Kedilerde Enfeksiyöz Peritonit (FIP)

Önemli Başlıklar

• Feline coronavirus (FCoV) iki ayrı biyotip olarak bulunur: feline enteric coronavirus (FECV) ve feline infectious peritonitis virus (FIPV). FECV çok kedili ortamlarda son derece yaygındır ve yüksek bulaşıcıdır; morbidite düşüktür, birçok kedide subklinik veya çok hafif hastalık görülür. Buna karşılık FIPV, klasik olarak efüzif (ıslak) ve parankimatöz (kuru) formlara ayrılan immün aracılı inflamatuar bir durum olan FIP'in klinik görünümüne yol açar.
• FIP kedilerin en çok araştırılan enfeksiyöz hastalıklarından biridir; yine de kesin patofizyolojisi ve tanı kriterleri en zor aydınlatılanlar arasındadır.
• FIP başlangıçta evrensel olarak ölümcül kabul edilirdi; mevcut tedaviler yaklaşık %85 başarı oranı göstermiştir.

Geçmiş

• Feline infectious peritonitis (FIP), yabani ve evcil kedilerde feline coronavirus (FCoV) enfeksiyonunun neden olduğu ve immün disregülasyonla ilişkili viral bir hastalıktır.
• FCoV'nin bir biyotipi olan feline enteric coronavirus (FECV) yüksek bulaşıcıdır ve çok kedili ortamlarda neredeyse her yerde bulunur; bu popülasyonlardaki enfekte kedilerin yaklaşık %5'inde FIP gelişir.
• FIP iki ana formda görülür: efüzif (ıslak) ve non-efüzif (kuru); bazı hastalarda spektrum üzerinde bulunabilir. Ayrıca oküler ve nörolojik FIP formları özgün bir hastalık varlığını temsil eder.
• Klasik klinik bulgular kaviter efüzyon, dalgalanan ateş ve yüksek globulinleri içerir.
• FIP en sık genç kedilerde görülür; ancak her yaştaki kedileri etkileyebilir.
• Geleneksel olarak tanımlanan “ıslak” ve “kuru” formların geniş klinik sunum yelpazesi nedeniyle tanı zor olabilir.
  • Hastalığın kuru formu tanı koymada daha zorlayıcı olabilir.
• Testlerdeki son gelişmelere rağmen, doku lezyonlarında viral antijenin immünohistokimya ile immünolojik boyanması FIP tanısında altın standart olmaya devam etmektedir.
• Yakın zamana kadar FIP tanısı ≈%100 mortalite oranı taşırdı; ancak artık antiviral tedaviler mevcut olduğundan genel prognoz belirgin şekilde iyileşmiş, başarı oranları yaklaşık %85'e ulaşmıştır.

Etiyoloji ve Kalıtım

• FCoV iki serotipe ayrılır. Tip I en yaygındır ve kedilerde doğal olarak görülen FIP enfeksiyonlarının çoğundan sorumludur. Tip II, FCoV ile köpek enterik koronavirüsünün rekombinasyonu sonucu oluşur. Doğal enfeksiyon serotip II ile daha az görülür; ancak in vitro üretilmesi çok daha kolay olduğundan bu serotip daha kapsamlı araştırılmıştır.
• FCoV, viral patojeniteye göre ayrıca iki biyotipe ayrılır. Kedilerin enterik koronavirüsü (FECV) düşük virülansa sahiptir ve çoğu ortamda yaygındır. Kedilerin enfeksiyöz peritonit virüsü (FIPV), FCoV'nin yüksek virülanslı formudur; iç mutasyonlar ile çevresel ve konak faktörleri sonucu geliştiği düşünülür. Bu iki biyotipin genomları yakından ilişkilidir ancak konak hücre tropizmi ve patojenite açısından farklılık gösterir.
• FIP klinik sendromu, mutasyona uğramış FECV enfeksiyonuna verilen düzensiz bağışıklık yanıtından kaynaklanır.
  • FECV yaygındır ve bulaşıcıdır; kedilerin çoğunda koronavirüs enfeksiyonuna ikincil hafif veya subklinik enterit gelişir.
  • İç mutasyon teorisine göre FECV, hücre tropizmini enterositlerden monositlere değiştiren bir mutasyona uğrar; ardından FIP klinik bulgularının gelişmesine yol açan anormal bir bağışıklık yanıtı gelir.
  • Her mutasyon, etkilenen kedide kendiliğinden oluşur ve genellikle bulaşıcı değildir.
    • Dış spike (S) proteinini içeren çok sayıda mutasyon tanımlanmıştır; patogenezin tek nedeni olarak hiçbir mutasyon kabul edilmez.
  • FIP iki ana klinik hastalık formuna yol açar: efüzif (ıslak) ve non-efüzif (kuru); bunlar bağımsız görülebilir veya birlikte bulunabilir (aşağıda Patofizyoloji'ye bakınız).
• Önemli olarak, yalnızca FECV enfeksiyonu FIP için yeterli değildir; FIP klinik hastalığının oluşması için FECV içinde iç mutasyonlar gerçekleşmelidir.
• FIP, FECV bulaş riskinin artması nedeniyle grup halinde barındırılan kedilerde daha yaygındır; bu da sonraki iç mutasyon olasılığını artırarak sonuçta FIP'e yol açar.
• Klasik olarak FIP, 1 yaşından küçük yavrularda görülür; ancak hastalık her yaşta ortaya çıkabilir.
• Safkan kediler, safkan olmayan kedilere göre FIP açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Bu bulgunun, etkisiz viral öldürmeye genetik yatkınlıkla açıklanabileceği düşünülür.
  • Bağışıklık genlerindeki varyasyonlar, genel heterozigotluk kaybı nedeniyle taşıyıcıyı FIP'e yatkınlaştırır.

Patofizyoloji

• FIP, FCoV'deki mutasyonların tropizmi bağırsak epitel hücrelerinden monosit ve makrofajlara değiştirmesiyle oluşur; bu da sistemik enfeksiyon ve ardından klinik hastalığa yol açar. Birçok mutasyon araştırılmış olsa da FIP'in kesin patofizyolojisi henüz net değildir ve büyük olasılıkla mutasyonların yanı sıra konak ve çevresel faktörlerin birleşiminden kaynaklanır.

Kedi Koronavirüsü

• FCoV zarflı, pozitif, tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Genom 29.000'den fazla nükleotid ve yapısal, yapısal olmayan ve aksesuar genleri kodlayan 11 açık okuma çerçevesi (ORF) içerir.
  • FCoV'nin spike (S) protein genetik ve antijenik özelliklerinde farklı iki serotipi (FCoV-1 ve FCoV-2) vardır.
    • FCoV-1 klinik olarak en yaygın virüstür ve dolayısıyla FIP'in başlıca nedenidir; zayıf kültür üremesi nedeniyle daha az çalışılmıştır.
    • FCoV-2 doğal enfeksiyonlarda daha az yaygındır, ancak kolay kültür edilir ve bu nedenle FIP deneysel modellerinde sıklıkla kullanılır.
  • S proteini, FCoV'nin konak hücrelere tutunması ve füzyonu yoluyla enfeksiyonda kritik rol oynar. S proteininin hücre reseptörüne tutunmasından sonra hücre membranıyla füzyon, iki heptad tekrar bölgesinden (HR1 ve HR2) oluşan füzyon domaini ve peptide bağlıdır; sonuçta virüs içselleşir ve sitozole tek sarmallı RNA salınır.
  • Kedilerin çoğu enfeksiyonu sterilize etmeyen, kısa süreli bağışıklıkla temizler; bu bağışıklık yeniden enfeksiyona karşı koruma sağlamaz.
• FCoV'nin iki biyotipi vardır: FIPV ve FECV.
  • FIPV biyotipi makrofajların yanı sıra plazma hücreleri, monositler, lenfositler ve nörositlere tropizme sahiptir. Bu biyotip FIP klinik sendromuna yol açar; yüksek virülanslıdır, belirgin sistemik morbidite ve yüksek mortalite ile sonuçlanır.
  • FECV biyotipi bağırsak mukozal epitel hücrelerine tropizme ve düşük virülansa sahiptir; hafif veya subklinik enterit ile sonuçlanır.
• FCoV bulaşması fekal-oronazal yolla gerçekleşir; enfeksiyondan sonraki 24 saat içinde tonsiller ve ince bağırsakta virüs saptanır, ardından sistemik yayılım izler.
  • FECV replikasyonu bağırsak epitel hücrelerinde gerçekleşir; kolon hücreleri kalıcı enfeksiyon ve saçılım için rezervuar işlevi görür. Mezenterik lenf düğümleri ve doku makrofajlarının da viral enfeksiyon rezervuarı olduğu düşünülür.
  • FCoV viremisi oluştuğunda genellikle kısa sürelidir; enfeksiyonun ilk 1-2 haftasında tepe düzeylere ulaşır. Bu genellikle klinik bulguların başlamasından önce olur; bu nedenle hasta klinik değerlendirme için getirildiğinde viremi her zaman saptanmayabilir.
  • FCoV oda yüzeylerinde 1-2 gün canlı kalabilir; daha soğuk sıcaklıklarda sağkalım süresi daha uzundur.

Kedilerde Enfeksiyöz Peritonit Virüsü

• FECV enfeksiyonu çoğu kedi için klinik açıdan az önem taşır; ancak bağırsak epitel hücrelerinde replikasyon sonuçta FIPV'ye mutasyonlara yol açarak klinik hastalığa neden olabilir.
• FCoV kedi popülasyonunda, özellikle çok kedili ortamlarda yaygındır; ancak FIPV'ye mutasyonun FCoV enfeksiyonlarının yalnızca yaklaşık %5'inde gerçekleştiği düşünülür.
  • İç mutasyon teorisi, FIP gelişimi için en yaygın desteklenen hipotezdir ve yaygın FECV'nin patojenik FIPV'ye mutasyon geçirdiğine dayanır; ancak bu dönüşümün kesin patofizyolojisi bilinmemektedir.
  • Dolaşımda ayrı avirülan ve virülan suşlar olduğu yönündeki önceki hipotez doğrulanmamıştır; FIP sporadik seyirlidir ve bu teoriyi destekleyen epidemiyolojik kanıt azdır.

İç Mutasyon Hipotezi ve Genetik Faktörler

• FECV yaygın ve bulaşıcı olsa da, FIP'e yol açan her doğal iç mutasyon etkilenen kedide kendiliğinden ve bağımsız olarak ortaya çıkar; bu nedenle genel olarak bulaşıcı değildir. Bununla birlikte kediler oronazal maruziyet yoluyla FIPV ile deneysel olarak enfekte edilmiş ve burun salgılarında virus saçılımı gözlenmiştir.
  • Aynı haneyi paylaşan FIP'li farklı kedilerden elde edilen FCoV suşları benzersiz genomlar göstermiş; bu da FIPV'lerin yatay aktarım sonucu değil, bireysel kedilerde bağımsız olarak geliştiğini ayrıca desteklemektedir.
• FIP gelişiminden sorumlu kesin mutasyonlar henüz bilinmemektedir ve daha önce saptanan mutasyonlar hastalığın tek nedeni olarak tanımlanmadığından, farklı genlerde eşzamanlı çoklu mutasyonların bulunması en olasıdır. Önemli olarak bu çoklu mutasyonlar, her FIP'li kedide benzersiz genom dizilerine sahip farklı FECV suşlarına yol açar.
• FECV mutasyonları monosit/makrofaj tropizmini artırır ve virusun bağırsak epitel hücrelerinin ötesine geçerek sistemik dolaşıma yayılmasını sağlar.
  • Monosit/makrofajlara giriş tek başına klinik FIP hastalığına yol açmak için yeterli değildir; viral kalıcılığı ve replikasyon etkinliğini artıran ek mutasyonlar gerekir.
  • Makrofajlar hem doğuştan hem de edinsel bağışıklıkta önemli rol oynar; enfekte makrofajlara verilen bireysel bağışıklık yanıtının, klinik hastalığın ortaya çıkıp çıkmayacağı ve hastalığın hangi formunun görüleceği konusunda merkezi rol oynadığına inanılmaktadır.
  • Geleneksel olarak FIPV'lerin makrofajlara, FECV'lerin ise bağırsak epitel hücrelerine tropik olduğu ve tamamen bağırsak yolu içinde sınırlı kaldığı düşünülmüş olsa da, çalışmalar FECV yaşam döngüsünün hem bağırsak hem de sistemik evrelerini göstermiş; bu virusların bağırsak ve makrofaj tropizmlerinin göreli olduğunu düşündürmektedir.
    • Bu, FECV'nin FIPV'ye dönüşümünün bağırsak epitel hücreleri yerine makrofajlar içinde gerçekleşebileceği hipotezini ayrıca destekler.
• Monosit ve makrofajlara artmış tropizme yol açan FECV mutasyonları, en az üç viral genom bölgesinde tanımlanmıştır.
• En yaygın mutasyon spike (S) proteininde meydana gelir ve 1058 veya 1060. nükleotitte tek nükleotid değişikliğine yol açar. S proteininin iki işlevsel alanı vardır; reseptör bağlanmasından sorumlu S1 ve zar füzyonuna yardımcı olan S2.
  • Başlangıçta S2 alanında iki tek nükleotid polimorfizminin (SNP) FIPV'ye özgü olduğu düşünülmüştür:
    • M1058L mutasyonu (metiyoninden lösin): FIPV'lerin %91'inde belgelenmiştir
    • S1060A mutasyonu (serinden metiyonin): FIPV'lerin %4'ünde belgelenmiştir
  • Bu mutasyonlar başlangıçta FIPV biyotipine bağlanmış olsa da sonradan sağlıklı kedilerde de saptanmış; bu nedenle yalnızca FCoV'nin sistemik yayılımını gösterdiği, mutlaka FIP gelişimini göstermediği öne sürülmüştür.
  • Avrupa'da FIP'li kedilerin %95'inden fazlasında, enfekte eden koronavirusun S protein bölgesinde M1030L veya S1032A mutasyonu saptanmıştır.
• İyi araştırılmış bir diğer mutasyon, epitel ve monosit/makrofaj tropizmi ile ilişkili ORF 3c ve 7b genlerini içerir.
  • ORF 3c geni bağırsak epitelinde etkili FCoV replikasyonu için zorunlu görünmekle birlikte, sistemik yayılım veya monosit/makrofaj içinde replikasyon için gerekli görünmemektedir. Başka bir deyişle, sağlam ORF 3c bağırsak replikasyonu için esastır ve tüm FECV'lerde bulunur; buna karşın 3c'deki işlevsel mutasyonlar makrofaj tropizmi ve FIP gelişimi için zorunlu değildir.
  • Ayrıca FIP'li kedilerin yaklaşık %30 ila %40'ında sağlam 3c geni bulunur; bu da hastalığın gelişiminden tek başına sorumlu olmadığını gösterir.
  • Sağlam ORF 3c genine sahip FIPV kuramsal olarak bağırsak epitel hücrelerinde çoğalabilir; bu hasta alt kümesinde kediden kediye yatay bulaş potansiyeli doğurur. Ancak bir çalışma, oronazal yolla sağlam ORF 3c FIPV'lerle deneysel enfekte edilen kedilerin dışkısında saçılan FECV'lerde enfektivite olmadığını bulmuş; yatay bulaş kuramını çürütmüş ve iç mutasyon kuramını ayrıca desteklemiştir.
• Bir diğer mutasyon bölgesi S proteini içindeki S1/S2 kesim bölgesinde belgelenmiştir ve virusu konak hücre zarlarıyla füzyona hazırlayan konak proteazı furini içerir. Burada meydana gelen mutasyonların, daha yaygın furin proteazı yerine makrofaja özgü proteazlara seçicilik kazandırarak monositik viral enfektiviteyi kolaylaştırdığı hipotezi öne sürülmüştür.
  • İlginç biçimde, bu mutasyonla furin kesim etkinliğinin arttığı, azaldığı veya değişmediği bulunmuştur; bu nedenle işlevsel önemi belirsizdir.
  • Ne yazık ki birçok genetik permütasyon S1/S2 bölgesinde değişikliklere yol açabilir; bu da genetik temelli bir testin veya RT-PCR'nin FECV ile FIPV'yi ayırt etme yeteneğini daha da karmaşıklaştırır.

