Önemli Noktalar

Bartonellozis, Bartonella cinsinden bakterilerin neden olduğu enfeksiyöz ve zoonotik bir hastalıktır.
Kediler Bartonella henselae’nin doğal rezervuarıdır ve diğer Bartonella spp taşıyabilir; ısırık ve tırmık yoluyla insan enfeksiyonu riski vardır.
Çoğu enfekte kedi klinik belirti geliştirmez; belirtiler olduğunda hastalığın şiddetine göre hafiften yaşamı tehdit edene (osteomiyelit, miyokardit, endokardit, immün aracılı hemolitik anemi) değişir.
Ana vektör Ctenocephalides felis (kedi piresi)’dir. Direkt kedi-kedi bulaşması deneysel olarak doğrulanmamıştır.
Tedavi yalnızca klinik belirtileri bartonellozisle uyumlu ve kültür veya PCR ile enfeksiyonu doğrulanmış kedilerde önerilir; sağlıklı seropozitif kedilerde antimikrobiyal tedavi önerilmez.
Tek ajan tedavi artık önerilmez; yaşamı tehdit etmeyen prezentasyonlarda pradofloksasin + doksisiklin; yaşamı tehdit eden hastalıkta marbofloksasin + azitromisin veya amoksisilin/klavulanat + azitromisin gibi kombinasyonlar kullanılır.

Geçmiş

Bartonellozis, Bartonella cinsinden bakterilerin neden olduğu enfeksiyöz ve zoonotik hastalıktır.
Kediler B henselae’nin doğal rezervuarıdır; ısırık ve tırmık yoluyla insan enfeksiyonu riski taşır.
Çoğu enfekte kedi klinik belirti geliştirmez; belirtiler olduğunda hastalığın şiddetine göre değişir: hafif (aralıklı ateş, kas hassasiyeti), ağır (reprodüktif yetmezlik), yaşamı tehdit eden (osteomiyelit, miyokardit, endokardit, immün aracılı hemolitik anemi).
Klinik manifestasyon çeşitli olabilir; farklı organ ve sistemler etkilenir.

Etiyoloji

Gram-negatif bakteri B henselae bartonellozisin ana nedenidir.
Kediler ayrıca B bovis, B clarridgeiae, B koehlerae, B quintana ve B vinsonii subsp berkhoffii ile enfekte olabilir; bunların tümü köpek ve insanları da enfekte edebilir ve hastalığa yol açabilir.

Patofizyoloji

Bartonella spp pire dışkısında büyük miktarlarda bulunur ve ortamda birçok gün canlı kalır. Belirli vücut sıvılarında (örn. feline kan, serum, idrar, inek sütü, salin) desikasyondan sonra 7 gün canlı kalabilir.
Kediler canlı Bartonella spp ile öncelikle şu yollarla inoküle edilir: pire ısırıkları; enfekte pire dışkısıyla açık yaraların kontaminasyonu; enfekte pire veya pire dışkısının yutulması.
Direkt kedi-kedi bulaşması deneysel olarak doğrulanmamıştır.
Bartonella spp primer nişi (endotel hücreleri) invaze eder; buradan bakteriler aralıklı olarak kan dolaşımına salınır, ardından olgun eritrositleri invaze ederek kan emen vektör tarafından alınır.
Virulan faktörlerin hipervariyabl bölgelerinin rekombinasyonuna dayalı antijenik varyasyon, konak immün sisteminden kaçmak için etkin bir stratejidir. Aynı Bartonella türünün farklı genotipleri olabilir; kediler aynı anda birden fazla tip ile enfekte olabilir.
- Anti-Bartonella antikorları antijenik varyasyon nedeniyle enfeksiyonu temizlemeyebilir; bir tür veya suşla enfeksiyon başka tür/suşa karşı koruma sağlamaz.
- B henselae’nin bir suşuna karşı maternal antikorlar yavruları farklı bir suştan korumaz.
- Assay geliştirmede kullanılan laboratuvar suşları hastayı enfekte eden wild tip’ten antijenik olarak farklıysa seroloji düşük titre veya yanlış-negatif sonuç verebilir.
Kediler bir yıldan uzun süre aralıklı bakteriyemi ile kronik enfeksiyon geliştirebilir.
Genç ve sokak kedileri daha sık bakteriyemik ve seronegatif olma eğilimindedir; yaşlı kediler anti–Bartonella spp antikorları için daha sık seropozitiftir. Deneysel olarak antikor titreleri arttıkça bakteriyemi düzeyi azalır.
Subklinik bakteriyemi aylarca sürebilir. Klinik belirtiler kedi eşzamanlı hastalık, travma veya cerrahi nedeniyle stres altındayken ortaya çıkabilir.
Organizma birden fazla organ ve sisteme yayılır; ancak doğal enfekte kedilerde klinik hastalık gelişimi çok nadirdir çünkü patojen feline konağa iyi adapte olmuştur.

