Kedilerde Hiperaldosteronizm

Önemli Başlıklar

• Hiperaldosteronizm, adrenal korteksten aşırı aldosteron salgılanmasını ifade eder.
• Primer hiperaldosteronizm veya adrenal hiperplazi ya da neoplaziye bağlı otonom aldosteron salgılanması en sık yaşlı kedilerde bildirilir; köpeklerde literatürde yalnızca seyrek olgu raporları vardır.
• Sekonder hiperaldosteronizm, hipovolemiye yol açan durumlara yanıt olarak aldosteron salgılanmasında uygun artışı ifade eder (örn. konjestif kalp yetmezliği, hipoproteinemik ödem). Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu kronik böbrek hastalığında (CKD) da görülebilir.
• Hastaların çoğunda başvuru sırasında hipokalemi ve hipertansiyon vardır. En sık klinik bulgular ve fizik muayene bulguları bu durumların yansımalarıdır; hipokalemik polimiyopati (kas güçsüzlüğü, servikal ventrofleksiyon) ve hipertansif retinopati (midriyazis, görme kayıpları veya körlük) dahildir.
• Medikal tedavi potasyum suplementasyonu, antihipertansif tedavi ve aldosteron antagonizmasını (örn. spironolactone) kapsar.
• Cerrahi adrenalektomi unilateral adrenal hastalığı olan hastalarda bir seçenek olabilir. Bazı riskler taşısa da perioperatif dönemi atlatan hastalarda uzun süreli sağkalım görülebilir.

Geçmiş

• Aldosteron, esas olarak adrenal korteksin zona glomerulosa'sında üretilen mineralokortikoid aktiviteye sahip bir steroid hormondur.
• Aldosteron, ekstraselüler sıvı hacminin korunmasında kritik öneme sahip renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) bir parçasıdır.
  • Afferent renal arterioldeki baroreseptörler, azalmış renal perfüzyon basıncına yanıt olarak böbreğin jukstaglomerüler hücrelerinden renin salınımını uyarır.
  • Renin ayrıca distal tübüllerdeki makula densa hücreleri tarafından algılanan renal tübül lümenindeki düşük sodyum konsantrasyonuna yanıt olarak da salınabilir.
  • Renin, dolaşımdaki anjiyotensinojeni parçalayarak anjiyotensin I oluşturur. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inaktif anjiyotensin I'i aktif anjiyotensin II'ye dönüştürür.
  • Anjiyotensin II vasküler direnci ve kan basıncını artırır; afferent ve efferent glomerüler arterleri daraltarak renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızını düzenler.
  • Anjiyotensin II ayrıca aldosteron sentezini uyarır.
• Hiperkalemi, aldosteron salınımının diğer ana uyaranıdır ve aldosteron plazma potasyum konsantrasyonlarının ana düzenleyicisidir.
• Aldosteronun başlıca etkileri distal nefronda (distal kıvrımlı tübüller ve toplayıcı kanallar) gerçekleşir; burada sodyumun aktif reabsorpsiyonunu ve potasyumun idrara pasif atılımını kolaylaştırır.
  • Sodyum reabsorpsiyonu su korunmasına yol açarak ekstraselüler sıvı hacmini genişletir ve kan basıncını sürdürür.
  • Pasif potasyum atılımı serum potasyum düzeylerini düzenler.
  • Aldosteron ayrıca magnezyum, hidrojen iyonları ve amonyak atılımını da artırır.
• Aldosteronun diğer hedef dokuları kolon ve tükürük bezi epitelleridir.
• Aldosteron ayrıca kalp, beyin ve kan damarlarında da üretilir; burada total periferik direncin modülasyonu yoluyla kan basıncı homeostazına katkıda bulunmak üzere daha çok parakrin/otokrin biçimde etki ettiği düşünülür.

Etiyoloji

• Hiperaldosteronizm, adrenal korteks tarafından aşırı aldosteron salgılanmasını ifade eder. İki formu vardır: primer ve sekonder hiperaldosteronizm.
• Primer Hiperaldosteronizm (PHA)

Primer Hiperaldosteronizm (PHA)

• Ayrıca “düşük reninli hiperaldosteronizm” veya “Conn sendromu” olarak da bilinir
• Bu bozukluk, adrenal bezin zona glomerulosa'sından aldosteronun otonom hipersekresyonu ile karakterizedir.
• İnsanlarda hastalık tarihsel olarak baskılanmış plazma renin aktivitesi (PRA) ile birlikte yüksek plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC) ile tanımlanmış ve böylece renin-aldosteron ayrışması gösterilmiştir. Ancak tüm olgularda renin baskılanması görülmez; bu nedenle plazma aldosteron-renin oranının (ARR) ölçümü alternatif tanı testi olarak önerilmiş ve artık tanıda altın standartın bir parçası kabul edilmektedir.
  • Benzer şekilde kedilerde PHA olgu bildirimleri tüm olgularda PRA baskılanması göstermez; çoğu normal-düşük PRA sergiler; referans aralığı içindeki renin düzeylerinin PHA'yı dışlamadığını vurgular. Ayrıca tüm kedi olgularında PAC referans aralığının üzerinde olmayabilir; bazı çalışmalarda belirtildiği üzere kedilerde de tanı için ARR tercih edilebilir (bkz. Tanısal Yaklaşım aşağıda).
• PHA adrenal neoplazi (adenom veya karsinom) veya adrenal hiperplaziden kaynaklanabilir; unilateral veya bilateral olabilir.
  • Unilateral hastalık kedilerde daha yaygındır; kedilerde unilateral hastalık üzerine en büyük retrospektif olgu serisi olguların %60-%68'inin karsinom, %32-%40'ının adenom olduğunu göstermiştir. Ancak PHA'lı kedilerde bilateral adenomlar ve adrenal hiperplazi de bildirilmiştir.
    • Bu, bilateral zona glomerulosa hiperplazisinin olguların %60-%65'ini, adenomların ise %30-%35'ini oluşturduğu insan verilerinden farklıdır. Belirgin adrenal lezyonu olmayan kediler tipik olarak medikal tedavi edildiğinden ve histopatolojik tanıya ulaşılmadığından kedilerde tanı eksikliğine işaret edebilir.
      • Bu, görüntülemede normal adrenal bezleri olan bazı kedilerde PHA gösteren çalışmalarla desteklenebilir; hastalığın adrenokortikal hiperplaziden kaynaklandığını düşündürür (3 olguda histolojik olarak doğrulanmıştır).
• İnsanlarda PHA patogenezinde genetik mutasyonlar tanımlanmıştır; başlıca kalsiyum ve potasyum kanalı genlerinde. PHA'lı 13 kedide yapılan bir çalışma, hem adenom hem karsinomlu bazı kedilerin insanlarla aynı mutasyona uğramış yolaklardan birkaçını paylaştığını ortaya koymuştur. Yazarlar bunun, yüksek tuz alımına karşı olası bir maladaptif yanıt olarak aldosteron sekresyonunu artıran mutasyonlar için ortak seçilim baskısını temsil edebileceğini öne sürmektedir.
• Sekonder Hiperaldosteronizm

Sekonder Hiperaldosteronizm

• Ayrıca “yüksek reninli hiperaldosteronizm” olarak da bilinir
• Bu bozukluk, dolaşımdaki kan hacminde azalmaya yanıt olarak aldosteron üretimi ile karakterizedir (yani RAAS aktivasyonuna normal adrenal yanıt)
  • Bu hastalar yüksek renin düzeyleri göstermelidir; tipik olarak normal veya düşük renin düzeyleri olan PHA hastalarının aksine.
• Sekonder hiperaldosteronizm, konjestif kalp yetmezliği (CHF), periferik ödem veya hepatik siroz gibi dolaşımdaki kan hacmini azaltabilecek herhangi bir durumda ortaya çıkabilir.
• Veteriner hastalarda sekonder hiperaldosteronizm aşağıdaki klinik senaryolarda bildirilmiştir:
  • CHF'li kediler
  • Renal tübüler bozuklukları olan kediler ve basenjis'ler (muhtemelen bu olgularda azalmış dolaşım hacmine bağlı)
  • CKD'li köpekler ve kediler
  • Babesia spp kaynaklı hipotansiyonu olan ve hiperaldosteronizm gösteren bazı köpeklerde durum şüphelenilmiştir, ancak renin düzeylerinin ölçümüyle doğrulanmamıştır.
• Hipovolemik durumları olan hastalarda (örn. CHF) veya eşzamanlı PHA şüphesi olan RAAS upregülasyonu gösteren CKD hastalarında tanı zorlayıcı olabilir; PHA ve CHF'li bir kedide gösterildiği ve Tanısal Yaklaşım'da özetlendiği üzere renin düzeyleri ile plazma aldosteron-renin oranlarının değerlendirilmesiyle desteklenir.