Konak İmmün Yanıtı

• Monosit/makrofajların FCoV enfeksiyonuna normal yanıtı, hücre yüzeyinde viral antijen sunumunu içerir; bu, antikora bağımlı ve kompleman aracılı hücre lizisine yol açar. FIP'li kedilerde bazı makrofajlar yüzeylerinde viral antijen sunma yeteneğinden yoksundur; konak immün sisteminden kaçınır ve enfekte makrofajların devamlılığına yol açar.
• Makrofajların viral aktivasyonu, inflamatuvar yanıtın mediyatörleri olarak işlev gören çok sayıda sitokin ve kemokin üretimine yol açar.
• Eşzamanlı olarak makrofaj adezyon moleküllerinin (CD18 ve CD11a) upregülasyonu, normal endotel bariyerinin bozulmasına ve ardından vaskülit ile monosit ekstravazasyonuna yol açar.
• Vasküler endotelyal büyüme faktörü ve matriks metalloproteinazlar da virüs içeren makrofajlara ikincil olarak artar ve vasküler geçirgenliğe katkıda bulunur.
• İnflamasyon ve vaskülit küçük venüller çevresinde toplanır ve piyogranülomatöz vaskülit ile karakterizedir; çoğu hastada ödem ve efüzyon oluşumuna yol açar. Efüzif hastalığı olmayanlarda lezyonlar tipik olarak daha az diffüzdür ve serozal yüzeyin daha derininde bulunur; granülomatöz lezyonlara daha karakteristiktir.
  • Geçiş formları da görülebilir; efüzif hastalığı olan kedilerde serozal granülomlar gelişebilir ve tersi de geçerlidir.
• Sonuçta FIPV'nin neden olduğu efüzif veya non-efüzif hastalığın lezyonlarının yaygınlığı ve şiddeti ile klinik tablosu, hücre aracılı (Th-1 temelli) ile humoral (Th-2 temelli) immün yanıtlar arasındaki dengeden kaynaklanır. Bu ayrım, hücre aracılı yanıtın humoral yanıta göreli büyüklüğüne bağlıdır ve ayrı koşullar yerine bir spektrum olarak değerlendirilmelidir.
  • Bazı hayvanlarda güçlü hücre aracılı (Th1 temelli) immün yanıt enfeksiyonu kontrol eder.
    • Güçlü hücre aracılı immünite ve Th1 aracılı interferon-gama yönelimli hücresel immün yanıtın gelişimi, FIP gelişimine dirençle ilişkilendirilmiştir.
  • Humoral (Th2 temelli) yanıt baskınsa viral öldürme etkisizdir ve immün hücreler replikasyon bölgesine çekilir; granülomlar oluşur (kuru form veya erken ıslak form).
  • Virüsü öldürmeyen FIP viral antikorları da üretilir. Dolaşımdaki antijen-antikor immün kompleksleri vaskülite yol açar; birçok klinik bulgudan sorumludur.
    • Vaskülit sonucu kaviter efüzyon oluştuğunda hastalık “ıslak” FIP olarak kabul edilir.
    • Efüzyon yoksa (veya minimalse) “kuru” FIP ortaya çıkar.
  • Sonuçta vaskülit, anemi, ateş ve efüzyonlar ölüme yol açar.

Çevresel Faktörler

• Stresin immünosupresyona ve FCoV replikasyonunun kolaylaşmasına yol açtığı düşünülmektedir. Bunu, sokak kedilerinde seropozitifliğin yalnızca %7-%15 olması, ancak barınak ortamına alındıklarında neredeyse %100'e yükselmesi bulgusu destekler.

Efüzif/Islak FIP Patolojisi

• Islak FIP, etkisiz hücre aracılı immün yanıt ancak güçlü Th2 aracılı humoral yanıt (antikor) ile ilişkilidir; vasküler hasarlı immün kompleks (tip III hipersensitivite) gelişimine yol açar.
• FIP'nin neden olduğu efüzyonlar, visseral ve parietal yüzeyleri ve abdominal mezenteri döşeyen küçük venülleri tutan vaskülit nedeniyle oluşur.
• Monositler enfekte olduğunda damar yatağını terk eder ve makrofajlara dönüşür; enfeksiyonu yayar ve inflamasyona katkıda bulunan çeşitli sitokinler salar. Bu durum sonuçta damar duvarı bütünlüğünün kaybına, proteinden zengin plazma sızıntısına, tromboembolik olaylara ve kronik hastalarda perivasküler fibrozis gelişimine yol açar.

Non-Efüzif/Kuru FIP Patolojisi

• Kuru FIP, karışık Th1 aracılı hücresel ve Th2 aracılı humoral immünite yanıtından kaynaklanır; etkisiz viral klirensle birlikte daha uzun bir klinik seyire yol açar.
• Dissemine granülomatöz inflamasyon damar çevresinde toplanmaya devam eder; lezyonlar serozal yüzeylerin daha derinine uzanır.
• SSS ve oküler patolojiler kuru FIP'nin başlıca klinik belirtileridir; en sık menenjit, ensefalit ve üveit olarak seyreder.
• Islak FIP ile karşılaştırıldığında, hastalığın kuru formunda daha uzun sağkalım süreleri bildirilmiştir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Seroza yüzeyleri; periton, plevra ve perikard boşluklarında (skrotum dahil) efüzyona yol açar
• Abdominal lenf düğümleri
• Gözler (yani üvea)
• SSS (örn. ependim, meninksler, koroid pleksuslar), omurilik
• Böbrekler
• Karaciğer
• Pankreas
• Dalak
• Bağırsak
• Kutanöz (daha az yaygın)

Epidemiyoloji

• FIP, evcil ve yabani kedilerde dünya çapında görülür; belirgin bölgesel varyasyon tanımlanmamıştır.
• Bir kedi popülasyonunda bildirilen FIP prevalansı %0,4 ile %0,5 arasındadır.
• FIPV, FECV'de pozitif mutasyon baskısı ve mutasyon birikiminden kaynaklanır; barınaklar ve kedi üretim evleri gibi çok kedili ortamlarda görülen yüksek FCoV replikasyon ve bulaşma sıklıkları bunu teşvik eder.
• FECV, çok sayıda kedinin bulunduğu hemen tüm barınak ve kedi üretim evlerinde bulunur; bir çalışmada barınağa kabul sırasında erişkin kedilerin üçte biri ile genç kedilerin ve yavruların %90'ı aktif olarak FECV saçıyordu.
  • Sokak kedileri barınak ortamına alındıktan sonra 7 gün içinde FECV saçılımının 10- ila 10 6 kat arttığı gösterilmiştir; başlangıçta negatif olan kedilerin yarısından fazlası 1 hafta sonra virüs saçıyordu.
  • Bu ortamlarda FECV son derece yaygın olsa da, yoğun popülasyonlu bu ortamlarda FIPV prevalansı %1 ile %5 olarak tahmin edilmiştir.
• FIP insidansı en yüksek <2 yaş ve >10 yaş kedilerde görülür.
• İlk FECV enfeksiyonu sırasında FECV'ye artmış maruziyet veya immünosupresyona yol açan dışsal faktörlerin hastalık prevalansını etkilediği düşünülmektedir.
  • Maruziyet anındaki yaş kritik bir faktör olarak öne sürülmüştür; enfeksiyon sırasındaki bağışıklık sistemi olgunluk düzeyi hastalık patogenezinde muhtemelen önemli rol oynar.
    • Bağışıklık sistemi olgunluğuna ulaşılmadan önce FECV enfeksiyonunun daha yüksek FECV replikasyon düzeylerine yol açması, FIPV'ye mutasyonları kolaylaştırması ve mutant virüslerle savaşma yeteneğini muhtemelen baskılaması beklenir.
    • Yaşa bağlı göreli immün yetmezlik de muhtemelen artmış viral saçılıma yol açar; immün yetmezliği olan hastalarda anlamlı ölçüde daha yüksek virüs saçılım düzeyleri belgelenmiştir.

Bulaşma

• FECV bulaşması fekal-oral yolla gerçekleşir; koronavirüsler hem sağlıklı hem de ishalli kedilerin dışkısından en sık izole edilen patojen olarak tanımlanmıştır.
  • Virüs ilk kez yaklaşık 9-10 haftalık yaşta, maternal bağışıklığın kaybıyla eşzamanlı olarak dışkıda saçılır.
• Enfeksiyon sonrası FECV, duodenum, jejunum, ileum ve kolonun apikal kolumnar epitel hücrelerinde çoğalır; kronik enfeksiyonlarda çoğalma tercihen kolon ve rektumda gerçekleşir.
• FECV ile enfekte kedilerde, viral saçılmanın en yüksek olduğu bir birincil enfeksiyon evresi görülür. Saçılma enfeksiyon sonrası erken dönemde 2. günden itibaren kaydedilmiştir. Bu evreyi takiben üç sonuç tanımlanmıştır:
  • Enfeksiyondan iyileşme/saçmayanlar
    • Enfeksiyona oldukça dirençli kedilerde görülür (yaklaşık %5)
  • Aralıklı saçanlar
    • Gerçek aralıklı saçılma veya iyileşip yeniden enfekte olan hastalarda görülür
    • Tipik olarak birkaç ay süren düşük düzeyli, aralıklı saçılma şeklinde seyredir (yaklaşık %70-%80).
  • Kalıcı saçanlar
    • Yüksek viral yükle uzun süreli saçılma (yaklaşık %10-%15)
• Bireysel saçılma sıklığına ilişkin bildirilen tahminlerin yorumlanması güçtür; çalışma süresi (uzun süreli izlem eksikliği) ve standardizasyon (ör. farklı barınma koşulları, deneysel ve doğal enfekte) tahminleri güçlü biçimde etkiler
  • Saçılmayı etkileyen faktörler:
    • Birlikte yaşayan kedi sayısı
      • Daha az kedinin birlikte yaşaması saçmama ile ilişkilendirilmiştir.
    • Yaş
      • 1-5 yaş arası genç kedilerin yalnızca FCoV saçma olasılığının değil, aynı zamanda daha yüksek viral yükle saçma olasılığının da daha yüksek olduğu düşünülmektedir; ancak çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.
        • Bir çalışmada 1 yaşından küçük yavru kedilerin erişkin kedilere kıyasla FCoV saçma olasılığının 2,5 kat daha yüksek olduğu bulunmuştur.
        • Yavru kedilerde bulunan daha yüksek viral yükler daha yüksek çoğalma düzeylerini ve dolayısıyla FCoV'nin FIPV biyotipine mutasyonu için artmış riski ima eder.
      • Kediler yaşlandıkça daha güçlü bağışıklık gelişir; 3 yaşından büyük kedilerin virüsü saçma olasılığı daha düşüktür.
    • Irk
      • İran kedilerinde kalıcı saçılma riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiş; buna karşılık Birman ve Norveç orman kedilerinde kalıcı saçılma riski anlamlı ölçüde daha düşük bulunmuştur. Bu ırk etkisinin saçılma üzerindeki doğrulanması için daha geniş çalışmalar gerekir.
    • Kum kabı dezenfeksiyon sıklığı
      • Saçmama, aylık kum kabı dezenfeksiyon sıklığının artışıyla ilişkilendirilmiştir.
      • Farklı kum ürünleri de azalmış FCoV bulaşmasıyla ilişkilendirilmiştir.
    • Bağışıklık durumu
      • İmmünosupresyon daha yüksek viral yük saçılmasına ve daha uzun saçılma dönemlerine yol açabilir.
    • FECV antikor titreleri
      • Yüksek titreler artmış çevresel saçılmayla ilişkilendirilirken düşük titreler daha düşük saçılma olasılığıyla ilişkilendirilmiştir.
  • Saçılmayı etkilemesi olası olmayan faktörler:
    • Gebelik veya laktasyon
    • Metilprednizolon asetat
• FECV oda sıcaklığında 24-36 saat çevresel sağkalım süresine sahiptir; daha soğuk sıcaklıklarda sağkalım süresi daha uzundur.
• FECV kolayca bulaşabilirken FIPV doğrudan bulaşıcı değildir (bkz. Patofizyoloji).
  • Nadir bir istisna FCoV-23'tür; Kıbrıs'ta kediler arasında doğrudan bulaştığı şüphe edilmiş ve 2023'te FIP olgularında büyük bir artışa katkıda bulunmuştur.

