Kedilerde Astım

Önemli Başlıklar

• Kedilerde astım, inhale alerjenlere karşı aşırı duyarlılığın sonucudur. Klinik olarak öksürük, hırıltı, dispne ve ağır olgularda status asthmaticus olarak bilinen potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonla kendini gösterir.
• Genellikle genç kedilerde ilk kez saptanan astım, uygun tedavi olmadan zamanla kötüleşebilir. Tedavi edilemese de ilaçlar, çevresel düzenlemeler ve kilo yönetimi stratejileriyle kontrol altına alınabilir.
• Kedilerde astım tanısı, klinik bulguların, fizik muayene bulgularının ve toraks radyografisinin kapsamlı değerlendirilmesini; kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı, akciğer kurtları ve kronik bronşit gibi benzer durumları dışlamaya yönelik testleri gerektirir. Tanıyı güçlendirmek için hava yolu örneklemesi önerilir; eozinofilik inflamasyon kedilerde astımın belirgin göstergesidir. Ancak klinik uygulamada ampirik tedavi sıklıkla kesin tanı olmadan başlatılır.
• Geri dönüşümsüz hava yolu hasarını önlemek için glukokortikoidlerle erken ve agresif tedavi esastır; aksi halde astım zamanla refrakter veya tedaviye yanıtsız hale gelebilir. Oral ve inhale glukokortikoidler eşit derecede etkilidir, ancak oral uygulama artmış advers etkilerle ilişkilidir. Oral glukokortikoidler tipik olarak başlangıç tedavi döneminde kullanılır ve gerekirse uzun süre devam edilebilir. İnhale glukokortikoidler hedefli dağıtım ve azalmış sistemik advers etkileri nedeniyle uzun dönem yönetimde tercih edilir, ancak tüm kediler için seçenek olmayabilir.
• Bronkodilatörler, özellikle status asthmaticus olgularında, şiddetli bronkospazmı olan kediler için kritiktir, ancak tüm astımlı kediler için gerekli olmayabilir.

Geçmiş

• Astım, kedilerde en yaygın alt solunum yolu hastalıklarından biridir ve kedilerin %5'ine kadarını etkilediği tahmin edilmektedir.
• Feline astım, inhale aeroalerjenlere karşı hipersensitivite reaksiyonunun yol açtığı insan allerjik astımına benzer.
• Astım artık kedide deri, gastrointestinal ve solunum yolu allerjik hastalıklarını kapsayan feline atopik sendromun bir parçası olarak kabul edilmektedir.
• Astım, kronik bronşit ve kalp kurdu ile ilişkili solunum hastalığı kompleksi (HARD) gibi diğer alt solunum yolu hastalıklarıyla birçok klinik özelliği paylaşır.
• Astım başlıca kedileri etkiler. Astım köpeklerde deneysel olarak indüklenmiş olsa da, doğal olarak oluşan canine astım son derece nadirdir. Köpeklerde bronşiyal hastalık daha sıklıkla kronik bronşite bağlıdır; bu, astımdan farklı bir inflamatuar profile sahiptir.
• Patofizyoloji, Etyoloji ve Kalıtılabilirlik
• Feline astım etyolojisi allerjiktir; hem genetik hem çevresel faktörler spesifik aeroalerjenlere inflamatuar yanıtlara yatkınlık oluşturur.
• Belgelenmiş aeroalerjenler şunları içerir:
  • İç ortam: toz akarları, hamamböceği, küf, kepek, kedi kumu tozu, aerosoller
  • Dış ortam: otlar, polen, mantarlar
  • Hava kirleticileri: ozon, tütün/marihuana dumanı
  • Hava ferahlatıcıları: deodorant sprey, mumlar, yağ difüzörleri
• Dendritik hücreler, patojenleri izlemek için solunum yolu lümeninden antijenleri rutin olarak örnekler. Astımda, aeroalerjenlerin dendritik hücrelerce işlenmesi, allerjik inflamatuar yanıtı ve immünoglobulin (Ig) E üretimini yönlendiren sitokin üretimine yol açar.
• Havayolu inflamasyonu, aralıklı bronkospazm ve mukus hipersekresyonuna yol açan bronşiyal düz kas hiperreaktivitesi olarak kendini gösterir.
• Zamanla, inflamasyon kontrol altına alınmazsa, bronşiyal remodeling düz kas hipertrofisi, fibrozis ve mukus salgılayan glandüler dokunun hiperplazisi dahil olmak üzere akciğerde kalıcı yapısal değişikliklere yol açar.
• Astım, bronkokonstrüksiyon, mukus sekresyonu ve havayolu remodelinginin sonucu olarak obstrüktif bir akciğer hastalığı kabul edilir.
• Feline astım, kronik bronşitle birçok klinik özelliği paylaşır; ancak farklı patofizyolojiye sahip olduklarından şüphelenilir - astım allerjik kökenliyken, bronşit havayollarına zarar veren önceki bir hasara (ör. enfeksiyon, inhale irritanlar) karşı inflamatuar yanıttır.
  • Astımda genellikle eozinofilik inflamasyon bulunur; oysa bronşit sitolojik olarak nötrofilik inflamasyonla karakterizedir.
    • Kronik kontrolsüz astım varlığında, havayolu hasarı ve remodeling ayrıca nötrofilik inflamasyona yol açabilir; bu durumlar arasındaki inflamatuar profillerde klinik örtüşmeye katkıda bulunur.
  • Klinik örtüşme, feline astım ile kronik bronşitin iki farklı hastalık varlığı mı yoksa aynı altta yatan nedenden kaynaklanıp yalnızca inflamatuar profilleri bakımından mı farklılık gösterdiği sorusunu gündeme getirmiştir.
  • Bronşit ve astımın klinik prezentasyonu çok benzer olabilse de, bronşitin status asthmaticus dahil ağır astım alevlenmelerinde sıklıkla görülen bronkospazma yol açma olasılığı daha düşüktür.
• Feline astımda solunum mikrobiyomunun disbiyozu belgelenmiştir; ancak değişmiş mikrobiyomun önce mi ortaya çıkıp inflamasyonu tetikleyerek immün yanıtı değiştirdiği, yoksa altta yatan inflamasyonun sonucu mu olduğu belirsizdir.
  • Sağlıklı kedilerde alt solunum yolu mikrobiyotası ağırlıklı olarak Proteobacteria'dan oluşurken, astımlı kedilerde Filobacterium spp dahil Bacteroidetes'e kayma meydana gelir.
  • İlerleyici disbiyoz, hastalık progresyonu ile korelasyon gösterir.
  • Kedilerin bilinen bir alt solunum yolu patojeni olan Mycoplasma felis, kronik bronşiyal hastalığı olan kedilerin %40'ına kadarında saptanmıştır.
    • Mycoplasma spp'nin astımdaki rolü tam olarak anlaşılmamış olsa da, insan miykoplazmozunun kronik solunum semptomlarının gelişimine katkıda bulunduğu ve astımlı hastaların yönetimini karmaşıklaştırdığı gösterilmiştir; bu durum varlığının patojenik olduğunu düşündürür. İnsanlarda miykoplazmozun başarılı tedavisi, pulmoner fonksiyon ve yaşam kalitesinde iyileşme ile sonuçlanır.
    • Miykoplazmozun rutin tedavisi her astımlı kedi için önerilmez. Akut alevlenmeleri olan veya standart tedaviye yanıt vermeyen kedilerde düşünülebilir.
• Genetik (yani IgE oluşturmaya kalıtsal yatkınlık veya atopi) ve aeroalerjenlere çevresel maruziyet, bazı kedilerde astım gelişimini teşvik edebilir.
  • İnsanlarda alerjik inflamatuvar yolaklarda yer alan gen ailelerinin varlığı tanımlanmış olsa da, kedilerde eşdeğer çalışmalar yapılmamıştır.

Klinik Değerlendirme

• Kedi astımı, kedilerde en yaygın alt solunum yolu hastalıklarından biridir. Tipik olarak genç kedilerde tanılanır; tanı anındaki medyan yaş 4-6 yıldır, ancak birçok kedi tanı öncesinde kronik klinik belirtiler gösterir.

Sinyalment

• Genç kediler, medyan yaş 4-6 yıl
• Cinsiyet predileksiyonu yok
• Tüm ırklar astımdan etkilenebilir; Siyam kedileri bazı çalışmalarda aşırı temsil edilmiştir.

Öykü

• Birçok kedi akut solunum distresi ile getirilir, ancak bazıları kronik ve/veya epizodik klinik belirtilerle getirilir; bunlar şunları içerir:
  • Egzersiz intoleransı, oyun oynama isteksizliği
  • Öksürük; sahipler tarafından “boğaz temizleme” veya “öğürme” olarak tanımlanabilir
  • Hırıltı, gürültülü solunum
  • Aralıklı açık ağız solunumu
• Belirtiler alevlenip yatışabilir; bu muhtemelen aeroalerjenlere maruziyetteki değişkenliğe bağlıdır.
• Kedinin duyarlı olduğu alerjenler mevsimsel ise (örn. çimen, ağaç polenleri) mevsimsel alevlenme olasıdır.
• Etkilenen kediler genellikle solunum belirtileri nedeniyle getirilse de, sahipler öksürüğü kusma, öğürme veya tüy yumağı çıkarma olarak yanlış yorumlarsa GI belirtileri nedeniyle getirilebilirler.

Klinik Belirtiler

• Öksürük
  • Öksürük, sahipler tarafından sıklıkla kusma veya “tüy yumağı” ile karıştırılır; öksürük nöbetleri ayrıca kusma ve/veya regurgitasyonu tetikleyebilir, bu da ayırımı daha da zorlaştırır.
  • Sahiplerin kusma ve/veya regurgitasyonu öksürükten doğru ayırt ettiğinden emin olmak için hedefli sorgulama gerekebilir. Kedilerde öksürüğün nasıl ortaya çıktığını netleştirmek için çevrimiçi bir kedi öksürük videosu paylaşmak yardımcı olabilir.
• Ekspiratuvar hırıltı
• Egzersiz intoleransı
• Ekspiratuvar distres
  • Uzatılmış ekspiratuvar faz ve/veya ekspirasyonda artmış efor
  • Ekspirasyonda kollapsa yol açan dinamik bronkokonstrüksiyona bağlıdır
  • Bronkospazm sonucu aralıklı veya epizodik olabilir
• Solunum distresi, ağız açık solunum

Fizik Muayene Bulguları

• Kronik/Aralıklı Hastalık
• Öksürük
  • Spontan veya hafif trakeal basıyla indüklenebilir
  • İndüklenebilir öksürük yokluğu astımı dışlamaz.
• Ekspiratuvar hırıltı (stetoskop ile veya olmadan duyulabilir)
• Artmış ekspiratuvar efor
• Uzatılmış ekspiratuvar faz
• Taşipne

Status Astmatikus

• Dispne, sıklıkla açık ağız solunumu
• Artmış ekspiratuar efor, "abdominal itiş" görünümü
• Salivasyon
• Solunuma odaklanma nedeniyle çevresel farkındalıkta azalma
• Video 2'ye bakınız.

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

• Aralıklı öksürük ve efor intoleransı ile başvuran genç kedi Hastalığın erken döneminde birçok kedide hafif ve aralıklı klinik bulgular vardır; en sık öksürük ve efor intoleransı (birçok kedide fark edilmesi zordur). Ancak bazı sahipler, özellikle öksürük tüy yumağı çıkarma olarak yanlış yorumlanırsa, bu klinik prezentasyonu endişe verici bulmayabilir. Sahipleri bilgilendirmek ve astım taraması için ayrıntılı anamnez almak önemlidir. Astımın erken tanınması, progresif etkileri ve akciğerlerdeki inflamatuar hasarı yavaşlatmaya potansiyel olarak yardımcı olmak açısından idealdir. Bu kedilere CBC, serum biyokimya profili, toraks radyografisi, Baermann dışkı testi ve kalp kurdu testi dahil tanısal inceleme yapılmalıdır.
• Şüpheli status astmatikus ile başvuran stabil olmayan kedi Şiddetli veya kontrolsüz astım, status astmatikus'a ilerleyebilir; bu, hava akımını kısıtlayan şiddetli bronkokonstrüksiyonla karakterize, hipoksemi ve dispneyle sonuçlanan aşırı bir astım alevlenmesidir. Hızlı müdahale olmadan status astmatikus ölümcül olabilir. Solunum sıkıntısındaki kediler son derece kırılgandır ve özellikle elleçleme, tanısal işlemler veya diğer stresörlerle ilişkili dekompansasyon riski taşır. Durumun kötüleşmesini önlemek için tanısal işlemler tamamlanmadan önce hastanın stabilize edilmesi gerekir. Diğer solunum hastalıklarıyla önemli klinik örtüşme olsa da, astım belirgin biçimde ekspiratuar fazı etkiler ve ekspiratuar sıkıntı ile başvuran her genç kedide birincil ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir. Önemle, astım kedilerde yatakbaşı akciğer ultrasonografisinde değişiklik göstermeyen nadir solunum sıkıntısı nedenlerinden biridir. Doğrulayıcı tanısal işlemler yapılana kadar hırıltı, artmış ekspiratuar efor ve/veya uzamış ekspiratuar faz ile solunum sıkıntısında başvuran kedilerde ampirik astım tedavisi önerilir.

Şüpheli status astmatikus ile başvuran stabil olmayan kedi

• Akut alevlenme ile daha önce kontrol altında astımlı kedi Astım tanılı kedilerde akut alevlenmeler, hava yolu inflamasyonunun "flare-up"ını tetikleyen havayolu alerjenlerine maruziyetten kaynaklanabilir. Bu olgularda, akut kötüleşmeye katkıda bulunmuş olabilecek yakın zamandaki çevresel değişiklikleri veya olası maruziyetleri belirlemek için sahip ile işbirliği yapmak esastır. Olası bir neden belirlenirse, mümkün olduğunda maruziyeti azaltmak veya kaçınmak önerilir. Yaygın çevresel tetikleyiciler arasında ilkbaharda ev pencerelerinin açılması, uzun süre kullanılmayan HVAC sistemlerinin çalıştırılması, aerosol ürünler, mumlar, duman ve çeşitli diğer potansiyel alerjenler yer alır.
• Yeni başlangıçlı öksürük ve solunum sıkıntısı olan geriatrik kedi Astım, yaşamın erken döneminde hafif bulguları olan yaşlı bir kedide ilk kez tanı alabilir; ancak en sık <10 yaşındaki daha genç kedilerde tanınır. Kronik bronşitin astıma kıyasla daha yaşlı bir kedi popülasyonunda görüldüğü düşünülürdü; ancak yakın tarihli bir çalışmada ortalama tanı yaşı astım için 6 yıl, kronik bronşit için 7,5 yıl bulunmuştur. Astım klinik bulgularıyla başvuran ancak anamnezde bulgu olmayan geriatrik kedilerde (>10 yaş) diğer ayırıcı tanılar daha olası kabul edilmelidir. Bronşiyal neoplazi, en sık bronkoalveoler karsinom, benzer klinik prezentasyon (öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı) ve radyografik bulgulara sahip olabilir ve özellikle radyografide kaviter veya kitle lezyonları da varsa geriatrik kedilerde düşünülmelidir.
• Yeni başlangıçlı öksürük ve solunum sıkıntısı olan pediyatrik kedi Astım 1 yaş kadar genç kedilerde tanı alabilse de, yeni başlangıçlı öksürük ve solunum sıkıntısı ile başvuran yavrularda solunum bulgularının olası olmayan bir nedenidir. Bu yaş grubunda akciğer kurdu enfeksiyonu daha olası bir tanıdır; muhtemelen daha dar hava yolları ve klinik bulguların daha belirgin ifadesi nedeniyle. Akciğer kurdu enfeksiyonu sokak ve dışarı çıkan kedilerde daha sık görülür.
• Nazofaringeal polipler de yavrularda görülebilir. Bunlar tipik olarak öksürüğe yol açmaz, ancak sahipler stertoröz solunumu veya ters aksırmayı öksürük sanabilir. Polip hava yolunu tıkarsa solunum sıkıntısı oluşabilir; ancak astımdan farklı olarak, nazofaringeal poliplere bağlı solunum güçlüğü ekstratorasik yerleşim nedeniyle tipik olarak inspiratuar fazı etkiler. Genel olarak nadir olsa da, konjenital kardiyak anomaliler klinik bulgulara yaşamın erken döneminde yol açmaya daha yatkındır. Endemik bölgelerde kalp kurdu hastalığı ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
• Açık ağız solunumunun stres ile alt solunum yolu hastalığından ayırt edilmesi Birincil solunum nedenlerine ek olarak kediler stres veya ağrı nedeniyle açık ağız solunumu gösterebilir. Bu nedenleri doğru ayırt etmek uygun müdahale için kritiktir. Stres alt solunum yolu hastalığını alevlendirebileceğinden, sedatif uygulamak her iki senaryoda da yararlı olabilir. Yalnızca sedasyon solunum sıkıntısını çözerse, birincil neden büyük olasılıkla strestir; ancak hafif altta yatan solunum hastalığı tamamen dışlanamaz.