Patofizyoloji

• Aşırı aldosteron salgısına ikincil gelişen patofizyoloji esas olarak artmış sodyum ve su retansiyonu ile potasyumun artmış renal atılımından kaynaklanır.
• Sistemik hipertansiyon sık görülen bir bulgudur; kedilerde PHA olgu serilerinde hastaların %62,5 ile %100'ünde bildirilmiş, çalışmaların çoğunda hipertansiyon hastaların >%80'inde saptanmıştır.
• Oküler lezyonlar (hipertansif retinopati), kedilerde sistemik hipertansiyonun en sık saptanan komplikasyonudur (Şekil 1). Lezyonlar başvuru sırasında sıklıkla şiddetlidir; bir retrospektif çalışmada kedilerin %50'sinde sevk anında her iki gözde tam retina dekolmanı ve körlük vardı.
  • Sistemik hipertansiyon retina arteriyollerinde vazokonstriksiyona ve düz kas tabakasının kompanzatuar hipertrofi ile hiperplazisine yol açar. Kronikleşmeyle vasküler düz kas hücrelerinde fibröz değişiklik gelişebilir ve plazmanın arteriyol duvarına sızmasına izin vererek damar duvarının progresif dejenerasyonuna yol açabilir. Bu durum çevredeki retina dokusuna kan ve serum sızıntısına neden olarak hipertansif retinopatiye özgü efüzyon lezyonlarını (ödem, hemoraji, retina dekolmanı) oluşturabilir.
• Şekil 1 Kedilerde hipertansif retinopati görüntüleri. ( A ) Fiks, dilate pupil (sistemik hipertansiyona ikincil sık) ve ardından seröz retina dekolmanı. ( B ) Hipertansiyonlu bir kedide seröz retina dekolmanı. Subretinal sıvıya bağlı karakteristik kabaran retina (ok) görünür. ( C ) Sistemik hipertansiyonla ilişkili karakteristik subretinal ödem ve retina kabarması (oklar). Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır 1/3
• Hipokalemi de PHA'nın sık bir bulgusudur; kedi olgu serilerinde olguların %70 ile %100'ünde bildirilmiştir.
• En sık klinik bulgu nöromüsküler güçsüzlüktür; hipokalemi sinir ve kas membranlarının polarizasyonunu etkiler.
• Bulgular epizodik kas güçsüzlüğü, plantigrad duruş, zıplama güçlüğü ve servikal ventrofleksiyondan hiporefleksi, kas hipotonisi ve dispne ile birlikte flask pareziye kadar değişebilir.
• Aldosteronun epitel dışı hedef dokular (örn. kardiyak doku, kan damarları) üzerindeki uzun dönem etkileri kronik kardiyovasküler ve renal hastalık progresyonunda rol oynayabilir.
• Kronik aldosteron salgısı vasküler düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, vasküler matriks bozulması ve endotel disfonksiyonuna yol açabilir. Bu durum arteriyel ve venöz kompliyansın azalması, periferik vasküler direncin artması ile kalp ve böbrek gibi dokularda mikroanjiyopatilere yol açabilir.
• RAAS progresif renal sklerozda da rol oynamıştır.
  • Anjiyotensin II'nin büyüme faktörü ve sitokin etkileri gösterilmiştir; mezangiyal, glomerüler endotel ve tubuloepitel hücrelerin yanı sıra renal interstisyel fibroblastların hiperplazi veya hipertrofisini düzenleyebilir. Anjiyotensin II böbreğe inflamatuar hücrelerin toplanmasında da aktif rol oynayarak renal hasarın başlaması ve progresyonuna katkıda bulunabilir.
  • Aldosteron tromboz ve fibrozisi teşvik ederek renal hastalık progresyonuna da katkıda bulunabilir. Bu, vasküler fibroblastlardaki kortikoid reseptörlerle doğrudan etkileşim veya plazminojen aktivatör sistemi üzerindeki etkiler yoluyla gerçekleşebilir.
• RAAS'ın kedilerde kronik böbrek hastalığı (CKD) progresyonundaki rolü henüz tam olarak aydınlatılmamıştır.
  • CKD ve hipokalemili 7 kedilik bir çalışmada plazma aldosteron ve renin aktiviteleri kontrol değerlerinden anlamlı farklı değildi. CKD'li kedilerde yapılan iki başka çalışmada aldosteron konsantrasyonları kontrollere göre daha yüksekken renin düzeyleri değişken veya kontrollere göre artmıştı.
  • Görüntülemede tümör yokluğu ve 3 kedide histolojik doğrulamaya dayanarak adrenal bezlerin olası nodüler hiperplazisine bağlı PHA'lı 13 kedilik bir çalışmada, insan hiperaldosteronizmine benzer özelliklerle progresif renal hastalık kaydedildi.
    • Böbreklerdeki histopatolojik değişiklikler hiyalin arteriyoler skleroz, glomerüler skleroz, tübüler atrofi ve interstisyel fibrozisi içeriyordu.
    • Kedilerde ilerleyen renal hastalıkla birlikte insan hiperaldosteronizminde gözlendiği gibi atipik hipofosfatemi eğilimi vardı; bunun volüm ekspansiyonuna bağlı kalsiyum ve fosfat fraksiyonel klerensinin artması ve ardından sekonder hiperparatiroidizmden kaynaklandığı varsayılmaktadır.
    • Bu hasta alt grubunda (renin düzeylerinin daha sık baskılandığı adrenal tümörlü hastalara kıyasla) gözlenen eksik renin baskılanmasının böbrekleri vasküler değişiklikler ve fibroproliferatif yıkım mediyatörleri olan hem aldosteron hem anjiyotensin II etkilerine kronik olarak maruz bırakabileceği öne sürülmüştür.
    • Renal hastalığı ± elektrolit anormallikleri olan kedilerde ARR'yi değerlendirmek, RAAS'ın renal hastalık progresyonundaki patojenik rolü ile aldosteron antagonistlerinin potansiyel renal koruyucu etkilerine dair daha fazla bilgi sağlamak için ek çalışmalar gereklidir.
• Adrenal neoplazili hastalarda diğer steroid hormonların hipersekresyonu ve ilişkili klinik bulgular görülebilir.
• PHA ve eşzamanlı hiperprogesteronizm, görece nadir olsa da (adrenal neoplazili kedilerde bir olgu serisinde 1/33 olgu) bildirilmiştir.
  • Ancak PHA şüphesiyle aldosteron düzeyleri ölçümü için gönderilen 297 kedi kan örneğinin incelendiği bir çalışmada, aldosteron düzeyleri ≥3000 pmol/L olan kedilerin >%30'unda progesteron >10 nmol/L artışları saptanmış olup bu bulgu, bu hastalarda tam adrenal hormon profilleri ölçülmediğinde hiperprogesteronizmin eksik bildirilebileceğini düşündürmektedir.
• Ayrıca diğer çalışmalar, PHA'lı kedilerde diğer adrenal steroid hormonlarda (örn. kortizol) veya prekürsörlerde (örn. kortikosteron) değişiklikler veya yükselmeler bildirmiştir.
• Diğer hormonların hipersekresyon mekanizması tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte muhtemelen şu etkenlerin bir kombinasyonudur:
  • Zona glomerulosa tarafından artmış aldosteron senteziyle birlikte progesteron ve kortikosteronun (aldosteron sentez yolundaki ara ürünler) birikmesi
  • Neoplastik hücrelerin doğrudan birden fazla hormon salgılaması veya neoplastik hücre alt popülasyonlarının ayrı hormonlar salgılaması
• Bu hastalardaki bulgular steroid hormon fazlalığını yansıtabilir.
  • PHA ve hiperprogesteronizmli 10 kedinin retrospektif bir çalışmasında kedilerin %100'üne diabetes mellitus tanısı konmuştu.
    • Hiperaldosteronizmli insanlarda %52,3'e varan oranlarda glukoz intoleransı kaydedilmiştir. Bu durum, hipokalemiye bağlı insulin salgılanması bozulması ve insulin direncinin yanı sıra beta hücre disfonksiyonuna yol açan ve insulin direncini indükleyen aldosteronun doğrudan etkilerine bağlanmaktadır.
      • Hipokaleminin kedilerde benzer bir rol oynayıp oynamadığı belirsizdir; PHA ve diabetes mellituslu bir kedi, hipokaleminin düzeltilmesinden sonra da diyabetik kalmıştır.
    • Hiperprogesteronizmli kedilerde sıklıkla kötü kontrollü diabetes mellitus görülür; bunun muhtemel nedeni progesteron aracılı insulin antagonizmasıdır.
  • Bildirilen diğer klinik bulgular arasında progresif tüy dökülmesi ve/veya zayıf tüy yenilenmesi ile bir erkek kedide jinekomasti yer alır.
• Diğer steroid hormonlardaki artışlar, PHA tedavisi için planlı adrenealektomi uygulanan kedilerde sonuçlar doğurabilir (yani postoperatif adrenal hipofonksiyon riskinde artış).
  • Bazı olgularda preoperatif görüntülemede kontralateral adrenal bez atrofisi gösterilmiştir.
  • Bazı çalışmalarda ACTH stimülasyon testinde düşük-normal veya düşük pre- ve/veya post-ACTH kortizol düzeyleri gösterilmiştir.
  • PHA ve hiperprogesteronizmli 10 kedinin retrospektif bir çalışması, adrenealektomi uygulanan 4 olgunun 3'ünde (%75) sonrasında hipoadrenokortisizm geliştiğini göstermiştir.
• PHA hastalarında, özellikle eşzamanlı diabetes mellitus veya alopesi gibi diğer atipik klinik prezentasyonlar gösterenlerde, diğer adrenal hormonlardaki artışların test edilmesi düşünülmelidir.

Epidemiyoloji

• Adrenal neoplazi kedilerde seyrek görülür ve kedi neoplazilerinin tahminen %0,2'sini oluşturur. Adrenal neoplazili 33 kedinin olgu serisinde 33 olgunun 19'unun fonksiyonel tümör olduğu, bunlardan 16'sının (tüm adrenal neoplazi olgularının %48'i) hiperaldosteronizm sergilediği ortaya konmuştur.

Klinik Değerlendirme

• PHA esas olarak yaşlı kedilerin bir hastalığıdır; köpeklerde yalnızca seyrek olgular bildirilmiştir. Aşağıdaki bilgiler kedilere odaklanır; mevcut olduğunda köpeğe özgü veriler de sunulur. Olgular en sık sistemik hipertansiyona (görme kayıpları veya körlük) ve hipokalemiye (nöromüsküler güçsüzlük) bağlanabilen bulgularla başvurur.

Sinyalment

Kediler

• Birden fazla çalışmada başvuru anındaki ortalama yaş 12 yıldır; aralık 6-19 yıldır.
• Domestic shorthair kediler en sık bildirilen ırktır (PHA'lı 29 kedinin retrospektif bir çalışmasında olguların %86'sı).
• Hafif bir erkek yatkınlığı olabilir; en büyük retrospektif çalışmada (29 kedi) olguların %58'inden diğerlerinde %80'ine kadar değişir, ancak bu bulgu diğer çalışmalarda doğrulanmamıştır.

Köpekler

• Hiperaldosteronizm köpeklerde nadiren bildirilmiştir.
• Şüpheli PHA olguları 8 yaşında kısırlaştırılmış erkek Yorkshire terrier, 10 yaşında kısırlaştırılmış erkek German shorthaired pointer, 12 yaşında kısırlaştırılmış dişi Labrador retriever ve 11 yaşında kısırlaştırılmış erkek English springer spaniel'de tanımlanmıştır.
• Varsayılan sekonder hiperaldosteronizm olguları Babesia spp kaynaklı hipotansiyonlu 4/14 köpekte tanımlanmıştır. Bu köpeklerin ortalama yaşı 8,25 yıl idi, %75'i melezdi ve cinsiyet yatkınlığı yoktu.
• Başka bir olguda renal tübüler hastalığı olan üç Basenji köpekte (5-7 yaş, 2 erkek, 1 dişi) varsayılan sekonder hiperaldosteronizm tanımlanmıştır.

