GirişKayıt

Kedilerde Glokom

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Glokom terimi, yüksek göz içi basıncı (IOP) ve retinal ganglion hücreleri ile aksonlarının ilerleyici ölümünü ortak özellik olarak paylaşan, rahatsızlık ve görme kaybına yol açan bir grup oküler hastalığı ifade eder.
  • Glokom tüm türleri etkileyebilir, ancak bu monograftaki bilgiler yalnızca kedilerde glokomu ele alır.
  • Hastalığın bazı yönlerinin kedi ve köpeklerde benzer olduğu, ancak kedilerde glokomun tanı ve tedavi yaklaşımını etkileyen birçok özgün özelliğe sahip olduğu önemlidir. Örneğin, primer açı kapanması glokomu kedilerde çok nadirdir (köpeklerin aksine) ve latanoprost kedilerde çoğunlukla etkisizdir (köpeklerin aksine).

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Kedilerde glokom genellikle şu kategorilere ayrılır:
    • Sekonder glokom
      • İntraoküler neoplazi (çok yaygın)
      • Üveit/hifema (yaygın); bkz. Kedilerde Anterior Üveit
      • Lense bağlı: lüksasyon/katarakt (nadir)
      • Kedilerde aköz humor yanlış yönlenme sendromu (nadir)
    • Primer glokom
      • Açık açı (nadir)
      • Konjenital glokom (nadir)
      • Kapalı açı (son derece nadir)

Patofizyoloji

  • Yükselmiş IOP nedeni glokom tipine göre değişir; ancak kedilerde hastalığın tüm formları siliyer cisim tarafından aköz aşırı üretiminden değil, aköz dışa akımının engellenmesinden kaynaklanır.
    • Iris tabanına hemen komşu siliyer cisim tarafından oluşturulan aköz humor genellikle arka kamaradan, ardından pupilden geçerek ön kamaraya akar.
      • Aköz humor iridokorneal açı ile ilişkili yapılar yoluyla gözü terk eder.
      • Kedilerde aköz humorun ≈%3'ü alternatif uveoskleral yol yoluyla gözü terk eder. Bu drenaj yolu ayrı kanallardan oluşmaz ve siliyer cisim, koroid ve sklera dahil oküler dokuların içinden, çevresinden ve arasından aköz humor kaybını ifade eder.
    • IOP'yi sürdürmek için aköz humor üretim hızı uzaklaştırma hızına eşit olmalıdır.
  • Aköz dışa akımı çeşitli mekanizmalarla azalır:
    • Sekonder glokom
      • İntraoküler neoplazi: İntraoküler neoplazi (örn. melanositom, melanom, lenfoma, sarkom, adenom, adenokarsinom) kedi glokomunun en yaygın nedenidir ve tümörün doğrudan tıkanıklığı veya dışa akım yollarının invazyonu ya da üveit indüksiyonu ile ardından pre-iridal fibrovasküler membran (yani skar dokusu) oluşumu sonucu sekonder gelişir.
      • Üveit/hifema: Üveit (lenfoplazmasitik inflamasyon dahil) kedi glokomunun yaygın bir nedenidir. IOP yükselmesi, iridokorneal açı yapılarının inflamatuar debris, pigment veya eritrositlerle tıkanması dahil çeşitli mekanizmalardan kaynaklanır. Uzun süreli inflamasyon, iridokorneal açı yapılarını kalıcı olarak tıkayan ve aköz dışa akımını engelleyen pre-iridal fibrovasküler membran oluşumuna yol açabilir (bkz. Kedilerde Anterior Üveit). Hifemanın kedilerde üveit, neoplazi, pıhtılaşma bozuklukları ve travma dahil çok sayıda nedeni vardır.
      • Kedi aköz humor yanlış yönlenme sendromu: Kedi glokomunun bu nadir formu birkaç özgün klinik özellik gösterir ve aköz humorun ön vitreusa akıp etkili drenaj yapamadığı durumda ortaya çıkar; bu ilerleyici IOP artışına ve ardından pupilin vitreus humor ile tıkanmasına yol açar, bu da IOP yükselmesini daha da ağırlaştırır.
      • Lense bağlı: Primer lens lüksasyonu veya lens intümesansı ile ilişkili glokom kedilerde nadirdir.
    • Primer glokom
      • Açık açılı: Kedi glokomunun bu nadir formu iridokorneal açıdaki normal yapılarda görünür (yani gonioskopi ile) malformasyona yol açmaz; bunun yerine vasküler dışa akım yollarındaki miksomatöz değişiklikler erişkinlikte yavaş, kademeli IOP artışına neden olur.
      • Kapalı açılı: Primer glokomun bu formu kedilerde son derece nadirdir, oysa köpeklerde görece yaygındır.
    • Konjenital glokom, nadir bir durum olup, çok genç hastalarda (yani sıklıkla yaşamın ilk birkaç ayı/yılı içinde) belirgin yükselmiş IOP'ye yol açabilir.
      • Latent TGFβ-bağlayıcı protein (LTBP) mutasyonu, özellikle LTBP2 geni mutasyonu taşıyan etkilenen Siamese kedilerden oluşan bir üreme kolonisi, bu glokom formunu insan hastalığı modeli olarak karakterize etmek için kullanılmıştır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Göz
  • Diğer sistemler sekonder glokomun bazı formlarında eşzamanlı etkilenebilir (örn. neoplazi veya üveite yol açan sistemik enfeksiyonlar nedeniyle).

