Kedilerde Hipertansif Retinopati

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Kedilerde hipertansif retinopati, yaşlı kedilerde (>10 yaş) sık görülen görme tehdit eden bir hastalıktır; en sık kronik böbrek hastalığına (CKD) bağlı sistemik hipertansiyondan kaynaklanır.
• Hipertansif retinopati, hipertansif koroidopati, hipertansif koryoretinopati ve hipertansif optik nöropati, hipertansiyona bağlı hedef organ hasarının oküler belirtilerini tanımlamak için kullanılmıştır.
• Kedilerde hipertansif retinopati ile ilişkilendirilmiş sistemik hipertansiyon † nedenleri şunlardır ‡ :
• CKD
• Hipertiroidizm
• Primer hiperaldosteronizm
• Hiperaldrenokortisizm
• Feokromositoma
• Diabetes mellitus
• İdiyopatik
• † Kedilerde hipertansiyonun tüm olgularında, yayımlanmış kılavuzlara göre kan basıncı ölçülerek strese bağlı (yani “beyaz önlük”) hipertansiyon dışlanmalıdır.
• ‡ Bildirilen olguların çoğu CKD'ye, ardından hipertiroidizm ve idiyopatik bozukluklara bağlanır. Yukarıda listelenen diğer bozukluklar kedilerde hipertansif retinopatinin görece nadir nedenleri kabul edilir.

Patofizyoloji

• Diğer hipertansiyon hedef organlarına (yani beyin, böbrekler, kalp) benzer şekilde, göz arteriyoler dilatasyon veya konstrüksiyon ile kan akımını otoregüle edebilir.
  • Bu, gözün normal günlük aktivitelerde (ör. uyku, egzersiz, pozisyon veya postür değişiklikleri) ve normal kan basıncı aralıklarında ortaya çıkan oküler perfüzyon basıncı dalgalanmalarına yanıt vermesini sağlar.
• Sistemik hipertansiyon, arteriyoler vazokonstriksiyon, arteriyoler düz kas hipertrofisi ve arteriyoler düz kas hiperplazisi biçiminde otoregülasyonu tetikleyebilir.
• Kronisiteyle damar kontraktilitesi azalır, fibröz değişiklikler oluşur ve damar endotelinin ilerleyici dejenerasyonu sonunda damar duvarı sızıntısına ve/veya yırtılmasına yol açar.
• Serum ve kanın damar sızıntısı, oftalmoskopide gözlenebilen karakteristik efüzif retinal lezyonlara (yani retinal ödem, dekolman, hemoraji) yol açar.
• Ağır olgularda göz içi kanama (yani hifema) oluşabilir; bu, vitreus ve ön kamaranın görüntülenmesini engeller.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Ön kamera
• İridokorneal açı
• İris
• Silyer cisim
• Lens
• Vitreus
• Retina
• Koroid
• Optik sinir

Epidemiyoloji

• Kedilerde hipertansif retinopati dünya çapında görülür, en sık yaşlı kedilerde.
• Tarama yöntemlerindeki (yani dilate fundoskopik muayene, kan basıncı değerlendirmesi, oküler olmayan hedef organ hasarı için eşzamanlı tarama) varyasyon ve tutarsızlık, değişken izlem süreleri ve yanlışlıkla yükselmiş kan basıncı okumaları (yani beyaz önlük etkisi) bu hastalığın kedi popülasyonlarındaki gerçek insidans veya prevalansını tahmin etmeyi zorlaştırır.