Öykü

• PHA'lı kediler tipik olarak hipokalemi ve/veya hipertansiyona bağlı bulguların değerlendirilmesi için getirilir.
• Hipokalemi nöromüsküler bulgulara yol açar; sahipler zıplamada direnç/güçlük ve pelvik ekstremite topallığı veya plantigrad duruş bildirebilir.
  • Bulgular aralıklı veya kalıcı ve ilerleyici olabilir.
  • Daha ağır olgularda hastalarda servikal ventrofleksiyon ( Video 1 ) veya hatta flasid paralizi görülebilir.
• Sistemik hipertansiyon genellikle son organ (retinal) hasarı olarak ortaya çıkar; sahipler görme kaybı, körlük veya midriyazis bildirebilir.
• Video 1 Servikal ventrofleksiyon gösteren 12 yaşında kısırlaştırılmış dişi domestic longhair kedi. Clinician’s Brief izniyle değiştirilerek yeniden yayınlanmıştır.

Klinik Belirtiler

• Nöromüsküler belirtiler yaygındır; kedilerde PHA olgularının %58 ile %100'ünde bildirilmiştir.
  • Bunların belirtileri şunları içerebilir:
    • Yaygın letarji
    • Plantigrad duruş veya pelvik ekstremite güçsüzlüğü/topallık; sıklıkla zıplamaya direnç veya zorluk şeklinde ortaya çıkar; bu belirtiler tipik olarak ilerleyicidir
    • Boyun ventrofleksiyonu
    • Ağır olgularda paresis, hiporefleksi, kas hipotonisi ve solunum güçlüğü görülebilir.
  • Nöromüsküler belirtilerin genellikle plazma potasyumu 2,5 mmol/L veya daha düşük olduğunda ortaya çıktığı düşünülür; ancak kas güçsüzlüğünün şiddeti her zaman plazma potasyum değeriyle korele değildir.
  • Kas güçsüzlüğü bazı köpek PHA olgularında bildirilmiştir; ancak kedilere kıyasla daha az yaygın bir özellik gibi görünmektedir.
• Görme kayıpları/oküler değişiklikler kedilerde sistemik hipertansiyonun en yaygın belirtileridir ve PHA'lı kedilerde sık gözlenir.
  • Hipertansiyonlu kedilerin yaklaşık %50'sinde başvuru sırasında ağır lezyonlar (tam retina dekolmanı ve körlük) mevcuttur.
  • Hasta sahiplerinin fark ettiği belirtiler şunları içerebilir:
    • Azalmış görme veya tam körlük
    • Midriyazis
    • Hifema
  • Retina değişiklikleri bazı köpek PHA olgularında bildirilmiştir.
• Daha az yaygın veya aralıklı bildirilen belirtiler şunları içerebilir:
  • Poliüri ve/veya polidipsi (PU/PD), noktüri
    • Derin ve/veya ilerleyici PU/PD, nadir köpek hiperaldosteronizm bildirimlerinde sık bildirilen bir özellik gibi görünmektedir.
    • Kedi hastalarda PU/PD, diabetes mellitus veya CKD gibi eşlik eden durumlardan kaynaklanabilir.
  • Sarkık abdomen
  • Panting
  • Anoreksi, kilo kaybı, depresyon gibi nonspesifik belirtiler
  • Dermatolojik durumlar (örn. kaşıntısız bilateral simetrik alopesi, ince/kırılgan deri)
    • Bunlar eşzamanlı hiperprogesteronizm veya hiperkortizolizm bulunan hastalarda daha yaygın görünmektedir.

Fizik Muayene Bulguları

• En sık fizik muayene bulguları, bu hastaların genellikle başvuru nedeni olan hipertansiyon ve hipokalemi klinik belirtileridir.

Kas güçsüzlüğü ve/veya kas atrofisi yaygındır ve şunları içerebilir:

• Yaygın letarji veya güçsüzlük
• Plantigrad duruş veya pelvis ekstremite güçsüzlüğü/topallık
• Boyun ventrofleksiyonu
• Ağır olgularda paresis, hiporefleksi, kas hipotonisi ve solunum güçlüğü görülebilir.

Sistemik hipertansiyonun oküler belirtileri yaygındır ve şunları içerebilir:

• Midriyazis
• Körlük
• Hifema
• Kıvrımlı retinal damarlar; retinal hemoraji, ödem veya dekolman
  • Köpek PHA olgusunda retinal hemoraji bildirilmiştir.

• Kedilerde ara sıra abdominal kitleler palpe edilebilir.
• Simetrik alopesi ve ince, kırılgan deri gibi dermatolojik bulgular
• Kedilerin %55'inde sistolik kalp üfürümü bildirilmiştir.
• Köpek PHA hastalarında fizik muayene bulguları dikkat çekici olmayabilir. Literatürdeki sınırlı sayıda köpek olgu bildirisine (5) göre dikkat çekici FM bulguları retinal hemoraji (2/5), kas güçsüzlüğü (2/5, bir olguda lateral dekübitus) ve kraniyal abdominal ağrıyı (1/5) içerir.

Tanısal Yaklaşım

• Tanısal yaklaşım yaşlı kedi için minimum veritabanını (örn. CBC, serum biyokimya profili, TT4, idrar tahlili) içermelidir; çünkü yaşlı kedilerin birçok hastalığı sistemik hipertansiyon ve/veya hipokalemi klinik tablosuna yol açabilir ve PHA hastalarında eşzamanlı da bulunabilir. PHA şüphesi olan nadir köpek hastasında yaklaşım benzer olmalıdır.
• PHA'nın klasik prezentasyonu hipokalemi, uygunsuz yüksek plazma aldosteron konsantrasyonu ve sistemik hipertansiyon bulunan bir kedidir. Ne yazık ki tüm olgular klasik prezentasyonu göstermez veya referans aralığının üzerinde aldosteron düzeyleri sergilemez. Plazma aldosteron-renin oranı (ARR) böylece PHA hastalarını saptamada üstün olabilir; çünkü kedi hastalarının çoğunda artmış ARR görülür. Ancak plazma renin aktivitesi (PRA) ölçümü emek yoğundur, özel örnek işlemeyi gerektirir ve veteriner tanı laboratuvarlarında kolayca bulunmaz. Bu nedenle kedilerde PHA tanısı için alternatif tanı testleri (örn. fludrocortisone ve telmisartan baskılama testleri) geliştirme çabaları yapılmıştır.
• Adrenal kitle(ler) ve vasküler invazyon bulgularını değerlendirmek için abdominal görüntüleme önerilir; çünkü bu tedavi seçeneklerini, cerrahi risk değerlendirmesini ve prognozu etkileyebilir. Metastaz taraması için torasik görüntüleme düşünülmelidir.
• Son olarak, atipik prezentasyon gösteren (örn. endokrin alopesi, kırılgan deri veya diğer dermatolojik durumlar, diabetes mellitus öyküsü) PHA şüpheli hastalarda diğer adrenal hormonlarda yükselme taraması düşünülmelidir.

Önerilen tanısal testler:

• CBC
• Elektrolitli serum biyokimya profili
• İdrar tahlili
• Total tiroksin (TT4)
• Kan basıncı ölçümü
• Tam oftalmolojik muayene
• Plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC)
• Abdominal görüntüleme: ultrasonografi veya CT

Düşünülen tanısal testler:

• Ekokardiyografi
• Toraks radyografisi
• Potasyum fraksiyonel atılımı
• Ek hormon testi (örn. ACTH-uyarılmış adrenal hormon paneli)

Özel tanısal testler

• Plazma renin aktivitesi (PRA)
• Aldosteron-renin oranı (ARR)
• Fludrocortisone baskılama testi
• Telmisartan baskılama testi

Tam Kan Sayımı (CBC)

• CBC genellikle dikkat çekici değildir veya strese bağlı lökogramın spesifik olmayan bulgularını içerebilir; ancak adrenal karsinomlara bağlı adrenal kanaması olan kedilerde anemi bildirilmiştir.

Elektrolitlerle Serum Biyokimya Profili

• Hipokalemi, PHA'lı kedilerde en yaygın laboratuvar bulgusudur.
  • Hipokalemi kedi olgularının %75 ila %100'ünde mevcuttur ve potasyum takviyesine sıklıkla dirençli görünür.
  • PHA olgularında ortalama potasyum 2,5-2,8 mmol/L'dir (aralık, 1,9-3,5).
  • Bir köpek PHA olgusunda orta derecede hipokalemi (2,1 mEq/L) görülürken, diğer olgu bildirimlerindeki köpeklerde yalnızca hafif hipokalemi (ör. 3,3-3,7 mEq/L) saptanmıştır.
• Hipernatremi bu hastalarda nadirdir; büyük olasılıkla eşzamanlı volüm genişlemesine bağlıdır.
• Kreatin kinaz (CK) yükselmesi kedilerde yaygın bir özelliktir; ortalama düzeyler 2464 U/L ile 6837 U/L arasında değişir ve olgu çalışmalarında 20.000-50.000'e kadar çıkabilir.
• Bu hasta popülasyonunda BUN ve kreatininde hafif yükselmeler nadir değildir ancak PHA'nın belirgin bir özelliği değildir.
• Hiperglisemi ve/veya diabetes mellitus komorbidite olabilir; hiperaldosteronizm ile hiperprogesteronizm gösteren adrenal tümörlü hastalarda daha yaygın görünmektedir.
  • Hiperaldosteronizmli insanlarda glukoz intoleransı %52,3'e varan oranlarda bildirilmiştir. Bu, hipokalemiye bağlı insülin salgılanması bozulması ve insülin direnci ile aldosteronun beta hücre işlev bozukluğuna ve insülin direncine yol açan doğrudan etkilerine bağlanır.
    • Hipokaleminin kedilerde benzer bir rol oynayıp oynamadığı belirsizdir; PHA ve diabetes mellituslu bir kedi, hipokalemi düzeltildikten sonra da diyabetik kalmıştır.
  • Hiperprogesteronizmli kedilerde sıklıkla kötü kontrollü diabetes mellitus görülür; bunun nedeni muhtemelen progesteron aracılı insülin antagonizmidir.
  • Aldosteron ve progesteron salgılayan adrenal tümörlü 10 kedinin retrospektif çalışmasında hastaların %100'ünde diabetes mellitus vardı.

İdrar Analizi

• İdrar analizi sıklıkla belirgin özellik göstermez, ancak hastalarda yaşa bağlı veya hipertansiyona bağlı böbrek hastalığından isostenüri görülebilir.
  • Bildirilen ortalama idrar spesifik gravitesi (USG) 1,022 ila 1,029 olup aralık 1,008 ile 1,050 arasındadır.
• Eşzamanlı geçici hiperglisemi, diabetes mellitus ve/veya renal tübüler hasarı olan hastalarda glukozüri bulunabilir.
• Total Tiroksin (TT4)
• Yaşlı kedi hastalarında sistemik hipertansiyon nedeni olarak hipertiroidizm dışlanmalıdır.

