GirişKayıt

Kedilerde Atopik Dermatit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Feline (kedi) atopik dermatit (AD), tekrarlayan veya kronik pruritus ve özgün klinik lezyon paternleri (örn. kutanöz reaksiyon paternleri [bkz. __Fizik Muayene Bulguları__]) ile karakterizedir.
    • AD bir dışlama tanısıdır.
  • Feline AD zayıf tanımlanmıştır (klinik, patofizyolojik) ve köpek ile insan atopik dermatitine gevşek benzerliklere dayanır.
    • Köpek atopik dermatiti, en sık çevresel alerjenlere karşı IgE antikorlarıyla ilişkili karakteristik klinik özelliklere sahip, genetik yatkınlıklı inflamatuar, pruritik ve/veya alerjik bir deri hastalığı olarak tanımlanır.
  • Feline AD muhtemelen uygunsuz bir nomenklatürdür; çünkü bu hastalığın patogenezi kesin olarak gösterilmemiştir. Non-pire, non-gıda-indüklenmiş hipersensitivite dermatiti (NFNFIHD) terimi, kedilerde bu sendromun klinik tanımlayıcısı olarak önerilmiştir.
    • Daha yakın zamanda bu hastalık için yeni nomenklatür önerilmiştir: feline atopik deri sendromu (FASS), kedilerde çevresel alerjilerle ilişkili alerjik deri hastalığını tanımlamak üzere önerilmiştir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • Alerjik hastalığa genetik yatkınlığı olan kedilerde çevresel ve mevsimsel alerjenlere (örn. toz/depolama akarları, polen, küf) maruziyet
    • Pire dışı ektoparazitlere (örn. sivrisinek) maruziyet sonucu hastalık atopik dermatit olarak sınıflandırılmaz.
    • Kutanöz mikrobiyom ve mikobiyom disbiyozu atopik dermatiti ağırlaştırabilir ve sürdürebilir.

Patofizyoloji

  • Feline AD patogenezinin anlaşılması eksiktir.
  • Deri bariyer disfonksiyonunun hastalığa katkıda bulunup bulunmadığı bilinmemektedir.
  • İmmün disfonksiyon (sitokin düzensizliği) şüphelenilmektedir.
  • IgE’nin feline AD’deki tam rolü tamamen bilinmemektedir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • İntegumenter
  • GI (örn. oral granülom)
  • Respiratuar (örn. hapşırma, astım benzeri belirtiler)
  • Oftalmolojik (örn. konjunktivit)

Epidemiyoloji

  • Feline AD dünya çapında tanı alır.
  • Hastalık prevalansı, iki dermatoloji sevk öğretim hastanesine başvuran tüm feline dermatoloji hastalarının retrospektif olarak %12,5’i olarak bildirilmiştir.

Genetik İmplikasyonlar

  • Domestic melez (kısa, orta, uzun tüylü) kediler, Abyssinian kedileri ve Devon Rex kedileri aşırı temsil edilmektedir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Eşzamanlı alerjik deri hastalıkları (örn. pire, sivrisinek ve/veya gıda tetikleyicileri)
  • Yüzeyel piyoderma
  • Malassezia spp dermatiti
  • Otitis eksterna

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Herhangi bir cinsiyet veya yaş etkilenebilir; medyan başlangıç yaşı 2–3 yıldır (etkilenen kedilerin %50–%62’si <3 yaşındadır).

Irk

  • Herhangi bir ırk etkilenebilir. Domestic melez, Abyssinian ve Devon Rex kedileri (kısa, orta ve uzun tüylü) aşırı temsil edilmektedir.