Risk Faktörleri

• Sistemik hipertansiyonun herhangi bir nedeni (bkz. Tanım)
• Hedef organ hasarı için rölatif risk kan basıncına göre şu şekildedir:
  • Normotansif (yani minimal hedef organ hasarı riski) sistolik kan basıncı (SBP): <140 mm Hg
  • Prehipertansif (yani düşük hedef organ hasarı riski) SBP: 140-159 mm Hg
  • Hipertansif (yani orta hedef organ hasarı riski) SBP: 160-179 mm Hg
  • Şiddetli hipertansif (yani yüksek hedef organ hasarı riski) SBP: ≥180 mm Hg

Yaygın Komorbid Durumlar

• CKD †
• Hipertiroidizm
• Diabetes mellitus
• Kardiyak hastalık †
• Ensefalopati †
• † Gözlere ek olarak böbrekler, kalp ve beyin de hipertansiyona bağlı patolojiye (yani hedef organ hasarı) benzer şekilde duyarlı hedef organlardır. Bir hastada hipertansif retinopati saptanırsa, bu duyarlı organ sistemleri de değerlendirilmelidir. Ayrıca CKD ile sistemik hipertansiyonun eşzamanlı varlığı klinik tabloyu sıklıkla karmaşıklaştırır. Çünkü CKD, oküler, kardiyak veya SSS bozukluklarından farklı olarak, sistemik hipertansiyona yol açabilir. Tersine, başka nedenlerden kaynaklanan sistemik hipertansiyon hedef organ hasarı etkileri yoluyla CKD'ye yol açabilir. Bu faktörler nedeniyle, CKD'li hastalarda sistemik hipertansiyonun etiyopatogenezinin belirlenmesi zorlayıcı olabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Hipertansiyon ve ilişkili oküler lezyonlar yaşlı kedilerde en yaygındır. Oküler lezyonlu hipertansif kedilerin bir derlemesinde 69 kedinin 64'ü (%92,7) >10 yaşındaydı.
• Sistemik hipertansiyon için cinsiyet predileksiyonu belirlenmemiş olsa da, hipertansiyonun oküler komplikasyonları dişi kedilerde daha yaygın olabilir.

Irk

• Irk predileksiyonu yok

Klinik Öykü

• Klinik öykünün yaygın nonoküler bileşenleri:
  • Sistemik hipertansiyonun belgelenmiş neden(ler)i (örn. CKD, hipertiroidizm) veya önceden belgelenmiş hipertansiyon
  • Yakın zamanda gözlenen nörolojik anormallikler
  • Progresif kilo kaybı
  • Yaşlı bir kedide (>9 yaş) yakın zamanda tanı konmuş kalp üfürümü
  • Polidipsi ve poliüri
• Klinik öykünün yaygın oküler bileşenleri:
  • Progresif körlük (en sık bildirilen öykü)
    • Akut veya kronik olabilir
  • Sahip tarafından gözlenen oküler değişiklikler (örn. sabit midriyazis, anizokori, diskori, iris renk değişiklikleri, hifema)

Klinik Prezentasyon

• Hipertansif retinopati, akut veya kronik görme kaybı öyküsü olan >10 yaş kedilerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
• Öyküdeki kilo kaybı, polidipsi, poliüri, kalp üfürümü ve mental durum veya davranış değişiklikleri ya da diğer nörolojik bozukluklar nonoküler hedef organ hasarı ile uyumludur.

Fizik Muayene Bulguları

• Olası nöro-oftalmolojik anormallikler:
  • Davranışsal körlük (yani labirent testinde yön bulamama veya pamuk topu testinde başarısızlık ya da ekstansör postural refleks yokluğu)
  • Tehdit yanıtı yokluğu
  • Dazzle yanıtı yokluğu
  • Pupilla ışık refleksi bozuklukları
  • Anizokori
• Olası oftalmoskopik anormallikler:
  • Retinal damar incelmesi
  • Retinal damar kıvrımlılığı
  • Retinal ödem; retinal ve subretinal yapıların detayında azalma ve/veya tapetal fundusun hiporeflektivitesi
  • Retinal hemoraji
  • Seroz retinal dekolman (sıklıkla multifokal)
  • Tam büllöz retinal dekolman (sıklıkla penlight ile doğrudan görülebilir)
  • Vitreus hemorajisi
• Olası ön kamara anormallikleri:
  • Hifema
  • Aköz flare
  • Fibrin
• Sekonder glokom (çoğunlukla hifemaya sekonder)

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Enfeksiyöz veya neoplastik koryoretinit, kedilerde hipertansif retinopatide gözlenenlere bir ölçüde benzer lezyonlar oluşturabilir.
• Göz önünde bulundurulması gereken çok sayıda etiyopatogenetik durum vardır; ancak enfeksiyöz ve neoplastik hastalıklar hipertansif retinopatide gözlenen efüzif (yani seröz veya kanlı) lezyonlardan ziyade infiltratif (yani gri, kahverengi veya ten rengi) koryoretinal lezyonlar oluşturmaya daha yatkındır.

