karsinom, bronkoalveolar adenokarsinom veya akciğer skuamöz hücreli karsinomundan kaynaklanır.
- FLDS, primer tümörün parmaklara metastatik paterni olduğunda ortaya çıkar.
- Metastaz paterni, primer tümörün hücre tipine özgü değildir.
Patofizyoloji
- FLDS'nin kesin patofizyolojisi iyi anlaşılmamıştır.
- Küçük bir pulmoner karsinom embolusu muhtemelen distal ekstremitelerdeki kemikler ve kaslar gibi uzak bölgeleri besleyen küçük arteriyollerde takılır.
- Kedilerde pulmoner venlerin yapısı ve konformasyonunun karsinom invazyonunu ve ardından pulmoner tümör embolisi gelişimini kolaylaştırdığı öne sürülmüştür; ayrıca diğer türlerle karşılaştırıldığında kedilerde ısı kaybı için artmış dijital kan akımı olabilir, bu da metastazın parmaklarda neden oluştuğunu açıklayabilir. Karsinomlar tipik olarak lenfatik yollarla metastaz yapar, ancak pulmoner karsinomlar hematojen yolları kullanabilme yetenekleri açısından bir ölçüde özgündür.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Pulmoner parankim
- Parmak(lar) (tipik olarak yük taşıyan parmakların distal falanksları; birden fazla parmağın etkilenmesi yaygındır)
- Metastatik lezyonlar daha az tipik bölgeleri de etkileyebilir, bunlar:
- Gözler
- İskelet kası
- Kemik
- Deri
- İntratorasik yapılar
- Abdominal organlar
- Aort trifurkasyonu
Epidemiyoloji
- FLDS dünya çapında tanı alır; spesifik coğrafi dağılımı yoktur.
- Prevalans anekdotal olarak düşük kabul edilir.
- Kedilerde primer pulmoner karsinom, kedi neoplazmlarının <%1'ini oluşturur.
Genetik Etkiler
- FLDS olgu serisinde 2 olgu yakın akrabaydı; bu durum hastalığın genetik veya çevresel bir bileşenini düşündürebilir, ancak net genetik bağlantı tanımlanmamıştır.
Risk Faktörleri
- Kedide kesin risk faktörü tanımlanmamıştır. İnsanlarda primer akciğer kanseri gelişme riski çevresel tütün maruziyetiyle güçlü ilişkilidir. Köpeklerde pasif duman maruziyeti akciğer kanseriyle olası bağlantılıdır. Kediler yoğun tımar yaptığından ve astım gibi inflamatuar solunum hastalıklarına tür olarak duyarlı olabileceğinden, pasif tütün maruziyetinin yutma veya karsinojen partikül inhalasyonu yoluyla akciğer kanseri gelişimi dahil çok yönlü olumsuz etkileri yazar görüşüne göre dışlanamaz.
Yaygın Komorbid Durumlar
- FLDS tipik olarak yaşlı kedilerin hastalığı olduğundan yaşa bağlı komorbid durumlar bulunabilir.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Irk veya cinsiyet predileksiyonu yok
- Başvuruda ortalama yaş 12 yıl
- FLDS kedilerle sınırlıdır; ancak neoplazinin dijital metastazı insanlarda bildirilmiştir.
Irk
- Net ırk predileksiyonu yoktur; ancak bir çalışmada Persian kediler diğer kedi ırklarından primer pulmoner karsinom geliştirme olasılığı 4 kat daha yüksekti.
Klinik Öykü
- Çoğu kedi olası primer pulmoner neoplazi nedeniyle değil, metastatik dijital lezyonlar için başvurur.
- FLDS’li 19 kedilik olgu serisinde tüm kediler topallık veya dijital ağrı ile başvurmuştur.
- Primer pulmoner kitle klinik olarak sessiz olma eğilimindedir.
- Metastatik lezyonlar en sık distal falankslarda (tipik olarak ağırlık taşıyan parmaklar) bildirilir.
- Tek veya çoklu metastatik lezyon oluşabileceğinden birden fazla parmak etkilenebilir.
Klinik Prezentasyon
- Başvuru bulguları hafiften şiddetliye değişebilir.