Klinik Öykü

  • Alevlenip gerileyen, mevsimsel ile mevsimsel olmayan pruritus
  • Aşırı tımar sonucu tüy yumağı kusma
  • Tekrarlayan veya kronik kutanöz reaksiyon paternleri (bkz. __Fizik Muayene Bulguları__)
  • Tekrarlayan yüzeyel piyoderma, Malassezia spp dermatiti ve/veya otitis eksterna
  • Pruritusun diğer nedenlerinin (örn. enfeksiyonlar, ektoparazitler, alerjik deri hastalığının diğer formları) tam araştırılmasından sonra belirtilerin tamamlanmamış düzelmesi

Klinik Prezentasyon

  • Lezyonlar self-travmayı (örn. pruritusdan), enfeksiyonları ve/veya kutanöz reaksiyon patern(ler)ini yansıtır (bkz. __Fizik Muayene Bulguları__). Klinik hastalık yılın belirli bir zamanıyla sınırlı olabilir veya olmayabilir (mevsimsel vs mevsimsel olmayan).

Fizik Muayene Bulguları

  • Kediler, belirli bir alerjik tetikleyici için patognomonik olmayan özgün kutanöz reaksiyon paternleriyle getirilir:
  • Servikofasiyal dermatit
    • Ekskoriasyonlar
    • Krutlu papüller
    • Erozyonlar veya ülserler
    • Yüz, boyun ve/veya pinna alopesisi
  • Self-indüklenmiş alopesi (yani kedinin ulaşabildiği alanlarda, sıklıkla başka lezyon olmadan, parsiyel ile tam self-travmatik alopesi)
  • Miliyer dermatit (yani boyun ve gövdenin dorsal çizgisinde krutlu papüller ± alopesi)
  • Eozinofilik deri hastalığı (yani eozinofilik granülom kompleksi)
    • İndolent (rodent) ülser: Unilateral veya bilateral üst dudak ülseri
    • Eozinofilik plaklar: Hastanın ulaşabildiği alanlarda erode eritematöz plaklar
    • Eozinofilik granülomlar: Oral kavitede veya çenede, pati yastıkçıklarında ve/veya kaudal uyluklarda (yani linear granülom) ödematöz ile sert papülonodüller

Tanı

  • Alerjik deri hastalığını düşündüren öykü ve klinik belirtiler; klinik kriter setleri önerilmiştir ancak sıkı değerlendirmeye tabi tutulmamıştır.
  • Feline AD tanısı konulmadan önce pruritusun diğer nedenleri araştırılmalıdır.

Ayırıcı Tanılar

  • Bakteriyel ve/veya fungal enfeksiyon (örn. dermatofitoz, yüzeyel piyoderma, Malassezia spp dermatiti)
    • Eozinofilik plaklar kedide piyodermanın bir formu olabilir.
  • Ektoparazitler (örn. pireler, pediküloz, cheyletielloz, notoedrik uyuz, demodikoz)
  • Otitis eksterna (örn. enfeksiyon, otodektik uyuz)
  • Alerjik deri hastalığının diğer formları (örn. pire, sivrisinek, gıda)
  • Neoplazi (örn. skuamöz hücreli karsinom, mast hücre tümörü, lenfoma) iyileşmeyen ülserler, palpabl infiltratif lezyonlar veya ampirik tedaviyle iyileşmeyen lezyonlar için düşünülmelidir.
  • Psişojenik alopesi
    • Psişojenik alopesi, pruritusun diğer nedenleri dışlanmadıkça ve klinik öykü tanıyı desteklemedikçe düşünülmemelidir.

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

  • Pruritus için araştırmacı tanılar şunları içerir:
    • Pire taraması veya pire kiri (yani pire dışkısı) gözlemi
    • Ektoparazitizmi dışlamak için deri kazıntıları
    • Mikrobiyal enfeksiyonları dışlamak için deri/otik sitoloji
    • Pireler dahil ektoparazitizmi dışlamak (yani rule-out) için ektoparazit tedavi denemesi (örn. isoksazolin, moksidectin, selamectin)
    • Klinik lezyonlar ve sitolojik bulgular enfeksiyöz bir nedeni desteklediğinde antimikrobiyal tedavi denemesi
    • Mevcut lezyonlar için veya alerji için öngörülen anti-inflamatuar tedavilerden önce dermatofitozu dışlamak üzere dermatofit kültürü veya PCR
    • Gıda alerjisini dışlamak için 8 haftalık eliminasyon diyeti denemesi
    • Uygun olduğunda neoplaziyi dışlamak için deri biyopsisi
      • Deri biyopsisi alerjinin tetikleyici nedenini saptamaz.
  • Serolojik IgE testi ve intradermal test AD’yi doğrulamaz; çünkü normal ile etkilenen bireyleri ayırt etmez ve AD ile diğer inflamatuar/pruritik deri hastalıklarını da ayırt etmez.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