Epidemiyoloji

  • Glokom kedileri dünya çapında etkiler ve bildirildiğine göre Veterinary Medical Database'deki kedi tanılarının <%0,3'ünü oluşturur.
  • Glokom köpeklerde daha sık tanı alır; tahmini prevalans %1-%2'dir.

Bulaş

  • Glokom bulaşıcı bir hastalık olmasa da, üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri (örn. Toxoplasma gondii, kuduz virüsü) diğer kedilere ve insanlar dahil diğer türlere bulaşabilir (bkz. Kedilerde Anterior Üveit).

Genetik Sonuçlar

  • Kedilerde primer glokomun kalıtım biçimine ilişkin bilgi sınırlıdır.
    • Siamese kedide LTBP2 mutasyonuyla ilişkili konjenital glokom çekinik kalıtımlı bir özelliktir.

Risk Faktörleri

  • Çeşitli ırklar (bkz. Sinyalman, Tür ve Öykü) çeşitli glokom formları açısından artmış risk altında kabul edilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Eşzamanlı oküler hastalıklar, göz içi neoplazi ve üveit/hifema dahil, sekonder glokoma yol açabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Her yaştaki kedilerde sekonder glokoma yol açabilen üveit/hifema görülebilir.
  • Her yaştaki kedilerde göz içi neoplaziyle ilişkili sekonder glokom görülebilir.
  • Primer açık açılı glokom başlıca erişkin hayvanları etkiler (kedilerde ortalama yaş 10 yıl).
  • Konjenital glokom genellikle yaşamın ilk birkaç ayı/yılındaki kedileri etkiler.

Irk

  • Çeşitli kedi ırkları, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, çeşitli glokom formlarına yatkın olabilir:
  • Siamese
  • Persian
  • European shorthair
  • Burmese

Klinik Öykü

  • Akut veya kronik blefarospazm, azalmış görme, oküler akıntı ve/veya oküler görünümde değişiklik (örn. bulanıklık, kızarıklık, glob veya pupil boyutunda değişiklik)
  • Eşzamanlı üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda bildirilen klinik öyküler geniş bir aralık gösterir (bkz. Kedilerde Anterior Üveit).
    • Hastalığın nedenine bağlı olarak öykü aşağıdakileri içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir:
      • Kusma
      • İshal
      • Poliüri/polidipsi
      • Hiporeksi/anoreksi
      • Öksürük
      • Dispne