Risk Faktörleri

• Safkan kedilerin (örn. Birman, Abyssinian, Bengal, Himalayan, ragdoll, British shorthair, Maine coon, Devon rex) FIP gelişimine en yatkın olduğu öne sürülmüştür.
• Çok kedili bir hanede FECV saçan kedi sayısı bireysel FIP gelişim riskini artırmıştır.
• Haneye yeni bir hayvanın (özellikle yavruların) yakın zamanda eklenmesi de bir risk faktörüdür.
  • Bu, potansiyel olarak FECV-negatif hanelere yeni koronavirüs suşları getirebilir.
• Başka hiçbir hastalık FIP ile spesifik olarak ilişkili değildir. Retrovirüsler (yani FIV, FeLV) ile FIP arasında ilişki kanıtı yoktur.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Genç kediler (<2 yaş) FIP geliştirmeye daha yatkındır; her yaştaki kediler etkilenebilir.
  • Efüzif FIP'li 100 kedilik bir çalışmada hastaların yalnızca %60'ı <2 yaştaydı; bu, hastalığın kuru formlarının genç kedilerde sık görüldüğünü düşündürmektedir.
  • Bağışıklık sistemi tam olgunlaşmadan FCoV bulaşan genç kedilerde FIP gelişimini destekleyen viral replikasyon ve mutasyonlar kolaylaşabilir.
  • Genç kediler ayrıca yer değiştirme, aşılanma, kısırlaştırma ve ebeveyn kedilerden ayrılma biçimlerinde önemli stres yaşar; bu endojen glukokortikoid artışına ve olası hücre aracılı bağışıklık baskılanmasına yol açar.
• >10 yaş kedilerden oluşan ikinci bir popülasyon da risk grubu olarak tanımlanmıştır; muhtemel neden eşzamanlı kronik hastalıklar ve azalmış bağışıklıktır.
• Olası erkek cinsiyet yatkınlığı konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.
  • Birçok çalışma erkek kedilerde artmış prevalans bildirmiştir; bazı çalışmalar özellikle kısırlaştırılmamış erkeklerin hastalığa daha yatkın olduğunu bulmuş, ancak bu tutarsız biçimde bildirilmiştir.
  • Ayrıca birkaç bildiri erkeklerin daha ağır hastalık belirtileri geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu öne sürmüştür.
    • Androjenlerin bağışıklık yanıtını azalttığı bulunmuştur; bu viral çoğalmayı artırarak FIP'e yol açan viral mutasyon riskini yükseltebilir.
    • Cinsiyet hormonları T-hücre işlevi üzerinden hücre aracılı bağışıklığı etkiler ve FIP gelişiminde rol oynayabilir.
    • Son olarak, cinsiyete bağlı genler erkek kedilerde yatkınlığa yol açabilir.
• Safkan kediler (örn. Birman, Bengal, Ragdoll, Scottish fold, Devon rex, Abyssinian, Himalayan, British shorthair, Maine coon) aşırı temsil edilmektedir.
• 382 kedilik bir Avustralya çalışması British shorthair, Devon rex ve Abyssinian ırklarının anlamlı aşırı temsilini; evcil melez, Persian ve Himalayan ırklarının ise düşük temsilini saptamıştır.
• FIP saptaması için 14.000'den fazla klinik örnek gönderisini inceleyen bir çalışma British shorthair ırkında artmış FCoV saptama oranı bulmuştur.

Öykü

• FIP'in klinik tablosu oldukça değişkenlik gösterir ve bireysel hasta öyküsü de sıklıkla değişiklik gösterir. FECV enfeksiyonları en sık subklinik hastalıkla sonuçlandığından, kedinin FECV enfeksiyonunu hemen takiben getirilmesi beklenmez. FIPV'nin erken klinik belirtileri belirsiz ve nonspesifiktir; tipik olarak çok sayıda hastalık sürecini düşündürebilecek genel halsizlik belirtilerini içerir. Çok kedili ortamda yaşam öyküsü FIP şüphesini artırmalıdır; ancak bu her zaman yakın zamanda fark edilen bir bulgu değildir (örn. daha önce barınaktan sahiplenilmiş tek kedili ev). Aşağıdaki öykü bulguları da FIP şüphesini artırmaya yardımcı olabilir:
• Yüksek yoğunluklu barınmada yaşam öyküsü (örn. kedi üretim evi, barınak)
• Genel halsizlik belirtileri:
  • Kötü kondisyon
  • Kilo kaybı
  • Kas erimesi
  • İştah azalması
  • Letarji
  • Solunum güçlüğü veya şişkin karın
• Üveit yaygın olmakla birlikte sahipler tarafından nadiren fark edilir.
• Nörolojik belirtiler
  • Nöbetler
  • Tremorlar
    • Baş tremoru ile getirilen 105 kediyi içeren bir çalışmada FIP sık bir tanıdır (17/105).
  • Ataksi
  • Değişmiş mental durum
• Belirtilerin gelişmesinden önce haneye yeni bir kedinin getirilmesi öyküsü olabilir (yani yakın zamanda FECV maruziyeti).

Klinik Bulgular

• FIP'nin sıkça iki ayrı formu tanımlanır (efüzyonlu veya "ıslak" form ve efüzyonsuz veya "kuru" form); bu formlar arasında geçişler sık görülür. FIPV enfeksiyonunu izleyen erken klinik bulgular ıslak ve kuru formlarda tipik olarak ortaktır ve çoğu zaman belirsiz ve nonspesifiktir. Dalgalanan ateş sık görülür; 106 piyreksili kedinin retrospektif çalışmasında FIP ateşin en yaygın nedeni olarak bildirilmiştir. Kilo kaybı, anoreksi ve letarji erken hastalıkta da çok yaygındır. Ayrıca klinik bulgular büyük ölçüde mevcut enflamasyon formuna (piyogranülomatöz/granülomatöz) ve etkilenen organ sistemlerine bağlıdır.
• FIP'nin efüzyonlu formu yavrularda en yaygındır ancak her yaştaki kedilerde görülebilir. Peritoneal efüzyonlar kedilerin yaklaşık %75'inde tek başına görülür; torasik efüzyonlar kedilerin %10-%15'inde, karışık efüzyonlar ise kedilerin <%10'unda görülür. Efüzyonlar abdominal distansiyon ve/veya takipneye yol açabilir; bunlar sahibi tarafından fark edilen ilk klinik bulgu olabilir.
• FIP'nin efüzyonsuz formu daha az yaygındır; kedilerin yaklaşık %25'inde görülür. Bu hastalık formu daha çok subklinik seyretme eğilimindedir; klinik bulgular hastalık efüzyonlu hale gelene ve/veya nörolojik ya da oküler belirtiler gelişene kadar fark edilmeyebilir.
• Asit, abdominal distansiyon
  • Kedilerin %75-%84'ünde belgelenmiştir
• Plevral, perikardiyal efüzyon
  • Kedilerin %10-%15'inde belgelenmiştir
• Aralıklı (dalgalanan) ateş
• Kusma, ishal, kabızlık, GI obstrüktif hastalık şüphesi
  • Kolonik FIP'de hematokezya ve tenesmuslu kronik mukoid ishal bildirilmiştir.
• İkter
• Nörolojik bulgular (ataksi, nöbetler, tremorlar, bilinç değişiklikleri)
  • Nörolojik FIP'li kediler miyelopatiler, santral vestibular bulgular ve multifokal CNS hastalığı ile de başvurabilir.
  • Koroid ve ependim tutulumunu izleyen hidrosefali; agresyon, saklanma ve/veya içe kapanma gibi kişilik değişikliklerine yol açabilir.
  • FIP kedilerde spinal hastalığın önemli bir nedeni olduğundan paresis ile üriner ve/veya fekal inkontinans bildirilebilir.
• Üveit
  • FIP kedilerde enfeksiyöz üveitin en yaygın nedenidir.
  • Bir çalışmada üveal enflamasyonda makrofajlara göre B lenfositleri ve plazma hücrelerinin baskınlığı gösterilmiş; başka bir çalışma ise plazmasitik üveal enflamasyon ile FIP antijen ve RNA saptama olasılığı arasında zayıf negatif korelasyon göstermiş olup oküler FIP'nin kesin tanısını en zorlu hale getirmektedir.
• Skrotal şişlik
  • Testis kılıflarının enflamasyonu, kastre edilmemiş erkeklerde skrotal şişliğe yol açabilir.
• Kilo kaybı
• Kas erimesi

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları oldukça değişken olabilir.
• Hastalar sıklıkla kötü durumda ve dehidratedir; klinik kriz nadiren görülür.
• Kedilerde aşağıdaki bulguların herhangi bir kombinasyonu, tümü veya hiçbiri görülebilir:
  • Kas kaybı ve zayıf vücut durumu
  • Asite bağlı distandü abdomen; plevral efüzyon varsa taşipne veya dispne
  • Sıklıkla febril; alevlenip gerileyebilir
  • Üveit (ör. aköz flare, keratik çökeltiler)
  • Büyük mezenterik lenf düğümleri, ileokolik kitle veya diğer dokulardaki granülomatöz hastalığa bağlı abdominal kitle etkisi
  • Renomegali (genellikle bilateral)
  • Nörolojik belirtiler (sıklıkla diffüz/multifokal)
  • Soluk veya hafif ikterik müköz membranlar
  • Kutanöz lezyonlar nadirdir; vaskülit, ödem, morarma ve nadiren kutanöz nodüller içerebilir. Ülseratif dermatit de bildirilmiştir.

Tanısal Yaklaşım

• FIPV tartışmasız en çok incelenen feline viral patojen olmasına rağmen, antemortem tanı özellikle zorlayıcı olabilir. Sinyalman, klinik belirtiler ve laboratuvar patolojisi iyi tanımlanmış olsa da, FIP tanısı birçok veteriner için en zorlayıcı tanılardan biri olmaya devam etmektedir. Klinisyenler her FIP olgusuna, tanının gizemli olabileceğini bilerek yaklaşmalıdır.
• FIP tanısındaki temel engel, tedaviye yanıt vermeyen veya kolayca tanı konulamayan nonspesifik klinik belirtileri olan her kedide ayırıcı tanı olarak düşünülmemesidir. FIP hemen hemen her yaş ve yaşam tarzındaki kedilerde bildirilmiştir; bu nedenle kedinin ev içinde tutulması veya orta yaşlı olması nedeniyle ayırıcı tanılar arasından çıkarılmamalıdır. FIP patofizyolojisi, FIPV enfeksiyonlarını sık görülen, sıklıkla subklinik FECV enfeksiyonlarından ayırmada tanısal ikilem yaratır; pozitif koronavirüs enfeksiyonunun belgelenmesi eşzamanlı FIP anlamına gelmez.
• Önemli olarak, FIP tanısı en iyi şekilde tek bir test sonucu yerine hastalığın varlığını doğrulayan destekleyici fizik muayene, klinikopatolojik, moleküler ve histopatolojik bulguların bir araya getirilmesiyle konur (bkz. Tanı Algoritması).
• Pratikte, yüksek klinik şüpheli olgularda sıklıkla GS-441524 ve daha az sıklıkla diğer antivirallerle terapötik deneme başlatılır. Tedaviye hızlı yanıt sıklıkla tanıyı destekler. Bu yol seçilirse, sonuçları karıştırmamak için steroid tedavisinin birlikte uygulanmasından kaçınılması önerilir.
• Definitif antemortem tanı elde etmek zordur; bu sıklıkla immünohistokimya ile klasik histopatolojik lezyonlarda FCoV antijeninin gösterilmesini gerektirir. Histopatoloji, biyopsi örnekleri almak için invaziv prosedürler içerir; FIP şüphesi oluştuğunda hasta sıklıkla klinik olarak hastadır ve genel anestezi ile cerrahi prosedürlere uygun değildir. Bu nedenle hastaların çoğuna daha az invaziv testler ile destekleyici klinik belirtiler ve sinyalman temelinde tanı konur.
• Önerilen tanısal testler: Hastalığın definitif tanısının gizemli doğası nedeniyle FIP için tek bir önerilen tanısal test yoktur. Klinisyenlerin hasta prezentasyonuna ve hasta sahibi olanaklarına dayalı bağlamsallaştırılmış tanısal öneriler uygulamasını öneririz. Uygulayıcılara, gerçek anlamda definitif tanısal testin FCoV antijeninin immünohistokimyasal boyaması olduğunu ve bunun sıklıkla klinik olarak erişilebilir olmadığını hatırlatırız.

