Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Kedilerde eozinofilik dermatit en sık eozinofilik granülom kompleksini (EGC) ve sivrisinek ısırığına aşırı duyarlılığı içerir.
- EGC, çeşitli klinik prezentasyonları içeren bir reaksiyon paternidir.
- Eozinofilik granülomlar
- Eozinofilik plaklar
- İndolent ülserler
- Tam patogenez bilinmemekle birlikte, EGC büyük ölçüde aşırı duyarlılık bozukluklarına sekonder kabul edilir; ancak idiyopatik olgular da mümkündür.
- Kedilerde EGC'nin klinik yönetimi karmaşıktır ve klinik belirtilere dayalı tedavi ile altta yatan nedenin belirlenmesinden oluşur.
- Sivrisinek ısırığına aşırı duyarlılık, sivrisinek ısırıklarına karşı alerjik reaksiyonun neden olduğu mevsimsel bir dermatittir.
Nedenler ve Etyolojiler
Aşırı duyarlılık bozuklukları
- Çevresel alerji (ör. polen, ev tozu akarları)
- Besin alerjisi (ör. kutanöz advers besin reaksiyonu)
- Böcek ilişkili (ör. pireler, sivrisinekler)
- Bakteriyel (sıklıkla sekonder)
Paraziter
- Demodex gatoi
- Lynxacarus radovskyi
- Otodectes spp
- Diğer (ör. akarlar, bitler, trombikülidler)
- İdiyopatik
- Yabancı cisim reaksiyonu (ör. gömülü böcek parçaları)
- Viral (yani kedilerin herpesvirüs tip 1 [FHV-1] dermatiti; nadir)
- Genetik
Patofizyoloji
- Tam olarak anlaşılamamış olsa da, kedilerde EGC büyük olasılıkla altta yatan bir alerji veya aşırı duyarlılığa bağlıdır.
- Lezyonlar, değişen derecelerde eozinofilik dermal infiltrasyon ile ilişkilidir.
- Kedilerde sivrisinek ısırığına aşırı duyarlılık, sivrisinek ısırıklarına karşı tip-1 aşırı duyarlılık reaksiyonu ile ilişkilidir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Deri
- Mukokutanöz birleşimler
- Ağız boşluğu (örn. dil, damak)
Epidemiyoloji
- Eozinofilik dermatit kedilerde yaygındır ve dünya çapında görülür.
Bulaşma
- Olguların çoğu muhtemelen hipersensitivite bozukluklarına bağlıdır ve bulaşıcı değildir.
- Eozinofilik dermatitin bulaşıcı nedenleri (pireler/pire alerjisi, paraziter, viral) bulaşabilir.
Genetik Etkiler
- Genetik etkiler bilinmemektedir ancak öne sürülmüştür.
Sık Görülen Komorbid Durumlar
Sinyalment, Türler ve Öykü
Irk
- Herhangi bir kedi ırkı etkilenebilir.
Klinik Öykü
- Kaşıntı veya yalama ile ilişkili olabilen dermatolojik lezyonların akut veya kronik gelişimi
- Belirli hipersensitivitelerle (örn. pireler, sivrisinekler, çevresel) ilişkili bazı olgularda mevsimsel nüks mümkündür.
- EGC ile ilişkili gıda alerjisi veya advers gıda reaksiyonları olan hastalarda GI bulgular (örn. gaz, artmış defekasyon, perianal kaşıntı) gözlenebilir.
Klinik Prezentasyon
- Değişken kaşıntı ve aşağıdaki deri lezyonlarından herhangi birinin gelişimi:
- Erozyon/ülserasyon
- Eritem
- Ekskoriasyon
- Nodüller
- Mukokutanöz lezyonlar (örn. dudak erozyonu)
- Oral lezyonlar (örn. erozyonlar, nodüller)
- Miliyer dermatit, baş ve boyun kaşıntısı ve kendi kendine oluşan alopesi, kedilerde alerjik deri hastalığı ile ilişkilidir ve alerjik kökenli EGC olan hastalarda gözlenebilir.