Etkilenen Sistemler

En sık: kalp (infektif endokardit — aort veya mitral kapak; miyokardda granülomatöz inflamasyon ve/veya fibroz; konjestif kalp yetmezliği ve ventriküler asimetrik miyokardiyal kalınlaşma; FEMC–LVEF kompleksi); reprodüktif sistem (fetal rezorpsiyon ve ölü doğum).
Daha az sık: gözler (uveit olası ilişkisi); CNS (nörolojik belirtiler); lenfatik sistem (periferik lenf nodu hiperplazisi ve splenik folliküler hiperplazi); hematopoietik sistem (immün aracılı hemolitik anemi); hepatik sistem (lenfositik kolanjit/perikolanjit ve lenfositik hepatit); renal sistem (interstisyel lenfositik nefrit); kemikler (osteomiyelit).

Epidemiyoloji

Bartonella spp dünya çapında dağılıma sahiptir; prevalans pire maruziyetine göre değişir. Yabanıl kediler pet kedilerden daha sık enfektedir.
ABD’de bakteriyemi genel prevalansı pet, barınak, klinik ve yabanıl kediler arasında %24–40 arasındadır. Asya, Avrupa ve Güney Amerika’da benzer frekanslar bildirilmiştir.
Enfekte yavrular erişkinlere göre daha yüksek bakteriyemi düzeylerine ve düşük/yok antikor titrelerine sahiptir. Bir çalışmada yavrular genç erişkinlere göre 4,7 kat daha yüksek bakteri yüküne sahipti; ancak yalnızca %10’u seropozitifti.
Serolojik tarama bakteriyemiyi saptamada yararlı değildir (pozitif prediktif değer = %46,4); ancak antikor yokluğu bakteriyemi yokluğunun yüksek prediktörüdür (negatif prediktif değer = %89,7).

Bulaşma

Ctenocephalides felis (kedi piresi) kedilerde B henselae’nin ana vektörüdür. Keneler dahil diğer ektoparazitlerin epidemiyolojik çalışmalar temelinde rol oynadığı şüphelenilir.
Diğer bulaşma yöntemleri: kan transfüzyonu; SC, intradermal veya IM inokülasyon (deneysel).
Piresiz ortamda yaşayan kedilerde plasenta veya süt yoluyla, çiftleşme sırasında veya tükürük, tırmık veya idrar yoluyla bulaşma olmaz.
Kediler B clarridgeiae, B koehlerae ve B henselae’nin ana rezervuarıdır; köpekler B vinsonii subsp berkhoffii’nin ana rezervuarıdır. İnsanlar B quintana’nın; sığırlar B bovis’in birincil rezervuarıdır.

Risk Faktörleri

Ektoparazit infestasyonu, özellikle pire (ana risk faktörü)
Sokak veya barınak durumu; dışarı erişim (özellikle zayıf pire kontrolü)
Genç yaş (≤12 ay); intakt status
Diğer vektör kaynaklı patojenlerle (örn. hemotropik Mycoplasma spp) enfeksiyon riski artmıştır.