Düşünülen tanısal testler:

• CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
• Abdominal ± torasik görüntüleme (en azından yatakbaşı ultrasonografi; efüzyon yoksa tam abdominal ultrasonografi ve ince iğne aspirasyonları önerilir
• Moleküler tanısal testler (PCR)
• Karakteristik histopatolojik lezyonlarda FCoV antijeninin immünohistokimyasal boyaması (FIP için definitif tanısal test kabul edilir)

CBC

• Vaskülite bağlı hemoliz, sekonder immün aracılı hemolitik anemi ile inflamatuar ve kronik hastalık anemisi kombinasyonuna bağlı hafif-orta düzeyde nonregeneratif anemi sık görülür.
• Bir çalışmada FIP'li kedilerin üçte birinden fazlasında mikrositoz bildirilmiştir; ilginç olarak bu hastaların %40'ında eşzamanlı anemi yoktu.
  • En olası neden olarak hepsidine bağlı azalmış intestinal demir emilimi öne sürülür; bu protein FIP'li kedilerde arttığı gösterilen interlökin-1 ve interlökin-6 uyarımına sekonder olarak bağırsakta demir emilimini inhibe eder.
• Sol kaymalı ve/veya toksik değişiklikli nötrofili ile nonspesifik lenfopeni sık bulunur.
  • Nötrofilinin, nötrofilik granülositik hiperplazi gibi nonspesifik reaktif kemik iliği değişikliklerine sekonder geliştiği düşünülür.
  • Lenfopeninin viral enfeksiyona sekonder T hücre apoptozuna bağlı olduğu speküle edilir. Bu bulgu bir çalışmada FIP'li kedilerin yaklaşık yarısında, en sık efüzif formlu kedilerde bildirilmiştir.

Serum Biyokimya Profili

• Yüksek globulinler FIP'li kedilerde en sık ve en tutarlı bulgudur ve büyük olasılıkla nonspesifik immün yanıtlara sekonder gelişir.
  • Bir çalışmada efüzyon durumundan bağımsız olarak kedilerin %89'unda hiperglobulinemi prevalansı bulunmuştur.
  • Viral lenf nodu pozitifliği kanıtı olan kedilerde hiperglobulinemi olasılığı daha yüksektir.
  • Gama-globulinler ve alfa-2 globulinler en sık yükselir; serum globulin fraksiyonlarını belirlemek için protein elektroforezi kullanımı düşünülebilir.
    • Protein elektroforezinde monoklonal-poliklonal gamopati ile normal-düşük albumin eşliğinde artmış alfa-globulinler tipik bulgudur.
    • ≥2,5 g/dL gama-globulin konsantrasyonunun FIP'li kediler için pozitif prediktif değeri %98 bulunmuştur.
    • Bu bulgular FIP'ye özgü değildir ancak nonspesifik belirtiler ve yüksek globulinli olgularda diğer durumları (ör. multipl miyelom) dışlamak için yararlı olabilir.
• Hiporeksi, negatif akut faz yanıtı ve vaskülite sekonder ekstravazasyona bağlı hipoalbuminemi sıklıkla eşzamanlı mevcuttur; bir çalışmada kedilerin %64'ünde gözlenmiştir.
  • Hiperproteinemi FIP için güvenilir bir tanı göstergesi değildir; çünkü globulin düzeylerindeki yükselme sıklıkla azalmış albumin ile dengelenir.
• Albumin:globulin oranı
  • <0,4 albumin:globulin oranı (yüksek globulin ve düşük albumin varlığını hesaba katarak) FIP şüphe indeksini artırabilir.
  • Bu testin prediktif değeri FIP ile ilişkili diğer klinik anomalilerin varlığına bağlıdır.
    • Bir çalışmada FIP prevalansı düşükken yüksek albumin:globulin oranının FIP'yi dışlamada yararlı olduğu; ancak düşük oranın FIP tanısında yararlı olmadığı bulunmuştur.
• Artmış eritrosit frajilitesine bağlı düşük dereceli intravasküler hemoliz ile eşzamanlı inflamasyon nedeniyle hafif-orta hiperbilirubinemi sık gözlenir.
  • Hiperbilirubinemi efüzif FIP'li kedilerin %90'ında bildirilmiştir; büyük olasılıkla efüzif FIP'li kedilerdeki daha şiddetli vaskülite sekonderdir.
  • Ayrıca inflamatuar hastalıkta bulunan endotoksinler ve sitokinlerin safra tuzu taşınması için gerekli hepatoselüler taşıyıcıların ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir; bu nedenle kandan bilirubin taşınması azalabilir.

Toraks Radyografisi

• Radyografi plevral efüzyon ve/veya asiti doğrulayabilir.
• FIP tanılı 35 kedilik bir çalışmada kedilerin %91'inde anormal radyografiler mevcuttu; olguların üçte birinden fazlasında plevral efüzyon saptandı.
  • Yapısız interstisyel pulmoner patern en sık radyografik bulguydu; bunu bronşiyal ve alveolar paternler izledi; nodüler paternler en az sıklıkta görüldü, ancak birçok hastada patern kombinasyonu vardır.
• Torasik lenfadenomegali hastaların neredeyse yarısında saptanır.
• Kardiyomegali de bildirilmiştir; miyokardit, perikardiyal efüzyon veya ilişkisiz bir kardiyomiyopati sonucu olabilir.

Abdomen Radyografisi

• Toraks radyografisi intratorasik efüzyonları belirlemede yararlıyken, abdomen radyografisi tipik olarak daha düşük tanısal değere sahiptir.
• Peritoneal efüzyona ikincil olarak peritoneal veya retroperitoneal detay kaybı gözlenebilir.
• Hepatomegali, splenomegali, renomegali veya GI traktus ya da lenf nodlarıyla ilişkili kitle etkileri de belirgin olabilir.

Abdominal Ultrasonografi

• Ultrasonografi kaviter efüzyonu karakterize etmek, örneklemeye yardımcı olmak ve organları infiltratif hastalık veya kitle etkileri açısından değerlendirmek için yapılabilir.
• GI traktus, lenf nodları, mezenter/periton, dalak ve böbreklerde yüksek oranda anormallik bildirilmiştir; bir çalışmada tüm kedilerde iki veya daha fazla lezyon saptanmıştır.
  • Abdominal efüzyon FIP'li kedilerin %44 ila %88'inde bildirilmiştir; kedilerin %28'inde yalnızca az miktarda efüzyon vardır. Bu durum, fizik muayenede belirgin abdominal distansiyonu olmayan kedilerde bile efüzyonun saptanması ve alınması için ultrasonografinin yararını vurgular.
  • İntestinal lezyonlar sık saptanır; en sık ileosekokolik ve ileokolik birleşim/kolon değişiklikleri bildirilmiştir. Duvar kalınlaşması ile duvar tabakalanmasında değişiklik veya kayıp en sık bildirilen ultrasonografik değişikliklerdir.
  • Mezenter veya parietal peritonda anormallikler, orta-şiddetli abdominal efüzyonla birlikte kedilerin %44'ünde belgelenmiştir; bu durum lezyonları ultrasonografik olarak muhtemelen daha belirgin kılmıştır.
  • Abdominal lenfadenopati sık saptanır.
  • Fokal veya diffüz hepatik değişiklikler kedilerin %80'inde bulunmuştur; en sık hepatomegali ve hipoekojenite bildirilmiştir.
  • Splenomegali ve dalakta beneklenme hastaların bir alt grubunda saptanmıştır.
  • Renomegali ve renal lenfomada bulunanlara benzer subkapsüler bir kenar bildirilmiştir.

MRI

• MRI, nörolojik FIP tanısında, özellikle klinik belirtiler, öykü, sinyalment ve CSF patolojisi ile birlikte kullanıldığında yararlıdır.
• Nörolojik FIP'te MRI bulguları meningeal ve ependimal kontrast tutulumu, ventrikülomegali ve serebellar herniasyonu içerir.
  • Nekropside doğrulanmış nörolojik FIP'li 24 kedilik bir çalışmada tüm olgularda MRI'da anormallikler saptanmıştır.

Sıvı Sitolojisi

• FIP'li kedilerin çoğu efüzyonla başvurur; en sık peritoneal, daha az sıklıkla plevral veya her ikisinin kombinasyonu. Perikardiyal efüzyon da bildirilmiştir. Kedilerdeki tüm efüzyonların neredeyse yarısı FIP kaynaklı olduğundan, yalnızca efüzif hastalık bulgusu bile klinik şüpheyi artırmalıdır.
  • Özellikle barınak veya üretme çiftliğinden gelen genç bir kedide FIP özellikli yüksek proteinli efüzyon bulgusu, FIP'i önde gelen ayırıcı tanı yapmalıdır.
• Makroskopik olarak sıvı çoğu zaman visköz ve müsinöz karakterdedir; saman veya sarı renk tonu taşır. Berrak veya bulanık olabilir ve sıklıkla makroskopik olarak görülebilir fibrin pıhtıları içerir.
• Geleneksel olarak algılanan düşük hücre sayısına dayalı modifiye transüda olarak sınıflandırılsa da, FIP kaynaklı efüzyonlar daha doğru olarak yüksek proteinli inflamatuar eksüdalardır; bu, önceki sıvı sınıflandırma şemalarının gözden geçirilmesini gerektirir.
  • Çoğu efüzyon yaklaşık 500-5.000 hücre/µL içerir; esas olarak makrofajlar, nötrofiller ve seyrek lenfositlerden oluşur.
• Efüzyon sitolojisi, düşük albumin:globulin oranı ve karışık inflamatuar hücrelerden oluşan toplam hücre sayısıyla protein açısından zengin bir transüda gösterir.
• Efüzyonda düşük albumin:globulin oranı da FIP'i destekler.

Rivalta Testi

• Rivalta testi, efüzyon damlasının distile sudaki %98-100 asetik asit solüsyonuna eklenmesiyle yapılır. Sıvının yüksek konsantrasyonda inflamatuar protein içerdiğini göstermek için kullanılır. Pratikte test, efüzyonun yüksek proteinli olup olmadığını değerlendirir; bu nihayetinde klinikopatolojik analizle doğrulanır.
  • Damlanın çözünmesi negatif; solüsyonda asılı kalması pozitif kabul edilir.
• Rivalta testi FIP'e özgü değildir; septik ve neoplastik efüzyonlarda da pozitiftir.
• Bu test FIP'i kesin tanı koymaz ancak yüksek duyarlılığa sahiptir (düşük yanlış-negatif oranı); neoplastik ve septik süreçlerin daha az olası olduğu genç hastalarda görece özgül olabilir.
  • Test negatif olduğunda FIP'in efüzif hastalığın nedeni olma olasılığı düşer. Bu, maliyet kısıtlı durumlarda özellikle yararlı olabilir; negatif test ayırıcı tanıda FIP şüphesini azaltır (ancak FIP'i kesin dışlamaz).
  • Ne yazık ki özgüllük yalnızca %66-81 olarak bildirilmiştir.

Doku Sitolojisi

• Lenf düğümleri veya diğer infiltre organların aspiratları steril karışık veya piyogranülomatöz inflamasyon gösterir.
  • FIP için kesin tanı koydurucu olmasa da, aspiratlar özellikle yaşlı kedilerde sık bir ayırıcı tanı olan neoplastik hastalıktan ayırt etmede yararlı olabilir.
• FIP'li kedilerin mezenterik lenf düğümlerinde immünositokimya bildirilmiştir; duyarlılık yaklaşık %50 ile düşüktür. Ayrıca yanlış-pozitif bir sonuç belgelenmiştir.
• Seroloji

Seroloji

• FECV'ye karşı antikorların serolojik değerlendirilmesi, FECV'nin yaygınlığı ve FIPV için özgüllük eksikliği nedeniyle FIP için tanı testi olarak yarar sağlamaz.
• FCoV maruziyetini belgeleyen serolojik titreler, enfeksiyonun klinik sonucu hakkında minimal bilgi verir; FIP'de hem yüksek hem düşük titreler görülür.
• Kan veya efüzyonlarda ELISA, antikor saptamada bildirilen %96-%100 duyarlılığa sahiptir; ancak test FECV ile FIPV'ye yönelik antikorları ayırt edemez, dolayısıyla yüksek kan antikor titreleri FIP için özgül değildir.
• Titreler FIP'li kedilerde en yüksek olma eğiliminde olsa da, aynı ortamlarda yaşayan sağlıklı kedilerde de sıklıkla yükselmiştir.
  • Kedilerin çoğunluğu FCoV için seropozitif olsa da, çoğu FIP geliştirmez.
• FCoV ile diğer koronavirüsler arasında çapraz reaktivite de kaydedilmiştir.
• Serolojik testin başlıca yararı belki viral saçanları saçmayanlardan ayırt etmektir; ≥1:400 titreli kediler neredeyse her zaman saçandır, ≤1:25 titreli kediler ise tipik olarak saçmayanlardır.
  • Yükselen titreler klinikaltı hastalığın ilerlemesini de gösterebilir; ancak bu yaklaşımın klinik yararı sınırlıdır.
• Bir raporda ≥1:3.200 titrelerin FIP için yüksek ölçüde düşündürücü olduğu, özellikle uyumlu klinik bulgular varlığında bulunmuştur; ancak negatif veya düşük titrelerin FIP'i dışlayamayacağı bilinmelidir.
  • Bir çalışmada FIP'li kedilerin yaklaşık %10'unun FECV için seronegatif olduğu bulunmuştur.
• Şüpheli nörolojik FIP olgularında CSF'de de seroloji yapılmıştır; ancak çalışmalar CSF'ye pasif antikor geçişinin tipik olarak gerçekleştiğini göstermiştir, yani kanda da yüksek ölçüde yükselmiş olduğunda CSF'de yüksek antikor düzeyleri bulunur.