Açık ağız solunumunun stres ile alt solunum yolu hastalığından ayırt edilmesi

• Temel tanısal ipucu solunum paternidir: Zorlu ekspirasyon astımın özelliğidir ve yalnızca strese bağlı olarak ortaya çıkması olası değildir.
• Akut başlangıçlı açık ağız solunumu ve solunum sıkıntısı ile eve dönen ağırlıklı olarak dışarı çıkan kedi Dışarı çıkma aeroalerjenlerle artmış temas nedeniyle astımla ilişkilendirilse de, bilinmeyen maruziyeti olan bir kedide solunum sıkıntısının akut başlangıcı travma açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir. Künt travma pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, hemotoraks veya diyafram hernisine yol açabilir; bunların tümü akut solunum sıkıntısına neden olabilir ve astımın klinik bulgularını taklit edebilir.
• Fizik muayene bulguları ayırıcı tanıları daraltmaya yardımcı olabilir. Zorlu ekspirasyon astımı daha çok düşündürürken, restriktif solunum paterni (hızlı ve yüzeysel) pulmoner kontüzyon, pnömoni veya pulmoner ödemi daha çok düşündürür. Paradoksal solunum paterni her zaman bulunmasa da plevral boşluk hastalıklarıyla (örn. plevral efüzyon, pnömotoraks, diyafram hernisi) güçlü biçimde ilişkilidir.
• Derinin morarma veya laserasyon açısından yakından muayenesi künt travma tanısını destekleyebilir; kırık, lüksasyon veya iç kanama (örn. hemoperitoneum) gibi eşlik eden yaralanmaların varlığı da aynı şekilde. Radyografi ve ultrasonografi bu değerlendirme için çok yararlıdır.

Tanısal Yaklaşım

• Astım tanısını doğrulayan tek bir tanı aracı yoktur. Bunun yerine tanı; ilgili fizik muayene bulguları ve klinik belirtiler, temel radyografik bulgular ile benzer şekilde seyredebilen diğer hastalıkları dışlayan testleri içeren kapsamlı bir yaklaşıma dayanır; bunlar arasında kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı (HARD), kedi akciğer kurtları (örn. Aelurostrongylus abstrusus) ve kronik bronşit yer alır.
• Kapsamlı ve sitolojiye dayalı tanı için alt solunum yolu örneklemesi sıklıkla önerilir. Astımlı kedilerin çoğu, özellikle birinci basamak klinik ortamında, alt solunum yolu örneklemesi olmadan varsayımsal ve uygun biçimde tanı alabilir ve başarıyla yönetilebilir. Pratik açıdan CBC, serum biyokimya profili, Baermann dışkı testi ve kalp kurdu testi çoğu olguda varsayımsal tanı koymak ve tedaviye başlamak için yeterlidir.
• Ayırıcı tanılar
• Kronik bronşit, astımın kronik formuna çok benzer şekilde seyredebilir; ancak bronkospazma ikincil status astmatikusda görülebilen şiddetli akut distresi nadiren oluşturur.
• Dirofilaria immitis'in olgunlaşmamış L5 larvalarının neden olduğu kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı (HARD)
• Coğrafi bölgeye bağlı olarak kedi akciğer kurtları; Aelurostrongylus abstrusus, Eucoleus aerophilus, Troglostrongylus brevior ve Capillaria aerophila dahil
• Toxocara cati'nin pulmoner migrasyonu
• Bronkojenik karsinom ve diğer pulmoner neoplaziler
• Yaygın sistemik mikozlar (örn. histoplazmoz)
• Anafilaksi
• Solunum sıkıntısının diğer nedenleri; konjestif kalp yetmezliği, plevral efüzyon, bronkopnömoni ve tromboembolik hastalık gibi

Tanısal Testler

• Bronşiyal hastalıkla uyumlu solunum bulguları (öksürük, hırıltı ve ekspiratuvar solunum güçlüğü) olan kedilerde astım için tanısal testler yapılmalıdır.
• Radyografi baskın tanı aracıdır; bronşiyal kalınlaşma astım tanısını destekler. Ancak radyografik değişikliklerin bronşiyal inflamasyon veya ödemi gösterdiği, bunların astıma özgü olmadığı ve kronik bronşit ile HARD gibi diğer durumlarda da görülebileceği unutulmamalıdır.
• Doğrulanmış astım tanısı, HARD veya akciğer kurtları gibi diğer nedenlerin yokluğunda alt solunum yolu sıvısı sitolojisinde eozinofilik bronşiyal inflamasyonun belgelenmesini içerir.
• Tanısal doğrulama için hava yolu örneklemesi önerilir; ancak bazal kan çalışmaları, kalp kurdu testleri, Baermann dışkı testleri ve radyografi bulgularına dayalı ampirik tedavi çoğu olguda makuldür.
  • Atipik başlangıç yaşı veya klinik bulgulara sahip kedilerde ve standart tedaviye dirençli olgularda doğrulayıcı testler güçlü biçimde önerilmelidir.
  • Uygun sinyalmen ile kedilerde astımı düşündüren radyografik ve klinik patolojik bulgulara sahip bir kedi varsayımsal olarak tanı alabilir ve yönetilebilir.
• Ayırıcı tanı bulgularının özeti için Tablo 1'e bakınız.
• Klinik Patoloji
• Klinik patoloji kesin astım tanısı vermese de, diğer olası nedenleri dışlamak ve tedavi öncesi bazal değerler sağlamak için tüm astımlı kedilerde bazal CBC ve serum biyokimya profili önerilir.
• CBC genellikle normaldir; ancak periferik eozinofili, astımlı kedilerin %17 ile %46'sında bildirilmiştir.
  • Periferik eozinofili şiddeti, hava yolu eozinofilisi derecesi ile korele değildir.
  • Eozinofili yokluğu astımı dışlamaz.
• Serum biyokimya profili de genellikle normaldir; astımla ilişkili karakteristik bulgu yoktur.
• N-terminal pro-B-tip natriüretik peptid (NT-proBNP), solunum güçlüğünün kardiyojenik nedenlerini yüksek duyarlılık (%90-%94) ve orta özgüllük (%72-%88) ile tanımlamak için tarama tanısı olarak kullanılabilir. Pozitif sonuç solunum güçlüğünün nedeni olarak kalp hastalığını doğrulamaz; negatif sonuç ise solunum güçlüğünün kardiyak nedenlerini daha az olası kılar.
  • Ayrıca, kalp hastalığının varlığı eşzamanlı astımı dışlamaz.
• Tedaviye başlamadan önce FeLV ve FIV testleri idealdir; ancak astımla korelasyon saptanmamıştır.

Yatakbaşı Ultrasonografi (POCUS)

• Astım tanısını doğrulayan spesifik POCUS bulgusu olmasa da, kısıtlama veya sedasyon gerektirmeden solunum güçlüğünün diğer nedenlerini (ör. konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, plevral boşluk hastalığı) dışlamak için etkili bir araçtır.
• Astımlı kedilerde POCUS'ta genellikle “kuru akciğerler” (B-çizgilerinin yokluğu) görülür; ancak atelektazi varsa, sıklıkla sağ orta lobu veya sol kraniyal lobun kaudal segmentini etkileyen “doku işareti” görülebilir.
• Plevral efüzyon veya diffüz pulmoner ödem kanıtı, astım tanısını belirgin biçimde daha az olası kılar.
• Normal kayma işareti (glide sign), astımın nadir ama ciddi bir komplikasyonu olan pnömotoraksın yokluğunu doğrulayabilir.
• Karın içi solunum güçlüğü nedenlerini (kraniyal abdominal kitle etkisi ve abdominal efüzyon gibi) dışlamak için abdominal POCUS da yapılabilir.

Radyografi

• Radyografi, solunum bulgularının diğer nedenlerini dışlamak ve alt solunum yolu değişikliklerini incelemek için bazal tanıların bir parçası olarak önerilir.
• Astıma özgü bulgular, bronş duvarlarının kalınlaşması ve küçük hava yollarında artmış mukus birikimine bağlı artmış bronşiyal paternleri içerir.
• Belirgin olabilecek diğer radyografik değişiklikler şunlardır:
  • İnterstisyel veya alveolar paternler; lobar bronşların mukus tıkaçlarıyla tıkanmasına bağlı atelektazinin sonucu olarak en sık sağ orta akciğer lobunda
    • Bu radyografik bulgu köpeklerde genellikle aspirasyon pnömonisini gösterirken, aspirasyon pnömonisi kedilerde çok daha az yaygındır.
  • Dikleşmiş kaburgalar, diyaframın düzleşmesi ve artmış kaudodorsal akciğer alanlarıyla belirlenen akciğer alanı hiperinflasyonu
• Genişlemiş pulmoner arterler veya yama tarzı interstisyel patern gösteren radyografi kalp kurdu veya akciğer kurdu enfeksiyonunu daha fazla destekler.
• Radyografinin yararı sınırlıdır çünkü bronşiyal inflamasyonun varlığı astıma özgü değildir ve klinik olarak astım tanısı konmuş kedilerin %25'ine kadarında radyografik bulgular normal olabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (CT)

• Ek tanı yöntemi olarak CT kullanımı birçok çalışmada değerlendirilmiştir, ancak yararı sıklıkla sedasyon veya anestezi gereksinimiyle sınırlıdır.
  • Bazı çalışmalar sedasyonsuz kedilerde pleksiglas kabin kullanarak CT değerlendirmiş; bu yaklaşım CT'yi daha erişilebilir kılar ve kimyasal kısıtlama ile ilişkili riskleri azaltır.
• Karakteristik CT bulguları şunlardır:
  • Bronş duvarı kalınlaşması
  • Yamalı alveolar paternler
  • Bronşektazi
  • Pulmoner parankimde buzlu cam görünümü (bulanıklık)
  • Mukus tıkaçları ve sekonder atelektazi
• Toraks CT, radyografiden daha duyarlıdır ve radyografide görünmeyen ince lezyonları (örn. nodüller, tromboembolik hastalık) saptayabilir. Ancak radyografiye benzer şekilde, bronşiyal inflamasyon bulguları yalnızca astımlı kedilere özgü değildir ve CT, astımı diğer alt solunum yolu hastalıklarından ayırt edemez.
• Ekokardiyografi
• Solunum sıkıntısı ve belirsiz radyografik bulguları olan kedilerde, özellikle kardiyomegali veya gallop kalp sesleri varlığında, kardiyak hastalığı dışlamak için ekokardiyografi ek bir yöntem olarak düşünülebilir.
• Kardiyak değişikliklerin varlığı astımı dışlamaz.
• Gelecekteki Biyobelirteçler
• Araştırılmakta olan tanısal biyobelirteçler arasında soluk havası kondensatındaki aseton ve hidrojen peroksit gibi spesifik metabolitler yer alır.
  • Hem insanlarda hem kedilerde, soluk havası kondensatında daha yüksek aseton ve hidrojen peroksit konsantrasyonları astım şiddeti ve inflamatuar aktivite ile koreledir; bu da noninvaziv tanı ve izlem potansiyeline işaret eder.
• Tarama Testleri
• Eozinofilik hava yolu inflamasyonunun diğer nedenlerini dışlamak, kedi astımı tanısını doğrulamanın temel bileşenidir. Genç kedilerde eozinofilik inflamasyonun yaygın nedenleri HARD ve akciğer kurtlarını içerir.
• Kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı (HARD): Köpeklerden farklı olarak kedilerde erişkin kalp kurdu bulunma olasılığı daha düşüktür; bu da kalp kurdu antijen testini (köpeklerde altın standart) kedilerde daha az güvenilir kılar. Kalp kurdunun endemik olduğu bölgelerde yaşayan ve astım belirtileri gösteren tüm genç kedilerde kalp kurdu antijen ve antikor testi önerilir.
  • Kalp kurdu antijeni
    • Antijen saptanmadı: Yalancı negatifler sık bildirilir; hastalığın erken döneminde test yapıldığında, az sayıda kurtçuk bulunduğunda, dişi kurtçuklar henüz olgunlaşmamışken veya yalnızca erkek kurtçuklar varken ortaya çıkar. Antijen yokluğu kedilerde kalp kurdu enfeksiyonunu dışlamaz.
    • Pozitif: Erişkin kalp kurtlarının varlığı için kesin
  • Kalp kurdu antikoru
    • Pozitif : Kalp kurdu enfeksiyonu şüphesini artırır ancak aktif enfeksiyonu göstermeyebilir. Kediler atipik konak olduğundan ve kurtçukların çoğu erişkin evreye ulaşmadığından, çoğu kedi tedavi olmadan 6-24 ay içinde kalp kurdu enfeksiyonunu temizler.
    • Negatif : Kalıcı radyografik değişikliklere rağmen kalp kurdu önleyicileri kullanırken ve hastalığın erken döneminde (<2 ay) yalancı negatifler görülebilir.
• Akciğer kurtları : Akciğerleri enfekte edebilen ve öksürük ile taşipneden plevral efüzyon ve pnömotoraksa kadar çeşitli belirtilere yol açabilen çok sayıda pulmoner nematod vardır. Akciğer kurdu enfeksiyonu dışarı çıkan kedilerde daha olasıdır ve prevalans bölgeye göre değişir. Aelurostrongylus abstrusus en bilinen kedi akciğer kurdudur ve dünya çapında evcil kedilerde en yaygın kabul edilir. Diğer kedi akciğer kurtları Eucoleus aerophilus, Oslerus rostratus, Troglostrongylus brevior, Capillaria aerophile ve Paragonimus spp. içerir. Toxocara cati'nin pulmoner migrasyonunun da pulmoner hemoraji ve enflamasyona yol açtığı bildirilmiştir.
  • Dışarı çıkma öyküsü ve bronşiyal enflamasyon belirtileri olan genç kedilerde akciğer kurtları taraması için Baermann dışkı testi önerilir. Aralıklı saçılım nedeniyle yalancı negatif sonuçlar görülebilir.
  • ELISA, PCR ve FLOTAC gibi diğer tanı yöntemleri daha yüksek duyarlılığa sahiptir ancak Baermann testi kadar erişilebilir olmayabilir.
• Kesin Tanı Testleri

Alt Solunum Yolu Sitolojisi

• Eozinofilik enflamasyonu gösteren alt solunum yolu sıvısının sitolojik değerlendirmesi kesin doğrulayıcı tanı kabul edilir; ancak eozinofilik enflamasyona da yol açan kalp kurdu ilişkili solunum hastalığı, akciğer kurdu enfeksiyonu ve migratuar toksokariyazisin önce dışlanması esastır. Çoğu olgu yardımcı tanılarla varsayımsal olarak tanı konulup başarılı yönetilebildiğinden, bu tanı atipik hastalık veya tedaviye dirençli astım gibi spesifik olgu senaryolarında kullanılmalıdır.
  • Solunum yolu sıvısı hücre sayımının %10 ila %18'i arasında değişen eozinofil eşikleri bildirilmiştir.
  • Kronik astımda hava yolu hasarına bağlı karışık eozinofilik ve nötrofilik enflamasyon görülebilir, ancak bu diğer enflamatuvar hava yolu durumlarını da yansıtabilir.
  • Kronik bronşit tipik olarak steril nötrofilik enflamasyonla belirgindir; astım ise eozinofilik enflamasyonla karakterizedir.
• Alt solunum yolu örnekleri bronkoalveolar lavaj (BAL) veya endotrakeal lavaj ile alınabilir; her ikisinin de güvenilir tanısal sonuç verdiği gösterilmiştir. Özel araçlar ve ileri eğitim gerektiren BAL ile karşılaştırıldığında, endotrakeal lavaj kör olarak uygulanabilir ve genel pratikte uygulanabilir bir tanı seçeneğidir. Bronkoskopi yararlı olsa da BAL için zorunlu değildir.