Klinik Prezentasyon

  • Görme kaybı, oküler akıntı, blefarospazm ve oküler görünümde değişiklik (örn. midriyazis, korneal ödem, anizokori) sık bulgulardır.
  • Köpeklerdekilerin aksine, kedilerde glokomun klinik belirtileri silik olabilir.
    • Örneğin, korneal ödem hafif olabilir ve optik sinir çukurlaşmasını saptamak daha güç olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Glokomlu kedilerde şu belirtiler yaygındır:
    • Artmış IOP (>25 mm Hg kedilerde anormal olabilir; IOP ölçümünde kullanılan alete ve tekniğe bağlıdır)
      • Kedilerde normal IOP, rebound veya aplanasyon tonometrisiyle ölçüldüğünde genellikle 10-25 mm Hg kabul edilir.
      • Normal kedilerde IOP, normal köpeklere göre genellikle biraz daha yüksektir; ancak bireyler arasında farklılık gösterir.
      • Brakisefalik kedilerde IOP, brakisefalik olmayan kedilere göre biraz daha düşük olabilir.
    • Blefarospazm
    • Görme bozukluğu
    • Miktar ve karakteri değişen oküler akıntı (ör. mukoid-mukopürülan)
    • Epifora
    • Korneal ödem
    • Korneal neovaskülarizasyon
    • Konjonktival hiperemi
    • Episkleral enjeksiyon
    • Kemozi
    • Midriyazis
    • Buftalmus
    • Retina ve optik sinir başı görünümünde değişiklik
      • Optik sinir başının profilinde (çukurlaşma) veya renginde (solukluk) değişiklikler, fundusun reflektans/renklenmesinde segmental değişiklikler ve retinal dejenerasyon içerebilir
  • Sekonder glokoma yol açan üveitli kedilerde şunlar görülebilir:
    • Belirgin aköz flar
    • Rubeozis iridis (iris neovaskülarizasyonu)
    • Hifema
    • Katarakt
    • Posterior/anterior sineşi
    • Keratik çökeltiler
    • Hipopiyon
    • Retina dekolmanı
    • Koriyoretinit
  • Daha önce belirtilen klinik bulgulara ek olarak, aköz misdirection sendromlu kedilerde düzgün sığ ön kamara olabilir.
    • Bu bulgunun eşzamanlı yüksek IOP ile varlığı klinisyeni bu sendromdan şüphelenmeye yönlendirmelidir.
  • Eşlik eden üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda geniş yelpazede oküler olmayan fizik muayene bulguları vardır.
  • Primer lens lüksasyonu köpeklerin aksine kedilerde nadir kabul edildiğinden, lens lüksasyonu saptandığında sekonder lens lüksasyonuna yol açabilen buftalmi dışlanmalıdır.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Üveit
  • Ülseratif keratit ± enfeksiyon

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

  • Tam fiziksel muayene
  • Tam oküler muayene
    • IOP değerlendirmesi
      • Glokomlu hastalarda IOP genellikle yükselmiştir (yani >25 mm Hg).
      • Kedilerde IOP ölçümünde yaygın kullanılan cihazlar yalnızca tahmin sağlar-IOP'yi doğrudan ölçmez-ve farklı ekipmanlar farklı okumalar verebilir.
    • Aqueous flare saptaması
      • Flare olgularının çoğu, korneadan üç çeyrek inç uzakta tutulan odaklanmış bir ışık kaynağı (örn. standart direkt oftalmoskopun en küçük dairesel ışını) ile oblik açıdan ön kamarada gözlemlenerek saptanabilir.
      • Işık ön kamarada görünürse flare mevcuttur; normal gözlerde ışın ön kamaradan geçerken görünmez.
      • Flare varlığı anterior üveiti düşündürür.
      • Üveite bağlı sekonder glokomdan şüpheleniliyorsa, altta yatan nedeni belirlemek için ileri tanı testleri düşünülmelidir: CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, toraks radyografisi, abdominal ultrasonografi ve coğrafi konuma göre endike ise enfeksiyöz hastalık testleri.
    • Retina muayenesi
      • Glokom şüphesi olan her hastada retina muayene edilmelidir; kornea, lens veya oküler ortam opasiteleri engellemediği sürece.
      • Şiddetli retina dejenerasyonu ve çukurlaşma dahil optik sinir değişiklikleri, görme geri dönüşü için kötü prognoz gösterir.
    • Fluorescein boyama, ülseratif keratiti doğrulamak/dışlamak için kullanılır.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınması Gerekenler