Klinik Değerlendirme

Herhangi bir kedi Bartonella spp ile enfekte olabilir.

Klinik Öykü

Bartonella spp ile enfekte kedilerin çoğunluğu klinik belirti göstermez.
Hastalık manifest olduğunda klinik öykü şunları içerebilir: febrilken nonspesifik letarji ve anoreksi; geçici davranış değişiklikleri (dış uyaranlara azalmış veya abartılı yanıt, agresif davranış); topallık ve ekstremite palpasyonunda ağrı; reprodüktif yetmezlik.

Klinik Prezentasyon

Klinik olarak normal birçok kedi bakteriyemik veya seropozitif olduğundan nedensellik doğrulamak zordur.
Yaşamı tehdit etmeyen: aralıklı ateş (genellikle 48–72 saat içinde kendini sınırlayan); özellikle omurga boyunca kas hassasiyeti veya sertlik; hafif nörolojik belirtiler (az olgu; bir epidemiyolojik çalışmada bartonellozisle ilişkisi doğrulanmamış); abortus veya ölü doğum.
Yaşamı tehdit eden: endokardit ve konjestif kalp yetmezliğinde güçsüzlük, kollaps ve solunum distresi.

Fizik Muayene

Aritmiler (supraventriküler taşikardi, ventriküler prematüre atımlar, atriyoventriküler veya ileti blokları)
Plevral effüzyona bağlı boğuk solunum ve kalp sesleri; ateş; jeneralize lenfadenopati
Kalp üfürümü (ağırlıklı olarak sistolik); ara sıra gallop ritmi
Dehidrasyon; oküler akıntı (seröz–mukopürülan); ekstremite şişliği ve topallık
Uveit (az olguda bildirilmiş; epidemiyolojik çalışmalarda ilişki doğrulanmamış)
Pire veya pire kiri varlığı; ektoparazit yokluğu enfeksiyonu dışlamaz.

Tanısal Yaklaşım

Yaşamı tehdit eden prezentasyonlarda (veya endokardit, miyokardit veya osteomiyelit şüphesinde) bartonellozis düşünülmeli ve uygun tanısal testler hemen yapılmalıdır.
Yaşamı tehdit etmeyen prezentasyonlarda, bartonellozis tanısından önce kedilerde sık enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz hastalıklar değerlendirilmelidir.
Sağlıklı kedilerin taranması önerilmez; istisnalar: sahip immünkompromize veya kedi kan donörü.

Ayırıcı Tanılar

İnfektif endokarditin diğer nedenleri: Streptococcus spp, Proteus mirabilis, Escherichia coli
Diğer vektör kaynaklı hastalıklar: Anaplasma phagocytophilum, Francisella tularensis, hemotropik Mycoplasma spp
Reprodüktif yetmezliğin diğer nedenleri: FeLV, feline panlökopeni virusu, FIV, feline herpesvirus tip 1; Toxoplasma gondii; Salmonella spp, Streptococcus spp, E coli, Campylobacter spp, Coxiella burnetii

Mikrobiyolojik Yöntemler

Bartonella spp klinik olarak normal kedilerde sık bulunduğundan bartonellozis tipik olarak diğer ayırıcı tanılar dışlandıktan sonra varsayımsal bir tanıdır.
Seroloji (enzim immunoassay, western blot, immünofloresans assay): tek başına kullanılmamalıdır; antikor varlığı enfeksiyonla korele değildir. Pozitif sonuç yalnızca geçmiş maruziyeti gösterir; çapraz reaksiyonlar olabilir. Seropozitif kedilerin ≈%70’i PCR negatiftir. Negatif seroloji yüksek negatif prediktif değer nedeniyle yararlıdır.
Kültür: kan kültürü tanı ve identifikasyon için gold standardtır ancak duyarlı değildir ve haftalar sürer.
PCR: duyarlı ve spesifiktir; pozitif sonuç örnekte patojeni doğrular; negatif sonuç düşük bakteriyemi nedeniyle enfeksiyonu dışlamaz. Çoklu Bartonella spp tespiti ve tercihen doğrulayıcı DNA dizilemesi sunan laboratuvarlar tercih edilmelidir.
Kombine kültür + PCR (enhanced PCR / Bartonella ePCR): düşük bakteriyemide pre-enrichment kültür organizma sayısını artırır; özellikle köpek ve insanlar için önerilir. Negatif ePCR enfeksiyonu dışlamaz.

