Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Eozinofilik keratokonjonktivit (EKC), proliferatif keratokonjonktivit olarak da adlandırılır; kedilerde görülebilir, infiltratif, progresif bir kornea hastalığıdır.
- EKC, en sık bir veya her iki gözün temporal periferik limbal korneasında not edilen kabarık, pembe-beyaz, düzensiz, vaskülarize bir lezyonla karakterizedir.
- Kronik lezyonlar sıklıkla birleşerek düzensiz kabarık plaklar oluşturabilen multifokal beyaz-sarı, grenli noktasal nodüller içerir.
- Kornea lezyonlarına komşu konjonktiva tutulabilir; daha nadiren niktitan membran da etkilenebilir.
- Kediler tipik olarak konjonktival hiperemi, epifora (göz yaşarması) ve blefarospazm ile başvurur ve lezyon ilerledikçe sıklıkla rahatsız hale gelir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- EKC'ye kesin olarak neden olan bir enfeksiyöz ajan gösterilmemiştir; ancak kullanılan laboratuvar tekniğine bağlı olarak olguların ≈%35-%75'inde EKC örneklerinden feline herpesvirus tip 1 (FHV-1) izole edilmiştir.
- FHV-1'in EKC'deki kesin rolü belirlenmemiştir; çünkü EKC'li birçok kedide FHV-1'i nedensel düşündüren öykü veya klinik bulgu yoktur.
Patofizyoloji
- Kedi EKC'sinin spesifik etiyopatogenezi bilinmez; ancak birkaç hipotez vardır.
- İmmün aracılı bir süreç öne sürülmüştür ve histolojik bulgular bu teoriyi destekler; çünkü kornea patolojisine yol açan inflamatuvar infiltrat tip I hipersensitivite (immünoglobulin E ve mast hücre degranülasyonu aracılı) veya tip IV hipersensitivite (T lenfositler ve interlökin-5 aracılı) ile uyumlu olabilir.
- EKC'nin kedi eozinofilik granülom kompleksinin bir manifestasyonu olduğu öne sürülmüştür; ancak etkilenen kedilerde eozinofili bulunabilse de EKC genellikle dermatolojik veya sistemik tutulumla ilişkili değildir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
Oküler yüzey
- Kornea
- Olasılıkla konjonktiva ve niktitan membran
Epidemiyoloji
- EKC için yaş, ırk veya cinsiyet yatkınlığı yok gibi görünür.
- EKC yabancı cisimler veya enfeksiyöz ajanlarla ilişkilendirilmemiştir.
- Spesifik bir coğrafi dağılım tanımlanmamıştır.
Yaygın Komorbid Durumlar
Sinyalment, Türler ve Öykü
- EKC için yaş, ırk veya cinsiyet yatkınlığı yok gibi görünür; ancak erkek kısırlaştırılmış kediler fazla temsil edilebilir ve EKC <4 yaş kedilerde daha yaygın olabilir.
- Tavşanlar ve atlar da etkilenebilir.
Irk
- Hiçbir evcil kedi ırkının EKC'ye diğerinden daha yatkın olduğu bilinmez.
Klinik Öykü
- Kediler en sık birkaç hafta-ay süren oküler irritasyon öyküsü ile başvurur; bu şaşırma, epifora ve/veya ovuşturma olarak kendini gösterir.
- Hastalar, sahiplerin gözlerde "kabarıklık" olarak tanımlayabileceği mevsimsel nüks eden bir göz sorunu ve belirgin rahatsızlık öyküsü ile başvurabilir.
- Etkilenen kedilerde sıklıkla iyileşme bulgusu olmadan topikal antibiyotik tedavi öyküsü (örn. topikal üçlü antibiyotik, tobramisin, oksitetrasiklin) vardır.
Klinik Prezentasyon
- EKC için klasik kabul edilen oftalmik muayene ve sitolojik bulgular şunlardır:
- Komşu konjonktival lezyonlara sahip olabilen tek taraflı veya iki taraflı etkilenmiş kornealar
- Temporal limbal kornea en sık etkilenir (Şekil 1).
- Lezyonlar korneal neovaskülarizasyon ile karakterizedir (korneal ülserasyonlu veya ülserasyonsuz granülasyon dokusuna benzeyen kabarık, opak plak). Subepitelyal lipid infiltrasyonu mevcut olabilir (Şekiller 1, 2, 3).
- Tanı korneal kazıntı sitolojisi ile doğrulanır (Şekil 4).
- Yüksek sayıda eozinofil ve mast hücresi
- Orta sayıda diğer lökositler (örn. lenfositler, nötrofiller)
- Tanı biyopsi ile doğrulanabilir, ancak bu genellikle gerekli değildir.
Fizik Muayene Bulguları
- EKC'den etkilenen kediler genellikle başka bakımdan sağlıklıdır; yine de diğer komorbid durumları dışlamak için tam bir fizik muayene yapılmalıdır.
