Kedilerde Hipertiroidizm

Önemli Başlıklar

• Hipertiroidizm klinik belirtileri tipik olarak iyi iştaha rağmen kilo kaybı ile artmış susama ve idrar çıkarmayı kapsar; ancak klinik tablo belirsiz ve sinsi de olabilir. Bazı kediler klinik belirtilerin artmış şiddeti nedeniyle hastalık sürecinde daha erken başvururken, diğerleri rutin muayenede rastlantısal olarak tanı alabilir.
• Çoğu kedide tanı artmış total tiroksin (TT4) ve bazı olgularda, özellikle eşlik eden komorbiditeler varken, artmış serbest T4 (fT4) düzeylerine dayanır. Düşük tiroid uyarıcı hormon (TSH) düzeyi tanıya ek destek sağlar. Nadiren kesin tanı için dinamik tiroid ekseni testleri gerekir.
• Tedavi seçenekleri hasta ve sahip faktörlerine bağlıdır. Palyatif tedavi seçenekleri antitiroid ilaçlar veya iyot kısıtlı diyetleri kapsar. Kesin tedaviler radyoaktif iyot tedavisi (I-131) ve cerrahi tiroidektomiyi kapsar.
• Optimal küratif tedavi I-131 tedavisidir ve daha genç (<13 yaş), yeni tanı almış kedilerde düşünülmelidir. Yaşlı kedilerde, önemli eşlik eden hastalığı olan kedilerde veya maddi kısıt durumunda diğer tedavi yöntemleri düşünülebilir.
• Genel prognoz iyidir; ancak sonuçlar klinik durum, eşlik eden hastalıklar, sahip mali olanakları ve seçilen tedavi yönteminden etkilenebilir.

Geçmiş

• Kedilerde hipertiroidizm ilk kez 1979'da tanınmış ve prevalansı giderek artarak yaşlı kedileri etkileyen en yaygın endokrin bozukluk haline gelmiştir. Tahmini prevalans 10 yaşından büyük kedilerde %10'un üzerindedir.
• Kedilerde hipertiroidizm hemen her zaman aşırı tiroid hormonu üretiminin otonom bir durumundan (yani adenomatöz hiperplazi, benign adenom) kaynaklanır. Daha seyrek olarak hipertiroidizme fonksiyonel tiroid karsinomu neden olur.
• Bazal metabolizma üzerindeki yaygın etkiler nedeniyle hipertiroidizm kardiyovasküler, gastrointestinal, oküler, nörolojik ve dermatolojik sistemleri etkileyebilir. Sonuç olarak hastalık kronisitesi ve şiddetine bağlı olarak hafiften ağır derecede güçsüzleştiriciye uzanan geniş bir klinik belirti yelpazesi vardır.
• Hipertiroidizmin yaygın olarak tanınması, yaşlı kedilerde rutin tiroid taramasıyla birlikte daha erken tanı ve müdahaleye yol açmıştır.
• Tıbbi yönetimden (antitiroid ilaçlar, diyet) I-131 radyasyon tedavisine ve hatta tiroidektomi yoluyla cerrahi müdahaleye kadar çeşitli tedavi yöntemleri vardır.
• Prognoz çoğu kedi için olumludur ve komorbiditeler ile tedavi yöntemlerinden etkilenir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Kedilerde hipertiroidizm olgularının %95'inden fazlası fonksiyonel adenomatöz hiperplazi veya adenomdan kaynaklanır; olguların <%5'i fonksiyonel tiroid karsinomuna bağlanır.
  • Hem adenomatöz hiperplazi hem adenom benign değişikliklerdir; aynı bezde birlikte bile görülebilir.
  • Adenom ile adenomatöz hiperplazi arasında ayrım yapmanın klinik önemi yoktur.
• Etkilenen kedilerin yaklaşık %70'inde bilateral tiroid nodülleri, %30'unda unilateral tiroid nodülü bulunur.
• Fonksiyonel maligniteye ikincil hipertiroidizm, hipertiroidili kedilerin %1-%3'ünde tanınır; bir veya her iki tiroid lobunu tutabilir. Neoplazi insidansı muhtemelen olduğundan düşük tahmin edilmektedir.
  • Klinik olarak bu neoplastik lezyonlar benign değişikliklere çok benzer şekilde seyredebilir veya metastatik hastalıkla birlikte çok büyük ve invaziv tümörlere dönüşebilir.
  • Kedi tiroid karsinomları genellikle üniform kolloid içeren folliküllerden oluşan iyi diferansiye adenokarsinomlardır.
  • Yakın tarihli bir prevalans çalışması, tiroid karsinomunun uzun süreli hipertiroidili kedilerde daha sık olduğunu göstermiş; benign tiroid nodüllerinin tiroid karsinomuna malign transformasyonu olasılığına ilişkin kaygı uyandırmıştır.
  • Fonksiyonel olmayan tiroid tümörleri kedilerde son derece nadirdir.
  • Karsinom ile benign adenomatöz değişiklikler arasında ayrım, histopatolojiyle bile her zaman olanaklı değildir; histopatoloji sonuçlarını yorumlarken bu tümörlerin klinik davranışını dikkate almak kritik önemdedir.
• Tiroid nodülü gelişiminin kesin nedeni bilinmemektedir; ancak epidemiyolojik çalışmalar yaşam tarzı faktörleriyle olası ilişkiler tanımlamıştır (bkz. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri). Genel olarak nodül gelişiminin nedeni muhtemelen çok faktörlüdür; ancak konserve diyet tutarlı biçimde risk faktörü olarak görünür. Bu tutarlı ilişki nedeniyle iyot alımının hipertiroidizm patogenezindeki rolü yakından değerlendirilmiştir.
  • Ticari diyet iyot içeriğindeki değişkenlikler nedeniyle, günlük iyot alımının geniş bir aralığının tiroid hastalığı gelişimine katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür.
  • İyot alımındaki akut değişkenlikler tiroid hormon düzeylerinde ters yönde değişkenliklere yol açarken, uzun dönem çalışmalar kedilerin tiroid hormon sentezini oto-düzenleyebildiğini ve bu dalgalanmalara rağmen düzeyleri kabul edilebilir aralıkta tutabildiğini destekler.
  • Selenyum da hipertiroidizm patogenezinde rol oynamış gibi görünür; tiroid işlevinin düzenlenmesinde önemli rol oynar ve dolaşımdaki düzeyleri kedilerde yüksektir.
• 10 yaş üzeri 4.705 kediyi kapsayan bir çalışma, ev uzun tüylü kedilerin ev kısa tüylü kedilere kıyasla hipertiroidizm açısından artmış risk taşıdığını bildirmiştir.
  • Bu bulgu, ev kısa tüylü ile ev uzun tüylü kediler arasında risk farkı bildirmeyen önceki çalışmalarla çelişmiştir; ancak söz konusu diğer çalışmalarda örneklem boyutları daha küçüktü.
  • Yazarlar, uzun tüyün artmış tımar davranışları yoluyla tiroid hormon üretimi ve kullanımını bozan çevresel maddelere (guatrojenler) maruziyeti artırabileceğini öne sürmüştür. Ayrıca uzun tüylü kedilerin tüy pigment üretimi için artmış tirozin gereksinimi vardır.
• Birçok çalışma Siamese, Himalayan ve Burmese ırklarının hipertiroidizm açısından daha düşük risk taşıdığını bildirmiştir; bir çalışma ev kısa tüylü kedilere kıyasla Abyssinian, Tonkinese ve British shorthair kedilerde benzer azalmış risk bildirmiştir.
  • Birçok renk-point ırkı hipertiroidizm açısından daha düşük risk taşımasına karşın, tüy rengi ve paterni hipertiroidizm gelişimiyle ilişkilendirilmemiştir. Bu koruyucu etkinin mekanizması pigmentasyonla ilişkili görünmemektedir.

Patofizyoloji

• Fonksiyonel tiroid nodülleri, ön hipofiz bezinden tiroid uyarıcı hormon (TSH) yokluğuna rağmen otonom olarak aşırı tiroksin (T 4 ) ve triiyodotironin (T 3 ) salgılar.
• Artmış tiroid hormonu konsantrasyonları bazal metabolizma hızını hızlandırarak kilo kaybı, kas erimesi ve kompansatuar polifajiye yol açan katabolik bir durum oluşturur.
• Kusma, polifaji kaynaklı hızlı aşırı yeme veya tiroid hormonlarının kemoreseptör tetikleyici bölge üzerindeki doğrudan etkilerinden kaynaklanabilir; ishal GI hipermotilite nedeniyle oluşabilir.
• Aşırı tiroid hormonları birden fazla mekanizma yoluyla kardiyak debiyi artırır:
  • Kalp üzerinde kronotropik ve inotropik etkilerin doğrudan artışı
  • Beta-1 adrenerjik reseptör sayısının ve duyarlılığının artması yoluyla kardiyak kontraktilitenin dolaylı olarak daha da güçlenmesi
  • Vasküler düz kas gevşemesinin doğrudan etkisiyle sistemik vasküler direncin azalması
  • Azalmış sistemik vasküler dirence ikincil renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) uyarılması; sonuçta renal sodyum reabsorpsiyonu, artmış kan hacmi ve vazokonstriksiyon ile kan basıncında artış
    • RAAS aktivasyonunun hipertiroid kedilerde gerçekleştiği kanıtlanmıştır; ancak hipertansiyon gelişimiyle doğrudan ilişkili görünmemektedir ve bu nedenle birincil mekanizma olması olası değildir.
  • Artmış oksijen tüketimine ikincil eritropoietin uyarımı ve tiroid hormonunun kemik iliği üzerindeki doğrudan etkileri; kan hacmini daha da artırır
• Hipertiroidizm tedavi edilmezse kardiyovasküler işlev üzerindeki etkiler klinik olarak sinüs taşikardisi ve sol ventrikül hipertrofisi şeklinde ortaya çıkar; konjestif kalp yetmezliğine ilerleme potansiyeli vardır.
• Artmış kardiyak debi, artmış renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ile ardından poliüri ve polidipsiye yol açar.
• Aşırı tiroid hormonları merkezi sinir sistemiyle etkileşerek hiperaktivite, anksiyete, agresyon veya strese azalmış toleransa yol açabilir; bazı kediler tutulmaya veya dokunulmaya direnç gösterir, bu da klinik değerlendirmeyi zorlaştırır.
• Artmış bazal metabolizma hızı, tırnak büyüme hızında artışa ve aşırı tüy dökülmesine yol açar.
  • Tımar alışkanlıklarındaki değişiklik bakımsız tüy örtüsüne ve kendi kendine oluşan yamalı alopesiye yol açabilir.
  • Yetersiz tımar ve aşırı tımar her ikisi de olasıdır; ancak yetersiz tımar daha yaygındır.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• İlk kez 1979'da tanımlandığından beri hipertiroidizm prevalansı giderek artarak Kuzey Amerika, Birleşik Krallık, Batı Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda ve Japonya'da kedilerde tanılanan en yaygın endokrin hastalık haline gelmiştir.
  • Ayrıntılı çalışmalar eksik olsa da bazı coğrafi varyasyonlar tanımlanmıştır; İspanya'da %1,5, Amerika Birleşik Devletleri'nde %10 ve Dublin, İrlanda'da %21,1 prevalans bildirilmiştir.
  • Birleşik Krallık'ta 95.000'den fazla kediyi kapsayan geniş bir çalışmada genel prevalans %2,4; 10 yaş ve üzeri kedilerde prevalans %8,7 bulunmuştur.
• Kedilerde hipertiroidizmin artan prevalansını açıklayan tek bir risk faktörü tanımlanmamıştır. Diyet faktörlerinin veya çevrede tiroid bozucu bileşiklere maruziyetin katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
  • Diyet faktörleri:
    • Konserve mama diyetleri (özellikle balık, karaciğer ve sakatat); bisfenol A (BPA) içeren kutu astarlarına özgü
    • BPA içeren plastik astarlı kolay açılır kapaklı kutulardan mama
      • BPA'nın insanlarda tiroid reseptörlerine bağlanıp hormonal sinyali değiştirmekten hormon sentezi ve metabolizmasındaki bozulmalara kadar çeşitli yollarla tiroid fonksiyonunu etkilediği gösterilmiştir.
    • Soya izoflavonları
    • İyot eksikliği
  • Çevresel faktörler:
    • Polibromlu difenil eterler (alev geciktirici)
    • Çevresel pestisitler veya herbisitler
    • Kedi kumu
      • İlişki, kumu kendisinden ziyade iç ortam kaynaklı olabilir ancak bu netleştirilmemiştir; birden fazla kum formülasyonunun değerlendirilmesinde belirli markalar veya kum türleriyle ilişki saptanmamıştır.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Hipertiroidili kedilerin ileri yaş yatkınlığı nedeniyle eşzamanlı hastalıklar yaygındır ve kardiyak, renal ve GI hastalıkları içerir.
  • Kronik böbrek hastalığı (CKD) hipertiroidizmin indüklediği hızlanmış GFR ile maskelenebilir; bu durum plazma BUN ve kreatinin konsantrasyonlarını düşürür.
  • Bir çalışmada en yaygın eşzamanlı hastalıklar alimenter lenfoma ve kronik enteropati olup hipertiroidili kedilerin %18'inde eşzamanlı renal olmayan bir bozukluk belgelenmiştir.
  • Eşzamanlı kardiyak hastalık hipertiroidizmin doğrudan etkisi olarak ortaya çıkabilir veya primer kardiyomiyopati, kapak hastalığı ya da diğer edinsel bir bozukluk olabilir.
    • Bir çalışmada radyoaktif iyot tedavisi için sevk merkezine getirilen kedilerin çoğunda kalp üfürümü saptanmış; total T4 (TT4) yükselmesinin şiddeti kardiyak anormallik olasılığıyla korele bulunmuştur.
• Hastanın durumunun hipertiroidizme mi yoksa eşzamanlı bir hastalık sürecine mi atfedileceğini belirlemek ötiroidizm restorasyonuna kadar zor olabilir.

Klinik Değerlendirme

• Kilo kaybının sürekli ve sıklıkla doymak bilmeyen iştahla birlikteliği hipertiroidizmi düşündürür. İştahın iyi olduğu izlenimi, kilo kaybı olsa bile sahiplerin veteriner başvuruyu geciktirmesine yol açar.
• Hipertiroidizm kronik ve ilerleyici bir hastalık sürecidir; bu nedenle hastalar subklinikten ağıra uzanan bir hastalık şiddeti spektrumunda başvurabilir. Hafif, erken hastalığı olan bazı hastalarda tanı yalnızca rutin kan çalışması yapıldığında konur. Neyse ki, bu duruma ilişkin farkındalığın artması, klinik belirtiler olmasa bile orta yaşlı ve yaşlı kedilerde bazal tiroid hormonu düzeylerinin daha sık izlenmesine yol açmıştır.
• Diabetes mellitus ve bazı olgularda malabsorptif GI hastalık gibi benzer şekilde seyreden diğer durumları dışlamak önemlidir. Abdominal ultrasonografi, GI testler (ör. B12 vitamini, tripsin benzeri immünoreaktivite) ve idrar analizi gibi ek tanısal değerlendirme bazı ayırıcı tanıları dışlamaya yardımcı olabilir.

Sinyalment

• Hipertiroidizm en sık orta yaşlı ve yaşlı kedilerde görülür; tutarlı biçimde bildirilmiş bir cinsiyet yatkınlığı yoktur.
• 10 yaşın üzerinde 4.705 kediyi kapsayan bir çalışma, domestic longhair kedilerin domestic shorthair kedilere kıyasla hipertiroidizm açısından artmış risk taşıdığını öne sürmüştür.
• Siamese, Himalayan, Burmese, Tonkinese ve British shorthair kediler hipertiroidizm gelişimi açısından azalmış risk taşır.

Öykü

• Hipertiroidizmli kedilerin çoğunluğunda kilo kaybı ve polifaji öyküsü vardır.
• Güçlü bir iştah başvuruyu geciktirebilir; çünkü sahipler bu anormalliği tipik olarak sağlık belirtisi olarak algılar. Ayrıca, hipertiroidizme ikincil hiperaktivite başlangıçta yaşlı kedinin “oyuncu” veya “yavru gibi” görünmesi olarak yorumlanabilir.
• Poliüri, kum kabını olağandan daha sık temizleme gereksinimiyle kendini gösterebilir.
• Polidipsi, kedinin daha önce önemsemediği musluklardan veya su kaynaklarından içmeye ilgi göstermesi olarak gözlenebilir.
• Kedinin gece miyavlaması veya gezinmesi ya da uyku alışkanlıklarında değişiklik bildirileri hipertiroidizm şüphesini artırmalıdır.