- Kediler tipik olarak parmak lezyonu/lezyonlarıyla getirilir; sahipler bunu enfekte veya travmatize tırnak ya da tırnak yatağı apsesi sanabilir.
- Yük binen veya yük binmeyen topallık ya da anormal yürüyüş
- Parmak şişliği
- Ağrılı parmaklar
- Nonspesifik bulgular şunları içerebilir:
- Letarji
- Kilo kaybı
- İştahsızlık veya hiporeksi
- Pireksi
- Atipik prezentasyonlar şunları içerir:
- Pelvik ekstremite parezi veya paralizi
- Palpabl kas kitlesi
- Varsa, primer pulmoner lezyona bağlı bulgular şunları içerir:
- Öksürük
- Taşipne
- Dispne
- Hemoptizi
Fizik Muayene Bulguları
- Yaygın:
- Şiş, ülserli veya eritematöz parmak(lar) ve/veya tırnak yatağı
- Parmaktan akıntı (genellikle pürülan)
- Anormal tırnak büyümesi
- Tırnak soyulması
- Değişken:
- Tırnak kaybı
- Kas(lar)da palpe edilebilen sert nodüller
- Nadir:
- Primer pulmoner neoplaziden öksürük, dispne veya plevral efüzyon
- Vertebral metastaz (spinal ağrı veya miyelopati şeklinde)
- Aortik tromboemboli pelvik ekstremitelerde iskemik nöromiyopati olarak görülebilir:
- Zayıf periferik nabız kalitesi
- Solukluk
- Soğuk pelvik ekstremiteler
- Proprioseptif defisitler
- Pelvik ekstremite ağrısı
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Bakteriyel paronişi (örn. Staphylococcus spp, Nocardia spp, Mycobacterium spp)
- Fungal paronişi
- Primer dijital neoplazi (örn. skuamöz hücreli karsinom, fibrosarkom, osteosarkom, mast hücre tümörü)
- Travma
Tanısal Yöntemler ve Prosedürler
- Kesin tanı, primer pulmoner lezyon ve metastatik lezyondan alınan örneklerin sitoloji veya histopatolojisini gerektirir.
- Varsayımsal tanı, metastatik lezyonun (örneklenmesi genellikle daha kolay) sitoloji veya histopatolojisi ile primer pulmoner kitlenin belgelenmesiyle konulabilir.
Görüntüleme
- Toraks radyografisi primer pulmoner kitleyi ortaya koyabilir; sıklıkla dorsokaudal akciğer lobunda yerleşen iyi sınırlı soliter lezyondur.
- Lezyonlarda kalsifikasyon veya kavitasyon bulguları görülebilir.
- Ek pulmoner metastazlar varsa multifokal nodüller gözlenebilir.
- Plevral efüzyon not edilebilir.
- Trakeobronşiyal ve/veya sternal lenfadenopati görüntülenebilir.
- Bir olgu sunumu kedilerde endojen lipit pnömonisini bronkojenik karsinomla ilişkilendirmiştir; bu olguda yaygın interstisyel pulmoner patern mevcuttu.
- Parmak radyografisi metastatik lezyonları gösterebilir (örn. P3 osteolizi, periosteal proliferasyon, intraartiküler invazyon, olası P2 tutulumu).
Klinik Patoloji
- FLDS sıklıkla yaşlı kedilerin hastalığı olduğundan, komorbiditeleri değerlendirmek için minimum veri tabanı (yani CBC, serum biyokimya profili, elektrolitler, idrar analizi) önerilir.
- CBC ve serum biyokimya profili dikkate değer bulgu göstermeyebilir.
- Spesifik olmayan değişiklikler (örn. nonrejeneratif hafif anemi, nötrofiliden kaynaklanan lökositoz) gözlenebilir.
- Trombositoz bildirilmiştir.
- Hiperkalsemi (hem total hem iyonize; değişken şiddet) not edilebilir, özellikle skuamöz hücreli karsinomda.
- İdrar analizi sıklıkla dikkate değer bulgu göstermez.
- Retrovirüs testleri sıklıkla negatiftir.