  • Feline AD yönetilebilir ancak tedavi edilemeyen yaşam boyu bir hastalıktır.
  • Tedavi hasta ve sahibinin tolere edeceği şekilde bireyselleştirilmelidir.

Medikal

  • Konservatif tedaviler
    • Yağ asitleri (örn. oral suplementasyon) ve oral antihistaminikler hastalık yönetimi ve progresyonunda sınırlı etkiye sahip olabilir.
  • Kortikosteroidler
    • Oral (tercih edilir; örn. prednisolone, methylprednisolone) veya enjekte edilebilir (oral ilaç seçenek değilse) steroidlerin anti-inflamatuar dozları yanıta göre taper edilir.
    • Mümkün olduğunda topikal steroidler (örn. triamcinolone veya hydrocortisone aceponate sprey) düşünülmelidir; ancak aşırı kullanım atrofik frajil deriye yol açabilir.
    • Kontrendike değilse (örn. diabetes mellitus, kalp hastalığı) steroidler sıklıkla birinci basamak tedavidir.
  • Cyclosporine
    • Modifiye (mikroemülsiyon) cyclosporine bazı ülkelerde feline alerjik dermatit için etiketliidir; cyclosporine alan kediler içeride tutulmalı ve çiğ veya az pişmiş et verilmemelidir.
    • Cyclosporine’in etki göstermesi için birkaç haftalık günlük dozlama gerekebilir; cyclosporine’i birkaç ay veya daha uzun süren kronik hastalık için saklamayı düşünün. Klinik etki sağlandıktan sonra gün aşırı dozlama (veya daha seyrek) birçok kedide hâlâ etkilidir.
  • Oclacitinib
    • Extra-label kullanım alerjik kedilerin bir kısmında etkili olmuştur; ancak klinik etki steroidlerden daha azdır.
  • Maropitant
    • Bu nörokinin-1 reseptör antagonistinin (NK-1R) extra-label oral günlük uygulanması, AD’li (NFNFIHD) sınırlı sayıda kedide pruritus ve lezyonları azaltmıştır.
    • Antipruitik ve anti-inflamatuar etkilerin, deri ve sinir dokusunda bulunan madde P’nin reseptör düzeyinde inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir.
  • Palmitoylethanolamide (PEA)
    • Günlük uygulanan ultramikronize PEA nüks belirtilerini geciktirebilir ve diğer medikal tedavilerde sparring etkisi sağlayabilir.
  • Alerjen immünoterapisi (AIT)
    • Klinik belirtilerin tedavisini tolere etmeyen veya yanıt vermeyen, yılın ≥6 ayı atopik hastalık yaşayan kediler için veya ilaçsız bir seçenek isteyen sahipler için AIT düşünülmelidir.
    • Aday alerjenler hastanın klinik öyküsü ve serolojik IgE veya intradermal teste göre seçilir.
    • Enjeksiyon veya sublingual AIT diğer medikal tedavilerde sparring etkisi sağlayabilir.
    • AIT’nin immün sistemi alerjenlere nasıl yanıt vereceği konusunda yeniden eğittiği (desensitizasyon) düşünülmektedir.

Beslenme

  • Yağ asidi zenginleştirilmiş ve deriyi destekleyen diyetler diğer medikal girişimlerde sparring etkisi sağlayabilir.