Fizik Muayene Bulguları
- Eozinofilik granülom (Şekil 1 )
- En sık kaudal uyluk, yüz, dil ve damakta bulunur
- Eozinofilik plaklardan farklı olarak tipik olarak kaşıntılı değildir
- Erken lezyonlarda kıllı olabilen kabarık-nodüler, eritematöz deri alanları
- Alopesi, erozyon ve/veya ülserasyon mümkündür.
- Oral lezyonlarda özellikle erozyon/ülserasyonların merkezinde nekrotik beyaz-sarı odaklar olabilir.
- Bölgesel lenfadenopati mümkündür.
- Eozinofilik plak (Şekil 2A , 2B )
- En sık karın, medial uyluk ve flanklarda
- Sıklıkla şiddetli kaşıntılıdır (ör. kedi lezyonları yalıyor/kaşıyor)
- Tek veya çoklu, iyi sınırlı, kabarık, erode-ülserli, eritematöz, nemli plaklar
- Oval-yuvarlak; değişken boyutlu
- Beyaz nekrotik odaklar olabilir
- Bölgesel lenfadenopati mümkündür.
- İndolent ülser (Şekil 3 )
- En sık üst dudakta filtrum veya kanin dişler yakınında
- Tek taraflı veya iki taraflı olabilir
- Kaşıntı ve ağrı nadirdir.
- Sık yalama ile ilişkilidir; bu lezyon gelişimine/ilerlemesine katkıda bulunabilir
- Dudak kenarında kabuklu, eritematöz ülserler; iyi sınırlı hale gelir, kabarık kenarlar gelişir ve merkezde sarı-beyaz nekrotik doku bulunur
Sivrisinek ısırığı aşırı duyarlılığı
- En sık burun sırtı, pinna ve ayak tabanlarında bulunur
- Papüller, plaklar, kabuklar, ekskoriasyonlar ve alopesi
- Daha koyu pinnalar daha sık etkilenebilir.
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Eozinofilik granülom
- Enfeksiyöz
- Bakteriyel veya fungal granülom
- Böcek ısırığı reaksiyonu
- Neoplazi
- Lenfoma
- Mast hücre tümörü
- Skuamöz hücreli karsinom
- Eozinofilik plak
- Enfeksiyöz
- Derin fungal
- Dermatofitoz
- Mikobakteriyel (atipik)
- Neoplazi
- Lenfoma
- Mast hücre tümörü
- Metastatik meme adenokarsinomu
- Skuamöz hücreli karsinom
- İndolen ülser
- Enfeksiyöz
- Neoplazi
- Travma
Sivrisinek ısırığına aşırı duyarlılık
- Burun sırtı
- Dermatofitoz
- Pemfigus foliaseus
- Skuamöz hücreli karsinom/aktinik hastalık
- Pati yastıkları
- Plazma hücreli pododermatit
- Vaskülit
- Kulak kepçeleri
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- Tam fizik muayene
- Tam dermatolojik öykü
- Öykü, birincil tanıya yol açabilecek ek bilgiler sağlayabilir.
- Örneğin, EGC tekrarlayan mevsimsel bir durumsa, olası pire ve çevresel alerji titizlikle araştırılmalıdır.
- Kedilerin alerjik deri hastalığının diğer klinik belirtilerinin değerlendirilmesi (örn. miliar dermatit, baş ve boyun kaşıntısı, kendi kendine yol açılan alopesi)
- Lezyonların yüzey sitolojisi
- Birçok lezyon, özellikle eozinofilik plaklar, sekonder enfekte olabilir.
- Baskı smearları, nemli lezyonlardan mikroskopi lamının doğrudan bölgeye bastırılmasıyla elde edilebilir. Lam daha sonra Romanowsky boyası ile boyanır ve 40× ile 100× objektiflerle değerlendirilir. Bulgular bakteri (yani koklar, basiller), inflamatuar hücreler (tipik olarak eozinofiller ve nötrofiller) ve maya içerebilir (Şekil 4).
- Asetat bant baskı smearları, EGC ile ilişkili olabilen yüzey parazitlerinin saptanmasını sağlayabilir (örn. L radovskyi).