Histopatoloji ve İmmünohistokimya

• FIP tanısı için önerilen test, piyogranülomatöz lezyonlarda viral antijenin varlığını gösteren FCoV immünohistokimyasıdır. Tipik bir FIP lezyonu veya sıvısından alınan bir makrofaj içinde koronavirüs antijeninin saptanması, FIP tanısı için yüksek özgüllük sağlar.
  • Yanlış negatif sonuçlar görülebilmekle birlikte, histopatolojik olarak doğrulanmış FIP'li kedilerde immünohistokimyanın duyarlılığı %97-%100 bulunmuştur.
  • Pozitif enfeksiyonu doğrulamak için örneklerin sağlam enfekte makrofajlar içermesi gerekir; bu da dikkatli işleme ve örnekleme gerektirir.
• Ne yazık ki immünohistokimya sıklıkla yalnızca postmortem uygulanır; çünkü antemortem test invazivdir ve ağır sistemik hastalığı olan hastalarda risksiz değildir.
  • Karaciğer ve böbreğin Tru-cut biyopsileri FIP'i doğru tanımlamıştır; ancak yetersiz örnekleme ve yanlış negatif sonuçlar sık bildirilmiştir.
• Lezyonların (sıklıkla lenf düğümlerinde, ayrıca böbrekler, karaciğer, dalak, bağırsaklar veya diğer organlarda) histopatolojisi, değişken dağınık piyogranülomatöz lezyonlarla birlikte lokalize karışık-piyogranülomatöz perivasküler enflamasyonu gösterir.
  • Piyogranülomlar, nötrofil, makrofaj ile seyrek plazma hücreleri ve T-lenfositlerden oluşan enflamatuar eksüdalarla çevrili, küçük venüllere komşu makrofaj kümelerinden oluşur.
    • Lezyonların çevresinde fibrin ve proteinden zengin sıvı da bulunur; nekroz sıklıkla mevcuttur.
  • Piyogranülomlar sıklıkla makroskopik olarak görünür; abdominal organların serozal yüzeylerini ve mezenteri kaplar. Lezyonlar toraksta daha seyrek görülür; burada plevra ve perikardda bulunur.
  • Piyogranülomatöz lezyonlar en sık serozal yüzeylerde görülür; daha az sayıda lezyon visseralara derin uzanır.
    • Pulmoner histopatolojik değişiklikler ödem, fibrinosüpüratif plörit ve pnömoniye yol açan histiyositik vasküliti içerir.
  • Non-efüziv FIP lezyonları efüziv FIP'in piyogranülomatöz lezyonlarına benzer; ancak klasik granülomlara daha yakın şekilde yoğun lenfositik (başlıca B-hücreleri) infiltralar ve plazma hücreleriyle çevrili olmalarıyla farklılık gösterir.
    • Eşlik eden ödem, protein eksüdasyonu ve nekroz, hastalığın efüziv formlarında görüldüğü kadar şiddetli değildir.

Moleküler Tanı

• Moleküler tanı ile tanıyı güçlendirmek isteyen klinisyenler, PCR için efüzyon sıvısı veya doku örnekleri ya da viral antijen testi için benzer örnekler gönderebilir.
• PCR, kan dışı ve dışkı dışı örneklerde uygulandığında başlıca klinik doğrulayıcı testtir.
  • Okuyuculara hatırlatırız ki bu virüste yapılan herhangi bir PCR, RNA virüsü olduğundan RT-PCR veya mRNA PCR olarak da adlandırılabilir.
• Kaviter efüzyon makrofajlarında viral antijen saptaması da yakın zamanda kullanıma girmiştir.
• RT-PCR, sıvı veya doku aspiratlarında FCoV varlığını göstermek için kullanılabilir.
  • Ticari RT-PCR testleri, patojenik FCoV varyantlarını güvenilir biçimde ayırt etmez.
  • Yalnızca çoğalan virüsü hedefleyen subgenomik mRNA M gen PCR'ı da ticari olarak mevcuttur.
  • FIPV ile FCoV'yi ayırt etme girişimleri RT-PCR ile ticari olarak uygulanmıştır; ancak moleküler testle kesin FIPV tanısı için ek araştırmalar gerekir.
• Dışkıda RT-PCR, FCoV saçılımını saptayabilir ve yetiştiriciler tarafından rutin taramada bazen kullanılır; ancak klinik yararı sınırlıdır çünkü FCoV saçılımını ölçmenin en güvenilir yolu seri RT-PCR'dır.
  • Geniş bir örnek gönderim çalışması, dışkıda FCoV saptanmasının devam eden FIP enfeksiyonundan ziyade kedilerde koronavirüs saçılımını gösterdiğini desteklemiştir.
• Bununla birlikte, GI traktus dışı dokularda yüksek miktarda FCoV RNA bulunan kedilerde FIP olasılığı daha yüksektir; bu durum ticari test seçeneklerinin temelini oluşturur.
  • Karaciğer, dalak, lenf nodu, böbrek ve/veya tam kandan yüksek hücreli aspiratlar RT-PCR için gönderilebilir; efüzyon alternatif örnektir. RT-PCR duyarlılığı, tam kan veya serumdan daha yüksek olarak hücresiz vücut boşluğu efüzyonunda bulunur ( Table 1 ).
    • Tam kan, güvenilmez duyarlılık ve özgüllük nedeniyle en az yararlı seçenektir.
    • FCoV için RT-PCR'a gönderilen 14.000'den fazla örnekte yapılan bir çalışma, tam kan örneklerinde doku örneklerine kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük koronavirüs saptama oranı bulmuştur.
    • Viremi, fulminan sistemik hastalığı olan hastalarda dahi, enfeksiyonun tüm evrelerinde sıklıkla yoktur veya RT-PCR saptama sınırlarının altındadır.
  • Nörolojik veya oküler FIP şüphesinde RT-PCR, CSF veya aköz humör üzerinde yapılabilir.
  • İdrarda viral saptama önerilmez ve yalnızca tutarsız sonuçlar veren tek bir çalışmada değerlendirilmiştir.
• Table 1 . Farklı örnek türlerinde FCoV RNA saptaması için RT-PCR duyarlılığı ve özgüllüğü
• Efüzyon (asit, plevral, perikardiyal)
• CSF
• Duyarlılık, nörolojik klinik bulguları olan kedilerde en yüksektir.
• Aköz humör
• Doku
• Duyarlılık, organ tutulumunun şiddetine yüksek oranda bağlıdır.
• FCoV'de mutasyon gösterilmesi FIP tanısına yardımcı olabilir; ancak bilinen bir FCoV mutasyonunun gösterilememesi FIP'i dışlamaz, çünkü düşük viral yük ve yeni mutasyonlar yanlış negatif sonuçlara yol açabilir ve henüz tanımlanmamış başka mutasyonlar da olabilir.
• Yanlış negatif RT-PCR sonuçlarının diğer olası nedenleri:
  • Örnek, enfekte makrofajların yetersiz miktarını içerir.
  • Belirtilen primerlerle viral RNA saptanmaz; mutasyonlar nedeniyle, tipik olarak S genini hedefleyen primerlerde görülür.
• ≤1 yaş kediler, ≥2 yaş kedilere kıyasla FCoV için pozitif test sonucu alma olasılığı daha yüksekti; bu, genç kedilerin FCoV açısından immünolojik olarak daha naif olma olasılığının daha yüksek olduğunu, yaşlı kedilerin ise önceki enfeksiyondan daha dirençli olduğunu düşündürür.
• Destekleyici klinik tabloya sahip bir hastanın efüzyon, CSF, aköz humor veya doku örneklerinde FCoV'nin tanımlanması FIP tanısını destekler. Bu bulgu, doğrulayıcı bir tanı oluşturmak için diğer tanısal sonuçlara eklenebilir.
• † Kansas State Veterinary Diagnostic Laboratory † IDEXX Reference Laboratories (also see white paper ) § Auburn University Molecular Diagnostics Laboratory

Tanısal Olarak Antiviral Tedaviye Yanıt

• Çoğu klinik senaryoda FIP için şüphe indeksi yüksektir, ancak histopatoloji ve immünohistokimya ile kesin tanı peşine düşülmez. Bu durumlarda antiviral tedaviye başlanması sıkça tercih edilir ve yanıt doğru tanıyı desteklemek için kullanılabilir. FIP'li hastaların çoğu tedavi başlangıcını izleyen hızlı iyileşme gösterir; tedavi süresince iyileşme devam eder. 7 gün içinde klinik yanıt gözlenmezse daha ileri tanısal inceleme önerilir.

Alfa-1-asid glikoprotein (AGP)

• Enflamasyona yanıt olarak hızla yükselen bir akut faz proteini olarak AGP, diğer akut faz proteinlerine kıyasla FIP için daha yüksek tanısal etkinlik göstermiştir.
• Yüksek AGP konsantrasyonları, diğer test yöntemlerinin veya histopatolojinin sonuçları yetersiz kaldığında şüpheli olgularda FIP tanısını desteklemeye yardımcı olabilir; ancak FIP olasılığı düşük olduğunda daha yüksek bir eşik değerinin gerekli olduğu unutulmamalıdır.
  • Öykü ve klinik bulgulara dayalı FIP tanı olasılığı yüksek olduğunda, serum AGP'de orta düzey yükselmeler (1,5-2 mg/mL) FIP'li kedileri yakından benzeyen durumlardaki kedilerden ayırt etmeye yardımcı olabilir.
  • Hastalık klinik şüphesi düşük olduğunda FIP tanısını desteklemek için daha yüksek serum AGP yükselmeleri (<3,0 mg/mL) gerekir.
• Serum ve plazmaya ek olarak, efüzif hastalığı olan hastaların efüzyonlarında da AGP ölçülebilir.
  • Bir çalışmada efüzyon AGP düzeylerine dayalı FIP tanısında 1.550 µg/mL eşik değeri %93 duyarlılık ve özgüllük sağlamıştır.

Serum amiloid A (SAA)

• SAA konsantrasyonları FIP dahil enflamatuvar hastalıklarda daha yüksektir; ancak bu biyobelirteç birçok enflamatuvar durumda yükselir ve FIP tanısına özgü değildir.
• Sağ kalanlar ile sağ kalmayanlar arasında SAA düzeylerinde bildirilmiş fark yoktur.

İnteralfa-tripsin inhibitörü ağır zincir 4 (ITIH4)

• ITIH4, karaciğer tarafından sistemik dolaşıma salgılanan bir akut faz proteinidir (peptidaz düzenleyici).
• ITIH4 düzeyleri FIP ile ilişkili bulunmuştur; bir çalışmada bu protein FIP'li kedilerde sağlıklı kedilere kıyasla anlamlı ölçüde yüksekti.

Ayırıcı Tanılar

• Ayırıcı tanılar klinik tabloya ve etkilenen organ sistemlerine bağlıdır.
• Yaygın ayırıcı tanılar şunlardır:
  • Neoplazi (örn. multipl miyelom, lenfoma)
  • Diğer enfeksiyonlar (etkilenen sisteme göre değişir)
    • Bartonelloz
    • Septik peritonit
    • Toksoplazmoz
    • Mycobacterium spp enfeksiyonu
    • Fungal enfeksiyon
    • Retroviral (FIV veya FeLV) enfeksiyon
  • Enflamatuvar hastalık
    • Pankreatit
    • Kolanjit
    • Kedi eozinofilik sklerozan fibroplazisi
  • İmmün aracılı hastalık (örn. immün aracılı üveit, etiyolojisi bilinmeyen menenjit, idiyopatik steril piyogranülom, poliarthropatiler, sistemik lupus eritematozus)
• Kavitary efüzyon için:
  • Neoplazi
  • Şilotoraks
  • Septik süreçler (piyotoraks/septik peritonit)
  • Kalp yetmezliği
• Nörolojik hastalık için:
  • Menenjit (steril veya enfeksiyöz)
  • Neoplazi (özellikle lenfoma)
  • İdiyopatik epilepsi
• Oküler hastalık için:
  • İdiyopatik üveit
  • Toksoplazmoz
  • Fungal enfeksiyonlar
  • İntraoküler neoplazi
• Anemi için:
  • Mikoplazmoz
  • FeLV
  • Nonrejeneratif immün aracılı hemolitik anemi (IMHA)
  • Anemi ve yüksek globulinli kedilerde multipl miyelom
  • Kemik iliği bozuklukları
• İntestinal lezyonlar için:
  • Öncelikle neoplazmlar (ör. adenokarsinom, büyük hücreli lenfoma)
  • Feline eozinofilik sklerozan fibroplazi

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Antiviral tedavi kullanılabilir olmadan önce FIP için kesin tedavi yoktu; tedaviler palyatiftı. Destekleyici bakım klinik belirtileri azaltmayı ve inflamasyonu azaltmak için kortikosteroid kullanımını içeriyordu. Siklofosfamid, klorambusil ve interferonlar gibi ek immünomodülatör ilaçlar da olgu bazında kullanılıyordu. Ne yazık ki kabul edilebilir tedavi seçeneklerinin yokluğu nedeniyle insani ötanazi sıkça uygulanıyordu. Sağkalım oranları son derece düşüktü; bir çalışmada 200 günde %13, 300 günde yalnızca %6 sağkalım bildirilmiştir.
• Viral replikasyon için gerekli spesifik FIPV proteinlerini hedefleyen antivirallerin yakın zamanda kullanılabilir olması FIP'in tedavi sürecini ve sonucunu kökten değiştirmiştir. Ötanazi artık bu hastalar için en yaygın sonuç değildir; daha da dikkat çekici olarak çoğu kedide uzun süreli remisyon sağlanabilmektedir.

