Kedilerde Besin Alerjisi ve Advers Besin Reaksiyonları

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerde besin alerjisi başlıca immünoglobulin (Ig) E aracılı, besin alerjenlerine karşı ani tip (tip I) reaksiyondur. Besin alerjenlerine karşı tip III ve tip IV reaksiyonlar daha az çalışılmış olsa da görülebilir. Besin alerjisi, immünolojik olarak aracılı olmayan ve idiyosenkratik olabilen besin intoleransından ayırt edilmelidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Bağırsak immün sistemi her gün çeşitli yabancı maddelerle karşılaşır; bu nedenle zararlı ve zararsız maddeleri ayırt eden bir mekanizma normal fizyolojik işlev için gereklidir.
• Diyet antijenlerine normal immünolojik yanıt toleranstır; bunun başlıca regülatör T hücrelerinin etkileriyle oluştuğu düşünülür.
• Besin alerjisinin oral toleransın normal mekanizmalarındaki bozulmadan kaynaklandığı düşünülür.
• Her protein alerjik reaksiyon tetikleyebilir; en sık suçlanan proteinler sığır eti, tavuk, süt ürünleri ve balıktır.

Patofizyoloji

• Bağırsağın normal bariyerinin bozulması besin alerjenlerine artmış maruziyete yol açabilir ve yatkın bireyde alerji gelişimine neden olabilir.
• Genetik yatkınlığı olan bireyde yabancı antijenlere maruziyet IgE üretimine yol açar; bu da besin alerjenlerine karşı tip I hipersensitiviteyle sonuçlanır.
• Endoparazitizm IgE aracılı immün yanıtı destekleyebilir; aynı zamanda alerjik hastalığa karşı koruyucu da olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Besin alerjisi en sık GI ve/veya kutanöz belirtilerle ortaya çıkar.
• Solunum ve nörolojik tutulum bildirilmiştir (nadir).

Epidemiyoloji

• 502 kedilik bir çalışmada dermatoloji uzmanlık kliniklerine başvuran kaşıntılı kedilerin %12'sine besin alerjisi tanısı konmuştur.
• İdiyopatik kronik GI sorunları olan 55 kedilik bir çalışmada popülasyonun %29'una besin alerjisi tanısı konmuştur.
• Sevk ve birinci basamak popülasyonlarına göre besin alerjisinin gerçek prevalansı bilinmemektedir.

Genetik Etkiler

• Bazı kediler genel olarak alerji gelişimine genetik yatkındır; ancak besin alerjisi gelişimine yatkınlık sağlayan spesifik genler bilinmemektedir.

Risk Faktörleri

• Genetik yatkınlık nedeniyle alerjik hastalığı olan ebeveynlerin yavruları teorik olarak artmış risk altındadır.
• Kedilerde besin alerjisi gelişiminde rol oynayan spesifik genler (varsa) bilinmemektedir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Kedilerde pire dışı ve besin dışı hipersensitivite dermatiti

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Belirgin bir yaş yatkınlığı yoktur.
• 3 aylıktan 11 yaşa kadar yaş aralığı bildirilmiştir; ortalama yaş 4-5 yıldır.

Irk

• Bir çalışmada Siamese kedilerde besin alerjisine yatkınlık not edilmiştir.

Klinik Öykü

• Her yaş ve ırktan, her iki cinsiyetten kediler besin alerjisinden etkilenebilir.
• Besin alerjisinin dermatolojik belirtilerini gösteren kediler genellikle mevsimsel olmayan kaşıntı ile başvurur.
  • Kedilerde kaşıntıyı bazı sahiplerin fark etmesi zor olabilir; özellikle “gizli yalayıcılar”da alopesi ve kırpılmış tüyler tek başvuru yakınması olabilir.
• Sahibi tarafından GI belirtiler (örn. kusma, ishal, aşırı gaz) öyküsü bildirilebilir.