Endotrakeal yıkama (kör BAL) prosedürü:

• Terbutalin (0,01 mg/kg IM veya SC) ile premedikasyon sonrası anestezi indüklenir; kedi entübe edilir ve trakeayı düz çizgide tutmak için boyun gerilmiş halde lateral dekübitusta konumlandırılır.
• Steril 8-French kırmızı kauçuk kateter, endotrakeal tüpün ucuna takılmadan ve akciğere tamamen ilerletilerek, bir hava yolunda hafifçe sıkışana kadar endotrakeal tüpten ilerletilir.
• 2-5 mL/kg ılık steril salin alikotu verilir; hemen ardından kırmızı kauçuk kateter geri çekilmeden nazik aspirasyon uygulanır.
  • Kateter erken yerinden çıkarsa lavaj sıvısı verimi düşük olur.
  • Enjektörde negatif basınç varsa (yani sıvı enjektöre çekilmiyorsa), nazik aspirasyon uygulanarak kateter çok hafif geri çekilebilir.
  • Yeterli hava yolu örneği toplanana kadar nazik aspirasyona devam edilmelidir; tipik verim enjeksiyon hacminin %50 ila %80'idir ve köpüklü bir sürfaktan tabakası gözlenmelidir.
  • İlk örnekte yetersiz verim elde edildiyse işlem bir kez tekrarlanabilir.
• Kırmızı kauçuk kateter çıkarılır, kedi sternal dekübitusa alınır ve ekstübasyona kadar oksijen verilir.
• Birden fazla örnek alındıysa tek bir tüpte birleştirilmeli, ardından genel aerob kültür ve Mycoplasma spp. kültürü için küçük bir miktar steril toplama tüpüne aktarılmalıdır. Mycoplasma spp. kültürü yoksa PCR testi önerilir.
  • Yeterli örnek varsa, bakteri değerlendirmesi ve kültür ile duyarlılık sonuçları beklenirken ampirik antimikrobiyallerin başlanıp başlanmayacağını belirlemek için yatakbaşı sitoloji incelemesi yapılmalıdır.
• Örneklerin kalanı sıvı analizi ve sitolojik değerlendirme için referans laboratuvara gönderilmeden önce hemen santrifüj edilmeli veya buz üzerinde tutulmalıdır.

• Alt solunum yolu örneklemesiyle ilişkili riskler rutin kullanımını sıklıkla sınırlar. Bronşların doğrudan uyarılmasıyla oluşan bronkospazm sonucu oksijen desatürasyonu sık görülür ve işlem sonrası oksijen tedavisi sıklıkla gereklidir. Kedilerde bronkoskopinin komplikasyonları olarak pnömotoraks ve kardiyak arrest bildirilmiştir.
• Dispneik kedilerde klinik durumun kötüleşme potansiyeli nedeniyle hava yolu örneklemesinden kaçınılmalıdır.
• Yardımcı Tanılar

Bronkoskopi

• Bronkoskopi, belirli akciğer bölgelerinin görsel incelemesine ve örnek toplanmasına olanak tanır; ancak yapısal değişiklikler nonspesifik ve diffüz olduğundan nadiren önemli tanısal bilgi ekler.
• Bulgular arasında mukus birikimi, mukozal hiperemi, hava yolu kollapsı veya stenozu ve bronşektazi yer alır; ancak bunlar astıma özgü değildir.

Mycoplasma spp testi

• Mycoplasma spp, kedi astımında en sık görülen fırsatçı organizmalardan biridir; enfeksiyon astımlı kedilerin %40'ına kadarında ortaya çıkar.
  • Organizmalar sitolojik olarak saptansa da saptanmasa da BAL sıvısının kültürü ve/veya PCR'ı önerilir.

• Alerji testi (IgE, intradermal alerji testi) alerjen kaçınma stratejilerine rehberlik edebilir; ancak kedilerde inhale aeroalerjenlere IgE aracılı duyarlılığı saptamada güvenilirliği belirleyecek yeterli veri yoktur.
• Solunum fonksiyon testi insan astımı tanısında kritiktir; çünkü hava yolu hiperreaktivitesini ve/veya reversibl hava yolu daralmasını saptayabilir. Ancak standart spirometri testleri hastanın ağızlıktan zorlu ekshalasyon uyumunu gerektirir. Halen genel pratikte kedilere uygulanabilecek valide ve pratik akciğer fonksiyon testi yoktur; bu durum hem kedi astımı tanısında hem de tedavi yanıtını değerlendirme yeteneğinde sınırlayıcı bir faktördür.
• Tanısal Zorluklar
• Kedi astımının diğer bronşiyal hastalıklardan, özellikle kronik bronşit ve HARD'dan ayırt edilmesi son derece zor, hatta imkansız olabilir.
  • BAL sıvısı sitolojisi astımda eozinofilik inflamasyon gösterme olasılığı daha yüksektir (kronik bronşitte nötrofilik inflamasyona karşılık); ancak astımda karışık inflamasyon da bulunabilir.
  • Endemik bölgelerde kalp kurdu antijen ve antikor testi önerilir; ancak yalancı negatif sonuçlar sıktır, özellikle koruyucu kullanan kedilerde, bu da kesin tanıyı çok zorlaştırır.
• Buna karşılık, akciğer kurdu enfeksiyonundan ayırım mümkündür ve kritiktir; çünkü akciğer kurdu enfeksiyonu tedavi edilebilir olabilir ve ömür boyu steroid gerektirmez (şiddetli olgularda kortikosteroid tedavisi adjuvan olabilir). Pratikte hastalık dışlamak için ampirik akciğer kurdu tedavisi uygulanır. Anthelmintik tedavi sonrası klinik bulguların ve radyografik değişikliklerin düzelmesi, solunum bulgularının nedeni olarak akciğer kurtlarını destekler.
• Tanısal Rehberlik
• Kronik öksürük ile birlikte veya olmaksızın aralıklı solunum sıkıntısı olan genç kedide tanısal yaklaşım Kedi astımı, kronik öksürük ve aralıklı solunum sıkıntısı olan genç kedilerde birincil ayırıcı tanı olmalıdır. Ancak klinik olarak astımı taklit eden diğer olası nedenlerin dışlanması esastır. Komorbiditeleri dışlamak için bazal CBC ve serum biyokimya profili önerilir. Astıma özgü olmasa da periferik eozinofili bulunabilir ve astım tanısını destekler. Kalp kurdu endemik bölgelerde antijen ve antikor testi yapılmalıdır; ancak negatif sonuçların kedilerde kalp kurdu hastalığını kesin dışlamadığı ve pozitif antikor titrelerinin kesinleştirmediği hekime hatırlatılır. Toraks radyografisi hiperinflasyon ve diyafram düzleşmesiyle bronşiyal patern gösterebilir; ancak bulgular kedilerin %25'ine kadarında normal olabilir. Açık havaya çıkan kedilerde, özellikle serbest dolaşan kedi popülasyonunun yüksek olduğu bölgelerde (Avrupa, Brezilya) akciğer kurdu enfestasyonunu dışlamak için Baermann gaita testi teşvik edilir. Lavaj sıvısının sitolojik analizi ve mikoplazma kültürüyle hava yolu örneklemesi (BAL veya endotrakeal) altın standart tanıdır; lavaj sıvısında eozinofilik inflamasyon kedi astımını güçlü biçimde düşündürür. Ancak hava yolu örneklemesinin riskleri ve maliyetleri olguların çoğunda yararlardan ağır basabilir ve bazal tanı testleri yapılmış tipik olguların çoğunda bu işlemi ertelemek veya vazgeçmek klinik olarak makuldür.
• Hava yolu örneklemesinin sürdürülemeyeceği şüpheli astımlı kedide tanısal yaklaşım Kedi astımı için tam tanısal inceleme, diğer potansiyel nedenleri dışlamak için gereken kapsamlı testler ve hava yolu örneklemesi için genel anestezi gerekliliği nedeniyle karmaşık ve zaman alıcı olabilir. Ayrıca sahiplerin tam tanısal testleri sınırlayan mali kısıtları olabilir. Tanıların önceliklendirilmesi gerektiğinde, toraks radyografisi en kritik test olarak önerilir; esas olarak solunum bulgularıyla ortaya çıkabilen ve belirgin farklı tedavi yaklaşımları gerektiren diğer durumları (örn. kardiyak hastalık, plevral boşluk hastalığı) dışlamak için. Ultrasonografide deneyimli klinisyenler için toraks POCUS da konjestif kalp yetmezliğini ve plevral efüzyonu dışlamaya yardımcı olabilir. Astımda toraks POCUS bulguları büyük ölçüde normaldir; mukus tıkaçlarına ikincil atelektazinin fokal bölgelerinde olası B-çizgileri istisnadır.
• CBC ve serum biyokimya profili astım hakkında genellikle sınırlı içgörü sağlar ve daha az esastır. Ancak solunum sıkıntısı olan kedilerde katkıda bulunan bir faktör olarak anemiyi dışlamak için hematokrit ölçümü ihtiyatlı bir adımdır. Kalp kurdu testi de mali kısıtlı durumlarda (veya birçok coğrafi bölgede) sınırlı yararlıdır; çünkü negatif antikor ve antijen testleri kalp kurdu ilişkili solunum hastalığını (HARD) kesin dışlamaz ve tedavi çok benzerdir. Akciğer kurtları için ampirik dehelmintizasyon, Baermann testine pratik bir alternatif olabilir.
• Kronik öksürük ve radyografide bronşiyal patern (veya normal radyografik bulgular) olan bir kedide tedaviye başlamak makuldür ve sıklıkla kesin tanı olmaksızın birinci basamak yönetim olarak önerilir.
• Kedi astımını kalp kurdu ilişkili solunum hastalığından (HARD) ayırt etme Kedi astımı ve HARD birçok klinik özelliği paylaşsa da HARD daha değişken bir prezentasyona eğilimlidir. Öksürük, taşipne ve solunum sıkıntısı gibi solunum bulgularının yanı sıra HARD'lı kediler kusma, kilo kaybı ve hatta aberan parazit migrasyonuna bağlı nörolojik semptomlar dahil solunum dışı bulgular gösterebilir.