Değerlendirmeler

• Koronavirüslere özgüllüğü olan antiviral ilaçların, hem deneysel hem doğal enfeksiyonlarda FIP'li kedilerde etkili biçimde uzun süreli remisyon sağladığı gösterilmiştir (bkz. Medikal). Etkili antiviral ilaçlar mevcut olduğunda tedavinin temelini oluşturmalı; tarihsel tedaviler artık önerilmemektedir.
  • Palyatif veya destekleyici bakım (zayıflama derecesine bağlı olarak) hâlâ kritik öneme sahiptir; özellikle antiviral tedavinin başlangıcında olumlu yanıt gözlenene kadar.
    • Buna besinsel destek (iştah uyarıcılar, antiemetik ilaçlar), hidrasyonun sürdürülmesi (SC veya IV sıvılar), analjezi ve gerektiğinde diğer destekleyici bakım dahildir.
    • Daha ağır hastalığı olan bazı hastalarda kan transfüzyonları, özofagostomi tüpü yerleştirilmesi ve uzun süreli hospitalizasyon gerekebilir.
• Etkili antiviral tedavi mevcut olsa da FIP tedavisi mali açıdan külfetli olabilir ve birçok sahip için uygulanabilir olmayabilir. Maliyet veya erişilebilirlik nedeniyle antiviral tedavi bir seçenek olmadığında palyatif bakım ve insani ötenazi makul seçenekler olarak kalır; ancak antivirallerle tedavi, mevcut olduğu yerlerde her zaman sahiplerle tartışılmalıdır.

Medikal

• Başlangıçta ölümcül bir hastalık olarak kabul edilse de, yeni tedaviler FIP'te uzun süreli remisyon sağlayarak tedavide büyük başarı göstermiştir. Antiviral tedaviler başlangıçta yalnızca kara pazardan erişilebilirdi; sahipler bu ilaçları sosyal medya gruplarından temin etmek zorundaydı, veteriner hekimler ise tedavi sırasında reçete yazamamakta veya danışanlara tavsiye verememekteydi. Neyse ki 2024 ilkbaharında FDA, GS-441524'ün majistral olarak hazırlanmasına ve yasal olarak reçete edilmesine izin vereceğini duyurarak ABD'de FIP tedavi ortamını tamamen değiştirmiş ve birçok kedi sahibine umut vermiştir.

Antiviral Tedavi

• Antiviral tedaviler FIP tedavisinin temelini oluşturur. Özellikle COVID-19 salgını sonrasında önemli araştırmalar yapılmıştır; çünkü bu ilaçların birçoğu onaylı insan formülasyonlarıyla ortak özellikler taşır. Viral replikasyonu etkili biçimde durduran çeşitli ilaçlar geliştirilmiştir; nükleozid analogları GS-441524, molnupiravir, EIDD-1931 ve remdesivir ile proteaz inhibitörü GC376 bunlara dahildir. GS-441524 ve GC376 deneysel enfeksiyonlarda benzer tedavi sonuçları gösterirken, doğal gelişen FIP'e karşı etkinlik GS-441524 ile daha yüksek bulunmuştur.
  • Remisyon süresi ve nüks eden hastalarda yanıt, GC376'ya kıyasla GS-441524 ile daha üstün olmuştur.
  • Her iki tedavi de oldukça güvenli kabul edilmiştir; enjeksiyon yeri reaksiyonları benzerdir, ancak yalnızca GC376 genç yavrulara uygulandığında kalıcı diş gelişiminde değişikliklerle ilişkili bulunmuştur.
• En yaygın çalışılan ajanlardan biri olan GS-441524, hem deneysel hem doğal gelişen FIP'li kedilerde terapötik etkinlik göstermiştir ve yalnızca yakın zamanda ABD ile Kanada'da kullanıma sunulmuştur.
  • GS-441524, COVID-19 krizinde acil kullanım için FDA yetkili remdesivirin aktif metabolitidir. Başlangıçta bu ilaç ABD veteriner hekimlerinin yasal olarak kullanması veya reçete etmesi için erişilebilir değildi; bu durum çevrimiçi topluluklar ve karaborsa üzerinden temin edilen majistral formlarda artışa yol açtı.
    • Bu piyasadaki bileşiklerin gerçek GS-441524 içeriğini değerlendiren bir çalışmada, tüm örneklerde bir miktar nükleozid analogu bulunurken örneklerin %95'inde beklenenden daha yüksek metabolit miktarı saptanmıştır.
  • Mayıs 2024'te FDA, belirli Endüstri Rehberi koşulları altında FIP'li belirli bir kedinin tedavisi için veteriner hekim tarafından reçete edildiğinde GS-441524 içeren ürünler için yeni hayvan ilacı onay gerekliliklerini uygulamayı düşünmediğini duyurdu.
  • GS-441524 viral polimeraz tarafından tanınan ve replikasyon sırasında uzayan RNA zincirlerine katılan bir nükleozid analogudur; bu durum transkripsiyonun erken sonlanmasına yol açar.
  • GS-441524 oral veya SC enjeksiyon ile her 12-24 saatte bir, 42-84 gün boyunca, tipik olarak 15 mg/kg/gün dozunda uygulanır (Table 2). Bazı veriler 12 saatlik dozlamının daha etkili olabileceğini düşündürmektedir. Genç kediler ve efüzyonlu hastalar doz aralığının düşük ucunu alma eğilimindedir; oküler ve nörolojik tutulumlu efüzyonsuz olgular ise tipik olarak yüksek uç dozlarla tedavi edilir. Bazen tedavi 84 günü aşacak şekilde uzatılır, özellikle protein düzeyleri yüksek kalıyorsa.
    • Oral yol tercih edilir; çünkü SC enjeksiyonlar ağrılıdır ve oral dozlamın etkinliği uygun görünmektedir.
    • 84 günlük tedavi kürü tipiktir; ancak güncel veriler efüzyonlu FIP için 42 günlük daha kısa tedavi protokollerinin yeterli olabileceğini düşündürmektedir.
      • Bu durum özellikle önemlidir; çünkü daha kısa tedavi süresi bakıcı uyumunu artırıp maliyetleri düşürerek hastalar için tedavi erişilebilirliğini yükseltmesi beklenir.
  • Oküler ve nörolojik belirtileri olan kedilerin tedavisi daha zor olma eğilimindedir; çünkü antiviral tedavinin beyin ve/veya göze penetrasyonu zayıftır; ancak daha yüksek antiviral dozlarla başarılı tedavi belgelenmiştir.
    • Primer oküler hastalığı olan kedilerin tedaviye hızlı yanıt verdiği, görme işlevinin tam iyileştiği ve minimal veya hiç kalıcı oküler hasar kalmadığı gösterilmiştir.
    • Nörolojik hastalığı olan kedilerde de hızlı düzelme görülür; ancak daha yüksek ve daha uzun doz şemaları gerekir ve sonuçta remisyon oranı daha düşüktür.
  • Genel olarak GS-441524 iyi tolere edilir; ancak suda az çözünür ve böbrekler yoluyla atılır; böbrek işlevi azalmış hastalarda ilaç birikimi bildirilmiştir. GS-441524 tedavisi alan iki kedide kristal nefropati belgelenmiş; çeşitli analitik teknikler böbrek taşlarında yalnızca GS-441524 varlığını doğrulamıştır.
  • Tedaviye başladıktan sonraki birkaç gün içinde FIPV RNA'da etkili azalmalar ve sıklıkla eliminasyon belgelenmiştir.
  • Kilo artışı tedavi yanıtı için değerli bir belirteçtir; çünkü çoğu kedide tedavi başlangıcındaki büyüme geriliği, malnütrisyon ve zayıf vücut kondisyonu nedeniyle artış sıklıkla belirgindir.
    • Terapötik düzeylere ulaşılması için protokol boyunca kilo artışına göre dozun ayarlanması önemlidir.
  • Optimal tedavi protokolü süresi henüz belirlenmemiştir ve bireysel klinik hastalık görünümüne göre değişmesi olasıdır. Kilo artışı ile klinik belirtilerde ve laboratuvar değerlerinde (ör. hematokrit, total protein, albümin, globulin) düzelmenin izlenmesi tedaviye yanıtın belirlenmesine yardımcı olabilir.
    • Bu yaklaşım kısmen, kedinin FIPV enfeksiyonuna karşı kendi bağışıklığının geliştiği sürenin 8-10 hafta olduğu varsayımına dayanır.
• Table 2. GS-441524 ve remdesivir için önerilen dozlar
• GS-441524 PO dozajı
• Remdesivir IV/SC dozajı
• Efüzyon(lar); oküler veya nörolojik bulgu yok
• 15 mg/kg her 24 saatte bir veya bölünmüş olarak her 12 saatte bir
• 10-15 mg/kg her 24 saatte bir
• Efüzyon yok; oküler veya nörolojik bulgu yok
• 12-15 mg/kg her 24 saatte bir
• Oküler bulgular mevcut (± efüzyon)
• 15-20 mg/kg her 24 saatte bir veya bölünmüş olarak her 12 saatte bir
• 15 mg/kg her 24 saatte bir
• Nörolojik bulgular mevcut (± efüzyon)
• 10 mg/kg her 12 saatte bir
• 20 mg/kg her 24 saatte bir
• Table Mart 2025 itibarıyla günceldir; öneriler antiviral tedavilerle ilgili yeni kanıtlarla değişebilir. Table Petra Černá, PhD, DACVIM (SAIM), MANZCVS (Kedi Hekimliği), CertAVP (SAM-F), MRCVS, AFHEA, AdvCertFB izniyle
• Remdesivir bir nükleozid analoğu olup GS-441524'ün ön ilacıdır. GS-441524'ün FDA onayından önce bu antiviral daha erişilebilirdi (pahalı olsa da); birçok bölgede yasal kompund formülasyonlar mevcuttu.
  • Remdesivir, GS-441524 ile benzer dozlarda SC enjeksiyon veya IV infüzyon yoluyla uygulanır ( Table 2 ); kompund oral GS-441524 onaylandıktan sonra bu ilaç gözden düşmüştür.
  • Özellikle oral tedavi alamayacak kadar hasta kediler için enjekte edilebilir remdesivir ile tedaviye başlanıp ardından oral GS-441524 ile idame tedavisi bazı kaynaklarca önerilmiştir.
• Molnupiravir, GS-441524'e benzer bir antiviraldir; adenin nükleozid analoğu yerine sitidin analoğudur. Bu ilaç insanlarda COVID-19 enfeksiyonları için kullanılmış, ardından kedilerde FIP tedavisinde de kullanılmıştır ( Table 3 ).
  • Molnupiravirin etki mekanizması, replikasyon sırasında viral genoma mutasyonlar sokulmasını içerir; bu da replikasyonda “hata felaketi”ne yol açarak genetik bilginin toplu kaybına ve etkisiz viral enfeksiyona sonuçlanır.
    • Sonuç olarak başarılı antiviral tedavi bildirilmiş olsa da bu mekanizma FIPV'nin dirençli suşlarının pozitif seçilim baskısıyla ortaya çıkması endişesini de doğurur.
    • Konak genomundaki mutasyonlar da endişe konusudur; teratojenisite buna dahildir.
  • FCoV replikasyonunun inhibisyonu için minimum etkili plazma konsantrasyonunun üzerine çıkmak üzere en az 10 mg/kg her 12 saatte bir doz bildirilmiştir.
  • Önceki çalışmalar, molnupiravir ile tedavi edilen kedilerde, diğer antiviral tedavilere yanıt vermeyenler dahil, %78-%92 sağkalım oranları göstermiştir.
  • GS-441524 ile benzer etkinlik ve güvenlik bildirilmiştir.
  • Genel olarak molnupiravir iyi tolere edilir; hafif GI belirtiler (hiporeksi, hipersalivasyon, bulantı, kusma) bildirilmiştir. Ayrıca kıvrık kulaklar ve kırık bıyıklar ile hafif karaciğer enzim yükselmeleri not edilmiştir.
• EIDD-1931, molnupiravirin bazı ülkelerde mevcut oral metabolitidir (Table 3).
  • Daha yüksek dozlarda toksisiteler not edilmiş, kronik kullanımın advers etkileri henüz bilinmemektedir; bu nedenle ilaç başlıca GS-441524'e direnç gelişen veya nüks hastalığı olan kedilerde kullanılır.
• Table 3 . EIDD için önerilen oral dozlar
• EIDD-2801 (Molnupiravir)
• Efüzyon(lar) var, oküler veya nörolojik belirti yok
• 10-15 mg/kg her 12 saatte
• 15 mg/kg her 12 saatte †
• Efüzyon yok, oküler veya nörolojik belirti yok
• 15 mg/kg her 12 saatte
• Oküler belirtiler mevcut (± efüzyon)
• Nörolojik belirtiler mevcut (± efüzyon)
• 15-20 mg/kg her 12 saatte
• 20 mg/kg her 12 saatte †
• † DAHA FAZLA ÇALIŞMA GEREKLİ
• Table Mart 2025 itibarıyla günceldir; antiviral tedavilerde yeni kanıtlarla öneriler değişebilir. Table, Petra Černá, PhD, DACVIM (SAIM), MANZCVS (Kedi Hekimliği), CertAVP (SAM-F), MRCVS, AFHEA, AdvCertFB izniyle
• GC376 antiviral etkisini proteaz inhibisyonu yoluyla gösterir; viral maturasyon etkisizleşir ve işlevsel viral protein üretimi engellenir.
  • 14-20 gün uygulanan GC376'nın, SSS dışı doğal FIP'li kedilerde hızlı hastalık remisyonu sağladığı, altı kedide remisyonun >1 yıl sürdüğü gösterilmiştir.
    • Remisyon, akut başlangıçlı efüzif FIP veya mezenterik lenf nodu tutulumuna sınırlı kuru FIP'li <18 haftalık yavrularda daha olası; non-efüzif, efüziften non-efüzife geçen hastalık veya oküler hastalığı olan yaşlı kedilerde daha az olasıdır.
    • Ne yazık ki GC376 tedavisiyle nörolojik hastalığın ilerlemesi azaltılabilse de geri çevrilemez.

