Kedilerde Hepatik Lipidozis

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Hepatik lipidozis, hepatoselüler steatoza (yani hücre içi yağ damlacıkları inklüzyonlarına) sekonder gelişen klinik durumdur. Hepatoselüler steatoz çeşitli nedenlerle her türde oluşabilse de, hepatik lipidozis küçük hayvan hekimliğinde en sık karşılaşılan ilişkili durumdur. Bu monografi kedilerde hepatik lipidozise odaklanır.

Nedenleri ve Etiyolojiler

• Feline hepatik lipidozis primer veya sekonder olarak sınıflandırılır.
  • Primer hepatik lipidozis, altta yatan hastalığı olmayan ve uzun süreli açlığa maruz kalan kedilerde ortaya çıkar. Nadir görülür.
  • Sekonder hepatik lipidozis başka bir (olası GI veya endokrin) hastalıkla birlikte ortaya çıkar. Anoreksiye yol açan herhangi bir sistemik hastalık veya primer infiltratif karaciğer hastalığı sekonder hepatik lipidozis gelişimine neden olabilir.
• Obezite, hem primer hem sekonder hepatik lipidozis için iyi bilinen bir risk faktörüdür.

Patofizyoloji

• Hepatoselüler steatoz ve feline hepatik lipidozise yol açan patofizyoloji yeterince aydınlatılamamıştır.
• Yağ mobilizasyonu (periferik lipoliz), dolaşımdaki daha yüksek trigliserid ve esterleşmemiş yağ asidi konsantrasyonlarıyla karakterize olup, hepatik lipidozisli kedilerde artmıştır.
• Etkilenen kedilerde karaciğerde lipid metabolize etme kapasitesi de azalmış görünmekte olup, hastalığa özgü artmış hepatik lipid içeriğine yol açar.
  • Karaciğerden de novo lipid sentezinin upregülasyonuna dair kanıt yoktur.
• Hepatik lipidozisli kedilerde, negatif protein ve azot dengesiyle birlikte trigliserid mobilizasyonu, metabolizması ve uzaklaştırılmasında bir dengesizlik olduğu düşünülmektedir.
  • Bu dengesizliğin kesin nedeni ve bazı kedilerin neden daha duyarlı göründüğü bilinmemektedir.
• De novo lipogenez, feline hepatik lipidoziste yağ asidi birikiminin önemli bir yolu olma olasılığı düşüktür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Karaciğer

• Belirgin hücre içi lipid birikimi nedeniyle hepatosit fonksiyonu ve metabolizması azalabilir; bu durum fonksiyonel kapasitede düşüşe ve ardından akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir.
• Hepatoselüler distansiyon, safra kanaliküllerinin tıkanması nedeniyle intrahepatik kolestaza yol açabilir.

Nörolojik

• Hepatik disfonksiyon derecesine bağlı olarak hepatik ensefalopatiye ait klinik belirtiler ve komplikasyonlarla karşılaşılabilir.

Sekonder feline hepatik lipidozis

• Klinisyenler, komorbid hastalık nedeniyle diğer vücut sistemlerinin de etkilenebileceğini (bkz. Sık Görülen Komorbid Durumlar) ve klinik belirtilere hepatik lipidozisin mi yoksa başka bir hastalık sürecinin mi katkıda bulunduğunu ayırt etmenin zor olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

Epidemiyoloji

• Hepatik lipidozis orta yaşlı dişi kedilerde daha yaygındır; ancak herhangi bir kediyi etkileyebilir.
• Prevalans zamanla artıyor gibi görünmektedir (1996'da %0,06 ve 2008'de %0,16); ancak bu durum hastalığın daha fazla tanınmasını yansıtıyor olabilir.
• Hastalık Batı Avrupa, Kuzey Amerika ve Japonya'da daha yaygın görünmekte olup Güney Avrupa ve Yeni Zelanda'da seyrek bildirilmiştir.
  • Bu dağılım, kedi bakımıyla ilgili kültürel farklılıkları yansıtıyor olabilir (örn. besinsel ihtiyaçların karşılanması veya aşılması, evcil kedilerde obezite prevalansı).

Bulaş

• Hepatik lipidozisin bazı nedenleri bulaşıcıdır:
• Platynosomum spp (yani, kertenkeleler aracılığıyla bulaşan trematod), özellikle avlanan kedilerde
• Karaciğeri etkileyebilen viral hastalıklar (FeLV, virülan sistemik kalivirus, FIP, FIV)
• Fungal enfeksiyonlar (örn. histoplazmoz, kedilerde öncelikle karaciğeri etkileyen yaygın bir fungal enfeksiyon)

Genetik Sonuçlar

• Hepatik lipidozisli kediler ile sağlıklı kedi genel popülasyonu arasında ırk dağılımı anlamlı ölçüde farklı değildir.
• Hepatik lipidozis tanısı konmuş kedilerde diabetes mellitus prevalansı artmıştır. Hastalıklar arasındaki ilişkinin genetik mi yoksa metabolik bozukluklar kümesini mi yansıttığı belirsizdir.
• Açlığa ve yağ mobilizasyonuna artmış duyarlılıkla sonuçlanan genetik risk faktörleri kesin olarak dışlanmamıştır.