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtiler hafif, yok veya sahipler tarafından fark edilmeyebilir; güçlü iştah ve artmış enerji olumlu sağlık işaretleri olarak algılanabilir.
• 462 kedilik bir çalışmada bildirilen yaygın klinik belirtiler şunlardı:
  • Kilo kaybı (%92)
  • Artmış iştah (%55)
  • Kusma (%47)
  • Hiperaktivite (%41)
  • Poliüri/polidipsi (%33)
  • İshal/artmış dışkı hacmi (%21)
• Bildirilen diğer belirtiler şunlardır:
  • Kıl dökülmesi
  • Bakımsız/keçeleşmiş tüy
  • Soluk soluğa kalma
  • Dispne
  • Disfaji
  • Regürjitasyon
  • Güçsüzlük/letarji
  • Hiporeksi
• Ağır etkilenen kediler, insan hekimliğinde "tiroid fırtınası" olarak adlandırılan "hipertiroid kriz" ile başvurabilir; bu durum, özellikle veteriner ziyaretinin stresiyle kötüleştiğinde yaşamı tehdit edebilir:
  • Şiddetli taşikardi (>300 bpm)
  • Taşipne
  • Soluk soluğa kalma
  • Solunum sıkıntısı
  • Belirgin güçsüzlük
  • Servikal ventrofleksiyon (nadir; kas güçsüzlüğüne ikincil)
  • Ani körlük (sistemik hipertansiyon ve retina dekolmanına bağlı)
• Tiroid hormonları protein, karbonhidrat ve lipid metabolizmasında yoğun rol oynar; merkezi sinir ve kardiyovasküler sistemlerle etkileşir. Böylece neredeyse her organ sistemi tiroid hormonu fazlalığından etkilenir.
• Kilo kaybı genellikle aylardan yıllara uzanan dönemde kademelidir; değerlendirmeden önce sahipler tarafından fark edilmeyebilir.
  • Kas kaybı (kaşeksi), eşzamanlı negatif azot dengesinin de karmaşıklaştırdığı genel protein katabolizması sonucu gelişebilir.
  • Belirgin kas kaybı sık görülmesine karşın bir çalışmada kedilerin çoğunun ideal veya fazla kilolu BCS'ye sahip olduğu, yalnızca üçte birinin zayıf olduğu bulunmuştur.
• Erken veya hafif hastalıkta silik klinik belirtiler normal yaşlanmanın parçası sayılabilir. Bu nedenle yaşlı kedilerde vücut ağırlığı eğilimlerinin değerlendirilmesi önemlidir; hafif kilo kaybı hipertiroidizmin tek belirtisi olabilir.
  • Bazı görünürde sağlıklı kedilerde hipertiroidizm tanısı yalnızca yıllık tarama kan testlerinde artmış TT4'e dayanarak konabilir.
  • Bir çalışmada kedilerin %25'ine kadarının rutin sağlık muayenesinde veya başka bir hastalık süreci için başvuruda rastlantısal olarak tanı aldığı bulunmuştur.
• Polifaji, sürekli yüksek tiroid hormonlarına ikincil artmış metabolizma hızı ve enerji harcamasından kaynaklanır. Başlangıçta artmış kalori alımı bunu dengeleyebilir; zamanla besinsel ve kalori yetersizlikleri kaçınılmazdır.
  • Hipertiroidizmde polifaji patogenezi yeterince anlaşılmamıştır; muhtemelen çeşitli hormonal ve nöropeptid değişiklikleri rol oynar.
• Hipertiroidizme ikincil kusmanın olası nedenleri arasında aşırı yeme (gastrik distansiyona yol açan), hızlı gastrik boşalma, hipermotilite ve artmış bağırsak geçiş süreleri yer alır.
  • Aşırı tiroid hormonlarının kemoreseptör tetikleyici bölge (CRTZ) üzerindeki etkisi de öne sürülmüştür.
• Hiperaktivite ve kaygıya ek olarak agresif davranışlar, gezinme ve artmış vokalizasyon sahipler tarafından bildirilmiş; fokal veya jeneralize nöbetler nadiren rapor edilmiştir.
  • Nöbet aktivitesi olan hastalarda hipertiroidizm tedavisini izleyen şiddet azalması veya düzelme görülür.
• Hipertiroidizmde görülen poliüri ve polidipsiye artmış renal kan akımını izleyen azalmış renal medüller solüt konsantrasyonu, elektrolit bozuklukları ve hormon fazlalığına bağlı hipotalamik değişikliklere ikincil primer polidipsi dahil çeşitli mekanizmalar katkıda bulunur.
  • Bu hasta popülasyonunda eşzamanlı CKD son derece yaygındır; klinik belirtilere de katkıda bulunabilir.
  • Hipertiroidizmin indüklediği artmış renal kan akımı, artmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve azalmış idrar özgül ağırlığı (USG) nedeniyle hipertiroidili kedilerde gerçek böbrek işlevini değerlendirmek zordur; eşzamanlı komorbiditelerin değerlendirmesini daha da karmaşıklaştırır.
• Polifajiye bağlı artmış yağ alımı ve hızlı bağırsak geçiş sürelerine ikincil malabsorpsiyon ve steatore gelişebilir; bu da diyareye katkıda bulunabilir.
• Tüy dökülmesi ve keçeleşmiş tüylerle bakımsız tüy örtüsü bildirilebilir.
  • Bu değişikliklerin kesin etiyolojisi bilinmemektedir; tüy büyüme döngüsünün bozulması ve ısı intoleransı rol oynayabilir.
• Kedilerin solunum güçlüğü veya dispne (tiroid fırtınası/krizi kaynaklı olmayan) ile, hatta dinlenme halinde bile getirilmesi seyrek değildir. Bu durum genellikle fiziksel kısıtlama veya diğer stresörlerle (örn. araba yolculuğu) kötüleşir.
  • Isı ve stres intoleransı belirgin klinik bozulmaya ve bazı olgularda, stresli olay kısa sürse bile, kardiyak arreste yol açabilir.
    • Stres intoleransının kesin mekanizması bilinmemektedir; ancak kronik olarak yüksek tiroid düzeylerine bağlı artmış adrenerjik aktivite durumuna ikincil olduğu düşünülmektedir. Bu şüpheye rağmen araştırmacılar dolaşımdaki veya idrar katekolaminlerinde yükselme belgelemiş değildir. Bu hastalarda artmış sayıda adrenerjik reseptör bulunmuştur; ancak reseptör duyarlılığının arttığını destekleyen kanıt yoktur.
  • Hipertiroidizm tanılı insanlarda efor dispnesi, özellikle artmış ventilatuar dürtü varlığında ventilatuar kas güçsüzlüğü ile birlikte eşzamanlı kardiyovasküler hastalığa bağlı olarak gözlenir.
• Kediler tiroid adenomları, karsinomları veya ilişkili kistlerden kaynaklanan basıya ikincil dispne, disfaji veya regurgitasyon ile getirilebilir.
• Huzursuzluk ve hiperaktivite daha sık bildirilirken bazı kedilerde güçsüzlük ve letarji görülebilir.
  • Bu klinik belirtiler büyük olasılıkla kas güçsüzlüğü, kilo kaybı ve genel katabolik durum ile eşzamanlı hipokalemi ve diğer besinsel eksikliklere ikincildir.
• Hipertiroidili kedilerin büyük çoğunluğu polifaji ile getirilir; ancak iştah azalması hipertiroidili kedilerin %5-%10'unda bir özelliktir ve bu nedenle hiporeksi tiroid hormonu değerlendirmesini engellememelidir.
  • Şiddetli hipertiroidili kedilerin küçük bir alt grubunda görüldüğünde bu durum “apatik tirotoksikoz” olarak adlandırılır ve hiporeksi tedavi ile düzelir.
  • Bu durum sıklıkla genel olarak gözlenen hipertiroidizm kaynaklı polifajiyi baskılayan bir komorbiditeyi (eşzamanlı tiroid dışı hastalık) yansıtabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Yaygın tarama nedeniyle, etkilenen bazı kediler belirgin fizik muayene bulgusu olmaksızın başvurabilir.
• Hipertiroidili kedilerde büyümüş tiroid nodülü en yaygın muayene bulgusu olarak bildirilir (%78-%90); bu, trakea boyunca palpasyon sırasında büyümüş tiroid bezinin parmaklar arasından kaydığı “tiroid kayması” olarak hissedilebilir.
  • Nodülü çevreleyen kas dokusuna gömmemek için nazikçe palpasyon yapmak önemlidir. Palpasyon, larinksten torasik girişe kadar kaudal yönde trakeanın tam incelemesini içermelidir.
  • Tiroid kaymasının palpe edilememesi hipertiroidizm tanısını dışlamaz; daha büyük tiroid tümörleri torasik boşluğa doğru çekilmiş olabilir.
  • Ayrıca, tiroid kayması eşzamanlı hipertiroidizm için patognomonik değildir; ancak daha büyük nodüller hipertiroidili kedilerde daha sık görülür.
• Kilo kaybı yaygın bir klinik belirti olsa da, hipertiroidili birçok kedide vücut kondisyon skoru normal veya hatta artmış olabilir.
  • Vücut ağırlığındaki azalma kas kaybına bağlanır; kas durumu WSAVA Kas Durumu Skoru tablosu kullanılarak değerlendirilmelidir.
• Kardiyak anormallikler yaygındır ve taşikardi, kalp üfürümü veya gallop ritmi içerebilir. Bu klinik bulguların yokluğu altta yatan kalp hastalığını dışlamaz.
  • Şiddetli, uzun süreli hastalıkta kediler konjestif kalp yetmezliğine bağlı solunum sıkıntısı ile başvurabilir. Bu tablo, hastalığın daha erken tanı ve tedavisi nedeniyle son yıllarda daha az yaygındır.
  • Taşikardi muhtemelen çok etkenlidir ve tiroid hormonlarının kalp dokusu üzerindeki doğrudan etkileri ile adrenerjik sinir sistemi üzerindeki dolaylı etkilerine ikincildir; sonuçta sempatik tonus artar ve parasempatik tonus azalır.
    • Doku perfüzyonundaki değişiklikleri kompanse etmek amacıyla ardından kalp dokusu değişiklikleri oluşur. Bu, hem kardiyak kas hipertrofisine hem de boşluk dilatasyonuna katkıda bulunan yüksek kardiyak debili bir duruma yol açar.
• Oküler anormallikler nadir bir bulgudur; ancak hipertansif retinopati belirtilerini (retinal hemoraji, hifema, dekolman) değerlendirmek için fundus muayenesi yapılmalıdır.
• Kalp kası ve boşluk dilatasyonu üzerindeki etkileri nedeniyle hipertiroidizm arteriyel tromboembolizm için bir risk faktörüdür; bir veya daha fazla ekstremitenin sürüklenmesi ve eşzamanlı olarak palpe edilemeyen nabız ile başvuran kedilerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
  • Arteriyel tromboembolik hastalık, ekokardiyografik olarak normal kalbe sahip hipertiroidili bir kedide de belgelenmiştir; bu, tirotoksikoza eşlik eden diğer karmaşık değişikliklerin hiperkoagülabl duruma katkıda bulunabileceğini düşündürür.
• Genel nöromüsküler güçsüzlük de gözlenebilir; tetraparezi, servikal ventrofleksiyon ve güçsüzlük nedeniyle zıplayamama dahildir.
• Bir olgu sunumunda, hipertiroidizm tanısı konan bir kedide çoklu kraniyal sinir motor defisitleri belgelenmiş; bilateral tiroidektomi sonrası defisitler düzelmiştir.
• Hipertiroidili kedilerde komorbiditelerin sıklığı göz önüne alındığında, maskelenmiş CKD (örn. küçük veya düzensiz şekilli böbrekler), enteropati (örn. kalınlaşmış bağırsak ansları, abdominal lenfadenopati) ve diğer eşzamanlı hastalıkların bulgularını değerlendirmek için kapsamlı fizik muayene zorunludur. Komorbiditeleri belirlemede ek klinikopatolojik değerlendirme ve abdominal ultrasonografi gibi ileri tanısal testler en yararlıdır.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

• Tiroid hormonu ölçümü
• CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi

Düşünülen tanısal testler:

• NT-proBNP ölçümü
• Toraks ve abdomen görüntüleme
• Ekokardiyografi
• Kan basıncı ölçümü
• İdrar kültürü ve duyarlılık testi
• Tüm geriatrik hastalarda ve sistemik hastalık klinik belirtilerinin herhangi bir çeşidiyle başvuranlarda seri bazal klinikopatolojik değerlendirme önerilir. Hipertiroidizmin kesin tanısı tiroid hormonlarının artmış üretimine (daha az sıklıkla artmış tiroidal radyoizotop tutulumuna) dayanır.
• Hipertiroidizmli tüm kedilerde durumu kesin tanılamak, tiroid hormonu fazlalığının olası komplikasyonlarını belirlemek ve tedavi kararlarını etkileyebilecek komorbiditeleri değerlendirmek için kapsamlı tanısal inceleme önerilir.

Tanısal Testler

Klinik Patoloji

CBC

• Hafif-orta eritrositoz yaygındır (bir çalışmada kedilerin ≈%40-%50'si); tiroid hormonlarının kemik iliği üzerine doğrudan uyarıcı etkisi ve artmış oksijen tüketimine ikincil eritropoietin artışı nedeniyle. Bu bulgu klinik olarak anlamlı kabul edilmez.
• Hipertiroidili kedide anemi, komorbid hastalık şüphesi uyandırmalıdır.
• Hipertiroidizmde Heinz cisimciği oluşumu görülebilir; ancak bu duruma özgü değildir ve diabetes mellitus (özellikle ketotik hastalık) ile lenfoma gibi diğer hastalıklarda da görülebilir.
  • Heinz cisimciklerinin varlığı, Heinz cisimciği oluşumu olmayan hastalara göre biraz daha düşük hematokrite katkıda bulunabilir; ancak bu bulgu klinik olarak anlamlı kabul edilmez.
• Radyoiyot tedavisi için başvuran hipertiroidili kedilerde yapılan bir çalışmada %30 mikrositoz göstermiş; tedavi sonrası 54-605. günlerde yeniden değerlendirilen kedilerin %75'inde düzelmiştir. Ayrıca kedilerin %27'sinde akantositoz saptanmıştır.
• Tipik olarak normal lökogram mevcuttur; ancak stres lökogramı olanaklıdır (lökositoz, nötrofili, lenfopeni ve eozinopeni).
• Bir çalışmada hipertiroidili kedilerin trombosit boyutu ötiroid kedilerden daha büyüktü; ancak trombosit sayıları benzerdi.