Nirmatrelvir/ritonavir

• GC376'ye benzer şekilde nirmatrelvir/ritonavir bir 3C-benzeri proteaz inhibitörüdür.
• Ritonavir içeren kombinasyon ilaç kullanımı nirmatrelvir metabolizmasını azaltır ve insanlarda COVID-19 tedavisi için mevcuttur.
• Bildirilen dozlar her 12 saatte bir PO 75 mg nirmatrelvir ve 25 mg ritonavir olup, yaklaşık 20 gün boyunca yemek öncesi jel kapsül içinde uygulanır.

Kortikosteroidler

• Kortikosteroidler inflamasyonu azaltmak, iştahı uyarmak ve durumu geçici olarak iyileştirmek için önerilmiştir; ancak FIP'li kedilerde kortikosteroidlerin sağkalımı iyileştirdiğine dair kanıt yoktur ve kullanımları palyatif kabul edilmelidir. Ayrıca anekdotal bildirimlere rağmen antiviral tedavilerle eşzamanlı steroid kullanımı için güncel veri yoktur.
• Sistemik prednizolon sıklıkla GS-441524'e ek olarak reçete edilir ancak yalnızca ağır klinik bulguların (özellikle oküler ve nörolojik tutulumlu hastalarda) başlangıçtaki düzelmesine yardımcı olmak için geçici bir önlem olarak önerilir.
  • GS-441524 ile kombine kullanıldığında antiviral tedaviye ikincil klinik iyileşmenin maskelenmesi ve bağışıklıkla etkileşim endişesi vardır.
• Topikal kortikosteroid formülasyonları FIP'e bağlı üveit tedavisinde yaygın kullanılır.

NSAID'ler ve İnterferonlar

• NSAID'ler antiviral tedavi ile viral yük azalana kadar ateş ve inflamasyonu kontrol etmek için makul bir seçenek olabilir. İmmünosupresyon olmaması nedeniyle antiviral tedavi sırasında kortikosteroidlerden daha iyi bir tercih de olabilir; ancak yalnızca öhidratasyonlu ve düzenli beslenen hastalara uygulanmalıdır.
• İnterferonların bağışıklık sistemini Th1 yanıtına yönlendirerek viral öldürmeyi iyileştirdiği öne sürülmüştür, ancak sınırlı etkinlik not edilmiştir. Poliprenil immünostimülan gibi immünostimülanların kullanımı da önerilmiştir, ancak çalışmalar sınırlıdır ve tekrarlanabilir tedavi başarısı gözlenmemiştir.

Sefarantin

• Doğal bir izokinolin alkaloidi olan sefarantin antiviral aktivite dahil birçok özelliğe sahiptir ve FIPV enfeksiyonunda tip 1 interferon ekspresyonunu etkilediği gösterilmiştir.
• Bir çalışmada sefarantin GS-441524 ile kombine kullanıldığında sinerjistik antiviral etkiler not edilmiştir.

Meflokin

• Oral meflokin insan hekimliğinde sıtma tedavisi için ruhsatlıdır ve FIP'li kedilerde anekdotal olarak kullanılmıştır.
• Meflokin özellikle nüks şüphesinde veya antiviral erişilebilirliği sınırlıysa antivirallerin etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için adjuvan tedavi olarak kullanılabilir.

Cerrahi

• Medikal yönetim FIP tedavisinin temel taşı olsa da cerrahi tedavi belirli klinik senaryolarda (örn. obstrüktif hastalık olarak ortaya çıkan intestinal piyogranülomatöz lezyonlar) endike olabilir. Cerrahi girişimde histopatoloji ve immünohistokimya ile kesin tanı koyabilme olanağı uygun tedavinin başlatılmasına olanak tanır. Ne yazık ki FIP'li birçok kedi cerrahi için yeterince stabil değildir; bu da söz konusu tanısal ve/veya terapötik girişimi engeller.

Beslenme

• Birinci basamak beslenme desteği yüksek kalorili, yüksek lezzetli, protein açısından zengin gıdaları içermelidir.
• İştah uyarıcılar düşünülmelidir.
• Antiviral tedavi uygulanıyorsa etkinlik gözlenene kadar beslenmeyi desteklemek için özofagostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir.

Prognoz ve İzlem

• Etkili antiviral ilaçların geliştirilmesi FIP tablosunu tamamen değiştirmiştir. Eskiden evrensel olarak ölümcül kabul edilen hastalık artık tedavi edilebilir bir durum olarak tanınmakta ve çoğu kedide hastalık remisyonu sağlanmaktadır. Artan sayıda ülkede veteriner formüle GS-441524 ürünlerine erişim mevcuttur; bazıları insan hekimliğinde kullanılan diğer antivirallere de (remdesivir, molnupiravir) erişebilmektedir. EIDD-1931 ayrıca ABD, Birleşik Krallık ve Avustralya'da mevcuttur.

Prognoz

• FIP için antiviral tedavi uygulanmadan yalnızca destekleyici tedavi verilen kedilerde mortalitenin son derece yüksek olduğu daha önce bildirilmiştir.
  • Daha akut ve şiddetli FIP formlarına eğilimli genç kediler en kısa sağkalım sürelerine sahipken, hastalığın daha kronik formlarına sahip yaşlı kediler daha uzun yaşayabilir.
• Oral GS-441524 ve/veya remdesivir tedavisi %81 ila %86 sağkalım oranlarıyla sonuçlanmış; mortalitenin çoğu tedavinin ilk haftasında gerçekleşmiştir. Bir çalışmada sağkalmayanların medyan sağkalım süresi 4 gün olmuştur.
• Yazım anında, retroviral durumun antiviral tedavi yanıtını değiştirdiğine dair kanıt bulunmamaktadır.
• Bir çalışmada, başvuru sırasındaki başlangıç değerleriyle karşılaştırıldığında, ölümden 0-3 gün önce kedilerde kötüleşen anemi, hipokalemi, hiponatremi, hipoalbuminemi ve hiperbilirubinemi ile birlikte total protein konsantrasyonunda azalma saptanmıştır. Bu popülasyonda ölüm öncesinde ALT ve AST aktivitesinde yükselme ile kan glukoz konsantrasyonlarında azalma da belgelenmiştir.
• Artmış plazma laktat dehidrogenaz (LDH) aktivitesi kısa dönem mortaliteyle ilişkilendirilmiştir; ancak yalnızca normalde bildirilen referans aralıklarının üst sınırından yüksek bir eşik değeri kullanıldığında.
• Remdesivir veya GS-441524 ile tedavi edilen kedilerde hiperbilirubinemi sağkalmama ile ilişkilendirilmiştir.
• Akut faz proteinleri, özellikle AGP, tedaviye yanıtı değerlendirmek için ardışık olarak izlenebilir; inflamasyon geriledikçe düzeylerin azalması beklenir.
• Antiviral tedavi olmadan FIP prognozu genel olarak çok kötü kabul edilmiştir.
  • Yaş FIP'li kediler günlerden haftalara kadar sağkalabilir.
  • Kuru FIP'li kediler aylarca yaşayabilir.
• Palyatif tedavi uygulanıyorsa prognoz kötüdür ve sağkalım süresi kısadır.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Antiviral tedaviyle ilişkili komplikasyonlar tam olarak anlaşılmamıştır ancak nadir görünmektedir.
  • GS-441524'ün enjekte edilebilir formülasyonları sıklıkla enjeksiyon sırasında ağrı ve enjeksiyon bölgesinde deri irritasyonuyla ilişkilidir; steril apseler bildirilmiştir.
  • GS-441524 ürolitiyazisine ikincil nefrotoksisite nadiren bildirilmiştir.
  • GS-441524 ile tedavi edilen kedilerin bir alt grubunda hafif nörolojik belirtilerin ve abdominal lenfadenomegalinin uzun süreli gelişimi bildirilmiştir; ancak bu bulguların tedavinin gerçek bir advers etkisi mi yoksa rezidüel virüs varlığını mı temsil ettiği net değildir.
• Tedavi başarısızlığı nedenleri:
  • Uygunsuz dozlama: Hastalar kilo aldıkça ve iyileşmiş sağlık klinik belirtileri göstermeye başladıkça doz ayarlamaları sıklıkla gerekir. CBC ve protein düzeylerinin izlenmesi tedavi yanıtını değerlendirmeye ve tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olabilir.
  • Düşük kaliteli GS-441524
  • İlaç direnci: Tedavi protokolü sırasında GS-441524'e direnç gelişebilir; sıklıkla daha yüksek doz gerektirir. Direnç, başvuru sırasında nörolojik hastalığı olan veya tedavi sırasında nörolojik belirtiler geliştiren kediler için özel bir endişe kaynağıdır.
  • Komplike eden hastalık komorbiditeleri: Daha yaşlı hastalarda daha yaygındır; FIP ile ilişkisiz kronik hastalıklar klinik tabloyu karmaşıklaştırabilir ve gerçek remisyonu engelleyebilir.
  • FIP'in yanlış tanısı da antiviral tedavi başarısızlığına yol açar.
• Antiviral tedavide nihai hedef hastalık kürüdür; ancak remisyondaki kedilerin gerçekten kür olup olmadığını belirlemek zordur. Ayrıca uzatılmış tedavi protokollerine rağmen remisyon elde edemeyen veya yalnızca kısmi remisyon elde eden hastalar olacaktır.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Devam eden veteriner bakım sıklığı büyük ölçüde bireysel hasta faktörlerinden, özellikle mevcut hastalık formundan ve klinik bulgulardan etkilenir. Anemi ve hiperbilirubinemi gibi daha şiddetli hastalık bulguları olan hastalarda tedavi sırasında kontroller yapılmalıdır.
  • Tedavi sırasında vücut ağırlığı yakından izlenmelidir; ancak çoğu sahip bu parametreyi evde izlemekte rahattır.
• Antiviral ilaç tedavisi sonrasında veteriner değerlendirmesinin optimal sıklığı hâlâ araştırılmaktadır; ancak tedavinin başlangıcında daha sık kontroller önerilir ve yanıtsızlık fark edilirse kesinlikle yapılmalıdır.
  • Bazı klinisyenler tedavi sonunda ve 2-3 ay sonra takip muayenelerini savunurken, diğerleri kedi remisyondaysa sonraki takibe karşı çıkar. Kontrol parametreleri vücut ağırlığı, rutin hematoloji, serum kimya profili ve efüzyonu değerlendirmek için görüntülemeyi içerebilir.
• Antiviral tedavi reddedilip palyatif veya destekleyici bakım seçilirse, bu genellikle genel olarak kötü prognozla sonuçlanır ve hastalar hızla hastalığa yenik düşer.
  • Yaş FIP'li kediler genellikle haftalar içinde hastalığa yenik düşer.
  • Kuru FIP'li kediler daha uzun sağkalabilir; devam eden bakım hasta gereksinimlerine göre belirlenir.