Klinik Prezentasyon

• Besin alerjili kediler tipik olarak yıl boyu süren mevsimsel olmayan dermatolojik belirtilerle başvurur; bunlar arasında:
  • Kaşıntı
  • Miliyer dermatit
  • Eozinofilik lezyonlar
  • Yüz dermatiti
  • Alopesi
• Kedilerde besin alerjisi, çevresel alerji (yani pire dışı ve besin dışı aşırı duyarlılık dermatiti) ile pire alerjisi dermatiti gibi diğer kaşıntı nedenlerinden klinik olarak ayırt edilemeyebilir.
• Besin alerjisini pire dışı ve besin dışı aşırı duyarlılık dermatitinden ayırt edecek ölçütleri belirleme girişimleri başarısız olmuştur; ancak besin alerjisi daha sık yüz, baş ve boyun kaşıntısına yol açabilir.
• Besin alerjili kedilerde kusma ve ishal gibi GI belirti öyküsü bulunabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Aşırı duyarlılık dermatitli kedilerde tipik olarak 4 majör reaksiyon paterninden 1'i görülür: milyer dermatit, simetrik alopesi, baş ve boyun kaşıntısı veya eozinofilik granülom kompleks.
  • Milyer dermatit, daha şiddetli olgularda birleşen çok sayıda küçük, kabuklu papüllerle karakterizedir ve lokalizeden jeneralizeye kadar çeşitli prezentasyonlar gösterebilir.
  • Alopesi sıklıkla yanları veya ventral karını simetrik paternde etkiler; ancak diğer vücut bölgeleri de etkilenebilir ve patern asimetrik olabilir.
  • Baş ve boyun kaşıntısı kendi kendine travmaya ve yüz, baş ve boyunda ekskoriasyon, erozyon ve ülserlere yol açar.
  • Eozinofilik granülom kompleks lezyonları indolent ülserler, eozinofilik plaklar ve eozinofilik granülomları içerir.
    • Indolent ülserler tipik olarak üst dudakta, filtrum yakınında oluşur.
    • Eozinofilik plaklar tipik olarak karında ve medial uylukta oluşur.
    • Eozinofilik granülomlar veya lineer granülomlar genellikle kaudal uyluklarda, yüzde ve oral kavitede oluşur.
    • Etkilenen bir kedide bu lezyon tiplerinin herhangi bir kombinasyonu gözlenebilir.
• Staphylococcus spp ile sekonder deri enfeksiyonları kedilerde köpeklerden daha az yaygındır ancak görülebilir.
• Besin alerjisi dahil alerjik hastalığı olan kedilerde otitis eksterna olabilir.
• Nadir olsa da, bazı hastalarda besin alerjisi plazma hücreli pododermatit ile ilişkilendirilmiştir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Kedilerde pire alerji dermatiti ve çevresel alerji klinik olarak besin alerjisinden ayırt edilemeyebilir.
• Kaşıntının enfeksiyöz ve paraziter nedenleri düşünülmeli ve dışlanmalıdır; dermatofitoz, otodektik veya notoedrik uyuz, heyletielloz ve demodikoz (yani Demodex gatoi) dahildir.
• Psikojenik alopesi, kaşıntının diğer nedenlerinin dışlanmasıyla konulan bir tanıdır ve aşırı tanı konur.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Kaşıntının diğer nedenleri (örn. enfeksiyon, parazitler) belirlenmeli ve tedavi edilmeli veya dışlanmalıdır.
• Besin alerjisine yönelik serum testleri güvenilir değildir ve yanlış pozitif sonuç verme eğilimindedir.
• Besin alerjisi yalnızca eliminasyon diyeti denemesiyle tanı konulabilir; kedinin reaksiyon gösterebileceği proteinler diyetten çıkarılır.
  • Eliminasyon diyeti denemesi seçenekleri arasında novel protein kaynaklı ev yapımı diyet (yani hastanın hiç maruz kalmadığı bir protein), ticari novel protein diyeti veya ticari hydrolyzed protein diyeti yer alır.
  • Gerçek novel protein diyetlerini bulmak zor olabilir çünkü birçok pet sahibi genellikle çeşitli ticari diyetleri denemiş olur.
    • Kedinin maruz kaldığı herhangi bir proteinden kaçınmaya özen gösterilmelidir. Eliminasyon diyeti denemesine başlamadan önce ayrıntılı bir diyet öyküsü alınmalıdır.
  • Bazı eyaletlerde (örn. Kaliforniya) belirli novel proteinler (örn. kanguru) içeren diyetler bulunamayabilir; bu durum seçenekleri daha da kısıtlar.
  • Tezgah üstü satılan ticari novel protein diyetleri sıklıkla saptanabilir düzeyde kontaminan protein içerir ve eliminasyon diyeti denemeleri için uygun değildir.
• Sahibi ev yapımı diyet denemesine razıysa, besinsel dengenin sağlanması için tarif bir veteriner beslenme uzmanı rehberliğinde formüle edilmelidir.
• Ticari hydrolyzed diyetler, daha küçük peptidlere parçalanmış proteinler içerir; bunlar immün yanıtı tetikleme olasılığı daha düşüktür.
  • Hasta hydrolyzed diyetin orijinal proteinine duyarlıysa, alerjik reaksiyon yine de gözlenebilir.
  • Yoğun hydrolyzed kümes hayvanı tüyü içeren bir diyet, kümes hayvanına duyarlı köpek ve kedilerin serumundan IgE bağlamamıştır; bazı hastaların daha önce geleneksel hydrolyzed diyetlerin orijinal proteinine reaktif olduğu bildirilmiş olsa da.
• Eliminasyon diyeti denemeleri, hastanın reaksiyon gösterebileceği proteinlerin tamamen dışlanmasını gerektirir; bu nedenle deneme süresince masa artıkları, çoğu ödül maması ve birçok aromalı ilaç yasaktır.
  • Bazı klinisyenler, sığır etine duyarlı hastalarda reaksiyon endişesi nedeniyle deneme sırasında jelatin kapsüllerden kaçınılmasını önerir.
• Eliminasyon diyeti denemesi başlangıçta 6-8 hafta sürdürülmelidir.
  • Besin alerjisine bağlı GI bulguları olan hastalarda, denemenin başlamasından birkaç gün içinde iyileşme gözlenebilir.
• Besin alerjisi tanısı, hastanın deneme sırasında düzelmesi ancak önceki diyetle provokasyon sonrası hızlı bir reaksiyon (yani alevlenme) göstermesiyle konur.
  • Besin alerjili bir hastada kaşıntı, GI bulgular veya her ikisinde iyileşme ile pozitif yanıt görülebilir.
  • Tam yanıt, klinik bulguların tek nedeninin besin alerjisi olduğunu düşündürür; kısmi yanıt ise besin alerjisi bileşeni olabileceğini, ancak başka nedenlerin de bulunabileceğini gösterir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