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Benzer proliferatif korneal-konjonktival lezyonlara yol açabilen oküler hastalıklar şunlardır:
- Entropiyon
- Ekspozur keratopati
- Travma
- Yabancı cisim
- Korneal neoplazi
- Ciddi kuru göz (nadir)
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- Tam oftalmik muayene
- Kesin tanı, eozinofiller, plazma hücreleri ve lenfositleri gösteren doku kazıntısının sitolojik incelemesiyle konur; mast hücreleri, nötrofiller ve bazen histiyositler de görülebilir (Şekil 4). Kornea sitolojisi için:
- Minimum oftalmik veri tabanı alındıktan sonra topikal anestezik ± sistemik sedasyon uygulayın:
- Tehdit yanıtı
- Direkt ve konsensüel pupil ışık refleksi
- Palpebral refleks
- Schirmer gözyaşı testi
- Floresein boyası
- Aplanasyon veya rebound mekanizmalarıyla tonometri
- Gerekirse fazla oküler akıntıyı yıkamak için göz yıkama solüsyonu kullanın.
- #10 skalpeli kendi folyo ambalajında yalnızca sap kısmını açarak hazırlayın.
- Kornea sitolojisi için yalnızca sap (künt) kısmını kullanın.
- Alternatif olarak, kornea sitolojisi almak için steril sitofırça veya dental mikro aplikatör fırçası kullanılabilir
- İyi manuel stabilizasyon ile hafif basınç uygulayarak kabarık kornea plaklarını kazıyın (steril #10 skalpel bıçağının künt yüzü veya steril sitofırça ile) ve bıçak sapında toplanan materyali cam mikroskop lamına nazikçe yayın.
- Kuruduktan sonra lam, klinik içi değerlendirme için rutin Romanowsky tipi boya veya modifiye Wright-Giemsa boyası ile boyanabilir (Şekil 4).
- Eozinofiller, mast hücreleri ve/veya lenfositler açısından değerlendirme için biyopsi en iyi şekilde board sertifikalı veteriner oftalmolog tarafından yapılır.
Tedavi ve Yönetim
Dikkat Edilecek Hususlar
- EKC’li kedilerde tedavinin temelini topikal immünosupresif ajanlar oluşturur.
- Birden fazla tedavi seçeneği mevcuttur ve hasta yanıtına göre değiştirilmesi gerekebilir.
- EKC’nin nüksetme eğiliminde olduğunu ve kontrol için ömür boyu bir tedavi biçimi gerektirebileceğini bilmek önemlidir.
- Tedavinin ani kesilmesi sıklıkla hastalığın nüksüne yol açar; yazarın deneyimine göre bu nüks ilk epizottan daha şiddetli olabilir.
Medikal
- Topikal kortikosteroidlerle (örn. %1,0 prednisolon asetat, %0,1 deksametazon) tedavi genellikle lezyonları rezolüsyona uğratır:
- Başlangıçta etkilenen göze günde 4 kez (yani her 6 saatte) 1 damla; tedaviye yanıtı izlemek için haftalık kontroller
- Kornea lezyonları rezolüsyona uğradıktan sonra ilaç birkaç hafta boyunca yavaşça taper edilmelidir.
- Bazı hastaların birçok hafta-ay boyunca haftada bir veya iki kez idame tedavisine ihtiyacı olabilir.
- Sık topikal tedavilere uygun olmayan kedilerde her 4-6 haftada triamsinolon (4 mg) subkonjonktival enjeksiyon düşünülebilir.
- Klinisyenler, topikal steroid tedavisinin varsa FHV-1 enfeksiyonunu alevlendirebileceğinin farkında olmalıdır (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
- Günde 2-3 kez (yani her 8-12 saatte) uygulanan topikal siklosporin (%1,5) ± aynı sıklıkta topikal NSAID bazı kedilerde etkilidir; ancak kesin dozaj rejimleri veteriner oftalmologlar arasında değişir.
- İmmünomodülatör bir ilaç (örn. siklosporin, prednisolon asetat) ile tedavi edilen kediler, aktif FHV-1 rekrüdesansını en aza indirmeye yardımcı olmak için tedavi başlangıcında sıklıkla eşzamanlı antiviral tedaviden yararlanır.
- Çoğu evcil kedi FHV-1'e maruz kalmıştır ve birçoğu latent enfektedir; EKC immünosupresyon gerektirdiğinden oral famsiklovir en az 10-14 gün boyunca 90 mg/kg PO her 12 saatte uygulanabilir. Alternatif olarak sidofovir gibi topikal antiviral ajanlar 10-14 gün boyunca her 12 saatte uygulanabilir.
- Hasta sahibi uyumu ve hasta yanıtı tatmin ediciyse antiviraller kesilebilir.