Serum Biyokimya Profili

• Hipertiroidili kedilerin >%90'ında ALT, AST ve ALP dahil karaciğer enzim aktivitelerinde hafif-orta artış saptanır; artışın şiddeti tipik olarak hormon yükselmelerinin şiddetiyle koreledir. Kreatin fosfokinaz düzeyleri tiroid hastalığında öngörülebilir deranjman göstermez.
  • Karaciğer enzim artışlarının genellikle yalnızca hafif-orta (<500 U/L) olduğu bilinmelidir; dolayısıyla belirgin daha yüksek yükselmelerde eşzamanlı hepatobiliyer hastalık şüphelenilmelidir.
  • Karaciğer disfonksiyonu kanıtı (ör. hiperbilirubinemi) beklenmez.
  • ALT yükselmesine ana katkı yapan faktör olarak hepatik hipoksi öne sürülmüştür; kardiyak hastalık, malnütrisyon ve doğrudan tirotoksik etkiler de rol oynayabilir.
  • Artmış kemik döngüsü ALP artışına önemli oranda katkıda bulunur; hipertiroidili kedilerde hem kemik hem karaciğer izoenzim formları yükselir.
  • ALT'ye benzer şekilde AST yükselmeleri, artmış metabolik aktivite ve ardından artmış oksijen gereksinimine bağlı doku iskemisinden kaynaklanır.
  • Hipertiroidili hastalarda karaciğer histopatolojisi tipik olarak hafif, nonspesifik değişiklikler gösterir.
  • Karaciğer enzimleri ötiroidizmin restorasyonuyla tipik olarak normale döner. İyi kontrol edilmiş hipertiroidizmde artmış karaciğer enzimlerinin sürmesi, hepatopatinin alternatif nedenlerinin araştırılmasını gerektirmelidir.
• Artmış GFR (ve potansiyel olarak eşzamanlı kas kaybı) kreatinin düzeylerini yapay olarak düşürse de, tanı anında hipertiroidili kedilerde azotemi genel popülasyona göre daha yüksek bildirilmektedir.
  • Hipertiroidili kedilerin yaklaşık %10-23'ü tanı anında azotemiktir; serum kreatinin konsantrasyonları referans aralığının üzerindedir.
    • Farklı laboratuvar analizörlerinin farklı referans aralıkları vardır; ancak International Renal Interest Society (IRIS) kılavuzlarına göre serum kreatinin >1,6 mg/dL veya SDMA >18 µg/dL olduğunda hasta azotemik kabul edilir.
  • Tanı anında hipertiroidili kedilerin biraz daha yüksek bir yüzdesinde BUN yükselmeleri vardır. Serum BUN artışları, hipertiroidizmle ilişkili artmış protein alımı ve katabolizme ikincil bulunabilir.
  • Hipertiroidili kedilerde azoteminin olası aşırı temsiline karşın, hipertiroidizmin kedilerde böbrek hastalığına yol açtığını destekleyen kanıt yoktur.
    • Proteinüri, hiperfosfatemi ve hiperparatiroidizm kronik böbrek hastalığının ilerlemesine katkıda bulunabilir; ancak bu klinik bulgulara sahip kediler tedaviden sonra azotemi geliştirme açısından daha yüksek olasılık göstermemiştir.
• Hipertiroid durumuna ikincil artmış GFR serum BUN ve kreatinini düşürür. Bu nedenle renal azotemi biyobelirteçleri, hipertiroidili kedilerde CKD'nin gerçek prevalansını doğru tahmin etmek için kullanılamaz.
  • Hipertiroidizm, artmış kalp debisine ikincil olarak renal kan akımını artırır; ayrıca renal vaskülatürde, özellikle afferent ve efferent arteriyollerde vazodilatör değişiklikler olur. Sonuç, kapillerlerde artmış glomerüler hidrolik basınç olup GFR artışına yol açar.
    • İlginç biçimde sodyum ve klorür reabsorpsiyonu azalmak yerine artar; bu durum plazma hacminde artışa ve sodyum atılımında azalmaya yol açar.
    • Azalmış kas kitlesi düşmüş serum kreatinine daha fazla katkıda bulunabilir.
  • Hipertiroidili kedilerde azotemi yorumlanması güç olabilir; değerler renal yetmezlikten ziyade dehidratasyonu yansıtabilir.
• SDMA, CKD'nin erken saptanması için bir serum biyobelirteçidir; kreatininin aksine kas kitlesinden etkilenmez; bu da azotemi değerlendirmesinde klinik yararı olabileceğini düşündürür.
  • Tedavi öncesi hipertiroidili kedilerde böbrek hastalığını saptamak için SDMA kullanımı bu popülasyonda azalmış kas kitlesinin etkisini ortadan kaldırsa da, SDMA neredeyse yalnızca böbrekler yoluyla atılır ve renal kan akımı ile bazal katabolizmden etkilenir; bunlar hipertiroid durumlarda kuşkusuz etkilenir.
  • Bir çalışmada SDMA'nın hipertiroidizm tedavisinden sonra azotemiyi öngörmede %33,3 gibi düşük duyarlılığa, ancak %97,7 gibi yüksek özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur.

Serum Amonyak Düzeyleri

• Hipertiroidili kedilerde amonyak düzeyleri hafif artmış olabilir; ancak bu klinik olarak önemsizdir ve karaciğer işlev bozukluğunu yansıtmaz.
  • Önerilen mekanizmalar artmış metabolizma ile protein katabolizması ve deaminasyonu kapsar.

Serum Safra Asitleri

• Hipertiroidili kedilerde eşli safra asidi testi normaldir; bu, artmış tiroid hormonu düzeylerine ikincil karaciğer değişikliklerinin işlevsel hepatik bozulmaya yol açmadığını daha da destekler.

İdrar Analizi

• İdrar analizi sıklıkla oldukça dikkati çeken bir bulgu vermez, ancak benzer klinik belirtileri olan hastalarda diabetes mellitusun dışlanması açısından yararlıdır.
• Artmış GFR nedeniyle hafif proteinüri yaygındır ancak tedaviyle belirgin azalır.
• Düşük USG (<1,035), hipertiroidi tedavisinden sonra azotemi gelişimini tutarlı biçimde öngörmez; ancak radyoaktif iyot tedavisinden önce suboptimal idrar konsantrasyon yeteneği olan kedilerde gizli CKD'nin ortaya çıkmasıyla azotemi gelişme olasılığı daha yüksektir.
  • USG >1,035 tedavi sonrası azotemi gelişimini güvenilir biçimde dışlamaz.
• USG <1,020 ile başvuran kedilerde maskelenmiş CKD şüphesi uyandırmalıdır.

İdrar Kültürü

• Hipertiroidili kedilerde subklinik bakteriüri görülebilir; ancak bu bulgunun sıklığı genel kedi popülasyonuna benzerdir (<%5).
• İdrar kültürleri yalnızca alt üriner sistem hastalığı klinik belirtileri olan kedilerde yapılmalıdır.

Noninvaziv Kan Basıncı Ölçümü

• Hipertansiyon tanı anında kedilerin %10-%36'sında saptanır ve hipertiroidinin şiddetiyle korele görünmez.
  • Bu hasta popülasyonunun stresli durumlara toleranssızlığı göz önüne alındığında, hipertansif kan basıncı ölçümlerinde “beyaz önlük sendromu” etkisi önemli bir değerlendirme noktasıdır.
  • Orta-şiddetli hipertansiyon saptanırsa, klinisyen katkıda bulunan faktör olarak eşzamanlı CKD olasılığını da değerlendirmelidir.

Kardiyak Biyobelirteçler

• Hipertiroidili kedilerde (eşzamanlı konjestif kalp yetmezliği olmasa bile) plazma N-terminal B-tipi natriüretik peptid (NT-proBNP) ve troponin I artmıştır; ancak hipertiroidiye bağlı kardiyomiyopatiler ile ötiroid, primer hipertrofik kardiyomiyopatileri ayırt edemezler.
  • Bu biyobelirteçler, hipertiroidiye bağlı kardiyomiyopatik fenotipleri primer kardiyomiyopatilerden ayırt etmek amacıyla hipertiroidinin düzelmesinden ≥3 ay sonra yeniden değerlendirilebilir.
• Hipertiroidili kedilerin yaklaşık %50'sinde dolaşımda troponin I düzeyleri bulunur; bunlar tedaviyle düzelerek geri dönüşlü hipertiroidiye bağlı miyokardiyal hasarı destekler.

Koagülasyon Parametreleri

• Kedilerde tireotoksik kalp hastalığı hiperkoagülabl duruma katkıda bulunabilir. Ancak arteriyel tromboembolik hastalık ekokardiyografik olarak normal kalbi olan hipertiroidili bir kedide de belgelenmiştir; bu, kardiyomiyopatik fenotip dışında tireotoksikoza bağlı karmaşık değişikliklerin hiperkoagülabl duruma katkıda bulunabileceğini düşündürür.
  • İnsanlarda hipertiroidinin hiperkoagülabl duruma yol açtığı ve tromboembolik hastalık riskini artırdığı gösterilmiştir.
• Önceki bir çalışmada hipertiroidili kedilerde hiperfibrinojenemi ve kısalmış protrombin zamanı bulguları da saptanmıştır; bu, şiddetli sol atriyal genişleme olmaksızın hiperkoagülabl durumu destekleyebilir.
• Başka bir çalışmada hipertiroidili bir kedi popülasyonunda değişmiş hemostaz, özellikle artmış von Willebrand faktör antijen konsantrasyonları saptanmış; bu endotelyal işlev bozukluğunu düşündürmüştür. Bu bulguların artmış tromboz riskine katkıda bulunduğu öne sürülmüştür.
  • Hiperkoagülabilitenin önceki tanımlarına göre (koagülasyon faktör fazlalığı [fibrinojen, faktör VIII ve faktör IX], artmış trombin üretimi ve inhibitör eksikliği [azalmış antitrombin aktivitesi]), bu hipertiroidili kedi popülasyonunda gerçek bir hiperkoagülabl durum yoktu. Ancak bu kedilerde ötiroid kontrollere kıyasla artmış fibrinojen konsantrasyonu vardı.

Tanısal Görüntüleme

Toraks Radyografisi

• Toraks radyografisi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
  • Toraks radyografisi, solunum sıkıntısıyla başvuran veya eşlik eden anormal kalp sesleri bulunan hipertiroidili hastalarda önemlidir.
  • Bu yöntem, özellikle tiroid karsinomu şüphesi olan hastalarda metastatik hastalık taraması için de yararlı olabilir.
• Kardiyomegali en sık bildirilen anomalidir; konjestif kalp yetmezliği bulguları (plevral efüzyon, pulmoner ödem, genişlemiş pulmoner vaskülatür) seyrek olarak gözlenir.
  • Bir çalışmada hipertiroidili kedilerin genel popülasyona kıyasla lateral görüntülerde artmış vertebral kalp skoru (VHS) gösterme olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Daha yüksek TT4, bu görüntülerde daha büyük VHS ile koreleydi.
    • Ancak hipertiroidili ve ötiroid kediler arasında belirgin örtüşme vardı.
    • Bu çalışma ayrıca radyografik pulmoner hiperinflasyonun hipertiroidizmle ilişkili olmadığını doğrulamıştır.

Abdominal Ultrasonografi

• Abdominal ultrasonografi bulguları hipertiroidizm için patognomonik değildir.
• Bilateral adrenomegali sık bildirilmiş olup, adrenal bezlerin dolaşımdaki tiroid hormonuna abartılı yanıtını yansıttığı öne sürülmüştür.
  • Bir çalışmada hipertiroidili kedilerin hastane ortamında sağlıklı kontrol grubuna kıyasla daha yüksek kortizol salgı kapasitesine sahip olduğu bulunmuş; ancak aynı çalışmada gruplar arasında adrenal bez kalınlığında herhangi bir fark saptanmamıştır.
• Abdominal ultrasonografi sıklıkla yaygın komorbid hastalıkların (ör. enteropatiler, triaditis, CKD, üriner hastalık) ileri değerlendirilmesi için uygulanır.

Tiroid Ultrasonografisi

• Ultrasonografi tiroid bezi mimarisini değerlendirebilmesine karşın hipertiroidizm tanısında yararlı değildir.
• 15 hipertiroidili kediyi içeren bir çalışma, tiroid bezlerinin radyoiyot tedavisinden 6 ay sonraki aynı bezlere kıyasla daha büyük, yuvarlak kenarlı, karışık ekojeniteli ve artmış vaskülariteli olduğunu ortaya koymuştur.

Bilgisayarlı Tomografi (CT)

• CT unilateral ile bilateral hastalığı ayırt edemez veya ektopik dokuyu tanımlayamaz.
• Bir çalışmada methimazole tedavisinin CT'de tiroid atenüasyonunu ve heterojenitesini anlamlı ölçüde azalttığı, ancak genel tiroid boyutunu azaltmadığı bulunmuştur.
• Anestezi gereksinimi, özellikle eşlik eden kalp hastalığı olan hastalarda anesteziye bağlı komplikasyon olasılığı nedeniyle ileri görüntülemeyi sıklıkla daha az ideal kılar.

Yatakbaşı Ultrasonografi

• Bir çalışmada değişken şiddette hipertiroidizmi olan kedilerin %21'inde büyümüş sol atriyum boyutu saptanmıştır. Bu durum daha önce ileri hastalığı ve sıklıkla konjestif kalp yetmezliği gelişimini gösteren önemli bir faktör olarak bildirilmiştir.
  • Ekokardiyografi kolaylıkla erişilebilir değilse, sol atriyum boyutunun subjektif değerlendirilmesi veya sol atriyum-aort kökü oranı (LA:Ao), uzmanlık dışı ortamda kalp hastalığı şiddetinin kabaca değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
    • LA:Ao >1,9 solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda konjestif kalp yetmezliğiyle uyumludur; ancak bu ölçüm tek başına doğrulayıcı bir tanı aracı değildir.

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

• Hipertiroidili hastalarda bildirilen en yaygın aritmi sinüs taşikardisidir; kedilerin yaklaşık %50'sinde görülür.
• Daha az yaygın aritmiler arasında atriyal taşikardi, birinci derece atriyoventriküler blok, sağ ve sol dal blokları ile atriyal ve ventriküler erken kompleksler yer alır.
• Hipertiroidili kedilerde yaygın ekokardiyografik bulgular arasında sol ventrikül arka duvar hipertrofisi (%72), ardından sol atriyum büyümesi (%50), artmış sol ventrikül diyastol sonu çapı (%47), septal hipertrofi (%40) ve artmış fraksiyonel kısalma (%22) bulunur.
  • Sol ventrikül duvar hipertrofisi olmamasına karşın hipertiroidili kedilerde hipertrofik kardiyomiyopatili kedilere benzer histopatolojik bulgular saptanmış; makroskopik patoloji yokluğunun kalp kasını etkileyen mikroskobik değişiklikleri dışlamayacağını düşündürmektedir.

Tarama Testleri

• Hipertiroidizm tanısında en uygun tarama testi bazal serum TT4 konsantrasyonudur; bu test hipertiroidizm tanısında hem yüksek duyarlılığa hem yüksek özgüllüğe sahiptir. Bir çalışmada hipertiroidili kedilerin %91'inde yüksek TT4 konsantrasyonları saptanmış, tiroid dışı hastalığı olan hiçbir kedide yüksek değer bulunmamış; böylece bu test için duyarlılık %91, özgüllük %100 olmuştur. Çoğu referans laboratuvarı TT4 ölçümünü sağlıklı ve yaşlı profil panellerine dahil eder; bu da özellikle subklinik veya yalnızca hafif klinik belirtileri olan kedilerde hipertiroidizmin daha erken tanınmasını sağlar.
• Bu testin yüksek özgüllüğüne karşın bildirilmiş klinik belirtileri olmayan bir kedide TT4 artmışsa, hipertiroidizm tanısı doğrulanmadan önce örnekleme, işlem veya laboratuvar hatalarının dışlanması önerilir. Ayrıca duyarlılık çok yüksek olsa da erken hipertiroidizmli bazı kediler ile tiroid dışı hastalığı olan kedilerde TT4 referans aralığında kalabilir; ancak bu değer genellikle normalin üst yarısında yer alır.

Kesin Tanı Testleri

Sintigrafi

• Tiroid sintigrafisi tiroid bezinin işlevsel durumunu değerlendirir; hastalığın anatomik yerleşimini (tek taraflı veya iki taraflı; ayrıca ektopik veya metastatik dokunun tanımlanması) ortaya koyar. İyi huylu ile malign hastalığın ayırımı konusunda da ek bilgi sağlayabilir; ancak hiçbir sintigrafik özelliğin iyi huylu ile malign hastalığı kesin ayırt edemeyeceği unutulmamalıdır.
  • Ayrıca sintigrafi, I-131 tedavisi için radyoiodin dozunun belirlenmesinde ve tiroidektomi öncesi cerrahi planlamada kullanılabilir.
• Tiroid sintigrafisi hipertiroidizm için en duyarlı ve özgül tanı testi kabul edilir; ancak ekipmana erişim, maliyet ve klinisyenin radyoizotop kullanım deneyimi pratikliği sınırlar.