İzlem Önerileri

• Antiviral tedaviler henüz çok yeni olduğundan, sahipler uzun dönem etkilerin iyi bilinmediği ve optimal tedavilerin tam tanımlanmadığı konusunda bilgilendirilmelidir. Uzun tedavi sürelerine ihtiyaç, nüks veya etkisiz tedavi olasılığı ve antiviral tedavi olmadan kötü prognoz konusunda farkında olmalıdırlar.
• Antiviral tedavilerin uzun süre gri piyasada baskın olması nedeniyle birçok anekdotal ve kanıta dayalı olmayan öneri mevcuttur; sahipler bunların çoğunun desteklenmediği konusunda bilgilendirilmelidir. FDA onaylı GS-441524 kompoze formülasyonlarının bulunmasıyla antiviral tedavi kullanımının artması beklenmekte, dolayısıyla izlem önerilerinin artan tedavi deneyimiyle gelişmesi beklenmektedir.
• Tedavi yanıtını izlemek ve yeterli ilaç dozlamasını sağlamak için haftalık kilo kontrolleri yaygın olarak önerilir.
  • Tedavi sırasında kilo alamama olumsuz prognostik gösterge olarak kabul edilir.
• Tedavi yanıtını değerlendirmek için CBC ve hematokrit, lenfosit sayısı, total protein, albümin ve globülin düzeyleri gibi serum kimyası parametrelerinin izlenmesi de önerilir.
• AGP yükselmelerinin tam klinik iyileşme gösteren kedilerde normal değerlere düştüğü gösterilmiştir.
  • FCoV antikor titreleri, globülin düzeyleri, anemi veya lenfopeni gibi diğer izlem parametreleriyle karşılaştırıldığında AGP, iyileşmenin en hızlı ve tutarlı belirteci olmuştur.
• Efüzif hastalığı ve/veya lenfadenopati gibi karın içi patolojisi olan hastalarda seri ultrasonografik değerlendirme düşünülebilir; ancak anormalliklerin sürmesi devam eden enfeksiyonu değil, kronik değişiklikleri veya skarlaşmayı yansıtabilir.
• Genel olarak, tedavi yanıtını (ve olası hastalık nüksünü) değerlendirmek için en iyi ve en kolay erişilebilir izlem yöntemi, hastanın klinik belirtileri ve sahibi tarafından bildirilen normal fonksiyonuna dönüşüdür.

Korunma ve Aşılama

• FIP salgınları FIPV'ye daha kolay mutasyon geçiren bir FECV suşundan kaynaklandığından FECV enfeksiyonunun önlenmesi sıkça tartışılır. Ne yazık ki bu pratik bir hedef değildir; FECV her yerde bulunur ve sıklıkla aralıklı saçılır, bu da maruziyetten kaçınmayı yalnızca zor değil aynı zamanda gerçekçi olmaktan uzak kılar. Ayrıca tam bağışıklık eksikliği nedeniyle yeniden enfeksiyon yaygındır.
• Aynı evdeki kediler arasında FECV bulaşının önlenmesi pratik bir hedef değildir; FIPV kediler arasında genellikle yatay yolla bulaşıcı değildir.
  • FCoV-23'ün yatay bulaşı Kıbrıs'taki bir FIP salgınında şüphelenilmiştir, ancak başka yerde bildirilmemiştir.
• Aralıklı saçılım ve uzun süreli bağışıklık eksikliği nedeniyle FECV antikorları veya dışkıda saçılım tarama genellikle önerilmez.
• FECV kontamine ayakkabı ve giysiler yoluyla evlere girebilir.
• FECV-negatif yetiştirme tesisleri ve haneler oluşturmak zor (hatta imkansız) bir iştir.
• Bazıları, FECV'nin anneden yavruya bulaşını önlemek amacıyla FECV ile enfekte gebe dişilerin izolasyonunu ve yavruların ≈4-6 haftalıkken ayrılmasını savunmuştur. Ne yazık ki maternal ayrılıktan kaynaklanan stres bu senaryoda ters etki yaratabilir.
  • Önceki çalışmalar FECV ile enfekte anneden yavrularda FECV enfeksiyonunun en olası yaşının 9 hafta olduğunu bulmuştur, ancak viral saçılım (nadiren) <9 haftalık yavrularda belgelenmiştir.
  • Bu karantina stratejisi oldukça zor ve kaynak yoğunludur; makroskopik ve mikroskopik kedi kumu tozu yüksek düzeyde viral partikül içerir ve bunlar hem hava yoluyla hem de fomitler üzerinde kolayca yayılır.
  • Yaşamın erken haftalarında sıkı karantina mümkün olsa bile, izole yavrular normal ortama geri döndüklerinde neredeyse kesin olarak enfekte olurlar.
  • Bu nedenle karantina stratejisinin temel yararı FECV enfeksiyonunu ortadan kaldırmak değil, enfeksiyonu yavrular >16 haftalık olana ve bağışıklık sistemleri daha fazla olgunlaşma süresi bulana dek geciktirmektir.
• FIP için genetik riskin azaltılması genetik çeşitliliğin artırılmasına odaklanmalıdır.
  • FIP ölümleri belirli çiftleşmelere izlenebiliyorsa, bu eşleşmelerden gelecekte kaçınılmalıdır.
    • Özellikle üreme erkekleri belirli bir dişiye kıyasla çok daha fazla litreyi etkilediğinden, FIP ile enfekte litreler üreten erkeklerin dışlanması şiddetle önerilir.
• Hızlı mutasyon oranı ve sterilize edici bağışıklık eksikliği nedeniyle FIP aşılaması etkisizdir.
  • Önceki aşıların antikor bağımlı güçlenmeye (immün komplekslerin oluşumu nedeniyle hastalığın kötüleşmesi) yol açtığı düşünülmüştür; FIP aşıları şu anda mevcut değildir.
• Enteral FECV'yi temizlemek ve FIP riskini azaltmak için oral antiviral tedavi önerilmiştir; ancak FECV'siz kedi popülasyonu sürdürmenin zorluğu ve antivirallere yaygın maruziyetin direnç oluşturabileceği kaygısı nedeniyle önerilmez.
• FECV çevrede tipik olarak 24-36 saatten fazla canlı kalmaz, ancak soğuk ortamlarda veya temizlenmesi zor alanlardaki kurumuş dışkıda uzun süre canlı kalabilir.
• Yaygın tıbbi dezenfektanların herhangi biri çevredeki virüsü inaktive etmede etkilidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Efüzyonsuz FIP'in oküler ve SSS belirtileri
• Nörolojik ve/veya oküler patoloji, kuru FIP'li kedilerin çoğunda temel klinik bulgudur; bunun nedeni bağışıklık sisteminin kan-beyin bariyerini etkili biçimde aşamamasıdır. Hem göz hem SSS, zararlı patojenlerden kan-göz ve kan-beyin bariyerleriyle korunur; ancak aynı bariyerler tedavi penetrasyonunu ve antikorlar ile diğer bağışıklık hücrelerinin hastalığa karşı mücadele için girişini de engeller. Bu bariyerler SSS'yi vücudun geri kalanından izole eder; bu da birincil SSS hastalığı olan kedilerde kan ve doku testlerinde yalancı negatif sonuçlara yol açabilir. Ayrıca bu kompartmanize bölgelerdeki enflamasyonun sistemik enflamasyona yol açma olasılığı daha düşüktür; bu da FIP'li çoğu hastada görülen tipik CBC ve serum biyokimya profili bulgularının yokluğuna neden olur. Toksoplazmoz bu hastalar için önemli bir ayırıcı tanıdır; ancak sistemik toksoplazmoz formunun FIP'ten daha nadir olduğu bilinmelidir.
• Sistemik FIP formlarına benzer şekilde, oküler ve SSS FIP'inin kesin tanısı en iyi klinik kanıtların kombinasyonuyla konur: fizik muayene bulguları, klinikopatolojik veriler, MRI ve CSF/aköz humor örneklerinde yüksek proteinli, yüksek hücreli değişiklikler. CSF'de RT-PCR de önerilir.
• CSF ve aköz humor PCR'ı oküler ve SSS FIP için yüksek özgüllüklü ancak düşük duyarlılıklıdır; ancak FCoV 7b genini hedefleyen PCR, S gen mutasyonlarına yönelik daha az duyarlı PCR testine tercih edilir.
• Oküler ve/veya SSS FIP'li hastalarda GS-441524 tedavisi önerilir; ancak önerilen dozlar daha yüksektir ve nörolojik hastalığı olan hastalarda genellikle daha uzun tedavi protokolü gerekir. Oküler hastalığı olup eşzamanlı nörolojik bulgusu olmayan kediler tedaviye hızlı yanıt verirken, nörolojik hastalığı olan kediler daha uzun tedavi sürelerine rağmen daha düşük yanıt oranına eğilimlidir. Tedavi başarısızlığının yetersiz tedavi veya ilaç direncine ikincil olduğu düşünülür. Klinik yanıtı değerlendirmek için kan testlerini kullanmak zordur; çünkü SSS hastalığı olan birçok kedide kan değişiklikleri minimaldir. Ayrıca klinik hastalık remisyonuna rağmen rezidüel nörolojik defisitler kalabilir. Ne yazık ki SSS'de hastalık durumunu kesin olarak yalnızca MRI ve CSF analizi belirleyebilir.
• Efüzif hastalık formlarında intrakaviter efüzyonların boşaltılmasının ardından olası komplikasyonlar var mı?
• Plevral efüzyonu olan hastalar sıklıkla dispneik olduğundan torasik efüzyonun boşaltılması önerilir. Abdominal efüzyonlar genellikle yalnızca hacim olarak önemliyse ve klinik bulgulara katkıda bulunduğu düşünülüyorsa boşaltılır. Torasik efüzyonlara kıyasla abdominal efüzyonlar tipik olarak hızla yeniden dolar; bu da sık boşaltılmamalarının bir diğer nedenidir. Abdominal efüzyonlar boşaltılırsa, büyük hacimlerin tekrarlı drenajından kaçınılmalıdır; zararlı elektrolit ve sıvı kaymaları oluşabilir.
• Tedavi sonrası efüzyonlar sürerse ne olur?
• Tedavi sonrası efüzyonun sürmesi, kalıcı enfeksiyon, damar yatağında kronik hasar veya efüzyona da yol açan eşzamanlı hastalık nedeniyle olabilir. PCR veya immünohistokimya ile viral tanımlama önerilir; pozitif sonuçlar kalıcı enfeksiyon ve etkisiz tedaviyi gösterir. Negatifse eşzamanlı hastalık için kapsamlı araştırma önerilir.
• FIP'e bağlı modifiye transüdaların diğer patolojilerden (ör. karaciğer, kardiyak, neoplazi, lenfatik) ayırt edilmesi
• Modifiye transüda, protein içeriği ve hücre yoğunluğu açısından eksüdaya yakından benzeyen ancak artmış hidrostatik basınca bağlı vasküler sızıntıya ikincil oluşan bir sıvı olarak tanımlanır. Total protein sayısı tipik olarak 3,0-5,0 g/dL aralığındadır; çekirdekli hücre sayısı 2.500-5.000 hücre/µL arasındadır, ancak bu aralıklar laboratuvarlar arasında değişir. Bu nedenle bu sıvı sınıflandırmasının klinik yararı, özellikle birçok efüzif hastalığın modifiye transüda kategorisine yerleştirilebilmesi nedeniyle sorgulanmıştır. FIP teknik olarak eksüdatif bir efüzyondur; yine de belirgin hücre yoğunluğu eksikliği algısı nedeniyle sıklıkla modifiye transüda olarak sınıflandırılır. Modifiye transüdaların birçok nedenini ayırt etmeye yardımcı olmak amacıyla, daha geleneksel sınıflandırma şemalarına ek olarak efüzyon laktat dehidrojenaz (LDH) düzeyleri kullanılmıştır. LDH, yalnızca hasar veya hücre ölümünden sonra hücrelerden salınan sitoplazmik bir enzimdir ve dolayısıyla hücresel bütünlüğün bozulduğunu gösterir. Klinik tablo ile sıvı analizi arasında karışıklık olduğunda LDH düzeylerinin değerlendirilmesi nedensel hastalıkları ayırt etmeye yardımcı olabilir. Bir çalışma FIP efüzyonlarında >300 U/L konsantrasyonlar göstermiştir. Başka bir çalışma, plevral sıvı LDH düzeylerinin >641 U/L olmasının FIP'e bağlı efüzyonları FIP dışı efüzyonlardan ayırt etmede güvenilir olduğunu bulmuştur.
• Efüzyonda albumin:globulin değerlendirmesi de FIP tanısına ek destek sağlayabilir, ancak kesin tanı olarak kullanılmamalıdır.
• Negatif FCoV serolojisi FIP'i tamamen dışlayabilir mi?
• Negatif antikor testi FIP'i dışlayamaz; enfeksiyonun yalancı negatif sonuçlara yol açabilecek birçok özgün patofizyolojik özelliği vardır. İlk olarak, FCoV'ye maruz kalan sağlıklı kedilerde yapılan birkaç çalışma, antikor titrelerinin zaman içinde belirgin biçimde değiştiğini göstermiştir; dolayısıyla tek bir titre ölçümü mutlaka kesin tanı sağlamayabilir. Ayrıca fulminan hastalığı olan hastalarda antikor titreleri düşebilir ve hatta saptanamayacak düzeylere inebilir. Ayrıca bir çalışma, FIP'li kedilerin yaklaşık %10'unda serum FCoV antikorlarının olmadığını bulmuştur. Efüzif hastalığa yol açan immün aracılı vaskülitin, antikorların damar yatağından efüzyona kaybına neden olduğu ve kan antikor testiyle saptanamamaya yol açtığı düşünülür. Son olarak, son dönem hastalıkta antikorların virüs tarafından bağlanması ve dolayısıyla negatif serum titre düzeylerinin oluşması mümkündür.