- EKC'li kedilerde antiviral ilaç kullanılıp kullanılmayacağı ile seçilen antiviralin tipi, yolu, sıklığı ve dozu konusunda görüşler veteriner oftalmologlar arasında büyük ölçüde değişir.
- Megestrol asetat, kedi EKC tedavisinde etkili, glukokortikoid benzeri aktiviteye sahip güçlü bir progestojendir.
- Oral megestrol asetat (başlangıçta 3-5 gün 5 mg/kedi PO her 24 saatte, ardından kontrol için haftada bir 2,5-5 mg/kedi PO), özellikle yüksek dozlarda veya uzun süre kullanıldığında kedilerde ciddi advers etkilerle ilişkilidir; bunlar şunları içerir:
- Diabetes mellitus
- Adrenal baskılanma
- Davranış değişiklikleri
- Kilo artışı
- Meme hiperplazisi veya neoplazi
- Sistemik dozlamayla ilişkili yan etki riski nedeniyle sulu bazda prepare edilmiş topikal megestrol asetat (%0,5) kullanımı tercih edilir.
- Başlangıç dozu etkilenen göze günde 2-3 kez (yani her 8-12 saatte) 1 damladır.
- Çoğu kedi, seri oftalmik kontrol muayene bulgularının önerdiği gibi hastalık remisyonunu sürdürmek için günde bir ile haftada bir arasında tedavi sıklığı gerektirir.
- Bir çalışmada, refrakter EKC'li 5 kedide oküler lezyon çevresine subkonjonktival olarak allogeneik kedi adipoz kaynaklı mezenkimal stromal hücreler implante edilmiştir.
- Başarılı yanıt elde edilmiştir; ancak tedavi şu anda ticari olarak mevcut değildir.
- Subkutan triamsinolon asetonid uygulaması (0,1-0,2 mg/kg) bir önceki çalışmada iyi tolere edilmiş ve konvansiyonel topikal immünomodülatör tedaviler kadar etkili bulunmuştur.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik Bilgilendirme
- Sahiplerine, kedilerde EKC'nin sıklıkla yaşam boyu tedavi gerektirebilen kronik bir bozukluk olduğu açıkça bildirilmelidir.
- Zayıf sahip uyumu sıklıkla hastalık nüksünün en büyük katkısını oluşturur.
- Evcil hayvan sahipleri kedilerini nüks belirtileri açısından yakından ve rutin olarak izlemeye teşvik edilmelidir.
- Sahipler tarafından EKC nüksünün saptanması sıklıkla gecikir.
- Müşterilere hayvanlarının gözlerini değişiklikler açısından nasıl izleyecekleri öğretilmelidir.
- Haftada iki kez uygulanan hem doğrudan diffüz aydınlatma hem de teğetsel aydınlatma (ışığı her gözün yanına tutma) gözleri izlemek için yararlıdır.
- Akıllı telefonlar klinisyene inceleme için gönderilecek mükemmel ekstraoküler görüntüler yakalayabilir.
- Sahiplerine bu teknolojiden en iyi şekilde yararlanmak için görüntüleri göze (tüm kediye değil) odaklamaları önerilmelidir.
Klinik İzlem ve Takip
- Tedavi ve Yönetim bölümünde tartışıldığı gibi, lezyonlar çözülene kadar EKC'li kedilerin düzenli (en az haftalık) izlenmesi önerilir.
- İlaçların yavaşça azaltılması gerekir çünkü ani kesme, başlangıç epizodundan daha zor kontrol edilebilen hastalık nüksüne yol açabilir.
- İzlem muayenelerinin sıklığı, klinik fotoğraf incelemesi ile telekonsültasyon beklenirken hem klinisyen hem de evcil hayvan sahibi tarafından belirlenir.
- EKC'nin erken evrelerinde haftalık kontroller önerilir; ardından topikal ilaçlar azaltılırken ayda iki kez devam edilir.
- EKC çözüldükten sonra yılda iki kez kontroller önerilir; klinik belirtiler nüksederse sahibin kediyi klinisyene daha erken getirmesi koşuluyla.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Kedilerde EKC prognozu, tedavi ve izlem önerilerine uyulduğunda genellikle iyiden mükemmele kadar değişir.
- EKC tedavisi sıklıkla topikal kortikosteroidleri içerir; bunlar aktif FHV-1 enfeksiyonunu kötüleştirebilir veya latent enfeksiyonu uyarabilir.
- EKC'nin en sorunlu komplikasyonu komorbid FHV-1 enfeksiyonudur; tipik olarak artmış oküler ağrı ve korneal ülserasyon olarak kendini gösterir.
Klinik Zorluklar
- Sahip uyumu
- Hasta mizacı (örn. topikal ilaç ile)
- Klinisyenin oftalmik muayene ve tanı yöntemlerindeki rahatlığı ve doğruluğu (örn. korneal sitoloji örnek toplama)
|