Tiroid Hormonu Testleri

• Hipertiroidizm tanısını doğrulamada en sık kullanılan tiroid hormonları serum total T4 (TT4) ve serbest T4 (fT4) konsantrasyonlarını içerir. Yüksek TT4 kedilerin büyük çoğunluğunda hipertiroidizm için tanı koydurucudur; uyumlu klinik bulgular varlığında ek tiroid testi gerekmez. Ötiroid hastalıkta bazı hipertiroidili kedilerde hipertiroidizm klinik bulgularına rağmen TT4 referans aralığının üst yarısında kalabilir. Bu olgularda hipertiroidizmi ayırt etmek için fT4 veya TSH testi endikedir.
• TT4
  • Hipertiroidili kedilerin çoğunda (%90-%95) referans aralığının üzerinde TT4 değerleri gözlenir.
    • T3 periferik dokularda oluşan bir metabolittir ve tiroid hormonunun biyolojik olarak aktif formudur. TT4 tiroid bezinden salgılanan ve dolaşımda bulunan birincil hormondur.
  • Palpe edilebilen tiroid nodülü veya uyumlu klinik bulgularla birlikte süregelen TT4 yükselmeleri hipertiroidizm için tanı koydurucudur.
    • Hipertiroidizmle uyumlu klinik özellikleri olmayan bir kedide hafif artmış TT4, o kedide normal biyolojik değişkenliği veya erken ya da hafif hipertiroidizmi yansıtabilir. 6-8 hafta içinde TT4 ölçümünün tekrarlanması veya denge diyalizi ile fT4 ölçümü düşünülmelidir.
  • TT4 düzeylerinde dalgalanmalar, referans aralığının içine ve dışına çıkan dalgalanmalar dahil, görülebilir. Bu nedenle hipertiroidizmle uyumlu klinik bulgular ve fizik muayene bulguları olan (özellikle tiroid nodülü) bir kedide hastalık tek bir normal TT4 düzeyine dayanarak dışlanmamalıdır.
  • Hipertiroidili kedilerin küçük bir kısmında değerler referans aralığının üst yarısındadır; bu durum büyük olasılıkla erken veya hafif hastalık ya da eşzamanlı tiroid dışı hastalığa bağlanır.
    • Klinik bulgular hipertiroidizmi destekliyorsa eşzamanlı olarak denge diyalizi ile fT4 ölçümü yapılmalı veya 3-6 hafta içinde TT4 testi tekrarlanmalıdır.
  • Referans aralığının alt yarısındaki veya altındaki bir TT4 hipertiroidizmi olası olmaktan çıkarır.
• fT4
  • fT4, hafif hastalığı olan kedilerde TT4'e kıyasla daha duyarlıdır. Bu nedenle şüpheli hipertiroidizm ve normal referans aralığının üst yarısında TT4 değeri olan kedilerin değerlendirilmesinde en yararlıdır.
  • TT4 testi hem proteine bağlı (toplamın >%99'u) hem serbest veya bağlı olmayan (toplamın <%1'i) hormonları içerir; ancak yalnızca serbest fraksiyon biyolojik olarak aktiftir.
  • fT4 ölçümü için altın standart teknik denge diyalizidir; ancak maliyet ve gereken süre nedeniyle çoğunlukla araştırma ortamlarında uygulanır.
    • Ticari laboratuvarlarda fT4, modifiye denge diyalizi (MED), analog radyoimmünassay (RIA) veya analog kemilüminesans assay ile ölçülür.
      • MED assaylerinin sırasıyla %98,5 ve %93 ile en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu kabul edilmiştir.
    • Hafif hipertiroidili kedilerde yapılan bir çalışmada TT4 kedilerin yalnızca %61'inde artmışken fT4 kedilerin %93'ünde artmıştır.
  • fT4 tiroid dışı hastalıktan daha az etkilenir; bu da komorbid durumları olan kedilerde daha yararlı bir tanı testi olmasını sağlar.
    • Eşzamanlı hastalığı olan hipertiroidili bir kedide, normal referans aralığının üst yarısına baskılanmış olabilecek TT4'e rağmen artmış fT4 beklenir.
  • Bazı ötiroid kedilerde tiroid dışı hastalıkta artmış fT4 konsantrasyonları olabileceğinden fT4, TT4 ve klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır. Artmış fT4 ancak normal referans aralığının alt yarısında TT4 olan kedilerde hipertiroidizm tanısı konmamalı; bunun yerine tiroid dışı hastalık araştırılmalıdır.
    • Hipertiroidizm için fT4'ün tek tanı testi olarak kullanılması, aslında tiroid dışı hastalığı olan ötiroid bir hastada yalancı pozitif tanı ve uygunsuz tedavi riskini artırır.
    • Yüksek fT4 ile düşük-normal veya düşük TT4 olan kediler sık tanımlanmaz. Hipertiroidizm klinik şüphesi güçlüyse tanı sintigrafi ile doğrulanmalıdır.

Hipertiroidizm ile tiroid dışı hastalık ayrımı

• Yüksek TT4 hipertiroidizm için tanısaldır. Klinik hipertiroidizm şüphesi olan ancak TT4 referans aralığının üst yarısında bulunan olgularda eşzamanlı tiroid dışı hastalık hormon düzeylerini baskılıyor olabilir. Bu kedilerde yüksek fT4 belgelenmesi hipertiroidizm tanısını sağlayabilir.
  • fT4 ölçümü teknik olarak hipertiroidizm için en duyarlı tanı yöntemi olsa da TT4'e göre daha pahalı ve daha az stabildir.
  • En önemlisi, fT4 TT4'e göre daha az özgündür ve tiroid dışı hastalığı olan ötiroid kedilerin %10 ile %30'unda yüksek fT4 düzeyi (düşük TT4 düzeyi ile birlikte) bulunur. Böylece hipertiroidizm için tek tanı testi olarak fT4 kullanımı yalancı pozitif tanı ve aslında tiroid dışı hastalığı olan ötiroid bir hastanın uygunsuz tedavi riskini artırır.
• Klinik hipertiroidili kedilerin yaklaşık %10'unda ve subklinik hipertiroidili kedilerin yaklaşık %40'ında erken hastalık, hormon konsantrasyonlarındaki dalgalanmalar veya eşzamanlı tiroid dışı hastalık nedeniyle normal TT4 düzeyi bulunur.
  • Önceki bir çalışmada hipertiroidizm gelişen kedilerin çoğunun 1 ila 3 yıllık subklinik bir döneme sahip olduğu ve bunun normal TT4 düzeyleriyle birlikte düşük TSH düzeyleriyle sınıflandırıldığı bulunmuştur.
  • Gerçekten hipertiroidili kedilerin çoğu hâlâ referans aralığının üst yarısında TT4 değerlerine sahip olur. Çoğu klinik laboratuvar sağlıklı, ötiroid kedilerin büyük sayıdaki önceki çalışmalarına dayalı olarak 0,8-4,0 µg/dL referans aralığı sağlar. Bilinmeyen sağlık durumundaki 500.000'den fazla kediyi değerlendiren daha geniş bir çalışma benzer TT4 düzeyi dağılımı bulmuştur.
• Klinik olarak hipertiroidizm şüpheli ve normal TT4 düzeyli kediler, klinik belirtilerin hipertiroidizmden ziyade alternatif bir tanıya bağlı olma olasılığı açısından komorbid hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir (bkz. Ayırıcı tanılar).
  • Bazı olgularda komorbid hastalık TT4 değerlerini hafifçe düşürebilir.
• Eşzamanlı hastalık kanıtı olmayan, klinik hipertiroidizm şüphesi bulunan ve TT4 düzeyleri referans aralığının üst sınırında olan kedilerde ek testler düşünülebilir.
  • Bir çalışmada 7 ile 14 yaş arasındaki, TT4 düzeyleri referans aralığının üst sınırında olan kedilerin hipertiroidizm açısından daha yakından izlenmesi gerektiği belirlenmiştir. Klinik olarak stabil kedilerde 3 ila 6 hafta içinde TT4 değerlerinin tekrar test edilmesi önerilir.
  • TSH ölçümü de önerilir; çünkü yüksek veya normal bir değer hipertiroidizmi olasılık dışı bırakır (aşağıya bakınız). TSH tanısal değilse eşzamanlı fT4 ölçümü düşünülebilir.

TSH konsantrasyonları

• Köpek TSH ölçümü kedilerde kullanım için daha önce valide edilmiştir; ancak bu ölçüm köpek TSH'sinin %75'ine karşılık kedilerde kedi TSH'sinin yalnızca yaklaşık %35'ini ölçer.
• Köpek TSH ölçümleri ayrıca kedilerde düşük-normal ile subnormal (<0,03 ng/mL) konsantrasyonları ayırt edemez; ancak hipertiroidili kedilerde saptanamayan TSH düzeyleri bildirilmişken normal ötiroid ve hasta ötiroid hastalarda ölçülebilir TSH konsantrasyonları bulunmuştur.
  • Bu durum bazı klinisyenlerin hasta ötiroid kedilerde ve klinik olarak belirsiz prezentasyonlu kedilerde hipertiroidizmi dışlamak için TSH düzeylerinin kullanımını önermesine yol açmıştır.
• Ötiroid ve hipertiroidili kedileri ayırt etmeye olanak tanıyan bir kedi TSH testi (TSH-BAW) geliştirilmiştir; mevcut köpek TSH ölçümüne (0,03 ng/mL) kıyasla daha düşük saptama sınırı (0,008 ng/mL) vardır.
  • Bu test tek başına veya TT4 ölçümüyle birlikte kedi hipertiroidizmi ile iyatrojenik hipotiroidizm tanısı için yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahiptir.
  • Düşük serum TSH-BAW bulgusu, referans aralığı içinde TT4 düzeyi olan hastalarda subklinik veya hafif hipertiroidizm tanısını doğrulamak için de yararlıdır.
  • Kedi hipertiroidizmi için daha yüksek özgüllüğe ek olarak TSH-BAW, sağlıklı kedilerde normal TSH'yi köpek ölçümlerine göre daha sık tanımlamada da klinik olarak yararlıdır. Bu test tiroid dışı hastalıktan anlamlı ölçüde etkilenmez ve hipertiroidizmi doğrulamada köpek ölçümünden daha iyi bir seçenektir. Tanıyı doğrulamak için yüksek-normal TT4 ve eşzamanlı hastalığı olan kedilerde en yararlıdır; ancak normal TSH-BAW tanıyı tamamen dışlayamaz.
    • Yakın tarihli bir çalışma TSH-BAW >0,014 ng/mL bulgusunun hipertiroidizm tanısını olasılık dışı bıraktığını göstermiştir.

• Hipertiroidi olup TT4 değeri referans aralığında kalan kedilerin çoğunda eşzamanlı tiroid dışı hastalığın tanınması, TT4 testinin tekrarı veya fT4 ya da TSH testi kesin tanıyı doğrular. Hipertiroidi klinik belirtileri olan ve TT4 düzeyleri sürekli normal kalan ± tanısal olmayan fT4 ve TSH sonuçları olan kedilerde ek tiroid ekseni testleri düşünülebilir.
  • T3 baskılama testi
    • Bazal total T3 ve T4 düzeyleri alınır, ardından kediye iki gün boyunca günde 3 kez 25 mikrogram liotironin verilir; son doz test sabahı uygulanır. Son dozdan 2-4 saat sonra total T3 ve T4 düzeyleri ölçülür.
    • Hipertiroid kediler otonom tiroid hormonu üretimi nedeniyle TSH ve buna bağlı TT4'ün T3 ile fizyolojik baskılanmasını kaybeder; böylece ekzojen T3 uygulaması serum TT4 veya TSH düzeylerinde minimal veya hiç azalmaya yol açmaz.
      • Total T3 düzeyleri liotironinin başarılı uygulandığını doğrulamak için ölçülür ve artmış olmalıdır.
  • TSH yanıt testi
    • Zayıf tanısal kapasitesi nedeniyle bu test çoğu klinisyen tarafından yararlı bulunmaz ve nadiren uygulanır.
  • TRH yanıt testi
    • Bazal TT4 ölçülür, ardından TRH (0,01 mg/kg IV) uygulanır ve 4 saat sonra TT4 ölçülür.
    • Hipertiroid hastalarda TRH uygulamasından sonra TT4 minimal (<%50) artar. Bu, kronik endojen yüksek total T4 ve T3 düzeylerinin TSH salgısını baskılaması ve hipofizin ekzojen TRH'ye yanıtının azalması nedeniyledir.
    • Ötiroid kediler ve eşzamanlı tiroid dışı hastalığı olan kedilerde TT4 düzeylerinde >%60 artış beklenir.
      • TRH temini sınırlıdır; kusma, ptyalizm ve takipne gibi advers reaksiyonlar yaygındır.
      • Bu test eşzamanlı tiroid dışı hastalık varlığında hipertiroidiyi doğru biçimde dışlayamaz.

Tanısal Zorluklar

• Hipertiroidinin kesin tanısı, komplikasyonlar ve komorbid durumlardaki başlıca zorluklar dalgalanan hormon düzeyleri, subklinik veya erken hastalık, okült hastalık ve test sonuçlarını etkileyen eşzamanlı tiroid dışı hastalık varlığıdır.

Ötiroid hastada tiroid nodülü/slip palpasyonu

• Fizik muayenede tiroid nodülü bulgusu klinik hipertiroidi için oldukça duyarlı olsa da özgül değildir; çünkü tiroid nodülü olan bazı kediler ötiroiddir. Palpe edilen nodülün boyutu klinik hastalığı öngörür görünmektedir; daha büyük nodüller hipertiroid kedilerde daha tutarlı biçimde bulunur. Tiroid nodülü olan birçok kedi nodül büyüyüp otonom olarak tiroid hormonu salgıladıkça sonunda klinik hastalık geliştirir; bu nedenle klinik belirtilerin ve hormon düzeylerinin yakın izlemi önerilir. Bir çalışmada ötiroid geriatrik kedilerin %26'sında palpe edilebilir nodül saptanmış ve bu hastaların %16'sı 4,5 yıllık takipte hipertiroid olmuştur. Benign ve malign tiroid kistleri de palpe edilebilir nodül olarak ortaya çıkar ve hem hipertiroid hem ötiroid hastalarda görülebilir. Nadiren fonksiyonel olmayan paratiroid adenomları ve tiroidit de palpe edilebilir tiroid nodülü olarak bildirilmiştir. Daha az yaygın olsa da servikal kitlelerin tiroid bezi dışındaki yapılardan da kaynaklanabileceği unutulmamalıdır. Ekstratiroidal hastalık şüphesinde palpe edilen kitlenin kökenine yönelik ayrıntılı inceleme büyük olasılıkla CT içerir.
• Hangi kriterler hekimi sintigrafi, cTSH ölçümü veya T3 baskılama testi önermeye yöneltmelidir?

Sintigrafi

• Tiroid sintigrafisi hipertiroidiyi doğrulamada en duyarlı ve özgül test kabul edilir. Ancak bu tanı yönteminin erişilebilirliği bazı coğrafi bölgelerde sınırlı olabilir.
• Sintigrafinin başlıca endikasyonu tiroidektomi seçilen hastalarda cerrahi planlamaya yardımdır.
  • Tiroidektomi uygulanacaksa CT de yararlıdır ve çoğu cerrah tarafından önerilir.
• Daha önce antitiroid ilaçlarla tedavi edilmiş kedilerde ilaç kesildikten sonra artmış radyoizotop tutulumu görülebilir. Bu hastalarda sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır.

Köpek TSH (cTSH)

• Hipertiroidi kedilerin çoğunda cTSH düzeyleri saptanamaz; ancak referans aralığının üst sınırının kedilerde köpeklere kıyasla çok daha düşük olduğunu ve köpek assaylerinin düşük değerleri normal değerlerden ayırt edemediğini bilmek önemlidir.
  • cTSH sonuçları saptanabilir (tipik olarak ≥ 0,03 ng/mL) veya saptanamaz (<0,03 ng/mL) olarak bildirilir; bu durum baskılanmış düzeylere sahip olması gereken hipertiroidi kediler için tanısal sorun oluşturur.
• Hipertiroidiyi düşündüren klinik özellikler, normal referans aralığının üst yarısında TT4 düzeyi ve anlamlı eşlik eden hastalık bulunmayan kedilerde cTSH testinin değerlendirilmesi önerilir.
• Mümkünse kedi TSH testi (TSH-BAW) tercih edilmelidir; bu test cTSH assayinden daha duyarlıdır.

• T3 baskılama
  • Bu test hipertiroidi tanısını doğrulamada nadiren endikedir; ancak hipertiroidiyi dışlamada yararlı olabilir.

Eşlik eden kalp hastalığıyla başvuran hipertiroidi kedisi

• Primer kalp hastalığı, örneğin hipertrofik kardiyomiyopati, tirotoksik kalp değişikliklerinden ayırt edilmesi güç olabilir. Konjestif kalp yetmezliği olan yeni tanı almış hipertiroidi kedilerde diüretikler gibi konjestif kalp yetmezliği tedavisi ile antitiroid ilaçlarla hipertiroidi tedavisi eşzamanlı gerekir. Akut dönemde konjestif kalp yetmezliğinin düzeltilmesi hipertiroidi yönetimine öncelik verilmelidir. Hipertiroidi için kesin tedavi (yani radyoaktif iyot tedavisi, cerrahi tiroidektomi), ötiroidizm sağlandıktan sonra kardiyak fonksiyon değerlendirilmesine göre düşünülebilir. Primer kalp hastalığı (örneğin hipertrofik kardiyomiyopati) kaygısı olan klinisyenler NT-proBNP düzeylerini, toraks radyografisini ve yatakbaşı ultrasonografiyle La:Ao ölçümünü değerlendirmelidir. Ayrıca başarılı hipertiroidi tedavisinden 3-6 ay sonra seri ekokardiyografi düşünülebilir.

Apatik hipertiroidili kedi

• Atipik olarak kediler tipik hiperaktivite ve polifaji yerine letarji ve anoreksiyle başvurabilir. Bu hastalar genellikle beklenen hiperaktivite ve polifajiyi baskılayan ciddi eşlik eden hastalığa (örneğin kardiyak hastalık ve/veya yetmezlik, ileri evre böbrek hastalığı, diğer ciddi sistemik hastalık süreci) sahiptir. Bu kedilerde hipertiroidi tanısı konduğunda, sıklıkla hipertiroididen daha ciddi olan diğer komorbiditelerin varlığını değerlendirmek son derece önemlidir.