Enfeksiyon Kontrolü

  • Herhangi bir pruritik alevlenmede sekonder deri/otik enfeksiyon dışlanmalıdır.
  • Lezyonlar ve sitolojik bulgular enfeksiyonu desteklediğinde uygun tedavi reçete edilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Pruritik alevlenmelerin yaygınlığını, şiddetini, yoğunluğunu ve sıklığını azaltmak genel hedeftir.
  • Pruritik alevlenmeler beklenmelidir ve tedavi rejimi hastalık ve hasta faktörlerine göre değişebilir.
  • Kediler nadiren hastalığı aşar.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Bakım sıklığı hastalık yönetimine ve uygulamaya bağlıdır.
  • İyi yönetilen hastalar yılda en az iki kez yeniden değerlendirilmelidir.

İzlem Süresi

  • Yaşam boyu

Monitorizasyon Önerileri

  • Pet sahipleri pruritik alevlenmeleri ve lezyon gelişimini tutarlı biçimde izlemelidir. Hastalık kötüleştiğinde veteriner bakımı geç değil erken aranmalıdır.
  • Cyclosporine alan ve zorlu solunum geliştiren herhangi bir febril, letarjik kedide Toxoplasma spp taraması yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz tedavi toleransına bağlı olarak orta ile iyidir.
  • Komplikasyonlar medikal tedavilere öngörülen veya idiyosenkratik advers reaksiyonları içerebilir.

Klinik Zorluklar

  • Feline AD, ilk kez pruritik deri hastalığı için konulacak bir tanı değildir. Bu durumda pruritus için mikrobiyal veya paraziter bir nedeni tanımlamak ve tedavi etmek uygundur. Yukarıdaki neden belirlenemezse kısa süreli antipruitik tedavi denemesi (örn. kortikosteroidler) makuldur.
  • Yazar sıklıkla feline AD için başlangıçta oral kortikosteroid reçete eder ve hastalık kronikleşirse oral cyclosporine’e geçer. Diğer medikal tedavilerin sıklığını ve/veya ihtiyacını azaltmak amacıyla kronik hastalık (≥6 ay/yıl) için AIT uygulaması düşünülür.
  • Kutanöz reaksiyon paternleri kesin değildir; ancak enfeksiyonlar ve parazitler dışlandıktan sonra alerjik bir nedeni düşündürür.
  • Kedide eşzamanlı yüzeyel piyodermayı düşündüren kutanöz reaksiyon paternleri servikofasiyal dermatit ve eozinofilik deri hastalığıdır (eozinofilik plak +/- indolent ülser). Sitoloji piyoderma klinik şüphesini doğruladığında topikal antiseptikler (yani antiseptik mousse veya sprey) ve/veya sistemik antibiyotikler reçete edilmelidir.
    • Gerekirse kediler yapışkan oklüzif formülasyonlara kıyasla hızlı emilen topikal formülasyonları (örn. mousse veya sprey) genelde daha iyi tolere eder; ancak spreyler sıklıkla alkol içerir ve ekskoriye veya erode deride yanma yapabilir.
    • Alerji testi feline AD tanısı koymaz; çünkü “alerji” için bir tarama testi değildir. Atopik dermatit bir dışlama tanısıdır.
  • “Kombinasyon anestezisi” kavramına benzer şekilde, alerjik deri hastalığının tedavisi farklı etki mekanizmalarından oluşan multimodal terapi gerektirir (yani pire/ektoparazit kontrolü, enfeksiyon eliminasyonu, pruritik yönetim).
  • Psişojenik alopesi, pruritusun diğer nedenleri dışlanmadıkça ve klinik öykü tanıyı desteklemedikçe düşünülmemelidir.
  • Tedaviye refrakter AD’li kedi sahiplerine bir dermatoloğa sevk önerilmelidir; çünkü bu uzmanlar inatçı kronik deri hastalığının yönetiminde eğitimlidir.