- Deri kazıntısı
- Yüzeyel deri kazıntıları EGC ile ilişkili parazitleri ortaya çıkarabilir (örn. D gatoi, L radovskyi).
- Kazıntılar, özellikle kaşıntılı ve aşırı yalayan hastalarda etkilenen kedilerde D gatoi'yi göstermeyebilir.
- Bakteriyel kültür ve duyarlılık testi
- Nemli kalan ve sitolojik olarak bakteri kanıtı süren lezyonlarda sistemik tedaviyi yönlendirmek için aerobik kültür gerekebilir.
- Lezyonlar tedaviye rağmen devam ederse, sitolojide atipik hücreler görülürse veya lezyonlar/lokalizasyon EGC için klasik değilse biyopsi ve histopatoloji endike olabilir.
- Her lezyon tipinin biraz farklı histolojik özellikleri olsa da epidermal hiperplazi, erozyon/ülserasyon ve eozinofilik dermal infiltrat sıklıkla bulunur.
- Histopatoloji ayrıca FHV-1 enfeksiyonu gibi altta yatan etiyolojilerin belirlenmesine yardımcı olabilir.
- FHV-1 olgularında eozinofiller mevcut olabilir ve nekrotik epitele göç edebilir. İntranükleer inklüzyon cisimcikleri bulunabilir veya bulunmayabilir. FHV-1 için PCR testi yararlı olabilir.
- Ek kültürler (örn. dermatofitik/diğer fungal, mikobakteriyel) atipik olgularda yardımcı olabilir.
Tedavi ve Yönetim
Değerlendirmeler
- Kedi eozinofilik dermatiti/EGC genellikle birincil bir hastalığa (sıklıkla alerjik) sekonder bir reaksiyon paterni olarak kabul edilir.
- Tedavi ve yönetim klinik bulguların rezolüsyonuna yöneltilmeli ve nüks eden hastalığı olan hastalarda altta yatan alerjiler düşünülmelidir; bunlar şunları içerir:
- Pire/sivrisinek kontrolünün sağlanması
- Besin alerjisi eliminasyon diyeti denemesinin başlatılması
- Olası çevresel alerjilerin yönetiminin ele alınması
- Kedi demodikozunun dışlanması
Medikal
- Altta yatan alerjik nedenler (örn. pire alerjisi, besin alerjisi, çevresel alerji, sivrisinek ısırığı hipersensitivitesi) her zaman araştırılmalı ve ele alınmalıdır.
- Pire alerjisi (bkz. Pire Alerjisi Dermatiti)
- Etkilenen hastalar 6-8 hafta tutarlı pire kontrolü ile tedavi edilmelidir.
- Bu süre boyunca evdeki tüm diğer hayvanlar da tedavi edilmelidir.
- Enfestasyon şüphesi varsa çevrenin tedavisi gerekebilir.
- D gatoi (bkz. Kedilerde Demodektik Uyuz)
- Demodikozlu bazı kedilerde yüzeysel deri kazıntıları negatif olabilir; bu nedenle birincil neden belirlenmeyen tüm EGC olgularında terapötik denemeler endikedir.
- Sınırlı bildirimler ve anekdotal kanıtlar, kedilerde kullanım için etiketli izoksazolinlerin (örn. fluralaner, sarolaner) D gatoi'ye karşı etkili olabileceğini düşündürür.
- Haftalık uygulanan imidacloprid %10 + moksidectin %1 toplam 10 doz etkili bulunmuştur. Anekdotal olarak her 2 haftada 6 doz da etkili görünür.
- Bu akar kediler arasında bulaşıcıdır; bu nedenle bir ev/ortamdaki tüm kediler eşzamanlı tedavi edilmelidir.
- Advers besin reaksiyonları (bkz. Kedilerde Besin Alerjisi ve Advers Besin Reaksiyonları)
- 8-12 haftalık eliminasyon diyeti denemesi yapılarak araştırılmalıdır
- Çevresel alerjiler (bkz. Kedilerde Atopik Dermatit)
- Pire kontrolüne veya eliminasyon diyeti denemesine yanıt vermeyen ve D gatoi dışlanmış hastalarda araştırılmalıdır
Sivrisinek ısırığı hipersensitivitesi
- Çoğu böcek kovucu kediler için güvenli değildir; ancak flumethrin ticari kedi ürünlerinde bulunur ve bazı kovucu aktiviteye sahip olabilir.