Risk Faktörleri

• %25 ila %40 kilo kaybı
  • Deneysel çalışmalar hepatik lipidozisi 6 ila 7 haftada indükler, ancak doğal olarak gelişen feline hepatik lipidozis raporları değişken anoreksi süreleri tanımlar (birkaç gün ila birkaç hafta).
• Obezite
• Stres, çevresel veya yaşam tarzı değişikliği dahil
• Komorbid hastalık stres veya anoreksi ve kilo kaybına yol açabilir; bu da hepatik lipidozis gelişme riskini artırır.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Sekonder feline hepatik lipidozis gelişiminde rol oynayabilen önemli komorbiditeler, hepatik lipidozis tanısı konmuş kedilerin %50 ila %90'ında görülür ve şunları içerebilir:
  • Kronik enteropatiler (örn. GI lenfoma; gıda-, diyet- ve lif-yanıtlı enteropatiler; inflamatuar bağırsak hastalığı)
  • Kolanjiohepatit ve ilişkili inflamatuar veya enfeksiyöz karaciğer hastalığı
  • Pankreatit
  • Endokrinopatiler (örn. diabetes mellitus, hipertiroidizm)
  • Alt üriner sistem hastalığı
  • Böbrek hastalığı
• Eşzamanlı hepatik lipidozisli bir kedide safra kesesi mukoseli bildirilmiştir. Hangi durumun birincil altta yatan hastalık olduğu veya iki durum arasında ortak bir bağlantı olup olmadığı belirsizdir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Hepatik lipidozis her yaş, ırk veya cinsiyetten kedileri etkileyebilir; ancak orta yaşlı dişi kediler daha yüksek risk altında görünmektedir.
• Primer (idiyopatik) hepatik lipidozis daha çok genç kedileri etkilerken, sekonder hepatik lipidozis daha çok orta yaşlı ve yaşlı kedileri etkiler. Bu yaşa bağlı ilişki, muhtemelen yaşla birlikte diğer sistemik hastalıkların artmış insidansına bağlıdır.

Irk

• Belirgin ırk yatkınlığı belgelenmemiştir

Klinik Öykü

• Anoreksi, hızlı kilo kaybı, stres ve kedinin ortamı veya yaşam tarzındaki diğer değişiklikler tipik öykü bulgularıdır.
  • Kilo kaybı sıklıkla bildirilir.
• Kusma da sık bildirilir; kabızlık ve ishal daha seyrek görülür.
• Hepatik ensefalopati gelişmişse, başvuru öncesinde sahipler tarafından ptyalizm, depresyon veya değişmiş mental durum klinik belirtileri gözlenebilir.
• Hepatik lipidozis gelişen kedileri etkileyebilen çok sayıda komorbiditeye bağlı olarak diğer belirtiler de klinik öyküde yer alabilir.
• Seyahat öyküsü önemli bir stres kaynağı olabilir.
• Hepatik lipidozis gelişen kedilerde ilaç tipik olarak önemli bir risk faktörü olarak bildirilmez; ancak potansiyel advers olay olarak anoreksi veya diğer GI etkileri olan ilaçlar kedi hepatik lipidozis riskini artırabilir.
• Ortak stresli bir olay veya azalmış kalori alımı ve anoreksi nedeni varsa, diğer ev kedileri de hepatik lipidozis klinik belirtilerinden benzer şekilde etkilenebilir.
  • Akraba bireylerin hepatik lipidozis geliştirme açısından benzer risk paylaştığını gösteren yeterli veri yoktur; genetik temelin ek araştırılması gerekir.

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler şunlardır:
  • Kilo kaybı
  • Anoreksi
  • İkter
  • Letarji
  • Dehidratasyon
  • Güçsüzlük
  • Kabızlık
  • İshal
• Hepatik fonksiyonu azalmış hepatik lipidozisli kedilerde ptyalizm, depresyon, dezoryantasyon, körlük ve değişmiş mental durum hepatik ensefalopati ile ilişkili olabilir.
• Klinik belirtilerin spesifik kombinasyonu ve şiddeti hafif ile ağır hepatik lipidozis olguları arasında değişebilir; ağır olgularda yukarıda listelenen belirtilerin daha fazla sayıda ve daha şiddetli görülmesi olasıdır.