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

• Kan basıncı
  • Oftalmik muayene ve kedilerde hipertansif retinopatiyi destekleyici bulguların gözleminden sonra (bkz. Fizik Muayene Bulguları), kan basıncı değerlendirmesi önemli sonraki tanısal adımdır.
    • Köpeklerde ve Kedilerde Sistemik Hipertansiyon üzerine 2018 ACVIM Uzlaşı Bildirgesi SBP ölçüm kılavuzları sunar.
• Hipertansiyon doğrulandığında, hedef organ hasarı kanıtı için tarama yapılmalıdır.
  • Renal yapı ve işlev değerlendirmesi
    • Böbreklerin abdominal palpasyonu
    • Ultrasonografi
    • Serum kreatinin konsantrasyonu
    • Kan üre azotu konsantrasyonu
    • Simetrik dimetilarginin (SDMA)
    • Proteinüri ve/veya albuminürinin kantitatif değerlendirmesini içeren idrar analizi
    • Abdominal ultrason
  • Kardiyak değerlendirme (torasik oskültasyon dahil)
    • Elektrokardiyogram
    • Ekokardiyogram
    • Toraks radyografileri
  • Nörolojik değerlendirme (tam nörolojik muayene dahil)
    • Manyetik rezonans görüntüleme
• Hipertiroidizm taraması
  • Serum total tiroksin konsantrasyonu

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Hipertansiyonun altta yatan nedeninin belirlenmesi ve tedavisi kritiktir.
• Sistemik hipertansiyon tedavisi geciktirilmemelidir, özellikle hedef organ hasarı bulgusu varsa.
• Akut başlangıçlı hipertansif retinopati acil tedavi gerektirir.
• Hipertansiyon tedavisinde hedef SBP <140 mm Hg'dir.
• Hipotansiyon gelişirse tedavi ayarlanmalıdır (eşzamanlı güçsüzlük, senkop veya taşikardi ile SBP <120 mm Hg).

Medikal

• Kedilerde sistemik hipertansiyon tedavisi için çok sayıda terapötik seçenek bildirilmiştir; ancak amlodipine besylate (bir kalsiyum kanal blokeri) en kapsamlı şekilde çalışılmıştır.
• Amlodipine besylate etkili ve nispeten güvenli bir seçenektir ve aşağıdaki şekilde verilmelidir:
  • SBP <200 mm Hg için başlangıç dozu olarak kedi başına günde 0,625 mg PO
  • SBP >200 mm Hg için başlangıç dozu olarak kedi başına günde 1,25 mg PO
  • SBP'yi düşürmenin yanı sıra, bir yakın tarihli çalışmada tedaviye başlandıktan 21 gün sonra kedilerin yaklaşık %50'sinde amlodipine fundus anormalliklerini iyileştirmiştir.
• Telmisartan kedilerde sistemik hipertansiyon kontrolü için kullanılan bir anjiyotensin-II reseptör blokeridir; ancak bu ilaç nispeten yenidir ve şiddetli hipertansiyon veya hipertansif retinopatili kedilerde etkinliği iyi ortaya konmamıştır.
  • Sistemik hipertansiyon yönetimi için: 14 gün boyunca her 12 saatte 1,5 mg/kg PO, ardından her 24 saatte 1,5 mg/kg.
    • Hipertansiyonu yönetmek için doz 0,5 mg/kg artışlarla en az her 24 saatte 0,5 mg/kg PO'ya düşürülebilir.
    • Oral sıvı doğrudan ağıza veya az miktarda yemeğin yanına ya da üzerine uygulanabilir (ancak yemeğe karıştırılmamalıdır).