Görüntüleme

Ekokardiyografi: vegetatif kapak lezyonları, asimetrik miyokardiyal kalınlaşma veya granülomatöz inflamasyonda hiperekoik odaklar; plevral/perikardiyal effüzyon ve KKY.
Toraks radyografisi: KKY’de kardiyomegali ve pulmoner konjesyon.
Abdominal ultrasonografi: lenfadenomegali veya organomegali.

Ek Tanısal Testler

Bakteriyemik kediler hematolojik anormallik olmadan başvurabilir.
CBC: geçici hafif anemi; rejeneratif anemi; eozinofili; hafif nötropeni veya nötrofili; trombositopeni.
Serum biyokimyası: hiperglobulinemi.
Sitoloji: konvansiyonel boyama yöntemleri eritrosit içi Bartonella spp tespiti için etkili değildir. Doku örneklerinde immunohistochemistry, Warthin-Starry gümüş boyası, fluorescence in situ hybridization gibi özel boyalar kullanılabilir.
ECG: aritmiler ve ileti bozuklukları bildirilmiştir ancak spesifik değildir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Hiçbir antibiyotik rejimi tüm kedilerde Bartonella spp enfeksiyonunu temizlediği doğrulanmamıştır; tedavi klinik belirtileri kontrol etmeyi amaçlar.
Antibiyotik direnci nedeniyle tedavi başarısızlığı ciddi bir endişedir; judisiyöz antibiyotik kullanımı gerekir.
Tedavi yalnızca klinik belirtileri bartonellozisle uyumlu ve kültür veya PCR ile enfeksiyonu doğrulanmış kedilerde önerilir. Sağlıklı seropozitif kedilerde antimikrobiyal tedavi genel olarak önerilmez.
İmmünkompromize yetişkinler veya küçük çocuklarla aynı evde yaşayan sağlıklı bakteriyemik kedilerin tedavisi konusunda konsensus yoktur. ABCD, AAFP ve CDC: sağlıklı serolojik pozitif kedilerin rutin kültür/seroloji veya antibiyotik tedavisinden kedi veya sahiplerine yarar olduğuna dair kanıt yoktur.

Medikal Tedavi

İdeal antimikrobiyal tedavi henüz belirlenmemiştir. Tek antibiyotik tedavisi artık önerilmez (tedavi başarısızlığı, persistan enfeksiyon ve direnç riski).
Yaşamı tehdit etmeyen prezentasyonlar — pradofloksasin + doksisiklin:
- Pradofloksasin: 10 mg/kg PO her 24 saatte
- Doksisiklin: 5 mg/kg PO her 12 saatte veya 10 mg/kg PO her 24 saatte
- Jarisch-Herxheimer reaksiyonunu tetikleyebilecek hızlı endotoksin salınımından kaçınmak için bir antibiyotikle başlanıp 5–7 gün sonra ikincisi eklenir.
- Pozitif yanıt varsa tedavi klinik çözümden 2 hafta öteye veya minimum 28 güne devam edilmelidir.
Yaşamı tehdit eden hastalık (endokardit, miyokardit, osteomiyelit, immün aracılı hemolitik anemi):
- Marbofloksasin + azitromisin: marbofloksasin 5,5 mg/kg PO her 24 saatte 6 hafta; azitromisin 10 mg/kg PO her 24 saatte 7 gün, ardından gün aşırı 6–12 hafta
- Amoksisilin/klavulanat + azitromisin: amoksisilin/klavulanat 62,5 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 12 saatte 8 hafta; azitromisin 10 mg/kg PO gün aşırı 12 hafta
- Doksisiklin + pradofloksasin (yukarıdaki dozlar ve süre)
Serum antikor titreleri tedavi yanıtını değerlendirmek için izlenebilir; antibiyotik tedavisinden 3–6 ay içinde iki kat titre azalması pozitif yanıtı gösterir.
Doksisiklin tek tedavisi anekdotal tedavi başarısızlığı nedeniyle kaçınılmalıdır. Azitromisin tek başına kullanılmamalıdır; in vitro çalışmada feline izolatlar azitromisine fluorokinolonlardan daha erken direnç geliştirmiştir.