Kedilerde astımı kalp kurdu ilişkili solunum hastalığından (HARD) ayırt etme

• Temel fark solunum sıkıntısının paternindedir: Astımda güçlük esas olarak ekspirasyon sırasında görülürken HARD'da solunum eforu tipik olarak karışıktır ve hem inspiratuar hem ekspiratuar fazları etkiler. Öksürüğün baskın bulgu olduğu kedilerde astımı HARD'dan ayırt etmek zor, hatta imkansız olabilir. Kalp kurdu testleri de karmaşıklığı artırır çünkü yalancı negatifler yaygındır (yani negatif sonuç HARD'ı dışlamaz). Kan tetkikleri, radyografi ve BAL sıvısı sitolojisi ayırıcı tanıda sınırlı yardımcı olur çünkü bulgular astım ile HARD arasında sıklıkla örtüşür.
• Neyse ki astım ve HARD için tedavi yaklaşımları oldukça benzerdir; bu sayede kesin tanı olmadan tedaviye başlanabilir. Temel fark prognozdadır: Astım ilerleyicidir ancak yönetilebilirken HARD olguların %80'inde genellikle kendiliğinden düzelir ancak ani ölüm riski taşır. Daha kesin tanı arayan sahiplerle klinisyenler ek tanı seçeneklerini görüşebilir; ek testlerin hastalığı mutlaka doğrulamayabileceğini akılda tutmak gerekir. Sahipler kalp kurdu hastalığına bağlı ani ölüm riski konusunda bilgilendirilmeli; tanı doğrulansa bile henüz kanıtlanmış bir koruyucu önlem bulunmadığı da anlaşılmalıdır. HARD için spesifik tedavi seçenekleri ortaya çıkana dek ikisini ayırt etmenin tedavi kararlarına etkisi minimaldir.
• Kedilerde astımı kronik bronşitten ayırt etme Kronik bronşit kedilerde yaygındır ve astımla, özellikle dirençli öksürük olmak üzere, birçok klinik özelliği paylaşır. Ancak astımdan farklı olarak bronşitte dinamik bronkokonstrüksiyon nadirdir ve önemli bir klinik ayırt edici olabilir. Daha önceki bazı çalışmalar astımın genç kedilerde, kronik bronşitin ise yaşlı kedilerde daha yaygın olduğunu öne sürerken son çalışmalar bunu desteklememiş; her iki durumun da sıklıkla orta yaşlı kedilerde tanı aldığını göstermiştir. Radyografik olarak her iki hastalık tipik olarak bronşiyal patern gösterir; ancak hiperinflasyon ve diyafram düzleşmesi daha çok astımı düşündürür.
• BAL sıvısı sitolojisi iki hastalığı ayırt etmeye yardımcı olabilir: Astım genellikle eozinofilik inflamasyona yol açar (eozinofiller >%17), kronik bronşit ise nötrofilik inflamasyonla ilişkilidir (nötrofiller >%7). Ancak ayırım her zaman net değildir çünkü kronik eozinofilik inflamasyon hava yolu hasarına ve ardından nötrofilik inflamasyona yol açarak karışık inflamatuar profil oluşturabilir. Astıma benzer şekilde glukokortikoidler kronik bronşitte de birincil tedavi yöntemidir. Klinik bulgular ve tedavideki örtüşme nedeniyle astım ile kronik bronşit arasında kesin ayırım her zaman mümkün veya etkili yönetim için gerekli olmayabilir. Tedavi yalnızca bronkodilatatör kullanımında farklılaşır; bronkospazm olmadığı için kronik bronşitte bunlar gerekmez. Kedilerde hem astım hem kronik bronşit için tedavi yanıtı ve prognoz benzerdir.
• Status asmatikus şüphesi olan ağızdan soluyan genç kedide tanısal yaklaşım Solunum sıkıntısındaki kedilerin kritik ve kırılgan durumu nedeniyle, stabilizasyonu yönlendirecek bilgi toplama ile stres yönetimini dengeleyen stratejik bir tanısal yaklaşım esastır. Fizik muayene solunum sıkıntısında değerli bilgi sağlar; invaziv tanı yöntemlerine gerek kalmadan bilgiyi en üst düzeye çıkarmak için kapsamlı yapılmalıdır. Solunum paterninin gözlemi hastalığın anatomik lokalizasyonunu ayırt edebilir. İnspirasyonda sıkıntı üst hava yolu hastalığıyla ilişkilidir; ekspiratuar sıkıntı ise alt hava yolu hastalıklarında görülür. Kedilerde paradoksal solunum paternleri plevral boşluk hastalığıyla yüksek korelasyon gösterir ve astım şüphesini azaltabilir. Anafilaksi kedilerde solunum sıkıntısına yol açar ve sıklıkla taşipne ve/veya ağızdan soluma ile kendini gösterir. Ekspiratuar sıkıntı varlığı bronşiyal konstrüksiyonu kuvvetle düşündürür; bu en sık astımda görülür ancak muayene tek başına HARD ve akciğer kurtlarını kesin dışlayamaz. Kronik bronşit, status asmatikusta görülen şiddetli solunum sıkıntısına yol açma olasılığı belirgin olarak daha düşüktür. Toraks radyografisi için kedi yeterince stabilize olana dek empirik astım tedavisi önerilir.
• Net bir ekspiratuar bileşen yoksa plevral boşluk hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği (CHF) gibi farklı tedaviler gerektiren diğer solunum sıkıntısı nedenleri düşünülmelidir. POCUS, solunum sıkıntılı kedilerde plevral efüzyon ve pulmoner ödemi dışlamak için etkili, minimal invaziv bir araçtır. CHF'ye bağlı pulmoner ödem torasik ultrasonografide yaygın B-çizgileri oluşturur. Kardiyak ultrasonografide CHF sol atriyal dilatasyonla ilişkilidir ve CHF'li kedilerde perikardiyal efüzyon olabilir. Perikardiyal efüzyon varsa CHF için %100 spesifik olduğu bildirilmiştir (başka nedenler de bulunduğundan dikkatli yorumlanmalıdır); ancak duyarlılık %61 ile ortadır. NT-proBNP solunum sıkıntısı olgularında yüksek duyarlılıkla CHF tanısına da yardımcı olabilir; ancak bu test flebotomi için kısıtlama gerektirebilir ve şiddetli etkilenen kedilerde stresi artırabilir. Ultrasonografi plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon, sol atriyal dilatasyon veya B-çizgisi göstermiyorsa toraks radyografisi yapılana dek empirik astım tedavisi uygun olabilir.
• Radyografi tamamlandığında bronşiyal inflamasyon bulguları varsayımsal astım tanısını destekler. HARD ve akciğer kurtları gibi diğer nedenleri dışlamak için bölgesel prevalans ve risk faktörlerine göre ek testler gerekebilir; ancak her ikisi için empirik tedavi de makul kabul edilir. Hava yolu örneklemesi astımı doğrulamada altın standart olsa da akut kriz sırasında önerilmez ve bu ortamda tedaviye başlamadan önce uygulanabilir olmayabilir.
• Daha önce stabil olan astımın akut alevlenmesinde tanısal yaklaşım Kedilerde astımın akut alevlenmeleri en sık aeroalerjenlere artmış maruziyetle tetiklenir. Ancak diğer olası nedenler arasında sekonder enfeksiyonlar, ilaç uyumunda aksaklıklar ve pnömotoraks gelişimi yer alır. Kedinin çevresi ve yakın zamandaki değişiklikler kapsamlı gözden geçirilmeli; bilinen alerjenlere maruziyet mümkün olduğunca azaltılmalıdır. İlaç gözden geçirmesi de esastır; özellikle inhaler kullanımında yanlış uygulama teknikleri veya uyumsuzluk tedaviyi etkisiz kılabilir.
• Akut alevlenmelerde değişiklikleri değerlendirmek ve pnömotoraks dahil astım komplikasyonlarını dışlamak için toraks radyografisi her zaman yapılmalıdır. Mycoplasma felis ile sekonder alt hava yolu enfeksiyonları astımda yaygındır; astımlı kedilerin %40'ına varan oranlarda bildirilmiştir. Astımlı insanlarda Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonu akut alevlenmelerle anlamlı düzeyde ilişkilendirilmiştir. Mycoplasma spp enfeksiyonunun tanısı BAL sıvısının kültürü veya PCR testini gerektirir; ancak şiddetli alevlenmelerde bu işlem dikkatle yapılmalıdır. Bu tür olgularda durum stabilize olana dek örneklemeyi ertelemek gerekebilir. Hava yolu örneklemesinin riskleri, doğrulanmış tanının yararı ile empirik tedaviye karşı dikkatle tartılmalıdır.
• Yeni başlayan öksürük ve solunum sıkıntısı olan geriatrik kedide tanısal yaklaşım Astım en sık genç ve orta yaşlı kedilerde tanı aldığından geriatrik kedide yeni başlayan öksürük ve solunum sıkıntısının astım olma olasılığı daha düşüktür. CBC, serum biyokimya profili ve toraks radyografisinden oluşan standart tanısal yaklaşım önerilir; ancak mevcutsa CT, pulmoner değişikliklerin niteliği hakkında daha tanımlayıcı bilgi sağlama yeteneği nedeniyle daha ideal olabilir. Ayrıca neoplazi ve metastatik hastalığı radyografiden daha erken saptayabilir. Kesin tanı için alt hava yolu sitolojisi ve kültürü gerekebilir.
• Astım tedavisine rağmen dirençli klinik bulguları olan kedide tanısal yaklaşım Astım tedavisine rağmen klinik bulgular sürüyorsa ilk adım astımın doğru tanılandığını doğrulamaktır. Akciğer kurtları için empirik tedavi uygulanmamışsa, Baermann testi daha önce negatif olsa bile devam eden bulgular varlığında düşünülmelidir çünkü akciğer kurdu saçılımı aralıklı olabilir. Ayrıca sekonder enfeksiyonlar (ör. mikoplazmozis) açısından değerlendirme yapılmalı; kedinin durumu güvenli işlem yapılmasına izin veriyorsa hava yolu sıvısı kültürü önerilir. Toksoplazmozis veya sistemik mikozlar gibi diğer solunum hastalığı nedenleri de dikkate alınmalıdır. Kardiyak hastalık dışlanmamışsa NT-proBNP ölçümü veya ekokardiyografi düşünülebilir; ancak kalp hastalığı olan kedilerde öksürük çok nadirdir.
• Astım doğrulanmış tanı olarak kalıyorsa ilaç uygulama tekniğinin, özellikle inhalerlerde, yeniden değerlendirilmesi kritik önemdedir. Etkisiz tedavi yanlış uygulamadan kaynaklanabilir; bu nedenle doğru tekniğin sağlanması etkili yönetim için esastır.
• Varsayımsal astımlı kedilerde kalp kurdu testi yapılıp yapılmayacağına karar verme Kalp kurdu testi yapma kararı coğrafi bölge ve yerel prevalans dahil risk faktörlerinin kapsamlı değerlendirilmesine; ayrıca test sonuçlarının tedavi önerilerine etkisine ve kesin tanı isteğinin mali hususlarla dengelenmesine dayanmalıdır. Test sonucundan bağımsız olarak tedavi genellikle aynı kalır; HARD riski taşıyan her kedi için aylık kalp kurdu koruyucuları önerilir.

Presumptif astımlı kedilerde kalp kurdu testi yapma kararı

• Ayrıca, mevcut kalp kurdu test yöntemlerinde yalancı negatif sonuç insidansı yüksektir; bu durum negatif sonuçlara güveni sınırlar. Test, kesin tanı arayan motive sahipler için en uygundur ve klinisyen tercihine dayanabilir.
• Kedi astımı ile HARD arasındaki temel ayrım prognozdadır. Astım iyileştirilemez ancak düşük mortaliteyle yönetilebilir; HARD ise sıklıkla spesifik tedavi olmadan düzelir ancak tromboembolik komplikasyonlara bağlı ani ölüm nedeniyle daha yüksek mortalite riski taşır.
• Presumptif astımlı kedilerde dışkı testi yapma kararı Akciğer kurtları ve Toxocara cati'nin pulmoner migrasyonu, astım bulgularına çok benzer klinik bulgulara yol açar. Her iki durum da antihelmintik tedaviyle iyileştirilebilir; astım ise yaşam boyu tedavi gerektirir. Toxocara cati enfeksiyonu rutin dışkı flotasyonuyla teşhis edilebilirken, akciğer kurdu enfeksiyonu için Baermann dışkı testi gerekir; aktif saçılım yoksa yalancı negatifler görülebilir. Daha duyarlı tanı için PCR testi geliştirilmektedir ancak yaygın olarak bulunmayabilir.
• Akciğer kurdu enfeksiyonunun doğrulanmış tanısı tedavi yaklaşımını ve prognozu önemli ölçüde değiştirebilir; ancak ABD ve Birleşik Krallık'ta akciğer kurdu enfeksiyonunun genel insidansı düşüktür; bu durum her kedide testin endike olup olmadığını sorgulatır.
• Dışarıya erişimi olan kedilerde, yalnızca ev içi kedilere kıyasla akciğer kurdu olasılığı anlamlı ölçüde daha yüksektir. Akciğer kurdu enfeksiyonu ayrıca <12 aylık kedilerde daha olasıdır; astım ise genellikle 2-6 yaş arasında teşhis edilir. Kaudal lober arterler çevresinde pulmoner genişleme ve/veya yama tarzı interstisyel paternlerin radyografik kanıtı akciğer kurdu enfeksiyonuyla daha uyumludur.
• Testin sınırlılıkları ve düşük insidans nedeniyle rutin test her kedide önerilmez; ancak 2 yaşın altındaki, dışarıya maruz kalan ve akciğer kurdu hastalığını düşündüren radyografik değişiklikleri olan kedilerde daha güçlü önerilir. Test yapılmadığında fenbendazol (50 mg/kg PO her 24 saatte bir, 3 gün) veya topikal antihelmintik formülasyon (ör. emodepside %1,98/praziquantel %7,94; 14 gün sonra doz tekrarı) pratik ve düşük riskli bir alternatiftir. Uyumlu klinik bulguları olan tüm kedilerde empirik tedavi makul olabilir.
• Astımın empirik tedavisi için gerekli minimum tanı profili Klasik astım bulguları (ör. öksürük ve zorlu ekspirasyon) olan ve tam tanısal incelemenin uygulanabilir olmadığı kedilerde, empirik tedaviye başlamadan önce yapılması gereken en kritik test toraks radyografisidir. Radyografide bronşiyal patern, klinik bulgularla birlikte, güçlü biçimde astımı düşündürür. Diğer durumlar (ör. kronik bronşit, HARD) benzer radyografik bulgular üretebilse de tedavi yaklaşımları örtüşür; bu nedenle kesin tanı tedaviyi önemli ölçüde değiştirmesi olası değildir.
• Radyografi normal ancak astım klinik bulguları varsa presumptif tedavi makuldür. Normal radyografi bulgusu üretmesi en olası durum astımdır; ancak HARD veya tromboembolik hastalık gibi diğer olasılıklar tamamen dışlanamaz.
• Genç kedilerde (<2 yaş) veya dışarıya maruziyeti olanlarda, test yapılmıyorsa akciğer kurtlarına yönelik empirik tedavi önerilir.
• Astım ve komorbid üst solunum yolu hastalığı olan kedi Kedilerde klinik tabloyu karıştırabilen komorbid üst ve alt solunum yolu hastalıkları olabilir; ancak bu yaygın değildir. Üst solunum yolundaki obstrüktif hastalıklar (ör. brakısefali obstrüktif hava yolu sendromu, nazofaringeal polip, rinit), obstrüksiyonun ekstratorasik yerleşimi nedeniyle inspirasyonda artmış efor yaratmalıdır. Buna karşılık astım, bronşların daralması nedeniyle ekspirasyonda artmış efora yol açar. Birlikte görüldüğünde karışık solunum paterni olabilir; inspiratuar distres sıklıkla daha belirgindir ve fizik muayenede alt solunum yolu bileşenini maskeleyebilir.
• Şiddetli alt solunum yolu obstrüktif hastalıklarında hava yolu basınçlarındaki progresif değişiklikler üst solunum yollarını etkileyebilir. Bir olgu sunumu, şiddetli astıma sekonder dinamik üst solunum yolu obstrüksiyonu olan bir kediyi tanımlamıştır. Bu kedide şiddetli stridor vardı ve geçici trakeostomi gerekti; astım tedavisiyle üst solunum yolu obstrüksiyonu düzeldi.
• Astım ve komorbid kalp hastalığı olan kedi Hem astım hem kalp hastalığı olan kedilerde klinik bulguların birincil nedenini belirlemek zor olabilir. Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) kedilerde en sık görülen kalp hastalığıdır ve tipik olarak konjestif kalp yetmezliği (CHF) veya arteryel tromboembolik hastalık başlangıcına kadar subkliniktir. Öksürük ve hırıltı gibi kronik bulgular daha çok astımı işaret ederken, hem astım hem CHF akut solunum sıkıntısıyla prezente olabilir; tedavileri ve acil prezentasyonları çok farklı olduğundan dikkatli ayırım gerekir.
• Toraks radyografisi tercih edilen ilk tanı yöntemidir; sol atriyal genişleme, pulmoner ödem ve pulmoner vasküler distansiyon bulguları CHF'yi destekler. Toraks POCUS da daha az invaziv bir yöntem olarak hem sol atriyal genişlemeyi hem pulmoner ödemi (B-çizgileri) belirlemek için kullanılabilir. Normal NT-proBNP düzeyi CHF'yi dışlamaya yardımcı olduğundan NT-proBNP ölçümü tanıya katkı sağlayabilir; ancak altta yatan HCM varken yüksek değer, akut kötüleşmenin nedeni olarak astım ile CHF arasında ayırım yapmaz. Önemli olarak, kalp üfürümleri veya gallop sesleri HCM'nin güvenilir göstergeleri değildir; çünkü sağlıklı kedilerde fonksiyonel üfürümler görülebilir ve HCM işitilebilir anormallik olmadan da bulunabilir.
• Toraks görüntülemenin sonuçsuz kaldığı olgularda ekokardiyografi, oda boyutu, duvar kalınlığı ve genel kardiyak işlev hakkında dinamik bilgi sunarak kardiyak değerlendirmenin altın standardı olmaya devam eder.
• Komorbid kalp hastalığı (ör. HCM) olan kedilerde astım tedavisi, glukokortikoid kullanımının plazma hacmi genişlemesi yoluyla kardiyomiyopatileri kötüleştirebileceği endişesi nedeniyle zordur; ancak bu ilişkinin altta yatan mekanizması belirsizliğini korur. Glukokortikoidlerin tolere edilip edilemeyeceğini belirlemek için risklerin faydalara göre hasta-spesifik değerlendirmesi yapılmalıdır. İnhale glukokortikoidlerin muhtemelen daha az sistemik etkisi vardır ve kardiyak işlevi etkileme olasılıkları daha düşük olabilir; ancak bu açıkça araştırılmamıştır. Teorik faydalar göz önüne alındığında, komorbid kalp hastalığı varsa inhale glukokortikoidler sistemik glukokortikoidlere tercih edilir. İnhalasyon tedavisi mümkün değilse sistemik glukokortikoid tedavisi dikkatle reçete edilmeli, ardından klinik bulgulara göre belirlenen en düşük etkili doza hızla azaltılmalıdır.
• Kalp hastalığı ile kedi astımını ayırmada biyobelirteçlerin yararı Solunum sıkıntısıyla başvuran kedilerde NT-proBNP ölçümü, miyokardiyal gerilimin bir belirteci olduğundan kardiyak nedenleri dışlamaya yardımcı olabilir. Eşzamanlı kalp hastalığı ve primer solunum hastalığı potansiyeli nedeniyle yüksek NT-proBNP, solunum sıkıntısının nedeni olarak konjestif kalp yetmezliğini doğrulamaz. Ancak normal NT-proBNP düzeyi konjestif kalp yetmezliğini oldukça olasılık dışı kılar; bu da solunum sıkıntısının nedeni olarak kalp hastalığını dışlamak için yararlı bir tanı aracıdır. Sağlıklı kedilerde NT-proBNP değerlendirilirken bu ilişkinin farklı olduğu not edilmelidir; pozitif sonuç altta yatan kalp hastalığını düşündürürken negatif sonuç kalp hastalığını güvenilir biçimde dışlayamaz.
• Toraks CT adaylarının belirlenmesi Kullanılabilirlik arttıkça ve sedasyon gerekmeyebildiğinden (daha yeni teknikler ve daha hızlı cihazlar nedeniyle) CT solunum hastalıklarının tanısında daha sık uygulanmaktadır. CT'nin radyografiye göre önemli avantajları vardır; özellikle alt solunum yolu değişikliklerini daha iyi karakterize etme ve radyografide henüz belirgin olmayan erken değişiklikleri saptama yeteneği. Ancak CT'nin astım tanısında hâlâ sınırlılıkları vardır. Özellikle beklenen bronşiyal değişiklikler astıma özgü değildir ve diğer enflamatuar alt solunum yolu hastalıklarında (ör. kronik bronşit) da görülebilir. CT, astıma rutin tanı yaklaşımında gerekli değildir; ancak üst solunum yolu komorbiditesi olan (görüntülemeye nazofaringeal bölgeyi dahil etmek için) veya atipik sinyalment (<2 veya >10 yaş), klinik bulgular ya da radyografik değişiklikleri olan olgularda düşünülebilir.
• Sıklıkla sağ orta lob olmak üzere akciğer lobu konsolidasyonunun radyografik kanıtı olan kedi Kedilerde akciğer lobu konsolidasyonunun radyografik kanıtının birden fazla altta yatan nedeni olabilir. Köpeklerde lober konsolidasyon aspirasyon pnömonisiyle güçlü ilişkiliyken, kedilerde astımda bronşiyal mukus tıkaçının neden olduğu atelektaziden de kaynaklanabilir. Sağ orta akciğer lobu en sık etkilenir; çünkü dorsoventral oryantasyona sahip tek bronştur ve yerçekimi nedeniyle mukus temizliği daha zordur. Aspirasyon pnömonisi kedilerde köpeklere göre daha az yaygındır; muhtemelen laringospazm gibi daha güçlü hava yolu savunmaları nedeniyle.
• Astımlı kedilerde sağ orta akciğer lobu konsolidasyonu aspirasyon pnömonisinden ziyade atelektaziyi temsil etmesi daha olasıdır. Bu kediler tipik olarak öksürük gibi bulgular ve radyografide eşzamanlı bronşiyal patern gösterir. Enfeksiyonu düşündüren ek bulgular (yani nötrofili, sola kayma, ateş) veya alt solunum yolu sıvısı sitoloji/kültüründe doğrulanmış bakteri yoksa bu olgularda antibiyotik tedavisi endike değildir.
• Aspirasyon pnömonisi; kusma, regurgitasyon veya yakın dönem anestezi öyküsü olan yavrularda ve erişkin kedilerde daha olasıdır. Aspirasyon pnömonili kediler sıklıkla akut başlangıçlı restriktif taşipneyle başvurur ve yalnızca azınlık öksürük gösterir. GI bulgular veya anestezi öyküsü yoksa aspirasyon pnömonisi olası değildir; özellikle eşzamanlı astım kanıtı olan kedilerde.
• Alt solunum yollarına ulaşan enfeksiyöz etkenlerin neden olduğu bronkopnömoni, birden fazla lobda diffüz radyografik değişiklikler üretme eğilimindedir. Bu değişiklikler sıklıkla kranioventral bölgeleri etkiler ancak aspirasyon pnömonisinde görüldüğü gibi sıklıkla yalnızca sağ orta akciğer lobuyla sınırlı değildir.
• Sağ orta akciğer lobu konsolidasyonu olgularında antibiyotiklerin gerekip gerekmediğini belirlemek için hava yolu örneklemesi idealdir. Hava yolu örneklemesi yoksa aşağıdaki hastalarda empirik antimikrobiyal tedavi düşünülebilir:
• Yavru kediler
• İmmünosuprese kediler (örn. FIV veya FeLV pozitif, immünosupresif ilaç alan)
• Kusma, regurgitasyon veya yakın dönem anestezi öyküsü olan erişkin kediler
• Sistemik enfeksiyon belirtileri olan kediler (örn. ateş, nötrofili, sola kayma)
• Altta yatan astımı olup hastalığın akut alevlenmesi görülen kediler