  • Kedilerde glokom tedavisini planlarken klinisyen, görme geri dönüşü potansiyelini ve rahatsızlığın giderilmesini dikkatle değerlendirmelidir.
    • Örneğin bupftalmos, yüksek IOP, şiddetli retina dejenerasyonu ve optik sinir çukurlaşması olan erişkin hastalarda görme geri kazanımı olası değildir ve kurtarıcı işlem (örn. enükleasyon) olmadan uzun süreli rahatsızlık yaşanabilir.

Medikal

Seçim

  • Glokomlu kedilerde IOP yükselmesini kontrol etmek için çeşitli ilaçlar kullanılmıştır.
  • Tedavi seçimi, glokom sınıflandırması (primer/sekonder) ve IOP yükselmesinin büyüklüğü dahil birçok değişkene bağlıdır.
    • Seçenekler advers etki potansiyeli, zayıf hasta sahibi uyumu ve/veya etkinlik eksikliği nedeniyle sınırlı olabilir.
    • Belirli bir ilaç kontrendike olmadığı sürece, basıncı düşüren topikal IOP ilaçları sıklıkla güvenle eşzamanlı uygulanabilir (damlalar arasında 5 dakika).
    • Klinisyen glokom formundan emin değilse veteriner oftalmoloğa danışılması şiddetle önerilir.
    • Tıbbi tedaviler etkisiz olduğunda bazı glokom formlarında ek cerrahi seçenekler görme korunmasına yardımcı olabilir (bkz. Cerrahi ).
  • Glokomla ilişkili rahatsızlığı kontrol etmek için sistemik analjezik ilaçlar (örn. güvenli olduğunda uygulanan kısa süreli NSAID'ler) gerekebilir.
  • Üveite bağlı sekonder glokomlu hastalara göz içi enflamasyonu kontrol eden ilaçlar ve altta yatan herhangi bir nedenin tedavisi uygulanmalıdır (bkz. Kedilerde Anterior Üveit ).

Uygulama

Dorzolamid HCl (%2) topikal oftalmik solüsyon

  • Kedilerde yükselmiş IOP'yi düşürmek için en sık kullanılan topikal ilaç
  • Topikal uygulanan karbonik anhidraz inhibitörü (1 damla), etki için her 8-12 saatte bir
  • IOP düşüşü birkaç saat sürebilir.
  • Nadiren lokal oküler yüzey toksisitesi (keratit) görülebilir.
  • Bazı hayvanlarda hipokalemiye yol açabilir. Bazı olgularda elektrolit izlemi gerekli olabilir, ancak bu her zaman yapılmaz.
  • Primer veya sekonder glokomda yükselmiş IOP kontrolünde yararlı olabilir

Timolol maleat (%0,5) topikal oftalmik solüsyon

  • Etki için her 8-12 saatte bir uygulanan beta-bloker (1 damla)
  • IOP düşüşü birkaç saat sürebilir ve genellikle minimaldir.
  • Önceden mevcut kardiyovasküler veya solunum hastalığı olan hastalarda dikkat gerekir çünkü sistemik emilim ve toksisite endişe kaynağı olabilir.
  • Primer veya sekonder glokomlu hastalarda yükselmiş IOP kontrolünde yararlı bir adjuvan olabilir
  • Miyozis indükleyebilir; pupiller blokajın endişe olduğu glokom formlarında (yani aköz misdirection sendromu) kedilerde uygulamadan kaçınılmalıdır