Kan Basıncı Ölçümü

• Sistolik kan basıncı >160 mm Hg olarak tanımlanan sistemik hipertansiyon yaygındır ve kedi PHA olgu serilerinde hastaların %62,5 ila %100'ünde bildirilmiştir; çalışmaların çoğunda hastaların >%80'inde hipertansiyon gösterilmiştir.
• Sınırlı köpek olgu bildirimlerinde hipertansiyon not edilmiştir; ancak kedi hastalarına göre öznel olarak daha az şiddetli yükselmeler görülmüştür (sistolik kan basınçları 149-180 mm Hg aralığında).

Tam Oftalmolojik Muayene

Sistemik hipertansiyonun oküler belirtileri yaygındır ve şunları içerebilir:

• Midriyazis
• Körlük
• Hifema
• Kıvrımlı retinal damarlar; retinal hemoraji, ödem veya dekolman

Plazma Aldosteron Konsantrasyonu (PAC)

• Artmış PAC, PHA'nın “hallmark” bulgusudur; hastaların çoğunda (hepsinde değil) değerler referans aralığının üzerindedir.
  • Sağlıklı ve araştırma koloni kedilerinde PAC üst sınırının 430 pmol/L ile 700 pmol/L arasında değiştiği gösterilmiştir.
  • Aldosteron salgılayan adrenal tümörlü kedilerde aldosteron düzeyleri olguların yaklaşık %90'ında genellikle >1000 pmol/L'dir.
  • PHA nedeni bilateral adrenal hiperplazi olan kedilerde PAC artışları daha düşük büyüklükte olma eğilimindedir. Bir çalışmada yalnızca 4/11 olgu (%35) referans aralığını aşmış, ek 2/11 olguda (%18) değerler referans aralığının üst sınırında bulunmuştur. Bu olguların %90'ında PAC <1000 pmol/L idi.
    • Yine de hipokalemi varlığında yüksek-normal veya yükselmiş aldosteron düzeyleri uygunsuz kabul edilir ve bu olgularda PHA tanısını güçlü biçimde düşündürebilir.
    • Ayrıca bu olguların tümünde bir noktada plazma aldosteron-renin oranı (ARR) yükselmişti (bir olguda bunu göstermek için birden fazla günde seri ölçüm gerekmiştir); bu, bu popülasyonda daha duyarlı bir tanı testi olabileceğini, ancak tekrarlayan ölçümlerin gerekebileceğini düşündürmektedir (plazma ARR hakkında daha fazla ayrıntı için aşağıdaki Specialized Testing bölümüne bakınız).
  • Renal veya kardiyak hastalığı olan bazı kedilerde aldosteron konsantrasyonları artmıştır; ancak artış büyüklüğü tipik olarak (ama her zaman değil) aldosteron salgılayan adrenal tümörlü kedilerden daha düşüktür.
    • CKD'li kedilerle yapılan çalışmalar genel olarak CKD hastalarında PAC'nin kontrollere göre daha yüksek olduğunu gösterir. Bu olgularda bildirilen ortalama PAC değerleri 499 pmol/L ile 2656 pmol/L arasındadır. Ancak hipokalemik CKD hastalarında bir çalışma ve polikistik böbrek hastalığı olan Persian kedilerinde başka bir çalışma, PAC'te kontrollere göre anlamlı fark göstermemiştir.
    • Kardiyomiyopatili kedilerde (konjestif kalp yetmezliği olan ve olmayanlar dahil) çalışmalar ortalama PAC değerlerinin 318-523 pmol/L arasında değiştiğini göstermiştir (aralık, 64-3700).
  • PAC testleri ticari veteriner laboratuvarlarında mevcuttur; özel örnek işleme gerekebilir ve gönderim öncesi laboratuvarla görüşülmesi önerilir.
    • İmmünoassayler baskın kullanılan yöntemdir; ancak bir çalışma, bu testlerin tanısal doğruluğunun düşük hormon konsantrasyonlarında düşük duyarlılık, yapısal olarak benzer steroid hormonlarla çapraz reaktiviteye yatkınlık ve antikor/otoantikor girişimi gibi faktörlerle bozulabileceğini öne sürmüştür. Çalışma, kedilerde serum aldosteron ölçümü için bir sıvı kromatografi-tandem kütle spektrometrisi (LC-MS) yöntemini valide etmiş ve sağlıklı kediler için 13,8-217,2 pmol/L referans aralığı oluşturmuştur.
    • Sonraki bir çalışma, radyoiimmünoassay (RIA) ve LC-MS/MS ile aldosteron ölçümünün güçlü korelasyon gösterdiğini ancak bir sapma olduğunu, RIA'nın daha yüksek değerler verdiğini göstermiştir; yine de yazarlar, yöntem-spesifik referans aralıkları kullanıldığında klinik ortamda PHA tanısı için LC-MS/MS veya RIA ile aldosteron nicellemesinin yeterli olduğu sonucuna varmıştır.
  • PHA'lı köpeklerde sınırlı olgu raporları aldosteron düzeylerinde daha mütevazı artışlar gösterme eğilimindedir (ör. bir çalışmada referans aralığı 30-210 pmol/L olarak belirlenen 740-840 pmol/L), bir olgu hariç >3794 pmol/L (referans aralığı, 14-957).

Abdominal Görüntüleme

• Abdominal görüntüleme için abdominal ultrasonografi, CT veya MRI tercih edilir; abdominal radyografinin adrenal bez hastalığını saptamada duyarlılığı sınırlıdır, çok büyük adrenal kitleler hariç.
• Abdominal ultrasonografi :
  • Bir çalışmada sağlıklı ve kronik hastalıklı kediler arasında adrenal bez ölçümlerinde fark gösterilmedi; normal referans aralığı (ortalama ± 0,96 SD) uzunluk için 8,9-12,5 mm, kranial yükseklik için 3,0-4,8 mm ve kaudal yükseklik için 3,0-4,5 mm olarak belirlendi.
  • Hiperaldosteronizmli kedilerde:
    • Tek taraflı kitleler en yaygındır; boyut 1-5 cm arasında değişir (Şekil 2).
      • Ekojenite paterni iyi huylu ile kötü huylu kitleleri ayırt etmez.
        • Ekojenite oldukça değişkendir; hiperekojen heterojen, hipoekojen homojen ve hedef benzeri kitlelerin tümü gözlenmiştir.
      • Adrenal adenomlar ile karsinomlar arasında boyut örtüşmesi vardır.
      • Ultrasonografi bazı olgularda adrenal tümörlerin vasküler invazyonunu belirlemede duyarlılık açısından yetersiz kalabilir.
    • Bilateral hastalık ultrasonla her zaman saptanamaz; “normal görünümlü” kontralateral bez, bezin iyi huylu veya kötü huylu infiltrasyonunu dışlamaz.
      • Bir çalışmada 6/6 kedide kontralateral adrenal bez normaldi; ancak adrenal karsinomlu bu olguların 2'sinde sonraki histopatoloji “normal” bezde malign infiltrasyon kanıtı gösterdi.
      • Bir kedide görüntüleme bulguları tek taraflı hastalığı düşündürdü, ancak post-mortem histopatoloji bilateral adenomları gösterdi.
      • Başka bir kedide ultrasonda kaudal sol pol kalınlaşması vardı ve adrenalektomi uygulandı; histopatoloji nodüler hiperplazi gösterdi. Ancak hipokalemi ameliyat sonrası 2 ayda geri döndü; yazarlar kontralateral bez hiperplazisinin olası neden olduğu sonucuna vardı.
    • PHA'lı bazı kedilerde bilateral adrenal büyüme veya normal görünümlü adrenaller bulunabilir; histopatoloji bilateral adenom veya hiperplazi gösterir.
  • Adrenal kitlelerin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu (FNA) kedilerde yaygın uygulanmaz; dolayısıyla literatürde sınırlı bilgi vardır. Doğrulanmış veya şüpheli kedi PHA olgularında sitolojik tanımlar “adrenal hiperplazi”den “endokrin veya nöroendokrin neoplazi”ye ve “epitelyal neoplazi”ye kadar değişir.
    • Çalışmalar (ağırlıklı olarak köpeklerde) adrenal kitlelerin FNA sitolojisinin kortikal ile medüller tümörleri ayırt etmede yüksek doğrulukta olduğunu gösterse de, sitoloji tek başına iyi huylu ile kötü huylu ve fonksiyonel ile nonfonksiyonel tümörleri ayırt etmek için güvenilir değildir. Bu durum, gereken teknik beceri ve ilişkili risklerle birlikte, bu olguların tanısal incelemesinde ultrason eşliğinde FNA'nın yararını sınırlayabilir.
  • Varsayılan PHA'lı bir köpek olgu sunumunda 5 cm çapında yuvarlak sağ adrenal kitle not edildi; sol adrenal hafif büyümüştü (11 mm) ve şekli normaldi. Sonraki post-mortem değerlendirme sağ adrenalde feokromositoma ve sol adrenal bezde kortikal adenom ortaya koydu.
• Şekil 2 Sağ adrenal bezi tutan 4,2 × 3 cm kitleyi gösteren abdominal ultrason (ok uçları). Clinician’s Brief izniyle yeniden yayınlanmıştır
• İleri abdominal görüntüleme (CT veya MRI) :
  • İleri görüntüleme sıklıkla adrenal kitlelerin kaudal vena kavaya (CVC) uzanımını değerlendirmek ve metastaz varlığını araştırmak için kullanılır.
  • Ancak CVC içinde tümör saptanamaması vasküler invazyona karşı garanti değildir ve komplikasyonsuz adrenalektomiyi de öngörmez.
    • CVC'nin tümör invazyonu adrenalektomiye başvurmak için mutlaka kontrendikasyon değildir (bkz. Cerrahi/İşlemsel Girişim aşağıda).
  • Dikkat edilmeli ki, ileri görüntülemede bile klinik olarak anlamlı hiperaldosteronizme her zaman adrenal büyüme eşlik etmez.
    • Adrenal venöz örneklemeyi görüntüleme sonuçlarıyla karşılaştıran bir insan çalışması, CT/MRI sonuçlarının hastaların %38'ine kadarında aldosteron fazlalığının kaynağını saptayamadığı sonucuna varmıştır.
  • CT kullanılan bir köpek PHA olgu bildiriminde, 5 mm kesitlerle yapılan ilk CT adrenal lezyon saptamamıştır. 7 ay sonra 2 mm kesitlerle yapılan sonraki tarama, sol adrenal bezin kranial kutbunda yaklaşık 4 × 4 × 6 mm hipodens alan ortaya koymuş; bu bulgu adenomla uyumlu olup sonrasında histopatolojiyle doğrulanmıştır.
• Ekokardiyografi
• Rutin toraks radyografisinde kardiyak üfürüm, aritmi veya kardiyomegali olan hastanın tanısal incelemesinde ekokardiyografi düşünülmelidir.
• Sistemik hipertansiyonlu kediler ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi ve aortik yeniden şekillenme bulguları gösterebilir.