Fizik Muayene Bulguları

• Hepatik lipidozisli kedide fizik muayene, yakın zamandaki kilo kaybı ve genel hastalıkla ilişkili beklenen değişiklikleri gösterir (örn. sırt ve omurga üzerinde azalmış kas kitlesi, azalmış deri turgoru, yapışkan mukozalar).
  • Kediler yakın zamanda kilo kaybı öyküsüne rağmen genellikle hâlâ obez görünür; inguinal ve abdominal yağ korunumu sürer.
  • Hepatik disfonksiyonlu kedilerde ikterik skleralar, mukozalar veya pinnalar görülebilir; ağır hepatik disfonksiyon hepatik ensefalopati bulgularına ilerleyebilir (örn. ptyalizm, depresyon, değişmiş mental durum).
  • Karaciğerin yağlı infiltrasyonu nedeniyle bazı kedilerde kranial abdominal organomegali de belgelenebilir.
• Eşzamanlı hastalığı olan kedilerde başka klinik muayene bulguları da olabilir.
  • Pankreatitli kedilerde sert veya ağrılı kranial abdomen olabilir; ağır, akut pankreatit formları şok, çoklu organ yetmezliği ve koagülasyon anormallikleriyle ilişkili olabilir.
  • Hem hepatik lipidozis hem pankreatiti olan kediler, yalnızca hepatik lipidozisi olan kedilere kıyasla daha sık zayıf olarak başvurmuştur.
• Kronik enteropatiler (örn. GI lenfoma, inflamatuar bağırsak hastalığı) sıklıkla feline hepatik lipidozis bulgularıyla örtüşen klinik belirtilerle ilişkilidir; bu durum komorbiditelerin tanınmasını güçleştirebilir.
  • Kronik enteropatili kedilerde daha belirgin veya kronik kilo kaybı olabilir; ishal daha yaygın bir klinik bulgudur.
• Hepatik lipidozisli kedilerde ketozis bildirilmiştir ve regüle edilmemiş diabetes mellituslu kedilerdekine benzer “keton nefesi” veya “aseton nefesi”ne yol açabilir.
• Hipertiroidizm, diabetes mellitus veya kronik enteropatili kediler ayrıca poliüri ve polidipsi bulgularıyla başvurabilir; bunlar primer hepatik lipidoziste nadiren bildirilir.
  • Tek başına hipertiroidizmli kedilerde yaygın olan iştahın korunması veya polifaji, eşzamanlı hepatik lipidozis tanılı kediler için tipik değildir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Anoreksi ve şüpheli kilo kaybıyla başvuran kedide, özellikle hasta obezse, feline hepatik lipidozis her zaman düşünülmelidir. Başka bir hastalık kolayca tanımlansa bile, yakın zamanda kilo kaybı öyküsü varsa veya negatif enerji dengesi şüpheleniliyorsa sekonder hepatik lipidozis düşünülmelidir.
• Olguların büyük bölümü diğer hastalıklara sekonder olduğundan geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi düşünülmelidir. Bu, tüm yaygın komorbid durumları (bkz. Yaygın Komorbid Durumlar) ve kedilerdeki diğer primer hepatopatileri kapsar.
• Karaciğerin infiltratif hastalıkları da hepatik lipidozisli kedilerde görülen klinik belirtilerin ve klinikopatolojik anormalliklerin bir kısmını taklit edebilir:
  • Nodüler hiperplazi
  • Biliyer adenom veya adenokarsinom
  • Hepatoselüler karsinom
  • Hepatik nöroendokrin tümörler
  • Biliyer kistadenom
  • Uzak primer neoplazmdan karaciğer metastazı
  • Hepatik lenfoma

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• CBC
  • Nonjeneratif anemi, Heinz cisimcikleri, poikilositoz ve matür nötrofili sık görülür; ancak bu değişiklikler spesifik değildir ve komorbiditelerden etkilenir.
• Serum biyokimya profili
  • Hepatik lipidozlu kedilerin çoğunda ALP aktivitesinde >2 kat artış görülür; gamma-glutamil transferaz (GGT) artışı çok daha düşük düzeydedir.
    • Normal veya minimal yükselmiş GGT ile birlikte yükselmiş ALP, diğer hepatobiliyer hastalıklara kıyasla primer hepatik lipidozu daha çok düşündürür.
    • Komorbiditelere (ör. kolanjiohepatit, pankreatit) sekonder hepatik lipidozlu kedilerde yükselmiş GGT yine de görülebilir.
  • Diğer sık klinikopatolojik anormallikler arasında yükselmiş ALT (%84) ve AST (%47) aktivitesi ile hiperbilirubinemi (%75) yer alır.
    • ALT ve AST aktivite yükselmeleri tipik olarak ALP aktivitesine göre daha düşük düzeydedir.
  • Daha az sık anormallikler arasında hipoproteinemi, hipoalbuminemi, hiperkolesterolemi, hipokolesterolemi ve hiperglisemi yer alır.
  • Hipokalemi bazı hepatik lipidozlu kedilerde bildirilmiştir ve daha kötü prognozla ilişkili olabilir.
  • Diğer elektrolit anormallikleri ve azotemi görülebilir ancak hepatik lipidozlu kedilerde nonspesifik bulgulardır. Tedaviye rağmen süregelen anormallikler altta yatan hastalığın araştırılmasını gerektirebilir.
  • Serum beta-hidroksibutirat (bir keton cismi) konsantrasyonları, altta yatan diabetes mellitus olsun veya olmasın, hepatik lipidozlu kedilerde sık yükselir.
• Koagülasyon parametreleri (ör. artmış protrombin zamanı [PT], kısmi tromboplastin zamanı [PTT]) hepatik lipidozlu kedilerde anormal olabilir; ancak spontan hemoraji nadirdir.
• Abdominal ultrasonografi sıklıkla falciform ve omental yağa göre hiperekojen karaciğer ve intrahepatik damar duvarlarının azalmış görüntülenmesini gösterir.
  • Bu değişiklikler feline hepatik lipidoz için değişken özgüllük ve duyarlılığa sahiptir ve doğrulayıcı olmaktan çok düşündürücü kabul edilmelidir.
• Hepatik lipidozun kesin tanısı için karaciğer biyopsisi gerekmesine karşın, ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla elde edilen karaciğer sitolojisi klinik tanı için sıklıkla en uygun araç kabul edilir; sitoloji doğru sonuç verir ve iğne aspirasyonu biyopsi işlemlerine (perkütan veya cerrahi) göre daha az invazivdir ve daha düşük kanama komplikasyonu riski taşır.
  • Aspire edilen hepatositler sıklıkla çekirdeği yerinden eden büyük vakuoller içerir; bu yağ değişimiyle uyumludur.
  • Aspiratla alınan örneklerden diğer hastalıkların yanlış tanısı mümkündür ancak nadirdir.
  • Yazar, koagülasyon test sonuçları normal olanlar dahil hepatik lipidozlu kedilerde karaciğer örneklemesi (biyopsi veya ince iğne aspirasyonu) düşünülmeden önce uygun kan ürünlerinin hazır bulundurulmasını önerir.
• Tipik tedavilere yanıtsız, primer hepatik lipidoz varsayılan hastalarda karaciğer biyopsisi endike olabilir.
  • Yaklaşımdan (perkütan iğne biyopsisi veya cerrahi biyopsi) bağımsız olarak karaciğer biyopsisi düşünülürken kanama riskini yönetecek tedaviler (ör. profilaktik plazma transfüzyonu, perioperatif eritrosit süspansiyonu transfüzyonu) hazır olmalıdır.
• Diğer tanısal yöntemler (ör. toraks radyografisi, saptanan diğer lezyonların [büyümüş lenf düğümleri dahil] ince iğne aspirasyonu) ve enfeksiyöz hastalık testleri (algılanan riske bağlı olarak) ilk tanısal incelemenin parçası olarak veya tedaviye yanıtsız hastalarda ileri testler olarak düşünülmelidir.