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Kedi astımı tedavisi genel olarak status asthmaticus'un akut tedavisi ve stabil astımın kronik yönetimi olarak ikiye ayrılabilir. Akut status asthmaticus durumunda şiddetli bronkokonstrüksiyon ve hava yolu hiperreaktivitesinin etkilerini gidermek için bronkodilatör tedavi en önemlidir. Kronik yönetim, hava yolu inflamasyonunu azaltmak için ömür boyu glukokortikoid tedavi gerektirir; kronik bronkodilatör tedavi yalnızca bazı kedilerde gerekir.
• Kedi astımı tedavisinde 2 temel hedef vardır: (1) klinik belirtileri azaltmak veya ortadan kaldırmak ve (2) hava yolu inflamasyonunu, hava yolu hiperreaktivitesini ve hava yolu remodelingini kontrol etmek. Bu 2 hedef her zaman doğrudan ilişkili değildir; çünkü klinik kontrol sağlansa bile subklinik inflamasyon sürebilir. Buna karşılık, klinik belirtilerin varlığı zayıf astım kontrolünün daha güvenilir bir göstergesidir ve tedavinin ayarlanması gerektiğini gösterir.

İnhalasyon ile sistemik tedavi

• Bronkodilatörler ve glukokortikoidler hem sistemik hem inhaler formülasyonlarda mevcuttur. Daha yüksek lokal ilaç dozları ve azalmış sistemik etkiler nedeniyle inhaler ilaçların doğrudan solunum yoluna verilmesi güçlü gerekçelere dayanır. Ancak kediler insanlarda inhaler kullanımında olduğu gibi yavaş, derin nefes almayı veya inhalasyon sonrası nefes tutmayı gönüllü olarak yapmayacağından, ilaç dağıtımını optimize etmek için özel valfli tutma odacıkları (VHC) kullanımı gereklidir. VHC'ler uygulama kolaylığını artırsa da uyum açısından zorluk oluşturabilir; kedilerin inhalasyon tedavisine tolerans geliştirmesi için eğitim teşvik edilir.
• İnhaler kullanımıyla olumlu etkileşimi teşvik eden spesifik eğitim, hasta sonuçlarını ve hasta sahibi memnuniyetini iyileştirmek için güçlü biçimde önerilir. International Cat Care / ISFM (Uluslararası Kedi Tıbbı Derneği) tarafından hazırlanan pratik video serisi dahil olmak üzere birden fazla kaynak mevcuttur.
• İnhaler glukokortikoidler tercih edilirse, inhaler formülasyonların gecikmiş etki başlangıcı nedeniyle sistemik steroidlerle başlamak önemlidir.

• Kronik steroid kullanımı: Astımlı kedilerde oral ve inhaler glukokortikoidlerin uzun dönem etkilerini değerlendiren bir çalışma, 34 kediden 4'ünde poliüri ve polidipsi, diabetes mellitus ve yüz bölgesinde fungal enfeksiyon dahil advers etkiler saptamıştır.
  • Hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) aks baskılanması, yüksek doz inhaler flunisolide ve budesonide ile belgelenmiştir.
  • Yüksek doz fluticasone insanlarda HPA aks baskılanmasına yol açmıştır; ancak bu bulgu kedilerde deneysel bir astım modelinde tekrarlanmamıştır.
• Klinik çözülmeye rağmen devam eden hava yolu hasarı ve radyografik değişiklikler belgelenmiştir.
  • Astımda görülen radyografik bronşiyal patern, düz kas hipertrofisi, eozinofilik infiltrasyonlar ve mukus üretimine bağlı kalınlaşmış bronşların sonucudur. Tedavi inflamasyonu ve mukus üretimini azaltır; ancak hava yolu remodelingini ve kas hipertrofisini tam olarak geri çevirmesi olası değildir.
  • Hava yolu inflamasyonunun daha güvenilir göstergeleri kullanılabilir olana dek tedavi kararları öncelikle klinik belirtilerin çözülmesine göre yönlendirilir.

Status Astmatikus

• Solunum sıkıntısı ile başvuran her kedide destek oksijen en önemli müdahaledir; solunum işini azaltır ve oksijen satürasyonunu iyileştirir.
  • Sıcaklık ve nem kontrollü oksijen odaları kedilere destek oksijen vermenin tercih edilen yoludur; odanın oksijen düzeylerine ulaşması ve bunları sürdürmesi sağlanmalıdır. Bu gerçekleşene kadar ek destek gerekebilir.
  • Yüz maskesi olmadan yanından akışlı oksijen uygulaması minimal etkilidir. Birçok kedi, özellikle sıkıntı sırasında, yüz maskesi kullanımına direnir.
  • Nazal oksijen kanülleri kedilerde, özellikle sıkıntı sırasında, iyi tolere edilmez; buna karşın nazal kateterler hızla yerleştirilir, iyi tolere edilir ve yüksek FiO2 sağlayabilir.
  • Yüksek akışlı nazal oksijen, mevcut olduğunda, solunum sıkıntısındaki kedilerde etkili bulunmuştur; ticari sistemlerde değişiklik gerekebilir.
  • Destek oksijen klinik bulgular sürdüğü sürece devam ettirilmelidir; altta yatan bronkokonstrüksiyon kontrol altına alınana kadar sürekli destek oksijen için genellikle 6-24 saat hospitalizasyon gerekir.
• Sedasyon sıklıkla gereklidir çünkü veteriner ziyaretine özgü stres oksijen gereksinimini artırarak dispneyi kötüleştirir. Oksijen gereksinimini artırmamak için stres en aza indirilmeli; bu da minimal elleme gerektirebilir. Kedi için sessiz, sakin bir ortam sağlanmalıdır. Birçok kedide, özellikle ek tanı ve girişimleri kolaylaştırmak için, kimyasal sedasyon gereklidir. IV uygulamaya kıyasla daha az kısıtlama gerektirdiğinden başlangıçta IM uygulama tercih edilir.
  • Butorphanol: 0,1-0,3 mg/kg IM
  • Acepromazine: 0,005-0,02 mg/kg IM
  • Alfaxalone: 0,1-1 mg/kg IM
    • Kullanım şiddetli huysuz hastalara veya diğer sedatiflere yanıt vermeyenlere sınırlıdır.
    • Solunum depresyonu riski nedeniyle entübasyona hazır olun.
  • Oral ilaç uygulamasına uygun kedilerde gabapentin (50-100 mg/kedi PO) düşünülebilir.
  • Alfa-2 agonistleri kardiyovasküler açıdan stabil hastalarda makul olabilir ve bronkokonstrüksiyonu azaltabilir.
  • Eşlik eden kalp hastalığı olan hastalarda tercih edilen enjektabl sedatifler butorphanol ve alfaxalone'dur.
• Bronkodilatör tedavi status astmatikus tedavisinde esastır ve uzamış ekspirasyon ile hırıltı olarak ortaya çıkan bronkokonstrüksiyon kanıtı olan hastalara verilmelidir. İnhale tedaviler teorik olarak akciğerlere doğrudan uygulama nedeniyle tercih edilse de, status astmatikus sırasında oluşan şiddetli hava akımı kısıtlılığının ilacın hedef havayollarına ulaşmasını engelleyebileceği endişesi vardır. Bu nedenle şiddetli status astmatikus sırasında enjektabl bronkodilatörler tercih edilir.
  • Terbutaline: 0,01 mg/kg IM (tercih edilen), SC veya IV
  • Albuterol nebulizasyon veya ara parçalı ölçülü doz inhaler ile verilebilir.
    • Bir püskürtme (90-100 mikrogram) 5-15 dakikada bir en fazla 4 kez tekrarlanabilir.
    • Ardışık dozlar, her tedaviden sonra artmış bronkodilatasyonla birlikte daha fazla ilacın alt havayollarına ulaşmasını sağlayabilir.
• Glukokortikoid tedavi başlatılabilir ancak akut dönemde etkiler sınırlıdır; solunum sıkıntısına yol açan bronkospazma etki yoktur ve antiinflamatuar özellikler zirve etkiye günler içinde ulaşır (bazı etki 4 saatte görülebilir).
  • Dexamethasone (veya dexamethasone sodium phosphate): 0,1 mg/kg SC, IM veya IV

Kronik Yönetim

• Klinik belirtiler azalır gibi görünse bile glukokortikoidler kedinin yaşamı boyunca uygulanmalıdır. Kedilerde klinik belirtiler ile havayolu inflamasyonunun mikroskobik bulguları arasında ayrışma ile giden subklinik inflamasyon olabilir. Kontrol edilmeyen havayolu inflamasyonu, sonraki tedavide daha az yanıt verebilen kalıcı akciğer remodeling değişikliklerine yol açabilir. Uzun dönemde inhale glukokortikoidler tercih edilse de, inhale tedavinin gecikmeli başlangıcı (10-14 gün) nedeniyle astım tanısı konduğunda tüm kedilerde sistemik glukokortikoidlere başlanmalıdır. Advers etkileri en aza indirmek için en düşük etkili doza düşülmesi önerilir; ancak klinik belirtiler düzelmiş olsa bile tedavi sürdürülmelidir.
  • Maksimum lokal ilaç birikimi ve daha düşük advers etki riski nedeniyle inhale glukokortikoidler sistemik olanlara tercih edilir. Sistemik glukokortikoid uygulamasında bildirilen advers etki oranı %43'e kadar çıkabilir. Bununla birlikte her iki tedavi biçiminin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir.
    • Fluticasone: 12 saatte bir 44-220 mikrogram
      • Başlangıç dozu: 12 saatte bir 220 mikrogram
      • Doz azaltma: Tedaviyle klinik belirtiler azalırsa 110 mikrograma, klinik kontrol sürdürülüyorsa mümkünse 44 mikrograma düşülür. Doz azaltmaları 2-4 haftada bir yapılabilir; ancak doz ayarlamaları için farklı inhaler gerektiğinden pratik yaklaşım her ardışık yenilemede daha düşük dozlu inhaler reçete etmektir. Çoğu inhaler 120 doz içerir ve her biri yaklaşık 2 ay yeter.
      • Deneysel olarak indüklenen astımda yapılan bir çalışmada 12 saatte bir 44, 110 veya 220 mikrogram dozları arasında havayolu eozinofilisinin azalmasında fark bulunmamış; tüm dozlarda etkinlik gösterilmiştir.
    • Budesonide (12 saatte bir 400 mikrogram) bir çalışmada klinik belirtilerde düzelme sağlamıştır.
    • Pik etkiler 14 güne kadar sürebildiğinden, özellikle ağır olgularda inhale tedavinin ilk 7-10 gününde sistemik glukokortikoid tedavisi önerilir.
    • Sistemik glukokortikoid tedavisinin kontrendike olduğu eşlik eden hastalıklarda (ör. konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus) inhale glukokortikoidler güçlü biçimde tercih edilir.
    • İnhaler maskelerin üretici önerilerine göre rutin temizliği gereklidir; yakın tarihli bir retrospektif çalışmada maskelerin yarısından fazlasında bakteri üremesi saptanmıştır.
    • Yararlarına rağmen sahiplerin kayda değer bir kısmı kedilere inhale ilaç uygulamayı zor bulur. Sahibe iyi destek ve inhale ilaç kullanımına ilişkin dikkatli eğitim gerekebilir.
  • İnhale tedavinin tolere edilemediği veya mali olarak uygun olmadığı kedilerde sistemik glukokortikoidler kronik kullanılabilir. Daha fazla advers etki olsa da etkinlik inhale tedaviye benzerdir. Advers etkileri en aza indirmek için doz her zaman en düşük etkili doza düşürülmelidir.
    • Prednisolone: başlangıç tedavisinde, genellikle ilk 7-14 gün veya klinik belirtiler kontrol altına alınana kadar 1-2 mg/kg/gün
      • Klinik belirtiler kontrol altına alındığında 2-3 ay içinde en düşük etkili doza düşülür. Birçok kedi 24-48 saatte bir 0,5 mg/kg ile idame edilebilir (yazar deneyimi).
    • Oral ilaçları kolay kabul etmeyen kedilerde en son çare olarak enjekte edilebilir uzun etkili steroidler uygulanabilir; ancak bu görece zayıf bir seçenektir. Genel olarak enjekte edilebilir steroidlerin depo formülasyonları zamanla daha az etkili olur ve aynı klinik yararı sağlamak için giderek daha yüksek dozlar gerektirir; bu senaryolarda diabetes mellitus gelişmesi nadir değildir ve kardiyak hastalığın alevlenmesi bildirilmiştir.
• Bronkokonstriksiyon belirtileri (hırıltı, zorlu ekspirasyon) olan kedilerde bronkodilatatörler endikedir; ancak özellikle öksürüğün baskın klinik belirti olduğu tüm astımlı kedilerde kronik tedavinin parçası olarak gerekmeyebilir. Antiinflamatuar etki yokluğu nedeniyle astımda bronkodilatatörler asla monoterapi olarak kullanılmamalıdır.
  • Status asthmaticus öyküsü olan kedilerde hırıltı ve zorlu ekspirasyona yol açan akut alevlenmelerde kurtarma kullanımı için bir bronkodilatatör hazır bulundurulmalıdır.
    • Albuterol (salbutamol)
      • Kısa etkili beta-2 agonist
      • Doz: 15 dakikada bir bir ila iki 90 mikrogram püskürtme, en fazla 4 uygulama
      • Yalnızca status asthmaticus'ta kurtarma tedavisi için kullanılmalı; ideal olarak haftada en fazla 2-3 kez
        • Daha sık kullanım havayolu inflamasyonuna yol açabilir ve insanlarda artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir.
        • Akut doz aşımı sinüs taşikardisi ve hipokalemiye yol açabilir.
  • Kurtarıcı bronkodilatörler daha düzenli (>2-3 kez/hafta) gereksinim duyuyorsa glukokortikoid dozunun yeniden değerlendirilmesi, komorbiditelerin araştırılması veya sekonder/oportünistik bakteriyel ya da Mycoplasma spp enfeksiyon olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Bu faktörler ele alındıktan sonra bronkokonstriksiyon klinik bulguları (hırıltı, zorlu ekspirasyon) sürerse günlük bronkodilatör tedavi düşünülmelidir.
    • Terbutaline (etiket dışı)
      • Doz: 0,625 mg/kedi PO 12 saatte bir
      • Bronkoalveolar lavaj öncesi anestezik ön tedavi parçası olarak önerilir
    • Uzun salımlı theophylline
      • Doz: 100 mg uzun salımlı tablet/kapsül PO günde bir veya günaşırı
    • Levalbuterol
      • İnhaler yoluyla kısa etkili beta-2 agonist; kronik kullanımda inflamasyona yol açtığı düşünülen S-enantiyomeri içermez
      • Doz: iki 45 mikrogram püskürtme 6-8 saatte bir
    • Oral bronkodilatörler (terbutaline, theophylline) inhale veya enjekte formülasyonlardan daha az potenttir; bu nedenle status astmatikus sırasında inhale albuterol alternatifi olarak önerilmez.