Klinik bulgular için tedavi
- İnflamasyona (glukokortikoidler) ve sekonder enfeksiyona (antimikrobiyaller) yönelik topikal tedaviler klinik olarak ağır olmayan olgularda tek başına kullanılabilir; ancak daha ağır olgularda sıklıkla sistemik tedavi gerekir.
Sistemik glukokortikoidler
- Glukokortikoidler, artırılmış pire kontrolü, eliminasyon diyeti denemeleri, D gatoi tedavisi ve/veya alerji immünoterapisine yanıt beklenirken hastanın yaşam kalitesini iyileştirebilir.
- Glukokortikoidler (örn. prednisolon) lezyonlar düzelene kadar uygulanabilir, ardından dozlar azaltılabilir. Azaltma programı tedaviye yanıtın hızı ve tamlığına bağlıdır; bazı olgularda sonuçta gün aşırı dozlama mümkün olabilir. Başlangıç doz rejimleri şunları içerebilir:
- Prednisolon: 3-4 mg/kg PO her 24 saatte bir
- Metilprednisolon: 1-2,5 mg/kg PO her 24 saatte bir; bu dozaj çoğu olguda remisyon sağlar. Remisyon sağlandıktan sonra aynı doz gün aşırı uygulanabilir ve ardından hastayı makul ölçüde rahat tutan en düşük doza kadar azaltılabilir.
- Triamsinolon: 0,2-0,3 mg/kg PO her 24 saatte bir
- Lezyonlar uygun glukokortikoid tedavisi ile düzelmezse, olası neden olarak FHV-1 dermatiti daha fazla düşünülmelidir.
- Primer hastalık belirlenmezse lezyonlar sıklıkla nüks eder.
Sistemik siklosporin
- Kedilerde EGC yönetiminde etkili olduğu gösterilmiştir ve altta yatan etiyolojilerin belirlenmediği olgularda yararlı olabilir
- Dozaj: lezyonlar düzelene kadar 7 mg/kg PO her 24 saatte bir
- Potansiyel olarak gün aşırı ve bazı olgularda hatta haftada iki kez dozlamaya azaltılabilir
- Mümkün olduğunda tüm olgularda potansiyel altta yatan etiyolojiler araştırılmalıdır.
- Siklosporin, advers etkilerin tolere edilmediği veya klinik bulguların nüksü olmadan yeterince düşük dozların uygulanamadığı durumlarda sistemik glukokortikoidlere iyi bir alternatiftir.
Topikal steroidler (örn. spreyler, kremler)
- Sistemik ilaç gereksinimini azaltmaya yardımcı olabilir
- Hidrokortizon aseponat sprey dünyanın bazı bölgelerinde (ancak ABD'de değil) ticari olarak mevcuttur ve alerjik dermatitli kedilerde etkili olduğu gösterilmiştir.
Topikal ve sistemik antimikrobiyal tedavi
- Eozinofilik plak lezyonları sıklıkla sekonder enfekte olur ve yalnızca antibiyotiklerle düzelebilir.
- Klorheksidin içeren ürünlerle (örn. mendiller, köpükler, spreyler, şampuanlar) topikal tedavi bakteriyel enfeksiyonların temizlenmesine yardımcı olabilir.
- Daha az şiddetli olgularda yalnızca topikal tedavi kullanılabilir.
- Amoksisilin-klavulanat (3 hafta boyunca 62,5 mg/kedi PO her 12 saatte bir) ve sefovasin (8 mg/kg SC bir kez; enjeksiyon 14 gün sonra tekrarlanabilir) sistemik tedavi için makul ampirik birinci basamak seçeneklerdir.
- Topikal veya ampirik tedaviye yanıt eksikliği (klinik veya sitolojik) not edilirse, uygun antibiyotiği belirlemek için aerobik kültür ve duyarlılık testi önerilir.