Tedavi ve Yönetim

• Erken enteral beslenme, negatif enerji dengesini ve metabolik dengesizlikleri tersine çevirmek için kedilerde hepatik lipidozis tedavisinde kritik öneme sahiptir. Hepatik lipidozisli kedilerin çoğu başvuru öncesinde anoreksik olduğundan, beslenme tüpü yerleştirilmesi genellikle endikedir (bkz. Beslenme).

Dikkate Alınması Gerekenler

• Beslenme planına başlamadan önce hastanın genel değerlendirilmesi -stabilizasyon ve olası komorbid durumların araştırılması dahil- yapılmalıdır.
• Sekonder hepatik lipidozis olgularında da hızlı beslenme müdahalesi gerekir; gecikme iyileşmenin uzamasına veya mortalitenin artmasına yol açabilir. Sekonder hepatik lipidozisin altta yatan nedeni belirlenmeli ve beslenme planı uygulanırken eş zamanlı olarak ele alınmalıdır.

Medikal

İlk Stabilizasyon ve Tedavi

• Dehidrasyon, azotemi ve elektrolit anormalliklerinin yüksek insidansı nedeniyle, hepatik lipidozisli kedilerin çoğunda izotonik kristaloid solüsyon ile sıvı resusitasyonu genellikle endikedir.
  • Bazı kedilerde hepatik disfonksiyonun laktat klirensini azaltması nedeniyle laktat içeren replasman solüsyonlarından (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) kaçınılmalıdır; ancak bu durumun klinik etkisi iyi anlaşılamamışken, volüm resusitasyonunun önemi evrensel kabul görmektedir.
• IV sıvılara gerekli elektrolitlerin takviyesi her kedinin ihtiyacına göre sağlanmalıdır.
  • Klinisyen, özellikle uzun süreli kaşeksi yaşayan kedilerde refeeding sendromu riski nedeniyle, beslenme başlatılırken serum potasyum ve fosfor düzeylerine özellikle dikkat etmelidir.
  • Yazar, hipofosfatemi yokluğunda izole hipokalemi gelişirse potasyum klorür kullanır. Her iki anormallik de mevcutsa, hem potasyum klorür hem potasyum fosfat veya yalnızca potasyum fosfat kullanımı endike olabilir.
  • Beslenmeye başlamak hafif elektrolit anormalliklerini sıklıkla düzeltebilir.
  • Elektrolit takviyesi protokolleri belirsizdir ve anormalliklerin şiddeti ile hastanın tedaviye yanıtına göre dramatik şekilde değişebilir. Tek tip bir takviye protokolü yerine yazar, reçete edilen tedavilerin amaçlanan etkiyi sağladığından emin olmak için takviyeye başlanmasını ve 6-8 saat içinde yeniden kontrol edilmesini önerir. Bu, sorumlu klinisyenin tedaviyi hastaya özel olarak ayarlamasına olanak tanır.
• Hepatik ensefalopati bulgularıyla başvuran hastalarda şiddete bağlı olarak aşağıdakiler değerlendirilebilir. Yazar, hafif hepatik ensefalopati olgularında tipik olarak oral lactulose ile başlar; ancak daha şiddetli etkilenen hastalarda çeşitli tedavileri kombine edebilir.
  • Oral lactulose: 0,5-1 mL/kg her 6-8 saatte bir
  • %30 (3 kısım lactulose, 7 kısım su) lactulose lavmanı: 5-10 mL/kg
  • Metronidazole: 7,5 mg/kg IV yavaş veya PO her 12 saatte bir
  • Ampicillin: 22 mg/kg IV her 6 saatte bir
  • Neomycin: 22 mg/kg PO her 8 saatte bir; GI hastalık klinik bulgularında kaçının
  • Diğer kolorektal dekontaminasyon biçimleri (örn. su bazlı lavmanlar, povidon-iyot lavmanları) da değerlendirilebilir.