Toraks Görüntüleme

• Toraks görüntüleme (radyografi, CT) eşlik eden hastalık (örn. primer kardiyak hastalık, sistemik hipertansiyona ikincil kardiyomiyopati) ile metastaz taraması için düşünülmelidir; ancak toraks radyografisi metastatik hastalığı saptamada duyarsız olabilir.

Potasyumun Fraksiyonel Atılımı

• PHA'lı hastalarda düşük veya düşük-normal serum potasyum düzeylerine karşın idrar potasyum atılımı uygunsuz biçimde artmıştır, ancak bu bulgu PHA'ya özgü değildir.
  • Bu durumda artmış potasyum fraksiyonel atılımı hem kedilerde hem köpeklerde gösterilmiştir; ancak bir kedi olgusunda adrenalektomi sonrasında da artmış potasyum fraksiyonel atılımı sürmüştür. Yazarlar bunun eşlik eden CKD'den veya fraksiyonel atılımın anlık ölçümlerindeki değişkenlikten kaynaklanabileceğini öne sürmüştür; bu nedenle testin eşlik eden CKD veya renal tübüler bozuklukları olan hastalardaki yararı sınırlı olabilir.
  • Elektrolitlerin fraksiyonel atılımı yaş, ırk, gıda alımı, diyet bileşimi, egzersiz, ultrafiltrasyon hızı, bireyin solüt ve volüm durumu, böbrek işlevi ve ilaç uygulaması dahil birçok eksojen ve endojen faktörden etkilenir. Ayrıca net tanımlanmış referans aralıkları yoktur; bu nedenle bu testin klinik kullanımı sınırlı olabilir.

Ek Adrenal Hormon Testi

• Primer PHA şüphesi olan ancak eşlik eden diabetes mellitus veya simetrik alopesi ya da frajil deri sendromu gibi atipik klinik belirtiler gösteren hastalarda diğer steroid hormonlarda/steroid hormon öncüllerinde (örn. kortikosteron, progesteron, kortizol) yükselmelerin araştırılması düşünülmelidir.
• Test ideal olarak ACTH stimülasyonuyla, kortizol ve progesteron dahil adrenal hormonların pre- ve post-ACTH düzeyleri ölçülerek yapılır; ancak hiperprogesteronizm tanısı için tek örnekler yeterli olabilir.
  • Not: ACTH stimülasyonuyla test, neoplastik hücrelerin supra-fizyolojik ACTH dozuna yanıt vereceğini varsayar; bu her zaman geçerli olmayabilir.
• PHA ve eşlik eden hiperprogesteronizm, bir ölçüde nadir olsa da (adrenal neoplazmlı kedilerin olgu serisinde 1/33 olgu) bildirilmiştir.
  • Ancak PHA şüphesiyle aldosteron düzeylerinin ölçümü için gönderilen 297 kedi kan örneğini inceleyen bir çalışma, aldosteron düzeyleri ≥3000 pmol/L olan kedilerin >%30'unda progesteron >10 nmol/L artışları bulunduğunu göstermiş; bu da tam adrenal hormon profilleri ölçülmezse hiperprogesteronizmin eksik bildirilebileceğini düşündürmektedir.
• Ayrıca diğer çalışmalar, PHA'lı kedilerde diğer adrenal steroid hormonlarda (örn. kortizol) veya öncüllerde (örn. kortikosteron) değişiklikler veya yükselmeler bildirmiştir.
• Diğer steroid hormonlardaki artışlar, PHA tedavisi için planlanmış adrenalektomi yapılacak kediler için sonuçlar (yani postoperatif adrenal hipofonksiyon riskinde artış) taşıyabilir.
  • Bazı olgularda preoperatif görüntülemede karşı taraf adrenal bezde atrofi gösterilmiştir.
  • Bazı çalışmalar ACTH stimülasyon testinde düşük-normal veya düşük pre- ve/veya post-ACTH kortizol düzeyleri göstermiştir.
  • PHA ve hiperprogesteronizmli 10 kedinin retrospektif çalışması, adrenalektomi yapılan 4 olgunun 3'ünde (%75) sonrasında hipoadrenokortisizm geliştiğini göstermiştir.

PHA Tanısını Doğrulamaya Yönelik Özel Testler

Plazma renin aktivitesi (PRA)

• Baskılanmış renin düzeyleri PHA tanısını destekler ancak tüm PHA hastalarında bulunmaz. Sınırlı erişilebilirlik ve örnek işleme gereksinimleriyle birlikte, bu testin klinik yararı sınırlıdır.
• PHA hastalarında renin düzeyleri teorik olarak baskılanmış olmalıdır; bu nedenle insanlarda hastalık başlangıçta baskılanmış PRA ile eşzamanlı yüksek PAC ile tanımlanmış, böylece renin-aldosteron ayrışması gösterilmiştir. Ancak tüm olgularda renin baskılanması görülmez ve sonuç olarak plazma aldosteron-renin oranı (ARR; sonraki bölümde açıklanan) ölçümü alternatif tanı testi olarak önerilmiş ve artık insanlarda tanı için altın standardın parçası kabul edilmektedir.
• Benzer şekilde, kedilerde PHA olgu bildirimleri tüm olgularda PRA baskılanması göstermez, ancak çoğu normal ile azalmış PRA sergiler; referans aralığı içindeki renin düzeylerinin PHA'yı dışlamadığını vurgular. Bu nedenle ARR kedilerde de tanı için tercih edilebilir olabilir, bazı çalışmalarda belirtildiği gibi.
• PRA ölçümleri ticari veteriner tanı laboratuvarlarında yaygın olarak mevcut değildir, bu da klinik yararı sınırlar. PRA referans aralıkları laboratuvarlar arasında değişebilir, karşılaştırmaları zorlaştırır. Ayrıca PRA testi özel örnek işleme gerektirir:
  • 4 mL kan örneği gerekir.
  • Kan örnekleri buzla soğutulmuş tüplere alınmalı ve soğutulmuş santrifüjde santrifüjlenmeli, plazma hemen dondurulmalı ve ölçüme kadar dondurulmuş tutulmalıdır.

Plazma aldosteron-renin oranı (ARR)

• Anormal artmış plazma ARR hemen hemen tüm kedi PHA olgularında bulunur ve bu nedenle tercih edilen tanı testi olabilir.
• PHA'nın "klasik" tanımı baskılanmış renin ile birlikte yüksek aldosterondur. Ancak PAC tüm olgularda referans aralığının üzerinde olmayabilir ve PRA normal sınırlar içinde veya baskılanmış olabilir; bu da ARR'nin kedilerde tanı için tercih edilebilir olabileceğini düşündürür, bazı çalışmalarda vurgulandığı gibi.
• ARR insan hastalarda PHA tanısı için altın standardın parçası kabul edilir.
• Bu testin klinik yararı PRA testinin sınırlamalarından (yukarıda açıklanan) etkilenebilir.

İdrar aldosteron-kreatinin oranı

• Bu testin klinik yararı sınırlıdır; referans aralığı geniştir ve bu nedenle PHA'lı kedileri sağlıklı kedilerden ayırt etmez.

Oral fludrokortizon süpresyon testi

• İdrar aldosteron-kreatinin oranının (UACR) azalmış baskılanması kedilerde PHA'nın özelliğidir.
• Pilot çalışmalar sağlıklı kedilerde oral fludrokortizon uygulamasına yanıt olarak UACR veya serum aldosteron ve kortizol düzeylerinde baskılanma göstermiştir.
• PHA'lı kedilerde UACR'de <%50 baskılanma gösteren sonraki çalışmalar, oral fludrokortizonun 4 gün öncesi ve sonrası UACR ölçümünün kedilerde çoğu PHA olgusunu doğrulamak için pratik bir yöntem olduğunu düşündürür.
  • UACR ölçümü ticari veteriner tanı laboratuvarlarında yaygın olarak mevcut değildir; bu testin klinik yararını sınırlar.
  • Serum aldosteron düzeylerinin yetersiz baskılanmasının PHA olgularını doğrulamada yararlı olup olmadığını belirlemek için ek çalışmalar gerekir.
• Hipokalemik veya hipertansif kedilere fludrokortizon uygulanırken dikkat edilmeli ve bu test yapılmadan önce bu durumların stabilize edilmesi önerilir.