Latanoprost (%0,005) topikal oftalmik solüsyon

  • Bu ilaç normal kedilerde IOP düşürmede etkisizdir ve glokomlu kedilerde yükselmiş IOP'yi düşürmede değişken/tutarsız etkinliğe sahiptir.
  • Köpeklerde yaygın kullanılır ve uygulamadan kısa süre sonra belirgin miyozise yol açar
  • Kedilere latanoprost uygulanmadan önce veteriner oftalmoloğa danışılması şiddetle önerilir. Çoğu durumda zayıf etkinlik nedeniyle kedilerde latanoprost önerilmez.
  • Yüksek IOP kontrolünde kullanılan diğer birçok ajan mevcut olmayabilir, yaygın kullanılmayabilir, maliyet açısından engelleyici olabilir veya potansiyel olarak ciddi yan etkilere sahip olabilir.
    • Aşağıdaki ajanlardan herhangi biri kedilere uygulanmadan önce bir veteriner oftalmoloğa danışılması güçlü şekilde önerilir:
      • Diğer topikal karbonik anhidraz inhibitörleri (örn. brinzolamide)
      • Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri (örn. methazolamide, acetazolamide)
      • Diğer topikal prostaglandin analogları (örn. travoprost)
      • Diğer topikal beta-blokerler (örn. betaxolol)
      • Oral ozmotik ajanlar (örn. glycerol)
      • İntravenöz ozmotik ajanlar (örn. mannitol)
      • Diğer topikal ajanlar (örn. pilocarpine, dipivefrin, rho kinaz inhibitörleri)

Cerrahi

  • Glokom tedavisinde çeşitli cerrahi işlemler kullanılabilir.
  • Optimal tedavinin başlatılmasını sağlamak için dikkatli hasta seçimi gereklidir.

Salvage Prosedürler

  • Geri dönüşümsüz kör ve rahatsız olduğu belirlenen hastalarda endikedir
    • Enükleasyon
      • Cerrahi olarak çıkarılan her oküler dokunun histopatolojik değerlendirmeye gönderilmesi güçlü şekilde önerilir; bu, diğer gözdeki tedaviyi (veya sistemik tedaviyi) yönlendirebilir.
    • Eksenterasyon
      • Neoplastili bazı hastalarda glob ve orbital içeriklerin çıkarılması gerekli olabilir.
    • Eviserasyon ve intraskleral protez yerleştirme
      • Genel olarak, neoplaziye bağlı sekonder glokomun yüksek insidansı nedeniyle bu prosedür kedilerde önerilmez.
    • Kimyasal siliyer cisim ablasyonu
      • İntravitreal gentamicin enjeksiyonu, sahibin globun in situ görünümünü korumak istediği veya genel anestezinin mümkün olmadığı belirli olgularda IOP'yi düşürebilir. Göz henüz kör değilse bu prosedür körlüğe yol açar. Neoplazi potansiyeli, tedavi başarısızlığı ve kronik rahatsızlık dahil çeşitli nedenlerle enükleasyon çoğu kedi için muhtemelen üstün bir yaklaşımdır.
      • Prosedür denenmeden önce bir veteriner oftalmoloğa danışılması yüksek düzeyde önerilir.
      • Bu prosedür bazı hayvanlarda kronik rahatsızlığa yol açabilir ve üveit, hifema veya göz içi neoplazisi olan hayvanlarda denenmemelidir. Kronik olarak rahatsız ve kör gözler mümkün olduğunda enükle edilmelidir.
      • Prosedür tüm olgularda etkili değildir ve malign neoplazi gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.

Sevk Prosedürleri

  • Aşağıdaki prosedürler (veteriner oftalmologlar tarafından uygulanan) yüksek IOP'yi düşürebilir, ancak azalma geçici olabilir. Genel olarak bu prosedürler kedilerde köpeklere kıyasla daha az başarılı olabilir.
    • Aköz hümör diversiyonu
      • Ön kamera şantı
    • Aköz hümör üretiminin azaltılması
      • Siklokriyotermi
      • Transskleral lazer fotokoagülasyon
      • Diyot endoskopik siklofotokoagülasyon

Aköz yanlış yönlenme sendromu

  • Cerrahi yönetim (fakoemülsifikasyon, kapsülotomi, anterior vitrektomi) uygulanabilir bir tedavi seçeneği olabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