Destekleyici veya Duruma Özgü Tedaviler

• Hepatik lipidozlu çoğu kedide bulantı önleyici ilaç düşünülmelidir. Sık kullanılan ilaçlar şunlardır:
  • Maropitant: 1 mg/kg IV veya SC her 24 saatte bir, veya 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Ondansetron: 0,1-1,0 mg/kg yavaş IV, SC, IM veya PO her 6-12 saatte bir
• Antiemetik, prokinetik ve/veya gastroprotektan (asit baskılayıcı) ilaç, bulantı önleyici ilaca yanıt vermeyen uzamış kusması olan kedilerde düşünülebilir. Asit baskılayıcıların (ör. omeprazol, pantoprazol, famotidin) kullanımı, şiddetli özofajit veya GI ülserasyon ve kanama kanıtı olmadıkça rutin olarak endike değildir. Yazar genellikle dirençli kusmada tipik bulantı önleyici tedavilere ek olarak bir prokinetik ilaç dener. Nadiren, bulantı önleyici ilaçlarla birlikte prokinetik ilaç kombinasyonu (ör. cisapride ve metoclopramide) gerekebilir. Seçenekler şunlardır:
  • Cisapride: 2,5 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 12 saatte bir
  • Metoclopramide: 0,4 mg/kg SC her 8 saatte bir
  • Ranitidine: 2,5 mg/kg yavaş IV her 12 saatte bir
    • Asit baskılayıcı etkilerine ek olarak hafif prokinetik etkileri nedeniyle kalıcı reflü özofajiti endişesi varsa düşünülebilir
• Şiddetli ileus veya eşlik eden hastalığı (ör. pankreatit) olan kediler aynı zamanda opioidler, N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonistleri veya gabapentin gibi analjezik ilaçlarla da tedavi edilmelidir. Yazarın tercihi yüksek doz, tam mu opioid ilaçlardan kaçınmaktır; bunlar GI ileus ve dismotiliteyi kötüleştirebilir veya katkıda bulunabilir. Opioidler şiddetli veya dirençli ağrıda hâlâ endike olabilir. Yazar ayrıca parsiyel mu veya kappa-agonist/mu-antagonist opioidlerden (ör. buprenorphine, butorphanol) kaçınmayı tercih eder; bunlar tipik olarak geri çevrilemez ancak gerekirse kullanılabilir. Yazar ayrıca herhangi bir ilacın yüksek dozlarının advers etkilerini azaltmak için birden fazla analjeziği düşük dozlarda kombine etmeyi tercih eder.
  • Ketamine (NMDA antagonist) CRI: 0,5 mg/kg IV yükleme dozu ardından 0,1-0,6 mg/kg/saat IV CRI
  • Gabapentin: 5-10 mg/kg PO her 8-12 saatte bir
  • Fentanyl: 5 μg/kg (mg/kg DEĞİL) IV yükleme dozu ardından 2-5 μg/kg/saat IV CRI
• Bulantı ve kusma yeterli yönetilir yönetilmez iştah uyarıcılar düşünülmelidir.
  • Seçenekler mirtazapine ve cyproheptadine içerir.
  • Yazar akut hastalıklı kedilerde mirtazapine tercih eder.
    • Doz: 7,5 mg tabletin 1/4'ü PO her 48 saatte bir, veya 2 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) transdermal merhem iç kulak kepçesine her 24 saatte bir
• Vitamin K ve/veya plazma uygulaması, karaciğer disfonksiyonuna ikincil koagülopatiyi önlemek veya tedavi etmek için endike olabilir.
  • Yazar, normal pıhtılaşma süreleri ve klinik kanama kanıtı olmayan hastalarda rutin olarak ≈1 mg/kg PO her 12 saatte bir vitamin K reçete eder.
    • Anormal pıhtılaşma süreleri veya klinik kanama varsa ya da invaziv işlemler (ör. beslenme tüpü yerleştirme, karaciğer aspirasyonu, biyopsi) için profilaktik tedavi olarak başlangıçta daha yüksek dozlar (5 mg/kg SC veya PO'ya kadar) uygulanabilir. Bu başlangıç dozunu idame dozu (≈1 mg/kg PO her 12 saatte bir) izler.
    • Vitamin K tedavisinin süresi altta yatan nedenin düzelmesine bağlıdır. Yazar rutin olarak 30 günlük bir kür reçete eder; çünkü hepatik lipidozlu çoğu kedi bu zaman diliminde karaciğer fonksiyonunu geri kazanır.
  • Plazma ürünlerinin (tipik olarak taze donmuş plazma) uygulanması genellikle klinik olarak anlamlı kanaması olan kedilere saklanır.
    • Yazar rutin olarak tek ünite (tipik olarak 25 mL) taze donmuş plazmayı 3-4 saat içinde uygular ve plazma transfüzyonu tamamlandıktan 2-4 saat sonra pıhtılaşma sürelerini yeniden kontrol eder.
    • Pıhtılaşma süreleri hâlâ belirgin şekilde uzamışsa başka bir plazma transfüzyonu düşünülebilir.
• Yazar, hipokoagülabilitenin çoğu hastada önemli bir endişe olması nedeniyle hepatik lipidozisli kedilerde tromboprofilaksiyi (örn. heparin, klopidogrel) rutin olarak kullanmaz.
  • Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve prokoagülabilitenin diğer nedenleri hepatik lipidoziste nadir görünür; ancak komorbiditeler antikoagülan ve prokoagülan etkilerin dengesini karmaşıklaştırabilir.
• Altta yatan kronik enteropatileri olan kedilerde B vitamini takviyesi endike olabilir.
  • Anektodal bildirimlere göre parenteral B vitamini veya B-kompleks takviyeleri morbiditeyi ve ensefalopatik belirtileri azaltabilir; hepatik lipidozis ve şüpheli hepatik ensefalopatisi olan kedilerde düşünülmelidir.
    • B vitamini takviyesi için basit bir protokol, 1 L kristaloid sıvıya 1-2 mL B vitamini kompleksi eklenmesidir (IV uygulanır).
• Çoğu klinisyen N-acetylcysteine, S-adenosylmethionine (SAMe) veya E vitamini gibi antioksidan ilaçlar da kullanır.
  • Yazar genellikle akut dönemde parenteral N-acetylcysteine kullanır; bu, beslenme tüpü yerleştirilmeden önce uygulanabilir ve oral SAMe uygulamasına bağlı olası GI rahatsızlığı önler.
  • Yazar N-acetylcysteine'i hepatotoksisite için önerilene benzer dozda reçete eder: bir kez 140 mg/kg IV, ardından her 6 saatte 70 mg/kg IV
    • N-acetylcysteine tipik olarak steril olmayan çözelti olarak sağlanır ve 0,2-μm filtreden geçirilerek uygulanmalıdır.
• Eşzamanlı kolestatik hastalık (örn. kolanjiohepatit) varsa kolerezisi ve safra akışını artırmak için ursodiol kullanılabilir; ancak yazar, iştahı baskılayabileceği ve diğer ilaçların (örn. N-acetylcysteine) benzer koleretik etkileri olabileceği için ursodiolü akut dönemde rutin olarak kullanmaz.
• Yağ asidi transportu veya metabolizmasını etkileyen ilaçları belirlemek için araştırma modelleri kullanılmaktadır, ancak bu ilaçlar henüz ticari kullanıma sunulmamıştır.