Telmisartan süpresyon testi

• Tek doz 2 mg/kg oral telmisartan, PHA'lı kedileri sağlıklı orta yaşlı kedilerden veya sekonder hiperaldosteronizme yol açabilecek hastalıklı kedilerden ayırt etmemiştir; 5 PHA'lı kedi, 16 CKD'li kedi, 9 hipertiroidili kedi, 2 idiyopatik hipertansiyonlu kedi ve 6 sağlıklı orta yaşlı kediyi karşılaştıran bir çalışmaya dayanarak.
• PHA hastalarında (otonom aldosteron salgısı) anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler) uygulamasına yanıt olarak aldosteron salgısında baskılanma beklenmez.
• Bu test, oral telmisartan uygulamasından önce ve 1 ile 1,5 saat sonra plazma aldosteron ve potasyum konsantrasyonlarının yanı sıra sistemik kan basıncı ölçümünü içerir.
• 10 sağlıklı kedi (medyan yaş, 3 yıl) ile 6 PHA'lı kedinin karşılaştırıldığı ilk pilot çalışmada, 2 mg/kg oral telmisartan dozu sağlıklı kedilerde her iki zaman noktasında aldosteron konsantrasyonunu anlamlı ölçüde düşürmüş, PHA'lı kedilerde ise değişiklik gözlenmemiştir; ancak bu bulgu orta yaşlı kedilerin daha geniş bir çalışmasında tekrarlanamamıştır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• CKD'li kediler PHA'lı kedilere benzer prezentasyon gösterebilir; sıklıkla sistemik hipertansiyon ve hipokalemi görülür. Özellikle PHA, CKD'li kedilerde yeterince tanı konmayan bir komorbidite olabilir; tıbbi tedaviye dirençli görünen hipertansiyon veya hipokalemisi olan CKD hastalarında değerlendirilmelidir.
• Hipokalemili kedilerde ek ayırıcı tanılar şunlardır:

Aşırı kayıp

• Aşırı renal kayıp
  • CKD
  • Postobstrüktif diürez
  • Renal tübüler asidoz
  • Hipomagnezemi
    • Takviyeye dirençli görünen hipokalemisi olan hastalarda magnezyum düzeylerinin değerlendirilmesi düşünülmelidir.
  • İlaçlar
    • Loop diüretikler
    • Tiyazid diüretikler
    • Amphotericin B
    • Glukokortikoidler
• Aşırı GI kayıp (hipokaleminin yaygın nedeni)
  • Kusma
  • İshal

İntra- ve ekstraselüler sıvı boşlukları arasında aşırı veya anormal translokasyon

• GI/renal kayıplar ve dehidratasyon sonucu tüm vücut potasyum deplesyonu olan sistemik hastalarda görülebilir (örn. diyabetik ketoasidoz veya benzeri) ve şu uygulamalara yanıt olarak:
  • İnsülin
  • Dekstroz
  • IV sıvılar
  • Sodyum bikarbonat
• Katekolamin salınımı
• Alkalemi
• Beta 2 -adrenerjik ilaç aşırı dozu (örn. albuterol)
• Çıngıraklı yılan envenomasyonu
• Hipotermi
• Burmese kedilerde ailesel potasyum translokasyon bozukluğu

Azalmış alım (nadir neden)

• Uzun süreli açlık
  • Diğer kayıp kaynakları olmadan klinik olarak anlamlı hipokaleminin nadir nedeni; böbrekler ve aldosteron serum düzeylerini korumak için potasyum atılımını ayarlar
• Yetersiz potasyum suplementasyonu içeren IV replasman sıvılarının uygulanması, özellikle anorektik hastalarda
• Bentonit içeren kil kedi kumunun yutulması
  • Bağırsak yolunda potasyumu bağlayarak emilimi engeller

• Hipertansif hastanın ayırıcı tanısı ve değerlendirilmesine dair kapsamlı derleme için Sistemik Hipertansiyon klinik monografına bakınız. Özellikle yaşlı kedi hastalarında aşağıdaki komorbiditeler dışlanmalıdır:
• CKD
• Hipertiroidizm
• Kas Güçsüzlüğü ile başvuran hastalarda klinik yaklaşıma dair klinik algoritmaya bakınız.
• Nöromüsküler belirtiler ve CK yükselmesi gösteren kedi hastasında, risk altındaki hastalarda Toksoplazmoz testi önerilir.
• Midriyazis ve/veya değişmiş pupilla ışık refleksi (PLR) ile körlük veya görme kaybı gösteren kedilerde dışlanması gerekenler:
• Hipertansif retinopati
• Glokom
• İris atrofisi ( belirtilerin akut başlangıçlı olma olasılığı daha düşük )
• Retina dejenerasyonu ( belirtilerin akut başlangıçlı olma olasılığı daha düşük )
• Optik nörit ( nadir; olgular tipik olarak başka nörolojik belirtiler gösterir )

İntraoküler neoplazi (örn. lenfoma, melanom)

• Primer oküler neoplazi bilateral hastalığın nadir bir nedenidir; metastatik neoplazi yaygın olarak inflamasyon veya başka eşzamanlı oküler anomalilerle kendini gösterir.

• İlaç uygulaması/iyatrojenik (örn. atropin)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Ağır etkilenen hastaların (yani gevşek kas güçsüzlüğü, kollaps veya dispne gösterenlerin) tedavisi IV potasyum suplementasyonu ile acil hastane içi tedavi gerektirebilir. Stabil hastalarda medikal tedavi sıklıkla ayaktan uygulanır ve oral potasyum suplementasyonu, aldosteron antagonistleri ve antihipertansif tedavinin kombinasyonunu içerir. Bu hastalarda cerrahi adrenalektomi düşünülmeden önce medikal stabilizasyon önerilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Primer hiperaldosteronizm medikal olarak yönetilebilir veya unilateral adrenal neoplazi gösteren hastalarda cerrahi adrenalektomi düşünülebilir.
  • Adrenalektomi “küratif” olabilir; birçok hastada postoperatif dönemde hormon anormallikleri, hipokalemi ve hipertansiyonun düzelmesi gözlenir, ancak prosedür bazı perioperatif riskler taşır.
  • Ayrıca, unilateral hastalık olduğu düşünülen hastalarda postoperatif hastalık nüksü veya sonraki histopatolojide bilateral hastalık kanıtı bildirilen olgu sunumları vardır; bu da unilateral hastalık düşünülen tüm olgularda cerrahinin “küratif” olmayabileceğini düşündürür.
• Cerrahi adrenalektomiye geçmeden önce tüm hastaları stabilize etmek için medikal yönetim önerilir.
• Hastane içinde yüksek düzeyde IV potasyum suplementasyonu ile tedavi edilen ağır hipokalemili hastalarda potasyum düzeylerinin sık izlenmesi gerekir. Bu hastalarda sık kan örneklemesini kolaylaştırmak için santral kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Medikal

• Hipokalemi gösteren hastalarda potasyum suplementasyonu gereklidir.
  • Ağır klinik hipokalemili hastalarda (örn. kollaps, flasid güçsüzlük, solunum kası güçsüzlüğü) hospitalizasyon ve IV potasyum uygulaması önerilir.
    • Potasyum klorür, Tablo 1'deki kılavuzlara göre serum potasyum konsantrasyonuna dayalı olarak hastanın IV sıvılarına eklenebilir, ardından serum potasyum düzeylerinin yakın takibine dayalı olarak etkiye titrasyon yapılır (yüksek hızda IV suplementasyon alan hastalarda her 4 saatte bir önerilir).
    • Alternatif olarak, potasyum klorür sürekli hız infüzyonu (CRI) olarak verilebilir.
    • Hastanın IV sıvı veya CRI hızında potasyumun 0,5 mEq/kg/SAAT'i aşmamasına dikkat edilmelidir.
      • En ağır durumlarda (örn. serum potasyum <2 mEq/L, solunum kası güçsüzlüğü), potasyum uygulama hızı yalnızca yakın, sürekli ECG monitörizasyonu ile 1,5 mEq/kg/SAAT'e yükseltilebilir.
  • Stabil hastalar oral potasyum glukonat ile ayaktan tedavi edilebilir.
    • Başlangıç dozları genellikle günde 2-6 mEq potasyumdur.
    • Bu hastaların çoğunun potasyum düzeylerini normalize etmek için tipik dozların üzerinde (örn. her 12 saatte 4-6 mEq veya daha yüksek) dozlara ihtiyaç duyduğu, bazılarının tedaviye dirençli görünebileceği; ancak potasyum düzeyleri tam normalize olmasa bile çoğu hastada nöromüsküler bulgularda düzelme görüldüğü not edilmelidir.
• Tablo 1 . Potasyum replasmanı için önerilen kılavuzlar
• Ölçülen serum K+ (mEq/L veya mmol/L)
• mEq KCl/1.000 mL IV sıvı †
• Uygulama hızı
• 0,5 mEq/kg/ SAAT'i AŞMAYIN
• Yalnızca ACİL DURUMLARDA : Hız kademeli olarak 1,5 mEq/kg/ SAAT'e yükseltilebilir ; sürekli ECG monitörizasyonu gereklidir.
• † Sıvı torbasına ne kadar potasyum ekleneceğine karar verirken poliiyonik kristalloidlerde halihazırda bulunan potasyum miktarı dikkate alınmalıdır (örn. laktatlı Ringer solüsyonu [LRS] 1.000 mL sıvıda 4 mEq potasyum içerir).
• Spironolactone, aşırı aldosteron salgısının etkilerini antagonize etmek için uygulanır.
  • Spironolactone bir aldosteron antagonisti, potasyum tutucu diüretiktir.
  • Kedilerde hiperaldosteronizm tedavisinde doz önerisi her 12 saatte 1-2 mg/kg PO'dur.
• Antihipertansif tedavi ağır hipertansif hastalarda (örn. sistolik kan basıncı >200 mm Hg), son organ hasarı bulguları gösterenlerde VEYA spironolactone tedavisine rağmen hipertansiyonun sürdüğü olgularda endikedir.
  • Amlodipine : 0,625-1,25 mg/KEDİ PO günde bir kez
    • Daha yüksek sistolik kan basıncı (>200 mm Hg) ve hipokalemisi olan kedilerde kan basıncı kontrolü için daha yüksek doz (1,25 mg/KEDİ günde bir kez) gerekebilir.
  • Kedilerde amlodipine ilişkili RAAS aktivasyonuna dair kanıtlar göz önüne alındığında, özellikle CKD olan hipertansif kedilerde amlodipine tedavisi sırasında aldosteron antagonistlerinin (örn. spironolactone) kullanılması önerilir; böylece RAAS aktivasyonunun CKD progresyonu üzerindeki zararlı etkileri önlenir.
• Klinik bulgulara yol açan diğer adrenal hormonlarda (örn. progesteron, kortizol) artış gösteren ve cerrahi adrenalektomi uygulanamayan hastalarda trilostane düşünülebilir; ancak sonuçlara dair veri mevcut değildir.

Cerrahi/Prosedürel Müdahale

• Tek taraflı hastalıkta cerrahi adrenalektomi küratif olabilir; hastaların çoğu postoperatif dönemde medikal tedaviden çıkarılabilir ve uzun dönem sağkalım bildirimleri vardır. Cerrahi adrenalektomi öncesi hipokalemi ve hipertansiyonun stabilize edilmesi önerilir. Tümörün vasküler invazyonu adrenalektomi girişimi için mutlak kontrendikasyon olmasa da perioperatif komplikasyon riskini artırabilir. Preoperatif görüntülemenin (CT/MRI gibi ileri görüntüleme dahil) bilateral hastalığı veya vasküler invazyonu her zaman tam öngöremeyebileceği unutulmamalıdır (yukarıda Abdominal Görüntüleme'ye bakınız); her ikisi de cerrahi sonuçları etkileyebilir.