  • Sahiplere, glokoma bağlı IOP yükselmesinde tedavinin sınırlı etkinlikte olabileceği ve sıklıkla geçici olduğu bildirilmelidir.
  • Glokomlu tüm kedilerde ileri tanı yöntemleri (örn. gonyoskopi) ve seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi (örn. şant yerleştirme) ile sonuçlar iyileşebileceğinden zamanında oftalmoloğa sevk düşünülmelidir.
  • Kurtarma prosedürleri (örn. bilateral enükleasyon) gerektiren hastalarda cerrahi sonrası yaşam kalitesi genellikle iyidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden veteriner bakım sıklığı olguya göre belirlenir.
  • Yoğun şekilde yönetilen akut IOP yükselmesi olan hastalar hospitalizasyondan yarar görebilir.
  • İlaç rejimleri başlatıldığında veya değiştirildiğinde IOP'nin kontrol altında olduğundan emin olmak için 2-7 gün içinde yeniden muayene önerilir.

İzlem Süresi

  • Çoğu olguda glokomlu kediler yaşam boyu izlem gerektirir.

İzlem Önerileri

  • Tam oküler muayene, fizik muayene ve tanısal testler hastalığın kronisitesine, IOP kontrolüne ve eşlik eden oküler hastalığın varlığına göre yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Kedilerde glokomun çoğu formunda uzun dönem prognoz kötüdür; nihai görme kaybı sık bir sonuçtur ve kurtarma prosedürleri (örn. enükleasyon) sıklıkla gereklidir.
  • Herhangi bir glokom formunda kedilerde ilaç ve cerrahi tedaviye yanıt son derece değişkendir. Tıbbi ve cerrahi tedavi başlangıçta etkili olsa da sonunda başarısız olabilir.
  • Bufitalmus korneanın artmış maruziyetine ve ardından yönetilmesi zor olabilen korneal ülserasyona yol açabilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • Kedilerde ikincil glokoma yol açan üveit nispeten yaygındır.
    • Kedilerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri zoonotiktir (örn. Toxoplasma gondii, kuduz virüsü).
    • Glokomun kendisi zoonotik değildir.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

  • Kedilerde ikincil glokoma yol açan üveit nispeten yaygındır.
    • Kedilerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri bildirimi zorunludur (örn. kuduz virüsü).
    • Glokomun kendisi bildirimi zorunlu değildir.

Klinik Zorluklar

  • Belirgin IOP yükselmelerinde insan hastalarda şiddetli rahatsızlık sık bildirilirken, sahipler kedilerde şiddetli rahatsızlık veya ağrıya işaret eden davranışları fark etmeyebilir; ancak sahipler kurtarıcı bir girişim (örn. enükleasyon) sonrasında kedinin davranışında dramatik olumlu değişiklikler bildirme eğilimindedir.
    • Glokomun etkilenen kedilerde ağrıya yol açabileceği yaygın kabul gördüğünden, bu bilgi tanı anında sahiplerle etkili biçimde paylaşılmalıdır.
  • Glokomlu kedilerde görmenin geri dönüşüne ilişkin prognozun belirlenmesi çoğu zaman zordur.
    • Şüphe durumunda veteriner oftalmologdan görüş alınmalıdır.
    • Bufthalmusu olan, dazzle refleksi bulunmayan ve optik sinir çukurlaşması/dejenerasyonu görülebilen erişkin hastalarda prognoz kötüdür.
  • IOP ölçümü zor olabilir; özellikle göz hastalığına bağlı ağrısı olan huysuz hastalarda.
    • Tonometre kullanırken operatör, hastanın boyun çevresine veya göz kapakları üzerinden doğrudan globusa baskı uygulamaktan kaçınmalıdır. Aksi takdirde hatalı yüksek ölçümler elde edilebilir.
    • Pratikte, bir ölçüm oturumunda elde edilen (düşük hata payıyla) en düşük değer genellikle IOP'nin en doğru temsilidir.
    • Sınırda yüksek bir IOP değeri (20-30 mm Hg) elde edilir ve uyumlu klinik bulgu yoksa, tedavi yaklaşımı düşünülmeden veya planlanmadan önce ölçüm optimal koşullarda (yani boyun veya globusa baskı olmadan ve nazik teknikle) tekrarlanmalıdır.