Hipertiroidi hastada diyabet tanısı için fruktozamin kullanımı

• Serum fruktozamin düzeyleri ölçümden önceki 1-2 haftadaki ortalama kan glukozu düzeylerini yansıtır ve potansiyel diabetes mellitus tanı araştırmasının sıklıkla parçasıdır. Fruktozamin plazma proteinleri ile glukoz arasında geri dönüşsüz bir reaksiyonla üretildiğinden bu düzey serum proteinlerinin metabolizmasından etkilenir; hipertiroidili hastalarda protein metabolizması artmıştır. Hipertiroidi kedilerde daha düşük serum fruktozamin düzeyleri belgelenmiştir. Bu düzeyler tedavi sırasında artmıştır. Bu nedenlerle serum fruktozamin kullanımı hem hipertiroidi hem diabetes mellitus olan kedilerde güvenilir tanı veya izlem aracı olarak önerilmez. Sürekli glukoz izlemi ile klinikte ve evde aralıklı glukometre izlemi önerilir.

I-131 ile tedavi edilen hipertiroidi kedisinde iyatrojenik hipotiroidizm önlenmesi

• İyatrojenik hipotiroidizm I-131 ile tedavi edilen kedilerin %20-%60'ında gelişir; azoteminin kötüleşmesine ve sağkalım sürelerinin kısalmasına yol açabilir. I-131 tedavisi uygulanan 1.400 hipertiroidi kediyi içeren bir çalışmada TSH baskılanmasının yokluğu subklinik ve aşikar hipotiroidizm gelişimi için en öngörücü parametreydi. Bu bulgu saptanabilir TSH konsantrasyonu olan kedilerde I-131 tedavisinin ertelenmesi önerisine yol açmıştır. Kuramsal olarak kediye özgü TSH assayi, TSH düzeylerinin daha duyarlı analiziyle bu komplikasyonun prevalansını azaltmaya yardımcı olabilir.

Ayırıcılar

Diabetes mellitus

• Diyabetik kediler hipertiroidiye benzer klinik belirtilerle (örneğin kilo kaybı, artmış susama ve idrar, artmış iştah) başvurabilir; ancak glukozüriyle birlikte kalıcı hiperglisemi saptanarak kolayca tanı konur.
• Hipertiroidi kediler ayrıca stres hiperglisemisi ve geçici glukozüriyle başvurabilir; bu durum eşlik eden diabetes mellitus kaygısı doğurur. Tipik olarak serum fruktozamin konsantrasyonu stres hiperglisemisini diabetes mellitustan ayırt etmek için kullanılır; ancak hipertiroidi kediler özel bir zorluk oluşturur. Fruktozamin konsantrasyonları artmış protein döngüsü nedeniyle (aşırı tiroid hormonunun etkilerinden) yanlışlıkla düşük olabilir ve eşlik eden diyabeti olan hipertiroidi hastalarda normal referans aralığı içinde kalabilir. Bu olgularda normal fruktozamin düzeyi diabetes mellitusu güvenilir biçimde dışlamaz; alternatif tanı stratejileri (örneğin glukozüri varlığını yeniden değerlendirmek için tekrar idrar analizi, sürekli glukoz izlemi ve/veya evde nokta kan glukozu ölçümü) düşünülmelidir.
• Neyse ki hipertiroidi kedilerin çoğunda kan glukozu konsantrasyonları normaldir.

Kronik enteropatiler

• Kronik enteropatili kediler (örneğin inflamatuvar bağırsak hastalığı, küçük hücreli lenfoma) hipertiroidi ve diğer sistemik hastalık süreçleriyle örtüşebilen kilo kaybı, kusma, ishal ve iştahsızlık kombinasyonuyla başvurur.
• Eşlik eden hiporeksiyle kilo kaybı kronik enteropatili hastalarda sık klinik bulgudur. Bu, hipertiroidide daha tutarlı görülen aşırı iştahtan farklıdır; bazı hipertiroidi kedilerin normal iştahını koruyacağını not etmek önemlidir.
• Kronik enteropatileri taramak için testler açlık B12 / folat, abdominal ultrasonografi, endoskopi ve biyopsileri (cerrahi veya endoskopik) içerebilir. Sonuçta kronik enteropati tanısı küçük hücreli lenfoma ile inflamatuvar bağırsak hastalığını ayırt etmek için histopatolojiye dayanır.

Kronik pankreatit

• Kilo kaybı, kusma ve ishal kronik pankreatitte hipertiroidiye benzer şekilde sık görülür. Pankreatitli hastaların çoğunda klasikle iştahsızlık gözlenir ve bu durumlar arasında ayırt etmeye yardımcı olabilir.
• Abdominal ultrasonografi ve pankreatik lipaz assayleri pankreatit tanısında yararlı olabilir.

Ekzokrin pankreas yetmezliği

• Klinik belirtiler kilo kaybı, ozmotik ishal, kötü tüy kalitesi, artmış veya azalmış iştah ve kusmayı içerir.
• Tanı açlık tripsin benzeri immünoreaktivite konsantrasyonlarına göre konabilir.

Kronik böbrek hastalığı

• Kilo kaybı ile artmış susama ve idrara çıkma hem hipertiroidizm hem CKD'nin ortak klinik özellikleridir. CKD'li kedilerde ayrıca hipertansiyon sık görülür.
• Tanı renal mimarideki değişikliklere, serum biyokimya profilinde gösterilen azotemiye ve simetrik dimetilarginin (SDMA) ölçümüne dayanılarak konabilir.
• IRIS kılavuzları tanısal testlerin yorumlanmasında ve yönetimin yönlendirilmesinde kullanılabilir.

Endoparazitizm

• Bağırsak parazitlenmesi artmış iştaha rağmen kilo kaybına yol açarak hipertiroidizmi taklit edebilir. Hipertiroidizmde sık görülen diğer klinik belirtiler (örn. poliüri, polidipsi, hipertansiyon, kardiyak anormallikler) mevcut olmaz.
• Dışkı incelemesi veya ampirik parazit tedavisi ile dışlanmalıdır.

Neoplastik hastalık

• Hipertiroidizmde gözlenen kilo kaybı ve kötü beden kondisyonu neoplastik hastalığı, özellikle besin malabsorpsiyonuna yol açan GI neoplaziyi taklit edebilir.
• Ayrıca hipertiroidili hastalarda eşzamanlı neoplastik hastalık bulunabilir; bu durum bu hasta popülasyonunda tanısal görüntüleme önerilerini destekler.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Tedavinin amaçları şunlardır:
• Otonom işlev gören tiroid dokusunu çıkarmak veya yok etmek
• Tiroid hormonu üretimini ve salınımını baskılamak
• Aşırı hormonların sistemik dokular üzerindeki etkilerini azaltmak; böylece klinik belirtileri ve klinikopatolojik anormallikleri iyileştirmek
• Tedavi seçenekleri cerrahi tiroidektomi, radyoaktif iyot tedavisi, antitiroid ilaçlar ve iyot kısıtlı diyeti içerir. Her tedavi seçeneğinin avantajları ve dezavantajları vardır; hasta ve sahibinin bireysel ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.

Değerlendirmeler: Küratif ve Palyatif Tedavi

• Cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi, anormal tiroid dokusunun yok edilmesi veya çıkarılmasıyla hipertiroidizmi kalıcı olarak çözdüğünden kesin veya küratif tedaviler olarak kabul edilir.
• Antitiroid ilaçlar ve iyot kısıtlı diyetler palyatiftir; dolaşımdaki tiroid hormon düzeylerini normal referans aralıklarında tutarak klinik belirtileri kontrol ederler ancak altta yatan tiroid nodül(ler)ini ortadan kaldırmazlar.
• Hipertiroidizm progresif bir hastalık olduğundan diyet veya antitiroid ilaçlarla tedavi edilen kedilerde tiroid nodül(ler)inin kademeli büyümesi beklenir. Bu durum şiddetli klinik belirtilere, ek antitiroid ilaçlara veya diyet yönetimine dirence ve iyi huylu bir nodülün karsinoma malign transformasyon potansiyeline yol açabilir.
  • İlerleme hızı öngörülemez ancak genellikle aylar değil yıllar içinde gerçekleşir.
• Altta yatan tiroid nodül(ler)inin kesin tedavisi ve uzun süreli hipertiroidizm komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla eşzamanlı hastalığı olmayan genç kedilerde (<13 yaş) kesin tedavi önerilir.
• İleri yaştaki veya kesin tedaviler için yeterince stabil olmayabilecek eşzamanlı hastalığı olan kedilerde antitiroid ilaçlar veya iyot kısıtlı diyet ile uzun süreli tedavi daha iyi bir seçenektir.
• Anektodal olarak, subklinik hipertiroidili kedilerde radyoaktif iyot ile kesin tedavi klinik belirtilerin ortaya çıkışına ve TT4'te progresif artışa kadar ertelenebilir. Klinik olarak endike ise ara dönemde palyatif tedavi uygulanabilir.
• Cerrahi tiroidektomi öncesinde hipertiroidizmle ilişkili metabolik ve kardiyak komplikasyonları (özellikle hipertansiyon, aritmiler ve taşikardi) azaltmak amacıyla tıbbi yönetim önerilir; böylece kedinin hem anestezi hem cerrahi için optimal aday olması sağlanır.
• Tiroidektomi veya radyoaktif iyot öncesi tıbbi yönetim, özellikle tanı anında azotemik kedilerde ötiroidizmin geri kazandırılmasının mevcut böbrek işlevi üzerindeki etkisini belirlemek için sıklıkla deneme olarak uygulanır.
  • Aşırı tedavi ve iyatrojenik hipotiroidizmi potansiyel olarak önlemek için daha düşük methimazole dozları başlatılabilir.

Tiroid Krizi Yönetimi

• Çoklu organ dekompansasyonuna yol açan aşırı tirotoksikoz (insan hekimliğinde “tiroid fırtınası” olarak adlandırılır), hipertermi ile CNS, kardiyovasküler, GI veya hepatik bulgular ve bir tetikleyici neden (ör. cerrahi uyarım, stres) ile karakterize hipertiroid kriz olarak kabul edilir.
  • Veteriner hekimlikte, kedilerin stres veya methimazole tedavisinin ani kesilmesiyle alevlenen şiddetli ve kronik hipertiroidizm belirtileri gösterebileceği iyi bilinmekle birlikte, insan hekimliğinde tanımlandığı şekliyle gerçek “tiroid fırtınası” net biçimde belgelenmemiştir. Alandaki bazı uzmanlar, bu klinik sendromun kedilerde, en azından insanlarda tanımlandığı ölçüde, bulunmadığına inanmaktadır.
  • İnsanlarda, serum tiroid hormonu düzeyindeki değişimin hızı ve büyüklüğü, tiroid fırtınası ile gerçek serum düzeylerinden daha fazla ilişkilidir.
• Kedilerde aşırı tirotoksikozun tetikleyici nedenleri arasında antitiroid ilaçların ani kesilmesi, tiroid cerrahisi, tiroid bezinin kuvvetli palpasyonu, stres, enfeksiyon ve tiroid dışı hastalık yer alabilir.
  • Antitiroid ilacın kesilmesi, aşırı tirotoksikoz belirtilerine yol açabilen serum tiroid hormonu düzeylerinde hızlı yükselmeye neden olabilir.
    • Bu durum, radyoaktif iyot tedavisine hazırlık amacıyla kronik uygulamayı takiben methimazole’ün kesildiği kedilerde özellikle endişe vericidir. Bu endişenin bulunduğu kronik veya şiddetli hipertiroid kedilerde, tiroid krizini tetiklememek için tedavi merkeziyle görüşme gereklidir. Merkez, tedaviden önce antitiroid ilaçların kesilmemesini önerebilir.
  • Bilateral tiroidektomi için anestezi uygulanan bir kedinin olgu sunumu, şüpheli aşırı tirotoksikozun beklenmedik klinik görünümünü ayrıntılandırır. Bu kedi cerrahi öncesi başarılı tıbbi yönetimle ötiroid duruma getirilmiş olup, aşırı tirotoksikozun anestezi sırasında da ortaya çıkabileceğini göstermektedir.
• Kedilerde tiroid krizine yol açan aşırı tirotoksikozun klinik belirtileri arasında takipne, taşikardi, hipertermi, solunum güçlüğü, kalp üfürümü ve/veya aritmi, oskültasyonda ral veya matite, ani körlük, şiddetli kas güçsüzlüğü, servikal ventrofleksiyon, ekstremite motor fonksiyon yokluğu, nörolojik anormallikler ve ani ölüm yer alabilir.
• Tiroid fırtınası tanısı için spesifik kriterler insan hekimliğinde mevcuttur; ancak veteriner hekimlikte benzer kılavuzlar yoktur. Kedilerde aşırı tirotoksikoz tanısı, hipertiroid bir hastada uyumlu klinik belirtilere ve tetikleyici olayı belirlemeye yönelik ayrıntılı öyküye dayanılarak konur.
• Tiroid krizi tedavisi tiroid hormonu üretiminin azaltılmasını (antitiroid ilaç uygulaması yoluyla) gerektirir; ancak klinik düzelmenin sağlanması birkaç hafta sürebilir.
• Beta blokerler, aşırı tirotoksikozun neden olduğu belirtilerin en hızlı rahatlamasını sağlar.
  • Atenolol, seçici beta-1 adrenerjik bloker, 1 mg/kg PO her 12-24 saatte bir uygulanabilir.
  • Esmolol, kısa etkili seçici beta-1 adrenerjik bloker, IV olarak 1 dakikada 0,5 mg/kg yükleme dozu, ardından 10-200 mikrogram/kg/dakika CRI şeklinde uygulanabilir.
• Sistemik destek düşünülmeli; buna hipertiroid kedilerde volüm restorasyonu için sıvıların ölçülü kullanımı, elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi ve olası tiamin eksikliğine (nadir; klinik olarak servikal ventrofleksiyon ile ortaya çıkar) karşı B1 vitamini suplementasyonu dahildir.
• Tetikleyici faktör belirlendiyse ortadan kaldırılması denenmelidir.
  • Bu, altta yatan enfeksiyon veya tiroid dışı hastalığı değerlendirmek için CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili, retroviral testler, kan basıncı ölçümü ve görüntülemeyi içeren tam tanısal değerlendirme gerektirebilir.
• Şüpheli tirotoksikozlu hastalarda agresif tıbbi yönetim ölçülü kabul edilmekle birlikte, antitiroid ilaçlar ve beta blokerlerle sırasıyla advers ilaç reaksiyonları ve daha fazla kardiyovasküler dekompansasyon oluşabileceği bilinmelidir. Bu nedenle, şüpheli bir “kriz” için gereksiz tedavi potansiyel komplikasyonlara yol açabilir.