Cerrahi

• Beslenme tüpü yerleştirme dışında cerrahi tedavi tipik olarak endike değildir. Bazı hastalarda komorbid hastalıkların tanısı veya müdahalesi için cerrahi gerekebilir.

Beslenme

• Nazösofageal (NE) veya nazogastrik (NG) tüp yerleştirme, başvuru ve başlangıç stabilizasyonundan kısa süre sonra düşünülebilir ve düşünülmelidir. NE veya NG tüpler kritik hastalarda genel anestezi veya ağır sedasyon olmadan yerleştirilebilir.
• Özofagostomi (E) ve gastrostomi (G) tüpleri gibi uzun dönem çözümler ideal kabul edilir; çünkü hepatik lipidozisli kedilerin çoğu 2 hafta veya daha uzun süre beslenme desteği gerektirir.
  • Bu besleme tüplerinin yerleştirilmesi genel anestezi ve cerrahi gerektirdiğinden, hepatik lipidozisli kritik hasta kediler için ideal olmayabilir.
• Beslenme kademeli uygulanmalıdır; çoğu klinisyen hesaplanan dinlenme enerji gereksiniminin (RER) 1/4 veya 1/3'ü ile başlayıp bunu günde 4 veya daha fazla öğüne böler.
  • Bu, kronik anoreksik kedilerde refeeding sendromu riskini azaltmaya yardımcı olur ve azalmış gastrik hacimle ilişkili olası bulantı veya rahatsızlığı sınırlar.
  • Çoğu klinisyen anoreksik hastalarda refeeding'e 1/4 RER ile başlasa da, yazar bu düşük kalori alım düzeyinde bile refeeding sendromu gelişen kedilerle karşılaşmıştır.
    • Uzamış anoreksi (>2 hafta) ve eşlik eden kaşeksi nedeniyle refeeding sendromu konusunda önemli kaygı olduğunda, yazar rutin olarak 1/8 RER veya hastanın daha yüksek kalori alımını tolere edeceğini doğrulamak için bir “test besleme” ile başlar.
  • Yazar, <5 kg hastalarda kalori gereksinimini daha iyi tahmin eden şu denklemi rutin olarak kullanır:
    • VA kg 0,75 × 70 = RER (kcal/gün)
  • Beslenme planı uygulanırken hesaplanan RER, sağlıklı hayvanlarda çeşitli yaşam dönemleri için yaygın kullanılan faktörlerle çarpılmamalıdır.
• Besleme tüpü tipi diyet seçeneklerini sınırlayabilir; yine de herhangi bir beslenme genellikle beslenmemekten daha iyidir.
  • Daha yüksek proteinli diyetlerin deneysel bir modelde hepatik lipid birikimini azaltmaya yardımcı olabileceği gösterilmiştir ve bu, hepatik lipidozisli kedilerde tercih edilen yaklaşım olarak yaygın kabul görür.
  • Yazarın deneyiminde, kedilere yönelik diyabetik tedavi diyetleri hepatik lipidozisli kedilere sıklıkla verilir; çünkü bunlar genellikle daha yüksek proteinlidir ve E-tüp veya G-tüp yoluyla kullanım için tatmin edici biçimde karıştırılabilir.
• L-karnitin, taurin, tiamin, potasyum glukonat, çinko, E vitamini ve omega-3 yağ asitleri gibi besinsel takviyeler bireysel olarak düşünülebilir; ancak olası yarar teoriktir.