Beslenme

• Kuru madde bazında yüksek sodyumlu diyetler (>150 mg sodyum/kg) önerilmez.
• Buna karşılık, sodyum kısıtlı diyetlerin birincil tedavi olarak kan basıncını düşürdüğü gösterilmemiştir ve sodyum kısıtlı diyet besleme tartışmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Uygun tedavi ile birçok kör kedi görme yetisini yeniden kazanır (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
• Görme geri dönmezse, birçok sahip kedilerinin yaşam kalitesinin hâlâ iyi olduğunu bildirir.
• Önerilen tedavilere ve takip değerlendirmelerine uyum son derece önemlidir. Görme geri dönmese bile, diğer hedef organlarda (yani beyin, kalp, böbrekler) sinsice hasar oluşabilir ve sahipler tarafından evde kolayca fark edilmeyebilir.

Klinik İzlem ve Takip

• Tedaviye başladıktan sonra 1-3 gün içinde kan basıncını yeniden ölçün; SBP >160 mm Hg veya <120 mm Hg ise dozu (etiketli doz aralığında) ayarlayın ve ilaç ayarlamasından sonra 1-3 gün içinde yeniden değerlendirin.
• Kan basıncı kontrol altına alındıktan sonra düzenli aralıklarla (her 3-6 ayda) yaşam boyu takip önerilir.
• İlk 2 ay boyunca 2-4 haftalık aralıklarla oftalmoskopi yeniden yapılmalıdır.
• Efüzif oküler hastalık düzeldiğinde düzenli aralıklarla (her 3-6 ayda) oftalmoskopi önerilir.
• Fundoskopi (ideal olarak tropikamid ile pupil dilatasyonu sonrası) veteriner hekim tarafından yapılan her rutin yaşlı muayenesinde yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Görme ile başvuran hastalar (örn. pozitif tehdit yanıtı) uzun vadede görmeyi koruma olasılığı yüksektir (gözlerin %93,2'si).
• Körleşmiş gözlerin yaklaşık %60'ı tehdit yanıtını yeniden kazandı; çoğu 2 ay içinde (etkilenen kedilerin %80'inde).
  • Tedaviye kadar geçen süre önemlidir; başvurudan >2 hafta önce kör olan gözlerde, <2 hafta önce kör olanlara göre daha az göz görmeyi yeniden kazanır.
• Antihipertansif tedavi alan kedilerde kalıcı retina dekolmanı gözlerin %31'inde görüldü.
  • Antihipertansif tedavi, veteriner hekimlikte bildirilen tek doğrudan yaklaşımdır.
• Kedilerde hipertansif retinopatiye bağlı göz içi kanama sonrasında glokom gelişebilir ve etkilenen gözlerin yaklaşık %10'unda görülür.

Korunma ve Aşılama

• Yaşlı kedilerde (>10 yaş) düzenli sağlık taraması -kan basıncı ölçümü ve oftalmoskopi dahil- ve hipertansiyonun erken tedavisi, kedilerde hipertansif retinopatiyi önlemede etkilidir.
• Ayrıca yaşlı kedilerde (>10 yaş) sistemik hipertansiyonun en sık nedenlerinin (yani CKD, hipertiroidizm) taranması sistemik hipertansiyonu ve ardından kedilerde hipertansif retinopatiyi önleyebilir.

Klinik Zorluklar

• Beyaz önlük hipertansiyonu
  • Stres kaynaklı hipertansiyonu dışlamak zor olabilir; ancak kedilerde hipertansif retinopati ile uyumlu klinik bulgular mevcutken çok daha az olası kabul edilir.
• Tedavi uyumu
  • Amlodipine besylate'ın iyi belgelenmiş etkinliği göz önüne alındığında, kan basıncı kontrolünde kalıcı hipertansiyon saptanırsa ilaç uyumu araştırılmalıdır.