Radyoiyot Tedavisi

• Radyoiyot tedavisi kedilerde hipertiroidizm için altın standarttır ve tiroit karsinomu veya ektopik tiroit dokusu bulunan kediler dahil kedilerin %95'inden fazlasında küratiftir.
  • Tiroit bezi tiroit hormonlarının üretiminde iyot kullanır. Radyoaktif iyot izotopu (I-131) tiroit bezi tarafından, özellikle hiperplastik veya neoplastik hücreler tarafından konsantre edilir ve beta partikülleri ile gama radyasyonu yoluyla hiperfonksiyonel dokuyu yok eder.
  • Uygulanan doz ideal olarak sintigrafiye dayalı hesaplanır; ancak bu modalite kolay erişilebilir olmadığından birçok klinisyen skorlama sistemi kullanır veya önceden belirlenmiş sabit doz uygular.
    • Tedavi sonrası iyatrojenik hipotiroidizm oranları ile etkinlik dahil doz belirleme yöntemlerinin tümünde (sintigrafik ve sintigrafik olmayan) aynı klinik sonuç gözlenmiştir.
• Radyoiyot tedavisi genel anestezi gerektirmez, advers etkileri minimaldir ve sürekli, sık test gerektirmez. Lisanslı tesise erişim ve pet sahibinden peşin önemli finansal yatırım gerektirir; ancak maliyet uzun dönem diyet veya medikal tedavi ile ilişkili izlem maliyetine benzer olma eğilimindedir.
  • Göz önünde bulundurulacak bir diğer etken, eyalete göre değişen radyoiyot tedavisi sonrası izolasyon gereklilikleridir.
• Radyoiyot geri dönüşümsüz bir tedavi olduğundan, belirgin veya şüpheli önceden mevcut böbrek hastalığı olan kedilerde geri dönüşümlü tedaviyle başlangıç denemesi düşünülmelidir.
  • Bir çalışma, radyoiyot tedavisi öncesi suboptimal USG (<1,035) olan kedilerin, önceden mevcut böbrek hastalığının açığa çıkmasıyla azotemi geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur.
• Kalıcı iyatrojenik hipotiroidizm, kullanılan radyoiyot doz rejimine bağlı olarak kedilerin %5 ile %30'unda ortaya çıkabilir. Bu durum azalmış GFR'ye yol açabilir ve tedavi sonrası yeni veya kötüleşen azotemi geliştiren her kedide değerlendirilmelidir.
• Radyoiyotla tedavi edilen kediler, methimazole ile tedavi edilen kedilere kıyasla daha uzun sağkalım sürelerine sahiptir; bu nedenle 2-3 yıldan uzun yaşaması beklenen herhangi bir hipertiroid kedide (ör. 13 yaşından genç kediler, anlamlı eşlik eden hastalığı olmayan sağlıklı geriatrik kediler) ideal bir tedavidir.
  • Klinik olarak anlamlı eşlik eden hastalığı veya hipertiroidizmin şiddetli belirtileri olan kediler, zorunlu 3-5 günlük tedavi sonrası barındırma süresi nedeniyle uygun aday olmayabilir. Bu dönemde tedavi edilen kediler en radyoaktiftir ve yoğun bakım sağlamak veteriner personeli için tehlike oluşturur.
• Tedaviye hızlı yanıt bildirilmiştir; bir çalışmada kedilerin %84,7'si taburculuk sırasında referans aralığı içinde veya altında TT4 düzeyine ulaşmış, kedilerin %98,5'i ise 6 ay sonra bu aralıkta TT4 düzeyine ulaşmıştır.
• Tedavi başarısızlığını değerlendiren bir çalışma, taburculukta TT4 ≥150 nmol/L (5,4 µg/dL) olan kedilerin ilk tedavide başarısız olma ve hemen tekrar tedavi için potansiyel aday olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur.
• Tedavi sonrası hastalar 3-4 hafta radyoaktif kaldığından evde belirli güvenlik önlemlerine uyulmalıdır.
  • Bu önlemler şunları içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir:
    • Tedavi edilen hastaya yakın mesafede mümkün olduğunca az zaman geçirmek (yatak paylaşımından ve uzun süreli kucakta oturmaktan kaçınmak),
    • Özellikle gebe kadınlar ve küçük çocuklar için mama kapları, oyuncaklar ve kumuyla temastan kaçınmak
    • Sık el yıkama
    • Tuvalete atılabilir kum kullanmak
    • Hastayı ev içinde tutmak
• Hipertiroid bir hastayı radyoiyot tedavisine yönlendiren klinisyenler, zamanında ve başarılı tedavi sağlamak için tedavi öncesi tanı veya ilaç protokollerine ilişkin özel talimatlar için sevk tesisiyle görüşmelidir.
  • Çoğu tesis, planlanan işlemden önce belirli bir zaman diliminde yapılmış güncel kan basıncı ölçümü, tam kan ve idrar testleri ile toraks radyografisi ister.

Medikal (Antitiroid Ajanlar)

• Antitiroid ilaçlar, örneğin methimazole ve carbimazole, kedilerde hipertiroidizm için en sık kullanılan tedavidir.
  • Bu ilaçlar iyodür oksidasyonu ve organifikasyonunu baskılayarak, iyodotironinlerin birleşmesiyle T4 ve T3 oluşumunu engelleyerek ve tiroid peroksidazı inhibe ederek tiroid hormon sentezini engeller.
  • Carbimazole oral uygulamayı takiben methimazole'e metabolize olur ve şu anda Kuzey Amerika'da mevcut değildir.
  • Propylthiouracil, insan hekimliğinde sık kullanılan ilişkili bir ilaçtır; kedilerde yüksek advers reaksiyon oranı (immün aracılı anemi ve trombositopeni) nedeniyle önerilmez.
• Antitiroid ilaçlar, sahipler kesin tedavi seçeneklerini değerlendirirken başlanabilir veya uzun süreli palyatif bakım için uygulanabilir.
  • Önceki medikal tedavinin I-131 tedavisinin nihai sonucu üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Bu ilaçlar tiroidal iyot alımını engellemez; ancak eşzamanlı uygulama radyoiyot yarı ömrünü etkiler ve önerilmez.
    • Radyoaktif tedaviden 5-9 gün önce ilaç kesilmesi önerilir (ayrıca yukarıda Tiroid Krizi Yönetimi'ne bakınız).
• Antitiroid ilaçların avantajları görece düşük maliyet, kolay erişilebilirlik, geri dönüşümlülük ve klinisyenlerin izlem ile doz ayarlamasında görece yaygın rahatlığıdır.
  • Topikal dozaj seçeneğinin mevcudiyeti bazı pet sahipleri için önemli bir avantajdır.
• Antitiroid ilaçlar hipertiroidizmin altta yatan nedenini (yani tiroid nodülü) tedavi etmediğinden, tiroid nodülleri büyüdükçe hastalarda ilaç dozlarının artırılması gerekir. Bu durum tedaviye algılanan “direnç” veya daha yüksek antitiroid ilaç dozlarıyla ilişkili tolere edilemeyen etkilere yol açabilir.
  • İlerlemenin hızı öngörülemez; ancak genellikle aylar değil yıllar içinde gerçekleşir.
  • Uzun süreli hastalıkta tiroid karsinomu gelişebilir.

Dozlar:

• Methimazole: 2,5 mg/KEDİ PO veya transdermal her 12 saatte bir
  • Eşzamanlı CKD olan kedilerde, iyatrojenik hipotiroidizm ve azotemi alevlenmesini önlemek için klinisyen 1,25 mg/KEDİ her 12 saatte bir başlangıç dozu düşünebilir.
  • Etkinlik günde iki kez uygulamada (günde bir kez uygulamaya kıyasla) en azından tedavinin ilk ayında daha yüksektir. Çoğu kedi uzun süreli günde iki kez tedavi gerektirir.

• Carbimazole (kolay bulunamayabilir)
  • Hemen salınan tabletler: 2,5 mg/KEDİ PO 12 saatte bir
  • Uzun salımlı tabletler: 10 mg/KEDİ PO 24 saatte bir
• İlaç reaksiyonları kedilerin %25'ine kadarında, tipik olarak tedavinin ilk 3 ayında görülür.
  • İdiosenkratik reaksiyonlar sıklıkla tedavinin ilk ayında ortaya çıkar; yüzde kaşıntı ve ekskoriasyon, hepatopati (karışık hepatoselüler ve kolestatik yükselme ± hiperbilirubinemi) ile nötropeni ve trombositopeni dahil kan diskrazilerini kapsar. Nadiren, methimazole tedavisi alan kedilerde myasthenia gravis de bildirilmiştir.
    • Karaciğer enzim aktivitelerinde belirgin artışlar ve hiperbilirubinemi hastaların <%2'sinde görülür.
    • Agranülositoz, trombositopeni ve immün aracılı trombositopeni dahil ciddi hematolojik advers etkiler hastaların <%5'inde görülür.
    • İdiosenkratik advers ilaç reaksiyonlarından şüphelenilirse (örn. yüzde kaşıntı, hepatopati, kan diskrazileri), ilaç derhal kesilmelidir.
    • Yüzde kaşıntı ve hematolojik anormallikler ilaç kesilmesiyle genellikle hızla düzelir; ara dönemde destekleyici bakım gerekebilir.
    • İlaç yeniden başlatılmamalı, alternatif tedaviler düşünülmelidir.
  • Doza bağımlı reaksiyonlar GI belirtileri (örn. kusma, ishal, anoreksi) kapsar ve benzer şekilde tipik olarak tedavinin erken döneminde görülür.
    • Hafif GI belirtiler gözlenirse, ötiroidizm sağlanana dek dozun kademeli artırılmasıyla %50 doz azaltımı düşünülür.
    • Daha belirgin GI belirtiler ilacın geçici kesilmesini veya transdermal formülasyona geçişi gerektirebilir.
• Transdermal formülasyonlar, oral ilaçların uygulanmasının çok güç olduğu veya oral formülasyonlarla GI belirtiler gelişen kedilerde yararlıdır.
  • Emilim oranları formülasyona göre değişir; ötiroidizm için daha fazla doz ayarlaması gerekebilir.
  • Oral ile transdermal uygulamayı karşılaştıran bir çalışmada, oral methimazole alan kedilerin 2 hafta sonra transdermal methimazole alanlara kıyasla anlamlı ölçüde daha fazlasının ötiroid olduğu; 4 haftada bu farkın istatistiksel olarak anlamlı kalmadığı bulunmuştur.
  • Oral ve transdermal methimazole tedavisi arasında hepatik, hematolojik veya dermatolojik advers olayların görülme sıklığında fark gösterilmemiştir.
• Genel olarak önerilmese de, yalnızca ilaç veya diyetle yönetilemeyen ağır hipertiroidili kedilerde methimazole (veya carbimazole) iyot kısıtlı diyetle kombine kullanılabilir.
• Sahiplerin yaklaşık yarısı hipertiroidili kedilerine oral ilaç vermekte güçlük çeker. Kesin veya geri dönüşsüz tedavi (yani radyoaktif iyot tedavisi, tiroidektomi) seçenek değilse, transdermal methimazole tercih edilebilir.
  • Transdermal uygulamada değişken etkinlik bildirildiği (yukarıda anlatıldığı gibi) not edilmelidir.
  • Oral ilaç alamayan hastalar için diyet tedavisi de düşünülebilir.

Cerrahi (Tiroidektomi)

• Tiroidektomi, kedilerde hipertiroidizmin kesin tedavisine olanak tanıyan nispeten basit bir işlemdir.
  • Tiroidektomi öncesi medikal tedavinin kesilmesine ilişkin karar, cerrah tercihine göre olgu bazında verilebilir. En iyi yaklaşıma dair güncel kılavuz bulunmamaktadır.
  • Ötiroidizmin yeniden sağlanmasında cerrahi başarı oranları bildirilenlere göre >%90 olup sonuçlar cerrahi deneyime, hastanın preoperatif stabilitesine ve hastalığın yaygınlığına göre değişebilir.
  • Cerrahi tiroidektomiyle ilişkili riskler nedeniyle radyoaktif iyot tercih edilen kesin tedavi olarak kabul edilir.
  • Cerrahi tiroidektomi genellikle radyoaktif iyot tedavisinin etkili olmadığı veya uygulanamadığı seçilmiş olgulara saklanır.
• Tiroidektomi genel anestezi gerektirir; hipertiroidili hastalarda sık görülen kardiyak komorbiditeler nedeniyle önemli morbidite ve mortaliteyle ilişkili olabilir.
  • Bu nedenle cerrahi girişim öncesi aşırı tiroid hormonu üretimini veya etkilerini kontrol altına almak için medikal yönetim önerilir.
• Bilateral tiroidektomi, iyatrojenik hipoparatiroidizm ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hipokalsemi riski taşır.
  • Cerrahi sonrası hipertiroidizm sürerse ektopik tiroid dokusu düşünülmelidir.
• Unilateral tiroidektomi hipokalsemi veya kalıcı hipotiroidizm açısından daha düşük risk taşır; ancak bilateral tiroid hastalığı varsa (kedilerin ≈%70'i) hipertiroidizmi çözmeyebilir. Bu nedenle hipertiroidizm nüksünün izlenmesi gerekir.
  • Bilateral lob hastalığı olan birçok hastada büyüme simetrik değildir ve bir lob makroskopik olarak normal görünebilir.
  • Unilateral veya bilateral tiroidektomi kararı sıklıkla cerrahi sırasında verilir. Uygun olduğunda sintigrafi, tam lob tutulumunu belirlemede ve fonksiyonel tiroid karsinomlarında olası anormal doku yerleşimleri ile uzak metastazı tanımlamada son derece yararlıdır.
  • Sintigrafi yokluğunda her iki lob cerrahi sırasında ayrıntılı incelenmeli ve herhangi bir anormallik saptanırsa çıkarılmalıdır.
• İyatrojenik hipotiroidizm olasılığı ve tiroksin suplementasyonu gereksinimi dikkate alınmalıdır.
• Hipokalsemi, paratiroid bezlerinin yaralanması veya yanlışlıkla çıkarılması sonucu gelişen hipoparatiroidizme bağlı potansiyel bir postoperatif komplikasyondur. Hipokalsemi, deneyimli bir cerrah tarafından sevk merkezinde gerçekleştirilen cerrahilerde hastaların ≈%6'sında, birinci basamak uygulamada ise hastaların %20 ile %40'ında bildirilmiştir.
  • Normal işlev için yalnızca bir paratiroid bezi yeterli olduğundan hipoparatiroidizm yalnızca bilateral tiroidektomi sonrası potansiyel olarak beklenir.
  • Hipokalsemi en sık cerrahinin ilk birkaç gününde fark edilir; bu postoperatif dönemde hipokalsemi klinik belirtilerinin (tetani, vokalizasyon, anoreksi, kas seğirmesi) ve kalsiyum düzeylerinin izlenmesi önerilir.
    • Neyse ki bu hastalarda hipoparatiroidizm nadiren kalıcıdır; bunun nedeni hasarın geri dönüşlü olması, ektopik paratiroid dokusunun aktivasyonu veya kalsiyumun GI emilimi gibi paratiroid hormonundan bağımsız mekanizmalardır.
  • Hipoparatiroidizme bağlı hipokalsemiyi önlemek için bir yaklaşım cerrahi basamaklandırmadır: etkilenen bir tiroid lobunun çıkarılmasını birkaç hafta sonra kalan etkilenen lobun çıkarılması izler.
    • Bu yaklaşım nadiren seçilir; çünkü ek bir anestezi seansı gerektirir ve sahip için önemli maliyet artışına yol açar.
• Diğer komplikasyonlar arasında Horner sendromu, laringeal paralizi, disfoni ve hemorajik hastalık yer alır; deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında bunlar nadirdir.

Beslenme/Diyet Tedavisi

• İyot kısıtlı diyetler, tiroid hormonu üretiminin temel bileşeni olan iyotu tiroid bezinden yoksun bırakarak hipertiroidizmi tedavi eder.
  • Hipertiroidili kediler için bir ticari terapötik diyet, kuru madde bazında yalnızca 0,2 ppm (mg/kg) iyot içerir; sağlıklı kediler için önerilen minimum diyet iyotu 0,46 ppm (mg/kg)'dir.
  • Diyet tedavisi alan hastalar başka kedi maması, kedi ödülleri, masa artıkları veya aromalı ilaçlar dahil hiçbir ek gıda almamalıdır.
  • Hipotiroidizm gelişme riskini önlemek için sağlıklı kedilere yalnızca iyot kısıtlı diyet verilmemelidir.
• Tiroid nodülü diyet yönetiminden etkilenmez; antitiroit ilaç tedavisinde olduğu gibi zamanla büyümeye devam eder.
• İlaç tedavisine uygun olmayan kedilerde diyet yönetimi tercih edilebilir; ancak bu tedavi seçeneği orta-şiddetli hipertiroidizmi olan kedilerde ötiroidizmi yeniden sağlamak için tiroid hormon düzeylerini yeterince düşürmeyebilir.
  • Diyet yönetiminin diğer sınırlamaları arasında damak tadına uygun ticari mamaların sınırlı bulunabilirliği, çok kedili hanelerde beslenme yönetimindeki güçlükler ile optimal olmayan makronütrient bileşimi yer alır.
    • Bir çalışmada kedilerin üçte birinden fazlasında lezzet sorunları bildirilmiştir.
• Diyet tedavisinin 4-8. haftası sonrasında kedilerin %65-%75'inde referans aralığında TT4 düzeyi sağlanır. Bununla birlikte hastalık kontrolünün sürdürülmesi zordur; 6. ayda yalnızca ≈%40 kedide hastalık kontrolü görülür.
  • Zamanla hastalık kontrolü sıklıkla yetersiz değerlendirilir; bunun kısmen TT4 düzeyinin referans aralığının alt yarısına baskılanmamasından kaynaklandığı öne sürülür.
• Genel olarak önerilmese de, yalnızca ilaçla yönetilemeyen şiddetli hipertiroidizmi olan kedilerde iyot kısıtlı diyet methimazole (veya carbimazole) ile birleştirilebilir.

Ek Tedavi Değerlendirmeleri

• Radyoaktif iyot, methimazole veya diyet tedavisinin önerilmesini hangi faktörler etkiler? Diyet veya methimazole tedavisine gidilirse, bu geçici önlemler daha sonra kesin tedaviye olanak tanır mı?