Allerjen-spesifik immünoterapi (ASIT)

• Belirli allerjenlere duyarlılığın IgE testi ile belirlendiği kedilerde immünoterapi bir tedavi seçeneğidir.
  • İntradermal deri testi serum IgE testine göre daha yüksek duyarlılığa sahiptir, ancak teknikler benzer özgüllüğe sahiptir. Her ikisi immünoterapi için allerjen seçimine rehberlik etmede makul olabilir, ancak birbirinin yerine kullanılmamalıdır.
• ASIT, IgE-bloke edici antikor üretimini indükler ve T H 1 ile T H 2 yanıtlarını baskılayan T düzenleyici hücreleri uyarır. Hızlı immünoterapi (RIT), allerjen dozlarının haftalar-aylar yerine günler içinde artırıldığı ASIT'in modifiye bir biçimidir; deneysel olarak indüklenen astımda klinik olarak etkili bulunmuştur.
• ASIT astım tedavisinde umut verici olsa da hastalığın erken evrelerinde eşzamanlı glukokortikoid tedavi sıklıkla gereklidir ve uzun vadede de gerekebilir. Bununla birlikte sistemik glukokortikoid kullanımı ASIT'e immünolojik yanıtı zayıflatabilir; inhale glukokortikoidler tercih edilir.

Çevresel düzenlemeler

• Mümkün olduğunda aeroalerjenlere maruziyetin azaltılması önerilir; spesifik girişimler duyarlılığı belirlemek için alerji testi gerektirir. Pratikte çevresel alerjenlere duyarlı kedilerde tam kaçınma çoğu zaman olanaksızdır ancak azaltma denenebilir.
  • Azaltma stratejileri
    • Hava temizleyiciler
    • Yüksek verimli hava filtreleri
    • Tozlu kedi kumunun kullanımını bırakmak
  • Bilinen alerjenlere dayalı spesifik stratejiler
    • Ev tozu akarları: Sık toz alın; yüksek verimli partikül hava filtreleri kullanın (bağımsız oda ünitelerinde ve elektrik süpürgelerinde); akarların yaşadığı ve toz geçirmez kılıflarla kaplanamayan veya düzenli sıcak suda yıkanamayan kumaşlardan kaçının; diğer kumaşları haftada bir en sıcak su ayarında yıkayın.
    • Depo akarları: Kuru kedi mamalarından kaçının.
    • Sigara dumanı: Astımda pasif duman maruziyetinden kaçınılması önerilir. E-sigara emisyonları benzer proinflamatuar etkilere sahip olabilir; insan astım hastalarında olduğu gibi kaçınma benzer şekilde önerilir.
• Göğüs kompliyansına etkisi nedeniyle solunum komplikasyonlarına katkıda bulunabilen obeziteyi önlemek için kilo yönetimi önerilir.

• Steroid tutumlu tedavi alternatifleri: Glukokortikoidler kedi astımında ideal tedavi olsa da kronik kullanım çok sayıda advers etkiyle ilişkilidir. Belirli komorbiditeleri olan kedilerde (örn. konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus) glukokortikoid kullanımı kontrendike olabilir. İnhale glukokortikoidler daha az sistemik etkiye sahiptir ancak mali veya uyum sorunları nedeniyle tüm kediler için seçenek olmayabilir. Alternatif tedaviler değerlendirilmiştir ancak kanıt sınırlıdır ve glukokortikoidlere üstün net bir yarar yoktur; kullanım inhale veya sistemik glukokortikoid tedavisini tolere edemeyen kedilerle sınırlandırılmalıdır.
  • Cyclosporine
    • Bir olgu sunumu, eşzamanlı diabetes mellitus olan bir kedide cyclosporine ile kedi astımının başarılı tedavisini belgelemiştir. Ancak deneysel olarak indüklenen astımda cyclosporine değerlendirmesi karışık sonuçlar vermiştir.
    • Doz: 4 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Mezenkimal kök hücre tedavisi
    • Yağ dokusu kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin hava yolu inflamasyonunu, yeniden şekillenmeyi ve aşırı yanıtı azalttığı bulunmuştur. Sonuçlar gecikmeliydi; kullanım kronik yönetimle sınırlıdır.
    • Etkinlik yalnızca deneysel olarak indüklenen astımda değerlendirilmiştir; ek araştırma gereklidir.
  • Oclacitinib
    • Deneysel olarak indüklenen kedi astımında oclacitinib kullanımı hava yolu inflamasyonunda düzelme göstermiş ancak hava yolu aşırı yanıtında değişiklik olmamıştır. Eşzamanlı bronkodilatatör tedavisi büyük olasılıkla gerekli olacaktır.
    • Doz: 0,5-1 mg/kg PO her 12 saatte bir

Yardımcı tedaviler

• Nebülize lidokain
  • Deneysel olarak oluşturulmuş kedi astımında nebülize lidokainin hava yolu hiperreaktivitesini anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Ancak hava yolu enflamasyonunu etkilemediğinden tek başına tedavi olarak kullanılmamalı; ağır olgularda yardımcı tedavi olarak düşünülebilir.
  • Doz: 2 mg/kg nebülize, 8 saatte bir
  • Kedilerde IV lidokain kullanımında kardiyak ve nörotoksisite bildirilmiş olsa da uygun dozlarda inhale yoldan toksisite nadirdir. Kullanım, uygun doz uygulaması ve advers etki izlemi yapılabilen acil ve kritik bakım merkezleriyle sınırlandırılmalıdır.
• HARD şüphesi olan kedilerde uygun kalp kurdu önleyici ilaç, glukokortikoid ve doxycycline tedavisi önerilir.
  • Prednisolone: 5 gün 2 mg/kg/gün, 5 gün 1 mg/kg/gün, 5 gün 0,5 mg/kg/gün, ardından 2 hafta gün aşırı 0,5 mg/kg
  • Doxycycline: 28 gün boyunca 12 saatte bir 5 mg/kg PO
    • Kalp kurdu endosymbiontu Wolbachia'yı ortadan kaldırmak için doxycycline tedavisinin bronşiyal hiperreaktiviteyi azaltmaya yardımcı olabileceğine dair kanıtlar vardır.
  • Melarsomine, ağır toksisite nedeniyle kedilerde kontrendikedir.
• Akciğer kurtları için ampirik tedavi gerektiğinde çeşitli antihelmintik seçenekler vardır. Ağır olgularda, önemli parazit yükünün ölümüyle artabilecek enflamasyon riskini azaltmak için eşzamanlı sistemik glukokortikoid uygulaması önerilir.
  • Fenbendazole:
    • 3 gün boyunca 24 saatte bir 50 mg/kg PO
    • Aelurostrongylus abstrusus ve Troglostrongylus brevior'a etkilidir
  • Imidacloprid %10/moxidectin %1 (topikal)
    • Önerilen dozda, 2 haftalık aralıklarla 3 kez tekrarlanır.
    • Aelurostrongylus abstrusus, Troglostrongylus brevior ve Eucoleus aerophilus'a etkilidir
  • Emodepside %1,98/praziquantel %7,94 (topikal)
    • Minimum doz, ense derisine tek topikal doz olarak emodepside 3 mg/kg ve praziquantel 12 mg/kg; 2 hafta sonra bir kez tekrarlanır.
    • Aelurostrongylus abstrusus, Troglostrongylus brevior ve Eucoleus aerophilus'a etkilidir
  • Milbemycin oxime (4 mg)/praziquantel (10 mg)
    • Her 2 kg için bir tablet, 2 haftalık aralıklarla iki kez tekrarlanır.
    • Aelurostrongylus abstrusus ve Troglostrongylus brevior'a etkilidir
    • Kuzey Amerika'da şu anda mevcut değil

Etkisiz tedaviler

• Astım alerjik doğada olsa da antihistaminik kullanımı (örn. cetirizine, cyproheptadine) fayda göstermemiştir ve kedi astımı tedavisinde önerilmez.
• Omega-3 yağ asitleri değerlendirilmiş, klinik olarak anlamlı iyileşme görülmemiştir.
• Maropitant iki çalışmada değerlendirilmiş ancak hava yolu inflamasyonunda veya klinik iyileşmede herhangi bir düzelme göstermemiştir; köpeklerde hafif öksürük baskılanması bildirilmiştir.
• Bir çalışmada oral çoklu suş probiyotikler, astımla ilişkili klinik bulgularda iyileşme sağlamamıştır.
• Zafirlukast ve montelukast gibi lökotrien modifikatörleri, gecikmiş etkileri nedeniyle kedi astımının akut ataklarında etkili bulunmamıştır. Glukokortikoidlere yardımcı tedavi olarak kullanımı önerilmiş ancak daha fazla araştırma gerektirir.

• Tedavi ve İzlem Rehberi
• Status astmatikuslu kedinin tedavisi Status astmatikus tedavisi, oksijen harcamasını artırmamak için stresi en aza indirmeye odaklanarak derhal başlatılmalıdır. Astım şüphesinde kedilere destek oksijen sağlanmalı, ideal olarak sessiz ve özel bir oksijen kabininde. Ek girişimleri kolaylaştırmak için butorphanol (0,2 mg/kg) veya başka bir sedatif ile IM sedasyon uygulanır. Bronkodilatör uygulaması en etkili girişimdir ve astım şüphesinde hemen verilmelidir. Ciddi bronkokonstrüksiyonda uygulama kolaylığı ve inhale tedavilere göre üstün etkinliği nedeniyle IM terbutaline tercih edilir. Uygulama sonrası doruk etki için 20-30 dakika beklenir. Klinik bulgular yeterince düzelmemişse ek bir terbutaline dozu düşünülebilir. Alternatif olarak, özellikle kedi inhaler kullanımına yetecek kadar sedatize edilmişse albuterol denenebilir. Bronkokonstrüksiyonun ilacın hedef dokulara ulaşmasını sınırladığı ağır astım olgularında, 15 dakikada bir bir ila iki 90 mikrogram püskürtme, en fazla 4 tedavi gerekli olabilir; ardışık dozlar, bronkodilatasyon ilacın daha fazla dağılmasını sağladıkça kümülatif etki gösterebilir.

Status astmatikuslu kedinin tedavisi

• Yukarıdaki girişimlerle solunum sıkıntısı yeterince kontrol altına alındıktan sonra glukokortikoid tedavisi başlatılabilir (veya akut alevlenmede yeniden başlanır). Birçok kedi için devam eden destek oksijen ve aralıklı bronkodilatör tedavisiyle hospitalizasyon gereklidir. Hospitalizasyon süresi ciddiyete göre değişir ve genellikle 6-36 saat arasındadır. Hospitalizasyon sırasında klinik bulgulara göre gerektiğinde albuterol dozlaması her 6-8 saatte bir sürdürülebilir. Uzun dönem astım yönetimi hasta mizacı, hastalık ciddiyeti, komorbiditeler, sahip uyumu ve mali faktörlere bağlıdır. Status astmatikus nedeniyle hospitalizasyon sonrasında her kedi için 7-14 günlük sistemik glukokortikoid tedavisi önerilir. Uzun dönem tedavi inhale veya oral steroidlerle sağlanabilir; en uygun yaklaşımı belirlemede sahip görüşü kritiktir.
• İnhale glukokortikoidler lokal etkileri ve daha az advers etki nedeniyle tercih edilir; ancak zaman ve maliyet yatırımı ile uygulama zorlukları, özellikle beklenmeyen ilk tanı sonrasında tereddüte yol açabilir. İnhalasyon tedavisini denemeye istekli sahipler için, inhale ilacın gecikmiş etki başlangıcını karşılamak üzere 7-14 gün oral steroidlerle birlikte başlatılabilir. Oral steroidlerden inhale steroidlere geçiş herhangi bir zamanda yapılabilir ancak inhale tedavi doruk etkinliğe ulaşırken yeterli kontrolü sağlamak için her zaman en az 7 günlük örtüşme içermelidir.
• İnhale tedavi daha az advers etki nedeniyle tercih edilse de sistemik glukokortikoidlerin eşit derecede etkili olduğu ve inhaler uygulanabilir değilse makul bir seçenek olarak kaldığı unutulmamalıdır. Formülasyondan bağımsız olarak doz, en düşük etkili doza kadar azaltılmalıdır; ancak klinik düzelmeye rağmen hava yolu inflamasyonu ve hasarın sürdüğüne dair kanıtlar nedeniyle kesilmesi önerilmez.
• Status astmatikus tedavisi sonrasında evde «kurtarma» kullanımı için albuterol inhaler reçete edilmesi önerilir. Hava yolu inflamasyonunu kötüleştirme potansiyeli nedeniyle rutin kullanım önerilmez; ancak alevlenmeler sırasında uygulama önemli rahatlama sağlayabilir ve status astmatikusa ilerlemeyi önleyebilir. Sahibe solunum hızı ve ekspiratuar eforu izlemesi; taşipne, güç ekspirasyon veya hırıltı saptandığında müdahale araması konusunda danışmanlık verilmelidir. Tedavi haftada 2-3 kezden daha sık gerekliyse tanının ve hastalık kontrolünün yeniden değerlendirilmesi önerilir.
• Sistemik steroidleri tolere edemeyen komorbiditeli kedilerde astım yönetimi Sistemik steroidlerin ideal olmadığı komorbiditelerde (örn. diabetes mellitus, kardiyak hastalık) steroid tutumlu tedavi seçenekleri gerekli olabilir. Bilinen etkinlikleri nedeniyle inhale steroidler tercih edilir; ancak bazı sistemik etkileri olabilir ve bu nedenle tüm olgularda tolere edilmeyebilir. Ayrıca bazı kediler inhale ilaç uygulamasına dirençlidir. Cyclosporine steroidlere uygulanabilir bir alternatif olabilir. Deneysel olarak indüklenen astımda kullanımı değişken başarı göstermiş olsa da bir olguda eşzamanlı diabetes mellituslu bir kedide başarıyla kullanılmıştır. Bilinen alerjileri olan kedilerde alerjen-spesifik immünoterapi (ASIT) düşünülebilir; ancak tedavi sürecinin erken döneminde eşzamanlı steroid kullanımı gerekli kalır ve bazı kediler ASIT'e rağmen devam eden steroid uygulaması gerektirir.
• Kronik öksürüğü olan kedinin tedavisi Öksürüğün baskın semptom olduğu astımlı kedilerde glukokortikoid tedavisi kritiktir ve güç ekspirasyon ile hırıltı yokluğunda bronkodilatör tedavi gerekli olmayabilir. Fluticasone inhaler ile tedavi tercih edilir. Doruk etkiler 2 haftaya kadar sürebildiğinden orta ve ağır olgularda ilk 10 gün oral prednisolone önerilir (5 gün 1 mg/kg/gün, ardından 5 gün 0,5 mg/kg/gün). Fluticasone 12 saatte bir 220 mikrogram püskürtme ile başlatılabilir, ardından en düşük etkili doza azaltılır. Her 2 haftada bir azaltma makul olabilir ancak dozu düşürmek için yeni inhaler gerektiğinden çoğu olguda pratik değildir. Pratikte her sonraki inhaler yenilemesinde azaltma genellikle tercih edilir; çoğu inhaler yaklaşık 2 ay süren 120 doz içerir.