Nutrisyonel

Anoreksik kediler hepatik lipidoz gelişimi açısından yakından izlenmelidir; kalori alımını sürdürmek için besleme tüpü gerekebilir.

Enfeksiyon Kontrolü

Yıl boyu pire kontrolü kediler arasında ve diğer hayvanlar ile insanlara bulaşmayı önlemenin en etkili yoludur.
Kan veya kan ürünleri transfüzyonu yoluyla bulaşma olabilir. İdeal olarak kan donörleri seronegatif ve PCR- veya kültür-negatif olmalıdır; endemik bölgelerde birçok kedi seropozitif olduğundan PCR-negatif sonuç kan bağışı için minimum standarttır.

Sahip Eğitimi

Sahipler kedilerden insanlara Bartonella spp bulaşma riski hakkında bilgilendirilmelidir.
CDC ve ABCD önleme önerileri (özellikle immünkompromize bireyler): pireli kedilerle temas ve kedi tırmığı majör risk faktörleridir; immünkompromize bireyler >1 yaşında sağlıklı kedileri tercih etmeli; barınak/sokak ve pireli kedilerden kaçınılmalı; kediler içerde tutulmalı; tırnak çekme önerilmez; kaba oyunlardan kaçınılmalı; pire kiri ve yaralar sabunlu suyla yıkanmalı; kapsamlı pire kontrolü sürdürülmelidir.

Klinik İzlem

Antibiyotik tedavisi reçete edilirse, hasta klinik olarak normal olsa bile tedavi başarısızlığını önlemek için en az 4 haftadan önce kesilmemeli veya bırakılmamalıdır.
Bartonella spp klerensi birçok olguda sağlanamayabilir; amaç enfeksiyonun klinik manifestasyonunu kontrol etmektir.
Antikor titreleri tedavi sırasında ve sonrasında izlenebilir; titre azalması pozitif tedavi sonucunu gösterir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz tutulan organ ve sistemlere, hastalık şiddetine ve antibiyotik yanıtına bağlı olarak iyiden kötüye değişir. İnfektif endokardit kötü prognoz taşır.
Potansiyel komplikasyonlar: konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, kalıcı nörolojik defisitler, diğer etkilenen organlardan (karaciğer, böbrekler, dalak) sekeller.

Önleme

Pire ve kene kontrolü tek başarılı önleyici önlemdir. Aşı mevcut değildir.

Zoonoz

Kedilerde saptanan tüm Bartonella spp insanlarda hastalığa yol açabilir: kedi tırmığı hastalığı (ABD’de yılda tahmini 12.000 ayaktan hasta, 500 hospitalizasyon); retinitis; hendek ateşi; tekrarlayan bakteriyemi; kültür-negatif endokardit; basiller anjiyomatozis; basiller peliosis hepatis.
Daha çeşitli manifestasyonlar (halüsinasyonlar, kilo kaybı, kas yorgunluğu, kısmi paralizi, pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom, diğer nörolojik manifestasyonlar) ve vazoproliferatif tümörlerle ilişkilendirilmiştir.
Klinisyenler ve veteriner hemşireler daha yüksek enfeksiyon riski taşır. Isırık, tırmık ve pire kirinden kaçınmak riski azaltır.
Bartonellozis ABD’de bildirimi zorunlu bir hastalık değildir.

Kedilerde Bartonellozis