Radyoiyot tedavisi

• Kuratif bir tedavi seçeneği olarak radyoiyot, çoğu hipertiroidili hasta için ideal tedavi önerisidir ve genellikle birkaç hafta içinde ötiroidizm sağlar.
• Ağızdan (veya topikal) ilaç veremeyen sahipler için de ideal bir tedavidir.
• Bu işlem sonrası kısıtlı hasta temasıyla hospitalizasyon gerektiğinden, klinik olarak anlamlı eşzamanlı tiroid dışı hastalıklar ele alınana kadar önemli komorbiditeleri olan hastalar ideal aday değildir.
• Bu tedavi seçeneğinin bulunabilirliği sınırlıdır. Daha yüksek başlangıç maliyetine karşın uzun vadeli maliyet, antitiroit ilaçlar veya diyetle uzun süreli yönetim ve izlemeye göre sıklıkla daha uygun fiyatlıdır.

Medikal yönetim (metimazol)

• Çoğu hasta için en erişilebilir seçenektir; ancak kuratif değildir ve kediler yaşam boyu tedavi ile zamanla doz ayarlaması gerektirir.
• Radyoiyot tedavisine benzer şekilde çoğu kedide hızla ötiroidizm sağlanır. Radyoiyot tedavisinden farklı olarak bu seçenek daha kolay bulunur, başlangıç maliyeti daha düşüktür ve hospitalizasyon gerektirmez.
• Antitiroit ilaçların kronik kullanımı şüpheli malign dönüşüm olasılığının artışıyla ilişkilendirilmiştir; bu nedenle eşlik eden hastalık olsun veya olmasın yaşlı kedilerde methimazole tedavisi tercih edilebilir.

Diyet tedavisi

• Diyetle iyot kısıtlaması; sahipler kuratif seçenekleri (cerrahi, radyoiyot) reddettiğinde, kuratif seçenekler kolay bulunamadığında, oral antitiroit tedavide advers etkiler görüldüğünde veya sahipler kedilerine ilaç veremediğinde ya da vermek istemediğinde önerilir.
• Diyet tedavisi birçok sahip için cazip görünse de başarı oranı öngörülemez ve sonuçlar diğer tedavi seçeneklerine göre daha geç elde edilir. Ayrıca ötiroidizmin sürdürülmesi daha zordur.
• Her terapötik diyette olduğu gibi lezzet sınırlayıcı bir faktör olabilir (kedilerin üçte birinde bildirilmiştir). Ayrıca kedi başka gıdalara erişmemelidir; bu durum dışarı çıkan veya çok kedili hanelerde yaşayan kedilerde bu tedavinin kullanımını sınırlar.

Tedaviyle azotemik hale gelen hipertiroidi kedisine yaklaşım nedir?

• Hipertiroidizme bağlı artmış GFR, azotemi şiddetini azaltarak eşlik eden böbrek yetersizliğini maskeleyebilir.
• Azalmış kas kitlesi kreatinin konsantrasyonlarındaki düşüşü artırabilir; çünkü kreatinin normal kas metabolizmasıyla üretilir.
  • Bu ikili etki, eşzamanlı tedavi edilmemiş hipertiroidizm ve CKD olan kedilerde artmış BUN ile uyumsuz şekilde normal kreatinine yol açabilir.
• Hipertiroidizmin başarılı tedavisi, seçilen yöntemden bağımsız olarak, renal ekskretuar işlevi ve GFR'yi azaltır ve sonuçta serum kreatinin artışıyla sonuçlanır.
• Klinisyen için kritik olan, tıbbi veya cerrahi tedavi başlandıktan sonra hafif-orta azotemi gelişiminin, iyatrojenik hipotiroidizmden kaçınıldığı sürece sağkalımı olumsuz etkilemediğini anlamaktır.
  • Bununla birlikte, radyoaktif iyot tedavisi uygulanan hipertiroidi kedilerinde yapılan bir çalışmada, tedaviden 6-12 ay sonra azotemik hale gelen kedilerin, azotemik kalmayan kedilere kıyasla daha kısa sağkalım süresi olduğu bulunmuş; bu bulgu, radyoiyot sonrası tedavi ile sağkalım arasında olumsuz ilişki bildiren önceki bir raporla tutarlıdır.
• Hipertiroidizm tedavisini takiben kedilerin %15 ile %49'u arasında azotemi gelişir. Azotemiyi değerlendiren birçok çalışmada TSH düzeyleri ölçülmediğinden, azoteminin iyatrojenik hipotiroidizme mi yoksa önceden var olan CKD'nin ortaya çıkmasına mı ikincil olduğunu ayırt etmek olanaksızdır.
• Birçok çalışmaya karşın, bu hasta popülasyonunda önceden var olan CKD için optimal bir belirteç tanımlanmamıştır.
• Azotemi gelişen aşikâr hipotiroidi kedilerinden farklı olarak, subklinik hipotiroidi hastalarında azoteminin klinik önemi bilinmemektedir. Bu nedenle bu kediler, aşikâr hipotiroidi popülasyonuyla benzer şekilde yönetilmelidir.
• Bir çalışma, tedavi öncesi daha yüksek BUN veya kreatinin düzeyine sahip kedilerin, tedaviyi izleyen 240 gün içinde azotemi geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur. Bu kedilerin çoğu yalnızca antitiroit ilaçlarla veya tiroidektomiyle kombine olarak tedavi edilmiş; iki kediye radyoaktif iyot tedavisi uygulanmıştır.
• Ne USG ne de UPC, azotemi gelişimiyle ilişkili bulunmamıştır.
• Bir çalışma, iyi kontrol edilen hipertiroidi kedilerin yaklaşık %25'inde antitiroit ilaçlar ± tiroidektomi tedavisini takiben azotemi geliştiğini bulmuştur.
• Birkaç çalışma, hipertiroidi bir kedide yüksek serum SDMA konsantrasyonunun tedavi sonrası azotemi gelişimini öngörmeye yardımcı olabileceğini, yüksek özgüllük ancak düşük duyarlılıkla göstermiştir. Ancak diğer çalışmalar bu korelasyonu bulamamıştır.
  • Genel olarak, I-131 tedavisi öncesi ve sonrası SDMA değişiklikleri ile SDMA'nın kreatinin ve TT4 düzeyleriyle korelasyonu konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Sonuç olarak, tedavi öncesi ve sonrası böbrek hastalığını değerlendirmede tek renal belirteç olarak SDMA'nın yararı bilinmemektedir.
• Ayrıca Prognoz ve İzlem, Potansiyel Komplikasyonlar altına bakınız.
• İkincil iyatrojenik hipotiroidizmli hipertiroidi kedisinin yönetimi Tüm tedavi edilen hipertiroidi kedilerde ve metimazol ile tedavi edilen hipertiroidi kedilerde iyatrojenik hipotiroidizm genel prevalansı sırasıyla yaklaşık %20 ve %50'ye kadar çıkmaktadır. Ancak iyatrojenik hipotiroidizmin tanınması, düşük TT4 ve potansiyel olarak fT4 düzeylerine ek olarak yükselmiş veya yüksek-normal TSH konsantrasyonu gerektirir. Bunlar rutin olarak izlenmediğinden, iyatrojenik hipotiroidizmin olduğundan az tahmin edilmesi mümkündür.

İkincil iyatrojenik hipotiroidizmli hipertiroidi kedisinin yönetimi

• Azotemi ve iyatrojenik hipotiroidizm, azotemik olmayan kedilere kıyasla %50 azalmış sağkalım süresiyle ilişkilendirilmiştir. Metimazol ile tedavi edilen iyatrojenik hipotiroidizmli kedilerde ötiroit durumun yeniden sağlanması, tüm hastalarda kreatinin iyileşmesiyle sonuçlanmış ve hastaların yaklaşık %50'sinde azotemiyi çözmüştür.
• Metimazol ile tedavi edilen bir kedide iyatrojenik hipotiroidizm gelişirse, dozun %25 azaltılması ve 2-4 hafta içinde tiroit düzeylerinin (ideal olarak TT4 ve TSH) ile böbrek değerlerinin yeniden kontrol edilmesi önerilir. Ayrıca Prognoz ve İzlem, Potansiyel Komplikasyonlar altına bakınız.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Ötiroit hale gelemeyen veya hastalık nüksü yaşayan hipertiroidi kedi Oral antitiroit ilaç uygulamasında uyum sorunlu olabilir. Ayrıca eşzamanlı kusma ve/veya malabsorptif bağırsak hastalığı tedavi yanıtının olmamasına daha da katkıda bulunabilir. Tıbbi yönetim hastalığın klinik kürünü sağlamadığından, tiroit hacmi ve hastalık şiddeti arttıkça birçok kedide zamanla doz artırımları gerekecektir.

Ötiroidi sağlanamayan veya nüks yaşayan hipertiroidi kedisi

• Diyet tedavisi önerilere sıkı uyumla etkili olabilse de, hastaların ≈%10'u ardışık 12 haftalık diyet tedavisinden sonra ötiroidiye ulaşamaz. Ayrıca, daha yüksek TT4 konsantrasyonları değerlerin normale dönmesine kadar daha uzun tedavi süresiyle ilişkilendirilmiştir; ötiroidi hiç sağlanamayabilir. Diyet tedavisi başarısız olursa, kesin tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi güçlü biçimde önerilir.
• Radyoiyot ve tiroidektomi kesin tedaviler olarak kabul edilse de, tedavi başarısızlığı veya hastalık nüksü riski vardır. Taburculukta TT4 düzeyi ≥150 nmol/L (5,4 µg/dL) olan kedilerde radyoiyot tedavisinin ilk uygulamasının başarısız olma olasılığı daha yüksektir. Tekrarlayan radyoiyot tedavisi, benign hastalık için tedavi edilen 12 kedinin 10'unda başarılı olmuş; ilk tedaviden sonra ötiroidiye ulaşamayan kedilerde ikinci tedavinin değerlendirilmesini desteklemiştir. Aynı çalışmada, tek bir radyoiyot tedavisinin başarısızlığından sonra kalıcı hipertiroidizmin yönetimi için bir alt grup kedide tiroidektomi uygulanmış; ancak bu kedilerin yalnızca üçte biri ötiroidiye ulaşmıştır.
• Tiroidektomide tedavi başarısızlığının nedenleri arasında cerrahın deneyimi ile ektopik fonksiyonel tiroid dokusunun varlığı yer alır. Ayrıca, tiroid karsinomunun varlığı cerrahi sonrası düşük başarı oranına yol açabilir.
• Ani veya kademeli olarak tedaviye refrakter hale gelen hipertiroidi kedisi Medikal olarak iyi kontrol edilen hipertiroidizmli kedilerde, fonksiyonel nodüller zamanla büyümeye devam ederek artmış hormon salgılanmasına yol açtığından, tedavi sırasında bir noktada refrakter hastalık görülmesi nadir değildir. Doz artışlarının gerekli olup olmadığını belirlemek için klinik bulgu izlemi ve TT4 ölçümü dahil süregelen düzenli değerlendirme kullanılmalıdır. Ayrıca, iyatrojenik hipotiroidizm riskinin artması nedeniyle antitiroid ilaçlar ile diyette iyot kısıtlamasının kombinasyonu rutin olarak önerilmese de, nüks yaşayan hastalarda bu strateji düşünülebilir.

Ani veya kademeli olarak tedaviye refrakter hale gelen hipertiroidi kedisi

• Daha önce unilateral tiroidektomi geçirmiş kedilerde, kontralateral bezde lezyon gelişimi hastalık nüksüne yol açabilir. Paratiroid fonksiyonu korunmuşsa, ek bir tiroidektomi işlemi veya radyoiyot tedavisi düşünülebilir.
• Tiroid karsinomu için palyatif bakım Tiroid karsinomlu kediler antitiroid ilaçlarla tedavi edildiğinde klinik yanıt gösterebilir; ancak ilacın TSH salınımını artırarak tümör büyümesini kötüleştirebileceği bilinmelidir. Antitiroid ilaç, tiroidektomi veya radyoiyot tedavisinden önce klinik stabilizasyonu sağlamak için endikedir. Cerrahi planlamaya yardımcı olmak ve tiroidektominin yararını belirlemek için herhangi bir cerrahi işlemden önce tüm hastalarda sintigrafi ve (çoğu olguda) CT yapılmalıdır. Radyoiyot tedavisi, mevcutsa, bir diğer seçenektir ve rezeke edilemeyen hastalık ile metastatik hastalıkta endikedir. Bu hasta popülasyonunda adjuvan kemoterapi kullanımı bildirilmemiştir.

Tiroid karsinomu için palyatif bakım

• Yanlışlıkla hipertiroidizm için tedavi edilen hasta Kesin tanı yokluğunda ampirik tedavi, iyatrojenik hipotiroidizm riski ve böbrek fonksiyonunda olası kötüleşme nedeniyle önerilmez. Ampirik kesin tedavi (I-131 veya cerrahi) tanı yokluğunda asla uygulanmamalıdır.

Yanlışlıkla hipertiroidizm için tedavi edilen hasta

• Yanlış tedavi, hipertiroidizmi düşündüren fT4 ve yükselmemiş veya normalin üst sınırında olmayan TT4 değerleri bulunan tiroid dışı hastalığı olan hastalarda ortaya çıkabilir. Tedavi yanlışlıkla başlatılırsa, klinisyen muhtemelen klinik bulgularda iyileşme yokluğu veya ilerleme görür. Örneğin, hipertiroidizm için yanlışlıkla tedavi edilen eşzamanlı enteropatili bir hastada kilo kaybı sürebilir. Kesin tanı için sintigrafi düşünülebilir.

Prognoz ve İzlem

• Prognoz, hipertiroidizmin şiddetine ve eşlik eden hastalıkların varlığına göre değişebilir.
  • Hipertiroidizm tipik olarak yaşlı kedilerin bir durumu olduğundan, hipertiroidizmin başarılı tedavisi ve uzun dönem sonuç prognozu herhangi bir komorbid hastalığın şiddetinden etkilenebilir.
• Hipertiroidizmli kedilerin medyan sağkalım süresi 1,6-4 yıl arasında değişir; önceden var olan azotemili kedilerde daha kısa sağkalım süreleri bildirilmiştir (0,5-2 yıl).
  • Başarılı kesin tedavi uygulanan kedilerde uzun dönem sonuç mükemmeldir; radyoiyotla tedavi edilen kedilerde ortalama sağkalım 4 yıl iken antitiroid ilaçla tedavi edilenlerde 2 yıldır.
• Birçok kedi antitiroid ilaçlar veya iyot kısıtlı diyetle iyi yönetilebilir; ancak hipertiroidizmin progresif doğası ve bu tedavilerin palyatif niteliği nedeniyle artmış morbidite ve mortalite görülebilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Tedavi edilmeyen hipertiroidizm, aşırı tiroid hormonu salgılanmasının zayıflatıcı multisistemik etkilerine bağlı anlamlı morbidite ve mortaliteye yol açabilir.
• Tedavi edilmeyen kalıcı iyatrojenik hipotiroidizm, kötüleşmiş sağkalım süreleri ve yeni veya kötüleşen azotemi açısından daha yüksek riskle ilişkilidir.

İyatrojenik Hipotiroidizmin Ele Alınması

• Yüksek TSH ile birlikte subnormal veya düşük-normal serum TT4 bulgusu, antitiroid ilaçlarda doz azaltımını veya kesin tedavi uygulandıysa tiroid hormonu replasmanını gerektirir.
  • Serum TSH konsantrasyonu kedilerde iyatrojenik hipotiroidizm için yüksek tanısal doğruluğa sahiptir.
• Levothyroxine suplementasyonu: 20-40 µg/kg her 24 saatte bir, TT4 ve TSH konsantrasyonlarını normalize etmek için gerektiğinde ayarlanır
  • Günlük doz bölünerek her 12 saatte bir uygulanabilir veya günde bir kez yatmadan önce verilebilir.
  • Aç karnına uygulandığında ilaç emilimi artar; ancak yiyecekle verildiğinde doz gerektiğinde titre edilebilir. Her iki durumda da sahipler uygulama yönteminde (yiyecekle veya yiyeceksiz) tutarlı olmalıdır.
  • Tedavi başlandıktan veya doz değiştirildikten sonra hasta 1 ay izlenmelidir.
    • Günlük doz: TT4 ve TSH, ilaçtan 12 saat sonra ölçülür
    • Günde iki kez doz: TT4 ve TSH, ilaçtan 4-6 saat sonra ölçülür
    • Normal TT4 ve TSH'yi sürdürmek için levothyroxine dozu gerektiğinde %25 aralıklarla ayarlanır.
    • Yeterli doz rejimi belirlendikten sonra her 3-6 ayda bir izlemeye devam edilir.
  • Hipertiroidizmin cerrahi veya radyoaktif iyot ile kesin tedavisinden sonra iyatrojenik hipotiroidizm geçici veya kalıcı olabilir. Normal tiroid fonksiyonunun toparlanmasını değerlendirmek için TT4 ve TSH yeniden test edilmeden önce levothyroxine 2 hafta kesilmelidir.
• Hipertiroidizm tedavisinden sonra azotemi gelişen kediler, TT4 ve TSH konsantrasyonlarının ölçümüyle iyatrojenik hipotiroidizm açısından değerlendirilmelidir.
  • İyatrojenik hipotiroidizm tanısı konmazsa, IRIS kılavuzlarına dayalı CKD tedavisi başlanır.
  • Methimazole veya carbimazole ile tedavi edilen bir kedide iyatrojenik hipotiroidizm tanısı, doz azaltımını ve izlem takibini gerektirir.
  • Radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi tiroidektomi sonrası kedide iyatrojenik hipotiroidizm ve azotemi gelişmesi tiroid hormonu replasmanını gerektirir.
• Radyoaktif iyot tedavisi uygulanan tiroid karsinomlu kedilerde sağkalım sürelerinin 181-2.381 gün arasında değiştiği bildirilmiştir.