Kronik öksürüğü olan kedinin tedavisi

• Çevrenin değerlendirilmesi ve aeroalerjen maruziyetini azaltma yollarının belirlenmesi, astımlı her kedinin tedavisinin önemli bileşenleridir (bkz. Medikal, Kronik Yönetim yukarıda).

Kronik Yönetim

• Varsayılan astımlı kedilerde parazit tedavisine karar verme Şüpheli astımlı kedilerde parazit tedavisi için kesin öneriler şu anda mevcut değildir; klinisyenler risk ve yararları olgu bazında değerlendirmelidir. Özellikle 1 yaşından küçük veya dışarıya çıkan kedilerde akciğer kurdu enfeksiyonu riski daha yüksek olanlarda parazit tedavisi güçlü biçimde önerilir. Coğrafi prevalans da önemli bir değerlendirmedir; bazı bölgelerde akciğer kurdu insidansı belirgin şekilde daha yüksektir. Multifokal nodüler paternin radyografik kanıtı, şüpheli olgularda ampirik parazit tedavisini ayrıca destekler.
• ABD'de büyük ölçekli bir çalışma Aelurostrongylus abstrusus için genel insidansı %2 olarak bildirmiştir. Yerel çalışmalar %6,5 ile %24 kadar yüksek prevalans oranları bulmuş, en yüksek insidans Portland, Oregon metropolitan bölgesinde kaydedilmiştir. Kanıtlar akciğer kurdu enfeksiyonlarının insidansının artabileceğini düşündürmektedir; bu kısmen artmış farkındalık ve tanı yöntemlerini de yansıtabilir. İklim değişikliğinin de Aelurostrongylus spp enfeksiyonlarının prevalansını etkilediği hipotezi öne sürülmüştür.
• Rutin parazit tedavisi şüpheli astımlı her kedi için gerekli olmayabilir; ancak profilaktik parazit tedavisinin düşük riski ile akciğer kurdu enfeksiyonunda önemli yarar potansiyeli nedeniyle makul bir yaklaşımdır. Parazit tedavisi özellikle dışarı çıkma imkanı olan kediler için önerilir.
• Fokal demodikoz dahil inhale glukokortikoid komplikasyonlarının yönetimi İnhale glukokortikoidler, başlıca hipotalamus-hipofiz-adrenokortikal eksenin daha az baskılanması ve minimal sistemik immünosupresif etkiler nedeniyle sistemik steroidlere kıyasla belirgin şekilde daha az advers etkiyle ilişkilidir. İnhale steroidler, diabetes mellitus veya kardiyak hastalık gibi sistemik steroidlerden kaçınmayı gerektiren komorbiditeli kediler dahil astımlı tüm kediler için makul bir seçenektir. Ancak bazı sistemik emilim yine de oluşabilir; poliüri, polidipsi ve hiperglisemi gibi advers etkiler için yakından izlem gerekir, bunlar nadir olsa da. Oral veya inhale steroidleri tolere edemeyen kedilerde alternatif bir immünosupresan (örn. cyclosporine) kullanımı gerekli olabilir (bkz. Medikal, Kronik Yönetim yukarıda).

Kronik Yönetim

• İnhaler kullanımından sistemik etkiler nadirdir, ancak lokal yan etkiler bildirilmiştir. Özellikle, dağıtım maskeli inhaler ile fluticasone alan iki kedide burun bölgesinde lokal demodikoz gelişmiştir. Sistemik immünosupresyonla ilişkili jeneralize demodikozun aksine, bu lokal durumun inhaler maskesi içinde yüksek steroid konsantrasyonlarının deriyle temasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Lokal immünosupresyon riskini azaltmak için sahipler, inhale glukokortikoid ile deri arasındaki gereksiz teması azaltmalıdır. Öneriler arasında tedavi sonrası kalan ilacı temizlemek için kedinin yüzünün nazikçe silinmesi ve yüz çevresinde sızıntıyı önlemek için maskenin sıkı oturduğundan emin olunması yer alır. Demodikoz için ampirik koruyucu kullanımı da etkili olabilir.
• Demodikoz gelişirse, inhale glukokortikoid tedavisi kesilip kedi oral steroidlere geçirilebilir. Ancak bir kedi, inhale steroid uygulama sıklığının günde bire düşürülmesiyle başarıyla yönetilmiştir. Demodex cati enfeksiyonunun milbemycin ile tedavisi de önerilir.
• Standart tedaviye dirençli astım yönetimi Tedaviye rağmen astım bulguları sürerse önce tanının doğrulanması kritiktir. Tanı belirsizse, özellikle atipik prezentasyonlarda havayolu lavaj sitolojisi veya CT gibi ek testler gerekebilir. Tedaviyi artırırken enfeksiyon nedenleri ve kardiyak hastalık dışlanmalıdır; çünkü daha yüksek steroid dozları bu durumlarda riskleri belirgin artırabilir. Ortamın değerlendirilmesi ve aeroalerjen maruziyetini azaltma fırsatları da yararlıdır. Astım doğrulanmış ve klinik bulgular dirençli kalıyorsa tedavi stratejisi baskın bulgulara bağlıdır.
• Sürekli öksürük için havayolu inflamasyonunu kontrol etmek üzere glukokortikoid tedavisinin artırılması gerekir. Oral prednisolone dozu 2 mg/kg/gün'e yükseltilmelidir. Zaten maksimum dozdaysa, daha yüksek lokal konsantrasyonlar nedeniyle inhale steroidlere (ör. fluticasone) geçiş yararlı olabilir. Etkili fluticasone dozu her 12 saatte 44-220 mikrogram aralığındadır, ancak çalışmalar plato etkisi göstermiş; daha yüksek veya daha sık dozdan ek yarar olmadığını düşündürmektedir. Hasta zaten inhale glukokortikoid alıyorsa inhalerin doğru kullanıldığından emin olunmalıdır.
• Bronkospazm bulgularında (ör. zorlu ekspirasyon, hırıltı) bronkodilatör tedavisi esastır. Lokal etki ve hızlı başlangıç nedeniyle inhale bronkodilatörler tercih edilir. Ancak kronik albuterol kullanımı havayolu inflamasyonunu kötüleştirebilir; bu nedenle rolü belirgin bronkokonstrüksiyon sırasında kurtarma tedavisiyle sınırlıdır. Günlük bronkodilatör tedavisi gereken kedilerde terbutaline veya theophylline gibi oral seçenekler düşünülebilir; alternatif olarak inflamatuar enantiomer içermeyen inhale levalbuterol kullanılabilir.
• Ağır olgularda kapsamlı rejim yüksek doz inhale fluticasone (her 12 saatte 220 mikrogram), günlük oral bronkodilatörler ve alevlenmeler için albuterol inhaler içerebilir. Tedaviyi kedinin spesifik bulgularına göre uyarlamak ve yan etkileri izlemek, yönetimi optimize etmek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için esastır.
• Uygun inhaler kullanımı ve hasta uyumunun doğrulanması Kediye inhaler uygulamanın en etkili yolu, kediyi inhaler tedavilerini isteyerek kabul etmeye teşvik eden pozitif pekiştirme eğitimidir. Bu yaklaşım stresi azaltmanın yanı sıra ilaç emilimini de iyileştirir; çünkü gönüllü uygulamada sakin solunum, zorla kısıtlama sırasında solunumdan daha etkilidir. Özenli eğitim hem kedi hem sahip için inhaler kullanımını kolaylaştırabilir. Kedileri inhaler kullanımına eğitmek için adım adım rehberlik amacıyla International Cat Care / ISFM (Uluslararası Kedi Tıbbı Derneği) kaynaklı öğretici videolar gibi kaynaklar mevcuttur.
• Doğru teknik ve etkinliği sağlamak için inhaler uygulamasını gözlemlemek (veteriner ziyareti sırasında veya evde kaydedilen videolarla) sorunları saptamaya ve çözmeye yardımcı olabilir.
• Sistemik ve inhale steroid kullanımının zamanlaması Status asthmaticus tanılı kedi Status asthmaticus tanılı kedilere hızlı antiinflamatuar etkileri nedeniyle her zaman oral steroid başlanmalıdır. Sahip inhale tedaviye açıksa hemen başlanabilir ancak sistemik steroidlerle birlikte verilmelidir; çünkü inhale tedavi zirve etkiye 10-14 günde ulaşır. Ancak birçok sahip, özellikle acil tanı ve hospitalizasyon sonrasında, kediyi inhalasyon tedavisine eğitmek için gereken zaman yükü ile inhaler ve valfli tutma odacığının mali yükünden bunalmış hissedebilir.