• Klinik bulguların uzun süreli remisyonu için sorumlu besin maddesinden kaçınma kritiktir.
• Sahipler, reaksiyon oluşan proteinlerin listesini oluşturmak için kediyi birer birer farklı proteinlerin küçük miktarlarıyla challenge etmelidir.
  • Bunu sağlamak için sahip, eliminasyon test diyetini vermeye devam ederken her seferinde tek bir protein kaynağının (örn. sığır eti, tavuk, balık) küçük bir miktarını eklemelidir.
  • Test edilen proteine 2 hafta sonra reaksiyon gözlenmezse hastanın o protein kaynağına duyarlı olma olasılığı düşüktür.
• Birden fazla kedinin bulunduğu evlerde, yasaklı bir besin maddesinin yanlışlıkla alınmasını önlemek için tüm kedilere aynı hipoalerjenik diyeti vermek en kolay yol olabilir.
• Deri sorunları olan kedilerde, besin alerjisi değerlendirmesini karıştırabilecek ektoparazitleri önlemek için pire önleyicinin düzenli kullanımı önemlidir.

Medikal

• Allerjen kaçınması olanaksızsa veya istemeden maruziyet olursa antipruritik ilaçlar gerekebilir.
  • Bazı besin alerjili hastalarda antiinflamatuar dozda glukokortikoidler yararlı olabilir.
    • Prednisolone (veya eşdeğeri): 0,5-1,0 mg/kg her 24 saatte bir, ardından en düşük etkili doza azaltma veya allerjen maruziyetinden 7-10 gün sonrasına kadar.
  • Bazı besin alerjili hastalar sistemik glukokortikoidlere yanıt vermez.
• Besin alerjisine sekonder deri enfeksiyonları kedilerde köpeklere göre daha az yaygındır ancak yine de görülebilir. Eliminasyon diyeti denemesine yanıtın doğru değerlendirilebilmesi için enfeksiyonlar tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir.
  • Uygun ampirik antibiyotikler arasında cefovecin (8 mg/kg SC) ve cefpodoxime (5 mg/kg PO her 12 saatte bir veya 10 mg/kg her 24 saatte bir) yer alır ancak bunlarla sınırlı değildir.
  • Pratikse topikal tedavi yararlı olabilir.
    • Mevcut enfeksiyonu tedavi etmek için düzenli olarak %2-%4 klorheksidin bazlı şampuan kullanılabilir.