Cerrahi adrenalektomi

Abdominal Görüntüleme

• Cerrahi adrenalektomi ile ilişkili başlıca komplikasyonlar şunlardır:
  • Perioperatif hemoraji
    • Daha geniş olgu serilerinde, cerrahi adrenalektomi uygulanan olguların %3 ile %30'unda kan transfüzyonu gerektiren perioperatif hemoraji bildirilmiştir; bir çalışmada cerrahi kaynaklı hemoraji nedeniyle perioperatif dönemde %30 mortalite (ötanazi) gösterilirken, diğer çalışmalarda bu bir mortalite nedeni olmamıştır.
  • Vasküler invazyon ile ilişkili komplikasyonlar
    • Vasküler invazyonun en sık görüldüğü yerler CVC, frenikoabdominal ven ve renal vendir.
    • Tümörün CVC'ye invazyonu veya adezyonu adrenalektomi girişimi için mutlaka kontrendikasyon değildir; vasküler invazyon varlığında başarılı cerrahi bildirimleri mevcuttur. Ancak vasküler invazyon perioperatif hemoraji veya diğer postoperatif komplikasyon riskini artırabilir.
      • Preoperatif CT'nin tümörün frenikoabdominal ven ve CVC içinde büyümesini gösterdiği bir olguda tümör komplikasyonsuz cerrahi olarak çıkarılabilmiştir; ancak hastada belirgin renal konjesyon ve olası böbrek yetmezliğine yol açan CVC stenozu gelişmiş ve sonraki bir cerrahi sırasında ölüm gerçekleşmiştir.
  • İntraoperatif anestezik komplikasyonlar:
    • Hipotansiyon (%24)
    • Adrenal bezlerin manipülasyonu sırasında hipertansiyon atakları (%7)
  • Postoperatif hipoadrenokortisizm
    • Aldosteronla birlikte diğer adrenal hormonlarda (örn. progesteron, kortikosteron, kortizol) artış gösteren hastalarda postoperatif hipoadrenokortisizm riski artmış olabilir. Aldosteron ve progesteron salgılayan tümörlü hastalarda yapılan bir çalışmada 4 hastanın 3'ünde postoperatif hipoadrenokortisizm gelişmiştir.
    • PHA şüphesi olan ancak diabetes mellitus, simetrik alopesi veya frajil deri gibi atipik bulgular gösteren hastalarda kontralateral adrenal bez atrofisini değerlendirmek için preoperatif adrenal hormon testi (örn. ACTH stimüle adrenal panel) ve görüntüleme düşünülmelidir. Bu, postoperatif hipoadrenokortisizm riskini artırabilecek diğer adrenal hormonlardaki fonksiyonel artışların değerlendirilmesine yardımcı olur; böylece klinisyen bu potansiyel komplikasyonun farkında olabilir.
    • Diğer adrenal hormonlarda artış şüphesi olan ve postoperatif dönemde dekompansasyon gösteren hastalar fizyolojik dozda kortikosteroidlerden yarar görebilir.
• Cerrahi adrenalektomi çalışmalarında medyan anestezi süresi 112 ile 211 dakika (aralık, 40-380) ve hastanede kalış süresi 4 ile 4,8 gün olarak bildirilmiştir.
• Laparoskopik adrenalektomi bir seçenek olup, adrenokortikal adenom kaynaklı PHA'lı bir kedide uzun dönem sağkalım ile başarıyla uygulanmıştır.
  • Yazarlar, tümörün intravasküler invazyonu olan hastalarda laparoskopik adrenalektominin kontrendike olduğunu belirtmiştir; bu nedenle bunu önceden dışlamak için ileri görüntüleme yapılmalıdır.
  • Görüntüleme her zaman intravasküler invazyonu öngöremeyebilir (yukarıda Abdominal Görüntüleme'ye bakınız) ve klinisyen tüm olgularda açık laparotomiye geçmeye hazır olmalıdır.

Beslenme

• Genel olarak PHA için spesifik beslenme yönetimi gerekmez.
• Adrenalektomi uygulanan hastalarda, kontralateral adrenal bezde aldosteron salgısının kronik baskılanmasından kaynaklanabilecek hiperkalemiyi önlemek için postoperatif ilk birkaç haftada bol diyet sodyum alımı sağlanması bir değerlendirme noktasıdır. Bu klinik olarak nadiren uygulanır ve hiperkaleminin kendisi muhtemelen kontralateral bezden aldosteron salgısı için yeterli uyarıcı görevi görür.
• PHA'lı birçok hastada eşlik eden hastalık veya PHA/ilişkili hipertansiyonun sonucu olarak CKD bulunur. Bu hastalara International Renal Interest Society (IRIS) kılavuzlarına göre CKD beslenme yönetimi uygulanmalıdır (ek bilgi için Kronik Böbrek Hastalığı monografisine bakınız).

Monitorizasyon Önerileri

Hastane İçi Monitorizasyon

• IV potasyum suplementasyonu alan ciddi hipokalemik hastalarda doz aşımını önlemek ve suplementasyon hızını gerektiği gibi ayarlamak için düzenli değerlendirmeler (örn. her 4-6 saatte potasyum ölçümleri) gerekir.
• Ciddi klinik hipokalemi için agresif potasyum suplementasyonu alan her hastada ECG monitorizasyonu başlatılmalıdır.
• Hastanede kan basıncı en az her 12 saatte bir monitorize edilmeli; sıklık hipertansiyon şiddetine ve kullanılan spesifik antihipertansif tedavilere bağlıdır.
  • Hedef organ hasarı gösteren hastalarda tedavi başlangıcından sonraki 24-72 saat içinde kan basıncı düzelmezse amlodipine dozu artırılmalıdır.
• Hasta klinik olarak düzeldiğinde ve potasyum düzeyleri stabil olduğunda (genellikle >3 mmol/L), ayaktan tedavi/monitorizasyona geçilebilir.

Ayaktan Tedavi Monitorizasyonu

• Oral potasyum suplementasyonunun yeterli olduğundan emin olmak için başlangıçta yakın monitorizasyon (yani her 2-3 günde bir) önerilir.
  • PHA'lı hastalarda plazma potasyum düzeylerini normal aralıkta tutmak için olağandan yüksek oral potasyum suplementasyon dozları gerekebilir. Bu sağlandıktan sonra ilk birkaç hafta haftalık kontroller önerilir; hasta stabil kalırsa kronik medikal tedavi alan hastalarda her 2-3 ayda bir kontroller düşünülebilir.
• PHA'lı hastalarda ciddi sistemik hipertansiyon ve hedef organ hasarı (örn. retina dekolmanı, körlük) görülebileceğinden kan basıncının hızlı kontrolü zorunludur.
  • Hedef organ hasarı bulgusu olan ve amlodipine tedavisine başlanan hastalar başlangıçta 24-72 saat içinde kontrol edilmeli; sistemik hipertansiyonu kontrol altına almak için gerektiğinde doz ayarlamaları yapılmalıdır.
  • Stabil olduktan sonra kronik medikal tedavi alan hastalarda her 2-3 ayda bir kontroller düşünülebilir.
• Kronik medikal tedavi alan PHA'lı hastalarda her 2-3 ayda bir renal değerler ve elektrolitlerin monitorizasyonu düşünülmelidir.
  • PHA'lı hastalar, yaşlı kediler ve spironolactone ile diüretik tedavi alanlar yüksek renal değerler ve elektrolit anormalliklerine yatkın olabilir.

Postoperatif Hasta Monitorizasyonu

• Erken postoperatif dönemde en önemli kaygı intraabdominal hemorajidir; özellikle adrenal tümörün CVC veya diğer abdominal damarlarla yakın ilişkili olduğu/invaze ettiği olgularda.
  • Bu dönemde hastalarda PCV, kan basıncı ve kalp hızı yakından izlenmelidir (yani her 4-6 saatte bir). PCV veya kan basıncında herhangi bir düşüş ya da kalp hızında artış, abdominal efüzyonu değerlendirmek için görüntülemeyi gerektirir.
• Çalışmalar, hastaların çoğunda postoperatif dönemde hipokalemi ve hipertansiyonun düzeldiğini göstermektedir; ancak düzelme süresi değişken olup 3 aya kadar uzayabilir. Bu nedenle postoperatif dönemde yakın monitorizasyon önerilir.
  • Bazı hastalarda ilaçlar erken postoperatif dönemde azaltılabildiğinden, hasta hospitalize iken kan basıncı ve potasyum düzeylerinin günlük izlenmesi önerilir.
    • Yüksek dozda amlodipine alan hastalarda önce doz azaltımı, hasta normotansif kalırsa ardından kesilmesi önerilir.
  • Hastaneden taburculuk sonrası renal değerler, elektrolitler ve kan basıncı 3-4 hafta boyunca haftalık, ardından ilaçlar azaltılana kadar aylık izlenmelidir.
  • Varsayılan unilateral adrenal hastalığı olan bazı hastalarda bilateral hastalık gösterilmiş olup cerrahi adrenalektomi sonrası bulguların tam düzelmediği ve devam eden medikal tedavi gerekebileceği unutulmamalıdır.
• Diğer adrenal hormonlarda (örn. progesteron) artış olan hastalar sıklıkla eşzamanlı diabetes mellitus ile başvurur ve çoğunda cerrahi adrenalektomi sonrası diabetes mellitus remisyonu görülür; ancak remisyon süresi değişken olup bir çalışmada 1-8 ay arasında bildirilmiştir.
  • İnsülin tedavisinde doz azaltımı veya kesilmesi gerekebileceğinden diabetes mellitusun yakın izlenmesi önerilir. Bu en iyi sürekli glukoz monitörü ile sağlanır; yoksa aylık kan glukoz eğrisi ve/veya fruktozamin izlemi düşünülmelidir.
• Postoperatif dönemde kötü iyileşen hastalarda hipokortizolizm kaygı oluşturabilir.
  • Aldosteron ile birlikte diğer adrenal hormonlarda (örn. progesteron, kortikosteron, kortizol) artış gösteren hastalarda postoperatif hipoadrenokortisizm riski artmış olabilir. Aldosteron ve progesteron salgılayan tümörlü hastalarda yapılan bir çalışmada 4 hastanın 3'ünde postoperatif hipoadrenokortisizm gelişmiştir.
  • Bu hastalarda hipokortizolizm tanısı için ACTH stimülasyon testi düşünülebilir. Alternatif olarak bu hastalar fizyolojik dozda kortikosteroidlerden yarar görebilir.

Prognoz ve İzlem

• PHA olgularında hem medikal hem cerrahi yönetimle uzun dönem sağkalım mümkündür. Cerrahi adrenalektomi özellikle vasküler tutulum olan olgularda bazı perioperatif riskler taşısa da erken postoperatif dönemi atlatan hastalarda uzun sağkalım süreleri görülebilir.