Sitoloji ve Histopatoloji
- Dijital lezyonlar için: ince iğne aspirasyonu, insizyonel biyopsi veya digit amputasyonu ve histopatoloji
- Pulmoner lezyonlar için: ince iğne aspirasyonu, görüntü kılavuzluğunda iğne biyopsisi, insizyonel biyopsi (nadir) veya akciğer lobektomisi
- Plevral efüzyon sitolojisi, neoplastik hücreler efüzyona dökülmüşse tanısal olabilir.
- Trakeal yıkama ve bronkoalveolar lavaj örnekleri benzer şekilde tanısal olabilir.
- Tanısal örnekler pulmoner kökenli olarak tanımlanabilir özellikler taşıyan neoplastik hücreler (tipik olarak karsinom) gösterebilir (yani kadeh hücreleri ve/veya silyalı epitel hücreleri).
- Eşzamanlı inflamatuar değişiklikler (örn. artmış nötrofil popülasyonu) da bulunabilir.
- Bir çalışmada, kedi digitlerindeki karsinomların %88'i primer pulmoner karsinomdan metastatikti.
- Başka bir çalışma, amputasyon sonrası incelenen kedi digitlerinin yaklaşık 6'da 1'inde primer lezyon tanımlanmadan metastatik hastalık bulgusu olduğunu bildirmiştir.
- Histopatoloji ve/veya sitoloji, fungal veya bakteriyel paronişi diğer ayırıcı tanılarından dışlamada yararlı olabilir.
İleri Tanısal Görüntüleme
- Toraks BT (Şekil 1), torasik radyografide primer pulmoner lezyon tanımlanamadığında, özellikle neoplazi şüphesi yüksekse düşünülmelidir.
- Düz radyografide net primer lezyon tanımlandığında, BT taraması pulmoner ve kemik tutulumunun boyutunu daha fazla karakterize etmede ve daha küçük metastatik lezyonları saptamada da yardımcı olabilir.
Ek Tanısallar
- Tiroid transkripsiyon faktörü-1 (TTF-1) ekspresyonu, dijital metastatik lezyonlarda FLDS için lezyonların pulmoner kökenli olduğunu kanıtlamak üzere bir belirteç olarak yakın zamanda değerlendirilmiştir.
- Bu çalışmada, transmisyon elektron mikroskobu FLDS tanısı için altın standart olarak önerilmiştir.
Tedavi ve Yönetim
Değerlendirmeler
- Pulmoner karsinom olgularının çoğu metastaz oluştuktan sonra tanılanır; tanımı gereği FLDS metastatik neoplastik bir hastalıktır.
- FLDS'li hastalarda medikal tedavinin etkinliğini değerlendiren büyük ölçekli çalışma yoktur.
- Akciğer lobektomisine adjuvan olarak metastatik pulmoner karsinom için medikal tedavi seçenekleri literatürde sınırlıdır.
- Etkili bir tedavi belirlenmemiştir.
Medikal
- Endike olduğu şekilde destekleyici bakım (örn. IV sıvılar, oksijen suplementasyonu)
- Pulmoner adenokarsinom tedavisinde kemoterapinin yararları iyi tanımlanmamıştır.
- Dijital ağrısı olan hastalarda uygun analjezi (örn. buprenorfin 0,01-0,02 mg/kg IM, IV, SC veya transmukozal her 4-12 saatte bir) reçete edilmelidir.
Medikal Seçenekler
- Metastaz kanıtı olan (ancak zorunlu olarak FLDS olmayan) kedi pulmoner karsinom olgu serisinde vinorelbine, carboplatin, toceranib phosphate ve/veya metronomik cyclophosphamide kullanımı belgelenmiştir.
- Birinci basamak medikal tedaviyle genel median progresyon süresi 99 gündü.
- Genel median sağkalım süresi 139 gündü.
- Isobutyl-deoxynyboquinone (IB-DNQ) kedi primer pulmoner karsinomlarında değerlendirilmiş; olası tedavi seçeneği olarak zayıf potansiyel göstermiştir.
- Tirozin kinaz inhibitörleri diğer karsinomlarda palyatif medikal tedavi olarak bir miktar yarar göstermiş; FLDS'li kedilerde kullanım için ek araştırma gerekir.