- FHV-1 enfeksiyonu için tedavi (bkz. Feline Herpesvirus Type 1 )
- Belirlenirse, viral enfeksiyon için tedavi uygundur.
- Sistemik seçenekler solunum hastalığında kullanılanlara benzerdir (örn. famsiklovir, dozajlar 30-90 mg/kg PO her 8-12 saatte bir aralığında).
- Topikal tedavi, lezyonlara haftada 2 ila 3 kez uygulanan %5 imikimod kremi içerebilir.
Bakım Spektrumu
- Altta yatan hastalıkların primer tanısal araştırması reddedilirse, hastanın yaşam kalitesi tipik olarak sistemik glukokortikoidler veya siklosporin ile geçici olarak iyileştirilebilir; ancak bu ilaçlar azaltıldığında hastalık sıklıkla nüks eder.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik Bilgilendirme
- Birincil hastalık belirlenmezse birçok hastada nüks görülür; sahipler, birincil etiyolojiyi belirlemeye yönelik tanısal araştırmanın kapsamlı olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
- Enfeksiyöz etiyolojiler belirlenir/şüphelenilirse, diğer evcil hayvanların ve çevrenin (ör. pire alerjisi) rolü dikkate alınmalıdır.
- Birincil neden belirlenirse veya klinik belirtilere yönelik tedaviye az advers etkiyle iyi yanıt verirlerse birçok hastanın prognozu nihayetinde iyidir.
Klinik İzlem ve Takip
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Tedaviye yanıtı izlemek için ilk kontrol 1 ay içinde yapılmalıdır.
- Hasta tedaviye (ör. glukokortikoidler) iyi yanıt vermiyorsa ileri tanılar düşünülmelidir.
- Sistemik antibiyotiklerle (ör. amoksisilin-klavulanat) tedavi edilen hastalarda ilaçlar kesilmeden önce kontroller yapılmalıdır.
- Bakterilerin hâlâ mevcut olup olmadığını belirlemek için tekrar baskı sitolojisi gerekebilir.
İzlem Süresi
- Birincil altta yatan hastalık belirlenip yönetilene veya hasta kabul edilebilir dozlarda sistemik ilaçlarla (ör. prednizolon, siklosporin) uzun süreli idame edilebilene kadar izlem gereklidir.
- Siklosporin birçok olguda haftada iki kez dozlamaya azaltılabilir.
- Diğer olgularda her 24 saatte bir 1-1,5 mg/kg PO eşdeğer prednizolon dozu en düşük etkili doz olabilir.
İzlem Önerileri
- Uygun şekilde tam dermatolojik muayene, fizik muayene ve tanısal testler
- Kötüleşen olgularda daha önce yapılan tanılar yeniden değerlendirilmelidir.
- Örneğin, durum haftada iki kez uygulanan siklosporin ile görece iyi kontrol edilmişken lezyonlar kötüleşirse, sekonder enfeksiyonları değerlendirmek için sitoloji yapılmalıdır.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Prognoz genellikle iyidir ancak birincil altta yatan etiyolojinin belirlenip kontrol edilmesine bağlıdır.
- Yüksek dozlarda immünosupresif ilaçların kronik uygulamasını gerektiren hastalar sekonder enfeksiyonlar ve diğer komplikasyonlar (ör. diabetes mellitus) açısından risk altında olabilir.
Klinik Zorluklar
- EGC'nin tüm olası altta yatan etiyolojilerini araştırmak zorlayıcı olabilir.
- Klinisyenler, pet sahiplerine tanısal araştırmanın zaman alıcı ve kapsamlı olabileceğini; pire kontrolü ve hasta diyetinde değişiklikler ile olası alerji testi/immünoterapiyi içerebileceğini vurgulamalıdır.
- Sahipler, tanısal araştırma sonuçlarının negatif (yani idiyopatik) olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir; ancak birçok hasta uzun süreli uygulanan glukokortikoidlere ve siklosporine nihayetinde iyi yanıt verir.
- Klinisyenler, hastayı makul ölçüde rahat tutmak için gereken en az miktarda sistemik ilacı kullanmaya özen göstermelidir.
|