Prognoz

Medikal tedavi

• Çoğu retrospektif çalışma PHA'nın cerrahi tedavisini ele almaktadır; bu nedenle medikal yönetimle uzun dönem sonuçlara dair sınırlı veri mevcuttur.
• Kedilerde PHA'ya ilişkin bir olgu serisinde medikal yönetilen üç kedi yer almıştır: iki kedide sağkalım süreleri 304 ve 984 gün olup üçüncü kedi, sahibi ilaçları uygulayamadığı için tanıdan 50 gün sonra ötenazi edilmiştir.

• Cerrahi adrenalektomi
  • Literatürde olguların %60 ile %97'si taburcu olana kadar hayatta kalmıştır.
    • >4 saat süren genel anestezi, adrenalektomi sonrası ölüm riskini artırabilir.
  • Hipokalemi postoperatif olarak kedilerin %83 ile %100'ünde düzelmiştir.
  • Hipertansiyon postoperatif olarak kedilerin %91 ile %100'ünde düzelmiştir.
  • Medyan sağkalım süreleri (MST) 1082 ile 1297 gün olarak bildirilmiştir.
  • Bu hastalarda ölüm esas olarak CKD, kardiyomiyopati veya neoplazi gibi komorbiditelerin kötüleşmesiyle ilişkiliydi.
  • Tümör tipi ve yerleşimi MST'yi anlamlı ölçüde etkilememiştir.
• Bildirilen köpek PHA olgularında iki olguda komplikasyonsuz adrenalektomi uygulanmış, postoperatif olarak PU/PD ve hipokalemi düzelmiş ve son takipte postoperatif 10 ile 12. ayda hayatta oldukları bildirilmiştir.
  • Klinik tablo ve yüksek aldosteron düzeylerine dayalı şüpheli PHA'lı 12 yaşında bir Labrador retriever medikal olarak yönetilmiş ve başlangıçta iyi olduğu bildirilmiş, ancak yaşam kalitesinde düşüş nedeniyle 3 ay sonra ötenazi edilmiştir. Ancak bu olguda postmortem histopatoloji, vasküler invazyon ve metastazlı bir feokromositoma ile kontralateral bezde bir kortikal adenom ortaya koymuştur.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Medikal yönetilen olgularda komplikasyonlar seyrektir ve laboratuvar tetkikleri ile kan basıncının düzenli izlemiyle önlenebilir. Olası komplikasyonlar şunlardır:
• İyatrojenik hiperkalemi
• İyatrojenik hipotansiyon
• Spironolactone uygulamasına bağlı elektrolit anormallikleri
• Cerrahi adrenalektominin potansiyel komplikasyonları şunlardır:
• Perioperatif hemoraji; az sayıda olguda ölümcül olabilir
  • İntra- veya postoperatif hemoraji olguların %3 ile %23'ünde meydana gelmiştir.
• İntraoperatif hipotansiyon (olguların %25-100'ü); akut böbrek hasarına (AKI) yol açabilir
• Postoperatif letarji

Devam Eden Veteriner Bakım

• Kronik medikal yönetimdeki hastalar stabil kabul edildiğinde (yani stabil plazma potasyum düzeyleri ve kan basıncı), sahip tarafından fark edilen komplikasyonlar daha erken yeniden değerlendirmeyi gerektirmedikçe renal değerler, elektrolitler ve kan basıncı monitorizasyonu her 2-3 ayda bir yapılabilir.
• Cerrahi adrenelektomi uygulanan hastalarda ilaçların kademeli azaltılmasına olanak tanımak için postoperatif dönemde yakın monitorizasyon gerekir.
  • Hastaların çoğunda tüm ilaçlar kademeli olarak kesilebilir.
    • Sıklıkla spironolactone ve amlodipine hemen postoperatif dönemde kesilebilir veya dozu azaltılabilir; potasyum suplementasyonu ise postoperatif dönemde düzenli monitorizasyona (örn. haftalık) dayalı olarak yavaşça azaltılır.
  • İlaçlar kesildikten sonra hastanın normokalemik ve normotansif kaldığından emin olmak için düzenli değerlendirmeler yapılmalıdır.
  • Tüm ilaçlar kesildikten sonra elektrolit ve kan basıncı monitorizasyonu başlangıçta her 2-3 ayda bir yapılmalı; stabil ise hasta yaşa uygun muayene ve laboratuvar monitorizasyon takvimine dönebilir (örn. her 6-12 ayda bir).

Sahip Monitorizasyonu ve Eğitimi

• Uzun süreli medikal yönetim veya cerrahi tedavi alan hastalarda sırasıyla medikal tedaviye direnç gelişirse veya hastalık nüks ederse (örn. adrenelektomi sonrası kontralateral adrenal bez hiperplazisi) bulgular yeniden ortaya çıkabilir. Sahipler hipokalemi bulguları (özellikle kas güçsüzlüğü), hipertansiyon (görme kayıpları, midriyazis), genel letarji vb. açısından izlemeleri ve bulgular ortaya çıkarsa kontrol muayenesine başvurmaları konusunda bilgilendirilmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Eşlik eden CKD olan kediler

• CKD’li birçok yaşlı kedide hipertansiyon ve hipokalemi sıklıkla CKD’ye bağlanır ve buna göre yönetilir. Ancak bu olgularda PHA tanı almamış olabilir. İnsanlarda hiperaldosteronizmin hipertansiyonla birinci basamak merkezlere başvuran hastaların %4,3’ünden, sevk hastalarının %9’una ve dirençli (“tedaviye dirençli”) hipertansiyonlu hastaların %15-%20’sine kadar görüldüğü düşünülür; tahminler hastalığın nasıl tanımlandığına göre değişir. Veteriner hekimlikte testler daha seyrek olduğundan CKD’li kedilerde PHA muhtemelen tanı almamaktadır; ancak PHA’nın CKD progresyonuna katkıda bulunabileceğine dair kanıtlar bulunduğundan hipokalemi ve hipertansiyon gösteren CKD’li hastalarda test düşünülmelidir. Eşlik eden CKD’li hastada PHA tanısı zor olabilir; çünkü CKD plazma aldosteron düzeylerini “sekonder hiperaldosteronizm” şeklinde yükseltebilir (yukarıda Patofizyoloji’ye bakınız). Bu durumda RAAS aktivasyonu yoluyla renin düzeyleri de muhtemelen yükselir. Bu nedenle insan hastalarında PHA’yı sekonder hiperaldosteronizmden ayırt etmek için tanı kriterlerinin parçası olarak baskılanmış renin düzeyleri veya tercihen yükselmiş plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC) / plazma renin aktivitesi (PRA) oranı (ARR) kullanılır. Bu test bazı kedi çalışmalarında tanı için yararlı olmuştur; ancak PRA testinin sınırlı ticari bulunabilirliği klinik kullanışlılığı kısıtlar. Bu nedenle klinisyen; hipertansiyon, hipokalemi ve unilateral adrenal kitle veya bilateral adrenomegali gösteren CKD’li bir hastada, özellikle hipertansiyon veya hipokalemi standart tedavilere dirençli görünüyorsa eşzamanlı PHA tanısını düşünmelidir. Yüksek aldosteron düzeyleri (özellikle >1000 pmol/L) klinisyeni hastanın tedavisine spironolactone eklemeyi ve/veya hasta stabil cerrahi aday kabul edilirse cerrahi adrenelektomiyi düşünmeye yönlendirmelidir.

Patofizyoloji

Standart potasyum suplementasyonu ve antihipertansif tedavilere dirençli PHA olan kediler

• PHA’lı kediler potasyum suplementasyonu ve antihipertansif tedaviyle standart medikal yönetime “dirençli” görünebilir. Şiddetli klinik hipokaleminin tedavisinde olağandan yüksek dozlarda oral potasyum glukonat suplementasyonu (örn. her 12 saatte 4-6 mEq veya daha yüksek) gerekebilir. Benzer şekilde hipertansiyonu kontrol etmek için tipik dozdan yüksek amlodipine dozları gerekebilir (örn. günde bir kez 0,625-1,25 mg/KEDİ’den günde bir kez 2,5 mg/KEDİ’ye kadar). Yukarıda belirtildiği gibi, hipokalemi ve hipertansiyon için “standart” tedaviye dirençli görünen her CKD’li hastada PHA klinisyenin aklında olmalıdır. Bu olgularda aldosteron antagonisti spironolactone eklenmesi potasyum düzeylerinin düzelmesine yardımcı olabilir; belirgin adrenal neoplazi olanlarda cerrahi adrenelektomi endike olabilir. Dirençli hipertansiyonlu hastaların yönetimine ilişkin daha ayrıntılı rehberlik için Sistemik Hipertansiyon monografına bakınız.

Şüpheli PHA ve atipik tanısal görüntüleme sonuçları olan kediler

• PHA şüphesi olan ancak ultrasonografide normal adrenal bezler, bilateral adrenomegali veya bilateral adrenal kitleler/nodüller gösteren kediler tanısal ve terapötik zorluk oluşturabilir. PHA tanısı konmuş kedilerde görüntülemede normal/tümörsüz adrenal bezler tanımlanan olgular vardır; hastalık muhtemelen bilateral adrenal hiperplaziden kaynaklanır (bazı olgularda histolojik olarak doğrulanmıştır). Bu olgularda medikal yönetim en uygundur; özellikle renin düzeylerinin tamamen baskılanmadığı bu “daha hafif” hastalık formunun CKD progresyonuna katkıda bulunduğu varsayılır. Benzer şekilde görüntülemede unilateral hastalık şüphelenilip ardından histopatoloji veya unilateral adrenelektomi sonrası bulguların nüksü ile bilateral hastalığın doğrulandığı olgu bildirimleri vardır. Bu nedenle kontralateral bez atrofisi göstermeyen, aksine üst normal sınırlarda bezler veya bilateral adrenal nodüller gösteren şüpheli fonksiyonel adrenal hastalıklı kedilerde klinisyen bilateral hastalık şüphesini artırmalı ve bu olgularda medikal yönetim tercih edilebilir. İnsan hekimliğinde aşırı aldosteronun tek bir adrenal tümörden mi yoksa bilateral hiperplaziden mi kaynaklandığını belirlemek için adrenal venöz örnekleme kullanılır ve cerrahi adrenelektominin bir seçenek olup olmadığını belirlemek için bu olgularda kuramsal olarak yararlı olabilir; ancak veteriner hekimlikte tanımlanmamıştır.