5 kg’lık Bir Kedi için Örnek Beslenme Planı

• Klinik hekimlere, günün toplam beslenme gereksinimini (hesaplandıktan sonra) alıp pürüzsüz olana kadar karıştırmaları önerilir.
• Kalori yoğunluğunu yüksek tutmak ve her öğünün hacmini en aza indirmek için karıştırma için gereken minimum su miktarının eklenmesi önerilir. Bu, günde daha fazla kalori (ör. tam RER) verilirken tüp beslemelerini kolaylaştırmak ve sahipler için daha kabul edilebilir kılmak açısından daha önemlidir.
• Örnek:
  • 5 kg 0,75 × 70 = 234 kcal/gün
  • 1/4 × 234 = 58,5 kcal/gün
  • Kediler için glukomodülatör, yüksek proteinli, düşük nişastalı veteriner terapötik konserve mama, 3-oz kutu = 55 kcal metabolize edilebilir enerji (ME)/kutu, olduğu gibi
  • 1/4 RER ≈ günde 1 kutu
  • 4 öğüne bölünmüş = her 6 saatte 1/4 kutu
  • Tipik olarak tam RER’e ulaşılana kadar günde 1/4 RER artırılır

Bakım Spektrumu

• Belirgin elektrolit veya asit-baz bozuklukları olan kritik hastalıklı kediler her zaman hospitalize edilmeliyken, daha hafif etkilenen kediler iştah uyarıcıları ve antiemetik ilaçlar dahil ayaktan tedaviyle yönetilebilir.
• Yazar, bu durumlarda özellikle birden fazla ilaç türünün uygulanması endişe oluşturuyorsa, reçete edilen ilaçların önceliklendirilmesinin sahiplerle tartışılmasını sıkça değerli bulur.
  • Hospitalizasyon reddedildiğinde iyileşme şansını artırabilecekleri ve birden fazla ilacın uygulanmasını da kolaylaştırdıkları için E-tüpler ayaktan temelde düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Ev bakımının en önemli yönü olarak tutarlı beslenme vurgulanmalıdır.
• Besleme tüplerinin kullanımı konusunda sahipleri eğitmek için önemli zaman ayrılmalıdır. Özellikle sahip, tüpün iyi çalışma düzeninde kalmasını sağlamak için uygun tüp bakımını anlamalıdır.
• Besleme tüpü olan kedilere sahip sahipler için çevrim içi çok sayıda kaynak, destek grubu ve topluluk mevcuttur.
• Hepatik lipidozisin ek ataklarını önlemek için tetikleyici stres olayından kaçınma veya komorbid durumun tedavisi kritiktir.
• Uzun vadede kademeli, kontrollü kilo kaybı önerilir; bu teorik olarak gelecekte hepatik lipidozis riskini azaltabilir. Hasta tam klinik iyileşme sağladıktan sonra yazar, birkaç hafta veya ay boyunca kilo kaybı planı başlatılmasını önermez.

Klinik İzlem ve Takip

• Genel olarak, elektrolit bozukluklarının akut yönetimi ve erken enteral beslenme en önemlidir. Elektrolit ve sıvı dengesizlikleri düzeltildikten ve hasta stabil kabul edildikten sonra, sık yeniden değerlendirme ve izleme ihtiyatlı olmakla birlikte çoğu kedi klinikten taburcu edilebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Yazar genellikle kademeli azaltılan bir izlem bakımı şeması kullanır:
• İlk taburculuk sonrası karaciğer enzim aktivitesini yeniden değerlendirmek ve elektrolitler ile hidrasyon durumunun sürdürüldüğünden emin olmak için 2-3 günde ilk kontrol
• Klinik olarak ve kontrol laboratuvar testlerinde kademeli düzelme gözlendikçe sonraki kontroller genellikle ilk kontrolden 1-2 hafta sonrasına planlanır.
• Yardımcı testlerin (örn. koagülasyon testleri) normalleşmesi ilk taburculuktan 3-4 hafta sonra doğrulanmalıdır.
• Besleme tüpleri genellikle kedi en az birkaç gün boyunca tutarlı iştah gösterene ve kalori alımı kedinin tahmini günlük enerji gereksinimine eşdeğer olana kadar yerinde tutulur. Zaman zaman, iyi tolere ediliyorsa, komorbid durumların yönetimine veya ilaç uygulamasına yardımcı olmak için ya da hastanın iştahı oldukça değişkense besleme tüpleri daha uzun süre yerinde tutulur.
  • Yazarın deneyimine göre, hospitalizasyon gerektiren hastalarda çoğu besleme tüpü 1-2 ay yerinde kalır. İştah hızla geri gelse bile, çıkarmadan önce stoma bölgesinin olgunlaşmasına olanak tanımak için en az 2 hafta önerilir.
  • Hasta sahibi stoma bölgesinin görsel muayenesini yapmalı ve kirlenmiş gazlı bez veya pedi gerektiğinde değiştirmelidir. Hafif miktarda stoma bölgesi akıntısı normaldir ve beklenir; ancak genel olarak kötü kokulu olmamalıdır.
  • Stoma bölgesi her kontrol muayenesinde muayene edilmeli ve dilüe klorheksidin solüsyonu ile nazikçe temizlenmelidir. Yazar, ankraj sütürlerinin bozulma olasılığı nedeniyle hasta sahiplerinin evde stoma bölgesini kapsamlı temizlemesini tercih etmez.
    • Evde belirgin akıntı gözlenirse temiz, hafif nemli, ılık bir bezle nazik ılık kompres uygundur.