Status astmatikus tanısı konmuş kedi

• Sahipleri bunaltmamak için önce oral steroidlerle hastalık kontrolü sağlamak ve inhale tedavi dahil uzun dönem yönetimi kontrol muayenesinde yeniden ele almak makuldur. Daha sonra inhale tedaviye geçilecekse oral steroidlerle 14 günlük örtüşme önerilir; oral doz 7 gün sonra %50 azaltılır.
• Hafif, kronik öksürük ve aralıklı hırıltısı olan kedi Yalnız inhale steroidlerle tedavi başlamak, doruk etkinlik için 2 haftaya kadar gecikmenin tolere edilebildiği hafif aralıklı hastalıkta uygun olabilir. Ancak gecikmenin kedinin yaşam kalitesini belirgin etkileyebileceği daha ağır hastalıkta hızlı klinik kontrol için 14 gün eşzamanlı oral steroid önerilir.
• Hastalık kontrolünden sonra oral steroidlerden inhale steroidlere geçiş Hastalık kontrolünden sonra sistemik steroidlerden inhale steroidlere geçirilen kedilerde genel kabul gören protokol, sistemik steroidlere aynı dozda 7 gün devam etmek, ardından oral formu kesmeden önce dozu 7 gün daha %50 azaltmaktır. En yüksek fluticasone dozuyla (12 saatte bir 220 mikrogram) başlamak genel olarak önerilir; daha düşük dozlar da eşit etkili olabilir.
• Kedilerde başarılı inhalasyon tedavisi Çoğu kedi başlangıçta inhale ilaca dirense de isteyerek katılacak şekilde başarıyla eğitilebilir. International Cat Care, kedilerin valvli tutma odacığı yoluyla ilaç solumaya rahat hissetmesi için olumlu pekiştirme teknikleriyle 5 adımlı bir eğitim süreci sunar. Zorla uygulamaya tercih edilerek olumlu pekiştirme kuvvetle önerilir; tedavi başarısını desteklerken kedi ile sahip arasındaki bağı korur.
• Eğitim için gereken zaman nedeniyle inhale tedaviye geçiş mümkün olana dek birkaç hafta oral steroid tedavisi gerekebilir. Bu kademeli yaklaşım klinik belirtilerin etkili yönetimini sağlarken eğitime yeterli süre tanır. Ayrıca klinik belirtiler kontrol altına alındığında kediler eğitime ve kullanıma daha yatkın olur.
• Astımlı kedilere albuterol inhaler ne zaman reçete edilmeli Albuterol inhalerin başlıca değeri, şiddetli bronkospazma bağlı klinik belirtilerin status astmatikusa ilerlemesini önlemektir. Bu nedenle status astmatikus öyküsü olan her kediye gelecekteki atakları önlemeye yardımcı olmak için albuterol inhaler kuvvetle önerilir. Glukokortikoid tedavisine rağmen süren şiddetli bronkokonstrüksiyon klinik belirtileri (hırıltı, zorlu ekspirasyon, efor intoleransı) olan kedilerde de albuterol inhaler düşünülebilir. Status astmatikusa ilerleme durumunda acil bakıma erişim ve hastalık şiddetinin yanı sıra sahip ve hasta inhaler kullanım uyumu da değerlendirilir. Albuterolün artmış hava yolu inflamasyonuyla ilişkisi nedeniyle günlük tedavi olarak kullanılmaması önemlidir; günlük bronkodilatör tedavi endike ise levalbuterol, terbutaline veya theophylline önerilir.
• Albuterol haftada tutarlı olarak 2-3 kereden fazla uygulanmamalıdır; ancak akut/seyrek durumlarda daha yüksek dozlarda verilebilir. Akut alevlenme veya status astmatikus durumunda her 5-15 dakikada bir 90 mikrogram püskürtmeden 4 doza kadar gerekebilir. İnhale tedaviden albuterol toksisitesine dair yayınlanmış bildirim olmasa da (yalnızca inhaler yutulmasından), aşırı hevesli uygulamada potansiyel risktir. Albuterol toksisitesi belirtileri taşikardi, ajitasyon ve hipokalemidir.
• Astımlı kedilere günlük bronkodilatör ne zaman reçete edilmeli Tekrarlayan bronkospazmı olan kedilerde uzun dönem yönetime bronkodilatör eklemek sıklıkla yararlıdır. Tedavi kararlarını yönlendirmek için bronkospazma özgü klinik belirtileri (örn. ekspiratuar hırıltı, zorlu ekspirasyon) tanımlamak esastır. Duyulabilir hırıltı, aralıklı ekspiratuar distres veya efor intoleransı gösteren kediler günlük bronkodilatör tedaviden yarar görebilir. Öksürük genellikle hava yolu inflamasyonunun sonucudur ve bronkodilatör tedaviye yanıt vermez. Her hasta için taşikardi, hipertansiyon ve eksitasyon dahil advers etki riskine karşı potansiyel yararlar gözden geçirilmelidir.
• Theophylline veya terbutaline gibi oral bronkodilatörler, uygulama kolaylığı ve hava yolu açıklığını sürdürme ile epizodik bronkospazmı azaltmadaki etkililikleri nedeniyle günlük tedavi için yaygın kullanılır. Albuterol veya levalbuterol gibi inhale seçeneklerden daha az potent olsalar da düzenli kullanım için pratik kalırlar.
• İnhale tedaviyi tolere eden kedilerde günlük levalbuterol kullanımı başka bir bronkodilatör seçenektir. Hava yolu inflamasyonunda suçlanan S-enantiyomeri içermeyen levalbuterol, rasemik albuterole kıyasla tutarlı kullanım için daha güvenlidir. Levalbuterol ayrıca hızla etkilidir ve bu nedenle oral seçeneklerin aksine akut alevlenmelerde kullanıma uygundur.
• Status astmatikus öyküsü olan kedilerde bronkodilatörler gelecekteki epizodları önlemek için kritiktir. Kapsamlı bir yaklaşım, idame için günlük oral bronkodilatörler ile akut alevlenmeleri yönetmek için gerektiğinde inhale bronkodilatörlerin kombinasyonunu içerebilir.
• Şüpheli veya doğrulanmış mikoplazmal pnömoni yönetimi Kedilerde şüpheli veya doğrulanmış mikoplazmal pnömoni yönetimi, Mycoplasma spp’nin kedi astımındaki belirsiz rolü nedeniyle belirsizlik alanı olmaya devam eder. Geniş bir meta-analiz, kedilerde Mycoplasma spp varlığı ile alt solunum yolu hastalığı arasında kesin ilişki bulmamıştır. Bu çalışma, üst solunum yolundan kontaminasyonu önlemek için önlem alınsa bile sağlıklı kedilerin alt solunum yolunda Mycoplasma spp bulunabileceğini not etmiştir. Ancak insan hekimliğindeki paralellikler potansiyel patojenik rol düşündürür; astımlı insanlarda Mycoplasma spp tedavisinin pulmoner fonksiyonu ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir.
• Akut alevlenme veya standart astım tedavisine yanıt yokluğu içeren olgularda hava yolu sitolojisi, kültür veya PCR ile Mycoplasma spp enfeksiyonu doğrulandığında doxycycline tedavisi düşünülebilir. Klinisyenler, kusma ve özofagus darlıkları gibi potansiyel advers etkiler dahil tedavi risklerini potansiyel yararlara karşı tartmalı; antibiyotik yönetişim ilkelerini de gözetmelidir.
• Kedi astımında endike olmayan tedaviler Kedi astımının alerjik temeline rağmen antihistaminikler dahil diğer alerjik durumlarda yaygın kullanılan bazı tedaviler endike değildir. Antihistaminikler (örn. cetirizine, cyproheptadine) astımlı kedilerde klinik sonuçları iyileştirmede etkinlik göstermemiştir ve yönetim için önerilmez.
• Anti-inflamatuar özellikleri olan nörokinin-1 reseptör antagonisti maropitant iki çalışmada değerlendirilmiş ve hava yolu inflamasyonu veya astım klinik belirtilerinde anlamlı iyileşme sağlamamıştır.
• Gelişen tedavi seçeneği: immünoterapi Alerjen spesifik immünoterapi (ASIT), alerjenlere immünolojik tolerans indükleyerek alerjik yanıtı tersine çevirmeyi amaçlar ve IgE testiyle tanımlanan duyarlılıkları olan kedilerde düşünülür. ASIT deneysel kedi astımı tedavisinde umut vaat etse de etkinliği doğru alerjen tanımlamasına bağlıdır; klinik olgularda güvenilmez tanı testleri ve çoklu alerjen duyarlılığı nedeniyle bu zordur.
• ASIT’in günler içinde hızlı alerjen uygulamasını içeren, aylar yerine günlere yayılan modifiye formu rush immünoterapi (RIT) deneysel modellerde etkili bulunmuştur. Hem ASIT hem RIT hava yolu eozinofilisini azaltabilir ve belirtileri iyileştirebilir; ancak erken tedavi evrelerinde özellikle inhale steroidlerle eşzamanlı glukokortikoid kullanımı sıklıkla gerekir çünkü sistemik steroidler immünolojik yanıtı bozabilir.
• Gelişen tedavi seçeneği: tirozin kinaz inhibitörleri ve biyolojikler Kedi astımında tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) ve biyolojiklerin kullanımı gelişen bir ilgi alanıdır; ancak araştırma şu an sınırlıdır. Mast hücre aktivasyonunu hedefleyerek astımla ilişkili inflamatuar yolları modüle etme potansiyelleri nedeniyle masitinib gibi TKI’ler araştırılmıştır. Bir çalışma, masitinibin deneysel olarak indüklenen astımda hava yolu hiperreaktivitesini ve inflamasyonu azalttığını göstermiştir. Ancak advers etki kaygıları ve uzun dönem güvenlik verisi eksikliği şu an klinik uygulamayı sınırlar. Benzer şekilde, interlökin (IL)-5 veya IgE’yi hedefleyen monoklonal antikorlar gibi biyolojikler insan astımında umut vaat etmiş ancak kedilerde henüz geniş incelenmemiştir. Şu an TKI’ler ve biyolojikler kedi astımı için önerilmez ancak gelecekteki araştırmalar için değerlendirilmeyi hak eder.
• Astımlı kedinin anestezisi Astımlı kedilerde anestezik komplikasyon riskinin daha yüksek olduğuna dair bilimsel kanıt olmasa da genel anestezi, soğuk inspire oksijenle hava yollarının doğrudan uyarılması nedeniyle bronkokonstrüksiyonu alevlendirme riski taşır ve inhale anestezikler bronkokonstrüktif refleksleri uyarabilir. Ayrıca anestezi öksürme yetisini ortadan kaldırır, mukosilier klirensi bozar ve hava yolu duvarını kaplayan sıvı miktarını artırır; bunların tümü artmış hava yolu direncine ve bozulmuş solunum fonksiyonuna katkıda bulunabilir. Klinik belirtilerin kötüleşmesini önlemek için astımlı kediler anesteziye alınırken dikkat edilmelidir.
• Anestezik indüksiyon sırasında hemoglobin desatürasyonu ve hipoksemi riskini azaltmak için pre-oksijenasyon kuvvetle önerilir. Terbutaline ile premedikasyon (anesteziden 1 saat önce 0,01 mg/kg IM) daha düşük komplikasyon oranlarıyla ilişkilendirilmiştir ve özellikle hava yolu örneklemesine hazırlıkta tüm astımlı kediler için önerilir. Acil olmayan işlemlerde prosedürden 24 saat önce her 12 saatte bir terbutaline (0,625 mg/KEDİ) ek yarar sağlayabilir.
• Yaygın kullanılan sedatif ve anesteziklere kesin kontrendikasyon yoktur; ancak klinisyene, sedasyona yol açan herhangi bir ilacın en azından hafif solunum depresyonuna yol açacağı ve uygulama sonrası solunum fonksiyonunun yakından izlenmesi gerektiği hatırlatılır. Sedasyon sonrası anestezi, astımda kabul edilebilir seçenekler olan propofol, alfaxalone veya ketaminle enjekte edilebilir protokolle hızla indüklenmelidir. Yüzeyel anestezi düzeylerinde havayolunun mekanik irritasyonu, örneğin entübasyon girişimi, hava yolu hiperreaktivitesi ve bronkospazm tetikleyebilir. Bu nedenle entübasyon denenmeden önce oldukça derin bir anestezi düzeyi sağlanmalıdır. İzofluran ve sevofluran, bronkodilatasyon sundukları ve hava yolu reaktivitesini azaltmaya yardımcı oldukları için anestezi idamesinde uygun seçimlerdir. Sevofluran, histamin indüklü bronkospazmı önlemeye yardımcı olarak ek yarar sağlar ve mevcut volatil anestezikler arasında havayollarını en az irrite eden olabilir.
• Standart hasta izlemenin yanı sıra ventilasyonu izlemek ve bronkokonstrüksiyon bulgusunu değerlendirmek için kapnografi kuvvetle önerilir. Bronkospazmla ilişkili dalga formu değişiklikleri kriz öncesi en erken gösterge ve müdahale fırsatını sunar. Normal koşullarda ekspirasyon sırasında oluşan dalga formu, ekspirasyonun başından sonuna yalnızca hafif eğim artışıyla kutu görünümünde olmalıdır. Bronkokonstrüksiyonda akciğerin bazı bölgelerinin gecikmiş boşalması ekspirasyon eğimini artırarak dalga formuna “köpekbalığı yüzgeci” şekli verir. Dalga formu, bronkokonstrüksiyon düşündüren ilerleyici konformasyon değişiklikleri açısından izlenmelidir. Varsa enjekte edilebilir bronkodilatör önerilir; inhale bronkodilatörler endotrakeal tüp yoluyla uygulama için adaptör gerektirir ve bu sıklıkla mevcut değildir. Şiddetli bronkokonstrüksiyon sürerse endotrakeal tüp veya alt havayolunun potansiyel mukus tıkanıklığı düşünülmelidir. En şiddetli olgularda aspirasyon veya yeniden entübasyon gerekebilir ancak bu girişimlerle bronkokonstrüksiyonun kötüleşme riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır.
• Havayolu örneklemesi yapılırken bronkokonstrüksiyon açısından izlem özellikle önemlidir; lavaj kateterinin havayoluna doğrudan uyarımı bronkokonstrüktif refleksleri tetikleyebilir. Ayrıca akciğerlerde kalan rezidüel salin ve surfaktan kaybı ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna ve hipoksemiye katkıda bulunabilir. Dispnesi olmayan kedilerde BAL'ın ciddi komplikasyon oranları düşük olsa da, bir olgu sunumunda astımlı bir kedide şiddetli bronkokonstrüksiyona sekonder BAL ile ilişkili ciddi komplikasyonlar tanımlanmış olup, yakın izlem ve potansiyel komplikasyonlara ileri hazırlığın gerekliliğini vurgular.
• Anestezi tamamlandıktan sonra yutma reflekslerinin dönüşünden önce ekstübasyon düşünülebilir ve genellikle “derin ekstübasyon” olarak adlandırılır. Bu teknik regürjitasyon ve aspirasyon riski taşısa da, derin ekstübasyon standart ekstübasyon sırasında oluşan laringeal uyarımla ilişkili bronkospazmı önleyebilir. Derin ekstübasyon uygulanıyorsa hasta tamamen uyanana kadar yakın izlem gereklidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Kedi astımı, erken başlangıç ve özellikle hızlı tedavi olmadan progresif hastalık olasılığı nedeniyle yüksek morbiditeye sahip kabul edilir.
  • Aşırı öksürük, hırıltı, efor intoleransı ve özellikle aralıklı solunum güçlüğü yaşam kalitesini bozar.
• Status astmatikus veya diğer komplikasyonlara bağlı mortalite görülebilir. Bildirilen mortalite oranları düşüktür; bir olgu serisinde inflamatuar alt havayolu hastalığı nedeniyle hastaneye yatırılan kedilerde mortalite oranı %6 olarak bildirilmiştir. Genel astımlı kedi popülasyonunda oranlar muhtemelen daha düşüktür.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Spontan pnömotoraks astımlı kedilerde bildirilmiştir ve insan astımının iyi belgelenmiş bir komplikasyonudur. Nadiren, status astmatikuslu insanlarda pnömomediastinum ve subkutan amfizem bildirilmiştir.
  • Status astmatikusta şiddetli bronkokonstrüksiyon hava hapsi ve barotravmaya yol açarak artmış intraalveoler basınçtan alveolar rüptür ve pnömomediastinuma neden olur; bu fenomen Macklin etkisi olarak bilinir.
  • Şiddetli olgularda hava alveollerden interstisyel dokulara kaçar ve hilusa doğru ilerleyerek sonuçta servikal bölgede ve göğüs duvarında pnömomediastinum ve subkutan amfizeme neden olabilir.
• Progresif havayolu inflamasyonu pulmoner fibrozise yol açabilir.
• Genel anestezi ve havayolu örneklemesine sekonder bronkokonstrüksiyon bildirilmiştir ve önemli morbiditeye yol açabilir. Özellikle bronkoskopi veya havayolu örneklemesinden önce bronkodilatör ile premedikasyon düşünülmelidir (bkz. Tanısal Yaklaşım, Kesin Tanı Testleri yukarıda).

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Devam eden veteriner bakım sıklığı klinik belirtilerin şiddetine ve ilaç/çevresel modülasyona yanıta bağlıdır.
  • Daha hafif klinik belirtileri olan bir kedi (örn. yalnızca öksürük) glukokortikoidlerin azaltılmasına yanıtı değerlendirmek için ağırlıklı olarak teletıp ile yönetilebilir.
    • Stabil ise yılda en az bir kez kontrol muayenesi endikedir.
  • Klinik belirtilerde akut alevlenme varsa hasta değerlendirme için geri getirilmelidir.
  • Orta-şiddetli klinik belirtileri olan kediler, ilaç türleri ve dozlarını ayarlamak için daha sık fizik muayene ve tanısal testlerden yararlanabilir.
• Sistemik glukokortikoidler diabetes mellitus gelişme riskini artırdığından, sahipler hiperglisemiyi düşündürebilecek klinik belirtiler (örn. poliüri, polidipsi) açısından izlem konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Klinik belirtiler varsa kan glikoz testi yapılmalıdır. Kronik olarak yüksek doz (>1 mg/kg/gün) alan kedilerde rutin glikoz izlemi düşünülmelidir.
  • Steroid kaynaklı diabetes mellitus sıklıkla glukokortikoidlere başlandıktan sonraki 3 ay içinde tanı alır ve doza bağlı görünür; bu durum steroidlerin en düşük etkili doza titrasyonunun gerekliliğini daha da vurgular.

İzlem Önerileri

• Astımlı kedileri izlemenin halihazırda 3 yolu vardır: (1) öyküsel (sahip bildirimi) klinik belirtiler ve fizik muayene bulguları, (2) toraks radyografisi ve (3) sitolojik inceleme için hava yolu örneklemesi.
  • Klinik belirtilere ilişkin sahip algısı ile muayenedeki anormalliklerin birlikte değerlendirilmesi, yönetimin ilk hedefine (klinik belirtilerin azaltılması veya ortadan kaldırılması) ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemeye yardımcı olabilir. Ulaşılmadıysa dozun değiştirilmesi (örn. doz artırımı), steroid tipinin (sistemik veya inhale) ya da ilaç çeşitlerinin (örn. günlük bronkodilatör eklenmesi) endikedir.
  • Toraks radyografisi astımın hastalık taklitlerini dışlamada en yararlıdır ve seri izlem için kesin yararlılığı kanıtlanmamıştır. Stabil hastada rutin izlem için önerilmez; ancak klinik belirtilerde dramatik herhangi bir değişiklik, özellikle daha önce iyi kontrol altındaki bir astımlıda, toraks radyografisi ile tarama gerektirir, özellikle yeni, ilişkisiz bir patolojiyi saptamak için.
    • Klinik düzelmeye rağmen radyografik değişikliklerin devam etmesi yaygındır. Astım tedavisinde hafif iyileşmeler görülebilse de, radyografik değişikliklerin çözülmesi daha çok temizlenmiş paraziter (HARD, akciğer kurdu) enfeksiyonlarını gösterir.
  • Hava yolu inflamasyonunu değerlendirmenin tek yöntemi BAL sıvı analizidir; ancak bu işlem genel anestezi ve bronkospazm riski taşıdığından tedaviye yanıtı izlemek için önerilmez.
    • Astımlı kedilerde alt hava yolu örneklemesinin ne zaman veya gerekip gerekmediği konusunda fikir birliği yoktur.
• Glukokortikoidlerin depo formülasyonları uygulanmak zorundaysa (başka seçenek bulunmadıkça önerilmez), diabetes mellitus gelişimi (kan ve idrar glukozu) ve iyatrojenik hiperkortizolizm açısından izlem endikedir.
• Bugüne dek, astım belirtilerinin klinik kontrolü sağlandığında hava yolu inflamasyonunun çözüldüğünü belgelemek için minimal invaziv bir yöntem yoktur. Klinik belirtileri kontrol etmek için glukokortikoidlerin en düşük etkili doza kadar azaltılması anekdotal olarak önerilse de, bu hava yolu inflamasyonunun da kontrol altına alınacağı anlamına gelmez.
  • Kontrol edilmeyen hava yolu inflamasyonu, hava yolu yeniden şekillenmesinin ilerlemesine izin verebilir ve sonuçta medikal tedaviye dirençli klinik belirtilere yol açabilir.

Korunma ve Aşılama

• Etkili korunma yöntemi yoktur.