İzlem Önerileri

• Sahip ile dört tedavi seçeneği; maliyetleri, olası advers etkileri, beklenen sonuçları ve izlem gereksinimleri ayrıntılı tartışılmalı; bireyselleştirilmiş en uygun plan belirlenmelidir.
• Kesin tedaviler (yani radyoiyot tedavisi, cerrahi tiroidektomi) palyatif tedavilere göre başlangıçta daha yüksek maliyetlidir.
  • Antitiroid ilaçlar ve diyet yönetimi başlangıçta daha ucuzdur; ancak aylar-yıllar süren sürekli izlem maliyeti kesin tedavilerin maliyetini aşabilir.
• Sahip, palyatif tedavi seçilirse hastalık ilerlemesi ve malign dönüşüm potansiyeli nedeniyle zamanla etkisizleşebileceğini bilmelidir.
• İzlem sıklığı ve süresi seçilen tedaviye bağlıdır.
• Çoğu kedide tedavi hedefi, hipertiroidizm bulgularını ve metabolik sonuçlarını ortadan kaldırmak için TT4'ü referans aralığının alt yarısında tutmaktır.
• Aşırı tedavi iyatrojenik hipotiroidizme yol açabilir; bu da böbrek hastalığının ilerlemesine ve hasta morbidite-mortalitesinin artmasına neden olabilir.
  • Medikal tedavi alan veya kesin tedaviden (yani radyoiyot veya cerrahi tiroidektomi) sonraki 6 ay içinde yeni başlayan azotemi, iyatrojenik hipotiroidizm şüphesi uyandırmalıdır.
• Hipertiroidizm tedavisi CKD'yi ortaya çıkarırsa ileri tanı ve yönetim için IRIS kılavuzları izlenmelidir.

Antitiroid İlaç Tedavisi

• Tedaviye başlandıktan veya her doz ayarlamasından 2-3 hafta sonra ilk izlem yapılmalıdır.
  • Tedavi yanıtının izleminde klinik bulgu iyileşmesinin değerlendirilmesi kritiktir.
  • Doz ayarlaması gerekip gerekmediğini belirlemek; iyatrojenik hipotiroidizm, eşlik eden CKD'nin ortaya çıkması ve advers ilaç reaksiyonları açısından TT4, CBC ve serum biyokimya profili değerlendirilmelidir.
    • Hipotiroid hastalardan farklı olarak hipertiroid hastalarda TT4 ölçümünde serum örnekleme zamanı kritik değildir.
    • Hedef, referans aralığının alt yarısındaki TT4 değeridir.
  • İyatrojenik hipotiroidizm kanıtı varsa karşılık gelen TSH düzeyleri de ölçülebilir.
  • Ötiroidizm sağlandıkça ALT ve ALP'de düzelme beklenir. İlerleyici yükselmeler varsa eşlik eden hepatopati açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Metimazol:

• Hipertiroidizm sürerse doz, TT4 konsantrasyonu referans aralığının alt yarısına inene kadar her 2-3 haftada 1,25-2,5 mg/gün artırımla yükseltilebilir.
• Çoğu kedi günde en fazla 15 mg ile iyi kontrol edilebilir. Daha yüksek dozlar advers etki riskini artırır.

Hızlı salımlı karbimazol:

• Hipertiroidizm sürerse doz, TT4 konsantrasyonu referans aralığının alt yarısına inene kadar her 2-3 haftada 2,5 mg/gün artırımla yükseltilebilir.

Uzun salımlı karbimazol:

• Hipertiroidizm sürerse doz, TT4 konsantrasyonu referans aralığının alt yarısına inene kadar her 2-3 haftada 5 mg/gün artırımla yükseltilebilir.

• Stabil hipertiroid kediler her 4-6 ayda kapsamlı fizik muayene, kilo değerlendirmesi, TT4, CBC ve serum biyokimya profili ile izlenmelidir.

Radyoiyot Tedavisi

• TT4'ün tedaviden sonraki 4-12 hafta içinde normale dönmesi beklenir; kedilerin %80'i 4 hafta içinde ötiroiddir.
• Geçici hipotiroidizm beklenir; TT4 en düşük düzeyine radyoiyot tedavisinden yaklaşık 2 hafta sonra ulaşır.
  • Normal kediler bunu sorunsuz tolere ederken, altta yatan CKD'si olan kediler daha yüksek risk altındadır. Geçici hipotiroidizm ve buna bağlı GFR azalmasından kaynaklanabilecek klinik bozulmayı önlemek için geçici tiroid hormonu desteği verilebilir.
• Hastalar tedavi sonrası 1., 3., 6. ve 12. aylarda fizik muayene, kilo değerlendirmesi, TT4, CBC ve serum biyokimya profili ile izlenmelidir.
  • Radyoiyot tedavisiyle başarıyla tedavi edilen kedilerde bir çalışmada karaciğer enzim yükseklikleri sonradan normale dönmüştür.
• Hipertiroidizm için 1 yıldan sonra özel bir izlem gerekmez.
• Açıklanamayan letarji veya yeni ya da kötüleşen azotemi saptanırsa, iyatrojenik hipotiroidizmi değerlendirmek için serum TSH konsantrasyonunun ölçülmesi düşünülebilir.

Cerrahi Tiroidektomi

• Hastalar postoperatif hipokalsemi açısından cerrahiden sonraki 12 saat içinde ve sonrasında kalsiyum düzeylerine göre günde iki kez iyonize kalsiyum testiyle izlenmelidir.
  • İyatrojenik hipoparatiroidizmin klinik belirtileri genellikle cerrahiden sonraki 1-3 gün içinde ortaya çıkar.
• Tiroid hormon düzeyleri, tiroid nodüllerinin başarılı çıkarılmasından sonraki 24-48 saat içinde normale düşer.
• Bilateral tiroidektomi sonrası beklenen iyatrojenik hipotiroidizm için taburculukta tiroid hormonu yerine koyma tedavisine başlanmalıdır.
• Hastalar tedavi sonrası 1., 3., 6. ve 12. aylarda fizik muayene, kilo değerlendirmesi, TT4, CBC ve serum biyokimya profili ile izlenmelidir.
• Unilateral tiroidektomi yapılan kedilerde 3-6 aya kadar sürebilen geçici hipotiroidizm gelişebilir.
• Açıklanamayan letarji veya yeni ya da kötüleşen azotemi saptanırsa, iyatrojenik hipotiroidizmi değerlendirmek için serum TSH konsantrasyonunun ölçülmesi düşünülmelidir.

Diyet Yönetimi

• İlk izlem tedavi başlangıcından 4 hafta sonra başlamalı ve fizik muayene, TT4 değerlendirmesi ile serum biyokimya profilini içermelidir.
  • Bu ilk değerlendirmede kedilerin yaklaşık %75'inde serum TT4 konsantrasyonları referans aralığındadır.
• Ötiroidinin yeniden sağlanmasına kadar aylık aralıklarla izlem sürdürülmelidir.
• Ötiroidi sağlandıktan sonra izlem her 6 ayda bir yapılabilir. Klinik belirtileri nüks eden hastalar daha erken kontrol edilmelidir.
• Hasta 3-6 ay içinde ötiroidiye ulaşamazsa alternatif tedaviler önerilmelidir.

Korunma ve Aşılama

• Özel bir koruyucu önlem yoktur
  • Epidemiyolojik çalışmalarda tanımlanan risk faktörlerinden kaçınmanın koruyucu olduğu gösterilmemiştir.

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

• Subklinik hipertiroidili kedi Bazı olgularda klinik belirtiler hafiftir veya sahipler tarafından olumlu değişiklikler olarak yorumlanabilir (örn. artmış iştah veya daha önce fazla kilolu bir kedide kilo kaybı). Önceki bir çalışma hipertiroidili kedilerin %25'ine kadarının rastlantısal olarak tanı aldığını göstermiştir. Ancak daha ayrıntılı anamnezde hipertiroidizmin ince klinik belirtileri genellikle mevcut olup sahibi tarafından fark edilmemiştir ve daha ileri değerlendirmede klinikopatolojik anormallikler saptanabilir.

Subklinik etkilenen hipertiroidi kedisi

• Tiroid fırtınası/kriziyle başvuran hipertiroidi kedisi Veteriner hekimlikte gerçek bir tiroid fırtınası/krizinin varlığı kanıtlanmamış olsa da, hipertiroidiye bağlanan ağır klinik belirtileri olan hastaların tedavisi endikedir (aşağıya bakınız). Kliniğe seyahat ve triyaj ile muayene sırasında elleçlemeden kaynaklanan stres klinik belirtileri muhtemelen sürdürdüğünden, sonraki hasta elleçlemesinin en aza indirilmesi önerilir. Eşlik eden diğer hastalıkları dışlamak için tam tanısal inceleme önerilir ve yüksek değerlerin belgelenmesinin ardından anti-tiroid ilaç başlanması önerilir. Anti-tiroid tedavinin etki göstermesi zaman gerektirdiğinden destekleyici tedaviler de başlanmalıdır. Buna oksijen tedavisi, dikkatli IV sıvı tedavisi, antiaritmik ilaçlar ve antihipertansif ilaçlar dahil olabilir.

Tiroid fırtınası/kriziyle başvuran hipertiroidi kedisi

• Kalp yetmezliğiyle başvuran hipertiroidi kedisi Bu hastalarda anti-tiroid ilaç başlanması endike olsa da konjestif kalp yetmezliği tedavisi önceliklendirilmelidir. Buna oksijen tedavisi, diüretikler ve inodilatasyon dahildir. İlaç uygulamasının stresi dikkatle değerlendirilmeli ve hasta stabilize edilene kadar oral tedavilerden (anti-tiroid ilaçlar dahil) kaçınılmalıdır.

Kalp yetmezliğiyle başvuran hipertiroidi kedisi

• Hipertiroidi, hipertansif kedi ± retina dekolmanı Hipertansiyon bu hasta popülasyonunda artmış anksiyete ve stresi yönetme yeteneğinde azalmaya bağlı “beyaz önlük sendromu”ndan kaynaklanabilse de, kedilerin yaklaşık %10 ile %36’sı tanı anında hipertansiftir. Şiddetli hipertansiyon saptanırsa, özellikle tanı anında azotemi belgelenmişse eşlik eden böbrek hastalığına da bağlanabilir. Eşlik eden hipertansif oküler hastalık (hedef organ hasarını gösteren) kanıtını değerlendirmek için fundus muayenesi şiddetli hipertansiyonun doğrulanmasına yardımcı olabilir ve klinikte geçici hipertansif epizodu dışlamaya yardım edebilir. Hipertansiyon şiddetinin ve ortaya çıkan klinik komplikasyonların sınıflandırılmasına bağlı olarak, antihipertansif tedaviye hipertiroidi tedavisiyle eşzamanlı başlanması önerilir.

Hipertiroidi, hipertansif kedi ± retina dekolmanı

• Eşlik eden nörolojik anormallikleri olan hipertiroidi kedisi Santral veya periferik nörolojik anormalliklerle başvuran her kedide kan basıncı ve TT4 ölçümü temel tanısal yöntemlerdir. Tanı sonrası, hasta oral ilaç alabilecek kadar nörolojik olarak uygun olduğunda oral anti-tiroid ilaçlarla hipertiroidinin medikal yönetimi başlanmalıdır.

Eşlik eden nörolojik anormallikleri olan hipertiroidi kedisi

• Olgu bazında göz lubrikasyonu, hasta pozisyonunun izlenmesi ve nutrisyonel destek gibi ek bakım da endike olabilir.
• Ötiroid hasta sendromu hipertiroidi kedilere uygulanır mı? Eşlik eden hastalığın varlığı, köpeklerle aynı patofizyoloji yoluyla hipertiroidi kedilerde TT4 konsantrasyonlarını etkileyebilir. TT4 azalmasının şiddeti hastalığın şiddetiyle koreledir; çalışmalar TT4 konsantrasyonunun tiroid dışı hastalığı olan kedilerde olumlu prognostik faktör olduğunu bulmuştur. Pratikte bu, hipertiroidinin eşlik eden hastalık tarafından maskelenebileceği, ancak ağır sistemik hastalığı olan kedilerde (konjestif kalp yetmezliği dışında) hipertiroidi tanısının minimal klinik öneme sahip olduğu anlamına gelir.

Ötiroid hasta sendromu hipertiroidi kedilere uygulanır mı?

• Kedilerde tiroid hormonu konsantrasyonlarını etkileyen başka faktörler var mı (köpeklere benzer)? Veriler yetersiz olsa da, köpeklerde tiroid hormonu konsantrasyonlarını etkileyen çoğu ilacın kedilerde benzer etkileri olduğu varsayılır. Tiyoureilen ilaçlar, iyotlu kontrast ajanlar, glukokortikoidler ve potansiyel olarak fenobarbital kedilerde tiroid hormonu düzeylerini etkileyebilir. Kronik steroid tedavisi alan ve hipertiroidi klinik şüphesi yüksek bir kedide normal TT4 düzeyi bulunursa, denge diyaliziyle fT4 ölçümü yapılmalıdır.

Kedilerde tiroid hormonu konsantrasyonlarını etkileyen başka faktörler var mı (köpeklere benzer)?

• Şüpheli veya tanılı tiroid karsinomlu kedi Fonksiyonel tiroid karsinomları çok nadirdir ve hipertiroidi kedilerin ≈%2’sinde bulunur. Klinik belirtiler adenomatöz hiperplazili kedilerdekiyle özdeştir; servikal kitlelerin palpasyonu da benzerdir. Karsinomlu bazı hastalarda bu kitleler daha büyük, multilobüle ve daha fikse olabilir. Benign ile malign hastalığı ayırt eden non-invaziv test yokken, tiroid karsinomlu kedilerin %71’inde metastatik hastalık bildirilmiştir; en sık bölgesel lenf düğümleri ve akciğerlerde. Bu nedenle (en azından) toraks radyografisiyle evreleme önerilir. Bir çalışmada ayrıca anti-tiroid ilaçlarla kronik tedavi edilen kedilerin malignite bulgusu gösterme olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Şüpheli veya tanılı tiroid karsinomlu kedi

• Anti-tiroid ilaçları tolere edemeyen, terapötik diyeti yemeyen veya sahiplerinin kesin terapötik bakımı uygulayamayacağı ya da uygulamayacağı kedi Hipertiroidili kediler için birçok tedavi seçeneği vardır ve çoğu sahip bireysel yaşam tarzına uygun bir yaklaşım bulabilir. Oral metimazol tedavisi hasta tarafından iyi tolere edilmezse transdermal tedavi önerilebilir. İdiosinkratik anti-tiroid ilaç reaksiyonlarında ilacın kesilmesi gerekir. Doza bağlı reaksiyonlarda azaltılmış doz hastalık yönetimine ve advers etkilerden kaçınmaya olanak verebilir.
• Medikal, diyetetik ve kesin tedavilerin uygulanabilir olmadığı son derece nadir durumlarda sahipler tedavi etmemenin riskleri, özellikle kardiyak ve pulmoner hastalığa ilişkin olanlar konusunda bilgilendirilmelidir. Anti-tiroid tedavilerin seçilmediği hastalarda taşikardi, taşipne ve hipertansiyonu iyileştirmek amacıyla beta bloker ve/veya kalsiyum kanal blokerlerinin başlanması kliniklere önerilir.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya merak uyandıran bir karşılaşma yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecek bir güncellemede olası dahil edilme için ayrıntıları buradan gönderin.