İzlem Süresi

• İzlem için kesin zaman çizelgesi öngörülemez; iyileşme süresi kediler arasında oldukça değişkendir ve komorbid durumlarla daha da karmaşıklaşır.
• Klinikopatolojik anormallikler normalleşene ve hasta klinik olarak normale dönene kadar sık yeniden değerlendirme önerilir.
• Yazar hepatik lipidozisli kedileri sıklıkla “risk altındaki” hastalar olarak ele alır ve her 4-6 ayda rutin muayene ile laboratuvar testi önerir.

Monitorizasyon Önerileri

• CBC, serum kimya profili ve elektrolitler normalleşene kadar sık yeniden değerlendirilmeli ve sonrasında (idrar tahlili ile birlikte) her 4-6 ayda bir yapılmalıdır.
• Başlangıçta anormal olan karaciğer fonksiyon parametreleri (örn. koagülasyon testi, safra asitleri, amonyak) ilk taburculuktan sonraki 3-4 hafta içinde yeniden değerlendirilmelidir.
  • Safra asitleri ikterik veya hiperbilirubinemik hastalarda rutin olarak ölçülmemelidir.
• Komorbiditelere göre endike oldukça ek monitorizasyon önerilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Hepatik lipidozisli kedilerde mortalite ve sağkalım büyük ölçüde değişir.
• Daha genç olma eğiliminde olan primer hepatik lipidozisli kedilerde sağkalım oranı daha yüksek görünmektedir.
• Sekonder hepatik lipidozis olgularında komorbiditelerin varlığı mortaliteyi dramatik biçimde etkileyebilir ve prognoz vermeyi zorlaştırır.
  • Örneğin eşzamanlı pankreatitli kedilerde sağkalım oranı %20 kadar düşük olabilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• İlk başvuru veya müdahale gecikirse hepatik işlev bozukluğu ilerleyici olabilir veya tamamen geri dönüşlü olmayabilir.
• Eşlik eden durumlarla ilişkili diğer komplikasyonlar da görülebilir; örneğin ağır pankreatite ikincil ekstrahepatik biliyer tıkanıklık.
• E-tüp ile ilişkili komplikasyonlar kedilerin %36'sına kadarında bildirilmiştir. En sık komplikasyonlar genellikle yaşamı tehdit edici değildir; tüpün yerinden çıkması ve stoma bölgesi enfeksiyonlarını içerir.

Korunma ve Aşılama

• Kedilerin tutarlı kalori alımını sürdürmesini sağlamak için önemli çaba gösterilmelidir.
• Enfeksiyon hastalıklarına karşı rutin aşılama coğrafi riske göre önerilir.
• GI parazitleri için rutin dışkı taraması ve parazit tedavisi de önerilir.
• Obeziteyi yönetmek için kademeli, kontrollü kilo kaybı önerilir. Aşırı hızlı kilo kaybı negatif enerji dengesi, yağ mobilizasyonu ve hepatik lipidozis riskinde artışa yol açabilir.
• Stresi sınırlayan ve ani çevresel değişikliklerden kaçınan stratejiler değerlendirilmelidir.

Klinik Zorluklar

• Beslenme yönetimi tedavinin en önemli yönü olmakla birlikte bu hastaların bakımındaki en büyük zorluklardan biridir.
  • Kedilerde hepatik lipidoziste beslenme müdahalesi acildir.
  • Yazarın deneyimine göre uzun süreli beslenme tüpü çözümleri (örn. E-tüpler) fikri birçok sahip için önemli bir zihinsel engel oluşturur (bkz. Önerilen Okumalar); ancak çoğu hasta sahibi kısa sürede tüple besleme rejimini benimser ve bunun hayvanları için doğru seçim olduğu konusunda hemfikir olur.
• Eşlik eden hastalıkların tanınması zor olabilir; çünkü hepatik lipidozisin birçok klinik bulgusu belirsizdir ve eşlik eden durumların klinik bulgularıyla önemli ölçüde örtüşebilir. İlk hospitalizasyon boyunca ve taburculuk sonrası eşlik eden hastalık olasılığının sıkça yeniden değerlendirilmesi önerilir.