- Metronomik kemoterapi (yani dinlenme aralığı olmadan sık ama belirgin düşük doz sitotoksik ilaç kullanımı) NSAİİ kombinasyonuyla veya olmadan bir miktar yarar sağlayabilir; kedilerde iyi tolere edildiği bildirilmiştir; ancak FLDS'ye özgü ek çalışmalar gerekir.
- Pamidronate (1-2 mg/kg dilüe edilerek her 21-28 günde yavaş IV) kemik invaziv tümörlü kedilerde ağrı palyasyonu ve kemik lezyon progresyonunu inhibisyon potansiyeli nedeniyle yararlı bildirilmiştir; ancak FLDS'de spesifik çalışılmamıştır.
- FLDS'li hastalarda lezyonların yaygın ve sıklıkla multifokal doğası nedeniyle radyasyon tedavisi önerilmez.
Cerrahi
- Parmak amputasyonu yalnızca palyatif olmayıp kesin tanı da sağlayabilir.
- Multiple lezyonlu hastalarda multiple parmak amputasyonu düşünülmemelidir.
- Metastatik lezyonlar belgelendiğinde:
- Primer pulmoner lezyonun akciğer lobektomisi önerilmez; sağkalımı iyileştirdiği gösterilmemiştir.
- FLDS'li hastalarda median sağkalım süresi kısadır (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
Beslenme
- Beslenme gereksinimleri değerlendirilmelidir; özellikle anoreksi veya kanser kaşeksisi gelişme riski olan hastalarda.
- Anoreksik hastalarda destekleyici bakım (örn. antiemetikler, iştah uyarıcıları, beslenme tüpleri) düşünülebilir.
- Kanser kaşeksisi için beslenme stratejileri bu monografinin kapsamı dışındadır.
Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi
- FLDS'li hastalarda tamamlayıcı tedavi kullanımını destekleyen kanıt yoktur.
- İnsanlarda cannabis ve kannabinoidlerin antikanser etkileri araştırılmaktadır.
- Pulmoner karsinomlu insanlarda cannabidiol kullanımına ilişkin bir çalışma bu tedavinin bir miktar potansiyelini göstermiştir.
- Bu bilgi şu anda FLDS'li kedilere ekstrapolasyon edilemez.
Bakım Spektrumu
- İhtiyatlı prognoz göz önüne alındığında (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar), sahipler palyatif bakım ve ötenazi konusunda bilgilendirilmelidir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürü
- Ev bakımı yumuşak yüzeyler sağlamayı; dijital ağrılı kedilerde zıplama aktivitesinin sınırlanmasını içermelidir.
Klinik İzlem ve Takip
- Süregelen veteriner bakımı ile izlem önerilerinin sıklığı tedavi stratejisine klinik bulguların şiddetine bağlıdır (örn. hastalık ilerledikçe analjezi gereksinimlerinin karşılanması, yaşam kalitesinin izlenmesi).
- Çoğu olguda kısa sağkalım süresi nedeniyle veteriner müdahalesi veya değerlendirme, yaşam kalitesi hayvan refahının genel değerlendirmesinin parçası olarak önerilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- FLDS prognozu ihtiyatlı ile kötü arasındadır.
- Sağkalım süreleri minimaldir.
- Bir çalışmada başvuru sonrası medyan sağkalım süresi 67 gün, maksimum sağkalım süresi ≈4 aydı.
- Yakın tarihli bir olgu serisinde sağkalım süresi ilk başvurudan ≤12 haftaydı.
Klinik Zorluklar
- FLDS tanısı zor olabilir; etkilenen kediler tipik olarak topallık veya digital anormalliklerle başvurur, primer pulmoner neoplastik lezyon nedeniyle değil.
- Klinisyenler özellikle yaşlı kedilerde invaziv işlemler öncesi neoplazi değerlendirmesi için toraks radyografisini düşünmelidir.
- FLDS'li birçok kedi uzun süre enfeksiyöz paronişi için tedavi edilebilir; bu uygunsuz antibiyotik kullanımına ilaç uygulaması sahip veya hasta için stresli olduğunda sahip-hayvan bağında olumsuz etkiye yol açar.
|