Beslenme

• Hipoalerjenik diyet denemeleri için Tanı bölümüne bakınız.
• Ticari hipoalerjenik diyetler tam ve dengelidir ve uzun süreli beslemeye uygundur.
• Ev yapımı novel protein diyetleri, diyetin besinsel olarak dengeli olmasını sağlamak için yalnızca bir veteriner nutrisyonist yönlendirmesinde verilmelidir.
• Bazı kedilerde beslenme tedavisi gerektiren birden fazla durum vardır (örn. tekrarlayan üriner bulgular); birleşik medikal gereksinimleri olan hastalar için ticari hipoalerjenik diyetler mevcuttur.
• Enfeksiyöz organizmalara maruziyet riskinin artması nedeniyle eliminasyon diyeti denemelerinde çiğ diyetler önerilmez.
• Besin alerjili bir hastada hipoalerjenik diyete uyulmaması klinik bulguların sürmesine yol açar.
• Yatan Hasta İçin Dikkate Alınacaklar
• Besin alerjisi olan hospitalize hastalarda hipoalerjenik mama seçenekleri bulunmalıdır; hastanın evde yediği aynı diyet klinikte de verilmelidir.

Bakım Spektrumu

• Sistemik glukokortikoidlerle medikal yönetim bazı besin alerjili kedilerde yararlı olabilir; ancak uzun süreli steroid kullanımının bilinen advers etkileri bu seçeneği suboptimal kılar.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Sahipler, eliminasyon diyeti denemelerinin saf novel protein veya iyi hydrolyzed içeriklerle titizlikle yürütülmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Besin alerjili hasta, duyarlı olduğu proteine çok az miktarda maruz kalsa bile alevlenme yaşar.
  • Örneğin hasta, duyarlı olduğu proteini içeren aromalı bir ilaçla beslendiğinde alevlenme yaşayabilir.
• Evdeki tüm insanlar ve ziyaretçiler, besin alerjisi olan veya eliminasyon diyeti uygulanan petlere izinsiz gıda verilmemesi gerektiğini bilmelidir.
• Sahipler, eliminasyon diyeti denemesinin hastanın besin alerjisi/intoleransı olup olmadığını belirlemek için 6-8 hafta süren bir tanı testi olduğu konusunda eğitilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

• Hipoalerjenik diyetle iyi kontrol altında tutulan besin alerjili hastalarda alevlenme olmadıkça alerjiye yönelik sürekli bakıma gerek yoktur.
• Pet sahibi tolere edilen ve edilmeyen proteinleri belirlemek için tek tek içeriklerle provokasyon yaparsa, petin tolere ettiği reçetesiz bir diyet bulabilir.
• Eliminasyon diyeti denemesi besin alerjisini dışlarsa, dermatolojik belirtilerin diğer nedenlerini dışlamak için ek tanı ve tedavi gerekir.
• Besin alerjisi yaşam boyu süren bir durumdur ve sürekli diyet yönetimi gerektirir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Besin alerjili hasta duyarlı olduğu bir gıda maddesini yerse alevlenme oluşur; ancak alevlenmeler genellikle birkaç gün içinde düzelir.
• Sorumlu gıdadan kaçınıldığı sürece besin alerjisinin düzelme prognozu iyidir.

Klinik Zorluklar

• Besin alerjili kediler, pire veya çevresel alerjiler ile D gatoi aşırı duyarlılığına özdeş klinik belirtilerle başvurabilir.
  • Kaşıntıya yol açan bu diğer durumlardan besin alerjisini ayırt eden kriterler olmadığından ve besin alerjisi için in vitro testler güvenilir olmadığından, sıkı eliminasyon diyeti denemesi besin alerjisini tanımanın tek yöntemidir.
• Eliminasyon diyeti denemeleri sahipler için külfetli olabilir; besin alerjisi tanısı için denemeye sıkı uyumun zorunlu olduğu sahiplere anlatılmalıdır.
  • Eliminasyon diyeti denemesinin yöntemi, dışlama süreciyle hangi içeriklerin reaksiyona yol açtığını belirlemektir; ancak pet sahiplerinin, eliminasyon diyetinde yasaklanan gıdadan az miktarda vermenin etki etmeyeceği yanılgısıyla bunu yapması yaygındır.
  • Hastayı yer fıstığı alerjisi olan bir insanla karşılaştırmak yararlı olabilir; yer fıstığı alerjisi olan kişi yalnızca “büyük miktarlardan” değil, her miktarda yer fıstığından kaçınmalıdır. Benzer şekilde, besin alerjili hasta duyarlı olduğu gıdadan az miktarda bile beslense belirtilerin nüksünü yaşayabilir.